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Gnero Staphylococcus
Taxonoma
El gnero Staphylococcus ha sido encuadrado recientemente en el Volumen III de la segunda edicin del Manual Bergey de Bacteriologa Sistemtica, en la seccin de "Bacterias Gram positivas con bajo porcentaje de contenido en G+C". Este gnero pertenece a la familia Staphylococacceae, orden Bacillales, clase Bacilli, Phylum Firmicutes. Dentro del gnero Staphylococcus hay 55 especies y subespecies, siendo las ms importantes desde el punto de vista clnico las siguientes: - Staphylococcus aureus subsp. aureus, (referido en adelante como Staphylococcus aureus) - Staphylococcus epidermidis, y - Staphylococcus saprophyticus subsp. saprophyticus El microorganismo ms importante por su patogenicidad es Staphylococcus aureus, que se caracteriza por poseer una enzima que coagula el plasma: la coagulasa. Esta prueba permite distinguir a S. aureus del resto de especies de estafilococos que aparecen clnicamente, que no poseen dicho enzima. Los estafilococos de inters en patologa humana que no pertenecen a ninguna de las especies anteriores se informan en el laboratorio como estafilococos coagulasa negativos (SCN) y aunque son colonizadores habituales del ser humano no producen enfermedad.tan importante como los anteriores. Patgenos comunes S. haemolyticus S. lugdunensis Patgenos infrecuentes S. hominis S. warneri

S. capitis S. saccharolyticus

S. auricularis S. cohnii

Tabla I: Algunas especies de estafilococos que intervienen raramente en procesos infecciosos humanos.

Algunas especies de gneros diferentes, anteriormente relacionados taxonmicamente, como Micrococcus luteus o Kocuria rosea, que raramente producen infecciones en humanos, tienen caractersticas fenotpicas muy similares desde el punto de vista morfolgico y bioqumico a los estafilococos, por lo que conviene saber diferenciar ambas especies de las del gnero Staphylococcus.

Caractersticas microscpicas y de tincin

Las bacterias pertenecientes a esta especie son cocos, con forma casi esfrica. Forman masas arracimadas, vindose como bacterias Gram positivas. No tienen flagelos, no forman esporas y excepcionalmente pueden tener cpsula. En los cultivos viejos los estafilococos pueden aparecer como bacterias Gram negativas.

Caractersticas de cultivo
Son poco exigentes en sus necesidades; crecen bien en cualquier medio ordinario, aunque lo hacen mejor en los medios enriquecidos. Son aerobios y anaerobios facultativos, con una temperatura ptima de crecimiento entre 30-37C. Una particularidad de los miembros de este gnero es que crecen en medios con una elevada concentracin de ClNa que no soportan el resto de los microorganismos (son bacterias halfilas). Esto permite la creacin de medios de cultivo casi especficos para los estafilococos. Las colonias son visibles fcilmente, sobre todo en agar sangre, con forma redonda y aplanada, bordes netos, superficie lisa y brillante, consistencia variable y en algunas ocasiones, hemolticas. Algunas cepas pueden producir un pigmento carotenoide que les da una coloracin amarillenta (S. aureus). La produccin de este pigmento es mucho ms evidente en agar chocolate o a temperatura ambiente. En caso de partir de una muestra con flora polimicrobiana, ser conveniente utilizar medios diferenciales o inhibidores que nos permitan evitar el crecimiento de aquellos microorganismos no deseados, o visualizar mejor las colonias de S. aureus cuando stas aparezcan en el medio.
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Entre los medios especficos para su recuperacin tenemos el medio de Chapman, que posee manitol y una alta concentracin de ClNa (10%). El ClNa impide el crecimiento de otros microorganismos, y el manitol, al ser metabolizado por el S. aureus, proporciona un pH cido al medio que provoca el cambio de color del indicador rojo fenol, haciendo que las colonias tengan un color amarillo sobre un fondo rosado (el del medio de Chapman). El medio de Baird-Parker permite el crecimiento de estafilococos y otros grmenes Gram positivos, presentndose las colonias de S. aureus negras, brillantes, convexas, y rodeadas de un halo brillante de 2 a 5 mm de dimetro. El agar sangre con inhibidores (Acido Nalidxico) tambin se utiliza para la recuperacin de este microorganismo, apareciendo las colonias de la misma manera que lo hacen en agar sangre. En C.L.E.D. las colonias de S. aureus aparecen con una coloracin amarillenta no debida a la pigmentacin, sino a la fermentacin de la lactosa que lleva incorporada el medio y al cambio de color del indicador. El agar DNasa contiene DNA, y se utiliza para detectar la presencia de desoxirribonucleasa en bacterias. S. aureus producir una lisis del DNA presente en la placa si posee este enzima, con el consiguiente aclaramiento del medio.

Pruebas bioqumicas para identificacin del gnero Staphylococcus

Adems de la tincin de Gram, que debe mostrar un frotis con cocos Gram positivos, arracimados, existen otras pruebas que nos van a permitir identificar correctamente a los miembros del gnero Staphylococcus. La distincin fundamental debemos hacerla con aquellas bacterias que muestren unas caractersticas morfolgicas y de tincin semejantes, como son Micrococcus, Kocuria, Streptococcus y Enterococcus. Las dos pruebas ms importantes para poder discernir entre los gneros aludidos anteriormente son: Catalasa: La prueba de la catalasa se utiliza para diferenciar microorganismos procedentes de cultivos en los que, al hacer una tincin de Gram, se observan cocos Gram positivos. La prueba de la catalasa es positiva para los gneros Staphylococcus, Micrococcus y Kocuria y negativa para Streptococcus y Enterococcus, que morfolgica y tintorialmente pueden aparecer de forma similar. Lisostafina: La lisostafina es un enzima que rompe la pared de Staphylococcus y no tiene accin sobre Micrococcus / Kocuria; por esta razn se utiliza para diferenciar estos gneros. En presencia de lisostafina, una suspensin (turbia) de estafilococos acabar lisndose, y por lo tanto perder esa turbidez inicial. La lisostafina, al no ejercer ningn efecto sobre Micrococcus / Kocuria; mantendr la misma turbidez que originalmente tena la suspensin. Otras pruebas que nos pueden ayudar a diferenciar con precisin entre ambos gneros se muestran en la siguiente tabla:

Staphylococcus
Fermentacin de glucosa (*) Lisostafina (*) Lisozima Oxidasa modificada Sensibilidad a Nitrofurantona (*) Sensibilidad a Bacitracina (*) Crecimiento anaerobio

Micrococcus / Kocuria

+ S R S R -

R S + R S +
* Pruebas importantes que hay que recordar

Tabla II: Diferencias entre gneros Staphylococcus y Micrococcus / Kocuria

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Pruebas bioqumicas para identificacin de especies de Staphylococcus

Una vez asegurada la identificacin a nivel de gnero, debemos proceder a realizar las pruebas necesarias para identificar correctamente la especie del microorganismo que estamos investigando. Hemos dicho que solo tres especies de estafilococos van a tener una relativa importancia en patologa humana. Lo que ms interesa al tcnico microbilogo es poder discernir rpidamente si un estafilococo pertenece o no a la especie S. aureus, por lo que veremos ms detenidamente todas aquellas pruebas encaminadas a diferenciar esta especie de todas las dems pertenecientes a este gnero. El S. aureus es el representante del gnero Staphylococcus con mayor potencial patgeno. Segn algunos estudios es, en trminos de frecuencia, la segunda bacteria aislada en muestras clnicas, despus de Escherichia coli. Por esta razn se han desarrollado procedimientos para lograr una identificacin rpida de este microorganismo a partir de cultivos puros. El mtodo ms utilizado tradicionalmente para la identificacin de S. aureus es la investigacin de la enzima coagulasa, que poseen el 99% de las cepas. Este test permite diferenciar S. aureus de otras especies de SCN. Sin embargo, ciertas cepas de S. intermedius y S. hyicus poseen esta enzima, por lo que su investigacin debe acompaarse de otra serie de pruebas que confirmen la identificacin. (El aislamiento de S. intermedius y S. hyicus a partir de muestras clnicas es excepcional, por lo que en condiciones normales la investigacin del enzima coagulasa no debera mostrar ms positividades que las debidas a S. aureus.) Otras enzimas que posee S. aureus que pueden ayudar a su identificacin son: DNasa: S. aureus posee habitualmente una DNasa termoestable que puede ser investigada tanto en un medio de cultivo especfico, como por procedimientos inmunolgicos, que permiten poner de manifiesto esta enzima incluso en medios de cultivo lquidos (caldos). Fosfatasa (PAL): S. aureus posee habitualmente una enzima fosfatasa, caracterstica que poseen tambin casi la mitad de las otras especies, incluido S. epidermidis, por lo que se utiliza nicamente para diferenciar las dos especies coagulasa negativas ms habituales Beta galactosidasa: Es un enzima que tambin permite la diferenciacin entre las dos especies coagulasa negativas ms frecuentes (S. epidermidis negativo y S. saprophyticus positivo). Aureasa: Es especfica de Staphylococcus aureus y se manifiesta mediante una fluorescencia visible bajo luz ultravioleta. Otros mtodos de identificacin se basan en el estudio de determinadas molculas especficas de la superficie de S. aureus, que pueden ser puestas de manifiesto mediante diversos procedimientos. Los ms utilizados, basados en la deteccin de antgenos de S. aureus, son los siguientes: Receptor de fibringeno (Clumping factor): S. aureus posee un receptor proteico para un fragmento del fibringeno. Este receptor est presente en el 96% de las cepas de origen humano. Los hemates de cordero estabilizados y sensibilizados con fibringeno aglutinan cuando se ponen en presencia de una cepa de S. aureus que posea este receptor. Ciertas cepas resistentes a meticilina no presentan afinidad por el fibringeno. Proteina A: En la superficie de S. aureus existe una protena, la protena A que reacciona selectivamente con el fragmento Fc de la mayora de las IgG. Esta protena es producida en todos los medios de cultivo, pero ms dbilmente en agar sangre. Est presente aproximadamente en el 90% de las cepas. Las partculas de ltex sensibilizadas con IgG, son aglutinadas cuando se ponen en presencia de una cepa de S. aureus portadora de este receptor. Otras molculas de superficie: Las glicoprotenas y los cidos teicoicos existen sobre la superficie de S. aureus. Aunque las especificidades antignicas son extremadamente variables, los anticuerpos monoclonales dirigidos contra los antgenos proteicos de superficie fijados sobre las partculas de ltex, aglutinan ciertas cepas de S. aureus. Si con cualquiera de estos procedimientos no logramos identificar correctamente una cepa como S. aureus, seguiremos la identificacin para ver si la cepa puede corresponder a alguna de las otras dos especies ms relevantes. La tabla III, en la pgina siguiente, puede ayudarnos a efectuar esta distincin. Si la identificacin resultante no concluyese correctamente, identificaremos al microorganismo con el nombre de estafilococo coagulasa negativo. Adems de todo lo expuesto, diversas compaas multinacionales relacionadas con la investigacin microbiolgica han desarrollado procedimientos de identificacin basados en la realizacin simultnea de varias pruebas (galeras), que permiten obtener una identificacin correcta con una menor posibilidad de error,
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ya que utilizan procedimientos estadsticos e informticos que calculan la probabilidad de que las pruebas obtenidas puedan corresponder a un microorganismo concreto. S. aureus Produccin de Coagulasa Sensibilidad a Novobiocina Fermentacin de Manitol Fosfatasa Aureasa -galactosidasa S. epidermidis S. saprophyticus

+ S + + + V+

S + -

R + +

Tabla III: Diferenciacin de especies del gnero Staphylococcus

Pautas de identificacin
Teniendo en cuenta que cada laboratorio puede tener su propia rutina de procesamiento, debemos entender que sta solo es una de las diferentes pautas que pueden establecerse para la identificacin correcta de los estafilococos.

Cocos Gram positivos

Catalasa

+
Staphylococcus Micrococcus Kocuria Lisostafina S R Nitrofurantoina S R Bacitracina R S Fermentacin glucosa + Gnero Staphylococcus Micrococcus Kocuria Coagulasa -/+ + Proteina A + Clumping fact + Aureasa + Estafilococos coagulasa negativo S. aureus galactosidasa galactosidasa+ Fosfatasa Fostatasa +
S. saprophyticus S. epidermidis

Streptococcus Enterococcus

Tabla IV: Algoritmo de identificacin de cocos Gram positivos

En muchos laboratorios donde los medios materiales son escasos, una rutina muy simplificada, pero satisfactoria en la mayora de los casos, consiste en realizar una prueba de la catalasa y una prueba de la coagulasa a una cepa que haya sido identificada como coco Gram positivo tras la tincin de Gram. Si las dos pruebas son positivas se da como buena la identificacin para S. aureus. Si la coagulasa es negativa, se identifica al microorganismo como Estafilococo coagulasa negativo, sin necesidad de llegar ms all en el proceso de identificacin. La galera de identificacin Rapidec-Staph (de Biomerieux), que vamos a utilizar en las prcticas permite la investigacin de las enzimas aureasa, fosfatasa y beta galactosidasa, cuyo conocimiento permite la diferenciacin de las especies de estafilococos ms frecuentemente aislados en patologa infecciosa humana.
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Enfermedades producidas por los estafilococos

Los estafilococos son parte de la flora bacteriana normal de piel, mucosas y tracto respiratorio superior. Sin embargo en determinadas ocasiones son capaces de lesionar gravemente al husped dando lugar a diversos cuadros infecciosos, entre los cuales destacan: - Absceso cutneo: foco localizado de infeccin en la piel, - Sndrome de piel escaldada ( dermatitis exfoliativa ), - Bacteriemia: paso del microorganismo a la sangre a partir de un foco drmico, - Endocarditis: infeccin de vlvulas cardiacas, - Osteomielitis: infeccin del hueso, - Neumona: 2 a gripe o a bacteriemia, - Infecciones urinarias: ms frecuentes en mujeres, - Conjuntivitis: infeccin de la conjuntiva, y - Sndrome del shock txico: en mujeres que utilizan tampones absorbentes. Las toxinas estafiloccicas responsables de la mayor parte de los efectos perjudiciales de estos grmenes sobre el husped son: - Hemolisinas y leucocidina (actan sobre clulas sanguneas) - Enterotoxinas (responsables de las toxiinfecciones alimentarias) - Exfoliatina (responsable del sndrome de piel escaldada) - Exotoxinas pirgenas (productoras de hipertermia) - Enzimas estafiloccicas: Coagulasa, hialuronidasa y estafiloquinasa. La inmunidad que dejan las infecciones estafiloccicas es generalmente escasa y poco duradera.

Susceptibilidad antimicrobiana de los estafilococos

En general, los estafilococos son microorganismos bastante sensibles a la mayora de los antimicrobianos tradicionales. Sin embargo la aparicin de resistencia ante un antibitico parece extenderse a todos los dems, resultando algunas cepas resistentes a la mayora de los antimicrobianos utilizados. La presencia de un enzima -lactamasa (codificada y trasmitida mediante plsmidos), condiciona la resistencia de estos microorganismos a todos los antibiticos beta lactmicos (penicilina y derivados). La aparicin de penicilinas que resistan la accin de las beta lactamasas, como oxacilina o meticilina, pareci solucionar el grave problema que representaba la inutilidad teraputica de la penicilina G. En la actualidad se utilizan sustancias no antibiticas que se unen irreversiblemente a las betalactamasas impidiendo su accin posterior. Son el cido clavulnico y el sulbactam. En estos ltimos aos ha aparecido en Espaa un aumento de resistencia de los estafilococos a la meticilina, considerndose un grave problema a nivel hospitalario. Estas cepas se denominan MRSA (Staphylococcus aureus meticilin resistentes). Antibiticos tradicionales tales como vancomicina o lincomicina siguen siendo buenas opciones para el tratamiento de las infecciones producidas por estos microorganismos. Sin embargo nuevas molculas como roxitromicina o teicoplanina aparecen para aliviar la presin que sufren los hospitales ante este aumento de resistencias a los antibiticos comnmente utilizados. El siguiente cuadro resume la susceptibilidad actual de S. aureus a los antimicrobianos ms importantes:

Resistencia <10%
Oxacilina Clindamicina Vancomicina Imipenem Ciprofloxacino Gentamicina Amikacina Cloranfenicol

Resistencia variable
Eritromicina Tetraciclina Cefalosporinas Meticilina

Resistencia > 90%

Penicilina G Ampicilina Aztreonam

Tabla V: Patrn de sensibilidad de Staphylococcus aureus a antimicrobianos

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Gneros Streptococcus y Enterococcus

Taxonoma
Los cocos Gram positivos con agrupamiento celular en cadena (estreptococos) son uno de los grupos de bacterias ms importantes que podemos encontrar en el laboratorio. Incluidos hasta 1984 en la familia Streptococcaceae, han sufrido primero una desaparicin como familia y una posterior reaparicin en 2001 con escisin en dos familias independientes: Streptococcaceae y Enterococcaceae. Hasta esa fecha, se consideraban miembros de la familia Streptococcaceae todos aquellos microorganismos con morfologa coccea o cocobacilar, que daban positiva la tincin de Gram y negativa la prueba de la catalasa. Hoy da la familia Streptococcaceae posee, adems, otros dos gneros sin importancia mdica. La familia Enterococcaceae tiene otros seis gneros que carecen de importancia mdica. Las familias Streptococcaceae y Enterococcaceae han sido encuadradas en el Volumen III de la segunda edicin del Manual Bergey de Bacteriologa Sistemtica, en el apartado de "Bacterias Gram positivas con bajo porcentaje de contenido en G+C", perteneciendo al Phylum Firmicutes, clase Bacilli, orden Lactobacillales, No obstante, puede ser importante la diferenciacin prctica de los siete gneros que en otro tiempo se englobaron dentro de esta familia, a saber: Aerococcus, Enterococcus, Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Pediococcus y Streptococcus. El algoritmo de diferenciacin de estos gneros lo veremos en el siguiente apartado.

Diferenciacin a nivel de gnero:

Todos los gneros de estas dos familias son cocos o cocobacilos Gram positivos que dan negativa la prueba de la catalasa. Un esquema que puede ser vlido para una correcta identificacin de gneros con caractersticas similares se muestra a continuacin:

Cocos Gram positivos catalasa negativos.

Sensibilidad Vancomicina a

Sensible
Racimos Cadenas Cadenas

Resisten te
Racimos

Agrupacin celular en medio lquido PyR Crecimiento en ClNa al 6.5% Crecimiento a 10 Gnero identificado

Positivo Pos Neg

Negativo (1) Pos Neg

Streptococcus Leuconostoc Pediococcus

Aerococcus

Enterococcus

Gemella

Lactococcus

Tabla 1: Diferencias entre gneros parecidos a Streptococcus y Enterococcus (1) La nica excepcin en este apartado es la positividad de la prueba para Streptococcus pyogenes.

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Caractersticas microscpicas y de tincin

Los miembros de estos gneros son bacterias cocoides Gram positivas que generalmente se presentan formando cadenas de longitud variable, sobre todo cuando se cultivan en medios lquidos. En ciertas condiciones de crecimiento las clulas bacterianas pueden alargarse, semejando bacilos al microscopio. Cuando se realiza una tincin a partir de una colonia procedente de un medio slido, es muy frecuente ver agrupamientos en forma de racimos, lo cual deberemos tener muy en cuenta para no caer en la tentacin de identificarlos rpidamente como estafilococos. Los estreptococos no tienen flagelos ni forman esporas, aunque frecuentemente pueden presentar una cpsula.

Caracteristicas macroscpicas y culturales

Son aerobios y anaerobios facultativos, creciendo ligeramente mejor en atmsfera de CO2 al 10%. Crecen bien a 35-37C, aunque algunas especies pueden hacerlo perfectamente entre 10 y 50C. Los miembros del gnero Streptococcus son muy exigentes en cuanto a requerimientos nutritivos, necesitando casi siempre sangre entera o calentada para su crecimiento. En estos medios crecen lentamente, formando colonias muy pequeas, apenas visibles a simple vista, planas, consistentes, que suelen acompaarse de halos hemolticos alfa o beta. Sin embargo, las especies del gnero Enterococcus, son menos exigentes, pudiendo desarrollarse en medios carentes de sangre. En ocasiones se emplean caldos selectivos de enriquecimiento para potenciar el crecimiento de esta flora y disminuir el de la acompaante. ( P. ej.: Todd Hewitt, bio-Streptosel, caldo SF, etc.). Pueden utilizarse tambin medios inhibidores compuestos por agar enriquecido mas antibiticos que impidan el crecimiento de otros grmenes. Un medio muy utilizado es el agar sangre CNA (con base Columbia o TSA y Ac. nalidxico y Colistina). En estos ltimos aos se han desarrollado medios selectivos para el aislamiento de estreptococos beta hemolticos de los grupos A y B, por ejemplo el medio SSA de B&D . Tambin existen medios de aislamiento que incorporan un sustrato susceptible de ser hidrolizado por la esculinasa (beta glucosidasa) de los enterococos, y as ponerlos de manifiesto sin necesidad de ms pruebas adicionales (p. ej. medio CPS de Biomerieux).

Especies importantes de los gneros Streptococcus y Enterococcus

De las 99 especies descritas hasta la fecha para el gnero Streptococcus, solo cuatro tienen una importancia clnica significativa: Hay otras especies de estreptococos menos significativos que se agrupan con la denominacin de Estreptococos del grupo viridans. Las especies ms significativas de cada grupo son: Los ms importantes Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus bovis Streptococcus pneumoniae Estreptococos Grupo viridans Grupo viridans Streptococcus mitis Streptococcus mutans Streptococcus oralis Streptococcus sanguis Streptococcus salivarius Grupo milleri o intermedius Grupo milleri o intermedius: Streptococcus intermedius Streptococcus constelatus Streptococcus anginosus

Los enterococos ms importantes son: Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium

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Clasificacin de los estreptococos

Los estreptococos se clasifican de muy diversas formas, segn sea el objetivo y necesidad de dicha clasificacin. Existen tres que resaltan sobre las dems: Segn el tipo de hemlisis producida: alfa No No A veces Siempre Generalmente Rara vez beta Siempre Generalmente A veces No Rara vez A veces gamma No A veces Generalmente No Rara vez Generalmente

Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus bovis Streptococcus pneumoniae Estreptococos Grupo viridans Enterococcus faecalis beta hemolticos.alfa hemolticos.no hemolticos.-

Producen hemlisis total; suelen ser los ms patgenos: Producen hemlisis parcial. Tambin son patgenos Casi siempre comensales o transentes.

Segn sus antgenos especficos ( grupos de Lancefield): Los estreptococos poseen unos antgenos especficos de naturaleza hidrocarbonada, que pueden ser puestos de manifiesto mediante diversas tcnicas inmunolgicas, como la aglutinacin. Los antgenos se nombran con letras del alfabeto correlativas desde la A hasta la V. Adems existe un grupo denominado de estreptococos no agrupables donde se incluyen aquellas especies en las que no ha podido ser demostrado ninguno de estos antgenos. Los grupos antignicos ms importantes son los grupos A, B y D, seguidos de C, F y G. Algunos estreptococos, como S. pneumoniae no poseen antgenos de Lancefield demostrables. Los estreptococos no agrupables y alfa hemolticos se conocen con el nombre de estreptococos viridans, denominacin que no identifica a una especie sino a un conjunto de ellas. Segn sus diferencias fisiolgicas y bioqumicas: Aqu tendramos que establecer las diferencias entre las casi 100 especies que componen este gnero. Para ello se utilizan galeras de identificacin especficas, como la galera API Strep que posee ms de 20 pruebas bioqumicas y permite la diferenciacin de cocos Gram positivos catalasa negativos. A pesar de lo complicado que pueda parecer, existe una gran correlacin entre las tres clasificaciones. Cindonos exclusivamente a las especies que ms nos interesan vamos a ver cmo quedara esta clasificacin conjunta: Antgeno de Lancefield Grupo A Grupo B Grupo D Grupo D No agrupable No agrupable Agrupable o No Especies S. pyogenes S. agalactiae E. faecalis S. bovis S. pneumoniae Estreptococos grupo viridans Estreptococos grupo milleri Hemlisis hemolitico siempre hemoltico, generalmente No hemoltico, generalmente No hemoltico, generalmente alfa hemoltico, siempre alfa hemoltico generalmente alfa, o no hemoltico

Tabla 2: Comparacin de las clasificaciones de Streptococcus y Enterococcus

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Rutina de identificacin de estreptococos:

El proceso de identificacin comienza con la observacin de colonias formadas por cocos Gram positivos dispuestos en cadenas cortas o pequeos agrupamientos, que dan negativa la reaccin de la catalasa. El medio de aislamiento es, en la mayora de las ocasiones, agar sangre, aunque puede ser otro sin sangre, como el medio CLED. En este segundo caso debemos investigar el tipo de hemlisis mediante un nuevo pase a agar sangre. Si la hemlisis es total (beta), se efectuar un anlisis antignico para verificar la existencia de estreptococos de los grupos A, B, C, D, F y G mediante un procedimiento de aglutinacin en placa. Si el resultado es positivo, la identificacin solo requerir una confirmacin bioqumica para quedar concluida, salvo para el grupo D, en el que ser necesario establecer si el microorganismo es o no un enterococo, asi como su especie. Si el microorganismo no fuese beta hemoltico, procederamos a realizar las pruebas que se describen en las tablas 6 y 7, o a utilizar una galera de identificacin de estreptococos. Si el aislamiento primario no hubiese sido hecho en agar sangre, deberamos resembrar una colonia en este medio, para verificar el tipo de hemlisis producido, a la vez que en la placa se realizan pruebas de susceptibilidad frente a bacitracina, optoquina y SXT. La utilidad de la penicilina como diferenciadora entre los enterococos y los no enterococos no es efectiva en la actualidad debido al elevado nmero de cepas de estreptococos del grupo D resistentes a este antimicrobiano. Simultneamente se inoculan medios para detectar la capacidad del microorganismo para hidrolizar la esculina, el hipurato de sodio y el PyR (pirrolidonil-arilamidasa) En caso de llegar a una identificacin presuntiva de Streptococcus pneumoniae, debe hacerse la confirmacin mediante una prueba de aglutinacin en porta. Si necesitsemos identificar algn miembro de un grupo que contenga varias especies (Enterococcus o Streptococcus grupo viridans, por ejemplo), aconsejamos realizar la diferenciacin mediante la utilizacin de galeras especficas para estreptococos o Gram positivos, pues la enumeracin de pruebas para lograr una identificacin adecuada sale de los lmites de nuestro propsito inicial de dar una visin clara del tema.

Identificacin
S. pyogenes S. agalactiae Otros S. -hem Grupos C,F,G.. S. bovis No agrupables Grupo viridans Grupo milleri S. pneumoniae Enterococcus

Hip

Hidrlisis Esc PYR

Sensibilidad Bac Opt SXT

Otras pruebas CAMP ClNa Hem

+ -

+ + +

+ +

+ -

+ -

+ + + ? -

+ -

+ +

No No V Alfa No

Tabla 3.- Pruebas para identificacin de estreptococos y enterococos.

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Susceptibilidad a agentes antimicrobianos

Los estreptococos son generalmente sensibles a penicilina, salvo los enterococos, que aparecen como resistentes o moderadamente sensibles a ella. Aunque en teraputica se utiliza mucho la combinacin de penicilina mas un aminoglucsido para el tratamiento de las infecciones por estreptococos (enterococos y viridans sobre todo), en la prctica solo se busca el sinergismo de ampicilina con gentamicina a la hora de realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. En pacientes alrgicos a la penicilina, se puede utilizar eritromicina como agente de segunda eleccin, por lo que debe buscarse la sensibilidad de los microorganismos ante este agente. Los enterococos son particularmente resistentes a cefalosporinas, por lo que la aparicin de sensibilidad ante cualquiera de estos agentes debe hacer sospechar de la correcta identificacin o de la realizacin del antibiograma.

Sensibles
Estreptococos grupo A Estreptococos grupo B Otros estreptococos hemolticos (C,F,G) Estreptococos Grupo D S. pneumoniae S. viridans Enterococos Penicilina G Eritromicina Ampicilina + Gentamicina Penicilina, Ampicilina Penicilina Penicilina Penicilina

Resistentes

Tetraciclina

Penicilina Cefalosporinas

Tabla 4: Sensibilidad de los estreptococos a los antimicrobianos

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Enfermedades producidas por los estreptococos

Las patologas producidas dependen generalmente de la especie, por lo que pasaremos revista a cada uno de los grupos ms importantes. - Estreptococos del grupo A ( S. pyogenes ).* Infecciones cutneas: superficiales : pioderma estreptoccico imptigo contagioso profundas: erisipela heridas infectadas * Infecciones del tracto respiratorio: Faringitis, otitis, sinusitis, bronquitis y neumonas. Escarlatina ( toxina eritrognica ). * Secuelas no supurativas: Fiebre reumtica: artritis, carditis, glomerulonefritis, corea - Estreptococos del grupo B ( S. agalactiae ).* Infecciones genitales * Infecciones perinatales ( meningitis, endocarditis, sepsis...) - Streptococcus pneumoniae ( no agrupable ).* Neumona ( causa ms importante ) * Meningitis * Conjuntivitis * Otitis media y bacteriemia en nios - Enterococos ( Enterococcus faecalis ).* Endocarditis * Infecciones del tracto urinario

Otros datos de inters

Los estreptococos de los grupos A, C y G producen una hemolisina denominada estreptolisina que tiene poder inmungeno. La valoracin de los anticuerpos anti estreptolisina es til para seguir la evolucin de las infecciones estreptoccicas. Hay dos tipos de estreptolisinas: la estreptolisina O, que es oxgeno lbil y la estreptolisina S, que es oxgeno independiente. Si sembramos una placa en aerobiosis corremos el riesgo de inhibir la hemlisis dependiente de la estreptolisina O, visualizando solo la debida a la estreptolisina S.

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Cocos Gram positivos. - 12 U.T. 12 - 4 Bloque temtico III

Tabla 5: Esquema de identificacin de los estreptococos beta hemolticos: Morfologa y tamao de las colonias en agar sangre: Tpica, > 0,5 mm Diminuta, < 0,5 mm Realizar tipaje de grupo de Lancefield Streptococcus grupo "milleri" S. milleri VP + Pruebas de S. anginosus Grupo Especies ARG + confirmacin S. constellatus ESC + A B S. pyogenes S. agalactiae S. equisimilis S. zooepidemicus S. equii D G Enterococos PyR + CAMP + Hipurato + TRE + SOR + TRE SOR BE + PyR + VP PyR Estas especies pueden ser alfa, beta o no hemolticas, y ser agrupada como A, C, F o no agrupable mediante los antisueros especficos de Lancefield

Tabla 6: Esquema de identificacin de los estreptococos que no presentan beta hemlisis. Sensibilidad a la optoquina Sensibles a la accin de la optoquina Resistentes a la accin de la optoquina Streptococcus pneumoniae Crecimiento en bilis esculina Del 3 al 5% de los S. pneumoniae son resistentes a No crecimiento Crecimiento la accion de la optoquina, debiendo tener en cuenta Grupo "milleri" Enterococos este dato para evitar falsas identificaciones. La prueba de la Optoquina debe realizarse en ARG+ ; VP+ ; ESC+ PyR + atmsfera de CO2, y para considerarse sensible debe Grupo viridans Estreptococos Grupo D aparecer un halo de inhibicin de 14 mm de (S. bovis) dimetro (si los discos son de 6 mm). ARG - , VP + Se recomienda realizar una prueba de solubilidad ARG + , VP PyR en bilis o una prueba de aglutinacin para confirmar la identidad de este microorganismo.

Tabla 7: Esquema de identificacin de estreptococos del grupo viridans Grupos o especies de estreptococos VP ARG ESC MAN S. grupo mutans S. grupo sanguis S. mitis S. grupo salivarius S. bovis E. grupo "milleri" + + + + + + + + + + + + V -

SOR + -

Gustavo A. Daz Martn

Centro de Formacin Profesional Instituto Villaverde

Curso 2009-2010