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EDICIN Primera Segunda Tercera Cuarta

FECHA Octubre 2003 Octubre 2004 Marzo 2005. Diciembre

DESCRIPCIN Lanzamiento Estandarizacin Actualizacin Actualizacin

RESPONSABLE JAIRO NOVOA CASTRO JAIRO NOVOA CASTRO JAIRO NOVOA CASTRO JAIRO NOVOA CASTRO

FIRMA

APROBARON NOMBRE CARGO FIRMA

MARA LUCERO GARCIA

PSIQUIATRA

MONICA JULIETH SUAREZ DIAZ

PSIQUIATRA

LAURA MARCELA GIL LEMUS.

PSIQUIATRA

CAROLINA CASTRO

PSIQUIATRA

Fecha. 19-12-2008.

Unidad de Salud Mental

El documento con las firmas originales que avalan el contenido del mismo reposa en la Oficina de Subgerencia del Hospital

Esta cuarta edicin de las Guas Clnicas de las urgencias en psiquiatra, tiene como objetivo fundamental orientar al mdico general en el enfoque y manejo de las principales urgencias que se presentan en este servicio. 1. Definicin. Las urgencias psiquitricas se definen como una alteracin que presenta una persona a nivel de la conciencia, el pensamiento o el afecto, que pueden tener origen diverso y que modifican de manera aguda y notable el comportamiento. 1.1. Clasificacin CIE 10. Comprende los cdigos correspondientes a: 1.1.1 Delirium F050, F051, F058, F059. 1.1.2. Esquizofrenias F200 al F259. 1.1.3. Trastornos del Afecto: en fase manaca F300, F301, F302, F310, F311, F312, F316 y en fase depresiva F 313, F314, F330, F331, F332, F333. 1.1.4. Retardo Mental. F 701, F711, F721, F731. 1.2. Justificacin. Las urgencias generadas por alteracin en el comportamiento humano ocupan un alto porcentaje en los servicios de urgencias de los hospitales generales, adems se espera que para el ao 2020, segn la Organizacin Mundial de Salud, que cuatro patologas mentales se encuentren entre los 10 primeros motivos de consulta, siendo la depresin la que est en segundo lugar despus de las enfermedades cardiovasculares. En la ciudad de Ibagu y en el departamento del Tolima, la enfermedad mental ha demandado un alto nivel de consulta y de hospitalizacin, llegando a este servicio en su gran mayora por el servicio de Urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta y un muy pequeo porcentaje por el servicio de consulta externa. Esto nos muestra la importancia de tener unas guas claras y concisas, que sirvan para orientar al personal mdico en el manejo de los principales trastornos mentales que generan consulta de urgencia. 2. Objetivo.

Orientar al mdico general y especialista en el primer enfoque y manejo de la patologa mental, mediante la aplicacin de las guas de urgencias en psiquiatra, para as aumentar la eficiencia en el tratamiento y disminuir la morbimortalidad que pueda generar estos trastornos, especialmente las de origen orgnico. 3. Aspectos Fisiopatolgicos y Clnicos. El primer paso y fundamental de todo mdico que atiende una urgencia de psiquiatra es determinar si la patologa es de origen orgnico (encefalopata) o funcional. Este ltimo trmino hace referencia a la ausencia de patologa orgnica macro, que explique el trastorno como sucede con las esquizofrenias o con los trastornos del afecto. Cada paciente que presenta un trastorno mental o se encuentra en crisis, presenta una serie de sntomas generales, que son comunes a mltiples patologas y unos pocos sntomas especficos, que son caractersticos de cada sndrome y son precisamente stos los que ayudan a realizar un buen diagnstico. 3.1. Sntomas Generales. Todo paciente con un trastorno mental presenta: cambios en su comportamiento, insomnio o hipersomnia, inquietud o inhibicin motora, coprolalia, agresividad, destructividad, anorexia o hiperfagia, etc. Estos sntomas pueden ser comunes a un gran nmero de patologas mentales, por lo que es necesario hacer un anlisis detallado de cada esfera mental, para poder correlacionar con los sntomas especficos. 3.2. Sntomas Especficos. Cada Sndrome se caracteriza por alterar una esfera del examen mental p.ej. La conciencia se altera en los Trastornos confusionales agudos (Delirium, Sndrome mental orgnico, Encefalopata), el pensamiento en las Esquizofrenias y el humor de base en los Trastornos Afectivos. 4. Trastorno confusional agudo, Sndrome mental Orgnico Agudo o Delirium son la misma forma de llamar a un trastorno del comportamiento que tiene su origen en una falla grave en otro rgano (corazn, pulmones, tiroides, etc.) o en el mismo cerebro, ya que el sistema nervioso central requiere para su adecuado funcionamiento de oxigeno, glucosa y electrolitos, de tal manera que cualquier noxa que altere este equilibrio generar cambios en el funcionamiento neuronal, lo que llevar a alteracin comportamental.

4.1. Clasificacin CIE 10. (F050, F051, F058, F059) 4.2 Sntomas. 4.2.1 Se presentan los Sntomas generales descritos: cambios en su comportamiento, insomnio o hipersomnia, inquietud o inhibicin motora, coprolalia, agresividad, destructividad, anorexia o hiperfagia, etc. 4.2.2 Alteracin cualitativa de la conciencia (perplejidad, estado confuso onrico, estado crepuscular, etc.), 4.2.3 Alteracin en la atencin dada por hipo, hiper o disprosexia. 4.2.4 Desorientacin en las tres esferas. (tiempo, espacio y persona) 4.2.5 Dficit en memoria especialmente antergrada. 4.2.6 Trastorno sensoperceptivo generalmente alucinosis visuales zoomorficas. 4.2.7 Ideacin delirante. 4.2.8 Juicio alterado. 4.2.9 La actividad motora puede estar aumentada ( hiperactivo) o disminuida (hipo activo) 4.2.10 El curso es de inicio sbito y fluctuante a lo largo del da, presentando exacerbaciones en la noche. 4.3. Causas. Cualquier patologa orgnica que altere la bipodisponibilidad de oxigeno, glucosa o electrolitos al Sistema Nervioso Central puede generar un Delirium agudo. Se dividen en: 4.3.1. Endotxicas por ejemplo: Hipo- hiperglicemia, hipohipertiroidismo, patologa pulmonar o cardiaca, etc. 4.3.2. Exotxicas cuando la noxa es externa como en el caso de una intoxicacin exgena, medicamentosa, trauma craneoenceflico, etc. 4.4. Plan de manejo. 4.4.1. Tratamiento. Medidas Generales. Habitacin en semipenumbra, abrir las cortinas para permitir la orientacin en tiempo, orientar a la persona. 4.4.2. Tratamiento Especfico.

4.4.2.1. Correccin pronta de la causa desencadenante. 4.4.2.2. Haloperidol en dosis de 1 a 10 mg da. IV, IM o VO Se recomienda iniciar con 5 mg IV/IM y observar la respuesta, para hacer los ajustes necesarios. En trminos generales se recomienda dividir la dosis en 1/3 en la maana y 2/3 en la noche. En los casos en que por falta de tolerabilidad o de eficacia no se puede usar el haloperidol la Risperidona en dosis de 0.5 a 3 mg da, Olanzapina 5 a 10 mg da, Quetiapina 25 a 100 mg, Aripiprazol 10 a 15 mg / da o Ziprazydona 20 a 40 mg resultan tiles. 4.4.2.3. Benzodiazepinas. Solo se utilizan en los casos en que no ofrece riesgo para la salud del paciente. Se contraindica en cualquier patologa que comprometa la biodisponibilidad de oxigeno. Se elige el Midazoln en ampollas a una dosis entre 5 y 15 mg IV/IM. ( Siempre se recomienda el uso de Benzodiazepinas por Va IV) Una vez que se ha descartado que el paciente no tiene una psicosis orgnica, se puede pensar en una psicosis funcional. Las principales son: 5. Esquizofrenias. Se agrupan todas, ya que en el servicio de urgencias no es indispensable clasificarla. 5.1.Clasificacin CIE 10: F200 al F259 5.2Sntomas. 5.2.1. Los sntomas generales: cambios en su comportamiento, insomnio o hipersomnia, inquietud o inhibicin motora, coprolalia, agresividad, destructividad, anorexia o hiperfagia, etc. 5.2.2. Alteracin en el pensamiento: origen ilgico, autista; contenido delirante con alteracin en el curso; imposicin, robo y eco del pensamiento. 5.2.3. Ambivalencia. 5.2.4. Anhedonia. 5.2.4. Alucinaciones auditivas. 5.2.5. Curso crnico ( mas de seis meses)

5.2.6. Deterioro progresivo en esferas social, personal, laboral, acadmica, etc. 6. Psicosis afectivas. Conocidas como psicosis maniaco depresivas o trastornos del afecto se caracterizan principalmente por alteracin en el estado de nimo. 6.1 Clasificacin CIE 10 en fase manaca F300, F301, F302, F310, F311, F312, F316 y en fase depresiva F 313, F314, F330, F331, F332, F333. 6.2. Sntomas. 6.2.1.Psicosis afectivas en fase maniaca. 6.2.1.1.1 Los sntomas generales: cambios en su comportamiento, insomnio o hipersomnia, inquietud o inhibicin motora, coprolalia, agresividad, destructividad, anorexia o hiperfagia, etc. 6.2.1.1.2 Estado de nimo exaltado, eufrico o irritable. 6.2.1.1.3 Inquietud motora, hiperactividad. 6.2.1.1.4 Taquipsiquia, idea delirante megalomaniaca 6.2.1.1.5 Taquilalia. 6.2.1.1.6 Juicio alterado. 6.2.2. Psicosis afectiva en fase depresiva. 6.2.2.1 Puede haber varios de los sntomas generales. 6.2.2.2 Animo depresivo, tristeza. 6.2.2.3 Ansiedad. Abulia. 6.2.2.4 Anhedonia. 6.2.2.5 Disminucin del rendimiento laboral o escolar. 6.2.2.6 Ideas de culpa, ruina hipocondra y minusvala. 6.2.2.7 Ideas de muerte y de suicidio. 7. Retardo mental y psicosis asociadas. 7.1 Clasificacin CIE 10. F 701, F711, F721, F731. 7.2. Sntomas.

Se observan los sntomas generales junto otros sntomas especficos tanto a nivel del pensamiento como del nimo sin conformar un patrn claro. En el examen y en la historia personal se encuentra: generalmente hipoxia neonatal, retardo en el desarrollo psicomotor y en la adquisicin de habilidades, puerilidad lo que sugiere dficit en inteligencia 8. Plan de manejo. Tratamiento para las psicosis funcionales. Esquizofrenias, Psicosis Afectivas y Retardo Mental con psicosis, ( menos para la depresin, el cual se explica aparte) 8.1 Sedacin. Actualmente se usan la benzodiazepinas: Diazepn 10- 20 mg IV, o, Midazoln 15 mg IV.. Empiece con Midazoln 15 mg IV. Si la accin del Midazoln resulta muy corta puede cambiar a Diazepan 20 mg IV cada 8 horas. Si el paciente no esta agitado se puede usar la benzodiazepinas V.O. o Pej. Lorazepn 2 mg, o, Clonazepan 2 mg, o Diazepan 10 mg. cada 8 horas. Otra alternativa es usar Fenotiazinas Alifticas como Levomepromazina 100 a 300 mg ( Titulado gradualmente). Esta se usa como coadyuvante en la sedacin con Benzodiazepinas, ya que, el efecto sedativo de la Levomepromazina VO es muy lento. 8.2. Incisivo. El tratamiento antipsictico incisivo se realiza con Haloperidol, que puede ser as: 8.2.1 Haloperidolizacin. Se aplican dos ampollas de 5 mg IV, , IM de haloperidol cada 30 a 60 minutos, tres dosis o hasta lograr sedacin si no se usaron las benzodiazepinas. 8.2.2 Mantenimiento: Despus de la haloperidolizacin se deja 10 mg IV, o, IM cada 8 a 12 horas. Si el paciente no est agitado se puede continuar con la VO. Clozapina. Una alternativa cuando el paciente no tolera el haloperidol es usar Clozapina a dosis entre 100 y 600 mg da. Se sugiere iniciar con 50 mg en la noche y ajustar la dosis gradualmente. Si el paciente ha manejado dosis mayores de Clozapina, se puede iniciar con dosis superiores o iguales a 100 mg.( Se recomienda monitoreo de leucocitos.)

Medicamentos no POS. En los casos en que por falta de tolerabilidad o de eficacia no se puede usar el haloperidol son tiles la Risperidona en dosis de 1 a 6 mg da, Olanzapina 5 a 20 mg da, Quetiapina 100 a 400 mg, Aripiprazol 10 a 30 mg / da, paliperidona 3 a 6 mg o Ziprazydona 40 a 80 mg. 8.3. Tratamiento de la fase depresiva. 8.3.1 Fluoxetina 20 mg en la maana ( junto con alimentos para disminuir efectos secundarios) 8.3.2 Benzodiazepinas. Puede ser Alprazolan 0.25 a 0.5 cada 8 horas, o Clonazepn 0.5 a 2 mg cada 12 horas, o Lorazepn 12 mg cada 12 horas. 8.3.3 Trazodone. En algunos casos se puede usar para manejo coadyuvante del insomnio. 50- 100 mg noche. Otros esquemas se pueden hacer con antidepresivos tricclicos ( Amitriptilina, o, Imipramina) a dosis graduales entre 75 y 300 mg/da. Siempre se debe iniciar con dosis de 25 mg e ir aumentando 25 mg cada tres das hasta llegar a 75 y continuar con esta dosis. Cuando la sintomatologa depresiva se acompaa de sntomas psicticos se puede usar Haloperidol 5mg, o Clozapina 25 mg . 8.3.4. Medicamentos no POS. Son muchos los antidepresivos que no se encuentra incluidos en el el POS, entre los cuales se encuentran: Los heterocclicos: triciclicos (Clorimipramina 75 a 300 mg/da) Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ISRS (Sertralina 50 a 200 mg/da , Paroxetina 20 a 60 mg /da, Fluvoxamina 100 a 300 mg/da, Citalopram 20 a 40 mg /da y Escitalopram 10 a 20 mg /da). Los inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina ISRN (Reboxetina 4 a 12 mg / da). Los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina IRSN (Venlafaxina 75 a 375 mg /da, Duloxetina 60 a 120 mg / da). Los inhibidores de la recaptacin de dopamina y noradrenalina (Bupropin 150 a 300 mg /da). Los antidepresivos noradrenrgicos y especficos serotoninrgicos naSSA (Mirtrazapina 30 a 60 mg /da). Los inhibidores de la recaptacin / antagonistas de serotonina SARI (Trazodone 150 a 300 mg / da).

9. Trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad agrupan a varias patologas en donde el sntoma comn es la ansiedad. Los que consultan con mayor frecuencia a la sala de urgencias son: El trastorno de pnico, El trastorno por estrs post traumtico, las crisis de ansiedad con sntomas conversivos o disociativos. Los trastornos obsesivo compulsivos, fbicos, de ansiedad generalizada generalmente no consultan por urgencias, a menos que se encuentren en una crisis aguda de ansiedad. 9.1.Trastorno de pnico. 9.1.1. Sntomas. Inicio sbito, corta duracin ( minutos) de ansiedad intensa, temor de muerte inminente, de volverse loco o perder el control. Se acompaa de sntomas neurovegetativos como taquicardia, palpitaciones, disnea, diaforesis, palidez mucocutanea, temblor, etc. Generalmente cuando el paciente llega al servicio de urgencias ya la crisis ha pasado debido a que dura solo pocos minutos. 9.1.2. Diagnstico diferencial. Se debe descartar la presencia de un infarto agudo de miocardio rpidamente. Otras patologas diferenciales son la tormenta tiroidea y el feocromocitoma. 9.1.3. Tratamiento. 9.1.1.Fluoxetina 20 mg da ( en la maana con el desayuno) 9.1.2. Alprazolan 0.5 mg cada 8 horas, o, Clonazepn 0.5 a 2 mg cada 12 horas. Imipramina. Se indica en caso de no haber respuesta o pobre tolerabilidad a la Fluoxetina. Se inicia con dosis de 25 mg / da y se aumenta 25 mg cada tres das hasta llegar a dosis de 75 mg /da y continuar con esta dosificacin. Propanolol 40 mg cada 12 horas cuando la sintomatologa autonmica es muy severa. 9.2. Trastorno por Estrs post Traumtico.

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Se presenta en personas que han estado expuestas a un trauma severo en una unidad de tiempo corta, como puede ser una tragedia natural o un combate, un secuestro, en el cual la persona estuvo en alto riesgo de perder la vida, ser lesionado, o fue testigo. 9.2.1. Sntomas. Ansiedad intensa, rememoracin permanente del trauma, pesadillas. Se puede acompaar de prdida del control de los impulsos, nimo deprimido, labilidad emocional, en algunos casos puede haber sntomas psicticos como alucinaciones ideas delirante paranoides. 9.2.2. Plan de manejo. Tratamiento. Debe iniciarse los mas pronto posible, de acuerdo con la sintomatologa predominante. 9.2.2.1 Antidepresivos: Fluoxetina, Amitriptilina o Imipramina en los casos de que se presenten sntomas depresivos, ansiosos y flash back. ( Segn dosis descritas anteriormente). 9.2.2.2 Ansiolticos: Alprazoln o Clonazepn para el manejo de ansiedad. 9.2.2.3 Anticonvulsivantes como Carbamazepina 600 mg /da, o Acido Valprico 750 mg/da en los casos de impulsividad. 9.2.2.4 Antipsicticos cuando hay sntomas psicticos. Clozapina 50 a 100 mg / noche, o Haloperidol 10 a 20 mg da. 10. Crisis de ansiedad con sntomas conversivos o disociativos. 10.1. Sntomas conversivos. Llega generalmente una persona joven con aparentes convulsiones, parestesias, ceguera, etc. Caractersticamente presenta la Bella indiferencia, que es una aparente tranquilidad que experimenta el paciente sin preocuparse por el sntoma motivo de consulta. 10.2. Sntomas disociativos. Puede ser disociacin de la conciencia en donde el paciente est aparentemente inconsciente, o disociacin del Yo psquico en donde el paciente tiene una despersonalizacin, o fenmeno de posesin o de personalidad mltiple.

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10.3. Plan de manejo. Tratamiento. La inmensa mayora de los trastornos de ansiedad se manejan ambulatoriamente as: 10.3.1 Clonazepn 0.5 cada 12 horas, , Alprazolan, 0.5 cada 8 horas. 10.3.2 Antipsicticos a dosis bajas cuando los fenmenos disociativos son muy intensos. Haloperidol 5 mg Cada 12 horas V0/IV/IM por uno tres das. . 11. Paciente violento ( agitado). El primer paso en el enfoque del paciente violento es hacer el diagnstico. Si se trata de un paciente con un Sndrome mental orgnico se debe aplicar el protocolo para tal patologa, lo mismo si se trata de una psicosis funcional. 12. Medidas generales en el manejo del paciente agitado. 12.1 Armas. Si el paciente est armado no debe iniciarse la valoracin hasta que no entregue el arma. Si no la entrega, el mdico debe salir de la habitacin y llamar al servicio de seguridad. 12.2 Si el paciente est armado e intenta huir, se debe pedir apoyo a la guardia de seguridad y no intentar detenerlo solo. 12.3 La habitacin no debe tener armas potenciales. 12.4 La habitacin debe contar con un botn de emergencias. 12.5 El mdico y el paciente deben acceder fcilmente a la puerta. No es conveniente arrinconar a un paranoide. 12.6 Decidir si los acompaantes ejercen una fuerza estabilizadora o desestabilizadora y actuar de acuerdo con esto, para apoyarse en ellos o retirarlos de la habitacin. 12.7 El personal mdico y paramdico debe estar entrenado en el manejo de estos pacientes, incluida la contencin fsica. 12.8 Se requiere de cinco personas como mnimo para inmovilizar a un paciente violento. Uno para cada extremidad y uno para la cabeza. 12.9 Se recomienda siempre sedar al paciente violento por va endovenosa. 12.10 Si el paciente llega inmovilizado, no se debe retirar la contencin fsica salvo en presencia de personal calificado, o hasta que sea sedado. 12.11 Se le debe explicar al paciente la razn de la contencin.

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13. Paciente suicida. La mayor parte de los pacientes suicidas son personas deprimidas. En otros casos son psicticos y en algunos se observa que el acto autoltico corresponde a un acto errtico como puede corresponder a una cada desde una altura en un paciente epilptico ( crisis parcial compleja). De esto se desprende que tambin es importante realizar primero un buen diagnstico y una vez hecho aplicar el protocolo correspondiente. Si el riesgo de suicidio es alto y las condiciones generales del paciente lo permiten se debe sedar. Igualmente si hay un gran riesgo de que el paciente reincida en su intento suicida y existe un diagnstico de depresin o de psicosis se debe iniciar tratamiento con Terapia electroconvulsiva.

14. Mtodos diagnsticos. El principal instrumento que tiene el psiquiatra es la historia clnica. Por lo que esta debe ser de buena calidad. Cuando se requiere descartar patologas orgnicas se deben solicitar las pruebas propias de dicha patologa, pej. TAC de cerebro si se sospecha patologa tumoral, o vascular cerebral, gases arteriales en un SMO secundario a un EPOC. Etc.

15. Manejo integral. La evaluacin inicial del paciente de urgencias siempre debe ser realizada por el mdico de urgencias con el fin de descartar patologas orgnicas que puedan causar el cuadro clnico o acompaarlo. P.ej. un esquizofrnico puede cursar con una neumona o tener una patologa quirrgica. 16. Cuidados de enfermera. El paciente requiere de un trato amable y gil por parte de enfermera. Si se necesita mantener sedado e inmovilizado, enfermera debe monitorizar permanentemente con el fin de hacer los ajustes necesarios. El suministro de los alimentos debe ser asistido por enfermera, teniendo cuidado con los pacientes que estn muy sedados ya que se corre riesgo de bronco aspiracin. En algunos casos es necesario suspender la va oral, mientras el paciente recupera su estado de conciencia.

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17. Manejo por otros profesionales. Con alguna frecuencia el paciente con urgencias psiquitricas requiere de la intervencin de otras especialidades mdicas o de los servicios de nutricin, terapia respiratoria, etc de acuerdo con la condicin del paciente. El mdico psiquiatra y el general deben hacer la valoracin y solicitar la intervencin respectiva. 18. Seguimiento. Este tipo de paciente en su mayora requieren de internacin en el servicio de psiquiatra siguiendo el criterio de s por su estado mental pone en peligro su integridad o la de los dems, el paciente se debe hospitalizar. Solo cuando se tenga seguridad de que no hay riesgo se le puede manejar ambulatorio. Nota. Cada una de las patologas descritas en esta gua tiene la suya propia. Para ampliar informacin y detalles, favor remitirse a la gua especfica 19. Criterios de hospitalizacin 19.1. La integridad fsica del paciente o de los dems se encuentra en peligro 19.2. El paciente s rehsa a aceptar el tratamiento. 19.3. El paciente no tiene conciencia de enfermedad mental y esto interfiere con el tratamiento. 19.4. La red de apoyo socio familiar es pobre. 19.5. La severidad de la sintomatologa positiva y/o negativa es de moderada a grave. 20. Criterios de manejo ambulatorio. 20.1. No se encuentra comprometida la integridad fsica del paciente ni la de los dems. 20.2.El paciente acepta los medicamentos va oral con facilidad. 20.3. La red de apoyo socio familiar es adecuada. 20.4. La severidad de la sintomatologa positiva y/o negativa es leve. 21. Plan de egreso.

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2.1.1. Tratamiento farmacolgico. 2.1.1.2 Psicosis funcionales. Si el paciente no requiere de ingreso hospitalario y se decide un manejo ambulatorio, se iniciar tratamiento farmacolgico con antipsicticos: Haloperidol de 10 a 30 mg VO. y Levomepromazina 25 a 300 mg. VO/da, derivndolo a la consulta externa de psiquiatra. Otra alternativa, es usar Clozapina 25 a 300 mg VO. iniciando con una dosis baja, para ajustar posteriormente en la consulta externa. Si se trata de un paciente que ya ha recibido tratamiento con antipsicticos, se debe utilizar el medicamento, que previamente haya sido efectivo y bien tolerado. Si la adhesin al tratamiento ha sido pobre, es preferible continuar tratamiento con medicamentos de depsito como Pipotiazina 25 mg cada 15 a 30 das IM. El uso de medicamentos no Pos Tiene las mismas indicaciones, que las propuestas en el apartado de plan de manejo de urgencias psicosis funcionales. 2.1.1.3. Trastornos depresivos. Si el paciente no requiere de ingreso hospitalario y se decide un manejo ambulatorio, se iniciar tratamiento farmacolgico con antidepresivos: Fluoxetina 20 mg da, en los casos en que el monto de ansiedad genere malestar importante en el paciente se asocian benzodiazepinas como alprazolam 0.5 mg cada 8 horas, Clonazepam 0.5 cada 12 horas. Lorazepam 1 mg cada 12 horas, o Diapzepam 10 mg cada 12 horas. El uso de medicamentos no Pos Tiene las mismas indicaciones, que las propuestas en el apartado de plan de manejo de urgencias tratamiento de depresin.

2.3.5.2. Red de apoyo. Para poder dar de alta del servicio de urgencias a un paciente psictico o con trastorno depresivo o ansioso, que consulta por estar en crisis y sta se considera que se puede manejar en casa, se debe asegurar, que la red de apoyo familiar o social es adecuada, con el fin, de que suministren los medicamentos formulados, lo conduzcan a los controles programados por la consulta externa y velen por la seguridad del paciente.

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2.3.5.3. Controles. Se le debe garantizar una cita de control por consulta externa en las primeras 72 horas, mximo cinco das. 2.3.5.4. Restricciones. Se le debe restringir: el consumo de bebidas embriagantes, portar armas de fuego o corto punzantes, salir solo a la calle, no conducir vehculos y los medicamentos deben ser suministrados por un familiar o cuidador. 2.3.5.5. Signos de alarma. Por pobre respuesta al tratamiento. El paciente persiste con agresividad, agitacin psicomotora, o con insomnio. Por efectos secundarios a los medicamentos: Signos extrapiramidales como rigidez, acatisia, sialorrea. Sedacin excesiva. Hipotensin, ortostatismo. Sndrome serotoninrgico: ansiedad, insomnio, temblor, nauseas, vmito, irritabilidad, impuslvidad. En cualquiera de estos casos se le debe indicar a la familia, que vuelva a consultar por urgencias.

Bibliografa. 1.Cassen Ned H. Massachusetts General Hopsital. Handbook of General hospital Psychiatry. Fourth edition. Mosby. 1997. 2. Gmez Restrepo Carlos. Fundamentos de psiquiatra Clnica: Nios, Adolescentes y Adultos. Panamericana. 2008. 3. Hyman S.E. Manual de Urgencias Psiquitricas, Salvat. 1989. 4. Sadock Benjamn, Comprenhensive textbook of psychiatrry, seventh edition, Lippincott. 2000.

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5. Vallejo Ruiloba Julio, Leal Cercos Carmen. Tratado de Psiquiatra. Ars mdica, 2008.