Dados Pessoais

Nome: F.F. Idade: 36 anos Sexo: Masculino Raa: Caucasiana Residncia: Pvoa de Varzim Diagnstico Mdico: Paralisia Cerebral provocada por anxia cerebral durante o parto. Fisioterapeuta Estagirio: Joo Lcio

Exame Subjectivo

Histria Clnica: A referida patologia foi consequncia de uma falha tcnica no parto, no Hospital Ordem da Trindade fazendo com que o paciente sofresse uma anxia cerebral. Aps o nascimento, no foi comunicada a situao da criana aos pais, sendo que, os mesmos s se aperceberam da situao do filho algum tempo depois, quando denotaram alguns atrasos, quer na mobilidade, quer no equilbrio. noite queria sempre dormir com o pai, pois no aguentava estar muito tempo sozinho sem chorar. Pouco tempo depois da descoberta dos sintomas do filho, os pais colocaram-no num centro de paralisia cerebral, no Porto, ficando pouco tempo. Aps a presena no referido centro, iniciou a fisioterapia em Famalico, ficando tambm menos que um ano. Foi operado aos dois membros inferiores para reduzir a tenso flexora dos mesmos, melhorando significativamente a sua postura.

H sensivelmente 30 anos que iniciou a fisioterapia na Clinica de Neurologia e Fisiatria da Pvoa de Varzim, onde permanece at ento.

Nota: Todos os dados foram fornecidos pelo pai do paciente, a ordem cronolgica dos mesmos duvidvel, pois o mesmo no se recorda totalmente dos factos.

Exame Objectivo

Impresso Geral:

Idade aparente/idade real: O paciente, fisicamente, aparenta a idade que tem.

Estado de nutrio:

Desnutrido Nutrido

Normal Caquctico

Magro Obeso

Perfil Psicolgico:

Calmo Depressivo

Agitado Colaborante

X X

Aptico No colabora

Ansioso

Orientao Espao Temporal: O paciente encontra-se orientado.

Controlo Esfincteriano: O paciente apresenta controlo esfincteriano.

Viso/Audio: Normal;

Memria: O seu estado de memria bom;

Comunicao: O paciente apresenta um dfice muito grave na fala. Tenta exprimir-se verbalmente, apesar de no proferir qualquer palavra correctamente, percebido pelas pessoas que tm mais proximidade.

Humor; Encontra-se por norma bem-disposto, embora tenha alguns momentos mais agitados;

Comportamento do utente durante o tratamento: O paciente colaborante. Inspeco:

- Funes vaso motores e trficas -

Estado da pele: ntegra e hidratada; Cor: Normal; Temperatura: Normal; Edema: No apresenta; Dor: No refere; Deformidades sseas: No tem.

Avaliao Postural

Cabea: Ligeira rotao e inclinao da cervical. Membros superiores: Tnus elevado, abduo dos 2 membros, com flexo dos cotovelos, flexo dos punhos e ligeira flexo dos dedos.

Decbito Dorsal

Cintura escapular: Alinhadas. Membros inferiores: Ligeira abduo dos membros, joelhos em rotao lateral e valgismo. Tbio trsica: notria uma ligeira curvatura para everso.

Cabea: Notria uma rotao e inclinao da cervical, tpica de diminuio de equilbrio. Membros superiores: Abduo de ambos os membros, Sentado flexo dos dois punhos com dedos ligeiramente em flexo. Tronco: Tnus alto, omoplatas em ligeira aduo e depresso.

Cabea: Rotao e inclinao da cervical. Membros superiores: Abduo dos membros com flexo dos cotovelos e flexo dos punhos. Tronco: Tnus alto com ligeira hiperextenso da coluna. Membros inferiores: Joelhos em valgismo, ps em rotao lateral.

Marcha: Com dificuldade, apesar de executar marcha sem ajuda, no tem um equilibro completamente fivel. As oscilaes dos membros superiores e o tnus elevado dificultam o equilbrio durante a marcha.

 realizada com abduo dos membros inferiores e valgismo dos joelhos. A fase de ataque ao solo feita, primeiro com a parte interna do antep e, posteriormente, feito todo o apoio do p. Amplitudes articulares:

Activas: Ambos os membros superiores executam uma amplitude articular total, embora com movimentos descoordenados, tpicos da patologia;

Os dois membros inferiores no executam uma amplitude articular total, devido a uma moderada descoordenao motora;

Passivas: No existem quaisquer alteraes nas amplitudes articulares dos membros superiores e membros inferiores. Tnus muscular: Lado Direito Lado Esquerdo

Legenda: Normal Hipertonia Nota: A hipertonia mais notria em casos de agitao, onde passa de ligeira a elevada.

 Reaces de rectificao e equilbrio: O paciente apresenta dfice elevado nas reaces de rectificao e equilbrio na posio de p. Na posio de sentado, apresenta valores razoveis de rectificao e equilbrio. Coordenao: ( - Passou; F Falhou;) Olhos abertos Movimento Dedo nariz Dedo dedo Abrir e fechar a mo Dirt. * Esq. * Olhos Fechados Dirt. * Esq. *

Legenda: * - Paciente realiza movimento, embora com alguma oscilao do membro.

Escala de Barthel (Ver anexo)

Funo Evacuar Urinar Higiene Pessoal Utilizao do WC Alimentar-se Deslocaes Mobilidade Vestir Escadas Tomar banho Total

Classificao 2 2 0 1 1 2 2 0 1 1 12

Classificao: 0 - 04 Muito Grave 05 -09 Grave 10-14 Moderado 15-19 Ligeiro 20 - Independente

Concluso: De acordo com a pontuao obtida (12) pode-se constatar que o paciente moderadamente dependente, considerado um caso moderado (10-14).

Interveno:

PRINCIPAIS PROBLEMAS:

Dificuldade extrema nos movimentos coordenados dos membros superiores e inferiores; Diminuio das reaces de rectificao e equilbrio na posio bpede; Dfice de equilbrio dinmico na posio bpede; Dificuldade de qualquer deslocao activa sem auxlio.

Objectivos do Tratamento

GERAIS:

Melhorar a qualidade de vida do doente; Dar a mxima funcionalidade nas AVDs; Dar ao doente a mxima autonomia possvel;

ESPECFICOS:

Manuteno das amplitudes articulares e funcionalidade dos membros superiores e inferiores;

Melhorar as reaces de rectificao e equilbrio; Melhorar o equilbrio dinmico na posio de p; Aumentar equilbrio na posio de p. Conseguir realizar as actividades funcionais independentemente.

PLANO DE TRATAMENTO:

Manuteno da posio ortosttica com extenso dos membros inferiores e tronco com estabilizao nos espaldares;

Calores hmidos em ambos os joelhos em decbito ventral; Mobilizao activa/assistida dos membros inferiores e superiores em decbito ventral e dorsal e decbito dorsal respectivamente;

Posio de sentado, com abduo dos membros inferiores e verticalizao da coluna. Pedalar na bicicleta;

INSTITUTO SUPERIOR DO ALTO AVE

4 Ano da Licenciatura Bietpica em Fisioterapia

Educao Clnica II

Ficha Clnica
Artrite Reumatide

Data da avaliao: Avaliador: Orientador responsvel:

06-12-2011 Estagirio Joo Lcio Ft. Susana Torres

Artrite reumatide
Data da avaliao: Avaliador: Orientador responsvel: 06-12-2011 Estagirio Joo Lcio Fisioterapeuta Susana Torres

AVALIAO DA DOENTE (06-12-2011)

Identificao da doente
Nome: M. C. Idade: 74 anos Sexo: Feminino Profisso: Reformada

Dados Clnicos
Fisioterapeuta responsvel: Ft. Susana Torres. Incio do tratamento: A paciente encontra-se em tratamentos intermitentes desde 1978. Diagnstico Mdico: Artrite reumatide deformante.

Exame Exame Subjectivo

Histria clnica: A paciente refere que os sintomas apareceram subitamente, de um dia para o outro. Ento no Brasil, noite, quando se deitou, encontrava-se bem, no dia seguinte, de manh, no se conseguia mover com as dores.

Dirigiu-se ao seu mdico de famlia, realizou uma srie de exames complementares de diagnstico, at que lhe foi diagnosticada a artrite reumatide. Desde ento que se encontra em tratamentos intermitentes, tendo comeado no Brasil, at que veio para Portugal e comeou os tratamentos na presente clnica h relativamente 30 anos.

Antecedentes familiares: Refere uma tia que apresentava a mesma patologia.

Cirurgias anteriores: Nada a assinalar.

Outras complicaes: Diabetes, hipertenso, hipotiroidismo.

Histria mdica:
Portador ou no de patologias secundrias do foro: Patologia Respiratria Cardaca Neurolgica Psicolgica Ausente X X X X Presente

Medicao: Medicao para artrite; vacinao semanal de ampolas de magnsio; insulina; medicao para a tiride e hipertenso.

Principal queixa do doente: Dor nas articulaes, principalmente nas articulaes do joelho, aumentando com o esforo ou carga.

Exame Objectivo

Observao:
A paciente apresenta um ligeira curvatura dorsal, do tipo cifose, uma moderada deformidade nos dedos das mos uma deformao mais acentuada nos dedos dos ps.

Body Chart
Legenda: Dor Deformidade

Fig. Body Chart

Descrio dos sintomas presentes: O que sente? Dor nos movimentos resistidos dos joelhos e dor nos movimentos contra resistidos da maioria das articulaes. Onde sente? Principalmente joelhos e anca. Actividades em que se verifica aumento dos sintomas: Andar e qualquer tipo de esforo exagerado. Actividades em que se verifica diminuio dos sintomas: repouso.

Inspeco:
Deformidades sseas: Mos e ps. Sinais inflamatrios: Ausente. Temperatura: Normal. Rubor: Ausente. Edema: Ligeiro nos dedos das mos e ps. Cicatrizes: Ausente. Palpao: Dor: Ausente.

Goniometria
Medidor: Estagirio Joo Lcio. Mobilizador: Ft. Susana Torres. Instrumento utilizado: Gonimetro Articulao: Joelho

Membros Inferiores Movimento (Joelho) Direito Esquerdo Valores Padro Flexo Extensor Rotao Lateral Rotao Medial 131 0 37 11 129 0 35 11 0-140 0 0-45 0-20

Quadro: Valores das amplitudes articulares. Nota: Valores padro considerados correspondem ao estudo de Marques, 2003, com flexo da articulao coxo-femoral a 90.

Concluso: De acordo com os resultados obtidos, pode-se concluir que as amplitudes obtidas so um pouco inferiores aos valores standard, considerando-se, no entanto, normal, tendo em conta a condio clnica da paciente.

Teste Muscular:
Grupos Musculares Flexores Coxo-Femoral Extensores Coxo-Femoral Flexores Joelho Extensores joelho Flexores Dorsais T.T. Flexores Plantares T.T. Membro Inf. Esquerdo 4+ 4 43+ 43+ Membro Inf. Direito 4+ 4 4 44 3+

Concluso: De acordo com os dados obtidos, podemos concluir que ambos os membros no apresentam uma fora esperada, embora no seja de grande relevncia a diferena. De denotar uma ligeira diminuio de fora nos extensores do joelho e flexores plantares da articulao tbio-trsica. Considerando os resultados, este teste no nos permite saber com exactido a fora dos referidos msculos, pois a avaliao subjectiva, tendo em conta que uma avaliao de critrios pessoais.

Principais Problemas
- Rigidez matinal; - Presena de dor; - Cansao precoce.

Tratamento
Objectivos do Tratamento Objectivos a Curto Prazo:
Controlar avano da sintomatologia; Prevalecer os movimentos fisiolgicos em toda a sua amplitude articular; Fortalecer/Restabelecer resistncia muscular.

Objectivos a Longo Prazo:

Melhorar os sintomas; Melhorar a qualidade de vida do doente. Manter boa funcionalidade de todas as articulaes.

Plano de Tratamento Proposto (actual):

Tcnicas Objectivos gerais Equipamento / Descrio U.S. Vasodilatao, aco antiinflamatria, analgesia. Paciente sentada, utilizar o ultra-som de forma circular e suave em ambos os joelhos. 10 min. 5 min. Tempo

Massagem (com Voltaren).

Favorecer relaxamento muscular e combater a dor.

Paciente sentada, aplicar a pomada (Voltaren) com uma massagem suave, envolvendo todo o joelho.

Mobilizao activa/assistida.

Nutrio da cartilagem Mantm a extensibilidade nos tecidos articulares

Paciente em D.D. Mobilizao a baixa velocidade, usando os movimentos fisiolgicos do joelho.

10 min

Analgesia e diminuio do

espasmo muscular. Estmulo proprioceptivo. Aumenta a velocidade de execuo do movimento Recupera ou melhora a funo estabilizadora.

Reforo isomtrico dos joelhos.

Aumento da fora muscular; Aumento da resistncia muscular.

Movimentos contra resistncia do joelho. Os msculos so contrados mas no mudam de extenso enquanto a fora exercida, isto , a articulao permanece esttica ao longo de toda da durao do exerccio.

7 a 10 seg. por movimen to, repetindo entre 5 a 10x.

Auxiliam na estabilizao articular;

Aumenta a resistncia vascular perifrica de forma geral, aumentando a presso sangunea.

Termoterapia (calor hmido)

Reduo da dor; Aumentar a vascularizao local;

Em D.V., colocar o calor de modo a cobrir a regio lombar da paciente.

15 min.

Relaxamento muscular Aumento da extensibilidade

dos tecidos conjuntivos (que

Nota: Este ltimo passou a ser executado somente na segunda semana de 2012

permitir um alongamento mais eficaz e prolongado das partes moles).

Reavaliao

Tendo em conta a patologia em questo e considerando a avaliao diria da paciente, possvel constatar uma ausncia de dados evolutivos da leso. A paciente refere, no entanto, uma melhoria ligeira dos sintomas dolorosos nas articulaes do joelho.

INSTITUTO SUPERIOR DO ALTO AVE

4 Ano da Licenciatura Bietpica em Fisioterapia

Educao Clnica II

Ficha Clnica
Acidente Vascular Cerebral

Data da avaliao: Avaliador: Orientador responsvel:

8-12-2011 Estagirio Joo Lcio Ft. Susana Torres

1 AVALIAO DO DOENTE (8-12-2011)

Identificao do doente
Nome: M. C. Idade: 55 anos Sexo: Masculino Profisso: Reformado

Dados Clnicos
Fisioterapeuta responsvel: Ft. Susana Torres Data de leso: 28-04-2010 Incio do referido tratamento: 15-11-2011 Periodicidade do tratamento: 3x/semana Diagnstico Mdico: AVC isqumico com transformao a hemorrgico (hemi. lado esquerdo, com predomnio braquial).

Exame Exame Subjectivo

Histria clnica: O paciente apresentava dilatao cardaca e deu entrada no Hospital Pedro Hispano a 28/04/2010 para fazer um cateterismo. No dia seguinte, 29/04/2010, voltou ao Hospital Pedro Hispano com AVC isqumico, ficou internado alguns dias e deu-se a transaco a AVC hemorrgico, passando de imediato para o Hospital Santo Antnio, onde foi prontamente operado. Foi submetido a uma cirurgia ao crebro para reduzir a presso hemorrgica. Comeou a fisioterapia na Clipvoa, durante 3 meses, passando depois para a Clnica de Neurologia e Fisiatria da Pvoa de Varzim.

Outras complicaes: Antecedentes de cardiopatia dilatada.

 Histria mdica:
Portador ou no de patologias secundrias do foro: Patologia Respiratria Cardaca Neurolgica Psicolgica X Ausente X X X Presente

Medicao: Medicao para o corao, estmago, para urinar, para sangue fino e
colesterol (paciente no refere nomes dos medicamentos).

Exames complementares de diagnstico: Ressonncia magntica; TAC;

Principal queixa do doente: Dor no p esquerdo e ausncia de controlo no membro superior esquerdo e diminudo no membro inferior esquerdo.

Exame Objectivo

Observao:
Face: No apresenta expresso de dor. Denota-se um ligeiro desvio da boca para o lado esquerdo, provocado pela paralisao causada pelo AVC.

Body Chart
Legenda:
Dor

p Ausncia de sensibilidade

POSTURA:
Fig Body Chart

Na vista anterior: Podemos verificar uma ligeira inclinao e rotao da cabea para a esquerda. Flexo do cotovelo, desvio cubital, pronao e flexo dos dedos (hemicorpo esquerdo). Na cintura plvica podemos verificar que existe uma elevao por parte da crista ilaca esquerda. visvel uma ligeira abduo da coxo-femoral esquerda (mais notria na marcha) e uma rotao lateral no joelho esquerdo. Na articulao tbio-trsica, podemos verificar uma postura em inverso e os dedos em garra. Na vista lateral Constata-se uma ligeira anteriorizao do ombro esquerdo. Verifica-se uma cifose torcica e rotao lateral da cintura plvica (lado esq.) Na vista posterior Confirma-se a inclinao e rotao da cabea para a esquerda e elevao do ombro esquerdo. Omoplata esquerda com ligeira abduo.

Marcha: O paciente realiza marcha sem auxiliares, com o maior apoio a ser realizado no membro inferior direito. Podemos verificar uma abduo da coxo-femoral esquerda, no havendo flexo do joelho esquerdo na fase oscilatria, sendo compensada com elevao da crista ilaca esquerda; o ataque ao solo realizado maioritariamente com a parte interna do p (lado esquerdo), o lado direito normal.

Inspeco:

Deformidades sseas: Nada a assinalar; Sinais inflamatrios: Nada a assinalar; Temperatura: Normal; Rubor: Nada a assinalar; Atrofias musculares: Nada a assinalar; Cicatrizes: Abdmen. Edema: Ausente; Palpao: Dolorosa no ombro, cervical e p (hemicorpo esquerdo);

Avaliao
Coordenao motora (referente ao hemicorpo esquerdo, visto que o direito normal)

Patologia Dedo ao nariz Oponncia 1 a 5 dedo Abrir e fechar mo Supinao/Pronao Joelho ao queixo Movimentos circulares com o p

Ausente X X X X X* X**

Presente

Legenda: X* - Paciente inicia o movimento mas no o completa. X** - Paciente inicia o movimento, no entanto, muito descoordenado.

Reflexos Membro superior:

Reflexo Bicipital Tricipital Braquioradial Esquerdo (lesado) Hiper-reflexo Hiper-reflexo Hiper-reflexo Direito Normal Normal Normal

Membro inferior:
Reflexo Rotuliano Aquiliano Cutneo plantar Esquerdo (lesado) Hiper-reflexo Hiper-reflexo Patolgico (Extenso) Direito Normal Normal Normal (flexo)

Na anlise dos resultados obtidos, pode-se constatar uma hperreflexologia em todos os testes do hemicorpo esquerdo, concluindo-se que existe, ento, comprometimento dos mesmos.

Principais Problemas
Diminuio das amplitudes articulares; Diminuio da resistncia; Presena de dor; Presena de inflamao; Ausncia de sensibilidade; Ausncia de autonomia do membro superior esquerdo; Diminuio de autonomia do membro inferior esquerdo.

Tratamento Objectivos do Tratamento

Objectivos a Curto Prazo:

Diminuir a dor; Aumentar amplitude no dolorosa dos movimentos passivos do membro superior esquerdo.

Objectivos a Longo Prazo:

Diminuir a dor; Manuteno das amplitudes finais de todos os movimentos do ombro; Melhorar a qualidade de vida do doente; Aumentar autonomia do membro inferior esquerdo.

Plano de Tratamento Proposto:

Tcnicas Objectivos Equipamento / Descrio Termoterapia: parafango Reduo da dor; Aumentar a vascularizao local; Relaxamento muscular Aumento da extensibilidade dos tecidos conjuntivos (que permitir um alongamento mais eficaz Paciente sentado, com estabilizao da mo esquerda na marquesa, com recurso a pesos, colocar parafango na regio do ombro e brao 15min. Tempo

e prolongado das partes moles).

esquerdo.

Massagem

Favorecer o relaxamento muscular

Paciente sentado. Efectuar

10min

Libertar aderncias

massagem utilizando tcnicas suaves.

Mobilizao

Nutrio da cartilagem. Mantm a extensibilidade nos tecidos articulares

Paciente em D.D., realizar mobilizao passiva no membro superior e esquerdo e mobilizao activa/assistid a no membro inferior esquerdo.

10min

Analgesia e diminuio do espasmo muscular.

Estmulo proprioceptivo. Aumenta a velocidade de execuo do movimento.

Recupera ou melhora a funo estabilizadora.

Exerccios contraco excntrica.

Aumento da fora muscular; Aumento da resistncia muscular. Auxiliam na

Paciente de D.D., com recurso a cunha triangular nos

10min

estabilizao articular; Aumento da coordenao motora do membro.

joelhos, mantendo os joelhos a cerca de 40 de flexo. Pede-se ao paciente que execute chutos para o ar, fazendo ento flexo das articulaes coxo-femoral e joelho.

Reavaliao
De acordo com a avaliao diria do paciente, no revelou melhorias significativas a ponto de serem assinalveis. O nico ponto a salientar o facto de se denotar uma ligeira diminuio da espasticidade do membro superior esquerdo na mobilizao passiva do mesmo.