Protocolo de actuacin en la Enuresis

Mster oficial de Psicologa de la Salud de la UAM

Autor: Jos Santacreu Mas, UAM Asesores: Carmen Bragado lvarez, UCM Jos Antonio Carrobles, UAM

INDICE 1. PLANTEAMIENTO TERICO GENERAL. 1.1. Qu es la enuresis? 1.2. Tipos de enuresis e incidencia 1.3. El control del reflejo de miccin 1.4. Como se facilita o dificulta el aprendizaje del control de la miccin por parte de los padres 1.5. Recomendaciones a los padres que consideran que su hijo ya debera controlar la miccin nocturna. 1.6. Algunas teoras de la enuresis. 1.7. El tratamiento de la enuresis. 2. EVALUACIN: INSTRUMENTOS Y RBOL DE DECISIONES 2.1. Los instrumentos de la evaluacin de la enuresis: 2.2. Anlisis funcional del caso e informe a los padres, al nio (segn la edad) o a otros profesionales. 2.3. Sistema de toma de decisiones en el plan de tratamiento. 3. EL TRATAMIENTO: OBJETIVOS YTCNICAS 3.1. Listado de objetivos y tcnicas apropiadas de tratamiento. 3.2. Listado de posibles errores/desajustes detectables en los registros en funcin de la evolucin del aprendizaje y sugerencia de soluciones. 4. EL PLAN DE GENERALIZACIN Y SEGUIMIENTO. 4.1. El programa de generalizacin y autocontrol. 4.2. El alta, recomendaciones a los padres ante las recadas. 5. COMENTARIOS FINALES SOBRE IMPLANTACIN DE LA TCNICA AL SISTEMA DE SALUD EN ESPAA. BIBLIOGRAFIA

PLANTEAMIENTO TERICO GENERAL. 1.1. Qu es la enuresis? La enuresis es un problema evolutivo de la miccin. La definicin ms aceptada por la comunidad cientfica a efectos diagnsticos y como criterio a efectos epidemiolgicos establece que la enuresis consiste en la emisin involuntaria y persistente de orina durante el da o la noche, despus de una edad en la que el nio ya debera haber aprendido a controlar la miccin (5 aos) y no existen indicios de patologa. Se manifiesta si el nio no ha aprendido a evacuar voluntariamente la orina en los lugares adecuados, es decir, si la miccin no se realiza bajo control del individuo. Desde el punto de vista del nio consiste en hacerse pis encima, en la ropa o en la cama o en lugares inadecuados, cuando ya debera tener control. Decimos que es un problema evolutivo porque todos nacemos con el reflejo de miccin, de forma que cuando la vejiga est llena se relajan los esfnteres y se libera la orina, pero en el curso del desarrollo aprendemos a controlar el reflejo y a orinar en el lugar apropiado. El momento a partir del cual controlamos la miccin es muy variable y por tanto el diagnstico de enuresis se establece arbitrariamente a partir de los cinco aos (aunque como en otros mbitos del desarrollo, las nias adquieran la habilidad de controlar la miccin antes que los nios). El problema de fijar el diagnstico de enuresis en una edad arbitraria conlleva dudas sobre cuando iniciar el tratamiento, tanto a los padres como a los profesionales psiclogos. Del mismo modo resulta problemtico establecer el diagnstico con base a la frecuencia (nmero de veces por semana o mes) con la que el nio padece incontinencia urinaria (se orina encima de da o moja la cama por la noche). Se supone que la habilidad de orinar de manera controlada se aprende y, como en otros aprendizajes, aparecen avances y retrocesos antes de que definitivamente se tenga control. De todos modos, pueden aparecer fallos espordicos en el control diurno o nocturno, incluso en adultos, debidos a falta de precaucin, cansancio o al consumo de drogas o frmacos. Algunos autores han definido la enuresis como la persistencia de la miccin involuntaria en ausencia de patologas urolgicas, neurolgicas o infecciones. Esta definicin se ajusta ms al caso de las enuresis primarias que a las secundarias. En las enuresis primarias los nios no han llegado a controlar la miccin en ningn momento de su vida, mientras que en el caso de las secundarias, habiendo controlado de manera estable su miccin reaparece la enuresis. Se considera que en este caso la enuresis es secundaria a otros problemas de adaptacin del nio. 1.2. Tipos de enuresis e incidencia La enuresis se ha clasificado de diferentes maneras. La enuresis funcional es el tipo mas comn (mas del 90% de los casos) y es aquella en la que los nios no presentan ningn otro problema bien sea de origen congnito orgnico, infeccioso o traumtico. El nio no ha alcanzado todava control sobre la miccin pero este problema no puede ser achacable a ninguna otra causa. Su desarrollo general (motor y verbal) es normal y aparentemente slo muestra dificultades en el aprendizaje del control de la miccin. En los otros casos se habla de enuresis orgnica bien sea de tipo congnito o traumtica. Tambin se distingue entre enuresis primaria y secundaria. En el primer caso, el nio no ha logrado control suficiente y puede encontrarse en cualquier estadio del aprendizaje del control voluntario de la miccin. En el segundo, se trata de casos en los que despus de un amplio periodo de control (mas de 6 meses) el nio recae, en ocasiones, asociado a un accidente, a periodos de hospitalizacin largos, a nacimiento de hermanos o a prdidas familiares. El nacimiento de un hermano en el momento en que el nio acaba de adquirir el control voluntario es una de las razones ms comnmente aducidas.

La distincin entre enuresis diurna y nocturna es obvia, sin embargo, su tratamiento plantea problemas diferentes. Aunque en trminos generales aprendemos el control diurno antes que el nocturno, la enuresis diurna est asociada a la urgencia urinaria y se hipotetiza como posibles causas, la imposibilidad de inhibir el detrusor, de controlar la tensin de los esfnteres o a la falta de reconocimiento del llenado de la vejiga y de las contracciones del detrusor como indicador de tal llenado. En general, se admite que la enuresis diurna comporta ms problemas mdicos que la nocturna, lo que lleva a algunos autores a identificar la enuresis nocturna con la autntica enuresis. La nocturna est relacionada con que las contracciones vesicales sean suficientes como para despertar al nio en mitad de la noche o bien con que la capacidad funcional de la vejiga sea suficiente para poder aguantar toda la noche sin orinar. El aprendizaje del control diurno y nocturno sigue procedimientos diferentes y normalmente se establece siempre primero el diurno. Tambin cabe mencionar la distincin entre enuresis nocturna monosintomtica (el tipo ms frecuente) y polisintomtica (se acompaa de numerosos sntomas miccionales). Esta ltima presenta, obviamente, complicaciones durante el proceso de tratamiento y, en general, tiene un peor pronstico. Los datos epidemiolgicos, aunque varan de unos pases a otros, son coincidentes en sealar que aproximadamente a los 3 aos un 25% de los nios todava se mean en la cama; el 15% todava lo hacen a los 5 aos, un 8 % a los 7 aos y slo un 2% a los 14 aos, mientras que de da, a partir de los 3 aos, el 100% de los nios controlan, salvo errores espordicos inferiores a uno por semana. En todos aquellos casos en que se han realizado estudios de prevalencia de la enuresis, aprovechando la estancia de nios en clnicas y hospitales, los porcentajes obtenidos son superiores a los anteriormente mencionados. Datos epidemiolgicos. 1.3. El control del reflejo de miccin Al nacer, la miccin se produce de manera refleja cuando la vejiga est llena. Al filtrarse la sangre en los riones, la orina pasa a travs de los urteres a la vejiga. sta se va llenando y, cuando alcanza un determinado nivel, el msculo detrusor que la envuelve se contrae, aumentando la presin intravesical. El aumento de la presin inicia la relajacin de los esfnteres (interno y externo) de la vejiga, lo que permite la salida de la orina por la uretra. As pues, el reflejo de la miccin permite que cuando la vejiga est llena, automticamente, se expulse la orina sin necesidad de control. Con el desarrollo biolgico y psicolgico se alcanza el control de la miccin. Proceso evolutivo Para controlar la miccin, cuando estamos despiertos, hemos de tener conciencia del deseo de orinar, percibiendo las contracciones del detrusor cuando la vejiga est llena. Esto implica aprender a controlar el esfnter externo de la vejiga para mantenerlo cerrado si deseamos postergar la miccin. Posteriormente, para poder orinar en el lugar y momento adecuado, debemos aumentar la presin intravesical mediante la contraccin de los msculos plvicos y provocar a voluntad la relajacin del esfnter externo, logrando evacuar incluso cuando la vejiga est medio llena Croquis de la vejiga Normalmente se aprende a controlar de da el momento y lugar de la miccin mediante las instrucciones adecuadas y el entrenamiento que usan los padres habitualmente. Si los padres elogian a los nios por hacer pis en el orinal y los regaan cuando lo hacen en otro lugar, sealndoles el lugar adecuado, los nios, cada vez controlan mejor el momento y lugar de la miccin. En los programas de entrenamiento que se llevan a cabo en pre-escolar se establecen 3 objetivos diferenciados: usar el bao a peticin de los adultos; por si mismos bajndose la ropa; pidiendo por si mismos ir al bao. Por la noche, adems de lo ya mencionado para el control diurno, cuando la vejiga se llena y el msculo detrusor se contrae, el nio mantiene los esfnteres cerrados para

no mojar la cama. El problema de llenado de vejiga por la noche tiene dos soluciones: la inhibicin del detrusor permitiendo la expansin de la vejiga y, aguantando toda la noche o, alternativamente, despertarse para ir al cuarto de bao y liberar la orina acumulada. (Lo que los nios deben saber). Sin duda, todas estas acciones se van facilitando con la prctica diaria diurna y nocturna y con la adecuada actuacin de los padres que facilitan el aprendizaje de sta y otras tareas como andar, comer o hablar. Conforme el nio va aprendiendo en su desarrollo evolutivo se va facilitando el control de la miccin. De ello se deriva que el entrenamiento en control de esfnteres slo es posible cuando el nio tiene un nivel de desarrollo general en motilidad y lenguaje que permita entender las instrucciones mnimas para llevarlo a cabo. 1.4. Como se facilita o dificulta el aprendizaje del control de la miccin por parte de los padres En la mayora de los casos lo que se hace en el seno familiar para facilitar el aprendizaje es suficiente para aprender y desarrollar todas y cada una de las sorprendentes habilidades que el nio va adquiriendo en los primeros aos de su vida. Le ayudamos cuando le permitimos que nos vea usar el bao; cuando le sentamos a l despus de las comidas, cuando es ms probable que evacue; cuando ya sin paal le corregimos por mearse encima y le elogiamos cuando lo hace en el bao; cuando le pedimos que aguante un poquito (minutos) antes de atender la urgencia urinaria. Sin embargo, le impedimos aprender, cuando el nio ya controla de da y le sugerimos que vaya al bao frecuentemente; o cuando le ponemos ropa que a l no le es fcil desabrochar, cuando le restringimos los lquidos por la tarde o la noche o cuando, temerosos de que se moje, por razones propias de los adultos (prisas, o no disponer de ropa de recambio) le sugerimos que vaya al bao. En este asunto, la recomendacin del psiclogo a los padres es simple y general: Estad tranquilos y confiados, vuestro hijo aprender con ms o menos rapidez, los nios no son igual de rpidos en todo y unos son ms precoces que otros. Pero es obvio que hay que ocuparse de ellos y facilitarles el aprendizaje. Lo cmodo es que aprendan rpido porque nos hacen a los adultos la vida ms fcil, pero queremos hijos y criarlos, estando cerca de ellos para que logren lo que sin duda desean: crecer. Por tanto, desear que los nios se comporten como adultos, ponerse nervioso por los pequeos fracasos de los nios o impacientarse, no consigue ms que la infelicidad propia y la de quienes nos rodean. 1.5. Recomendaciones a los padres que consideran que su hijo ya debera controlar la miccin nocturna. Hasta los 3 aos no deberamos intentar procedimientos especficos de entrenamiento para que el nio no moje la cama durante la noche y en ningn caso sin la ayuda profesional de un psiclogo. Es lgico que los padres deseen acabar con los paales y, probablemente, a esta edad otros hijos o vecinos ya no mojaban la cama, pero si los nios manifiestan deseos de aprender y los padres estn preocupados por la falta de control del nio se debera consultar a un psiclogo clnico que nos dar las pautas de comportamiento oportunas y nos ayudar a corregir, si es el caso, los procedimientos habituales que hemos realizado hasta ahora para facilitar el aprendizaje al nio. En todo caso, si el nio se va retrasando en este aprendizaje, los padres deberan concentrarse, en primer lugar en comprobar que el nio controla perfectamente de da, reteniendo la orina en periodos superiores a dos horas; usando el inodoro cuando lo considera conveniente o pidiendo ayuda cuando siente ganas de hacer pis; pudiendo evacuar antes de ir a dormir o antes de salir de casa an con la vejiga medio vaca. En segundo lugar observar si hay quejas o informes de dolor al evacuar (disuria), goteo diurno, chorro dbil e irregular o urgencia urinaria tan exagerada que no da

tiempo a desabrocharse para ir al bao. En estos casos, si el problema persiste, habra que consultar con el pediatra. En tercer lugar, si el nio moja la cama entre 2 y 5 veces por semana hay que continuar con el entrenamiento habitual de los padres, recordando, que los padres slo deben intentar facilitar el aprendizaje. De todos modos a partir de los 5 aos se debe consultar con el psiclogo si persiste la falta de control o los padres estn preocupados. En cualquier caso, no hay que olvidar que la enuresis remite con la edad en una proporcin elevada, cerca del 16 por ciento de los nios que mojan la cama dejarn de hacerlo al ao siguiente sin ningn tratamiento especfico 1.6. Algunas teoras de la enuresis. Aunque la enuresis es un problema evolutivo de la infancia y, por tanto, un problema que se resuelve con el tiempo, se han formulado algunas teoras que tratan de explicar porqu en algunos casos se retrasa el control de esfnteres y la adquisicin del control voluntario de la miccin. Una de ellas es, que el sueo especialmente profundo de los nios que mojan la cama impide que las contracciones de los msculos de la vejiga despierten al nio antes de iniciar la miccin. Sin embargo, los estudios electroencefalogrficos, los escneres y termografas cerebrales no han podido constatar diferencias que pudieran justificar la enuresis de algunos casos aunque algunos resultados de investigacin apuntan a que los enurticos presentan un umbral para despertar ms elevado que los no enurticos Con respecto a las fases del sueo, la investigacin pone de manifiesto que los episodios de enuresis ocurren aleatoriamente en las fases de sueo profundo y ligero, y el nico estmulo que desencadena el episodio enurtico es el llenado vesical hasta su lmite funcional. Tambin asociado al sueo se ha sealado la posibilidad de que las contracciones vesicales fueran demasiado dbiles para provocar el despertar, al mismo tiempo que se ha propuesto que durante el sueo profundo el nivel de contraccin de los esfnteres era deficiente. Lo cierto es que en la mayora de los casos de enuresis no se ha podido confirmar deficiencias en el tono o la tensin muscular con respecto a nios que controlaban aunque, de todos modos, algunos autores han propuesto tratamientos farmacolgicos de relativa eficacia dirigidos a aumentar la potencia de los esfnteres. Se ha sugerido tambin que los casos de enuresis presentan una capacidad funcional de vejiga disminuida y, por tanto, no pueden aguantar toda la noche sin evacuar la orina. Sin embargo, la mayora de los nios enurticos tienen una capacidad media de la vejiga (CMV) similar a la los no enurticos. (CMV = 150ml) aunque en algunos casos la capacidad de la vejiga est claramente reducida y asociada a retenciones de da inferiores a 2 horas. En relacin a la alta frecuencia de micciones (poliuria) se ha planteado como hiptesis la deficiencia de hormona antidiurtica (vasopresina) en el caso de descartar, en primera instancia, la capacidad funcional de vejiga disminuida. Sin embargo, parece cada vez mas claro que el tratamiento farmacolgico derivado de esta explicacin (Minourin) no cura la enuresis. La sugerencia de que este tratamiento se combine con el mtodo de la alarma difcilmente puede ser exitosa por cuanto que los supuestos de ambos procedimientos resultan incompatibles. La teora comnmente mantenida respecto a la enuresis desde una perspectiva psicolgica es que sta es debida a un dficit de aprendizaje. El control de la miccin diurno y, especialmente, nocturno es una habilidad compleja que comporta muchos pasos y requiere un correcto entrenamiento, lo que no quiere decir que haya que ocuparse activamente de que el nio aprenda sino que hay que permitir que se den las condiciones para el aprendizaje que ya hemos reseado. Esta teora en la que se basa el tratamiento conductual, parte del supuesto de la naturaleza involuntaria de la

enuresis, es decir de que el nio no se moja adrede y seala como elementos importantes del proceso de aprendizaje: A) que los nios tienen que aprender a discriminar la sensacin de llenado de la vejiga y cualquier accin que lo impida dificulta el aprendizaje como, por ejemplo, poner a los nios en el orinal cada poco tiempo para que no se lo hagan encima, B) que los nios tienen que conocer las consecuencias del comportamiento adecuado (cama seca) y no adecuado (cama mojada) y que el entrenamiento laxo debido a diferencias de actuacin entre los padres, mimos excesivos o la flexibilidad de padres que hayan sufrido enuresis, no facilita el aprendizaje, C) que el entrenamiento prematuro de los nios, cuando su nivel madurativo es insuficiente para este aprendizaje, puede inducir fobia al inodoro y rechazo de todo lo relacionado con este aprendizaje, D) que los nios que tienen alta deprivacin de la atencin de los padres tratan de llamar la atencin de muchas maneras mostrando dificultades y problemas de diversa ndole y tambin dificultades del control de la miccin. La teora del dficit de aprendizaje plantea analizar cual es el actual nivel de adquisicin respecto del control de la miccin, identificar los elementos, especficos de cada caso, que pueden dificultar el aprendizaje y el control estable de la miccin y plantear un procedimiento que permita el aprendizaje de la manera ms rpida y estable, utilizando cuales quiera de las tcnicas de aprendizaje, especialmente las basadas en el condicionamiento de la conducta de despertar e ir al inodoro. Cada una de las teoras mencionada no dan cuenta de todos los casos pero constituyen una gua para el experto que analiza el caso. Tngase en cuenta que se considera que el tratamiento intensivo que se propone (con ayuda de los padres a partir de los 5 aos o exclusivamente dirigido al nio a partir de los 7 aos) lograr un completo control en unos pocos meses en la mayora de los casos. 1.7. El tratamiento de la enuresis El tratamiento de la enuresis, que se ha de llevar a cabo con la ayuda de un psiclogo, plantea exclusivamente el problema de con cunta intensidad y parsimonia hay que afrontar el caso de manera que no usemos procedimientos excesivos y costosos para casos que no merecen tanto trabajo, ya que se ha demostrado desde hace tiempo que el tratamiento prototpico recomendado mediante condicionamiento es eficaz, en mas del 75 % de los casos de enuresis funcional (considerando todos los casos que inician el tratamiento, incluyendo abandonos), en un mximo de 6 meses aunque, en algunos casos, apenas se necesitan 4 semanas. El psiclogo clnico toma en consideracin los registros de intervalo entre micciones diurno y el registro de micciones involuntarias nocturno adems de la historia de aprendizaje del caso, descartando problemas orgnicos y otros problemas clnicos. El problema del tratamiento de la enuresis es identificar las dificultades de aprendizaje que finalmente impiden el control voluntario nocturno permitiendo que el nio se despierte para ir al bao o aguantando durante toda la noche. Dichas dificultades, en algn momento de la vida del nio, han impedido el normal y comn aprendizaje. En todo caso existe una tcnica de condicionamiento mediante un sistema de alarma ante la orina que facilita de manera definitiva tal aprendizaje (aparato despertador, pipistop). Como es bien conocido, el sistema de alarma ante la orina es un procedimiento basado en el condicionamiento clsico diseado originalmente por Mowrer cuyo objetivo es que el nio se anticipe a la miccin involuntaria por activacin del reflejo durante la noche. El sistema de alarma, es un dispositivo que hace sonar un timbre al

humedecerse un interruptor elctrico. El timbre se considera el EI del esquema de condicionamiento y ha de lograr la contraccin del esfnter externo de la vejiga y despertar al nio por la noche para orinar en el inodoro. El sistema de alarma permite que se condicionen las sensaciones de llenado de vejiga y la distensin del esfnter externo al timbre. El sistema de alarma por si mismo no funciona, del mismo modo que repartir buenas novelas entre los analfabetos no facilita los conocimientos bsicos de lectura y escritura. Sin embargo, dicho sistema de alarma, aplicado acorde con las leyes del condicionamiento, facilita el aprendizaje de manera que, el nio que est dormido en la cama, contraiga el esfnter externo de la vejiga y se despierte justo antes de iniciar la miccin. Si se produce condicionamiento el nio contrae el esfnter externo y o bien se despierta justo antes de iniciar la miccin o bien, alternativamente, distiende la vejiga y permanece durmiendo. El sistema de alarma usado en las condiciones adecuadas al caso, permite al nio anticiparse al momento de la miccin, despertar para ir al bao. Sin embargo, una vez logrado ste, la conducta de levantarse de la cama e ir al cuarto de bao resulta molesta y constituye un costo de respuesta importante que hay que mitigar con grandes dosis de reforzamiento (atencin elogios, halagos y regalos por la conducta adecuada propia de los adultos: cama seca). Por tanto, despus de n sesiones seguidas de cama seca, habra que continuar el tratamiento hasta asegurar el aprendizaje, ayudando a los padres a que manejen adecuadamente las contingencias de reforzamiento apropiadas al caso. Generalmente, como consecuencia del sobre entrenamiento, aumenta el nmero de das en que no se despierta para ir al bao por la noche, siendo capaz de aguantar hasta que se levanta por la maana. El entrenamiento aplicado a nios de 5-12 aos depende de la autonoma del nio, de su capacidad para entender las instrucciones del clnico y de su grado de motivacin (como en todo tipo de aprendizaje). Los padres juegan uno u otro papel dependiendo de estas variables. Si el nio no est motivado, es decir, no muestra inters activo, con la ayuda de los padres hay que lograr motivacin adicional (premios o ventajas por hacer el trabajo o lograr el control). El psiclogo sabedor de estas cuestiones no recomendar el entrenamiento sin motivacin demostrada por no mojar la cama. En nias de ms de 7 aos y en nios de ms de 8 aos, se recomienda que los padres no intervengan directamente, aunque deben supervisar el tratamiento de manera que el tratamiento sea, aparentemente, una cuestin entre el psiclogo y el nio. Sin embargo resulta imprescindible que sea el nio el que informe y explique a los padres (en presencia del psiclogo) de aquello que tiene que hacer por s mismo, siguiendo lo que le ha dicho el psiclogo, para controlar el pis por la noche. En casos de nios ms pequeos, la labor de los padres es fundamental y requiere entrenamiento por parte del psiclogo para decidir cmo actuar en cada fase del proceso, al igual que una comprensin del problema y del procedimiento de entrenamiento. Ello resulta imprescindible para tener claros los objetivos de aprendizaje en cada momento y las reglas del condicionamiento para impedir una aplicacin del sistema de alarma que resulte inocua o perniciosa. Aunque tanto en el caso de nios mayores como en el de pequeos, la supervisin de los padres es imprescindible, el hecho de plantear el tratamiento directamente con el nio, en el caso de los mayores, facilita su implicacin en el entrenamiento, le hace sentirse mas importante y normalmente le motiva mucho mas: l mismo es el que va a resolver su problema. Adicionalmente, podemos evitar los vicios y antiguos modos utilizados por los padres para tratar de ayudar al nio y dado que la relacin teraputica es, supuestamente con el nio, el programa a aplicar no exige un conocimiento exhaustivo previo por parte de los padres de los procedimientos de cambio de comportamiento. En el caso del tratamiento de los nios mayores, los padres aprenden y supervisan a travs de lo que el propio nio les cuenta y de las preguntas que hacen al nio sobre como proceder y sobre como le pueden ayudar.

2. El plan de tratamiento habitual en nios de 7 - 8 aos suele constar: Evaluacin y planteamiento del caso: Habitualmente se llevan a cabo en 2 3 semanas de evaluacin inicial de micciones diurnas y nocturnas. Identificacin de la enuresis funcional. Sesiones clnicas de explicacin del problema, del entrenamiento y del procedimiento de uso del aparato y fijacin de la secuencia de objetivos. El tratamiento: Se fijan los objetivos del tratamiento en funcin del nmero de micciones nocturnas, y la comprensin del nio de cual es el problema y su tratamiento. Se suelen dedicar de 4 a 8 semanas de entrenamiento con el sistema de alarma hasta que el nio anticipe y no moje la cama durante 8 das seguidos. Por ello, si al poner el aparato de alarma el nio aguantara toda la noche, en contra del sentido comn, habra que inducirle a que bebiera por la noche hasta que al menos el sistema de alarma sonara una vez cada noche. Despus se prepara un plan de generalizacin y desvanecimiento del uso del aparato de 2 semanas de duracin, volviendo atrs cada vez que haya un fallo de control. Cuando el nio no slo no haya mojado la cama durante 2 semanas seguidas sino que adems no se levanta a orinar mas de una vez por semana, se inicia el periodo de seguimiento con sesiones cada vez mas distanciadas. Se considera un indicio de aprendizaje adicional que el nio no haya tenido que levantarse a orinar mas de una vez por semana, bajo el supuesto de que levantarse a orinar resulte molesto y podra actuar como un castigo al hecho de despertarse. En estas condiciones despus de 3 meses de seguimiento sin problemas, se suele dar por resuelto el caso. Algunos autores recomiendan para controlar las recadas y empezar a tratarlas lo antes posible, un seguimiento de de 6 meses, y para determinar que el tratamiento supera la remisin espontnea, un ao. 1.7.2 El plan de tratamiento en nios menores de 7 - 8 aos: Se trata de un plan de tratamiento dirigido fundamentalmente a los padres que son los que van a actuar como ayudantes del psiclogo. El proceso de evaluacin es idntico al de los nios mayores que pueden hacer el tratamiento por s mismos y, por tanto, el psiclogo ha de estimar el grado de direccin y control que ha de ceder a los padres de acuerdo a su comprensin del problema, conocimientos y aptitudes generales, disponibilidad etc. En todo caso, han de ser ampliamente formados y capacitados para tomar decisiones y en su caso consultar al psiclogo. Aunque desde el punto de vista epidemiolgico la enuresis es un problema evolutivo importante y, potencialmente, incide en otros problemas de rendimiento escolar y en la autoestima del nio, el tratamiento que actualmente aplican los psiclogos en estos casos resuelve con gran eficacia el problema permitiendo un rpido aprendizaje. 2. EVALUACIN: INSTRUMENTOS Y RBOL DE DECISIONES 2.1. Los instrumentos de la evaluacin de la enuresis: Los registros de micciones diurnas y nocturnas durante un par de semanas para conocer de da, la frecuencia de micciones diurnas, estimar el tamao de la vejiga, el volumen promedio de una miccin, el intervalo de aguante despus de una primera demanda de urgencia urinaria y de noche la frecuencia de micciones nocturnas diarias y/o el volumen de las mismas. En el curso de la evaluacin el psiclogo ha de saber, antes de comenzar el tratamiento, cuantas veces se despierta espontneamente a orinar y/o cuntas veces moja la cama cada noche). Rejillas de registro nocturno 2 (Bragado). Registro nocturno 1 (Santacreu). Registro diurno

La entrevista a los padres y al nio separadamente, para determinar la historia de aprendizaje, los momentos de control y su duracin, los estudios biolgicos previos, los anteriores tratamientos, el entrenamiento diurno si lo hubo, la motivacin de los padres y el nio para seguir el tratamiento y los posibles efectos secundarios de la enuresis en el rendimiento, la autoestima o el contacto social con adultos y compaeros (vase una gua de evaluacin). 2.2. Anlisis funcional del caso e informe a los padres, al nio (segn la edad) o a otros profesionales. Los datos actuales del caso proporcionados por los registros diurnos nos indican si hay episodios de urgencia miccional y hasta qu punto, el nio puede retener la orina manteniendo la contraccin de los esfnteres y reduciendo las contracciones del detrusor . Se considera indicios de urgencia: a) los escapes de orina sin aviso previo, b) si el nio hace la demanda cuando no puede aguantar ni un minuto mas y c) el grado de atencin que el nio presta a las seales de plenitud vesical (contraccin del detrusor). Los problemas de control diurno aqu sealados pueden ser debidos al inadecuado o insuficiente entrenamiento, debido a que los adultos no han dedicado suficiente atencin y tiempo a que el nio aprenda todos los detalles del control diurno: relajar el detrusor al tiempo que se mantiene la contraccin del esfnter externo . Segn el nivel de aprendizaje alcanzado y el grado de complicidad de los padres se iniciar un tratamiento que consolide lo aprendido respecto al control diurno. Los datos de los registros nocturnos nos permiten dilucidar si se ha logrado cierto grado de control (das secos). Si el informe de micciones nocturnas de la primera entrevista indica que haba menos das secos que en la primera semana de registro, puede que se deba al efecto de autocontrol que produce el hecho de registrar la propia conducta. Este efecto no se produce en todos los casos pero el hecho de que se produzca suele considerarse un indicador de un buen nivel de motivacin. Mediante la entrevista al nio y a los padres hay que confirmar los datos que se presentan en el registro, inquiriendo sobre los detalles de cada da registrado, as como las variaciones respecto a semanas previas. Preguntar por los posibles cambios en la conducta paterna, el inters por el control de las micciones por parte del nio, las atribuciones causales por parte de todos respecto al control de la miccin y a sus posibilidades de cambio con motivo del inicio de tratamiento. 2.3. Sistema de toma de decisiones en el plan de tratamiento Vamos a considerar los datos de la evaluacin relevantes en la toma de decisin sobre el tipo de tratamiento (dirigido a padres versus al nio) y sobre objetivos del tratamiento en cada caso. rbol de decisiones. Tenemos que decidir en primer lugar, sobre si hay que llevar a cabo el tratamiento nocturno y, a continuacin sobre si el tratamiento estar centrado en el nio o los padres: 2.3.1. Estn descartados problemas biolgicos: genticos, espina bfida, glucosa en sangre, etc.? No, entonces debemos pedir una revisin mdica exhaustiva, ajustar las expectativas de los padres y del nio y, en todo caso, seguir el procedimiento de condicionamiento para el control, ajustando las expectativas de xito. 2.3.2. Es mayor de 5 aos? No, entonces hay que comprobar el exhaustivo control diurno. Revisar el procedimiento de entrenamiento para el control nocturno que siguen los padres, dar las instrucciones generales de ayuda para el correcto manejo de contingencias y reducir su impaciencia para el logro del control. 2.3.3. Tiene control diurno suficiente y controla la miccin diurna sin errores?

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No, entonces hay que llevar a cabo un tratamiento de ayuda para el control diurno (aumento de la capacidad funcional vejiga, relajacin del detrusor y control voluntario del esfnter externo tipo Mtodo de Kimmel). Revisar el procedimiento de entrenamiento para el control nocturno que siguen los padres, dar las instrucciones generales de ayuda para el correcto manejo de contingencias. 2.3.4. Tiene ms de 7 aos, comprensin de cul es el problema y sobrada motivacin para afrontarlo? No, entonces hay que iniciar tratamiento mediante el sistema de alarma centrado en los padres como co-terapeutas, ayudando a que stos entiendan la lgica del tratamiento y lo apliquen correctamente, al tiempo que se hace el tratamiento con el nio. Si, entonces hay que iniciar tratamiento mediante el sistema de alarma centrado en el nio con los padres como ayuda. 2.3.5. El nio ha tenido control de la miccin nocturna continuada por un periodo superior a 6 meses? 2.3.6. No, entonces consideramos que se trata enuresis primaria y proponemos iniciar tratamiento habitual. Si, entonces probablemente se trata de enuresis secundaria. Hay que identificar mediante anlisis funcional la prdida de contingencias de reforzamiento especifica de la miccin y, en general, llevar a cabo un programa de aumento global del reforzamiento al tiempo que se lleva el programa habitual de control de la enuresis. 3. EL TRATAMIENTO: OBJETIVOS Y TCNICAS 3.1. Listado de objetivos y tcnicas apropiadas de tratamiento. El tratamiento exige, durante todo el proceso, una evaluacin continua semanal de la miccin nocturna: el despertar para ir al bao, los pequeos escapes o la miccin completa en la cama sin despertar. El tratamiento de la enuresis plantea los siguientes objetivos que, en todo caso, son funcin del anlisis funcional que previamente hemos desarrollado, considerando los registros nocturnos y diurnos, los conocimientos y expectativas de los padres y la capacidad del nio de llevar a cabo por s mismo el tratamiento. 3.1.1. Explicacin a los padres del posible anlisis funcional, de la diversidad del aprendizaje del control, de la necesidad de un tratamiento particular en funcin del momento evolutivo del nio, minimizar la importancia del problema y sealar el habitual xito del tratamiento en el plazo de 3 meses. 3.1.2. Explicar el funcionamiento del control evolutivo de la miccin y los posibles aceleradores y desaceleradores del proceso de control (p.e. haber insistido en que se siente en la taza cada poco tiempo para orinar durante un largo periodo de tiempo, frena el aprendizaje). 3.1.3. Explicar el funcionamiento del sistema de alarma a los padres y, en su caso al nio, basado en el proceso de condicionamiento. Explicar las variables de las que es funcin el aprendizaje en las diferentes etapas: el efecto del n de ensayos y la ingesta de agua, el despertarse por s solo por la noche, el posible efecto placebo inducido por el sistema de alarma y el proceso de generalizacin del control.

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3.1.4. Iniciar control diurno hasta su completo control antes de iniciar el control nocturno. Registro de la tcnica y gnesis de autocontrol de la evacuacin. 3.1.5. El control nocturno hasta conseguir despertar antes de la miccin. Iniciar el procedimiento sin restriccin de lquidos. Comprobar el buen funcionamiento del sistema de alarma. Comprobar que el nio (con ayuda o no de los padres pero con la supervisin de los mismos) se despierta, interrumpe la miccin, va al cuarto de bao para terminar la miccin y reinicia de nuevo el aparato correctamente . Si en esta fase, durante la noche, hubiera ms de tres noches sin micciones de ninguna ndole (ni moja la cama ni orina en el bao), insistir en la ingesta de lquidos adicionales para que aumente el n de ensayos de condicionamiento, advirtiendo del objetivo que se persigue en esta fase de aprendizaje y de sus habituales efectos. 3.1.6. El control nocturno hasta conseguir cama seca durante dos semanas seguidas sin episodios de miccin inadecuada durante la noche: el nio o bien duerme durante toda la noche sin necesidad de orinar durante la noche o lo hace en el cuarto de bao. Este logro supone el condicionamiento, despertarse por llenado de la vejiga y cierta habilidad para relajar el detrusor al tiempo que mantiene la contraccin del esfnter externo. A partir de este momento no hay que inducir la ingesta adicional de lquidos. 3.1.7. El control nocturno hasta conseguir cama seca sin despertar durante la noche. Supone un suficiente tamao de la vejiga para aguantar sin orinar durante la noche. Constituye la solucin del problema y a partir de este momento se empieza a retirar los aparatos de control externo. 3.1.8. El control nocturno sin miccin durante la noche con sistema de alarma puesto desconectado en das alternos. Generalizacin del control y condicionamiento de la propia miccin nocturna. 3.1.9. El control nocturno sin miccin durante la noche sin sistema de alarma durante dos semanas adicionales supone el control nocturno de la enuresis y, si se ha seguido el procedimiento, ms de un mes seguido sin micciones inadecuadas. 3.2. Listado de posibles errores / desajustes detectables en los registros en funcin de la evolucin del aprendizaje y sugerencia de soluciones. 3.2.1. El aparato falla, el nio orina y no suena. Puede que haya sonado y lo haya apagado y se haya vuelto a dormir sin que los padres se hayan despertado. O puede tener problemas de contacto en los dos polos del interruptor del timbre. Un fallo de esta ndole exige que se informe en el mismo da al psiclogo y que ste tome la decisin adecuada. Si el EI (el timbre) no aparece en el procedimiento de condicionamiento, se producen ensayos de aprendizaje en sentido opuesto al deseado. 3.2.2. Todo el mundo en la casa se despierta pero el nio no. Es uno de los ms graves problemas que se presentan, sobre todo, si el timbre ya suena en su mxima intensidad. Hay que tratar de que alguien en la casa se acerque al nio sin apagar el aparato y hacer que el nio siga la cadena conductual prevista. Este hecho puede indicar que hay falta de motivacin y para contrarrestarlo es conveniente preparar un programa de contingencias a modo de juego (economa de fichas) que refuerce el apagar el timbre antes de

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que lleguen los padres. En ningn caso culpar a nadie del problema y, en ltima instancia, retirar el tratamiento (aparato) ya que resultara intil o contraproducente dado que el EI (timbre) no logra la RI, contraccin del esfnter externo y despertar. 3.2.3. El sistema de alarma funciona pero el nio no logra anticipar y despertarse antes de orinar. El nio no condiciona en el sentido de anticipar y contraer el esfnter externo. Da la impresin de que est durmiendo esperando que suene el timbre, para iniciar la contraccin del esfnter externo e ir al bao. Si despus de 15 ensayos seguidos el nio no condiciona, suena el timbre del sistema de alarma porque ha orinado pero no se despierta antes de que lleguen los padres (2 semanas) debemos indagar en la secuencia de acciones que ocurren desde que se acuesta hasta que se reactiva el aparato y se acuesta de nuevo. Debemos revisar la informacin que manejan los padres y, en todo caso, al igual que en el supuesto anterior, preparar un plan para reforzar el comportamiento de despertarse antes de que lleguen los padres. 3.2.4. El nio anticipa pero no logra dormir toda la noche sin despertar. En este caso hay que tener ms paciencia. El nio ha tenido xito, no moja la cama, pero se levanta al cuarto de bao. Dejar de insistir en que beba ms lquidos de los que bebe por su propia iniciativa, con el nico objetivo de permitirle que logre una noche seca sin despertar. Quizs cabria hipotetizar que est excesivamente excitado (motivado) y habra que tranquilizarle al respecto. 3.2.5. El nio deja de orinarse y no se despierta durante la noche desde el inicio del programa, por lo que el timbre del sistema de alarma no ha sonado y no ha podido producir condicionamiento. Hay ocasiones en que durante el inicio de la terapia el problema desaparece, debido, probablemente, al autocontrol provocado por el registro de micciones, a los cambios de comportamiento de los padres o debido a que justamente coincide con el momento evolutivo apropiado. El nio deja de orinarse en la cama an inducindole a beber lquidos (un vaso de agua antes de irse a dormir) y, por tanto, el sorprendente y rpido xito no se puede atribuir al condicionamiento mediante el sistema de alarma. 4. EL PLAN DE GENERALIZACIN, AUTOCONTROL Y SEGUIMIENTO. El plan de generalizacin de un programa de tratamiento se plantea cuando se ha logrado un cambio evidente en la conducta objetivo en las condiciones artificiales del tratamiento, bien sea en sesin o en otras circunstancias. Se generaliza, en el caso de la enuresis, cuando en otros lugares y situaciones o bien bajo las condiciones habituales de la vida, el nio demuestra un control sobre la conducta problema. Iniciamos el programa de generalizacin cuando, en las condiciones habituales de entrenamiento, ya no se produce una respuesta de miccin involuntaria en la cama y, en consecuencia, no se pueden producir ensayos de condicionamiento. Este hecho es debido a que el sistema de alarma, en ausencia de humedad, no conecta el timbre (no se presenta el EI) y el procedimiento no se activa. Durante el tratamiento, a los efectos de conseguir un nmero de ensayos de condicionamiento suficiente, se induce, como hemos visto, la ingesta adicional de bebidas. Despus de dos semanas en estas condiciones, en las que no hay micciones inadecuadas, se debe iniciar un procedimiento de generalizacin que en este caso est centrado en el desvanecimiento del procedimiento del aparato de alarma.

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El autocontrol, en un programa teraputico, tiene como objetivo entrenar a la persona en la resolucin de pequeas reincidencias con la ayuda de las habilidades adquiridas durante el tratamiento. En el caso de la enuresis tiene como objetivo que los padres y los propios nios sepan como proceder ante un pequeo accidente, que valoren la gravedad del problema y obren en consecuencia. El seguimiento propiamente es una etapa de control en la que no hay sesiones de tratamiento propiamente dicho y solo se toman datos de registro y autoevaluacin por parte de las personas implicadas. 4.1. El programa de generalizacin y autocontrol. El objetivo del plan de generalizacin cosiste en exponer al nio a situacin de acostarse sin el aparato de alarma y sin a la atencin de los padres al tema de la enuresis y su tratamiento. El objetivo del plan de autocontrol que planteamos es comprobar que el nio atribuye el control de la miccin nocturna a su propia habilidad, se siente seguro de su control y ve el tema como algo ya aprendido pero en periodo de comprobacin. Este procedimiento de generalizacin e induccin de autocontrol estn entrelazados, se lleva acabo mediante conversaciones en sesin con los padres y/o el nio y, globalmente, se parece a un proceso de desvanecimiento que en este caso es relativo a la totalidad del proceso teraputico. Se inicia cuando, en total, el nio consigue un mes seguido sin errores. No se debe iniciar si al menos no lleva una semana seguida controlando con el aparato conectado a das alternos y 15 das consecutivos completamente secos. Si no hay errores de control (no ha habido episodios de mojar la cama) se aplica sucesivamente un distanciamiento adicional sobre el procedimiento siguiente: Citas a los 15 das, a los 21 das, al mes y a los 2 meses. Se recomienda que si hubiera ms de un error en una semana, se recupere la secuencia partiendo de una semana con conexin continuada del sistema de alarma e ingesta adicional de lquidos. 4.2. El alta, recomendaciones a los padres ante las recadas. No es esperable que haya recadas, porque el procedimiento aplicado conlleva auto refuerzo por parte del nio, refuerzo externo de los padres y comodidad para todos y un amplio periodo de control de la enuresis. Si a pesar de ello las hubiera despus del periodo de generalizacin y autocontrol, en el periodo de seguimiento, la primera hiptesis a manejar es una reduccin de la tasa de refuerzos de los padres. Esto es, al acabar el tratamiento, conseguidos los objetivos paternos, sin el control del psiclogo, se reduce la atencin al nio. Antes de reiniciar el tratamiento habra que, en una sesin con los padres, comprobar esta hiptesis y, consecuentemente, preparar un plan para que mantuvieran la tasa de refuerzos, identificando un amplio nmero de conductas por las que el nio debiera ser reforzado instruyndoles en el uso adecuado del refuerzo. Algunos autores consideran que las recadas se deben a un proceso de extincin del condicionamiento. Deberamos tener en consideracin esta hiptesis en el caso de que no se tratara de accidentes espordicos sino de una perdida del control de la miccin frecuente (2 o 3 veces por semana). En este caso habra que reinstaurar el procedimiento, teniendo en cuenta de que para conseguir un buen nmero de ensayos de condicionamiento debemos empezar el tratamiento a partir del momento en que incorporamos la ingesta adicional de lquidos, ya que en el periodo de seguimiento los accidentes son espordicos.

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5. COMENTARIOS FINALES SOBRE IMPLANTACIN DE LA TCNICA AL SISTEMA DE SALUD EN ESPAA. A pesar de que el problema de la enuresis es conocido desde hace mucho tiempo y el tratamiento planteado por Mowrer en 1938 mediante el sistema de alarma ha demostrado su eficacia desde entonces, en medicina y pediatra no se ha incorporado como tratamiento de eleccin debido a la falta de comunicacin entre la psicologa y la medicina. Probablemente la incomprensin an hoy de los procesos de aprendizaje por condicionamiento, tanto en psiclogos como mdicos y, la aproximacin habitual en medicina desde una perspectiva bioqumica, ha impedido la incorporacin de la tcnica. Lo que si se ha observado es la recomendacin, cada vez ms usual, de que los padres compren un sistema de alarma para supuestamente, siguiendo el manual de instrucciones, como si de un medicamento se tratara, se lo instalen a los nios. En estas condiciones, la tcnica no supera el 40% de xito en los primeros 6 meses de tratamiento cuando, aplicada por psiclogos expertos en las leyes del condicionamiento, siguiendo prescripciones apropiadas como las descritas en esta gua superan el 90%. Sin embargo la falta de comunicacin entre pediatras y psiclogos, el retraso en la incorporacin de la psicologa clnica al sistema sanitario y la falta de protocolos de intervencin clnica apropiados en este contexto, ha hecho que todava hoy el 15% de los nios mayores de 5 aos (lo que corresponde a 53 de cada 1000 nios que acuden a una consulta peditrica) sufren las consecuencias de hacerse pis en la cama sin que se les ofrezca una ayuda rpida y eficaz. Sin duda los psiclogos, como recin incorporados al sistema de salud, debemos asumir la responsabilidad de la explicacin y la propuesta de protocolos claros que ayuden a minimizar este trastorno evolutivo.

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Bibliografa
La bibliografa sobre el tema es extenssima tanto en los protocolos de intervencin como en el anlisis de las causas de los diferentes tipos de enuresis. La investigacin sobre los frmacos utilizados en el tratamiento de la enuresis tambin es extensa y, en ocasiones, debido a la manera inadecuada de plantear el tratamiento psicolgico sugiere que es bastante eficaz aunque hoy nadie plantea su superioridad, teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios.

Jos Cceres, Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama, Siglo XXI Editores. Madrid 1995
Como su ttulo indica es un libro para padres. Se trata de una gua que ayuda a los padres que pudieran tener un hijo que se hace pis en la cama y que debiera haber aprendido a dejar de hacerlo. Entre sus muchas virtudes destaca un listado bastante exhaustivo de lo que no es recomendable hacer y lo que permite o favorece el aprendizaje del nio. Propone los tratamientos psicolgicos al uso y como superar cada uno de sus posibles inconvenientes.

Carmen Bragado lvarez (2009) Enuresis nocturna. Tratamientos eficaces. Ed. Pirmide.
Este libro es actualmente el documento ms completo y actualizado sobre la enuresis. Desde nuestro punto de vista es imprescindible su lectura para llevar a cabo el tratamiento de la enuresis por parte de cualquier psiclogo clnico, aunque tambin es de utilidad para pediatras con conocimientos de aprendizaje. Revisa el concepto de enuresis, sus tipos y los estudios epidemiolgicos que se han llevado a cabo en distintas muestras. Se explica el funcionamiento de la miccin y de la vejiga y las relaciones de la enuresis nocturna con posibles determinantes genticos, su relacin con el sueo, la capacidad de la vejiga y la maduracin y desarrollo del nio. Da cuenta de los procedimientos de evaluacin de manera exhaustiva y propone una gua de actuacin con distintos instrumentos de evaluacin, tipos de registros diurnos y nocturnos, guas de entrevista a padres y nios. Describe los fundamentos de las distintas terapias farmacolgicas y psicolgicas utilizadas y plantea de modo extenso el tratamiento psicolgico de la enuresis centrado en el mtodo de la alarma junto a otros procedimientos operantes. Sin duda su virtud ms destacada, adems de la revisin exhaustiva del tema son las guas y ayudas para que el clnico pueda llevar a cabo el tratamiento de manera eficaz y sencilla.

Josep Toro: (1992) Enuresis Causas y tratamiento. Ed. Martnez Roca.

Este libro presenta una amplia revisin de la investigacin sobre la enuresis tratando de desentraar cules son sus causas, revisando las numerosas y dispares hiptesis que se han planteado para explicar porque no se logra el control de la miccin entre los 4 y los 5 aos. Revisa tambin los numerosos tipos de tratamientos que, tanto desde la medicina como desde la psicologa, se han desarrollado evaluando su eficacia y hace especial hincapi en el anlisis de los frmacos que potencialmente se han usado dando una explicacin de la lgica de la prescripcin. Desde el punto de vista de promover un plan de intervencin resulta demasiado sinttico aunque trata de ser integrador de los conocimientos mdicos y psicolgicos.

Bragado, C. (1999). Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomtica con el mtodo de alarma, sobreaprendizaje y prctica positiva. Clnica y Salud, 10 (2), 211-229
En este artculo se puede apreciar la puesta en marcha del mtodo de la alarma con un nio de 7 aos que sufra enuresis nocturna primaria y espina bfida oculta, as como las dificultades encontradas durante la intervencin y lo que se hizo para solucionarlas. El problema se solucion en 4 meses. Los resultados obtenidos pueden atribuirse (sin riesgo de equivocarse) al efecto del tratamiento, dado que se sigui un diseo de retirada (ABAB) y un seguimiento prolongado (2 aos).

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