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CAPITULO 17 PROTESIS DE DESARTICULACION DE LA CADERA Hay tres niveles de amputacin a los que se adaptan prtesis similares a las de desarticulacin de la cadera: 1) la amputacin por encima de la rodilla muy corta, por encima del trocnter menor; 2) la desarticulacin la cual se am-

de la cadera propiamente dicha, y 3) la hemipelvectoma, en

puta toda o parte de la hemipelvis, con la pelvis seccionada cerca de la articulacin sacroilaca,
0

Por ella misma Y Por la sinfisis del pubis,

y con una extirpacin muy extensa de la musculatura gltea y abdominal. La mayor parte de las veces son a causa de tumores son poco frecuentes malignos. Aunque las defunciones

durante la operacin, la mortalidad post-operatoria sigue siendo bastante alta. La etiologa maligna tam-

bin ha influido en la tcnica quirrgica, ya que obliga a una extensa eliminacin de tejido blando y hue-

so. En los pocos casos en los que se

necesita amputar por traumatismos 0 enfermedades benignas, se pueden dejar pequeos segmentos del fmur y

parte de los tejidos blandos. La prtesis que ms se usa en

estos pacientes es la Canadiense, de desarticulacin de cadera (figura 1) que con variaciones en el diseo del encaje, se adapta a las irregularidades del cuerpo. Esta prtesis es ms funcional, ms esttica y ms cmoda que los modelos que se empleaban antes de la llegada de la tecnologa del plstico y de la aceptacin de la biomecnica como base del alineamiento y la adaptacin. TIPOS DE ENCAJE Todos los encajes para amputaciones altas son de contacto total,consFigura 1

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truidos en plstico laminado y que tienen caracterhticas biomecnicas similares. Las diferencias en los diseos del encaje dependen, principalmente, del tipo y cantidad de tejidos que quedan para apoyar el peso y conseguir la suspensin.
Encaje bsico

El encaje de plstico para desarticulacin de la cadera consiste en una cesta que contiene la pelvis, la rodea firmemente, reduciendo el movimiento mun-encaje. Est debidamente conformada sobre las prominencias

seas, en especial las espinas ilacas anterior y posterior, y las apfisis espinosas de las vrtebras. El peso se descarga principalmente en la tube-

rosidad isquitica y en la musculatu ra gltea que queda. El encaje se de be adaptar cuidadosamente alrededor de la tuberosidad isquitica y debe mantener una firme presin en los te jidos glteos adyacentes. Se consigue suficiente apoyo en estos tejidos por la deformacin del molde de escayola, colocndolo en po sicin de apoyo (figura 2). Las secciones posterior y anterior del enca je disminuyen el movimiento anteroposterior del encaje en la pelvis,
Figura 2

evitando la presin en la regin inguinal. El encaje se abre anterolateralmente,

para aumentar la estabilidad

sagital. La parte que tiene que soportar el peso se construye de plstico rgido, con plstico flexible en las caras posterior y contralaterales,

lo que permite abrir la parte anterior para colocarse la prtesis. La suspensin se consigue por medio de muescas en el encaje por encima de las crestas ilacas. Estas depresiones tambin ayudan a evitar la rotacin y

sirven de gua para conseguir una buena colocacin de la prtesis.

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Encajes diagonales

El encaje diagonal (figura 3), est diseado especialmente para amputaciones a nivel del trocnter menor, ya que comprime en el rea, entre el trocnter mayor y la cresta ilaca, y con ello se consigue una buena suspensin. El encaje diagonal 9 como el encaje bsico Canadiense, tiene

la abertura para ponerse la prtesis hacia el lado sano.

Fqura 3

La suspensin del encaje sobre la cresta ilaca, se lleva a cabo por un cuidadoso modelado del lado normal y por una cinta que pasa sobre la cresta ilaca en el lado amputado (figura 4).Con ello se consigue una buena sujeccin que evita que el mun se salga del encaje y se pueda ajustar suavemente, tensando la correa. El encaje es ligero y permite que la ropa quede ms natural en el lado de la amputacin.

Encaje para hemipelvectoma

El encaje para hemipelvectoma (figura 5) debe cubrir toda la cavidad abdominal. Lo que queda del torso, incluyendo los rganos abdominales, se El lquido contenido en un con-

puede comparar a un saco lleno de lquido.

tenedor rgido es bastante incomprimible y es capaz de soportar peso. El encaje est diseado as para conseguir unas paredes duras que protejan y compriman las vsceras abdominales y que permitan que estos rganos resistan la presin en la carga. El tejido blando del abdomen debe comprimir-

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se hacia arriba y hacia el centro (vanse las flechas de la figura

5), para

que quede con la firmeza necesaria para soportar el peso del cuerpo adecuadamente. El encaje debe estar confor mado de tal forma que no produzca presin sobre la vejiga que no tiene proteccin. La presin en el rea in feriar del abdomen hace que el paciente tenga la sensacin de tener

la vejiga continuamente llena. El borde proximal del encaje de be llegar a la altura de la dcima costilla, y as3 lo que queda del torso est sujeto por la caja torcica, la pared abdominal y la estructura

sea de la pelvis contralateral. Como el borde superior del enca je restringe la flexin del tronco, se deja a veces el borde superior to dava ms alto. Esta variacin termi na en su parte superior, justo por
Figura 5 Encaje p a r a hemipelvectomTa: e l rea s o m breada marca las muescas que ayudan a la suspensin d e l a p r t e s i s , e v i t a n d o l a rotacin.

debajo del reborde costal y lleva una pieza abdominal de tejido elstico firme, que realiza la compresin abdominal necesaria para poder soportar necesitan que el encaje llegue

el peso. Los pacientes obesos, sin embargo,

ms alto para que el margen costal pueda compartir el peso. Los pacientes ms delgados necesitan solamente la compresin abdominal por delante y una firme sujeccin por detrs, sobre las costillas once y doce.

CONTROL MUON-ENCAJE Cualquiera que sea el diseo del encaje o el nivel deamputacin, se necesita un apoyo y un control del movimiento dentro del encaje para evitar la incomodidad y para reducir el deslizamiento del mun dentro del encaje. Control anteroposterior Si hay poco apoyo o un control insuficiente del movimiento anteropos-

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terior, la pelvis tender a rotar dentro del encaje. Si la pelvis rota hacia adelante, el paciente tendr molestias en el perin, a medida que lo

que queda de la rama del pubis se acerque al encaje. Otro problema es que el paciente tiene dificultades en mantener la estabilidad de la cadera. Las fuerzas necesarias para inclinar la pelvis posteriormente son ms efectivas si se aplican anteroproximales y posterodistales (figura 6).
Control mediolateral

El encaje debe estar configurado de tal forma que controle el movimien to mediolateral, para evitar tambin excesivas presiones en el perin y mantener una adecuada estabilidad. En la fase de apoyo en la prtesis, el

centro de gravedad (W) del cuerpo ejerce su fuerza hacia abajo, medial al punto de apoyo vertical (V) (figura 7).

Figura 6

Figura 7

Como resultado de ello, el torso tiende a caer hacia el lado sin apoyo y puede salirse del encaje. La pequefia distancia que hay entre la lnea de gravedad y el punto vertical de apoyo disminuye el desplazamiento en el plano frontal. El deslizamiento se reduce tambin por las fuerzas diagonales ejercidas por la cesta plvica sobre la cresta ilaca del otro lado (C) y la pared lateral del encaje (S).

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ALINEAMIENTO

Las articulaciones

de cadera y

rodilla en todas las variantes de la prtesis Canadiense, estn estabilizadas nicamente por las posiciones

Articulacin anatmica de w . l a cade Tope de sin de dera Tirante trol de tud del

Articulacin mecnica de

de las articulaciones sin mecanismos de cierre.

Estabilidad en el plano sagital

La articulacin de la cadera es t colocada por delante de la lnea de carga, creando un momento de fuer za de extensin en la articulacin. La posicin anterior de\ la articulacin de la cadera, sin embargo, puede dar lugar a que sobresalga la rodilla al sentarse. Este problema se soluciona colocando la articulacin
Fiqura 8 El alineamiento de pie est indicado p o r la lnea continua y sentado por la lnea
de puntos.

de la cadera ms abajo y anterior a donde estara el acetabulum o su localizacin en el encaje (figura 8). La articulacin de la rodilla se coloca detrs de la lnea de carga, y con ello la gravedad tiende a extender la rodilla. La estabilidad de la rodilla est influida tambin por la posicin de la articulacin de la cadera. An cuando la lnea de referencia cadera-rodilla fuera demasiado la colocacin de la articulacin de la cadera en un puntoante--

correcta,

rior en relacin al centro de gravedad, dando como resultado la inestabilidad de la misma. Si la articulacin de la cadera est colocada muy poste-

riormente dar como resultado la inestabilidad de la cadera. Se coloca un tope fijo en la parte anterodistal del encaje, que contacta con el muslo de la prtesis para prevenir la hiperextensin de la cadera protsica. En tanto que la presin del tope no exceda de una determinada fuerza, la articulacin de la rodilla es completamente estable. Durante el ciclo de marcha, el tope no debe contactar con la pieza del muslo

hasta la fase media del apoyo, cuando el pie est plano en el suelo. Cerca del final de la fase de apoyo la presin del tope sobre la cara posterior

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del muslo, inicia la fase de balanceo,

forzando la flexin de la rodilla.

El amputado puede acelerar la fase de balanceo inclinando la pelvis posteriormente, para que el tope presione antes al muslo. El control de la longitud del paso se hace por medio de una correa que pasa posterior a la articulacin de la cadera y anterior a la de la rodilla, limitando la flexin de la cadera y actuando como ayuda a la extensin de la rodilla. Para evitar que el paso protsico sea excesivamente

largo se ajusta la correa, de forma que permita flexionar la cadera unos 15O aproximadamente. La correa se hace normalmente de tejido elstico y

as la deceleracin durante el balanceo se hace suavemente. Si se usa tambin la correa como ayuda a la extensin, llevar una correa por delante de la rodilla que mantendr sus porciones medial y lateral por delante del eje de la rodilla, hasta que la rodilla se aproxime a 90. Despus de los flexio-

9o", la correa de control estar en posicin de mantener la rodilla nada, y as el pie queda plano en el suelo.

El taln blando tambin ayuda a la estabilidad de la rodilla; sin embargo, si la goma de control de la flexin plantar del pie con articulacin de tobillo es demasiado blanda, el amputado notar el golpe del pie contra

el suelo, y si la cua del taln del pie SACH es demasiado blanda, se har ms difcil el traslado del cuerpo del amputado hacia adelante, durante la fase de apoyo.
Estabilidad en el plano frontal

La estabilidad en el plano frontal se mejora alineando la prtesis con una base estrecha, aproximadamente de 7,5 cm. entre los centros de los

talones Una base ms ancha forzara al amputado a inclinar el tronco lateralmente para llevar el centro de gravedad sobre la prtesis. El centro del taln protsico debe estar situado verticalmente bajo la tuberosidad isquitica (o su punto de trasposicin en el encaje). La articulacin de metal de la cadera es muy resistente, y evita la inclinacin lateral entre el encaje y el muslo. La prtesis Canadiense ori-

ginal tiene una articulacin de cadera similar a la articulacin de rodilla de eje sencillo y, una vez fija en su sitio, no se puede variar el alinea-

miento de la cadera si no se desmonta toda la prtesis. Para poder modificar la posicin de la cadera durante el alineamiento dinmico, se construy

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una articulacin adaptable que se pued representar

esquemticamente como

dos esferas reciprocas, y con ello se simplifica el alineamiento dinamico. Sin embargo, la articulacin no puede fijarse definitivamente hasta que y algunas veces resbala durante el

se complete el alineamiento dinmico,

proceso de alineamiento. De todos modos, la ventaja funcional de una cadera bien alineada justifica las dificultades que se presentan durante la cacin. fabri-

SECUENCIA DE MARCHA La forma en que el amputado anda con su prtesis se puede describir con referencia a seis partes del ciclo de marcha, apoyo del taln, apoyo de la planta, apoyo medio, despegue del suelo, aceleracin y deceleracin. Apoyo del taln Antes del apoyo del taln, la correa de control de la longitud del paso limita la flexin de la cadera aproximadamente a 15', para asegurar un buen apoyo del taln. El taln protsico debe apoyarse firmemente en el suelo. Para que la resultante de las fuerzas de reaccin del suelo contine avanzando, no debe haber ninguna interrupcin en el movimiento hacia adelante, del tronco. La lnea de carga pasa desde el taln, a travs o

un poco por delante de la articulacin de la cadera, especialmente si la correa de control de la longitud del paso est tensa. La articulacin de la rodilla es estable si est a 1,3 cm. por detrs de la lnea de carga (figura 9). Apoyo de la planta Un taln relativamente blando produce\ una transicin hacia adelante, de la reaccin del suelo, desde el apoyo del taln al apoyo de la planta

del pie, aumentando la estabilidad de la rodilla. Como hemos dicho antes, tanto el taln blando como la goma de control de la flexin plantar, no

deben ser tan blandos que entorpezcan el movimiento del cuerpo hacia te. El tope a la extensin

adelan de la cadera se comprime ligeramente despus

del apoyo de la planta del pie. As, con una cadera y rodilla protsicas estables, se puede elevar la pierna normal para el balanceo (figura 10).

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Figura 9

Figura 10

Apoyo medio Una vez que el pie sano se eleva del suelo, el el cuerpo hacia adelante. momento de fuerza lleva

La estabilidad de la rodilla protsica aumenta

a medida que la reaccin del suelo se mueve hacia la parte anterior del pie protsico. El movimiento de la cadera hace que la correa de control Una base de marcha estrecha evita la

de la longitud del paso se afloje.

necesidad de inclinar lateralmente el tronco hacia el lado amputado (figura ll). Despegue del pie Al final de la fase de apoyo, el movimiento hacia adelante, del cuerpo sobre el muslo aumenta la compresin del tope de extensin de la cadera. El momento de fuerza desarrollado en la articulacin de la cadera hace que la rodilla se flexione para la fase de balanceo. Con un buen ajuste de la dureza y del punto de contacto del tope de extensin de la cadera, se puede conseguir una flexin de la rodilla muy natural. El amputado hace un movi-

miento como si fuera a sentarse para iniciar la flexin de la rodilla, como ayuda a la fase de despegue. La rotacin suave hacia atrs de la pelvis en el encaje, aumenta la compresin del tope de extensin de la cadera y

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hace ms rpida la flexin de la rodilla cuanto ms rotacin de la pelvis se haga. El peso se traslada a la pierna normal simultneamente o justo antes de la rotacin posterior del encaje, de inseguridad (figura 12). para evitar cualquier sensacin

t
Fisura l l

t
Fiqura 12

Aceleracin Despus del despegue del pie, la prtesis se balancea hacia adelante

como un pndulo. La primera parte del balanceo ocurre slo en la articulacin de la rodilla, y la porcin dista1 de la correa de control de longitud

del paso evita el excesivo levantamiento hacia atrs del taln y ayuda a la extensin de la rodilla. Como no hay ningn medio activo para flexionar

la cadera, para que no tropiecen los dedos en el suelo es necesario balancear posteriormente la pelvis, mal (figura 13). Deceleracin Despus de que la rodilla protsica ha alcanzado la extensin total, el miembro se balancea hacia adelante por la y el balanceo est limitado por paso. articulacin de la cadera, o bien elevar el cuerpo con la pierna nor-

el tirante de control de la longitud de

El apoyo del taln se debe hacer tan pronto como se detenga la

flexin de la cadera (figura 14).

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Figura 13

Figura 14

EL SISTEMA MODULAR

Los principios

de la construccin modular (endoesqueltica) se han

explicado e ilustrado en los captulos referentes a componentes protsicos por encima y por debajo de la rodilla. Este sistema es ms til y aceptable en las prtesis para desarticulacin de la cadera y hemipelvectomas que para otros tipos de prtesis, por las siguientes razones: a. La diferencia de peso es todava mayor con las prtesis convencionales. b. El resultado cosmtico es superior en comparacin con las prtesis por encima y por encaje permite debajo de la rodilla, donde el abultamiento del

cubrir la porcin proximal de la prtesis con una

cubierta cosmtica fina y poco resistente.

c.

La duracin de los componentes de la prtesis es mayor, ya que la cubierta cosmtica en las prtesis de alto nivel es ms fuerte, y el grado de actividad de estos pacientes es, generalmente, ms bajo que el de los amputados por encima y por debajo de la rodilla.