Novedades aportadas por la EN -737-3 Instalaciones de Gases Medicinales

Por: Jordi Renedo Ingeniero Tcnico en Electricidad, Dpto. Instalaciones de Tecnocontrol Profesor de los cursos de Bioingeniera e Ingeniera Clnica de la Universidad Politcnica de Catalua Mdico Anestesilogo. Consultor 2 del H. Sant Pau Profesora de los cursos de Bioingeniera e Ingeniera Clnica de la Universidad Politcnica de Catalua Docente de la Universidad Autnoma Licenciado en Derecho Mdico Anestesilogo y Pediatra. Consultor 2 del H. Sant Pau (BCN), Docente de la Universidad Autnoma

Isabel Rouco

Miguel Muoz Ana Yeregui

A.E.I.H Introduccin

XXII Seminario de Ingeniera Hospitalaria

Barcelona Octubre 2004

La norma EN-737-3, es lo suficientemente antigua como para que todo el mundo haya odo hablar de ella, le suene de algn proyecto pero lo suficientemente reciente como para que sea una gran desconocida. En el grado de desconocimiento influye el lenguaje farragoso genrico de las normas y adems la aureola de que es una norma de aplicacin voluntaria, no obligatoria.. Pero debera existir un mayor grado de conocimiento teniendo en cuenta que ahora las normas EN las tenemos disponibles en espaol. Por razones profesionales de trabajo y docentes, nos obligamos a un estudio detallado de la norma.. Para la docencia hemos realizado unos apuntes sobre la norma, una parte de los cuales vern adems la luz en revistas del sector y otra parte la compartimos ahora en este congreso. Lo que aqu desarrollamos son algunos de los puntos que aportan ms novedades a la realidad del momento. Los puntos especficos son : 1. 2. 3. 4. 5Enmarcamiento jurdico de la norma Plan de emergencia Plan de mantenimiento Criterios mdico asistenciales de actuacin Anlisis de las necesidades de emergencia y autonoma obtenible con pequeas capacidades de almacenamiento 6- Algunas soluciones para la accesibilidad El orden de exposicin, no es accidental. 1. El enmarcamiento jurdico, nos desvela un nivel de obligatoriedad desconocido para el comn de usuarios y de algunos expertos . Nos incluimos entre las personas para quien ha sido una novedad. Las emergencias surgen de accidentes e imprevisiones Un correcto plan de emergencia limitar el alcance y gravedad de la situacin de emergencia.. Un plan de mantenimiento correcto debe limitar, la probabilidad y amplitud de los fallos. Si a pesar de todo, la emergencia sucede, deben conocerse los recursos y actuaciones a disposicin de la parte mdico asistencial A continuacin se analizar la autonoma de pequeas unidades de almacenamiento. con algunas sorpresas positivas, de gran rendimiento resultados/inversin. Finalmente se dan algunas opciones para dar accesibilidad a nuestras instalaciones

2. 3. 4.

5. 6.

Nota Prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio sin permiso escrito de los autores

1-

Enmarcamiento jurdico de la norma

Los aspectos tcnicos son asimilables y accesibles para los tcnicos del entorno del Hospital. Slo es un problema de disponibilidad de tiempo y accesibilidad a determinados documentos como las normas. Colectivamente es conveniente, que se cree un ambiente adecuado de difusin, conocimiento y aceptacin. Los aspectos jurdicos son un tema en el que nos sentimos inseguros. Ms si tenemos en cuenta que su secuencia de razonamiento es muy diferente de la tcnica. Se han predefinido slo algunos puntos, los que centran el tema. Despus de su lectura a todos se nos plantean ms dudas. Desgraciadamente motivos de agenda de trabajo han impedido que el tema alcance la amplitud que todos hubiramos deseado. Entre las preguntas que genera una lectura atenta est la obligatoriedad de los epgrafes, que la norma expresa que no forman parte de la misma, que son slo informativos; como los casos del Plan de Emergencia y Mantenimiento. La respuesta tambin es clara. Entraran en lo que se denomina diligencia debida y la referencia, la lnea divisoria entre una actuacin con la diligencia debida o no la marca la norma, an en los puntos que no forman parte de la misma. La razn ltima es que quizs sea el nico documento legal sobre el tema que existe y que est adems de bien hecho, avalado por su origen. Las normas UNE anteriores a la EN 737-3 (y sus predecesoras IGV, IGA e IGO) estn a aos luz de distancia de esta norma y de sus otras normas entrelazadas.(EN 1441, HTM 2022, AFNOR y otras ) Por todo ello creemos que su aparicin es una buena noticia. Esperamos que la norma no de pie a generar un club selectivo de empresas con altas barreras de entrada, que limiten la competencia.

La normativa EN-737-3 sobre instalaciones de gases medicinales, aprobada por el Comit Europeo de Normalizacin. Es de obligado cumplimiento en Espaa?, En qu modo puede exigirse el mismo?
Para abarcar esta cuestin es primeramente necesario estudiar la forma en que la referida normativa se enmarca en la legislacin europea y espaola. La norma EN-737-3 fue aprobada en el marco de la Directiva 93/42/CEE, de 14 de junio de 1993, sobre productos sanitarios (DOCE n L 169 de 12 julio de 1993). Por definicin, las Directivas son actos que obligan al Estado miembro destinatario en cuanto al resultado que deba conseguirse, dejando sin embargo a las autoridades nacionales la eleccin de la forma y los medios (art. 249 Tratado de la Comunidad Europea). La Directiva, como instrumento normativo, impone as una obligacin de resultado. Tiene por tanto intensidad normativa limitada y conduce a una legislacin nacional armonizada en el mbito comunitario, no a un derecho comn y nico como en el caso de los reglamentos. En cumplimiento de esta obligacin, Espaa adapta la Directiva 93/42/CEE a travs del Real Decreto 414/1996, de 1 marzo, por el que se regulan los productos sanitarios. Sin embargo el carcter genrico de los preceptos de la citada Directiva requiere de numerosas precisiones tcnicas que a partir de su aprobacin se desarrollan en el seno de la Comisin Europea de Normalizacin (CEN). La funcin de este rgano se centra en la elaboracin de normas EN, normativa tcnica armonizada a nivel de la Comunidad Europea. A diferencia de las normas internacionales elaboradas como las ISO o IEC, cuya adaptacin a la legislacin nacional no es obligatoria para los pases miembros de estas organizaciones, los Organismos Europeos de Normalizacin obligan a sus miembros a adoptar, sin ninguna modificacin, las normas europeas que en ellos se elaboren.

Por este motivo, las normas elaboradas por el Comit Europeo de Normalizacin (CEN), por el Comit Europeo de Normalizacin Electrotcnica (CENELEC) o por el Instituto Europeo de Normas de Telecomunicacin (ETSI) son incorporadas sistemticamente, alcanzando la categora de normas nacionales. Estas normas, elaboradas en el seno de la CEN, se incorporan a nuestro ordenamiento a travs de las resoluciones de la Direccin General de Industria y Tecnologa. Para el caso concreto que nos ocupa, la Resolucin de 7 de septiembre de 1999 publica una relacin de normas UNE entre las que se encuentra la EN-737-3 (BOE de 8 de octubre de 1999). As, la Direccin General de Industria y Tecnologa se limita a publicar la relacin de normas aprobadas previamente por AENOR, rgano espaol que participa en la CEN.

En qu consisten esas normas UNE?, Qu carcter tienen?

Una norma es un documento de aplicacin voluntaria que contiene especificaciones tcnicas basadas en los resultados de la experiencia y del desarrollo tecnolgico. Las normas son el fruto del consenso entre todas las partes interesadas e involucradas en la actividad objeto de la misma. Son la herramienta fundamental para el desarrollo industrial y comercial de un pas, ya que sirven como base para mejorar la calidad en la gestin de las empresas, en el diseo y fabricacin de los productos, en la prestacin de servicios, etc., aumentando la competitividad en los mercados nacionales e internacionales.

No podemos olvidar la ayuda que prestan a los consumidores y usuarios, permitindoles obtener una referencia para conocer el nivel de calidad y seguridad que deben exigir a los productos o servicios que utilizan, y a la sociedad en general, ayudando a mejorar, en el caso que nos ocupa, la sanidad. Pese a su carcter voluntario, las normas EN (UNE en Espaa) establecen las directrices a seguir por todos los Estados miembros, puesto que aunque no forman parte de un Derecho comn preceptivo, tienen por objetivo unificar criterios. Son una meta, y por ello marcan las exigencias, que sin bien hoy no son de obligado cumplimiento, sin duda lo sern en prximos aos. En todo caso es importante precisar que de forma ocasional, estas normas UNE se convierten en normas de obligado cumplimiento por su inclusin expresa en la legislacin estatal o autonmica. Estas remisiones son cada vez ms habituales en materias que requieren gran precisin tcnica.

Situacin normativa en el caso de las Instalaciones de Gases Medicinales

Actualmente estas instalaciones tienen la consideracin de producto sanitario, y como tal, se regulan a travs del Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo. Si bien se podra plantear su regulacin por la normativa de aparatos a presin (RD 769/1999, de 7 mayo), sta queda excluida por va del art.1.3.6. A la vista de esta ordenacin, nos encontramos que el objeto de la presente consulta, las instalaciones de gases medicinales, estn reguladas de forma muy genrica. En Espaa existe una laguna normativa de preocupante importancia sobre la materia. Es por ello que se hace necesaria la bsqueda de apoyos normativos que concreten las obligaciones de los fabricantes y proveedores de este tipo de instalaciones. Estos puntos de apoyo son, por un lado, el marcado CE que acompaa a los productos comercializados dentro de la UE, y por otro, el art. 6 del RD 414/1996.

1. Marcado CE
ste es el apoyo ms firme, ya que la propia normativa antes referida, en productos sanitarios, exige su cumplimiento. Es condicin indispensable para la comercializacin dentro de la UE el marcado CE. La pregunta que se plantea a continuacin es qu requisitos deben cumplirse para poder obtener el marcado CE?. Segn la categora del producto se remitira a uno de los Anexos del propio RD, en el que se especificara de forma detallada el procedimiento a seguir. Este marcado CE exige por lo general el cumplimiento de la normativa unificada a travs de la CEN, por lo que en este caso, aunque nuestra legislacin nacional no haya dado fuerza coercitiva a la norma EN-737-3, sta vendra exigida por el cumplimiento de los requisitos tcnicos necesarios para la obtencin de este certificado. La falta de ese cumplimiento tcnico no permitira su libre comercializacin. Es ms, el adquirente de la instalacin asume la responsabilidad de comprobar su homologacin, en este caso, el marcado CE, en trminos similares a los contenidos en la STSJ Comunidad Valenciana 16 enero 2002 y STSJ Canarias 31 mayo 2001, ambos casos de homologacin de maquinaria industrial.

2. Art. 6 RD 414/1996, de 1 de marzo

Dispone este precepto lo que se consideran requisitos esenciales que deben cumplir estos productos sanitarios. La base de esta norma se encuentra en el Anexo I de la Directiva de la que trae causa (93/42/CEE), en la que se dispone que los productos debern disearse y fabricarse de forma tal que su utilizacin no comprometa el estado clnico y la seguridad de los pacientes ni la seguridad y salud de los usuarios,.... Es manifiesto que la norma no concreta lo necesario, pero si establece una orientacin, remarcando la necesidad de que los productos sean seguros dentro de las limitaciones tcnicas existentes. Nuevamente, esta exigencia provocara la bsqueda de referencias tcnicas vlidas a nivel nacional. Al igual que en el punto anterior, nos encontramos que la norma EN-737-3 ha sido aprobada como norma UNE por AENOR, lo que la convierte en la nica norma tcnica de referencia. Este ltimo punto permite observar el efecto que se produce entre las normas UNE, de cumplimiento voluntario, y la exigencia de responsabilidad a los fabricantes de productos sanitarios. En el caso de las instalaciones de gases medicinales no se les exige su cumplimiento, pero curiosamente si estaran sujetos a la responsabilidad por los daos y perjuicios que se causaran por no haber observado las precisiones tcnicas de referencia, que aseguran la diligencia debida en la fabricacin y comercializacin del producto. Sin duda la jurisprudencia se decantara por fijar la barrera de la exigencia de responsabilidad en la diligencia debida, que slo se cumplira atendiendo los criterios tcnicos expresados en la UNE-EN-737-3. Las responsabilidades no slo alcanzaran a los proveedores de la instalacin, sino que de fallar sta por falta de requisitos tcnicos, el centro sanitario tambin sera responsable por no exigir el cumplimiento de la normativa de referencia, que es la nica que puede aportar un criterio fiable.

2-

Plan de emergencia

Si se produce un incendio en un hospital, al cabo de 15 minutos tendremos cuatro, cinco o diez dotaciones de bomberos. Cuatro cinco o diez equipos perfectamente dotados, equipados, entrenados, motivados y conocedores de lo que debe hacerse y de lo que no puede hacerse. Si tenemos el equivalente a un incendio en las instalaciones de gases medicinales, disponemos de un telfono escrito en el tabln de anuncios del taller de mantenimiento Incendio menor es quedarse sin botellas pequeas con caudalmetro incorporado, de transporte. A partir de una cierta hora, la persona que atiende el telfono es el vigilante: Persona que contestar el telfono, sino esta haciendo su ronda ste como otros servicios es un servicio de buena voluntad, sino se tienen contratados. A continuacin en negrita itlica la reproduccin textual de fragmentos de la norma, para acostumbrarnos a la terminologa empleada. Despus se realiza un comentario divulgativo.

Anexo G (informativo) pgina 75 de la norma EN-737-3 de la edicin espaola de 1999

Recomendaciones para procedimientos de emergencia
Este anexo hace referencia a comunicacin, jerarquizacin, aprovechamiento, formacin, personal designado, suministro de reserva (distinto al especificado como permanentemente conectado, que forma la tercera batera). En dos pginas y media , concreta los diferentes puntos que debe contemplar una estructuracin de un plan de emergencia completo.. Da la sensacin de que da por supuesto que existe o debe existir un plan de emergencia, de que slo lo recuerda desde un punto de vista de los gases, de lo importantes que pueden ser algunos puntos especficos que detallamos/comentamos a continuacin.

G1 Generalidades (EN-737-3) Si se presentan tales fallos (interrupcin repentina del suministro) , es esencial haber establecido procedimientos que permitan garantizar una accin inmediata sobre : la comunicacin del problema a aquellas personas y zonas afectadas la conservacin del suministro las acciones correctoras
La comunicacin del problema debe reunir una serie de caractersticas: especificar el tipo de emergencia que existe (sobrepresin, bajada de presin, reserva bajo mnimos, fallo total,..) detalles de los procedimientos de aprovechamiento del gas que deben aplicarse 1. en caso de sobrepresin conocer que los caudalmetros dan un exceso, por lo que se puede/debe reducir la dosis, 2. en caso de bajada de presin lo contrario 3. en caso de subida o bajada excesiva de presin pueden pararse los respiradores 4. .etc. duracin estimada de la emergencia las acciones correctoras que deben realizarse en cada rea deber preasignarse un responsable de comunicar y coordinar las acciones correctoras Pasamos a comentar estas caractersticas

Especificar el tipo de emergencia que existe (sobrepresin, bajada de presin, reserva bajo mnimos, fallo total,..)
Para poder dar esta informacin fidedigna es necesario conocer bien la instalacin. Los mximos responsables estn en el centro hospitalario menos del 20% total anual, por lo cual la informacin estructurada debe asegurarse est disponible por otros medios. Las instalaciones de centros de ms de 400 camas o ms antiguas de 25 aos son conflictivas.

Muchas de ellas disponen de atributos que las hacen intrnsecamente problemticas tales como: falta de planos as built. coexistencia de criterios constructivos dispares en el tiempo. Lo ms parecido a las catedrales que se empezaron en romnico y se acabaron en gtico. falta de vlvulas de cierre . inexistencia de sealizacin identificativa de las tuberas. inexistencia de sealizacin identificativa de las vlvulas y las reas a las que sirven. vlvulas al alcance del pblico. techos continuos sin registros. ampliaciones sucesivas sobre un mismo montante. variacin de la clasificacin de reas desde de bajos consumos a altos consumos. falta de alarmas. presiones atpicas fruto de instalaciones raquticas. utilizacin de tomas deficientes. patinejos densamente poblados. rotura del criterio de que las instalaciones se correspondan con su rea inmediata funcionalmente definida.. ..etc.

cada uno de los presentes puede aadir otras tantas razones sino de malfuncionamiento, de falta de maniobrabilidad de la instalacin o de seccionamiento funcional. Por tanto para poder definir correctamente la emergencia son necesarios los siguientes requisitos : Plano conceptual de la instalacin de cada gas Este plano puede asimilarse a un esquema elctrico. No interesa tanto por donde van fsicamente los tubos, sino su dimensionado (dimetro) y la jerarquizacin de las vlvulas .Debe abarcar desde las centrales con sus principales caractersticas hasta la ltima vlvula de cierre. Su estructura es ms de sinptico que de otra cosa Este plano conceptual debe estar permanentemente actualizado y adems debe estar accesible para todo el personal de mantenimiento del centro Personal formado en la cantidad suficiente Formado, no significa que sepa realizar instalaciones, significa que sepa conducirlas. Por conducirlas entendemos: Que sepa interpretar el plano anterior que sepa adems las consecuencias de abrir / cerrar todas y cada una de las vlvulas que conozca el centro, que sepa lo que hay encima, debajo, al lado Todas estas condiciones siendo necesarias, no son suficientes., aunque muchos hospitales se sentiran felices del nivel anterior. Es necesario adems haberlos formado especficamente para esta funcin, dentro de un plan concreto..La formacin debe incluir aspectos mdicos para el personal tcnico y aspectos tcnicos para el personal mdico Ejemplos de por qu hace falta un plan especfico de formacin. Sabran ordenar los gases medicinales por orden de importancia mdica? En varios hospitales han existido casos donde excavadoras han cortado (o casi) el suministro de los gases de presin positiva. Aparte del hecho, desconocemos la actuacin posterior. Pero es importante conocer el ranking de prioridades , para dedicar los esfuerzos en la direccin correcta Saben que el N2O, no es un gas vital? El N2O no es que sea indispensable: es que hay que avisar que no hay para que no se hipoventilacin pacientes con Oxgeno (faltando por ejemplo el 70% del volumen de ventilacin) Ya que no hay, deben tomarse medidas para substituirlo Saben en que condiciones N2O, es un gas vital? Condiciones en que su ausencia puede daar al paciente? Estas preguntas parecen ser contradictorias con el prrafo explicativo previo. No es as. La ausencia de protxido ser daina solo si el mdico anestesilogo por cualquier causa (falta de alarmas de su propio

respirador, falta de alarmas en los quirfanos o en el rea quirrgica,.. falta de comunicacin del fallo) no se entera de que ha fallado. Se producir entonces una ventilacin del enfermo con un caudal muy inferior (hasta un 70% inferior) y aunque reciba la misma dosis de oxgeno, su aprovechamiento es muy distinto Simulacros Como en todo, no basta un conocimiento, disponer de un modelo. Es necesario confrontarlo con la realidad. De una manera lo ms real posible.. compatible con la seguridad. De forma que con cualquier complicacin real podamos reaccionar y volver a parmetros standard primero y despus analizar el proceso y corregir las causas. Monitorizacin adecuada de la instalacin Para ello puede ser necesario realizar una auditora de la instalacin y conocer sus faltas intrnsecas. La norma obliga a la monitorizacin de la presin intermedia entre la segunda etapa reductora del armario y la final sobre las tomas. Esta presin es poco accesible para el comn de los usuarios, sino se dispone de la monitorizacin adecuada. Vase en la figura siguiente lo que la norma denomina alarma de funcionamiento de emergencia y alarma de emergencia clnica. La primera (funcionamiento de emergencia) es una alarma tcnica de funcionamiento incorrecto . Si la presin final causa problemas abruptamente, el mismo personal mdico sanitario dar el aviso a mantenimiento, Pero no as en las presiones intermedias (ya que no las ven, ni notan sus efectos) cuando estas pueden ser precursoras de anomalas graves. Las presiones mximas sobre las tomas tampoco estn monitorizadas en la inmensa mayora de las instalaciones, el personal mdico sanitario como mucho avisar de que el gas hace mucho ruido. En el grfico siguiente puede verse donde se generan las diferentes alarmas en una distribucin de un gas de presin positiva. Debe hacerse un esfuerzo para adoptar la nueva terminologa.

Alta presin (fuentes primaria y secundaria) con sus reducciones de presin

Reductor de lnea Presin de distribucin > = 4 bar < = 5 bar Alarmas de funcionamiento de emergencia y emergencia clnica

Presin de suministro < = 10 bar Alarmas de funcionamiento de emergencia + Alarmas operativas Alta presin (Tercera fuente) con su reduccin de presin

Reductor de lnea

Reductor de lnea

Bajando a nivel de ms detalle tenemos

rea
Reductor de lnea Sensor de mnima presin

Alarma -20%

rea
Sensores de mxima y mnima presin Sensores de mxima y mnima presin Sensor de mnima presin

Alarma -20%

Alarmas emergencia clnica +/- 20% Alarmas funcionamiento de emergencia +20% -30% Alarmas de funcionamiento de emergencia y emergencia clnica
Mostramos slo uno de los ejemplos de la monitorizacin necesaria/conveniente. Existen hoy hospitales en que las alarmas estaran disparadas y la situacin de emergencia clnica es su normalidad cotidiana. Disponer de un anlisis de riesgos tipo Para formar/mantener formadas a las personas de ambos lados del problema (lado de mantenimiento/lado mdico) Al contrario de los bomberos, afortunadamente no existen problemas que mantengan viva la atencin, por lo cual es bueno disponer de informacin al respecto. El anlisis de riesgos tipo tambin sirve para detectar anomalas crnicas. Hay colectivos que se han acostumbrado a los problemas desde tantos aos atrs que no consideran que puedan existir otras prestaciones mejores

Duracin estimada de la emergencia

Si ello es posible, aunque no sea en el primer momento

Las acciones correctoras que deben realizarse

Acciones correctoras deben tomarse en ambos lados del problema. Unas sern tcnicas y otras sern mdicas., Recordamos con respeto al Dr. Tirapo que hace ya muchos aos nos explic la evacuacin de todos los enfermos del Hospital de parapljicos de Toledo, realizada con xito en tan solo 2 horas. La larga fila de ambulancias, todos los enfermos con sus historias clnicas, la coordinacin con los hospitales y clnicas de Madrid adonde se enviaron los enfermos,. Etc. El regreso sin que se perdiera ninguno. Obviamente conseguir estos resultados en tan solo dos horas, con enfermos que no se pueden valer por s mismos, implica que no era una accin improvisada, sino una accin prevista hasta el ltimo detalle. Que todo el mundo estaba en su sitio, saba lo que tena que hacer; adems es probable que hubieran realizado simulacros ms o menos completos.

En cada rea deber preasignarse un responsable de comunicar y coordinar las acciones correctoras
No puede confiarse en sobrecargar la estructura jerrquica ni de los servicios generales ni mdicos. Lo ideal es asignar personas fijas con dedicacin no exclusiva, pero s continua. Personas que en el da a da vivan en la trinchera donde se deber reaccionar y salvaguardar a los pacientes a su cargo.

En los hospitales grandes, las reas donde el uso de gases es crtico (intensivos, reas quirrgicas, urgencias , respiratorio etc.) deben disponer de un responsable para la coordinacin de las acciones correctoras especificas

G-2 Comunicacin G-2.1 Deberan establecerse procedimientos de comunicacin para garantizar que cualquier emergencia que surja se notifique inmediatamente a todos las zonas clnicas susceptibles de ser afectadas y a todo el personal que participa en el mantenimiento de los suministros de gas y en las acciones correctoras. G-3 Aprovechamiento de los suministros de gases (EN-737-3)
Al recibir la notificacin de emergencia el responsable de cada rea (tcnica y mdica) deber actuar en las siguientes lneas: reducir el uso del gas de las instalaciones afectadas en su caso iniciar el consumo de las reservas propias verificar el nivel de las reservas pedir si es necesario suministro adicional de gas. Las entradas de emergencia ,que la norma aconseja que estn accesibles desde puntos con posibilidad de entrada de vehculos , estn pensadas con la finalidad de acortar los tiempos de respuesta entre la deteccin de la anormalidad y la restauracin de un suministro transitorio fiable Comentarios El reducir el consumo de las reas afectadas debe realizarse con criterios de duracin por un lado y de mantenimiento de la vida por otro. En el epgrafe 4 se detalla el punto de vista mdico. En otros puntos de la norma se especifica que pueden utilizarse reservas propias en las reas de agudos con el fin de minimizar el tiempo de respuesta. Algunos hospitales disponen de bateras locales por ejemplo en UCI, pero son muy pocos. En el epgrafe 5 se dan pautas y ejemplos de dimensionado de las reservas propias. El verificar el nivel de las reservas es en algunas ocasiones difcil, especialmente con los suministros de forma lquida, que slo pueden controlarse por peso. Salvo que se disponga de un duplicado de la tele vigilancia del proveedor o de medios propios. Hoy por hoy es fcil conocer el nivel de la reserva de los tanques de lquido bien sea por peso (sistema costoso) bien sea por presin diferencial del nivel de lquido del tanque, conociendo adems las medidas del mismo y la presin existente. La norma especifica el uso de entradas de mantenimiento y emergencia. Especifica que pueden estar ubicados en puntos de fcil acceso de vehculos pesados. Entradas de emergencia, la necesidad ha impuesto muchas, aunque ms rudimentarias que las especificadas por la norma; necesidad que no existira de disponer de instalaciones segn norma. De todas formas es un avance notable que la norma los especifica, en zonas accesibles desde vehculos; en caja cerrada, con vlvula de seguridad y entrada codificada.

G-4 Acciones correctoras (EN-737-3)

Adems de iniciar las oportunas acciones identificadoras y correctoras, debe analizarse si la reparacin necesitar aislar nuevas reas. Deber procederse como si de una nueva emergencia se tratara aunque sta lo sea de forma programada.

G-5 Formacin (EN-737-3)

Nada de lo anterior es posible si el personal no est correctamente formado. Si no conoce el diseo de la instalacin donde trabaja y la ubicacin de todas las vlvulas de corte, as como su nivel de jerarquizacin. Se especifica que adems de que el personal debe estar formado, deben realizarse al menos dos simulacros por ao. Cualquier anomala debera registrase y recibir el seguimiento correcto.

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Veamos un ejemplo ubicado en la zona del norte de Italia / Austria / Suiza Despus de replantear la central de reserva de oxgeno y ampliarla, se negaron a realizar una prueba en carga. El mismo hospital con ocasin de unas obras par sus compresores, confiando en el sistema mezclador alternativo que haca aos que no se usaba. Pocas horas ms tarde tuvieron que poner en marcha de nuevo los compresores , no quedando claro cual era el problema real..Entre los que se barajaron estn: un aumento del consumo de oxgeno. El evaporador que aos atrs suministraba gas para el oxgeno como tal, ms el necesario para el aire sinttico, haba quedado pequeo.. Este hecho habra pasado desapercibido; el aumento de consumo se habra beneficiado del excedente sin usar por el aire medicinal . el aumento de consumo super las previsiones y la autonoma provisional se redujo demasiado entrando en una zona peligrosa el mezclador tuvo algn problema puntual, por haber estado aos sin usarse Esta ancdota, es muy adecuada al tema que nos ocupa; la vida real supera la ficcin. No podemos garantizar la autenticidad de los datos. Pero como dicen los italianos Si non e vero e ben trovato Si hubieran realizado ensayos previos y peridicos, antes hubieran conocido la anomala. Caso tambin de otro hospital que al cambiar una central de emplazamiento, se dieron cuenta de que no slo las botellas estaban vacas, sino que adems las botellas estaban caducadas . Las situaciones reales de emergencia deberan analizarse y establecer las mejoras oportunas al sistema de emergencia. El personal que mantiene, supervisa y conduce las instalaciones debe ser adecuadamente formado y estar cualificado. para estos trabajos. Somos de la opinin de que para la redaccin de los planes de emergencia deben formarse equipos mixtos (parte mdica + parte tcnica) locales dirigidos por un experto exterior. Es la mejor manera de insertar el plan dentro de la estructura de funcionamiento local.

G-7 Suministro de reserva (EN-737-3)

Se recomienda disponer de botellas de reserva no conectadas a un colector con independencia de la conectada (tercera fuente).

La capacidad de tales reservas debera calcularse teniendo en cuenta el consumo diario normal del gas, los planteamientos para restablecer el suministro normal y los procedimientos de emergencia que se pondrn en prctica si se produce un fallo de la instalacin o del suministro del gas.
La capacidad de las reservas debe garantizar la continuidad del suministro. El tema es complejo e inciden en el tema muchos y diversos factores .Se sale del presente contexto el desarrollo completo de las mismas, sin embargo daremos slo unas pinceladas.. por variacin del enfermo tipo, los consumos se han incrementado notablemente y las reservas, no lo han hecho en la misma forma. Un caso real es un hospital que desde el ao 88 . ha multiplicado su consumo por casi cuatro veces, la reserva es la misma que entonces. Este es un ejemplo de que las reservas deben replantearse peridicamente. el problema de la continuidad es un problema del hospital, no puede delegarse en el suministrador sino es contractualmente. Representa un sobrecoste para el proveedor que es normal que quiera cobrar. Las reservas no sirven de nada si se monitorizan por mnima, como si fueran bateras normales. Entonces la reserva es prcticamente cero. Pueden monitorizarse por medio de sensores analgicos 4-20 mA con lo cual se sabe fidedigna y continuamente el estado de la reserva. Incluso se puede programar una alarma en cualquier valor intermedio de presin, cuidadosamente elegido.

Las zonas de cuidados crticos (UVI, UCI, quirfanos, reanimaciones, semiintensivos, salas de hemodinmica,. etc.) pueden precisar sus propias reservas para reducir al mnimo cualquier retraso en el mantenimiento de los suministros de gas en una emergencia. 11

Las grandes residencias con varios edificios separados por largas distancias, suelen estar equipadas con reservas establecidas con criterios de localidad (como el descrito en las zonas crticas) . Usamos la acepcin localidad como cercana. En el apartado 4 se analiza la autonoma de una nica botella de oxgeno en un entorno adecuado .

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Plan de mantenimiento

Anexo H (informativo) pgina 88 de la norma EN 737-3, edicin espaola dle 1999 Requisitos mnimos recomendados para la organizacin del mantenimiento
H-2 Organizacin H-2.1 Personal
Se recomienda que el personal asignado sea cualificado, para estos trabajos y con conocimiento detallado de las instalaciones.

H-2.2 Programa de mantenimiento

Los programas de mantenimiento deben incluir: Recomendaciones de los fabricantes de los equipos relativas al uso, conduccin y mantenimiento de los diferente equipos. Especial atencin a los siguientes puntos: El funcionamiento del sistema, global y de sus diferentes componentes. Por ejemplo debe conocerse que es una anomala la expulsin de abundante humo blanco por el escape de una central de vaco. O qu sucede si una bomba de paletas se queda sin aceite. Las fugas. Deben conocerse sus efectos y magnitudes asociadas. Las mayores fugas detectadas por nosotros han provocado problemas de presiones aguas abajo. Un simple prensaestopas (o junta trica del eje) de una vlvula puede ocasionar fugas de ms de 60 m3/h. Lo podemos decir porque se corresponde con un caso real, donde adems las fugas se pudieron medir.

El desgaste y deterioro por el uso. La contaminacin (por ejemplo del aire para respiracin por sistema de compresores). El mantenimiento preventivo. La norma no especfica ni pautas, ni frecuencias del
mantenimiento; cada centro debe realizarse su propio plan en funcin del uso, las marcas, etc. Este es un trabajo arduo y largo. Si no quiere caerse en el fcil y poco provechoso Revisar XXXXX con el espacio para la crucecita, lo que algunos denominan mantenimiento de bolgrafo. Recientemente, en una visita a una fbrica japonesa, vimos que en las salas de aquinas exista un tabln, donde haba una foto de cada mquina con indicacin de numero (p, ejemplo compresor 3 y sus principales caractersticas (marca xxx, modelo xxx caudal 1200 m3/h, presin mxima 8 bar, ). Con una informacin as es difcil equivocarse al realizar operaciones de mantenimiento.

H-3 Documentacin (EN-737-3) Debera establecerse un sistema de documentacin permanente que incluya los documentos especificados en el captulo 13, y este sistema debera mantenerse actualizado cuando se precise, y revisarse una vez al ao. Los resultados de todas las pruebas y observaciones deberan registrarse en el sistema de documentacin.
Lamentablemente no se dispone, en la inmensa mayora de los casos, de planos.Con los planos existe un malentendido muy extendido. Los planos tiles no son aquellos que indican por donde transitan las tuberas que s estn bien, su consulta es farragosa. Los realmente tiles son los que se parecen a un esquema elctrico, indicando secciones, vlvulas, reductores, sensores de alarmas .. etc. y adems se ve de un vistazo la jerarqua de las vlvulas, a ser posible indicando la ubicacin fsica aproximada.. Para la toma de decisiones importantes, lo de menos es saber por donde pasa la tubera. Adems a pesar de todo, el delineante no ha estado en obra y dibuja las lneas donde le caben en el dibujo, no a 27 cm. de la pared lado calle. En cualquier caso, si la tubera est correctamente sealizada , bastar levantar una placa de falso techo y a un mximo de 5 metros veremos la sealizacin de la tubera .

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Otro detalle importante es conocer /tener documentados los ajustes de las alarmas y de los reductores de presin. En muchos hospitales los ajustes son de una terrible volatilidad; en el fondo detrs de todo ello suele estar una instalacin que no cumple las expectativas y necesidades del usuario final: el mdico y su aparataje.

H-4 Repuestos (EN-737-3) El dueo de la instalacin debera garantizar que los repuestos recomendados en la lista suministrada por el fabricante se encuentran disponibles.
Algo tan sencillo se convierte en numerosas ocasiones en un problema grave por los plazos de entrega y la falta de documentacin. Con la globalizacin, disponemos de mejor material y mejores precios, pero los fabricantes estn cada da ms lejos y adems existen barreras idiomticas. La norma aplica en este caso el sentido comn; especificando que cada coche lleve su propia rueda de repuesto.

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Criterios mdico asistenciales de actuacin

Hay lineamientos generales que deben adoptarse al recibir el aviso de fallo de un determinado gas o de ms de uno. El caso ms grave, el fallo brusco en el suministro de O2 centralizado, implica acciones a diferentes niveles. Aviso a los sistemas de coordinacin de ambulancias, bomberos, polica, etc. Para: Evitar trasladar pacientes al hospital Intentar que la poblacin vaya el mnimo posible a urgencias tambin en los hospitales de la zona Intentar evacuar pacientes del hospital a otros centros( si ello es posible) Avisar personal extra que no est de guardia en esos momentos Avisar a los pacientes que llegan a urgencias para que se trasladen a otro hospital; si se considera oportuno. Suspensin de toda la actividad programada que requiera anestesia y/o utilizacin de gases medicinales: actividad quirrgica, de hemodinmica, oncolgica, radiologa intervencionista, etc. En el caso de procedimientos urgentes: Traslado a otro centro o aplazamiento del procedimiento si es posible. En los procesos en marcha, intentar disminuir consumos de oxgeno. A ser posible uso de respiradores con circuitos cerrados, disminuir la concentracin de oxgeno, etc.

En pacientes conectados a respirador, que no se pueda prescindir de ello, y si no funciona el respirador o no lo podemos ventilar slo con aire, se pueden ventilar manualmente con resucitadores autoinflables (Amb R) a los cuales se conecta oxgeno de una bombona pequea, con la mnima cantidad posible. Como esto cansa, hay que buscar relevos. Puede ser personal que no est de guardia y que ha sido avisado, estudiantes, voluntarios, etc. Mientras tanto, si el estado del paciente lo permite, se ha de gestionar el traslado del paciente conectado a respirador en ambulancia o helicptero, hacia otro hospital con el cual se ha contactado y pueda recibirlo. En el caso de anestesias en marcha, suspender el suministro de protxido de nitrgeno (N2O) y pasar a aire como mezcla con el oxgeno. Si hay pacientes crnicos con mascarillas faciales con oxgeno, intentar que usen gafas nasales con el mnimo de litros. minuto -1 posibles. Cuando hay un fallo en el suministro de aire comprimido medicinal, usar oxgeno como substituto o usar respiradores que puedan coger aire ambiente (actualmente pocos). En el caso de fallo del vaco (gas de presin negativa) usar cualquier elemento aspirante manual o mecnico: jeringas grandes, sondas declives, etc. Tambin se logran grandes mejoras con cambios posturales (por ej. que faciliten la salida de contenido gstrico al exterior sin que pase a los pulmones). Cuando hay averas elctricas generalizadas, pueden quedar fuera de servicio muchos suministros de gases al mismo tiempo. Por ej. cuando los respiradores necesitan electricidad para funcionar(lo habitual), se agrava por el hecho de que tampoco funcionan elementos de monitorizacin. (Las reservas de bateras, etc. Suelen ser poco duraderas). Es importante informar de la verdad al personal sanitario para que se puedan organizar lo antes posible. Luego hay variantes que dependen por un lado, del tipo de hospital. (Hay hospitales con gran cantidad de pacientes que dependen de respiradores). Y por otro, de la situacin geogrfica del hospital. (El Hospital Clnico de Barcelona tiene los bomberos al lado). Y de las condicioneshistricas del momento.(En Israel se han construido hospitales con las zonas crticas blindadas).

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5- Anlisis de las necesidades de emergencia y autonoma obtenible con pequeas capacidades de almacenamiento
Caso de los quirfanos A efectos numricos partiremos de un enfermo medio de las siguientes caractersticas: Peso 70 Kg. Altura 1,7m Caudal 10 L.P.M. = 7 L.P.M. de N2O + 3 L.P.M. de Oxgeno Se ha dicho que una de las primeras actuaciones es pasar de trabajar con N2O a trabajar con aire. La ventaja es de que el aire ya contiene su propio porcentaje de oxgeno. Independientemente de que pueda rebajarse mas o menos el caudal de 10 L.P.M., veamos que cantidad de oxgeno es necesaria para mantener el 30% de oxgeno de la mezcla constante Denominando X a la cantidad total de aire de la mezcla, en LPM Y a la cantidad de oxgeno puro aportada Tendremos X + Y = 10 L.P.M. de caudal total (I) 0,21X +Y =3 L.P.M. de caudal total de oxgeno de la mezcla por tanto en I X = 10- Y substituyendo en II 0,21 (10-Y)+Y = 2,1 - 0,21Y + Y = 2,1 + 0,79 Y =3 0,79 Y = 3 2,1 = 0,9 Y =0,9 / 0,79 = 1,13 L.P.M. Es decir que aportando un escaso litro por minuto mantendremos la concentracin de oxgeno sin variar el caudal..La reduccin en el consumo es de 2,65 veces, la autonoma se acrecienta en la misma cifra La eliminacin del N2O es perfectamente vlida y substituible por otros mtodos anestsico analgsicos qumicos. Si bien la solucin anterior da una alternativa de emergencia a un caso de trabajar con un nivel de existencias muy bajo, genera un problema grave al inmovilizar al mdico anestesilogo. Lo inmoviliza si fallan otros gases como el aire comprimido y es necesario trabajar con un Ambu Ejemplo Un hospital dispone de un rea quirrgica con 10 quirfanos y 20 camas de reanimacin. Analizar la autonoma de 2 botellas de oxgeno en diferentes franjas horarias. Vamos a realizar solo clculos medios Datos de partida : duracin media de 3 horas por intervencin contaremos con un consumo de emergencia de 2 LPM Intervenciones recin iniciadas No hay por tanto ningn enfermo en reanimacin En 30 horas de quirfano (10 quirfanos x 3 horas promedio de intervencin) se consumirn un total de = 30 horas x 60 minutos/h x 2 L.P.M. = 3600 litros Una botella de Oxigeno de 50 litros geomtricos es sobrada para estos consumos, no ptimos (desde el punto de vista mdico) pero s de mantenimiento de la vida. Final de jornada Se puede considerar que una parte de los quirfanos estn limpindose (entre intervencin e intervencin) Datos de partida Quirfanos con enfermos . =7 Quirfanos limpindose = 3 Previsin de tiempo de terminacin intervencin = 2

(II)

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Camas de reanimacin ocupadas . = 16 Camas con necesidad de O2 .. = 100 % de las camas ocupadas Posibilidad de utilizar gafas dosificadoras (nasales) = s Previsin de tiempo de desalojo de la reanimacin = 9 pacientes/h dentro del mismo Hospital (3 pacientes cada 20 minutos), id con demora adicional de 2 h a otros hospitales Consultas y toma de decisin de evacuar = 20 minutos Minuto 0 20 20 + 40 60 80 100 120 120+ 140 Descripcin Inicio de la emergencia Decisin de evacuacin Evacuacin de 3, quedan 12 Evacuacin de 3, quedan 9 Evacuacin de 3, quedan 6 Evacuacin de 3, quedan 3 Evacuacin de 3, quedan 0 Llegada 7 pacientes quirfanos Evacuacin de 3, quedan 4 Evacuacin de 3, quedan 1 Litros consumidos (enfermos x 20 min. x 2 L.P.M.) Periodo Acumulado 16 enfermos x 20 min x 2LPM 12 x 20 x 2 = 480 9 x 20 x 2 = 360 6 x 20 x 2 = 240 3 x 20 x 2 = 120 7x 120 x 2 = 1680 4x20x2 =160 1x20x2 = 40 640 480 + 640=1120 357 + 1109=1480 240+1480= 1720 120+1720=1840 1840 3520 3680 3720

Consumo global desde el accidente hasta la evacuacin total hacia otros hospitales = 3.702 litros ya calculados + (17 camas +7 quirfanos) x 2 horas x 60 min /h x 2 L.P.M. = 3702 +5760 = 9462 litros Todo ello es puramente terico sino se ensaya, si no existe el correspondiente equipamiento y si no se ha preparado adecuadamente.

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Algunas soluciones para la accesibilidad

Nuestras instalaciones no estn accesibles para los suministros de emergencia: A continuacin se describen algunos de los mecanismos descritos por la norma EN-737-3 que algunos fabricantes ya han ejecutado y estn por ello disponibles en el mercado. Ya no es necesario realizar inventos.

Los reductores de lnea

Los reductores de lnea reciben la presin de suministro y entregan la de distribucin. Hasta aqu nada nuevo. La norma pero, especifica algunos complementos: vlvulas de aislamiento del reductor para labores de mantenimiento manmetros de entrada y salida conexiones codificadas de entrada y salida Por tanto en caso de avera del regulador instalado, a travs de las tomas (normalmente los fabricantes codifican con tomas AFNOR, Norma Francesa) se puede introducir un puente con un regulador mvil.. A travs de la toma del lado de baja presin, se puede suministrar gas al rea en cuestin. Las tomas francesas tienen un aforo que limita el caudal mximo admisible, si se desea un alto caudal debe recurrirse a tomas NIST Pueden verse fotos de reductores de lnea con anotaciones en el Power Point del Congreso. Las fotos son cortesa, han ido cedidas por la firma Delta P. Una foto del mismo redactor, con sus diferentes componentes, incluyendo los 2 presostatos para alarmas por mxima y mnima presin (Cortesa Delta p)

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Entrada de emergencia y mantenimiento

La entrada de emergencia y mantenimiento es un elemento definido por la norma EN-737-3, como su nombre indica es una entrada para casos especiales Su esquema base es el que puede verse en la pagina siguiente, estando compuesta por : una entrada codificada para evitar errores del gas, presupone disponer de conjuntos de botellas y reductores preparados para estos menesteres. La codificacin NIST permite altos caudales de circulacin, con perdidas de carga pequeas Una vlvula de seguridad protege el circuito contra presiones intempestivas Una vlvula manual abre/cierra el paso a al red La figura 8 dispone de otros esquemas base y aplicaciones de esta entrada de ememrgencia

Entradas de emergencia / mantenimiento

3 fuente Fuentes primaria y secundaria Consumos

46 o 47

13 10 41
100

99
Exterior

Descripcin

10 13 41 46 47 99 100

Vlvula de seguridad Vlvula de corte Entrada de emergencia / mantenimiento Suministro a la red de distribucin (a la presin de distribucin =final tomas) Suministro a la red de distribucin (a la presin de suministro, nominal de la central de suministro Canalizacin de escape de las vlvulas de seguridad y venteo Entrada codificada NIST

Notas : 1. Esta entrada de emergencia (41) debe estar protegida de la manipulacin indebida. 2. Su uso no queda restringido a la central en s misma; puede tener inters colocarla a las entradas de edificios separados por una cierta distancia, a las entradas de reas de agudos, etc. 3. Las entradas de emergencia slo pretenden desde el diseo, prever las maniobras que antes o despus hay que realizar para actualizar redes de distribucin o modificarlas o repararlas. 4. La entrada codificada NIST no debe confundirse con las entradas tipo toma que se ubican a la entrada y salida de los reductores de lnea comerciales. La funcin es la misma. Pero la capacidad de trasiego de las NIST (capacidad de permitir el paso de caudales muy superiores con baja prdida de carga) es muy superior al no tener el aforo limitador de las tomas. 5. Este tipo de entradas no ser operativo si el hospital no dispone de los mecanismos necesarios para introducir el gas. Entre otros: reductores de botellas de capacidad suficiente, colectores en baja, conexiones flexibles,. etc.

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Ejemplo de otras aplicaciones de la entrada de emergencia

Montante 1 Montante 2 Montante 3

1 1 1 41
Central c/ reserva + entrada de emergenc. 49

1 1 1 41
49

1 1 1 41
49

101

Descripcin

1 41 49 101

Vlvula de corte (en este caso de planta o rea concreta) Entrada de emergencia / mantenimiento Vlvula de aislamiento de ascendente (coloquialmente montante) Lnea de distribucin a varios montantes (ascendentes)

Notas
1. 2. En este caso se ha supuesto que la central suministra a presin de distribucin (presin final sobre las tomas) Cuando deba actuarse sobre l01, para cualquier menester (ampliacin, reparacin, modificacin de trazado, etc.) el suministro de las reas afectadas se podr realizar con suma facilidad. Aunque para algunos pueda parecer un lujo de comodidad, es slo un tema de incluir la seguridad y manejabilidad desde el diseo.. Hasta ahora, en estos casos se han realizado a travs de muchas botellas, una por planta por ejemplo y conectando a una toma. Esto slo es vlido para pequeos consumos, por el aforo de las tomas que limita el caudal e introduce fuertes prdidas de carga. Lo cual lo hace engorroso e inseguro; tal es el caso de UCIs, bloques quirrgicos, etc. Son muy escasos los hospitales que disponan de entradas de emergencia y mantenimiento en forma de vlvula sin codificar y sin vlvula de seguridad. En los que conocemos fue la solucin que vino aconsejada por las dificultades existentes a la hora de modificar/actualizar las instalaciones.

3.

4.

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