Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa) Serie Sesiones clnicas Podolgicas.

4 (4): 54-69, 2012

ISSN: 1989-5305

Tratamiento fisioterpico en complicaciones postquirrgicas en el pie

Diana Soto Muoz
Universidad Complutense de Madrid. Clnica Universitaria de Podologa. Facultad de Medicina. Av. Complutense s/n. Ciudad Universitaria. 28040. Madrid. dianasotom@hotmail.es

Tutora Patricia Martn Casas

Universidad Complutense de Madrid. Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hidrologa Mdica. Facultad de Medicina. Av. Complutense s/n. Ciudad Universitaria. 28040. Madrid pmcasas@enf.ucm.es

Resumen: Despus de cualquier intervencin quirrgica, existen multitud de complicaciones secundarias a la misma que variarn en funcin de la zona operada as como de la tcnica utilizada. Desde el punto de vista de la fisioterapia, estas complicaciones pueden ser tratadas primero de forma preventiva y, posteriormente, de forma paliativa. La fisioterapia es una disciplina conservadora que, gracias a tcnicas como el drenaje linftico manual, el mtodo Kabat o el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, permite realizar un abordaje completo sobre la patologa del paciente. Palabras clave: Complicaciones postquirrgicas. Osteotoma. Drenaje linftico manual. Ejercicio Teraputico Cognoscitivo. Propiocepcin. Fractura no consolidada. Abstract: After any surgery, there are many complications related to it will vary depending on the surgical zone as well as the technique used. From the point of view of physical therapy, these complications can be treated preventively first and then for palliation. Physiotherapy is a conservative discipline, thanks to techniques such as manual lymphatic drainage, the method of Kabat or Cognitive Therapeutic Exercise, allows a comprehensive approach on the patient's pathology. Keywords: Postoperative complications. Osteotomy. Manual lymphatic drainage. Cognitive Therapeutic Exercise. Proprioception. Unconsolidated fracture.

INTRODUCCIN

El pie es un rgano complejo que incluye numerosas estructuras seas articuladas, con mayor o menor capacidad de movimiento, para lo cual estn
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estabilizadas con otros tantos ligamentos, y al que llegan a insertarse los tendones de los msculos distales de la extremidad inferior. Est diseado para desarrollar de forma indolora una serie de actividades fsicas cuyos fundamentos son la carga del peso del organismo y la deambulacin(1). En el caso clnico que se va a presentar a continuacin, la paciente fue sometida a diferentes intervenciones quirrgicas, donde todas las estructuras msculoesquelticas implicadas sufrieron una agresin directa. Adems, hasta cinco meses despus, la paciente no acudi a fisioterapia, por lo que no pudo beneficiarse de los efectos de la misma, que debe ser lo ms precoz posible, comenzando el tratamiento postoperatorio entre los primeros 5 y 14 das(2) con medidas como la movilizacin o el drenaje linftico.

CASO CLNICO Antecedentes La paciente acude por primera vez a la Clnica Universitaria de Podologa el da 24 de mayo de 2010, siendo atendida en el servicio de Exploracin Biomecnica. Se trata de una mujer de raza blanca, de 55 aos. Su lesin inicial, se remonta al 21 de diciembre del 2009, cuando fue operada de un neuroma de Morton en el segundo espacio intermetatarsiano del pie derecho. Anteriormente, en el ao 2008, ya haba sido operada de un primer neuroma de Morton en el pie izquierdo, tambin localizado en el segundo espacio intermetatarsiano. Tras la intervencin quirrgica de reseccin va dorsal de Ottolengui realizada el 21 de diciembre del 2009 sobre el pie derecho, la paciente empez a notar que dicho pie sufra alteraciones, especialmente a nivel de los dedos, donde se produjo un segundo dedo en garra muy acusado. Adems, en la zona de la cicatriz, se produjo un queloide. El resto de los dedos (del III al V), tambin se alteraron dando lugar a dedos en garra, pero al no ser una alteracin tan pronunciada, no provocaban molestias ni dolor a la paciente. Finalmente, el 24 de mayo de 2010 acude por primera vez al servicio de Exploracin Biomecnica, donde se propone esperar hasta septiembre para la toma del molde de las rtesis plantares, y valorar la derivacin a fisioterapia. El 22 de septiembre del 2010 la paciente regresa al servicio de Exploracin Biomecnica, donde le toman el molde para las rtesis plantares, y es derivada a fisioterapia. El da 1 de octubre del 2010 se realiza una nueva intervencin sobre el pie derecho en el Sanatorio San Francisco de Ass, con la intencin de reconstruir dicho pie, ya que las deformidades derivadas de la operacin anterior producan dolor y limitacin en la vida diaria de la paciente. Se decide realizar una ciruga con las siguientes tcnicas:

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Tenotoma de los flexores II-V. Capsulectoma dorsal metatarsofalngica del II-III. Osteotoma basal de la falange proximal del II-III. Osteotoma de Weil del II-IV metatarsiano. Tenotoma del abductor del primer dedo. Reseccin de exstosis del primer dedo. Osteotoma de Akin. Desde el punto de vista de fisioterapia, los tipos de intervenciones quirrgicas que fueron realizados sobre la paciente supusieron una agresin directa sobre los tejidos nobles. Existen multitud de complicaciones en las tcnicas de osteotoma metatarsiana, entre las que podemos mencionar rigidez, deformidad persistente, escaso punto de apoyo en el dedo, ausencia de curacin de la herida, falta de unin, unin defectuosa, o necrosis avascular de la osteotoma, y posible formacin de una lesin de transferencia. De todos ellos, el principal problema es la prdida de movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas, que es lo que ms afect a la paciente. Se han informado de prdidas de movilidad moderadas entre el 36% y el 50%(3) de los casos y prdidas ms importantes con rigidez entre el 10% el 20%(3,4). Otros antecedentes No alergias medicamentosas conocidas. Otras cirugas: Menistectoma, histerectoma, ciruga de hernial discal y safenectoma. Medicacin habitual: Veneduton, Fabroben, Calcinar, Calcium-salto. Tratamientos fisioterpicos previos: La paciente haba sido sometida a tratamiento para el neuroma de Morton del pie derecho anteriormente en otro centro. No present ningn tipo de mejora. Anamnesis El da 15 de febrero de 2011 acude por primera vez al servicio de fisioterapia de la Clnica Universitaria. En esa consulta, la paciente refiere un dolor muy agudo (8/10EVA) y persistente en todo el pie derecho, aunque especialmente al realizar movimientos y apoyos en el segundo dedo. Tambin refiere que siente una gran tirantez en el dorso, debajo de la cicatriz que fue practicada como incisin para la operacin de abordaje va dorsal en diciembre del 2009, para el neuroma de Morton.

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Exploracin fsica En la inspeccin en bipedestacin de la paciente, se observ que presentaba un ngulo de Fick normal y una ligera valguizacin de los calcneos. El pie derecho se encontraba en una mayor abduccin, y presentaba un segundo dedo flotante, un quinto dedo en garra y un hallux valgus. En dicho pie tambin se poda observar la existencia de inflamacin a nivel del dorso del pie y dedos, principalmente en el segundo dedo; tambin exista un ligero hematoma que segua el recorrido del segundo metatarsiano hacia la falange proximal del segundo dedo. La paciente presentaba una tendencia a la rotacin interna de la cadera y la anteversin plvica, con un aumento de la lordosis lumbar. Adems, el centro de gravedad se encontraba totalmente desplazado hacia la izquierda, objetivando que la mayor parte del peso del cuerpo se encontraba en ese pie, el cual empezaba a mostrar signos de dedos en garra. En la palpacin se encontraron puntos dolorosos en prcticamente todo el dorso del pie; lo cual demostraba una gran hiperalgesia en esa zona, relacionada con la inflamacin. Las presiones, adems, dejaban una fvea persistente dicha zona. En la exploracin de la movilidad, se encontr una importante impotencia funcional y limitacin por el dolor a la hora de realizar cualquier tipo de movimiento activo con el segundo dedo, adems de una importante limitacin en la movilidad de los otros dedos por la inflamacin, tanto a nivel de la movilidad metatarsofalngica como interfalngica. Cuando se realizaron las movilizaciones de flexo-extensin pasivas del segundo dedo en las articulaciones interfalngicas, la paciente refiri un gran dolor, muy puntual, a nivel de la articulacin metatarsofalngica del segundo dedo. Se obtuvo el mismo resultado cuando se realizaron los movimientos de flexoextensin de la articulacin metatarsofalngica. Ante los signos y sntomas de la paciente, se decide realizar una prueba complementaria por sospecha de posible fractura, por lo que se deriva al servicio de radiologa, pidiendo dos radiografas del pie derecho de la paciente: en proyeccin dorso-plantar y oblicua medial. El resultado de la misma objetiv una fractura no consolidada de la falange proximal del segundo dedo (Fig. 1). Juicio diagnstico En este punto, se pueden valorar tres posibles factores que han contribuido al mantenimiento en el tiempo de una fractura no consolidada: La realizacin de una osteotoma basal de la falange proximal el 1 de octubre del 2010.

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El permiso de empezar la deambulacin sin realizar un control radiogrfico de evolucin. La prescripcin de movimientos de flexo-extensin de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas sin que existiera consolidacin. La suma de estos factores contribuyeron a la aparicin y perpetuacin de esta fractura.

Figura 1. Radiografa realizada en la CUP el da 15 de febrero de 2011.

Tratamiento La aparicin de una fractura no consolidada supuso que el tratamiento de fisioterapia tuviera que retrasarse hasta la estabilizacin y consolidacin de la misma. Se deriv al servicio de Exploracin Biomecnica el mismo 15 de febrero, donde se procedi a la inmovilizacin de la zona con un zapato postquirrgico. Tras cuatro semanas de inmovilizacin, el 15 de marzo, la paciente regres al servicio de Exploracin Biomecnica, donde se objetiv la consolidacin de la fractura mediante una nueva radiografa, y se procedi a la toma de molde para las rtesis plantares. De nuevo, fue derivada al servicio de Fisioterapia. El da 24 de marzo de 2011, la paciente regresa al servicio de Fisioterapia de la Clnica Universitaria, donde se explica y propone un plan de tratamiento. En esta ocasin, se pudo objetivar que el hematoma haba desaparecido, la inflamacin haba disminuido y estaba ms concentrada a nivel de dorso y segundo dedo (y no tanto en

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el resto de los dedos), y se haba producido un descenso del dolor bastante considerable (pasando de un 8 mantenido, a un 5). Los objetivos teraputicos que se marcaron con la paciente fueron los siguientes: Disminucin del dolor. Disminucin de la inflamacin. Disminucin de la rigidez postquirrgica y postinmovilizacin. Reeducacin de la sensibilidad: tctil, propioceptiva y presoria. Reeducacin de la postura y la marcha. Mejorar las actividades de la vida diaria.

Para lograr los objetivos marcados, se sigui un plan de tratamiento con objetivos especficos. Se planificaron cuatro grandes fases, englobando cada una de ellas a la anterior. Fase 1. Disminucin de la inflamacin y dolor. Para ello, se decidi realizar un ataque directo al edema, con aplicacin de corrientes diadinmicas y drenaje linftico manual. Tambin se recomend la realizacin de baos de contraste domiciliarios y medidas anti-edema (como la elevacin de la pierna) para agilizar el proceso. Fase 2. Disminucin de la rigidez y fortalecimiento muscular. Conforme se lograba una absorcin de la inflamacin, se comenz con el fortalecimiento y el objetivo de la disminucin de la rigidez. Se pautaron ejercicios de fortalecimiento de la musculatura intrnseca del pie, gravemente debilitada tras la intervencin quirrgica y la inmovilizacin prolongada. Asimismo, se comenz una movilizacin analtica de cada una de las articulaciones del pie para flexibilizar la zona. Fase 3. Recuperacin de la sensibilidad tctil, propioceptiva y presoria. El ganar movilidad articular y fuerza muscular, permiti que se fueran incorporando ejercicios de potenciacin ms global (como los realizaros con el mtodo de Kabat), y la reeducacin de la sensibilidad. La inmovilizacin del pie no slo puede alterar la movilidad articular, sino tambin la sensibilidad. En este caso, adems, la paciente tena una sensacin de acorchamiento a nivel del dorso del pie, probablemente relacionado con el mantenimiento prolongado de la inflamacin. El tratamiento de eleccin fue el ejercicio teraputico cognoscitivo y la imagen espejo. Adems, se iniciaron dos fases de recuperacin propioceptiva: en descarga y en carga. Fase 4. Reeducacin de la marcha. Finalmente, superadas las fases anteriores, el pie estara preparado para realizar un apoyo cercano a la normalidad. Sin embargo, tras casi tres aos de alteracin de la marcha (desde el neuroma de

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Morton que debut en el 2008, hasta la operacin de reconstruccin en el 2010) donde la paciente ha estado realizando apoyos antilgicos, se hace necesario reeducar la pisada. En este caso, se eligi un tratamiento manual, en el cual con ayuda del fisioterapeuta la paciente tendra que ir realizando los cambios de apoyo en el pie en funcin del movimiento del centro de gravedad durante la marcha normal. Esto es, desde el inicio del paso con el golpe de taln, hasta el final del mismo mediante el despegue desde el primer dedo. Las actuaciones fisioterpicas que se planearon, fueron las siguientes: 1. Drenaje linftico manual. Las races de esta tcnica se remontan a 1892, cuando Winiwarter, un cirujano alemn, describi un masaje que promova la reabsorcin de los fluidos de los tejidos en la gente que sufra de linfedema(5). Posteriormente, en los aos treinta, el mdico Emil Vodder, estudioso del sistema linftico, desarroll un masaje que present como el actual drenaje linftico manual en 1936, en una conferencia en Pars. La tcnica de Vodder se caracteriza por ser suave, con movimientos de bombeo y movimientos circulares, con una presin de unos 30 mmHg, combinado con una fase de descanso. El objetivo de la tcnica es mejorar el drenaje de la linfa hacia los tejidos intersticiales sin que se produzca un incremento de la filtracin por parte de los capilares(5). El sistema linftico manual, as como la linfogammagrafa han sido objeto de multitud de estudios, en un intento de objetivar y cuantificar la cantidad de linfa que se puede movilizar durante un la realizacin de un drenaje linftico manual (como por ejemplo, en los estudios de Szuba) (6), o los cambios que se producen en la misma. Ms adelante, a finales de los aos ochenta, Leduc utiliz la linfogammagrafa para defender y objetivar que el uso de la llamada a nivel proximal tena influencia sobre los linfticos ms distales, y mejoraba el movimiento de la linfa(7). Aunque hoy en da sigue siendo necesario realizar ms estudios correctamente aleatorizados y controlados, los presentados hasta ahora por Williams et al(8) o Sitzia et al(9), demuestran una mejora objetivable en aquellos pacientes que han recibido este tipo de tratamiento. 2. Corrientes diadinmicas o de Bernard. Bernard entiende por corrientes diadinminas una corriente alterna rectificada monofsica (MF) o difsica (DF). Esta corriente alterna deriva directamente de la corriente de la red.

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Existen multitud de formas de onda para estas corrientes. En el caso de esta paciente, se eligi la combinacin de una monofsica (MF) con largos periodos (LP). Los efectos de una MF van principalmente encaminados a causar contracciones musculares, y tienen un efecto estimulante sobre el tejido muscular. Esta forma de onda estimula directamente la circulacin, lo que puede tener un efecto beneficioso en reas poco vascularizadas. Las LP tienen un fuerte efecto analgsico y espasmoltico. En general, las corrientes diadinminas resultan bastante molestas para los pacientes, incluso intolerables. Por ello, se eligi la combinacin de LP y MF, provocando primero una fuerte analgesia en la zona a tratar, y posteriormente el ataque con intencin anti-inflamatoria. Es importante recordar que estas corrientes tienen componente galvnico, por lo que se recomienda precaucin y supervisin en su aplicacin, para evitar quemaduras. En la revisin bibliogrfica realizada no se ha encontrado ningn artculo en el que se haga mencin al efecto anti-inflamatorio de estas corrientes, por lo que es necesario realizar estudios correctamente aleatorizados y controlados sobre las mismas, que justifiquen su efectividad. 3. Masoterapia descontracturante y relajante de la musculatura intrnseca. Cualquier tipo de intervencin quirrgica supone una agresin para el sistema msculoesqueltico, y de ella van a derivar una serie de efectos secundarios, muchos causados por la inmovilizacin. Los ms conocidos, son la rigidez articular, la prdida de fuerza muscular y la aparicin de puntos dolorosos a la palpacin. Estos ltimos aparecen como respuesta al acortamiento y la contractura de defensa a consecuencia de un proceso traumtico. Por ello, es importante lograr una relajacin de la musculatura intrnseca del pie en este caso-, reduciendo la hiperalgesia y facilitando as la contraccin muscular, ya sea por el efecto mecnico o trmico de la masoterapia. Movilizaciones pasivas de tobillo y pie. Como ya se ha descrito anteriormente, la inmovilizacin de cualquier articulacin tiende a generar rigidez y dificultad en la movilidad. En el caso del pie, esto es todava mucho ms acusado, ya que se trata de un rgano complejo con numerosas estructuras seas articulares, cuyos movimientos deben ser combinados y armnicos(1). La movilizacin pasiva de cada una de las carillas articulares del pie, as como del tobillo, con la decoaptacin previa, ayuda a disminuir la rigidez, y en muchos casos, conservar el rango de movilidad mientras hay impotencia muscular. Masaje cicatricial. El masaje cicatricial tiene objetivo evitar o disminuir las adherencias que pueden crearse en una cicatriz(10). Se aplica colocando los

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pulgares a ambos lados de los labios de la cicatriz, para despus realizar un movimiento simultneo pero contrario con cada pulgar: uno asciende y el otro desciende. Este movimiento favorece el despegue de los diferentes planos titulares, evitando as la retraccin y tirantez de la cicatriz. El masaje cicatricial est especialmente indicado para disminuir la probabilidad de formacin de queloides cicatriciales. 6. Fortalecimiento de la musculatura intrnseca del pie, y fortalecimiento de la musculatura del tobillo. Cualquier msculo, tras un periodo de inmovilizacin, sufre una prdida de fuerza. La importancia de la tonificacin de los msculos intrnsecos del pie consiste, en primer lugar, lograr un rango de movilidad ptimo. En segundo lugar, tienen la misin del mantenimiento de los arcos plantares. En tercer lugar, sern los encargados de absorber las fuerzas de reaccin del suelo y proteger as todas las estructuras, tanto las seas, como las arteriovenosas, la fascia plantar En esta paciente, se empez por ejercicios muy suaves de flexin de la articulacin metatarsofalngica para la tonificacin de la musculatura intersea. Tambin se trabaj el abductor propio del hallux y el flexor largo propio del hallux. Ms adelante, se empez con una tonificacin general de toda la musculatura de tobillo y pie, para lo cual se eligi la tcnica de Kabat, explicada ms adelante. Tcnica de Kabat. La tcnica de Kabat es tambin conocida como el mtodo de facilitacin neuromuscular propioceptiva, entendiendo que nuestro objetivo es desencadenar- "facilitar" una respuesta motora, es decir, buscamos el movimiento voluntario. Hemos de tener en cuenta, que para obtener un movimiento voluntario final, ste va precedido de procesos de mayor complejidad. La tcnica de Kabat se considera una tcnica de tratamiento global e integradora, ya que no slo est encaminada a la resolucin de una lesin especfica, sino que adems de su recuperacin, consigue reintegrarla en un mecanismo funcional esencial en el proceso de nuestra relacin con el medio que nos rodea. En esta tcnica se busca la contraccin muscular de grupos musculares que interviene en una misma accin, es decir su funcin caracterstica conforma un sumatorio de fuerzas que determina un patrn de movimiento. La base del dominio de los movimientos es el ejercicio, es decir, la repeticin de una determinada actuacin, en este caso, la diagonal, sea de forma sistemtica o en las actividades cotidianas, permite que el organismo se adapte y sea capaz de un rendimiento ms alto (11). De esta forma, se logra un mayor refuerzo y rendimiento muscular.

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Gracias a esta tcnica, se pudo realizar una tonificacin general de la musculatura intrnseca del pie y de la musculatura del tobillo con movimientos como la flexo-extensin de dedos y articulacin metatarsofalngica, la flexin dorso-plantardel tobillo y los movimientos de eversin-inversin. 8. Ejercicio teraputico cognoscitivo. Comnmente conocido en Espaa como Mtodo Perfetti, nace en Italia a principios de los aos 70, fruto del trabajo del neurlogo Carlo Perfetti y sus colaboradores. Es un mtodo de rehabilitacin basado en la Teora Neurocognitiva cuya hiptesis de estudio es que la calidad de la recuperacin del movimiento, ya sea espontnea o guiada por el rehabilitador, depende directamente del tipo de procesos cognitivos que se activen (percepcin, atencin, memoria, lenguaje) y de su modalidad de activacin, es decir, de la manera en la que stos se activen(12). Se basa en la necesidad del movimiento para el reconocimiento. En la paciente, el dficit sensorio-motor que presentaba fue tratado con ejercicios basados en la Teora Neurocognitiva, especialmente la imagen espejo y la comparacin de la sensibilidad tctil. 9. Ejercicios propioceptivos en descarga y carga. La propiocepcin es el sentido que informa al sistema nervioso de la posicin de los msculos, es la capacidad de sentir la posicin relativa de las partes diferentes partes del cuerpo. Una de las funciones ms importantes de la propiocepcin es el esquema corporal y la relacin de ste con el espacio(13). Aunque algunas de las aplicaciones fisioterpicas explicadas anteriormente (como el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo o el mtodo de Kabat) ya trabajan sobre la propiocepcin, podemos desarrollar ejercicios ms especficos. Algunos de los ejemplos en descarga- usados con esta paciente fueron seguimiento del dedo del fisioterapeuta mediante movimientos de tobillo o dedos, contrarrestar movimientos bruscos, o realizar la secuencia del paso. Siempre deben ser ejercicios encaminados al estmulo-respuesta, es decir, reflejos.

10. Reeducacin de la marcha. La locomocin humana normal se ha descrito como una serie de movimientos alternantes, rtmicos, de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad. Ms especficamente, la locomocin humana normal puede describirse enumerando algunas de sus caractersticas, aunque existen pequeas en la forma de la marcha de un individuo a otro. El ciclo de la marcha comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie.

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Tras cualquier proceso traumtico, el sistema msculo-esqueltico tiende a buscar posiciones antilgicas; si esta agresin ha ocurrido a nivel del miembro inferior, es todava ms evidente, ya que generalmente los pacientes tendern a realizar un desplazamiento de su centro de gravedad hacia el lado no afecto. Si bien esto ltimo se poda observar en la paciente durante la inspeccin en esttica, cuando tena que realizar apoyos dinmicos a nivel del pie se poda objetivar una cojera. Tras la consolidacin de la fractura, esta cojera persista, como si hubiera pasado a automatizarse sobre el propio patrn de la marcha. Una reeducacin de la pisada es vital para favorecer unos correctos apoyos y transiciones de peso a nivel pie, y evitar la aparicin de patrones dolorosos asociados a malos apoyos, que bien pueden influir directamente sobre tejido blando (por ejemplo, con la formacin de hiperqueratosis), a nivel del msculo (con sobrecarga de la musculatura) o a nivel de las alineaciones seas (debutando con dolores de rodilla, cadera, etc.). En esta paciente, al ser una alteracin directa sobre el pie, se decidi reeducar directamente la pisada. Para ello, se empez con el patrn de normalidad de transicin de pesos en descarga (ya mencionado anteriormente en el apartado de propiocepcin), y posteriormente, se comenz con ejercicios en sedestacin y bipedestacin, encaminados a normalizar el patrn. La evolucin durante el tratamiento result ser bastante favorable, a pesar de las complicaciones, tal y como se describirn ms adelante, que fueron surgiendo. Da 15 de febrero de 2011. Primera consulta de fisioterapia. Surge la primera complicacin: se objetiva mediante una radiografa la fractura no consolidada de la falange proximal del segundo dedo. Se inmoviliza la zona durante cuatro semanas y se suspende el tratamiento de fisioterapia, a la espera de la consolidacin. EVA 8/10. Da 24 de marzo de 2011. Fase 1. Con la consolidacin de la fractura, se empieza el tratamiento de fisioterapia, realizando un ataque directo sobre la inflamacin (Fig. 2) y dolor, con medidas anti-inflamatorias y anti-lgicas. Se observa una importante rigidez a nivel articular. EVA 5/10. Da 31 de marzo de 2011. Fase 1. Se observ que tras la realizacin de un drenaje linftico manual la inflamacin a nivel de dorso descenda, pero todava persista a nivel del segundo dedo. En este punto, se encontr una segunda complicacin: la diseccin de la vena safena hace dos aos (en marzo del 2009), supona que el drenaje tardara ms tiempo en ser retenido. Sin embargo, se objetiva que la inflamacin evoluciona

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favorablemente, as como el dolor. Todava se observa rigidez a nivel articular. Se empiezan a introducir ejercicios suaves de potenciacin. EVA 4/10. Da 7 de abril de 2011. Fase 2. Aunque todava se mantena un ataque directo contra la inflamacin, se empez a insistir ms en la potenciacin de la musculatura, no slo a nivel analtico, sino tambin global (utilizando el mtodo de Kabat). La contraccin muscular contribuye al drenaje de las zonas, de forma que se pautaron un mayor nmero de ejercicios domiciliarios. EVA 3/10. Da 12 de abril de 2011. Fase 3. Puesto que se observa que el edema empieza a retenerse mejor incluso a nivel de dedo, y que las movilizaciones contribuyen a la disminucin de la rigidez articular, se empieza a trabajar la sensibilidad tctil y la propiocepcin. Sin embargo, surge una tercera complicacin: sospecha de un tumor glmico. En este punto, se solicita a la paciente un consentimiento por parte de su mdico para continuar con la fisioterapia. Se le somete a una nueva intervencin quirrgica el da 14 de abril. EVA 2/10. Da 27 de abril de 2011. Fase 3. Tras la intervencin quirrgica, la paciente regresa con mayor inflamacin, dolor y rigidez articular. Aporta un nuevo informe, en el cual refieren haber retirado un quiste sinovial. Se reanuda la fisioterapia con un ataque agresivo a la inflamacin, con buena retencin, movilizaciones y trabajo de la musculatura. La paciente refiere que durante la misma sesin nota un descenso del dolor. EVA 4/10. Da 4 de mayo de 2011. Fase 3. Se contina en la misma lnea de tratamiento, trabajando especialmente la movilizacin articular, sobre todo en la movilizacin de la primera articulacin metatarsofalngica, para mejorar el despegue durante la marcha. EVA 2/10. Da 12 de mayo de 2011. Fase 3. Se contina en la misma lnea de tratamiento, trabajando especialmente la movilizacin articular. EVA 1/10. Da 19 de mayo de 2011. Se contina en la misma lnea de tratamiento, trabajando especialmente la movilizacin articular. Fase 3. EVA 1/10. Da 25 de mayo de 2011. Fase 4. Puesto que la paciente presentaba facilidad para realizar los ejercicios propioceptivos en descarga, pero continuaba con un patrn de marcha algo alterado, se inicia la ltima fase, centrndose sobre todo en la reeducacin del paso. EVA 0/10. Da 1 de junio de 2011. Fase 4. Se contina trabajando en la misma lnea de tratamiento. EVA 0/10.

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Da 7 de junio de 2011. Fase 4. Se contina trabajando en la misma lnea de tratamiento. EVA 0/10. Da 15 de junio de 2011. Fase 4. Se contina trabajando en la misma lnea de tratamiento. EVA 0/10. Da 21 de junio de 2011. Fase 4. Se contina trabajando en la misma lnea de tratamiento. EVA 0/10. Da 28 de junio de 2011. Fase 4. Se contina trabajando en la misma lnea de tratamiento. EVA 0/10. Da 30 de junio de 2011. Fase 4. Se contina trabajando en la misma lnea de tratamiento. EVA 0/10.

Figura 2. Tomada en la CUP el da 24 de marzo de 2011.

Figura 3. Tomada en la CUP el da 21 de junio de 2011.

Tras la ltima sesin, se decidi aplazar la revisin hasta septiembre, por motivos personales y vacacionales. Desde el punto de vista de la fisioterapia, el caso de esta paciente tuvo bastantes complicaciones que supusieron cierto retraso en la mejora de algunos sntomas, especialmente de la rigidez articular y del edema. Sin embargo, la perseverancia de la paciente a la hora de realizar los ejercicios domiciliarios, junto con el tratamiento multidisplicinar fisioterpico y podolgico, contribuyeron a la mejora y el mantenimiento de la misma (Fig. 4).

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Figura 4. Tomada en la CUP el da 30 de junio de 2011.

CONCLUSIONES

La fisioterapia es una disciplina conservadora de prevencin tanto primaria como secundaria. Por ello, se considera que es necesario agotar esta va no invasiva antes de realizar una intervencin. Cualquier tipo de operacin quirrgica supone una agresin para el organismo. Es importante valorar qu paciente es susceptible de una intervencin quirrgica, y cul no. Tras cualquier tipo de intervencin quirrgica que conlleve la fractura intencionada de tejido seo, su evolucin debe ser sometida a controles radiogrficos para verificar su correcta consolidacin. La fisioterapia es la nica disciplina que mediante diferentes tcnicas, puede ayudar a reducir la rigidez, disminuir el edema, reeducar la sensibilidad, o ayudar a construir un patrn motor lo ms cercano a la normalidad. El mantenimiento de signos y sntomas como la inflamacin, el edema, el dolor o el hematoma, tras una intervencin quirrgica, nos alerta de una posible lesin. Por lo tanto, es necesario realizar pruebas diagnsticas complementarias que nos permitan determinar la posible etiologa.

BIBLIOGRAFA

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