RELATO DE PESQUISA

Planejamento da assistncia a pacientes vtimas de queimaduras: relao entre os problemas registrados e cuidados prescritos *
Roberta A. S. Meneghetti Ldia Aparecida Rossi Rita de Cssia P.Barruffini Maria Clia Barcellos Dalri Enas Ferreira

PLANNING CARE FOR BURN VICTIMS: RELATION BETWEEN REGISTERED PROBLEMS AND THE CARE PRESCRIBED PLANIFICACIN DE LA ASISTENCIA A PACIENTES VCTIMAS DE QUEMADURAS: RELACIN ENTRE LOS PROBLEMAS REGISTRADOS Y ATENCIONES PRESCRIPTAS Roberta Aparecida Silva Meneghetti1, Ldia Aparecida Rossi2, Rita de Cssia de Paula Barruffini3, Maria Clia Barcellos Dalri4, Enas Ferreira5
* Extrado do trabalho de concluso do curso de Especializao ClnicoCirrgico Modalidade Residncia da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. Desenvolvido com apoio do CNPq. 1 Enfermeira, junto ao Programa de Sade da famlia Guatapar SP. 2 Enfermeira Professora Associada junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto (DEGE, EERP). rizzardo@eerp.usp.br. 3 Enfermeira Encarregada junto a Unidade de Queimados do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (UQ,HCFMRP). 4 Enfermeira, Professora Doutora junto ao DEGE, EERP. 5 Enfermeiro Chefe junto a UQ, HCFMRP.

RESUMO O objetivo deste estudo foi identificar os diagnsticos de enfermagem de pacientes adultos, admitidos em uma Unidade de Queimados, com base nos registros de enfermagem realizados nas primeiras 72 horas aps a queimadura, e analisar se haveria relao entre os diagnsticos identificados e os cuidados prescritos pelos enfermeiros. Avaliaram-se os registros de enfermagem em 42 pronturios de pacientes e estabelecidos os diagnsticos de enfermagem. Para cada diagnstico, relacionaram-se as intervenes prescritas pelos enfermeiros. Foi possvel identificar 13 diferentes diagnsticos de enfermagem. Foram propostas prescries para os diagnsticos identificados com base na literatura.

ABSTRACT This study was aimed at identifying nursing diagnoses of adult patients hospitalized at a Burn Trauma Unit based on nursing records made in the first 72 hours after the burn and at analyzing if there is a relation between the identified diagnoses and the care prescribed by the nurses. The nursing records of 42 patients were assessed and the nursing diagnoses were established. For each diagnosis the interventions prescribed by the nurses were listed. Thirteen different nursing diagnoses could be identified. We observed cases of care prescribed without the record of an associated problem and diagnoses for which there were no prescriptions. There were prescriptions proposed for the diagnoses that were identified based on the literature. KEY WORDS Nursing process. Burns. Nursing diagnosis.

RESUMEN En este estudio se tuvo como objetivo identificar los diagnsticos de enfermera de pacientes adultos, admitidos a una Unidad de Quemados, en base a los registros de enfermera realizados en las primeras 72 horas despus de la quemadura, y analizar si habra relacin entre los diagnsticos identificados y los cuidados prescriptos por los enfermeros. Se evaluaron los registros de enfermera en 42 historias clnicas de pacientes y establecido los diagnsticos de enfermera. Para cada diagnstico, se relacionaron las intervenciones prescriptas por los enfermeros. Fue posible identificar 13 diagnsticos de enfermera diferentes. Fueron propuestas prescripciones para los diagnsticos identificados con base en la literatura. DESCRIPTORES Procesos de enfermera. Quemaduras. Diagnstico de enfermera.

DESCRITORES Processos de enfermagem. Queimaduras. Diagnstico de enfermagem. Sade da mulher.

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Recebido: 24/07/2003 Aprovado: 13/11/2003

INTRODUO Neste estudo, foram avaliados os registros realizados pelos profissionais de enfermagem nos pronturios dos pacientes admitidos na Unidade de Queimados do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (HCFMRP), buscando investigar a relao entre os diagns-ticos identificados a partir dos registros de enfermagem e os cuidados prescritos pelos enfermeiros. Os enfermeiros dessa Unidade de Queimados (UQ) tm tentado utilizar o processo de enfermagem na organizao da assistncia ao paciente que sofreu queimaduras, desde a sua ativao, em 1982. Em todas as tentativas realizadas, a prescrio de enfermagem sempre foi registrada; j as demais etapas, muitas vezes, no eram documentadas. Em 1991, foi desenvolvido um plano de atividade educativa, que teve como objetivos: analisar e reformular a prtica do processo de enfermagem nessa Unidade (1) . Esse trabalho resultou na implementao do processo de enfermagem nessa Unidade, com base em uma adaptao, na fase diagnstica, da Taxonomia I de Diagnsticos de Enfermagem proposta pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(2) ao Modelo Conceitual de HORTA(3-4). Durante um perodo de trs anos os enfermeiros implementaram todas as fases do processo de enfermagem: coleta de dados, diagnsticos de enfermagem, planejamento, implementao e avaliao. Aps esse perodo, os enfermeiros passaram a realizar e registrar regularmente a avaliao diria do paciente, a prescrio de enfermagem e as aes implementadas. Essas fases foram incorporadas ao servio, entretanto, em 1997(5), constatou-se que no havia uma interrelao entre as etapas do processo de enfermagem. Os enfermeiros argumentavam que o processo de enfermagem estaria incorporado ao servio e, que embora no estivessem registrando a fase diagnstica, com base na Taxonomia I de Diagnsticos de Enfermagem da NANDA(2), a prescrio de enfermagem estaria fundamentada nos problemas dos pacientes registrados na evoluo diria de enfermagem(5). O presente estudo foi proposto a partir de uma solicitao dos enfermeiros dessa Unidade, em funo da necessidade de rever a forma como o processo de enfermagem implementado. A prtica desta metodologia de assistncia deve ser constantemente reavaliada para que no se torne mais uma atividade burocrtica incorporada ao trabalho do enfermeiro. Para que seja utilizada como um instrumento em benefcio do cuidado individuali-

zado, a prescrio de enfermagem deve ser fundamentada nos diagnsticos de enfermagem que, por sua vez, devem resultar de um processo de anlise e sntese dos dados coletados a partir da avaliao dos pacientes. A prescrio deve assim, refletir os diagnsticos de enfermagem estabelecidos a partir do julgamento clnico dos dados coletados. Embora o processo de enfermagem seja foco de discusses pelos enfermeiros brasileiros, desde os anos 70, observa-se, na prtica clnica, dificuldades na sua implementao. H diversas publicaes nacionais(5-8) e internacionais(9-15) que enfocam aspectos relacionados com a implementao e documentao do processo de enfermagem. Resultados de estudos realizados evidenciam que mesmo com a implementao do processo de enfermagem os registros realizados pelos enfermeiros so incompletos(14,16). Apesar das dificuldades apontadas, h ainda um grande interesse na implementao dessa metodologia de assistncia. O processo de enfermagem implica o desempenho da prtica pelos profissionais de enfermagem de forma sistemtica por meio de uma atividade deliberada, lgica e racional; o uso de um conhecimento compreensivo essencial para avaliar o estado de sade do paciente; a realizao de julgamentos, diagnsticos, planejamento e avaliao das aes de enfermagem de forma apropriada(17). Considera-se que o processo de enfermagem compreende cinco passos inter-relacionados: coleta de dados, diagnstico de enfermagem, planejamento, implementao e avaliao(17). Para que se evidencie a coerncia entre o planejamento da assistncia e sua execuo, os registros devem ser elaborados de forma clara e objetiva, destacando-se a necessidade de documentao das atividades realizadas pelos membros da equipe(16). Apesar de conhecermos que os registros do processo de enfermagem nessa Unidade de Queimados so incompletos, considerando estudos j realizados(1,16-17), entendemos que sereia importante realizar este estudo com os seguintes objetivos: investigar os diagnsticos de enfermagem que poderiam ser estabelecidos a partir do registro da avaliao diria de enfermagem do paciente adulto, nas primeiras 72 horas aps a queimadura e analisar se haveria relao entre esses diagnsticos e os cuidados prescritos diariamente pelos enfermeiros.

Planejamento da assistncia a pacientes vtimas de queimaduras: relao entre os problemas registrados e cuidados prescritos

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METODOLOGIA Este estudo caracterizou-se como um estudo retrospectivo, em que foram avaliados todos os registros de enfermagem realizados nos pronturios dos pacientes que sofreram queimaduras, maiores de 21 anos, independente do gnero, admitidos na Unidade de Queimados do HCFMRP-USP no perodo de 01/99 a 05/01, nas primeiras 72 horas da queimadura. Somente foram includos pronturios de pacientes que internaram no mximo 24 horas aps a queimadura. Este estudo foi submetido ao Comit de tica do HCFMRP e teve incio aps a sua aprovao. Inicialmente, foi elaborado um instrumento para registros dos dados provenientes dos pronturios. Esse instrumento continha informaes sobre dados que permitiam a caracterizao do paciente quanto idade, sexo, agente causador da queimadura, superfcie corporal queimada e local do acidente. Alm dessas informaes, o instrumento continha seis colunas destinadas ao registro de data, hora, sinais e sintomas, procedimentos e possveis problemas descritos nos registros de enfermagem, prescries de enfermagem, cuidados implementados e observaes do pesquisador. Pequenos ajustes foram realizados no instrumento aps a realizao de validao de aparncia e contedo, por trs enfermeiros e, posteriormente, de um pr-teste. A fase de coleta de dados ocorreu no perodo de maro a junho de 2002, constando das seguintes etapas: levantamento dos pronturios dos pacientes internados na Unidade de Queimados do HCFMRP-USP no perodo de 01/99 a 05/01, utilizando-se o livro de registros de internaes da referida Unidade; preenchimento do instrumento de coleta de dados, a partir da identificao e registro dos sinais e sintomas, procedimentos e possveis problemas descritos nas primeiras 72 horas, das prescries de enfermagem realizadas em cada perodo e dos cuidados implementados. Essas informaes foram registradas pela primeira autora deste estudo realizando a cpia das informaes exatamente como registradas pelos profissionais de enfermagem. Cada sinal e sintoma, procedimento ou possvel problema foi registrado apenas uma vez, mesmo que aparecesse nos registros mais de uma vez nas 72 horas, entretanto, as informaes eram completadas com outras sobre o mesmo problema, sempre que havia informaes adicionais, ou que o problema era caracterizado de forma diferente.

Os diagnsticos foram estabelecidos pela mesma pesquisadora, seguindo-se um modelo de processo de raciocnio diagnstico(19) e utilizando-se a Taxonomia I de Diagnsticos de Enfermagem da NANDA(20). Assim, os dados levantados nos pronturios foram agrupados, comparados com a literatura, identificando-se as possveis causas relacionadas. Para cada diagnstico, foi realizado um quadro explicativo sobre como esse processo ocorreu. Posteriormente, dois enfermeiros, com experincia em diagnstico e que atuavam em assistncia a pacientes queimados, confirmaram ou no esses diagnsticos. Nesse processo, observou-se concordncia com a pesquisadora que identificou os diagnsticos no primeiro momento. Para cada diagnstico, foram relacionadas as intervenes prescritas pelos enfermeiros e as propostas com base na literatura(21-22). Aps a realizao desse procedimento, dois enfermeiros, com experincia em diagnstico e que atuavam em assistncia a pacientes queimados, confirmaram ou no as intervenes e sua associao com os diagnsticos identificados. RESULTADOS E COMENTRIOS Foram analisados os registros de enfermagem, referentes s primeiras 72 horas aps a queimadura, de 42 pronturios de pacientes internados na Unidade de Queimados do HCFMRP. A partir do processo de anlise e sntese dos dados(19), foram identificados 13 diferentes diagnsticos de enfermagem, sendo sete diagnsticos do tipo real (integridade tissular prejudicada, hipertermia, dor, ansiedade, padro respiratrio ineficaz, nusea e distrbio no padro do sono) e seis de risco (risco para infeco, risco para temperatura corporal alterada, risco para aspirao, risco para dficit no volume de lquidos, risco para disfuno neurovascular perifrica e risco para trauma). Outros estudos tambm identificaram esses diagnsticos como os mais freqentes no paciente que sofreu uma queimadura(22-24). Observa-se, no Quadro 1, que a integridade tissular prejudicada obteve maior freqncia entre os diagnsticos de enfermagem do tipo real, sendo identificada nos registros de enfermagem em 42 (100%) pronturios. Esse diagnstico foi relacionado queimadura, ocasionada pela destruio das camadas da pele e mucosas (epiderme, derme, hipoderme e membranas mucosas). No paciente que sofreu queimaduras, a intensidade dessa destruio em exten-

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so e profundidade fator predominante que desencadeia alteraes em seu quadro clnico como, infeo, alteraes na temperatura corporal, dor e seqelas funcionais e estticas. Nesses pacientes, ressalta-se os seguintes fatores que podem ser relacionados a esse diagnstico e que foram identificados nos registros de enfermagem: fatores trmicos (trauma trmico) e substncias qumicas(20). Esses aspectos so descritos nos registros de enfermagem na primeira avaliao do paciente realizada no momento da internao. Embora os registros tenham permitido a identificao do diagnstico de Integridade tissular prejudicada, considerando os registros sobre o agente causador, a profundidade e extenso da quei-

madura, faltavam informaes que descrevessem as leses com maior preciso, como por exemplo, quanto ao aspecto e localizao. A leso por queimadura nem sempre ocorre de forma uniforme e pode se modificar rapidamente, portanto essa caracterizao muito importante para que se possa acompanhar a sua evoluo. A evoluo da queimadura de segundo grau, por exemplo, depender do grau de profundidade e da ocorrncia ou no de complicaes, podendo aprofundar-se em razo de infeco local. Queimaduras profundas que tomam toda a extenso do trax ou de um membro, por exemplo, podem prejudicar a respirao ou a circulao e implicar a realizao de escarotomias(25).

Planejamento da assistncia a pacientes vtimas de queimaduras: relao entre os problemas registrados e cuidados prescritos

Quadro 1 - Diagnsticos de enfermagem da NANDA do tipo real, fatores relacionados, caractersticas definidoras correspondentes e informaes identificadas nos registros de enfermagem nos pronturios. (Ribeiro Preto, 2002)
I nformaes identificadas nos registros de enfermagem (associadas aos Fatores Relacionadas) Agente causador: queimadura eltrica, queimadura por lcool Queimadura de 2 e 3 graus I nformaes identificadas nos registros de enfermagem (associadas s C aractersticas Definidoras) Queimaduras, leses de 2 e 3 graus, presena de flictenas Temperatura entre 38-39C Freqncia respiratria aumentada Refere dor, queixoso, gemente, choroso, pouco comunicativo Dormiu pouco Recusa da dieta

Diagnsticos de E nfermagem

Freq

Fatores relacionados da N A N DA

C aractersticas definidoras da N A N DA

I ntegridade tissular prejudicada Hipertermia

42

100

Substncias qumicas, fatores trmicos Trauma Taxa Metablica Aumentada Agentes lesivos (biolgicos, fsicos e psicolgicos)

Tecido lesado ou destrudo

25

59,5

Aumento da temperatura corporal Freqncia respiratria aumentada Relato verbal de dor Evidncia observada, comportamento expressivo Distrbio do sono Mudana no apetite I nquietao

Dor

20

47,6

Queimaduras

Ansiedade

07

16,7

Ameaa de mudanas

Paciente inquieto, paciente arrancou sonda vesical de demora Ansioso Fala palavras desconexas Nusea Tontura Paciente dispnico Freqncia respiratria aumentada

Ansioso Confuso Nusea Tontura Dispnia Freqncia respiratria aumentada

Padro respiratrio ineficaz

03

7,1

Dor Queimadura de vibrissas, queimadura de face, queimadura em ambiente fechado suspeita de inalao de fumaa Desconforto estomacal Paciente ansioso

Dor Sndrome da hipoventilao

Nusea

03

7,1

I rritao do sistema gastrintestinal Ansiedade

Nusea Paciente vomitou Paciente refere ter dormido pouco noite Sonolncia

Relato de nusea Vmitos I nsatisfao com o sono Capacidade diminuda nas suas funes

Distrbio no padro do sono

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Em razo da perda da integridade tissular em grande extenso e ainda das alteraes metablicas decorrentes dessa situao, o paciente vtima de queimaduras apresenta um risco para alterao da temperatura corporal. Dessa forma, poder apresentar hipertermia ou hipotermia e tanto uma situao como outra pode ser indicativa de infeco(26). A hipotermia pode tambm ocorrer em funo da destruio das camadas da pele, principalmente da derme que propicia a regulao da temperatura corporal. Sendo assim, esperado que os pacientes vtimas de queimaduras apresentem baixas temperaturas corporais nas primeiras horas aps terem sido queimados. medida que o hipermetabolismo restabelece as temperaturas centrais, esses pacientes ficam hipertrmicos durante a maior parte do perodo ps-queimadura, mesmo na ausncia de infeco(27). O registro de pelo menos um episdio de hipertermia foi identificado em 25 registros de enfermagem nos pronturios (59,5%). A hipotermia pode ocorrer principalmente durante os procedimentos de banho e curativos, mesmo quando a temperatura ambiente est acima de 30 C. Durante a realizao desses procedimentos os pacientes apresentam tremores e referem sentir frio. Nessas circunstncias, utiliza-se, na Unidade de Queimados, onde esse estudo foi realizado, aquecedores de ambiente. Entretanto, no encontramos registros de valores da temperatura e de sinais e sintomas que poderiam ser associados a esse problema durante a realizao desses procedimentos. Alm da dor decorrente das queimaduras de 1o e 2 graus, o tratamento das leses um processo doloroso, pois envolve a realizao de procedimentos que fatalmente provocam dor(28). O diagnstico de enfermagem de dor foi identificado nos registros de enfermagem em 20 pronturios (47,6%). Possivelmente, os registros no refletem a freqncia na qual esse problema realmente ocorre. Esses registros so tambm incompletos, pois no fornecem indicaes sobre a sua localizao e intensidade. A dor tambm est intimamente ligada ansiedade do paciente. A ansiedade uma resposta afetiva que freqente-mente reportada por pacientes depois do trauma fsico e emocional que a queimadura acarreta. A ansiedade tambm est associada dor e realizao de procedimentos, durante a fase aguda da queimadura(29).
o

que particular para cada um. Nesses registros, havia poucos dados que poderiam ser associados a esse diagnstico. Encontramos dados como paciente inquieto e paciente ansioso. Entretanto, no encontramos informaes registradas que pudessem se caracterizar como fatores relacionados a esse diagnstico. No paciente que sofre uma queimadura, a ansiedade freqentemente est associada ameaa de morte, ameaa ou mudana no estado de sade, ameaa ou mudana no ambiente e estresse. Podemos considerar que o paciente que sofreu queimadura, nas primeiras 72 horas, pode-se sentir ameaado e que se encontra em um ambiente desconhecido e que, na maioria das vezes, tudo o que viver a partir da internao ser novo para ele. A ansiedade tambm pode estar associada ao medo da dor que acompanha os procedimentos realizados diariamente. O aumento da percepo da dor adicionalmente pode causar ansiedade, estabelecendo-se assim um crculo vicioso(30). Observa-se neste estudo que os diagnsticos de ansiedade, nusea, padro respiratrio e distrbio no padro do sono foram identificados em poucos pronturios. Entretanto, no podemos afirmar que os pacientes, cujos pronturios foram estudados, no apresentaram esse problema, considerado a falta de informaes nos registros de enfermagem. Em trs pronturios, por exemplo, havia registros de pelo menos uma das seguintes caractersticas: nuseas, perda de apetite, episdios de vmitos e desconforto estomacal que permitiram a identificao do diagnstico de nusea. O mesmo ocorreu com caractersticas que podem ser associadas aos diagnsticos de padro respiratrio ineficaz e distrbio no padro do sono. Aps um trauma como a queimadura, os pulmes so susceptveis formao de edema, especialmente se a queimadura for acompanhada de inalao de fumaa. Na fase inicial da queimadura, o padro respiratrio ineficaz pode estar associado inalao de fumaa ou de algum agente qumico. Suspeita-se de que paciente inalou fumaa quando h histria de queimadura em ambiente fechado, queimadura e edema de face, queimaduras de vibrissas e presena de escarro com fuligem, presena de dispnia, respirao curta, ansiedade e desorientao(31). Observou-se em trs pronturios registros de queimaduras de face, de vibrissas, edema facial, dispnia, freqncia respiratria aumentada, confuso e ansiedade. Nos registros dos pronturios havia relatos de paciente dormiu pouco noite, entretanto

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Foi possvel identificar o registro de ansiedade ou de manifestaes desse diagnstico nos registros de enfermagem em 07 pronturios (17,6%). Esse um diagnstico que o paciente pode apresentar frente experincia do trauma,

no havia informaes sobre as possveis razes. Embora a dor no seja um fator relacionado descrito pela NANDA para o diagnstico de distrbio do padro do sono, em alguns casos, pode estar associada a esse diagnstico. Em um estudo sobre o padro do sono em pacientes queimados observou-se que 73% dos pacientes reportaram problemas com o sono em razo de ser acordado durante a noite, dormir durante o dia, dormir sozinho e sentir dor durante a noite(32). Ao analisarmos Quadro 2, notamos que o diagnstico de enfermagem risco para infeco foi identificado nos registros de 42 pronturios (100%). A perda da barreira normal da pele e a presena de tecidos necrticos e a microcirculao prejudicada

pelo trauma torna o paciente susceptvel a infeces(26). Esses pacientes so ainda submetidos a vrios procedimentos teraputicos (punes venosas, cateterismo vesical, escarotomia) e apresentam exposio ambiental aumentada pela prpria internao. A preveno de infeco atravs de acessos venosos difcil em razo das dificuldades impostas pela extenso da queimadura que, muitas vezes, implica a introduo de cateteres prximos de reas queimadas. Os locais de insero de cateter devem ser constantemente avaliados e as informaes registradas sistematicamente. Encontramos registros sobre a realizao dos curativos em local de puno venosa, mas no havia informaes sobre as condies do local.

Planejamento da assistncia a pacientes vtimas de queimaduras: relao entre os problemas registrados e cuidados prescritos

Quadro 2 - Diagnsticos de enfermagem da NANDA do tipo risco, fatores de risco e informaes identificadas nos registros de enfermagem nos pronturios. (Ribeiro Preto, 2002)
Diagnsticos de E nfermagem Risco para infeco Freq 42 % 100 I nformaes identificadas nos registros de enfermagem (associadas aos Fatores de Risco) Queimadura de 2 e 3 graus Pele enegrecida em face, pele avermelhada Puno venosa, sonda vesical de demora, tricotomia, escarotomia, cateter heparinizado Tempo de internao Queimadura de 2 e 3 graus e edema Fatores de Risco Trauma Defesas primrias insuficientes Procedimentos invasivos Exposio ambiental aumentada Perda de lquidos por vias anormais

Risco para dficit no volume de lquidos Risco para temperatura corporal alterada Risco para aspirao Risco para disfuno neurovascular perifrica Risco para trauma

42

100

25

59,5

Queimadura de 2 e 3 graus

Trauma

03

7,1

Queimadura de face e regio cervical, edema de face Queimaduras em ambiente fechado Sonolncia Queimadura de 2 e 3 graus Choque eltrico

Trauma facial Nvel de conscincia reduzido Trauma Obstruo vascular

02

4,8

02

4,8

Lipotmia no banho e retirada de curativos, tontura, sonolncia Queimaduras de 2 e 3 graus

Dificuldades no equilbrio Trauma prvio

Queimaduras na face, regio cervical e trax, inalao de fumaa, presena de sondas gstricas e histria de desconforto estomacal so fatores associados ao risco de aspirao. Esse diagnstico foi identificado nos registros de enfermagem realizados em trs pronturios (7,1%). Sabemos que o paciente que sofreu queimaduras, nas primeiras 72 horas, apresenta risco para dficit no volume de lquidos, devido a grande perda de fluidos pela passagem de plasma do compartimento intravascular para o espao intersticial. Essa perda proporcional extenso e profundidade da leso. Essa situao ocorre principalmente em funo do aumento da permeabilidade capi-

lar, diminuio da presso colido-osmtica vascular e uma alterao na presso hidrosttica capilar(33). A medida do dbito urinrio de extrema importncia para monitorar a reposio hdrica assim como os registros dos dbitos, entretanto, na maioria dos pronturios esses dados no foram encontrados. importante ressaltar que, na Unidade de Queimados onde este estudo foi realizado, o controle hdrico registrado rigorosamente em um impresso especfico, que no anexado ao pronturio do paciente. H um registro no pronturio, a cada 24 horas, do balano hdrico final, mas esse registro no fornece informaes suficientes para que se tenha uma idia do estado do paciente durante as 24 horas. Todos os pacientes que so-

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freram queimaduras, dependendo de fatores como idade e extenso do trauma, podem apresentar nas primeiras 72 horas o diagnstico risco para dficit do volume de lquidos. O paciente que sofre uma queimadura apresenta freqentemente um risco para alterao da temperatura corporal, em funo da perda da integridade tissular em grande extenso de rea corporal e ainda em razo de alteraes metablicas decorrentes dessa situao. Foi possvel identificar fatores de riscos que justificam esse diagnstico nos registros de enfermagem realizados em 25 pronturios (59,5%). Relacionamos as informaes sobre o trauma (queimaduras de 2o e 3o graus e queimaduras causadas por choque eltrico) como fatores de risco para o diagnstico risco para disfuno neurovascular perifrica. Sabemos que o choque eltrico pode causar trombose dos vasos sanguneos tornando a circulao prejudicada. A Taxonomia I da NANDA descreve outros fatores que poderiam estar relacionados a esse diagnstico como a compresso mecnica no local lesado, que pode estar presente no paciente que sofre uma queimadura quando h presena de queimaduras circulares de 3o grau em extremidades. As mudanas bruscas no estilo de vida e no ambiente podem ocasionar situaes que colocam a vtima de queimaduras em risco para determinados tipos de trauma, como exemplo, os que esto relacionados com a sua segurana. A queimadura tem um aspecto desagradvel, causa dor, alteraes no padro do sono e dificulta a mobilidade fsica do paciente. Esses fatores contribuem para a ocorrncia de queda e trauma e, assim, aspectos relacionados a estes fatores deveriam ser registrados pela enfermagem. Entretanto, no encontramos registros detalhados sobre essas situaes. Possivelmente, em funo da rotina diria de tratamento das leses da queimadura, para o diagnstico integridade tissular prejudicada encon-

tramos prescries incompletas, enfocando os aspectos relacionados observao geral da ferida. Notou-se nos registros uma nfase na observao da ferida, entretanto, a implementao dessa interveno no est registrada, ou seja, os profissionais freqentemente se reportam nos registros em relao quantidade de exsudato presente no curativo, mas, muitas vezes, no informam sobre as caractersticas das leses. As prescries de enfermagem que poderiam ser associadas ao diagnstico de enfermagem hipertermia indicam que o paciente deve ser medicado conforme prescrio mdica e tambm se referem avaliao da curva trmica do paciente e a outras formas complementares de tratamento. Para o diagnstico de enfermagem dor, observamos que as prescries de enfermagem estavam relacionadas apenas com o ato de observao da presena ou no da dor. No havia registros de prescries que enfocassem a sua caracterizao, como por exemplo, como deveria ser avaliada, quanto intensidade, localizao e possveis fatores relacionados. Propusemos, como pode ser observado no Quadro 3, algumas prescries que julgamos necessrias para o direcionamento do cuidado, como por exemplo, estimular o paciente a explicar as causas da dor e pedir para o paciente falar o quanto a dor persiste aps a medicao. A tolerncia dor pode estar relacionada durao e intensidade que uma pessoa consegue suportar e diferencia-se individualmente, podendo variar em um mesmo indivduo em diferentes situaes(21). Foi encontrada apenas uma prescrio de enfermagem para o diagnstico de ansiedade, como mostra o Quadro 3. A falta de registro dos diagnsticos de enfermagem e, possivelmente, a insuficincia de conhecimentos e de ateno para manifestaes relacionadas com aspectos emocionais, por parte dos profissionais, uma situao que corrobora para que as prescries sejam incompletas. O paciente que se apresenta inquieto muitas vezes rotulado como queixoso, registro esse encontrado nos pronturios.

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Quadro 3 - Prescries de enfermagem encontradas e propostas pelas autoras do estudo para os diagnsticos de enfermagem do tipo real. (Ribeiro Preto, 2002)
Diagnsticos de E nfermagem I ntegridade tissular prejudicada Prescries de enfermagem identificadas nos registros Observar evoluo de reas queimadas Observar e anotar caractersticas de rea doadora e enxertada Prescrio de enfermagem propostas na literatura(2 1-2 2 ) Limpar e debridar a ferida delicadamente Limitar a durao da limpeza e banho em no mximo 30 minutos Aquecer o paciente durante o banho e curativos Aplicar o agente tpico conforme estabelecido com equipe mdica Avaliar e registrar as caractersticas das leses: observar evoluo das reas queimadas, profundidade, extenso e presena de exsudato e outros sinais de infeco Manter os curativos oclusivos ntegros Monitorar temperatura corporal Aps administrar o medicamento antitrmico avaliar e registrar os resultados Oferecer ambiente fresco e arejado Deixar se possvel, o paciente livre de roupas e cobertas Avaliar o nvel de manifestao de dor durante a realizao de procedimentos e nos perodos de descanso Aps administrar o medicamento avaliar e registrar os resultados Estimular o paciente a falar sobre a dor e sobre o quanto a dor persiste aps a medicao Explicar ao paciente as possveis causas da dor Avaliar a necessidade de administrao de ansiolticos I nformar ao paciente e seus familiares sobre as modalidades de tratamento para dor disponvel Aplicar tcnicas de relaxamento, oferecer ambiente tranqilo e confortvel Oferecer ambiente tranqilo e confortvel Avaliar a necessidade de administrao de ansiolticos Conversar com o paciente sobre suas dificuldades, auxiliar o paciente a encontrar estratgias de enfrentamento positivas Deixar o paciente falar sem ser interrrompido Explicar ao paciente sobre qualquer procedimento e sobre rotinas da Unidade Avaliar a freqncia respiratria Manter cabeceira do leito elevada em 45 Observar padro e desconforto respiratrio: esforo respiratrio, freqncia respiratria, retrao torcica, dispnia Monitorar freqncia respiratria e de pulso e saturao de oxignio Realizar toalete brnquica: estimular a tosse, instruir o paciente a realizar exerccios de respirao profunda, aspirar vias areas se necessrio Estimular o paciente a permanecer parte do tempo fora do leito Observar queixas de dor Realizar vaporizao com gua fervida Observar edema de face Observar presena de nuseas e vmitos I nstruir o paciente a lateralizar a cabea em caso de nuseas e vmitos Posicionar paciente em decbito lateral em caso de vmitos Controlar a velocidade das dietas por sondas Distribuir horrios de dieta durante o dia de forma a no provocar sobrecargas Oferecer ambiente tranqilo e confortvel Encorajar paciente a no dormir durante o dia, estimulando a realizao de atividades durante o dia e respeitando as necessidades e hbitos do paciente Evitar ingesto de lquidos perto da hora de dormir Observr queixas de dor

Planejamento da assistncia a pacientes vtimas de queimaduras: relao entre os problemas registrados e cuidados prescritos

Hipertermia

Promover ambiente fresco e arejado Administrar antitrmicos conforme prescrio mdica Observar picos de hipertermia Observar e anotar queixas de dor Administrar analgsico conforme prescrio mdica Oferecer ambiente tranqilo e confortvel

Dor

Ansiedade

Oferecer ambiente tranqilo e confortvel Orientar a paciente quanto as rotinas da Unidade

Padro respiratrio ineficaz

Elevar cabeceira do leito em 30 Observar padro e desconforto respiratrio Observar queixas de dor Manter paciente fora do leito Observar edema de face Observar nvel de conscincia

Nusea

Observar nuseas e vmitos

Distrbio no padro do sono

Oferecer ambiente tranqilo e confortvel Promover recreao Observar condies do sono e repouso durante a noite

No que tange ao diagnstico de padro respiratrio ineficaz, as prescries de enfermagem se referiam a elevar cabeceira de leito em 30o . Nesse aspecto, consideramos que a cabeceira deve ser mantida em 45o e que se deve ainda observar padro e desconforto respiratrio, monitorar saturao de

oxignio, realizar toalete brnquica, observar queixas de dor e realizar vaporizao com gua fervida. Para o diagnstico de nusea foi associada prescrio observar e anotar nuseas e vmitos, sendo que poderiam ser prescritos outros cuida-

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dos, como por exemplo, ensinar o paciente a lateralizar a cabea na presena de vmitos. Esta prescrio tambm contribui para prevenir aspirao. Para o distrbio no padro do sono, encontramos a prescrio oferecer ambiente tranqilo

e confortvel. O sono traz benefcios para melhorar a cicatrizao da ferida, reduz o tempo de reabilitao, o estresse emocional e melhora a qualidade de vida(32). Apontamos neste estudo algumas prescries de enfermagem que poderiam minimizar esses problemas, como exemplo observar queixas de dor.

Quadro 4 - Prescries de enfermagem para os diagnsticos de enfermagem da NANDA do tipo risco. (Ribeiro Preto, 2002)
Diagnstico de E nfermagem Risco para infeco Prescries de enfermagem identificadas nos registros Solicitar carteira de imunizaes Trocar equipo de soro a cada 24h Observar caractersticas da diurese Observar exsudato em curativos Fazer higiene ntima com PVP-I tpico durante o banho Realizar limpeza da bolsa coletora de urina Prescries de enfermagem propostas com base na literatura (2 1-2 2 ) Monitorar temperatura corporal a cada 4 horas Avaliar resultados laboratoriais Observar e anotar sinais e sintomas de infeco: - queixas de ardncia ao urinar - colorao, odor da urina - caractersticas das leses - sinais flogsticos no local de insero de cateter - mudana no estado mental, taquipnia, caractersticas das secrees aspiradas, taquicardia Manter bolsa coletora de sonda vesical afastada do cho e limpa. Esvaziar a bolsa sempre que necessrio No molhar curativos de punes durante o banho ou curativo Trocar equipo de soro a cada 48 horas I nstruir os familiares e visitantes quanto s medidas de preveno de infeces Solicitar carteira de imunizaes Oferecer lquidos ao paciente Observar e anotar ingesto de lquidos por via oral Realizar registro rigoroso do controle hdrico: observar e anotar volume e caracterstica da diurese e de outros lquidos drenados ou infundidos Monitorar pulsos perifricos, presso arterial e presso venosa central Manter extremidades elevadas Monitorar e comunicar as flutuaes da temperatura corporal Minimizar exposio durante o banho e curativo Observar necessidade de aquecer o ambiente ou de manter o ambiente fresco e arejado Manter cabeceira elevada a 45 Observar presena de nuseas e vmitos I nstruir o paciente a lateralizar a cabea em caso de nuseas e vmitos Avaliar tempo de enchimento capilar no membro afetado Avaliar freqncia e ritmo de pulsos perifricos Observar alteraes de sensibilidade em local lesado Manter membros elevados Observar e quantificar edema em membros e extremidades I nstruir quanto necessidade de solicitar auxlio ao se levantar Manter grades de proteo do leito elevadas Auxiliar durante as necessidades bsicas (higiene corporal e oral) e durante deambulao

Risco para dficit no volume de lquidos

Observar e anotar volume e caracterstica da diurese Assegurar hidratao adequada Observar e anotar ingesto de lquidos por via oral Observar infuso de cristalides Observar evoluo do edema

Risco para temperatura corporal alterada Risco para aspirao

Promover ambiente fresco e arejado Administrar antitrmicos conforme prescrio mdica Elevar cabeceira do leito em 30 Observar nuseas e vmitos

Risco para disfuno neurovascular perifrica

Observar alteraes de sensibilidade em local lesado Observar queixas de dor, formigamento, temperatura e cianose em membros superiores Observar evoluo de edema em mo direita Manter membros elevados Observar alteraes de comportamento

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Risco para trauma

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As prescries de enfermagem que foram associadas ao diagnstico de enfermagem risco para infeco estavam relacionadas a procedimentos do dia a dia, como punes venosas, sondagem vesical de alvio e demora. Observamos que estas prescries no deixam claro que no local de uma puno venosa seria necessrio avaliar caractersticas como: edema, rubor, calor, presena de exsudato, permeabilidade do cateter. Observa-se nas prescries de enfermagem que h uma ateno dos enfermeiros para o diagnstico de risco para dficit de volume de lquidos, embora nos registros de enfermagem, como j mencionamos anteriormente, h poucas informaes. As prescries de enfermagem observar alteraes de sensibilidade em local lesado, observar queixas de dor, formigamento, temperatura e cianose em membros superiores, observar evoluo de edema em mo direita e manter membros elevados foram associadas ao diagnstico de enfermagem risco para disfuno neurovascular perifrica. No encontramos prescries de enfermagem que pudessem ser associadas ao diagnstico de enfermagem risco para trauma, que pode ser apresentado por todos os pacientes nas primeiras 72 horas aps internao. Nesta fase, considerada aguda, o paciente freqentemente apresenta delrio, agitao, inquietao e essas situaes podem ser caracterizadas como fatores de risco para trauma. Como foi descrito, freqentemente, a Ansiedade tambm est presente nessa fase e pode exacerbar esses sintomas, da a importncia de oferecer suporte emocional a esses pacientes. Observou-se que no havia registro dirio dos enfermeiros em relao avaliao da assistncia prestada aos pacientes queimados. Nesta unidade os enfermeiros avaliam os pacientes em cada turno de trabalho, entretanto, nem sempre registram essa avaliao. Observou-se, tambm, que havia prescries de enfermagem sem que houvesse um problema registrado que pudesse ser associado. As anotaes de enfermagem so incompletas e, na maioria das vezes, se referem implementao de um cuidado prescrito pelo mdico. CONCLUSES A partir da anlise dos registros de enfermagem em 42 pronturios de pacientes adultos que sofreram queimaduras, nas primeiras 72 horas aps o trauma, foram identificados 13 diferentes

diagnsticos de enfermagem. Dos 13 diagnsticos identificados, sete diagnsticos foram caracterizados como real (integridade tissular prejudicada, hipertermia, dor, ansiedade, padro respiratrio ineficaz, nusea e distrbio no padro do sono) e seis como de risco (risco para infeco, risco para temperatura corporal alterada, risco para aspirao, risco para dficit no volume de lquidos, risco para disfuno neurovascular perifrica e risco para trauma). Foi possvel estabelecer uma associao entre os diagnsticos de enfermagem identificados e as prescries de enfermagem registradas pelos enfermeiros. Entretanto, observou-se prescries de enfermagem e registros incompletos que deixavam dvidas quanto implementao dos cuidados prescritos pelos enfermeiros. Neste estudo, observamos que para alguns diagnsticos a falta de registros completos e objetivos dificulta a sua identificao, mas no a impede. Entretanto, os diagnsticos de enfermagem, identificados a partir dos registros no retratam inteiramente a condio do paciente e, por essa razo, dificultam o estabelecimento das metas e objetivos e das prescries de enfermagem e, conseqentemente, dificultam a avaliao. A maioria dos registros de enfermagem que encontramos expressava principalmente o cumprimento de aes rotineiras (banho e curativos) e a implementao de prescries mdicas, como j foi observado em outros estudos realizados nessa mesma unidade(16-17). A falta de registros dirios pelos enfermeiros que contenham uma avaliao completa do paciente pode indicar que essa avaliao no est sendo realizada. Preconiza-se nesta unidade que os enfermeiros avaliem os pacientes em cada turno de trabalho, entretanto, observou-se que nem sempre esta avaliao est sendo registrada. Os enfermeiros deveriam a cada dia avaliar o paciente; registrar os diagnsticos de enfermagem identificados e atualizar a avaliao sempre que houver mudanas. Os registros deveriam propiciar um retrato do paciente em relao aos diagnsticos aos seus fatores relacionados e caractersticas definidoras ou fatores de risco. As prescries de enfermagem deveriam ser realizadas considerando a avaliao e os diagnsticos identificados. O registro de todas as etapas do processo de enfermagem importante para que se possa observar a dinamicidade dessa metodologia de assistncia e tambm dar continuidade ao cuidado. A forma como o processo de enfermagem implementado e registrado precisa ser discutida e reformulada e isto deve ser feito em conjunto com os

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outros profissionais de enfermagem que atuam nessa Unidade. Nesse processo, o enfoque deveria ser a individualizao do cuidado ao paciente e o seu envolvimento no cuidado. A documentao de todas as fases dessa metodologia REFERNCIAS
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Planejamento da assistncia a pacientes vtimas de queimaduras: relao entre os problemas registrados e cuidados prescritos

Correspondncia: Ldia Aparecida Rossi Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP Av. Bandeirantes, 3900 CEP -01440-902 - SP

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