REVISTA PACEA DE MEDICINA FAMILIAR

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PROSTATITIS (PARTE II)

*Dr. Jorge Aguilar Benavides **Dr. Juan Max Gonzales G.
*Medico Familiar Pol. Central **Medico Familiar Pol. Especialidades El Alto

La primera parte del tema de Prostatitis tomo en cuenta aspectos generales y definiciones especficas con mayor nfasis en la Prostatitis aguda, esta segunda parte tiene como objetivo complementar el tema con Prostatitis Crnica Bacteriana, Prostatitis Crnica Abacteriana y Prostatodinia. I. DEFINICIONES: Prostatitis: Inflamacin de la prstata, la cual puede ser de origen bacteriano, no bacteriano, o tratarse de una prostatodinia. (4) Prostatitis Aguda Bacteriana: Infeccin Aguda de la Prstata de origen bacteriano. Prostatitis Crnica Bacteriana (MSSV) o tipo II (NIH/NIDDK): Es una complicacin de una Prostatitis Aguda, en la cual existe la identificacin microbiolgica de infeccin recurrente de la prstata. (2, 3,4) Prostatitis Crnica Abacteriana (MSSV) o tipo III (NIH/NIDDK): Se caracteriza por dolor plvico crnico sin identificacin bacteriolgica de infeccin, se subclasifica en dos subtipos: (2,3,4) Prostatitis Crnica Abacteriana Inflamatoria (MSSV) o Tipo IIIA (NIH/NIDDK) Se caracteriza por la presencia de leucocitos en secrecin prosttica, semen o en orina obtenido post masaje prosttico. Prostatitis Crnica Abacteriana No Inflamatoria (MSSV) o tipo IIIB (NIH/NIDDK): Caracterizada por la ausencia de leucocitos en secrecin prosttica, semen o en orina post masaje prosttico.

(2,3,4,8)

Prostatodinia (MSSV) o Tipo IV (NIH/NIDDK). Prostatitis Inflamatoria AsIntomtica. Detectada en biopsia prosttica o presencia de leucocitos en secrecin prosttica o semen, por otros estudios.

II. EPIDEMIOLOGA (4,8): La prostatitis crnica es una enfermedad de importante incidencia y con grandes repercusiones econmicas por el nmero de consultas mdicas que genera y por los costos de los estudios y tratamientos ordenados. Pacientes con episodios recurrentes de prostatitis incrementaron significativamente su riesgo para subsecuentes episodios. En un estudio observacional de revisin de datos estadsticos nacionales de USA de pacientes de consulta externa se concluye que el 15% de hombres que presentaban sntomas genitourinarios fueron diagnosticados de Prostatitis. Cada ao aproximadamente 2 millones de consultas mdicas incluyen el diagnstico de prostatitis, a pesar de su alta prevalencia el estudio de prostatitis en la consulta mdica es todava pobre y poco comprendida. III. CLASIFICACION: Nos parece ms didctica la clasificacin de la MSSV y ms aplicable al medio, sin olvidar la necesidad de utilizar la SPE (secrecin Prosttica Extrada) para afinar dicha la clasificacin.

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Tabla 1: Clasificaciones de Prostatitis MSSV y NIDDK (2,3,4,8,11) MSSV 2, 2001 Prostatitis Aguda Prostatitis Crnica Bacteriana Prostatitis Crnica Abacteriana (Dolor Plvico Crnico) - Con Inflamacin - Sin Inflamacin Prostatodinia NIDDK3, 1995 Tipo I. Prostatitis Aguda (Infeccin Aguda de la Prstata) Tipo II. Prostatitis Crnica Bacteriana (Infeccin recurrente de la prstata) Tipo III. Prostatitis Crnica Abacteriana (Infeccin no demostrada) - Tipo IIIA. Inflamatoria (leucocitos en secrecin prosttica, semen o en orina post masaje prosttico) - Tipo IIIB. No Inflamatoria (No leucocitos en secrecin prosttica, semen o en orina post masaje prosttico) Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria Asintomtica (No sintomatologa. Detectada en biopsia prosttica o presencia de leucocitos en secrecin prosttica o semen por otros estudios)

Adaptado de: Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD), 2001(2) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) / National Institute of Health (USA) 1995 (3). IV. MANIFESTACIONES CLINICAS (1,4): Tabla 2. Principales caractersticas de los Sndromes de Prostatitis Cuadro clnico (Edad ms frecuente) Crnica bacteriana Crnica abacteriana (inflamatoria) Infeccin recurrente (50-80 aos) Tacto Rectal Leucocitos secrecin prosttica Cultivo Respuesta % Antibitico casos Lenta 510% 4065% 2040%

Aumentada Siempre de tamao Siempre

Positivo

Disconfort Variable genitourinario (3050 aos) Normal

Negativo Ocasional

Prostatodinia Dolor (30-40 aos)

Raro

Negativo No

A. PROSTATITIS CRONICA BACTERIANA: La Prostatitis Crnica Bacteriana (CBP) es una causa comn de infecciones del tracto urinario recurrente en hombres (6). Los pacientes tienen infecciones del tracto urinario recurrentes caracterizados por la persistencia de las mismas bacterias patognicas en fluido prosttico o en orina. La etiologa esta relacionada con el hallazgo microbiolgico de Escherichia coli, Klebsiella, Protheus u otras bacterias uropatogenas

obtenidas en muestra prosttica extrada mediante masaje prosttico o en orina evacuada despus, cuando la cantidad es mayor que la detectada en la primera orina de la maana o la (6,15) . que se colecta a la mitad del chorro

A.1. MANIFESTACIONES CLINICAS: Estrictamente los sntomas se presentan despus de los 6 meses de establecerse el diagnstico de prostatitis crnica, en la prctica el diagnostico es

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realizado despus sntomas. (8,15)

de la duracin de los

Los sntomas pueden ser bastantes inconstantes, pero muchos hombres experimentan sntomas de irritacin uretral, posiblemente con dolor en la parte posterior, tambin en testculos, epiddimo o pene, fiebre de bajo grado, artralgias y mialgias. Muchos pacientes son asintomticos entre los episodios de cistitis aguda. Los signos pueden incluir descarga uretral, hemospermia y evidencia de orquiepididimitis secundaria menudo la prstata es normal en examen rectal digital. Ningn solo hallazgo clnico es diagnstico, aunque cultivos en orina y en fluido prosttico obtenido por masaje prosttico pueden ayudar en (6) la evaluacin.

Esta enfermedad es muy poco comn en la actualidad aunque debe considerarse entre los varones con antecedentes de bacteriuria recidivante. Los sntomas remiten entre episodios y la prstata parece normal a la palpacin. Algunos pacientes presentan sntomas de obstruccin o dolor perineal. En ocasiones la infeccin se propaga hasta la vejiga y provoca polaquiuria, tenesmo vesical y disuria. Un patrn de Infecciones recidivantes de un varn de mediana edad indica firmemente prostatitis (15) bacteriana crnica. A.1.2 TACTO RECTAL (16): Es una exploracin fundamental y todo mdico familiar debe habituarse a ella y conocer sus indicaciones y lmites. (Tabla 3)

Tabla 3. Indicaciones y limitaciones de la prueba en la clnica practica aplicada a Prostatitis. (16) Valoracin de un sndrome Prosttico Muy til. Precaucin. La notacin que clasifica a la prstata adenomatosa en grados I,II,III, IV, se refiere a la protrucin que hace la glndula hacia la luz del recto. Descartar Prostatitis. Muy til en prostatitis agudas. Precaucin a todo varn con fiebre alta y polaquiuria debe hacerse tacto rectal, que deber ser doloroso, pero no hay que masajear la prstata por peligro de sepsis. En las Prostatitis crnicas el paciente refiere una molestia ms sorda a la palpacin. Diagnstico Temprano de la Neoplasia de Prstata: Poco fiable. Precaucin: No hay dudas acerca de una prstata claramente tumoral (con ndulos ptreos que borran rafe o contornos). Pero una prstata normal puede albergar una neoplasia incipiente. A.1.3. MASAJE PROSTATICO (4,8,11,16): Recomendaciones: Ningn antibitico se debe de haber tomado durante 1 mes antes del procedimiento (Bergman, Wedren, & Holm, 1989) El paciente no debe de haber eyaculado durante 2 das. El paciente debe tener la vejiga lleno pero no distendida (Luzzi, 1996,; Jameson, 1967) El masaje Prosttico no debe realizarse si hay evidencia de uretritis o la infeccin del tracto urinario. Si cualquiera de stos esta presente debe tratarse para prevenir contaminacin de secrecin de prosttica (Delgado, 1997; Simmons & Delgado, 1983; Nquel, 1996). Procedimiento:
(8,11)

El prepucio debe retraerse totalmente y el pene debe estar totalmente limpi, para prevenir contaminacin. El paciente debe orinar una 100 a 200 ml de orina y entonces extraer de 5 a 10 ml del primer chorro de orina. Por examen rectal digital un masaje vigoroso de la glndula de la prstata debe realizarse durante 1 minuto, de la periferia hacia la lnea media en un recipiente estril apoyando el glande para obtener cualquier muestra de secrecin prosttica posteriormente se debe determinar mediante laboratorio el recuento de leucocitos y polimorfo nucleares y enviar la muestra a cultivo(Bergman, Wedren, & Holm, 1989,; Simmons & Delgado, 1983).

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TABLA 4 (6) Interpretacin de dos pruebas diagnsticas para Prostatitis (6)

Prueba Diagnostica Test Pre y (PPMT)

Componentes de la Prueba Secrecin Prosttica Microscopia Urinaria Posmasaje

postmasaje Urocultivo de chorro medio*

Prueba de Stamey-Meares Urocultivo Pre- Microscopia Urocultivo masaje * urinaria Premasaje Posmasaje Tipo de prostatitis Prostatitis Bacteriana (ABP) Prostatitis Bacteriana Prostatitis Abacteriana/ inflamatoria Resultados de la Prueba Aguda + crnica crnica CPPS+

Evitar el Evitar el masaje en masaje en ABP ABP + + +

Prostatitis Crnica Abacteriana / CPPS no inflamatoria Prostatodinia (asintomatica)

+ = Positivo; - = negativo; ABP = Prostatitis aguda bacteriana; CPPS = Sndrome de dolor plvico crnico. *-- Resultados negativos sin crecimiento bacteriano. Resultados positivos con crecimento de especies bacterianas comunes (>100,000 Unidades formadoras de colonia por ml). --Resultados Negativos <10 leucocitos por campo. Resultados Positivos >10 to 20 leucocitos por campo. --Resultados positivos cuando se presenta bacteriuria significativa el la muestra post-masaje.

A. 4 TRATAMIENTO: (4,8,9,15) Los antibiticos alivian con rapidez los sntomas asociados a las reagudizaciones aunque son menos eficaces para erradicar el foco de infeccin crnica de la Prstata, la ineficacia r4elativa de los antimicrobianos para curacin prolongada, obedece en parte a que casi todos estos frmacos apenas penetran el la prstata. Las fluroquinolonas resultan mucho ms eficaces que otros antimicrobianos, aunque por lo general es necesario administrarlos durante un mnimo de

doce semanas. Los pacientes con episodios frecuentes de cistitis aguda que no responde a ningn tratamiento curativo pueden recibir ciclos prolongados de antimicrobianos (una sufamida TMP o Nitrofurantoina) a fin de eliminar los sntomas y mantener estril la orina de la vejiga. La Prostatectomia total logra evidentemente la curacin de la prostatitis crnica, pero se asocia a morbilidad considerable.

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Ciprofloxacino 500 mg .VO. cada 12 horas durante 28 das. (6,8,15) Ofloxacino 200 mg VO cada 12 horas durante 28 das. (6,8,15) Norfloxacino 400 mg .VO. cada 12 horas durante 28 das. (6,8,15) Si se presentan alergias: (8,15) Cotrimoxazol 160/800 mg .VO. cada 12 horas durante 28 das. Trimetroprim 200 mg. VO. cada 12 horas durante 28 das. Minociclina 100 mg VO cada 12 horas durante 28 das. 2.- alfa- bloqueantes. Asociados a antibiticos, (6,8,15) pueden mejorar la sintomatologa. 3.- Inyecciones locales de antimicrobianos. No son ms efectivas que los antibiticos por va oral.
(6,8,15)

En una revisin sistemtica (McMaughton et al, 2000) se apunta que no hay una prueba goldstandard para el diagnstico de las Prostatitis Crnica Abacteriana. (ver tabla 4.) B.3 TRATAMIENTO (6,15): Las opciones para el tratamiento son: 100 mg de Doxiciclina (Vibramycin) o Minocicline (Minocin) dos veces diariamente durante 14 das, o eritromicina a 500 mg cuatro veces diariamente para 14 das. Un pequeo estudio aleatorizado controlado de allopurinol (Zyloprim) encuentra beneficio potencial, pero el estudio no tena bastante muestra o plan adecuado para demostrar un beneficio convincente. Se han propuesto otras terapias, como masaje prosttico tres veces a la semana, aunque los datos a favor son limitados. Termoterapia Transuretral por microonda mejoraron los sntomas en un pequeo estudio controlado aleatorizado. Diazepam (Valium) mostr efecto similar a la Minociclina en un pequeo estudio controlado; sin embargo, los pacientes que toman Diazepam recibieron ms ciclos de antibiticos continuos. Otras terapias incluyen retroalimentacin biolgica (BIOFEEDBACK), tcnicas de relajacin y (6,8) relajantes musculares. Baos de asiento calientes y Antiinflamatorios No esteroideos (AINEs) pueden proporcionar alivio del sntoma. Algunos hombres pueden notar aumento de los sntomas con ingesta de alcohol o las comidas picantes y, en ese caso, deben evitarlos. En hombres con sntomas de cistitis irritativa, los agentes anticolinergicos (como oxybutynin [Ditropan]) o alfa-bloqueantes (como doxazosin [Cardura], prazosin [Minipress], tamsulosin [Flomax] o terazosin [Hytrin]) puede ser beneficiosos. Con certeza puede ser til para estos hombres, y es importante que ellos sepan que su condicin no es infecciosa " ni contagiosa y no se conoce evidencia que pueda causar cncer o otros (6,8) desrdenes ms serios. C. PROSTATODINIA (6,8): Claramente, las prostatitis bacterianas sintomticas pueden elevar el Antigeno Prosttico

4.- Intervenciones quirrgicas (Prostatectoma radical, Reseccin transuretral). No se encuentran evidencias para recomendar su aplicacin en la Prostatitis Crnica Bacteriana. (6,8,15) B. PROSTATITIS CRNICA ABACTERIANA/ SNDROME PLVICO DOLOROSO CRNICO (6,15) : Etiologa. La Etiologa de la Prostatitis Crnica Abacteriana no est clara. Se postula que puede ser una infeccin por grmenes no comunes (Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Micoplasma hominis, ...), aunque no hay ningn estudio controlado relevante. Factores psicolgicos: en algunos estudios, se ha encontrado que los factores psicolgicos (somatizaciones, depresin...) son ms frecuentes en los pacientes que tienen una prostatitis crnica abacteriana. B.1. CUADRO CLINICO
(4,6,15)

Podemos encontrar diferente sintomatologa caracterizada por variedad de sntomas genitourinarios, que se centran en el dolor: perineal, abdominal bajo, pene, testicular, disconfort eyaculatorio o disuria. En el tacto rectal la exploracin es similar a la de la Prostatitis Crnica Bacteriana, frecuentemente es normal aunque podemos encontrar hipertrofia o edema prosttico. B.2 DIAGNSTICO
(4, 6)

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Especifico (PSA) a niveles anormales.La prostatitis Asntomatica tambin puede elevar el nivel de PSA. Adems, puede encontrarse en pacientes que son evaluados para otra enfermedad prosttica mediante biopsia. No hay ningn estudio que dilucide la historia natural o la terapia apropiada de esta condicin. Se sospecha V . REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
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cuando un PSA retorna a nivel normal despus de cuatro a seis semanas de un ciclo de antibiticos de 14 das. El tratamiento es recomendable rutinariamente slo en pacientes con prostatitis asntomatica crnica conocido por elevar el nivel de PSA.

2. 3.

4. 5. 6.

7. 8.

9.

10. Slawson D. Is the Four-Glass Test for Prostatitis Useful? Am Fam Physician 2003; ;170:818-22. 11. Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD). 2002 national guideline for the management of prostatitis. London: Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD); 2002. 12. Proposed at the Chronic Prostatitis Workshop, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Md., December 78, 1995 and retrieved on April 20, 2000. 13. Mengel MB, Schwiebert LP. MEDICINA AMBULATORIA. Atencin primaria de la familia. Editoral Mdica Panamericana: Bs. Aires Argentina 1995. 14. UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions. Introduction. Sex Transm Infect 1999 Aug;75(Suppl 1):S2-3. 15. Kasper. Braunwald. Fauci. Hauser. Longo. Jameson. Principios de Medicina Interna. Harrison . Editorial McGrawHill Interamericana.16 Edicin. Chile 2006. pg 1897. 16. Borrel F. Carrio I. Un tacto rectal. FMC 2003;10(4):255-7

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