URGENCIAS EN UROLOGA

Lallave Martn F., Ramrez Zambrana A.; Toledo Serrano MJ, Mateos Blanco J., Mario de Real J., Laguna lvarez E.

CLICO NEFRTICO
Definicin. Sndrome clnico debido a una obstruccin aguda de la va urinaria alta, completa o incompleta, por la impactacin de una litiasis (lo ms frecuente), papila renal, cogulo, etc, con un aumento de presin suprayacente a la obstruccin. Clnica. Dolor intenso, de inicio brusco, de carcter clico, a nivel de la fosa lumbar, que se irradia hacia fosa iliaca, hipogastrio y genitales, acompaado de agitacin y ansiedad, junto a manifestaciones vagales como nuseas, vmitos, sudoracin y, a veces, hipotensin. Cuando la litiasis se sita en el urter distal (urter pelviano) se suele acompaar de sndrome miccional (escozor, polaquiuria, tenesmo vesical). Diagnstico. Sedimento de orina: micro o macrohematuria y, en ocasiones, piuria y/o cristaluria. Radiografa simple de aparato urinario: Proporciona informacin sobre la terica localizacin de la litiasis, radiodensidad y tamao. Ecografa: Informa el estado del parnquima renal, existencia de ectasia/dilatacin de la va urinaria y, a veces, localizacin y tamao del clculo. Tratamiento - Calor local sobre la fosa renal - Analgesia. Debido al efecto inhibidor sobre las prostaglandina + efecto antiinflamatorio y analgsico, los AINEs son los frmacos de 1 eleccin. Es til la combinacin de 2 analgsicos de forma alterna y pautada (Paracetamol, Metamizol magnsico, Diclofenaco, ...) La va de administracin ser la oral, recurriendo a la va parenteral si el efecto analgsico no es el suficiente. - Antiemtico pautado cada 8 horas si presenta nuseas o vmitos asociados. - Hidratacin suficiente. Cuando no est en fase aguda de dolor, ingesta abundante de lquidos.
Avisar al urlogo en casos de obstruccin importante de la va excretora (hidronefrosis grado II-III), litiasis mayor de 1 cm,, fiebre, dolor incontrolable con analgesia administrada correctamente. Rin nico. Insuficiencia renal

RETENCIN AGUDA DE ORINA

La uropata obstructiva infravesical consiste en la imposibilidad de realizar la miccin. Clnica Cuadro doloroso, agudo, intenso, localizado en hipogastrio, con imposibilidad de realizar la miccin. Que puede acompaarse vagales tales como bradicardia e hipotensin, pudiendo aparecer un sncope. Diagnstico 1) Anamnesis 2) Exploracin fsica: la inspeccin y palpacin sobre hipogastrio detectar con facilidad la presencia de un globo vesical. La percusin sobre el mismo reflejar matidez, al

tiempo que incrementar la sensacin dolorosa en el paciente. Debe realizarse un tacto rectal para conocer las caractersticas de la prstata. 3) Si el estado general del paciente lo requiere (fiebre, mal estado general...), debe realizarse hemograma ( descartar leucocitosis), bioqumica sangunea (funcin renal), analtica de orina y toma de muestras para cultivo. Tratamiento Se derivar la orina retenida mediante sondaje vesical. La colocacin de la sonda se realizar de forma asptica, con limpieza del glande en el varn y de la vulva y meato uretral en mujer. Preferentemente se utilizar una sonda de Foley n 16 18 Ch. En caso de retencin provocada por cogulos en el contexto de una hematuria se utilizar una sonda de hematuria de 3 vas de n 20 22 Ch para poder extraer los cogulos. Si el prepucio se retrae debe deslizarse sobre el glande para evitar la aparicin de una parafimosis. Debe realizarse profilaxis antibitica; somos partidarios de una sola dosis intravenosa con antibitico de amplio espectro. Complicaciones evitables - Falsa va uretral y uretrorragia, por insuficiente lubrificacin de la uretra y forzar el paso de la sonda. - Hipotensin por descompresin brusca (vaciado rpido). - Hemorragia exvacuo, por la descompresin brusca de la pared vesical. Se evita vaciando lentamente la vejiga: 150-200 ml cada 10-15 minutos hasta su vacuidad. - Alteraciones hidroelectrolticas por poliuria postobstructiva, ante obstrucciones de larga evolucin. Se puede prescribir, segn criterio, un -bloqueante (Tamsulosina, Alfuzosina, Terazosina) e intentar retirar la sonda transcurridos 3 - 4 das.

HEMATURIA
Definicin. Presencia de sangre en la orina. Se denomina microhematuria cuando existen ms de 2-3 hemates/campo de 400 aumentos y macrohematuria a partir de 100 hemates/campo. -La presentacin de la hematuria puede ser: 1) Inicial: patologa prosttica, cuello vesical 2) Terminal: sugiere origen vesical 3) Total: hemorragia de origen vesical o supravesical -Segn la intensidad de la hematuria se clasifica en: 1) Leve: cuando no provoca repercusin analtica 2) Moderada: Existe descenso de los valores de la serie roja requiriendo hasta 6 unidades de transfusin de concentrados de hemates 3) Severa: requiere ms de 6 unidades de concentrados de hemates para mantener la estabilidad hemodinmica.

Etiologa.
Neoformaciones: renal, ureteral, vesical, prosttica. Infeccin del tracto urinario. Litiasis Hiperplasia benigna de prstata Nefropata: glomerular, tbulo-intersticial, renovascular. Traumatismos

Tratamientos anticoagulantes Anomalas vasculares Hematuria idiomtica benigna Hematuria exvacuo: Se produce por descompresin brusca de la vejiga despus de una distensin mantenida (globo vesical). Despus del sondaje vesical por retencin de orina, se debe vaciar lentamente la vejiga: 150-200 ml cada 10-15 minutos hasta su vacuidad. Diagnstico 1) Historia clnica: antecedentes urolgicos y nefrolgicos, cuando comenz el sangrado, intensidad del mismo, emisin de cogulos, toma de anticoagulantes... 2) Exploracin fsica: abdomen, fosas renales, genitales y tacto rectal (HBP, carcinoma de prstata). Presin arterial y temperatura. 3) Hemograma (anemia), bioqumica (funcin renal) y coagulacin 4) Rx simple de aparato urinario si hay sospecha de litiasis Tratamiento Depender de la intensidad de la hematuria y clnica acompaante. En general es interesante valorar la intensidad de la hematuria en la consulta de Urgencias recogiendo una muestra de orina para decidir la actuacin a realizar. Conducta a seguir: -a) Hematuria leve, como aguas de lavar carne, sin afectacin analtica ni hemodinmica, se recomienda reposo relativo en casa con ingesta abundante de lquidos y cita preferente para urlogo de zona. -b) Hematuria macroscpica, intensa, con o sin emisin de cogulos: colocacin de sonda de triple va y sistema de lavado continuo. Debe realizarse profilaxis antibitica con antimicrobianos de amplio espectro. Consultar con urlogo. En caso de repercusin analtica se transfundirn concentrados de hemates. Si la ingesta de lquidos es escasa conviene instaurar sueroterapia. -c) Si la hematuria cede en 24-48 horas, continuar atencin domiciliaria, remitiendo al paciente a consulta de Urologa de su rea de Salud.

CISTITIS AGUDA
Definicin. Infeccin del tracto urinario de origen vesical, tpica en las mujeres, sin alteracin anatmica o funcional. Clnica. Disuria, escozor miccional, polaquiuria, imperiosidad miccional, tenesmo y, a veces, quemazn en genitales externos. En algunas ocasiones puede acompaarse de hematuria y/o molestias en hipogastrio. Diagnstico. Sedimento de orina con piuria, hematuria y nitritos +. Tratamiento Ingesta abundante de lquidos < 3 episodios al ao: Fosfomicina-Trometamol (Monurol) 3gr, dosis nica. Quinolonas v.o. cada 12 horas durante 3 das Amoxi-Clavulnico 500 mgr/8 h durante 3 das > 3 episodios / ao: Los mismos antibiticos en pauta clsica de 7 das y remitir a consultas de Urologa

PIELONEFRITIS AGUDA
Clnica Cuadro infeccioso grave caracterizado por dolor intenso en zona lumbar, acompaado de fiebre > 38C, escalofros, sudoracin, malestar general y presencia previa o no de molestias miccionales. Exploracin Paciente con aspecto de enfermedad grave, sudoracin profusa, malestar general, y dolor lumbar irradiado al flanco. Pruebas complementarias Hemograma, bioqumica y coagulacin. Sedimento urinario: leucocituria, bacteriuria y nitritos positivos. Radiografa simple de aparato urinario, para descartar la presencia de litiasis urinarias. Ecografa abdominal para descartar obstruccin de los sistemas excretores. Urocultivo previo al tratamiento antibitico. Tratamiento Toda pielonefritis aguda permanecer en el rea de observacin entre 24-48 horas antes de decidir si procede tratamiento ambulatorio u hospitalizacin, segn evolucin del cuadro clnico y del hemograma. Antibiticos: Tobramicina 100 mg/12h + Ceftriaxona 2g/24h i.v. Si continua tratamiento domiciliario se recomienda: Ceftibuteno (Cedax) 400mg/24h v.o. Cefuroxima Acetilo (Zinnat, Nivador) 500 mg/12 h, durante 14 das.

PROSTATITIS AGUDA
Clnica Habitualmente se presenta con gran afectacin del estado general, fiebre, escalofros, dolor lumbo-sacro y perineal. Los sntomas locales derivan de la irritabilidad vesical acompaante: intensa molestia miccional, polaquiuria, obstruccin parcial al flujo urinario incluso retencin urinaria y hematuria. Puede referir eyaculacin dolorosa y hemospermia. Tacto rectal Prstata aumentada de tamao, congestiva, dolorosa y caliente. No se debe realizar masaje prosttico, ya que puede provocar una bacteriemia y como consecuencia sepsis. Pruebas complementarias Hemograma : leucocitosis que nos informar acerca de la gravedad del cuadro. Sedimento urinario: piuria y bacteriuria. Tratamiento - Antibitico parenteral durante 3-5 das: Tobramicina 100mg i.m./12h seguido de Cefuroxima-axetil (Zinnat, Nivador) 500mg/12h v.o. o Ciprofloxacino 500mg/12h durante 14 das. - Ingesta abundante de lquidos 2-3 l/d. - Antitrmicos/antiinflamatorios. - Laxantes para evitar impactacin fecal - En caso de retencin aguda de orina se realizar sondaje uretral, si no se puede realizar colocar cistostoma suprapbica. - Si no mejora con el tratamiento antibitico o presenta signos de sepsis o sospecha de absceso prosttico, procede su ingreso y estudio urolgico.

URETRITIS
Clnica Exudado uretral mucopurulento, disuria o prurito en el meato uretral despus de un contacto sexual o instrumentacin urolgica. Tratamiento Coito con preservativo hasta finalizar tratamiento, recomendando tratamiento a la pareja. Antibiticos: Ceftriaxona 1g dosis nica o Ciprofloxacino 500mg v.o. dosis nica, seguido de Doxiciclina 100 mg/12h durante 7 das.

TRAUMATISMO RENAL
Clnica Los sntomas habituales son: dolor lumbar o abdominal, hematuria (su cuanta no se relaciona con la gravedad), leo y/o distensin abdominal. Exploracin fsica Dolor en zona lumbar o flanco, signos de abdomen agudo (sugiere sangre en cavidad peritoneal) o masa palpable por hematoma retroperitonal o extravasacin urinaria, distensin abdominal, lesiones cutneas. Estos hallazgos pueden acompaarse de sudoracin, palidez, taquicardia. Conducta a seguir - Evaluacin general y estabilizacin del paciente - Hemograma, bioqumica, coagulacin - Analtica de orina: la hematuria micro o macroscpica representa el hallazgo ms frecuente. La hematuria macroscpica obliga a realizar estudios radiolgicos. - Ecografa abdominal y/o TAC abdomen, si la situacin lo permite. El TAC abdominal con contraste es la prueba de eleccin para la evaluacin de una traumatismo renal. Tratamiento Traumatismo abierto: exploracin quirrgica en lesiones por arma de fuego (alta probabilidad adems de lesiones asociadas). En caso de herida por arma blanca la exploracin quirrgica se har en: inestabilidad hemodinmica o descenso rpido de hematocrito, lesiones graves. Traumatismo cerrado: casi nunca precisan ciruga - Leves: Precisan reposo en cama, hidratacin, analgesia. - Medios: Habitualmente se recomienda manejo conservador con reposo y vigilancia mediante TAC de control. Si aparecen complicaciones se pueden realizar drenaje percutneo de urinomas infectados y abscesos. - Graves: Tratamiento quirrgico urgente si existe sangrado persistente con hematoma retroperitoneal pulstil y en expansin o en casos de avulsin del pedculo vascular renal detectado por TAC o arteriografa.

TRAUMATISMO VESICAL
Abierto o penetrante: - Clnica ausente o anodina: dolor abdominal, hematuria, afectacin general variable... - Diagnstico: cistografa retrgrada (pondr de manifiesto la rotura vesical) - Tratamiento: ciruga con evacuacin del urinoma y cierre de la pared vesical

Cerrado: 1) Contusin vesical: provocado por traumatismo sobre hipogastrio no penetrante o por golpe de fragmentos seos sobre la vejiga sin llegar a romperla. Puede cursar con micro o macrohematuria y no requiere tratamiento (si acaso sonda vesical unos das). 2) Rotura intraperitoneal: - Frecuente en accidentes de trfico. - Clnica: dolor abdominal difuso con peritonismo. Puede haber ausencia de miccin (pasa orina a peritoneo) o miccin escasa con hematuria. - Diagnstico: cistografa retrgrada (si no existe uretrorragia que pueda sugerir rotura uretral) y/o TAC, que ponen de manifiesto extravasacin de contraste entre las asas intestinales y en espacios parietoclicos. - Tratamiento: reparacin quirrgica urgente dejando sonda vesical o cistostoma suprapbica. 3) Rotura extraperitoneal: Fractura pelviana asociada en el 80% de los casos. Dolor en hipogastrio, hematuria, ausencia de emisin de orina. El diagnstico se establece con la cistografa retrgrada y/o TAC con contraste: fuga de contraste al espacio perivesical. Tratamiento conservador mediante sondaje vesical o cistostoma suprapbica durante un tiempo de 10-21 das, con cobertura antibitica.

TRAUMATISMOS URETRAL
Raro en la mujer, se produce por traccin de los ligamentos pubouretrales o laceracin por espculas seas. Suelen pasar desapercibidas. Clnica. Antecedente de traumatismo Uretrorragia de intensidad variable que no se correlaciona con la gravedad de la lesin Lesiones asociadas: seas, hematoma perineal, hematoma peneano Diagnstico Uretrografa retrgrada y miccional Tratamiento Cistostoma suprapbica o ciruga urgente segn el tipo de lesin.

SNDROME DEL ESCROTO AGUDO

Se define como la aparicin de dolor intenso en la bolsa escrotal o en su contenido, acompaado o no de aumento de tamao de la misma. Su importancia radica en la necesidad de hacer un diagnstico diferencial entre las distintas patologas que pueden ser causa de este sndrome, necesitando algunas de ellas tratamiento quirrgico urgente.

TORSIN TESTICULAR (TORSIN DEL CORDN ESPERMTICO) Consiste en una rotacin axial o giro del cordn espermtico sobre si mismo, con disminucin variable del aporte sanguneo al teste y epiddimo. La torsin testicular verdadera, menos frecuente, ocurre a nivel del mesoepiddimo, cuando se produce un giro del teste sobre el epiddimo. Se presenta desde la poca prenatal hasta en mayores de 60 aos, con dos picos, entre los 12-18 aos (66% de los casos) y en el primer ao de vida. El 50% de los episodios de torsin testicular o de los apndices testiculares con compromiso vascular ocurren durante el sueo.

Extravaginal: 5%, prcticamente exclusiva del neonato. En sta, la ausencia de fijacin de la

vaginal a la pared escrotal condiciona la posibilidad de torsin extravaginal. Se manifiesta como una masa escrotal relativamente dolorosa, con transiluminacin negativa, edema escrotal y enrojecimiento. Existe cierta inquietud o inapetencia por los alimentos. El tratamiento suele ser la Orquiectoma. Intravaginal: Forma clsica y ms frecuente descrita en el nio, adolescente y adulto. Suele existir el antecedente de dolores testiculares autolimitados, y es posible encontrar el antecedente de ejercicio mas o menos violento. Se produce dolor brusco e intenso en regin escrotal e irradiado a hipogastrio, regin inguinal o fosa renal. Suele existir nauseas y vmitos. No fiebre ni clnica miccional. Exploracin: Edema y eritema escrotal, testculo elevado y horizontalizado (signo de Gouverneur), pegado a raz de escroto, y el epiddimo puede estar en posicin anterior (en posicin normal si el giro es de 360), la elevacin del testculo no disminuye la sensacin lgica (signo de Prehn negativo), la presencia de reflejo cremastrico suele excluir el diagnostico (test de Rabinowitz negativo). Se puede palpar, en algunos casos, un engrosamiento en el cordn espermtico a nivel del giro. Diagnostico: en base a la clnica, exploracin fsica y a pruebas complementarias: - Hemograma: puede existir leucocitosis. - Orina: Sedimento suele ser normal. - Ecografa doppler escrotal: suele existir aumento del tamao testicular con teste hipoecognico, engrosamiento de pared escrotal, hidrocele reactivo y ausencia de vascularizacin intratesticular (en torsiones completas). Tratamiento: Exploracin quirrgica urgente, dado que la viabilidad testicular es del 85% cuando se soluciona antes de 6 horas de evolucin, 70% dentro de las 10 horas, y 20% pasadas las 10 horas, aunque si la torsin es completa el pronstico empeora.

Clnica: Dos formas anatomoclnicas:

TORSIN DE LA HIDTIDE DE MORGAGNI

Torsin del apndice testicular. Afecta ms frecuentemente a pacientes entre 10 y 13 aos. Importante el diagnstico diferencial con la torsin testicular. Dolor testicular sbito de menor intensidad que en la torsin testicular. A veces el dolor es selectivo en la localizacin del apndice. Exploracin. Ndulo doloroso en el polo superior testicular, a veces visible por transparencia en la piel escrotal como una mancha azulada. Tratamiento analgsico/antiinflamatorio dado que evolucionan en la mayora de los casos a un autoinfarto. La exploracin quirrgica se reservara para casos de dolor no tratable con otros mtodos y ante dudas diagnsticas con la torsin testicular.

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA
Inflamacin aguda del epiddimo y/o testculo habitualmente de causa infecciosa (siendo los grmenes ms frecuentes los bacilos gram -), que afecta ms frecuentemente al varn postpuberal y adulto. Importante hacer el diagnstico diferencial con la torsin testicular. Clnica: Dolor en hemiescroto afecto de inicio lento, que aumenta progresivamente, y que se suele irradiar por trayecto inguinal ipsilateral. Inflamacin y aumento gradual de tamao del lado afecto. Puede existir eritema y edema de piel escrotal en grado variable. Existe fiebre en ms del 50% de los casos, y puede existir sndrome miccional (50% de los pacientes). Exploracin. Importante dolor a la palpacin y eritema-edema de piel escrotal, aumento de tamao de epiddimo y/o testculo, siendo difcil diferenciar uno de otro, al elevar el escroto suele notarse una mejora del dolor (signo de Prehn +), y el reflejo cremastrico suele ser positivo. Diagnstico: - Hemograma (leucocitosis), bioqumica y sedimento urinario. - Urocultivo/hemocultivo. - Ecografa escrotal en casos de dudas diagnsticas, mala evolucin o sospecha de complicaciones. Tratamiento: Reposo durante 7 a 10 das Suspensorio escrotal Analgsicos/AINEs Antibiticos. Menores de 40 aos: Ceftriaxona 1 gr monodisis seguido de Doxiciclina 100 mgr/12 horas o Ciprofloxacino 500 mgr/12 horas, durante 10 das. Mayores de 40 aos: Tobramicina 100 mgr/12 horas durante 3 das seguido de Ciprofloxacino 500/12 h Cefuroxima Acetilo (Zinnat) 500 mg/12 h durante 10 das.

GANGRENA PENOESCROTAL O DE FOURNIER.

Definicin. Celulitis genitoperineal necrosante, rpidamente progresiva, que afecta al pene y escroto. Ms frecuente en pacientes diabticos, alcohlicos, inmunodeprimidos, etc. Clnica. Sintomatologa de inicio rpido, con fiebre, escalofros, dolor intenso en pene, escroto y perin e importante alteracin del estado general. A la exploracin: Olor ftido caracterstico, piel eritematosa y edematosa, con reas de necrosis, enfisema subcutneo, crepitacin, dolor a la palpacin. Puede evolucionar y progresar por abdomen, torax y miembros inferiores. Tratamiento. Estabilizacin hemodinmica. Penicilina G 4 millones UI/4 h + Clindamicina 600 mgr/6 h.; Ceftriaxona 2 gr/24h + Metronidazol 500 mgr/8 h; Tienam 1 gr/12 h; Meronem 1 gr/8 h; Vancomicina 1 gr/12 h. Desbridamiento quirrgico urgente, profundo y extenso.

TUMOR TESTICULAR
Suelen provocar un aumento de tamao del hemiescroto correspondiente, poco o nada doloroso, aunque a veces, debido a hemorragias intratumorales o torsiones, pueden provocar dolor ms acusado que hagan al paciente consultar de manera urgente. La exploracin fsica nos muestra un testculo que puede estar o no aumentado de tamao, de consistencia dura, de superficie irregular, no doloroso a la palpacin o levemente doloroso y sin signos inflamatorios locales. La ecografa escrotal nos aclarar el diagnstico. El tratamiento quirrgico programado mediante orquiectoma radical es obligado en todos los casos.

VARICOCELE.
El varicocele suele provocar una sensacin de pesadez o molestia vaga, no suele producir dolor intenso en el hemiescroto afecto. Tampoco existen signos inflamatorios locales ni aumento de tamao del testculo o epiddimo. A la exploracin se suele palpar el tpico saco de gusanos a nivel del cordn espermtico y de la cabeza del epiddimo en decbito, en bipedestacin o con el valsalva. El diagnstico de certeza se realiza mediante ecografa doppler escrotal. No requiere tratamiento de manera urgente, pudiendo derivar al paciente a consultas externas.

HIDROCELE.
Acmulo de lquido dentro de la vaginal testicular, provocando un aumento de tamao progresivo del hemiescroto afecto. Suele provocar molestias leves, aunque en algunos casos, cuando existe un hidrocele importante, el dolor puede ser ms acusado. No suelen existir signos inflamatorios locales. A la exploracin se aprecia aumento de tamao del hemiescroto, de superficie lisa, fcilmente depresible, no doloroso a la palpacin y con transiluminacin positiva. El diagnstico se basa en la clnica, exploracin fsica y en la ecografa escrotal. No requiere tratamiento de manera urgente, por lo que el paciente deber ser derivado a las consultas externas. BIBLIOGRAFA: 1) Walsh P, Retik A, Stamey T, Vaugham, E. Campbell Urologa. Editorial Mdica Panamericana. Sexta Edicin. 1994. 2) Jimnez Cruz., Rioja Sanz, L.A. Tratado de Urologa. J.R. Prous Editores. 1993 3) Resel L., Esteban M. Urgencias en Urologa: manual para residentes. Edit. Jarpyo. 1995 4) Benavides J.A., Garca F.J., Guadarrama, F.J., Lozano L.A. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario 12 de Octubre. 1998 5) Carnevali D, Medina P, Pastor C, Snchez D, Satu J.A. Manual de Diagnstico y Teraputica Medica. Hospital Universitario 12 Octubre. 1995 6) Campbell Urologa. 7) Urgencias en Urologa: manual para residentes. 8) Tratado de Urologa. Jimnez Cruz. 9) Patologa Urolgica Infecciosa. Santiago Navo Nio. 10) Normas de Actuacin en Urgencias. Manuel S. Moya Mir. 11) Manual de Diagnstico y Teraputica Medica. Hospital Universitario 12 Octubre. 12) Garca Prez M., Camacho Martnez E. Patologa Urogenital. Pautas de actuacin y guas de orientacin diagnosticoterapeticas. Hospital Universitario de Valme. Ed. Mayo 2003 13) Broseta E., Buda A., Burgus J.P., Jimnez Cruz J.F. Urologa Prctica. Hospital Universitario La Fe. Ed. Tirant to blanch. 2002

14) Clemente MJ., Jimenez L., de Burgos J., Roig J.J., Palomar V., Gonzlez J.M., Caldern J.M. Medicina de Urgencias, gua diagnstica y protocolos de actuacin. Hospital Reina Sofa.