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Vilela Rosario
Curso Actualizacin en Inmunizaciones 2012 HNRG-
PUNTOS PRINCIPALES
Los principales mecanismos efectores del sistema inmunitario son tres: produccin de anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad. Hay 2 tipos de antgenos inmunizantes: los T- dependientes que requieren del estmulo de las clulas Th2 para iniciar la produccin de anticuerpos y los T- independientes, que no la necesitan. Para permitir que los antgenos T-independientes puedan cumplir con las caractersticas de los T- dependientes o sea, ser inmungenos en menores de 2 aos de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoria inmunolgica de larga duracin, hay que conjugarlos con un transportador proteico. La primera exposicin de un individuo a un antgeno vaccinal, se denomina inmunizacin primaria (respuesta primaria). La segunda o posteriores exposiciones al mismo antgeno se denomina inmunizacin secundaria (respuesta secundaria) y la respuesta generada es ms intensa y duradera que la primera. Los 4 requisitos generales para la elaboracin de una vacuna ( se cumplen totalmente en las inmunizaciones a virus vivos atenuados): activacin de las clulas presentadoras de antgenos, activacin de linfocitos T y B con la formacin de gran cantidad de clulas de memoria y persistencia de los antgenos en los tejidos linfoides donde los linfocitos B de memoria continan produciendo anticuerpos a lo largo del tiempo. En reacciones anafilcticas moderadas a severas la adrenalina es la medicacin de eleccin.
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antgeno
CPA
HLA II TCR
LTh
LTh
CPA: clulas presentadoras de antgeno LTh: linfocitos T helper Mo: macrfagos LB: linfocitos B
LTh LTh
R IL 2
Mo activado INTERLEUQUINAS
RESPUESTA INMUNITARIA EN EL LUGAR ADECUADO (SANGRE, MUCOSAS) RESPUESTA INMUNITARIA FRENTE AL ANTIGENO ADECUADO INMUNIDAD PROTECTORA DE LARGA DURACION
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DOSIS Intermedia Elevada o baja VIA subcutnea > intraperitoneal > endovenosa/ intragstrica FORMA Particulada Soluble Desnaturalizada Nativa ADYUVANTES Liberacin lenta Liberacin rpida Bacteriano No bacteriano
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T dependientes:
La mayoria son Ag proteicos Son inmungenos en < de 2 aos Respuesta de Ac de tipo IgG Dejan memoria inmunolgica
T independientes:
La mayoria son PLS, LPLS y haptenos Poco inmungenos en < de 2 aos Respuesta de Ac de tipo IgM No originan memoria inmunolgica
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PARA OBTENER UNA RESPUESTA de anticuerpos ptima a una estructura de carbohidratos (PLS) que no acostumbra ser inmunognica para las clulas T, se une covalentemente al carbohidrato una protena portadora. El glucoconjugado es procesado por las CPA, que presentan los eptopos de la protena portadora a las clulas T coadyuvantes. Estas clulas T activadas ayudarn a las clulas B que han sido sealadas por la unin del carbohidrato e inmunoglobulinas especficas expuestas en la superficie.
CPA: clula procesadora de antgeno PLS: polisacrido
Para permitir que los antgenos T-independientes puedan cumplir con las caractersticas de los T- dependientes o sea, ser inmungenos en menores de 2 aos de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoria inmunolgica de larga duracin, hay que conjugarlos con un transportador proteico (carrier) como el toxoide tetnico y difttico (es el caso de la vacuna triple bacteriana conjugada con el componente H influenzae tipo b) o a otras protenas (ej: vacuna antineumococo heptavalente).
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Ag PLS
Linf B virgen
Linf B activado
IgM
activacin
CPA
Ly B
Ly Th 2
activacin IL 4,5,6
diferenciacin
Ly B memoria
INMUNIDAD MEDIADA POR ANTICUERPOS MECANISMOS ESPECIFICOS DE ELIMINACION DEL ANTIGENO ANTICUERPOS: FUNCION: Eliminacin de exotoxinas Microorganismos extracelulares
MECANISMOS: Neutralizacin de toxinas bacterianas Neutralizacin de virus Opsonizacin- activacin de macrfagos Activacin del complemento Lisis por clulas NK (ADCC)
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Mo
Ly B
Mo
complemento
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MECANISMOS: Citotoxicidad por LT citotxicos Activacin de macrfagos infectados por bacterias por las clulas Th1
Respuesta secundaria:
La reexposicin al mismo antgeno vaccinal al cabo de un tiempo induce una respuesta inmune secundaria mucha ms intensa y duradera que la primaria. La fase de latencia es ms corta, el incremento de ttulos de anticuerpos ms rpido y los niveles alcazados ms elevados, continuando la produccin durante un largo perodo Incluso aos. La mayora de los anticuerpos producidos son de tipo IgG. Lo que distingue la respuesta inmune primaria de la secundaria es la memoria inmunolgica generada durante la respuesta primaria, la cual es especfica y de larga duracin.
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RESPUESTA INMUNE
Ag 1er contacto
CPA HLA II CD4 T helper (CD4)
B memoria Ly B
CD40 L CD40
IL 4 IL 5 IL 6
PLASMOCITO
Ig M
Ig G
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RESP PRIMARIA
RESPUESTA INMUNE
Ag 1er contacto
CPA HLA II CD4 T helper (CD4)
CD40 L CD40
IL 4 IL 5 IL 6
PLASMOCITO
Ig G
Ig M
RESP SECUNDARIA
Ig M
Ig G
RESP PRIMARIA
RESPUESTA SECUNDARIA
RESPUESTA PRIMARIA
Fase de declinacin
21
CONTACTO CON EL ASEGUNDO NTIGENO
DIAS
RESPUESTA SECUNDARIA
RESPUESTA PRIMARIA
IgM
IgG
14
21
28
35
42
DIAS
EXPOSICION PRIMARIA
EXPOSICION SECUNDARIA
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RESPUESTA DE ANTICUERPOS
Parmetro Ly B que responden Cl Present Ag Latencia Pico ttulo Antic Persistencia ttulo Tipos de Antic Afinidad Ac x Ag Induccin Dosis de Ag p/ inducir Resp. Resp. Primaria LB vrgenes Macrfagos 5 - 10 das Bajo Corta IgM > IgG Baja Todos losAg Elevadas (adyuvantes)
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Resp. Secundaria LB memoria LB (> ria) 1 - 3 das alto Larga IgG, IgA (Sabin) Elevada Ag Pr (T depend) Bajas
Definicin : conjunto de procedimientos y tcnicas que son utilizados para la administracin de vacunas
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Interaccin comunicacional. Fase preparatoria de los recursos necesarios. Administracin del biolgico.
Observar el estado general del individuo. Preguntar a los padres si el nio est bien. Preguntar a los padres sobre contraindicaciones. Preguntar a los padres sobre reacciones previas a las vacunas.
Explicar en forma clara y concisa las ventajas de la vacunacin, caractersticas de la enfermedad a prevenir, reacciones esperadas 2 a las vacunas, qu hacer frente a stas. Sugerir analgesia Fijar cita para prxima vacunacin.
Definicin: Se considera anafilaxia a cualquiera de las siguientes situaciones siempre y cuando, se manifieste por los menos 1 de los 3 criterios en el lapso de minutos a horas (Allergy 66 (2011) 114). Comienzo inmediato de los sntomas con compromiso cutneo y/o mucoso y por lo menos 1 de los siguientes: compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxia) compromiso cardiovascular (hipotensin, colapso) Dos o ms de los siguientes que ocurran rpidamente posterior a la exposicin a un determinado antgeno. compromiso cutneo o mucoso compromiso respiratorio compromiso cardiovascular sntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal tipo clico, vmitos) Hipotensin posterior a la exposicin a un antgeno ya conocido por el paciente. El diagnstico es basicamente clnico La anafilaxia mediada por IgE, IgG, complemento o complejos inmunes es denominada anafilaxia mediada inmunolgicamente versus la anafilaxia no alrgica (antes llamada reaccin anafilactoide).
En nios su presentacin infrecuente (<de 1 caso cada 200.000 inmunizaciones). La intensidad del proceso se relaciona con la velocidad de instalacin de los sntomas. Se presenta con un amplio espectro de signos y sntomas. La recurrencia no es infrecuente.
Aparatos y Signos y sntomas Sistemas Piel y mucosas Eritema- urticaria- prurito nasalEdema periorbitario- angioedema- rubefaccin- palidezcianosis Aparato a) vas areas superiores: respiratorio estornudos- rinorrea- ronquera- edema glosofarngeoestridor b) vas areas inferiores: disnea- broncoespasmo- sibilancias- apnea- asfixia Aparato cardiovascular Aparato gastrointestinal Aparato genitourinario Sist. Nervioso Taquicardia- arritmia- hipotensin- paro Disfagia- nuseas- vmitos- clicos intestinales- diarreaincontinencia Clicos uterinos- incontinencia urinaria Ansiedad- convulsiones- prdida de la conciencia
Calmar al paciente Llamar de inmediato a un apoyo o referente Colocar al paciente en posicin de seguridad Asegurar va area Valorar los signos sntomas
GRADO I : eritemas urticaria GRADO II : alteraciones gastrointestinal problemas respiratorios-hipotensin leve GRADO III : hipotensin GRADO IV : paro respiratorio- cardiaco GRADO V: reaccin fatal
Reacciones leves Reacciones moderadas Reacciones severas La adrenalina es el pilar del tratamiento y se debe administrar de inmediato. El retraso en su administracin empeora el pronstico. Dosis: 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg o 1 dcima cada 10 kg de peso) de la concentracin 1/1000. Dosis mxima: 0,3 a 0,5 ml. Puede repetirse cada 5 15 minutos Va de administracin: INTRAMUSCULAR (regin antero lateral del muslo)
.
RIESGO VITAL
SI
NO
TRATAMIENTO de URGENCIA 1. Posicin de Trendelemburg / cabeza sobreelevada 2. Medicacin de 1 eleccin Adrenalina, asociar antihistamnicos y corticoides 3. Oxigeno 4. Evaluar necesidad de va parenteral 5. Medicacin sintomtica 6. Traslado a centro de mayor complejidad
Existen actualmente en el mercado dispositivos de autoinyeccin de adrenalina (Epi-Pen) a dosis de 0,15 ml y 0,30ml. (0.15 ml en menores 30 kg y 0.30 ml en mayores 30 kg) Curso Actualizacin en Inmunizaciones 2012 HNRG-
MEDICACION DE ANAFILAXIA
principio oxigeno Adrenalina 1/1000 1 ml =1mg Ampolla de 5 ml Antihistaminicos Difenhidramina 0,01 ml / kg ( 1 decima cada 10 kg IM (1 eleccin) / SC. Mejor sitio: cara lateral muslo IM / EV / VO 0,3-0,5 ml Cada 15-20 minutos Mximo 3 dosis dosis Lugar anatmico Mximo repeticin
Inicial: 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento 2 -5 mg/kg/24 horas Inicial 4-10 mg /kg/dosis Mantenimiento 5 mg/ kg/24 hs cada 6 hs EV Inicial 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento 2 mg /kg/dosis
300mg/24 hs VO
Hidrocortisona metilprednisolona
EV EV / IM
250 mg/dosis EV
No utilizar la adrenalina como 1 eleccin por sus efectos adversos. Suponer que los corticoides y antihistamnicos pueden sustituir a la adrenalina. No buscar rpidamente un acceso vascular. Confiarse cuando existe una mejora. No derivar al paciente a un centro de mayor complejidad.
Interrogar sobre posibles alergias antes de aplicar la vacuna. Evitar nuevas exposiciones al antgeno causante. Mantener en control a cada paciente 15 a 30 minutos luego de la administracin de la vacuna. Confeccionar una identificacin para el paciente alrgico y recomendar que la lleve y la presente siempre.
QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA ANTE LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA?
Sera deseable que en aquellos pacientes con alergia alimentaria confirmada (huevo, leche) que se relacionan con el contenido de algunas vacunas, portarn un informe escrito por el especialista para poder ser premedicados previo a la aplicacin del antgeno vaccinal. Las vacunas cultivadas en embrin de pollo (antigripal y fiebre amarilla) tienen mayor posibilidad de producir anafilaxia porque tiene mayor concentracin de protenas del huevo y la mayora tienen ovoalbmina. Las vacunas cultivadas en fibroblastos de embrin de pollo (parotiditis, sarampin) tienen menor dosis de protenas del huevo y dan menor reaccin anafilctica. Pero tienen neomicina y gelatina que ser causas de anafilaxia. As tambin aquellos que recibieron una vacuna y desarrollaron reaccin anafilctica, pueden no ser alrgicos alimentarios, pero pueden presentar alergia a antibiticos (neomicina, polimixina B que se utilizan como conservantes) o alrgicos a la gelatina que se utiliza como estabilizador.
QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA ANTE LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA? Premedicacin a administrar en estos pacientes: (24 a 48 hs previo al acto vacunal) - Difenhidramina 2 a 5 mg/kg/da - Prednisona 1 mg/kg/da - Dejar al paciente en control por el trmino mnimo de 4 horas - Realizar el procedimiento en un lugar que cuente con servicio de cuidados intensivos peditricos - Consultar con el especialista en alergia ya que en ciertos casos se puede confirmar mediante pruebas cutneas el antgeno especfico al cual se reacciona.
Curso Actualizacin en Inmunizaciones 2012 HNRG-
MUCHAS GRACIAS