Sequncia, evoluo de enfermagem: -1.Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para o profissional) -2.

Sinais objetivos(e o que voc v. Ex,edema,feridas,etc...) -3.O que foi feito (os cuidados prestados por voc) -4.Dieta,alimentao(que tipo de dieta o paciente esta fazendo) -5.Eliminao(anote o volume urinrio,aspecto das fezes) -6.Sinais vitais(PA,TAX,FC,FR)

Dentro dessa sequencia deve haver. Deve abranger: - Nvel de conscincia; coma,sonolento, orientado ou desorientado. - Locomoo; acamado, deambulando. - Mantendo jejum; sim ou no qual o motivo - Dreno, cateter,caso houver - Abdmen; globoso,distendido - Sondas; fechada ou aberta - Venclise e dispositivo de infuso; local, tipo, perifrica. - Eliminaes urinrias e fecais; ausente, presente, quantos dias - Queixas; nuseas, dor, etc.

Exemplo de anotao de admisso. Paciente Joo,deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores abominais. Apresenta-se acordado,lcido,corado,hidratado,ictrico,aciantico.PA 120x70 TAX38.5 FR 20 FC 90.Aceitou bem a dieta,foi realizado banho no leito.Respirao espontnea,em uso de sonda vesical fluindo bem,acesso perifrico em MSE ,abdome globoso,funes vesico intestinais presentes,MMII sem anormalidades.OBS paciente apresentou episdios emticos as 10hs.----------------fecha com assinatura

Exemplo de anotao de paciente internado. 07:00hs- Paciente lcido,desorientado, em seu 4 dia de internao por ITU(infeco do trato urinrio), cooperativo,deambulando sob auxilio da enfermagem,hidratado,febril(37.8C),normocardico,eupneico,normotenso,com acesso perifrico em MSD em regio de face dorsal da mo,sem sinais flogsticos.Sonda vesical fluindo bem. Encaminhado ao banho de asperso, realizada a troca de roupa de cama. Aceitou bem a dieta oferecida. Eliminaes vesico intestinais presente ..........Assinatura.