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LCERAS POR PRESIN

Clasificaci Concept Etiopatoge n y Complicacio Prevenci Tratamien os nia localizaci nes n to n 1.- CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA La lcera por Presin (UP) puede definirse como cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin. Se desecha en la actualidad el trmino lcera por decbito por no hacer referencia a la presin, factor determinante en su aparicin, y por excluir a la que no han aparecido en decbito. Es un problema comn en el cuidado de los pacientes con enfermedades crnicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusin econmica y social. Lo ms importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevencin basada fundamentalmente en mtodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectacin de los tejidos. Se calcula que su incidencia en la poblacin general es del 1.7% entre los 55 y 69 aos y del 3.3% entre los 70 y 75 aos. No existen datos fiables de su incidencia en atencin primaria. En alguna serie se estima que el 60% se desarrollan en el hospital. Ms del 70% de las UP ocurren en mayores de 70 aos. 2.- ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA

El factor ms importante en el desarrollo de las UP es la presin mantenida. A ella se pueden asociar fuerzas de friccin paralelas y/o tangenciales, as como una serie de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del paciente. Las UP precisan la existencia de trastornos de la microcirculacin en zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las reas con prominencias seas son las zonas ms frecuentes de aparicin de UP. La presin mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presin intersticial con obstruccin de vasos sanguneos (formacin de microtrombos) y linfticos, que conduce a autolisis y acmulo de residuos txico-metablicos. La isquemia local prolongada conduce a necrosis y posterior ulceracin de tejidos, tanto a nivel de piel como planos profundos. La presin hidrosttica de los capilares cutneos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda presin que supere estas cifras disminuye el flujo sanguneo y puede producir dao isqumico incluso en menos de dos horas. Las fuerzas de roce (fuerzas de friccin paralelas a la superficie epidrmica) y las fuerzas de cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la friccin en las zonas de presin cuando la cabecera de la cama se eleva ms de 30), disminuyen la presin requerida para provocar dao tisular. Se han descrito una serie de factores de riesgo en la aparicin de la UP dependientes de las condiciones del paciente. De todos ellos la inmovilidad es el ms importante. 3.- CLASIFICACIN Y LOCALIZACIN En la evolucin de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este punto de vista la clasificacin ms aceptada es la propuesta por la Agencia para Programas e Investigacin de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR), basada en la clasificacin original de Byrne y Feld, que diferencia cuatro estadios. CLASIFICACIN DE LA EVOLUCIN DE LAS UP (SEGN AHCPR ) Estadio I: Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel

oscura observar edema, induracin, decoloracin y calor local). Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Estadio III: Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente. Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente. El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necrticos. La identificacin del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atencin a los pacientes con yesos, dispositivos ortopdicos y medias de compresin, vigilando la aparicin de lesiones prximas o subyacentes a los mismos. Las localizaciones de UP ms frecuentes son el sacro y trocnter.

4.- COMPLICACIONES Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin (local o sistmica): Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulacin (curas, desbridamiento, cambios de posicin o de ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperacin en los cuidados. La anemia ser con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crnicos, y derivada de extracciones mltiples. La infeccin dificulta la curacin de la herida y es una complicacin habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda lcera que llega a fascia profunda o

en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clnicos de infeccin: inflamacin, aumento de exudado, de dolor o de tamao. . No debe olvidarse la vacunacin antitetnica en UP que alcanzan la fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfeccin por Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatas con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos). Otras complicaciones sistmicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formacin de hueso heterotpico, infestacin por parsitos, fstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis sptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo, prdida de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica). Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: prdida de calidad de vida y aumento de morbimortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la recuperacin y rehabilitacin, infecciones nosocomiales o yatrogenia. 5.- DETECCIN Existen distintas escalas para valorar niveles de riesgo de las UP. Las ms usadas y adems recomendadas por la AHCPR son la Arnell, la de Norton, la de BRADEN-BERGSTROM y la de NOVA 5. Esta valoracin es necesaria en todos los pacientes con riesgo potencial. Su funcin es ayudar a predecir la afectacin de los tejidos y poner en marcha medidas de prevencin. 6.- PREVENCIN Y REHABILITACIN DE VALORACIN INICIAL VALORACIN INICIAL La evaluacin inicial es el primer paso en la prevencin. La revaluacin debe realizarse de manera regular, para detectar posibles cambios, que en estos pacientes pueden ser considerables. Una vez identificados los pacientes con riesgo se deben aplicar medidas preventivas adecuadas. Nos hemos basado en las recomendaciones de la AHCPR y del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin (GNEAUPP) para elaborar las directrices generales en la prevencin y rehabilitacin. VALORACIN DEL RIESGO

Considerar todos los pacientes potenciales de riesgo. Aplicar la escala de valoracin del riesgo Identificar los factores de riesgo. Registrar las actividades y resultados. Evaluar. CUIDADOS ESPECFICOS A) Piel Examen diario. Mantenerla limpia y seca: emplear jabones de bajo potencial irritativo. . Lavar con agua tibia, aclarar y secar sin friccin. . No usar alcoholes (romero, tanino, colonias...). . Son tiles las cremas hidratantes procurando una absorcin completa. Procurar vestir ropa de tejidos naturales. Empleo de apsitos protectores para prevenir las lesiones por friccin (poliuretanos, hidrocoloides). B) Incontinencia Tratamiento de la misma. Reeducacin de esfnteres. Uso de absorbentes, colectores. C) Movilizacin Elaborar un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del paciente. D) Cambios posturales Encamados: hacer rotacin cada 2 horas programada e individualizada. Sedestacin: cambios cada hora; si es autnomo ensear para cambios cada 15 minutos. Mantener alineacin corporal, la distribucin del peso y el equilibrio. Evitar contacto directo de prominencias entre s. Considerar protectores para codos y talones, as como almohadas o espuma entre rodillas y tobillos. Evitar arrastre: reducir fuerzas tangenciales en las movilizaciones. En decbito lateral no sobrepasar los 30 grados de inclinacin y evitar la inmovilidad directamente sobre trocnteres Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo: 30 grados y durante el mnimo tiempo). No usar flotadores o dispositivos tipo anillo ya que comprometen la circulacin. Usar dispositivos de alivio de presin: colchones, cojines, almohada,

piel de cordero, protectores locales. Estos dispositivos slo son un material complementario que no sustituyen a la movilizacin. CUIDADOS GENERALES Tratamiento de los procesos que puedan incidir en el desarrollo de UP (alteraciones respiratorias, circulatorias, metablicas). Identificar y corregir dficits nutricionales. Asegurar un estado de hidratacin adecuado. EDUCACIN Debe incluir conocimientos bsicos sobre UP, estrategias para su prevencin y tratamientos efectivos con el fin de promover la curacin y prevencin de recurrencias. Debe incluir mecanismos para la evaluacin de su eficacia. La educacin del paciente y de la familia para la profilaxis y el tratamiento requiere instauracin precoz y seguimiento por un equipo interdisciplinar. 7.- TRATAMIENTO DE LA ULCERA POR PRESIN ASPECTOS GENERALES Valorar al paciente de forma integral. Enfatizar la prevencin. Conseguir la implicacin del paciente y su familia en el programa. Desarrollar guas de prctica clnica a nivel local que impliquen a la atencin comunitaria, atencin especializada y socio-sanitaria. Configurar un marco de prctica asistencial basado en evidencias cientficas. Tomar decisiones basadas en la dimensin coste-eficacia. Evaluacin constante de la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a actividades de investigacin. VALORACIN Es el punto de comienzo y la base en la planificacin del tratamiento y evaluacin de sus resultados. Una valoracin adecuada es tambin esencial a la hora de la comunicacin entre cuidadores. La valoracin debe hacerse en el contexto de salud del paciente tanto fsico como psicosocial. Valoracin inicial: Historia clnica completa y examen fsico prestando atencin especial a: factores de riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de conciencia...); enfermedades de interfieran en la curacin de la UP

(alteraciones vasculares, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, neoplasias, psicosis, depresin...); edad avanzada, tabaco, alcohol, higiene, frmacos. Complicaciones (dolor, anemia, infeccin...) - Valoracin nutricional: el objetivo es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la cicatrizacin. Utilizar un mtodo sencillo de despistaje de dficits nutricionales (caloras, protenas, niveles de albmina srica, minerales, vitaminas, aporte hdrico. Reevaluar peridicamente. - Valoracin psicosocial Valorar la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su programa teraputico. Esta informacin es fundamental para que el plan de cuidados que se establezca sea adecuado al individuo Valoracin del entorno: El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identificar al cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales). Valoracin de la lesin: Debera estar descrita por parmetros unificados que faciliten la comunicacin entre los profesionales y permitan verificar la evolucin. Es muy importante la valoracin y registro de la misma semanalmente. Siempre que exista deterioro del paciente o de la herida debe reevaluarse el plan de tratamiento. La valoracin debe incluir: - Localizacin de la lesin. - Estadiaje. - Dimensiones. - Existencia de fistulizaciones o excavaciones. - Tipo de tejido presente en el lecho: necrtico, esfacelo, granulacin. - Estado de piel perilesional: ntegra, lacerada, macerada, eczematizacin, celulitis... - Secrecin de UP: escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa. - Dolor. - Signos clnicos de infeccin local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre. - Antigedad. - Curso-evolucin

ALIVIO DE LA PRESIN SOBRE LOS TEJIDOS El objetivo es mejorar la viabilidad del tejido blando y promover la cicatrizacin de las UP situando la lesin en condiciones ptimas para su curacin (fuerzas de presin, temperatura y humedad). Cada actuacin estar dirigida a disminuir la presin, friccin y cizallamiento, que podr obtenerse mediante tcnicas de posicionamiento (encamado o sentado) y una eleccin apropiada de superficies de apoyo. Tcnicas de posicionamiento: Sentado - Si la UP se sita sobre la superficie de asiento: evitar esta posicin. Excepcionalmente, ayudndonos de superficies de apoyo que garanticen el alivio de presin, se permitir por perodos de tiempo limitados.

Si no existe lesin sobre la superficie de asiento: cambios de posicin horarios, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada 15 minutos mediante cambio postural o realizando pulsiones.

Encamado: - No apoyar sobre la UP. - Si no es posible, debido a la situacin del paciente o al nmero de lesiones: aumentar la frecuencia de los cambios. . Pueden ser tiles las superficies de apoyo. En ambas: - Nunca emplear dispositivos tipo flotador. - Siempre realizar un programa individualizado y escrito. - Implicar al cuidador. En pacientes de alto riesgo realizar cambios ms frecuentes. Superficies de apoyo: Considerar para la eleccin la situacin clnica del paciente, las caractersticas de la institucin o nivel asistencial y las caractersticas de la superficie de apoyo. Su eleccin se basa en la capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar lesiones o agravarlas, as como su facilidad de uso, mantenimiento, costos, confort, y preferencias del paciente. - Su empleo es importante en la prevencin y como coadyuvante al tratamiento. Nunca sustituyen a los cambios posturales. - Si una UP no cura, deber reevaluarse el plan completo antes de cambiar una superficie de apoyo.

Pueden actuar a dos niveles: - Superficies que reducen la presin: los valores de reduccin de la presin no estn necesariamente por debajo de los que impiden el cierre capilar. - Superficies que alivian la presin: los valores de reduccin de la presin en los tejidos blandos estn por debajo de la presin de oclusin capilar; adems eliminan la friccin y el cizallamiento. Directrices para el empleo de superficies de apoyo: Uso de superficies de reduccin o alivio de presin segn las necesidades especficas del paciente.

- Uso de superficie esttica si el individuo puede asumir cambios de posicin. - Uso de superficie dinmica si no puede asumirlos.

- Sera recomendable que los responsables de administracin de recursos dispusieran de algunas de estas superficies, por el beneficio que pueda obtenerse. Su asignacin debera depender de las circunstancias sociales y el riesgo del paciente, por lo que se sugiere el empleo sistemtico de la escala de valoracin de riesgo. Requisitos para las superficies de apoyo: - Que sea eficaz en la reduccin o alivio de presin. - Que aumente la superficie de apoyo - Que facilite la evaporacin de la humedad. - Que provoque escaso calor al paciente. - Que disminuya las fuerzas de cizallamiento. - Que tenga buena relacin coste-beneficio. - Que sea de manejo y mantenimiento sencillos. - Que sea compatible con necesidades de reanimacin cardio-pulmonar si se requiere. CUIDADOS GENERALES Prevencin de nuevas UP: Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UP aquellos que ya presentan o presentaron UP. Hacer mayor nfasis en la profilaxis en estos pacientes. Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin y puede evitar la aparicin de nuevas lesiones.

Las necesidades nutricionales de una persona con UP estn aumentadas y la dieta debe garantizar como mnimo: Caloras: 30-35 Kcal por kg. de peso y da. Protenas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y da. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse hasta 2 g/kg. Minerales: Zinc, hierro y cobre. Vitaminas: C, A y B. Soporte hdrico: 30 cc de agua al da por kg. de peso. Si lo anterior no se cubre con la dieta habitual recurrir a suplementos hiperproticos de nutricin enteral oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance nitrogenado positivo. Soporte emocional: Se produce una disminucin de la capacidad funcional que afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicolgico y la educacin a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el seguimiento. CUIDADOS DE LA LCERA 1.- Plan bsico 1- Desbridamiento del tejido desvitalizado. 2- Limpieza de la herida. 3- Prevencin y abordaje de la infeccin. 4- Eleccin de un apsito. En todo caso la estrategia de cuidados depender de la situacin global del paciente. 2.- Desbridamiento El tejido hmedo y desvitalizado favorece la proliferacin de organismos patgenos e interfiere el proceso de curacin. El mtodo de desbridamiento se elegir dependiendo de la situacin global del paciente y de las caractersticas del tejido a desbridar. Los diferentes mtodos que se exponen, pueden combinarse para obtener mejores resultados. Desbridamiento quirrgico: Se considera la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos, reas de tejido necrtico hmedo o reas de tejido desvitalizado en lceras extensas. Tambin debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un mtodo cruento que requiere destreza, habilidades tcnicas y material apropiado. Las pequeas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero

las extensas se harn en quirfano o en una sala adecuada. Se realizar por planos y en varias sesiones (salvo el desbridaje radical en quirfano) comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Cuando se desbridan lceras en estadio IV en quirfano debera considerarse realizar biopsia sea para descartar osteomielitis subyacente. Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgsico tpico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc,. Si no cede la hemorragia habr que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez controlada se debe emplear un apsito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente por uno hmedo. Desbridamiento qumico o enzimtico: Valorar este mtodo cuando no se tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen productos proteolticos y fibrinolticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol mono). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrtica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirrgico. Se recomienda proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su accin. Este mtodo es ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en lechos profundos, en estos casos se precisaran adems varias aplicaciones lo cual encarecera los costes y se daara ms el tejido adyacente. Desbridamiento autoltico: Se realiza mediante el uso de apsitos sintticos concebidos en el principio de cura hmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endgenos. Es un mtodo ms selectivo y atraumtico. No requiere habilidades clnicas y es bien aceptado. Su accin es ms lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida est infectada. Se emplea en general cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda y de manera ms especfica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opcin de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables Desbridamiento mecnico: Es una tcnica no selectiva y traumtica. Se realiza por abrasin mecnica mediante fuerzas de rozamiento

(frotamiento), uso de dextranomeros, irrigacin a presin o uso de apsitos tipo gasas humedecidas con cloruro sdico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrtico, aunque tambin al sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso. 3.- Limpieza de la lesin Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino fisiolgico empleando una tcnica atraumtica utilizando la mnima fuerza mecnica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior. Usar una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una lcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presin de 2 kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0.9 mm. No emplear antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos. Son todos productos citotxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas sistmicos debido a su absorcin. Otros agentes que retrasan la curacin son los corticoides tpicos. 4.- Prevencin y cuidado de la infeccin Las UP en estadio III y IV estn colonizadas por bacterias. En la mayora de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de infeccin asociada a UP debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos son: inflamacin (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infeccin de una UP puede estar influida por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por otros relacionados con la lesin (estadio, existencia tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona). En caso de existir signos de infeccin, en la mayora es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes estriles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UP menos contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infeccin local o la UP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibitico tpico frente a gram negativos, gram positivos y anaerobios, que son los

microorganismos que infectan las UP con ms frecuencia. Los antibiticos tpicos ms utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina argntica y el cido fusdico. Deben monitorizarse la sensibilizacin alrgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. Si despus de un mximo de dos semanas de tratamiento con antibiticos tpicos, la lesin progresa o persiste exudacin, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es tributario de atencin mdica urgente. Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infeccin, ya que todas las UP estn colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiracin percutnea con aguja u obtencin de fragmentos de tejido por biopsia de UP. La curacin puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibiticos por va sistmica se har segn antibiograma. El tratamiento emprico en espera del antibiograma se realizar frente a los microorganismos ms frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis. Aunque para el diagnstico de osteomielitis el mtodo de referencia es la biopsia sea, esta tcnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UP. 5.- Eleccin del apsito Para potenciar la curacin de la UP se deben emplear apsitos que mantengan el fondo de la lcera continuamente hmedo. El apsito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho hmedo y la piel circundante seca, que permita la eliminacin y control de exudados y tejidos necrticos, dejando la mnima cantidad de residuos. Los apsitos de gasa no cumplen la mayora de estas caractersticas. Los apsitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse slo deben emplease para el desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apsitos de gasa con solucin salina permanente que mantienen el fondo de la herida hmeda (Mesalt).

La seleccin de apsitos de cura hmeda depende de: lugar de la lesin, estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infeccin, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de autocuidado. Para prevenir la formacin de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y tneles con productos de cura hmeda que evitarn "cierre en falso". La frecuencia de cambio de apsitos depender de las caractersticas tanto del producto como de la herida. Los apsitos que se apliquen cerca del ano son difciles de mantener intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes "enmarcndolos" con cinta adhesiva. Apsitos de cura hmeda: Existe un nmero creciente de estos productos en el mercado. Para el clnico es importante familiarizarse con las distintas clases y conocer y usar bien un nmero limitado de ellos En general deben evitarse los apsitos oclusivos si existe infeccin clnica. En caso de usarlos se debe controlar previamente la infeccin o aumentar la frecuencia de cambios de apsito. 6.- Tratamientos coadyuvantes La estimulacin elctrica es la nica terapia adicional que puede recomendarse. Se podr plantear en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al tratamiento convencional. Se har nicamente con un equipo adecuado y personal cualificado que seguir un protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demostrada en ensayos clnicos controlados. 7.- Reparacin quirrgica Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes mdicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la prdida de sangre de la intervencin y la inmovilidad postquirrgica. Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetivos del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que se esperan de la rehabilitacin.

8.- Cuidados paliativos y UP Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuacin se dirigir a: No culpabilizar al entorno. Evitar tcnicas agresivas. Mantener la herida limpia y protegida para evitar infeccin. Uso de apsitos que permitan distanciar la frecuencia de curas. Evitar el dolor y el mal olor (apsitos que absorben los olores: Actisorb plus, Carbonet). En situacin de agona valorar la necesidad de los cambios posturales. 9.- Evaluacin y mejora de la calidad El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemtico, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios peridicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medicin de los resultados de los protocolos de actuacin. Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de forma retrospectiva.

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