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Boletn Tecnolgico Evaluacin de Tecnologas en Salud

N 26 Ao 2008

DIGITALIZACIN DE IMGENES MDICAS EN RADIOLOGA

Introduccin Las imgenes mdicas son generadas por equipos mdicos de variada tecnologa y especialidad: equipos de Radiologa, equipos de endoscopa y equipos de microscopa, entre otros. Las imgenes mdicas generadas por los equipos de Radiologa, ocasionan mayores problemas en la gestin de imgenes mdicas en EsSalud. Los principales equipos de Radiologa son: Equipos de Rayos X (Estacionarios, Rodables, Fluoroscopa, Arco en C) Equipo de Mamografa Angigrafo Tomgrafo Computarizado (CT) Equipo de Resonancia Magntica Litotriptor Extracorpreo (componente diagnstico mediante Rayos X) Cmara Gamma (Medicina Nuclear) Densitmetro seo Equipos de Ultrasonido: Ecocardigrafo, Ecgrafo Doppler, Ecgrafo de Uso General La tendencia mundial en imgenes mdicas es la digitalizacin; en tal sentido, EsSalud ha venido adquiriendo en los ltimos aos los equipos de Radiologa que obtienen las imgenes en formato digital, excepto los Equipos de Rayos X y Mamografa, que en su mayora han sido adquiridos con tecnologa convencional.

Tecnologa convencional en los Equipos de Rayos X y Equipos de Mamografa Los equipos de tecnologa convencional son los que utilizan las pelculas (placas) radiogrficas. En los ltimos cien aos se ha venido utilizando la pelcula radiogrfica para capturar las imgenes de Rayos X, que pasan al revelado mediante un proceso qumico y finalmente se visualiza al trasluz de un Negatoscopio para emitir un diagnstico. Tecnologa Digital en los Equipos de Rayos X y Equipos de Mamografa La digitalizacin es la puerta de entrada al sistema PACS, que permitir mejorar significativamente la gestin de imgenes mdicas. Las imgenes digitales tambin producen un cambio en el modo de diagnstico mdico: con los Equipos de Rayos X convencionales el mdico emite diagnstico visualizando las placas radiogrficas; en cambio, con las imgenes digitales, el mdico puede diagnosticar visualizando las imgenes en Monitores de alta resolucin de una Estacin de Trabajo (Workstation).
Sin digitalizacin, con Negatoscopio Comparacin de la visualizacin: Con digitalizacin, imgenes en Monitores de una Estacin de Trabajo

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Cmo se obtienen las imgenes digitales?

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Las imgenes digitales se obtienen empleando detectores que reciben los Rayos X, reemplazando a las pelculas radiogrficas convencionales. A travs de los detectores se forma la imagen latente, sta se traslada a una computadora (consola o estacin de trabajo) donde se guarda en formato digital, visualizndose en el Monitor, y puede ser manipulable en brillo, contraste, zoom, etc. Tenemos dos escenarios de partida para obtener las imgenes digitales de los Equipos de Rayos X y Equipos de Mamografa:

a) Digitalizando imgenes de un equipo convencional existente: Equipo de Rayos X o Equipo de Mamografa. b) Directamente de un Equipo de Rayos X Digital (DR) o Equipo de Mamografa Digital. La imagen digitalizada debe estar en formato DICOM para conectarse al sistema PACS. La tecnologa que se emplea para ambos casos se indica en el siguiente cuadro resumen:

Tecnologa Actual de la Radiologa Digital para Equipos de Rayos X y Equipos de Mamografa

Digitalizacin Digitalizacin en en Equipo de Equipo de Rayos Rayos X X Estacionario Rodable convencional convencional Digitalizacin directa con Digitalizacin en Equipo de Rayos X Equipo de Digital (DR) Estac. o Mamografa Rodable y Equipo de convencional Mamografa Digital

Mtodo

Tecnologa

Indirecto Radiografa Computada (CR)

Detector CCD Conversin Indirecta Directo

(Detector porttil)

Detector de Panel Plano TFD/TFT de Silicio amorfo Detector de Panel Plano TFT de Selenio amorfo

(Detector porttil)

Conversin Directa

Tecnologa de la Radiografa Computada (CR)

El trmino abreviado CR deriva de la denominacin en ingls Computed Radiography.

Esta tecnologa es una de las tecnologas ms asentadas en el campo de la radiologa digital, fue introducida por el fabricante japons Fuji el ao 1981.

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Principios de funcionamiento de la tecnologa CR: Muchos slidos cristalinos, cuando son expuestos a radiacin electromagntica (por ejemplo de Rayos X), absorben energa que se almacena en forma de electrones excitados, ubicados en otros niveles orbitales de los tomos que conforman la red cristalina. Con frecuencia dichos materiales se desexcitan de manera espontnea e inmediata, devolviendo la energa absorbida en forma de luz visible o ultravioleta. Sin embargo, algunos de ellos no se comportan de igual modo, sino que conservan parte de la energa almacenada, hasta que reciben un determinado tipo de estmulo. Este caso particular lo constituyen los llamados fsforos estimulables. Componentes del CR: Son tres: Pantallas (placas) de Fsforo, Digitalizador CR y Consola de Visualizacin. a) Pantallas (placas) de Fsforo Las pantallas (placas) de fsforo son el medio de digitalizacin, stas se encuentran cubiertas de un cassette o chasis que se colocan en primer lugar en el Equipo de Rayos X, especficamente en el Bucky de la mesa o del estativo vertical en reemplazo de las pelculas convencionales. Cuando la pantalla de fsforo se expone a los Rayos X, los electrones (e-) del fsforo son excitados a un estado de alta energa (saltan a una banda de conduccin), donde son retenidos con una vida media de 8 a 16 horas, formando una imagen latente.

Incidencia de los Rayos X en la pantalla de fsforo

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Atomo al momento que recibe el Rayo X

Atomo despus que impacta el Rayo X

Las pantallas de fsforo son reutilizables, tienen medidas similares a las pelculas convencionales, entre ellas tenemos (horizontal x vertical): - 14 x 17 (35.56 x 43.18 cm.) 35 x 43 cm. - 10 x 12 (25.4 x 30.48 cm.) 24 x 30 cm 10x14 (25.4 x 35.56 cm.) - 8 x 10 (20.32 x 25.4 cm.) 18 x 24 cm. Las pantallas de menor tamao son usadas para Mamografa.
Set de chasis con pantalla (placa) de fsforo

Luego de recibir los disparos de Rayos X, la pantalla de fsforo se traslada manualmente al equipo CR. El traslado es un proceso similar al que se hace actualmente con la placa radiogrfica convencional que se lleva al Procesador Automtico de Pelculas, pero el CR no requiere cuarto oscuro para el revelado. La desventaja es que se van degradando las pantallas de fsforo.

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b) Digitalizador CR El principio de funcionamiento de un equipo CR est basado en un dispositivo emisor de lser que hace un barrido a la pantalla de fsforo, la cual ha sido trasladada manualmente del equipo de Rayos X al equipo CR.
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Esta luz es recogida por una gua de luz de fibra ptica y transmitida a un arreglo de tubos fotomultiplicadores, los cuales convierten la seal luminosa en energa elctrica analgica, que es amplificada y convertida a seal digital, para almacenarse finalmente en la computadora (estacin de trabajo).
Gua de luz de fibra ptica y tubos fotomultiplicadores

La pantalla de fsforo, como vuelve a su estado inicial de energa, se puede volver a usar. c) Consola de Visualizacin del Tecnlogo El equipo Digitalizador CR est conectado a una Consola para que el tecnlogo identifique al paciente, realice anotaciones, mediciones y visualice de inmediato las imgenes recin adquiridas. Esta consola tiene caractersticas de una computadora, puede ser incorporada al CR por el fabricante de este ltimo o puede ser una computadora conectada al CR. La Consola es solo de visualizacin para el tecnlogo, no es una Estacin de diagnstico para el mdico Radilogo.
Consola incorporada al CR

Cuando los electrones de la pantalla de fsforo absorben la energa del lser, emiten fotones de luz y retornan a su estado de energa original.

Incidencia del lser del CR en la pantalla de fsforo

Atomo al momento que recibe el fotn lser

Atomo despus que impacta el fotn lser

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Tecnologa del Detector CCD

El trmino abreviado CCD deriva de la denominacin en ingls Charge Coupled Device (Dispositivo de Cargas elctricas Acopladas o interconectadas).
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La captacin de la imagen con el sensor CCD es similar a la tecnologa de las cmaras fotogrficas digitales. Cada sensor de imagen CCD est compuesto por millones de pequeos semiconductores de silicio que conforman clulas fotoelctricas, los cuales captan los fotones de luz y los convierten a energa elctrica, comportndose tambin como condensadores de almacenamiento elctrico. A mayor intensidad de luz, ms carga elctrica existir.
Clula fotoelctrica del sensor CCD:

Los primeros dispositivos CCD fueron inventados por Willard Boyle y George Smith el 17 de octubre de 1969 en los Laboratorios Bell. Principios de funcionamiento: El Detector est compuesto por una placa intensificadora de luz (scintillator) acoplada mediante fibra ptica a sensores de CCD. La placa scintillator se coloca delante de la cara activa del CCD, es la que recibe los Rayos X y hace de conversor fotnico: por cada fotn de Rayos X que interacciona con la placa scintillator, sta emite una buena cantidad de fotones del espectro visible, a los cuales son sensibles los elementos del CCD.
Incidencia de los Rayos X en el Detector CCD:

Placa intensificadora, compuesta de cristales inorgnicos, por ejemplo Yoduro de Cesio (CsI)

El tamao de cada clula est en el orden de 25 200 micras. Para la medicin no se accede directamente a cada elemento o celda, ya que se necesitara demasiado cableado. El mtodo de lectura se basa en medir la carga de los elementos que estn en las filas desplazndolos a una fila o columna de arrastre, que a su vez los desplaza a un dispositivo de lectura.
Medicin del CCD:

Clulas cargadas del sensor CCD Fila de arrastre

(Ejemplo de Detector porttil CCD: tamao 14 x 17, compuesto por 240 sensores CCD)

Dispositivo de Medicin

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Detector CCD porttil para Equipo de Rayos X Estacionario convencional: El Detector CCD porttil se utiliza con el actual Equipo de Rayos X Estacionario sin hacer complejas modificaciones o reemplazos y se puede conectar a una PC con un cable USB y un adaptador de energa elctrica. En la siguiente figura se muestra el Detector CCD porttil que se puede colocar en el estativo vertical o la mesa horizontal del Equipo de Rayos X. Esta forma de digitalizacin permite obtener imgenes de alta calidad, con un nivel de exposicin menor comparado con la pelcula convencional. La regeneracin inmediata del formato de imgenes digitales permite volver a tomar las radiografas sin perder tiempo en el revelado de la pelcula convencional o la manipulacin de los casetes del CR.

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Detector porttil CCD para Equipo de Rayos X Estacionario:

Consola del Tecnlogo Detector porttil CCD Estacin de Trabajo del Radilogo

Equipo de Rayos X Estacionario Digital con Detector CCD: El Detector CCD es nico y de alta densidad, est incorporado al Equipo de Rayos X, en algunos casos se encuentra direccionado con el Tubo de Rayos X mediante un soporte tipo U, tal muestra en la figura inferior. La imagen se visualiza en una Consola ubicada en el ambiente del pulsador de disparo.
Equipo de Rayos X Digital

Equipo de Mamografa Digital con Detector CCD: El Detector CCD est incorporado al Equipo de Mamografa, al igual que el caso anterior. La consola est cercana al Equipo de Mamografa.
Equipo de Mamografa Digital

Consola Detector CCD

Tubo de Rayos X Mesa Radiotransparente

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Tecnologa del Detector de Panel Plano (FPD) TFD/TFT de Silicio

La denominacin Detector de Panel Plano deriva del trmino en ingls: Flat Panel Detector (FPD).
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Detector de Panel Plano porttil para Equipo de Rayos X Estacionario convencional: Estos se encuentran cubiertos de un cassette o chasis que se colocan en el Equipo de Rayos X, especficamente en el Bucky de la Mesa o del estativo, en reemplazo de las pelculas convencionales.

El trmino TFD deriva del ingls Thin Film Diode (Diodo de pelcula o capa fina); TFT deriva del ingls Thin Film Transistor (Transistor de pelcula o capa fina o delgada). Principios de Funcionamiento: El Detector de Panel Plano est compuesto por una placa intensificadora de luz (scintillator) que va adherido a una matriz TFT de silicio. La placa scintillator est compuesta de Yoduro de Cesio (CsI), es la que recibe los Rayos X, convirtindolos en luz. La luz es recibida por la matriz TFT, que convierte esta seal en energa elctrica. Cada transistor de la matriz TFT es un pixel, su tamao individual est alrededor de las 100 micras (um).
Incidencia de los Rayos X en el Detector de Panel Plano de Silicio Amorfo
Fotones de Rayos X Placa intensificadora (scintillator) de Yoduro de Cesio (CeI) Luz Panel Plano de Fotodiodos (Matriz TFD) Seal elctrica Panel Plano de Silicio amorfo (Matriz TFT) Seal elctrica almacenada Amplificadores y Multiplexores

Un detector porttil ubicado en la Mesa del Equipo de Rayos X

Detector de Panel Plano (Flat Panel Detector)

Consola del Detector de Panel Plano

Mesa del Equipo de Rayos X Generador del Equipo de Rayos X

Dos detectores porttiles ubicados en la Mesa y Estativo del Equipo de Rayos X

Estativo Vertical

Consola

Mesa

Conversor Anlogo/Digital (CAD)

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Equipo de Rayos X Estacionario Digital con Detector de Panel Plano TFT de Silicio: El Detector est incorporado al equipo.

Equipo de Mamografa Digital con Detector de Panel Plano TFT de Silicio:

Equipo de Mamografa Digital

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Equipo de Rayos X Estacionario Digital Estacin de Trabajo Consola Tubo de Rx Control Detector Detector Vertical Mesa Detector Horizontal Consola de visualizacin

Equipo de Rayos X Rodable Digital con Detector de Panel Plano TFT de Silicio:
Equipo de Rayos X Rodable Digital

El caso de Mamografa es especial, porque requiere mayor resolucin que las imgenes de otras partes del cuerpo. Los detectores de panel plano van conectados mediante un cable directamente a una consola similar a una computadora y, mediante otro cable, se conectan al Generador del Equipo de Rayos X, por lo que al efectuarse el disparo de Rayos X la imagen se visualiza inmediatamente en la pantalla de la consola. El diseo de los Equipos es similar para el siguiente caso de detectores planos que veremos a continuacin.

Consola de visualizacin

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Tecnologa del Detector de Panel Plano (FPD) TFT de Selenio

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Principios de Funcionamiento: El Detector de Panel Plano est compuesto por una matriz TFT, que recibe los fotones de Rayos X y los convierte directamente a seal elctrica. Cada transistor de la matriz TFT es un pixel, su tamao individual est alrededor de las 50 micras (um). El diseo de los equipos de Rayos X y de Mamografa es idntico al caso anterior de detectores planos, solo se diferencian en el tipo de detector.

Incidencia de los Rayos X en el Detector de Panel Plano de Selenio Amorfo

Fotones de Rayos X Panel Plano de Selenio amorfo (Matriz TFT) Seal elctrica Amplificadores y Multiplexores

Conversor Anlogo/Digital (CAD)

Composicin del Detector de Panel Plano de Selenio Amorfo

Comparacin de los dos Mtodos de Panel Plano

Conversin Indirecta: TFD/TFT Silicio Amorfo

Conversin Directa: TFT Selenio Amorfo

Seal elctrica

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Factores que intervienen en la calidad de las imgenes digitales

Existen varios factores que son importantes para tener imgenes digitales confiables para el diagnstico mdico, entre ellos tenemos:
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c) DQE (Detective Quantum Efficiency) El DQE (Eficiencia en la Deteccin de los Fotones) es la mejor medicin de tipo general que existe hoy da para el rendimiento de la calidad de imagen de un detector. El DQE es sencillamente la eficacia con la cual un detector capta la informacin presente en una exposicin de Rayos-X. La informacin disponible en cualquier imagen est limitada por el nmero finito de fotones de Rayos-X que inciden en el detector de imgenes, lo que a su vez est relacionado con la dosis de radiacin. Un sistema ideal de diagnstico por imagen registra con precisin cada fotn de RayosX incidente y se caracteriza por un DQE del 100%. Los sistemas de imagen reales tienen siempre un DQE inferior al 100% debido a la imposibilidad de captar todos los fotones de Rayos-X incidentes y a la existencia de fuentes de ruido internas. Los Detectores de Panel Plano y los CCD tienen mejor DQE que los digitalizadores CR.

a) Resolucin Espacial Es la capacidad de distinguir visualmente un objeto, depende del tamao de cada pixel (medido en micras). Cuanto ms pxel/mm posea, ms pequea es la dimensin del pxel, por lo tanto mejor ser la resolucin espacial. El conjunto de pxel van conformando la matriz de resolucin (puntos horizontales x puntos verticales). La resolucin espacial se mide en: - pixel/mm - lp/mm (lp = par de lneas) - unidades de micras - dpi (dot per inch = pixel por pulgada) b) Resolucin de Contraste Es la capacidad de diferenciar los objetos segn su densidad (profundidad o niveles de grises). Por ejemplo, si la imagen tiene 4096 niveles de grises, le corresponde una densidad de 12 bit (212 = 4096).

Evaluacin Costo/Efectividad de las Alternativas de Digitalizacin para EsSalud

En este anlisis se determinar a partir de qu nivel de demanda es conveniente implementar la digitalizacin de las imgenes mdicas en EsSalud. Dividimos el anlisis en dos casos:

I) Cuando existe en el servicio de radiodiagnstico un Equipo de Rayos X convencional (analgico). II) Cuando no existe en el servicio de radiodiagnstico ningn Equipo de Rayos X convencional o digital.

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Metodologa:

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a) Determinamos las alternativas de solucin para la digitalizacin de imgenes mdicas y la capacidad de atencin de cada una de ellas (capacidad de atencin = produccin de placas/imgenes = efectividad). b) Determinamos el costo de inversin inicial de cada alternativa. c) Calculamos el costo operativo anual de cada alternativa, en un horizonte de evaluacin de 07 aos (es el periodo de vida til de un equipo Digitalizador CR y de los sistemas PACS). d) Calculamos el flujo de costos de cada alternativa en el horizonte de 07 aos, obteniendo el Valor Actual Neto (VAC) con una tasa del 11% (recomendacin del MEF).

e) Elaboramos un cuadro resumen del costo de cada alternativa en el horizonte de 07 aos (VAC), de manera creciente segn la capacidad de atencin. f) Con el cuadro anterior, elaboramos la grfica de Costo/Efectividad de todas las alternativas, para determinar el punto de equilibrio que permita identificar a la alternativa ms conveniente segn la demanda de exmenes o placas radiogrficas. Segn datos estadsticos de los ltimos tres aos, por cada examen radiolgico se emplean 1.54 placas/imgenes. Realizando los pasos de la metodologa, obtenemos las siguientes grficas:

Caso I : Existe en el Servicio Equipo de Rayos X Estacionario convencional (analgico)

Evaluacin del Costo/Efectividad en un Horizonte de 07 Aos Determinacin del Punto de Equilibrio C/E
S/. 2,000,000.00

S/. 1,800,000.00

S/. 1,600,000.00
Costos en un Horizonte de 07 aos (S/.)

S/. 1,400,000.00

S/. 1,200,000.00

Alternativas:

S/. 1,000,000.00

DR FPD/CCD porttil CR

S/. 800,000.00 Sin digitalizacin S/. 600,000.00

(15,625 placas = 10,146 exmenes por ao) (15,313 placas = 9,943 exmenes por ao) (15,000 placas = 9,740 exmenes por ao)

S/. 400,000.00

S/. 200,000.00

S/. 0.00 10,000 12,500 15,000 17,500 20,000 22,500 25,000 27,500 30,000 32,500 35,000 37,500 40,000 42,500 45,000 47,500

Cantidad de Placas/Imgenes por Ao

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Caso II : No Existe Equipo de Rayos X Estacionario convencional (analgico) o Digital en el Servicio

Evaluacin del Costo/Efectividad en un Horizonte de 07 Aos Determinacin del Punto de Equilibrio C/E
S/. 2,000,000.00

S/. 1,800,000.00

S/. 1,600,000.00

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Costos en un Horizonte de 07 aos (S/.)

S/. 1,400,000.00

Alternativas:
FPD/CCD porttil CR DR Sin digitalizacin

S/. 1,200,000.00

S/. 1,000,000.00

S/. 800,000.00

S/. 600,000.00

(15,625 placas = 10,146 exmenes por ao)

S/. 400,000.00

(15,00 placas = 9,740 exmenes por ao) (13,750 placas = 8,928 exmenes por ao)

S/. 200,000.00

S/. 0.00 10,000 12,500 15,000 17,500 20,000 22,500 25,000 27,500 30,000 32,500 35,000 37,500 40,000 42,500 45,000 47,500

Cantidad de Placas/Imgenes por Ao

Conclusiones

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Boletin N 26 Edicin :
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CASO I: a) Es conveniente la adquisicin de un nuevo Equipo de Rayos X Digital ( DR ) en reemplazo del Equipo analgico existente cuando la demanda supera los 10,146

Comit Editorial :
Dr. Victor Espada Yuffra Ing. Max Bonilla Ruiz Ing. Jorge Documet Celis Ing. Carlos Ordoez Crespo Ing. Luis Roca Maza Ing. Edgar Vilca Gray

exmenes (15,625 placas / imgenes) por ao. CASO II: b) Es conveniente la adquisicin de un nuevo Equipo de Rayos X Digital ( DR ) cuando la demanda supera los 8,928 exmenes (13,750 placas/imgenes) por ao. A partir de dicha cantidad, esta alternativa tambin es mejor en costo/efectividad a la digitalizacin con CR o up-grade con detectores porttiles FPD/CCD.

Telefono : 265-6000 / Anexo 2405 Email: luroca@essalud.gob.pe

Se invita a las personas interesadas en difundir artculos tecnolgicos, tenga a bien remitirlo a la siguiente direccin electrnica: luroca@essalud.gob.pe