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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Fratura do Planalto Tibial

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Colgio Brasileiro de Radiologia


Elaborao Final: 9 de outubro de 2007 Participantes: Luciano RC, Krause M, Skaf AY

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Foi realizada reviso da literatura publicada, baseada em artigos cientficos na base de dados MEDLINE. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicos reais da prtica mdica diria. Os descritores principais utilizados: tibial fractures/surgery; arthroscopy; epidemiologic methods; fracture fixation; traction; tibial fractures/classification; magnetic resonance imaging; tibial fractures/radiography; haemarthrosis; treatment outcome; weight-bearing. Os artigos foram selecionados aps avaliao crtica da fora de evidncia. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Oferecer um guia prtico, adequado realidade brasileira, destacando a melhor evidncia disponvel relacionada fratura do planalto tibial. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO As fraturas do planalto tibial so um complexo grupo de leses que desafiam o cirurgio ortopedista. Quando inadequadamente tratadas evoluem com limitao funcional nas mais variadas propores1(A). As fraturas do planalto tibial, segmento proximal da tbia, foram inicialmente descritas como fraturas do pra-choque, por causa dos traumas diretos, de baixo impacto, provocados por automveis contra o joelho dos pedestres. Atualmente, so descritos os traumas de alta energia, quedas de grandes alturas e a qualidade do osso (osteopenia e osteoporose) como fatores determinantes. As fraturas do planalto tibial correspondem a 1% de todas as fraturas, correspondendo, nos pacientes com idade acima de 70 anos, a cerca de 8%. As fraturas expostas esto presentes em cerca de 3%. QUAL
O MELHOR MOMENTO PARA ABORDAGEM DAS

FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL, QUANDO NOS DEPARAMOS COM LESES DE PARTES MOLES NO PENETRANTES?

A intensidade da energia do trauma pode lesar gravemente os tecidos adjacentes fratura. O tecido lesado mal perfundido, levando a acidose e hipoxia, com conseqente edema evolutivo dos tecidos moles lesados2(D). A interveno cirrgica precoce viabiliza a manipulao destes tecidos e o fechamento normal da ferida operatria sem comprometimento da vascularizao, principalmente da pele e do subcutneo. Na presena de edema, secundrio ao trauma de partes moles, a trao esqueltica calcaneana indicada3(C). As situaes em que a abordagem imediata obrigatria so a presena de fratura exposta, sndrome compartimental e leso vascular. Leses graves do envoltrio de partes moles, exceto nestes casos, podem ser uma contra-indicao para a abordagem imediata4(D). Na literatura atual, h falta de estudos consistentes que corroborem estas afirmaes5(D). H, no entanto, a opinio de autores com vasta experincia clnica, que aconselham o

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retardo na abordagem cirrgica da fratura at que o edema regrida e as flictenas sequem. O perodo ideal para a abordagem diante de condies clnicas iniciais adversas de, no mximo, duas semanas, pois a partir da j existe a formao de calo sseo6(D). QUAL
A IMPORTNCIA DA PROPEDUTICA

VASCULAR NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?

Leses da artria popltea esto relacionadas a alta taxa de amputao. A melhora nas tcnicas cirrgicas tem minimizado este desfecho catastrfico, no entanto, o retardo do tratamento e a infeco so os fatores que mais contribuem para a piora da estatstica relacionada s amputaes. O diagnstico de leso arterial pode ser feito clinicamente (hematoma pulstil, ausncia de pulso), entretanto, na ausncia de sinais clnicos de pulso, a arteriografia deve ser realizada7(C). A
TCNICA ARTROSCPICA EST INDICADA

leses do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). A avulso da espinha tibial a mais freqente quando se trata de comprometimento do LCA (41%). A avaliao artroscpica um mtodo acurado de diagnstico das leses articulares associadas fratura do planalto tibial. No s as leses por avulso do LCA podem ser tratadas concomitantemente com a fratura do planalto tibial, mas tambm as leses meniscais. O mtodo auxiliar na reduo da superfcie articular no tratamento especfico da fratura. Deve-se ter o cuidado de realizar o procedimento artroscpico sob infuso de lquido articular com baixa presso (pela gravidade), em funo do risco de sndrome compartimental3(C). A fratura, por avulso da eminncia tibial, quando deslocada e associada instabilidade articular (teste de Lachamn positivo) deve ser fixada. O mtodo artroscpico, fixando com parafuso (fragmento intacto) ou com sutura (fragmento cominuto), menos invasivo e, portanto, de menor morbidade8(C). O
TRATAMENTO CONSERVADOR DEVE SER

NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?

CONSIDERADO NAS FRATURAS DO

Em casustica de pacientes com fratura do planalto, incluindo alguns casos com leso ligamentar associada, operados sob controle radiolgico e artroscpico, o seguimento de 48 meses revelou escore mdio de Lysholm de 84 pontos. Em cerca de 60% dos casos, um procedimento artroscpico adicional pode ser necessrio. Alm disso, os casos com fratura lateral em cunha provavelmente no tero leso articular concomitante3(C). A incidncia de leses articulares associadas s fraturas do planalto tibial perfaz nmeros percentualmente significantes, chegando a atingir 70%. A leso mais comum a meniscal, sendo a desinsero perifrica a mais freqente (25%), seguida das

PLANALTO TIBIAL?

O tratamento conservador uma opo vlida para as fraturas com desvio mnimo. importante que no se negligencie, a favor do tratamento conservador, os desvios que exigem reduo anatmica da superfcie articular9(B). O mecanismo de trauma das fraturas sem desvio ou minimamente desviadas so foras em varo ou valgo. As fraturas com incongruncia articular maior que 5 mm, se consolidadas viciosamente, geram instabilidade articular, portanto no so elegveis para tratamento conservador. As fraturas com desvio menor que

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2 ou 3 mm podem ser tratadas com imobilizao (aparelho gessado/ rtese), sem riscos de evolurem com instabilidade articular. A imobilizao gessada elimina a ao das foras deformantes (varo / valgo), e isto possibilita a liberao de carga medida que o paciente tolere os sintomas lgicos, pois com o alinhamento no haver foras que desviem a fratura10(C). QUAL
A IMPORTNCIA DA TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA MAGNTICA

(TC),

RESSONNCIA

(RM)

E DAS RADIOGRAFIAS

NO PLANEJAMENTO OPERATRIO DAS FRATURAS DO PLANALTO?

A avaliao de pacientes com fratura do planalto tibial, comparando radiografias simples (incidncias ntero-posterior, perfil e duas oblquas) associadas TC ou RM, demonstra que h mudana na concordncia de classificao entre vrios observadores (ortopedistas), em 6% dos casos, quando se adicionou a TC e 21% ao adicionar a RM. A associao com a RM muda o planejamento cirrgico em 23% dos casos. O uso da RM pode delinear claramente os fragmentos articulares, mostrando o nmero de fragmentos e o grau e a direo da impaco, assim como pode fornecer informaes a respeito de leses ligamentares e meniscais1(A). QUAL
A MELHOR CLASSIFICAO PARA

A radiografia simples no o mtodo mais acurado para classificar e determinar o plano cirrgico das fraturas do planalto tibial11(B). As fraturas do planalto tibial lateral (Schatzker II) so associadas a risco significante de leses meniscais e capsulo-ligamentares. Nesses pacientes, quando a depresso articular maior que 6 mm e o alargamento do planalto maior que 5 mm, a leso do menisco lateral pode estar presente em 83% das fraturas, comparado com 50% nas fraturas com menor desvio. A leso do menisco medial acontece com mais freqncia quando a depresso e o alargamento so maiores que 8 mm. As leses do Ligamento Cruzado Posterior (LCP) e do Ligamento Colateral Lateral (LCL) no esto presentes em fraturas minimamente desviadas (< 4 mm), mas a incidncia da leso atinge 30% com aumento do desvio. Sendo assim, o estudo radiogrfico correlacionando a depresso e o alargamento do planalto lateral nas fraturas tipo Schatzker II, em locais onde a RM tem disponibilidade limitada, pode ser extremamente til para o planejamento do tratamento por mtodo aberto ou artroscpico12(A).

AS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?

As classificaes so de grande importncia para a prtica clnica e para a pesquisa. Idealmente, devem prover uma forma de comunicao entre os cirurgies e diretrizes para o tratamento, bem como fornecer algum grau de prognstico e proporcionar um mtodo para relato e comparao de resultados na literatura. Deve haver alto ndice de concordncia entre os observadores durante a classificao da fratura, para que se possa discutir sobre o mesmo assunto. Para fratura do planalto tibial visto por radiografias simples, comparando a classificao AO e a de Schatzker (as duas mais usadas no momento), a primeira demonstrou maior grau de confiabilidade inter-observador13(B). QUANDO
PUNCIONAR UMA HEMARTROSE

DO JOELHO?

O principal mecanismo de trauma que leva hemartrose o torcional. A leso do LCA a mais comum entre as leses articulares advindas

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deste mecanismo de trauma, entretanto pode no haver alteraes da anatomia intra-articular, sendo a hemartrose provocada apenas pela leso da membrana sinovial. O excesso de volume articular pode ocorrer entre 2 e 12 horas aps o trauma. A indicao de drenagem da hemartrose no est bem estabelecida na literatura, mas quando realizada pode aliviar os sintomas. O aumento de volume articular nas primeiras doze horas altamente sugestivo de hemartrose e deve ser puncionado (aspirado). Diante da confirmao, por puno articular, da hemartrose, a artroscopia em carter de urgncia deve ser realizada para melhor avaliar o grau de comprometimento articular14(B). QUANDO
INICIAR CARGA PARCIAL E TOTAL

TRATAMENTO CONSERVADOR COM

TRAO ESQUELTICA TEM INDICAO NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?

A comparao entre o tratamento cirrgico e o conservador com trao esqueltica, com os pacientes sendo encorajados movimentao ativa e passiva, demonstra ndices de complicao de 8% para trao e 19% para cirurgia (principalmente infeco). Alm disso, demonstra que a reduo anatmica, em adio movimentao precoce, o fator principal do sucesso teraputico17(B). Em pacientes que apresentam contra-indicao local ou sistmica para o tratamento cirrgico, a trao esqueltica, instalada no calcneo, com mobilizao precoce um mtodo alternativo para o tratamento destas. Os resultados funcionais de tal tratamento podem ser comparados ao mtodo de reduo aberta e fixao interna (cirrgico)18(B). Pode-se instalar a trao esqueltica na tbia, abaixo do foco de fratura (7 cm distal ao foco). importante salientar que as depresses centrais no so situaes adequadas para se tratar com trao esqueltica, mas sim aquelas que tm um componente de fratura predominantemente em cisalhamento19(C). H
INDICAO DE SUBSTITUTOS DO

NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?

Vrios fatores influenciam esta deciso, como a rigidez da sntese, a configurao da fratura, a acurcia da reduo da fratura e a quantidade de estresse que podemos dar em situaes de falhas sseas. A comparao entre tratamento cirrgico ou no-cirrgico, com carga precoce ou no, em pacientes tratados com movimentao articular precoce e carga com rtese gessada, demonstra que 95% dos pacientes de classificao Hohl tipo I, II e IV (split posterior), e 70% tipo III (83% operados e 53% no operados) apresentam resultados satisfatrios. A carga precoce no aumenta o desvio alm de 2 mm15(B). A descarga parcial de peso pode ser iniciada com seis semanas de ps-operatrio, o que se segue nas seis semanas seguintes. A descarga total permitida aps a dcima segunda semana de ps-operatrio16(A).

ENXERTO SSEO, PARA PREENCHIMENTO DOS DEFEITOS CAVITRIOS, NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL TRATADAS CIRURGICAMENTE?

Aps a restaurao da superfcie articular, o defeito sseo cavitrio deve ser preenchido para que a reduo seja mantida. Utiliza-se o enxerto autlogo de ilaco ou aloenxerto e/ou seus substitutos, com propriedades osteocondutoras,

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que so a hidroxiapatita e o clcio fosfato (cimento sseo)20(C). O uso do enxerto sseo de ilaco aumenta a morbidade do tratamento da fratura do planalto tibial pela necessidade de um procedimento cirrgico adicional, o que no ocorre quando se utiliza cimento sseo21(B). QUAL
O IMPLANTE A SER UTILIZADO NAS

FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL?

O tratamento das fraturas do planalto tibial deve seguir, como outras fraturas articulares, princpios de tratamento. Deve ser sempre considerado o tipo da fratura, o seu padro, as leses do envoltrio de partes moles e a associao com outras leses no membro. Diante das vrias opes de implantes e/ou fixadores externos, a fratura deve ser tratada com o mtodo mais adequado a cada uma delas. As placas com parafusos de ngulo fixo (LCP) podem substituir as reconstrues articulares com duplas placas nas fraturas bicondilares22(B). A reduo anatmica e a fixao rgida so pr-requisitos bsicos ao tratamento da fratura articular, assim como o alinhamento axial e rotacional. A reduo indireta, por ligamentotaxia, e a fixao percutnea com parafusos canulados podem ser utilizadas em fraturas com componente de cisalhamento puro, ou seja, sem depresso central (Schatzker I). A utilizao de enxerto aps reduo da superfcie articular deve ser associada placa de sustentao, nas fraturas tipo II de Schatzker. Nas fraturas tipo III, pode-se utilizar apenas parafusos subcondrais, aps a reduo da superfcie e colocao de enxerto, alm de certificar-se de que a cortical est absolutamente ntegra. Nas fratu-

ras tipo IV de Schatzker, mesmo que o fragmento esteja intacto (cisalhamento puro), dever ser empregada placa de sustentao para fixao, uma vez que o compartimento medial mecanicamente mais sobrecarregado que o lateral. As fraturas bicondilares (Schatzker V) exigem, alm da reduo anatmica da superfcie articular e colocao de enxerto nos defeitos sseos cavitrios, a colocao de placa medial (que poder ser realizada percutaneamente), e lateral ou placa com parafusos de ngulo fixo (LCP). As fraturas tipo VI de Schatzker so secundrias a traumas de alta energia, havendo freqentemente a associao de leses graves do envoltrio de partes moles, alm da dissociao entre a metfise e a difise. Dependendo da morfologia da fratura, planejase sobre o material de sntese a ser utilizado. Podese utilizar desde as placas especiais at a fixao hbrida (reconstruo da superfcie articular e colocao de fixador externo)6(D). Nas fraturas tipo V e VI de Schatzker, a intensidade da energia do trauma leva a um grave comprometimento do envelope de partes moles. Tal comprometimento um fator complicador para a abordagem cirrgica aberta e fixao interna destas fraturas. Assim sendo, mtodos de abordagem minimamente invasivos tm sido preferidos s abordagens convencionais que desvitalizam grande quantidade de tecidos moles. Os resultados funcionais so semelhantes, no tratamento das fraturas tipo V e VI de Schatzker, com o uso de placas medial e lateral, e com reconstruo e fixao percutnea da superfcie articular e fixao externa para manter o alinhamento do membro16(A). A mobilizao articular, para ganho de Amplitude de Movimento ADM, permitida to precocemente quanto possvel no ps-operatrio das fraturas tratadas de acordo com os princpios de tratamento das fraturas articulares16(A).

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