Manual Psicosocial de La Enfermedad Coronaria

MANUAL IBERMUTUAMUR
Una visin psicosocial de la enfermedad coronaria

DR. MANUEL TRUJILLO PREZ-LANZAC DR. ANTONIO ALMOGUERA ABAD DR. JAVIER ROMN GARCA D. CARLOS CATALINA ROMERO
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Copyright. 2006 IBERMUTUAMUR c/ Ramrez de Arellano, 27 - 28043 MADRID Depsito Legal: M-28183-2006 Dibujos de: Jos Mara Ponce Editorial y Produccin: Arteanima, S.L. c/Valentn Beato, n 19 - 28037 MADRID
AUTORES
DA. ANA BELN MORALES REBOLLO. Psicloga. Ibermutuamur. DR. NGEL GARCA GARCA. Cardilogo. Psiclogo. Coordinador de Cardiologa. Ibermutuamur. DR. ANTONIO ALMOGUERA ABAD. Psiquiatra. Bellevue Hospital de Nueva York. Universidad de Nueva York. Secretario General de la Asociacin Americana para la Rehabilitacin Psicosocial. D. CARLOS CATALINA ROMERO. Psiclogo Clnico. Coordinador de Psicologa Clnica. Ibermutuamur. DRA. EVA CALVO BONACHO. Mdico de Familia. Jefe de Departamento de Proyectos Sanitarios. Ibermutuamur. D. IGNACIO IRZAR MUOZ. Psiclogo. Ibermutuamur. DR. JAVIER ROMN GARCA. Internista. Onclogo Mdico. Director Mdico de Contingencias Comunes. Ibermutuamur. D. JOS ANTONIO GALIANI DOMNGUEZ. Psiclogo. Ibermutuamur. DR. JOS ANTONIO GELPI MNDEZ. Internista. Subdirector Mdico de Contingencias Comunes. Ibermutuamur. DR. JOS IGNACIO PASTRANA JIMNEZ. Psiquiatra. Ibermutuamur. DR. JOS MANUEL CANO MORACHO. Cardilogo. Ibermutuamur. DR. JOS MANUEL GARCA PINILLA. Cardilogo. Hospital Virgen de la Victoria de Mlaga. Consultor Ibermutuamur - Mlaga. DR. MANUEL TRUJILLO PREZ-LANZAC. Psiquiatra. Director del Departamento de Psiquiatra de Bellevue Hospital de Nueva York. Profesor de la Universidad de Nueva York.
DR. MIGUEL NGEL SNCHEZ CHAPARRO. Internista. Hospital Virgen de la Victoria de Mlaga. Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de Mlaga. Coordinador del Plan de Prevencin del Riesgo Cardiovascular de Ibermutuamur. DA. NOELIA GARCA DIGUEZ. Psicloga. Ibermutuamur. DRA. PALOMA MARTNEZ MUOZ. Mdico de Familia. Supervisora Mdica. Ibermutuamur. DR. PEDRO VALDIVIELSO FELICES. Internista. Hospital Virgen de la Victoria de Mlaga. Profesor Titular de Medicina de la Universidad de Mlaga. DRA. PILAR MOLINA LPEZ-NAVA. Psiquiatra. Ibermutuamur. DA. REBECA MARTNEZ BLANCO. Psicloga. Ibermutuamur. DA. SILVIA DEL VAL GONZLEZ. Psicloga. Ibermutuamur. DRA. SUZANNE M.L. COLIN. Psicloga. Bellevue Hospital de Nueva York. Universidad de Nueva York.
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PRLOGOS .............................................................................. 11
D. RAMN BOIXADS MAL, PRESIDENTE DE IBERMUTUAMUR D. HERACLIO CORRALES ROMEO, DIRECTOR GENERAL DE IBERMUTUAMUR DR. EDUARDO DE TERESA GALVN, PROFESOR DE CARDIOLOGA. UNIVERSIDAD DE MLAGA. PRESIDENTE DE LA FUNDACIN ESPAOLA DEL CORAZN DR. MANUEL TRUJILLO PREZ-LANZAC, DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRA DEL BELLEVUE HOSPITAL DE NUEVA YORK DA. AURORA GAVINO LZARO, PRESIDENTA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD (SEPCYS) DR. ANTONIO ALMOGUERA ABAD, SECRETARIO GENERAL DE LA ASOCIACIN AMERICANA PARA LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL
AGRADECIMIENTOS .............................................................. 29 Mdulo I. Contexto clnico y cientfico de la actuacin profesional del psiclogo en el mbito de las enfermedades coronarias.
1. INTRODUCCIN: LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA.................................... 35

CARLOS CATALINA ROMERO Y NOELIA GARCA DIGUEZ
1.1. Introduccin. ................................................................... 37 1.2. Tres estudios sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales con enfermos coronarios .............................. 39 1.3. Bibliografa ..................................................................... 45 2. LOS FACTORES PSICOLGICOS DE RIESGO CORONARIO .. 49
CARLOS CATALINA ROMERO
2.1. Introduccin a los factores psicolgicos de riesgo coronario: la nueva Psicosomtica.................................... 51 2.2. Del patrn de conducta tipo A al estudio de la hostilidad como factor de riesgo coronario: una revisin crtica del concepto ...................................... 54 2.3. Trastornos emocionales y enfermedad coronaria. La depresin como factor de riesgo de mortalidad cardaca tras un infarto de miocardio ............................... 59
2.4. El estrs como factor de riesgo coronario......................... 2.5. Otros factores psicolgicos de riesgo ................................ 2.6. Conclusiones.................................................................... 2.7. Bibliografa ..................................................................... Mdulo II. El proceso de adaptacin a la enfermedad.
67 77 82 84
3. LA REACCIN EMOCIONAL DEL PACIENTE TRAS EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ...................................... 89

NOELIA GARCA DIGUEZ
3.1. Introduccin. ................................................................... 91 3.2. Neurosis cardaca: complicaciones psicopatolgicas tras el infarto de miocardio..................................................... 92 3.3. Mecanismos psicolgicos de defensa frente a la angustia asociada a la enfermedad ................................. 100 3.4. Una situacin especial: crisis de angustia vs. angina de pecho ............................................................. 106 3.5. Trastorno depresivo en la enfermedad coronaria: cmo detectarlo y cmo ayudar...................................... 109 3.6. Conclusiones.................................................................. 115 3.7. Bibliografa ................................................................... 116 4. RELACIONES FAMILIARES Y ENFERMEDAD CORONARIA......117
JOS ANTONIO GELPI MNDEZ
4.1. Introduccin .................................................................. 4.2. La familia, el ciclo vital y las crisis familiares ................. 4.3. Repercusin de la dinmica familiar en el enfermo coronario.......................................................... 4.4. Identificacin de la situacin de la dinmica familiar ...... 4.5. Cmo debe enfrentar el cambio la familia? ................... 4.6. Conclusiones.................................................................. 4.7. Bibliografa ...................................................................
119 120 122 124 126 127 128
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5. LA SEXUALIDAD DEL ENFERMO CORONARIO................... 129

CARLOS CATALINA ROMERO Y JOS MANUEL CANO MORACHO
5.1. Introduccin .................................................................. 5.2. Cambios en la actividad sexual tras el infarto ................. 5.3. Disfuncin erctil y enfermedades coronarias .................. 5.4. Actividad sexual y riesgo cardiovascular. La actividad sexual como factor gatillo de eventos coronarios ......................................................... 5.5. Psicoeducacin y consejo sexual tras el infarto ............... 5.6. Conclusiones.................................................................. 5.7. Bibliografa ...................................................................
131 135 139
144 148 155 156
Mdulo III. Evaluacin y tratamiento de los trastornos psicolgicos en pacientes coronarios. 6. TRASTORNOS PSICOLGICOS EN LA ENFERMEDAD CORONARIA. EVALUACIN PSICOLGICA E INCAPACIDAD LABORAL................................................... 159
SUZANNE M. L. COLIN
6.1. Introduccin .................................................................. 6.2. Trastornos psicolgicos en las enfermedades cardiovasculares ............................................................ 6.3. Instrumentos de evaluacin psicolgica y screening ......... 6.4. Estrs ocupacional e incapacidad laboral........................ 6.5. Bibliografa ...................................................................
161 162 169 172 175
7. TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EN LA ENFERMEDAD CORONARIA. ESTILO DE VIDA Y REINCORPORACIN LABORAL. PREVENCIN Y EDUCACIN ............................. 177
SUZANNE M. L. COLIN
7.1. Introduccin .................................................................. 179 7.2. Tratamientos psicolgicos en la enfermedad coronaria....................................................................... 181 7.3. Bibliografa ................................................................... 191
8. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO PSIQUITRICO DEL PACIENTE CORONARIO ......................................................... 193

MARA PILAR MOLINA LPEZ-NAVA, JOS IGNACIO PASTRANA JIMNEZ Y JOS MANUEL GARCA PINILLA
8.1. Introduccin .................................................................. 8.2. Factores psicolgicos de la cardiopata isqumica ........... 8.3. Formas clnicas ............................................................. 8.4. Diagnstico diferencial................................................... 8.5. Tratamiento farmacolgico ............................................. 8.6. Conclusiones.................................................................. 8.7. Bibliografa ...................................................................
195 197 198 207 214 222 223
Mdulo IV. Intervencin psicolgica sobre factores de riesgo especficos.
9. LA ENFERMEDAD CORONARIA COMO UNA ENFERMEDAD DEL ESTILO DE VIDA. MODIFICACIN DEL NIVEL DE RIESGO DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL ................................. 225
JOS ANTONIO GALIANI DOMNGUEZ Y PEDRO VALDIVIELSO FELICES
9.1. Introduccin .................................................................. 9.2. Cmo podemos disminuir el riesgo de sufrir alguna enfermedad coronaria? .................................................. 9.3. El sobrepeso y la modificacin de los hbitos dietticos...... 9.4. El sedentarismo............................................................. 9.5. Programas para el incremento de la actividad fsica ....... 9.6. Intervencin psicoeducativa y psicolgica sobre los hbitos dietticos, el control del peso y el incremento de la actividad fsica durante la rehabilitacin cardaca...... 9.7. Conclusiones.................................................................. 9.8. Bibliografa ...................................................................
227 233 235 241 246
255 257 258
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10. TABAQUISMO Y CARDIOPATA ISQUMICA. DESHABITUACIN TABQUICA DEL ENFERMO CORONARIO. EL PAPEL DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA........ 261
ANA BELN MORALES REBOLLO E IGNACIO IRZAR MUOZ
10.1. Introduccin: enfermedad coronaria y tabaquismo ...... 10.2. Dejar de fumar .......................................................... 10.3. Intervenciones que ayudan a dejar de fumar ............... 10.4. Tratamiento psicolgico: el papel de la modificacin de conducta............................................................... 10.5. Eficacia de las intervenciones psicolgicas.................. 10.6. Conclusiones.............................................................. 10.7. Bibliografa ...............................................................
263 266 268 269 274 275 276
11. ASPECTOS PSICOLGICOS EN EL DESARROLLO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. TRATAMIENTOS PSICOLGICOS DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL...... 279
SILVIA DEL VAL GONZLEZ Y MIGUEL NGEL SNCHEZ CHAPARRO
11.1. Introduccin.............................................................. 281 11.1.1 Concepto de hipertensin arterial .................. 281 11.1.2 Importancia de la hipertensin arterial como factor de riesgo ................................... 284 11.1.3 Mecanismos en el desarrollo de la hipertensin arterial. Sistema nervioso simptico e hipertensin ............................................... 284 11.2. Los factores de riesgo psicolgicos que influyen en la hipertensin arterial .......................................... 286 11.3. Tratamientos psicolgicos en el manejo de la presin arterial.......................................................... 294 11.4. Adherencia al tratamiento de la hipertensin arterial.. 298 11.5. Conclusiones.............................................................. 299 11.6. Bibliografa ............................................................... 300
12. ESTRS Y CARDIOPATA ISQUMICA: INOCULACIN DEL ESTRS EN EL PACIENTE CORONARIO................ 301
REBECA MARTNEZ BLANCO
12.1. Introduccin.............................................................. 12.2. Respuesta de estrs. Tipos de estresores. Caractersticas de una situacin estresante. Fuentes de estrs....................................................... 12.3. Estmulos ambientales estresantes y reacciones emocionales post-infarto ........................................... 12.4. Tratamiento psicolgico despus del infarto de miocardio.............................................................. 12.5. Entrenamiento en inoculacin de estrs...................... 12.6. Conclusiones.............................................................. 12.7. Bibliografa ...............................................................
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13. PROGRAMA DE REHABILITACIN CARDACA DE IBERMUTUAMUR ............................................................ 321

CARLOS CATALINA ROMERO, NGEL GARCA GARCA, NOELIA GARCA DIGUEZ PALOMA MARTNEZ MUOZ, EVA CALVO BONACHO Y JAVIER ROMN GARCA
13.1. Introduccin.............................................................. 13.2. Las Unidades de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur....................................................... 13.3. Protocolo de intervencin psicolgica en el Programa de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur ............. 13.4. Tres casos clnicos...................................................... 13.5. Conclusiones..............................................................
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UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
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PRLOGOS
Don Ramn Boixads Mal

Presidente de IBERMUTUAMUR Las organizaciones sanitarias no pueden permanecer ajenas a la problemtica que plantean las dolencias del corazn en el contexto social actual. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en Espaa y suponen la tercera parte de todas las defunciones. Entre los problemas cardiovasculares, las enfermedades isqumicas del corazn son la primera causa de muerte, con cifras cercanas a los 40.000 fallecimientos slo durante el ao 2000. Los datos epidemiolgicos nos hablan de un aumento de la incidencia en nuestro pas de este tipo de dolencias a lo largo de las ltimas dcadas. En el mbito laboral que nos compete tambin han tenido un crecimiento sustancial en los ltimos aos. La enfermedad coronaria entraa notables costes para la persona y para la sociedad. Como otras enfermedades graves, su aparicin representa una cantidad nada desdeable de sufrimiento en el enfermo y su entorno, y puede condicionar su capacidad para integrarse de nuevo en una actividad familiar, social y laboral normal. Desde el punto de vista sanitario y social, las enfermedades del corazn pueden asociarse con diferentes grados de discapacidad. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, 815.100 personas fueron subsidiarias de una pensin de incapacidad permanente durante el ao 2004. La Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud ha permitido saber que los problemas del corazn son la principal causa de discapacidad. Alrededor de un 11% del nmero total de personas con algn grado de discapacidad para la realizacin del trabajo tiene una cardiopata como enfermedad de base.
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La discapacidad asociada a la enfermedad conlleva una serie de costes econmicos para el sistema sanitario y la sociedad. Se trata de los costes indirectos de la enfermedad, que incluyen aspectos tales como la prdida de aos de actividad laboral y las prestaciones por incapacidad temporal e incapacidad permanente. Se ha estimado que las enfermedades isqumicas generan un gasto anual entre 1.078 y 1.136 millones de euros en concepto de estos costes indirectos, siendo responsables de 3.214.552 das de baja laboral al ao. Pese al aumento de la morbilidad de la enfermedad coronaria, en las ltimas dcadas el tratamiento y la rehabilitacin de la enfermedad coronaria han recibido un creciente inters y desarrollo. Los programas integrales de rehabilitacin permiten mejorar el pronstico y la calidad de vida de los pacientes coronarios, facilitando la reinsercin de muchos enfermos a una actividad plenamente normal. Igualmente, los programas multidisciplinares de rehabilitacin cardaca se han mostrado como una alternativa eficaz para reducir los costes directos (aquellos relacionados con la asistencia sanitaria) e indirectos de la enfermedad. Los pacientes adecuadamente rehabilitados reanudan en mayor medida su actividad laboral y presentan menores tasas de invalidez permanente. Dentro de este enfoque integral de la rehabilitacin, el abordaje psicosocial de la enfermedad coronaria constituye, sin lugar a dudas, una de las reas que mayor inters suscita en la actualidad. Los trastornos psicolgicos de los enfermos coronarios pueden complicar el pronstico de la enfermedad, disminuyen la calidad de vida y repercuten de manera negativa en su reincorporacin a la sociedad. Asimismo los trastornos emocionales secundarios a una enfermedad mdica son, en muchas ocasiones, responsables de una mayor discapacidad o invalidez. Conscientes de la enorme importancia que tiene el abordaje multidisciplinar del enfermo coronario, hemos desarrollado el Manual Ibermutuamur: Una visin psicosocial de la enfermedad coronaria. El presente trabajo ha sido el resultado del esfuerzo de un grupo de profesionales altamente cualificados, con una amplia experiencia clnica real en el tratamiento de este tipo de pacientes. Adems de la
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aportacin de los profesionales que trabajan en la Unidades de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur, el Manual ha contado con la colaboracin de expertos internacionales del Bellevue Hospital y de la Universidad de Nueva York. El Manual Ibermutuamur: Una visin psicosocial de la enfermedad coronaria supondr, sin duda, una valiosa aportacin para todos aquellos profesionales sanitarios que se enfrentan a la tarea de proporcionar una asistencia integral y de calidad a sus pacientes con enfermedad coronaria y contribuir a reducir al mximo posible el impacto de la misma sobre la calidad de vida.
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Don Heraclio Corrales Romeo

Director General de IBERMUTUAMUR La rehabilitacin integral de las personas que sufren enfermedad coronaria constituye un verdadero reto sociosanitario para las sociedades desarrolladas. A pesar de que los avances mdicos y sanitarios han permitido reducir la mortalidad y han mejorado el pronstico de la enfermedad, segn datos del Instituto Nacional de Epidemiologa, en los ltimos 25 aos la tasa de morbilidad hospitalaria por cardiopata isqumica se ha triplicado en Espaa. La enfermedad coronaria afecta a un nmero cada vez mayor de personas, y este incremento de su frecuencia genera importantes costes para las personas, la sociedad y el sistema sanitario. En el mbito de los accidentes laborales, es la segunda causa de mortalidad tras los accidentes de trfico in-itinere. Aunque en nuestros das la esperanza de vida de quien sufre un infarto agudo de miocardio es mayor, se ha producido un aumento muy significativo del nmero de personas que padecen enfermedad coronaria. Por lo tanto, adquieren una especial relevancia la prevencin de los factores que definen un riesgo profesional en s mismos. Por otra parte, las entidades colaboradoras de la Seguridad Social, en el mbito de nuestras coberturas, tenemos una responsabilidad especial en que estos enfermos tengan acceso al tratamiento rehabilitador con el fin de adaptarse convenientemente a su enfermedad, prevenir la aparicin de recadas y complicaciones, disminuir la discapacidad asociada a la misma y mejorar su calidad de vida. Consciente de la importancia del problema, Ibermutuamur viene desarrollando un importante esfuerzo por mejorar la salud cardiovascular de sus trabajadores protegidos, tanto en los aspectos preventivos como rehabilitadores. As, el Plan de Prevencin del Riesgo Cardiovascular de Ibermutuamur ha permitido evaluar y modificar el nivel de riesgo cardiovascular de ms de 300.000 trabajadores asegurados en una apuesta firme por la prevencin de las enfermedades cardiovasculares. A su vez, los resultados de este ambicioso proyecto han contribuido a aumentar el conocimiento cientfico acerca de los factores de riesgo cardiovascular y a difundir los resultados alcanzados en los principales foros cientficos nacionales e internacionales. En segundo lugar, Ibermutuamur, desde el ao 2001, ha puesto al servicio de los trabajadores asegurados Unidades de Rehabilitacin Cardaca en las que los pacientes con enfermedad coronaria y otras patologas cardacas han
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podido beneficiarse del tratamiento rehabilitador ms avanzado a cargo de equipos multidisciplinares altamente cualificados formados por cardilogos, psiclogos, psiquiatras, mdicos de familia y personal de enfermera. Actualmente son seis las Unidades de Rehabilitacin Cardaca de las que Ibermutuamur dispone a lo largo de todo el territorio nacional (Madrid, Murcia, Alicante, Asturias, Mlaga, Valladolid).Tenemos que tener en cuenta la importancia de una medida de estas caractersticas: mientras que en algunos pases la tasa de pacientes rehabilitados tras el infarto alcanza el 60%, en Espaa tan slo un 2% de los pacientes post-infartados participan en Programas de Rehabilitacin Cardaca. Una vez demostrada la importancia de la modificacin de los factores de riesgo ms convencionales como el tabaquismo, la hipertensin arterial o la hipercolesterolemia, y los beneficios derivados de la prctica de ejercicio fsico, el tratamiento psicolgico y psiquitrico del enfermo emerge como una de las principales reas de inters en el abordaje teraputico integral de la enfermedad coronaria. Por otra parte, los trastornos emocionales como la depresin postinfarto pueden constituir importantes factores pronsticos y requieren tambin una respuesta teraputica especializada. Por ello, dentro de sus Unidades de Rehabilitacin Cardaca, Ibermutuamur cuenta con especialistas en Psicologa Clnica y Psiquiatra que dispensan los tratamientos psicosociales ms avanzados a nuestros pacientes. En conjunto, una actuacin interdisciplinar permite aumentar notablemente la reinsercin social y laboral de los pacientes post-infartados, labor que es extraordinariamente positiva desde el punto de vista personal y social as como beneficiosa por su alcance para nuestro Sistema de Proteccin Social. El Manual Ibermutuamur: Una visin psicosocial de la enfermedad coronaria refleja la experiencia de nuestra Mutua en la combinacin de las acciones preventivas dirigidas a nuestras empresas asociadas y a sus trabajadores protegidos, en conjunto con los Programas de Rehabilitacin Cardaca, cuyo apoyo constituye la red ms amplia de Unidades de Rehabilitacin Cardaca de nuestro pas. Esperamos que este trabajo permita avanzar socialmente en la salud laboral de nuestra poblacin protegida, en unas mejores coberturas por parte del Sistema de Proteccin Social y que nuestra experiencia sea de utilidad para las autoridades sanitarias y preventivas.
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Dr. Eduardo de Teresa Galvn

Profesor de Cardiologa. Universidad de Mlaga Presidente de la Fundacin Espaola del Corazn Hace casi cuatrocientos aos Sydenham estableci una clasificacin taxonmica de las diversas entidades nosolgicas, esto es, de las enfermedades. Hasta ese momento la enfermedad era percibida como algo nico, individual, que se manifestaba de formas diferentes en cada enfermo como realmente sucede-, pero esa percepcin no era prctica a la hora de estudiar Medicina (por ejemplo) o de disear estrategias teraputicas amplias. La medicina tecnificada, casi industrial, que conocemos hoy en los sistemas pblicos de salud, se ha beneficiado de considerar las enfermedades como entidades homogneas susceptibles de estandarizacin; de ah proceden los grandes ensayos clnicos, las guas de prctica clnica y, en ltima instancia, lo que conocemos como Medicina Basada en la Evidencia. No cabe duda que todo ello ha supuesto un gran avance en la obtencin de conocimientos y en su aplicacin a la prctica cotidiana, pero a costa de perder, en muchas ocasiones, la perspectiva individual y cercana de la enfermedad como sufrimiento personal. Esta perspectiva es, sin embargo, necesaria si queremos de veras actuar sobre la enfermedad de forma holstica, ya que no slo sta repercute sobre todos los mbitos de la vida del enfermo, sino que puede a su vez verse influenciada por factores distintos de la mera fisiopatologa. Los estudiantes de Medicina que suelen haber ledo la saga de Noah Gordon sobre mdicos y medicina- envidian la capacidad del Dr. Cole y sus descendientes de conocer el pronstico de un enfermo simplemente cogindole la mano; yo suelo decirles a mis alumnos que su poder, el poder del mdico, es incluso superior: cogiendo la mano de sus enfermos pueden transmitir seguridad, infundir esperanza, despejar miedos; en definitiva, curar. Y todo esto adquiere relevancia sobre todo en enfermedades que el enfermo siente cerca de su corazn, tanto en sentido metafrico como real. La interrelacin entre enfermedad coronaria, mente y
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alma es bien conocida, pero poco explotada; y es nuestra responsabilidad como mdicos extraer todas las posibles consecuencias positivas de ella. Sabemos que el mejor remedio para un enfermo coronario es ser feliz, pero este remedio no se prescribe en recetas y ni siquiera parece figurar entre nuestras prioridades. Quiz es hora de cambiar; y este libro, oportuno y actual, puede servir de ayuda para ello. Es obligado felicitar a sus autores y a Ibermutuamur, cuya inquietud por los aspectos ms tiles y actuales de la ciencia aplicada al bienestar de sus asociados excede ampliamente de lo que es habitual en organizaciones de su tipo.
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Dr. Manuel Trujillo Prez-Lanzac

Director del Departamento de Psiquiatra del Bellevue Hospital de Nueva York El ser humano constituye un todo indivisible. Mente y cuerpo son slo dos planos de anlisis, dos formas de acercarnos a una sola realidad para tratar de comprenderla. Aunque desde la antigedad el hombre ha tratado de profundizar en el conocimiento de las relaciones entre los fenmenos psquicos y los procesos corporales, el avance en dar respuesta a los mltiples interrogantes existentes ha sido ms lento y costoso que en otros mbitos, habida cuenta de la dificultad inherente a este objeto de estudio. Durante las ltimas dcadas, las modernas Ciencias del Comportamiento han protagonizado un desarrollo sin precedentes hasta ahora. De la mano de disciplinas como la Psiquiatra, la Psicologa o la Neurobiologa hemos sido testigos de un espectacular progreso en nuestro grado de comprensin acerca de las bases biolgicas de nuestras emociones y nuestra conducta, as como de la manera en que los fenmenos psquicos son capaces de generar y modular cambios en nuestro funcionamiento corporal. La superacin del dualismo mente-cuerpo, resultado del progreso cientfico, ha tenido importantes implicaciones tambin en el acercamiento al estudio de la enfermedad. Cuando la enfermedad irrumpe, lo hace en una persona. Cualquier enfermedad tiene un carcter psicosomtico, ya que al margen de la posible existencia de procesos biolgicos en su origen ha de ser entendida en el contexto proporcionado por el psiquismo de la persona. La personalidad, las emociones y la conducta del individuo influyen y modulan su estado de salud y pueden verse afectadas de un modo negativo como consecuencia de su prdida. Las sociedades desarrolladas han presenciado, como contrapartida al progreso, un espectacular aumento de las enfermedades relacionadas con el
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estilo de vida. Actualmente conocemos mucho y nos encontramos en disposicin de aumentar nuestro conocimiento acerca de los efectos perjudiciales de estados emocionales negativos como el estrs, hbitos y conductas del individuo como el consumo de tabaco o los hbitos dietticos inadecuados, y de determinadas formas estereotipadas de afrontar nuestras circunstancias vitales. Dentro de este acercamiento psicosomtico a la enfermedad humana, el estudio de los factores psicolgicos relacionados con la enfermedad coronaria constituye, sin lugar a dudas, uno de los ejemplos ms representativos y en los que la ciencia ha proporcionado mayor nmero de respuestas. La actividad cardaca y la vida afectiva se encuentran ntimamente relacionadas. Desde la dcada de los cincuenta se ha informado reiteradamente sobre la asociacin entre diversas variables psicolgicas y la enfermedad coronaria, constituyndose un mbito de investigacin ya clsico. Por otra parte, la aparicin de una enfermedad grave como un infarto agudo de miocardio supone un desafo para la capacidad de adaptacin psicolgica de la persona que lo experimenta, y puede contribuir al desarrollo de trastornos emocionales. En la actualidad resulta incuestionable que, por muchas razones, la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin de la enfermedad coronaria deben realizarse desde una perspectiva multidisciplinar en la que la actividad profesional del psiclogo y el psiquiatra adquieren una creciente importancia. El Manual Ibermutuamur: Una visin psicosocial de la enfermedad coronaria representa un intento de sistematizar la necesaria aportacin de la Psicologa Clnica y la Psiquiatra al estudio y prctica clnica con los enfermos coronarios, sin precedentes en la literatura cientfica en castellano. La amplia experiencia clnica en el tratamiento psicolgico y psiquitrico de pacientes con cardiopata isqumica de sus autores ha permitido aunar el rigor en el conocimiento cientfico con la perspectiva aplicada que resulta necesaria en el trabajo diario con estos pacientes. Sin duda, el Manual supondr una ayuda indispensable para todos aquellos profesionales interesados en proporcionar una asistencia integral y avanzada a sus pacientes coronarios.
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Da. Aurora Gavino Lzaro

Presidenta de la Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud (SEPCyS) La mayora de los modelos sobre la salud y la enfermedad coinciden en incluir, entre los componentes o elementos que los forman, una serie de conceptos sin los que sera imposible entender lo que se conoce como aproximacin bio-psico-social. Los conceptos de enfermedad y salud varan con las pocas, las culturas, los autores seguramente por eso nos encontramos ante fenmenos tan difciles de definir y de acotar, y seguramente tambin por eso hemos definido histricamente la salud en trminos negativos, como ausencia de enfermedad. Sin embargo, desde la segunda mitad del siglo XX se viene acuando el trmino bio-psico-social para referirse a la salud como un estado de bienestar fsico, psicolgico y social, y no como mera ausencia de enfermedad. Es en este paradigma donde tiene cabida hablar de las aportaciones que desde la psicologa en general y desde la psicologa de la salud en particular se realizan. Los primeros estudios sobre estilos de vida saludables surgieron desde el mbito de la prevencin de las enfermedades cardiovasculares; las variables empleadas fueron las que hoy llamamos factores de riesgo clsicos para este tipo de enfermedades, a saber, consumo de cigarrillos, obesidad, hipertensin, gnero y colesterol en sangre.Las agrupaciones entre conductas de riesgo para la salud han propiciado tambin la aparicin de ciertos sndromes conductuales, como el patrn de conducta tipo A, cuya capacidad de predecir de forma consistente las enfermedades cardiovasculares ha sido puesta en entredicho en favor del anlisis pormenorizado de cada uno de los componentes, como bien se expone en este Manual. El estrs, como causa y como consecuencia de distintas enfermedades, tambin ha estado presente desde que el propio Selye acuase el trmino, y la evidencia de que los individuos que experimentan estrs puedan ser ms
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susceptibles a la enfermedad es incluso ms fuerte para el caso de los trastornos cardiovasculares. La investigacin animal y humana demuestra el impacto del estrs sobre la regulacin de la presin arterial y sobre el curso y desarrollo de la hipertensin y de las patologas derivadas. Igualmente, la propia enfermedad tiende a llevar emparejada una serie de restricciones, promoviendo consecuencias psicolgicas tan variadas como variables son sus caractersticas. Una de ellas es el estrs, cuyos efectos, funcionalmente distintos respecto a si la enfermedad es aguda o crnica, si va acompaada de dolor, si provoca discapacidad, etc., afectarn al curso, pronstico y calidad de vida del individuo enfermo. Todo esto se ha contemplado a lo largo de varios captulos, con algunos abordajes muy interesantes y novedosos. Sea ste el caso del captulo sobre la sexualidad en el enfermo coronario, aspecto ste muchas veces omitido. Es obvia, pues, la intervencin multidisciplinar en este trastorno, y hoy todo el mundo conviene en que cualquier accin preventiva de la enfermedad exige programas basados en la conducta de los individuos. Conductas como la adhesin teraputica, la eliminacin de comportamientos que interfieren con la eficacia de los tratamientos mdicos, el aumento de la inmunocompetencia reduciendo respuestas de estrs y la facilitacin de comportamientos que favorezcan algunos procesos de rehabilitacin, tambin constituyen formas de prevencin, en cuanto previenen la cronificacin de ciertos estados, facilitan la recuperacin parcial o total de funciones daadas y eliminan la interferencia de algunas reacciones. En definitiva, la visin holstica de la salud y la enfermedad ha motivado la realizacin del excelente Manual que sigue a estas pginas. Es muy de agradecer el esfuerzo de los autores por acercar al lector a experiencias clnicas directas y no quedar en la mera aportacin terica de sus trabajos. As, se ofrecen intervenciones prcticas dirigidas a la adquisicin o potenciacin de repertorios saludables, a la facilitacin del afrontamiento de la enfermedad en pacientes con un diagnstico reciente y en las personas que conviven con l, al favorecimiento de la adhesin al tratamiento para conseguir un buen control sobre la enfermedad En fin, captulos en los que se ha tratado de abordar todos y cada uno de estos aspectos concurrentes, con rigor y con un cuidadoso anlisis de la investigacin realizada hasta nuestros das, y que evidencian la importancia de la perspectiva del psiclogo en el tratamiento multidisciplinar de las enfermedades coronarias.
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Dr. Antonio Almoguera Abad

Secretario General de la Asociacin Americana para la Rehabilitacin Psicosocial El siglo XXI ha comenzado de forma prometedora en el rea del conocimiento acerca del impacto de los aspectos psicosociales en las enfermedades cardiovasculares, enriqueciendo as el repertorio de intervenciones capaces de reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a la cardiopata isqemica y otras enfermedades del corazn. La enfermedad cardiovascular tiene repercusiones a todos los niveles de la vivencia del individuo en su experiencia de ser en el mundo. Es frecuente que estos procesos psicosociales afecten a las reas de autonoma/dependencia, control, autoestima, vitalidad, sexualidad y mortalidad de los pacientes afectados de patologa cardaca. Por otro lado, no cabe duda que ciertos factores psicosociales incrementan los factores de riesgo cardiovascular y afectan, a veces negativamente, el pronstico de muchos pacientes. Debido a estas razones, es imprescindible una evaluacin de las circunstancias psicosociales de los pacientes con riesgo o afectados de enfermedades cardiovasculares. Numerosos estudios, citados en este volumen, han demostrado que los factores psicosociales tienen una importancia crtica en la incidencia, severidad y pronstico de problemas cardiovasculares, y confirman la utilidad del modelo biopsicosocial para el desarrollo de medidas preventivas, teraputicas y rehabilitadoras, tanto desde una perspectiva individual como comunitaria. Desde el punto de vista de la prevencin, la patologa cardiovascular ha sido asociada repetidamente en la literatura cientfica con trastornos depresivos y de ansiedad, con factores derivados de la estructura de la personalidad, as como con los efectos del estrs y del aislamiento
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social. Diversos estudios en diferentes pases han demostrado que pacientes con depresin tienen un riesgo de enfermedad coronaria de hasta el doble que las personas sin depresin. Asimismo, pacientes con enfermedad arterial coronaria presentan un riesgo de muerte mayor si el paciente experimenta un episodio depresivo despus del evento cardiovascular comparado con pacientes coronarios que no desarrollan depresin. Otras claras asociaciones han sido demostradas en pacientes con un diagnstico de trastorno de ansiedad, estrs, determinados perfiles psicolgicos y otros patrones de conducta, incluyendo dependencia a la nicotina y abuso de otras sustancias. Utilizando estrategias preventivas basadas en este modelo biopsicosocial, una intensa poltica en medidas de prevencin est reduciendo la incidencia de enfermedad arterial coronaria en los Estados Unidos durante las ltimas dcadas. Desde el punto de vista teraputico, numerosos estudios han confirmado la efectividad y seguridad de varias estrategias psicosociales y psicofarmacolgicas en el tratamiento de enfermos del corazn. Debido a que son mltiples los factores psicosociales que pueden ser identificados en cada paciente, es necesario individualizar las intervenciones psicosociales en funcin de los factores especficos que inciden en cada caso en particular, por ejemplo, alto estrs laboral, coexistencia de trastorno de ansiedad o depresin, abuso del alcohol, drogas o tabaco, aislamiento social, etc. En muchos casos, los factores psicosociales son causantes de la dificultad de algunos pacientes para seguir las recomendaciones de cambio en el estilo de vida o en el seguimiento del tratamiento mdico. En estos casos la consideracin de los factores psicosociales involucrados puede incrementar la adherencia del paciente al plan de tratamiento. Desde el punto de vista de la rehabilitacin, la utilidad de las intervenciones psicosociales ha sido demostrada a travs de estudios con pacientes que han estado recibiendo rehabilitacin psicosocial despus de la fase aguda de la enfermedad cardaca comparados con una poblacin similar control. En estos estudios, se ha confirmado repetidamente cmo la falta de atencin a los factores psicosociales en estos pacientes est asociada a un aumento en la mortalidad y recurrencia de episodios coronarios. Asimismo, en otros, se ha demostrado el favorable impacto de tcnicas psicosociales en el
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pronstico de la enfermedad coronaria. Entre otros estudios, citados en este volumen, el reciente estudio Proyecto de Prevencin de Recurrencia Coronaria (Recurrent Coronary Prevention Project Study) aporta evidencia de cmo tcnicas de modificacin de conducta han tenido xito en la disminucin de conductas del tipo A, as como en la consecuente morbilidad y mortalidad cardiovascular. El Estudio Enfermedad Cardaca Isqumica (Ischemic Heart Disease Study) ha demostrado la eficacia de tcnicas de manejo del estrs en la prevencin de eventos cardacos. Los estudios Mejorando la Recuperacin en Pacientes con Enfermedad Coronaria (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients ENRICHD) y el Estudio Randomizado del Antidepresivo Sertralina en el Ataque al Corazn (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial SADHART) han confirmado la seguridad de la sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina, y la utilidad de varias tcnicas de terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, a pesar de estos avances, el desarrollo de intervenciones preventivas y rehabilitadoras que reduzcan los riesgos psicosociales en la enfermedad cardaca contina siendo un desafo. En particular, la dificultad de cambiar patrones de conducta de riesgo sigue siendo un problema sin fcil solucin. Este problema tiene graves implicaciones porque incide en la falta de adherencia al tratamiento y otros necesarios cambios en el estilo de vida que pueden incrementar el riesgo en el pronstico del paciente. En estos difciles casos es particularmente crtico un abordaje psicosocial que permita afectar posibles problemas de adaptacin psicolgicos o psiquitricos, as como patrones disfuncionales de conducta que dificultan la adherencia a los planes de tratamiento y rehabilitacin. Por estas razones, el Manual Ibermutuamur: Una visin psicosocial de la enfermedad coronaria es una herramienta nica, tanto para clnicos en la atencin primaria de la salud, como para profesionales de la salud mental o internistas involucrados en la atencin a estos pacientes. El Manual recoge con detalle y claridad la relacin causal de los factores psicosociales con la etiologa de la enfermedad cardiovascular, su papel en la experiencia psicolgica de estos pacientes, as como las ms
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importantes estrategias psicosociales en esta patologa. Como resultado, el lector ahondar en el entendimiento de qu procesos psicosociales estn involucrados, cmo evaluar objetivamente las limitaciones funcionales en el aspecto psicosocial, el impacto y la prevencin del estrs, qu factores psicosociales son particularmente problemticos, y cules son las estrategias ms efectivas para enriquecer el tratamiento con intervenciones que decrezcan el riesgo psicosocial. Este volumen contiene la ms extensa coleccin de conocimientos en el campo, escritos de una manera clara y precisa, incluyendo una extensa bibliografa con la ms reciente investigacin y las mejores prcticas, basadas en la evidencia, para poder asegurar el ms avanzado y completo abordaje en la prevencin, tratamiento y rehabilitacin psicosocial de las enfermedades cardiovasculares.
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AGRADECIMIENTOS
a elaboracin de este libro acerca de los aspectos psicolgicos de los enfermos coronarios ha sido un proceso largo y costoso, cuyo resultado final no hubiese sido posible sin la colaboracin de muchas personas. Los autores queremos agradecer a la Direccin de Ibermutuamur su imprescindible colaboracin y su incondicional apoyo durante todas las fases por las que ha pasado este Manual. Sin lugar a dudas consideramos que realizar una apuesta fuerte por la Salud Mental de las personas constituye un importante desafo social y sanitario que no todas las organizaciones e instituciones son capaces de asumir como propio. Deseamos tambin transmitir nuestra gratitud por su participacin en la elaboracin de este trabajo a todos nuestros compaeros del Bellevue Hospital y la Universidad de Nueva York, especialmente al Dr. Trujillo, Dr. Almoguera y Suzanne M.L. Colin. Sinceramente esperamos que sta sea slo una de las primeras oportunidades que tenemos para trabajar juntos. Nuestro ms sincero reconocimiento a la Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud, y especialmente a su Presidenta, Da. Aurora Gavino, as como a Da. Elena Garca Vega y a Da. Ana Gonzlez Menndez, por su enorme generosidad a la hora de depositar su confianza en nuestros proyectos. Asimismo queremos manifestar nuestro agradecimiento al Profesor D. Eduardo de Teresa Galvn, ex-presidente de la Sociedad Espaola de Cardiologa y actual Presidente de la Fundacin Espaola del Corazn, por su continuo impulso a cuantos planteamientos se estn haciendo a nivel nacional e internacional y que pueden servir para un mejor tratamiento de los pacientes cardiolgicos. Su gran experiencia en el manejo de la enfermedad coronaria ha sido de inestimable ayuda para nuestros profesionales.
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No queremos dejar pasar la ocasin de recordar muy especialmente a todas y cada una de las personas que hacen posible cada da el funcionamiento de las Unidades de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur; a su coordinador, el Dr. Angel Garca Garca, y al resto de nuestros compaeros de trabajo en las Unidades durante todos estos aos: Octavio Aragn Sosa, Jorge Azcona Manteca, Pedro Blanco Parrondo, Jos Luis Barrenechea Albarrn, Eva Calvo Bonacho,Tamara Cambero Elas, Jos Manuel Cano Moracho, Remedios Carrilero Marn, Vicente Calvarro Fernndez, Miguel Angel Corrales Gonzlez, Raquel Couto Serrano, Antonio Cuesta Lpez, Pilar Duce Sante, Ignacio Echeverra Lucotti, Mnica Esteve Sacristn, Jorge Fuertes Alonso, Mara Jos Garca Capel, Jos Manuel Garca Pinilla, Antonio Gmez Acedos, Maite Gonzlez Lpez, Mara Angeles Iglesias Heredero, Beln Leonet Escudero, Roberto Lpez Perezagua, Vicente Jos Llorente Vinal, Antonio Madrid Conesa, Roberto Martnez Fernndez, Paloma Martnez Muoz, Patricia Mateo Infantes, Alfonso Miguelez Valero, Fernando Mnguez Gallego, Clara Isabel Mira Marco, Antonio Moreno Hernndez, Ariadna Nadal Martnez, Ruth Panea Duce, Margarita Prez Castillo, Josete Polo Font, Vicente Polo Font, Juan Quiles Granado, Antonio Ramiro Prez, Juan Ramn Rey Blas, Mara Dolores Snchez Alonso, Miguel Angel Snchez Chaparro, Sagrario Serrano Navarro, Beatriz Solanas Mateo, Rafael Sopea Fras, Jorge Surez Alonso, Beatriz Toledo Hervaz y Lucia Vegas Mrquez. Gracias a todos aqullos a los que, por razones de espacio, no nos es posible mencionar y a todos nuestros familiares y amigos que han sabido prescindir de nosotros durante tantas horas de dedicacin a este trabajo. Queremos tambin transmitir nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que han hecho posible la edicin de este Manual. A Jos M. Ponce, nuestro dibujante, por sus imaginativas y originales ilustraciones. A Manuel Coronado, responsable de la maquetacin y edicin final de este trabajo. A la empresa Dido Creativa, especialmente a Alfredo Lpez y Ral Marn, por el diseo de las portadas. A nuestra Direccin de Comunicacin, y en su nombre a Adolfo Jimnez y a Csar Alonso, por su colaboracin y por ayudarnos con sus aportaciones a mejorar el resultado final del libro.
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Por ltimo, nuestra ms profunda gratitud a nuestros pacientes, por ensearnos tanto y por las muestras de cario con que nos obsequian cada da. Ante todo queremos dedicarles a ellos este trabajo.
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INTRODUCCIN:
LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
CARLOS CATALINA ROMERO NOELIA GARCA DIGUEZ
1.1. Introduccin
El tratamiento rehabilitador de la enfermedad coronaria constituye uno de los principales retos sociosanitarios a los que se enfrentan las soci e d a des de s a rrolladas. Su conceptualizacin ha experimentado cambios profundos en el tra n s c u rs del tiempo. o Durante el siglo XIX y principios del XX el reposo era considerado el tratamiento idneo para las enfermedades del corazn. El descanso en cama y silln durante meses o evitar todo esfuerzo fsico y mental constituyeron prescripciones habituales en otra poca. A mediados del pasado siglo, comenz a acumularse evidencia que cuestionaba los beneficios de la inmovilizacin prolongada y se abog a favor de la prctica de ejercicio fsico como estrategia rehabilitadora del enfermo coronario. En los aos 60 este cambio de perspectiva culmin en la definicin de la OMS de la Rehabilitacin Cardaca como el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardipatas unas condiciones fsicas y sociales ptimas que les permitiesen ocupar por sus propios medios un lugar lo ms normal posible en la sociedad. D e s de el comienzo, la Rehabilitacin Cardaca fue concebida con un carcter multicomponente que inclua tanto un pro grama de entrenamiento fsico y el control de los factores convencionales de riesgo c a r diova s c u l a r, como aspectos rel a cionados con la mejora del funcionamiento psicolgico, familiar, social y laboral de los pacientes. Es en este contexto en el que los aspectos psicosociales de la enfermedad coronaria han sido objeto de un creciente inters clnico e investigador. Sobre la base de un ya extenso cuerpo de conocimiento cientfico, la Psicologa Clnica se encuentra en di s p o s i ci n de realizar una aportacin esencial en un enfoque multidisciplinar e integral de la
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rehabilitacin del paciente coronario que trasciende la elaboracin de hiptesis tericas acerca de las relaciones mente cuerpo (ver cuadro 1).
Cuadro 1. Aportaciones del tratamiento psicolgico rehabilitacin integral del enfermo coronario.
la
Identificacin y modificacin de los factores psicolgicos de riesgo coronario. Colaboracin al control de los factores de riesgo cardiovascular ms conv e n cionales: p ro gramas cogni t ivo - c o n d u ctuales de cesacin tabquica, programas para mejorar el control de la dieta o la adherencia a los tratamientos mdicos.
Mejora de la adaptacin psicolgica a la enfermedad (p. ej., m e diante la in t erv e n cin sobre fo rmas de afro n t a mi e n t o disfuncionales, como los mecanismos de defensa de negacin o sobre las creencias y actitudes que pueden interferir con una bsqueda efectiva de ayuda profesional). Diagnstico y tratamiento de los trastornos emocionales en el enfermo coronario. Proporcionar las herramientas para alcanzar una mejora del funcionamiento psicosocial del paciente mediante la facilitacin de su regreso a una actividad familiar, social y laboral normal. La Rehabilitacin Cardaca trasciende la mera prctica de ejercicio fsico y el control de los factores conv e n cionales de ri e s go cardiovascular. Implica facilitar un cambio profundo en el paciente hacia un compromiso activo en el cuidado de su salud, conseguir que la persona se encuentre bien adaptada a su enfermedad, de manera que pueda alcanzar un funcionamiento normalizado y un nivel satisfactorio de calidad de vida.
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1.2. Tres estudios sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales con enfermos coronarios
En trminos generales podemos afirmar que existe un desequilibrio en cuanto al grado de conocimiento cientfico disponible sobre los aspectos psicosociales de la enfermedad coronaria. Mientras que el estudio de la contribucin de vari a bles psicolgicas y sociales al de s a rrollo y pronstico de la enfermedad se encuentra muy avanzado, el conocimiento sobre el impacto de las intervenciones psicolgicas es ms rudimentario. Sabemos que los tratamientos psicolgicos son eficaces en la reduccin de los trastornos emocionales del cardipata (ansiedad, depresin, etc.), en la modi fi c a cin de conductas y factores de ri e s go (p. ej., deshabituacin tabquica, control de la dieta, etc.) y que mejoran la calidad de vida del paciente. Sin embargo, los estudios que aportan resultados acerca de la influencia del tratamiento psicolgico sobre otros indicadores del curso clnico, como la aparicin de recidivas y la mortalidad, resultan ms escasos. Pese a ello, disponemos de cierta evidencia en relacin al impacto de amplio alcance de los tratamientos psicolgicos sobre el curso clnico de la enferm e d a d . Trataremos de il u st rar algunos aspectos que consideramos particularmente relevantes mediante la exposicin de tres estudios de investigacin. En primer lugar, describiremos los resultados de un meta-anlisis publicado por Linden, Stossel y Maurice en el ao 1996 en el que se utilizaron los datos de 23 estudios aleatorizados que comparaban la eficacia de programas de rehabilitacin cardaca que incluan una intervencin psicosocial frente a aqullos que no lo hacan. Tras evaluar
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el impacto del tratamiento rehabilitador en una muestra total de 2.024 pacientes en el grupo con componente psicosocial y de 1.156 pacientes bajo un protocolo de rehabili t a cin estndar, e n c o n t ra ron una superioridad de las intervenciones psicosociales en varios indicadores de resultados. Los pacientes que recibieron un componente adicional de tratamiento psicosocial mostraron una mayor reduccin del malestar emocional (ansiedad y depresin) y cifras ms bajas de presin arterial sistlica, frecuencia cardaca y colesterol. El tratamiento psicosocial tambin se asoci con menores tasas de complicaciones y mortalidad durante los dos primeros aos de seguimiento. Sobre la base de la evidencia disponible, los autores concluyeron que aadir tratamientos psicosociales a los regmenes de rehabilitacin cardaca reduce la morbilidad y la mortalidad, el malestar psicolgico y algunos factores de riesgo biolgico. Estos beneficios seran evidentes durante los dos primeros aos de seguimiento y pueden llegar a mantenerse mucho tiempo despus. En consecuencia con los resultados obtenidos, resulta r e c o m e n d a ble a niv el clnico la inclusin de componentes de tratamiento psicosocial en los programas de rehabilitacin cardaca. A pesar de la necesidad de una mayor investigacin en este mbito, resultados como los de Linden y cols. aportan evidencia slida acerca de un impacto positivo, estadstica y clnicamente significativo, de las in t erv e n ciones psicosociales sobre el pro n stico cardio l gico y psicolgico de la enfermedad coronaria. Otros estudios han intentado analizar los mecanismos fisiopatolgicos que median entre la eficacia de los tratamientos psicolgicos y el pronstico de la enfermedad. Estos estudios comienzan a generar hiptesis plausibles acerca de los procesos por los cuales el tratamiento psicoteraputico puede influir en el pronstico cardiovascular. Por ejemplo, Carney y cols. (2000) analizaron el impacto de la terapia cognitivo-conductual de la depresin sobre la frecuencia cardaca y la variabilidad de la misma en una muestra de 30 pacientes deprimidos con enfermedad coro n a ria estable y 22 pacientes sin depresin equiparables en cuanto a su estado mdico. Estos autores encontraron una disminucin de la frecuencia cardaca y un aumento de su va ri a b ilidad como resultado del tra t a miento psicolgico y con
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potenciales implicaciones pronsticas. Tanto una mayor frecuencia cardaca como una variabilidad reducida de la misma se han asociado con un aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria y son ms frecuentes cuando stos presentan depresin c o m r b id a . El descenso en la frecuencia cardaca asociado al tratamiento psicolgico (5 pulsaciones por minuto) es significativo y alcanza el 50% del conseguido mediante el tratamiento con frmacos b e t a - bloqueantes (10 pulsaciones por min uto). Aunque resulta imprescindible una mayor investigacin, este tipo de resultados aporta evidencia fuertemente contraria a la hiptesis de una relacin espuria o meramente basada en mecanismos conductuales entre el tratamiento psicolgico y la mejora del pronstico cardiovascular. Por ltimo, otras investiga ciones nos alertan acerca de algu n a s cuestiones metodolgicas que habrn de ser tenidas en cuenta en el estudio de la eficacia de las intervenciones psicolgicas en pacientes coronarios. En 2001, Cossette, Frasure-Smith y Lesprance publicaron un reanlisis de los resultados de una intervencin psicosocial en pacientes coro n a rios que previamente haba generado hallazgo s n e ga t iv en rel a cin con el impacto sobre la mort a lidad del os tratamiento psicosocial (The Montreal Heart Attack Readjustment Trial M-HART). La intervencin psicosocial consista en un consejo profesional realizado por personal de enfermera.Tras realizar un nuevo anlisis de los datos en una muestra de 433 pacientes en el que incorporaron la eficacia de la modalidad de tratamiento sometida a investigacin, los autores obtuvieron resultados muy distintos de los iniciales. En aquellos pacientes en los que la intervencin psicosocial fue exitosa, es decir, los pacientes que consiguieron estar menos ansiosos y deprimidos mediante la intervencin, se encontraron menores tasas de rehospitali z a cin y mortalidad durante el seguimiento. En otro s trminos, la intervencin psicosocial mejor el pronstico slo en aquellos pacientes en los que fue eficaz desde una perspectiva psicolgica. Este estudio pone de manifiesto la necesidad de tener en cuenta aspectos como la modalidad de intervencin psicoteraputica y su nivel de eficacia al tratar de evaluar el impacto pronstico de los tratamientos psicolgicos sobre la enfermedad coronaria. Son todos los protocolos de tratamiento sometidos a test equivalentes?. Por qu
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hemos de esperar un mejor pronstico entre aquellos pacientes que no se benefician de una intervencin psicoteraputica especfica?. Y an es ms, podemos extraer conclusiones acerca del impacto pronstico de un tra t a miento psicolgico sin antes demost rar su efi c a ci a psicoteraputica?. Sin lugar a dudas, los aspectos psicosociales resultan esenciales en la comprensin y el tratamiento de la enfermedad coronaria. La evidencia cientfica disponible es muy amplia y aumenta cada da y, desde un punto de vista clnico, el abordaje multidisciplinar de la enfermedad se plantea imprescindible. El presente Manual representa un intento de sistematizar el conocimiento disponible en relacin a la aportacin de la Psicologa a la comprensin, evaluacin y tratamiento de la enfermedad coronaria, sin precedentes en la literatura en castellano acerca de este tpico. El captulo 2 realiza una revisin actualizada y comprensiva de la investigacin sobre los factores psicolgicos de riesgo coronario. En un segundo bloque se analizan temas especficos de la adaptacin a la enfermedad del paciente coronario. Se revisan en profundidad aspectos clnicamente relevantes, como las reacciones psicolgicas del paciente tras el infarto (captulo 3), los cambios en la dinmica familiar que aparecen tras un episodio agudo de enfermedad (captulo 4) o el consejo sexual en pacientes con cardiopata isqumica (captulo 5). Los captulos 6, 7, y 8 hacen un recorrido por las principales alternativas de evaluacin y tratamiento especializado (psicolgico y psiquitrico) de los trastornos mentales que puede presentar un enfermo coronario. Un ltimo mdulo se centra en las alternativas teraputicas que aporta la psicologa al control de los prin cipales factores de ri e s go cardiovascular: la modificacin de hbitos dietticos y de la actividad fsica (captulo 9), la de s h a b i t u a ci n tabquica en cardi p a t a s (captulo 10), el tratamiento psicolgico de la hipertensin arterial (captulo 11) y la inoculacin del estrs (captulo 12).
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El Manual finaliza con una descripcin pormenorizada del protocolo de intervencin psicolgica en las Unidades de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur (captulo 13). Sin lugar a dudas, el presente trabajo tiene su origen en las miles de c o nv ersaciones mantenidas durante ms de diez aos con aquel l a s personas que nos han pro p o rcionado la oportunidad de aprender cmo a f rontar una enfermedad coro n a ri a . Se trata de nuestros pacientes. Queremos hacerles part cipes de nuestro ms sin c ero y pro f u n d o agra decimiento. S in su genero s idad a la hora de compartir con n o s o t ro sus ex p eri e n cias y, en de finitiva , sus vidas, no hubiese s resultado posible.
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1.3. Bibliografa
RM Carney, KE Freedland, PK Stein, JA Skala, P Hoffman, AS Jaffe. Change in heart rate and heart rate variability during treatment for depression in patients with coronary heart disease. Psychosomatic medicine 2000; 62: 639-647. S Cossette, N Frasure-Smith, F Lesprance. Clinical implicantions of a reduction in psychological distress on cardiac prognosis in patients participating in a psychosocial intervention program. Psychosomatic Medicine 2001; 63: 257-266. W Linden, C Stossel, J Maurice. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analisys. Arch Intern Med 1996; 156: 745-752. JM Maroto Montero, C de Pablo Zarzosa, R Artiago Ramrez, MD Morales Durn. Rehabilitacin Cardiaca. Olalla Ediciones, S.L. Barcelona 1999.
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LOS FACTORES PSICOLGICOS DE RIESGO CORONARIO
CARLOS CATALINA ROMERO
2.1. Introduccin a los factores psicolgicos de riesgo coronario: la nueva Psicosomtica
unque podemos encontrar antecedentes remotos de la vinculacin de los fenmenos psquicos con las dolencias corporales, su estudio cientfico experiment un autntico clmax a lo largo del pasado siglo XX.
Nutrindose en gran medida del marco de referencia proporcionado por la Psicologa Dinmica, la Medicina Psicosomtica puso de manifi e sto la importancia de estudiar en profundidad las relaciones entre cuerpo y mente en la comprensin de la enfermedad humana. Pe se al creciente auge de una nueva manera de acercamiento al estudio de los problemas de salud, las primeras aproximaciones a esta disciplina adolecan de ciertos inconvenientes conceptuales y metodolgicos, como la ausencia de un marco terico de referencia comnmente aceptado por la mayora de las especialidades implicadas, las dificultades para elaborar hiptesis verificables a partir de las propuestas procedentes de las teoras psicoanalticas, o el abuso de los diseos transversales y retrospectivos en la investigacin emprica. E stos obstculos al desarrollo de la disciplina no supusieron, ni mucho menos, su final. Las crticas al paradigma de la Medicina Psicosomtica clsica dieron lugar al surgimiento de un nuevo acercamiento al objeto de estudio. La Psicologa de la Salud se nut ri de un marco de referencia con una progresiva mejor aceptacin entre la comunidad cientfica, el del paradigma cognitivo - conductual, con una mayor preocupacin por los as pe ctos metodolgicos que conducen al conocimiento cientfico. La segunda mitad del siglo XX ha sido testigo de un espectacular desarrollo de la Psicosomtica como rea de conocimiento y de
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actividad clnica aplicada; posiblemente slo estamos presenciando sus primeros pasos. La nueva Psicosomtica representa gra n des avances; entre ellos podemos destacar (Bermdez, en Ibez, 1991): Un marcado nfasis en operativizar las variables psicosociales objeto de estudio y alcanzar una medida de las mismas con las suficientes garantas psicomtricas. La im p o rt a n cia concedida a encontrar los mecani s m o s psicofisiolgicos que permitan ligar los constructos psicosociales con las dolencias corporales. El inters depositado en la realizacin de estudios prospectivos.
En esta autntica revolucin cientfica, el estudio de los factores psicolgicos de riesgo coronario constituye un tpico prototpico. Desde la descripcin inicial de Rosenman y Friedman del patrn de conducta tipo A en la dcada de los 50, el estudio de la contribucin de los factores de riesgo psicolgicos al desarrollo de la enfermedad coronaria ha dado lugar a miles de informes de investigacin. Pe se a la constante controversia, estrechamente relacionada con problemas metodolgicos que trataremos de esclarecer, hoy por hoy resulta inevitable admitir que existe un cuerpo de investigacin cientfica amplio y creciente, producto de un inters sostenido ya durante dcadas, y en el que de manera reiterada se informa de asociaciones significativas entre mltiples constru ctos psicolgicos y diversas variables relacionadas con los trastornos coronarios. Los resultados informados pro c e de en n numerosas ocasiones de inv e stiga ciones con una alta calid a d metodolgica, enteramente comparables a aqullos que han generado el conocimiento hoy di s p o ni ble acerca de los factores de ri e s go cardiovascular ms convencionales. Sin duda, debemos admitir que son necesarios ms avances antes de poder alcanzar conclusiones definitivas acerca de la contribucin relativa de los factores psicolgicos al riesgo cardiovascular. Sin embargo, resulta posible y necesario describir el conocimiento que actualmente ya poseemos sobre el tema.
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2.2. Del patrn de conducta tipo A al estudio de la hostilidad como factor de riesgo coronario: una revisin crtica del concepto
A finales de la dcada de los 50 los cardilogos R.H. Rosenman y M. Friedman describieron un patrn de comportamiento que pareca asociarse a un mayor riesgo de padecer enfermedad coronaria. El concepto gener un intenso inters cientfico que dio lugar a una enorme cantidad de investigacin durante las dcadas posteriores. El patrn de conducta tipo A se refiere a un complejo accin emocin, a una forma especfica y estable que tiene el individuo de relacionarse con su entorno, ms que a un rasgo de personalidad en sentido estricto. Los individuos tipo A presentan las siguientes caractersticas: Un afn intenso y sostenido por alcanzar objetivos marcados por el pro p io in dividuo y, en ocasiones, va gamente de finid o s ; constante implicacin en mltiples actividades que generalmente exceden el tiempo disponible para su realizacin. La tendencia excesiva a la competitividad y el deseo persistente de reconocimiento y prestigio. Inclinacin a la realizacin de actividades de manera apresurada y con un sentido de urgencia del tiempo. Tendencia a reaccionar con hostilidad, particularmente frente a los obstculos que aparecen al intentar alcanzar sus objetivos.
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Un alto nivel de alerta fsica y mental que se manifiesta en conductas como la tensin muscular o la hipervigilancia. Tambin seran frecuentes en estos sujetos conductas como hablar de forma enftica. Los individuos sin estas caractersticas se clasificaran como tipo B y contaran con menor riesgo coronario. Sobre la base de los hallazgos inicialmente positivos del estudio de Framingham y del Western Collaborative Group, el patrn de conduct a tipo A pas a ser considera d o, durante los aos 70, como un importante factor de riesgo coronario (Hemingway y Marmot, 1999). Los resultados de amplios estudios prospectivos sealaban que esta variable se asociaba con un mayor riesgo de pade c er enfermedad coronaria en personas sanas y con un peor pronstico de la enfermedad tras el infarto. En 1978 el National Heart, L u ng and Blood Institute (NHLBI) reuni un a grupo de ex p ertos que elabora ron un documento de consenso sobre la base de la inv e stiga cin realizada acerca del patrn de conducta tipo A (The Review Pa n el on Coro n a ry - P ro Behavior ne and Coro n a ry Heart Disease, 1981). Este panel de ex p ertos llegaba a la conclusin sigu i e n t e : el patrn de conducta tipo A se asocia con un incremento del riesgo de aparicin de enfermedad coronaria en ciudadanos de los Estados Unidos, trabajadores y de mediana edad. El riesgo es mayor que el impuesto por la edad, por los valores elevados de presin arterial sistlica y parece ser del mismo orden de importancia que el riesgo relativo relacionado con los niveles de colesterol en sangre y el tabaquismo, y alcanzar una magnitud semejante al riesgo asociado a estos tres ltimos factores. Tras esta euforia inicial, en los aos post eriores empezaron a aparecer resultados nega t ivos, generndose un amplio cuerpo de hallazgo s , en ocasiones contra dictorios, a c erca del valor predict ivo del const ru cto. Ocasionalmente se ha llegado incluso a encontrar una asoci a ci n entre el patrn de conducta tipo A y un mejor pro n stico tras el infarto que ha servido para sugerir que este estilo de afro n t a miento
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podra tener en ocasiones un carct er pro t e ctor para los individ u o s con una enfermedad coro n a ria ya declarada. Una revisin crtica de la investiga cin realizada permite ex t ra er algunas conclusiones de in t ers as como las claves para comprender la existencia de div er g e n cias entre los resultados de distintos grupos (Ibaez, 1991; Pa l m ero y Breva, 1998): 1. En primer lugar, los estudios realizados han evaluado el patrn de conducta tipo A mediante tcnicas muy dispares. En trminos generales, las asociaciones ms robustas y consistentes entre el patrn de conducta tipo A y enfermedad coronaria se han encontrado cuando se hace uso de la Entrevista Estructurada, inicialmente di seada por Rosenman y Friedman para diagnosticar el patrn, frente a aquellos estudios que han utilizado instrumentos de autoinforme, como el Inventario de Actividad de Jenkins, la Escala de Bortner, la Escala de Framingham y la Escala de Thurstone. El autoinforme no parece ser el mtodo ms adecuado para evaluar el patrn de conducta tipo A tal como fue inicialmente descrito, y cuya definicin sirvi para aislar una asociacin significativa con un incremento en el riesgo coronario. En ausencia de medidas realmente equivalentes entre los di f erentes est u dio s , cabra esperar resultados unvocos?. La respuesta parece clara. 2. Otra fuente de confusin procede del tamao muestral. Se han publicado muchas investigaciones con muestras reducidas. 3. Los resultados iniciales tendan a extraerse de muest ras masculinas en edad laboral. E stos resultados podran, simplemente, no resultar generalizables a otros grupos poblacionales. 4. Por ltimo, varios resultados han puesto de manifiesto que el patrn de conducta tipo A no es un constructo unitario, sino multidimensional. Tres han sido las dimensiones descritas: hostilidad, impaciencia y competitividad. No todos los componentes del patrn parecen tener la misma relevancia
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respecto del riesgo coronario. Por tanto, su evaluacin como una variable unitaria puede introducir sesgos en los diseos de inv e stiga cin. Si asumimos que un componente es el esencialmente txico (p.ej., la hostilidad) y ste se encuentra sobrerrepresentado en una muestra, habr ms probabilidades de encontrar una asociacin estadsticamente significativa que en otra muestra donde sean las otras caractersticas del patrn las ms frecuentes. Por ejemplo, Julkunen, Idnpn-Heikkil y Saarinen (1993) realizaron un estudio en el que evaluaron la relacin del patrn de conducta tipo A y sus componentes con el pronstico durante el primer ao posterior a un infarto agudo de miocardio. Estos autores encontraron que mientras que la puntuacin global de patrn de conducta tipo A no result p r e di ct iva , el componente velocidad impaciencia del constructo se asoci con un peor pronstico (mayor probabilidad de reinfarto y mortalidad) frente al resto de los aspectos evaluados (p. ej., hostilidad). El nfasis en el carcter multidimensional del patrn de conducta tipo A dio lugar a un creciente inters por aislar su componente txico. Desde esta perspectiva, es la hostilidad la que mayor nmero de investigaciones ha generado. Sin embargo, la hostilidad constituye nuevamente un constructo multidimensional (p. ej., experiencia interna de ira, expresin externa de hostilidad, ira rasgo vs. estado de ira, etc.) y el consenso acerca de cmo evaluar esta variable es menor, si cabe, que el existente respecto del patrn de conducta tipo A. Por tanto, los informes de investigacin sobre fuertes asociaciones predictivas se han alternado con los resultados negativos (p. ej.: Meesters y Smulders, 1994; Meesters, Muris y Bakus, 1996; Lahad, Heckbert y cols., 1997; Knox, Siegmund y cols., 1998; Eaker Sullivan y cols., 2004). Por otra parte, aunque la hostilidad es el componente ms investigado y respecto de cuya asociacin con la enfermedad coronaria se cuenta con mayor evidencia, otros aspectos del patrn de conducta tipo A puede n resultar tambin relevantes en el estudio del riesgo cardiovascular. As, Cole, Kawachi y cols. (2000) encontraron un riesgo cuatro veces mayor de pade c er un infarto de miocardio no fatal entre individuos con un alto
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se n t ido de la urgencia del tiempo despus de controlar el efecto de otras variables y factores de riesgo convencionales. En suma, los resultados contradictorios podran relacionarse con importantes di f er e n cias metodolgicas entre los estudios, siendo necesaria la depuracin del const ru cto antes de poder alcanzar conclusiones definitivas acerca de la asociacin o ausencia de relacin entre el patrn de conducta tipo A y la enfermedad coronaria. A nuestro juicio, no se encuentra justificado el simple abandono de esta rea de estudio. Si bien los resultados no se han mostrado siempre consistentes, los informes de una asociacin predictiva entre determinados aspectos de nuestro estilo de conducta (la implicacin agresiva con el entorno, la competitividad y la impaciencia), el desarrollo de enfermedad coronaria y su pronstico, son demasiado reiterados para ser pasados por alto. Como mecanismos etiopatognicos ligados al patrn de conducta tipo A se han propuesto un aumento de conductas de riesgo, como el consumo de tabaco, y un incremento de los niveles de activacin autonmica que resultara de una tendencia de los individuos tipo A a encontrarse constantemente expuestos a niveles elevados de estrs.
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2.3. Trastornos emocionales y enfermedad coronaria. La depresin como factor de riesgo de mortalidad cardaca tras un infarto de miocardio
En los ltimos aos se ha producido un incremento de la investigacin acerca del valor pronstico de los estados emocionales negativos sobre la aparicin y evolucin de la enfermedad coronaria (Januzzi, Stern y cols., 2000). La ansiedad, la ira y la depresin han sido algunas de las variables ms estudiadas. Entre stas, la depresin, probablemente, es la que mayor esfuerzo investigador ha concentrado. Aproximadamente uno de cada seis pacientes desarrolla un episodio de depresin mayor despus de un infarto de miocardio. Una proporcin an mayor experimenta niveles elevados de sintomatologa depresiva que pueden requerir atencin clnica, pero sin la entidad suficiente para emitir este diagnstico. Aunque las alteraciones menores del estado de nimo posteriores al in f a rto suelen resolverse espontneamente mediante la participacin en un programa integral de rehabilitacin cardaca, la depresin mayor tiende a ser persistente. Algunos estudios han analizado el impacto de la depresin sobre el riesgo coronario en muestras de individuos inicialmente sanos y han encontrado un incremento del riesgo de padecer enfermedad coronaria y de la mortalidad cardaca entre personas deprimidas sin trastornos cardiovasculares previos (Barefoot y Schroll, 1996; Stansfeld, Fuhrer y cols., 2002; Sundquist, Li y cols., 2005). Por ejemplo, Barefoot y Schroll (1996) estudiaron la asociacin entre depresin, mortalidad cardaca y mortalidad global en una muestra comunitaria de 830 sujetos durante un periodo de seguimiento de ms
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de 27 aos. El anlisis de la supervivencia evidenci un incremento del riesgo de mortalidad cardaca y de la mortalidad global entre los sujetos de p rimidos que sigui resultando significativo despus de controlar el efecto de los factores de riesgo convencionales y el estado de salud cardiovascular inicial. El meta-anlisis realizado por Wulsin y Singal (2005) estima que el riesgo relativo de inicio de la enfermedad coronaria asociado a la depresin es un 64% superior al de los individuos que no se deprimen y, por tanto, mayor que el riesgo relacionado con el tabaquismo pasivo. Otras investigaciones han intentado analizar los efectos de la depresin post-infarto sobre diferentes aspectos de la evolucin de la enfermedad coronaria, como la mortalidad cardaca, la ocurrencia de nuevos e p i s o di s agudos y de nuevos pro c e dimientos quirrgicos de o revascularizacin, los cambios en las conductas de salud o la calidad de vida del paciente post-infartado. Aunque muchos estudios han encontrado una clara relacin entre depresin y mortalidad cardaca (Frasure-Smith, Lesprance y cols., 1995, 2000; Irvine, Basinski y cols., 1999; Horsten, Mittleman y cols., 2000; Lesprance, Frasure-Smith y cols., 2002; Luukinen, Laippala y cols., 2003), tambin se han publicado resultados negativos (Mayou, Gill y cols., 2000; Lane, Carroll y cols., 2001, 2002; Stewart, North y cols., 2003). No obstante, recientes trabajos de revisin (Januzzi, Stern y cols., 2000; Hemingway y Marmot, 2005) y meta-anlisis (Barth, Schumacher y Herrmann-Lingen, 2004) coinciden en concluir que la depresin emerge como un fuerte predictor independiente de la mortalidad tras el infarto de miocardio. De especial relevancia son los estudios de Frasure-Smith y cols., que han encontrado un aumento del riesgo de mortalidad cardaca y global en funcin de los niveles de depresin durante la hospitalizacin tras un infarto de miocardio. El riesgo de mortalidad cardaca asociado a la depresin sera entre 3 y 4 veces superior al riesgo de los pacientes que no se deprimen (el meta-anlisis de Barth, Schumacher y HerrmannLingen llega a una estimacin del riesgo ms conservadora, algo
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superior al doble de riesgo frente a los pacientes no deprimidos). La depresin seguira constituyendo un factor de riesgo independiente despus de controlar el efecto de otros predictores significativos (existencia de antecedentes de in f a rto de mio c a r dio, a rritmias ventriculares o clase Killip). La consideracin de los niveles de depresin mejorara la prediccin del riesgo de mortalidad cardaca, realizada nicamente sobre los factores de riesgo ms tradicionales. No slo resulta relevante la presencia de un cuadro de depresin mayor, los niveles menores de sintomatologa de p r e s iva (puntuaciones iguales o superiores a 10 en el Inventario de Depresin de Beck) tambin se asocian con un aumento del riesgo. El riesgo asociado a la depresin parece ser dependiente de la dosis, es decir, el riesgo de mortalidad cardaca tras el infarto aumenta en funcin del grado de severidad de la depresin post-infarto. El incremento del ri e s go de mortalidad cardaca asociado a la depresin no puede ser explicado nicamente en funcin del potencial efecto confusor de sntomas fsicos como la fatiga, ya que podran estar informando de una mayor severidad del trastorno cardiovascular de base (Irvine, Basinski y cols., 1999). Aunque la asociacin entre el nivel de depresin, evaluada un ao despus del infarto, y mortalidad cardaca tambin resulta significativa, el grado de depresin durante la hospitalizacin constituye el mejor indicador del riesgo. De este modo, parece que el ingreso hospitalario es el momento ms adecuado para realizar un screening de los trastornos emocionales en el paciente post-infartado. Pese a que an existe escasa evidencia en relacin con el impacto sobre la mortalidad del tratamiento psicofarmacolgico y psicolgico de la depresin post-infarto, el riesgo asociado a la depresin tiende a ser estable y permanece a largo plazo (se encontrara presente durante un periodo de muchos aos). En los niveles leves de depresin la mejora en el estado de nimo parece asociarse con una reduccin de la mortalidad. Sin embargo, en los niveles moderados y severos del cuadro
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el incremento en el riesgo tiende a persistir al margen de que exista una mejora relativa en el estado de nimo. El apoyo social modula el efecto de la depresin sobre el riesgo de muerte cardaca, especialmente cuando la depresin es leve. En los pacientes con depresin leve, un buen apoyo social (percepcin del paciente de que cuenta con apoyo por parte de su red social, intera c ciones sociales frecuentes, c o nvivir con otras personas) se relaciona con una mayor mejora en el estado de nimo y amortigua el riesgo asociado a la depresin. En cierta medida, unas buenas relaciones sociales constituiran una psicoterapia de la vida cotidiana para los pacientes con sntomas ms leves de depresin. Por el contrario, en este nivel de severidad, la falta de apoyo social potenciara el efecto txico de la depresin y se producira un aumento an mayor del riesgo de mortalidad cardaca. Este tipo de hallazgos ha llevado a plantear la necesidad de investigar en profundidad la interaccin entre los factores psicolgicos de riesgo (ver ms abajo, el epgrafe sobre la investigacin acerca de agregados de factores psicolgicos). Existen datos que indican que la mejora del malestar psicolgico del paciente podra ser la responsable de parte del descenso en la mortalidad alcanzado mediante la rehabilitacin cardaca (Denollet y Brutsaert, 2001). La asociacin encontrada entre depresin y la existencia de nuevos episodios agudos no fatales (p. ej., infarto de miocardio) se ha mostrado en general menos consistente que la relativa a la mortalidad tras el infarto, aunque un estudio informa de una relacin particularmente fuerte con la aparicin de angina inestable (Stewart, North y cols., 2003). Aquellos estudios que han informado de una ausencia de relacin entre depresin y mortalidad cardaca tienden a informar que s existe asociacin con otros parmetros clnicamente relevantes de la evolucin de la enfermedad, como las recidivas (Stewart, North y cols., op. cit.), la presencia de mayores quejas relativas a sntomas como el dolor
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torcico o la disnea, o la calidad de vida del enfermo. Por ejemplo, Lane, Carroll y cols. (2001) encontraron que el nivel de depresin durante la hospitalizacin constituye el mejor predictor de la calidad de vida del paciente un ao despus del infarto. En general, resulta muy difcil encontrar estudios que no pongan de manifiesto la relevancia clnica y/o pronstica de la depresin post-infarto. Existen diferencias de gnero en cuanto a la depresin post-infarto con potenciales implicaciones pronsticas. Despus de un infarto agudo de miocardio, las mujeres tienden a deprimirse ms, y de forma ms severa y persistente, que los hombres. Algunos autores han propuesto que estas diferencias podran contribuir al peor pronstico de la enfermedad coronaria en el sexo femenino (Naqvi, Naqvi y Merz, 2005). El impacto negativo de la depresin sobre el pro n stico de la enfermedad coronaria ha sido investigado en otros grupos de sujetos, como aquellos pacientes a los que se realiza un bypass coronario. Se ha encontrado que los niveles elevados de sntomas depresivos antes de la ciruga se relacionan con varios indicadores de una mala evolucin clnica a los 6 meses: mayor tasa de hospitali z a cin por causas cardacas, pers i stencia de dolor asociado a la operacin, fracaso en el regreso al nivel previo de a ct ividad, mayor nivel de depresin; as como con un aumento de la mortalidad por causas cardiovasculares a los 2 aos de seguimiento una vez controlado el efecto de otros factores pronsticos. Los pacientes de p rimidos antes de la intervencin quirrgica presentan mayor morbimortalidad y peor calidad de vida durante el se guimiento (Burg, B e n e detto y cols., 2003; Burg, Benedetto y Soufer, 2003). Aunque an permanece abierta la cuestin de los mecanismos etiopatognicos a travs de los cuales la depresin ejerce su influencia sobre la enfermedad coronaria, se han propuesto varios procesos que podran interactuar entre s y, en la actualidad, existe ya un amplio cuerpo de evidencia cientfica al respecto (p. ej., Carney, Blumenthal y cols., 2001; Carney, Freedland y cols., 2003; Panagiotakos, Pitsavos y cols., 2004; Bruce y Musselman, 2005; Carney, Freedland y cols., 2005; Freedlan, Carney y Skala, 2005; Gillespie y Nemeroff, 2005; Kop y Gottdiener, 2005):
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Mecanismos fisiolgicos: Se han ide n t i ficado varios parmetros fisiolgicos que se encuentran alterados en mayor medida entre aquellos pacientes con enfermedad coro n a ria y deprimidos, con potenciales implicaciones pronsticas. En genera l , los resultados apuntan hacia la existencia de un desequili b rio en el balance autonmico en el que estaran involucrados niveles excesivos de a ct ivacin simptica y/o un de ficiente control parasimptico. Muchos de los parmetros implicados podran relacio n a rse con la aparicin de arritmias y de muerte cardaca sbita. Entre los principales hallazgos encontrados en sujetos con enfermedad coronaria de p rimidos podemos de stacar: mayores niveles de catecolaminas en sangre y en orina (fundamentalmente norepinefrina); mayor frecuencia cardaca en reposo; mayor r e s p u e sta de la frecuencia cardaca frente a los estresores fsicos; menor va ri a b ilidad de la frecuencia cardaca; disregulacin de la repolarizacin ventricular (incremento en la variabilidad del segmento QT en el electrocardiograma) y un bajo control baro-reflejo de la frecuencia cardaca. Alteraciones de los procesos de coagulacin (p. ej., incremento en la actividad plaquetaria y trombosis). Incremento de la respuesta inflamatoria sistmica. Mecanismos conductuales: Del propio individuo: menor cumplimiento teraputico por parte del paciente. De los dispensadores de asistencia sani t a ri a : menor o f r e cimiento de opciones teraputicas a los paci e n t e s deprimidos (p. ej., debido a una menor bsqueda de ayuda por parte del paciente). Varios estudios han encontrado indicios de que el nivel de ansiedad podra ser otro importante factor de riesgo o pronstico en las
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enfermedades cardiovasculares (Januzzi, Stern y cols., 2000). Kawachi y cols. han encontrado evidencia de una asociacin especfica entre la ansiedad fbica y un incremento muy significativo del riesgo de muerte cardaca sbita frente a otro tipo de eventos cardiolgicos como el infarto de miocardio no fatal (Kawachi, Colditz y cols., 1994; Kawachi, Sparrow y cols., 1994). Sin embargo, podemos decir que, en trminos generales, la ansiedad ha recibido un inters investigador menor y menos sistemtico que la depresin, y en la actualidad no resulta p o s i ble realizar una de s c ri p cin equipara ble de los resultados disponibles acerca de esta variable como factor de riesgo psicolgico. En los ltimos aos tambin se est acumulando cierta evidencia a favor de la existencia de una asociacin positiva entre la depresin y la morbilidad y mort a lidad rel a cionadas con enfermedades cerebrovasculares (Ramasubbu y Patten, 2003). En resumen, la depresin se consolida como un importante factor de riesgo y pronstico en la enfermedad coronaria. La depresin postinfarto se asocia con un riesgo mayor de mortalidad cardaca y se relaciona con un pronstico negativo en otras dimensiones mdicas y psicolgicas de la evolucin de la enfermedad. Existen ciertas inconsistencias entre los resultados de di f erentes investigaciones que podran relacionarse con diferentes aspectos. Aunque las muest ras ut ilizadas por muchos est u dios son aparentemente gra n des (varios cientos de paci e n t e s ) , en realidad se intenta predecir un nmero reducido de sucesos crticos (escasas decenas de muertes o de recidivas). Por otra parte, es previsible cierta disparidad de resultados entre estudios que no constituyen rplicas y varan en importantes parmetros metodolgicos (diferentes reas geogrficas, caractersticas de los sujetos, periodos de seguimiento, momento de la evaluacin inicial, instrumentos de evaluacin de la depresin, variables de resultado). Aunque dos in strumentos para la eva l u a cin de la depresin correlacionan de forma positiva, el nivel de coincidencia puede variar y
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nunca miden exactamente lo mismo. Por qu razn habramos de encontrar los mismos resultados si evaluamos la depresin con una entrevista di a g n stica o con un cuestionario aut o - a d ministrado?. Cabra esperar los mismos hallazgos utilizando un instrumento de evaluacin en el que pesen ms los sntomas somticos de la depresin que si utilizamos un instrumento en el que predominen los aspectos cognitivos? Parece claro que no. La razn para que existan resultados dispares en estudios distintos probablemente radique en que no estn estudiando lo mismo. A modo de ilustracin, mientras en el estudio de Lane, Carroll y cols. (que no encuentra una asociacin significativa entre depresin y mortalidad) el 52% de la muestra presenta un nivel importante de insufi ci e n cia cardaca, en los estudios de Frasure-Smith (que s encuentran relacin) este porcentaje se sita alrededor del 20%. Es la enfermedad coronaria un todo indivisible y puede ser estudiada como tal, o resulta necesario realizar diseos de investigacin ms depurados para esclarecer la contribucin relativa de los diferentes factores pronsticos en situaciones especficas?.
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2.4. El estrs como factor de riesgo coronario

Frecuentemente las personas que han experimentado un infarto agudo de mio c a r dio atri b u yen su enfermedad a los efectos del estrs psicolgico. En las ltimas dcadas ha aumentado de manera muy notoria el inters cientfico por la relacin entre los problemas de estrs y la salud. Posiblemente, uno de los tpicos mejor estudiados en este rea sea la asociacin entre estrs y enfermedad coronaria. Bajo el trmino estrs podemos referi rnos a una gama muy amplia de va ri a bles que requieren un tratamiento in divid u a l . As, el estrs hace r e f er e n cia a un conjunto de respuestas del orga nismo para adaptarse a las ci rc u n st a n cias ambientales, p ero tambin usamos coloquialmente el trmino para referi rnos a esos mismos cambio s ambientales y a las cara ct er sticas del contexto en el que se de s a rr olla nuest ra act ividad y que nos resultan estresantes (a los estresores). Adems, existen acontecimientos estresantes agudos de gran in t e n s id a d , conocidos como eventos o acontecimientos vi t a l e s , cuyo efecto puede ser muy di st into del ocasionado por los estresores crnicos de menor in t e n s id a d , como el estrs laboral o el asociado a un estatus socio e c o n mico bajo. Por todo ello, podemos distinguir varios tpicos en el estudio de las relaciones entre el estrs y la enfermedad coronaria. En primer lugar, diversos trabajos han analizado los efectos del estrs a gudo sobre la salud cardiovascular, e n c o n t rando que los acontecimientos vitales pueden actuar como el factor gatillo que de sencadena un episodio agudo de enfermedad coro n a ria en un individuo predispuesto. La evidencia a favor de esta hiptesis procede de est u dios epide mio l gicos en los que se analiza la mort a lidad cardiovascular asociada a sucesos estresantes de gran intensidad, como terremotos o la amenaza de guerra (Rozanski, Blumenthal y Kaplan, 1999; Mller-Nordhorn y Willich, 2000; Parati, Antonicelli y cols.,
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2001). Por ejemplo, durante los primeros das de la Guerra del Golfo la mortalidad entre la poblacin israel aument en un 58%, en buena medida en relacin con un incremento de la mortalidad cardiovascular. Witte, Bots y cols. (2000) realizaron un estudio longitudinal en el que analizaron la mortalidad en Holanda durante los das inmediatamente anteriores y posteriores a que la seleccin holandesa de ftbol fuese eliminada en los cuartos de final de la Eurocopa de 1996. Estos autores encontraron un aumento del 50% de la mor talidad por causas cardacas durante el da del partido en relacin con los das anteriores y posteriores al mismo. La capacidad de un acontecimiento altamente estresante de desencadenar un episodio coronario agudo puede relacionarse con diferentes mecanismos de actuacin, como los efectos fisiolgicos directos de una mayor activacin emocional (p. ej., aumento de la tasa cardaca y elevacin de la tensin arterial), o un incremento en la exposicin a factores de riesgo, que pueden a su vez constituir factores gatillo (p. ej., incremento sbito del consumo de tabaco). Los efectos de haber experimentado un acontecimiento traumtico pueden llegar a prolongarse en el tiempo y aumentar el riesgo a largo plazo de padecer enfermedad coronaria. As, Li, Hansen y cols. (2002) realizaron un estudio prospectivo que incorporaba una cohorte de control no expuesta al acontecimiento vital y encontraron un aumento de la probabilidad de fallecer por infarto y de experimentar un primer infarto de miocardio entre aquellos padres que haban perdido a un hijo. El aumento del riesgo fue especialmente significativo entre los 7 y los 17 aos posteriores a la prdida, mucho tiempo despus de que el suceso traumtico tuviera lugar. Este tipo de resultados sugieren que, ms all de sus efectos locales como factor gatillo, algunos eventos vitales muy traumticos pueden tener un efecto txico a largo plazo, tal vez relacionado con las secuelas emocionales que generan. No slo se han investigado los efectos del estrs agudo sobre la salud cardiovascular. Desde otra perspectiva, se ha propuesto que el estrs crnico de menor intensidad puede ser igual o ms relevante en el
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desarrollo de la enfermedad coronaria. Desde esta perspectiva se ha prestado un especial inters a los efectos del estrs laboral. Algunos estudios han encontrado un aumento de la probabilidad de padecer enfermedad coronaria o de la mortalidad asociada a la misma en vctimas de acoso laboral (Kivimki, Virtanen y cols., 2003) o entre personas que han perdido su empleo (Morris, Cook y Shaper, 1994). Vahatera, Kivimki y cols. (2004) realizaron un estudio prospectivo de cohorte en 10 ciudades finlandesas durante un periodo de 7 aos y medio en el que analizaron los efectos sobre la mortalidad y el a b sentismo de la reduccin de los recursos humanos en las empresas. E stos autores encontraron el doble de riesgo de fallecer por causas cardacas entre aquellos trabajadores de empresas en las que el personal se redujo en ms de un 18% frente a aqullos pertenecientes a empresas en las que las que lo hizo en menos del 8%. La disminucin del personal de la empresa no se asoci con un aumento de la mortalidad por otras causas. La reduccin de los recursos humanos parece acompaarse de cambios negativos en el trabajo (aumento de las demandas del puest o, disminucin del control sobre el trabajo e incremento de la incertidumbre acerca del propio empleo), de un de t erioro del apoyo social que recibe el trabajador y del aumento de hbitos de riesgo como el consumo de tabaco (Kivimki, Vahtera y cols., 2000). Sokejima y Kagamimori (1998) analizaron la relacin entre la duracin de la jornada laboral y el riesgo de padecer un infarto de miocardio en un estudio de casos-controles con poblacin japonesa. Los autores encontraron una relacin en U entre ambas variables, con un riesgo de padecer un infarto superior al doble entre empleados que trabajaron ms de 11 horas diarias durante el ltimo mes, y superior al triple entre trabajadores de menos de 7 horas diarias frente al grupo con jornadas laborales intermedias. El aumento en el nmero de horas diarias de trabajo se tradujo en un incremento del riesgo de padecer un infarto de miocardio. Esta asociacin predictiva se mantuvo sin modificaciones sustanciales despus de controlar el efecto de otros factores de riesgo conv e n cionales (hi p ertensin arterial, hi p erc o l e stero l e mi a , diabetes mellitus, consumo de tabaco, sobrepeso) y psicosociales.
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En los ltimos aos se han realizado numerosas investigaciones que han tratado de evaluar el riesgo cardiovascular asociado al estrs laboral de s de la perspectiva de los dos principales paradigmas de estudio: el m o delo de tensin laboral y el modelo del balance esfuerzo -recompensa. El modelo de tensin laboral de Karasek-Theorell propone que el estrs laboral se genera en relacin con dos dimensiones del entorno laboral: las demandas del puesto y la amplitud para la toma de decisiones. Las demandas hacen referencia a la necesidad de trabajar rpido y duro. La amplitud para la toma de decisiones o control sobre el trabajo se refiere a la posibilidad de desarrollo de las propias habilidades as como a la autonoma en la orga ni z a cin del tiempo y en las deci s io n e s organizativas. La tensin laboral se encuentra definida por altas demandas y baja amplitud para la toma de decisiones. En funcin de la combinacin entre los distintos niveles de estos dos factores podramos encontrar: trabajos pasivos (bajas demandas bajo control), trabajos con baja tensin laboral (bajas demandas alto control), trabajos con alta tensin laboral (altas demandas bajo control) y trabajos activos (altas demandas alto control). La teora propone que los trabajadores en los que concurren altas demandas y bajo control no son capaces de amortiguar el estrs generado por las exigencias del trabajo mediante el manejo del tiempo o el aprendizaje de nuevas habilidades, generndose un elevado nivel de estrs laboral que aumenta el riesgo de enfermedad. Los desarrollos posteriores del modelo han introducido variables que modularan el efecto de la tensin laboral, como el apoyo social en el trabajo. La di s p o nibilidad de recursos tangi bles podra tambin disminuir el efecto de la tensin laboral sobre la salud del individuo, encontrndose un mayor efecto deletreo del estrs laboral sobre la salud entre individuos ms jvenes y con menor estatus socioeconmico. La tensin laboral se ha relacionado con otras variables distintas del riesgo cardiovascular, como el absentismo (Gimeno, Benavides y cols., 2004).
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El modelo de esfuerzo recompensa propone que el estrs laboral resulta de un desajuste entre el nivel de esfuerzo que requiere el trabajo (definido por el ritmo y la carga fsica y mental del trabajo) y el nivel de recompensa que recibe el individuo (remuneracin, aprobacin social, estabilidad del empleo y oportunidades relacionadas con la carrera profesional). Una revisin crtica de la investigacin relacionada con el estrs laboral y el riesgo cardiovascular permite extraer algunas conclusiones: Tanto la tensin laboral como el desajuste entre esfuerzo y recompensas en el trabajo han most rado una asociacin positiva con el riesgo de pade c er una enfermedad coronaria, el riesgo de infarto de miocardio y una mayor mortalidad cardiovascular. Este incremento del riesgo se ha encontrado en amplios estudios prospectivos con periodos de seguimiento muy prolongados. El valor predi ct ivo de estas variables se mantiene una vez controlado el efecto de otras potencialmente relevantes, como los factores de riesgo ms convencionales y el nivel ocupacional (p. ej., Kivimki, Leino-Arjas y cols., 2002; Kuper y Marmot, 2003). El modelo de tensin laboral ha sido objeto de un mayor esfuerzo investigador. Algunos estudios sugieren que el poder predi ct ivo del estrs laboral puede verse incrementado, combinando la informacin pro c e dente de ambos modelos (p. ej., Peter, Siegri st y cols., 2002). Los mecanismos de accin de ambas variables parecen ser, al menos, parcialmente diferentes. Aunque en la literatura podemos encontrar resultados negativos en cuanto a la asociacin entre estrs laboral y riesgo coronario, esos resultados pueden estar relacionados con deficiencias metodolgicas de algunas investigaciones, como:
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El uso de tcnicas para la evaluacin del estrs laboral que poco o nada tienen que ver con aqullas que han sido capaces de de t e ctar una asociacin significativa entre estrs y enfermedad cardiovascular (p. ej., Macleod, Davey Smith y cols., 2002). El uso de una nica medicin del estrs laboral (p. ej., Lee, Colditz y cols., 2002). La relacin entre estrs laboral y enfermedad coronaria se de t e cta en estudios en los que se hace uso de medidas repetidas para la de finicin del estrs laboral, es decir, el incremento en el riesgo requiere que el estrs sea crnico. La tensin laboral y la percepcin de estrs laboral se han relacionado con una mayor prevalencia de factores de riesgo conductuales (consumo de tabaco, se dentarismo, etc.) (Heslop, Davey Smith y cols., 2001) y convencionales (Chandola, Brunner y cols., 2006). Por ltimo, desde otra aproxim a cin se han intentado aislar en el l a b o ra t o rio los efectos del estrs psicolgico sobre la salud c a r diovascular en lo que se ha de n o minado para digma de la isquemia inducida por el estrs mental. Bajo condi ciones de rigu roso contro l ex p erimental, n u m erosas investiga ciones han analizado la capacid a d de in d u cir isquemia de di f erentes tareas, capaces de desencadenar respuestas de estrs cogni t ivo y emocional. El ra ngo de tareas ut ilizadas ha sido muy amplio: clculo mental, test de Stro o p, tareas de evo c a cin de recuerdos generadores de ira , etc. A su vez, se han ut ilizado div ersas tcnicas de imagen (p.ej., e c o c a r diogra f a , ventriculografa nuclear, etc.) para evaluar la capacidad de dichas tareas de desencadenar isquemia miocrdica. La investigacin realizada desde este modelo permite extraer algunas conclusiones (Rozanski, Blumenthal y Kaplan, 1999;Strike y Steptoe, 2003): El estrs mental induce isquemia miocrdica transitoria entre un tercio y la mitad de los pacientes con enfermedad coronaria que presentan signos de isquemia inducida por el ejercicio. La isquemia inducida por el estrs mental es poco frecuente entre pacientes que no presentan isquemia inducida por el ejercicio.
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La isquemia inducida por el estrs mental usualmente cursa sin dolor torcico (es silente), y ocurre con niveles menores de elevacin de la tasa cardaca y demanda de oxgeno que la isquemia inducida por el ejercicio. Varios cambios hemodinmicos inducidos por el estrs parecen c o n t ribuir a la apari cin de la isquemia miocrdica, particularmente las siguientes: un incremento en la resistencia vascular sistmica, la vasoconstriccin de las arterias coronarias y los cambios microvasculares. Las respuestas isqumicas pueden ser inducidas por cambios c o n d u ctuales similares a los que tienen lugar en nuestra vida diaria, sin ser necesarios niveles de estrs emocional muy severos. Muy diversos estmulos pueden in d u cir isquemia cardaca, siendo mayor el potencial inductor de aquellos estmulos capaces de generar respuestas de ira y ansiedad que el de aqullos asociados a un estrs mental emocionalmente neutro (p.ej., tareas de clculo aritmtico). Las di f er e n cias in dividuales parecen rel a cionarse con caractersticas psicolgicas de los sujetos, siendo ms probable que aparezcan signos de isquemia inducida por el estrs mental en presencia de rasgos de una personalidad ansiosa, de mayores niveles de sntomas depresivos, o en personas con tendencia a responder frente al entorno con hostilidad e ira. La isquemia inducida por el estrs mental presenta marcadas similitudes y una asociacin positiva con los signos de isquemia en el seguimiento ambulatorio de los pacientes durante su vida diaria realizado mediante dispositivos de Holter. Existe evidencia preliminar que sugiere que la isquemia inducida por el estrs puede asociarse con un peor pronstico de la enfermedad coronaria.
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En suma, un creciente cuerpo de evide n cia ci e n t fica sugi ere que el estrs emocional puede incrementar el ri e s go coro n a rio y asoci a rse a un peor pro n stico de la enfermedad una vez de c l a ra d a . El estrs a gudo puede in d u cir la apari cin de signos de isquemia o un episodio de enferm e d a d . Por otra parte, el estrs crnico se rel a ciona con un incremento del ri e s go de pade c er enferm e d a des coro n a rias y con una mayor pro b a b ilidad de fallecer por causas cardacas. El estrs parece ejercer su efecto txico mediante un doble mecanismo: un mecanismo conductual, que implica el incremento de conductas de riesgo como el consumo de tabaco, y un mecanismo que conlleva efectos fisiopatolgicos directos, especialmente relacionados con alteraciones en la activacin del sistema nervioso autnomo simptico.
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2.5. Otros factores psicolgicos de riesgo

Al margen de los planteamientos ya clsicos en relacin con el patrn de conducta tipo A y con el pronstico negativo asociado a los estados emocionales nega t ivos (estrs, depresin, ira y ansiedad), en la actualidad existen otros tpicos de inters en el rea de los factores psicosociales de riesgo coronario, entre los que cabe destacar, al menos, cuatro importantes lneas de investigacin:
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El papel modulador del apoyo social.

Desde finales de los aos 70 varios estudios prospectivos han examinado la influencia de los factores sociales en el desarrollo de la enfermedad coronaria. Las perspectivas desde las que ha sido analizado el valor pronstico del apoyo social han sido diversas. El tamao de la red social de apoyo del sujeto, el valor pronstico del estado civil, el apoyo social percibido, o aspectos ms instrumentales o tangibles como la accesibilidad de los recursos comunitarios, han sido algunas de las variables estudiadas. Una red social de apoyo reducida se ha asociado con una incidencia entre dos y tres veces mayor de la enfermedad coronaria a lo largo del tiempo, y los bajos niveles de apoyo emocional percibido tambin se relacionan con un mayor riesgo de eventos cardacos futuros. Otros estudios han encontrado un riesgo tres veces mayor de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria, solteros y sin ningn confidente significativo en su vida. En trminos genera l e s , se han encontrado rel a ciones pronsticas significativas en la mayor parte de los estudios realizados y las razones de riesgo encontradas tienden a ser sustanciales (Rozanski y cols., 1999).
La personalidad distresada de Denollet.

Pese al inters inicialmente suscitado por el tema, la amalgama de resultados contradictorios sobre el valor predictivo del patrn de conducta tipo A ha conducido a un cierto abandono de la investigacin acerca del valor pronstico de los rasgos de personalidad. Partiendo de una profunda revisin de los trabajos referentes a los factores psicosociales de riesgo coronario, el grupo de Denollet ha definido la personalidad distresada o tipo D.
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Estos autores apuestan por la reconsidera cin del valor pro n stico de los ra s gos de personalidad en rel a cin con la enferm e d a d c o ro n a ri a . Frente a la defini cin ini cial del patrn de conducta tipo A, que representaba una coleccin de conductas y signos sin una teora de la personalidad de base, Denollet y cols. han ut ilizado s o fi sticados mtodos multiva riados para obtener una medid a homognea que pueda constituir un buen predi ctor. La personalidad di stresada se cara ct eriza por la afect ivid a d negativa (una tende n cia est a ble a experimentar emociones nega t iva s como la tri steza, la depresin y la ira en mltiples situaciones) y la in hibicin social (la tendencia a suprimir conscientemente la expresin de emociones en las rel a ciones in t erp ersonales). Segn los autores, estos in dividuos tenderan a experimentar con frecuencia un estado de el e vado estrs emocio n a l , s in la posibilidad de regu l a r c o nv e nientemente este malestar mediante est ra t e gias de afro n t a miento como la bsqueda de apoyo. Los est u dios realizados hasta el momento han encontrado que la p ersonalidad tipo D cons tituye un predi ctor fuerte e in de p e n diente de mal pronstico y mala calidad de vida en pacientes con enferm e d a d c o ro n a ria ya de c l a rada (Denollet y Brutsaert, 1998; Denollet Vaes y B rutsaert, 2000; Pe dersen y Denollet, 2003). El valor predict ivo de la personalidad tipo D se ha most rado equivalente al de otros p r e di ctores d u ro s de mal pro n st i c o, como la di s f u n ci n ventricular. Este grupo de investigacin ha desarrollado una escala para la evaluacin de la personalidad distresada (Type D scale 16) que an no ha sido validada en nuestro medio. A pesar de no haber generado an un volumen de investigacin comparable al de otras variables psicolgicas, el atractivo terico de la propuesta, su calidad cientfica y el inters de los resultados ya existentes son innegables.
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Anlisis del riesgo asociado a los agregados de factores psicosociales.

Varias propuestas recientes coinciden en sealar la importancia que puede llegar a tener estudiar el ri e s go asociado a los factores psicolgicos cuando stos forman un agregado. Los resultados de mltiples investigaciones sugieren que cuando varios de los factores psicolgicos descritos coinciden en un mismo individuo el nivel de riesgo se multiplica y puede llegar a ser equiparable al de otros factores de riesgo convencionales.
Por ejemplo, en un estudio con pacientes post-infartados se encontr un nivel de riesgo dos veces mayor de padecer nuevos eventos entre aquellos sujetos con niveles elevados de estrs o aislamiento social. Cuando ambas circunstancias coincidieron en un mismo individuo, el riesgo de presentar nuevos episodios lleg a ser cuatro veces mayor (Ruberman, Weinblatt y cols., 1984). Parece evidente que la investigacin acerca de los clusters de factores psicolgicos de riesgo puede resultar esencial a la hora de determinar la relevancia de los factores psicosociales en el desarrollo y el pronstico de la enfermedad coronaria.
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Indicadores de bsqueda de ayuda precoz.

Desde una aproximacin distinta al estudio de los factores pronsticos, algunos estudios han tratado de identificar los factores relacionados con un aumento de la demora entre el inicio del infarto de miocardio y la bsqueda de asistencia mdica (p. ej., Ruston, Clayton y Calnan, 1998; Pattenden, Watt, Lewin y Standford, 2002). La bsqueda de ayuda precoz aumenta la pro b a b ilidad de que el tra t a mi e n t o tromboltico resulte efectivo, incidiendo de forma positiva sobre la mortalidad y la discapacidad secundaria al infarto. Variables como el gnero, la edad, el nivel educativo y socioeconmico, o el estado civil parecen estar implicados en la demora en la bsqueda de asistencia sanitaria. Sin embargo, por sus implicaciones para la prevencin y la prctica clnica, aquellas variables relacionadas con la demora que resultan modificables merecen una especial atencin. A este grupo de variables pertenecen: El conocimiento previo acerca de los sntomas del infarto de miocardio. Un conocimiento amplio sobre las diversas formas en que puede presentarse un in f a rto (ms all de los sntomas como el dolor torcico) parece facilitar la bsqueda de ayuda precoz. La creencia de que uno mismo tiene riesgo de padecer un infarto. Muchas personas piensan que el infarto es algo que les puede llegar a suceder a otros, pero no conocen ni son conscientes de que ellos mismos tienen cierto nivel de riesgo. En pacientes postinfartados, la creencia de que las intervenciones realizadas, los tratamientos recibidos, la modificacin del estilo de vida y la rehabilitacin han eliminado totalmente el riesgo de padecer un nuevo infarto, puede dificultar que la toma de decisiones en presencia de nuevos sntomas sea la ms adecuada. Obviamente, el nfasis ha de situarse en la capacidad del individuo de reducir y manejar su propio nivel de riesgo ms que en la posibilidad de erradicarlo totalmente y para siempre. Intentos de tratar por s mismos los sntomas. Los sujetos que demoran la peticin de ayuda tienden a realizar mayor variedad
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de intentos de reducir por s mismos los sntomas antes de solicitar ayuda. La experiencia previa con el infarto p u e de de t erminar las de cisiones futuras del individuo. La presencia de sntomas distintos a los de un primer episodio de infarto o la existencia de falsas alarmas previas son tambin factores a tener en cuenta. Factores psicolgicos y relacionados con la respuesta emocional del individuo, como el miedo a tener un infarto, los sentimientos de embarazo y la creencia de que consultando se puede estar molestando al mdico, pueden interferir con una rpida bsqueda de asistencia sanitaria. Variables contextuales. Solicitar ayuda de manera precoz parece ms pro b a ble cuando la persona se encuentra acompaada o puede consultar con otras personas allegadas sus sntomas. Cuando los sntomas suceden por la noche o durante el fin de semana, tiende a demorarse la toma de decisiones. Si la p ersona se encuentra fuera de casa, parece existir una inclinacin a volver al propio domicilio para re-evaluar la situacin y slo entonces buscar ayuda profesional. A pesar de que este tpico no ha recibido tanta atencin como otros de mayor atractivo terico desde una perspectiva psicosomtica y que los resultados existentes proceden en ocasiones de pequeos estudios cualitativos, las consecuencias prcticas que pueden desprenderse de un mayor conocimiento de las variables personales que facilitan que un paciente tome buenas decisiones son evidentes.
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2.6. Conclusiones
La revisin de la literatura realizada en este captulo deja poco lugar a dudas acerca de la relevancia de las variables psicolgicas en el estudio del riesgo coronario. Pese a la omnipresente controversia inherente a la investigacin psiquitrica y psicolgica, la investigacin realizada hasta el momento nos informa una y otra vez de la existencia de asociaciones entre mltiples variables psicosociales, el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria y el pronstico de la misma. Ms all de un aumento de las conductas de ri e s go, las va ri a bles psicolgicas parecen ejerc er efectos fisiopatolgicos di r e ctos por m e dio de mecanismos que en ocasiones se encuentran en un avanzado estado de inv e stiga cin. A la espera de los avances que sin lugar a dudas se producirn en el futuro, podemos extraer algunas implicaciones clnicas de los resultados de los que actualmente disponemos: La rehabili t a cin del paciente coro n a rio ha de in t e gra r intervenciones psicolgicas orientadas a disminuir el riesgo, ms all de la modi fi c a cin de los factores de ri e s go ms convencionales, sin perder de vista el papel modulador de muchas variables psicosociales respecto de la calidad de vida. Esas in t erv e n ciones deben incluir componentes orientados a di s minuir la tende n cia del in dividuo a ex p erimentar de m a n era crnica niv eles el e vados de estrs y est a d o s e m o cionales negativos como la tristeza, la ansiedad o la ira. Pa ra orientar estas in t erv e n ciones todo el conocimi e n t o ci e n t fico rel a t ivo al patrn de conducta tipo A y a la r e cientemente de s c rita pers o n a lidad tipo D sigue resultando de mxima rel e va n ci a .
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El tratamiento psicolgico y rehabilitador del paciente coronario debe intentar optimizar la red social del paciente y sus relaciones personales, habida cuenta del papel modulador del apoyo social. Est plenamente justificado y resulta necesario el screening de los tra st o rnos emocionales en el paciente post - in f a rtado, especialmente de la depresin. El rastreo de la depresin debe tener en cuenta todos los niveles de severidad, incluidas las formas subclnicas, y ha de realizarse de manera precoz. El tra t a miento de la depresin post-infarto resulta especialmente importante. Se encuentra indicada una estrategia teraputica escalonada, en la que se monitorice de forma frecuente la evolucin, de tal forma que la ausencia de la mejora clnica esperada d lugar, de forma gil, a niveles de asistencia superiores (p. ej., asistencia primaria - asistencia psicolgica general - tratamiento psicolgico especializado t ra t a miento psicofarm a c o l gico), o al ensayo de otra s alternativas teraputicas. Este modelo de intervencin se basa en que la mejora de la clnica depresiva tiende a aparecer al inicio de la intervencin en estos pacientes, de manera que aqullos que no mejoran al principio tienden a no hacerlo ms adelante (Cossete Frasure-Smith y Lesprance, 2001). La investigacin sobre el estrs laboral marca algunas lneas generales que pueden servir para la creacin de entornos laborales con un menor nivel de riesgo psicosocial: mejora del balance entre el nivel de esfuerzo requerido por el trabajo y las recompensas; disminucin de las demandas del propio trabajo y aumento del control del individuo sobre el mismo; etc.
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2.7. Bibliografa
JC Barefoot, M Schroll. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation 1996; 93: 1976-1980. J Barth, M Schumacher, C Herrmann-Lingen. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosomatic Medicine 2004; 66: 802-813. EC Bruce, DL Musselman. Depression, alterations in platelet function, and ischemic heart disease. Psychosomatic Medicine 2005; 67 (Supplement 1): S 34-S36. MM Burg, MC Benedetto, R Rosemberg, R Soufer. Presurgical depression predicts medical morbidity 6 months after coronary artery bypass surgery. Psychosomatic Medicine 2003; 65: 111-118. MM Burg, MC Benedetto, R Soufer. Depressive symptoms and mortality two years after coronary artery bypass graft surgery (CABG) in men. Psychosomatic Medicine 2003; 65: 508-510. RM Carney, JA Blumenthal, PK Stein, L Watkins, D Catellier, LF Berkman, S Czajkowski, C OConnor, PH Stone, KE Freedland. Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction. Circulation 2001; 104: 2024-2028. RM Carney, KE Freedland, PK Stein, LL Watkins, D Catellier, ASJaffe, VK Yeragani. Effects of depression on QT interval variability after myocardial infarction. Psychosomatic Medicine 2003; 65: 177-180. RM Carney, KE Freedland, RC Veith. Depression, the Autonomic Nervous System, and coronary heart disease. Psychosomatic Medicine 2005; Supplement 1: S29-S33. T Chandola, E Brunner, M Marmot. Chronic stress at work and the metabolic syndrome: prospective study. BMJ 2006. S Cole, I Kawachi, S Liu, JM Gaziano, JE Manson, JE Buring, CH Hennekens.Time urgenci and risk of nonfatal miocardial infarction. International Journal of Epidemiology 2002; 29: 363-369. S Cossette, N Frasure-Smith, F Lesprance. Clinical implications of a reduction in psychological distress on cardiac prognosis in patients participating in a psychosocial intervention program. Psychosomatic Medicine 2001; 63: 257-266. J Denollet, DL Brutsaert. Personality, disease severity, and the risk of long-term cardiac events in patients with a decreased ejection fraction after myiocardial infarction. Circulation 1998; 97: 167-173. J Denollet, DL Brutsaert. Reducing emotional distress improves prognosis in coronary heart disease. 9-year mortality in a clinical trial of rehabilitation. Circulation 2001; 104: 2018-2023. J Denollet, J Vaes, DL Brutsaert. Inadecuate response to treatment in coronary heart disease: adverse effects of typeD personality and younger age on 5-year prognosis and quality of live. Circulation 2000; 102: 630-635.
86
ED Eaker, LM Sullivan, M Kelly-Hayes, RB Dgostino, EJ Benjamin. Anger and Hostility predict the development of atrial fibrillation in men in the Framingham Offspring Study. Circulation 2004; 109: 12671271. N Frasure-Smith, F Lesprance, M Talajic. Depression and 18-months prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995; 91: 999-1005. N Frasure-Smith, F Lesprance, G Gravel, M Juneau, M Talajic, MG Bourassa. Social support, depression, and mortality during the first year after myocardial infarction. Circulation 2000; 101: 1919-1924. K Freedland, RM Carney, JA Skala. Depression and smoking in coronary heart disease. Psychosomatic Medicine 2005; Supplement 1: S42-S46. CF Gillespie, CB Nemeroff. Hypercortisolemia and depression. Psychosomatic Medicine 2005; 67 (Supplement 1): S26-S28. D Gimeno, FG Benavides, BC Amick, J Benach, JM Martnez. Psychosocial factors and work related sickness absence among permanent and non-permanent employees. J Epidemiol Community Health 2004; 58: 870-876. H Hemingway, M Marmot. Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. BMJ 2005; 318: 1460-1467. P Heslop, G Davey Smith, D Carroll, J Macleod, F Hyland, C Hart. Perceived stress and coronary heart disease risk factors: the contribution of socioeconomic position. British Journal of Health Psychology 2001; 6: 167-178. M Horsten, MA Mittleman, SP Wamala, Schenck-Gustafson, K Orth-Gomr. Depressive symptoms and lack of social integration in relation to prognosis of CDH in middle-aged women. European Heart Journal 2000; 21: 1072-1080. E Ibez. Psicologa de la salud y estilos de vida. Promolibro. Valencia 1991. J Irvine, A Basinski, B Baker, S Jandiciu, M Paquette, J Cairns, S Connoly, R Roberts, M Gent, P Dorian. Depression and risk of sudden cardiac death after acute myocardial infarction: testing for the confounding effects of fatigue. Psychosomatic Medicine 1999; 61: 729-737. JL Januzzi, TA Stern, RC Pasternak, RW DeSanctis. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary heart disease. Arch Int Med 2000; 160: 1913-1921. J Julkunen, U Idnpn-Heikkil, T Saarinen. Components of tipe A behavior and the first-year prognosis of a myocardial infarction. Journal of Psychosomatic Research 1993; 37: 11-18. I Kawachi, GA Coldizt, A Ascherio, EB Rimm, E Giovannucci, MJ Stampfer, WC Willet. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease. Circulation 1994; 89: 1992-1997. I Kawachi, D Sparrow, PS Vokonas, ST Weiss. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease.The Normative Aging Study. Circulation 1994; 90: 2225-2229.
87
MANUAL IBERMUTUAMUR
M Kivimki, P Leino-Arjas, R Luukkonen, H Riihimki, J Vahatera, J Kirjonen. Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospective cohort study of industrial employees. BMJ 2002; 325: 857-861. M Kivimki, J Vahatera, J Pentti, JE Ferrie. Factors underlying the effect of organisational downsizing on health employees: longitudinal cohort study. BMJ 2000; 320: 971-975. M Kivimki, M Virtanen, M Vartia, M Elovainio, J Vahatera, L Keltinkangas-Jrvinen. Workplace bullying and the risk of a cardiovascular disease and depresion. Occup Environ Med 2003; 60: 779-783. SS Knox, KD Siegmund, G Weidner, C ellison, A Adelman, C Paton. Hostility, social support , and coro n a ry heart disease in the National Heart , Lung, and Blood Inst i t ute Family Heart Study. Am J Cardiol 1998; 82: 1192-1196. WJ Kop, JS Gottdiener. The role of inmune system parameters in the relationship between depression and coronary artery disease. Psychosomatic Medicine 2005; 67 (Supplement 1): S37-S41. H Kupper, M Marmot. Job strain, job demands, Decision latitude, and risk of coronary heart disease within the Whitehall II Study. J Epidemiol Community Health 2003; 57: 147-153. A Lahad, SR Heckbert, TD Koepsell, BM Psaty, DL Patrick. Hostility, agression and the risk of nonfatal myoocardial infarction in postmenopausal women. Journal of Psychosomatic Research 1997; 43: 183-195. D Lane, D Carroll, C Ring, DG Beevers, GYH Lip. Mortality and quality of life 12 months after myocardial infarction: effects of depression and anxiety. Psychosomatic Medicine 2001; 63: 221-230. D Lane, D Carroll, C Ring, DG Beevers, GYH Lip. In-hospital symptoms of depression do not predict mortality 3 years after myocardial infarction. International Journal of Epidemiology 2002; 31: 1179-1182. S Lee, G Coldizt, L Berkman, I Kawachi. A prospective study of job strain and coronary heart disease in US women. International Journal of epidemiology 2002; 31: 1147-1153. F Lesprance, N Frasure-Smith, M Talajic, MG Bourassa. Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial severtity and one-year changes in depression symptoms after myocardial infarction. Circulation 2002; 105: 1049-1053. J Li, D Hansen, PB Mortensen, J Olsen. Myocardial infarction in parents who lost a child: a nationwide prospective cohort study in Denmark. Circulation 2002; 106: 1654-1639. H Luukinen, P Laippala, HV Huikuri. Depressive symptoms and the risk of sudden cardiac death among the edlery. European Heart Journal 2003; 24: 2021-2026. J Macleod, G Davey Smith, P Heslop, C Metcalfe, D Carroll, C Hart. Psychological stress and cardiovascular disease: empirical demonstration of bias in a prospective observational study of Scottish men. BMJ 2002; 324: 1247-1251. RA Mayou, D Gill, DR Thompson, A Day, N Hicks, J Volmink, A Neil. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction. Psychosomatic Medicine 2000; 62: 212-219. CMG Meesters, P Muris, IPG Backus. Dimensions of hostility and myocardial infarction in adult males. Journal of Psychosomatic Research 1996: 40: 21-28.
88
CMG Meesters, J Smuldesr. Hostility and myiocardial infarction in men. Journal of Psychosomatic Research 1994; 38: 727-734. J Morris, DG Cook, AG Shaper. Loss of employment and mortality. BMJ 1994; 308: 1135-1139. J Mller-Nordhorn, SN Wilich. Triggering of acute coronary syndromes. Journal of Clinical and Basic Cardiology 2000; 3(2): 73-79. TZ Naqvi, SSA Naqvi, CN Barey Merz. Gender differences in the link between depression and cardiovascular disease. Psychosomatic Medicine 2005 (Supplement 1): S15-S18. F Palmero, A Breva. Estrs: de la adaptacin a la enfermedad. Promolibro. Valencia 1998. DB Panagiotakos, C Pitsavos, C Chrysohoou, E Tsetsekou, C Papageorgiou, G Chistodoulou, C Stefanadis. Inflammation, coagulation, and depressive symptomatology in cardiovascular disease-free people: the ATTICA study. European Heart Journal 2004; 25: 492-499. J Parati, R Antonicelli, F Guazzarotti, E Paciaroni, G Mancia. Cardiovascular effects of an earthquake: direct evidence by ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 2001; 38: 1093-1095. J Pattenden, I Watt, RJP Lewin, N Stanford. Decision making processes in people with symptoms of acute myocardial infarction: cualitative study. BMJ 2002; 324: 1006-1009. SS Pedersen, J Denollet.Type D personality, cardiac events, and impaired quality of life: a review. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003; 10: 241-248. R Peter, J Siegrist, J Hallqvist, C Reuterwall, T Theorell, and the SHEEP Study Group. Psychosocial work environment and myocardial infarction: improving risk estimation by combinating two complementary job stress models in the SHEEP Study. J Epidemiol Community Health 2002; 56: 294-300. R Ramasubbu, SB Patten. Effect of depression on stroke morbidity and Mortality. Can J Psychiatry 2003; 48: 250-257. The Review Panel on Coronary-Prone Behavior and Coronary Heart Diesase. Coronary-prone behavior and coronary heart disease: a critical review. Circulation 1981; 63: 1199-1251. A Rozanski, JA Blumenthal, J Kaplan. Impact of psychological fact o rs on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999; 99: 2192-2217. W Ruberman, E Weinblatt, JD Goldberg, BS Chaudhay. Psychosocial influences on mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1984; 311: 552-559. A Ruston, J Clayton, M Calnan. Patients action during their cardiac event: qualitative study exploring differences and modifiable factors. BMJ 1998; 316: 1060-1065. S Sokejima, S Kagamimori. Working hours as a risk factor for acute myocardial infaction in Japan: casecontrol study. BMJ 1998; 317: 775-780. SA Stansfeld, R Fuhrer, MJ Shipley, MG Marmot. Psychological distress as a risk factor for coronary heart disease in the Whitehall II Study. International Journal of Epidemiology 2002; 31: 248-255.
89
MANUAL IBERMUTUAMUR
RAH Stewart, FM North, TM West, KJ Sharples, RJ Simes, DM Colquhoun, HD White, AM Tonkin. Depression and cardiovascular morbidity and mortality: cause or consequence? European Heart Journal 2003; 24: 2027-2037. PC Strike, A Steptoe. Systematic review of mental stress-induced myocardial ischaemia. European Heart Journal 2003; 24: 690-703. J Sundquist, X Li, SE Johansson, K Sundquist. Depression as a predictor of hospitalization due to coronary heart disease. Am J Prev Med 2005; 29 (5): 428-433. J Vahatera, M Kivimki, J Pentti, A Linna, M Virtanen, P Virtanen, JE Ferrie. Organisational downsizing, sickness absence, and mortality: 10-town prospective cohort study. BMJ 2004; 328: 555-560. DR Witte, ML Bots, AW Hoes, DE Grobbee. Cardiovascular mortality in Dutch men during 1996 European football championship: longitudinal population study. BMJ 2000;321: 1552-4. LR Wulsin, BM Singal. Do depresive symptoms increase the risk for the onset of coronary disease? A systematic Quantitative Review. Psychosomatic Medicine 2003; 65: 201-210.
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LA REACCIN EMOCIONAL DEL PACIENTE TRAS EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
NOELIA GARCA DIGUEZ
3.1. Introduccin
esde hace muchas dcadas se investiga y estudia el papel de las variables emocionales en la enfermedad coronaria, tanto por su influencia como factor de riesgo en el de s a rrollo de la enfermedad como por la potencial entidad clnica que pueden llegar a alcanzar las alteraciones emocionales del paciente tras sufrir un infarto agudo de miocardio. El objetivo de esta parte del Manual es proporcionar informacin prctica y accesible que permita a los pro f e s ionales sani t a rios discriminar si determinados cambios en el comportamiento del paciente representan una reaccin emocional normal y transitoria con carcter adaptativo o, si por el contrario, suponen la aparicin de cuadros ms graves con carcter clnico (p. ej., trastorno depresivo) que requieren de asistencia especializada. Los contenidos y metas de este captulo, por tanto, sern facilitar informacin sobre cules son y cmo discriminar los principales cambios cognitivos, emocionales y conductuales que presentan estos pacientes despus de un primer episodio agudo de enfermedad para poder determinar cundo es clnicamente relevante dispensar ayuda profesional. Por ltimo, trataremos de esclarecer qu complicaciones psiquitricas son ms frecuentes y proporcionaremos algunas pautas de actuacin clnica acerca de cmo ayudar al paciente a superar la depresin tras el infarto de miocardio. Con el fin de facilitar la exposicin, se describirn ejemplos que ilustran las experiencias de nuestros pacientes post-infartados durante su part i ci p a cin en el Pro grama de Rehabili t a cin Cardaca de Ibermutuamur (en adelante PRC).
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3.2. Neurosis cardaca: complicaciones psicopatolgicas tras el infarto agudo de miocardio

Un infarto agudo de miocardio constituye un acontecimiento vital crtico en la biografa de la persona que lo experimenta. Para muchos pacientes puede suponer la primera ocasin en la que han de enfrentarse a la posibilidad de padecer una enfermedad grave e, incluso, enfrentarse con la idea de la propia muerte. En muchos aspectos podemos afirmar que las sociedades occidentales como la nuestra mantienen una negacin cultural de la enfermedad y la muerte, que tienden a representarse en el imaginario colectivo como algo que afecta fundamentalmente a otros y que resulta de malos hbitos de los que tendemos a no considerarnos verdaderos partcipes.
P., de 56 aos de edad, reciba tratamiento psicolgico por depresin durante su participacin en el PRC. Pese a reconocer que haca varios aos que tena problemas de colesterol y tensin arterial que no haba cuidado suficientemente y contar con varios antecedentes graves de enfermedades cardacas en su familia, durante las primeras sesiones de tratamiento se mostraba muy afectado al no comprender por qu le haba sucedido a l. Haba dejado de fumar haca 8 aos y consideraba que su estilo de vida no era sedentario, ya que tena costumbre de salir a cazar en temporada. Esta falta de conciencia del propio riesgo cardiovascular tena lugar tras haber recibido informacin adecuada acerca de su perfil de riesgo.
En nuestro contexto sociocultural la irrupcin sbita de una enfermedad grave sita a la persona ante la necesidad de asumir su propia vulnerabilidad. Este proceso de adaptacin conlleva un coste emocional y requiere tiempo.
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Otro aspecto que es importante sealar es el carcter potencialmente t raumtico de un ingreso hospitalario . Desde una perspect iva profesional, el hospital es el lugar donde el paciente recibe atencin sanitaria altamente especializada. Sin embargo, la persona que ingresa en una unidad coronaria ha de depositar el control de s mismo en los profesionales que le atienden. La conexin a diferentes dispositivos tecnolgicos durante el cuidado intensivo, la necesidad de ceder el control del propio cuerpo a personas desconocidas o encontrarse sometido a un nivel de cuidado ms propio de momentos muy tempranos de nuestro ciclo vital son slo algunos ejemplos de las demandas a las que se ve sometida la persona que ingresa tras un infarto. En este contexto puede aparecer una gran variedad de reacciones emocionales negativas que iran desde la ansiedad, el miedo y la hostilidad, hasta otras ms graves y menos frecuentes como la agitacin. En algunos casos aparecen complicaciones psicopatolgicas de carcter agudo como el delirium, cuyo diagnstico y tratamiento se desarrollan en otros captulos de este volumen (ver captulo 8). La retirada de los niveles de cuidado ms intensivos y el alta hospitalaria pueden suponer para muchos pacientes una situacin cargada de incertidumbre y temor a tener una complicacin fatal, sin que los profesionales que le han salvado la vida se encuentren inmediatamente disponibles. Son frecuentes manifestaciones como la ansiedad y el insomnio. La toma de conciencia de que podran haber fallecido a consecuencia del infarto se asocia en algunos pacientes con el temor ms o menos consciente a experimentar un nuevo infarto de consecuencias nefastas mientras se encuentran dormidos, sin que puedan darse cuenta y sin que puedan solicitar ayuda. Al menos en un plano mental, un episodio grave de enfermedad suele enfrentar a la persona ante la posibilidad de sufrir mltiples prdidas. En nuestra experiencia clnica encontramos que el infarto suele tener lugar en etapas en las que se plantean diferentes crisis vitales. La irru p cin de la enfermedad plantea a algunas personas la necesidad de asumir la prdida definitiva de la juventud, al menos en su sentido ms biolgico. En el caso de las mujeres, la menopausia suele encontra rse reciente. En otras ocasiones, la enfermedad aparece prxima al final de la vida laboral. Otro ejemplo lo constituyen las preocupaciones acerca de la posibilidad de
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velar por el fut u ro de la familia. Por ltimo, para muchas personas un episodio grave de enfermedad, y en concreto un infarto de miocardio, p u e de suponer el final de ciertas aspiraciones profesionales. Tras la experiencia del episodio cardaco agudo y el alta hospitalaria, el paciente tiene que afrontar el proceso de adaptacin a su ritmo de vida en el que se han producido diferentes cambios como consecuencia del infarto agudo de miocardio. En este contexto se produce un cuest ionamiento de la propia capacidad para hacer frente a una vida normal y una revisin de la autoestima. El paciente puede plantearse si ser capaz de mantener el ritmo de act ividad previo. Muchas personas se muestran preocupadas sobre la posibilidad de que sntomas cognitivos menores, como una mayor dificultad para concentrarse o para recordar informacin nueva, puedan constituir un indicio de de t erioro de su capacidad intelectual.Tampoco ha de olvid a rse la posible aparicin de disfunciones sexuales que en el hombre pueden tener connotaciones culturales muy negativas de cara a la aut o e st ima (la prdida de la virilidad). Entre los 2 y 6 meses posteriores al in f a rto suele predominar el tono afect ivo depresivo an en ausencia de un cuadro clnico de depresin.Tambin es frecuente una mayor irritabilidad que puede dificultar la readaptacin del paciente a su medio familiar. Algunos pacientes, especialmente aqullos a los que se ha realizado una intervencin quirrgica que ha requerido circulacin extra-corprea, pueden presentar dficits cognitivos de mayor entidad que requieran evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica (Martn Dolz, Hernndez Ribas y Rojo Rodes, 2000). Con frecuencia, en esta fase de readaptacin a una vida normal tras la hospitalizacin, los pacientes presentan fatiga y sensacin de falta de comodidad en las actividades que realizan, manifestaciones somticas de ansiedad, atencin y preocupacin excesivas por sus funciones corporales. Tiende a existir una hipervigilancia sobre las sensaciones corporales, las cuales se interpretan como seales potencialmente alarmantes y dan lugar a un aumento de la activacin emocional formndose un crculo vicioso. Muchos pacientes informan de sntomas vagos, como molestias y pinchazos en el pecho, que pueden tener un carcter psicosomtico. Este conjunto de sntomas llegan a conformar en ocasiones un cuadro de hipocondra, trastorno psicopatolgico que puede interferir el curso y el pronstico favorable de la enfermedad.
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Entre las complicaciones psicolgicas ms frecuentes tras sufrir un infarto agudo de miocardio se incluyen tambin: la incertidumbre acerca del futuro, la culpabilidad por las conductas de riesgo (fumar, sedentarismo, abuso del alcohol, etc.), miedo a padecer un nuevo infarto y/o a la muerte por un ataque cardaco, y los sentimientos de invalidez. En otras ocasiones, tras el alta hospitalaria y la vuelta a su ritmo de vida normal, los pacientes refieren un malestar que para el propio paciente no parece tener una causa concreta y resulta difcil de definir:
J., de 56 aos, expresaba a la psicloga en el PRC: no entiendo por qu me siento as, si debera... bueno y estoy muy contento porque todo ha ido muy bien... y de sta he salido, poda haberme quedado en las urgencias porque llegu muy mal pero no consigo estar tranquilo y disfrutar de los mos.
El malestar emocional de este paciente se caracterizaba por una sensacin desagradable a la que el paciente apenas puede poner nombre: sentimientos de tristeza, ansiedad, inseguridad y miedo ante la ruptura de la ilusin de ser invulnerable, todo ello intensificado por la percepcin de dolor anginoso. Datos recogidos en nuest ra prctica clnica nos permiten afirmar que alrededor del 60% de los enfermos que participan en el Programa de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur presentan quejas de malestar emocional, de no encontrarse bien (corroboradas por puntuaciones elevadas en cuest ionarios para la evaluacin de los niveles de ansiedad y depresin). Por el contrario, otros muest ran una imagen falsamente favorable de la situacin, con puntuaciones anormalmente buenas en las pruebas para el ra streo de psicopatologa. En general, e stas reacciones emocionales negativas de carct er menor tienden a remitir durante los primeros meses post eriores al in f a rto en lo que parece constituir una respuesta adaptativa normal a una situacin de crisis vital. No obstante, pese a su carct er adaptativo, las alteraciones psicopatolgicas menores pueden tener implicaciones pro n sticas y por ello no han de dejar de ser a decuadamente monitorizadas. La recuperacin psicolgica de estos pacientes puede verse sustancialmente favorecida por la Rehabilitacin Cardaca, muy especialmente por sus componentes psicosociales.
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Las alteraciones emocionales son la muestra de que existe un conflicto, una batalla interna, que a menudo permanece oculta. El paciente se debate entre sus necesidades, sus deseos y su realidad en relacin con su estado de salud y su cuidado. Un problema cardaco implica una ruptura, una fractura biogrfica. Una persona independiente pasa a sentirse dependiente y vulnerable. Se ha utilizado trminos como neurosis cardaca o infarto del ego para tratar de identificar varios aspectos de esta reaccin emocional tras el infarto. Si comparamos el carct er con un volcn, los sntomas del malestar seran sus eru p ciones. Son la explosin de algo que se ha ido gestando en el interior, y su causa hay que buscarla en la estructura del propio volcn. As, el malestar sera la manifestacin visible de los rasgos de la personalidad que resultan confli ct ivos. Hemos podido comprobar en nuestros pacientes cmo estas reacciones emocionales adversas guardan relacin con rasgos de personalidad y patrones de conducta desadaptativos que forman parte de los repertorios bsicos de conducta del sujeto. Son frecuentes niveles elevados de ansiedad rasgo (una variable estrechamente relacionada con el neuro t i cismo) y patrn de conducta tipo A (tendencia a la competitividad, impaciencia y host ilidad excesivas). Cuando los sntomas adquieren un carcter persistente, interfieren con la capacidad del individuo para realizar una actividad normal (dificultan su funcionamiento sociolaboral o su capacidad para colaborar con el tratamiento) o causan un grado de malestar clnicamente significativo, nos indican que estamos ante un trastorno emocional. Varios cambios pueden alertarnos de la existencia de un trastorno emocional (ver cuadro 1).
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Cuadro 1. Indicadores de Trastorno Emocional en el paciente cardaco.

Cambios en el carcter y el nimo: El paciente se siente triste, malhumorado, inseguro, dubitativo... Impaciencia, sentido de urgencia en la adquisicin de informacin referente a su enfermedad. Percibe su entorno cercano (familia, trabajo, mdicos, etc.) como opuesto a sus intereses, lo que supone una amenaza para su autoestima y percepcin de control de la situacin. El paciente se muestra irritable y se involucra en situaciones de estrs y riesgo p ersonal (p. ej., realizando esfuerzos poco recomendables o descuidando su salud). Sentimientos de culpa e indefensin: no debera haber bebido tanto; yo saba que me iba a pasar por el tabaco; tendra que haber acudido mucho antes al mdico. Cambios en funciones corporales: Duerme menos o ms irregularmente que antes. Come mucho ms o mucho menos que antes. Se queja ms frecuentemente que antes de dolores concretos o problemas corporales. Se siente ms cansado que antes. Cambio en funciones cognitivas: Problemas de concentracin en tareas rutinarias como la lectura. Se olvida de las cosas ms que antes (olvidos frecuentes).
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Dist intos estudios revelan la el e vada in cide n cia de altera ciones psicopatolgicas en el enfermo coronario. Entre el 20% y el 45% de los casos aparecen alteraciones psicopatolgicas. Aproximadamente el 18% de los pacientes cumplen criterios de depresin mayor y un 12,5%, de trastorno de pnico (Martn Dolz, Hern n dez Ribas y Rojo Rode s , 2003). Estos trastornos mentales, as como aquellos cuadros de carcter subclnico que no remiten con el tratamiento estndar (p.ej., con el formato grupal de la Rehabilitacin Cardaca), requieren evaluacin e intervencin por parte de un especialista en Salud Mental.
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3.3. Mecanismos psicolgicos de defensa frente a la angustia asociada a la enfermedad

Los pacientes suelen utilizar estrategias de afrontamiento y mecanismos psicolgicos que les permiten paliar el impacto emocional que genera la apari cin de una enfermedad grave como un infarto agudo de miocardio. Entre los mecanismos de defensa que han sido mejor estudiados se encuentra la negacin. La negacin de la enfermedad puede adoptar diferentes formas. Algunos pacientes pueden rechazar abiertamente la idea de haber sufrido un ataque cardaco. Sin embargo, las manifestaciones ms frecuentes son menos obvias e in c l u ye conductas evi t a t ivas de diverso signo: n infra e st imar la gravedad de la enfermedad y sus consecuencias, minimizar el propio malestar emocional, atribuir los sntomas fsicos a causas errneas ms benignas o ignorar la informacin que resulta amenazante. Muchas de estas conductas pueden ser interpretadas por un observador accidental como signos de que el paciente lleva la enfermedad excepcionalmente bien, como si no le pasase nada.
Pese a la gravedad de su enfermedad, N. pareca haber reaccionado de manera muy positiva tras el infarto. Deca tenerlo completamente asumido, informaba sentirse muy bien e incluso encontrarse fsica y psicolgicamente mucho mejor que antes. No encontraba necesario replantearse su vida a pesar de haberse encontrado verdaderamente cerca de la muerte. N. haba esperado durante toda una noche antes de acudir al hospital, pensando que los sntomas que experimentaba no seran tan graves y se pasaran. Durante la rehabilitacin, N. se esforzaba nicamente en el entrenamiento fsico, en lo que pareca constituir una especie de
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comprobacin compulsiva de que era capaz de tolerar niveles ilimitadamente mayores de esfuerzo. Este aspecto llam la atencin de los profesionales, que le informaron de la necesidad de moderar este aspecto de su comportamiento, limitndose a las pautas que se le proporcionaban para el entrenamiento. Su nivel de participacin en las sesiones informativas y de psicoterapia de grupo se limitaba a adoptar un papel pasivo o a debatir los temas desde una perspectiva externa, como si no fueran realmente con l. En muchas ocasiones, a pesar de aceptar que ciertos cambios eran necesarios, justificaba algunas conductas de riesgo aludiendo al ritmo de vida en el que nos vemos inmersos. Tras mostrar una evolucin aparentemente positiva, N. recibi el alta mdica y finalmente se reincorpor a su actividad laboral previa. Un ao despus, N. experiment un nuevo infarto. Tras un breve periodo de tiempo, haba recado en el consumo de tabaco, cuidaba poco su dieta y haba retomado un ritmo frentico de actividad social y laboral en el que no encontraba tiempo para el cuidado de su salud. Pareca haber olvidado rpidamente que segua siendo un enfermo coronario y todas las recomendaciones mdicas al respecto. La evaluacin psicolgica en este segundo episodio puso de manifiesto la existencia de un cuadro de depresin relacionado con el hecho de sufrir una enfermedad grave y la existencia de un profundo miedo a la muerte.
La negacin toma caractersticas diferentes en los distintos momentos de la adaptacin a la enfermedad. Durante el inicio del episodio agudo ejerce un impacto negativo, ya que el paciente incrementa el tiempo de demora hasta que busca atencin mdica, lo que comporta un mayor riesgo vital, pudiendo agravar su estado de salud. Es frecuente que los pacientes atribuyan los sntomas fsicos del infarto a otras dolencias menores, como una indigestin, de forma que se retrasa la toma de la decisin de acudir al hospital. As, los pacientes negadores suelen buscar ayuda ms tarde y manifiestan una aparentemente escasa preocupacin por la muerte. Varios estudios sugieren que durante el ingreso hospitalario la negacin puede llegar a tener una influencia positiva, permitiendo reducir la
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angustia asociada a la enfermedad y favoreciendo de este modo la estabilizacin clnica del paciente. La negacin parece tener un valor adaptativo a corto plazo. Por ejemplo, Levenson, Mishra y cols. (1989) analizaron los efectos de la negacin sobre el curso clnico durante el ingreso hospitalario en una muestra de 48 pacientes con angina inestable. Durante el ingreso, los pacientes negadores experimentaron menos episodios de angina, en mayor proporcin alcanzaron una estabilizacin clnica y requirieron menos tratamiento con nitroglicerina intravenosa. Estas diferencias resultaron significativas despus de controlar la influencia de otras variables potencialmente relevantes (variables demogrficas, factores de ri e s go cardiovascular, antecedentes cardiolgicos, tratamiento mdico y resultados del cateterismo). Sin embargo, es durante la fase de prevencin secundaria donde la influencia de la negacin puede ser ms perniciosa, ya que obstaculiza la adherencia al tratamiento, se relaciona con un menor abandono de hbitos de riesgo y bloquea la adquisicin de nuevos hbitos saludables (Levine y cols., 1987). La negacin de la enfermedad tiende a mostrar un carcter estable y los pacientes identificados como negadores inmediatamente despus de un infarto siguen mostrando esta actitud al ao de seguimiento (Croog, Shapiro y Levine, 1971). Aunque la negacin parece asociarse con menores niveles de malestar psicolgico, tambin se relaciona con la falta de cumplimiento de recomendaciones mdicas, como el abandono del tabaco, o en la necesidad de introducir cambios en el estilo de vida o en la actividad laboral. Los pacientes negadores tambin tienden a reincorporarse a su trabajo con un sentido de urgencia y de manera precipitada. En mayor proporcin que otros pacientes, evitan ausentarse de su trabajo para realizar actividades relacionadas con el cuidado de su salud (p. ej., acudir a revisiones mdicas o hacer un uso correcto de la baja laboral en presencia de alteraciones significativas). Otros estudios han puesto de manifiesto que la negacin de la e n f ermedad y otras va ri a bles rel a cionadas (estilo represivo de a f ro n t a mi e n t o, dese a b ilidad social) di ficultan la adquisicin de
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conocimientos acerca de la enfermedad, su tratamiento y prevencin secundaria (Shaw, Cohen y cols., 1985). Es importante sealar que la negacin de la enfermedad es un fenmeno que no guarda relacin con la falta de informacin acerca de la enfermedad. Se relaciona con la presencia de obstculos emocionales para asumir la enfermedad y su modificacin requiere intervenciones de tipo psicolgico. D e s de un punto de vi sta clnico, en muchas ocasiones podemos identificar a un paciente negador por la existencia de una reaccin emocional excepcionalmente buena ante la aparicin de la enfermedad: el paciente se siente ex t ra o r din a riamente bien muy pro n t o ; los cuestionarios arrojan niveles cero de ansiedad y depresin (algo poco frecuente en nuestra vida diaria y menos esperable an en una situacin de crisis); v er b a li z a ciones frecuentes sobre la in t e n cin de reincorporarse a su actividad laboral lo antes posible, etc. La actitud teraputica con el paciente negador podra implicar la progresiva mentalizacin de que se tiene una enfermedad, al tiempo que se instauran pautas conductuales muy bsicas (se traducen las recomendaciones a conductas muy concretas que han de mantenerse ) , y se facilita que el paciente mantenga un sentimiento de seguridad a la vez que incorpora informacin y hbitos saludables (el tono apocalptico resulta en este caso poco recomendable, ya que la aparente inconsciencia del paciente guarda una estrecha relacin con el miedo a la muerte). En el otro extremo observamos en algunos pacientes una hiperadaptacin a la enfermedad. Muchas personas parecen buscar de manera compulsiva un control total sobre su enfermedad que, pese a tener en principio un carcter positivo, si persiste de forma rgida puede obstaculizar la recuperacin, especialmente desde un punto de vista psicolgico y funcional. En muchos pacientes tiene lugar una enorme hipervigilancia de los sntomas corporales. Parece rastrearse cualquier seal de que algo malo pueda estar sucediendo para poder reaccionar rpidamente. El paciente puede entrar en una comprobacin constante de que las cosas
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siguen bien. La autoobservacin por parte del paciente de su estado somtico incrementa la aparicin de ansiedad, angustia y miedo. Tal como hemos sealado, aunque esta reaccin con rasgos hipocondracos suele atenuarse de forma progresiva, en algunos casos puede llegar a alcanzar entidad clnica.
A.M. describe su conducta posterior al infarto del siguiente modo: estaba nervioso, atento a todo... me miraba el pecho, estaba callado para escuchar mi corazn, me quedaba quieto para poder sentirlo.
En otros casos, la hiperadaptacin se manifiesta mediante mecanismos de defensa relacionados con la intelectualizacin.
Cuando D. recibi el alta hospitalaria, comenz a buscar y analizar toda la informacin posible acerca de las enfermedades del corazn: enciclopedias y revistas mdicas, pginas web, foros para pacientes.... Pese a disponer de una gran cantidad de informacin, a menudo sta era causa de dudas, interrogantes e incertidumbre. D. necesitaba aclarar muchas de estas preguntas con el personal mdico. La informacin que encontraba le generaba angustia, no le tranquilizaba.
El manejo clnico de las reacciones de hiperadaptacin por parte del paciente consiste bsicamente en devolverle el rol de paciente. La discusin con el mdico (preferentemente el cardilogo) de las dudas relacionadas con los sntomas y la enfermedad, as como una intervencin psicolgica centrada en el manejo de la ansiedad (especialmente la ansiedad asociada al trauma que supone la irrupcin de una enfermedad con posibilidad de muerte), p u e de ser de gran ayuda para el paciente. n Al margen de la necesidad de programar intervenciones psicolgicas especficas, algunos componentes del Programa de Rehabilitacin Cardaca s i rven para mejorar la adaptacin a la enfermedad de todos los pacientes: La Rehabilitacin Cardaca supone una normalizacin de la conducta del paciente, que vuelve a salir de casa para hacer algo todos los das, con un horario y una finalidad definidos.
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El entrenamiento fsico, pero tambin psicolgico, supone la comprobacin de que sigue siendo capaz de hacer cosas, de realizar nuevos esfuerzos y aprendizajes. Supone, en definitiva, la constatacin de que el paciente sigue siendo vlido y puede alcanzar logros. La in fo rmacin proporcionada por los profesionales, e s p e cialmente cuando se adeca a las cara ct er sticas y necesidades de los pacientes, reduce la incertidumbre asociada a la enfermedad. La informacin proporcionada por otros pacientes permite la posibilidad de normalizar sus experiencias, de comprobar que lo que les ocurre es normal, porque tambin les pasa a otras personas que han atravesado esa misma situacin. La interaccin social con otros pacientes y con los miembros del equipo facilita numerosas oportunid a des para recibir apoyo social.
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3.4. Una situacin especial: crisis de angustia vs. angina de pecho

En muchas ocasiones atendemos pacientes que presentan dificultades para manejar determinada sintomatologa afectiva. A modo de ejemplo:
L., paciente del PRC, acude a nuestro centro, fuera del horario de la rehabilitacin, solicitando hacer una consulta a la psicloga: Perdona por acudir sin cita previa, pero es que aunque me han dicho que no es una angina y puede ser angustia, me sigue doliendo el pecho. Tengo palpitaciones, me mareo, me tengo que agarrar a los sitios... Mira, estoy sudando, y me tiemblan las piernas... es un dolor muy concreto... tengo miedo a que me d otra angina... ya llevo dos... por lo que me cuesta no preocuparme, no he dicho nada en casa....
Esta paciente most raba sntomas cogni t ivos, e m o cionales y conductuales asociados a una crisis de angustia. Debido a que las crisis de angu stia se manifi e stan con sntomas fsicos (palpitaciones, dificultad para respirar, sensacin de ahogo, dolor torcico, sensacin de opresin en el pecho, sensacin de mareo o inestabilidad, m a l e st gstrico, nuseas, vmitos, tensin muscular, ar sensacin de hormigueo o entumecimiento, temblor, sudoracin, sensacin de calor o de fro, visin borrosa), muchos de ellos cardiorespiratorios, el paciente puede confundirlos con una angina de pecho. Como hemos visto, la ansiedad y la angustia son frecuentes despus de un infarto. La experiencia de haber sufrido un episodio de angina y las advertencias mdicas en este sentido pueden conv ertir cualquier sntoma fsico de ansiedad en una seal alarmante y en motivo de p r e o c u p a cin para el paci e n t e, l l e gando a confundir ambos diagnsticos.
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El diagnstico diferencial inicial es difcil y obliga a descartar otras posibles causas de los sntomas mediante un estudio cardiolgico (electro c a r dio gra m a , p rueba de esfuer zo, Holter de 24 horas o angiografa coronaria). En este caso, la colaboracin interprofesional entre el cardilogo y la psicloga permiti descartar una isquemia miocrdica. Debemos tener en cuenta que la ansiedad puede ser responsable de muchos episodios de dolor torcico atpico. Hemos comprobado que muchos de nuestros pacientes que presentan dolor precordial sin evidencia de causas cardiolgicas muestran trastornos emocionales (ansiedad, depresin y conducta hipocondraca). Es importante contemplar como una compli c a cin frecuente la posibilidad de que el paciente sufra crisis de angustia o sntomas somticos de ansiedad para poder detectar y tratar este tipo de trastornos.
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3.5. Trastorno depresivo en la enfermedad coronaria: cmo detectarlo y cmo ayudar

La mayora de las inv e st iga ciones realizadas desde el ao 70 corroboran la presencia de una elevada incidencia de cuadros de depresin como principal trastorno emocional despus de un infarto. Existen diferencias significativas entre los estudios en funcin de variables metodolgicas (edad de los pacientes, mtodos de evaluacin utilizados, etc.) as como la necesidad de seguir investigando con mtodos estandarizados que permitan obtener datos concluyentes sobre la tasa de comorbilidad de la depresin y las enfermedades cardiovasculares. No obstante, se confirma que los sntomas de depresin tienden a observarse desde los primeros momentos despus del infarto y a persistir a largo plazo (Bueno, 2003). Entre el 15% y el 20% de las personas que han tenido un infarto de miocardio desarrollan una depresin importante (depresin mayor) que en ausencia de tratamiento tiende a cronificarse (entre el 95% y 70% permanecen deprimidos a los 6 y a los 12 meses, respectivamente, en ausencia de tratamiento).
Cuadro 2. Principales caractersticas de un episodio de depresin mayor segn la clasificacin de la Asociacin Americana de Psiquiatra (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV-TR)
Durante al menos dos semanas, presencia casi diaria de 5 ms de los siguientes sntomas (que necesariamente deben incluir 1 2). 1. Estado de nimo deprimido. 2. Disminucin del placer o del inters en casi cualquier actividad. 3. Aumento o disminucin de apetito y peso.
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4. Insomnio o hipersomnia. 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor. 6. Fatiga o prdida de energa. 7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa. 8. Problemas de atencin y concentracin o indecisin. 9. Ideas recurrentes de muerte o suicidio. Los sntomas interfieren con el funcionamiento cotidiano o causan malestar clnicamente significativo. Los sntomas no se explican mejor por los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o una enfermedad mdica. No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en casos en los que existe un marcado deterioro en el funcionamiento del sujeto). Sin el correcto tratamiento (psicolgico y/o psicofarmacolgico), los sntomas depresivos pueden durar semanas, meses e incluso aos. La depresin puede afectar negativamente a la evolucin de la enfermedad coronaria, aumenta la discapacidad asociada a sta y puede resultar en s misma altamente incapacitante. En la mayora de los casos, los sntomas depresivos disminuyen a los 3 4 meses siguiendo el tratamiento psicolgico adecuado. Diferentes estudios han encontrado un mayor riesgo de aparicin de r e cidivas y compli c a ciones entre las personas que tienen una enfermedad coronaria y trastorno depresivo. Pacientes deprimidos mayor abuso del tabaco. menor capacidad para el ejercicio. menores niveles de colesterolHDL ( lipoprotenas de alta densidad). mayores niveles de triglicridos.
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Pacientes no deprimidos fuman menos. mejor capacidad funcional. mejores cifras de colesterol-HDL. menores niveles de triglicridos.
D e s de una perspectiva psicolgica, el tra storno depresivo se ha relacionado con diferentes procesos (prdida de refuerzos positivos, aumento de las circunstancias aversivas, dficits de habilidades sociales y alteraciones en nuestros procesos perceptivos y de pensamiento). Los pacientes depresivos presentan a menudo sesgos en sus procesos atributivos (ver cuadro 4).
Cuadro 4. Caractersticas del estilo atributivo depresivo.

El paciente atribuye sucesos negativos a causas: Internas Estables Globales Externas Transitorias Especficas
Ahora soy casi un inepto Siempre ser un intil Soy un desastre en todo
El paciente atribuye sucesos positivos a causas:
Fue cuestin de suerte Es la nica ocasin en la que... Slo en esto...
En lneas generales, la representacin mental de la realidad que elabora una persona deprimida se cara cteriza por presentar distorsiones cogni t ivas que dan lugar a perc e p ciones di s r e gu l a d o ras de las experiencias afectivas: una autovaloracin distorsionada, un presente amenazador y un futuro sin esperanza. En los trastornos emocionales existe una distorsin sistemtica en el procesamiento de la informacin. El grado de perturbacin emocional se relaciona con la tendencia de los individuos a percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que les rodean.
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Cuadro 5. Modelo cognitivo de la depresin (p. ej., Ellis, 1962; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)
La depresin se relaciona con una alteracin en el procesamiento de informacin. En el sujeto depresivo se activan creencias y perc e p ciones distorsionadas de la realidad que favorecen la depresin. Los esquemas cognitivos predominantes filtran la percepcin y el reconocimiento. La persona se convence de que las cosas son tan negativas como l las percibe. Triada cognitiva: el sujeto depresivo mantiene una visin negativa de s mismo, del mundo y del futuro. Tambin son caract eristicas de la depresin determin a d a s distorsiones cognitivas que dan lugar a percepciones y creencias irracionales y generadoras de malestar emocional: Sobregeneralizacin: todo lo que hago me sale mal, soy un fracaso. Pensamiento dicotmico: pensamiento extremo de todo o nada; p. ej., un fallo representa que todo est mal. Inferencias arbitrarias: s que todo ir mal. Magnificacin-Minimizacin: p. ej., sobredimensionar los errores y restar valor a los logros personales. Abstraccin selectiva: no he sido capaz de acabar a tiempo, soy un desastre trabajando.
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B a s n d o se en el conocimiento cientfico disponible acerca de los procesos psicolgicos y de aprendizaje responsables de la depresin, el tratamiento cognitivo conductual se ha most rado como una de las alternativas teraputicas ms eficaces en el tratamiento de este trastorno.
Cuadro 6. Tratamiento cognitivo - conductual de la depresin.

Objetivos: Incrementar la frecuencia de los refuerzos positivos y disminuir la de las circunstancias aversivas a las que la persona se ve expuesta. Aprender a evaluar situaciones relevantes de forma realista. Aprender a atender a todos los datos existentes. Aprender a formular explicaciones alternativas de la realidad. Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo conductas diferentes. Ampliar el repertorio de interaccin social y solucin de problemas del sujeto. Tcnicas: Establecimiento de la relacin teraputica: Establecimiento de una rel a cin terapeuta paciente de confianza, respeto y empata. Buscar la parte til de la situacin. Comprender las demandas que fo rmula el paciente y transformarlas en objetivos teraputicos definidos. Clarificar y mostrar cmo se relacionan estos objetivos con su depresin.
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Conductuales: Elaboracin de un listado de actividades potencialmente agradables y de dominio. Programacin semanal de actividades. Asignacin de tareas graduales. Entrenamiento en habilidades sociales. Cognitivas: Explicar el modelo cognitivo de depresin. Autorregistro de pensamientos distorsionados. Debate cognitivo de las ideas irracionales del paciente. Ensayo cognitivo y programacin de experimentos conductuales. Entrenamiento en solucin de problemas.
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3.6. Conclusiones
El infarto agudo de miocardio supone un hito biogrfico para el enfermo coronario que pone a prueba sus recursos psicolgicos para adaptarse a los cambios ambientales. Como en cualquier situacin de crisis, este proceso conlleva ciertas respuestas emocionales negativas que el clnico ha de conocer con el fin de poder facilitar el reajuste psicolgico del individuo e identificar la existencia de trastornos emocionales que requieran atencin clnica. Los pro gramas multidi s ci p linares de Rehabili t a cin Cardaca constituyen un marco excelente para detectar posibles trastornos emocionales y prestar atencin clnica individual al paciente postinfartado, de forma que se favorezca la recuperacin del equilibrio psicolgico y relacional tras el episodio agudo de enfermedad.
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3.7. Bibliografa
AT Beck, AJ Rush, BF Shaw, G Emery. Cognitive therapy of depression. Guilford. New York 1979. A Breva, M Espinosa, F Palmero. El apoyo social como modulador del riesgo coronario. En, F.Palmero y V.Codina (Eds.) Trastornos Cardiovasculares: influencia de los procesos emocionales. Promolibro. Valencia 1996. AM Bueno(1999). La enfermedad coronaria. UNED. Madrid 1999. H Croog, DS Shapiro, S Levine. Denial among male heart patients. Psychosomatic Medicine 1971; 33: 385397. M Davis, M Mckay, ER Eshelman.Tcnicas de Autocontrol Emocional. Ed. Martnez Roca. Barcelona 1998. A Ellis. Reason and emotion in psychotherapy. Stuart. New York 1962. VF Guidano. De la revolucin cognitiva a la intervencin sistmica en trminos de complejidad: la relacin entre teora y prctica en la evolucin de un terapeuta cognitivo. Revista de Psicoterapia 1990; 10: 113129. JL Levenson, A Mishra, R Hamer, A Hastillo. Denial and medical outcome in unestable angina. Psychosomatic Medicine 1989; 51: 27-35. J Levine, S Warrenburg, R Kerns, G Schwartz, R Delaney, A Fontana, A Gradman, S Smith, S Allen, R Cascione. The role of denial in recovery from coronary heart disease. Psychosomatic Medicine 1987; 49: 109-117. A Lowen. El amor, el sexo y la salud del corazn. Herder. Barcelona 1988. C Martn Dolz, R Hernndez Ribas, JE Rojo Rodes. Factores de riesgo no convencionales. Clnica e Investigacin en Arteriosclerosis 2000; 12 (5): 285-296. K Paleg, AE Jongsma Jr.The Group Psychoterapy,Treatment Planner. Jhon Wiley& Sons. Nueva York 2000. RH Rosenman, F Palmero. Ira y Hostilidad en la enfermedad coronaria. En, F Palmero, EG FernndezAbascal ( Eds.). Emociones y Adaptacin. Ariel. Barcelona 1998. RE Shaw, F Cohen, B Doyle, J Palesky. The impact of denial and repressive stile on information gain and rehabilitation outcomes in myocardial infarction patients. Psychosomatic Medicine 1985; 47: 262-273. H Sanne, I Wiklund, A Vedin, C Wilhelmsson. Determinantes de la readaptacin psicolgica, sexual y laboral despus del infarto de miocardio. Revista Espaola de Cardiologa 1985; 38: 10-14. R Sender, M Valds, N Riesco, MJ Martn. El patrn A de conducta y su modificacin teraputica. Ed. Martnez Roca. Barcelona 1993.
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RELACIONES FAMILIARES Y ENFERMEDAD CORONARIA
JOS ANTONIO GELPI MNDEZ
4.1. Introduccin
a evolucin del enfermo, y del paciente con enfermedad coronaria en particular, de p e n der del aut o c u idado, de los cuidados de su mdico y del sistema sanitario, as como de la familia. Es de cir, requiere de un enfoque de equipo e integral, aplicando el conocido modelo bio-psico-social. Cuando falla el enfoque integral en el paciente coronario, refirindonos a la corr e cta prescripcin farmacolgica, adecuada atencin de los profesionales sanitarios, garanta de cobertura institucional/asistencial, apoyo familiar y social, la evolucin se puede ver afectada de forma muy negativa. En este captulo de s a rrollaremos algunas ideas sobre cmo influye la familia en la evolucin del paciente coronario y qu aspectos son es importante tener en cuenta para que la dinmica familiar no dificulte la recuperacin del enferm o .
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4.2. La familia, el ciclo vital y las crisis familiares

La familia, a lo largo de su existencia como sistema vivo, va experimentando una serie de cambios, conocidos tambin como crisis, que hacen necesario que disponga de una serie de mecanismos dinmicos y giles de adaptacin y flexibilidad para mantener la armona y el bienestar. Esa evolucin secuencial de las familias y las crisis por las que atraviesa, se conocen como ciclo vital familiar. Es de mximo inters para los profesionales de la salud adoptar un enfoque comunitario y familiar de los problemas que afectan a la poblacin y no slo analizar el problema individual. En la medida en que se aborden los aspectos comunitarios y del entorno familiar, en su dimensin social y cultural, as como los elementos ms internos, biolgicos y psicolgicos, se conseguir una mejor integracin entre los diferentes niv eles de cuidado del enfermo y el de seado abordaje bio-psico-social. Correspondi al psiquiatra Milton Erikson el mrito de de stacar la importancia del conocimiento del ciclo vital familiar para orientar las posibles intervenciones teraputicas. En general, podemos afirmar que en la medida en que los diferentes acontecimientos de la vida familiar ocurren fuera de la etapa prevista, ms posibilid a des exi sten de que una situacin de t erminada resulte traumtica para la familia. Dentro del ciclo vital, la familia transita normalmente a lo largo de toda la vida por una serie de etapas o fases que originan cambios, que si son asumidos de forma adecuada no deben repercutir negativamente sobre el funcionamiento familiar. Por ello, la familia de b er estar preparada para asimilar esos cambios de una forma fisiolgica y sin traumatismos. E st a s etapas del ciclo vital familiar comprende n : formacin, extensin, contraccin y disolucin. Los cambios que aparecen relacionados con estas etapas son conocidos como crisis transitorias o crisis norma t i vas de la familia y son ms o menos previsibles. Entre los eventos o acontecimientos por los que pasa la familia encontramos el matrimonio, el nacimien120
to de los hijos, la etapa escolar de los hijos, la etapa de la adolescencia, desprendimiento de los hijos, jubilacin, etc. Adems de estos cambios naturales aparecen otros no relacionados directamente con esas etapas evolutivas del ciclo vital familiar y que pueden crear de s a j u stes en la dinmica familiar. Son conocidas como crisis no transitorias o paranorm t i vas. E stas crisis son agrupadas en cuatro grana des categoras: crisis por incremento, por desmembramiento, por desorganizacin y por desmoralizacin o mixta. En ningn caso el trmino crisis es ut ilizado en el se n t ido est ri cto de catstrofe, sino ms bien de cambio o acontecimiento, situacin no esperada; su repercusin sobre la familia, de forma negativa o positiva, de p e n der de cmo es la preparacin previa y el funcionamiento de la misma. Entre los eventos inesperados estn el alcoholismo, drogadiccin, intento suicida, un miembro enfermo, divorcio, fallecimiento de un familiar cercano, adopciones, etc..Todas estas situaciones amenazan el equilibrio familiar y pueden originar disfuncin. Cuando el paciente sufre un episodio coronario agudo, como puede ser el caso del infarto de miocardio, se produce una crisis familiar no transitoria o paranormativa en su categora de crisis por de s o r ganizacin.
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4.3. Repercusin de la dinmica familiar en el enfermo coronario

Cuando un individuo enferma por un problema coronario surge un cambio de n t ro del seno familiar, aparece in se guridad y se requiere establecer nuevas pautas organizativas para enfrentar la necesidad de reestru ct u racin. Entre las interrogantes que aparecen de stacan: temor a la muerte o a la incapacidad permanente, a otro episodio cardaco, a la anormalidad en las relaciones sexuales y en la propia vida cotidiana, de t erioro de la capacidad econmica por aumento de los gastos, etc. De cmo se realicen las interrelaciones entre enfermo y familia de p e n der, en gran medida, la evolucin satisfactoria o no del proceso y la recupera cin del paciente. En Espaa se calcula que el incumplimiento tera p utico farmacolgico puede llegar a valores tan altos como el 66,2% de los pacientes. Entre los factores sealados que originan estos incumplimientos aparece la falta de apoyo familiar junto con la de ficiente informacin, temores a las reacciones adversas, poca motivacin y disciplina con olvido de las tomas, amn de deficiente apoyo social y sanitario. Lo de seable en estas circunstancias es que se asuman posturas positivas de contencin, apoyo, mantenimiento del carcter part i cipativo del paciente en la vida familiar y en la toma de decisiones, a ct i t u des todas ellas favorecedoras del cumplimiento teraputico. Por el contrario, en la relacin familiar se pueden presentar una serie de trastornos emocionales puestos de manifiesto por posturas negativas que reperc uten de manera de s f a vorable en la evolucin de estos pacientes. La indiferencia p u e de ser una de las posturas que asuma la familia y que p u e de repercutir de forma perniciosa en la dinmica familiar. La sobreproteccin es una tende n cia natural en muchas familias cuando uno de sus miembros sufre una enfermedad con esta connotacin, pro d uci n d o se un trato hacia el enfermo como a un minusvlido, lo cual difi122
culta su rehabilitacin y reintegracin a la vida normal. La sobrepro t e ccin es una fuente no despreciable de fru stracin y agravacin de la situacin clnica del paciente. Tambin se han de s c rito patrones rgidos de funcionamiento que se inician en la fase aguda y se pro l o ngan en el tiempo, convirtindose en una situacin franca de cronicidad. Otro aspecto negativo para el paciente es la prdida de roles de n t ro de la estru ct u ra familiar y, por tanto, de nivel jerrquico, llevndole a una situacin de de s ilusin, desmotivacin y de fracaso, con una influencia negativa en la autoestima. Con frecuencia se da la situacin de agotamiento del cuidador con prdida de la calidad de la atencin al enfermo, a s p e cto que debe ser prevenido oportunamente. En ocasiones aparece la llamada conspiracin del silencio , ocultando al paciente aspectos pro n sticos con la intencin de beneficiar al enfermo. Lejos de afectar anmicamente a ste, la mayora de las veces la informacin sirve de refuerzo para una mayor cooperacin/participacin en su propia recuperacin. Tambin se dan en el seno familiar una serie de situaciones generadoras de estrs, angustia, ansiedad o depresin, como consecuencia de desacuerdos entre miembros de la familia entre s o con el propio paciente que deben ser de t e ctadas tempranamente y corregidas.
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4.4. Identificacin de la situacin de la dinmica familiar

Es de sumo inters tener ide n t i ficadas cmo son las relaciones que la familia establece con el paciente. I n t eresa precisar si se estn asumiendo los nuevos roles ante la nueva situacin de la dinmica familiar y, en cualquier caso, poder comparar el antes y el despus de la situacin familiar problemtica acaecida. Entre los elementos a considerar en el anlisis de esa relacin en la dinmica familiar se de s c ri b e n : adaptabilidad/flexibilidad, clima emocional/conflicto, comunicacin/expresividad y cohesin. La adaptabilidad/flexibilidad contribuyen al buen funcionamiento de la familia proporcionando armona y potenciando la seguridad y bienestar, as como los sentimientos de ide n t idad que les ide n t i fica. El clima emocional y el confli cto de la familia evalan el grado de conflicto, enojo y agresividad ante de t erminadas situaciones. La comuni c a cin y expresividad reflejan cmo manifiestan los miembros de la familia sus sentimientos. La cohesin familiar se visualiza por el compromiso, ayuda y apoyo que se dispensan entre sus miembros.
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4.5. Cmo debe enfrentar el cambio la familia?

Es necesario un cambio importante en hbitos de alimentacin, e j erci cio, di st ra c ci n , etc. para el bien del paciente y di f cilmente se ava nzar de forma notoria si no hay una manifiesta impli c a cin por parte de toda la familia. Con toda seguridad, estos cambios hacia un mejor estilo de vida no slo beneficiarn al enfermo, sino tambin al resto de la familia. Para conseguir estos cambios hay que alentar, elogiar y, mejor an, participar en esos cambios. Es la mejor manera de ayudar. Estos cambios habitualmente son lentos, por lo que no se puede dar al paciente la sensacin de premura, inquietud o fracaso si no se consiguen en los tiempos esperados. En cualquier caso, para apoyar hay que estar dispuesto a escuchar, c o m p r e n de aceptar, respetar y siempre alentar y most rar in t ers en la r, r e c u p era ci n . La familia tendr que utilizar todos los recursos necesarios para conseguir la cohesin entre sus miembros y de esta manera propiciar el apoyo m ut u o, utilizando como herramientas de probada eficiencia el afecto y la confianza entre los miembros de la familia, recurriendo a la flexibilidad para conseguir una pronta adaptacin a la nueva situacin. La capacidad adaptativa de la familia a los cambios, crisis o dificultades que afronta, depender de una serie de elementos que sern de utilidad pro n stica y entre los cuales se pueden sealar: grado de aceptacin de la ayuda, flexibilidad de los miembros familiares, disponibilidad de apoyo, experiencias previas de este tipo, forma de enfrentar el evento, magnitud de la desorganizacin, gravedad de la enfermedad, complejidad del tratamiento, etc. En la medida en que la familia se adapte mejor a la nueva situacin, mayor ser el beneficio para la recuperacin de la salud del paciente y para la propia felicidad de la familia.
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4.6. Conclusiones
La evolucin del paciente con enfermedad coronaria se ver influenciada de forma importante por los cuidados de la familia y por la forma en que sta asuma la nueva situacin. Cuando el paciente sufre un episodio coronario agudo, se produce una crisis familiar. P u e de haber una repercusin negativa en el paciente cuando en la dinmica familiar se dan situaciones de indiferencia, sobreproteccin, prdida de roles por parte del enferm o, agotamiento del cuidador, la llamada conspiracin del sil e n cio, as como desacuerdos en el seno familiar. Es de sumo inters evaluar el funcionamiento familiar, teniendo en cuenta la adaptabilidad/flexibilidad, el clima emocional y el conflicto, la comunicacin y expresividad, junto con la cohesin familiar. Es trascendental la contri b u cin de la familia en los cambios hacia un mejor estilo de vida, asumiendo una postura de escuchar, c o m p r e n der, aceptar, respetar y alentar al paciente para conseguir una ms pronta recuperacin.
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4.7. Bibliografa
C Condon, G McCarthy. L i f e st changes following acute myocardial in f a rtion: Patients pers p e ct iv e s . Eur J yle Cardiovasc Nurs 2006; 5(1): 37-44. O Galfr y B Bariboim. Salud y famili a : la rel a cin entre enfermedad y dinmica familiar. A p o rtes para el de s a rrollo del tema. Documentos de trabajo. Facultad de Ciencias de la Salud. Univ ers idad de Belgrano 2001. AM Garc a . Factores psicosociales que in ciden en la rehabilitacin del enfermo cardaco. Facultad de Filosofa y Humanidades Escuela de Psicologa. Univ ers idad Catlica de Cuyo. San Juan 1999. I Gonzlez Bentez. La crisis familiares. Rev Cubana Med Gen Integr 2000; 16(3): 280-6. E Mrquez Contreras et al. E st rategia para mejorar el cumplimiento teraputico. Form a cin Mdica Continuada. DOYMA. Lunes 1 oct u b r e . Vol. 08 - N 08 p. 558-573.
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LA SEXUALIDAD DEL ENFERMO CORONARIO
CARLOS CATALINA ROMERO JOS MANUEL CANO MORACHO
5.1. Introduccin
na actividad sexual satisfactoria constituye una dimensin ms del estado integral de bienestar y de la calidad de vida global del paciente coronario. La sexualidad representa an en nuestros das un tema sujeto a prejuicios y tabes, y hablar de sexo puede resultar dificultoso para muchas personas, sean pacientes o pro f e s ionales sanitarios. Por otra parte, una de las metas que persigue un Programa de Rehabilitacin Cardaca consiste en ayudar a las personas a reanudar una actividad social y familiar normal; en este sentido, que el paciente logre alcanzar una actividad sexual satisfactoria puede convertirse en un importante objetivo de los pro gramas de rehabilitacin y, en suma, en el abordaje integral del enferm o . Sin la iniciativa del personal sanitario, las lagunas y difi c u l t a des sexuales del paciente pueden permanecer en el territorio de lo oculto, sin llegar a ser nunca expresadas en el mbito que les corresponde. Nuestra conducta sexual est influida por mltiples variables biolgicas, psicolgicas y sociales que deben ser consideradas en la evaluacin y tratamiento de un paciente cardiovascular (Casado, de Andrs y cols., 2000). Entre estos factores podramos mencionar los siguientes: Factores biolgicos como la edad, el estado general de salud o la toma de medicacin. Con la edad experimentamos cambios en nuestra respuesta sexual. En el hombre las erecciones espontneas son menos frecuentes con la edad, la ereccin se hace ms lenta y difcil de alcanzar, es menos firme y suele ser necesaria una mayor estimulacin para alcanzar un grado satisfactorio. La eyaculacin tiende a ser menos fuerte y tambin se prolonga el periodo refractario (el periodo de tiempo necesario para que
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pueda alcanzarse una nueva ereccin). Como contrapartida, la ereccin puede ser ms prolongada y permitir que las relaciones sexuales duren ms tiempo. El intercambio sexual en un hombre de edad avanzada puede resultar satisfactorio en ausencia de eyaculacin. En las mujeres postmenopusicas la vagina pierde grosor y elasticidad. La lubricacin tiende a ser ms escasa y lenta. El tejido vaginal se torna ms sensible y la penetracin puede hacerse dolorosa. El orgasmo suele resultar menos intenso para ambos sexos. Pese a este declive asociado a la edad en ciertos parmetros de la respuesta sexual, el inters por el sexo permanece a una edad avanzada y las relaciones sexuales siguen resultando placenteras para muchas personas mayores. Las di s f u n ciones sexuales son frecuentes en periodos de enfermedad. Un buen funcionamiento sexual es el resultado de un p roceso complejo en el que pueden in t er f erir factores neurolgicos, vasculares, endocrinolgicos, musculoesquelticos y psicolgicos (Nusbaum, Hamilton y cols., 2003). Mltiples frmacos pueden tener asociados como efectos secundarios indeseados alteraciones en la respuesta sexual (ver tabla 1).
Tabla 1. Frmacos que pueden asociarse con disfunciones sexuales.

Anorexgenos Antiandrgenos Antiarrtmicos Anticolinrgicos Antihistamnicos Antihipertensivos Antivirales Ansiolticos Corticoesteroides Descongestivos
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Diurticos Frmacos para el control de los lpidos Neurolpticos Agentes anticancergenos Opiceos Sustancias psicotrpicas Drogas de recreo o ilcitas Hipnticos y sedantes Estimulantes
Factores emocionales. N u m erosos procesos emocio n a l e s pueden in t er f erir en nuestra conducta sexual. El estrs, la ansiedad, la depresin o el duelo por la prdida de un ser q u erido constituyen algunos ejemplos. Conducta de salud y estilo de vida. Hbitos como el tabaquismo o el abuso del alcohol pueden in fluir de fo rm a n e ga t iva en la respuesta sexual. Nivel educativo. La comprensin de la in fo rm a cin oral o e s c rita que pro p o rcionemos al paciente va a estar in fl u ida por su niv el de conocimiento previo . Es necesario que la in fo rm a cin se adapte, en la medida de lo posibl e, a las c a ra ct er sticas particulares de nuest ros paci e n t e s , utili z a n d o un vo c a b u l a rio que resulte comprensibl e, e vitando el abuso de t e c ni cismos in n e c e s a rios y moni t o rizando el niv el de comprensin alcanzado mediante preguntas para que el p a ciente plantee sus propias dudas. Valores y creencias morales y religiosas. Las creencias y los valores de una persona condicionan las prcticas sexuales que resultan admisibles para ella. Por otra parte van a condicionar en gran medida la forma de afrontar la existencia de disfunciones sexuales y las dudas y temores relacionadas con la sexualidad. Una persona con unos valores muy tradicionales o creencias religiosas muy est ri ctas, con mayor pro b a b ilidad puede sentirse avergonzado, culpable y cohibido en relacin con su conducta sexual y ser ms reacio a preguntar al personal sanitario acerca de sus problemas. Debemos ser conscientes de que cada uno de nuestros pacientes tiene su propio sistema de valores y creencias y que stos mediatizan sus act i t u des y conducta en relacin con la a ct ividad sexual, condicionando igualmente su comportamiento a la hora de consultar sus dudas y difi c u l t a des sexuales. Variables familiares, hbitos sexuales de la pareja, funcionamiento sexual previo. Tambin debemos considerar aspectos como la exist e n cia de pareja est a bl e, los conflictos de pareja ms all de la esfera meramente sexual o la prese n ci a de disfunciones sexuales previ a s .
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En un programa de rehabilitacin cardaca la actuacin profesional en el rea de la sexualidad debe extenderse a todos los pacientes y realizarse de un modo protocolizado. Dicha actuacin incluye la evaluacin del funcionamiento sexual del paciente y de las disfunciones sexuales que pudiera presentar, la psicoeducacin, el consejo sexual, as como la exploracin de las posibles soluciones a cada caso en particular. La informacin proporcionada ha de ajustarse a las caractersticas especficas de los participantes en el programa. Por ltimo, nuestra intervencin debe realizarse en un clima de confianza y respeto que permita una comunicacin efectiva y libre de ansiedad.
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5.2. Cambios en la actividad sexual tras el infarto

La aparicin de una enfermedad coronaria, y especialmente un episodio agudo como un in f a rto de miocardio, constituye un acontecimiento vital muy significativo que rompe el equilibrio adaptativo existente en el individuo, desencadenando cambios en diferentes esferas de su act ividad psquica y de su conduct a . Despus de un in f a rto son frecuentes los cambios en el estado emocional del paciente y en su comportamiento (descritos en otro lugar de e sta misma obra). Aunque exi ste una tendencia a recuperar gradualmente la homeostasis, en un proceso que puede prolonga rse durante muchos meses, algunos pacientes experimentan dificultades de adaptacin y disfunciones que alcanzan estatus clnico y requieren asistencia profesional especializada. La actividad sexual no constituye una excepcin. Al menos temporalmente, el infarto sita a la persona fuera de los roles que habitualmente de sempea y que proporcionan sentido a su vida. De ser una persona aut n o m a , a ct iva y que dispensa proteccin y cuidado a otras figuras significativas, durante su proceso de recuperacin el paciente post-infartado pasa a representar un rol ms pasivo y dependiente de los dems, convirt i n d o se en objeto de ayuda y cuidado ajenos. Se ha ut ilizado el trmino infarto del ego para referi rse a las respuestas de tipo emocional asociadas a un infarto de miocardio. Tras el infarto, muchos pacientes muestran una preocupacin intensa acerca de si podrn llevar a cabo en un fut u ro una vida normal. Entre las preocupaciones que con ms frecuencia encontramos en la prctica clnica se encuentran las dudas relativas a la reanudacin de la act ividad laboral y al mantenimiento de una vida sexual satisfact o ria. En muchas ocasiones, las preocupaciones relacionadas con la sexualidad pasan inadvertidas h a sta que no se abordan profesionalmente de forma explcita y detenida, colaborando de este modo a mantener o aumentar la angu stia asociada al reinicio de las relaciones sexuales tras el infarto. Los cambios en la sex u a lidad de los pacientes cardiovasculares han s ido descritos en trabajos como el de Taylor (1999).
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Tras padecer un infarto de miocardio, slo un 25 % de los pacientes refiere no haber realizado cambios significativos en su actividad sexual. En el 75% restante se producen modificaciones en la esfera sexual. Mientras que un 50% de los pacientes post-infartados manifiesta un descenso significativo respecto a su actividad sexual previa, un 25% de estos pacientes cesa completamente su actividad sexual. Respecto al inters sexual, se producen cambios en este mismo sentido. Un 60% de los pacientes post-in f a rtados informan de una prdida o descenso significativo del inters por el sexo. En un 10% de los casos se produce una disminucin de carcter leve del de seo sexual. Slo un 25% de pacientes dice no haber experimentado cambios significativos en este se n t ido. Los cambios en la actividad sexual tienden a ser menos acentuados en el caso de la angina de pecho y ms graves en la insuficiencia cardaca. D u rante los prim eros meses de la recupera cin muchos pacientes ex p erimentan temor a reanudar su act ividad sexual y algunos nunca l l e gan a hacerl o . Es frecuente la apari cin de temores: Temor a experimentar dolor, a sufrir un nuevo infarto o a morir como consecuencia de la actividad sexual. Sus parejas pueden tener esta misma preocupacin y este factor llega a convertirse, en ocasiones, en la principal causa de una actividad sexual reducida y menos satisfactoria (Thompson y Lewin, 2000). Temor a no estar a la altura en las relaciones sexuales. Temor al fracaso sexual. La realizacin de un programa de rehabilitacin basado en el ejercicio fsico tiene efectos positivos sobre la act ividad sexual del paciente tras el infarto. Los pacientes que participan en un programa de ejercicio fsico reanudan en mayor medida su act ividad sexual (Ross, Brodie y cols., 2000). La recuperacin de la confianza en la propia capacidad para realizar un esfuerzo fsico intenso y sostenido podra facilitar un mejor funcionamiento p s i c o se xual en las personas que realizan rehabilitacin fsica. Los programas multidisciplinares de rehabilitacin cardaca constituyen el escenario idneo para abordar de manera sistemtica y especfica los p ro blemas rel a cionados con la sex u a lidad en los paci e n t e s cardiovasculares (Taylor, 1999); sin embargo, la proporcin de pacientes que participan en un programa de estas cara ct ersticas es an escasa.
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5.3. Disfuncin erctil y enfermedades cardiovasculares

Los ltimos aos han sido testigos de un considerable aumento de los trabajos de investigacin y revisin acerca de la relacin existente entre disfuncin erctil y enfermedad cardiovascular. La disfuncin erctil consiste en una dificultad persistente o recurrente para alcanzar o mantener un grado de ereccin que permita mantener una actividad sexual satisfactoria. Se trata de un problema frecuente, aunque las discrepancias entre los estudios de prevalencia tienden a ser muy importantes debido a diferencias metodolgicas. Se ha estimado que en el ao 1995, 152 millones de hombres padecan disfuncin erctil entre la poblacin mundial. Para el ao 2025 se estima que habr 322 millones de afectados, con un mayor aumento en los pases en vas de desarrollo (Ayta, McKinlay y Krane, 1999). En EEUU se ha encontrado una tasa de prevalencia del 52% (Vela,Vicente y cols., 2005). En Espaa, el estudio EDEM (Epidemiologa de la Disfuncin Erctil Masculina) obtuvo una tasa de prevalencia global de la disfuncin erctil cercana al 19%, aunque slo un 1% de la poblacin bajo estudio presentaba una disfuncin erctil completa (Martn, Snchez y cols., 2001). Mltiples frmacos pueden causar problemas de disfuncin erctil. Entre ellos se encuentran va rios medicamentos utilizados en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, la di s f u n cin er ctil puede encontra se rel a cionada con causas psicolgicas, orgnicas o tener un carcter mixto (ver tabla 2).
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Tabla 2. Factores relacionados con problemas de disfuncin erctil.

Factores psicolgicos: Ansiedad Depresin Estrs Factores fisiolgicos: Trastornos vasculares Tra st o rnos neuro l gicos (enfermedad de Parkinson, esclero s i s mltiple, trastornos de la mdula espinal) Alteraciones hormonales (hipogonadismo, hiperprolactinemia) Trastornos locales (carcinoma de prstata, trastornos que afectan al pene) Al margen de esta complejidad etiolgica, existe una fuerte asociacin entre enfermedad cardiovascular y disfuncin erctil. En hombres con enfermedad cardiovascular la prevalencia de la disfuncin erctil es muy superior a la poblacin general, alcanzando cifras cercanas al 60% (Vela, Vicente y cols, op. cit.). La disfuncin erctil puede ser la primera manifestacin de un trastorno comn ms bsico, la denominada disfuncin endotelial (Solomon, Man y Jackson, 2003). En este sentido, se ha subrayado la importancia de realizar un est u dio diagnstico ms amplio de los pacientes que presentan disfuncin erctil como motivo de consulta, ya que este problema podra ser la primera manifestacin de fut u ros trastornos cardiovasculares, c o n stituir un marcador de la existencia de una enfermedad cardiovascular oculta o de la progresin de la enfermedad cuando sta ya se ha declarado (Drory, 2002; Gazzaruso, Giordanetti y cols., 2004). Adems de la posible existencia de un trastorno bsico comn a ambas enfermedades, las dos comparten muchos de sus factores de riesgo, tanto los no modificables (edad, herencia) como los modificables (tabaquismo, hi p ertensin art erial, disli p e mi a , di a b e t e s , obesidad,
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sndrome metablico). Hasta un 92% de los pacientes que consultan por disfuncin erctil podran contar con uno o ms factores de riesgo cardiovascular. Debido a ello, el control de los factores de riesgo cardiovascular ha sido propuesto como la principal estrategia para la prevencin de la disfuncin erctil. La presencia y severidad de disfuncin erctil en el paciente coronario se relaciona con variables clnicas como el grado de severidad (p. ej., nmero de vasos afectados, funcin ventricular izquierda o la isquemia residual tras la revascularizacin) y la cronicidad de la enfermedad. Al margen de la posible existencia de una etiopatogenia comn, en ciertos casos, los aspectos emocionales, y especialmente la ansiedad, pueden causar por s mismos alteraciones en la ereccin. La ereccin constituye un aspecto muy marcado culturalmente y, por ello, cualquier alteracin o disminucin en la capacidad para alcanzarla o mantenerla ser una fuente importante de ansiedad para la persona que la padece, afectando negativamente a su autoestima. Como ya hemos mencionado, un estado moderado de ansiedad puede en s mismo interferir con la capacidad de una persona para alcanzar y mantener un grado satisfact o rio de ereccin. El temor a que la act ividad sexual pueda tener conse c u e n cias catastrficas podra de se n c a denar en muchos pacientes este grado de ansiedad. En otros casos, la ansiedad asociada a la posibilidad de experimentar un fracaso sexual (temido o real) podra ser el factor ms importante. Una vez materializado este fracaso relativo, la respuesta de ansiedad anticipatoria ante una nueva relacin sexual tender a consolidarse, confirmando una profeca autocumplida. Como estrategia general, el psiclogo debe facilitar que el paciente tenga, en la medida de lo posible, una actitud natural y abierta hacia los temas relacionados con la sexualidad. Debe estimular al paciente a mantener una comunicacin efectiva con el personal sanitario y con su pareja en materia de sexualidad, animndole a formular explcitamente sus dificultades al mdico responsable de su seguimiento. En aquellos casos de disfuncin erctil en los que los factores psicolgicos tengan un peso importante, el tratamiento de eleccin sera la terapia cognitivo-conductual. La terapia cognitivo conductual de las
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disfunciones sexuales incluye aspectos como la reduccin de los niveles excesivos de activa cin asociada a las rel a ciones sexuales y la m o di fi c a cin de aquellas creencias irra cionales genera d o ras de ansiedad y conductas disfuncionales. D e s gra ci a d a m e n t e, las di s f u n ciones sexuales en la mujer con enfermedades cardiovasculares han reci b ido un escaso esfuer zo investigador y la informacin disponible al respecto resulta muy escasa.
Tratamiento de la disfuncin erctil con sildenafil y otros inhibidores de la fosfodiesterasa - 5 en pacientes con enfermedades cardiovasculares
Pe se a la alarma generada por las informaciones en los medios de comunicacin acerca de la peligrosidad cardiovascular del silde n a fil, este frmaco y otros de la misma familia se han consolidado como alternativas teraputicas eficaces en el tratamiento de la disfuncin erctil. El sildenafil tiene generalmente unos efectos secundarios leves que suelen ser bien tolerados (cefaleas, rubor facial, ligero descenso de la presin arterial sistlica y diastlica). Sin embargo, el uso de sildenafil en un paciente cardiovascular con problemas de disfuncin erctil requiere una evaluacin ms minuciosa. En 1998, un comit de expertos de la American Heart Association y el American College of Cardiology elaboraron un documento de consenso en relacin al tratamiento con sildenafil en pacientes con enfermedades cardiovasculares (Cheitlin, Hutter, y cols., 1999). Recientemente este documento ha sido actualizado (Kostis, Jackson y cols., 2005). La utili z a cin simultnea de silde n a fil y de ni t ri t o s , como la nitro gli c erina sublingual empleada como tra t a miento del dolor anginoso, se encuentra absolutamente contraindicada, ya que el uso concurrente de ambos frmacos durante un periodo de tiempo de 24 horas puede dar lugar a la aparicin de crisis de hipotensin de consecuencias nefastas.
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Por otra parte, el sildenafil puede tener efectos cardiovasculares p o t e n ci lmente peligrosos en otras ci rcunstanci as : p a cientes con a isquemia coronaria activa (p. ej., signos positivos de isquemia en el test de esfuerzo); pacientes con insuficiencia cardaca; presin sangunea baja o volumen de riego bajo; pacientes con un programa complejo de tratamiento antihipertensivo mediante mltiples frmacos y pacientes que toman otros frmacos que pueden prolongar la vida media del sildenafil. Dicho frmaco puede suponer una alternativa teraputica para el tratamiento de la disfuncin erctil. Por ello, el paciente cardiovascular debe ser informado de la posibilidad de consultar con su cardilogo. Hemos de informar al paciente sobre los riesgos de adquirir y utilizar el f rm aco por su cuenta, s in la prescri p cin de un especi a lista (preferiblemente su cardilogo habitual). Por ltimo, los pacientes cardiovasculares que utilicen el frmaco deben recibir informacin y pautas especficas acerca de su uso y de la forma de afrontar un potencial episodio de angina tras su administracin.
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5.4. Actividad sexual y riesgo cardiovascular. La actividad sexual como factor gatillo de eventos coronarios
Existe un cuerpo de creencias tra s mi t idas culturalmente segn el cual la act ividad sexual puede entraar ri e s gos para la salud. La fo rma que toman estas creencias y valores ha va riado lo largo de la hi st o ria y de las di f erentes cultura s . Aunque muchas ide a s di storsionadas acerca de la sexualidad se han vi sto sustancialmente m o di ficadas durante las ltimas dcadas, nuest ro proceso de s o ci a li z a cin o la in fo rm a cin tra s mi t ida a travs de di st in t a s fuentes, como el cine o los medios de comuni c a ci n , r e f u erzan an muchas de es tas creenci a s . S in que sea necesaria una advertencia e s p e cial por parte de profesionales sani t a rios, existe una tende n ci a espontnea en el paciente post - in f a rtado a pensar que la act ivid a d sexual puede resultar una prctica de ri e s go . En los ltimos de c e nios el ri e s go cardiolgico asociado a la act ividad sexual ha reci b ido el in t ers de numerosos est u dios ci e n t fi c o s . Al referi rnos a este tpico, hay que di st inguir dos tipos de evide n cia cientfica. Por una part e, a l gunos estudios han analizado la rel a cin entre una vida sexual ms o menos activa y la long e vid a d , y han encontrado un efecto benefi cioso de la act ividad sexual sobre el estado de salud. En un estudio longitudinal durante un periodo de seguimiento de 10 aos con una muestra de 918 hombres, Davey Smith, Fra n kel y Yarn el l (1997) encontra ron que el ri e s go de mortalidad global era un 50% in f erior entre aquellas personas que in fo rm a ron mantener rel a ciones sexuales ms frecuentemente. El mismo patrn de resultados se mantena respecto a la mort a lidad asociada a enferm e d a de s c a r diovasculares. Los autores obtuvi eron evide n cia a favor de una
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r el a cin dependiente de la dosis entre act ividad sexual y long e vidad. Esta tendencia no se modi fic tras controlar en los modelos de regresin el efecto potencialmente confusor de vari a bles como el consumo de tabaco, la presin art eri a l , los niv eles de colest erol o los a n t e c e dentes de enfermedad coro n a ria previa. En este mismo pro grama de investiga ci n , E b ra him, May y cols. (2002) anali z a ro la rel a cin entre act ividad sexual y enferm e d a d n c a r diovascular durante un periodo de 20 aos. Los autores no encontra ron una asoci a cin signifi c a t iva entre la frecuencia de las r el a ciones sexuales y el riesgo de fallecer como consecuencia de un infarto cer e b ra l . En el caso de la muerte por enfermedad coro n a ri a , una act ividad sexual ms frecuente tuvo incluso un efecto pro t e ctor a largo plazo. La evidencia disponible no permite sostener que la actividad sexual comporte riesgos a largo plazo sobre la salud. Mas bien, parece existir una asociacin positiva entre una vida sexual activa y una mayor longevidad. Aunque la investigacin realizada no permite obtener conclusiones definitivas respecto a las causas de esta relacin, se ha argumentado que la mayor actividad sexual podra constituir un indicador de un mayor nivel de actividad fsica. Otro cuerpo de evidencia se ha centrado en analizar la posibilidad de que la actividad sexual pueda desencadenar a corto plazo un episodio agudo de enfermedad (infarto de miocardio, muerte sbita cardaca) en un individuo predispuesto. Diferentes estudios han puesto de mani fi e sto la capacidad de un esfuerzo fsico vigo roso o del estrs emocional y mental intenso para desencadenar a corto plazo un episodio agudo de enferm e d a d c a r diovascular (Albert, Mittleman y cols., 2000; Witte, Bots y cols., 2000). Tambin ha sido analizado de manera especfica el potencial de la actividad sexual para actuar como factor gatillo de un episodio agudo de enfermedad.
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En trminos generales, estos estudios han encontrado un mayor riesgo de padecer un infarto de miocardio durante las dos horas posteriores a mantener relaciones sexuales (Mller, Ahlbom y cols., 2001; Drory, 2002). Aunque esta asociacin existe, el incremento real del riesgo de padecer un infarto durante la actividad sexual o en el periodo crtico posterior es muy reducido. En su estudio, Mller, Ahlbom y cols. (2001) encontraron un incremento anual del riesgo de padecer un re-infarto de slo un 0.24% en pacientes con una relacin sexual semanal. Adems, en presencia de actividad fsica regular este riesgo se reduce. La actividad sexual parece suponer un mayor riesgo en aquellas personas con un estilo de vida ms sedentario. Algunas variables, como el carcter poco habitual de las relaciones sexuales (p.ej., relaciones extra-matrimoniales), o la ingesta de una comida copiosa o de alcohol con anterioridad a la prctica sexual han sido relacionadas con un mayor riesgo cardiolgico. Las demandas metablicas y hemodinmicas de la actividad sexual, as como las alteraciones del ritmo cardaco que aparecen durante la actividad sexual, son muy parecidas a las de muchas otras actividades de la vida diaria; sin embargo, pueden aumentar como consecuencia del nivel de estrs fsico y mental presente en una prctica sexual concreta y existen marcadas diferencias individuales en las mismas (Drory, 2002). Se suele aceptar que un paciente que es capaz de alcanzar, sin signos de isquemia, un nivel de esfuerzo de 5-6 METS (Metabolic Equivalents of Oxygen Consumption) tiene un riesgo relativamente bajo de presentar signos de isquemia durante la actividad sexual con su pareja habitual, en un encuadre familiar y sin el estrs adicional de una comida copiosa o el consumo de alcohol. En los ltimos aos se han publicado guas clnicas que estratifican a los pacientes cardiovasculares en tres niveles de riesgo (bajo, intermedio y alto riesgo) y establecen recomendaciones especficas referentes a la reanudacin de la actividad sexual, la evaluacin cardiolgica y el tratamiento de la disfuncin erctil para cada uno de ellos (De Busk, Drory, Goldstein y cols., 2000; Kostis, Jackson, Rosen y cols., 2005).
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Solomon, Man y cols. (2003) encontraron en una muestra de 115 hombres con enfermedad cardiovascular y quejas de disfuncin erctil, un 81% de pacientes pertenecientes al nivel de bajo riesgo. En este grupo de bajo riesgo se puede recomendar que se reanude la actividad sexual de forma progresiva y el tratamiento de la disfuncin erctil puede manejarse en el mbito de la atencin primaria, con un seguimiento semestral o anual del paciente. En los niveles de riesgo intermedio y alto resulta necesaria la evaluacin y tratamiento adicional del paciente hasta conseguir que se estabilice su estado cardiolgico antes de reanudar la actividad sexual y proceder al tratamiento de la disfuncin erctil.
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5.5. Psicoeducacin y consejo sexual tras el infarto

En los anteriores apartados hemos revisado algunos de los tpicos de mayor relevancia en relacin con la sexualidad del paciente coronario. Sin embargo, no hemos de s c rito la manera en que todo este conocimiento puede llegar a materiali z a rs en una intervencin tera p utica con nuestros e pacientes durante su proceso de Rehabilitacin Cardaca. La literatura recoge numerosas observaciones acerca de la informacin que un paciente post-infartado debera conocer en relacin a la sexualidad tras el infarto (Taylor, 1999; Cheitlin, Hutter y cols., 1999; Casado, de Andrs y cols., 2000; Nusbaum, Hamilton y cols., 2003). Sin embargo, algunos estudios ponen de manifiesto que el consejo sexual que recibe un paciente con enfermedad coronaria resulta menos frecuente y extenso de lo deseable. A modo de ejemplo, B e dell, Duverval y Goldberg (2002) analizaron las caracter sticas del consejo sexual recibido por 188 hombres y 48 mujeres con enfermedad coronaria y sexualmente act ivos durante el se guimiento ambulatorio por parte de un cardilogo. Slo una minora de los pacientes de este estudio pensaban que haban sido adecuadamente informados acerca de su funcionamiento sexual, con una amplia diferencia entre hombres (18%) y mujeres (3%). El anlisis de los historiales clnicos puso de manifi e sto que la mayor parte de las discusiones referentes a aspect o s sexuales tenan lugar cuando los pacientes eran hombres. nicamente en un 25% de las consultas con hombres y en un 10% de las consultas con mujeres se evaluaron especficamente las disfunciones sexuales de los pacientes. En relacin a las posibles soluciones de los problemas sexuales, slo se exploraron en un 15% de los hombres y en un 7% de las mujeres que participaron en el est u dio. Datos como stos evidencian que el conse j o sexual que habitualmente reciben los pacientes con enfermedad coronaria t i e n de a ser reducido e insuficiente, lejos de ser un aspecto rut inario en la asistencia integral del enfermo.
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El abordaje teraputico y rehabilitador del funcionamiento sexual de un paciente coronario debe tener un enfoque multidisciplinar. Entre los profesionales implicados en el tratamiento de este tipo de problemas podran in c l u i rse los siguientes: cardilogo, psiclogo, m dico de familia, personal de enfermera y terapeuta sexual. En nuestro mbito de actuacin, un Programa Multidisciplinar de Rehabilitacin Cardaca corre fundamentalmente a cargo del psiclogo clnico y del personal mdico (cardilogo y mdico de familia). Los aspectos psicoeducativos implican a ambos grupos de profesionales. El paciente cardiolgico cuenta con peculiaridades que pueden hacer oportuno que aspectos muy especficos de la actividad sexual sean evaluados y monitorizados por cardilogos. Constituiran un ejemplo la valora cin del paciente que presenta dolor anginoso durante su actividad sexual, o el estudio mdico de las posibles disfunciones sexuales y su tratamiento (disfuncin erctil asociada al tratamiento con determinados frmacos; valoracin de la posibilidad de recibir tratamiento con sildenafil). Por su parte, el psiclogo juega un papel esencial en la valoracin y el tratamiento de aquellas disfunciones sexuales relacionadas con factores emocionales y cognitivos (disfuncin erctil de carcter funcional o relacionada con miedos, temores y otros problemas de ansiedad; deseo sexual hipoactivo asociado a estados depresivos o subdepresivos). Tiene una gran importancia que la evaluacin integral del paciente postinfartado contemple de forma explcita el rea de la sexualidad. En todo momento debe existir un clima de confianza y respeto en el que resulte posible hablar de la sexualidad y los problemas sexuales. En nuestro Pro grama de Rehabilitacin Cardaca la evaluacin psicolgica inicial y final del paciente incluye varias preguntas de screening para evaluar el funcionamiento sexual. La entrevista clnica incluye cuestiones acerca de la actividad sexual del paciente y de la existencia de disfunciones sexuales. Adems, nuestro protocolo de evaluacin mediante autoinformes incorpora un Cuestionario de Salud Sexual tras el Infarto en el que formulamos tems ms especficos en un contexto que puede resultar ms apropiado para aquellos pacientes
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cohibidos. Una vez identificada la existencia de dificultades en el rea de la act ividad sexual, pro c e demos al anlisis funcional del problema, orientado a la seleccin de los procedimientos tera p uticos que resulten ms oportunos.
Tabla 3. Intervencin psicolgica sobre la actividad sexual en las enfermedades cardiovasculares.

Sensibilizacin del equipo multidisciplinar acerca de la importancia de preguntar e informar al paciente sobre la act ividad sexual. Sensibilizacin del paciente sobre la importancia de adoptar una actitud activa en la relacin paciente mdico. Estimular al paciente a consultar sus dudas y sus dificultades en materia sexual. Evaluacin de la actividad sexual y de los factores relacionados. Psicoeducacin sexual. Diseo e implementacin de programas de intervencin cognitivoconductual in dividual en aquellas personas con dificultades e s p e c ficas (fobias, di s f u n cin er ctil asociada a va riables emocionales, etc.). Al margen de la intervencin individual realizada con un paciente concreto, existe un amplio cuerpo de informacin en la literatura especializada en el tema que puede resultar til para la mayor parte de los pacientes post - in f a rtados. Esta in fo rm a ci n , adecuadamente va lidada y consensuada, puede dotar de contenido las sesiones psicoeducativas grupales y el consejo sexual del paciente en el contexto de un programa de rehabilitacin cardaca: En trminos generales, se suele recomendar reiniciar la act ividad sexual en un periodo que comprende entre 2 y 6 semanas despus del infarto. P u e de resultar de ayuda para el paciente, y liberarle de ansiedad, conocer que es habitual que la actividad sexual se reanude ms tarde, entre el tercero y el sexto mes. Es muy frecuente que disminuya el de se o
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sexual durante los primeros meses despus de un in f a rto y que ste se recupere de manera gradual. Es recomendable retomar las relaciones sexuales de manera gradual. No exigi rse demasiado en las primeras relaciones sexuales puede ayudar a evitar experi e n cias fru st rantes que generen compli c a ciones emocionales fut u ras. Algunos expertos han sealado que puede resultar potencialmente til reanudar la actividad sexual tras el infarto mediante la mast u r b a ci n . Pa ra muchas personas la masturbacin puede constituir un contexto emocionalmente ms seguro. El esfuerzo requerido en esta prctica es menor y adems la ausencia de la pareja puede ayudar a eliminar parte del estrs asociado al reinicio de la actividad sexual, como la preocupacin por no poder "estar a la altura" en una relacin sexual de pareja o el temor de la pareja del paciente a que ste sufra un nuevo infarto. Segn estos autores la masturbacin puede proporcionar una experiencia satisfactoria en la que el paciente recupere la confianza en su capacidad para mantener una actividad sexual satisfactoria para l y su pareja. Determinadas posturas pueden resultar ms adecuadas para un paciente post-infartado. En trminos generales, s i t u a rsesobre la pareja requiere un mayor esfuerzo. P u e de ser menos costoso colocarse debajo de manera que no se limite la propia capacidad respiratoria o situarse ambos de costado. En pacientes con insuficiencia cardaca se ha recomendado evitar el decbito (estar completamente tumbado) y elegir posturas en las que el paciente se encuentre ms incorporado. Debemos invitar al paciente a que consulte con el personal que le asiste sus dudas, sus temores y sus dificultades en materia sexual, tal como lo hace con relacin a otras reas de su salud. Una actividad sexual satisfactoria es una dimensin ms del estado general de salud de una persona y como tal puede ser motivo de asistencia sanitaria.
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La informacin ms extendida sobre el riesgo asociado a mantener relaciones sexuales suele consistir en comparar el esfuerzo necesario al de subir un par de pisos de escaleras. Como hemos visto, esta informacin no se ajusta del todo al conocimiento disponible. Parece ms adecuado explicar al paciente que el riesgo asociado a las relaciones sexuales es en general reducido y similar al de muchas otras actividades de la vida diaria. Se recomienda evitar iniciar las relaciones sexuales en las 2-3 horas inmediatamente posteriores a las comidas, as como las comidas copiosas o el consumo de bebidas alcohlicas antes de mantener relaciones sexuales. Es preferible elegir un lugar confortable y en el que no haya que preocuparse por las posibles interrupciones. Se deben evitar las temperaturas ambientales extremas. El paciente debe conocer que, al igual que sucede en otros momentos, durante la actividad sexual puede aparecer excepcionalmente dolor anginoso y debemos ensearle cmo actuar en tales circunstancias. Si se produce dolor torcico, sensacin de ahogo y dificultad respiratoria, o palpitaciones acompaadas de malestar, el paciente debe interrumpir su actividad y permanecer en reposo, haciendo uso del tratamiento prescrito en caso de dolor anginoso (nitroglicerina sublingual). Si el malestar no remite con la medicacin y el reposo, debe acudirse al dispositivo de urgencias ms cercano. Una vez superado el episodio, sera recomendable volver a evaluar la situacin con el mdico de familia o el cardilogo habitual del paciente con el objeto de valorar las posibles causas del problema y encontrar soluciones. Aquellos pacientes con antecedentes de dolor anginoso en sus relaciones sexuales podran consultar con su cardilogo la posibilidad de tomar un comprimido de nitroglicerina sublingual algunos minutos antes de iniciar la actividad sexual.
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El paciente debe conocer que es frecuente la apari cin de disfunciones sexuales, en concreto, disminucin de la potencia sexual y disfuncin erctil. La disfuncin erctil es un problema frecuente entre los hombres, y especialmente en aqullos que padecen enfermedades cardiovasculares. P u e de relacio n a rs con numerosos factores, como los problemas e emocionales que aparecen despus del in f a rto o el tratamiento con de t erminados frmacos. Se debe advertir que es necesario consultar con el personal mdico acerca de la existencia de problemas de disfuncin erctil. La disfuncin erctil resulta muy importante en la aut o e st ima de un paciente con enfermedad coronaria y, en muchos casos, p u e de ser objeto de tratamiento mdico y psicolgico. Tras consultar con el cardilogo, pueden realizarse cambios en el rgimen de tratamiento farmacolgico que mejoren el problema. El paciente debe conocer que es una mala prctica interrumpir o retrasar por cuenta propia la toma de medicacin antes de mantener relaciones sexuales. Nuevamente, tras la consulta con el cardilogo, el tratamiento con silde n a fil u otros frmacos puede ser una alternativa para algunos pacientes. Los pacientes deben ser advertidos de que el tratamiento con sildenafil requiere una evaluacin cuidadosa de su estado clnico, preferiblemente por parte de su cardilogo habitual, en la que se tenga en cuenta su e stado cardiolgico, su estado general de salud y toda la medicacin que toma, tanto para sus trastornos cardiovasculares como para cualquier otro problema de salud que pudiera tener. El paciente debe saber que es una prctica peligrosa adquirir y tomar por cuenta propia la medicacin, sin que sea prescrita por un mdico. Una vez instaurado el tratamiento con silde n a fil, hay una serie de paut a s que el paciente ha de conocer. Es muy importante remarcar la
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importancia de no ut ilizar nitroglicerina sublingual para reducir el dolor, ya que la admini st racin concurrente de los dos frmacos puede resultar altamente peligrosa. Aunque el tratamiento con silde n a fil de forma aislada es, en general, poco peligroso, su combinacin con nitritos, como la nitroglicerina sublingual ut ilizada para tratar el dolor anginoso, p u e de provocar una crisis de hipotensin potencialmente peligrosa. En ningn caso el paciente debe ut ilizar nitroglicerina sublingual si ha ingerido silde n a fil. Ambos tipos de medicacin no deben ut ili z a rs sin un margen e de al menos 24 horas entre la toma de ambos. En este grupo de pacientes, la principal medida para aliviar el dolor consistir en interrumpir la actividad sexual y guardar reposo. En caso de resultar necesario acudir a urgencias, debe subrayarse la importancia de poner en conocimiento del personal que le atienda el hecho de haber tomado el frmaco con el fin de facilitar que pueda recibir un tratamiento a decuado (p. ej., se ut ilizaran otro tipo de frmacos antianginosos). En muchos casos la disfuncin erctil puede relacio n a rs con la e ansiedad asociada a las relaciones sexuales tras el infarto. La anticipacin de un fracaso sexual, el temor a no estar a la altura, a experimentar dolor anginoso o a que se produzca un nuevo infarto, pueden interferir con la capacidad del paciente para alcanzar o mantener la ereccin. La ansiedad intensa es una respuesta, hasta cierto punto, incompatible con la ereccin. En aquellos casos en que los f a ctores psicolgicos puedan jugar un papel ms im p o rtante ser necesaria la ayuda de un psiclogo. La prctica de ejerci cio fsico regular puede benefi ciar el funcionamiento sexual en varios sentidos: mejora la capacidad de esfuerzo; ayuda a recuperar la confianza del paciente en la posibilidad para realizar el esfuerzo fsico requerido para mantener relaciones sexuales y parece disminuir el riesgo asociado a la actividad sexual. Debemos subrayar siempre la importancia de una buena comunicacin con la pareja para que las relaciones sexuales sean satisfact o rias.
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5.6. Conclusiones
La recuperacin por parte del paciente de una vida sexual activa y satisfact o ria const i t u ye un objetivo ms de los pro gra m a s multidisciplinares de Rehabilitacin Cardaca en cuya consecucin se encuentran implicados todos sus profesionales. Un buen funcionamiento psicosexual forma parte del bienestar integral del individuo y de su calidad de vida. El conocimiento cientfico disponible permite el diseo de protocolos de evaluacin y tratamiento del funcionamiento psicosexual en el enfermo coronario. Los Programas de Rehabilitacin Cardaca constituyen el marco ptimo para desarrollar este tipo de intervenciones. Resulta esencial que el paciente sea preguntado acerca de su sexualidad y que reciba informacin adecuada en relacin a esta importante rea de su funcionamiento personal ms all de un breve comentario o unas lneas en un folleto informativo. Aquellas personas con disfunciones sexuales pueden y deben recibir consejo profesional y tratamiento para alcanzar la mejor solucin a las mismas. Los cambios y disfunciones sexuales especficos de las mujeres que p a decen enfermedades cardiovasculares no han reci b ido hasta el momento el mismo inters suscitado por los problemas de disfuncin erctil en el hombre y su estudio y abordaje clnico suponen un reto para el futuro.
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5.7. Bibliografa
IA Ayta, JB McKinlay, RJ Krane. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some posible policy consequences. BJU Int 1999; 84: 50-6. CM Albert, MA Mittleman, CU Chae, IM Lee, CH Hennekens, JE Manson.Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med 2000; 343: 1335-61. SE Bedell, M Duverval, R Goldberg. Cardiologist discussions about sexuality with patients with chronic coronary artery disease. Am Heart J 2002; 144 (2): 239-242. MJ Casado, B de Andrs, C Moreno, C Fernndez, RM Cruz, C Colmenar. La sexualidad en los pacientes con infarto agudo de miocardio. Enfermera Intensiva 2002; 13 (1): 2-8. MD Cheitlin, AM Hutter, RG Brindis, P Ganz, S Kaul, RO Russell, RM Zusman. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. ACC/ AHA Expert Consensus Document. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 273-282. G Davey Smith, S Frankel, J Yarnell. Sex and death: are they related? Findings from the Caerphilly Cohort Study. BMJ1997; 315 1641-4. R DeBusk, Y Drory, I Goldstein, y cols. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: Recomendations of the Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000; 86: 62F-8F. Y Drory. Sexual activity and cardiovascular risk. Eur Heart J Supplements 2002; 4 (suppl H): H13-H18. S Ebrahim, M May, Y Ben Shlomo, P McCarron, S Frankel, J Yarnell, G Davey Smith. Sexual intercourse and risk of ischaemic stroke and coronary heart disease: the Caerphilly study. J Epidemiol Community Health 2002; 56: 99-102. C Gazzaruso, S Giordanetti, E De Amici, G Bertone, C Falcone, D Geroldi, P Fratino, SB Solerte, A Garzaniti. Relationship between erectile dysfunction and myocardial ischemia in apparently uncomplicated type 2 diabetic patients. Circulation 2004; 110: 22-26. JB Kostis, G Jackson, R Rosen, y cols. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference). Am J Cardiol 2005; 96 (2): 313-321. A Martn, JJ Snchez, I Saenz de Tejada, L Rodrguez, F Jimnez, R Burgos. Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: Results of the Epidemiologa de la Disfuncin Erctil Masculina Study. Urology 2001; 166: 569-575. J Mller, A Ahlbom, J Hulting, F Diderichsen, U de Faire, C Reuterwall, J Hallqvist. Sexual activity as a trigger of myocardial infarction. A case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Programme (SHEEP). Heart 2001; 86: 387-390. MRH Nusbaum, C Hamilton, P Lenahan. Chronic illness and sexual functioning. Am Fam Physician 2003; 67: 347-54. DR Thompson, RPJ Lewin. Management of the post-myocardial infarction patient: rehabilitation and cardiac neurosis. Heart 2000; 84: 101-105. AB Ross, EE Brodie, D Carroll, CA Niven, R Hotchkiss. The psychosocial and physical impact of exercise rehabilitation following coronary artery bypass surgery. Coronary Health Care 200; 4: 63-70.
156
H Solomon, JW Man, G Jackson. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator. Heart 2003; 89: 251-253. H Solomon, J Man, E Martin, G Jackson. Role of exercise treadmill testing in the management of erectile dysfunction: a joint cardiovascular/erectile dysfunction clinic. Heart 2003; 89: 671-672. HA Taylor. Sexual activity and the cardiovascular patient: guidelines. Am J Cardiol 1999; 84: 6N-10N. R Vela, JV Garca, J Cabrera, C Gonzlez, J Farre. Impotencia y enfermedad cardiovascular: una nueva va en el compromiso asistencial del urlogo. Arch Esp Urol 2005; 58 (1): 43-53. DR Witte, ML Bots, AW Hoes, DE Grobbee. Cardiovascular mortality in Dutch men during 1996 European football championship: longitudinal population study. BMJ 2000;321: 1552-4
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TRASTORNOS PSICOLGICOS EN LA ENFERMEDAD CORONARIA. EVALUACIN PSICOLGICA E INCAPACIDAD LABORAL
SUZANNE M. L. COLIN
6.1. Introduccin
as emociones se vuelven de structivas de s de el momento en que interrumpen y de struyen el equilibrio de la mente.
La mente, a su vez, p u e de ser el mejor aliado del ser humano o, por el contrario, constituir su peor amenaza. La teora general de sistemas de fi e n de que todas las cosas vivas, incluidos los seres humanos, estn comprendidas de n t ro de una gran red de partes interconectadas, donde ninguna de ellas puede ser entendida completamente sin ser contemplada como un todo. Es ya sabido y de m o st rado cmo cuerpo y mente estn conectados y son inseparables, forman un todo. No son dos entid a des independientes, sino una que interacta y se interr elaciona. La conexin mente-cuerpo es muy fuerte, pero a su vez muy compleja. Algunas mentes son capaces de producir cambios asombrosos y medibles; sin embargo, en otras, los cambios son menos obvios, pero igualmente profundos. D e s de hace siglos, los profesionales del campo de la salud y los filsofos han analizado la conexin entre mente y cuerpo. Con el tiempo se han ido sumando ms conceptos, creando una nueva, ms detallada y precisa versin de la misma teora. La fuerte e inseparable naturaleza de mente y cuerp o, espritu y medio ambiente, se interrelaciona y transforma la energa de manera dinmica y constante. Por ello, ya que la mente es tan p o dero s a , es importante y fundamental que el ser humano aprenda a de s a rrollar ms y mejor sus capacidades mentales. Es ella la que en un estado de equilibrio va a generar bienestar, paz y salud al ser humano. Es l quien ha de trabajar, superarse y encontrar ese camino en l mi s m o.
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6.2. Trastornos psicolgicos en las enfermedades cardiovasculares

La enfermedad cardiovascular encabeza la li sta de causas de muertes en E stados Unidos y otros pases (alrededor del 40% del nmero total de muertes). La evide n cia indica que el porcentaje es mayor y crece ms en los pases ms de s a rrollados. Segn los datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1994), exi sten variaciones significativas en la morbilidad, mortalidad y fact o r e s de riesgo con respecto a la enfermedad cardiovascular (Smith, 2002). Es ya sabido que entre los factores de riesgo ms conocidos se encuentran un historial familiar, el consumo de tabaco, la hipertensin, la diabetes y el sndrome metablico, la obesidad, la nut ricin, la actividad fsica y, por supuesto, los factores psicosociales. Son precisamente estos ltimos en los que nos vamos a centrar, ya que aunque los dems aspectos son igualmente relevantes se de s a rrollan con mayor profundidad en otros captulos. Durante los ltimos 30 aos, el trmino psicosocial ha sido ampliamente ut ilizado para categorizar factores que reflejaban o se referan a vari ables puramente psicolgicas (p. ej., ansiedad, depresin), psicosociales ( e strs laboral, discriminacin, apoyo emocional) o sociales estructurales (estatus socioeconmico, integracin social) (Burg y Berkman, 2002). Somatizacin La somatizacin, es decir, la expresin somtica del malestar psicolgico, se asocia con un grado significativo de estrs e incapacidad as como con un incremento de la utilizacin de recursos asistenciales. Algunos pacientes que somatizan tienen un historial de mltiples e inexplicables quejas (trastorno de somatizacin). Otros, estn excesivamente preocupados acerca de la posibilidad de padecer enfermedades graves (hipocondra). Por ltimo, algunas personas tienen trastornos psiquitricos que cursan con sntomas somticos (depresin y ansiedad). En general, los pacientes que somatizan se caracterizan por un comportamiento
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alterado (p. ej., incapacidad de responder al tratamiento, excesiva utilizacin de los servicios de salud) y un elevado estrs psicolgico (sntomas ansiosos y depresivos; mayor nmero de acontecimientos vitales estresantes). Los sntomas fsicos son una parte integral de la mayora de los trastornos psiquitricos. Los pacientes que somatizan tienden a centrarse en estos sntomas, y no tanto en los sntomas psicolgicos. Pueden incluso llegar a atribuir su malestar emocional al estrs derivado de los sntomas fsicos persistentes. En pacientes con quejas somticas, este enmascaramiento del sndrome psiquitrico es muy importante desde el punto de vista clnico, ya que cuando est presente los trastornos ansiosos y depresivos pueden resultar irreconocibles y difciles de evaluar. La somatizacin no parece constituir una mera defensa para evitar el reconocimiento de la existencia de un trastorno psiquitrico (Hotopf et al., 2001). Somatizacin y depresin Los sntomas fsicos son comunes en el trastorno depresivo mayor. Los mecanismos por los cuales se producen todava no se encuentran completamente definidos, pero pueden estar relacionados con procesos psicofisiolgicos concomitantes de la depresin, con mecanismos de amplificacin somatosensorial o con un est ilo atributivo depresivo en vi rtud del cual los sntomas fsicos tienden a percibirse como indicadores de poca salud. En general, los pacientes con depresin tienden a consumir ms cuidados y recursos asistenciales, y experimentan ms sntomas somticos que los pacientes sin depresin (Kroenke, 2003). Se est ima que al menos el 50% de los pacientes con depresin mayor tratados en atencin primaria consultan inicialmente por quejas principalmente somticas y no por sntomas depresivos de carct er cognitivo o afect ivo. La presentacin somtica de la depresin se ha descrito como depresin enmascarada o equivalentes depresivos. La presencia de sntomas somticos en la depresin se encuentra
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relacionada con la existencia de ansiedad concurrente, con la tendencia a amplificar el malestar somtico, as como con la dificultad para identificar y expresar el malestar emocional (Sayar y cols., 2003). Somatizacin y ansiedad Los trastornos de ansiedad tambin se acompaan de sntomas predominantemente fsicos, y a menudo se comete el error de asociarlos con enfermedades mdicas en pacientes vistos en asistencia primaria. Las somatizaciones, los miedos y las creencias hipocondracas son comunes especialmente en pacientes con trastornos de angustia. El trastorno por estrs postraumtico a menudo conlleva tambin la presencia de quejas somticas. Depresin En la actualidad la depresin es un problema de salud importante. Es ms comn entre los pacientes cardacos que en la poblacin genera l , con una preva l e n cia aproximada del 30 % (Frasure-Smith, 1995). Son numerosos los estudios de investigacin que evidencian la asociacin entre depresin e infarto de miocardio, sea antes o despus de este ltimo. Por ejemplo, el estudio realizado por Lesperance y Frasure-Smith (1996), encontr que un 27.5% de los pacientes que componan la muestra haban experimentado al menos un episodio de depresin mayor antes del infarto de miocardio, mientras que un 7.7% estuvieron depresivos en algn momento durante el ao inmediatamente anterior al infarto de miocardio. Globalmente, el 31.5% de los pacientes experimentaron depresin durante el ingreso hospitalario o durante el ao posterior al alta hospitalaria.Tener antecedentes depresivos previos incrementa el riesgo de padecer depresin durante la estancia en el hospital o con posterioridad. En este estudio la depresin durante el ingreso hospitalario se asoci con un incremento del riesgo de mortalidad durante los 18 meses posteriores.
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Un reciente meta-analisis sugi ere que la depresin clnica es un importante factor predi ctor de in cide n cia de enferm e d a d c o ro n a ria (Regu lies, 2002). La rel a cin entre depresin y e n f er medad coro n a ria va ms all del di a g n stico clnico de un tra st o rno depresivo mayor. N iv eles subclnicos de sin t o m atologa de p r e s iva tambin pueden empeorar el pro n stico. Los sntomas de dese s p eranza han sido tambin extensamente est u diados como factor predictor de un pro n stico cardiovascular adverso (Furlanetto y cols., 2000). Los episodios clnicos de depresin mayor se cara cterizan por un estado de nimo de p r e s iv junto con otros sntomas que o in c l u ye n : p r dida de in t ers en las act ivid a des preferid a s , t ra stornos del sueo, a l t era ciones del apetito y cambios en el peso, fatiga, se n t imientos de culpabilidad, dese s p eranza, e n l e n t e cimiento psicomotor, p ro blemas de atencin y pensamientos suicidas. El niv el de se v eridad de los sntomas puede va ri a r ( A m erican Psychi a t ric Associ a t io n , 1994). La sintomatologa de p r e s iva subclnica tambin puede tener efectos patgenos. Por ejemplo, el ago t a miento vi t a l , en ausencia de evide n cia clnica o emprica que lo justifique, a menudo precede a un episodio cardaco agu d o, como un in f a rto de mioc a r dio. La depresin tambin puede tener efectos inmunosupresores (Kiecolt-Glaser, 2002). Varias medidas del control autnomo cardaco estn alteradas en la depresin. Estas medidas indican una elevada activacin simptica, supresin del tono vagal y propensin al incremento de las arritmias cardacas (Carney et al., 2001). Cambios similares en el ritmo cardaco han sido descritos como comunes en pacientes con enferm e d a des coronarias y predicen una mayor mortalidad de spus de un infarto de miocardio (Bigger et al., 1993). Ansiedad Los tra st o rnos de ansiedad son, posibl e m e n t e, los tra stornos mentales ms frecuentes. En genera l , los tra st o rnos de ansie166
dad se cara ct erizan por una altera cin del tono emocional que se manifiesta por altos niv eles de activa cin, nerviosismo, miedo y/o preocupacin. Los tra st o rnos de ansiedad in c l u ye n varias entid a des nosolgicas: trastorno de angustia, agora fobia, fobia social, fobias especficas, trast o rno obsesivo-c om pulsivo, t ra st o rno por estrs postraumtico y por estrs agu d o, y trast o rno de ansiedad genera li z a d a . Estos tra stornos emer g e n como consecuencia de una combin a cin de mltiples factores, entre los que se encuentra n : ex p eri e n cias vi t a l e s , ra s gos psicolgicos, factores biolgicos y genticos. Algunos datos sugieren que, a diferencia de la depresin, la ansiedad est ms claramente relacionada con la muerte por fallo cardaco repentino (Kubzansky y cols., 1997). Los sntomas de ansiedad son muy frecuentes en pacientes con enfermedad coronaria, afectando a un 5-10% de los pacientes con una enfermedad cardaca crnica (Sullivan y cols., 2000). Otros estudios no han encontrado una rel a cin evidente entre ansiedad e infarto de mio c a r dio (Burg y Berk m a n , 2002). La ansiedad despus de una embolia puede presentarse como sntoma del sndrome de depresin post-emblica. Es menos comn que la ansiedad se presente de forma aislada. Cuando los sntomas se presentan despus de un evento, en muchos pacientes suelen persistir. Un estudio encontr que despus de 3 meses, el tra st o rno de ansiedad genera lizada afectaba al 31% de los paci e n t e s . A los 3 aos, el 19% an contin u a b a afectado por este di a g n stico. La ansiedad ha sido asociada con lesiones en el hemisferio derecho, mi e n t ras que en las lesiones del hemi s f erio izquierdo son frecuentes los cuadros de depresin o de carct er mixto (Astrom, 1996). Existe una gran cantidad de evide n cia que indica que la ansiedad y los tra st o rnos depresivos frecuentemente coexisten, y sus sntomas, as como los ra s gos de personalidad asoci a d o s , estn muy rel a cionados.
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Personalidad En otro captulo de este volumen ha sido ampliamente de s a rro l l ado el conocimiento relativo a la relacin entre de t erminados patrones de conducta y el ri e s go cardiovascular. La evaluacin de este tipo de variables en el paciente coronario resulta igualmente o p o rtuna para planificar ciertos tipos de intervencin psicolgica (p. ej., intervencin en el rea de la inoculacin del estrs). Nos referimos a vari a bles como el patrn de conducta tipo A o la h o st ilidad. En el patrn de conducta tipo A la hostilidad se ha de scrito como cnica y libremente flotante, y ha llegado a considera rse como uno de los componentes ms predi ct ivos de esta variable. La hostilidad es un constructo multidimensional que refleja factores emocionales (rabia, enfado), c o n d u ct uales (agr esin verbal y fsica) y cognitivos (cinismo, desconfianza). Parece ser ms comn entre las personas de estatus socioeconmico ms bajo, en los varones y en los no blancos, tal vez en relacin con el mismo nivel socioeconmico (Siegler, 1994). La hostilidad es un factor predi ct ivo de eventos coronarios nuevos entre personas previamente sanas. Exi ste una evidente asociacin entre hostilidad y eventos coronarios agudos (Moller, 1999). El riesgo de pade c er estos eventos aumenta cuando existe una situacin con una carga emocional muy elevada.
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6.3. Instrumentos de evaluacin psicolgica y screening

Las pruebas de screening ayudan al mdico a de t e ctar e identificar los sntomas de un posible trastorno depresivo o de patologa mental. La evaluacin para de t e ctar somatizaciones o trastornos somatoformes es complicada y difcil. Es importante que el profesional establezca una buena relacin con el paciente. El estilo de acercamiento al paciente de p e n der de cmo sea ste. A modo de screening, p o de mos utilizar el Cuestionario de Salud del Paciente (Patient Health Questionnaire; PHQ-15; Kroenke y cols., 2002) para evaluar la se v eridad de sntomas somticos. Los cuadros depresivos son comunes en la enfermedad mdica y se asocian con una mayor incapacidad funcional y menor calidad de vida, problemas de adherencia al tratamiento mdico e incremento de la morbilidad y mortalidad. El di a g n stico de la depresin en pacientes con problemas orgnicos es complicado, pues a menudo se solapan los sntomas depresivos y los de la enfermedad mdica. Los instrumentos ms ampliamente ut ilizados a nivel de screening de la depresin de n t ro del mbito mdico son los siguientes: la Escala del Centro Epide miolgico para el Estudio de la Depresin (Center for Epide miologic Studies Depression Scale; CES-D; Radloff, 1997), la Escala de Ansiedad y Depresin Hospitalaria (Hospital Anxiety and Depression Scales; HADS; Zigmond y Snaith, 1983), el Inventario de Depresin de Beck (Beck Depression Inventory-II; BDI-II; Beck y cols., 1996) y el Cuestionario de Salud del Paciente (Patient Health Questionnaire; PHQ; Kroenke y cols., 2001). La escala CES-D tiene 20 tems sobre sntomas de depression, cuatro de los cuales son somticos, y es aut o a d ministrada. El HADS es otra escala de 14 tems, con siete subescalas para ansiedad y depresin. Igualmente que la anterior, es aut o a d mini st rable. El PHQ-9 consta de 9 tems del mdulo para la depresin de la PHQ, un a ut oinforme que es una versin de la PRIME-MD, in st rumento de diagns169
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tico para trastornos mentales comunes di seado especialmente para atencin primaria (Kroenke y cols., 2001). ltimamente se han de s a rrollado vers iones ms cortas de uno y dos tems, como el PHQ-2, que sirven de indicadores para fut u ras exploraciones psicolgicas ms extensas. El Inventario de Depresin de Beck, con sus 21 tems, se encuentra ampliamente aceptado y difundido. Se trata de un instrumento sencillo, bien estudiado y fcil de interpretar. Adems, es probablemente el autoinforme para la evaluacin de la depresin ms utilizado, tanto en el mbito clnico como en los estudios de investigacin sobre la depresin en personas con enfermedades cardiovasculares. Por todo ello, puede resultar la alternativa ms satisfactoria para la evaluacin de la depresin en un paciente coronario. La Evaluacin de los Trastornos Mentales en Atencin Primaria (Primary Care Evaluation of Mental Disorders; PRIME-MD) es un valioso instrumento de screening. Valora aspectos del trastorno de angustia, preocupaciones de salud en general y el trastorno de estrs postraumtico. Otras escalas que valoran la ansiedad son las siguientes: la Escala de Ansiedad de Hamilton (Hamilton Rating Scale for Anxiety; HRSA; Hamilton, 1959), la Escala de Ansiedad de Beck (Beck Anxiety Inventory; BAI; Beck y cols., 1988), la Escala de Severidad del Trastorno de Pnico (Panic Disorder Severity Scale; PDSS; Houck y cols., 2002), la Escala Administrada por el Clnico de Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) (Clinician - Administered PTSD Scale; Weathers y cols., 2001) y la Escala de Yale-Brown para el Trastorno Obse s ivo Compulsivo (Ya l e - B ro wn Obse s s ive Compulsive Scale; Goodman y cols., 1989). Validado en poblacin espaola y ampliamente conocido, el Inventario de Ansiedad Estado - Rasgo de Spielberger (Spielberger State Trait Inventory: STAI; Spielberger, 1983) ofrece la posibilidad de valorar de forma rpida los niveles de ansiedad actual (estado) y aquellos caractersticos de un individuo (rasgo). Sensible al cambio teraputico, puede ser el instrumento de eleccin en la valoracin de los niveles de ansiedad general del paciente.
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Es importante poder detectar los sntomas lo antes posible para poder proporcionar al paciente el tratamiento ms adecuado. Como es sabido, los trastornos de ansiedad dificultan el funcionamiento y bienestar de la persona con condiciones mdicas crnicas. La ansiedad puede ser un factor de riesgo para desarrollar enfermedades mdicas y puede exacerbar fisiolgicamente condiciones como la angina, las arritmias o la tensin arterial lbil.
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Disponemos de otros instrumentos de medida validados en la poblacin espaola y que pueden servir para completar nuestra evaluacin clnica: El Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey; JAS; Jenkins, Zyzanski y Rosenman, adaptado por Fernndez Abascal, 1992) permite evaluar mediante autoinforme el patrn de conducta tipo A. Aunque su utilizacin en la evaluacin de este patrn con fines pronsticos puede resultar dudosa, es sensible al cambio teraputico y puede ser de utilidad en la planificacin de una intervencin sobre el estilo de vida del paciente coronario, especialmente en lo referente al estrs. Una evaluacin detallada de las variables relacionadas con la ira y la hostilidad puede realizarse mediante el Inventario de Expresin de la Ira Estado Rasgo de Spielberger (State Trait Anger Expression Inventory 2; STAXI-2; Spielberger, adaptado por Miguel-Tobal y cols., 2001). Por ltimo, disponemos de las Escalas de Apreciacin del Estrs (EAE; Fernndez Seara y Mielgo Robles, 2001) como alternativa para valorar la presencia y el impacto de diferentes estresores sobre el paciente. Este instrumento cuenta con una escala especfica para evaluar el estrs laboral. Su principal inconveniente es la complejidad del sistema de puntuacin, algo difcil para personas sin familiaridad en la realizacin de pruebas de papel y lpiz.
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6.4. Estrs ocupacional e incapacidad laboral

El ambiente laboral es el contexto en el que se desarrolla buena parte de nuestra actividad diaria y, en este sentido, en l aparecen muchos de los factores psicosociales estresantes crnicos (Repetti, 1993). El trabajo nos somete a altas demandas de esfuerzo y rendimiento, normalmente bajo la presin del tiempo. Los trabajos que implican estrs se caracterizan por una alta exigencia y baja percepcin de control. Es importante que la balanza entre esfuerzo y recompensa se encuentre equilibrada. Actualmente est aumentando el inters investigador sobre las consecuencias de la discriminacin en el lugar de trabajo (Williams, 2003). La discriminacin interpersonal en el trabajo puede tener un impacto negativo sobre la salud, contribuyendo a la aparicin de alteraciones en la tensin arterial as como a una mayor reactividad cardiovascular. Como vemos, son varios los factores que pueden contribuir a la aparicin de problemas de estrs que influyan negativamente en nuestro estado de salud. Se ha llegado incluso a plantear que, en gran medida, la discapacidad asociada a muchas enfermedades se relaciona ms con la prese n cia de e stos factores psicosociales que con el ver d a dero grado de incapacidad del paciente para realizar un de t erminado puesto de trabajo. E sto es especialmente relevante si tenemos en cuenta que la reincorporacin laboral del paciente constituye un im p o rtante objetivo rehabilitador, con potenciales beneficios para la persona de s de una perspectiva psicolgica y social. En trminos generales, la tasa de reincorporacin laboral despus de un infarto de miocardio vara mucho entre distintos pases en relacin con diferencias en variables socioeconmicas y en los sistemas de proteccin social. En Espaa se han obtenido cifras que varan entre el 38% (Est u dio Sociolgico sobre la Cardiopata Isqumica; S o ci e d a d Espaola de Cardiologa, 1985) y el 56.6% (Gutirrez Morlote, Vacas Arlandis y cols., 1999). Pese a la variabilidad en los datos, las tasas de reincorporacin laboral obtenidas son discordantes con el criterio de los
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expertos, que estiman que las cifras podran ser muy superiores y alcanzar un 70% 75% (Bueno, 1999). Parece existir una edad lmite a partir de la cual el paciente tiende a no regresar al trabajo al margen de su estado clnico, y que es muy diferente en di st intos pases (p. ej., 60 61 aos en Estados Unidos o Blgica; alrededor de los 50 aos en pases como Espaa o Irlanda) (Bueno, op. cit.). La reincorporacin al trabajo tras un infarto se ha relacionado con diferentes variables, las cuales en muchas ocasiones no guardan relacin alguna con la capacidad funcional real o con la exposicin a factores de riesgo coronario ( ver cuadro 1).
Cuadro 1. Variables que se han relacionado con la reincorporacin al trabajo despus de un infarto de miocardio.
Edad: a mayor edad, menor probabilidad de reincorpora rse. Sexo: algunos datos apuntan a una mayor reincorporacin en mujeres en nuestro medio. Ms frecuente en medios urbanos que en medios ru rales. Actividad profesional: ms frecuente en profesiones de oficina o de cuello blanco, en el sector econmico servicios y entre pro f esionales liberales. Menos frecuente entre los obreros manuales y en el sector agrcola. Mayor reincorporacin en personas con mayor nivel de ingresos. Mayor reincorporacin en personas que trabajan por cuenta propia. Ms frecuente en personas con mayor nivel educativo. Fa ctores psicolgicos: Relacin negativa con los niveles elevados de ansiedad y depresin. Ms probable en sujetos tipo A que en personas tipo B. Expectativas tempranas acerca de la propia salud y capacidad laboral futura de trabajo: tiende a actuarse en funcin de las expectativas iniciales.
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E strs laboral previo al infarto de miocardio: las personas que experimentaban mucho estrs antes del infarto tienen ms dificultades para reincorpora rse. Se reincorporan ms las personas con un locus de control interno, es de cir, que tienden a considerar que ellos influyen en su propio de st ino. Habida cuenta de que la reincorporacin laboral del paciente resultar en muchos casos alcanzable y dese a bl e, desde el punto de vi sta de su rehabili t a cin in t e gral resultar especialmente importante el abordaje psicotera p utico de aquellos obstculos psicosociales que pueden impedir su rein c o rp o racin. En este se n t id o, reas como el tra t a miento psicolgico de la depresin y la ansiedad, cuando se presentan, o la capaci t a cin del paciente para un mejor manejo del estrs, pueden resultar esenciales. Por ltimo, parece muy importante adoptar una perspect iva rehabilit a d o ra desde el comienzo y estimular al paciente a fo rm a rse unas expectativas constructivas respecto al pro blema, subrayando lo mucho que podr hacer para influir con su conducta sobre la evo l u cin de la enfermedad y las altas posibilidades de poder llevar a cabo una vida normal con un adecuado control de los factores de ri e s go y sigu i e n d o fi elmente el tra t a miento. Una exhaustiva evaluacin psicolgica del paciente coronario constituir la base sobre la que disear programas de intervencin ajustados a las necesidades de cada individuo y auxiliar la toma de decisiones respecto de la incapacidad laboral al completar la evaluacin integral de su estado de salud.
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6.5. Bibliografa
M Astrom. Generalized anxiety disorder in stroke patients: a 3-year longitudinal study. Stroke 1996; 27: 270-275. AT Beck, G Brown, N Epstein, et al. An inventory for measuring clinical anxiety psychometric properties. J Consult Clin Psychiatry 1988; 56: 893-897. AT Beck, RA Steer, GK Brown. Manual for the Beck Depression Inventory-II. Psychological Corporation. San Antonio, TX 1996. JT Bigger, JL Fleis, LM Rolnitzky et al. Frequency domain measures of heart period variability to assess risk late after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 729-736. AM Bueno. La enfermedad coronaria. UNED FUE. Madrid 1999. M Burg, LF Berkman. En: Stress and the Heart: Psychosocial pathways to coronary heart disease. BMS Books. Londres 2002. RM Carney, JA Blumenthal, PK Stein et al. Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction. Circulation 2001; 104: 2024-2028. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . American Psychiatric Association. Washington DC 1994. JL Fernndez Seara, M Mielgo Robles. Escalas de Apreciacin del Estrs. TEA Ediciones. Madrid 2001. N Frasure-Smith et al. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995; 91: 999. LM Furlanetto et al. Association between depressive symptoms and mortality in medical inpatients. Psychosomatics 2000; 41: 426. WK Goodman, LH Price, SA Rasmussen et al.The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. I. Development, use and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1006-1011. J Gutirrez Morlote, M Vacas Arlandis, A Lobato Garca, J Llorca Daz, JA Prieto Sols, J Domenech Delgado, JM San Jos Garagarza. Impacto del infarto de miocardio en la situacin laboral de los pacientes. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 556-562. M Hamilton. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959; 32: 50-55. M Hotopf, M Wadsworth, S Wessely. Is somatization a defensa against the acknowledgment of psychiatric disorder?. J Psychosomatic Res 2001; 50: 119-124. P Houck, DA Siegel, MK Shear et al. Reliability of the self-report versin of the panic disorder severity scale. Depress Anxiety 2002; 15: 183-185. CD Jenkins, SJ Zyzanski, RH Rosenman. Inventario de Actividad de Jenkins.TEA Ediciones. Madrid 1992. JK Kiecolt-Glaser. Depression and immune function: central pathways to morbidity and mortality. J Psychosomatic Res 2002; 53: 873. K Kroenke, RL Spitzer, JB Williams.The PHQ-9:validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16: 606-613.
176
K Kroenke, RL Spitzer, JB Williams. The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med 2002; 64: 258-266. K Kroenke. Patients presenting with somatic complaints: epidemiology, psychiatric comorbidity and management. Int J Methods Psychiatr Res 2003; 12: 34-43. LD Kubzansky et al. Is worrying bad for your heart? A prospective study o worry and coronary heart disease in the Normative Aging Study. Circulation 1997; 95: 818. F Lesperance, N Frasure-Smith. Major depression before and after myocardial infarction: its nature and consequences. Psychosom Med 1996; 58(2): 99-110. JJ Miguel-Tobal; MI Casado, A Cano-Vindel, CD Spielberger. Inventario de Expresin de la Ira Estado Rasgo de Spielberger. TEA Ediciones. Madrid 2001. J Moller et al. Do episodes of anger trigger myocardial infarction? A case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Program. Psychosom Med 1999; 61: 842. WHO MONICA Project. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Circulation 1994; 90: 583-612. LS Radloff. The CES-D: a self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measures 1997; 3: 385-401. R Regulies. Depression as a predictor for coronary d heart disease: a review and meta-analysis. Am J Prev Med 2002; 23: 51. RL Repetti. Short-term effects of occupational stressors on daily mood and health complaints. Health Psychol 1993; 12: 125. K Sayar, LJ Kirmayer, SS Taillefer. Predictors of somatic symptoms in depressive disorder. Gen Hosp Psychiatry 2003; 25: 108: 114. IC Siegler. Hostility and risk: demographic and lifestyle variables. En: AW Siegman ,TW Smith (eds). Anger, Hostility, and the Heart. Lawrence Erlbaum Associates. Hillsdale NJ 1994. Sociedad Espaola de Cardiologa. Estudio Sociolgico sobre la Cardiopata Isqumica en Espaa. Bayer SA. Barcelona 1985. TW Smith, JM Ruiz. Psychosocial influence on the development and course of coronary heart disease: current estatus and implications for research and practice. J Consult Clin Psychol 2002; 70:548. CD Spielberger. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologist Press. Palo Alto CA 1983. M Sullivan, AX LaCroix., JS Spertus et al. Effects of anxiety and depression on symptoms and function in patients with coronary heart disease: A five-year prospective study. Psychosomatics 2000; 41: 187. FW Weathers, TM Keane, JR Davidson. Clinician-administered PTSD scale: a review of the first ten years of research. Depress Anxiety 2001; 13: 132-156. DR Williams et al. Racial/ethnic discrimination and health: findings from community studies. Am J Public Health 2003; 93: 200. AS Zigmond, RP Snaith.The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361370.
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TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EN LA ENFERMEDAD CORONARIA. ESTILO DE VIDA Y REINCORPORACIN LABORAL. PREVENCIN Y EDUCACIN
SUZANNE M. L. COLIN
7.1. Introduccin
entro del mbito de la psicosomtica, dos han sido los campos en los que se ha pro d u cido un mayor avance en el entendimi e nto de la rel a cin mente-cuerpo: la Psicocardiologa y la P s i c o n e u ro munologa. in La bsqueda de factores psicolgicos de riesgo para las enfermedades cardacas dio lugar a la de finicin del patrn de conducta tipo A, asociado con una alta sensibilidad para el estrs emocional. Pese a la posterior revisin y crtica de ste y otros const ructos, a ctualmente disponemos de una creciente evide n cia cientfica que de m u e st ra cmo, sin lugar a dudas, la mente afecta al funcionamiento del cuerpo (ver captulo 2). Los factores emocionales operan a un nivel fisiolgico, a f e ctando el funcionamiento corporal. Segn el psiconeuroinmunlogo Pert, las emociones son la conexin entre el cuerpo y la mente (Pert y Dienstfrey, 1988). Las respuestas emocionales tienen un correlato fisiolgico en los procesos de neurotransmisin por medio de los cuales se articula su influencia sobre nuestro organismo y nuestro estado de salud. Son muy numerosas las investigaciones que se estn de s a rrollando en este campo. Como ejemplo, p o demos cifrar en alrededor de 2000 el nmero de a rtculos cientficos sobre el patrn de conducta tipo A y las enfermedades cardacas. El estudio de las relaciones mente cuerpo y sus implicaciones teraputicas han most rado una diferente consideracin a lo largo de las ltimas dcadas. Inicialmente esta rea fue conceptualizada como una medicina alternativa, pasando posteriormente a ser etiquetada como una medicina complementaria. En la actualidad, los enfoques de los problemas de salud que tratan de incorporar las variables psicolgicas han
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pasado a denominarse integradores (Barrett, 2003). E ste tipo de cambios en nuestra manera de conceptualizar la disciplina ponen de manifi e sto la creciente aceptacin general con que cuenta el estudio de la psicosomtica como mbito de investigacin y de intervencin clnica de carcter puramente cientfico. A continuacin vamos a de s a rrollar las opciones ms eficaces de tratamiento psicotera p utico respecto a los trastornos psicolgicos en la enfermedad coronaria.
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7.2. Tratamientos psicolgicos en la enfermedad coronaria

La psicoterapia utiliza la influencia de nuestra mente y nuestra conducta para la prevencin o mejora de una enfermedad fsica o psquica, basndose en la relacin teraputica y la comunicacin efectiva como principales herramientas. Desde tiempos remotos en la historia de la humanidad (p. ej., sacerdotes en el antiguo Egipto), se ha venido utilizando la sugestin con fines teraputicos. Siempre que el hombre deposita su confianza en otro ser humano para su cuidado, existe la posibilidad de que opere un cambio significativo y, en este sentido, siempre ha existido una influencia importante del elemento psquico sobre la enfermedad. Igualmente, entre los griegos la influencia de la mente sobre el cuerpo se reconoca muy claramente. En el Charmides se recoge: no podrs intentar curar tu cuerpo sin el alma; empieza curando tu alma. Estas expresiones suceden en un pasaje muy conocido, en el que Scrates describe cmo curar por sugestin los dolores de cabeza de un joven, explicndole el remedio que un Rey del Este utiliza para sanar este tipo de dolor; aunque el joven era realmente indiferente a sus efectos, el uso de la sugestin produce el efecto deseado. En esta historia tenemos la esencia de la psicoterapia por sugestin. El paciente confa en el sugestor y se encuentra persuadido de que la sugestin ha sido eficaz en otros, consiguindose la cura. Existen varios pasajes de Platn en los que se discute la influencia de la mente sobre las enfermedades fsicas, aumentndolas, disminuyndolas e incluso inducindolas. As, dice en La Repblica que en su generacin los hombres se educaban a s mismos en la enfermedad y no en salud, haciendo que muchos enfermasen. Podramos pensar errneamente que el corazn est libre de la influencia de la mente. El corazn empieza a latir en el embrin mucho
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antes de que el sistema nervioso central est formado, pero pronto empieza a tener relaciones estrechas con el sistema nervioso. Tanto en la excitacin, como en el miedo o el entusiasmo, el corazn late rpidamente; cualquier emocin afecta seriamente a su funcionamiento. Esto, que ocurre en la salud, es particularmente cierto cuando aparece la enfermedad. En los enfermos del corazn los estados de excitacin emocional extrema pueden desencadenar un nuevo episodio (p. ej., estrs, ansiedad o ira), y los trastornos afectivos como la depresin pueden complicar el pronstico. El estado de la mente puede influir en el funcionamiento cardaco favo ra ble o desfavora blemente en el transcurso de la enfermedad. Los profesionales sanitarios deben saber reconocer esta influencia y utilizarla con fines teraputicos. Es ya sabido que el ser humano slo utiliza un porcentaje realmente minsculo de su poder mental (Torpy, 2002). Herbert Benson, un investigador mdico de Harvard Medical School, ha subrayado el poder de la mente mediante la utilizacin de la respuesta de relajacin. El individuo puede alcanzar una respuesta bsica de relajacin con slo relajar su mente, centrndose en su respiracin y en una imagen positiva. Todo ello genera un estado que ayuda al cuerpo a restaurar la homeostasis o el balance. Esta simple accin puede generar una variedad de beneficios fisiolgicos. Las investigaciones realizadas nos han mostrado cmo la relajacin mejora el funcionamiento del sistema inmunolgico, contribuye a disminuir la tensin arterial y, en ocasiones, ayuda a regular las arritmias cardacas. La meditacin se ha definido como la autorregulacin intencionada de la atencin e implica una focalizacin mental dirigida y sistemtica sobre aspectos particulares de las experiencias internas o externas del individuo (Astin, Shapiro y Schwartz, 2000). Al padecer una enfermedad de corazn la persona experimenta reacciones psicolgicas que incluyen: sentimientos de ansiedad tristeza; preocupacin acerca de la supervivencia y del bienestar, sobre los cambios en los papeles sociales, relaciones, etc., as como preocupacin por el impacto que tendr la enfermedad sobre las personas queridas.
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La negacin es una reaccin habitual a la enfermedad en los primeros momentos. Es importante para el paciente aprender a reducir el malestar emocional, ya que esta reduccin se relaciona con un mejor pronstico de la enfermedad cardaca. Los resultados de la investigacin realizada hasta la fecha vienen asociando, de manera consistente, depresin, ansiedad, apoyo social y estrs con la salud cardiovascular. Somatizacin. Los sntomas somticos pueden abordarse mediante diferentes tcnicas de intervencin psicolgica: tcnicas para la reduccin de los niveles de activacin (entrenamiento en relajacin o en b io f e e d b a c k ) ; cogni t iv as (reatri b u cin de se n s a ciones corporales normales que son interpretadas como signos de enfermedad a causas ms benignas) y conductuales (tcnicas operantes para reducir el uso inadecuado de la medicacin o p a ra facilitar la adher e n cia al tra t a mi e n t o ; c o n t rato de contingencias para esperar y consultar los sntomas benignos con el mdico en visita normal y no acudiendo a urgencias; etc.). Es importante en estos pacientes que aprendan a cambiar las dinmicas sociales que refuerzan los sntomas. Depresin. La depresin mayor y el trastorno distmico frecuentemente coexisten con las enfermedades mdicas y se asocian con un decremento en la calidad de vida as como con una menor adherencia a los tratamientos, mayor morbilidad y mortalidad. Es importante tener en cuenta que la relacin mdico - paciente puede ser uno de los instrumentos teraputicos ms poderosos para muchos individuos con una enfermedad mdica grave. Independientemente de los tratamientos psicofarmacolgicos, las psicoterapias estructuradas se han mostrado eficaces a la h o ra de tratar el tra storno de p r e s ivo mayor, el trastorno
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distmico y la depresin menor (Williams, 2000). Tanto la psicoterapia interpersonal como la cognitivo conductual son eficaces a la hora de tratar la depresin. Ambas ayudan al paciente a aprender a desarrollar y utilizar mejor sus propios recursos al afrontar y solventar problemas. Las investigaciones sealan que la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia interpersonal y la terapia de resolucin de problemas resultan ser tan eficaces en casos de depresin moderada como los tratamientos farmacolgicos (Barrett y cols., 2001). La remisin de los sntomas de depresin se asocia con una mejora en el funcionamiento social y ocupacional. La terapia cognitiva se centra en los procesos desadaptativos de pensamiento irra cional. Ayuda al paciente a identificar y modificar errores cogni t ivos (tales como tendencia al catastrofismo, a minimizar los aspectos positivos y magnificar los negativos, etc.) mediante un proceso de dilogo socrtico en el que tiene lugar la desconfirmacin de sus creencias errneas (Beck y cols., 1979). Adems de educar al paciente acerca del papel de estos patrones, tambin se les ensea a monitorizar los pensamientos negativos y la relacin entre tales pensamientos y los estados de nimo adversos. Asimismo, se entrena al paciente para identificar y modificar sus pensamientos disfuncionales en las interacciones de su vida diaria. Para ello se hace uso de tareas estructuradas fuera de la sesin (tareas para casa). Es aconse j a ble y beneficioso para el paciente ayudarle al principio a est ructurarse y organi z a rse el da, as como a planificar actividades. La planificacin de activid a des debe incluir tems con un carct er gratificante y relaciones sociales. Aunque los pacientes suelen quejarse de la falta de motivacin para realizar cosas que previamente les resultaban se n cillas y agradables, se debe aclarar el ciclo natural que suele se guir la depresin, en el que es habitual una dinmica de aislamiento e inactividad por desnimo, pero con una tende n cia a recuperar el carcter reforzador previo de las activid a des a medida que se reanuda su prctica.
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Ansiedad. La terapia de apoyo im p lica escuchar al paciente pro p o rcionndole se gu ridad, p s i c o e d u c a ci n acerca de la e n f ermedad y del proceso mdico subsiguiente, c o n sejo y sugerencias (Generalized Anxiety Disorder, 2003). El proceso teraputico incluye escuchar los miedos y percepciones errneas sobre la enfermedad o sus tra t a mi e n t o s , y suminist ra r informacin adecuada para que pueda adaptarse a la nueva situacin (House y Stark, 2002). Otro aspecto importante de la terapia de apoyo es la red social del paciente; es deseable la implicacin de la familia, amigos La terapia cognitivo-conductual es muy eficaz en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Las tcnicas cognitivas se utilizan p a ra de s c u b rir y corr e gir las malas in t erp r e t a ciones y pensamientos irracionales que llevan a aumentar la ansiedad y el estrs, como la tende n cia al pensamiento catastrofista y a la anticipacin de consecuencias nega t ivas. Las tcnicas de modificacin de conducta, como la de se n s i b ilizacin sistemtica, pueden ut ili z a rse para ayudar a la persona a superar los miedos irracionales que pueden interferir con el tratamiento o con el proceso rehabilitador (p. ej., miedo irracional a quedarse solo, a los procedimientos diagnsticos, a la actividad fsica o a reanudar a ct ivid a des para las que el paciente se encuentra capacitado y que generan ansiedad) (Golberg y Posner, 2000). Todas las tcnicas que implican autoconocimiento y autorregulacin de las funciones del cuerpo (p. ej., entrenamiento en relajacin muscular progresiva, biofeedback, etc.) han de m o st rado ser muy eficaces reduciendo el nivel de ansiedad y los sntomas fsicos en pacientes con enfermedades mdicas. Pa ra aquellas personas que todava presentan sufi ci e n t e resistencia emocional, la psicoterapia breve dinmica puede resultar til para descubrir el sentido consciente e inconsciente de la enfermedad del paciente.
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Estilo de vida: la reincorporacin laboral. Es prim o r dial que las personas con enfermedades cardiovasculares aprendan a modificar su estilo de vida. El estilo de vida de una persona implica a todos sus atributos (fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales) en interaccin con su entorno, dando lugar a un estado de salud o enfermedad en el individuo. Los atributos psicolgicos se encuentran en gran medida bajo el control de la persona y pueden ser modificados mediante un cambio en los hbitos de conducta. El hombre es un ser social, forma parte de una compleja red social con la que diariamente interacta en diferentes facetas (su hogar, su lugar de trabajo, su grupo de amigos, etc.). Se ha de analizar el nivel de adaptacin que presenta el individuo en los diferentes entornos en los que desarrolla su vida, identificar las reas de conflicto y disear intervenciones correctivas. En el contexto humano, el estrs es cualquier presin o demanda (fsica o mental) que la persona tiene que afrontar. Un grado moderado de estrs forma parte del funcionamiento normal y puede resultar en cierto modo saludable. Si el estrs excesivo se convierte en crnico, el cuerpo permanece en un estado de sobreexcitacin y puede contribuir a la aparicin de diversos problemas de salud (enfermedades cardiovasculares, trastornos n e u ro l gicos, t ra stornos respiratorios, dig e st ivo s , a l er gias, disfunciones sexuales, trastornos por dolor, etc.). El estrs resulta de la interaccin entre las demandas de las que el individuo es objeto en diferentes mbitos (laboral, social, familiar, etc.) y sus rasgos de personalidad y patrones de conducta. Una misma situacin puede generar un malestar emocional intenso en una persona y resultar neutra para otra. Por otra parte, los aspectos relacionados con nuestra manera de interpretar el entorno y nuestra propia conducta suponen el elemento asociado al estrs que resulta ver d a dera m e n t e modificable. Variables como la presin impuesta por nuestro
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ritmo diario de actividad, la prctica de ejercicio fsico regular o la falta de actividades de ocio y de habilidades en relajacin, pueden ser condicionantes en la determinacin de los niveles de estrs que experimenta una persona. El estrs es un aspecto intrnseco a la vida, y puede llegar a conducir al hombre a alcanzar sus metas, a crecer y a colmar sus aspiraciones como ser humano. Para algunas personas supone una experiencia emocional positiva, pero resulta esencial que sea manejado adecuadamente y que el individuo posea habilidades para regular sus propios niveles de estrs. Un buen control y manejo del estrs es crucial para prevenir males fsicos y psicolgicos. Es aconsejable que las personas incorporen en su vida cotidiana tiempo y energa para prcticas como la rel a j a cin, la meditacin o el yoga, que contribuyan a crear en ellas bienestar, paz y equilibrio interno. Mantener un buen control del estrs es el nico modo de poder seguir siendo activo. Para conseguirlo es muy importante que la persona realmente quiera sentirse bien. Ello implica ser flexible y estar totalmente abierto, quizs a un cambio interno total que modifique esquemas y valores y que le reportar una mayor evolucin como ser humano. La literatura cientfica apoya la eficacia de las intervenciones psicosociales orientadas a atenuar el estrs y a promover la calidad de vida en las enfermedades del corazn (Smith y Ruiz, 2002). El entrenamiento del paciente en el manejo de sus niveles de estrs constituye un aspecto esencial en el enfoque integral rehabilitador del paciente coronario, y puede llegar a posibilitar su reincorporacin a la actividad laboral que previamente desempeaba desde una perspectiva ms saludable y generadora de bienestar fsico y mental.
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Prevencin y educacin. La rehabilitacin integral del paciente tambin implica educarle en cmo prevenir futuras recadas mediante el control de los factores de riesgo. Para conseguirlo, es esencial la existencia de un equipo interdisciplinar en los servicios de cardiologa. Los programas de rehabilitacin cardaca constituyen un contexto ptimo para llevar a cabo esta labor multidisciplinar preventiva. El equipo no slo debe integrar profesionales relacionados con la cardiologa y la asistencia sanitaria convencional. Sobrevivir a una enfermedad cardiovascular implica superar una importante crisis vital y modificar hbitos fuertemente arraigados, por lo que la intervencin psicolgica de sempea una funcin clave. Para alcanzar un mejor resultado clnico, y al margen de la rehabilitacin fsica mediante la realizacin de ejercicio aerbico, el programa ha de incluir los siguientes componentes: Eva l u a cin del estilo de vida y de los factores de ri e s go c a r diovascular. Eva l u a cin de las reacciones emocionales a d v ersas. Control de los factores riesgo. I n t erv e n cin psicolgica para lograr los cambios conductuales pert inentes y mejorar las reaccio n e s emocionales disfuncionales. Psicoeducacin. Optimizacin de la interaccin familiar. Screening de los familiares de primer grado cuando resulta oportuno. Uno de los parmetros que ms debemos de cuidar es la relacin teraputica. Aunque gracias al progreso cientfico y tecnolgico la medicina ha realizado un avance sin precedentes, la relacin mdico - paciente tiende a ser cada vez ms deshumanizada,
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distante e impersonal (Naisbitt y Phillips, 1999). Profesional y paciente han de establecer una slida alianza teraputica. Generalmente, las intervenciones psicoeducativas para pacientes con enfermedades mdicas son ms eficaces cuando combinan informacin mdica especfica y soluciones y pautas que ayuden a los pacientes a manejar la enfermedad en su vida cotidiana (De Ridder y Schreurs, 2001), as como componentes que se centren en lo emocional y fortalezcan su capacidad para adaptarse a las diferentes fases de la enfermedad. A menudo, las intervenciones psicoeducativas in t e gran un componente educativo y tcnicas cognitivo-conductuales. Tambin resultan tiles los formatos grupales, pues facilitan el apoyo social, las vivencias de universalidad y el aprendizaje de estrategias de afrontamiento. Las metas de las intervenciones psicoeducativas pueden incluir: modificar conocimientos mdicos y creenci a s , in st a u ra r conductas saludables, favorecer las adaptaciones emocionales y la comunicacin.
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7.3. Bibliografa
JA Astin, SL Shapiro, GE Schwartz. Meditation. En: Novey, D. ed. Clinicians Rapid Accesss Guide to Complementary and Alternative Medicine. Mosby. St. Louis 2000. J Barrett, JW Jr. Williams,T Oxman, y cols.Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: a randomized trial in patients aged 18 to 59 years. J Farm Pract 2001; 50: 405-412. B Barrett. Alternative, complementary, and conventional medicine is intergration upon us? J Altern Complementary Med 2003; 9: 417. AT Beck, A Rush, B Saw, G Emery. Cognitive Therapy of Depresion. Guilford Press. New York 1979. D De Ridder, K Schreurs. Developing interventions for chronically ill patients: is coping a helpful concept? Clin Psychol Rev 2001; 21: 205-240. Generalized Anxiety Disorder: toxic worry. Harv Ment Health Lett, 2003; 19(7): 1-5. R Golberg, D Posner. Anxiety in medically ill, in Psychiatric Care of the Medical Patient. En, A Stoudemire, BS Fogel, DB Greenberg. Oxford University Press. New York 2000. A House, D Stark. Anxiety in medical patients. BMJ 2002; 325: 207-209. J Naisbitt, D Phillips. High Tech High Touch: Technology and Our Search of Meaning. Broadway Books, 1999. C Pert, H Dienstfrey.The neuropeptide Network. Annals for the New York Academy of Science, 1988; 521: 189-94. TW Smith, JM Ruiz. Psychosocial influences on thedevelopment and course of coronary heart disease: current status and implications for research and practice. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 548-568. JM Torpy. Intergrating complementary therapy into care. JAMA 2002; 287: 306. JW Jr Williams, J Barrett, T Oxman y cols. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: a randomized controlled trial in older adults. JAMA 2000; 284: 1519-1526.
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO PSIQUITRICO DEL PACIENTE CORONARIO
MARA PILAR MOLINA LPEZ - NAVA JOS IGNACIO PASTRANA JIMNEZ JOS MANUEL GARCA PINILLA
8.1. Introduccin
as diversas formas de enfermedad cardiovascular consideradas en conjunto representan las principales causas de mortalidad en EEUU y en Europa Occidental. El papel de los estados afectivos sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular es de gran inters. Tras sufrir una enfermedad con riesgo para la vida, la mayora de los pacientes van a presentar una sintomatologa de ansiedad y/o depresin, a la cual es fcil que el paciente rpidamente se adapte, pero en otra s ocasiones los tra st o rnos se harn pers i stentes. Es aqu donde se ofrece la oportunidad de tratar aquellos trastornos que se encuentran en el terreno de la intera c cin entre actividad psquica y funcin somtica. La enfermedad coronaria tiene relaciones recprocas con el distrs emocional, el estado psicosocial y los trastornos psiquitricos. La amenaza inminente de muerte sbita o el deterioro progresivo que causa la enfermedad cardiovascular pueden provocar ansiedad crnica o disforia. Lo contrario tambin es cierto, las enfermedades psiquitricas (desde la depresin mayor, las crisis de angustia y la ansiedad aguda) hasta problemas ms crnicos (disponer de un menor apoyo social, tener una economa insuficiente y sufrir de hostilidad, clera y agresividad) estn asociadas a trastornos cardacos. Por otro lado, los mismos sntomas pueden sealar enfermedad psiquitrica primaria o enfermedad cardaca primaria. Es de cir, una crisis de angu stia puede prese n t a rse con dolor precordial y la isquemia cardaca puede manifest a rse a veces como un episodio agudo de ansiedad. Hay que de stacar que la gravedad de la enfermedad cardaca y el trastorno emocional no estn relacionados. Es decir, la depresin post-infarto no est influenciada por la extensin de la enfermedad cardaca, pero aade un e f e cto desfavorable e independiente sobre el pro n stico del paciente.
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La distincin entre sndromes clnicos de enfermedad depresiva y alteraciones subsindrmicas del estado de nimo, apetito o energa, puede ser crucial para identificar a pacientes con riesgo de posterior morbilidad mdica y psiquitrica, como son la no reincorporacin sociolaboral, el suicidio, la muerte sbita y el inicio o exacerbacin de otras enfermedades mdicas. Se podra decir que el tratamiento de la depresin mayor tras un infarto agudo de miocardio (IAM) puede reducir la cronicidad e incapacidad, mientras que los sndromes depresivos menores tienden a autolimitarse. Dos tipos de mecanismos han sido sugeridos para relacionar depresin con mortalidad: un mecanismo conductual (dificultades del paciente deprimido para cumplir el tratamiento y modificar factores de riesgo) y factores fisiopatolgicos asociados con la depresin (alteraciones del equilibrio simptico-parasimptico con mayor riesgo de arritmias y cambios en la agregabilidad plaquetaria). El organismo se adapta a su entorno a travs de cambios en los sistemas cognitivo - a f e ctivo-conductual, neurovegetativo - e n d o c rino e inmunolgico, y es precisamente la disfuncin en la actividad de estos sistemas el elemento que contribuye a explicar el papel de las emociones en el desarrollo de la enfermedad coro n a ri a . Las respuestas emocionales complejas son activadas por los sistemas simpticomdulo-suprarrenal y neuroendocrino, y ambos pueden afectar a la enfermedad coronaria. En general, la va final que conecta los factores psicosociales y conductuales con la enfermedad coronaria es el sistema simptico-adrenal.
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8.2. Factores psicolgicos de la cardiopata isqumica

Aunque todas las enferm e d a des tienen una de t erminacin multicausal, las variables del ambiente social y las psicolgicas pueden ser ms relevantes en el origen y evolucin de algunas enferm e d a des que en otras. En todas las enfermedades estn presentes estados emocionales, comportamientos y valoraciones acerca de la condicin patolgica, las limitaciones que lleva aparejadas, las exigencias de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, el pronstico y el impacto para la vida futura. Cada paciente presentar entonces su propia respuesta a la e n f ermedad, en la que se ponen de mani fi e sto no slo las caractersticas habituales del hecho biolgico, sino tambin, y sobre todo, las del sujeto como persona actuando en una situacin especfica. Al valorar cualquier estado personal, sea en la salud o en la enfermedad, se deben considerar factores biolgicos (genticos), psicolgicos (educacionales o vivenciales) y sociales que condicionan en gran medida la evolucin.
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8.3. Formas clnicas

En Cardiologa: Cardiopata isqumica crnica. Es un sndrome clnico caracterizado por episodios de dolor de caractersticas isqumicas coronarias (clsicamente angina de pecho: opresin localizada en precordio o regin centrotorcica, con o sin irra di a ciones div ersas, desencadenado por esfuerzos o estrs emocional, que cede con el reposo y con o sin cortejo vegetativo acompaante). Se ha de tener en cuenta que un nmero no despreci a ble de paci e n t e s presentan cuadros de dolor atpico (predominantemente m u j er e s , ancianos y diabticos) que se denomin a n va riantes angin o s a s . El umbral anginoso suele ser constante y el sustrato subyacente es una desproporcin entre las necesidades miocrdicas de oxgeno y el aporte coro n a rio del mi s m o, que tiene su origen p r e d o minantemente en la presencia de enferm e d a d arteriosclertica coronaria. Sndrome Coronario Agudo. Es la aparicin de isquemia coronaria de forma sbita, generalmente en reposo o con un umbral de esfuerzo inferior al habitual. Las nuevas clasificaciones, sobre la base de una actitud estratificadora del pronstico y en virtud a un mecanismo fisiopatolgico diferente (que a su vez determina una actitud teraputica distinta), lo subdividen en: - Con elevacin del segmento ST. Hace referencia al infarto de miocardio clsico. Si dicha elevacin es persistente y resistente a agentes vasodilatadores, est in dicado el tra t a miento reva s c u l a rizador precoz ( t ro m b o li s i s , a ngio p l a stia prim a ri a ) . El sust ra t o anatomopatolgico es la presencia de un trombo oclusivo en la luz de una arteria coronaria epicrdica.
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En caso de elevacin transitoria del ST hay que pensar en la presencia de vasoespasmo coronario (ste puede ser prim a rio o estar asociado a una placa arteriosclertica inestable), en cuyo caso est indicada la realizacin de coronariografa en un plazo de 24-48 horas para estudiar la anatoma coronaria. - Sin elevacin del segmento ST. Se incluyen dos entidades clsicas, a ngina inestable e infarto agudo de miocardio sin onda Q, en las que el sustrato patolgico es la presencia de un trombo suboclusivo y la diferencia entre ambas de p e n de de la prese n cia de necrosis miocrdica (de finida por la elevacin de marcadores de dao miocrdico: CPKMB y troponinas). En estos casos la estratificacin p ro n stica (segn cri t erios clnicos, el ct ricos y bioqumicos) es fundamental para definir grupos de alto riesgo que se beneficiarn de una actitud teraputica agresiva precoz (anticoagulacin, doble antiagregacin y revascularizacin coro n a ria perc utnea o quirrgica precoz). En los pacientes con riesgo bajo e intermedio, el control de los sntomas en las primeras 48 horas y la estratifi c a cin mediante induccin de isquemia y ecocardiografa permitirn valorar en qu pacientes se debe realizar coronariografa y revascularizacin precoz y qu otros se benefician de una est rategia conservadora. Insuficiencia cardaca. Se trata de un sndrome clnico constituido por signos y sntomas de congestin pulmonar ( di s n e a , crepitantes pulmonares, ) y/o sistmica (edemas, h e p a t o m e ga li a , ast e ni a , ) debidos a un desequilibrio entre la demanda sistmica de nutrientes y el aporte que el corazn es capaz de mantener o bien este aporte se mantiene debido a la presencia de presiones elevadas de llenado ventricular. La equiparacin clsica de la insuficiencia cardaca con la presencia de disfuncin sistlica actualmente se considera errnea, debido a que pueden aparecer signos y/o sntomas de insuficiencia
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cardaca en presencia de una capacidad contrctil normal del corazn (disfuncin diastlica) o bien lo contrario, in dividuos asintomticos en prese n cia de di s f u n ci n sistlica. De hecho, la mayor parte de los pacientes con in s u fi ci e n cia cardaca presentan funcin sist li c a conservada. Si bien la causa ms frecuente de insuficiencia cardaca es la hipertensin arterial, los pacientes con infarto agudo de miocardio previo pueden desarrollarla de forma precoz (en fase aguda de la isquemia coronaria) o tarda (fase crnica, en relacin con disfuncin sistlica). Tambin existen pacientes que debutan con disfuncin sistlica sin episodios isqumicos previos, objetivndose enfermedad coronaria; esto es relativamente frecuente en pacientes diabticos, que presentan episodios de isquemia silente. En estos casos el miocardio reduce su metabolismo al mnimo necesario para mantenerse vivo en el fenmeno conocido como hibernacin miocrdica. Arritmias. Los pacientes coro n a rios presentan con frecuencia arritmias cardacas, cuyo espectro oscila desde la fibrilacin auricular (en fase aguda o crnica de la enfermedad, y que puede dar lugar a fenmenos emblicos y desest a b ili z a cio nes clnicas) hasta las arritmias ventriculares severas (taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular), que se presentan en fase aguda (principal causa de muerte extrahospitalaria del sndrome coronario agudo, en forma de muerte sbita), subaguda (asociadas a la revascularizacin coronaria, con buen pronstico) y crnica (en relacin con la cicatriz post-infarto agudo de miocardio y la presencia de disfuncin sistlica severa, que pueden dar lugar a muerte sbita). En Psiquiatra: Trastorno adapta t i v o . Constituye la forma ms frecuente de patologa psquica (tambin en el caso de patologa cardaca) y la de menor gravedad. Se trata de un cuadro
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cara ct erizado por respuestas tpicas de cuadros ansiosos o depresivos pero sin llegar a constituir ninguno de st o s plenamente. Adems, suele ser cara ct erstica la ausencia de afectacin generalizada sobre todas las reas funcionales del paciente, de forma que se respeta parte de la funcionalidad. Es im p o rtante que esta reaccin tenga una duracin mayor de 2 semanas, pues si no es as se considera una respuesta adaptativa normal. Para el tratamiento de este cuadro se recomienda la ut ilizacin de frmacos de forma sintomtica, por lo que es frecuente pautar hipnticos para el insomnio de conciliacin. Las benzodiazepinas deben tener una vida media en funcin del sntoma a tratar; as, se recomienda vida media corta en casos de ansiedad situacional o episdica de aparicin brusca, mientras que se recomienda vida media larga si la ansiedad es ms continua y difusa. En caso de sntomas depresivos o disfricos es recomendable la utilizacin de Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) con buena tolerancia y perfil ansioltico. Trastornos de ansiedad. Se trata del grupo de diagnsticos ms amplio y difuso de la Psiquiatra, ampliamente presente en Cardiologa. Incluye de s de los distintos trastornos fbicos h a sta las patologas post raumticas, tanto agudas como crnicas, pasando por el trastorno de angustia, la ansiedad generalizada, los trastornos somatoformes y convers ivos. Dada la extensin, variabilidad y complejidad de est o s t ra stornos, no realizaremos aqu un tratamiento individualizado y para mayor conocimiento de cada entidad r e mi t imos a la biblio grafa especi a lizada. En lneas generales, p o de mos de cir que se trata de un conjunto de sntomas muy anclados en la profundidad de la personalidad y con tendencia a la expresin de sntomas fsicos, especialmente en la esfera cardiovascular. De hecho, en muchas situaciones, es obligado realizar diagnstico di f erencial entre patologas ansiosas y enferm e d a d cardiovascular. El tratamiento farmacolgico inmediato lo constituyen los ansiolticos, especialmente de alta potencia en
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el momento agudo, pero su eficacia decae con la cronicidad, por lo que es frecuente recurrir a otro tipo de frmacos como ISRS con per fil estabilizador o directamente a estabilizadores del humor. Trastornos afectivos. Se incluyen en este grupo la depresin, tanto el episodio nico como el recidivante, y el trastorno bipolar. Respecto a este ltimo, mencionar que los di st intos tipos coinciden en la combinacin de fase s , en ocasiones alternas y en ocasiones conse c ut ivas, de sntomas maniformes o hipomanacos con sntomas depresivos, siendo de vital importancia la conciencia de enfermedad y la realizacin de tratamiento profilctico con eut imizantes o est a b ilizadores del humor, a dems del tratamiento del episodio agudo con neurolpticos o con antidepresivos segn el caso. Respecto del trastorno depresivo, hay que resaltar que constituye actualmente la se gunda causa de discapacidad y que se espera que su importancia siga creciendo conforme lo haga el desarrollo industrial, algo similar a la patologa coronaria, con la que se encuentra muy ligada, tanto en fisiopatologa como en mecanismos psicolgicos de afrontamiento. Existen psicoterapias de probada eficacia que se ven sensiblemente potenciadas con la utilizacin de frmacos antidepresivos. De stos existe una gran oferta en el mercado, siendo importante, adems de la potencia o eficacia qumica, la tolerancia, la comodidad de dosificacin y la mnima interaccin medicamentosa. Por este motivo, los ISRS, especialmente las modificaciones racmicas, pese a no tener mayor eficacia que los tricclicos, se han situado como los frmacos de eleccin. Trastornos psicticos. La esquizofrenia, prototipo de psicosis, se caracteriza por un cuadro delirante, presencia de alucinaciones, desorganizacin de la conducta y del lenguaje como expresin del pensamiento, repercutiendo de forma estable en la relacin del paciente con el mundo exterior, en su esfera social y laboral, y con el mundo personal interior.
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Si bien la patologa cardaca en esta enfermedad no muestra conexiones fisiopatolgicas, s presenta frecuente asociacin de b ido al abandono de los buenos hbitos cardiosaludables, como la alimentacin rica y variada, la prctica del ejercicio y la abstinencia tabquica. Asimismo, como ms adelante veremos, los frmacos habitualmente utilizados como antipsicticos deben utili z a rse con cierta precaucin en pacientes cardiovasculares. En todo este grupo de enferm e d a de s , la construccin de una buena conci e n cia de enfermedad constituye el elemento bsico y primordial para un tratamiento exitoso. Dentro de este grupo tambin se incluyen el trastorno esquizoafectivo, combinacin de sntomas psicticos y afectivos; la paranoia; las psicosis txicas, que pueden asociar patologa cardaca en funcin de la dosis y c a ra ct er sticas del txico; y las psicosis orgnicas secundarias a enfermedad mdica, como el caso del delirium secundario a in f a rto agudo de miocardio. Conviene de st a c a r respecto de este ltimo cuadro que consiste en la brusca a p a ri cin de desori e n t a cin temporal y espacial, frecuentemente acompaado de todo tipo de alucinaciones, siendo secundario a enfermedad mdica o a pequeas alteraciones electrolticas. En todos los casos el tratamiento principal resulta ser una buena eleccin de frmacos antipsicticos, para lo que recomendamos la interconsulta con personal especializado en Psiquiatra de Enlace. Trastornos de la personalidad. Const i t u yen el gru p o emergente ms importante en patologa mental. Las e st a d sticas contemplan su presencia, con mayor o menor grado de afect a cin, en una de cada seis personas de la poblacin general, en uno de cada cuatro pacientes de a t e n cin primaria y en uno de cada tres pacientes psiquitricos ambulatorios. Se trata de formas de ser y de estar en el mundo, de relacionarse con los dems y consigo
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mismo que hacen sufrir al entorno o a uno mismo. La import a n cia de esta patologa reside en que no es excluyente con los otros cuadros descritos, y que incluso su presencia como segundo diagnstico empeora el pro n st i c o de otras patologas, siendo un marcador de peor funcionamiento social y laboral, tal como sealan nuestros estudios. En el terreno cardiolgico asocian un diagnstico ms tardo con difi c u l t a des para la exploracin sintomtica y una mala cumplim e n t a cin de los tra t a mi e n t o s , especialmente si requieren persistencia. El tratamiento de estos trastornos consiste en una psicoterapia de larga duracin e intensidad profunda, a dems de psicofrmacos puntuales elegidos de forma sintomtica. Trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Los TCA principales son la anorexia y la bulimia, que a su vez pueden presentarse aisladas o, de forma ms frecuente, combinadas. Las conductas anorxicas pueden ser de tipo rest ri ctivo, en el que se di s min u ye hasta niv el e s insospechables la ingesta de alimentos, o de tipo purgativo, en el que la ingesta total es normal o elevada pero se realizan purgas del sistema digestivo, bien de forma emtica o laxativa, asocindose en muchas ocasiones a un aumento del consumo energtico debido al ejercicio fsico excesivo, derivado de un continuo movimiento o de la eleccin sistemtica de la forma de conducta que ms caloras consume entre las diversas alternativas posibles. La importancia de estas enfermedades en Cardiologa ra dica en las altera ciones hid ro elect rolticas y nutricionales que conllevan riesgo de alteraciones de la conduccin cardaca y de la eficacia de los sistemas bioqumicos generales, alterando el transporte ligado a protenas y la inmunidad. El tratamiento psiquitrico de estas enfermedades es muy similar al de los trastornos de la personalidad, por lo que muchos autores sealan su asociacin, requiriendo psicoterapia intensa y profunda, adems de psicofrmacos elegidos sintomticamente.
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Trastornos relacionados con sustancias. En la actualidad el consumo y dependencia de sustancias txicas incluye de s de la nicotina a los alucingenos, pasando por el alcohol, los cannabinoide s , la cocana, los opiceos, las drogas de sntesis y los excitantes. La adiccin a la nicotina constituye, no slo por el txico en s mismo, sino sobre todo por la forma de administracin, la prin cipal causa mundial de enfermedad preveni bl e, especialmente en el terreno cardiovascular, por lo que es im p o rtante su erradicacin, sobre todo en personas con riesgo cardiovascular. El alcoholismo, por su parte, constituye la se gunda causa de enfermedad prevenible, no slo a nivel cardiovascular, sino tambin neurolgico y psiquitrico. Su asociacin con problemas como la hi p ertensin arteri a l , arri t mias o miocardiopatas tambin exigen un control ra dical en personas con riesgo cardiovascular. La c o c a na, adems de los efectos cerebrales, provoca una contraccin coronaria que facilita o aumenta el vasospasmo, facilitando sntomas anginosos, altera ciones del ritmo cardaco e incluso la formacin de infartos cardacos masivos que pueden de sembocar en muerte sbita, no slo por la dosis directa recibida sino tambin por la reaccin idiosincrsica individual. Por estos motivos es fundamental que las personas con riesgo cardiovascular se mantengan tambin abstinentes de la cocana. Los cannabinoides, los opiceos y los alucingenos en g e n eral parecen constituir grupos de txicos cuya cardiotoxicidad di r e cta es menor y ligada a disminucin del ritmo y tende n cia a disminuir la tensin arterial, sin embargo su presencia nos debe alertar hacia el est ilo de vida, que suele ser menos tendente a hbitos saludables. En concreto, la va clsica de administracin de los opiceos, la intravenosa,
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frecuentemente favoreca la presencia de valvulopatas infecciosas. Por ello, deben ser considerados estos txicos como importantes signos indirectos de riesgo cardiovascular. Las drogas de sntesis poseen un potencial arritmgeno, hipertensor y const ri ctor coronario muy variable en funcin de los txicos empleados y adems sometido a la idiosincrasia de la respuesta individual. Por ello resulta muy difcil hacer una consideracin global y se debe remitir, al igual que en los grupos anteriores, a la evaluacin del est ilo de vida y los hbitos higinicos saludables. Los excitantes tipo metil-xantinas (cafena, teofilina y teobromina), dependiendo de la dosis, se pueden convertir fcilmente en potentes arritmgenos e hipertensores. Su presencia en bebidas recreativas que pueden asociarse a otros txicos o su abuso en las bebidas de uso ms diario potencia el riesgo cardiovascular.
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8.4. Diagnstico diferencial

a. Angina de pecho:
Clnica: Semiologa psquica: ansiedad. Semiologa somtica: dolor u opresin retro e st ern a l irradiado a mandbula, hombros o brazos, que aparece ante el esfuerzo fsico, la emocin, la exposicin al fro, las comidas copiosas, la fiebre, la anemia, con o sin cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, sudoracin o mareo) y que desaparece al eliminar el desencadenante y/o despus de administar cafinitrina sublingual. Diagnstico: Electrocardiograma (ECG): el diagnstico es puramente clnico, aunque la realizacin de un ECG puede ser de utilidad cuando se realiza durante la crisis dolorosa, al evidenciarse cambios en la repolarizacin o bloqueo de rama. En caso de no disponer de ECG durante el dolor o si ste es anodino, la realizacin de un test inductor de isquemia (er gometra conv e n cio n a l , ga m m a grafa isotpica de esfuer zo o estrs farm a c o l gico, ecocardiografa de esfuer zo o con frmacos) puede objetivar el dficit de irrigacin miocrdica. En fase no aguda: con ergometra, ga m m a grafa y arteriografa coronaria. Diagnstico diferencial: con cualquier dolor medio esternal (pericarditis, aneurisma disecante de aorta, espasmo esofgico, prolapso de la vlvula mitral, lcera pptica, trastorno msculoesqueltico), y con los cuadros de ansiedad (aparecen con mayor frecuencia disnea y palpitaciones que dolor torcico).
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b. Infarto agudo de miocardio (IAM):

Clnica: Semiologa psquica: ansiedad, delirium. Semiologa somtica: dolor u opresin retro e st ern a l irradiado a mandbula, hombros o brazos, de ms de media hora de duracin, sin relacin con el esfuerzo y que no cede tras administar cafinitrina sublingual. Hasta en el 25% de los casos los pacientes pueden no manifestar sntomas (IAM silente); esto se objetiva predominantemente en ancianos y diabticos. Diagnstico: Se basa en criterios clnicos (dolor de carcter isqumico c o ro n a rio, factores de ri e s go cardiovascular asoci a d o s , antecedentes de cardiopata isqumica), ECG (cambios de la repolarizacin: ascenso/descenso de ST, aparicin de bloqueo de rama, ondas Q no conocidas) y bioqumicos (elevacin de m a rcadores de dao mio c r di c o : CPK-MB, mio gl o b ina y troponinas fundamentalmente). La definicin patolgica del IAM se fundamenta en la aparicin de necrosis miocrdica, slo evidenciable tras necropsia, pero cuya expresin biolgica es la el e va cin enzimtica, que es el ndice in di r e cto para su diagnstico. Adems, de manera indirecta se puede valorar una zona necrtica del mio c r dico sobre la base de criterios electrocardiogrficos (ondas Q), ecocardiogrficos (reas de hipocinesia / acinesia / discinesia y adelgazamiento parietal), gammagrficos (defectos fijos de perfusin miocrdica), y tambin por resonancia magntica nuclear (reas acinticas / discinticas con patrn de realce tardo de gadolinio). En la cardiopata isqumica crnica conviene tratar la ansiedad, la depresin y el miedo asociados.
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c. Insuficiencia cardaca:
Clnica: Semiologa psquica: sobre todo se presenta en ancianos con insufi ci e n cia cardaca crnica y arterioesclero s i s cerebral; ansiedad, insomnio, pesadillas. Se han descrito cuadros psicticos con alucinaciones y delirium. Semiologa somtica: Sntomas: disnea aguda (disnea paroxstica nocturna) o in s idiosa (ortopnea, disnea de esfuer zo ) , f a t ig y a de b ilid a d , nict u ri a , dolor en hi p o c o n d rio derecho, anorexia, pesadez postpandrial, nuseas y estreimiento. Signos: taquipnea, imposibilidad para el decbito supino, fri a ldad y cianosis di stal, sudora ci n , est ertores pulmonares, ingu r gi t a cin yugular con reflujo hepatoyugular, edemas y ascitis. Diagnstico: Tras la sospecha clnica, la realizacin de una analtica completa (descartar patologas hematolgicas como la anemia o alteraciones tiroide a s ) , una radiografa de trax (evide n ciar patologa respira t o ria como bro n q u i e ctasias o pro c e s o s neumnicos, valorar la presencia de derrame pleural, infiltrados, cardiomegalia, ) y un ECG (presencia de ondas Q, bloqueos aurculo-ventriculares, taquiarritmias, signos de crecimiento de cavidades,) es fundamental para confirmar el di a g n stico o descartarlo, objetivar factores de se n c a denantes y realizar un di a g n stico etiolgico correcto. Diagnstico diferencial: Es importante el tratamiento del factor desencadenante y control de la enfermedad subyacente. Causas primarias:
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alteraciones congnitas o adquiridas en las arterias coronarias o gra n des va s o s , vlvulas (fiebre reumtica), mio c a r dio ( in f e c ciones, i s q u e mi a , mio c a r diopatas) y peri c a r dio; hi p ertensin art erial y enfermedad pulmonar obstruct iva crnica. Causas desencadenantes: arri t mi a s , in f e c cio n e s , frmacos, estados de aumento del gasto cardaco (anemia, fstulas, embarazo, etc.).
d. Prolapso de la vlvula mitral:

Clnica: Semiologa psquica: ansiedad, a veces de forma paroxstica. Semiologa somtica: en general, ninguna. Puede haber: arri t mi a s , ex t ra s stoles ventriculares y taquicardi a s paroxsticas supraventriculares y ventriculares, sncopes, dolores torcicos inespecficos, e p i s o dios de isquemia arterial tra n s i t o ria, insufi ci e n cia mi t ral (complicacin poco frecuente) y muerte sbita. Diagnstico: Auscultacin: chasquido tras el primer ruido. ECG: ondas T bifsicas o invertidas en derivaciones II, III y AVF. Confirmar con ecocardiograma. Diagnstico diferencial: con el trastorno de angustia
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Prolapso mitral Fatiga Disnea Palpitaciones Dolor torcico Sofocacin Mareo Desrealizacin Olas de fro/calor Sudoracin Temblor Miedo a morir, volverse loco o perder el control + + ++ ++ -
Trastorno de pnico ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++
e. Arritmia cardaca:
Clnica: Semiologa psquica: ansiedad y delirium. Semiologa somtica: palpitaciones, p ercepcin de la actividad cardaca por su frecuencia o irregularidad, e p i s o dios in t ermitentes de di s n e a , dolor o malestar torcico, crisis de mareo, fatiga, desmayo o sncopes.
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Diagnstico: Exploracin del pulso perifrico y auscultacin. Sospecha ante la ing e sta de frmacos o sust a n ci a s estimulantes. Tenerlas en cuenta en el tratamiento con antidepresivos tricclicos. Se efectuar ECG a todo paciente con episodios de palpitaciones, fatigabilidad, mareo o sncope, y en caso necesario registro electrocardiogfrico de 24 horas (Holter). Diagnstico diferencial: con prolapso de la vlvula mitral y trastornos por angustia.
Arritmia Palpitaciones de inicio y final sbito Palpitaciones de frecuencia regular Disnea Duracin > de 10 minutos Bajada de la tensin arterial Mejora con benzodiazepinas Conducta fbica S S S S S No Infrecuente Trastorno de angustia No No S No No S Frecuente
En la mayor parte de las ocasiones, sobre todo ante la presencia de arritmias prevalentes (como la fibrilacin auricular) y/o sncopes de repeticin, es crucial la realizacin de una ecocardiografa, ya que la asociacin de dichos fenmenos con la presencia de disfuncin ventricular izquierda conlleva un peor pronstico y la necesidad de estrategias diagnst i c o - t eraputicas agresivas e individualizadas.
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8.5. Tratamiento farmacolgico

a. Antidepresivos:
Recientemente han aparecido en el mercado nuevos antidepresivos que pueden mejorar nuestra capacidad teraputica en esta enfermedad con respecto a los tratamientos disponibles hasta ahora. Ya sabemos que los tricclicos (antagonizan los receptores colinrgicos muscarnicos, H1 alfa-1-adrenrgicos) causan estreimiento, retencin urinaria, boca seca, sedacin e hipotensin postural. Adems de estos efectos secundarios, los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) tienen riesgo agregado de crisis hipertensivas potencialmente severas debido a los efectos de la tiramina, que requiere restricciones dietticas. Este riesgo es mucho ms bajo con los inhibidores reversibles ms nuevos y las restricciones dietticas son menos rigurosas, pero el perfil total de efectos secundarios es similar para ambos tipos de inhibidores. Los tricclicos y los IMAO pueden ser mortales en sobredosis. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) (fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram) se han impuesto como la alternativa de primera eleccin en el tratamiento antidepresivo debido a las ventajas en seguridad, tolerabilidad y facilidad de dosifi c a ci n . Los ensayos clnicos sugi eren que los in hi b idores de la recaptacin de sero t o nina tienen una eficacia probablemente equivalente a los tricclicos y a los IMAO. En algn meta-anlisis, no obstante, se muestra que la eficacia global es comparable a los tricclicos, pero que los ISRS no han probado ser tan efect ivos como stos en pacientes ingresados y frente a amitriptilina, a cambio de una modesta superioridad en trminos de seguridad. Los estudios frmaco-econmicos sugieren que los tricclicos pueden ser ms coste-efectivos que los ISRS. Los ISRS tienen ciertas limitaciones, especialmente la falta de respuesta en algunos pacientes con depresin se v era. Adems, muchos pacientes abandonan el
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tratamiento debido a efectos secundarios, tales como molestias gastrointestinales, nerviosismo y agitacin, disfuncin sexual y aumento de peso. Venlafaxina: la dosis de inicio es 75 mg/da, dividida en dos o tres dosis. La dosis mxima recomendada es 375 mg/da en tres dosis. La dosis de liberacin lenta simplifica la dosificacin, con una sola toma diaria. La venlafaxina tiene poca afinidad para los receptores colinrgicos, histamnicos, muscarnicos, receptores alfa-adrenrgicos y tiene efectos secundarios anticolinrgicos mnimos (no hipotensin ni sedacin). El efecto secundario ms frecuente es la nusea. Otros efectos secundarios comunes en pacientes in c l u ye n : vrtigo, s o m n o l e n ci a , in s o m nio, alteraciones de la eyaculacin, sudor y boca seca. En algunos pacientes la venlafaxina se asocia a hipertensin sostenida, que parece ser dependiente de la dosis. Se recomienda vigilar las cifras tensionales en todos los pacientes que reciben venlafaxina. Mirtazapina: la dosis inicial recomendada es 15 mg/da, en una sola dosis nocturna. El rango de dosis efectiva est entre 15 y 45 mg/da; sin
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embargo, no se ha determinado una relacin definitiva dosis-respuesta. Debido a la particular farmacologa de la mirtazapina, los efectos a n t i hi st a m nicos predominan a dosis ms bajas (somnolenci a , sedacin), mientras que la neurotransmisin noradrenrgica aumenta con el aumento de la dosis, contraponindose a algunos de los efectos antihistaminrgicos. La mirtazapina tiene afinidad baja por los receptores muscarnicos, colinrgicos y dopaminrgicos, y alta afinidad por los receptores H1, que le hace ser sedativo a dosis bajas. A dosis ms altas, el efecto estimulante noradrenrgico contrarresta algo el efecto antihistamnico, por lo que paradjicamente se aprecia menor sedacin. Los acontecimientos adversos ms comunes son somnolencia, aumento de apetito y aumento de peso. En este caso, puede contemplarse la posibilidad de cambiar a venlafaxina o reboxetina. Otros efectos secundarios comunes son boca seca, estreimiento y vrtigo. No se ha asociado a disfuncin sexual ni a efectos clnicos significativos en el sistema cardiovascular. En ensayos clnicos s se ha asociado a ciertas anormalidades de los valores del laboratorio en algunos pacientes: aumento de la cifra de transaminasas (2% de pacientes) y de colesterol total (3-4% de paci e n t e s ) . Se han descrito casos aislados de neutropenia severa y parece disminuir el umbral de convulsiones. Reboxetina: la dosis tera p utica recomendada es 8 mg/da en dos tomas, que se puede emplear de s de el comienzo del tratamiento. La dosis se puede aumentar si la respuesta es incompleta, h a sta un mximo de 12 mg diarios. La reboxe t ina presenta una baja afinidad por los receptores colinrgicos, histamnicos, muscarnicos y alfa-adrenrgicos. Se ha asociado a un aumento de la frecuencia cardaca, aunque no se han visto alteraciones del ECG. En estudios clnicos, los efectos ms frecuentes incluyeron: boca seca, estreimiento, insomnio, sudoracin, taquicardia, vrtigo, mareo, retencin urinaria e impotencia (5% frente a un 0% para el placebo). En casos de alteraciones sexuales, un problema tambin importante con los ISRS, la mirtazapina puede ser una alternativa interesante.
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b. Ansiolticos: benzodiazepinas (BZD).

Acciones de las BZD: Centrales: a n s io l t i c a , se d a t iva, hi p n t i c a , anticonv u l s iv ante y relajante muscular. Estas acciones va n apareciendo progresivamente a medida que se incrementan las concentraciones cerebrales. Perifricas: Sobre el sistema cardiovascular: no son evidentes cuando se utilizan a dosis ansiolticas o hipnticas, pero s cuando se utilizan como medi c a cin preanestsica, di s min u yendo la presin art erial y aumentando la frecuencia cardaca. Sobre la respiracin: pueden afectar negativamente a la respiracin cuando el paciente tiene enfermedad pulmonar obstructiva crnica, apnea del sueo (incluso en roncadores importantes), asociados a otros depresores del sistema nervioso central, como el alcohol, o si se admini st ran rpidamente por va intravenosa. Efectos indeseables de las BZD: Psiquismo y habilidades: Disminucin del rendimiento psicomotor. Dificultad para el aprendizaje y amnesia antergrada. Hostilidad o agresividad. Confusin, desorientacin, letargo. Disartria. Ataxia. Incrementan sntomas de las demencias. Incapacidad para reaccionar frente a situaciones adversas, con afectacin del humor, iniciativa y conducta.
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Corazn y respiracin: Slo por va in t ra v e n o s a , rpidamente y a dosis elevadas. administ radas muy
Peligro de depresin respiratoria si se asocian a otros depresores (alcohol). Pueden ser peligrosas en enfermos con patologa pulmonar crnica. Sntomas de supresin: To l erancia y depende n cia (fenmeno de rebote, reaparicin de los sntomas, sndrome de abstinencia); es importante realizar una retirada lenta y progresiva. Diferencias entre BZD. Segn la duracin del efecto, se pueden dividir en: Dura cin corta: bentazepam, b ro t i zolam, mid a zo l a m , oxazolam, triazolam. D u ra cin in t erm e dia: a l p ra zo l a m , b ro m a ze p a m , fl u ni t ra zepam, ke t a zo l a m , l o p ra ze p a m , l o ra ze p a m , lormetazepam, oxazepam, temazepam. Duracin larga: clobazam, clorazepato, clordiazepxido, diazepam, halazepam, medazepam, nitrazepam, prazepam, quazepam.
c. Hipnticos y sedantes:
Benzodiazepinas hipnticas: Duracin corta: brotizolam, midazolam, oxazolam, triazolam. D u ra cin in t erm e di a : fl u ni t ra ze p a m , l o rm e t a ze p a m , loprazolam. Duracin larga: nitrazepam, flurazepam, quazepam.
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Poseen las mismas caractersticas que las otras benzodiazepinas en cuanto a efectos, tolerancia, efectos secundarios, etc. Se distinguen por la incisividad y rapidez de accin, facilitando la induccin del sueo.
Zopiclona y zolpidem: frmacos hipnticos potentes con efectos secundarios ocasionales que pueden incluir sntomas de palpitaciones, a dems de nuseas y vmi t o s , sudora cin y efecto residual al levantarse, especialmente si es de forma precoz. Son frmacos que no requieren de ajustes especiales en patologa cardaca, salvo efectos secundarios de bajo gasto. Clometiazol: sedante con caractersticas hipnticas que no suele ser considerado como frmaco de primera lnea por la potencial gravedad de efectos secundarios alrgicos, que incluyen anafilaxia, y por la ausencia de antdoto especfico. Adems de nuseas y vmitos, puede provocar taquicardia e hipotensin cuando se administra de forma intravenosa, especialmente si la perfusin es excesivamente rpida. Hidroxicina: antihistamnico H1 de amplia accin central, por lo que se acompaa de efecto sedante, hipntico, antiemtico y antivertiginoso. A dems de mareos, p u e de producir taquicardia e hipotensin arterial, que en caso de intoxicacin pueden facilitar la aparicin de arritmias y shock.
d. Neurolpticos:
Clasificacin: Clsicos: como haloperid o l , c l o z a p in a , clorpromazina, levomepromazina. pimozida,
De nueva generacin: olanzapina, reserpina, zuclopentixol, aripiprazol, quetiapina, amisulpride, ziprasidona. Reacciones adversas: Neuropsiquitricas: sedacin, somnolencia, lentitud de respuesta, quietud emocional, reduccin de la conducta
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o p erativa , r e d u c cin de la capacidad para realizar movimientos coordinados, reduccin de la capacid a d motora espontnea, convulsiones. Cardiovasculares: hipotensin arterial postural, sncope, taquicardia y taquiarritmias supraventriculares, reduccin de la contract ilidad mio c r di c a ; en el EEG puede objetivarse prolongacin de la repolarizacin ventricular, ensanchamiento de la onda T y prolongacin del QT. Extrapiramidales: agudas tipo distonas, parkinsonismo y acatisia, o crnicas, como discinesia tarda. Anticolinrgicas: sequedad de boca, visin borrosa, dificultad mi c cional, di ficultad para la acomodaci n , incremento de la presin in t raocular, estreim e n t o, i retencin urinaria, leo paraltico. Endocrinas: ga l a ct o rr e a , gin e c o m a stia, a m e n o rr e a , reduccin de la lbido, alteraciones en la eyaculacin, priapismo. En mujeres, espordico aumento de la lbido. Otras: hipo e hipertermia, sndrome neurolptico maligno.
e. Eutimizantes:
Carbonato de litio: se trata de un frmaco seguro, en rangos teraputicos, para el tratamiento del trastorno bipolar, incluso en pacientes cardacos. En pacientes ancianos es especialmente importante la moni t o ri z a ci n , pues pueden presentarse alteraciones del ritmo con concentraciones adecuadas, incluso sin cardiopata previa, por lo que adems de la adecuada supervisin psiquitrica y cardiolgica se debe incluir de rutina ECG basal y repetirlo a los 6-12 meses. Asimismo, en caso de alteraciones de la conduccin, se debe ser igual de cauto que en ancianos. Las posibles alteraciones del ECG son similares a la hipopotasemia con cambios en la onda T. Es importante evitar o controlar la asociacin con diurticos tiazdicos y AINE de fo rma ms cuidadosa de lo habitual por el ri e s go de interacciones y alteracin de los niveles plasmticos.
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Anticomiciales: se utilizan en Psiquiatra por su eficacia como estabilizadores del humor en los distintos trastornos bipolares, y ltimamente se estn utilizando tambin en trastornos de personalidad, control de la impulsividad, conductas disruptivas, como el tra storno explosivo intermitente, y tra stornos de ansiedad. La carbamazepina fue uno de los primeros en usarse en este se n t id o, s in embargo, p r e senta ri e s go de efectos c a r diovasculares como in s u fi ciencia cardaca cong e st iva , arritmias, edemas, tromboflebitis e hipertensin arterial, as como amplias interacciones farmacolgicas, por lo que no es r e c o m e n d a bl como primera opci n . La ox c a r b a mazepina e constituye la actualizacin de la anterior molcula, habiendo mejorado los efectos secundarios a la par que mantiene la eficacia, aunque siempre es importante permanecer alerta en r el a cin a posibles complicaciones. El valproato es otro antiepilptico ocasionalmente utilizado como estabilizador, pero que no suele presentar complicaciones cardiovasculares. O t ros anticonv u l s ionantes modernos como topiramato, lamotrigina y gabapentina son de uso frecuente en Psiquiatra, con una tolerancia amplia y un perfil de efectos secundarios muy aceptable, especialmente a nivel cardiolgico, aunque siempre hay que recurrir al estudio individualizado de cada caso.
f. Terapia electroconvulsiva:
Resulta ser uno de los tratamientos ms efectivos para la depresin y uno de los ms seguros en el caso de patologa cardaca. En caso de cardiopata se debe estar atento a las alteraciones en el segmento ST y en la onda T, que suelen ser transitorias pero requieren de monitorizacin. Por estos motivos debe ser considerado como tratamiento de eleccin en pacientes con cardiopata y que no toleren o no les sea efectivo otro tipo de tratamientos, o presenten depresin psictica, o tengan riesgo elevado de suicidio si no son tratados eficazmente.
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8.6. Conclusiones
No existen enfermedades, sino personas que enferman. Salud emocional y cardiovascular no son dos dimensiones independientes. A lo largo toda la obra analizamos una intensa y compleja red de relaciones entre ambas. La Psiquiatra puede realizar importantes aportaciones en el abordaje diagnstico y teraputico integral del paciente coronario. Desde una perspectiva clnica, resulta particularmente relevante la relacin de determinadas patologas psiquitricas con un mal pronstico de la enfermedad coronaria. La necesidad de tratamiento psicofarmacolgico de es tos pacientes no debe dejar de valorarse. Por otra parte, el tratamiento de los trastornos psiquitricos en estos pacientes cuenta con particularidades que es preciso conocer.
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8.7. Bibliografa
JL Carrasco Perera, JI Pastrana Jimnez. Efectos psicopatolgicos de los frmacos no psiquitricos. En: M Lozano, JA Ramos. Utilizacin de los psicofrmacos en psiquiatra de enlace. Masson. Barcelona 2002. JA Cervilla Ballesteros, C Garca-Ribera. Fundamentos biolgicos en psiquiatra. Masson. Barcelona 2000. M Garca Toro, A Gonzlez Guilln. Psicopatologa y agentes biolgicos. Enfermedades somticas, frmacos, drogas y txicos inductores de trastornos mentales. Masson. Barcelona 1998. J Gibert Rahola, G Masana Montejo. Clnica y tratamiento de la ansiedad: un enfoque prctico. Ed. Sanofi. Barcelona 2001. H Gmez Llamb. La ansiedad en cardiologa. Masson. Barcelona 1998. Leonard, E Brian. Fundamentals of Psychopharmacology. Wiley. Londres 1997. M Roca Bennasar, M Bernardo Arroyo. Trastornos depresivos en patologas mdicas. Masson. Barcelona 1996. JE Rojo Rodes, E Cirera Costa. Interconsulta psiquitrica. Masson. Barcelona, 1997. A Veloso Rodrguez. Depresin en el paciente portador de Cardiopata Isqumica. Psicocentro. Valladolid 2003. Revisin: nuevos antidepresivos (Venlafaxina, Nefazodona, Mirtazapina y Reboxetina). www.fonendo.com 12/11/2000.
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LA ENFERMEDAD CORONARIA COMO UNA ENFERMEDAD DEL ESTILO DE VIDA. MODIFICACIN DEL NIVEL DE RIESGO DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL
JOS ANTONIO GALIANI DOMNGUEZ PEDRO VALDIVIELSO FELICES
9.1. Introduccin
as enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en el mundo contemporneo. Se trata de un grupo de enfermedades relacionadas claramente con los hbitos culturales e histricos (alimentacin, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo), con las condiciones sociales (competitividad, condiciones de trabajo, inseguridad, estrs, etc.), con la gentica, con la biologa molecular y la bioqumica sangunea. Los abordajes de un cuadro con las mltiples determinaciones que la enfermedad coronaria exhibe no admiten explicaciones con modelos reduccionistas, ni la superficialidad de los esquemas de causalidad lineal y determinista. Por este motivo, se requiere la identificacin de los factores de riesgo a tratar en cada una de las personas y, posteriormente, mediante una intensa accin educativa sobre estas personas, se debe lograr una modificacin estable de su estilo vida. Las personas deben sentirse responsables de su propio destino y comprender que de ellos depende el control de sus factores de riesgo coronario. Las campaas de deteccin, la concienciacin de los profesionales de la salud y de la poblacin contribuyen al logro de los objetivos planteados. Por otro lado, el Estado debe adoptar medidas de incentivo o de restriccin de determinados consumos. As, la pretensin de transformar los hbitos personales respecto al estilo de vida resulta absolutamente deseable, ya que no existen dudas acerca del enorme beneficio que la adopcin de un estilo de vida saludable tiene sobre la enfermedad coronaria. Debemos recordar aqu que la transformacin de un hbito no es un suceso, sino un proceso. Debemos informar para educar y conseguir que el cambio de creencias
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se acompae de transformaciones duraderas en el estilo de vida de las personas. Expuesto lo anterior, explicaremos ahora qu es un factor de riesgo coronario?. Podemos decir que son condiciones individuales que pueden aumentar el riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria. Estos factores se pueden dividir en: Factores modificables: son aqullos que pueden ser corregidos o eliminados a travs de cambios en el estilo de vida. Factores no modificables: son constitutivos de la persona, la cual siempre tendr ese factor de riesgo sin ser posible su modificacin o eliminacin. Cules son los factores de riesgo modificables (asociados a un inadecuado estilo de vida)? Presin arterial elevada: El corazn impulsa la sangre a travs de las arterias ejerciendo sobre ellas la presin necesaria para que circule. La presin arterial est determinada por la cantidad de sangre que bombea el corazn y la resistencia que ofrecen las arterias a este flujo. La presin sistlica es la presin mxima que se obtiene en cada contraccin del corazn y la presin diastlica es la presin mnima durante la fase de relajacin. La tensin arterial se encuentra relacionada con los hbitos dietticos (p. ej.: dieta rica en sal, consumo excesivo de alcohol, caf y otros excitantes) y el consumo de tabaco. El adecuado control de la tensin arterial implica cambios conductuales como la cesacin tabquica, la modificacin de hbitos dietticos inadecuados y la prctica de ejercicio fsico regular. En los pacientes hipertensos la monitorizacin adecuada y suficientemente frecuente de la tensin arterial y la adherencia al tratamiento mdico constituyen, igualmente, importantes objetivos conductuales en el tratamiento integral del enfermo.
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Niveles elevados de colesterol: El colest erol es una sustancia grasa natural presente en todas las clulas del cuerpo y es fundamental para el normal funcionamiento del organismo. El colesterol es un compuesto que se deposita en las a rt erias, estrechndolas. Para circular en la sangre el colesterol se combina con protenas llamadas lipoprotenas, cuya misin es transportar el colesterol y los triglicridos. Al colesterol que circula unido a la lipoprotena HDL (high density lipoprotein o lipoprotena de alta de n s idad) se le llama colesterol bueno y al que circula unido al LDL (light density lipoprotein o lipoprotena de baja densidad) se le llama colesterol malo. En cifras normales el colesterol es imprescindible para el metabolismo de cualquier clula, slo resulta peligroso si sus niveles sanguneos se elevan. Nuevamente, el control de los niveles de colest erol implica cambios en los hbitos alimentarios. En pacientes que requieren tratamiento farmacolgico, vuelven a ser relevantes el control peridico de los niveles de colest erol y una buena adherencia al tratamiento. Tabaquismo: El consumo de tabaco es el factor de riesgo cardiovascular ms importante. Fumar o estar expuesto al aire contaminado por el humo del tabaco daa las paredes internas de las art erias, facilitando el depsito de colest erol. Est demostrado que la incidencia de enfermedad coronaria es tres veces mayor en los fumadores que en las personas que no tienen este hbito, por lo que el abandono del consumo de tabaco se convierte en un objetivo prioritario en la prevencin (primaria o secundaria) de esta enfermedad. Sedentarismo: La inactividad fsica se considera uno de los factores mayores de riesgo en el desarrollo de las enfermedades cardacas, incluso se ha establecido una relacin directa entre el estilo de vida sedentario y la mortalidad cardiovascular. El ejercicio fsico regular disminuye la presin sangunea, aumenta el colesterol
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HDL y ayuda a prevenir el sobrepeso y la diabetes. Por otro lado, colabora a disminuir el estrs, considerado como otro factor que favorece la aparicin de complicaciones. Obesidad: El sobrepeso y la obesidad constituyen un serio problema de salud y su prevalencia ha experimentado un marcado incremento en nuestro pas. Clsicamente se ha definido la obesidad como el incremento del peso debido al aumento de la grasa corporal. Muchos estudios han demostrado que los pacientes obesos presentan ms enfermedad cardiovascular que las personas de peso normal. Pese a la posible influencia de otros factores (p. ej., alteraciones endocrinas), el sobrepeso y la obesidad se relacionan de forma muy estrecha con los hbitos dietticos y con el nivel de actividad fsica del individuo. El peso aumenta cuando el nmero de caloras ingeridas es mayor que el nmero de caloras gastadas. Diabetes: La diabetes produce un aumento de la glucosa en la sangre, desencadenado por la incapacidad del organismo para producir suficiente insulina o responder a su accin adecuadamente. Este estado de hiperglucemia mantenida favorece una arteriosclerosis acelerada, daando progresivamente los vasos sanguneos. Con fines preventivos, vuelve a resultar imprescindible que la persona adece sus hbitos alimentarios, que revise sus niveles de glucemia y siga convenientemente el tratamiento mdico cuando ste sea necesario. Estrs: E st reconocido que el estrs aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria. El estrs no puede elimin a rse totalmente, es una reaccin normal de las personas ante un evento extern o,
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por lo que no es perjudicial en s mismo. Slo cuando se hace inmanejable, genera un desequilibrio que puede llevar a aumentar el ri e s go cardiova s c u l a r. Los aspectos rel a t iv al ri e s go os cardiovascular asociado al estrs y su abordaje teraputico se de s c riben en profundidad en otros captulos de este libro. Alcohol: La ing e sta moderada de vino tinto (mximo dos copas di a ri a s ) puede el e var los niv eles de colest erol HDL. S in embargo, el consumo ex c e s iv de alcohol puede el e var los niv eles de o presin art eri a l , t rigli c ridos y cido rico, y as aumentar el ri e s go de pro blemas cardiovasculares. Por otra parte, la ing e sta ex c e s iva de bebidas alcohlicas tambin puede contribuir al aumento de peso. Cules son los factores no modificables? Sexo: Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria. Las mujeres cuentan con un efecto hormonal protector relacionado con los estrgenos. El riesgo tiende a equilibrarse cuando la mujer llega a la menopausia y sobre todo si sta es diabtica. Herencia: El riesgo de enfermedad coronaria es mayor si algn familiar en primer grado ha desarrollado una enfermedad coronaria o c er e b rova s c u l a r. Tambin son rel e vantes los antecedentes familiares de aneurisma de aorta. Edad: El riesgo cardiovascular aumenta con el paso de los aos. Se ha establecido que los hombres desde los 45 aos y las mujeres desde los 55 aos aumentan notoriamente su ri e s go de desarrollar este tipo de enfermedades.
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Antecedentes personales de enfermedad coronaria y vascular: Puesto que la arteriosclerosis es una enfermedad sistmica, las personas que han tenido un episodio isqumico en cualquier territorio, sea ste coronario o no, estn expuestas a mayor riesgo de desarrollar un nuevo evento mortal o no mortal. Aunque la carga gentica juega un papel importante en la p r e di s p o s i cin a la enfermedad vascular, va rios est u dios poblacionales refuerzan el papel del estilo de vida en el desarrollo de la enfermedad; as, la adquisicin de hbitos de vida occidentales por poblaciones asiticas, como el incremento del consumo de caloras, de la grasa saturada o de los carbohidratos simples, o la ganancia de peso, se acompaa de un incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, como han demostrado los estudios de poblacin japonesa en USA (Watanabe y cols., 2004).
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9.2. Cmo podemos disminuir el riesgo de sufrir alguna enfermedad coronaria?

Introducir cambios en el estilo de vida. De hecho, los cambios del est ilo de vida son el primer escaln tera p utico en el tratamiento de pacientes con f a ctores de riesgo cardiovascular o en sujetos de alto riesgo, tal y como afirman los diversos consensos internacionales (National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III; NCEP-ATP III) y el Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular. E stos cambios deben preceder, en la mayora de pacientes, en 3 6 meses a la instauracin de las medidas farmacolgicas.
Cuadro 1. La enfermedad coronaria se ve influida por muchos de nuestros hbitos y conductas. Por este motivo, para prevenir su aparicin o la de nuevos episodios de enfermedad, resulta importante que lleve a cabo algunos cambios en su vida diaria.
Deje de fumar de forma inmediata y elimine en la medida de lo posible la exposicin al aire contaminado por el humo del tabaco. Somtase a un chequeo mdico anual de carcter preventivo (si usted ya tiene una enfermedad cardiovascular diagnosticada, acuda a las revisiones peridicas que se estimen necesarias). Controle peridicamente sus niveles de presin arterial, colesterol y glucemia (azcar en sangre). Lleve una alim e n t a cin completa y equili b rada (con las caractersticas de la tradicional dieta mediterrnea). Mantenga un peso adecuado a su estatura.
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Modere el consumo de alcohol. Evite el sedentarismo. Incremente su actividad fsica y practique algn tipo de ejercicio fsico regular. Esfurcese en mantener un ritmo de vida compatible con el cuidado de s mismo. Aprenda a manejar de manera ms constructiva sus propias emociones. Aprenda a relajarse. Trate de ser positivo . A f ronte con se n t ido del humor los inconvenientes cotidianos y los problemas de la vida diaria. Dedique el tiempo necesario a dormir, tratando de mejorar en la medida posible las condiciones ambientales para incrementar la calidad del sueo. Procure contar con tiempo libre para el esparcimiento y descanso. Cuente con el apoyo de aquellas personas ms significativas para usted (familia y amigos). Modifique algunas de sus costumbres para mantener saludable su corazn: camine ms, no tome el ascensor para evitar subir unos pocos escalones, realice los pequeos desplazamientos sin utilizar el coche, di s f rute con ms frecuencia del contacto con la naturaleza.
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9.3. El sobrepeso y la modificacin de los hbitos dietticos

La asociacin entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares ha sido descrita desde los tiempos de Hipcrates. Las evidencias ms convincentes de la asociacin de la obesidad con la cardiopata isqumica se desprenden de los numerosos estudios prospectivos que se han realizado hasta la fecha. En estos momentos la obesidad es considerada una epidemia mundial creciente y es aceptada como un factor de riesgo cardiovascular importante y modificable. Lo primero que debemos aclarar es lo que entendemos por obesidad. Tradicionalmente se ha utilizado el peso para definir la obesidad, aunque desde una perspectiva conceptual la obesidad ha sid o relacionada con un exceso de grasa corporal. En la actualidad existe una definicin consensuada de la obesidad y el sobrepeso por parte de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que se basa en la utilizacin del ndice de Masa Corporal (IMC) (peso en Kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros). Podemos clasificar a los sujetos en cuatro categoras en funcin de su IMC: Bajo peso - IMC<20 Peso normal - IMC: 20-24,9 Sobrepeso - IMC: 25-29,9 Obesidad mrbida - IMC > 30. El sobrepeso se relaciona con un desequilibrio duradero entre la magnitud de la energa ingerida mediante la dieta y el gasto energtico del organismo a favor de la primera, que genera una acumulacin excesiva de grasa corporal. Estos valores tienen como excepcin a personas no obesas pero con una gran masa corporal producto de la prctica deportiva. La OMS estimaba en el ao 2000 que 1.200 millones de personas tenan sobrepeso.
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En Espaa disponemos de datos de diversos estudios poblacionales que han sido agrupados en el estudio DORICA. En una poblacin adulta, no institucionalizada de 6.796 hombres y 7.820 mujeres, el 13.2% de los varones y el 17.5% de las mujeres tenan obesidad, definida como IMC > 30 kg/m2. Como era de esperar, la prevalencia de obesidad en ambos sexos aumentaba con la edad y era significativamente ms elevada en las mujeres que en los hombres a partir de los 45 aos (Estudio DORICA; Aranceta y cols., 2004). En nuestros das existe un especial inters epidemiolgico en analizar la dieta de las poblaciones con baja mortalidad cardiovascular con el objetivo de poder dar recomendaciones dietticas concretas a las poblaciones del llamado mundo occidental, donde las enfermedades c a r diovasculares suponen la prim era causa de mortalid a d . Por diferentes motivos, en los pases desarrollados la dieta tiende a alejarse de nuestras verdaderas necesidades nutritivas, con graves implicaciones para nuestra salud cardiovascular. En los pases orientales la incidencia de cardiopata isqumica ha sido tradicionalmente baja, posiblemente en relacin con factores como los hbitos dietticos y el estilo de vida. La dieta espaola tradicional se asemejaba a la considerada como dieta mediterrnea ideal. Con el paso del tiempo nuestra dieta ha ido conservando algunos de sus riquezas esenciales, como el uso de grasas monoinsaturadas procedentes del aceite de oliva; la utilizacin de pescados, frutas y verduras o el consumo moderado de vino tinto. Sin embargo, resulta preocupante que haya aumentado la proporcin de grasas saturadas, derivadas del incremento del uso de carnes, leche y derivados lcteos, y la disminucin de los carbohidratos complejos aportados por los cereales. Teniendo en cuenta lo anterior, aunque la situacin actual en Espaa en cuanto a la dieta no resulta an alarmante, es necesaria una actitud de cautela con nuestra alimentacin, sobre todo en los grandes ncleos urbanos, hacindose recomendables las campaas de concienciacin dirigidas a la poblacin general. Tales campaas deberan promover los
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beneficios de la tradicional dieta mediterrnea: pobre en grasa de origen animal; rica en cereales, frutas, verduras y aceite de oliva; con un razonable consumo de pescado y vino y ocasional consumo de carnes. En nuestro pas se est desarrollando el estudio PREDIMED, un ensayo de campo pro s p e ctivo, aleatorizado, longitudin a l , m u l t i c n t ri o y c controlado de intervencin diettica a 5 aos, en 9.000 pacientes de alto riesgo, en el que se evala la capacidad de una intervencin conductual de dieta mediterrnea para prevenir eventos vasculares. As, los pacientes son asignados a uno de tres grupos de intervencin: dieta control, dieta mediterrnea enriquecida en aceite de oliva o dieta mediterrnea suplementada con frutos secos. La intervencin es conductual, con una entrevista personal y una sesin grupal de 60 minutos, adems de la entrega de material explicativo, listas de compras, recetas y el aceite o los frutos secos, segn el grupo de intervencin (Estudio PREDIMED; Serra y cols., 2005). Existen diferentes pautas y recomendaciones que tienen como objetivo principal la promocin de la salud mediante la adquisicin de hbitos dietticos sanos. Los nuevos hbitos permitirn una prdida de peso lenta pero progresiva, que facilitar el mantenimiento de los logros alcanzados: Realizar tres comidas al da, desayuno, almuerzo y cena, con posibilidad de una cuarta si fuera necesario (p. ej., merienda). Bajo ningn pretexto est justificado suprimir algunas de estas comidas esenciales con el fin de reducir el peso corporal. Si fuera posible, las tres comidas deberan hacerse en un lugar establecido de antemano (la cocina o el comedor). No conviene tener en cualquier lugar de la casa alimentos que resulten tentadores (chocolate, dulces, galletas, bombones, etc.). Mejor si el acceso a la comida no es fcil y esta restringido, por ejemplo, a la cocina. En ocasiones se recomienda comprar con una lista preparada previamente, para evitar adquirir alimentos innecesarios y muy energticos.
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Establecer un horario fijo para las comidas (desayuno, almuerzo, cena y otros si fuera necesario). Se trata de hacer siempre cada comida a las mismas horas, con el fin de que el sistema digestivo se acostumbre a la regularidad y se elimine el picoteo. Dedicar un tiempo normal a cada comida. Se recomienda comer despacio, cortando los alimentos en porciones pequeas y masticando bien la comida. Esto dar mayor sensacin de saciedad y evitar que uno se sienta impulsado a seguir comiendo. No existen alimentos prohibidos con el objetivo de reducir el peso. No hay alimentos buenos y malos, cada uno tiene su funcin. En ocasiones decimos que algunos alimentos son malos porque engordan mucho, pero esto es un error. Los alimentos slo engordan si se comen en exceso, de modo que la energa que aportan es superior a la energa que necesita el organismo. Comer de forma variada, en contraposicin a las ya famosas dietas restri ct ivas de adelgazamiento que se basan en la reduccin o eliminacin total de de t erminados tipos de nutrientes. Los alimentos slo deben restringirse si existen razones para hacerlo con el fin de controlar otras variables relevantes como los niveles de glucemia, de colesterol o de tensin arterial. En aquellos casos en los que se ha de seguir una dieta, es muy importante que la regularidad sea la norma y no la excepcin. Aunque en general el malestar emocional asociado disminuye cuando las restricciones son flexibles, tal flexibilidad en la interpretacin de la dieta dificulta la adquisicin y habituacin a los cambios dietticos que resultan necesarios y que habrn de mantenerse a largo plazo. Controlar la cantidad de comida que se ingiere utilizando, por ejemplo, platos pequeos, sirvindose una sola vez, no comiendo en un plato comn y levantndose de la mesa una vez que se ha terminado de comer para no seguir picando. Las bebidas tambin deben tenerse en consideracin. Las bebidas tambin aportan caloras a la dieta y por lo tanto tambin resulta
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recomendable moderar su ing e sta. La publicidad tiende a asociar con una imagen saludable el consumo de de t erminados tipos de bebida (bebidas energticas, zumos) que incrementan nuestro consumo total de caloras. Tendemos a conceder menor importancia a lo que bebemos que a lo que comemos, y la bebida se asocia culturalmente a situaciones sociales y de ocio, en las que quiz prestamos poca atencin al volumen de lo que realmente estamos ingiriendo. Muchas bebidas tienen un escaso valor nutritivo y en este se n t ido solo aportan caloras vacas. No realizar otras actividades mientras se come. Cuando uno se dispone a comer debe disfrutar del momento de la comida, aprovechar ese momento para hablar con sus compaeros de mesa. No conviene utilizar el tiempo de la comidas leyendo el p eri dico, haciendo un cru cigrama o tra b a j a n d o . Tampoco conviene hacer determinadas actividades siempre acompaadas de comida (ver televisin, escuchar msica, etc.). Cuidar la presentacin de los alimentos, porque eso facilita el disfrute de la comida. Se recomienda siempre sentarse a la mesa (no comer de pie y de p risa), utilizar mantel, bandeja, etc. Muchas personas con enferm e d a des cardiovasculares que deben se guir una estri cta dieta, de s c riben estrategias para se guir disfrut a n d o de la comida como un uso imaginativo de la condimentacin mediante especias y hierbas aromticas en de t rimento de la sal, o el mayor cuidado del componente esttico de las comidas. Mencin especial merece el consumo de alcohol. En los ltimos aos los medios de comunicacin han difundido frecuentemente informaciones favorables al consumo moderado de determinadas bebidas alcohlicas, como el vino o la cerveza. Se ha propuesto que tales bebidas contaran con propiedades cardiosaludables.Sin embargo, es muy im p o rtante que el paciente con enfermedad coronaria reciba una informacin precisa respecto de est e punto. El consumo de vino o cerveza en nuest ra dieta ha de ser en cualquier caso moderado y sus beneficios no se extendern a cualquier tipo de bebida alcohlica, como los destilados de alta graduacin (ginebra, whisky, etc.). El abuso del alcohol puede causar graves perjuicios en nuestro estado de salud (p. ej., por su efecto hepatotxico) y puede generar problemas
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de dependencia. En trminos generales, conviene evitar el consumo de alcohol cuando pretendemos controlar nuestro peso. Por ltimo, en determinadas condiciones mdicas (p. ej., enfermedades hepticas) o en determinados tratamientos farmacolgicos, el consumo de alcohol puede estar absolutamente contraindicado. En aquellos casos en los que existen motivos para una restriccin del consumo de alcohol, sta debe prevalecer sobre la pauta genrica acerca de los potenciales efectos cardiosaludables del vino. Pa rtiendo de estas consideraciones generales, cada persona con sobrepeso ha de seleccionar qu aspectos de sus hbitos de alimentacin y est ilo de comer necesita cambiar, y de qu forma lo puede ir logrando. Lo ms im p o rtante es que la persona se ponga metas reali stas que pueda conseguir en un tiempo razonable. El objetivo no es cambiarlo todo rpidamente, sino cambiar poco a poco y de una forma dura dera.
Cuadro 2. Algunas recomendaciones dietticas para lograr una alimentacin cardiosaludable.

Seleccione alimentos de alto valor nutritivo, pero de escaso valor calrico. Ajuste su alimentacin a las necesidades impuestas por su estilo de vida. No puede consumir el mismo nmero de caloras una persona que realiza un trabajo sedentario que un deportista. No crea en las dietas mgicas, no dan resultado y pueden ser muy perjudiciales para la salud. Una dieta alimenticia slo debe establecerla un especialista. No abuse de los productos pre-cocinados, fritos y alimentos ricos en grasas animales. Aumente el consumo de pescados, legumbres, frutas y verduras. Siga las prescripciones dietticas orientadas al control de sus factores de riesgo cardiovascular (p. ej., disminuir el consumo de sal, t y caf si tiene la tensin arterial alta).
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9.4. El sedentarismo
Hipcrates, el maest ro de la medicina, dijo: "lo que se ut iliza se de s a rrolla, lo que no se ut iliza se atrofia". A diferencia de las mquinas, que se desgastan, los organismos vivos aumentan su capacidad de adaptacin cuanto ms usan sus rganos. Por el contrario, cuando no se ut ilizan todas las est ructuras orgnicas, los tejidos se reducen y de b ilitan, especialmente los musculares y tendinosos (el msculo se fatiga con ms facilidad y ese cansancio genera contracturas dolorosas que pueden derivar en molest i a s crnicas). Los msculos del cuerpo tienden a aplanarse, a perder fuerza y a endurecerse si no se los trabaja corr e cta y peridicamente. La actividad fsica involucra a todos los sistemas y no slo al aparato muscular hacindolos adaptarse a esa actividad. Por su parte, la falta prolongada de ejerci cio, c o n o cida como sede n t a ri s m o, in cide negativamente en las funciones orgnicas. Hablamos de sedentarismo cuando la cantidad de actividad fsica no alcanza el mnimo necesario para mantener un estado saludable. Se encuentra ampliamente de m o st rado que los estilos de vida sedentarios constituyen una importante causa de mortalid a d , morbilidad y discapacidad. Segn las conclusiones preliminares de un est u dio de la OMS sobre factores de riesgo, los modos de vida se de n t a rios son una de las diez causas fundamentales de mortalidad y discapacidad en el mundo. Datos de esa organizacin revelan que aproximadamente dos millones de muertes pueden atri b u i rs cada ao a la inactividad fsica. Las encuestas de salud e realizadas en todo el mundo son notablemente similares: el porcentaje de adultos se de n t a rios o casi se de n t a rios vara entre el 60% y el 85%. El se de n t a rismo incide de un modo negativo sobre las causas de mortalidad, duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular, de diabetes tipo II y de obesidad. Aumenta el riesgo de hipertensin arterial, problemas de peso, osteoporosis, depresin y ansiedad. Para los investigadores es evidente que la inactividad fsica es un problema importante de salud pblica que afecta a millones de personas en todo el mundo.
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La falta de ejercicio o sedentarismo disminuye la capacidad de adaptacin a la actividad fsica posterior, generndose as un crculo vicioso. A su vez, la proporcin de grasa es cada vez mayor en relacin con los dems tejidos, aunque no exista necesariamente un aumento de peso, debido a una disminucin relativa de la masa muscular. Cuando se lleva una vida sedentaria el esqueleto se vuelve ms frgil y dbil y pierde paulatinamente su aptitud para cumplir funciones ms all de los movimientos rutinarios. El hueso, contrariamente a lo que se cree, es un tejido muy activo. A lo largo de toda su vida modifica su estructura interna segn los requerimientos de resistencia y tensiones a los que se ve sometido. La actividad fsica beneficia la funcin cardiorrespiratoria y de ella depende nuestra resistencia al esfuerzo. Una vida sedentaria desemboca irremediablemente en un deterioro del organismo y, en muchos casos, en una enfermedad crnica. Las enferm e d a des cardiovasculares son enfermedades crnicas degenerativas, fuertemente asociadas a las condiciones de vida. Todo esto nos demuestra hasta qu punto una vida sedentaria influye de manera negativa en nuestra calidad de vida. La mayora de los beneficios del ejercicio pueden lograrse con un mnimo diario de 30 minutos de actividad fsica moderada, como caminar, correr, montar en bicicleta, bailar o simplemente jugar. Adems, debemos dejar claro que para obtener esos beneficios para la salud no es preciso realizar esfuerzos extenuantes. El objetivo marcado por las recomendaciones actuales de acumular un mnimo de 30 min utos de actividad fsica de intensidad modera d a , casi todos o preferi blemente todos los das de la semana, puede ser fcilmente alcanzado por cualquier individuo. Adems, esos 30 min utos puede n repartirse a lo largo del da, preferiblemente en periodos de actividad fsica de no menos de 10 minutos, y puede per f e ct amente partir de la realizacin de algunas actividades cotidianas (caminar a buen ritmo, subir escalera s , trabajar en el jardn o en las tareas de la casa).
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Como casi todo en la vida, la prctica del ejercicio fsico es un hbito que debe cultivarse desde temprana edad. Por ello es importante que forme parte de la educacin que reciben los nios y jvenes. Sin embargo, nunca es tarde para comenzar a abandonar el sedentarismo y empezar a disfrutar de los beneficios sobre el estado de salud y nuestra calidad de vida, que se desprenden de un incremento de la actividad fsica. Los profesionales sanitarios no deben minusvalorar los consejos sobre actividad fsica que se pueden recomendar en los centros de atencin primaria. Un reciente estudio en nuestro pas, efectuado de forma prospectiva y aleatorizada, de un ao de seguimiento, indica que una nica sesin de 20 minutos efectuada en la consulta de enfermera de un centro de salud incrementa 3.5 veces el ndice de actividad fsica (medida como gasto calrico/semana), acompandose adems de una mejora significativa en la autopercepcin de salud y de una reduccin adicional en el consumo de cigarrillos (Herrera Snchez, 2006).
Cuadro 3. Resumen de algunos de los beneficios de la prctica de ejercicio fsico regular sobre los que se dispone de evidencia cientfica. Beneficios sobre la salud cardiovascular y los factores de riesgo cardiovascular:
Menor riesgo cardiovascular: menor riesgo de padecer ataques cardacos, menor probabilidad de nuevos ataques cardacos. Mayor capacidad cardiorrespiratoria. Disminucin de la presin arterial y prevencin de la hipertensin. Mejora de los perfiles de lpidos y lipoprotenas sanguneas. Mejor tolerancia a la glucosa. Mejor control de la diabetes. Junto con la dieta y la insulina: reduccin de los niveles de glucosa en sangre, aumento del nmero de receptores y de la accin de la insulina. Reduccin y mantenimiento del peso corporal. Reduccin de la grasa corporal.
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Beneficios sobre otros parmetros y enfermedades mdicas:

Prevencin del deterioro fsico general. Posible disminucin de la incidencia de alteraciones respiratorias (bronquitis, neumona). Efectos positivos sobre el asma (malformaciones torcicas y repercusin cardiorrespiratoria). Mejora de la condicin musculoesqueltica: Prevencin de las alteraciones en la mineralizacin de los huesos y de la consiguiente aparicin de fracturas seas. Menor prdida sea durante la menopausia. Prevencin de la atrofia muscular. P r e v e n ci n de altera ciones en tendones, ligamentos y de problemas articulares. Mejor control de los dolores musculares, de espalda y cuello. Prevencin y rehabilitacin de lesiones derivadas de la actividad fsica. Colaboracin a un mejor funcionamiento intestinal y de la vejiga. Disminucin del nmero de accidentes, como consecuencia de una mejora fsica general. E f e ctos positivos durante el embarazo: mejor forma fsica, mejor sentido de control sobre el propio cuerpo, mejor control del peso, a ctitud corporal ms beneficiosa, mejor aspecto fsico, aumento del nivel de energa, menores dolores de espalda, menor retencin de agua.
Beneficios sobre el estado emocional y la salud mental:

Mejor control del estrs. Mayor bienestar psicolgico y calidad de vida: menor ansiedad y depresin, m a yor salud perci b id a , m a yor autoconfianza y autoestima.
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Menores niv eles psicopatolgicos.
de
sntomas
de
div ersos
tra st o rn o s
Potenciales efectos beneficiosos sobre el sueo. Efecto positivo sobre el consumo de tabaco y otras conductas adictivas (estilo de vida alternativo a la adiccin). Posible mejora de la conducta antisocial.
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9.5. Programas para el incremento de la actividad fsica

La realizacin de ejercicio fsico es fundamental para el equilibrio psicolgico y para la prevencin de numerosas enfermedades; sin embargo, el estrs de la vida moderna hace que la mayora de las personas no tengan tiempo suficiente para desarrollar algn tipo de actividad fsica. Los avances tecnolgicos existentes hacen que cada vez resulte ms sencillo no moverse, ni siquiera para realizar tareas habituales como la compra. Segn los expertos de la OMS, la actividad fsica regular: Reduce el riesgo de muerte prematura. Reduce el riesgo de muerte por enfermedad cardaca y accidente cerebrovascular, que representan un tercio de la mortalidad global. Reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes de tipo II o cncer de colon hasta en un 50%. Contribuye a prevenir y a reducir la hipertensin, que afecta a un quinto de la poblacin adulta del mundo. Ayuda a controlar el peso y disminuye el riesgo de obesidad en un 50%, en compara cin con las personas con modos de vida sedentarios. Contribuye a prevenir y a reducir la osteoporosis, reduciendo as el riesgo de fractura de cadera en la mujer hasta en un 50%. Ayuda a desarrollar y mantener huesos, msculos y articulaciones sanos y a mejorar la resistencia de las personas que sufren enfermedades crnicas o discapacidades.
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Puede contribuir a que disminuyan los dolores de espalda o de rodilla. Reduce el riesgo de padecer dolores lumbares. Contribuye al bienestar psicolgico, reduce el estrs, la ansiedad y los sentimientos de depresin y soledad. En la utilizacin de la actividad fsica como un hbito que promociona la salud, deben tenerse en cuenta ciertas consideraciones. Los conocimientos actuales aportados por la fisiologa del ejercicio permiten establecer una diferenciacin entre actividad fsica, ejercicio y entrenamiento: Actividad fsica: todo movimiento corp o ral pro d u cido por los msculos y que requiere un gasto energtico. Ejercicio fsico: cuando el movimiento es programado, estructurado, repetitivo y es realizado para mejorar o mantener uno o ms de los componentes del estado de forma fsica. Entrenamiento fsico: actividad compuesta por ejercicios dosificados en volumen e intensidad que permiten mejorar los niveles de capacidad funcional del individuo. Cada persona responde al entrenamiento de manera diferente an frente a una misma carga de trabajo o nivel de entrenamiento. La intensidad, frecuencia y duracin del ejercicio debe irse ajustando a los niveles previos de actividad y forma fsica de cada individuo, as como a los progresos que la persona vaya experimentando a lo largo del tiempo. Los riesgos de una actividad fsica poco adecuada a tales parmetros han sido bien descritos (cuadro 4).
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Cuadro 4. Potenciales efectos perjudiciales del ejercicio fsico excesivo o inadecuado.

Riesgo de ataque cardaco y de muerte sbita. Aparicin de lesiones. Problemas de dolor y cansancio. Reduccin perjudicial del peso. Mayor riego de crisis de broncoespasmo en el asma relacionado con el esfuerzo fsico. Realizacin compulsiva de ejercicio fsico, adiccin al ejercicio. Alteraciones del sueo. Efectos indeseados sobre el estado de nimo y la autoestima. No todo el ejercicio fsico contribuye a mejorar la salud cardiovascular. Por esta razn, es absolutamente necesario que antes de empezar a hacer ejercicio fsico tengamos en consideracin que: a) Es del tipo adecuado. b) Es del nivel adecuado. c) Es de la duracin adecuada. Debemos distinguir entre dos tipos de ejercicio: Aerbico: que es el que necesita de oxgeno para proporcionar la energa que precisa el msculo (andar, nadar, montar en bicicleta, correr, etc.). Anaerbico: es el que no necesita de oxgeno en su realizacin, tales como levantar pesas, etc. Incrementa la presin arterial tanto sistlica como diastlica y, de manera menos acusada, la frecuencia cardaca.
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El tipo de ejercicio que se recomienda en los programas orientados a mejorar la salud cardiovascular es el ejercicio aerbico, es decir aqul que requiere mantener un ritmo de pulsaciones cardacas elevadas durante un largo periodo de tiempo. Por ejemplo: andar a paso ligero, correr, nadar, montar en bicicleta, bailar, etc. A continuacin describimos una propuesta de un sencillo programa para incrementar la actividad fsica con el objetivo de mejorar la salud, aplicable entre la poblacin general. Un programa bsico de iniciacin a la actividad fsica podra ser el siguiente: a. Todo programa de ejercicio debe ir precedido de un periodo de calentamiento, de unos 5 a 10 minutos de duracin, que incluya el estiramiento de los msculos que vayan a ser utilizados. Una vez concluido el ejerci cio hay que pasar a una fase de enfriamiento durante 5 minutos, con estiramientos suaves de los msculos utilizados durante el ejercicio. b. La fase inicial cubre desde la 1 a la 5 semana. Comienza con sesiones de estiramiento, gimnasia suave y ejercicios aerbicos de baja intensidad. La duracin de la sesin de ejercicios aerbicos no debe ser mayor de 12-15 min. Este tipo de ejercicio producir un gasto energtico de aproximadamente 200-300 Kcal/sesin. c. La segunda fase es la de mejora, que comprende entre 6 y 24 semanas y est caracterizada por un aumento progresivo de la intensidad, duracin y frecuencia del ejerci cio. En ci ertos individuos en que la capacidad funcional es baja, la transicin desde caminar a trotar podra ser lograda mediante el uso combinado de caminata/trote y progresando hacia un ejercicio de mantenimiento. Antes de incrementar la intensidad es necesario mejorar la duracin o resistencia. d. La tercera fase es de mantenimiento. Durante esta fase se debe ejercitar al menos el 70-80% de la capacidad funcional, entre 30 y 45 minutos, y con una frecuencia de 4 a 5 veces por semana. La capacidad funcional se puede calcular mediante la frmula: 220 pulsaciones/minuto edad. Esta informacin permite calcular la frecuencia cardaca a esperar en mximo
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trabajo cardaco en obesos de ambos sexos. Por ejemplo, una persona de 40 aos tendr una frecuencia cardaca mxima de 220-40=180 latidos por minuto. La forma ms precisa de conocer la frecuencia cardaca es mediante monitores de ritmo cardaco. En ausencia de ellos, una forma sencilla de estimarla es tomar el pulso inmediatamente despus de finalizado el ejercicio, teniendo en consideracin que se producir una leve infraestimacin de los valores reales porque el pulso tiende a bajar al suspender la actividad. En individuos con sobrepeso y obesos se pueden recomendar sesiones cortas (5 min.) y frecuentes (>4 veces por da). El ejercicio puede ser de carcter continuo o intermitente. ste ltimo es ms adecuado, ya que se puede lograr un mayor gasto energtico con una menor acumulacin progresiva de cido lctico.
Cuadro 5. Pautas para la instauracin de un programa de incremento de la actividad fsica orientado a la poblacin general.
Comience el programa de ejercicio a una intensidad que le permita mantener una conversacin y vare progresivamente su plan de trabajo. Alterne das de trabajo intenso o de larga duracin con das de trabajo ms suave. No incremente el nivel de esfuerzo a menos que note que ya no se fatiga con el que est realizando. Aumente la duracin del ejercicio de forma gradual, no ms de 5 minutos por semana. Utilice otras actividades 1 2 das por semana para complementar aquella que haya elegido como principal y para dar descanso a msculos y articulaciones. Escuche a su cuerpo, atienda a sus propias sensaciones para evitar caer en un estado de fatiga crnica. Una buena referencia es la frecuencia cardaca basal por la maana, antes de leva n t a rse. Tmese el pulso cuando se despierte y podr observar cmo su frecuencia cardaca disminuye a medida que mejora su nivel de forma fsica. Un aumento de la frecuencia cardaca basal o el dolor pers i stente de msculos y articulaciones pueden ser signos premonitorios de fatiga o lesin. Mantenga la mayor regularidad posible y procure evitar aquellos obstculos circunstanciales que puedan interrumpir el comienzo de una
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rutina saludable. Fije objetivos para alcanzar un de t erminado rendimiento, registre sus progresos y premie la consecucin de sus metas. P rocure realizar la act ividad a aquellas horas en que las condiciones sean ms benvolas, evitando el fro o calor excesivos. De ser posible, practique ejercicio acompaado por una persona de nivel similar al suyo. Adems de permitirle compartir una actividad con sus familiares y amigos, es ms seguro en caso de tratarse de personas de edad avanzada y facilita la regularidad y constancia en la prctica de cualquier actividad a largo plazo. Usted puede estar pensando en estos momentos que no puede sacar una hora de su tiempo para ir al gimnasio, pero cranos, no es imprescindible para realizar ejercicio, basta con seguir las siguientes instrucciones: Use la escalera en lugar del ascensor. Si no est en absolut o acostumbrado, comience bajando unos tramos de escalera y despus de unos das baje siempre las escaleras andando (las de su casa y las del trabajo). Incorpore progresivamente un tramo de subida. No utilice el coche mientras le sea posible, es ms saludable ir andando o en bicicleta. Aparque unas manzanas antes de su lugar de trabajo y ande el rest o del camino. Si ut iliza transporte pblico bjese una o dos paradas antes y camine deprisa. En vez de aperitivo extra en el bar de la esquina d un paseo a un ritmo acelerado por la vecindad. Al igual que ocurre con la prdida de peso, pequeos aumentos de la actividad fsica son favorables de s de el punto de vi st a cardiovascular. Caminar es la forma bsica de ejercicio y es altamente recomendable para la salud. El ritmo debe ser ms rpido que el de un paseo normal, con pasos largos y moviendo bien los brazos, al menos durante tres horas a la semana.
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No es imprescindible acudir a sofisticados gimnasios para obtener todo el beneficio posible de la prctica de ejercicio fsico. Antes de iniciar la prctica de ejercicio hay que tener en cuenta: La preparacin psicolgica. La preparacin fsica anterior. El estado de salud general. E stos riesgos no implican que sea imprescindible ir al mdico antes de iniciar una actividad fsica si usted lleva a cabo un programa razonable, gradual y adecuado para su edad y condicin fsica. Sin embargo, hay algunas personas con patologas muy concretas que s deben consultar al mdico antes de comenzar a realizar ejercicio fsico, como son: cardipatas; individuos con patologa sea como art ritis; hipertensos muy descompensados; diabticos insulino-dependientes o personas con historial familiar de enfermedad coronaria prematura. Lo ms importante en cualquier caso es que uno comience a hacer ejercicio con un programa que implique un entrenamiento suave y que de forma gradual se vaya incrementando su intensidad y duracin a lo largo de las semanas sucesivas. Con respecto a si los pacientes que presentan distintos factores de riesgo cardiovascular tambin se benefician de la realizacin del ejercicio, la respuesta unnime es s. En pacientes con una cardiopata, un ejercicio fsico excesivamente intenso puede actuar como factor gatillo y de se n c a denar un episodio coronario agudo (Albert, Mittleman y cols., 2000; Mller-Nordhorn y Willich, 2000). Pe se a este aumento relativo del riesgo, el riesgo absoluto de padecer un in f a rto agudo de miocardio o una muerte sbita cardaca es reducido y t i e n de a disminuir si el individuo pra ctica ejercicio fsico regular. Por tanto, no estara just i ficado recomendar evitar hacer ejercicio a un paciente coronario est a ble, habida cuenta de los beneficios para la salud de la a ct ividad fsica regular. Sin embargo, la evaluacin e intervencin con est o s pacientes ha de ser ms sofi sticada y caut elosa.
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Los beneficios de la actividad fsica en la prevencin secundaria y la rehabilitacin de los pacientes coronarios se encuentran bien descritos (Milani, Lavie y Cassidy, 1996; Thompson y Lewin, 2000; Ades 2001). Los programas de entrenamiento fsico reducen la mortalidad global y de origen cardiovascular en aproximadamente un 25%; incrementan la capacidad funcional del paciente y su tolerancia al ejercicio; mejoran el perfil de lpidos, a travs fundamentalmente de un aumento de los niveles de colesterol HDL; ayudan a reducir la grasa corporal; mejoran los niveles de glucosa y disminuyen la resistencia a la insulina; aumentan el bienestar psicolgico y la calidad de vida y reducen la discapacidad asociada a la enfermedad. El entrenamiento fsico supervisado por el cardilogo constituye uno de los componentes nucleares de los programas de rehabilitacin cardaca (Balady, Ades y cols., 2000). La rehabilitacin cardaca permite el entrenamiento fsico del paciente orientado a la mejora de su capacidad funcional en un contexto seguro. Estos programas incluyen sesiones de ejercicio fsico aerbico con el paciente monitorizado. La frecuencia y la duracin de las sesiones de entrenamiento varan en funcin del programa, aunque en condiciones ptimas la frecuencia de la rutina de ejercicio fsico que se pretende que el paciente adquiera y generalice a su vida diaria debera tender a ser casi diaria. El programa de e n t r e n a miento del paciente se adapta in dividualmente a las caractersticas particulares de su estado. En este contexto y ms all de su paso por el pro grama de r e h a b ili t a ci n , se pretende que el paciente aprenda a realizar regularmente un ejercicio fsico adecuado y que lo incorpore a su vida diaria con el fin de mantener los beneficios teraputicos de la rehabilitacin. Para alcanzar este objetivo, puede ser particularmente importante que el paciente empiece a planificar y realizar sesiones de ejercicio fsico en casa durante su participacin en el programa. Por ejemplo, podemos ayudar al paciente a planificar marchas los das que no acude a rehabilitacin o animarle a que adquiera una cinta de andar o bicicleta esttica para seguir con el entrenamiento una vez que finalice la rehabilitacin.
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9.6. Intervencin psicoeducativa y psicolgica sobre los hbitos dietticos, el control del peso y el incremento de la actividad fsica durante la rehabilitacin cardaca
A continuacin describiremos brevemente nuestra in t ervencin psicoeducativa y psicolgica sobre los hbitos de alimentacin y el ejercicio fsico durante el Programa de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur: Psicoeducacin: el paciente ha de recibir informacin adaptada a su nivel de comprensin acerca de todos los aspectos que han sido descritos a lo largo del captulo.Tambin puede beneficiarse de recibir informacin diettica adicional. Con el fin de que aprenda a comer mejor de acuerdo a su perfil de riesgo, se proporcionan a todos los pacientes tablas con la composicin calrica y nutritiva de los alimentos. Intervencin psicoteraputica grupal: el formato grupal constituye un contexto idneo en el que poder model a r comportamientos y modificar creencias errneas relacionadas con el estilo de vida del paciente. Los participantes en el programa de rehabilitacin cardaca participan en sesiones psicoteraputicas grupales de carcter semanal, en las que se abordan cuestiones relacionadas con el cambio en el estilo de vida despus del diagnstico de una enfermedad coronaria. Intervencin psicolgica individual en aquellos casos en los que existen dificultades especiales para el control de uno o varios factores de riesgo. La intervencin individual sobre los hbitos de riesgo puede servirse de varias tcnicas:
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Entrenamiento en auto-observacin, con el fin de incrementar el autocontrol de algunas conductas y de establecer medidas de las variables relevantes. Se utilizan autorregistros del peso corporal semanal, de la dieta y de la actividad fsica. Establecimiento de objetivos conductuales graduales (modelamiento) relacionados con la dieta y con la actividad fsica. Reestructuracin cognitiva de los pensamientos disfuncionales que mantienen los hbitos indeseados o que interfieren la puesta en marcha de nuevos hbitos ms saludables. La rehabilitacin cardaca supone, tal y como se coment en prrafos previos, una medida con un alto nivel de eficiencia, que por sus caractersticas especficas requiere de un abordaje m u l t idi s ci p linar. En el caso concreto del psiclogo, la identificacin de los estmulos estresantes, las caractersticas personales (patrn A, competitividad, impaciencia, hostilidad), los hbitos comportamentales (dieta y ejercicio), los t ra st o rnos emocionales (depresin, ansiedad) y el conocimiento del estilo de vida previo al infarto, permiten al mismo colaborar en la reinsercin laboral y en ltimo trmino alcanzar una mejora sustancial de la calidad de vida del paciente (Gonzlez y Martnez, 2002).
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9.7. Conclusiones
Como hemos tratado de argumentar a lo largo del captulo, la enfermedad coronaria puede ser conceptualizada como una enfermedad del est ilo de vida. La modi fi c a cin de los factores de ri e s go aparentemente biolgicos suele implicar importantes cambios en nuestros hbitos. Para que esos cambios lleguen a materializarse es muy importante que el individuo se involucre de manera activa en el cuidado de su salud y adquiera nuevos conocimientos y habilidades. La psicologa clnica dispone de un importante arsenal tcnico de eficacia demostrada para alcanzar estos objetivos, que debe incluirse en el plan integral de rehabilitacin del paciente coronario con el fin de lograr los mejores resultados posibles.
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9.8. Bibliografa
PA Ades. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Eng J Med 2001; 345: 892-901. CM Albert, MA Mittleman, CU Chae, IM Lee, CH Hennekens, JE Manson.Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med 2000; 343: 1335-61. American Heart Association. Statement on exerci se : benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans; a statement for health professionals by the Committee on Exerci se and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 1992; 86: 340-344. J Aranceta y cols. Estudio DORICA: dislipemia, obesidad y riesgo cardiovascular. En Obesidad y Riesgo Cardiovascular. J Aranceta y cols. (Editores). Editorial Panamericana, Madrid 2004. SM ArtaudWild, SL Connor, G Sexton, WE Connor. Differences in coronary mortality can be explained by differences in cholesterol and saturated fat intakes in 40 countries but not in France and Finland. A paradox. Circulation 1993; 88: 2771-9. GJ Balady, PA Ades, P Comoss, M Limacher, IL Pina, D Southhard, MA Williams, T Bazzarre. Core components of cardiac rehabilitation/ secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000; 102: 1069-1073. JR Banegas Banegas, P Rodrguez Prez, F Rodrguez Artalejos, JM Martn Moreno, J Gonzlez Enrquez. Mortalidad por enferm e d a de cardiovasculares en Espaa: hacia donde vamos? Med Clin 1989; 93: 486-489. s B Gonzlez, M Martnez. La rehabilitacin cardiaca en el centro de salud. Intervencin del psiclogo. En Rehabilitacin cardiaca y Atencin Primaria. J Salvador Espinosa y J Carlos Bravo, editores. Editorial Mdica Panamericana. 2 Edicin. Madrid 2002. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint FAO/WHO expert consultation. World Health Organization. Geneva 2003. B Herrera Snchez y cols. Efectividad del consejo sanitario en la promocin de la actividad fsica. Estudio prospectivo aleatorizado. Med Clin 2006; 126: 361-363. MEJ Lean, Pathophysiology of obesity. Proceedings of the Nutrition Society 2000; 59(3): 331-336. JA Martnez, Body-weight regulation: causes of obesity. Proceedings of the Nutrition Society 2000; 59(3): 337-345. MA Martnez Gonzlez, F Guilln Grima (eds.). Estilos de vida y salud pblica. Newbook Ediciones, Pamplona 1999. FX Medicina. La alimentacin mediterrnea. Historia, Cultura y nutricin. Institut Catal de la Mediterrnea dEstudis i Cooperaci. Barcelona 1996. RV Milani, CJ Lavie, MM Cassidy Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs on depression in patients after major coronary events. Am Heart J 1996; 132: 726-732. M Serra et al. Estudio PREDIMED: una intervencin conductual de dieta mediterrnea suplementada con aceite de oliva o frutos secos durante tres meses es eficaz para mejorar el patrn alimentario y el consumo de nutrientes. Clin Invest Arterioscler 2005; 17 Supl 1: 49.
258
J Mller-Nordhorn, SN Willich. Triggering of acute coronary syndromes. Journal of Clinical and Basic Cardiology 2000; 3(2): 73-79. The Pooling Project Research Group. Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and ECG abnormalities to incidence of major coronary events: final report of the Pooling Project. J Chronic Dis 1998; 31: 201-306. RR Pate, M Pratt, SN Blairy cols. Physical act ivity and public health: a recommendation from the centers for Dise a se Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995; 273: 402-407. A Peidro, A Angelino. Medicina, ejercicio y deportes. Centro Editor Fundacin Favaloro. Buenos Aires 1996. JL Ritchie, RJ Gibbsons, MD Chietlin. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 1997; 30: 260-315. DR Thompson, RJP Lewin. Management of the post-myocardial infarction patient: rehabilitation and cardiac neurosis. Heart 2000; 84: 101-105. H Watanabe y cols. Influence of westernization of lifestyle on the progression of IMT in Japanese. J Atheroscler Thromb 2004; 11: 330-334. WHO MONICA Project, Risk factors. International Journal of Epidemiology 1989; 18 (Suppl 1): S46-S55. World Heath Organization, Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series, No 854, 1995. World Health Organization. World Health Report 2.002. World Health Organization. Geneva 2002.
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TABAQUISMO Y CARDIOPATA ISQUMICA. DESHABITUACIN TABQUICA DEL ENFERMO CORONARIO. EL PAPEL DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA
ANA BELN MORALES REBOLLO IGNACIO IRZAR MUOZ
10.1. Introduccin: enfermedad coronaria y tabaquismo

l tabaquismo es la prim era causa preveni ble de enfermedad, incapacidad y muerte prematura en las soci e d a des in d u st ri alizadas. Aproximadamente, una de cada cinco muertes en el mundo occidental est asociada al tabaco. El hbito de fumar es causa probada de unas 25 enfermedades, siendo responsable de: El 30% de todas las cardiopatas coronarias. El 80-90% de todos los casos de enfisema y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). El 30% de todas las muertes por cncer. El 90% de los casos de cncer de pulmn. El descenso de las tasas de enfermedad cardiovascular puede alcanzarse mediante la mejora de las est rategias preventivas (evitar los factores de riesgo y adoptar est ilos de vida saludables) y de la asistencia sanitaria. Se han identificado una serie de hbitos que son ms frecuentes en los pacientes que sufren cardiopata isqumica que entre la poblacin general. Son los factores de riesgo coronario. El consumo de tabaco se considera uno de los tres factores de riesgo coronario principales o mayores junto con la hipertensin arterial y la hipercolesterolemia. Se ha calculado que una quinta parte de las muertes causadas por algn tipo de enfermedad cardiovascular es atribuible al consumo del tabaco (United States Departament of Health and Human Services, USDHHS,1995). En Espaa, en torno a un 40% de los fallecimientos
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anuales son debidos a las enfermedades cardiovasculares (ECV). Se estima que los varones fumadores tienen una probabilidad dos veces mayor de morir a causa de ECV que los no fumadores, mientras que el riesgo de la mujer fumadora se sita en torno a 1,7 veces por encima del de las mujeres no fumadoras. La mortalidad aumenta en funcin de: El nmero de cigarrillos fumados. La duracin de la historia de consumo. La edad a la que se empez a fumar. Si se inhala el humo del tabaco. Pe se a que los efectos txicos del tabaco son de p e n dientes de la dosis, es de cir, aumentan en la medida en que se incrementa el consumo, estudios recientes demuestran que incluso el consumo de 1 a 4 cigarrillos diarios es capaz de triplicar el riesgo de fallecer a consecuencia de una enfermedad cardiovascular (Bjartveit y Tverdal, 2005). Dejar el hbito de fumar constituye la ms im p o rtante intervencin individual en cardiologa preventiva. Slo dejar de fumar reduce el riesgo de pade c er un primer ataque cardaco en cerca del 65% (Manson, To steson y Ridker, 1992). Se ha de m o strado que los fumadores que abandonan el consumo despus de un infarto de miocardio tienen menor tasa de mortalidad que los que no lo hacen (Wilson, Gibson y cols., 2000; Houston, Allison, Person y cols., 2005). Estudios recientes informan que despus de un infarto de miocardio fumar eleva el riesgo de una recada en un evento coronario, y que las persona s que dejan de fumar tras el infarto igualan el riesgo con los no fumadores al tercer ao de haber eliminado completamente el consumo de tabaco (Rea, Heckbert y cols., 2002). Al contrario, las personas que continan fumando tras pade c er patologa coronaria elevan el riesgo de recada hasta tres veces. En los que a b a n d o na el hbito de fumar la mortalidad n disminuye a medida que avanza el tiempo de abstine n c i a, de forma que al cabo de 15 aos sin fumar las perspectivas de vida de los exfumadores se igualan a las de los no fumadores.
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Por qu produce infartos el tabaquismo?

La nicotina puede de sempear un papel importante en los mecanismos etiopatognicos que relacionan el tabaco con las ECV, ya que activa el s i stema nervioso simptico provocando un incremento de la frecuencia cardaca, la presin arterial y el gasto cardaco, al tiempo que, paradjicamente, disminuye la temperatura de la piel y const rie las a rt erias. Adems, el monxido de carbono se combina con la hemoglobina limitando su capacidad de transportar oxgeno, por lo que la produccin de hemoglobina se incrementa, aumentando de modo considerable la densidad de la sangre. Todo ello supone someter al sistema cardiovascular a una tensin innecesaria que eleva el riesgo de ECV. Se ha observado que abandonar el tabaco reduce la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular al mismo nivel que el de los no fumadores. Disponemos de evidencia que constata que fumar se asocia con un mayor riesgo de recadas en las enfermedades cardiovasculares, mientras que dejar de fumar reduce hasta en un 40% el riesgo de mortalidad tras un episodio agudo de enfermedad coronaria (van Berkel, Boersma y cols., 1999) Tambin existen datos que demuestran que el tabaquismo pasivo se relaciona con un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. El consumo involuntario de tabaco aumenta el riesgo de padecer una cardiopata coronaria en un 25% frente a las personas que no se encuentran ex p u e stas a aire contaminado por humo del tabaco (ACHT) (Raaijmakers y van den Borne, 2003; Ayesta, Romn y cols., 2004). El creciente conocimiento disponible acerca de los efectos negativos sobre la salud de las personas que se derivan de la inhalacin del ACHT ha motivado un aumento del inters por la creacin de espacios libres de humo y por regular el consumo de tabaco en lugares de carct er pblico.
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10.2. Dejar de fumar

El abandono del hbito de fumar es un proceso de cambio por el que el fumador va pasando, en ocasiones a lo largo de meses o aos, antes de intentar el abandono definitivo del tabaco. ste es un proceso difcil y complejo. Por ejemplo, se estima que entre el 50% y el 75% de las personas a las que les ha sido implantado un bypass recaen en el consumo de tabaco despus de la ciruga (Hilleman, Mohiuddin y cols., 2004). No todos los fumadores se encuentran con la misma predisposicin ante el abandono del hbito tabquico. Prochaska y DiClemente definieron las distintas fases por las que atraviesa un fumador cuando se plantea y cuestiona su propia actitud ante el consumo de cigarrillos (Prochaska y cols., 1994): 1. Fase de precontemplacin: el fumador no considera que su conducta sea un problema y no tiene intencin de dejar de fumar, al menos, durante los prximos 6 meses. 2. Fase de contemplacin: el fumador empieza a considerar su conducta como un problema, comienza a requerir informacin y se plantea seriamente dejar el tabaco en un plazo mximo de 6 meses. 3. Fase de preparacin: el fumador ya ha tomado la decisin de modificar su conducta en los siguientes 30 das. Es condicin indispensable para encuadrarlo en esta fase que el individuo haya realizado un intento de abandono de al menos 24 horas de duracin en el ltimo ao. 4. Fase de accin: el fumador deja de fumar y se mantiene sin consumir tabaco durante 24 horas como mnimo. 5. Fase de mantenimiento: cuando el ex fumador lleva ya 6 meses sin fumar y se consolida la abstinencia.
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6. Fase de finalizacin: si el exfumador no recae y se mantiene como mnimo 5 aos sin fumar se alcanza esta etapa, en la que existe ausencia del deseo de fumar en cualquier situacin y en la cual la persona tiene una absoluta confianza de que no recaer, ni siquiera en circunstancias problemticas. Es necesario conocer en qu fase se encuentra el fumador antes de iniciar un tratamiento, ya que utilizaremos estrategias distintas segn el estado en que se encuentre en su actitud ante el abandono del tabaco. Si una persona no se plantea dejar de fumar, intentaremos hacerle ver lo inadecuado de su actitud a fin de ayudarle a entrar en la fase de contemplacin; si est en fase de preparacin, debemos ayudarle con programas adecuados para que tenga xito en su empeo. La variable fundamental asociada a la eficacia del intento de abandono es una alta motivacin, seguida de la preparacin para el cambio, sobre todo si esa preparacin est concebida para los prximos 30 das y se cuenta con apoyo social. Por el contrario, son predictores negativos: una elevada dependencia de la nicotina, el alto grado de estrs y la existencia de historia de comorbilidad psiquitrica (p. ej., dependencia al alcohol, esquizofrenia o depresin).
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10.3. Intervenciones que ayudan a dejar de fumar

Consejo mnimo
Consiste en la recomendacin por parte del sanitario de la necesidad de dejar de fumar por cuestiones de salud (USDHHS,1983). El consejo mnimo debe ser breve, pero rotundo e inequvoco. Puede acompaarse de materiales escritos, informativos y de autoayuda.
Tratamiento farmacolgico
Terapia sustitutiva con nicotina: consiste en administrar nicotina por una va distinta al cigarrillo, en una dosis suficiente como para reducir los sntomas del sndrome de abstinencia, pero insuficiente para desarrollar dependencia. Existen diferentes formas de administracin, aunque las ms usadas son parches, chicles y caramelos. Terapia no nicotnica: utiliza frmacos no nicotnicos como tratamiento del tabaquismo (p. ej., bupropin). En general, tiende a considerarse que el riesgo de no tratar el hbito tabquico en pacientes con una cardiopata es superior al riesgo asociado al tratamiento farmacolgico. Por otra parte, existen datos que informan de la seguridad y la eficacia de estos tratamientos en este tipo de pacientes (p. ej., Tonstad, Fasang y cols., 2003; Hubbard, Lewin y cols., 2005). No obstante, las peculiaridades del paciente con enfermedad cardiovascular exigen una especial cautela en la utilizacin de las alternativas farmacolgicas de tratamiento del tabaquismo.
Procedimientos de menor intensidad en formato autoayuda: manuales, llamadas telefnicas, programas por internet, etc.
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10.4. Tratamiento psicolgico: el papel de la modificacin de conducta

El tratamiento psicolgico mediante la utilizacin de tcnicas cognitivoconductuales busca ayudar al fumador a extinguir el hbito nocivo de fumar, incorporando hbitos ms saludables. Se desarrolla a travs de procedimientos estructurados, orientados a entrenar al fumador en tcnicas de autocontrol, solucin de problemas, incremento del apoyo social y de prevencin de recadas. Resulta de la mxima importancia disear un programa de intervencin psicolgica exhaustivo y especfico para cada persona, dado que de ello puede depender el xito o fracaso del intento de abandono del consumo de tabaco. La evidencia clnica y cientfica demuestra una mayor eficacia de las intervenciones que anan la interrupcin precoz del consumo y la reduccin del riesgo de recadas mediante la continuidad del apoyo teraputico (Hilleman, Mohiuddin y cols., 2004). El entrenamiento en estrategias de afrontamiento se ha mostrado eficaz en el tra t a miento psicolgico del tabaquismo. Los trabajos de Shiffman, que han sido especialmente influyentes en esta rea, han encontrado que una combinacin de respuestas de afrontamiento conductuales (comportamientos) y cognitivas (pensamientos o ideas) adecuadas proporcionan una mayor proteccin para no volver a fumar en una situacin de crisis (Shiffman, 1982). Entre las respuestas de afrontamiento conductual se incluyen: La actividad o el ejercicio fsico. La relajacin. Abandonar la situacin de riesgo. La creacin de conductas incompatibles con la de fumar, etc.
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Las estrategias cognitivas incluyen la revisin mental de los motivos personales para dejar de fumar, de los beneficios del abandono del tabaco o de las consecuencias negativas de continuar fumando y el ensayo mental de estrategias de afrontamiento para situaciones de alto riesgo (Lando, 1993). En el entrenamiento de las estrategias de afro n t a miento resulta muy importante el ensayo conductual de las mismas. Los fumadores deben identificar las situaciones en las que normalmente fuman y, entre el l a s , aqullas en las que la tentacin de fumar es especialmente alta. Post erio rm e n t e, habrn de de s a rrollar un repert o rio de estrategias y conductas altern a t ivas (p. ej., e j erci cio fsico, l e er hobbies, comer , cara m elos o chicles, etc.) para reemplazar la conducta habitual de fumar en tales situaciones. El tratamiento psicolgico suele tambin incluir el entrenamiento en autorrefuerzo positivo. En l se in st ruye al paciente para que se recompense a s mismo por permanecer periodos concretos de abst inencia o por poner en p r ctica las est rategias de afrontamiento para no fumar. Un programa de tratamiento para dejar de fumar tiene tres fases (USDHHS, 1991): Fase de preparacin: en esta fase se movilizan las motivaciones para dejar de fumar y se establece un compromiso con la persona que quiere abandonar el tabaco. Se revisan las razones por las que la persona quiere interrumpir el consumo y los beneficios de tal abandono. Se indica una reduccin progresiva del consumo diario de tabaco, h a sta alcanzar una disminucin del 50-60% en el nmero de cigarrillos previos, antes de interrumpir totalmente la c o n d u cta de fumar. En esta etapa aumenta la concienciacin y el conocimiento de la propia conducta mediante la aut o o b servacin, se establece un da D para dejar de fumar y se hace un entrenamiento en tcnicas de automanejo y autocontrol: Utilizacin de autorregistros para identificar los estmulos que desencadenan la conducta de fumar.
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Identificacin de posibles conductas alternativas. Entrenamiento en el manejo del estrs (relajacin o ejercicio fsico). Fase de abandono: se establece un da D para dejar de fumar. Se facilitan unas estrategias bsicas para prepararse para este da y manejar eficazmente los primeros das sin fumar. Adems, se inicia, si es oportuno, el tratamiento farmacolgico. Fase de mantenimiento: supone la incorporacin de apoyo social efectivo y el entrenamiento en estrategias de afrontamiento para la prevencin y el manejo de las recadas: Estrategias de automanejo para evitar los estmulos desencadenantes de la conducta de fumar y para la puesta en marcha de conductas alternativas. E st rategias cognitivo-conductuales de afrontamiento: conocer y evaluar las situaciones de alto riesgo para poder anticiparlas y planificar habilidades de afrontamiento de esas situaciones lmite, en donde la probabilidad de recada es muy alta. Est ra t e gias para reducir y manejar eficazmente el sndrome de abst in e n ci a : entrenar a la persona en habilidades conductuales o administrar correctamente terapia sustitutiva de la nicotina. E st rategias para evitar las cadas: stas tienen como objetivo prevenir la ocurrencia de cadas despus de que una persona haya llevado a cabo el tratamiento y prevenir que un desliz puntual en el mantenimiento de la abstinencia finalice en una recada completa (Marlatt y Gordon, 1985). Entre las estrategias de apoyo figuran las siguientes: Evitar situaciones de riesgo. Distanciamiento o escape (abandonar una situacin de riesgo). Distraccin (con una actividad alternativa).
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Estrategias cognitivas: - Imagin a cin (asociar fumar con conse c u e n ci a s aversivas del tabaco). - Detencin del pensamiento. - Dilogo con uno mismo dirigido. - Representacin de papeles y modelado encubierto (el exfumador imagina un di l o go con el mdico o psiclogo de la unidad, solucionando con xito la situacin crtica). - Restructuracin cognitiva (cambio de percepcin de la situacin). - Autoinstrucciones (darse a uno mismo instrucciones para mantener la abstinencia). Estrategias comportamentales: - Retrasar el deseo de fumar. - Relajacin. - Actividad fsica (desde la ms bsica como pasear, hasta deporte). - Inoculacin del estrs o ansiedad provocada por no fumar en determinadas situaciones de riesgo que antes se reduca mediante la conducta de fumar (sealar las situaciones riesgo, controlar la conducta, establecer una conducta alternativa, realizarla y establecer un refuerzo positivo). - Comportamientos alternativos adecuados (beber agua o zumos, mascar chicle sin azcar, dar un paseo, llamar a un amigo por telfono, etc.). - Habilidades sociales, tales como el entrenamiento en asertividad (rechazar los ofrecimientos de cigarrillos, solicitar apoyo durante una crisis, etc.). Recordar cadas o recadas que se hayan tenido en el pasado y las consecuencias negativas asociadas a las mismas.
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10.5. Eficacia de las intervenciones psicolgicas

Las revisiones de la literatura de los autores ms relevantes en el campo del tabaquismo (p. ej., Lando, 1993; Lichtenstein y Glasgow, 1992; Schwarts, 1987; Shiffman, 1993) permiten concluir que el modo ms a decuado para dejar de fumar en programas especializados son los tratamientos psicolgicos multicomponente y, en ocasiones, su eficacia p u e de verse incrementada mediante procedimientos farmacolgicos. Actualmente los pro gramas de in t erv e n cin psicolgica multicomponente constituyen el mtodo ms eficaz a largo plazo (Schwarts, 1987). Algunos programas multicomponente combinan terapia psicolgica y farmacolgica, mostrando una buena eficacia (Cinciripini y cols., 1996). El objetivo de la terapia combinada es pro p o rcio n a r tratamiento para el sndrome de abstinencia y, al mismo tiempo, desarrollar estrategias de afrontamiento para dejar de fumar. La terapia sustitutiva de la nicotina incrementa su eficacia si se combina con terapia conductual (Hughes, 1991). Los programas de tratamiento que combinan estrategias conductuales y farmacolgicas suelen alcanzar una tasa de abstinencia al ao de se guimiento entre el 40% y 50% (Salvador y cols., 1988; Pomerleau y Pomerleau, 1988).
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10.6. Conclusiones
El tabaquismo constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. La persistencia del consumo de tabaco tras un episodio agudo de enfermedad coronaria se asocia a un peor pronstico, incrementando el nmero de complicaciones, recidivas y la mortalidad. Los programas de intervencin psicolgica basados en la modificacin de conducta constituyen una de las alternativas teraputicas ms eficaces en el tratamiento del tabaquismo. Los programas cognitivoconductuales multicomponente pueden representar la alternativa de eleccin para el paciente con enfermedad cardiovascular que tiene dificultades para mantener la abstinencia despus de un episodio agudo. En ausencia de contraindicaciones especficas, la eficacia de las intervenciones psicolgicas puede verse incrementada mediante una estrategia multidisciplinar que incorpore el uso de frmacos. La intervencin psicolgica es, probablemente, la forma de tratamiento para la cesacin con una mayor historia entre los tratamientos que han p robado su efi c a ci a . Sus escasas contra in di c a ciones y efectos secundarios pueden convertirla en la opcin ms idnea para el tratamiento del tabaquismo en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular.
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10.7. Bibliografa
I Amigo Vzquez, C Fernndez Rodrguez, M Prez Alvarez. Manual de Psicologa de la Salud. Ed. P i r mide . M a d rid 1993. FJ Aye sta, LP Corral, C Cortijo, J Romn, A Jim n e z . Manual Ibermutuamur: cmo crear una empresa sin humos. I b ermutuamur. M a d rid 2004. E Becoa Iglesias, F Lino Vazquez. Tra t a miento del tabaquismo. Ed. Dykinson. M a d rid 1998. K Bjartveit, A Tverdal. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tobacco Control 2005; 14: 315-320. E Bra u n w a ld s , DP Zipes, P Libby. Cardiologa. Ed. Marbn. Madrid 2004. VE Caballo. Manual para el tratamiento cogni t ivo conductual de trastornos psicolgicos. Ed. Siglo XXI. M a d rid 1997. P Cin ci ri p ini y cols. Behavior thera py and the tra n s dermal nicotine patch: effects on cessation out c o m e, affect, and coping . Jo u rnal of Consulting and Clinical Psychology 1996; 64: 314-323. V Fust er, RW Alex a n der, RA ORourke. Hurst. El corazn ( volumen II ). Ed. Mc Graw Hil l . M a d rid 2001. D Hasdai, KN Garra t t , DE Grill, A Lerman, DR Holmes. Effect of smoking status on the long term outcome after successful perc utaneous coro n a ry revascularization. N Eng J Med 1997; 336: 755-761. DE Hil l e m a n , SM Mohi u d din, KA Packard. C o m p a rison of conserva t ive and agr e s ive smoking cessation treatment st ra t e gies fo l l ow ing coronary art ery bypass graft surgery. Chest 2004; 125: 435-438. TK Houston, JJ Alli s o n , S Person y cols. In-hospital smoking cessation counseling after myo c a r di a l in f a rction. Am J Med 2005; 118: 269-275. R Hubbard, S Lewis, C Smith, C Godfrey, L Smeeth, P Farrington, J Britton. Use of nicotine replacement therapy and the risk of acute myocardial infarction, stroke and death. Tobacco Control 2005; 14: 416-421. JR Hughes. C o m b ining psycohlogical and pharm a c o l o gical treatmente of smoking . Journal of substence abuse 1991; 3: 337-350. D Maci, F Mndez Carril l o . Aplicaciones clnicas de la eva l u a cin y modifi c a cin de conducta. Est u dio de casos. Ed. P i r mide. M a d rid 1993. JE Manson, H Tosteson, PM Rid d ker, et al: The prim a ry prevention of myo c a r dial in f a rct io n . N Engl J Med 326: 1406-1416. 1992. GA Marl a t t , JR Gordon, 1985. R el a p se prevention. M a intenance st ra t e gies in the treatment of addict iv e behaviors. Guildford Press. Nueva York 1995. JO Prochaska, JCV Norcross, CC DiClemente. Changing for good.Wiliam Morrow and company. Nueva York 1994. OF Pomerleau y CS Pomerleau. Nicotine relacement: a critical evaluation. Alab R Liss. Nueva York 1988. P Quist-Paulsen, F Gallefoss. Randomised controlled trial of smoking cessation intervention after admision for coronary heart disease. BMJ 2003; 327: 1254-1258. HA Lando. Formal quit smoking treatments. En, CT Orleans y J Slade (Eds), Nicotine addictions.
278
Principles and management. Oxford University Press. Nueva York 1993. E Lichtenstein, RE Glasgow. Smoking cessation. What have we learned over the past decade? Journal of Consulting and Clinical Psychology 1992; 60: 518-527. T Raaijmakers, I van den Borne. Relacin coste-beneficio de las polticas sobre consumo de tabaco en el lugar de trabajo. Rev Esp Salud Pblica 2003; 77: 97-116. TD Rea, SR Heckbert, RC Kaplan, NL Smith, RN Lemaitre, BM Psaty. Smoking status and risk for recurrent coronary events after myocardial Infarction. Ann Intern Med 2002; 137: 494-500. T Salvador y cols. Tratamiento del tabaquismo: eficacia de la utiliacion del chicle de nitocina. Estudio a doble ciego. Medicina clnica 1988; 90: 646-650. JL Schwartz. Review and evaluation of smoking cessation methods: The United States and Canada, 19781985. U.S. Department of Health and Human services. Washington, DC 1987. S Shiffman. Relapse following smoking cessation: a situational analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1982; 50: 71-86. S Shiffman. Smoking cessation treatment: any progress? Journal of Consulting and Clinical Psychology 1993; 61: 718-722. S Tonstad, C Farsang, G Klaene, K Lewis, A Manolis, AP Perruchoud, C Silagy, PI van Spiegel, C Astbury, A Hider, R Sweet. Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study. European Heart Journal 2003; 24: 946-955. TFM van Berkel, H Boersma, JW Roos-Hesselink, RAM Erdman, ML Simoons. Impact of smoking cessation and smoking interventions in patients with coronary heart disease. European Heart Journal 1999; 20: 1773-1782. USDHHS. Strategies to control tobacco use in the United States: A blue print for public health action in the 1990s. U.S. Departament of Health and Human Services. Rockville, MD 1991. USDHHS. United States Departament of Health and Human Services. Healthy people 2000 review, 1994 (DHHS Publication n95-1256-1). US Goverment Printing Office. Washington DC 1995. K Wilson, N Gibson, A Willam, D Cook. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analisys cohort studies. Arch Int Med 2000; 160: 939-44.
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ASPECTOS PSICOLGICOS EN EL DESARROLLO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. TRATAMIENTOS PSICOLGICOS DE LA HIPERTENSIN
SILVIA DEL VAL GONZLEZ MIGUEL NGEL SNCHEZ CHAPARRO
11.1. Introduccin
11.1.1. Concepto de hipertensin arterial
La presin arterial (PA) puede defini rse como la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos sanguneos. Esa fuerza resulta fluctuante, pues se eleva con la salida de la sangre del corazn y de s ci e n de progresivamente hasta que se produce una nueva salida de sangre. Depende de los siguientes parmetros: a) El flujo, equivalente al volumen/minuto del ventrculo izquierdo (gasto cardaco). b) Las resistencias que ofrecen los vasos a la circulacin de la sangre (resistencia perifrica). La presin arterial es igual al producto del gasto cardaco por la resistencia perifrica (PA= GC x RP). En el gasto cardaco influyen la frecuencia cardaca, la contractilidad del miocardio y el volumen plasmtico; en la resistencia perifrica, los factores que afectan a la funcin y estructura de los vasos arteriales (factores endoteliales, sistema nervioso simptico, sistema renina-angiotensina-aldosterona, etc.). Los mecanismos que elevan la PA lo hacen incrementado el gasto cardaco, la resistencia perifrica o ambos (ver ms abajo mecanismos en el desarrollo de la hipertensin arterial). Cuando la presin sobre las art erias es mxima se denomina presin art erial sistlica, mientras que cuando se registra la presin ms baja recibe el nombre de diastlica. En condiciones normales el corazn late entre 60-80 veces por minuto. Hoy se conoce que la presin arterial sistlica (PAS) es tan im p o rtante como la diastlica (PAD) para predecir el riesgo cardiovascular.
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Se de fine la hipertensin arterial (HTA), por consenso de expertos, como las cifras de presin arterial (media de dos o ms medidas tomadas en cada una de dos o ms ocasiones separadas varias semanas) iguales o superiores a 140/90 mmHg (Sociedad Espaola de Hipertensin, 2005). A partir de esas cifras exi ste un aumento considerable de riesgo cardiovascular y compensa su estudio y tratamiento. No obstante, la r el a cin entre la presin art erial y el ri e s go de enferm e d a d cardiovascular es continua a partir de 115/75 mmHg, por lo que las ltimas guas sobre HTA consideran como ptimos valores inferiores a 120/80 mmHg. La tabla 1 muestra la clasificacin de los niveles de presin arterial propuesta por la Sociedad Europea de Hipertensin Sociedad Europea de Cardiologa (Guidelines Committee, 2003) y asumida por la Sociedad Espaola de Hipertensin en la Gua Espaola de Hipertensin Arterial (Sociedad Espaola de Hipertensin, 2005)
TABLA 1 Clasificacin de los niveles de presin arterial en mm/Hg para adultos mayores de 18 aos (SEH/SEC, 2003) CATEGORA PTIMA NORMAL NORMAL- ALTA HTA ESTADO 1 HTA ESTADO 2 HTA ESTADO 3 PA SISTLICA < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 > 180 Y PA DIASTLICA <80 80-84 85-89 90-99 100-109 > 180
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Cuando la presin arterial sistlica y la diastlica de un sujeto corresponden a diferentes categoras, deber aplicarse la categora ms elevada. La hipertensin sistlica aislada se define como PAS >140 y PAD < 90 mmHg. Desde el punto de vista etiolgico, la HTA se clasifica como primaria o esencial (90-95% de casos), cuando no existe una causa evidente. En el resto de casos podemos encontrar una causa (HTA secundaria). La tabla 2 muestra la prevalencia de las diferentes formas de HTA en la poblacin general. TABLA 2 Prevalencia de distintas formas de HTA (modificado de Fisher y William, 2006) DIAGNOSTICO HTA Esencial: HTA Renal: Parenquimatosa Vasculorrenal HTA Endocrina: Hiperaldosteronismo primario Sndrome de Cushing Feocromocitoma Inducida por anticonceptivos orales Otras: 0,3 <0,1 <0,1 0,5-1 0,2 2-3 1-2 % 92-94
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11.1.2. Importancia de la hipertensin arterial como factor de riesgo

La HTA es uno de los factores de riesgo cardiovascular ms prevalentes y que ms contribuyen a la enfermedad cardiovascular. Afecta a un 34% de la poblacin general (Medrano y cols., 2005) de nuestro pas y se e st ima que el 42% de las muertes por enfermedad coronaria, el 46% de las muertes por enfermedad cerebrovascular y el 25% de la mortalidad total en Espaa est relacionada con la HTA (Banegas Banegas et al, 1999). A nivel mundial, la HTA puede explicar alrededor del 18% del riesgo de infarto de miocardio (Yusuf y cols., 2004) y, en el ao 2001, se le atribuyeron ms de 7,5 millones de muertes (13,5%) y casi 92 millones (6%) de DALYs (aos de vida per didos ajustados por discapacidad), lo que la sita como primer factor de riesgo global (Lpez y cols., 2006). Por todo ello, el conocimiento de los mecanismos implicados en su de s a rrollo adquieren una especial relevancia.
11.1.3. Mecanismos en el desarrollo de la hipertensin arterial. Sistema nervioso simptico e hipertensin

En el desarrollo de la HTA existe una compleja interaccin entre factores genticos (mltiples genes candidatos) y ambientales (ingesta excesiva de sal, alcohol, obesidad, estrs psicosocial, sedentarismo). Como conse c u e n cia de esta in t era c cin se afectan los sistemas reguladores de la PA (sistema nervioso simptico, sistema reninaangio t e n s in a - a ld o st erona, e n d o t elio y pared va s c u l a r, rin, contractilidad miocrdica y otros) originando hiperactividad simptica, di s f u n cin endotelial (con dese q u ili b rio entre sust a n ci a s vasoconstrictoras y vasodilatadoras a favor de las primeras), retencin anormal de sal y agua por el rin (lo que incrementa el volumen plasmtico), hipercontractilidad cardaca y alteraciones estructurales de la pared arterial (Lahera y cols., 2005). En un sujeto con HTA primaria o esencial pueden coexistir varios de estos mecanismos alterados, lo que es importante considerar de cara al tratamiento.
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Existen numerosos datos que respaldan la partici p a cin de una hiperactividad del sistema nervioso simptico (SNS) en el desarrollo, mantenimiento y progresin de la HTA, sugiriendo que su inhibicin puede ser un objetivo importante del tratamiento (Grassi y Mancia, 2004). Esta hiperactividad adrenrgica puede elevar la presin arterial por su efecto a varios niveles: sobre el corazn (mayor contractilidad y frecuencia cardaca, aumentando el gasto cardaco), sobre los vasos sanguneos (produciendo vasoconstriccin e hipertrofia vascular a largo plazo, lo que eleva la resistencia peri f rica) y el rin (mayor reabsorcin de sodio a nivel tubular, incremento de la secrecin de renina en el aparato yuxtaglomerular, interaccin con el sistema reninaangiotensina-aldosterona), lo que determina un aumento de produccin de angiotensina II, potente vasoconstrictor , y de aldosterona, que retiene sodio y agua, elevando tanto la resistencia perifrica como el gasto cardaco. Esta hiperactividad del sistema nervioso simptico (elevando la presin arterial con el despertar y la bipedestacin) es responsable, al menos en parte, del aumento de muerte sbita, infartos e ictus cerebrales que tiene lugar en las primeras horas de la maana y tambin es el principal mecanismo fisiopatolgico puesto en marcha por el estrs.
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11.2. Los factores de riesgo psicolgicos que influyen en la hipertensin arterial

La mayora tienen que ver con hbitos de conducta relacionados con la salud y los procesos psicolgicos, sobre todo de carcter cognitivo y afectivo, que al mismo tiempo pueden ser estrategias de afrontamiento frente al estrs. La influencia de los procesos psicolgicos en las enfermedades fsicas est relacionada con cuatro elementos: a. Cognoscitivos: basados en el aprendizaje social y relacionados con el medio cultural, como son las creencias sobre el estado de salud y la enfermedad; conocimientos respecto a la enfermedad; percepcin y uso del cuerpo; a ctitud frente a la vida; autoeficacia personal; a utoconcepto y est rategias de coping o afrontamiento. b. A fe c t i v o s : e m o cio n e s , estados anmicos basados en la perc e p cin de la realidad del sujeto. En el caso de la hipertensin arterial, se relacionan con la ansiedad y el estrs, sobre todo con el de carcter leve pero crnico, que acta el e vando la presin art eri a l , afectando nega t ivamente la capacidad de autorregulacin del sistema cardiovascular. c. Conductual: es el ms objetivo. Se encuentra influido por los dos elementos anteriores, y se refiere a los comportamientos de cuidado de la propia salud o de riesgo: fumar, beber alcohol, consumir alimentos poco saludables, llevar vida sedentaria, etc. d. Factores complementarios: estrs psicosocial, conducta tipo A, complejo Ira Hostilidad Agresin (sndrome AHI), tipo de reaccin interpersonal al estrs y factores biolgicos como los niveles excesivos de colesterol, tabaquismo, etc.
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Patrn de conducta tipo A: Varias investigaciones han tratado de encontrar un perfil psicolgico que defina al paciente hipertenso. Segn Friedman y Rosenman (1959) todo apunta a un patrn definido por una personalidad hostil, altamente competitiva, caracterizada por los rasgos de perfeccionismo, ambicin, urgencia temporal y tendencia a sobrecargarse de actividades. Las personas con patrn de conducta tipo A son impacientes, viven sentimientos de frustracin reflejada con agresividad y hostilidad, perciben la vida como un reto y el entorno como amenazante para su autoestima; r e q u i eren autoafi rm a rse, venciendo metas constantemente. Resulta caracterstico un estilo de afrontamiento en el que predominan el resentimiento y la incapacidad para plantear clara y abiertamente los conflictos, sobre todo los de ndole interpersonal. Las personas tipo A manejan continuamente altos niveles de estrs y ansiedad que los mantienen en constante excitacin, lo que contribuye a aumentar la presin arterial. Asimismo, el estilo de personalidad ansioso provoca incrementos significativos en la presin sistlica y diastlica. El estrs: El modelo cognitivo- biolgico del estrs trata de explicar los efectos sobre la persona de esta variable, entre los que se encuentran los trastornos psicosomticos. Los componentes del modelo son los siguientes: a. Agentes potencialmente estresantes: se entiende por estrs una activacin del organismo ms rpida que su respuesta de adaptacin atenuadora , desencadenada por la eval uaci n cogni t iv de una situacin que es in t erpretada como a amenazante. Los agentes estresores pueden ser tanto a c o n t e cimientos vitales (matrimonio, f a l l e cimiento de un familiar, despido, etc.), como situaciones de tensin crnica (problemas laborales, conyugales, etc.).
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b. Experiencias pasadas: representa la historia de aprendizaje de la persona en un contexto sociofamiliar determinado; el bagaje de oportunidades y carencias del individuo para desarrollar de t erminados sig ni ficados personales (cogni ciones) y habilidades de resolucin de conflictos (estrategias de coping). c. Evaluacin cognitiva: el sujeto evala el valor amenazante de los acontecimientos (eva l u a cin primaria) y la forma de abordarlo (evaluacin secundaria). En funcin de su evaluacin inicial se ponen en marcha las estrategias conductuales a desarrollar (agresin, evitacin - inhibicin, huida, etc.), as como las defensas cognitivas que re-evalan la situacin (p. ej., negacin) y sus respuestas emocionales y psicofisiolgicas. Todo este proceso sera en su mayor parte automtico e inconsciente (significados y procesos tcitos). Los procesos cognitivos se refieren a evaluaciones (a partir de creencias), atribuciones (causales, de control,...), expectativas (predicciones,...) y estrategias de resolucin de problemas. d. Reaccin fisiolgica: se encuentra implicada la activacin de tres sistemas biolgicos: el sistema de activa cin autonmica (fundamentalmente la corteza cerebral, la formacin reticular y el sistema simptico adrenal), el sistema neuroendocrino (crtex, hipotlamo, sistema hipofisiario suprarrenal) y el s i stema inmunolgico. e. Estrategias conductuales: estaran rel a cionadas con la evaluacin cognitiva y supondran el despliegue de actividades conductuales (bsqueda de apoyo soci a l , conductas de resolucin de problemas, conductas sustitutivas como comer, beber, dormir, fumar, etc.). f. Conducta malsana: supondran conductas o estrategias vitales, estilos de vida inadecuados o prejudiciales para la salud fsica y/o emocional (el patrn de tipo A y el incumplimiento de tratamientos se pueden catalogar en este apartado).
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g. Disfuncin- enfermedad: sera el resultado patofisiolgico de todo el proceso anterior. Aqu se encuentran los signos y sntomas de las enfermedades psicosomticas. Factores ambientales. La importancia del contexto clnico. El efecto de bata blanca (EBB) y la hipertensin de bata blanca (HBB): De acuerdo con la cultura, las habilidades sociales y el autoconcepto desarrollados durante la crianza se in c o rp o ran una serie de mecanismos de defensa frente al ambiente. Ante una demanda del ambiente social, poco sentido de autoeficacia, pobres redes sociales de apoyo, escasas habilidades sociales como la aser tividad o la capacidad para solicitar y recibir apoyo, el sujeto puede desarrollar distrs, lo que conlleva a una sobreactivacin fisiolgica y elevacin de la presin arterial. Adems, el ambiente en el que se realiza la medicin de la PA (contexto clnico o fuera del mismo) puede influir. El efecto de bata blanca se refiere al aumento transitorio de la PA que tiene lugar en la consulta mdica. La hipertensin de bata blanca se define como la presencia de un promedio de mltiples lecturas, tomadas fuera de la consulta mdica durante el da, inferior a 135/85 mmHg, con una media de presin arterial en consulta superior a 140/90 mmHg. En 1940, Ayman y Goldshine demostraron que la presin arterial era mayor en consulta, en presencia del mdico, que en el domicilio. Posteriormente, Mancia et al. (1987) demostraron que el aumento de la presin arterial provocada por el mdico al medir la presin arterial era superior al inducido por la enfermera. Del mismo modo, Richardson, Honour, Fenton y Scott (1965) observaron que la presin arterial medida en presencia del mdico tenda a ser ms elevada que cuando era tomada en ausencia de este profesional. Pese a su denominacin como hipertensin de bata blanca, esta elevacin artefactual de presin arterial se ha observado incluso cuando el mdico no lleva bata. El estatus social por ste adquirido puede bastar para desencadenar dicha elevacin. Por su parte, Sokolow, Perloff y Cowan (1980), utilizando la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, observaron que los pacientes sin evidencia de
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dao de rgano diana (masa y funcin ventricular izquier d a normales) mostraban una importante diferencia entre las lecturas de la presin arterial registradas en casa (cifras normales) y las efectuadas en la clnica (cifras elevadas). La preva l e n cia registrada de la hi p ertensin de bata blanca vara sustancialmente entre el 15 y el 58% de la pobl a cin hi p ertensa. En Espaa el nmero de hi p ertensos de bata blanca podra calcularse en ms de 1.000.000 de paci e n t e s . Estos datos no necesitan de un mayor comentario para descubrir la import a n ci a del pro blema. El corr e cto diagnstico de la hi p ertensin de bata blanca im p lica la utilizacin del sistema de moni t o ri z a cin a m b u l a t o ri de la presin art erial (MAPA) (Amigo y Herr era , a 1994; Lpez y cols., 1997). Ni los estudios sobre per fil de personalidad, ni la hiptesis sobre mayor labilidad de la presin art erial de estos pacientes han e n c o n t rado di f er e n cias sig ni fi c a t iva s . Todo in dica que la hi p ertensin de bata blanca constituye una respuesta emocional especfica al contexto clnico en el que se realiza la medida. Los pro gramas de in t erv e n cin psicolgica, semejantes a los empleados en el tra t a miento de la ansiedad (p. e j . , desensibili z a cin sistemtica), pueden ser tiles, junto a otra s m e didas de modi ficacin del estilo de vid a , en el abordaje del p a ciente con hi p ertensin de bata bl a n c a . El estilo de afrontamiento en la hipertensin arterial: Entre los factores psicosociales que infl u yen en enferm e d a des fsicas como la hi p ertensin art erial se encuentra las de fi ciencias en las habilidades de afrontamiento, c a ra ct erizadas por respuestas in c o rr e ctas que tienen consecuencias como la in c a p a cidad de a d a p t a ci n a cambios ambientales, o una di ficultad para expresar se n t im ientos y formar redes de apoyo dura deras y gra t i ficadoras. El estilo de afro n t a miento ante situaciones de estrs ha sido estudiado sobre todo desde el modelo transaccional de Lazarus, quien de fine
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el a f r o n tamiento como los esfuerzos cognoscitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especificas, externas e internas, que son evaluadas como excedentes o desbordantes para los recursos del individuo . Es decir, el afro n t a miento tiene que ver con lo que un in divid u o piensa o hace para adaptarse a las demandas del entorno (Lazarus y Folkman, 1987). Con respecto a los sucesos vi t a l e s , a l gu n a s inv e st igaciones in dican que la ex p o s i cin crnica a estresores di a rios de poca in t e n s idad es potencialmente ms rel e vante para la e t iologa de enferm e d a des cardiovasculares que una mayo r ex p eri e n cia de cambios vitales importantes. En este sentido, un reciente estudio de casos y controles, realizado en 52 pases de los cinco continentes - INTERHEART- (Yusuf y cols., 2004; Rosengren y cols., 2004), aporta datos slidos sobre la importancia del estrs como factor de ri e s go coro n a rio. Los investigadores ut ilizaron slo cuatro preguntas que abordan cuatro tipos de estrs (domstico, laboral, econmico y el relacionado con los gra n des acontecimientos vi t a l e s ) . El efecto global del estrs psicosocial result comparable al de otros factores de riesgo mayores. Algunas investigaciones relacionan el locus de control de salud con la a d h er e n cia al tra t a miento en enferm e d a des crnicas como la hipertensin arterial. El locus de control para la salud es un constructo que refleja las expectativas relativas a las influencias especficas que determinan la salud personal, de tal forma que existen personas con locus predominantemente externo (que piensan que su salud est determinada por la suerte, azar, destino, familia, mdicos, etc.), y personas con locus de control interno (que creen que ellas pueden influir y modificar su estado de salud). Un locus de control ex t erno se rel a ciona con un peor cuidado de los hbitos potencialmente relevantes para el mantenimiento de la propia salud y con una peor adherencia al tratamiento. El apoyo social parece jugar un papel indirecto en el desarrollo de la hipertensin arterial. Se considera que las personas con fuertes
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redes sociales pueden amortiguar los efectos nocivos del estrs psicosocial y enfermar menos. Parece que el apoyo social protege contra el estrs generado por la enfermedad y ayuda al paciente a reevaluar la situacin y adaptarse mejor a el l a , ayudndole a desarrollar respuestas de afrontamiento ms efectivas y a mantener un estado emocional positivo. No todos los estudios sobre neuroticismo han encontrado los mismos resultados. As, Schwebel y cols. (1999) encontraron diferencias significativas en la reactividad cardiovascular entre sujetos que puntuaban alto y bajo en la escala de neuroticismo del NEO Personality Inventory. Otros autores (Hernndez y cols., 1988), tratando de definir el perfil del sujeto hipertenso, llegan a la conclusin de que se trata de una persona con elevada ansiedad, que se siente amenazada, mantiene las emociones bajo control y est preparada para la lucha, pero que nunca acaba de descargar la gran tensin que la amenaza le origina. El hipertenso busca menos apoyo emocional en los dems (bsqueda de apoyo social emocional) y se centra en respuestas de afrontamiento de tipo cognitivo; busca informacin para la solucin del problema (focalizacin en la respuesta) pero de un modo ineficaz, ya que no hay transformacin en conductas que lo resuelvan, quedando el afrontamiento en un plano meramente mental y evitando cualquier tipo de accin directa sobre el problema (desconexin comportamental).
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11.3. Tratamientos psicolgicos en el manejo de la presin arterial

El manejo del estrs, junto a la alimentacin saludable y el ejercicio fsico, puede ayudar a disminuir la tensin arterial en el paciente hipertenso. Segn Mercola (1997) el manejo del estrs puede llegar a disminuir la tensin arterial hasta un 70%, aunque algunos de los est u dios al respecto tienen pro blemas metodolgicos que hacen necesarios ms estudios con un diseo riguroso. Entre las tcnicas no farmacolgicas destacan: la relajacin, la biorretroalimentacin, el apoyo psicolgico y la terapia cognitivo - conductual, la cual puede llevarse a cabo en formato grupal. Tcnicas psicofisiolgicas: Desde la publicacin del trabajo pionero de Jacobson (1939) sobre tcnicas de relajacin muscular progresiva, se han realizado numerosas investigaciones en las que se ha estudiado la eficacia en la modificacin de la tensin arterial de diversas tcnicas y programas de intervencin psicolgica. Se han sometido a prueba tcnicas de intervencin aplicadas de manera aislada, as como a paquetes teraputicos integrados por una combinacin de tcnicas. En cuanto a las tcnicas aisladas, podemos diferenciar dos grandes grupos: Tcnicas de control indirecto de la presin arterial: son tcnicas que buscan la reduccin de la presin arterial mediante una desactivacin fisiolgica general (reduccin de la activacin simptica). Integran este grupo las tcnicas de relajacin, la hipnosis, la meditacin y el entrenamiento en biofeedback, que emplea ndices de relajacin general como el electromiograma de los msculos frontales o la actividad electrodrmica.
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Tcnicas de control directo: tcnicas en las que los propios parmetros que se pretenden controlar se utilizan como ndices para el entrenamiento en biofeedback. Se trata del biofeedback de presin arterial, que consiste en aprender a controlar la tensin de forma voluntaria, mediante un entrenamiento que in c o rp o ra el feedback pro p o rcionado por di s p o s i t ivos el e ct r nicos altamente sofisticados. Este mtodo ha sido utilizado con xito en pacientes hipertensos, aunque cuenta con el principal inconveniente de su complejidad tcnica. Se ha encontrado que aquellos programas instruccionales en los que no se utilizan tcnicas de desactivacin fisiolgica no se han mostrado igualmente eficaces en el control de la presin arterial que aqullos que s lo hacen (programas basados meramente en la informacin y el control de la dieta, etc.). Las tcnicas de desactivacin fisiolgica han mostrado su eficacia en la reduccin de la presin arterial. Cuatro son las tcnicas que han r e ci b ido un mayor esfuer zo inv e st iga d o r: r el a j a cin muscular progresiva, entrenamiento en biofeedback electromiogrfico, hipnosis y tcnicas de meditacin. Los cuatro tipos de tcnicas han mostrado una tendencia positiva en la reduccin de la tensin sistlica, es decir, una mayor expectativa de reduccin en las medidas de tensin sistlica cuanto mayor es el nivel de partida. En relacin con la tensin diastlica, slo la hipnosis y el biofeedback electromiogrfico han demostrado una tendencia positiva, con una tendencia ligeramente negativa para la relajacin muscular progresiva y marcadamente negativa para las tcnicas de meditacin. En cuanto a la efi c a cia rel a t iva de las di f erentes tcnicas de desactivacin, los mejores resultados los ha obtenido la hipnosis, seguida en orden descendente por el biofeedback electromiogrfico, la relajacin muscular progresiva y las tcnicas de meditacin. No obstante, los hallazgos sobre mtodos hipnticos presentan lmites en cuanto a su generalizacin, ya que las muestras en las que se han ensayado estaban formadas por individuos altamente sugestionables (lo que representa slo a un tercio de la poblacin). Los resultados ms
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pobres los obtienen las tcnicas de meditacin, resultando tiles nicamente en estados tempranos de la hipertensin arterial y estando contraindicado su uso en los estados ms crnicos. La combinacin de ms de una tcnica de desactivacin general se ha mostrado claramente superior en su eficacia al uso aislado de una sola tcnica, a excepcin de la hipnosis, siendo especialmente significativa una mayor reduccin de las cifras de tensin diastlica con el uso combinado de tcnicas. Otros mtodos indirectos que se han mostrado eficaces son: Tcnicas basadas en la prctica del ejercicio aerbico. Estas tcnicas han demostrado una mayor eficacia en los sujetos de edad media y avanzada frente a los sujetos ms jvenes, as como en los casos de hipertensin arterial borderline y lbil. Entrenamiento REST (Restricted Enviromental Stimulation Therapy). Basado en los hallazgos de las investigaciones acerca de la deprivacin sensorial y que somete al sujeto a sesiones de aislamiento (tumbado en una habitacin oscura e insonorizada, o en un tanque de lquido a temperatura corporal, oscuro e insonorizado). Los mejores resultados respecto de la reduccin de la tensin arterial se han obtenido mediante la aplicacin de paquetes teraputicos. Los paquetes teraputicos se han mostrado superiores a la administracin de tcnicas aisladas. Dos son los paquetes teraputicos que se han investigado ms sistemticamente: Entrenamiento de C. Patel: paquete integrado por entrenamiento autgeno modificado, entrenamiento en biofeedback de act ividad el e ct ro d rmica o el e ct ro miogrfica de msculos fro n t a l e s , informacin hablada al paciente sobre sus niveles de tensin arterial durante las se s iones y discusin acerca de los eventos e stresantes del sujeto, con indicacin de aplicar lo aprendido a tales situaciones estresantes.
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Entrenamiento en Manejo del Estrs (descrito en profundidad en otro captulo de este Manual). Los tratamientos psicolgicos de la hipertensin arterial se encuentran especialmente indicados en casos incipientes en los que se comienzan a observar cifras de presin arterial elevadas y en aqullos con ms factores de riesgo psicolgicos y cardiovasculares. En aquellos pacientes con una enfermedad claramente establecida y cronificada pueden constituir un importante coadyuvante al tratamiento farmacolgico, diettico y del entrenamiento fsico. Los Pro gramas de Rehabilitacin Cardaca permiten fcilmente incorporar un entrenamiento en tcnicas de desactivacin fisiolgica, que incorpore varios de los procedimientos de s c ritos y que se han mostrado efectivos respecto del control de la hipertensin arterial y de otras variables relevantes para el paciente coronario. Igualmente, la intervencin orientada a un manejo ms exitoso del estrs resulta muy relevante.
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11.4. Adherencia al tratamiento de la hipertensin arterial

Una adecuada adherencia al tratamiento mdico es el aspecto ms importante en el manejo de una enfermedad crnica y uno de los ms difciles de lograr. Al margen de la necesidad de alcanzar una adecuada relacin mdico paciente, que tenga en cuenta las caracter sticas particulares de ste ltimo (edad, nivel cultural, motivaciones, marco vital de referencia, etc.), una intervencin psicolgica puede contribuir a facilitar la adherencia. La conducta de un individuo se ver influida por su marco cognitivo de referencia, de manera que una intervencin sobre aquellas ideas y atribuciones disfuncionales puede facilitar un mayor cumplimiento teraputico (concesin de escasa importancia al control de la tensin arterial, atribucin del propio estado de salud a factores externos como la suerte, etc.). La Psicologa Clnica cuenta con numerosas alternativas para la modificacin de aquellas variables cognitivas que determinarn la conducta del paciente en relacin con la adherencia (psicoeducacin, reestructuracin cognitiva). Otras estrategias, como el uso de autorregistros o de programas de autorrefuerzo, pueden resultar tambin de gran utilidad.
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11.5. Conclusiones
La hipertensin arterial constituye uno de los principales factores de riesgo coronario modificables y, en gran medida, se encuentra influido por nuestros hbitos. Numerosos estudios han vinculado el desarrollo de hipertensin con variables de tipo psicolgico, en especial, con el estilo de afrontamiento del estrs. La Psicologa Clnica cuenta con un importante arsenal teraputico que puede integrarse en una estrategia teraputica multidisciplinar en el abordaje del enfermo hipertenso.
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11.6. Bibliografa
I Amigo Vzquez, C Fernndez Rodrguez, M Prez lvarez. Hipertensin arterial. En: Manual de Psicologa de la salud. Ed. Pirmide- Oviedo 2003. JR Banegas Banegas, F Rodrguez - Artalejo, JJ De la Cruz Troca, B de Andrs Manzano, J del Rey Calero. Mortalidad relacionada con la hipertensin y la presin arterial en Espaa. Med Clin 1999; 112: 489-494. S Castro del Pozo. Manual de Patologa General. Fisiopatologa Clnica. Ed. Librera CervantesSalamanca, 1987. JI Cea - Ugarte, JJ Brazal Raposo, Jos Julio y A Gonzlez Pinto Arrigalla. Estrategias de Afrontamiento e Hipertensin Esencial. Revista Electrnica de Motivacin y Emocin. Vol. 4 (7): 1-22- Pas Vasco 1997. C Colunga Rodrguez. Estudio sobre la Hipertensin Arterial en la Clnica. Universidad de Guadalajara. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Guadalajara. B Engler. Teoras de la personalidad. Mc Graw Hill. Mxico 1996. E Fernndez- Abascal Enrique. Tratamiento Psicolgico de la Hipertensin Esencial. En J. M Buceta. Psicologa Clnica y Salud: Aplicaciones de estrategias de intervencin. Madrid: UNED. 1993. NDL Fisher, GH Williams. Vasculopata hipertensiva. En, DL Kasper, E Braunwald, AS Fauci, SL Hauser, DL Longo, JL Jameson (eds.). H a rrison. P rin ci p ios de Medicina Interna.16 edicin. Mc Graw Hill Interamericana. Mxico DF 2006. G Grassi, G Mancia. Neurogenic hypertension: is the enigma of its origin near the soluction?. Hypertension 2004; 43: 154-155. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53. V Lahera Juli, J Dez Martnez, JL Rodicio Daz, V Cachofeiro Ramos. Etiopatogenia de la hipertensin esencial. En, J Milln Nez - Corts. Medicina Cardiovascular. Arteriosclerosis. Masson. Barcelona 2005. AD Lpez, CD Mathers, M Ezzati, DT Jamison, CGL Murray. Measuring the Global Burden of Disease and Risk Factors, 1990-2001. En, AD Lpez, CD Mathers, M Ezzati, DT Jamison, CJL Murray (eds). Global Burden of Disease and Risk Factors. Oxford University Press. New York 2006. JM Medrano, E Cerrato, R Boix, M Delgado - Rodrguez. Factores de riesgo cardiovascular en la poblacin espaola: meta-anlisis de estudios transversales. Med Clin 2005; 124: 606-612. M Prez lvarez. Tratamientos Psicolgicos Ed. Universitas S.A. Oviedo. 1996. L Reynose Erazo y I Seligson Nisenbaum (coord). Conducta de tipo A y enfermedad cardiovascular. En: Psicologa y Salud. UNAM (Universidad Autnoma de Mxico). 2002. J Rodrguez Marn. Evaluacin en prevencin y promocin de la salud. En: R Fernndez Ballesteros. Evaluacin conductual hoy. Pirmide. Madrid 1994. A Rosengren, S Hawken, S unpuu, K Sliwa, M Zubaid, WA Almahmeed cols. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 953-962. B Sandn, P Chorot, MA Santed y MP Jimnez.Trastornos psicosomticos. En: Manual psicopatologa (vol. 2). Mc Graw Hill. Madrid 1995. Sociedad Espaola de Hipertensin - Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin 2005; 22, Supl 2: 1-83. S Yusuf, S Hawken, S unpuu, T Dans, A Avezum, F Lanas y cols. On behalf of the INTERHEART study investigators. Effects of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-952.
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ESTRS Y CARDIOPATA ISQUMICA: INOCULACIN DEL ESTRS EN EL PACIENTE CORONARIO
REBECA MARTNEZ BLANCO
12.1. Introduccin
a relacin entre el in f a rto de miocardio y diferentes variables psicolgicas puede est a blecerse en una doble direccin. Por un lado, son numerosos los estudios epide miolgicos que sealan la existencia de condiciones ambientales, patrones de comportamiento, conductas habituales y trastornos emocionales que se asocian bien con un aumento de la probabilidad de pade cimiento de cardiopata isqumica o bien con un mayor riesgo de recurrencia una vez que ya se ha sufrido un primer episodio de infarto de miocardio. Por otra parte, como consecuencia del ataque cardaco, pueden produci rse reacciones emocionales adversas y problemas de readaptacin a distintos niveles (laboral, sexual, etc.) que perjudican, en gran medida, el bienestar y la calidad de vida del paciente. De esta forma, podramos distinguir dos gra n des grupos entre las variables psicolgicas relacionadas con el in f a rto de miocardio: a. Variables psicolgicas que constituyen factores de riesgo. b. Variables psicolgicas y sociales que son consecuencia del infarto de miocardio. A la luz de la literatura epidemiolgica sobre el tema, los estmulos ambientales estresantes aparecen como uno de los grandes grupos de variables psicolgicas que constituyen factores de riesgo. Pero antes de analizar con ms detalle estas variables, nos gustara recordar algunos de los aspectos generales de la respuesta de estrs que nos ayudarn a comprender mejor la relacin entre el estrs y el desarrollo de trastornos cardiovasculares.
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12.2. Respuesta de estrs. Tipos de estresores. Caractersticas de una situacin estresante. Fuentes de estrs
Problemas tales como la insatisfaccin laboral, las preocupaciones de tipo econmico, el exceso de trabajo, los elevados niveles de responsabilidad, la infelicidad en distintos mbitos de la vida de la persona, propician circunstancias que pueden llegar a sobrepasar los lmites del individuo, trayendo como consecuencia reacciones disfuncionales de estrs. Se puede conceptualizar el estrs como una respuesta que aparece cuando existe un desequilibrio entre una determinada demanda al organismo y los recursos de los que ste dispone. Ante esta situacin se produce, en primer lugar, una movilizacin general del organismo a distintos niveles: fisiolgico, cognitivo, conductual y afectivo con el fin de satisfacer la demanda; si sta persiste, el organismo se adapta al grado de exigencia requerido, manteniendo el grado de sobreactivacin necesaria para hacerlo; finalmente, en una tercera fase, si la situacin contina, el organismo se agota y aparecen sntomas disfuncionales en los distintos niveles de respuesta. La respuesta de estrs depende en parte de las demandas de la situacin, pero tambin de las habilidades, recursos o forma de comportarse de la persona en dicha situacin. Por tanto, no es posible establecer el valor estresante objetivo de una determinada situacin, ya que aqul depende en buena medida de cmo cada persona perciba dicha situacin. Dicho en otras palabras, lo que resulta estresante para algunas personas puede no serlo para otras. Pese a ello, resulta posible identificar qu aspectos convierten un suceso o situacin especfica en estresante para la mayor parte de las personas, o al menos qu c a ra ct er sticas suelen compartir las situaciones habitualmente consideradas como estresantes.
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Segn Everly (1989), podemos distinguir dos tipos principales de estresores: Psicosociales: son situaciones o estmulos que no causan directamente la respuesta de estrs, sino que se convierten en estresores a travs de la interpretacin cognitiva, del significado que la persona les asigna. Biolgicos: son estmulos o situaciones que se convierten en estresantes por su capacidad para producir en el organismo determinados cambios bioqumicos o elctricos que automticamente disparan la respuesta de estrs, con independencia de la interpretacin cognitiva que hagamos de esta situacin (por ejemplo, una taza de caf o un cigarrillo, hacer ejercicio, exponerse a un ruido intenso, etc.). Ambos tipos de estresores pueden provenir tanto de estmulos externos a la propia persona como de aspectos internos. Los estresores internos pueden ser estmulos o sucesos de caractersticas fsicas, como la sensacin de malestar por una mala digestin, el dolor producido por una herida, una enfermedad, etc., o de caractersticas cognitivas, como el recuerdo de una situacin desagradable, pensamientos sobre la propia inutilidad o lo difcil que puede ser el futuro inmediato, etc. Los estresores externos tambin pueden provenir de aspectos fsicos como una temperatura ambiental extrema, ruido o luz intensa, etc., o implicar aspectos cognitivos (por ejemplo, considerar que nuestra pareja se comporta de una manera fra, suspender un examen, etc.). En ambos casos, los aspectos cognitivos son mucho ms frecuentes e importantes. Dejando al margen el contenido o significado de cada situacin estresante, se pueden sealar algunas de las caractersticas que ms comnmente suelen presentar y que parecen colaborar a hacer estresante una situacin: Cambio o novedad en la situacin del estmulo. Parece que el mero cambio en una situacin habitual puede convertirla en amenazante para el individuo, ya que supone la aparicin de
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demandas nuevas a las que es necesario adaptarse, movilizando para ello recursos excepcionales. Duracin de la situacin de estrs. En general, cuanto ms duradera sea la situacin estresante, mayores consecuencias negativas tendr para la persona. Severidad o impacto del estresor. Tradicionalmente se ha considerado que a mayor intensidad o severidad del estmulo, mayor respuesta de estrs. Factores temporales. Implican dos aspectos, la inminencia de la situacin y el periodo de tiempo que la persona tiene para anticipar el acontecimiento. En general, cuanto ms distante en el tiempo es el acontecimiento, menor es su capacidad para producir activacin. Probabilidad de que ocurra el acontecimiento. Las personas presentan ms respuestas de estrs ante acontecimientos con algn grado de probabilidad que ante acontecimientos altamente improbables. Incertidumbre. En igualdad de condiciones, cuanto mayor sea el grado de incertidumbre, ms estresante ser la situacin. Ambigedad. Se produce cuando alguno de los parmetros del estmulo (ya sea su severidad, su probabilidad o su inminencia) es de s c o n o cido. En genera l , cuanto ms ambigua sea la situacin, mayor poder estresante tendr. Alteracin de las condiciones biolgicas del organismo. En ese caso, el organismo se ve obligado a trabajar ms intensamente para restituir el estado de equilibrio. Esta alteracin implica desde el consumo de sustancias (caf, tabaco, alcohol, etc.), al sometimiento a condiciones ambientales extremas (fro, calor, ruidos, etc.) o la realizacin de ejercicio intenso. Asimismo, podemos distinguir diferentes fuentes de estrs: Sucesos vitales intensos y extraordinarios. Se parte del supuesto de que se producen situaciones de estrs como resultado de la
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aparicin de cambios importantes, como casarse o fallecimiento de la pareja, sufrir un accidente de coche, comenzar a trabajar, etc. Esta clase de acontecimientos exigen al organismo un esfuerzo de adaptacin muy intenso que conlleva importantes respuestas de estrs. Si se producen con cierta frecuencia, el organismo tendr que realizar esfuerzos extras de forma repetida, difi c u l t n d o se su recuperacin, con lo que se facilita la aparicin de conse c u e n cias negativas a corto, medio o largo plazo. Sucesos diarios estresantes de menor intensidad. Muchas situaciones de la vida cotidiana generan respuestas de estrs (por ejemplo, los atascos de trfico, las discusiones con los compaeros de trabajo, etc.). Diversos autores, entre los que destaca R. L a z a rus y su grupo, c o n s ideran que estos acontecimientos estresantes diarios provocan ms respuestas de estrs y producen efectos negativos ms importantes que los que puedan generar acontecimientos extra o r din a rios y, en consecuencia, poco frecuentes. Situaciones de tensin crnica mantenida. Son situaciones capaces de generar estrs que se mantienen durante periodos de tiempo ms o menos largos, como una enfermedad crnica, el mal ambiente laboral o estar en paro. Diversos autores han destacado la importancia de los efectos de estos estresores, ya que combinan una elevada intensidad, similar a la de los acontecimientos vitales, y una larga duracin, asimilndose en este aspecto a los sucesos estresantes diarios. Finalmente, hemos de tener en cuenta que el denominado estilo de vida ( p ro f e s i n , f a mili a , r el a ciones sociales, hobbies, p e n s a mi e n t o s , expectativas, etc.) determina, en gran parte, las demandas a las que la persona se ver sometida, facilitando en mayor o menor grado la aparicin de situaciones estresantes.
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12.3. Estmulos ambientales estresantes y reacciones emocionales post-infarto

Hoy en da se considera que tanto factores de tipo psicosocial como biolgicos contri b u yen de ci s ivamente al de s a rrollo de las anomalas y a l t eraciones orgnicas de los tra st o rnos coro n a rios. La prese n cia de r e a c ciones de estrs se ha rel a cionado con el aumento de la pro b a b ilidad de padecer infarto de miocardio, e s p e ci lmente en a p a cientes que ya presentan enfermedad coro n a ria; es de ci r, el estrs, tanto crnico como agu d o, p u e de contri b u i r, e n o rm e m e n t e, a p r e cipitar crisis de angina de pecho o in f a rto de miocardio en p a cientes con insuficiencia cardaca, y de ah la vital importancia de evitar reacciones de estrs en sujetos que ya han padecido un episodio de estas cara ct er sticas. Pero adems, el efecto perjudicial del estrs sobre la salud coronaria se debe tambin a sus consecuencias negativas sobre los principales factores de ri e s go . As, se ha comprobado que las situaciones estresantes contribuyen, notablemente, a elevar la presin arterial y favorecen, en gran medida, comportamientos perjudiciales para la salud, como el consumo de tabaco o comer en exceso. Por tanto, la presencia de estmulos ambientales estresantes aumenta el ri e s go de infarto de mio c a r dio di r e ct a m e n t e, incrementando la probabilidad de que ste se manifieste en personas con problemas coronarios, e indirectamente, a travs de su efecto nocivo sobre la presin art erial y contribuyendo a la apari ci n , consolid a cin o reaparicin de hbitos de riesgo que se utilizan como estrategias de afrontamiento en ausencia de habilidades ms apropiadas. En este sentido hay que sealar que el padecimiento de un infarto de miocardio suele suponer una circunstancia altamente estresante, para cuyo manejo se precisa un considera ble niv el de habilidades de
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afrontamiento que los pacientes generalmente no poseen. Adems de sufrir un problema de salud que ha puesto su vida en grave peligro (frecuentemente de manera repentina e inesperada), tras el alta hospitalaria el paciente debe enfrentarse a multitud de cambios en su situacin laboral, sexual, social, etc., y a la necesidad inminente de emprender la difcil tarea de modificar hbitos comportamentales de riesgo fuertemente establecidos en su repertorio conductual (tabaco, dieta, falta de ejercicio, etc.). Por tanto, parece bastante probable que ante esta situacin se produzcan reacciones disfuncionales de estrs. Estas reacciones disfuncionales, adems de suponer un notable riesgo y una considerable fuente de malestar, pueden incidir de forma negativa en el pronstico del proceso de rehabilitacin del paciente en las distintas esferas de su funcionamiento cotidiano. As, las manifestaciones fisiolgicas del estrs no slo constituyen un riesgo para la salud, sino que adems tienden a ser interpretadas por el paciente como manifestaciones del deterioro fsico causado por el infarto de miocardio. Por su parte, las manifestaciones cognitivas, especialmente el anlisis catastrofista de la situacin y de las propias posibilidades de hacerle frente, a menudo crean en el sujeto un estado de invalidez psicolgica que interfiere en gran medida la recuperacin del nivel de actividad habitual anterior al episodio cardaco. Asimismo, la reduccin del nivel de actividad previo y la evitacin de las situaciones estresantes pueden dificultar el funcionamiento normal del paciente y convertirse en engaosas pruebas que el sujeto esgrime para confirmar sus pesimistas ideas acerca de su recuperacin. En este mismo sentido, los sntomas de ansiedad y depresin que frecuentemente aparecen en estas circunstancias dificultan seriamente una rehabilitacin exitosa.
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12.4. Tratamiento psicolgico despus del infarto de miocardio

A partir de la informacin obtenida a travs de la evaluacin inicial del paciente infartado, podrn delimitarse los objetivos a conseguir en cada caso y establecerse el plan teraputico para alcanzarlos. En cualquier caso, la atencin a la reaccin emocional del paciente tras el infarto de miocardio debe considera rse un rea prioritaria en los primeros momentos de la intervencin psicolgica, dado que puede contribuir a su bienestar psicolgico y a la disminucin del riesgo coronario a corto plazo. A largo plazo permitir el est a blecimiento de un e stado del paciente ms favorable, que le ayudar a afrontar los cambios necesarios para la reincorporacin a las diversas act ivid a des cotidianas. Otra rea de intervencin, especialmente significativa en el contexto de la prevencin de nuevos episodios de infarto, es el entrenamiento de los pacientes en habilidades de afrontamiento al estrs. En esta direccin, el trabajo del psiclogo de b er di rigirse a di s min u i r la vulnera b ilidad de los sujetos a las situaciones estresantes particulares de su entorno habitual, aumentando sus habilidades de a f ro n t a miento a tales situaciones. Asimi s m o, debe encaminarse a reajustar su funcio n a miento (familiar, laboral, etc.) en aquellos casos en los que los pro blemas del paciente se deban a un est ilo de vida caract erizado por las excesivas demandas ambientales. Por lo que se refiere a las tcnicas tera p uticas especficas, el e n t r e n a mi nto en inoculacin de estrs, la reest ru ct u ra cin cogni t iva e y la pro gra m a cin ra cional del tiempo, entre otra s , pueden constituir tiles herra mientas para el logro de los objetivos en esta rea de in t erv e n ci n .
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12.5. Entrenamiento en inoculacin de estrs

El entrenamiento en inoculacin de estrs (EIDE) surgi a principios de los aos setenta. En un principio, el EIDE se desarroll como un tratamiento general para las fobias y era un procedimiento cognitivoconductual relativamente especfico que se centraba en las habilidades cognitivas y de relajacin. Posteriormente, el EIDE se aplic a muchos otros problemas, como el control de la ira y el dolor, el afrontamiento de diversos problemas de salud y el estrs laboral. El entrenamiento en inoculacin de estrs persigue proporcionar a los individuos una defensa activa, una serie de habilidades de afrontamiento que les permita abordar futuras situaciones estresantes. Combina elementos de enseanza didctica, discusin socrtica, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en resolucin de problemas, entrenamiento en r el a j a ci n , e n s a yos conductuales e imagin a d o s , autorregist ro, autoinstrucciones y autorreforzamiento, as como intentos de lograr cambios en el entorno. El EIDE est diseado para conseguir los siguientes objetivos: Ensear a los pacientes la naturaleza transaccional del estrs y el afrontamiento (el origen del estrs en la interaccin entre el individuo y su entorno). Entrenar a los pacientes para que controlen pensamientos, im g e n e s , sentimientos y conductas a fin de facili t a r interpretaciones adaptativas de la situacin. Entrenar en la resolucin de pro blemas (defini cin del problema, consecuencias, previsiones, toma de decisiones y evaluacin de los resultados). Modelar y reproducir la regulacin de las emociones y las habilidades de afrontamiento propias de un grado eficaz de autocontrol.
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Ensear a los pacientes la manera de utilizar las respuestas de s a d a p t a t ivas como seales para poner en prctica sus habilidades de afrontamiento. Ofrecer prcticas de ensayo in vitro, imaginado y conductual, y prcticas graduadas in vivo para fomentar la autoconfianza del paciente y la utilizacin de sus nuevos repertorios de comportamiento. Ayudar a los pacientes a adquirir un nivel suficiente de conocimiento, grado de comprensin de s mismos y habilidades de afrontamiento que les permita abordar de manera eficaz situaciones estresantes futuras. El entrenamiento implica tres fases que se solapan.
Fase I. Reconceptualizacin.
Los pacientes empiezan el EIDE con todo un conjunto de problemas, conceptos sobre la naturaleza de los problemas y su cambio, y otras caractersticas psicosociales que pueden servir de apoyo o bien dificultar el cambio que se pretende alcanzar. Estas cuestiones son las que se abordan en primer lugar. Los objetivos de la primera fase del EIDE son los siguientes: a. Desarrollar una buena relacin teraputica. b. Evaluar conjuntamente la naturaleza de los problemas del paciente. c. Fo rmular hiptesis de trabajo sobre los problemas y su modificacin. En esta primera fase, el tera p e uta y el paciente forman una relacin clida de colabora cin y desarrollan una mutua comprensin de las preocupaciones del paciente. El terapeuta utiliza una variedad de tcnicas de evaluacin, entre las que figuran la entrevista, los cuestionarios, los autorregi st ros y el recuerdo por medio de la imaginacin con el fin de recoger informacin sobre la naturaleza de los problemas de estrs del paciente. A partir de esta evaluacin, se reconsideran los problemas y se proporciona al paciente una nueva conceptualizacin de sus reacciones de
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estrs. Se trata de estimular al paciente para que adopte una manera de considerar el estrs que facilite el cambio. De esta forma, se le explican al paciente la naturaleza de las reacciones de estrs y sus manifestaciones fisiolgicas, cognitivas y conductuales as como las di st intas fases del afrontamiento de una situacin estresante (preparacin; enfrentamiento con la situacin; manejo de momentos de mxima tensin y de la sensacin de ser superado por la misma y autorrefuerzo por la superacin del estresor o reflexin sobre el fracaso en el afrontami e n t o ).
Fase II. Adquisicin y ensayo de habilidades.

El objetivo de esta segunda fase es que el paciente de s a rrolle la capacidad de ejecutar de manera eficaz las respuestas de afrontamiento. Las intervenciones podran incluir: la reestructuracin cognitiva del dilogo disfuncional con uno mismo; entrenamiento en relajacin para el manejo de la activacin emocional y fisiolgica; el entrenamiento en habilid a des conductuales en aquellas reas que resulten de ficitarias (p. ej., asertividad); entrenamiento en resolucin de pro blemas y el adiestramiento en aut oinstrucciones funcionales para hacer frente a las distintas fases de la experiencia estresante.
Fase III. Aplicacin y consolidacin.

Los objetivos ahora son los siguientes: a. El entrenamiento para la puesta en prctica de las habilidades de afrontamiento en situaciones reales (aplicacin). b. Entrenamiento para la prevencin de las recadas y para el mantenimiento. En esta fase, durante las sesiones del EIDE, se ensayan las habilidades en situaciones estresantes escenificadas, simuladas o imaginadas. Conforme los pacientes muestran un cambio fiable entre sesiones, las habilidades se van integrando y transfiriendo activamente a la vida
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diaria por medio de experimentos conductuales, tareas para casa y su aplicacin en situaciones reales. El EIDE incluye como objetivo aprender a relajarse para dominar la tensin en cualquier situacin. El primer paso consiste en elaborar una lista personal de situaciones de estrs y ordenarla verticalmente, desde los tems menos estresantes hasta los ms estresantes. Despus, se aprende a evocar cada una de estas situaciones en la imaginacin y a reducir la tensin mientras se visualiza la situacin generadora de malestar. El segundo paso es la creacin de un arsenal personal de pensamientos de afrontamiento del estrs, los cuales se utilizarn para contrarrestar los antiguos pensamientos automticos disfuncionales. Por ltim o, se utilizan las habilid a des de rel a j a cin y las autoinstrucciones de afrontamiento in vivo con el fin de reducir el impacto estresante de las situaciones perturbadoras. LISTA DE SITUACIONES DE ESTRS JERARQUIZACIN IMAGINACIN DE ESCENAS RELAJACIN TRAS VISUALIZACIN PENSAMIENTOS ANTI-ESTRS SUSTITUCIN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS AFRONTAMIENTO IN VIVO RELAJACIN ANTE LA SITUACIN PENSAMIENTOS DE COPING
Cmo construir una jerarqua de situaciones estresantes?

Comenzamos elaborando una lista con aquellas situaciones de la vida cotidiana que los pacientes consideran estresantes. Se trata de incluir situaciones que pro b a blemente ocurran en un fut u ro inmediato, intentando que la lista sea lo ms amplia posible y vare desde la molestia ligera hasta las experiencias ms estresantes para el paciente.
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Post erio rm e n t e, podemos conv ertir esta lista en una jera rq u a , ordenando los tems en funcin del grado creciente de malestar que generan. Cada elemento debera ser ligeramente ms estresor que el que le precede y los aumentos de b eran graduarse en incrementos aproximadamente iguales. Es aconsejable crear una jerarqua con al menos 20 tems, separados entre s por incrementos de cinco USAs (Unidades Subjetivas de Ansiedad, en una escala que vara de 0 a 100 y donde una mayor puntuacin representa un mayor grado de malestar emocional). De este modo, se podr ir avanzando en la jerarqua en pasos relativamente equidistantes. Hemos de procurar que el entrenamiento no se reduzca a abordar una sola temtica, sino que ofrezca la posibilidad de pra cticar las habilidades de afrontamiento con una gran variedad de situaciones estresantes. Una vez elaborada la jerarqua, sta se utiliza para aprender a controlar el estrs. El procedimiento comienza por la escena que se asocia a un menor malestar, r e p r e sentndola en la imagin a cin. El paciente mantendr la imagen durante 30 40 segundos, tratando de observar sus signos corporales de activacin que se utilizarn como seales para efectuar la relajacin muscular progresiva, la respiracin profunda o poner en marcha sus autoinstrucciones de afrontamiento. Una vez que el paciente logra imaginar en dos ocasiones una determinada escena sin experimentar tensin o ansiedad (durante aproximadamente 30 segundos), se podr pasar al siguiente tem de la jerarqua, avanzando desde los tems ms fciles hasta los ms difciles. Para que la jerarqua funcione correctamente, las escenas de b e n imagin a rse de manera vvida y realista, siendo recomendable incorporar a s p e ctos de todas las modalid a des sensoriales para crear la escena. Aunque el ritmo del entrenamiento puede variar en cada persona, en una primera sesin no es aconsejable visualizar ms de tres o cuatro escenas.
Pensamientos de afrontamiento del estrs

Ya hemos sealado el papel fundamental que juega nuestra evaluacin e interpretacin de los acontecimientos en la aparicin de la respuesta
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de estrs. Para superar los pensamientos automticos generadores de malestar, necesitamos elaborar una lista personal de pensamientos de afrontamiento del estrs. Los pensamientos no necesariamente tienen por qu aumentar el miedo o la clera. Por el contrario, pueden calmar, alejar las emociones dolorosas y actuar como interruptor del circuito de la respuesta de estrs. En general, se sugieren cuatro pasos para afrontar cualquier situacin de estrs: p r e p a ra ci n , c o n f ro n t a cin real con la situacin, a f ro n t a miento de la act iva cin emocional durante la situaci n estresante y reforzamiento del xito. Aunque algunos pueden ser comunes, lo mejor ser que cada persona cree sus propios pensamientos de afrontamiento del estrs. stos deben ser pertinentes y significativos para el individuo y debern cambiarse si empiezan a perder eficacia. Es aconsejable que el paciente tenga la lista a mano en todo momento y la lea varias veces al da hasta familiarizarse completamente con estos pensamientos. A continuacin proponemos algunos ejemplos: 1. Preparacin:
Puedo dominarlo, lo he hecho antes. Puedo relajarme en lugar de permanecer tenso. No hay motivo para preocuparse. Qu debo hacer exactamente?. S que puedo hacerlo.
2. Confrontacin con la situacin estresante:
Pronto habr terminado. No me preocupa lo que piensen los dems. Nada de pensamientos de temor. Voy a mantener la calma. Si estoy tenso, respirar profundamente y me relajar. Cometer errores es normal. Puedo hacerlo, lo estoy haciendo.
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3. Afrontamiento de la activacin emocional:
Ahora me relajo. Respiro profundamente. Qu parte de mi cuerpo est tensa? Puedo relajarla. Me concentrar en la tarea. He sobrevivido a esto y a cosas peores anteriormente.
4. Reforzamiento del xito:
Lo consegu. La prxima vez no tendr que preocuparme tanto. Voy aprendiendo a afrontar el estrs. No tengo tanto miedo de las cosas. He hecho un buen trabajo. Afrontamiento en la vida real
El ltimo paso de la inoculacin de estrs es la aplicacin de las nuevas habilidades a situaciones de la vida real. Para ello, elegiremos un tem de la jerarqua que se asocie a un nivel reducido de estrs y que sea fcil de encontrar in vivo. Cuando el paciente se sienta preparado, se colocar realmente en esa situacin. Al empezar el afrontamiento utilizar la tensin corporal como una seal para relajarse. Al mismo tiempo, los pensamientos de afrontamiento del estrs irn fluyendo de forma continua y tranquilizadora. Se deben planificar las cosas de antemano de forma que el paciente pueda abandonar la situacin de estrs cuando lo desee, pero siempre permaneciendo en ella el tiempo suficiente para relajar parte de la tensin y utilizar el repertorio de pensamientos de afrontamiento sin llegar al agotamiento. Es previsible que al poner en prctica estas habilidades surja algn contratiempo, pero la prctica continuada har que la relajacin y los pensamientos de afrontamiento sean tan naturales que se pongan inmediatamente en marcha al mnimo signo de tensin. As, el proceso de observar su cuerpo e iniciar las habilidades de afrontamiento ser cada vez ms automtico.
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12.6. Conclusiones
Existe un creciente cuerpo de evidencia cientfica que informa acerca de los efectos perniciosos del estrs excesivo sobre el estado de salud de las personas. Muchos pacientes con enfermedad coro n a ria tienden a mostrar un estilo de vida generador de estrs que puede colaborar a un inadecuado control de los hbitos de riesgo. La Psicologa Clnica cuenta con un amplio repertorio de tcnicas teraputicas de eficacia probada que pueden capacitar al paciente coronario para manejar el estrs de un modo ms efectivo y permitirle reanudar su actividad previa sin detrimento para su salud.
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12.7. Bibliografa
JM Buceta, AM Bueno (2000). Tratamiento psicolgico despus del infarto de miocardio. En: Tratamiento psicolgico de hbitos y enfermedades. Pirmide. Madrid. Alonso Abolafia, A y Carcedo Robles: Pautas de estudio y tratamiento psicolgico. En Maroto Montero, J.M., de Pablo Zarzosa, C., Artiago Ramrez, R. y Morales Durn, M.D. (1999): Rehabilitacin cardiaca. Barcelona: Olalla Ediciones, S.L. Labrador Encinas, F.J. y Crespo Lpez, M. (1993): Estrs: Trastornos psicofisiolgicos. Madrid: Eudema. Deffenbacher, J.L.: La inoculacin de estrs. En Vicente E. Caballo (comp.) (1998): Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Siglo XXI. Meichenbaum, D. (1987): Manual de inoculacin de estrs. Barcelona: Martnez Roca. McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985): Tcnicas cognitivas para el tratamiento del estrs. Barcelona: Martnez Roca
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PROGRAMA DE REHABILITACIN CARDACA DE IBERMUTUAMUR
CARLOS CATALINA ROMERO NGEL GARCA GARCA NOELIA GARCA DIGUEZ PALOMA MARTNEZ MUOZ EVA CALVO BONACHO JAVIER ROMN GARCA
13.1. Introduccin
n el ao 2001 Ibermutuamur puso en funcionamiento un Programa de Rehabilitacin Cardaca (PRC) orientado a conseguir la rehabilitacin integral y prevencin secundaria de nuestros pacientes con enfermedad coronaria. Esta iniciativa con carcter pionero en el sector ha permitido acceder a las modalidades ms avanzadas de tratamiento rehabilitador a nuestros trabajadores asegurados. La experiencia clnica con los usuarios del Programa ha constituido la base sobre la que hemos desarrollado el presente Manual. Hemos querido finalizar este volumen realizando una descripcin detallada del protocolo de trabajo de nuestras Unidades de Rehabilitacin Cardaca, relatando de forma especial la evaluacin e intervencin psicolgica con los pacientes. Por ltimo, ilustraremos desde un punto de vista prctico el trabajo desarrollado por un psiclogo clnico en el mbito de la Rehabilitacin Cardaca mediante la exposicin de tres casos clnicos que resumen algunos de los principales aspectos de la intervencin psicolgica individual con este tipo de pacientes.
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13.2. Las Unidades de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur

En el ao 2001 Iberm utuamur habilit su prim era Unidad de Rehabilitacin Cardaca ubicndola en sus servicios sanitarios centrales de Madrid. Posteriormente, y hasta el momento actual, se han implantado cinco Unidades ms repartidas en las principales cabeceras operativas de la Mutua. Actualmente ya estn en funcionamiento las Unidades de Murcia, Alicante, Valladolid, Oviedo y Mlaga. Estas Unidades estn integradas por un equipo multidisciplinario de profesionales liderados por un especialista en cardiologa. Los cardilogos de estas Unidades se ocupan de la seleccin de los pacientes y de su evaluacin previa al inicio de los procedimientos de Rehabilitacin Cardaca, analizando clnicamente al paciente y completando esta valoracin con exploraciones complementarias como la electrocardiografa, la ecocardiografa y la prueba de esfuerzo. Asimismo tienen en consideracin los datos coronariogrficos de los pacientes as como su capacidad funcional. Posteriormente, una vez que los pacientes han iniciado ya la Rehabilitacin Cardaca, son los responsables de su monitorizacin durante la realizacin del ejercicio fsico a lo largo de todo el proceso. Al final del programa, realizan una valoracin clnicolaboral del paciente con una especial atencin a la ergonoma de su puesto de trabajo y con el objetivo de su reinsercin sociolaboral completa. El objetivo del cardilogo de la Unidad de Rehabilitacin Cardaca es conseguir lo antes posible la normalizacin de la vida del paciente, lo que incluye indudablemente su reincorporacin laboral. En los supuestos en los que la capacidad funcional residual del paciente le impide desarrollar su actividad profesional, es el encargado de solicitar el cambio de su puesto de trabajo o su incapacidad permanente.
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Asimismo, en estas Unidades hemos integrado a mdicos de familia que colaboran activamente con los cardilogos en todo el proceso de la Rehabilitacin Cardaca e interaccionan con el entorno laboral del paciente. Los d i p l o ma universitarios en enfermera se suman al equipo mdico dos constituido por los cardilogos y los mdicos de familia para encarga rse de la monitorizacin de los pacientes, del control diario de sus constantes mientras realizan el ejercicio y, en general, de su manejo global. El equipo de psicologa es una pieza clave de nuestras Unidades de Rehabilitacin Cardaca. Evalan a los pacientes antes de su incorporacin y realizan un estrecho seguimiento del efecto que el programa tiene sobre su salud mental. Dirigen tambin las terapias de grupo que ayudan a superar el impacto que la enfermedad cardiovascular ha producido en la vida del paciente y colaboran muy activamente en su reinsercin sociolaboral. Finalmente, el especialista en rehabilitacin y los fisioterapeutas c o l a b oran con todo el equipo fundamentalmente en el de s a rrollo de los ejercicios fsicos a los que estos pacientes se ven sometidos de forma progresiva.
Equipamiento y desarrollo del programa:

Cada Unidad de Rehabilitacin Cardaca de Iberm utuamur dispone de un espacio de dicado a esta actividad de forma especfica y de la dotacin necesaria, tanto en material como en tecnologa, para el de s a rrollo de est o s programas. Los elementos integrantes de cada Unidad son los siguientes: - Cicloergmetros. - Cintas ergomtricas. - Tensimetros. - Cronmetros. - Colchonetas de relajacin. - Otros utensilios de gimnasia (halterios, remos, etc.) - Camilla. - Bomba de perfusin.
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- Sistemas de telemetra para monitorizacin de constantes. - Prueba de esfuerzo. - Electrocardigrafo. - Ecocardigrafo. - Doppler color. - Carro de parada. El Programa de Rehabilitacin Cardaca que se ha implantado en Ibermutuamur tiene una duracin aproximada de tres meses y se corresponde con la definicin de fase II. El principal objetivo en esta segunda fase es realizar un ejercicio aerbico suficiente para mejorar el desarrollo muscular y la tolerancia cardiovascular del paciente. En la tabla 1 se representa el desarrollo diario de una sesin de entrenamiento fsico. Control de constantes
Tensin arterial Frecuencia cardaca Atencin a sntomas Cinta rodante
PrecalentaEjercicio Enfriamiento Postmiento aerbico ( 5 minutos) ejercicio (10 minutos) (30 minutos)
Cinta rodante Cicloergmetro Ergmetro brazos-piernas Otros ejercicios especficos Se contina realizando el ejercicio en el aparato seleccionado pero con disminucin paulatina del nivel de esfuerzo
Ejercicios de flexibilidad y estiramiento
Entrenamiento en relajacin
Tabla 1. Desarrollo de una sesin de entrenamiento fsico.

Antes de comenzar cada sesin se interroga al paciente sobre la aparicin o no de nueva sintomatologa que pudiera contraindicar la realizacin del ejercicio fsico. Asimismo se controlan sus constantes vitales, fundamentalmente la tensin arterial y la frecuencia cardaca basal. Durante el entrenamiento se realiza una monitorizacin continua de todas las constantes vitales del paciente a travs de la telemetra, aten-
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diendo especialmente a los cambios que pudiesen producirse en la tensin arterial y en el electrocardiograma. Asimismo, se presta una particular atencin a la monitorizacin de los signos o sntomas de intolerancia al ejercicio que pudieran estar manifestando los pacientes o a la aparicin de episodios de insuficiencia coronaria.
Figuras 1 y 2. Sesiones de entrenamiento fsico realizado bajo supervi sin mdica.
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En la tabla 2 se puede visualizar la programacin semanal a la que se someten los pacientes de Rehabilitacin Cardaca.
Tabla 2. Programacin semanal de la Rehabilitacin Cardaca.

Dos veces por semana, los cardilogos de nuestras Unidades imparten sesiones educativas en las que se abordan cuestiones tan relevantes como los aspectos fisiolgicos y anatmicos de la enfermedad coronaria, su tratamiento mdico y quirrgico, y los principales factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad, sedentarismo). La orientacin de estas sesiones es eminentemente prctica y estn encaminadas a aumentar la comprensin que tiene el paciente de su enfermedad y a modificar sus conductas de riesgo. Los dos das restantes, tras el entrenamiento fsico, el paciente participa en una actividad de tratamiento psicolgico grupal. Con una periodicidad semanal se realiza un control de peso intentando optimizarlo en el supuesto de sobrepeso u obesidad. En resumen, la actividad que se realiza en las Unid a des de Rehabilitacin Cardaca est absolutamente programada y el desarrollo del ejercicio fsico est completamente monitorizado, de tal forma que todo el equipo de profesionales de la Unidad de Rehabilitacin Cardaca se encuentra preparado para atender cualquier contingencia que pudiera ocurrir durante el ejercicio.
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Resultados del Programa de Rehabilitacin Cardaca sobre el pronstico laboral del enfermo:
Durante el ao 2005 han participado un total de 138 pacientes en las distintas Unidades de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur. Todos ellos presentaban patologa coronaria, habiendo sufrido un evento agudo con ingreso hospitalario. El objetivo fundamental ha sido obtener la mayor funcionalidad posible de los pacientes tras su episodio coronario as como inducir la mxima reincorporacin sociolaboral con la mayor precocidad posible. El 80.4% de los participantes en este Programa de Rehabilitacin Cardaca han podido reincorporarse a su trabajo habitual. Solamente un 9.4% de estos trabajadores han precisado una incapacidad permanente al no haber desarrollado una funcionalidad fsica suficiente para afrontar las tareas habituales de su puesto de trabajo. La duracin del proceso de incapacidad temporal generado por el evento coronario ha sido de 227 das, lo que supone un acortamiento significativo respecto a las duraciones histricas que se registran habitualmente en este tipo de pacientes, no siendo inhabitual que agoten los plazos mximos de 18 meses que el esquema legislativo espaol permita hasta el momento (Tabla 3). Total
Pacientes gestionados Reincorporacin laboral Incapacidad permanente Jubilacin o fallecimiento Das de baja laboral 138 111 (80,4%) 13 (9,4%) 14 (10,2%) 227
Tabla 3. Tasas de reincorporacin laboral, incapacidad permanente y duracin del periodo de incapacidad temporal tras el Programa de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur.
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Hemos realizado una comparacin del grupo de pacientes que han part i cipado en los Pro gramas de Rehabili t a cin Cardaca de Ibermutuamur con un grupo control histrico de pacientes con las mismas caractersticas de edad y patologa. Analizando el periodo de tiempo comprendido entre los aos 2001 y 2005, disponemos de un total de 166 pacientes que han participado en nuestro Programa de Rehabilitacin Cardaca mientras que el grupo control est integrado por 2.567 trabajadores que en algn momento han estado en situacin de baja laboral por patologa coronaria en Ibermutuamur. Como puede apreciarse en el grfico 1, existe una diferencia notable en el porcentaje de pacientes de han logrado su reinsercin laboral, alcanzando el 86% en el grupo que ha participado en el Programa de Rehabilitacin Cardaca frente al 75% en el grupo control.
Grupo Rehabilitacin Cardaca Grupo Control
Reincorporacin laboral
Incapacidad permanente
Grfico 1. Tasas de reincorporacin laboral e incapacidad permanen te en el grupo de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur y en el grupo control.
Asimismo, y como puede verse en el mismo grfico, la tasa de incapacidad permanente se duplica en el grupo control con respecto a los pacientes que han participado en el Programa de Rehabilitacin Cardaca. Solamente el 10% de este ltimo grupo ha precisado una incapacidad permanente, mientras que este porcentaje se eleva a un 24% cuando los pacientes no han realizado Rehabilitacin Cardaca.
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Se trata, pues, de un programa que disminuye el nmero de incapacidades permanentes y alivia desde el punto de vista econmico al Sistema de Seguridad Social permitiendo la continuidad laboral de los trabajadores afectados. Si analizamos la reincorporacin laboral de los trabajadores de la construccin, industria o servicios, en funcin de haber participado o no en un Programa de Rehabilitacin Cardaca (grfico 2), podemos comprobar que en estos tres sectores de actividad la Rehabilitacin Cardaca eleva notablemente la tasa de reincorporaciones laborales siendo, por tanto, un procedimiento que debera ser aplicado de forma universal independientemente del tipo de trabajo que desarrolle el paciente.
Grupo Rehabilitacin Cardaca Grupo Control
Construccin
Industria
Servicios
Grfico 2. Comparacin de las tasas de reincorporacin laboral por sectores de actividad entre el grupo de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur y el grupo control.
Por ltimo, y como puede observarse en el grfico 3, hemos analizado la tasa de reincorporacin laboral en funcin de los segmentos de edad de los pacientes que han participado en el Programa de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur.
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Reincorporacin laboral Incapacidad permanente
< 45 aos
45-55 aos
55-65 aos
> 65 aos
Grfico 3. Tasas de reincorporacin laboral e incapacidad permanen te por segmentos de edad de los pacientes del Programa de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur.
Podemos objetivar que la tasa de reincorporacin laboral disminuye y la tasa de incapacidad permanente aumenta a medida que avanza la edad. La posible explicacin a este hecho podra radicar en la mayor gravedad o menor reversibilidad de los eventos coronarios y la disminucin de la capacidad laboral asociados a la edad. En definitiva, tras la experiencia acumulada durante cinco aos en Ibermutuamur, podemos concluir que el Programa de Rehabilitacin Cardaca mejora claramente las expectativas personales y laborales de los trabajadores, logrando mayores tasas de reinsercin laboral y disminuyendo los costes para el Sistema de Proteccin Social. La disminucin de las incapacidades permanentes que hemos podido objetivar a lo largo de estos cinco aos permiten asegurar que la Rehabilitacin Cardaca facilita la normalizacin de la vida personal y laboral de los trabajadores afectos por eventos coronarios. Adems, la utilizacin precoz de la Rehabilitacin Cardaca disminuye la duracin del periodo de incapacidad temporal con un notable ahorro de los costes vinculados a esta prestacin para el Sistema de Seguridad Social.
332
En el momento actual Ibermutuamur est trabajando en la ampliacin de nuestros servicios de Rehabilitacin Cardaca a la mayor parte de su poblacin trabajadora, lo que nos consolidar como una entidad pionera en la prestacin de este servicio de alto valor para los pacientes coronarios y que, por otra parte, tiene una escasa implantacin en las distintas Comunidades Autnomas a pesar de las recomendaciones recogidas en el Plan Integral de la Cardiopata Isqumica (PICI) del Ministerio de Sanidad y Consumo.
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13.3. Protocolo de intervencin psicolgica en el Programa de Rehabilitacin Cardaca de Ibermutuamur

Evaluacin psicolgica del paciente:
Cada paciente es evaluado desde el punto de vista psicolgico al inicio y a la finalizacin del PRC. Los objetivos de la evaluacin psicolgica son mltiples, pero se pueden resumir en uno, detectar necesidades de tratamiento psicolgico indivi dual. Con este fin se realiza una entrevista psicolgica en la que se explora la existencia de trastornos emocionales que puedan requerir tratamiento especializado y de dificultades en el proceso de adaptacin psicolgica del paciente a la enfermedad (obstculos para la normalizacin de las relaciones sexuales, sociales, actividad laboral, etc.), as como la necesidad de contribuir a la modificacin de los factores de riesgo cardiovascular mediante tcnicas de intervencin psicolgica (p. ej., deshabituacin tabquica). La entrevista clnica se complementa con una evaluacin mediante cuestionarios de las principales variables psicolgicas: Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI). Inventario de Expresin de Ira Estado/Rasgo (STAXI-2). Inventario de Depresin de Beck (BDI). Escala de Apreciacin del Estrs (EAE). Inventario de Actividad de Jenkins Forma C (JAS) (Patrn de conducta tipo A).
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La aplicacin de cuestionarios estandarizados contribuye al ra streo de psicopatologa y permite planificar el tratamiento y valorar sus resultados.
Tratamiento psicolgico grupal:

La intervencin psicolgica en el PRC persigue varios objetivos: Modificacin de aquellos factores de riesgo psicolgicos asociados a las enfermedades coronarias: estrs, hostilidad, etc. Colaboracin al cambio de conducta del paciente en los principales factores convencionales de riesgo cardiovascular (control de la dieta, abandono del tabaco, adherencia al tratamiento mdico, etc.). Disminucin de las complicaciones emocionales (reacciones ansiosas y depresivas), consecuencia del impacto subjetivo de la enfermedad sobre el paciente y que pueden interferir sobre el curso clnico de la enfermedad coronaria. Mejora general del bienestar psicolgico y de la calidad de vida. Promocin de la reincorporacin a una actividad social y laboral normalizada.
Cada semana el paciente recibe una sesin de entrenamiento en tcnicas para la reduccin de los niveles de activacin del organismo (entrenamiento en relajacin). El entrenamiento en tcnicas de relajacin se realiza en sesiones semanales de 30 a 40 minutos de duracin, con el fin de proporcionar al paciente una estrategia bsica para el manejo eficaz del estrs emocional. La modalidad seleccionada es la relajacin muscular progresiva de Jacobson, debido al amplio conocimiento cientfico disponible acerca de la misma y a la facilidad para el aprendizaje y la generalizacin a la vida diaria de esta tcnica.
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Por ltimo, los pacientes participan en una sesin semanal de psicote rapia grupal de 60 a 90 minutos de duracin. Estas sesiones grupales tienen un carcter psicoeducativo orientado a favorecer una buena adaptacin emocional del paciente a su enfermedad y en ellas tambin tiene lugar un entrenamiento en tcnicas psicolgicas para el control del estrs y la modificacin de los factores de riesgo. Entre los contenidos temticos de estas sesiones destacan: El proceso de adaptacin psicolgica a la enfermedad coronaria. Los factores psicolgicos de riesgo y hbitos protectores: estrs, personalidad y estilos de afrontamiento. La reduccin del estrs. La aportacin de las tcnicas psicolgicas al proceso de Rehabilitacin Cardaca. La actividad sexual tras las enfermedades cardiovasculares. Las relaciones familiares despus del infarto. El abandono del consumo de tabaco. La modificacin de los hbitos alimenticios y el control del peso. El afrontamiento de la reincorporacin laboral.
Figura 3. Sesin de tratamiento psicolgico grupal.

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Intervencin psicolgica individual e interconsulta psiquitrica:

La intervencin psicolgica grupal suele ser suficiente para que la mayor parte de los pacientes del PRC alcancen una mejora significativa en su estado emocional. Sin embargo, en algunos casos existen trastornos emocionales y dificultades para modificar factores de riesgo especficos que hacen necesaria una intervencin individual. En estos supuestos, el paciente recibe tratamiento psicolgico individual y/o se realiza una interconsulta con psiquiatra para valorar la necesidad de tratamiento psicofarmacolgico (p. ej., en un paciente con depresin). En el siguiente apartado ilustraremos el trabajo individual con nuestros pacientes mediante la exposicin de algunos casos clnicos que consideramos particularmente representativos. Con el fin de salvaguardar la confidencialidad de la informacin clnica hemos modificado los datos relacionados con la identidad de los pacientes.
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13.4. Tres casos clnicos

H., de 56 aos de edad y trabajador de la construccin, sufri un infarto de miocardio cuatro meses antes de iniciar el PRC.
En la entrevista clnica se puso de manifiesto la existencia de problemas familiares y laborales de larga evolucin que no haban hecho ms que agravarse tras la aparicin de la enfermedad. El profundo conflicto con su mujer se haca ahora evidente al pasar ms tiempo en el domicilio familiar. Las preocupaciones relacionadas con la estabilidad de su empleo cobraban especial importancia al avecinarse un futuro incierto despus de una baja laboral prolongada. La repercusin emocional de estos problemas se reflejaba en unas puntuaciones elevadas en los cuestionarios de ansiedad y depresin. Uno de los principales factores de riesgo cardiovascular que H. presentaba antes del infarto era un consumo extraordinariamente alto de tabaco. H. haba empezado a fumar a los 13 aos y con anterioridad al episodio agudo el consumo alcanzaba los 80 cigarrillos diarios.Tras un breve periodo de abandono del consumo de tabaco, coincidiendo con el ingreso hospitalario, el paciente haba recado en el consumo de 2 a 3 cigarrillos diarios. Durante el PRC, H. a s i sti a una sesin semanal de tratamiento psicolgico individual con el fin de mejorar su estado de nimo, reducir los niveles de ansiedad y alcanzar la abstinencia total del tabaco. El tratamiento psicolgico hizo uso de diferentes tcnicas orientadas a mejorar el estado emocional del paciente: programacin de actividades, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en asertividad y resolucin de problemas. Respecto al consumo de tabaco, el tratamiento consisti en la modificacin de las creencias del paciente acerca del riesgo presuntamente pequeo asociado a un consumo reducido de tabaco, as como en el entrenamiento en estrategias conductuales para manejar las situaciones ms fuertemente asociadas a la conducta de fumar (manejo de las situaciones de riesgo) y la prevencin de recadas.
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Al finalizar el PRC, H. llevaba 7 semanas sin fumar y no presentaba niveles de ansiedad y depresin clnicamente significativos, con una reduccin del 67% en su grado de depresin y de un 74% en sus niveles de angustia.Tras acabar la Rehabilitacin Cardaca, H. continu acudiendo a se s iones de seguimiento con el fin de afianzar la mejora alcanzada.
P. trabajaba como mando intermedio en una gran empresa. Aunque haba modificado muchos de sus hbitos de vida despus del infarto y cuidaba de su salud, al iniciar el PRC se mostraba muy preocupado porque se senta incapaz de sobrellevar su trabajo. Desde haca tiem po vena experimentando niveles excesivos de estrs relacionados con una autoexigencia y responsabilidad excesivas, as como con ciertas dificultades para afrontar los conflictos interpersonales con sus com paeros de trabajo. Todo ello le haca experimentar un estado de ten sin permanente en su trabajo que poco a poco haba minado su autoconfianza, dando lugar a un cuadro de depresin moderada.
A peticin del propio paciente, su PRC incluy un programa de tratamiento individual para aprender a reducir el estrs. Se evaluaron los principales aspectos relacionados con los problemas de estrs del paciente para llegar a una conceptualizacin del pro blema. Sobre la base de esta hiptesis de trabajo el paciente recibi entrenamiento en diferentes estrategias de afrontamiento que resultaban de ficitarias: reestructuracin cognitiva para la modificacin de pensamientos generadores de estrs, pautas conductuales para el manejo del tiempo y la organizacin del propio trabajo, entrenamiento en habilidades para la resolucin de conflictos interp ersonales y entrenamiento en tcnicas de relajacin diferencial. Por ltimo, se planificaron ensayos conductuales en los que poder aplicar las estrategias aprendidas en situaciones estresantes, similares a las que tenan lugar en su vida diaria. El cuadro 1 ilustra las estrategias de afrontamiento aplicadas en varias situaciones problema y que fueron seleccionadas por el propio paciente.
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MANUAL IBERMUTUAMUR
Cuadro 1. Ejemplos de estrategias de afrontamiento utilizadas por P. para manejar el estrs.

Estrategias orientadas a reducir el impacto emocional de la situacin
Situacin estresante
Estrategias orientadas a la resolucin del problema
Que no se hagan con celeridad las cosas que solicito a otros departamentos.
Analizar la importancia y No desesperarme interiorprioridad del asunto; manimente: no valoro si los festarla verbalmente o por dems tienen otras cosas escrito, sin retricas. que hacer, slo que yo trabajo mucho y que los dems deben reaccionar tambin muy rpido. Pensar y entender que cada uno tiene sus propios problemas y prioridades, aprender a respetarlos.
Considerar la carga de trabajo de los dems. Ser Tener que repetir las Hablar con la persona de ms tolerante. Considerar cosas que pido, no entro a por qu no se hizo y estay escuchar las razones que valorar si es que an no se blecer un nuevo plazo. seguramente tienen los pudieron hacer. dems. Generalmente me asignan Evaluar el asunto. Si no es todos los trabajos tcnicos de mi competencia, ser sean o no de mi muy claro al rechazarlo, competencia, protesto para rotundamente y sin m, me enfado, pero no se ambigedades, razonando lo transmito a los dems y los motivos si es necesario. siempre termino haciendo Aprender a decir no esos trabajos. algunas veces.
No alterarme ni preocuparme por el asunto, seguro que lo resolvern sin m.
Al finalizar el PRC, P. haba superado su depresin y se mostraba muy motivado por volver a afrontar su trabajo con el nuevo repertorio de estrategias de afrontamiento de su situacin laboral. Se planificaron sesiones de seguimiento posteriores al alta laboral con el fin de consolidar la mejora del paciente.
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S. tena 51 aos cuando tuvo un infarto agudo de miocardio pese a no presentar los principales factores de riesgo cardiovascular (no fumaba, sus niveles de lpidos eran normales y era normotenso). El infarto le sorprendi durante la noche y haba tardado varias horas en acudir al hospital.
Grfico 4. Evolucin del nivel de depresin a lo largo del PRC en el Inventario de Depresin de Beck.
Tras el alta hospitalaria se mostraba muy confundido y atemorizado ya que no entenda por qu haba tenido un infarto. S. presentaba al iniciar el PRC un cuadro de depresin mayor con estado de nimo deprimido, trastornos del sueo y del apetito, sentimientos de inutilidad y dificultad para tomar decisiones, como sntomas principales. Aunque reconoca que la Rehabilitacin Cardaca y el tratamiento psicolgico individual le estaban ayudando, P. segua presentando un estado depresivo con el paso de los das, por lo que se realiz una interconsulta con el psiquiatra de la Unidad. La instauracin de un tratamiento antidepresivo permiti al paciente alcanzar una satisfactoria recuperacin emocional y beneficiarse en mayor medida de su paso por el PRC.
341
MANUAL IBERMUTUAMUR
13.5. Conclusiones
Nuestra experiencia en el Programa de Rehabilitacin Cardaca de Iberm utuamur nos ha permitido comprobar cmo, adems de colaborar a la recuperacin cardiolgica del paciente, e ste tipo de programas ayudan a los pacientes a superar la enfermedad en un sentido mucho ms amplio. Adems de mejorar la adaptacin emocional del paciente, tambin lo hace su funcionamiento familiar, social y laboral. A modo de ejemplo, nuestros datos indican que los pacientes que realizan Rehabilitacin Cardaca se reincorporan en mayor medida a su trabajo y las tasas de invalidez son menores que en pacientes con cardiopata no rehabilitados. Consideramos que la importancia de un buen protocolo de intervencin psicolgica en el plan integral de rehabilitacin del paciente coronario resulta crucial a la luz de todo el conocimiento cientfico disponible y del que este Manual constituye nicamente una muestra. Esperamos que el presente trabajo, y aqul que realizamos cada da en nuestras Unidades, contribuyan a mejorar la salud y calidad de vida de todas las personas que padecen una enfermedad coronaria.
342

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Una visin psicosocial de la enfermedad coronaria

1. INTRODUCCIN: LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA.................................... 35

3. LA REACCIN EMOCIONAL DEL PACIENTE TRAS EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ...................................... 89

119 120 122 124 126 127 128

5. LA SEXUALIDAD DEL ENFERMO CORONARIO................... 129

131 135 139

144 148 155 156

161 162 169 172 175

8. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO PSIQUITRICO DEL PACIENTE CORONARIO ......................................................... 193

195 197 198 207 214 222 223

Mdulo IV. Intervencin psicolgica sobre factores de riesgo especficos.

227 233 235 241 246

255 257 258

263 266 268 269 274 275 276

304 308 310 312 319 320

13. PROGRAMA DE REHABILITACIN CARDACA DE IBERMUTUAMUR ............................................................ 321

323 324 334 338 342

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Don Ramn Boixads Mal

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

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Don Heraclio Corrales Romeo

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Dr. Eduardo de Teresa Galvn

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Dr. Manuel Trujillo Prez-Lanzac

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Da. Aurora Gavino Lzaro

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Dr. Antonio Almoguera Abad

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

CARLOS CATALINA ROMERO NOELIA GARCA DIGUEZ

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

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UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

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UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

CARLOS CATALINA ROMERO

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

2.1. Introduccin a los factores psicolgicos de riesgo coronario: la nueva Psicosomtica

UNA VISIN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

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2.4. El estrs como factor de riesgo coronario

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2.5. Otros factores psicolgicos de riesgo

El papel modulador del apoyo social.

La personalidad distresada de Denollet.

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Anlisis del riesgo asociado a los agregados de factores psicosociales.

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