Cncer de rin INFORMACIN GENERAL Qu es el cncer de rin?

en directorio de enfermedades de la a-z de entorno medico Es una enfermedad maligna caracterizada por el carcinoma de clulas renales o adenocarcinoma de rin, que se presenta en el parnquima del rin, es la forma ms comn de cncer y se origina en la proliferacin de clulas epiteliales de los tbulos renales. Es ms comn en hombres que en mujeres y es raro que afecte a menores de 35 aos. El carcinoma de clulas renales se extiende a la porcin medular del rin, a la vena renal y, algunas veces, a la vena cava. Las metstasis ms comunes son hacia pulmones, huesos, cerebro e hgado. Qu predispone al cncer de rin? El hbito de fumar es un predisponente al desarrollo del adenocarcinoma de rin. Otros factores de riesgo son la obesidad, los clculos renales, el consumo de analgsicos que contienen fenacetina y acetominofeno y la exposicin al asbesto, cadmio o gasolina. Las personas que desarrollan enfermedad qustica mientras reciben dilisis crnica tienen mayor riesgo de contraer ste. SNTOMAS Dolor persistente en el costado del cuerpo y una masa abdominal lo suficientemente notoria como para ser palpada. Fiebre, prdida de peso, anemia e hipercalcemia (niveles aumentados de calcio en la sangre). El 40% de los pacientes con carcinoma renal presentan una importante hematuria (glbulos rojos en la orina). Puede haber tambin un aumento de la presin arterial debido a una deficiente irrigacin del rin lo que provoca la liberacin de renina (Hormona que produce el rin). TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES Radiografas de rin, urteres y vejiga. Otras tcnicas de diagnstico por imgenes: ecografa, tomografa computada y resonancia magntica- brindan mayor informacin sobre la extensin del tumor: si es slido o qustico, si ha comprometido zonas adyacentes o vasos sanguneos. En caso de tratarse de quistes, puede extraerse por puncin el lquido que contienen para su estudio citolgico. La angiografa de la arteria renal es muy til para determinar con precisin la irrigacin del tumor. El tratamiento de eleccin para los casos de adenocarcinoma de rin localizado es la extirpacin quirrgica, aunque puede desaconsejarse si la enfermedad se ha diseminado. La hemorragia, el dolor y la fiebre causados por el crecimiento del tumor pueden ser controlados mediante el bloqueo de la arteria renal, que impide la irrigacin de sangre al rin. El uso de radioterapia en casos de adenocarcinoma de rin es materia de controversia, pero en general se acepta antes y despus de la ciruga. La quimioterapia no ha sido efectiva en el tratamiento de este tipo de cncer. QU ES? El melanoma es un tipo de cncer de piel que aparece cuando las clulas llamadas melanocitos se convierten en malignas. Estas clulas elaboran un pigmento llamado melanina, responsable del color de la piel, del pelo y del iris de los ojos. La melanina, por su parte, funciona como un fotoprotector evitando que la radiacin solar dae las estructuras o los tejidos del cuerpo. Cuando la piel se expone al sol, los melanocitos producen ms melanina como defensa contra la accin de los rayos ultravioleta (UV). Los lunares o pecas aparecen cuando los melanocitos crecen en grupo. Una persona suele tener entre 10 y 40 y, cientficamente, se llaman nevus. Estos se clasifican en dos grupos: nevus congnitos, que pueden ser de nacimiento o aparecer con los aos; y nevus

adquiridos, que se desarrollan a partir del ao de nacimiento y pueden ser tpicos o atpicos. Los melanocitos se multiplican y en ocasiones se extienden a otras partes del organismo. Las metstasis se inician cuando un grupo pequeo de clulas del tumor primitivo es transportado a otra zona y se detiene en un rgano donde crece y produce un tumor semejante al original. Para despejar las posibles dudas sobre la naturaleza maligna del tumor se utiliza la biopsia, que consiste en la extraccin de una muestra del tejido tumoral para analizarlo. De esta manera se puede confirmar el diagnstico y establecer un tratamiento adecuado. CAUSAS Aunque son diversos los factores que lo provocan, parece ser determinante haber tomado en exceso el sol durante la infancia, si bien puede aparecer en personas de todas las edades. Se localiza en todo el cuerpo, y se manifiesta por nuevos lunares o pecas que cambian de tamao y aspecto. Hay una serie de factores que aumentan el riesgo de padecer un melanoma, y stos determinan que existan grupos de personas con mayor probabilidad de desarrollarlo. Entre ellos cabe destacar: Tener la piel o el pelo claro Presencia de nevus atpicos. Presencia de nevus en una cantidad superior a 40. Presencia de nevus congnitos. Tener antecedentes familiares de nevus atpicos, de melanoma o de ambas cosas. Haber sufrido una o ms quemaduras severas por el sol, especialmente si se han producido en la infancia, pues el efecto de la irradiacin solar es acumulativo. Haber estado expuesto muchas horas a rayos ultravioleta (sol, UVB, UVA) aunque tenga la piel totalmente bronceada. SNTOMAS DE MELANOMA Aunque el melanoma puede aparecer a cualquier edad y cada vez se diagnostica ms en jvenes, la mayor frecuencia se da entre los 40 y 50 aos, lo cual es comn a los distintos cncer de piel. En cuanto al sexo, el melanoma se da con ms frecuencia en mujeres que en hombres. Las profesiones realizadas a la intemperie y los deportes al aire libre tambin son un factor de riesgo. Las personas con una piel muy sensible que siempre se queman y nunca se broncean en su primera exposicin constituyen un grupo de riesgo. Las personas que en algn momento de su vida se han visto afectadas por un melanoma corren el riesgo de recaer o de desarrollar nuevos melanomas. Por este motivo es muy importante el seguimiento mdico y el mantenimiento de medidas de prevencin. PREVENCIN El sol constituye el principal factor de riesgo para desarrollar un melanoma, por lo que es recomendable tomar una serie de medidas bsicas a la hora de exponerse a los rayos solares. Las personas con melanoma deben seguir con especial atencin las normas generales para protegerse de la radiacin, ya que corren un mayor riesgo de desarrollar nuevos tumores. Para proteger la piel conviene tener en cuenta los siguientes consejos: TIPOS DE MELANOMA El melanoma, que presenta formas, volmenes y colores variables, puede desarrollarse en cualquier superficie de la piel. En los hombres aparece generalmente en el tronco, desde la espalda hasta la cadera, en la cabeza o en el cuello. En cambio, en las mujeres se desarrolla principalmente en las piernas o en el tronco. No se deben excluir otras partes del cuerpo, ya que tambin puede desarrollarse debajo de las uas, en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. Es importante recordar que sta no es una enfermedad contagiosa, por lo que no existe ningn riesgo derivado del contacto con personas que la sufren. Existen varios tipos de melanoma:

Lentigo maligno: Afecta a las reas de la piel que se han visto expuestas durante largo tiempo al sol. Se localiza en la cara, la cabeza y el cuello, y en algunos casos en el dorso de la mano y las piernas y se presenta entre los 60 y 70 aos. Al inicio se percibe una mancha de bordes mal delimitados. Con el tiempo la mancha se extiende y modifica hasta formar un ndulo. Si desaparece, vuelve a presentarse en otras reas. El color puede ser variable, con reas de distintas tonalidades de marrn, pero tambin pueden ser rojas o negras. De extensin superficial: Aparece en cualquier zona de la piel, aunque en los hombres se localiza ms en el tronco, y en las mujeres, ms en las piernas. Es el ms frecuente entre la poblacin blanca: constituye cerca del 50 por ciento de todos los melanomas y aparece entre los 40 y 50 aos. Es una mancha superficial de bordes bien delimitados. Su crecimiento es lento. Aparecen uno o varios. Su color es intenso pero muy variable: marrn, gris, negro o rosa. La forma del borde es irregular. Acral: Afecta a las plantas de los pies y, en menor grado, a las palmas de las manos, los dedos, los genitales y la boca. Constituye el 10 por ciento de los melanomas entre la poblacin blanca y el 50 por ciento entre la negra u oriental y puede aparecer a cualquier edad. Sobre la mancha inicial aparece un tumor a los pocos meses y las lesiones son muy variables. Tiene los bordes ms dispersos, pero los colores son parecidos a los del melanoma de extensin superficial. Nodular: Se localiza en cualquier zona de la piel, aunque por lo general se sita en la cabeza y el tronco. Es ms frecuente en los hombres que en las mujeres y se desarrolla entre los 50 y 60 aos. El tumor crece rpidamente sin apreciarse una mancha. Su aspecto es el de una lesin en forma de ndulo tumoral. El color es variable: negro, azulado, marrn, rojizo. Sangra a menudo y est elevado sobre la piel. DIAGNSTICOS Cuando se sospecha la presencia de un melanoma, se realiza una biopsia (extracccin de una muestra de tejido y examen al microscopio). Los tumores pequeos se extirpan enteramente, pero cuando son grandes se obtiene slo una pequea porcin. En cualquier caso, un anatomopatlogo examina el tejido al microscopio para determinar si el tumor corresponde a un melanoma. El sistema ABCD es tambin una gua til para identificar manchas en la piel que deberan ser consultadas por el mdico: A. Asimetra: Las lesiones de melanoma suelen ser de forma irregular (asimtrica); los lunares benignos -no cancerosos- suelen ser redondeados (simtricos). B. Borde: Estas afecciones tienen a menudo bordes desiguales o irregulares (mellados o con muescas); los lunares benignos tienen bordes lisos. C. Color: Las lesiones presentan muchas sombras de marrn o negro; en los lunares benignos se aprecia una nica mancha marrn. D. Dimetro: Normalmente tienen ms de 6 milmetros de dimetro. Los lunares que no son peligrosos suelen medir menos. TRATAMIENTOS El tratamiento del melanoma depende del tipo y del estadio del tumor, as como de otros factores como el estado de salud y la edad del paciente. Existen cuatro tipos de tratamiento que pueden utilizarse de forma combinada: * Ciruga: Es el tratamiento ms comn y consiste en la total extirpacin del tumor junto a una parte del tejido sano que hay a su alrededor. De esta manera se evita que el cncer se reproduzca en el caso de que haya invadido otras zonas cercanas. La cantidad de tejido extirpado depende de la profundidad y el grosor del melanoma. Quimioterapia. Consiste en la administracin de frmacos anticancergenos. Pueden combinarse varios frmacos para incrementar su eficacia, e incluso aplicarse localmente. Este tratamiento es de gran utilidad cuando el melanoma se ha extendido desde el lugar de origen a otras partes del cuerpo.

Inmunoterapia. Tambin llamada bioterapia o terapia biolgica, consiste en aumentar las defensas naturales del cuerpo ante la enfermedad. De esta manera el sistema inmunitario de las personas afectadas se fortalece. Las sustancias ms utilizadas son los interferones, sustancias naturales derivadas de los leucocitos que el propio cuerpo produce en pequeas cantidades como reaccin a ciertos estmulos (virus, toxinas, etc.). La ms empleada es el interfern-alfa, que ha demostrado ser muy eficaz en los melanomas con alto riesgo de recada. Radioterapia. Se trata del uso de radiacin de alta intensidad para destruir las clulas cancergenas y detener su crecimiento. El tratamiento es local, lo cual significa que slo afecta a las clulas de una zona determinada. En el caso del melanoma, nicamente se utiliza para tratar metstasis en los huesos o en el cerebro. Melanoma El melanoma es un tumor maligno de los melanocitos. La mayora de los melanomas se localizan en la piel y menos frecuentemente en mucosas, pero dado el origen de los melanocitos -derivan de la cresta neural-, pueden observarse en otras localizaciones como retina y meninges donde tambin migran los melanocitos. Epidemiologa: en los ltimos aos ha existido un crecimiento exponencial de los casos melanoma, en varios pases europeos el aumento de incidencia anual supera el 2%. El riesgo de desarrollar un melanoma en un individuo nacido en la actualidad es del 1,88% lo que equivale a que uno de cada 53 personas desarrollar un melanoma a lo largo de su vida. El melanoma representa el 2,5% de todos los canceres y es responsable del 1-2% de las muertes por cncer. El melanoma es la causa ms frecuente de muerte entre las enfermedades cutnea, supone un 4% de todos los cnceres cutneos pero es la causa del 80% de las muertes por cancer cutneo. El 41% de los melanomas se diagnostican antes de los 55 aos, siendo este un cncer muy importante en relacin a la reduccin en la esperanza de vida de los pacientes. A pesar del aumento de la incidencia de melanoma, la mortalidad por este tumor es estable, sugiriendo que la mayor incidencia se debe al diagnstico de lesiones de pequeo tamao sin conocerse su evolucin. Es especialmente llamativo el rpido aumento de la incidencia en mujeres de menos de 40 aos, grupo en el cual ha pasado a el cancer de mama, siendo el cncer ms prevalente. El melanoma se desarrolla de " novo" en el 75% de los casos y en el 25% se desarrolla sobre un nevus preexistente. Los individuos con piel clara, rubios o pelirrojos se ven ms afectados. Los pacientes de raza negra tienen una incidencia 10 veces menor que los de raza blanca. Un 50% de melanomas se observan en personas menores de 50 aos y el 35% en menores de 35 aos. El 95% de melanomas se desarrolla en la piel, pero pueden desarrollarse en otras localizaciones como el ojo y mucosa oral o genital. Un 3% de pacientes desarrollan melanomas ocultos (enfermedad metastsica sin evidencia de tumor primario). Etiologia: En el desarrollo de melanoma existen factores genticos, familiares y ambientales. Los factores familiares y genticos incluyen el fototipo de piel, el numero de nevus melanociticos, la presencia de nevus atpicos y la historia familar de cancer cutneo. Dentro de los factores ambientales y tambin relacionados con los factores familiares estn la exposicin a radiacin ultravioleta, la disminucin de la capa de ozono, enfermedades o medicaciones que asocien inmunosupresin y el estatus econmico. La radiacin solar -ultravioleta- es el factor etiopatognico ms importante en el desarrollo del melanoma maligno. El papel de la radiacin ultravioleta en el desarrollo del melanoma viene apoyado por diversas observaciones como, por ejemplo, su mayor frecuencia en personas con fototipos de piel claros, especialmente si han emigrado hacia zonas de clima soleado, y tambin su mayor prevalencia entre aquellas personas que tienen exposiciones solares intermitentes e intensas. Este concepto es objeto de debate por autores con amplia experiencia en la materia Video Dr. Ackerman 1 2 3 4.

Tabla I Factores que aumentan el riesgo de desarrollar melanoma Nmero elevado de nevus Presencia de nevus atpicos en Aumentan pacientes con antecedentes familiares mucho de melanoma (2) Lesiones pigmentadas con cambios clnicos Historia previa de melanoma Historia familiar de melanoma Moderadamente Nevus atpicos sin historia familiar de aumentado melanoma fototipo de piel clara Quemadura solar fcil, sin pigmentacin discretamente Lentgines mltiples aumentado Inmunosupresin por trasplante Existen varios factores de riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollar un melanoma, resumidos en la tabla I. Los factores de riesgo ms importante son la presencia de antecedentes de melanoma familar, un nmero elevado de nevus y la historia de melanoma previo. La existencia de casos de melanoma familarrepresenta un factor de riesgo de desarrollo de melanoma y puede ser debida a diversos factores. Existe un porcentaje de casos en los cuales el melanoma es hereditario y se relaciona con mutaciones del gen CDKN2A y menos frecuentemente del gen CDK4. El gen CDKN2A codifica 2 protenas de supresin tumoral p16 (P16 o INK4A) y p14 (P14 o ARF). El desarrollo de melanoma familiar asociado a estas mutaciones probablemente representa menos del 1% de los casos de melanoma. El screning de esta mutacin solo est justificado en trabajos de investigacin ya que la prevalencia es muy baja y no cambia el tratamiento y seguimiento de estos pacientes. La existencia previa de un melanoma es otro factor de riesgo importante, el riesgo relativo de desarrollar un segundo melanoma es 70 veces superior al de desarrollar un primer melanoma. La existencia de nevus melanocticos congnitos o de mltiples nevus adquiridos representa tambin un factor de riesgo importante de desarrollo de melanoma maligno. Las personas que presentan ms de 50 nevus melanocticos comunes tienen un factor de riesgo 3 veces superior al de la poblacin normal, y las personas que tienen ms de 100 nevus tienen 7,6 veces ms riesgo de desarrollar un melanoma. Los nevus melanocticos congnitos gigantes tienen un riesgo de transformacin maligna del 6% al 8%, y generalmente desarrollan melanoma antes de los 10 aos de edad del paciente. Los nevus melanocticos congnitos pequeos no parecen presentar un riesgo aumentado. La existencia de nevus melanocticos atpicos son un marcador de riesgo de desarrollar melanoma. La fotosensibilidad con desarrollo de quemaduras solares fciles sin desarrollo de pigmentacin, se observa en personas de fototipo claro, est determinada por polimorfismos en el receptor de la melanocortina 1 (MCR1) que se observan en personas de piel clara o pelirrojas, la presencia de eumelanina (pigmento marrn) o feomelanina (pigmento rojo o amarillo) viene determinada por variantes del gen receptor de la melanocortina en los melanocitos. La feomelanina puede tener un efecto amplificador del dao mutagnico de la radiacin ultravioleta, contribuyendo al aumento del riesgo del cancer cutneo observado en los individuos pelirrojos. Otros factores de riesgo identificados incluyen agentes qumicos, fsicos e inmunolgicos. El desarrollo de melanoma es ms frecuente y ms agresivo en los pacientes con inmunosupresin. La causa de la inmunosupresin es variable y puede incluir inmunodeficiencias

primarias, linfomas, tratamientos inmunosupresores o la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana. Histogenesis Los melanocitos derivan de la cresta neural y durante el desarrollo embriolgico se diferencian hacia melanoblastos y migran hacia la piel. Tras alcanzar la dermis migran a la epidermis o el folculo piloso y se diferencian hacia melanocitos epidrmicos o foliculares, o se quedan en la dermis y se diferencian hacia Nevomelanocitos. Las funciones de los melanocitos epidrmicos es la de producir melanina y transferirla a los queratinocitos que los rodean. Adems de la funcin de producir melanina los melanocitos dan lugar a uno de los tumores ms frecuentes del organismo: los nevus melanocticos. Segn diversos en estudios clnicos, histopatolgicos, inmunolgicos y genticos, existen 5 niveles de progresin de los tumores melanocticos desde el nevus melanocitico que pueden ir progresando hasta llegar al melanoma (tabla II). el melanoma resultara de la acumulacin de mutaciones en genes involucrados en la regulacin, proliferacin, diferenciacin y apoptosis celular. La teora de la progesin de lesiones melanocticas se basa en el acmulo de defectos genticos que se relacionan con los diferentes niveles de diferenciacin. cambios histolgicos, biolgicos y moleculares en la progesin del melanoma maligno Estadio de Comportamiento Lesin Hallazgo histolgico progresin biolgico molecular 1.Nevus aumento del nmero lesin benigna Mutacin BRAF melanocitico de melanocitos benigno basales dispuestos en nidos en la unin 2.Nevus atpico Clulas nvicas Lesin premaligna Mutacin atipicas de CDKN2A/PTEN distribucin irregular 3.Melanoma de Marcada atipia, Disminucin Aumento crecimiento radial crecimiento diferenciacin, Ciclina D1 intraepidrmico proliferacin clonal 4.Melanoma de Invasin drmica de Ruptura de membrana Prdida de Ecrecimiento clulas tumorales basal Cadherina vertical Expresin de N5.Melanoma Proliferacin tumoral Crecimiento disociado cadherina Expresin de metastsico a distancia del tumor del tumor primario. primario y en tros Crecimiento a distancia integrinas Expresin de rganos MMP-2 Survivina Reduccin y auencia de TRMP1 El melanoma tiene un comportamiento biolgico que determina el pronostico ya que presenta dos fases de crecimiento, una radial (intaepidrmica) y otra vertical (intradrmica) (Fig 1). En la fase de crecimiento radial, que puede durar meses o aos, la tumoracin est limitada a la epidermis sin presentar capacidad de producir metstasis, en esta situacin la extirpacin quirrgica es curativa. En la fase de crecimiento vertical, la tumoracin invade la dermis con la capacidad de producir metstasis linfticas o sanguneas. Este crecimiento del melanoma maligno hace necesario que una vez se establece el diagnstico, tenga que establecerse en que fase de crecimiento se encuentra, con la finalidad de establecer el pronstico y el tratamiento.

Esta teora de crecimiento ordenado e inicialmente epidermico del melanoma, con posterior invasin de la dermis es objeto de un interesante debate en el que se ha planteado un modelolo basado en la clula madre tumoral que apoya la teora de la migracin epidrmica desde un precursor drmico. Fig 1 Fases de crecimiento del melanoma Modelo tradicional: Los melanomas se inician en la epidermis con la proliferacin de melanocitos en la unin dermo-epidrmica y de forma gradual presentan un crecimiento intraepidrmico para afectar a toda la epidermis. Cuando inician la fase de crecimiento vertical, rompen la unin dermoepidrmica y pasan a invadir la dermis papilar, reticular y tejido graso subcutneo. Formas de melanoma: clsicamente se describen 4 formas clnico-patolgicas de melanoma cutneo en relacin a la localizacin anatomica y a su evolucin (Tabla III). Las tres formas clnicas: melanoma de extensin superficial, el lntigo melanoma maligno y el melanoma acrolentiginoso, tienen una fase de crecimiento intraepidermica larga, en la cual el tumor est completamente limitado a la epidermis. El cuarto tipo de melanoma, el melanoma nodular, tiene una fase de crecimiento intraepidermica muy corta con el paso al crecimiento vertical (drmico) rpido. En la actualidad se considera el melanoma como una sola entidad que puede evolucionar hacia una forma clnico-patolgica u otra dependiendo de varios factores no bien establecidos como la localizacin anatmica, y/o el dao solar asociado. Tabla III Formas clnicas de melanoma maligno Tipo % Edad Duracin Localizacin media de la fase radial Extensin superficial 70% 44 1-7 aos Cualquier localizacin, especialmente en el torso de (SSMM) varones y en las piernas de mujeres Nodular 1053 meses-2 Cualquier localizacin 15% aos Lentigo melanoma 5% 65 5-20 aos reas expuestas especialmente en la regin malar maligno y pretemporal Acral 2-8% 65 1-3 aos Palmas, plantas, lecho ungueal, superficies mucosas 1. Melanoma de extensin superficial: El melanoma de extensin superficial es la forma ms frecuente de melanoma ya que representa el 70% de los casos de melanoma. Puede localizarse en cualquier zona del cuerpo, siendo ms frecuente en el torso de los varones y en las extremidades inferiores de las mujeres. La edad media en el momento del diagnstico es de 44 aos, y generalmente la lesin tiene una evolucin de entre 1 y 5 aos. La lesin clnica suele ser una placa pigmentada, palpable, de 1 a 2,5 cm de dimetro, de color marrn oscura, negra o parduzca, que puede presentar reas claras que reflejan regresin tumoral.

2. Melanoma nodular: El melanoma nodular es la segunda forma de melanoma en frecuencia, representando un 10-15% de los casos de melanoma. Puede desarrollarse en cualquier localizacin, siendo discretamente ms frecuente en torso de los varones y en las piernas de las mujeres. El melanoma nodular tiene una fase de crecimiento corto, entre 6 y 18 meses. Clnicamente la lesin suele tener entre 1 y 2 cm de dimetro y aparece como una lesin papulonodular, pigmentada, de coloracin marrn oscura, negra con reas sonrosadas. 3. Lentigo Melanoma: El lentigo melanoma consiste en una lesin pigmentada que se observa en reas expuestas (con dao solar intenso), especialmente en cara y el cuello de personas mayores. Esta lesin fue descrita en 1890 por Hutchinson y posteriormente por Dubreuilh. En la actualidad se habla de lentigo maligno cuando la lesin est limitada a la epidermis y de lentigo melanoma maligno cuando la lesin se hace invasiva. La incidencia anual de lentigo maligno se sita entre 1 y 1,5 por cada 100.000 habitantes, con un porcentaje en aumento, que lo sita entre el 4 y el 15% de los casos de melanoma. 4. Melanoma lentiginoso acral El melanoma lentiginoso acral es el menos frecuente, representando un 2-8% de los melanomas, pero es la forma ms frecuente de melanoma en personas de raza negra y asiticos. Esta forma de melanoma se localiza especialmente en palmas, plantas, y regin periungueal. Generalmente se observa en personas mayores, con una edad media de 65 aos, y un perodo de evolucin de 2,5 aos. 5. Formas menos frecuentes de melanoma 1. Melanoma de mucosas los melanomas en mucosas pueden localizarse a nivel de la mucosa genital, oral o conjuntival. Suelen tener una fase de crecimiento radial o pagetoide semejante a la del melanoma de crecimiento superficial. 2. Melanoma desmoplsico Es una variante clnico-patolgica poco frecuente, que se presenta clnicamente como una lesin banal, que posteriormente desarrolla un tumor profundo, fibroso, con predominio de clulas fusiformes, caracterizado por una tendencia a las recidivas locales mltiples y con gran capacidad de infiltracin local mientras que el riesgo desarrollo de metstasis es similar o ms bajo que las formas de melanoma. Diagnstico de melanoma: El diagnstico clnico de melanoma se basa en el reconocimiento de las caractersticas clnicas de las formas de melanoma, es decir la observacin de una lesin inicialmente macular pigmentada, de crecimiento asimtrico, de bordes imprecisos y coloracin abigarrada con reas negras y reas menos pigmentadas y azuladas que representan reas de regresin. La utilizacin sistemtica de los criterios clnicos resumidos en el acrnimo ABCD (A: Asimetra; B: bordes irregulares; C: coloracin heterognea; D: dimetro mayor de 6mm), es til para discriminar entre las lesiones benignas y aquellas en las que existe un grado de sospecha. Cuando existen nevus previos la observacin de cambios en los mismos tambin ha de alertar sobre la existencia de melanoma. Los cambios ms iniciales son la presencia de cambios en su coloracin, prurito, aumento de tamao y desarrollo de satlites. En lesiones ms evolucionadas pueden observarse la aparicin de hemorragia y/o ulceracin. Adems del examen clnico, la realizacin de dermatoscopia bien mediante dispositivos de aumento o mediante el anlisis digital computerizado de las lesiones pigmentadas, han aumentado la sensibilidad en el diagnstico de las lesiones sospechosas de melanoma, siendo en la actualidad una ayuda diagnstica esencial. Cuando existe la sospecha clnica de que una lesin cutnea puede ser un melanoma, la tcnica de diagnstico recomendada es la realizacin del estudio histolgico mediante la prctica de una extirpacin-biopsia incluyendo toda la lesin, con un estrecho margen de piel sana. Histopatologia del melanoma Los hallazgos histolgicos del melanoma son iguales en las diferentes formas clnicas. El estudio histolgico del melanoma se basa en la presencia de una proliferacin tumoral melanocitica atpica acompaada de cambios epidrmicos y respuesta inflamatoria y drmica. En las fases

iniciales la proliferacin de melanocitos atpicos esta limitada a la epidermis (in situ), con presencia de melanocitos en todos los niveles epidrmicos (Crecimiento radial). Los melanocitos atpicos se disponen individualmente y en nidos de tamao y forma heterognea. A medida que la lesin progresa puede existir afectacin de dermis observndose clulas tumorales sueltas y en ndulos (Crecimiento vertical) de tamao y forma variable. Las clulas del melanoma son de morfologa variable, cuboidales o fusiformes y suelen mostrar ausencia de maduracin nuclear (reduccin del tamao nuclear en profundidad) as como mitosis y necrosis celular. Los melanomas se acompaan de una respuesta inflamatoria con presencia de infiltrado inflamatorio de predominio linfo-histiocitario que puede ser variable en su distribucin e intensidad. Otro hallazgo histolgico caracterstico del melanoma es la observacin de fenmenos de regresin histolgica que consiste en la presencia de un denso infiltrado inflamatorio con presencia de melanfagos y reas variables de fibrosis drmica. Existen datos histolgicos que son importantes de cara a conocer el pronstico de un melanoma entre los que se incluyen el grosor en milmetros del tumor (ndice de Breslow), la presencia de ulceracin, el nmero de mitosis y la presencia de satelitosis e invasin vascular. Estadiaje del melanoma Como hemos mencionado anteriormente el melanoma tiene un comportamiento biolgico caracterstico con un crecimiento intraepidermico (crecimiento radial) y un crecimiento drmico (Crecimiento vertical). En la fase de crecimiento drmico el melanoma tiene capacidad de producir metstasis. El desarrollo de metstasis es resultado de una serie de eventos que incluyen la existencia de clulas separadas del tumor primario, la invasin de la membrana basal, la migracin hacia el torrente sanguneo o a la circulacin linftica por donde pueden llegar a producir la invasin y crecimiento en otros rgano. Dependiendo en que fase de crecimiento o invasin est, cambia de forma significativa el pronstico as como si la enfermedad es local o presenta ya afectacin linftica o visceral. Es por ello necesario una vez se diagnostica un melanoma proceder a su estadiaje con fines pronsticos y teraputicos. La American Join Cancer Comision, utiliza un sistema de estadiaje de los enfermos con melanoma basado en el estudio del TNM (Tabla IV), que mediante la utilizacin de datos clnicos y histolgicos en relacin a las caractersticas del tumor (espesor y presencia o no de ulceracin), presencia y nmero de ganglios linfticos afectos y las caractersticas de estos (micrometstasis o macrometstasis) y la presencia o no de metstasis a distancia, permite clasificar a los melanomas en los estadios clnicos dividiendo a los pacientes en los que tienen la enfermedad localizada (estadios I y II) con enfermedad ganglionar y regional (estadio III) y con metstasis a distancia (estadio IV) este sistema de estadiaje permite clasificar a los pacientes en subgrupos homogneos facilitando su inclusin en ensayos clnicos y la comparacin de resultados as como facilita la informacin pronstica. En el estadiaje microscpico del tumor existen dos hallazgos que tienen una gran importancia pronstica y que son el grosor tumoral, el ndice mittico y la presencia de ulceracin. La ulceracin es la ausencia histolgica de epidermis por encima del tumor. El grosor tumoral se establece utilizando dos sistemas, un sistema basado en la medicin milimtrica del grosor (ndice de Breslow) y un sistema basado en el nivel cutneo de invasin (niveles de Clark) (Fig 2). Figura 2 Estadiaje microscpico del melanoma El estadiaje microscpico establece el grosor del melanoma por medio de dos sistemas de medicin. Un sistema milimtrico (ndice de Breslow) que establece el grosor tumoral en milmetros por medio de la utilizacin de una escala milimtrica adaptada al ocular de microscopio y un sistema basado en el nivel cutneo de

invasin.

La medicin del espesor tumoral en milmetros, que se conoce como ndice de Breslow, es una variable independiente de otros factores, que determina el pronstico y la supervivencia de los enfermos con melanoma. Los niveles de invasin o niveles de Clark, describen la invasin de la tumoracin en los diferentes niveles cutneos. El nivel I describe los tumores puramente epidrmicos; el nivel II indica que la tumoracin atraviesa la unin dermo-epidrmica con invasin de la dermis papilar; el nivel III describe las tumoraciones que ocupan toda la dermis papilar expandindola; el nivel IV indica que la tumoracin infiltra la dermis reticular y el nivel V indica la invasin del tejido graso subcutneo. El pronstico empeora al aumentar el nivel, pero tiene menos valor que el espesor medido por medio del ndice de Breslow. y menos valor que el ndice mitotico reflejado por el nmero de mitosis por milmetro cuadrado. El ndice mittico es un factor pronstico independiente, el segundo en importancia tras el espesor. La presencia de ulceracin en el tumor primario es un factor pronstico independiente. Los pacientes que presentan ulceracin en el tumor primario muestran una supervivencia significativamente menor que los pacientes con un melanoma de identicas caractersticas pero no ulcerado. Otros factores pronstico: los datos previamente mencionados son los factores pronstico ms importantes, existen otros factores que pueden influenciar el pronstico como son la localizacin (los localizados en cuero cabelludo, manos y pies tienen peor pronstico), el genero (las mujeres suelen presentar mejor pronstico), la edad (a mayor edad peor pronstico), la respuesta inflamatoria al tumor (una intensa reaccin inflamatoria indicara un mejor pronstico), la regresin (indicara un peor pronstico) y la invasin vascular (indicara un peor pronstico). Se estn investigado la utilidad de marcadores que tengan utilidad pronostica en el estudio de enfermos con melanoma como la deteccin de enzimas de tirosinasa en ganglios linfticos o sangre para detectar la presencia de tumor en los ganglios o de enfermedad diseminada. Diagnostico Diferencial Varias lesiones melanocticas y no melanocticas pueden simular un melanoma tanto clnica como histolgicamente. Las lesiones que pueden simular melanomas pueden ser: melanociticas (nevus azul, lntigo simple, nevus de vulva), epidrmicas (queratosis seborreica, carcinoma basocelular pigmentado) y vasculares (granuloma piognico, hemangiomas). Tratamiento

El diagnstico precoz es esencial para la curacin del melanoma. La extirpacin del melanoma cuando ste est limitado a la epidermis y no sobrepasa la membrana basal supone una supervivencia del 100%. Cuando el melanoma rompe la membrana basal e inicia su fase de crecimiento vertical el pronstico empeora y debe realizarse un tratamiento del tumor primitivo, de la afectacin ganglionar y de las metstasis si existen. El pronostico del melanoma en las fases ms precoces es excelente a diferencia de los pacientes con melanoma metastsico que muestra resistencia a todas las formas de tratamiento. . El tratamiento del melanoma primario consiste en la extirpacin quirrgica amplia hasta la fascia muscular, con un margen de 1-2 mm de piel normal. Una vez se han realizado esta extirpacin se puede realizar el estadiaje microscpico de la lesin y segn el nivel de invasin (Espesor de Breslow), el tamao del tumor y la localizacin se ha de proceder a una ampliacin de la extirpacin de entre 1 y 2 cm de margen (Tabla VI). el objetivo de esta ampliacin es reducir la posibilidad de recidiva tumoral y de enfermedad residual. Tabla VI Mrgenes quirrgicos para la extirpacin del melanoma primario en relacin al espesor tumoral Margen de extirpacin Espesor tumoral en cm 5 mm, para conseguir la In situ extirpacin completa 1 mm 1 cm 1-2 mm 1-2 cm 2-4 mm 2 cm >4 mm 2-3cm Afectacin ganglionar La presencia o no de metstasis linfticas regionales en los pacientes con melanoma tiene un valor pronstico en relacin a la supervivencia. Si existen metstasis linfticas, la supervivencia a los 5 aos se reduce a un 30-50%. El riesgo de desarrollar metstasis linfticas est en relacin con el espesor del tumor primario. Los tumores in situ no presentan riesgo, los tumores delgados ( 1 mm) tienen un riesgo bajo (<5%) y los tumores de espesor medio (>1-4 mm) tienen un riesgo de entre un 20-25% de tener metstasis. En los pacientes en los que clnicamente se detecte la presencia de afectacin ganglionar puede realizarse la extirpacin ganglionar realizndose una diseccin ganglionar teraputica. En los pacientes con riesgo de desarrollar metstasis linfticas pero sin evidencias clnicas de afectacin ganglionar puede realizarse un vaciamiento ganglionar de la cadena linftica regional con el objetivo de extirpar las metstasis ganglionares presentes pero clnicamente ocultas, lo que se conoce como diseccin linftica electiva. La utilidad de la diseccin linftica electiva ha sido objeto de muchos debates. Los trabajos que defienden la diseccin electiva sugieren que la extirpacin frenara el proceso metastsico, mientras que los que se oponen sugieren que su extirpacin alterara la respuesta inmune frente al melanoma. Los estudios prospectivos amplios en pacientes con diseccin electiva o sin ella no demuestran diferencias en la supervivencia a largo plazo, por lo que es una tcnica que en la actualidad est prcticamente abandonada. Los pacientes con melanoma deben tener un cuidadoso seguimiento, educndolos para la peridica realizacin de un auto examen de ganglios linfticos. Para poder diferenciar entre los pacientes con afectacin ganglionar clnicamente oculta y los pacientes sin metstasis linftica, se ha desarrollado una tcnica que se conoce como el estudio del ganglio centinela, (Video Dr. Morton NEJM., video Nejm 2011).Esta tcnica se basa en el concepto de que la progresin del cncer se realizara de una forma ordenada y que en un

primer estadio las metstasis se localizaran en los ganglios linfticos. El primer ganglio al cual las clulas neoplsicas metastatizan se denomina ganglio linftico centinela. Por medio de la utilizacin de colorantes o de istopos inyectados en la zona del tumor original, se puede localizar dicho ganglio y estudiarlo histolgicamente, lo que permite identificar a aquellos pacientes en los que existe metstasis linfticas clnicamente ocultas. De acuerdo con esta teora un ganglio centinela negativo puede predecir con un alto grado de confianza la ausencia de metstasis en el resto de ganglios en la cadena ganglionar de drenaje. En la actualidad se observa el estudio del ganglio centinela como un sistema de estadiaje de los pacientes con melanoma, que permite detectar la presencia de micrometstasis clnicamente ocultas y clasificar a los pacientes como estadio III, sin embargo aun no ha demostrado aumentar la supervivencia de los pacientes, por lo que su utilizacin est justificada para el estudio de grupos de pacientes en ensayos clnicos y debe ser discutida como informacin pronstica en todos los pacientes con melanoma y rieso de metstasis ganglionar. Video Dr. Ackerman. modelos pnsticos de melanoma: 1, 2. Tratamiento coadyuvante y tratamiento de la enfermedad metastsica El tratamiento de los pacientes con metstasis linftica consiste en la extirpacin del tumor primario y en la diseccin ganglionar teraputica. Tras la realizacin del tratamiento quirrgico, estos pacientes precisan tratamiento coadyuvante para aumentar el perodo libre de enfermedad. Se han utilizado muchos tipos de tratamientos: quimioterapia, inmunoterapia inespecfica (tratamiento con el Bacilo de Calmette-Guerin, levamisol), inmunoterapia activa especfica, inmunoquimioterpia, perfusin quimioterpica aislada en un miembro para melanomas de extremidades y radioterapia. Sin embargo, ninguna de estas modalidadesteraputicas ha mejorado la supervivencia de los pacientes afectos. Dado que el melanoma metastsico es, por lo general, incurable, la finalidad de los tratamientos es paliativa. Las tcnicas utilizadas incluyen la quimioterapia, la radioterapia y la ciruga. La quimioterapia ms utilizada consiste en la administracin de un solo agente quimioterpico -la dacarbazina- que consigue unas respuestas parciales en el 15-25% de los pacientes, pero que generalmente suelen ser de corta duracin. La utilizacin de poliquimioterpia no mejora los porcentajes de remisin y supervivencia. La perfusin aislada de un miembro con melfalan e hipertermia, mejora los casos de enfermedad localizada en una extremidad, pero no mejora la supervivencia de esos enfermos y puede asociar complicaciones graves. La aplicacin de radioterapia est indicada en el tratamiento local de recidivas tumorales y de las metstasis, especialmente de las localizadas en el sistema nervioso central. En algunos pacientes con enfermedad metastsica localizada, la extirpacin quirrgica de las metstasis puede prolongar su supervivencia. Modificadores de la respuesta biolgica al melanoma: El melanoma metasttico es un tumor con mala respuesta a la quimioterapia, pero es adems un tumor inmunognico, en el cual es posible observar remisiones espontneas y existen muchos indicios de respuestas inmunes anti-tumor. Estos datos hacen sugerente que la inmunoterapia pueda tener un papel en el tratamiento de los casos de melanoma metasttico. En pacientes con metstasis linftica regional se administra inmunoterapia con interfern que a dosis altas ha demostrado beneficio en los perodos libres de enfermedad pero no en la supervivencia, siendo mal tolerado, existiendo varios protocolos de estudio de la respuesta a dosis ms bajas. El estudio gentico de las mutaciones presentes en el melanoma est revelando diferencias entre las diferentes formas de melanoma segn se asocien a dao solar intenso, localizacin en mucosas o acrales, lo que permitir en un futuro realizar una clasificacin del melanoma segn los hallazgos moleculares y la utilizacin de teraputicas dirigidas contra dianas moleculares. Prevencin y control del melanoma La diferencia pronostica entre los melanomas delgados (Nivel I, y II) y los gruesos (III, IV y V), hace que en esta enfermedad la prevencin y el diagnstico precoz sean sumamente

importantes. La prevencin debe incluir medidas para preservar la capa de ozono, regular la utilizacin y publicidad de cabinas de UVA con fines cosmticos e insistir en la educacin publica sobre proteccin solar y uso de filtros solares especialmente en nios y adolescentes. La utilizacin de filtros solares parece prevenir el desarrollo de cncer cutneo no melanoma, sin embargo diversos estudios han relacionado el uso de filtros solares de bajo ndice de proteccin (menor de 10) con un riesgo mayor de desarrollo de melanoma, relacionndose con una mayor tolerancia de los pacientes a la radiacin con un aumento de las horas de exposicin. Los profesionales sanitarios y, especialmente, los mdicos generales, deben tener el hbito de diagnstico del melanoma y sus lesiones precursoras durante un examen fsico rutinario. Una vez se diagnostica a un enfermo de melanoma, este debe seguir controles mdicos peridicos con los objetivos principales de detectar precozmente una recidiva de la enfermedad y detectar un posible segundo melanoma. La recidiva de la enfermedad puede presentarse en forma localizada o en trnsito (25% de casos), en forma de enfermedad regional (26-60% de casos) o a distancia (15-20% de casos). Los mtodos ms eficaces para detectar la enfermedad recurrente son la realizacin de la historia clnica y el examen fsico, estando en estudio el valor que puede tener la realizacin de ecografa linftica. Asimismo, debe ensearse a los enfermos a realizarse controles ya que en un porcentaje elevado son ellos mismos los que van a detectar la presencia de recidiva de la enfermedad.

Carcinoma de clulas renales Carcinoma de clulas renales

Imagen histopatolgica de un carcinoma de clulas claras de rin de una muestra por nefrectoma. El carcinoma de clulas renales es la forma ms frecuente de cncer de rin, especialmente en adultos, originado de los tbulos renales. El tratamiento inicial es quirrgicopues tiene la peculiaridad de ser consistentemente resistente a la radioterapia y laquimioterapia, aunque algunos casos han respondido favorablemente a la inmunoterapia. El advenimiento de terapias antitumorales dirigidas, tales como el inhibidor de la tirosincinasasunitinib,1 ha mejorado grandemente el futuro del tratamiento del cncer de rin. Epidemiologa El carcinoma de clulas renales es ms comn en personas entre 50 y 70 aos de edad y tiende a ser ms frecuente en hombres.2 Los factores de riesgo ms comunes incluyen eltabaquismo, factores genticos y hemodilisis. Cerca de un tercio de los pacientes presentanmetstasis al momento del diagnstico. En Latinoamrica el pas con ms alta incidencia de cncer de clulas renales es Uruguay.3 Cuadro clnico La trada clsica del cncer de rin es sangre en la orina, dolor en un flanco y la aparicin de una masa abdominal. A esta trada se le conoce como la trada demasiado tarde, pues para cuando el paciente presenta los tres sntomas, la enfermedad ha avanzado ms all de un punto curativo. En la actualidad, la mayora de los tumores renales son asintomticos y se detectan accidentalmente durante un examen de imagenologa, por lo general, en busca de causas no relacionadas. Otros signos pueden incluir: Color anormal de la orina (marrn, rojizo, cobre, etc) debido a la aparicin de hemates en la orina. Prdida de peso y apariencia malnutrida. El principal sntoma puede ser debido a una enfermedad metastsica, tal como la fractura patolgica de un hueso por diseminacin sea. Varicocele o agrandamiento de un testculo por bloqueo de la vena gonadal, por lo general del lado izquierdo debido a la compresin por el tumor de la vena renalla vena gonadal drena directamente a la vena cava inferior. Anormalidades en la visin. Palidz por hipervolemia. Hirsutismo - crecimiento excesivo de vello en las mujeres. Estreimiento Hipertensin arterial Valores elevados de calcio (Hypercalcemia)

Etiologa

Carcinoma de clulas renales. Se desconoce exactamente cul es la razn de la aparicin de clulas cancerosas en el rin. Se sabe que los antecedentes personales de tabaquismo aumenta el riesgo de un carcinoma de clulas renales. Ciertas personas pueden haber heredado el riesgo de un cncer renal, por lo que es importante la historia familiar del individuo. Se ha comenzado a pensar que la inhalacin de diversos qumicos puede ser causal y se ha notado que hay un continuo aumento en el diagnstico en mujeres. Se ha visto tambin un porcentaje desproporcionado de personas obesas con cncer de rin, por lo que se espera que ese trastorno sea un factor de importancia. Aquellos con el Sndrome de von Hippel-Lindau, unaenfermedad hereditaria que tambin afecta los capilares del cerebro, con frecuencia son diagnosticados con cncer renal. En riesgo estn tambin quienes, por otras enfermedades delrin, requieren de tratamiento por hemodilisis. Patologa La apariencia macroscpica muestra un tumor multilobulado de color amarillento situado en la corteza renal, el cual con frecuencia contiene zonas de necrosis, hemorragia y fibrosis. Bajo elmicroscopio, se ven en el tumor clulas que forman cordones, papilas, tbulos o nidos y que tienden a ser clulas atpicas, poligonales y de gran tamao. Debido a que estas clulas acumulan glucgeno y lpidos, su citoplasma tiene una apariencia clara con el ncleo celularcentral y una membrana plasmtica evidente. Algunas clulas pueden ser de menor tamao con un citoplasma rojizo o eosinoflico, muy similares a las clulas tubulares normales. El estroma se encuentra reducido y bien vascularizado. El tumor comprime el parnquima que le rodea, produciendo una pseudo-cpsula.4 La produccin y secrecin de sustancias vasoactivas, como la renina, pueden causar hipertensin arterial y la liberacin de eritropoyetina puede causar una produccin aumentada de glbulos rojos o eritrocitosis. Histologa El carcinoma de clulas renales tiene 5 tipos histolgicos: 1. Clulas claras, representan un 75% de los casos, tienden a tener origen en el tbulo proximal y se presentan con tumores de clulas inusualmente claras por el citoplasma rico en glucgeno y lpidos. Es generalmente el tipo de cancer renal con modificacin gentica, por lo general una delecin en el cromosoma 3.

2. Tumores cromoflicos o papilares, representan un 15% de los carcinomas de clulas renales, tienden a ser bilaterales o multifocales y pueden tener una trisoma 7 y/o 17. Crecen en forma papilar y por lo general provienen de clulas del tbulo proximal de la nefrona. 3. Clulas poligonales largas, a pesar de tener un citoplasma plido, tiende a ser reticular, tienen un curso indolente y forman tumores slidos o sarcomatoides. Tienden a ser clulas hipodiploides y provienen de clulas del conducto colector cortical. Representan aproximadamente 3% de los carcinomas de clulas renales. 4. Oncocitoma renal, consiste predominantemente de clulas eosinoflicas que raramente causan metstasis y no exhiben citogentica como las anteriores. Constituyen un 3% de los casos y provienen de clulas del conducto colector cortical. 5. Carcinoma de clulas colectoras, es una variante poco frecuente, usualmente menos del 2% caracterizado por un curso clnico agresivo de clulas que provienen del tbulo colector medular. Estadificacin La estadificacin del carcinoma de rin es muy similar a la estadificacin de otros tumores malignos, con aplicacin al rin diseada por y denominada Flocks y Kadesky: Estadio I: cuando el tumor se encuentra dentro de la cpsula renal.5 Estadio II: el tumor ha alcanzado invadir el tejido adiposo que rodea al rin ms no traspasa la fascia o cpsula de Gerota que rodea al rin.6 Estadio III: el tumor ha invadido la vena renal o la vena cava inferior, ha habido infiltracin de ganglios linfticos regionales o ambos casos.7 Estadio IV: el tumor invade vsceras adyacentes, excluyendo la glndula adrenal del mismo lado o bien han aparecido metstasis distantes.8 Otro sistema usado con frecuencia en el diagnstico del carcinoma de clulas renales es el sistema TNM, reportado por patlogos, radilogos, etc: Tumor primario (T): TX Tumor primario no puede ser estudiado, T0 No se encuentran evidencias de un tumor primario T1 Tumor de 7 cm o ms pequeo en sus dimensiones ms grandes y limitado al rin T2 Tumor mayor a 7 cm en su dimensin mayor, limitado al rin T3 Tumor se extiende a las principales venas renales o invade las suprarrenales o tejidos perirenales, incluyendo tejido graso, sin pasarse de la fascia de Gerota T3a Tumor invado la glndula suprarrenal o tejidos peri-renales sin pasarse de la fascia de Gerota T3b Tumor se extiende hacia las venas renales, vena cava por debajo del diafragma T3c Tumor se extiende por las venas renales o la vena cava por encima del diafragma T4 Tumor invade ms all de la fascia o cpsula de Gerota que rodea al rin Ndulos linfticos regionales (N) NX Los ganglios linfticos no son accesibles para estudio N0 No se aprecia metstasis de ganglios linfticos regionales N1 - Metstasis en un ganglio linftico N2 - Metstasis en ms de 1 ndulo linftico Metstasis distantes (M) MX Metstasis distante no puede ser estudiada M0 No se aprecian metstasis distantes M1 Metstasis distantes evidentes Estadios Estadio I - T1, N0, M0 Estadio II - T2, N0, M0 Estadio III - T1-2, N1, M0 o T3a-c, N0-1, M0 Estadio IV - T4; o cualquier T, N2, M0; o cualquier T, cualquier N, M1

Tratamiento Las opciones de tratamiento para el cncer de clulas renales son la ciruga, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal, inmunoterapia o una combinacin de estas. Ms del 50% de los pacientes con cncer de clulas renales se curan en los estadios iniciales de la enfermedad, pero el pronstico para el estadio IV es considerablemente malo. La probabilidad de cura depende directamente en el estadio, es decir, el grado de diseminacin del tumor, de modo que el abordaje es curativo en las etapas tempranas. Cncer de boca Cncer de boca

Imagen histopatolgica ilustrando clulas escamosas bien diferenciadas en un carcinoma. El cncer de boca es un trmino general en medicina para cualquier crecimiento malignolocalizado en la boca. Puede aparecer como una lesin primaria del mismo tejido de la cavidad oral, o por metstasis de un sitio de origen distante, o bien por extensin de estructuras anatmicas vecinas, tales como la cavidad nasal o el seno maxilar. El cncer que aparece en la cavidad bucal puede tener diversas variedades histolgicas: teratoma,adenocarcinoma derivado de una de las glndulas salivares, linfoma de las amgdalas o de algn otro tejido linftico o melanoma de clulas pigmentadas de la mucosa oral. La forma ms comn de cncer en la boca es el carcinoma de clulas escamosas, originado en los tejidos que delimitan la boca y los labios. El cncer de boca por lo general est localizado en el tejido de los labios o de la lengua, aunque puede aparecer en el piso de la boca, el revestimiento de las mejillas, las encas o elpaladar o techo de la boca. Bajo un microscopio, la mayora de los cnceres que se desarrollan en la boca, tienen caractersticas similares y son llamadas conjuntamente comocarcinoma de clulas escamosas. Son de naturaleza maligna y tienden a esparcirse con gran rapidez. Epidemiologa En 2008, solo en los Estados Unidos, ms de 34.000 individuos sern diagnosticados con cncer de boca. Un 66% de los casos sern diagnosticados en los estados tres y cuatro de la enfermedad, es decir, en sus fases terminales. La baja concienciacin pblica sobre la enfermedad es un factor significativo, sin embargo, son cnceres que pueden ser detectados en sus estadios tempranos por medio de simples procesos diagnsticos poco invasivos por un profesional de salud capacitado. En los Estados Unidos, el cncer de boca ocupa el 8% de todos los crecimientos malignos. Los hombres en ese pas son ms propensos que las mujeres, en especial hombres mayores de 50 aos. Histricamente, los individuos de raza negra tienen una doble incidencia por encima de

individuos de raza blanca y en un 75% de los casos son individuos que consumen grandes cantidades de alcohol y tabaco. Factores de riesgo Muchos de los factores de riesgo que predisponen a que una persona desarrolle un cncer en la boca han sido ya estudiados e identificados epidemiolgicamente. Tabaquismo Por razn de que todos los tipos de cncer son enfermedades que alteran el ADN celular, son clulas cuyos oncogenes han sido activados por razn de una mutacin en el ADN. Por ello, ciertos hbitos, como el tabaquismoque est asociado a cerca del 75% de los cnceres de la bocacausa una crnica irritacin de las membranas mucosas de la boca, tanto el humo como el calor emanado de un cigarrillo,cigarros y pipas. El tabaco contiene ms de 19 carcingenos conocidos, y la combustin de stos y sus productos secundarios, es el principal modo de accin. El masticar o inhalar tabaco causa irritacin por contacto directo con las membranas mucosas. Nutricional En muchas de las culturas asiticas se mastica betel denominado Paan como estimulante, antisptico y eliminar el aliento desagradabley Areca tambin usado como estimulantelos cuales estn fuertemente asociados al desarrollo de cncer bucal. En la India, donde dichas prcticas son comunes, el cncer oral representa un 40% de todos los tipos de cncer, comparado con tan solo un 4% en el Reino Unido. Alcoholismo Artculo principal: Alcoholismo. El consumo de licor es otra actividad que le acompaa un alto riesgo de cncer de boca. Existe un fuerte efecto sinrgico sobre el cncer de boca cuando el individuo es un gran fumador y alcohlico. Su riesgo est aumentado incluso comparado con individuos que son solamente grandes fumadores o alcohlicos. Virus del papiloma humano Artculo principal: Virus del papiloma humano. El VPH (virus del papiloma humano), en especial las cepas 16 y 18existen ms de 100 variedadeses uno de los factores de riesgo y agentes causales independientes de cncer de boca. El VPH 16 y 18 son el mismo virus que causa la gran mayora de cncer cervical y es la forma de enfermedad de transmisin sexual ms comn en los Estados Unidos. El cncer de boca en este grupo de pacientes tiende a favorecer las amgdalas, los pilares tonsilares, la base de la lengua y el orofaringe. Ciertos datos recientes sugieren que aquellos en quienes aparece un cncer de boca de esta etiologa en particular, tienen un mayor ndice de supervivencia que el resto de los casos. Cuadro clnico Algunas formas de cncer en la boca comienzan como una leucoplaquia, es decir, lesiones blanquecinas, o lesiones enrojecidas (eritroplaquia) que no se alivian y que han estado presentes por ms de 14 das. Las lesiones o lceras pueden aparecer: En la lengua, labio o cualquier otra rea de la boca. Usualmente de pequeo tamao. De color plido aunque pueden ser oscuras o descoloradas. Inicialmente sin dolor.

Con una sensacin quemante o dolorosa en estados avanzados. Otros sntomas que pueden verse asociados con esta enfermedad, incluyen: Problemas inusuales en la lengua. Dificultad para tragar. Dificultades al hablar. Dolor y parestesia, caractersticamente como signos tardos. Diagnstico Un examen de la boca por parte de un profesional de la salud capacitado o un dentista le mostrar lesiones visibles y en algunos casos palpables en uno de los labios, la lengua y otras reas en la boca. A medida que el tumor crece, puede volverse ulcerativa y puede comenzar a sangrar. Si el cncer avanza sobre la lengua, el individuo puede experimentar dificultades del habla, en la masticacin o al tragar. El nico mtodo para determinar si una lesin es cancerosa, es por medio de una biopsia y la evaluacin microscpica de las clulas removidas de la lesin. Tratamiento El tratamiento especfico para el cncer oral ser determinado por su mdico basndose en: Su edad, su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzada est la enfermedad. Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. Su opinin o preferencia. Usualmente se recomienda la escisin del tumor, si es de pequeo tamao y si la ciruga tendr un resultado funcional satisfactorio. La terapia con radiacin se usa con frecuencia en conjunto con la ciruga, o como un tratamiento radical definitivo, especialmente si el tumor es inoperable. Debido a la naturaleza vital de las estructuras de la cabeza y cuello, las operaciones de tumores de mayor tamao puede ser tcnicamente exhaustivo. La ciruga de reconstruccin puede ser requerida para completar los resultados funcionales y cosmticos comprometidos por razn de una terapia invasiva. Por lo general incluyen trasplantes de hueso, y de piel, usualmente del antebrazo, para ayudar a reconstruir las estructuras removidas durante la remocin del cncer. Los ndices de supervivencia del cncer oral dependen del sitio preciso y el estadio del cncer para el momento del diagnstico. Por lo general, la supervivencia se sita cerca de los 5 aos cuando se consideran todos los estadios de diagnstico iniciales. La supervivencia del estadio 1 se acerca al 90%, por lo que se amerita un nfasis en la deteccin temprana para mejorar los pronsticos de vida del paciente. Cules son los efectos secundarios del tratamiento del cncer oral? Los efectos secundarios del tratamiento del cncer oral varan segn el tipo de tratamiento y el rea tratada. Los efectos secundarios pueden ser temporales o permanentes. A continuacin se enumeran algunos de los efectos secundarios ms comunes del tratamiento del cncer oral: Hinchazn causada por la ciruga. Dolor en la boca. Dificultad para masticar, tragar o hablar. Cambios en la apariencia temporales o permanentes. Prdida de peso debido al dolor en la boca, que puede ocasionar dificultades para comer. Incapacidad de usar dentadura postiza por cierto perodo de tiempo. Dependiendo del tipo de tratamiento, otros efectos secundarios pueden incluir los siguientes: Fatiga. Problemas dentales. Sistema inmunolgico deprimido. Nuseas. Vmitos. Llagas en la boca. Prdida del apetito. Rehabilitacin despus del cncer oral: La rehabilitacin puede variar en cada individuo dependiendo del tipo de tratamiento del cncer oral, de la localizacin y de que tan avanzado est el cncer. La rehabilitacin puede incluir lo siguiente: Asesoramiento diettico Muchos pacientes que se estn recuperando de la ciruga de cncer oral tienen dificultades para comer; por ello, frecuentemente se recomienda la ingestin de comidas pequeas que consistan de alimentos blandos y hmedos. Ciruga Algunos pacientes

pueden beneficiarse de la ciruga reconstructiva o plstica para restablecer los huesos o tejidos de la boca con el fin de recuperar su apariencia normal. Prtesis Si la ciruga reconstructiva o plstica no es una opcin, los pacientes pueden usar prtesis dentales o de partes de la cara para restablecer su apariencia normal. Entrenamiento especial podra ser necesario para aprender a usar la prtesis. Terapia del lenguaje Si un paciente tiene dificultades para hablar despus de un tratamiento de cncer oral, la terapia del habla puede ayudarlo en el proceso de aprender a hablar de nuevo. Complicaciones Desfiguracin postoperatoria de la cara, cabeza y/o cuello Complicaciones de la terapia de radiacin, incluyendo sequedad bucal y dificultad para tragar Metstasis (diseminacin del cncer) Cncer oral, concepto, sntomas, localizacin, tratamiento. RESUMEN El cncer oral representa del 2 al 4% de todos los cnceres diagnosticados, con un incremento anual de 5000 nuevos casos por ao, aunque cabe destacar la marcada variabilidad geogrfica respecto a su incidencia. Histolgicamente, el carcinoma de clulas escamosas es el tumor ms comn encontrado en la cavidad oral. Es indiscutible el papel del odontlogo en la prevencin del cncer oral, por ello tratar de explicar a grandes rasgos en que consiste esta inquietante enfermedad. INTRODUCCIN El cncer quizs sea una de las palabras ms utilizadas y que ms asusta cuando se habla de salud y de su reverso, la enfermedad. Cncer es el trmino y se emplea para un grupo de enfermedades que tienen un denominador comn: la transformacin de la clula normal en otra que se comporta de forma muy peligrosa para el cuerpo humano. Este trabajo quiere aclarar los conceptos bsicos para entender en qu consiste el cncer oral y explicar, de manera ms extendida, su prevencin as como su tratamiento. DESCRIPCIN GENERAL CONCEPTO La clula es el elemento ms simple, dotado de vida propia, que forma los tejidos organizados. Est compuesta por una masa rodeada de protoplasma que contiene un ncleo, dentro del ncleo est el ADN, que contiene la informacin que programa la vida celular. La clula se divide y al hacerlo sus estructuras se dividen en otras exactamente iguales a las anteriores, con los mismos componentes y funciones que la originaria, crecen a un ritmo limitado y permanecen dentro de sus zonas correspondientes. Estas funciones y este ritmo de crecimiento viene determinado por el ADN. Algunas clulas tienen menos tiempo de vida que otras, la vida de cada grupo de clulas es distinta y funcionar segn se lo dicte su ADN, que es distinto para cada tipo de clula. La clula normal pasa a convertirse en una clula cancerosa debido a un cambio o mutacin en el ADN. A veces esas clulas, cuya carga gentica ha cambiado, mueren o son eliminadas en los ganglios linfticos. Pero, otras veces, siguen con vida y se multiplican rpidamente por falta del mecanismo de control del crecimiento, siendo incapaces de realizar sus funciones Al formarse un gran nmero de clulas cancerosas, se amontonan, presionan o bloquean a otros rganos y les impiden realizar su trabajo, como no se limitan al espacio originario donde se forman sino que tienden a emigrar a otros lugares a travs de la sangre o de la linfa, se dicen que son invasivas. Las clulas que se encargan de la defensa del organismo suelen destruirlas, as separadas, pero si sobreviven pueden

producir un nuevo crecimiento en un lugar diferente, metstasis, y daar a otros rganos(1). El cncer oral es el cncer localizado en la cavidad bucal y orofaringe, que afecta generalmente el tejido de los labios o la lengua y tambin puede ocurrir en el piso de la boca o en las glndulas salivares, en el revestimiento de las mejillas, las encas o el paladar, representando aproximadamente el 8% de todos los tumores malignos. EPIDEMIOLOGA Durante 1978(2) se identificaron 660000 casos de cncer. 67000 de estos casos afectaban a la cabeza y a la regin cervical. Excluyendo las neoplasias de sistema nervioso central, de ojos, de tiroides y los sarcomas, linfomas y melanomas cutneos, lo que representa unos 30000 casos, existan 37000 nuevos casos de carcinoma de clulas escamosas bucales, que representaron un 2,6 % de todos los nuevos casos de cncer anuales. Otros estudios han estimado la incidencia de todos los tipos de cncer bucal en un 5% de los nuevos casos de cncer anuales. Otra vez, la inmensa mayora de estas lesiones eran carcinomas de clulas escamosas. La localizacin ms frecuente para el carcinoma bucal descrita en 1979 en un informe del Public Health Service(3) fue la lingual (4600 casos), seguida por la labial (4200 casos). La localizacin con menor incidencia fue la palatina (ver tabla 1). La tasa hombre-mujer fue de 3:1 para los cnceres de la cabeza y cuello. La tasa hombre-mujer para el cncer labial fue de 2,2:1 y para otras localizaciones bucales fue de 11:1. La inmensa mayora de los cnceres de la cabeza y cuello, incluyendo el cncer bucal, se encontr en pacientes mayores de 50 aos de edad. La incidencia aumenta con cada dcada por encima de los cuarenta aos tanto para hombre como para mujeres. Localizacin Incidencia Porcentaje de cncer oral Labio 4200 24 Lengua 4600 26 Suelo de la boca 2200 13 Bucal 1500 9 Gingival 1500 9 Paladar 900 5 Glndula salivar 2400 14 Tabla 1. Localizacin y frecuencia de cncer oral ETIOLOGA La causa del cncer bucal no es conocida aun en la actualidad. Se han encontrado diversos factores asociados con el su desarrollo: El consumo excesivo de tabaco y alcohol puede incrementar el riesgo, asocindose a casos de carcinoma intrabucal de clulas escamosas(4) , en los casos de cncer labial, el mayor riesgo es la exposicin a la luz del sol. Adems el desarrollo de cncer oral est tpicamente asociado a la edad, usualmente debido a su mayor exposicin a los factores de riesgo. La incidencia aumenta con la edad, alcanzando un pico en las personas de 65 a 74 aos de edad. Para los afroamericanos, la incidencia llega a su punto mayor 10 aos antes. Tambin cabe destacar que afecta ms a los hombres que a las mujeres y ms a los afroamericanos que a los blancos. Se ha sugerido que otros factores presentan un papel menos importante en su etiologa, estos incluyen la sfilis terciaria, los compuestos arsnicos utilizados en el tratamiento de la sfilis, las deficiencias nutricionales, la exposicin intensa a materiales como humos procedentes de la madera y polvillo metlico as como una higiene oral y

dental deficientes y la irritacin crnica(5). PREVENCIN Segn el cdigo europeo contra el cncer (3 Rev., 2003) como prevencin primaria del cncer bucal se debe adoptar un estilo de vida sano, no fumar, evitar la obesidad, realizar alguna actividad fsica de intensidad moderada todos lo das, aumentar el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas, comiendo al menos 5 raciones al da, limitando as el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal, moderar el consumo de alcohol y evitar la exposicin excesiva al sol. Como prevencin secundaria, se puede aumentar la posibilidad de curar un cncer que ya ha aparecido si se hacen revisiones peridicas sobretodo a partir de los 30 aos. Y como prevencin terciaria, el tratamiento adecuado de los pacientes por parte del especialista para un mejora de su calidad de vida. COMPLICACIONES La inmensa mayora de los cnceres bucales son de origen epitelial, y muchos de ellos se desarrollan a partir de los tejidos de revestimiento de la cavidad bucal (Tabla 2). Por ello cerca del 90% de los cnceres bucales son carcinomas de clulas escamosas. Las lesiones restantes son carcinomas glandulares originados de los tejidos de las glndulas salivares, y lesiones de otros tipos titulares como sarcomas y linfomas(6). El carcinoma de clulas escamosas puede desarrollarse en un tejido de aspecto normal o, como es ms frecuente, en lesiones blandas o rojizas preexistentes que afectan a la mucosa bucal. Diversos estudios han mostrado que las lesiones blancas o erosionadas e inespecficas clnicamente (leucoplaquia) pueden ser benignas, pre-malignas o malignas, segn el periodo en el que se efecta la biopsia. Aproximadamente el 19% de estas lesiones epiteliales blancas muestran indicios de disqueratosis al efectuar la biopsia, y el 4% son carcinomas de clulas escamosas. Carcinoma de clulas escamosas Mal diferenciado Bien diferenciado Moderadamente bien diferenciado Indiferenciado Carcinoma verrugoso Tumor del epitelio glandular Carcinoma no clasificado Tabla 2. Clasificacin del carcinoma oral Los pacientes con lesiones epiteliales blancas que al ser biopsiadas, no se demuestran como cancerosas, presentan un 6% de posibilidades de que la lesin se convierta en cancerosa con el tiempo. Por ello la incidencia de carcinoma de clulas escamosas en lesiones epiteliales blancas inespecficas, encontradas en la cavidad bucal es aproximadamente del 10%. Las lesiones rojizas inespecficas que afectan a la mucosa bucal (eritroplaquia) son mucho menos frecuentes que las lesiones blandas. Sin embargo, al efectuar la biopsia un nmero importante de lesiones rojizas inespecficas aparecen como malignas. El carcinoma de clulas escamosas de la cavidad bucal puede diseminarse por infiltracin local a los tejidos circundantes, o bien puede metastizar a los ganglios linfticos regionales a travs del sistema linftico. Las metstasis distales del cncer bucal son raras, aunque pueden presentarse. Las localizaciones ms frecuentes de

las metstasis distales son el pulmn, el hgado y el hueso. Las lesiones linguales tienden a diseminarse hacia los ganglios linfticos regionales. Las lesiones del suelo de la boca y de la lengua tienden a presentar metstasis ms precozmente que los carcinomas de otras localizaciones de la cavidad bucal. Habitualmente, el carcinoma de las clulas escamosas es asintomtico en los primeros estadios. Ello, a menudo, lleva a un retraso en la identificacin de la lesin en el tratamiento precoz. El cncer bucal puede llevar a la muerte por: Obstruccin local de las vas alimentarias y respiratoria. Infiltracin de algunos de los grandes vasos de cabeza y cuello, con la produccin de una abundante prdida sangunea. Infecciones secundarias. Efectos de las metstasis distales. Debilitamiento general del paciente. Complicaciones de la terapia.

CUADRO CLNICO SIGNOS El carcinoma de clulas escamosas puede aparecer como un cambio en el color de los tejidos orales (por ejemplo, reas blancas o rojas), siendo las lesiones blancas con reas rojas las que presentan ms incidencia de cncer que las blancas homogneas. Tambin pueden aparecer como una protuberancia, engrosamiento, superficie spera, costra o rea pequea erosionada; una lcera que sangra o que no sana; dolor, sensibilidad o adormecimiento en cualquier parte de la boca o de los labios; dificultad al masticar, al tragar, al hablar o al mover la mandbula o la lengua; cambios en la voz o cambio en la manera en que sus dientes entran en contacto. Adems, pueden observarse otros cambios en el cuerpo que podran ser signos de cncer oral como la prdida drstica de peso o una masa o ndulo en el cuello(7). Aproximadamente el 90% de los pacientes con cncer labial no presentan evidencia clnica de metstasis regional o distal. Por el contrario, el 50% de los pacientes con carcinoma lingual presentan evidencia clnica de diseminacin regional o distal de las lesiones, al efectuar el diagnstico y al menos el 40 % de los pacientes con carcinoma de las clulas escamosas de la lengua y del suelo de la boca no presentan evidencia clnica de la metstasis en el momento del tratamiento, aunque la desarrollarn con posterioridad. SNTOMAS Los sntomas del carcinoma de clulas escamosas tienden a desarrollarse tardamente en el curso de la enfermedad. En los pacientes con lesiones muy avanzadas, el dolor puede llegar a ser un grave problema. Las lesiones amplias de la porcin posterior de la cavidad bucal pueden interferir el paso de los alimentos o el aire. Por ello el paciente presenta prdida de peso y dificultad respiratoria. Otros sntomas que pueden encontrarse asociados con el cncer bucal incluyen ronquera, disfagia, lceras intratables, hemorragias, insensibilidad, cada de piezas dentarias, y alteraciones en el estado de la dentadura. LOCALIZACIN Se considera cncer bucal a aquel que afecta tanto a la cavidad bucal como a la orofaringe, pero la incidencia de cncer es mayor en unas reas que en otras. El carcinoma del labio superior es raro comparado con el del labio inferior. El carcinoma del

dorso de la lengua, si est presente, suele hallarse en relacin con tratamientos previos, como por ejemplo el uso de arsenicales. Los carcinomas que se desarrollan prximos al hueso acostumbran a ser ms difciles de tratar. Las lesiones de la regin maxilar presentan una mayor tendencia a las metstasis que las de la regin mandibular. En conclusin, cuanto ms posterior sea la localizacin de una lesin primaria de la cavidad bucal, peor ser su pronstico. TRATAMIENTO TRATAMIENTO MDICO Para intentar la curacin o la supervivencia a largo plazo, la lesin ser tratada mediante ciruga o irradiacin. En pacientes con una lesin avanzada, para la cual no existen posibilidades de curacin o de supervivencia a largo plazo, pude obtenerse una atenuacin del problema, mediante radioterapia o quimioterapia. La seleccin del mtodo de tratamiento se basa en lo siguiente, utilizando el sistema internacional de clasificacin tumor-ganglios- metstasis(TNM)(8) para evaluar y clasificar el estado tumoral: Tamao del carcinoma Localizacin Existencia de diseminacin Estado general de salud del paciente Grado de diferenciacin de la lesin CIRUGA La principal ventaja de la ciruga es que pueden examinarse los mrgenes de la lesin para asegurarse de que esta ha sido completamente extirpada y que adems se efecta de una sola vez. Las principales desventajas se producen cuando un paciente por la extensin de la lesin, la ciruga necesita efectuar una amplia reseccin, lo que da lugar a importantes problemas funcionales y estticos. En general, un paciente con una lesin de tamao pequeo o mediano, sin evidencias de metstasis, se trata mediante ciruga, requiriendo en lesiones de mayor tamao un injerto Un paciente con una lesin de tamao pequeo o mediano, que ha invadido hueso, generalmente se trata con ciruga, pero con metstasis regionales se tratar mediante la reseccin quirrgica del tumor primario junto a la diseccin radial del cuello. Un paciente con una lesin primaria amplia para la cual no existen posibilidades de supervivencia a largo plazo no es un candidato para a ciruga. Un paciente con carcinoma de clulas escamosas de la lengua o del suelo de la boca que no muestra evidencia de metstasis, a menudo se trata por reseccin quirrgica de tumor primario y con un vaciado ganglionar cervical profilctico. La ciruga se utiliza de modo muy limitado para el tratamiento del cncer bucal, su eleccin se basa en la existencia de una lesin en el hueso, una alteracin cardiopulmonar del paciente o la persistencia de tumores tras la ciruga o radioterapia. RADIACIN La principal ventaja es la preservacin de los tejidos normales, as como su funcionalismo. Las desventajas son que el tratamiento es largo, pueden lesionarse tejidos normales de alrededor y es inductora de otras enfermedades (Tabla 3). Los carcinomas de clulas escamosas del labio, la mucosa bucal, el paladar blando, la lengua y el suelo de la boca, se tratan habitualmente mediante radiacin. Las lesiones primarias del margen alveolar y del paladar duro son menos frecuentadas mediante radiacin. Un paciente que presente una recurrencia tumoral tras la ciruga, habitualmente recibe tratamiento por

1. 2. 3. 4. 5.

radiacin. Con frecuencia en pacientes en estadio avanzado reciben radioterapia como tratamiento paliativo. Se utilizan tres mtodos de radioterapia, la intersticial, para lesiones pequeas, por implantacin para carcinomas linguales y por haz externo que son las ms frecuentes. Utilizndose en lesiones extensas campos mltiples para reducir la cantidad de radiacin(9). Nauseas y vmitos precoces Mucositis en la 2 semana Xerostoma en la 3 semana Caries tarda Osteorradionecrosis tarda Dolor en pulpa y necrosis - tarda Tabla3. Complicaciones de las irradiaciones teraputicas QUIMIOTERAPIA Se utiliza como tratamiento paliativo en pacientes con carcinoma de clulas escamosas en fase avanzada. Los agentes quimioterpicos se administran por va sistmica o por infusin local o regional y la mayora causarn un deterioro de las membranas mucosas (mucositis), depresin de la mdula sea (infeccin, hemorragia y anemia), alteraciones gastrointestinales (diarrea, malabsorcin), y alteraciones funcionales cardiacas y pulmonares. Los frmacos utilizados con mayor frecuencia en fase avanzada son el metotrexato, el fluoracilo, y la hidroxilurea. TRATAMIENTO ODONTOLGICO DETECCIN PRECOZ Uno de los papeles ms importantes que el odontlogo puede jugar en el tratamiento del paciente canceroso se relaciona con la deteccin precoz de la lesin. El odontlogo debe ser agresivo al determinar la naturaleza de las lesiones que no puedan ser identificadas mediante los casos clnicos. Cuando un profesional dental examina un paciente estrictamente para la deteccin de cncer, a menudo realiza un examen oral completo que solo insume 90 segundos. El dentista empieza por examinar la cabeza, cara, y cuello del paciente y luego evala sistemticamente y puede palpar los labios, encas, lengua, y tejidos dentro de la boca, debajo de la lengua, y en el techo de la boca. Si el profesional sospecha la presencia de cncer, es probable que decida extirpar parte del tejido para ser evaluado. El dentista puede optar por hacer esto, pero es ms probable que derive al paciente a un especialista para realizar este procedimiento. Hay varias maneras en que una lesin sospechosa puede ser evaluada: 1. Biopsia incisional y biopsia con sacabocados o punch: En la biopsia incisional se usa un escalpelo para obtener una muestra de la lesin. Mientras que en la biopsia con sacabocados donde se usa una herramienta de forma cilndrica para extirpar una seccin del tejido. 2. Biopsia por cepillado: Esta tcnica se est usando cada vez ms para lesiones dudosas que no son obviamente cancerosas. En este procedimiento, se rota un cepillo circular con cerdas rgidas contra la superficie de la lesin hasta que sangre en puntitos. Se recogen las clulas del rea de sangrado y se transfieren a un portaobjetos para ser analizadas. 3. Coloracin de la mucosa: Cuando un paciente tiene anormalidades orales superficiales que se consideran severas y que cubren un rea grande de tejido, el rea puede ser colorada con una tintura azul llamada azul de toluidina O. Despus que la tintura es

aplicada y el paciente se enjuaga con una solucin de cido actico, cualquier rea que permanece teida de azul indica la necesidad de un mayor anlisis patolgico de esa rea, probablemente usando una biopsia. 4. Luz quimioluminiscente: Un nuevo y econmico mtodo de diagnosticar lesiones orales es el uso de la luz quimioluminiscente. En este procedimiento, el paciente se enjuaga la boca con una solucin cida suave para minimizar las secreciones orales. Se inserta una luz quimioluminiscente en la boca. Las clulas precancerosas reflejarn la luz, mientras que las saludables no lo harn. Nuevamente, es probable que se realice una biopsia en el rea atpica.

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