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SFILIS
Diagnstico laboratorial
Doena infecciosa cuasada pelo espiroqueta Treponema pallidum, subespcie pallidum Transmisso sexual em asceno: 2,7% - 7,4% em SP congnita ~ 130.000 casos anuais (Brasil)
SFILIS PRIMRIA
SFILIS SECUNDRIA
Ocorre 1 2 meses aps a fase primria Tp invade todos os rgos T.pallidum presente em todas as leses e virtualmente em todos os fluidos Todos os testes sorolgicos so positivos Sintomas inespecficos : febre, apatia, artralgia, anorexia Sintomas da sfilis 2 : rosolas, leses mucosas, linfadenopatia generalizada, raras reaes meningeas resolve espontaneamente em 2-6 semanas Recorrncia no 1 ano
Transmisso : contato com leso infectante - 30% Contato horas : disseminao do Tp pelo corpo com multiplicao preferencial no stio de entrada 3 - 4 semanas (10-90d) : ulcerao indolor com bordas endurecidas (cancro), fluido seroso com numerosos treponemas, linfonodo inguinal > resoluo espontnea em 4-6 semanas. Ac em 1-4 semanas aps o cancro
SFILIS LATENTE
Aps desaparecimento dos sintomas da sfilis 2 primeiros anos ps-infeco Latente recente : sem leses. Recorrncia de leses cutneas e mucosas, oculares e as vezes neurosfilis Diagnstico definitivo impossvel Latente tardia : 5-20 ou > anos aps a infeco sifilis terciria : sintomtica com leses destrutivas, cardiovasculares ou do SNC, com demncia, psicose, tabes dorsalis ou com gomas na pele, ossos e vsceras Sorologia positiva mas teste NTp pode ser FR
NEUROSFILIS
Leso do SNC como forma da sfilisa 3 psicose demncia, tabes dorsalis Neurosfilis recente aps 6 meses 1 ano, em HIV, mesmo nos tratados por penicilina G benzatina permanncia do treponema aps tratamento, nos linfonodos? Indispensvel a ao do sistema imunolgico!
Produo intratecal de anti-Tp VDRL especificidade 99,8% sensibilidade - 90% dos sintomticos 10% dos assintomticos FTA-Abs positivo mesmo sem neurosfilis Outras auteraes pleocitose linfocitria atividade; contagem de clulas resposta teraputica; proteinoraquia
SFILIS CONGNITA
Transmisso : qualquer fase gestacional Taxa de transmisso vertical em no tratadas 70 100% nas fases 1 e 2 30% na fase latente e terciria Sfilis congnita morte fetal, abortamento espontneo, natimorto, prematuridade, morte perinal em 40% das crianas infectadas, recm-nascidos sintomticos e assintomticos
SFILIS CONGNITA
Sfilis congnita precoce sinais e sintomas em at 2 anos: baixo peso, rinite sanguinolenta, coriza, obstruo nasal,osteocondrite, hepatomegalia, esplenomegalia, alteraes respiratrias/pneumonia, ictercia, anemia severa, hidropsia, edema, fissura peribucal, condiloma plano, etc. Sfilis congnita tardia sinais e sintomas a partir de dois anos: tbia em lmina de sabre, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados, mandbula curta, arco palatino elevado, surdez neurolgica dificuldade de aprendizado, etc.
Ref. CVE Manual de Vigilncia Epidemiolgica, 2000
SFILIS CONGNITA
Em RN RX de ossos longos osteocondrite, ostete e periostite em 70 90% em RN sintomticos e de 4 20% em RN assintomticos infectados LCR leucocitose (>25 leuccitos/mm3) proteinorraquia (>100 mg/dL) VDRL positiva neurosfilis independente de outras alteraes liquricas Em crianas >28 dias LCR leucocitose (>5 leuccitos/mm3) proteinorraquia (>40 mg/dL) VDRL positiva Obs. Usar somente VDRL, RPR no
Latncia precoce < 1ano Latncia tardia > 1 ano Sfilis terciria
Ref. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Sfilis congnita. In: Manual de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria do Estado da Sade de So Paulo, S.Paulo, 1998
Ac treponemal IgG
Material clnico : soro, LCR, material de leso, aspirado de linfonodo, exudatos, etc. colhido <1h ou congelado a - 78C imediatamente Coelho i.testicular, i.drmica < p.i. > tamanho do inculo. ~ 7 ou > : orquite 18 e 30d : sorologia. Se - : repetir a 60 e 90d. Se soro+ : material do linonodo 2 coelho
// //
Sfilis 1
Sfilis 2
S. latente precoce
S. latente tardia
KT FCF USP HSPE IAMSPE
2 CAMPO ESCURO
Diagnstico definitivo
Material clnico : leses midas da sfilis 1, 2, congnita, aspirado de ndulo linftico No distingue : T.pallidum subsp : pallidum, pertenue, endemicum e T.carateum. Difcil distino com outros treponemas saprfitas como T.refringens, T. denticola Sensibilidade: 80% Falsos negativos : coleta inadequada, pouco microrganismo, tratamento, presena de sangue, frag/ de tecido KT FCF USP no material
HSPE IAMSPE
RIT
3 - IF DIRETA - DFA-TP
Material clnico : tecido, exudato de leses, fluidos corporais No distingue subsp de T.pallidum Conjugado : anti-Tp absorvido com T.Reiter ou Ac monoclonal Sensibilidade ~ 100% em leso fresca
4 - DFAT-TP - Adaptao de DFA-TP para tecidos de autpsia e bipsia : corte parafinado de crebro, trato GI, placenta, cordo umbilical, pele KT FCF USP
HSPE IAMSPE
PCR
Treponema pallidum geneticamente muito conservado PCR : til para LA, LCR, diagnstico de sfilis congnita Amplificao de regio codificadora da lipoprotena de superfcie, imunodominante, de 47 kDa : sensibilidade de 78%. Expectativa para PCR: Diagnstico da sfilis congnita
KT FCF USP HSPE IAMSPE
TESTES NO TREPONMICO
Ag : soluo alcolica contendo cardiolipina colesterol e lecitina
TESTES NO TREPONMICOS
VDRL URS RPR TRUST floculao do Ag em emulso contendo EDTA* e Cloreto de colina** contendo partculas de carvo contendo vermelho de toluidina
dispensa inativao do soro
Detecta IgG e IgM contra material lipdico de clulas lesadas do hospedeiro e cardiolipina liberada pelos treponemas
* Estabiliza o antgeno * *
Ref. KRAUS, S.J. & LARSEN, S.A. - A manual of tests for Syphilis, 8th ed, American Public Health Association, Washington DC , 1990
KT FCF USP HSPE IAMSPE
Ref. KRAUS, S.J. & LARSEN, S.A. - A manual of tests for Syphilis, 8th ed, American Public Health Association, Washington DC , 1990
KT FCF USP HSPE IAMSPE
SFILIS diagnstico laboratorial SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE (%) DOS TESTES NO TRAPONMICOS Sfilis
VDRL RPR URS RST TRUST
VDRL
S para soro nico teste adequado para LCR Diagnstico da s. congnita : soro me soro RN
1
78 (74- 87) 86 (77-100) 80 (72 -88) 82 (77- 86) 85 (77- 86)
2
100 100 100 100 100
Latente
95 (88-100) 98 (95-100) 95 (88-100) 95(88-100) 98 (95-100)
Tardia
71 (37-94) 73
Especif.
98 (96-99) 98(93-99) 99 97 99 (98-99)
Tratamento (Sfilis 1 e 2)
32
Temperatura : 23C < reatividade > 29C Amostras hemolisadas principalmente LCR Soro lipmico ou contaminado Tempo e velocidade de rotao no padronizada Preparo do Ag para uso incorreto
8 0
9 meses
12
15
18
KT FCF USP HSPE IAMSPE
Testes no treponmicos
FALSO NEGATIVO
sfilis primria
FALSO POSITIVO
Agudo (<6m)
hepatites mononucleose infecciosa pneumonia viral sarampo outras inf. virais malria imunizaes
Crnico (>6m)
LES Igpatias drogas iv ilcitas idosos hansenase neoplasias outras treponem.
Ref. SINGH, A.E. & ROMANOWSKI, B. Clin. Microbiol. Rev., 12(2):187-209, 1999 KT FCF USP
HSPE IAMSPE
gravidez!!!
TESTES TREPONMICOS
MHA-TP ou TPHA
Mais prtico, simples, rpido, automatizvel Menos sensvel que o FTA-abs na sfilis 1 No define classes de Ig Resultados inconclusivos na mononucleose infecciosa com >> Ac heterfilos Menos falsos + em indivduos normais (<1%) Falsos positivos : drogaditos, doenas do colgeno, lepra, outros
KT FCF USP HSPE IAMSPE
Confirmao do teste no treponmico (NTp) + S para diagnstico. No para acompanhamento de tratamento Suspeita des sfilis stardia coms teste NTp NR 85% positivos por longo tempo ou toda a vida ~1% resultado falso positivo LCR pode ser positivo sem neurosfilis
FTA-abs
Teste treponmico de referncia Permite detectar IgM especfico Complexo, manual, requer perfeita padronizao, leitura subjetiva Leitura : no reagente, inconclusivo, atpico, reagente Falsos positivos : ~ 1% da populao normal, LES, L. discoide, L. droga induzido, idosos Absoro incompleta dos Ag de grupo ou de famlia (Lyme) = falso positivo
KT FCF USP HSPE IAMSPE
Ag
Ag Ag
Ag
Y Y Y
Y *
Y
Y
Y
Y *
Conj. anti-IgM
Y *
Y
= IgM anti-Tp +
KT FCF USP HSPE IAMSPE
Y
FR
Y Y
FR
Conj. anti-IgM
Y *
Y Y
Y
= IgM falso positivo
KT FCF USP HSPE IAMSPE
Conj. anti-IgM
Y *
Y Y
Y
+
IgMs do paciente
centrifugao
IgM FR
KT FCF USP HSPE IAMSPE KT FCF USP HSPE IAMSPE
Y Y
Y Y Y
sobrenadante
Y IgG especfico
IgM especfico
Ag Ag
Y Y
Y Y
Ag
Y
Y Y
Ag
PROLA
Ag
Y Y
YY Y Y Y
Y
PROLA
Y
Y Y
+
PROLA
Y Y
Y *
FR
Y Y
Y
Y *
Y *
Y Y
Y Y
lavagem
Y Y
Y
lavagem
Y Y
Y Y
ELISA INDIRETO
Testes treponmicos
Sensibilidade (%) Especificidade (%)
Ag Ag PROLA Ag
primria
Ag VDRL T.pallidum
Ag
Y IgG do paciente
= Anti-IgG marcado com enzima (conjugado) DO proporcional concentrao do Ac
KT FCF USP HSPE IAMSPE
FTA-abs 84 MHA-Tp 76
100 100
95-100 95/100
94-100 98-100
KT FCF USP HSPE IAMSPE
Testes treponmicos
Falso positivo
FTA-abs
LES L. discoide L. induzido por droga indivduos normais ~1%
IgM
TESTE RPIDO
IMUNOCROMATOGRAFIA (15 minutos) Determine TM Syphilis TP (Abbott) Sensibilidade 93,6% Especificidade 92,5% carto com 3 regies: 1 Ag conjugado ao selnio coloidal + Ac da mostra 2 Ligao ao Ag de Tp na fase slida linha vermelha na janela de leitura 3 Excesso de conjugado continua a migrar linha vermelha com o controle na janela do controle Positivo linha vermelha nas duas janelas Negativo linha vermelha s na regio 3 Invlido na ausncia da linha vermelha no controle
Ref.-SATO, N.S.et al., Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 45(6):319-322, 2003
TESTE RPIDO
IMUNOCROMATOGRAFIA Determine TM Syphilis TP (Abbott) Testes Sensibilidade Determine FTA-abs TPHA 93,7% 90,5% 98,4% 92,1% 96,8% VDRL 74,6% 100%
Especificidade 95,2%
Lei 774/97 de 20/12/1999 Teste para HIV e sfilis compulsria em todas As triagens pre-natal. Pode ser usado nos casos de emergncia ou no parto (em gestantes sem exames pr-natal) Ref.-SATO, N.S.et al., Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 45(6):319-322, 2003