http://books.google.com.pe/books?

id=AyIMN6Yu5IQC&pg=PA3&dq=urgencias+medicas+intox icaciones&hl=es&sa=X&ei=EQiTTawJJSO8wT4gOXvAw&ved=0CDoQ6AEwAQ#v=onepage&q=urgencias%20medicas%20intoxicac iones&f=false

Via Respiracin intubacin Atropina

area artificial y en ventilacion dosis

permeable y O2:

Ventilacin boca a boca o con amb, mecnica. elevadas:

Un esquema prctico es dar una dosis inicial, en nios, de 0.02 mg/kg, e.v. lo que sirve como diagnstico. De no tratarse de una intoxicacin por OF aparecern atropnica signos (taquicardia, de accin dilatacin

pupilar). Si esto no ocurre, se confirma el diagnstico. Se seguir entonces con 1 mg e.v. repitiendo la dosis cada 3 5 minutos hasta la aparicin de

signos de intoxicacin atropnica: enrojecimiento facial, boca seca, pulso rpido y midriasis. Posteriormente se espaciar esta droga tratando de mantener estos sntomas en grado moderado. reciente. Antdoto: Slo en el caso de O.F. Pralidoxima (Protopam, 2, PAM ) 25 a 50 mg/kg diludo, en nios, en forma lenta. Se puede repetir despus de una a dos horas y se puede mantener el tratamiento por 24 horas en el caso de intoxicaciones severas. No dar pralidoxima en caso de intoxicacin por carbamatos. Otro antdoto es el Toxogonin, cuya dosis es de 4 a 8 mg/kg. Si se observa mejora, se puede repetir a las 2 horas por una o dos veces. Ambos antdotos se pueden utilizar por va endovenosa continua en casos severos. Eliminacin del txico: Lavar la piel con agua y jabn, si existe exposicin cutnea. Emesis y lavado gstrico si la ingestin es

Tratamiento. En cuanto al tratamiento se puede mencionar la clasificacin que Dereslach (1984) formula: a) medidas generales y b) medidas especficas. Entre las medidas generales se encuentran:

Establecer va area permeable Respiracin artificial y oxgeno Lavado Gstrico (colocacin de sonda nasogastrica) Administracin de carbn activado Lavado de la piel (si es por exposicin drmica). En cuanto a las medidas especficas, se refiere a la administracin del antdoto:

Atropina: dosis inicial de 0,5 a 2mg STAT IV, dosis de 0,5mg en 5`-10`-15`-30`hasta lograr la atropinizacin del paciente. Oximas: toxogonin (cloruro de obidoxima) 250mg/ml IV, repetir 20min despus. Cabe considerar que la administracin de la atropina debe ser cumplida estrictamente en el horario establecido, motivado a que la interrupcin brusca de la atropina puede ser seguida rpidamente por edema pulmonar o insuficiencia respiratoria, otra consideracin importante es que no debe usarse como punto limite la obtencin de taquicardia o miosis solamente, debido a que sus efectos sobre el sistema nervioso central son nulos. Por su parte Morgan D (1997) manifiesta que: " La atropina no reactiva la enzima colinesterasa, cuando el efecto de la atropina desaparece puede presentarse un encrudecimiento del envenenamiento si la concentracin de organofosforados en el tejido permanece alto " (p.9) Cabe destacar que la atropina es el antdoto ideal para las manifestaciones muscarnicas, pero no tiene accin con los sntomas nicotnicos. Por tal motivo, es necesario sealar que se debe tener seguridad en cuanto al diagnostico de intoxicacin con organofosforados, pues la atropina es un compuesto txico y si el paciente no est intoxicado por un compuesto inhibidor de la acetilcolinesterasa, varias dosis del compuesto pueden causar efectos perjudiciales y agravar el cuadro clnico.

En las perspectivas que aqu se adoptan, es importante destacar el uso de reactivadores de la acetilcolinesterasa como las oximas, este compuesto se caracteriza porque cruza la barrera hematoceflica y reactiva la Ach en el SNC, revierte los efectos nicotnicos de la inhibicin de la Ach, por lo que debe administrarse cuando estos efectos son severos y en un perodo de 36 horas, despus de este tiempo no se debe administrar ya que no tendra accin, sino que se unira a la enzima que se este reactivando, ocasionando inhibicin de la misma. Sin obviar lo antes expuesto, Pereira C. (1990) refiere:"La oxima tiene otros inconvenientes como lo es su caresta, produce efectos secundarios que pueden confundirse con la propia intoxicacin y su ineficacia (sobre todo la pralidoxima con relacin al organofosforados que haya producido la intoxicacin)" (p.78) Por tal motivo este componente es considerado controvertido, debido a que existen estudios que demuestran la falta de estadstica en cuanto a morbi mortalidad se refiere, entre grupos que usan oximas y atropina, contra los que usan solamente atropina. Algunos autores consideran que la oxima debe utilizarse despus de la atropina, cuando la administracin de la primera dosis no ha provocado la atropinizacin. Intervencin de Enfermera en Pacientes Intoxicados con Organofosforados. Antiguamente la atencin de enfermera se ubico desde un punto de vista humanstico, en donde la enfermera (o) solamente presta un cuidado sin conocimiento cientfico; sin embargo, en los ltimos 20 aos la enfermera ha avanzado con decisin, para convertir estos cuidados en una disciplinacientfica. Por consiguiente ha comenzado a crear y someter a prueba sus propias bases tericas y filosficas de los cuidados de enfermera. De all pues, que los cuidados que brinda el personal de enfermera de la unidad clnica de emergencia adultos al paciente intoxicado con organofosforados, estn encaminados a mantener la vida del ser humano, independientemente de su cultura, status social, raza, edad o sexo. Es por ello que, la enfermera(o) se mantiene en continuo proceso de aprendizaje, para as ampliar sus conocimientos tericos para ponerlos en prctica con mayor seguridad en el momento oportuno. Proyectando as otra imagen de la enfermera como profesin al beneficio de la comunidad. Ahora bien Simms, Price y Ervin (1990), manifestaron lo siguiente sobre la prctica de enfermera: La prctica de enfermera significa el ejercicio mediante compensacin de servicios profesionales que requieren un amplio conocimiento especializado de los cuidados biolgicos, fsicos, conductuales, psicolgicos, sociolgicos y de las teoras de enfermera como la base de la valoracin, el diagnostico, la planificacin, la ejecucin y la evaluacin de la promocin y el mantenimiento de la salud. (p.6) Dentro de este marco de ideas, se concentra la verdadera responsabilidad de la enfermera (o), en ser directamente responsable de la calidad de atencin que debe recibir el paciente. Esta aseveracin conduce a determinar que el paciente crtico debe ser tratado de manera individual, de acuerdo a sus necesidades humanas y patolgicas. Es por ello, que la informacin que posee el personal de enfermera, en la atencin de este tipo de pacientes, esta enfocado hacia la satisfaccin de las necesidades interferidas, logrndose entonces revertir el cuadro crtico en el menor tiempo posible y con resultados positivos. Visto de esta forma, en la Enciclopedia de Mosby (1982) se describe los cuidados crticos como: "...los cuidados intensivos, catalogado como la asistencia sanitaria detallada y constante, que se presta en diversas circunstancias en que este comprometida la vida del paciente."(p.100). Sucede

pues, que el paciente intoxicado con organofosforados es uno de los tantos casos especiales que se presentan durante las funciones diarias de enfermera, considerados prioritarios en el manejo de urgencias. Sin duda alguna estos pacientes ameritan una atencin con criterios bien definidos que permitan actuar de inmediato. En este sentido Brunner-Suddath (1986) afirman que: La prctica de enfermera en situaciones de urgencia, denota la asistencia que se le brinda a las personas con necesidades crticas y urgentes, las grandes masas de poblacin implican los servicios de urgencia de las instalaciones mdicas en grado elevado, y por esta razn se han considerado las reas de emergencias como sitios especializados en la atencin de este tipo de pacientes. (p.1149) Es por ello, que el ingreso del paciente intoxicado con organofosforados a la unidad clnica de emergencia adultos del H.C.M.; es considerado como una situacin de emergencia en donde hay que tomar decisiones cruciales, que a su vez dependen del conocimiento, habilidad y destreza del personal que labora en esta unidad, basndose, sin duda alguna en la intervencin en que se encuentra pautados los tres principios ticos, como son: conservar la vida, evitar el deterioro y reincorporar al individuo sano y til a la sociedad. Siendo las cosas as, vale la pena destacar que el personal de enfermera que labora en la unidad clnica de emergencia adultos del H.C.M., debe poseer conocimientos para afrontar y actuar con rapidez en el manejo de este tipo de pacientes considerados crticamente enfermos. Por ello la enfermera(o) planifica estrategias de accin de acuerdo a las necesidades interferidas que presente este tipo de pacientes. Ahora bien, estas estrategias, estn enmarcadas en el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), debido a que ste constituye un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados al paciente de forma individual, dirigido a restablecer la salud en el menor tiempo posible. En otras palabras el PAE permite a la enfermera(o) establecer prioridades y un plan de accin que garantice la calidad de los cuidados brindados, fomentando por su continuidad y dando como resultados un ambiente seguro y teraputico. Con respecto a lo antes expuesto, Alfaro (1990) manifiesta: "El proceso de enfermera proporciona la base para una valoracin y evaluacin continua de cuidados de enfermera, es un proceso dinmico y cambiante, en la medida en que se modifican las necesidades o se van resolviendo los problemas existentes."(p.12). En este sentido, el personal de enfermera que atiende al paciente intoxicado con organofosforados, acta de manera segura y oportuna ya que lo ms importante es tratar al paciente y no al txico. Como es sabido, las intoxicaciones por organofosforados, se han convertido en situaciones de urgencias diarias ms genuinas, de ser recibidas en unidades clnicas de emergencia, en donde pueden ser atendidas la variedad de lesiones y alteraciones que se producen en el amplio arsenal del txico. Ahora bien, esta acotacin conlleva a determinar que las unidades clnicas de emergencia adulto, deben estar preparadas tanto de personal como de material mdico quirrgico, en este sentido Potter y Rose (1987) afirman: "como un hecho cada vez ms frecuente, el personal de los departamentos de urgencias, esta integrado por mdicos, enfermeros con preparacin especfica como una especialidad"(p.14). Esta aseveracin, en cuanto a la participacin de las enfermeras (os) como especialistas en las reas de emergencias demuestran que deben de poseer un alto grado de informacin que permita prestar una atencin optima en los casos de emergencia especficamente, en este caso, al paciente intoxicado con organofosforados.

De igual manera, De la Torre y Net (1989) hacen inferencia y dicen: No todas las enfermeras tiene certificado en medicina crtica y de urgencias, pero s han recibido entrenamiento en este sentido, lo cual se necesita porque la enfermera (o) de un departamento de urgencias debe contar con conocimiento, habilidad y experiencia que, que solamente el trabajo y laenseanza directa pueden proporcionar. (p.42) Es por ello que, la intervencin adecuada en situaciones de intoxicacin con organofosforados, depende en forma tpica, del conocimiento que el personal de enfermera posea, de los mtodos bsicos para conservar la vida, y de la pericia para aplicarlos; resulta pues, conveniente acotar que los pacientes intoxicados de manera intencional, presentan un desequilibrio biopsicosocial provocando una serie de alteraciones psicolgicas entre las que se destacan: ansiedad, estrs y depresin, es por ello que el personal de enfermera que labora en la Unidad Clnica de Emergencia Adulto debe proporcionar apoyo emocional a estos pacientes cuando las condiciones clnicas lo permitan. En este sentido estos mtodos estn encaminados a determinar medidas para brindar la atencin acertada. Medidas Generales en el Paciente Intoxicado con Organofosforados. Las mediadas generales estn encaminadas a la realizacin de acciones efectivas del personal de enfermera en la atencin del paciente intoxicado con organofosforados, y cuya va de penetracin al organismo es la ingesta, pero para este fin es necesario conocer la forma en que acta el txico y la manera como antagonizar sus efectos. Ahora bien, una valoracin inicial y rpida de la enfermera(o) debe identificar los siguientes signos y sntomas:

Perturbacin de la visin (miosis y visin borrosa) Incremento en las secreciones como epfora, sialorrea, diaforesis Bradicardia Disnea o bradisnea Nauseas, vmito, diarrea Aumento de los ruidos hidroareos Palidez, cianosis Fasciculaciones de msculos Debilidad muscular o parlisis Decremento del nivel de conciencia Actividad convulsiva Sucede pues que, esta valoracin permitir poner en prctica las medidas generales, al respecto Potter y Rose (1987) refieren: "Las medidas estn conformadas por 4 metas bsicas: a)hacer medidas de sostn de vas respiratorias, ventilatorias y circulatorias; b)identificar el txico o droga; c)eliminar la mayor cantidad del txico; d)impedir su absorcin."(p.781). Es conveniente precisar que cuando el toxico penetra por la piel es necesario retirar la ropa y baar al pacientre. Se plantea entonces, que lo anteriormente expuesto, se logra siguiendo las siguientes medidas:

Aspiracin de las vas respiratorias para extraer secreciones ya que existe aumento de las mismas Cateterizacin de va perifrica con catter calibre grueso para: obtener muestra para hematimetra, gasometra, electrolitos, glucosa, nitrgeno urico, y niveles de creatinina, medir la actividad de colinesterasa en los eritrocitos. administrar atropina Oxigenoterapia si hay cianosis para corregir hipoxia, evitando as la fibrilacin como una reaccin adversa a la atropina

Mantener sonda nasogastrica calibre grueso para toma de muestra gstrica, lavado gstrico y administracin de carbn activado Mantener sonda vesical para controlar diursis Control de signos vitales horarios, ya que existe la posibilidad de surgimiento de hipotensin arterial y bradicardia, inclusive bloqueo cardaco, adems se puede producir alteraciones en la temperatura Posicin adecuada thendelenburg para mejorar el riesgo a rganos vitales Auscultacin cardio-pulmonar, se puede presentar estertores, taquipnea o esputos espumosos que denoten edema pulmonar Evaluacin neurolgica sobre todo el nivel de conciencia cada hora Valorar fasciculaciones y contracciones musculares Es importante acotar, que estas medidas deben ser realizadas por personal capacitado ya que cada procedimiento esta fundamentado en principios cientficos que permiten valoraciones efectivas y por ende recuperaciones satisfactorias. Ahora bien, el paciente intoxicado con organofosforados, necesita ser revalorado continuamente, en este sentido Deluchi (1990) seala: "Es importante que el paciente intoxicado con organofosforados permanezca bajo vigilancia estricta ya que pueden surgir alteraciones, que si no son monitorizadas podran ocasionar hasta la muerte"(p.98) De acuerdo a lo antes expuesto, se puede sealar que la enfermera(o) debe seguir registrando, en lapsos determinados las constantes vitales, no interrumpir la monitorizacin cardaca ya que por efectos del txico estos intensifican la conduccin del nudo auriculoventricular (AV). De igual manera y bajo prescripcin mdica la administracin de medicamentos segn los resultados de laboratorio, para equilibrar estados inadecuados tales como: desequilibrio acidobse, electrolitos, entre otros. Medidas Especficas en el Paciente Intoxicado con Organofosforados. Cuando se trata de medidas especficas se refiere a una serie de procedimientos que deben ser indicados y supervisados por el mdico, y que la accin va dirigida a tratar el txico directamente o en su defecto como ayuda para evitar posibles complicaciones, siendo una de las prioridades la administracin del antdoto. Al respecto Dereslach (1984) manifiesta "Un antdoto es la utilizacin de un frmaco que interfiere en la accin del txico o en su defecto, reduciendo su efecto"(p424). De all radica la importancia que tiene el personal enfermera en la disposicin de los diferentes antdotos aplicados a cada tipo de txicos. en este sentido, se hace referencia al antdoto aplicado a los organofosforados denominado atropina. Segn la definicin de Ruperl (1990) "Atropina es un alcaloide principal de belladona, sustancia antagnica de la acetilcolina"(p147) por consiguiente tiene accin anticolinergica, ya que contrarresta las manifestaciones muscarinicas provocadas por los organofosforados en el organismo. Visto de esta forma es responsabilidad de la enfermera(o) cumplir a cabalidad la dosis de atropina en el horario establecido por el mdico, como es bien sabido es administrada cada 5-10-20min segn la evolucin del paciente. Apoyando lo antes expuesto, Potter y Rose (1987) denotan: La primera prioridad de la enfermera(o) es conocer la administracin de atropina segn orden mdica. Se debe administrar 2gms de atropina por vena o intramuscular cada 10-15min, hasta que cedan los efectos parasimpatomimeticos de la sustancia txica. (p.896) De acuerdo a lo mencionado con anterioridad, la administracin de atropina desencadenar una

serie de sintomatologas, las cuales se deben evaluar para verificar los resultados. Entre los ms importantes, se denotan:

Valoracin de la salivacin, esto es, al hacer efecto el frmaco debe secar la salivacin Observar si se incrementa el nmero de respiraciones Medir la frecuencia cardaca que debe exceder de 120 latidos por minutos Evaluacin pupilar (midriaticas) Cabe sealar, que la dosis inicial de la atropina es de 0,5 a 2mlg, pues esta desencadenar una reaccin anticolinergica como taquicardias, boca seca, hipiremia y/o dilatacin pupilar. Es importante mencionar que se debe evitar la administracin de morfina, barbitricos, fenotracidas y otros depresores respiratorios debido que estos influyen en el mecanismo de accin de la atropina. Todas estas reacciones deben estar en conocimiento del personal de enfermera que atiende al paciente intoxicado con organofosforados, pues de all depende su atencin rpida y eficaz en identificar todas estas series de alteraciones, producto del mecanismo de accin del antdoto. Cabe considerar por otra parte, que uno de los objetivos principales al administrar el antdoto atropina es lograr la atropinizacin del paciente, siendo definida por Casadinho (1996) como "el nivel optimo obtenido por la administracin de atropina para eliminar el agente txico"(Notas Eco.Web). Por consiguiente se hace referencia de la importancia que tienen el conocer los signos de atropinizacin los cuales estn caracterizados por cara ruborosa, mucosa oral seca, pupilas midraticas (dilatadas completamente), taquicardias, piel caliente, entre otras. Adems debe sealarse que, cuando la administracin de la atropina no ha provocado la atropinizacin, es til el uso de cloruro de obidoxima (oxima toxogonin) por ser reconvertidores de la acetilcolinesterasa. Con respecto a su administracin, las oximas deben infundirse lentamente entre 5-10min, ya que la administracin rpida puede dar lugar a los siguientes sntomas secundarios, debilidad, visin borrosa, diplopa, mareos, cefaleas, nauseas y taquicardias. Entre las medidas especficas tambin se destacan las terapias de soportes, como aquellas medidas de apoyo que se utilizan en el tratamiento de pacientes intoxicados con organofosforados, las terapias de soportes estn referidas al tratamiento para mantener cualquier actividad orgnica que haya fallado o por efecto secundario al antdoto. En este sentido, se reconoce que una de las terapias que se utilizan en el paciente intoxicado con organofosforados es el de la ventilacin mecnica o artificial. Al respecto Suarez y Lara (1998) dicen "Un ventilador mecnico es una mquina que sustituye (ventilacin controlada) o colabora (ventilacin asistida) con los msculos de la ventilacin en su misin de mantener un adecuado volumencirculante"(p.301). Ahora bien, la utilizacin de ventilacin mecnica en pacientes intoxicados con organofosforados, es por que dicho txico debilita los msculos intercostales de forma que el paciente pueda mostrar insuficiencia respiratoria e incluso parlisis de los msculos mencionados. Cuando se detecta esta complicacin se debe medir volumen ventilatorio, capacidad vital y frecuencia respiratoria, si con la atropina no aumenta el nmero de respiraciones, el mdico debe auxiliar con entubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, as mismo la enfermera debe prestar los cuidados respiratorios necesarios a este tipo de pacientes. Otras de las terapias de soporte utilizadas en paciente intoxicados con organofosforados es el apoyo hemodinmico, ya que el estado circulatorio en este tipo de pacientes puede cambiar repentinamente conforme se absorbe el txico. Es por eso que la vigilancia continua de monitoreo cardaco, los trazos electrocardiogrficos y los controles estrictos de signos vitales, permiten que el

personal de enfermera pueda identificar desequilibrios hemodinmicos tales como: arritmias, hipoxemia, desequilibrio acidobasco o electrolitos entre otros. De acuerdo a lo expuesto anteriormente, Borg y Mikas (1989) sealan "con una asistencia de apoyo y de mantenimiento general del enfermo, se ha conseguido disminuir notablemente en las ltimas dcadas la mortalidad en los intoxicados"(p425). Dentro de este marco de ideas debe sealarse, las diferentes acciones que cumple el personal de enfermera, para mantener hemodinamicamente estable al paciente, entre las ms importantes se sealan:

Valorar el equilibrio cido bsico por gasometra y valoracin de electrolitos en sangre Administrar (segn orden mdica) solucin de bicarbonato de sodio para corregir acidosis y reponer electrolitos Vigilancia estricta de los valores de gasometra, en bsqueda de hipoxemia Administrar oxgeno suplementario segn sea necesario Administracin de vasos depresores en goteos endovenosos para mejorar la presin arterial El mdico realizar cateterizacin de va central, yugular o subclavia para controlar la presin venosa central (PVC) Administrar diurticos si hay signos de edema pulmonar entre otros. Con esto se quiere significar qu el mantenimiento hemodinmico de los pacientes intoxicados con organofosforados, esta enmarcado dentro de las perspectivas ms significativas de las funciones vitales, evitando as fallas multiorgnicas que pudieran conllevar hasta la muerte.
Tratamiento: Quitar la ropa y lavar con agua la piel; vaciamiento gstrico; 2mg de atropina IV o IM cada 10 a 15 min hasta 60 minutos, si no aparecen signos de toxicidad por atropina repetir segun las necesidades; Cloruro de pralidoxima 1 - 2gr IV en 15 a 30 minutos, repetir en 1 hr si fuera necesario. (adultos) Oxgeno, soporte respiratorio y correccin de la deshidratacin.
Consiste en aplicar medidas para reducir o evitar la absorcin del txico (descontaminacin drmica y oftlmica, lavado gstrico y/o carbn activado), el uso de antdotos especficos (atropina, oximas) y el mantenimiento de las constantes vitales (5): l Medidas de soporte como la administracin de oxgeno, la ventilacin asistida y el tratamiento de las convulsiones (administracin de benzodiacepinas). l Lavado gstrico y/o carbn activado para reducir la absorcin del txico. Para obtener el mximo beneficio se debera aplicar en los primeros 30 minutos postingesta. Hay que tener en cuenta que el carbn activado puede inducir el vmito, lo cual puede ser peligroso en caso de que los pesticidas contengan hidrocarburos. l No es conveniente inducir el vmito por la presencia de hidrocarburos en su formulacin: la emesis podra producir neumona por aspiracin, parada respiratoria abrupta y convulsiones. l En caso de intoxicacin por va drmica, se debe retirar la ropa contaminada, lavar el cuerpo con agua y jabn y si hay contacto ocular, irrigar con abundante agua tibia o suero fisiolgico. l Administracin de Antdotos (ver tabla II) l Antagonistas colinrgicos: actuan como antagonistas competitivos de la acetilcolina, y se utilizan para revertir los efectos muscarnicos de la intoxicacin. l Atropina: se administra hasta la reversin de los sntomas muscarnicos, especialmente si persiste la insuficiencia respiratoria. Cabe mencionar que la administracin de atropina en infusin continua, se ha relacionado con una reduccin en la mortalidad respecto a la terapia intermitente convencional. (5, 6, 8) l Glicopirrolato: compuesto de amonio cuaternario que, como antdoto, aporta el control de las secreciones; este efecto se asociara a una menor incidencia de infecciones respiratorias asociadas a la intoxicacin. Presenta una elevada selectividad por los receptores colinrgicos perifricos y un efecto mnimo sobre el SNC dado que su estructura cuaternaria, no le permite atravesar la barrera hematoenceflica. Esta propiedad le confiere

algunas ventajas tericas respecto a la atropina (menos taquicardia y efectos adversos sobre el SNC), aunque en la prctica, su eficacia es similar (9-11). Actualmente no hay comercializada ninguna especialidad en Espaa con este principio activo. l Oximas: regeneran la actividad de la acetilcolinesterasa, y su principal efecto teraputico es la recuperacin de la transmisin neuromuscular en las sinapsis nicotnicas, alcanzando niveles tiles en el centro respiratorio y en el diafragma, donde la atropina no llega a actuar. (5,12) Para que alcancen la mxima eficacia, su administracin se debe realizar dentro de las primeras 24-48 horas de la intoxicacin, ajustando la dosis segn la funcin renal y la gravedad del cuadro. l Pralidoxima: Cuando se desconoce la cantidad de txico ingerida o si hay persistencia de los efectos nicotnicos debido a la redistribucin del txico en la grasa del organismo, o en caso de una absorcin lenta del txico, se utiliza una dosis en bolus, seguida de una infusin contnua (tabla II). Esta pauta permitira mantener la concentracin de pralidoxima a nivel teraputico (4 mcg/mL), si bien esta cifra puede variar dependiendo del organofosforado y la oxima utilizada (2,9,13). Se obtiene como medicamento extranjero (Contrathion). l Obidoxima es una alternativa a pralidoxima que parece ser ms eficaz y menos txica en organofosforados con grupos dimetoxi (diclorvos, dimetoato...) o dietoxi (clorpirifos, paration...) (14). Su uso a dosis altas se ha asociada a disfuncin heptica moderada y transitoria (12). Se obtiene como medicamento extranjero (Toxogonin).

CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON INTOXICACIN POR RGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS

I. INTRODUCCIN Txico es todo aquel elemento o compuesto qumico que, absorbido e introducido en el medio interno y metabolizado, es capaz de producir lesiones en los aparatos y sistemas orgnicos e incluso provocar la muerte. Los txicos producen lesiones o alteraciones de tipo estructural o funcional en las clulas al entrar en el organismo. Las lesiones estructurales consisten en la destruccin total o parcial de la arquitectura celular. Los organofosforados y los carbamatos son dos de las clases ms comunes de insecticidas. Ambos compuestos son inhibidores de las hidrolasas de ster carboxlico, incluida la acetilcolinesterasa (AChe) y la seudocolinesterasa. La AChe se encuentra en el sistema nervioso humanos y juega un papel crucial en el control de la neurotransmisin en las sinapsis. Entre los grupos de edad ms afectados estn 20 a 59 aos 69% y 10-19 aos 25.3%. De la totalidad de los casos el 76% proceden del rea rural. El plaguicida que tiene la mayor tasa de letalidad, es la fosfamina 33.6% para el ao 2002 y en cuanto a las causas o modos de adquirir la intoxicacin esta el intento de suicidio 45% laboral 28% y accidental 26%. Los organofosforados ingresan al organismo por la va cutnea, respiratoria o digestiva. La primera constituye la ruta comn de penetracin, as como la forma ms frecuente de intoxicaciones laborales. Por inhalacin se absorben cuando se trabaja durante su formulacin, mezcla, aplicacin o almacenamiento, o cuando se presentan incendios o derrames. El ingreso por va oral ocurre mediante ingestin voluntaria o accidental, o por alimentos que hayan sido excesivamente expuestos a estos plaguicidas.

Carbamatos:

rganos

Fosorados:

Tenik

Albicarb

 Baygn Unden Benlante Sevn Curater Lanmate Nufrin Prophan

Mathalion Parathion Diazinn Metilparathion Fentin Dimetoato Fentiona

II.

OBJETIVOS

Los estudiantes del V ciclo, sern capaces de: 2.1. Proporcionar Cuidados de Enfermera al adulto con Problemas de Intoxicacin por rganos Fosforados y Carbamatos.

III.

CONTENIDOS

1) VALORACIN 1.1. Datos Objetivos: Diarrea: Los agentes colinrgicos producen un incremento de la actividad muscular lisa de

todo el tracto gastrointestinal. En tal sentido desarrollan un incremento del tono y del peristaltismo gastrointestinal.
Incotinencia urinaria: Efectos similares sobre el msculo liso del rbol urinario se

desarrollan por la accin de los agentes colinrgicos . Estimulando la actividad muscular lisa de urteres y vejiga (peristaltismo ureteral y del detrusor de la vejiga). El trgono y el esfnter externo vesical se relajan y la presin miccional voluntaria aumenta, di sminuyendo la capacidad de la vejiga. Miosis: Dado que los rganos fosforados inhiben la regulacin de acetilcolina, a travs de la inhibicin de la enzima acetilcolinesterasa, estimulan a los receptores muscarnicos, haciendo de tal forman que esta estimulacin haga efecto en el sistema parasimptico, y por lo tanto causa efecto en los nervios craneales III, donde causa el incremento de la constriccin pupilar. Lagrimeo, sialorrea: la estimulacin de los receptores colinrgicos como son los muscarnicos; incrementan la produccin del nervio facial el cual como resultado de ello se obtiene el incremento de produccin de secrecin salival y lgrimas. Espasmos musculares: Cuando se da una intoxicacin por rganos fosforados estos rpidamente va a inhibir la produccin de acetilcolinesterasa, enzima esencial para regular la produccin de acetilcolina, lo cual permitir que no se de una sinapsis neuromuscular adecuada y por lo tanto originar contracciones neuromusculares, lo que hace posible la aparicin de estos espasmos musculares, dado que los receptores nicotnicos localizados en la membrana plasmtica de las neuronas postganglionares simpticas y parasimpticos se encuentran estimuladas. Parlisis

 Palidez Vmito Sudoracin

1.2. Datos Subjetivos:

Debilidad Muscular, Dolor abdominal: Otras de las manifestaciones clnicas debidas a las hiperestimulacin colinrgica al inhibir la actividad de la acetilcolinesterasa mediante la activacin de los receptores nicotnicos y muscarnicos, que se origina tras un periodo de latencia de 30 a 60 minutos. Depresin respiratoria: El msculo liso del rbol bronquial posee receptores muscarnicos que
cuando se activan por la estimulacin colinrgica producen broncoconstriccin. Unido al estmulo de la secrecin, traqueobronquial, estos efectos pueden ser peligrosos en intoxicaciones colinrgicas. En tal sentido existe una modulacin de la actividad bronquial con la participacin de los receptores beta adrenrgicos, broncodilatadores, y muscarnicos colinrgicos, broncoconstrictores.

Depresin del centro cardiovascular, bradicardia, hipotensin: La acetilcolina actua sobre receptores muscarnicos pre y postsinpticos. Produce vasodilatacin arteriolar y descenso de la presin arterial. Luego de la activacin de receptores muscarnicos del msculo liso se observa aumento de flujos sanguneos en distintos rganos y tambin en vasos pulmonares y coronarias, desarrollan un efecto inotrpico negativo sobre todo en las aurculas. Este efecto es evidente en mayor proporcin si previamente la contractilidad se halla incrementada por accin adrenrgica, y se debera parcialmente a la inhibicin de la actividad de la adenilciclasa. Los agentes colinrgicos tambin producen bradicardia. Cada impulso cardaco se inicia por la despolarizacin espontnea del marcapaso en el ndulo S-A. Ello ocurre principalmente por una disminucin progresiva de la conductancia al K+, que luego de pasar un umbral crtico se propaga iniciando un potencial de accin, que llega hasta el ndulo A-V, pasa a las ramas del haz de His y finalmente a los ventrculos a travs de las fibras de Purkinge Visin borrosa, prdida de visin: dado que el que el nervio motor ocular es afectado al activarse los receptores muscarnicos, por la inhibicin de la acetilcolinesterasa y por ende la acumulacin de la acetilcolina, es que este nervio craneal sufre una mala acomodacin del cristalino para la visin ocasionando la perdida de la vista y/o originar una visin borrosa.

Hipoglucemia: Ansiedad Inquietud Confusin Prdida de memoria

 Cefalea

2.

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA:

PATRON PERCPECION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD: Alteracin del bienestar y confert relacionado con hipotensin PATRON ACTIVIDAD /EJERCICIO: Riesgo de aspiracin relacionado al incremento de secreciones, salivacin, ausencia de reflejos y depresin del nivel de conciencia. Disminucin del gasto cardaco relacionado con alteraciones en la pre carga, post contractibilidad miocrdica, alteraciones en la frecuencia y ritmo cardaco. carga,

nauseas,

vmitos,

Alteracin de la perfusin tisular miocrdica relacionado con demanda miocrdica de oxgeno. Alteracin de la permeabilidad de la va area relacionado con presencia de secreciones bronquiales, estado de conciencia. Patrn Respiratorio ineficaz relacionado con disminucin de la expansin pulmonar.

PATRON NUTRICONAL METABOLICO: Dficit de volumen de lquidos R/C vmitos diarreas, sudoracin, hipersecrecin bronquial y aumento de la salivacin. Alteracin de la Nutricin por defecto relacionado con falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metablica. PATRON AFROTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRS: Ansiedad relacionada con prdida de la integridad biolgica, psicolgica y/o social. PATRON COGNITIVO/PERCEPTIVO: Riesgo de lesin relacionado a compromiso del sensorio y/o presencia de convulsiones.

3.

EJECUCIN: OBJETIVOS:

Los objetivos o meta a trazar en el plan de cuidados, son: No tener presencia de signos de aspiracin. Mantener las vas respiratorias permeables

Mantener un estado hemodinmica estable. Mantener una perfusin cerebral adecuada. Mantener un equilibrio hidroelectroltico No presentar lesin y conserva su integridad fsica. Tener un afrontamiento efectivo de la situacin Promocin y Prevencin

3.1. Nivel primario:

Evitar el consumo de los alimentos consumirlas.

que han sido fumigados, lavar frutas y verduras antes de

Mantener fuera del alcance de los nios cualquier sustancia txica. No utilizar botellas de gaseosas o bebidas para almacenar insecticidas o sustancias txicas. A la hora de fumigar utilizar mascarillas y lentes de proteccin. Utilizar ropa impermeable para la fumigacin. Procurar fumigar a favor del viento. Despus de la fumigacin realizar un bao minucioso para evitar la intoxicacin. Identificar personas con depresin mayor o riesgo alto de suicidio, para realizar asesora familiar, incluirlos en programas de salud mental y evitar adems el fcil acceso a estos sustancias, ya que son utilizadas en forma frecuente con fines suicidas y homicidas. Almacenar los plaguicidas en lugares fuera de la cocina o dormitorios, para evitar que las personas sus emanaciones cuando duerman. Almacenar los plaguicidas en lugares secos, lejos del fuego y debe recibir la luz del sol. Se deben guardan en envases originales, para que ocurra posibles confusiones. Los envases deben estar bien cerrados y en posicin vertical, para evitar la cada del veneno. Los envases usados no deben tirarse en cualquier lugar, ni mucho menos en fuentes superficiales de agua. Nivel secundario: Verificar la permeabilidad de la va area. Realice apertura de la va area ,a travs de la maniobra frente-mentn Aspire secreciones, contenido gstrico, etc. Extraer cuerpos extraos Retirar al adulto las prendas de vestir y realizar su bao respectivo. Las prendas del paciente sern introducidas en una bolsa que se cerrar. Descontaminar al paciente para evitar que el txico continu absorbindose: Lavar la piel con agua y jabn si existe exposicin cutnea, emesis y lavado gstrico si la ingestin es reciente.

 Si el txico se ha ingerido por va oral, realice lavado gstrico a travs de la colocacin de SNG (protegiendo va area). Si el txico se inhalo, administrar oxgeno. Mantener al paciente en decbito lateral izquierdo con la cabeza baja (trendelemburg), para mejorar el riego a rganos vitales, evitando la cada de la lengua y permitiendo el drenaje de secreciones o vomito fuera de la boca. Verifique la saturacin de oxigeno. Colocar catter venoso perifrico N 18 0 16 para administracin de fluidos. Valorar el equilibrio cidobsico y de electrolitos por medicin seriada de gases en sangre y niveles de electrolito. Valoracin de la profundidad del coma mediante la escala de Glasgow Valorar el tamao y reactividad pupilar.(la miosis bilateral puede objetivar se en la intoxicacin por anticolines tersicos (rganos fosforados). Balance hidroelectroltico y diuresis. Atropinizacin, monitoreo de signos de sobredosis de atropina. Valorar el estado de conciencia. Monitorizar signos vitales. Colocar una manta de hipotermia o hipertermia para corregir la temperatura subnormal, segn la indicacin del mdico. Dar masajes del dorso y a los puntos de presin vigorosamente por medio de una locin humectante para estimular la circulacin y retardar la lisis de la piel. Colocar baranda a la camilla. Nivel Terciario:

Continuar con el tratamiento en el hogar, indicar los pasos a seguir para el cumplimiento eficaz del mismo. Educacin sanitaria sobre los riesgos inherentes a su aplicacin almacenamiento, trasporte y manipulacin, dirigida a trabajadores, empresarios, personal mdico, agrnomos, etc.

4.

PLAN DE CUIDADOS:

Realizar apertura de la va area a travs de la maniobra mano, frente-mentn, y as evitar la presencia de cuerpos extraos que obstruyan la va area. Baar al paciente, es vital para evitar que el txico contine absorbindose. Realizar lavado gstrico a travs de la colocacin de SNG (protegiendo va area), si el txico se ha ingerido por va oral. Administrar oxgeno segn indicacin, si el txico se inhalo; para mantener una correcta perfusin tisular.

 Administrar atropina va EV, segn prescripcin mdica; ya que bloquea muscarnicos.

a los receptores

Observar signos de reaccin a la atropina (desaparicin de hipersecrecin pulmonar, midriasis, taquicardia, piel seca y rojiza); porque puede provocar atropinizacin. Colocar el tubo de mayo, en caso de convulsin; evitar que la lengua obstruya la va area.

Tratamiento: Es importante que se siga, midiendo en lapsos determinados los signos vitales, y que no se interrumpa la monitorizacin de frecuencia y ritmo cardiaco, dado que es posible que surja hipotensin arterial y bradicardia, inclusive bloqueo cardiaco, pues los rganos fosforados y carbamatos lentifican la

conduccin por el nudo auriculoventricular. Por lo tanto la enfermera debe estar preparada para incrementar la dosis de atropina y as acelerar el ritmo cardiaco y tambin comenzar la administracin de vasopresores en goteo endovenoso para mejorar la presin arterial. La enfermera tambin debe estar preparada para administrar una solucin de bicarbonato de sodio para corregir acidosis y reponer electrolitos. Adminstrele oxgeno, antes de administrar la atropina, para minimizar as el riesgo de fibrilacin ventricular. Comenzar la administracin de atropina, segn prescripcin del mdico; la enfermera debe estar lista para administrar 2mg de atropina por va intravenosa, cada 10 a 15 minutos hasta que sedan los efectos parasimpatomimticos de la sustancia txica. Los resultados de la administracin de la atropina, se evalan: Valoracin de la salivacin, esto es, al hacer efecto el frmaco, debe cesar la sialorrea. Observar si se incrementa el nmero de respiraciones, como debera ser. Medir la frecuencia cardiaca que debe exceder de 120 latidos/minuto. Revisin de las pupilas (deben dilatarse)

Si la intoxicacin es muy grave, se necesitan a veces 5 g. de atropina para que desaparezca los signos y sntomas. Si hubo intoxicacin por rganos fosforados se debe estar preparad para administrar cloruro de pralidoxima para reactivar la acetilcolinesterasa.

5. EVALUACION: Es importante que el personal de los servicios de salud reconozca la clnica de la intoxicacin, tanto de los casos leves como severos, estn preparados en forma ptima para el manejo de personas con intoxicacin por organofosforados y de esta manera garantizar manejo clnico rpido y efectivo, que lleve a disminuir las complicaciones y secuelas producidas. La resolucin de la Intoxicacin por rganos Fosforados y carbamatos se manifestar por la disminucin de la secrecin salival, miosis pupilar, y la reaparicin del aumento de la contractibilidad del ndulo auriculoventricular, aumento de la conductibilidad del oxgeno. El estado de hidratacin del enfermo se normalizar. El paciente deber ser capaz de identificar los signos y sntomas de la Intoxicacin por rganos Fosforados y carbamatos, y a la vez prevenir una intoxicacin.

COMPLICACIONES: Hipoxia Arritmias Aspiracin pulmonar Edema pulmonar por interrupcin brusca de la teraputica con atropina Dao neurolgico irreversible Shock hipovolmico Deshidratacin severa Paro cardiorrespiratorio Insuficiencia respiratoria TEC Contusiones Desequilibrio emocional

http://es.scribd.com/doc/54955921/41/ATENCION-AL-PACIENTE-INTOXICADO-EN-ENFERMERIA