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Caso 1 Homem de 38 anos d entrada na UE com quadro de palpitaes aps um fim de semana de libao alcolica. Ao exame, est muito ansioso, mas hemodinamicamente estvel. Caso 2 Mulher de 42 anos, portadora de estenose mitral reumtica, d entrada na UE com quadro de edema agudo de pulmo iniciado h menos de uma hora, logo aps sentir palpitaes. Ao exame, o ritmo cardaco irregularmente irregular. Caso 3 Homem de 50 anos, tabagista e portador de HAS, DM e dislipidemia, evolui com precordialgia sbita, de forte intensidade. Em menos de 1 minuto, evolui com PCR.
Eletrocardiograma Normal
ECG Normal
FESP Rio de Janeiro Acadmico Bolsista 2008/2009 Em relao ao traado eletrocardiogrfico correto afirmar que a durao normal do complexo QRS de at: A. 0,05 seg B. 0,07 seg C. 0,11 seg D. 0,15 seg E. 0,20 seg
Ala de Reentrada
Quanto FC
QRS estreito = Supraventricular QRS alargado 90% = Ventricular; 10% =Supra com aberrncia de conduo
Quanto FC
Complexos Estreitos X Complexos Alargados Supraventriculares x Ventriculares Regulares versus Irregulares Instveis versus Estveis
Quanto ritmicidade
Dor precordial Diminuio do nvel de conscincia Hipotenso arterial e choque Congesto pulmonar
II Beta-bloqueadores
Propranolol, metoprolol, esmolol
Taquiarritmias Supraventriculares
Taquicardia sinusal
Causa mais comum de taquiarritmia Presena da onda P seguida por PR e QRS normais FC at 160bpm; em jovens, ocasionalmente maior FC Causas: drogas, hipertireoidismo, febre, exerccio, insuficincia cardaca, anemia, choque, hipoxemia, estresse emocional Tratamento: da causa base
Extrassstoles Supraventriculares
Batimento prematuro de foco ectpico atrial ou juncional Conduo retrgrada, antergrada, ou retrgrada e antergrada iguais morfologia da P P (se presente) com morfologia diferente da habitual QRS estreito Pausa compensatria incompleta (< 2 x R-R normal)
Complexos QRS estreitos FC entre 160 e 220bpm Intervalos R-R regulares Onda P (se detectvel) morfologia diferente da habitual Espontnea ou induzida por frmaco (p.ex.: intoxicao digitlica TPS c/ bloqueio 2:1) Tipos: reentrada pelo NAV (TRNAV) - mais comum reentrada recproca (TRRAV) - presena de feixe anmalo
Tratamento TRNAV
Manobra vagal Adenosina (1 escolha) Bloqueadores de canal de clcio Esmolol, procainamida, digoxina Cardioverso eltrica 100J
Sndromes de Pr-excitao
0.1 a 0.3% da populao possui via anmala Wolff-Parkinson-White PR curto com onda delta feixe de Kent Lown-Ganong-Levine PR curto sem onda delta
Sndrome de Wolf-ParkinsonWhite
1. 2. 3. 4.
Critrios de Brugada
Ausncia de RS nas precordiais TV No QRS>100ms em precordiais No TV Dissociao AV No Critrios morfolgicos de TV em V1 e V6* TV No TSV com aberrncia * Critrios morfolgicos: Supra V1- RSR, QS ou rS V6- Qrs Ventricular V1-R ou qR QR ou RS QS ou rS (r alargado) V6-QS ou rS onda negativa mais profunda que 15 mm
TV
Tratamento TRRAV
Ortodrmicas = TRNAV Antidrmicas Classe Ic ou III Betabloq, bloq Canais de Ca++ e digoxina podem facilitar a conduo pela via anmala; assim, NO devem ser usados
Fibrilao Atrial
Ausncia de ondas P Presena das ondas f R-R irregularmente irregular Freqncia atrial 350-800 bpm Freqncia ventricular 200-220 bpm; acima disso, pensar em via anmala
Fibrilao Atrial
Tratamento
Reverso do ritmo eltrica (pelo menos 100 200 J) ou qumica: depende do estado hemodinmico associado Controle da FC beta-bloqueador, bloqueador de canal de clcio e digital (se ICC). Amiodarona com risco de reverso da arritmia
Tratamento
FA < 48h
SIM
Reverso qumica ou eltrica
NO
Eco TE Sem Eco TE ou presena de trombo
Flutter Atrial
Menos comum que a FA e a TRNAV Freqncia atrial de 250 a 350 bpm Presena das ondas F (em serrilhado) Ritmo regular, exceto se BAV varivel Freqncia ventricular de 150 bpm - PISTA!!!
Flutter Atrial
Tratamento
Cardioverso com 50 J
R-R irregular Ondas P com 3 ou mais morfologias diferentes FC 100-140 bpm Tpica de DPOC descompensado Tratamento reverso dos fatores predisponentes (se possvel)
Taquiarritmias Ventriculares
Torsades de pointes
Fibrilao ventricular
Extrassistolia Ventricular
TVNS
Taquicardia ventricular
3 ou mais ESV = TV Menos de 30 seg = TV no-sustentada (TVNS) TV monomrfica ou polimrfica Diferena entre TV x TSV com aberrncia critrios de Brugada (90% so TV !!!) TV sem pulso = tratamento da FV
Torsades de pointes
Monomrfica estvel: amiodarona ou choque 200 J sincronizado Polimrfica estvel e QT longo (Torsades) magnsio IV estvel e QT curto amiodarona TV Instvel choque 360 J sincronizado Outros frmacos teis: lidocana e procainamida
Considerar: Considerar: Sulfato de magnsio: 11- -22ggIV Sulfato de magnsio: IV em alcolicos ou uso de diurticos em alcolicos ou uso de diurticos Lidocana 1,5 mg/kg IV Lidocana 1,5 mg/kg IV
Desfibrilar com 360 JJ(monofsico) ou 150 JJ(bifsico) Desfibrilar com 360 (monofsico) ou 150 (bifsico)
Amiodarona 55mg/kg IV Amiodarona mg/kg IV RCP durante 11minuto RCP durante minuto
Desfibrilar com 360 JJ(monofsico) ou 150 JJ(bifsico) Desfibrilar com 360 (monofsico) ou 150 (bifsico)
estvel ECG:
instvel
O QRS estreito ? < 0,12 s SIM RITMO? Regular manobra vagal Adenosina: 6mg Irregular
F.A., flutter ou TAM controle do ritmo
NO
Regular
Se TV ou ritmo incerto: Amiodarona 150mg at 2,2g/24h Preparar cardioverso
Irregular
F.A com aberrncia F.A com pr-excitao TV polimfica Torsades pointes
A melhor conduta frente a esta situao : A. dose de ataque de lidocana B. dose de ataque de amiodarona C. cardioverso imediata D. massagem cardaca externa 45
Bradiarritmias
Bradicardia sinusal
Disfuno do n sinusal
Mais em idosos (degenerao do sistema de gerao e conduo de impulsos) Resposta inadequada ao estresse ou a agentes farmacolgicos pensar na condio Sndrome taqui-bradi Assistolia por mais de 3 segundos = sncope
BAV 1 grau PR > 0.20 seg BAV 2 grau Mobitz I perodo de Wenckebach Mobitz II 2:1 BAV 3 grau ou BAVT
BAV 1o Grau
Considerar atropina IV
+ BRE 3o
BAV 3 Grau
Bradicardia
FC < 60 bpm e inadequada para a condio clnica - manter via area, assistncia ventilatria - oxignio, monitorar ritmo, PA, oximetria - acesso venoso Adequada
Observar monitor
Perfuso ? Lembretes
Inadequada Preparar marca-passo transcutneo Considere atropina (0,5 a 3mg) Considere adrenalina (2 a 10 g/min) ou dopamina (2 a 10 g/kg/min) Prepare marca-passo transvenoso
-ausncia de pulso RCP -Procure e trate fatores desencadeantes: -Hipovolemia -Hipxia Txicos Tenso no trax
-Hidrognio (acidose) Tamponamento -Hipo/hipercalemia -Hipoglicemia -Hipotermia Trombose (TEP ou IAM) Trauma (hipovolemia, aumento PIC)
Ritmo de Marcapasso
Indicaes de MP definitivo
Classe I
BAVT com bradicardia sintomtica, ICC, mais de 3 seg de assistolia ou com FC de escape < 40 bpm BAV 2 grau com bradicardia sintomtica
FA ou flutter com BAVT ou BAV avanado ou com qualquer sintoma acima descrito
Classe II:
BAVT assintomtico BAV 2o Grau M II assintomtico
A. B. C. D.
Um paciente de 84 anos atendido na emergncia de um hospital com hipotenso arterial e bradicardia. Durante a avaliao do pulso venoso, a presena de um bloqueio atrioventricular completo foi sugerida pelo seguinte achado: ausncia de deflexo onda v gigante onda a em canho deflexo y proeminente
TESTES DIAGNSTICOS