HC2 1.- Cules son los sndromes que presenta la paciente? Cul y cuales presento el padre?

Sndrome ictrico Sndrome doloroso abdominal Sndrome viseromegalico Sindome de insuficiencia heptica (padre)

2.- Mecanismos fisiopatolgicos de la ictericia. La ictericia en s misma no es una patologa, sino un signo externo de un proceso patolgico subyacente que ocurre en algn punto de la va fisiolgica normal del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para comprender cmo se genera la ictericia es importante conocer el metabolismo de esta sustancia en el organismo. Cuando los glbulos rojos han completado su ciclo vital normal (unos 120 das), o cuando estn daados, sus membranas se vuelven frgiles y se rompen con facilidad. A medida que atraviesan los rganos del sistema reticuloendotelial (los ganglios linfticos y el bazo), los glbulos rojos frgiles se rompen, y su contenido celular, incluyendo la hemoglobina (la molcula que transporta el oxgeno), se libera en la sangre. Los macrfagos fagocitan la hemoglobina, degradndola en sus componentes: la globina y el grupo hemo. La globina es un fragmento proteico que se degrada en aminocidos y no tiene ningn efecto en el desarrollo de la ictericia. El grupo hemo sufre dos reacciones:

primero una oxidacin catalizada por la enzima microsomal hemo-oxigenasa, producindose biliverdina (un pigmento de color verde), hierro y monxido de carbono. el siguiente paso es la reduccin de la biliverdina por la enzima citoslica biliverdina reductasa en un pigmento tetrapirrlico de color amarillo, la bilirrubina. Cada da se generan aproximadamente 4 mg por kg de bilirrubina.[1]

La mayor parte de la bilirrubina proviene de la ruptura del grupo hemo de los glbulos rojos degradados como se ha indicado. Sin embargo, aproximadamente el 20% proviene de otras fuentes de grupos hemo, incluyendo eritropoyesis defectuosa y la ruptura de otras protenas con grupos hemo, como la mioglobina del tejido muscular y los citocromos.[1] La bilirrubina en su forma simple (no conjugada) no es soluble, por lo que en la sangre se asocia a una protena plasmtica, la albmina srica, para permitir su transporte hacia el hgado. Una vez all, la bilirrubina se conjuga con el cido glucurnico, formando diglucurnido de bilirrubina (o simplemente "bilirrubina conjugada"), para hacerla soluble en agua. Esta reaccin es catalizada por la enzima UDP-glucurnido transferasa. La bilirrubina conjugada se excreta del hgado a travs de los conductos biliares y csticos como parte de la bilis. En el colon, las bacterias intestinales deconjugan y reducen la bilirrubina y la convierten en:

urobilingeno (20%), que puede ser reabsorbido por las clulas intestinales y transportado por la sangre hasta el hgado, donde vuelve a reconjugarse (5%) para ser excretado de nuevo por la bilis; el resto (15%) se convierte en urobilina, que se excreta por los riones: es el pigmento responsable del color de la orina; estercobilinas (80%), que son eliminadas con las heces y son los productos responsables de la coloracin de las mismas.

Por otro lado, una parte de la bilirrubina conjugada puede pasar de los hepatocitos al plasma, donde se asocia con la albmina, pasa a los riones y se excreta por la orina. 3.- Qu utilidad tiene la determinacin de la gamma glutamil transpeptidasa (GGT)? Utilidad clnica: Screening en poblacin sana para detectar hepatopatas. Evaluacin y pronstico de hepatitis.

Monitoreo de alcohlicos crnicos junto con la determinacin del volumen corpuscular medio (VCM). De la abstinencia de alcohol. De la mejora de un episodio obstructivo La determinacin de GGT ayuda a detectar lesiones hepticas y de los conductos biliares. Algunos mdicos solicitan esta prueba en todos los pacientes con sospecha de enfermedad heptica, pero otros slo la utilizan para explicar la causa de otros cambios o si sospechan de abuso de alcohol. Por ejemplo, tanto la ALP como la GGT se encuentran elevadas en las enfermedades de los conductos biliares y en algunas enfermedades hepticas, pero solo la ALP se encontrar elevada en las enfermedades seas. Si la GGT es normal en una persona con la ALP elevada, la causa ser seguramente sea. La GGT tambin puede utilizarse para el cribado del abuso crnico de alcohol (se encontrar elevada en el 75% de los bebedores crnicos). Alguno de los sntomas de lesin heptica son la ictericia, nauseas, vmitos, hinchanzn abdominal, dolor abdominal, prurito (picor severo) y fatiga. La GGT se eleva en muchas enfermedades que cursan con dao heptico o de los conductos biliares. Normalmente no sirve para distinguir entre diferentes causas de lesin heptica. La determinacin de GGT puede ser til para determinar la causa de una elevacin de la ALP. En personas con historial de abuso de alcohol que han finalizado un tratamiento de desintoxicacin, esta prueba puede ser de utilidad para monitorizar el cumplimiento del tratamiento. Una concentracin elevada de GGT indica que algo est sucediendo en el hgado pero sin especificar de qu se trata. Generalmente, cuanto ms elevada est la GGT ms grande es la lesin heptica. Valores elevados suelen indicar enfermedad heptica pero tambin pueden darse en insuficiencia cardiaca congestiva, consumo de alcohol y el uso de muchos frmacos como anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), frmacos que reducen las concentraciones de lpidos, antibiticos, bloqueantes de la histamina (utilizados para el tratamiento de la acidez de estmago), agentes antifngicos, frmacos antiepilpticos, antidepressivos y hormonas como la testosterona. Los anticonceptivos orales (pldoras para el control de la natalidad) y el clofibrato pueden hacer descender la concentracin de GGT. 4.- Cmo se diagnostica la Hepatitis B serologicamente? Las tcnicas serolgicas actuales permiten detectar, en los pacientes infectados, los antgenos del VHB y la respuesta de anticuerpos frente dicha infeccin con distintos grados de sensibilidad y especificidad. Su determinacin cualitativa y cuantitativa nos permite realizar un diagnstico, establecer un pronstico fiable de la infeccin, con o sin tratamiento, y conocer la susceptibilidad de la poblacin a la infeccin por VHB (prevencin). Los mtodos serolgicos utilizados habitualmente en el laboratorio de Microbiologa para la determinacin de los marcadores de hepatitis B (HBsAg, HBeAg, anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) se basan en la tecnologa del inmunoensayo enzimtico (EIA), que ha desplazado al radioinmunoensayo (RIA). Suelen utilizarse, sobretodo, tcnicas de EIA tipo sandwich y EIA competitivo. Antgeno de Superficie (HBsAg) Se produce y se encuentra en el citoplasma del hepatocito y en sangre durante el periodo de incubacin, fase aguda de la enfermedad y en el estadio crnico. En portadores altamente virmicos se ha observado que contiene una mayor cantidad de protena mediana (Gp33/36) y mayor (p39/Gp42) del HBsAg que en los individuos escasamente virmicos. En general, las tcnicas de EIA empledas para el diagnstico del HBsAg permiten detectar concentraciones de HBsAg entre 0,2-0,5 ng/ml. En ciertas ocasiones pueden presentarse falsas reacciones positivas al HBsAg (reacciones inespecficas), que deben confirmarse con la realizacin de tcnicas de neutralizacin con anti-HBs. Sin embargo, la reactividad aislada para HBsAg puede deberse a otros motivos

Inmunotolerancia extrema. Estadio precoz de la infeccin aguda por VHB. Infeccin por cepas de VHB defectivas en la expresin del HBxAg, con niveles de ADN vrico detectables solo por PCR.

Infeccin por VHB tipo 2; se diagnostican por mtodos de EIA que detecten niveles de HBsAg inferiores a 0,4 ng/ml, o bien por tcnicas de hibridacin (30%) y PCR.

Antgeno de la cpside (HBcAg) Este polipptido propio de la nucleocpside se sintetiza en el ncleo de la clula heptica y no es posible hallarlo aisladamente en el suero del enfermo, sino formando parte de la partcula de Dane. Su poder inmungeno induce la produccin de anticuerpos de las clases IgG e IgM en la infeccin aguda y crnica por VHB. Anticuerpo anti-HBc Es el primer anticuerpo que aparece en la infeccin por el virus y persiste aos despus de la recuperacin. La presencia de anticuerpos de la clase IgM frente a ste marcador se interpreta habitualmente como indicador de infeccin reciente, aunque sabemos que tambin es detectable en la infeccin crnica con replicacin viral. En ocasiones se detecta en el suero de los pacientes una reactividad aislada para anti-HBc, con ausencia de otros marcadores de infeccin VHB, lo que puede deberse a:

Reaccin inespecfica ligada a componentes sricos. La especificidad debe confirmarse mediante otra tcnica serolgica de distinto formato, la deteccin de anticuerpos anti-HBe o la presencia del ADN vrico. Perodo ventana de la infeccin VHB. Respuesta inmunitaria incompleta al VHB. La presencia aislada de anticuerpos anti-HBc no confiere inmunidad a la reinfeccin y no constituye, por tanto, un criterio de exclusin para la vacunacin.

Antgeno e (HBeAg) Detectable en el suero en la fase aguda de la infeccin y en algunas formas crnicas con actividad. Es un marcador de infectividad y replicacin que debe manejarse conjuntamente con los anticuerpos anti-HBe y la deteccin del ADN viral. Los pacientes con reactividad al HBeAg tienen entre 105-108 Equivalentes de genoma/ml (gE/ml). Anticuerpo anti-HBe Su aparicin en el caso de infeccin aguda indica buena evolucin. En general, se detecta antes de que desaparezca el HBsAg y persiste varios aos despus de la infeccin. En los casos de infeccin crnica, en los que coexiste con el HBsAg, suele indicar escasa replicacin e infectividad (portador asintomtico o hepatitis crnica persistente). Sin embargo, como ya se ha comentado, la seroconversin anti-HBe no siempre indica mejora, sino que puede deberse a la seleccin de mutantes Pre-C del VHB, que se asocian a alta replicacin vrica con cuadros de hepatitis crnica activa y cirrosis. Anticuerpo anti-HBs Es el ltimo marcador en aparecer, indicando recuperacin de la enfermedad, persistiendo durante aos. Estos anticuerpos son neutralizantes y confieren proteccin frente a la infeccin por VHB. En individuos vacunados es el nico marcador que detectamos. Al igual que en el caso del HBsAg, se ha descrito un patrn serolgico poco frecuente de reactividad aislada para anti-HBs en individuos no vacunados (0,1%-0,5%), pudiendo deberse a reacciones serolgicas inespecficas, que pueden confirmarse por mtodos de neutralizacin o bien por una respuesta inmunitaria incompleta frente a la infeccin VHB. Asimismo, se ha documentado la coexistencia de anti-HBs y HBsAg, fundamentalmente en pacientes con hepatitis crnica e individuos de alto riego (ADVP). Este patrn de reactividad puede ser debido a:

Infeccin por variantes del VHB defectivas de a, o de escape, en sujetos previamente vacunados o en pacientes en tratamiento con interfern. Infeccin por el VHB tipo 2 en individuos inmunes al VHB. Fenmenos de tolerancia inmunolgica. Administracin de gammaglobulina especfica a un paciente portador del HBsAg.

La introduccin de la vacunacin frente al VHB y su monitorizacin hizo necesario el desarrollo de tcnicas serolgicas cuantitativas anti-HBs. Ttulos superiores a 10 mUI/ml de anti-HBs se consideran protectores; sin embargo, se recomienda la revacunacin con ttulos anti-HBs comprendidos entre 10 y 100 mUI/ml.

DNA del virus B de la Hepatitis (VHB-DNA) Es el marcador ms sensible y especfico de replicacin del VHB. Se detecta en ms del 85% de pacientes con HBeAg y se correlaciona de forma directa con el HBcAg heptico. El ADN vrico libre en el suero puede detectarse mediante tcnicas comerciales de hibridacin (en solucin), sensibles y rpidas, ensayos de hibridacin del ADN ramificado (Quantiplex, Chiron), con un lmite de deteccin de 7 x 10 5 gE/ml, o por amplificacin mediante PCR. 5.- En caso de haberse encontrado un HBsAg positivo,a qu corresponde? Este anlisis se usa para detectar la presencia del virus. Un resultado "positivo" o "reactivo" en el anlisis de HBsAg indica que la persona est infectada con el virus de la hepatitis B, lo cual puede significar una infeccin "aguda" o "crnica". Las personas infectadas pueden propagar el virus a otros a travs de su sangre y otros fluidos corporales infectados. 6.- Cules son los efectos maternos de la infeccin por Hepatitis B? Cuando una mujer embarazada se infecta con el virus de la hepatitis B, existe la probabilidad de que ella infecte al feto. Dependiendo de cundo ocurra la infeccin, el beb podra adquirir el virus. Si ocurre en la etapa temprana del embarazo, el beb tiene menos de un 10% de probabilidad de adquirir el virus. Si ocurre en una etapa avanzada del embarazo, existe hasta un 90% de probabilidad de que el beb se infecte. La hepatitis puede ser grave en los bebs. Puede poner en peligro sus vidas. Aun bebs que parecen estar sanos podran correr el riesgo de desarrollar problemas mdicos graves. Los recin nacidos infectados tienen un riesgo alto (hasta un 90%) de convertirse en portadores. Ellos tambin pueden transmitirles el virus a otras personas. Cuando llegan a adultos, estos portadores tienen un 25% de riesgo de morir de cirrosis o cncer del hgado. Entre los efectos maternos tenemos: Febrcula, nauseas. Hepatomegalia. Amenaza de parto pre-termino o amenaza de aborto. Trabajo de parto prematuro.

7.-Cul es el mecanismo de infeccin fetal y neonatal por Hepatitis B? Si la madre es una portadora crnica el nio se encuentra expuesto a un riesgo sustancial. En el feto y el neonato, se han sugerido los siguientes mecanismos de transmisin: A. Transmisin placentaria durante el embarazo o en el momento del parto secundariamente a filtraciones placentarias. Transmisin natal por exposicin al HBsAg presente en el lquido amnitico, las secreciones vaginales o la sangre materna. Transmisin posnatal por diseminacin fecal-oral, transfusin de sangre, amamantamiento u otros mecanismos.

B.

C.

8.- Cules son los efectos fetales de la infeccin por Hepatitis B?

La hepatitis B materna no se ha asociado con abortos, malformaciones congnitas ni RCIU. Se ha producido prematurez, en especial en caso de hepatitis aguda durante el embarazo. Los fetos o los neonatos expuestos al HBV presentan un amplio espectro de patologa. Los neonatos rara vez estn enfermos y habitualmente se encuentran asintomticos con una ictericia que aparece en menos del 3% de los casos. Las diversas presentaciones clnicas incluyen: A. B. C. D. E. Infeccin aguda transitoria leve. Hepatitis crnica activa con cirrosis o sin ella. Hepatitis persistente crnica. Estado de portador crnico asintomtico de HBsAg. Hepatitis B fulminante letal (rara).

9.- Con qu exmenes se monitorea la evolucin de la paciente? Luego de la evaluacin inicial, en las siguientes visitas el objetivo es volver a evaluar la actividad de la enfermedad y la necesidad de tratamiento, para monitorear la progresin de la hepatopata y sus complicaciones y pesquisar el cncer heptico. Se debe recordar a los pacientes que su enfermedad es crnica y prolongada y que el monitoreo es necesario durante toda la vida. La frecuencia del monitoreo para establecer la actividad de la enfermedad se basa en el patrn temporal de la enfermedad, la importancia de la deteccin precoz y el cambio potencial en el manejo como resultado del seguimiento. Los portadores y pacientes con enzimas hepticas normales y sin HBeAg puede desarrollar recadas intermitentes y transitorias de la enfermedad que tpicamente tardan unas pocas semanas a varios meses. El monitoreo de la enzimas hepticas cada 3 meses permitira detectar la mayora de las recadas en un estadio relativamente temprano, aunque no hay evidencia de que la deteccin precoz de las recadas afecta el buen resultado teraputico. Por lo tanto, el monitoreo cada 3-6 meses con determinaciones de las aminotransferasas sricas es suficiente. Los pacientes en fase de tolerancia inmunolgica no suelen desarrollar hepatitis hasta la tercera o cuarta dcada de la vida aunque es posible que la deteccin temprana no afecte el manejo de la enfermedad. En los nios con inmunotolerancia, es adecuado hacer el monitoreo cada 6-12 meses. Por el contrario, los pacientes con cirrosis se pueden descompensar en forma abrupta y espontnea y no tener una reserva heptica que le permita tolerar la exacerbacin de la enfermedad, obligando a una intervencin temprana. Si estos pacientes no reciben tratamiento deben ser monitoreados cada 3 meses. Las pruebas de rutina ms convenientes son la determinacin del ADN HBV junto con las enzimas hepticas. Sin embargo, hay que tener en cuenta el costo y la disponibilidad de esas pruebas. La mayora de los pacientes pueden monitorearse mediante la determinacin de las aminotransferasas sricas como gua de la actividad de la enfermedad. En los portadores no virmicos se deben hacer anlisis en ocasiones para detectar la falta de HBsAg, un fenmeno que ocurre espontneamente con una tasa anual de 0,5-1,4%, como as el desarrollo de anti-HBs. En los pacientes con hepatitis crnica ya diagnosticada que no recibieron tratamiento, el monitoreo de los niveles de ADN HBV y las enzimas es menos importante porque no afecta el manejo. Naturalmente, todos los pacientes deben recibir asesoramiento sobre los sntomas de exacerbacin de la enfermedad para que consulten inmediatamente al mdico. El monitoreo durante el tratamiento antiviral depende del agente utilizado y la gravedad inicial de la enfermedad. La penetracin genotpica y virolgica precede a la penetracin bioqumica y la indicacin precoz de un tratamiento de salvataje mejora las tasas de respuesta a largo plazo. Para evaluar la progresin de la enfermedad durante las visitas de seguimiento, aparte de las enzimas hepticas, se controlar la funcin heptica y el hemograma. Los cambios de estos parmetros a travs del tiempo, en especial la declinacin gradual del recuento de plaquetas, puede ser un marcador ms sensible de la progresin a la fribrosis que una sola determinacin. La repeticin de los anlisis bioqumicos es muy importante cuando el monitoreo de la actividad de la enfermedad no se hace con frecuencia. Si estos marcadores no invasivos indican progresin de la enfermedad, aun en pacientes con ALT normal, puede motivar una decisin de tratar. En esta situacin, puede considerarse la realizacin de una biopsia heptica. 10.- Cmo se encontrarn los marcadores de la infeccin VHB (Virus de la hepatitis B) en una infeccin perinatal? Pruebas para HBsAg y anti-HBe. Muchos lactantes muestran antigenemia hacia los seis meses de vida, con un pico hacia el tercero o cuarto mes. La sangre del cordn no es un indicador confiable de infeccin neonatal:a) porque puede

haberse producido la contaminacin con sangre materna o secreciones vaginales maternas antgeno-positivas y b) debido a la posibilidad de antigenemia no infecciosa a partir de la madre. 11. Qu recomendaciones dara usted respecto a la lactancia a madres con HbsAg positivas? Aunque se ha aislado el virus de la hepatitis B en la leche materna, el riesgo de transmisin de esta enfermedad a travs de la leche es muy bajo. La administracin de inmunoglobulina antihepatitis B y la primera dosis de la vacuna antes de las 24 horas de vida, en diferentes lugares de inyeccin, permite que la madre infectada por este virus pueda alimentar al nio al pecho sin riesgos