TRATAMIENTO Debe considerarse un abordaje integral que incluya los aspectos biolgico, psicoteraputico y educativo.

Psicofrmacos Su eleccin depender del tipo de depresin, las condiciones mdicas asociadas, los efectos colaterales, las interacciones con otros frmacos y la economa. En general, en los adultos mayores la respuesta a los frmacos antidepresivos se aproxima a lo que sucede en los ms jvenes, pero en los primeros sta puede tomar ms tiempo. Tambin, en el momento de adoptar la eleccin debe tomarse en cuenta que en los viejos existe una mayor sensibilidad a los efectos colaterales debido a los cambios que se producen en la farmacocintica, la farmacodinamia y el sistema nervioso central durante el envejecimiento. En pacientes ancianos, a diferencia de los ms jvenes, se observa mayor proclividad a experimentar efectos colaterales y mayor sensibilidad a los efectos txicos de los frmacos. Los pacientes geritricos suelen desarrollar mayores concentraciones plasmticas del medicamento y sus metabolitos cuando se utilizan dosis similares a las de los pacientes de, menor edad. Antidepresivos heterocclicos Hasta antes del advenimiento de los nuevos antidepresivos, su uso fue amplio en depresin geritrica. En la actualidad se les sigue empleando, sobre todo por razones econmicas; no obstante, su perfil de efectos colaterales y el hecho de ser mal tolerados en la vejez determinan que no se les postule como primera eleccin. En forma caracterstica, resaltan en la vejez sus propiedades: a) Bloqueo de la recaptura de noradrenalina en el nervio terminal, produciendo como consecuencia tremores, taquicardia y aumento del efecto presor de los simpaticomimticos, lo cual (combinado con los tremores benignos de la vejez o con problemas cardiovasculares frecuentes en las edades tardas), adems de empeorar el rendimiento en actividades de la vida diaria, ponen en riesgo la vida del paciente mayor. b) Bloqueo de receptores histamina H1, el cual induce potenciacin de los frmacos depresivos centrales, sedacin, somnolencia, aumento de peso, e hipotensin, adems de favorecer las cadas con fractura de cadera, un clsico de la geriatra que se relaciona con alta mortalidad. c) Bloqueo de receptores muscarnicos (anticolinrgicos), que genera en el nivel perifrico visin borrosa, sequedad de boca, taquicardia sinusal, estreimiento y retencin urinaria, en el nivel central se genera disfuncin en la memoria y puede producirse un sndrome anticolinrgico debido al efecto de bloqueo delos receptores de acetilcolina; a diferencia de los jvenes, en los ancianos este sndrome puede darse con facilidad por la deficiencia del sistema colinrgico,sobre todo por la alteracin en la produccin y la neurotransmisin de la acetilcolina, que naturalmente se da con el envejecimiento cerebral; la desesperanza puede incrementarse en el viejo con estas manifestaciones, habida cuenta que muchos centran sus molestias en el aparato digestivo y las quejas de olvidos son frecuentes.

d) Bloqueo de receptores adrenrgicos 1 que potencia el efecto antihipertensivo de algunos frmacos hipotensivos, lo cual produce hipotensin postural, mareos, taquicardia refleja y disfuncin en la memoria. e) Bloqueo de la recaptura de serotonina en el nervio terminal, que propicia disturbios digestivos, disfuncin sexual, aumento o disminucin de la ansiedad, sntomas extrapiramidaes e interaccion con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Por el perfil descrito, de ser necesario es preferible el empleo de aminas secundarias, como nortriptilina, mianserina, maprotilina, por ser mejor toleradas. A estos ltimos frmacos se les consideraba de primera eleccin en el tratamiento de la depresin de la adultez mayor antes del advenimiento de los nuevos antidepresivos. Con los frmacos heterocclicos se recomienda iniciar el tratamiento con la tercera parte de la dosis convencional e ir graduando el aumento de acuerdo con la tolerancia y el efecto teraputico. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Se propugna su uso en depresiones atpicas. Determinados casos, como aquellos que no responden bien a heterocclicos o a ISRS, pueden responder sorprendentemente bien a estos frmacos. Una consideracin especial requieren los IMAO irreversibles (tranilcipramina y fenelzina) por la potencial liberacin de catecolaminas endgenas que, combinadas con tiramina, pueden ocasionar crisis adrenrgicas (hipertensin severa, hiperpirexia, taquicardia, diaforesis, tremor, arritmias cardiacas) con severas consecuencias para el adulto mayor. Adems, su empleo se relaciona con hipotensin ortosttica, neuropata perifrica y exacerbacin de la disfuncin cognitiva, efectos no convenientes para el anciano. De los IMAO reversibles, conocidos como RIMA por sus siglas en ingls, se sealan ventajas atractivas para los pacientes geritricos: Son tiles en depresiones anrgicas y melanclicas cuando fracasan los heteroccJicos o los nuevos antidepresivos; no requieren de restricciones dietticas; no ejercen accin anticolinrgica, y no hay necesidad de un periodo de espera para la instauracin del tratamiento tras un ensayo con otro antidepresivo. Asimismo, el cambio de moclobemida a otro antidepresivo esta exento de interacciones farmacolgicas. En el adulto mayor deprimido, la dosis sugerida es de 150 a 300 mg/da. Nuevos antidepresivos Hasta mediados del decenio de 1980-89, con excepcin de bupropin y de trazodona, introducidos hace ms de 16 aos, slo se dispona de los antidepresivos heterocclicos y de los IMAO para el tratamiento de la depresin en la adultez mayor. La introduccin de la fluoxetina y posteriormente de otros ISRS -ha ampliado las estrategias teraputicas y generado una gran expectativa en la poblacin geritrica deprimida. Se sabe que el efecto antidepresivo de los nuevos frmacos es similar al de los heterocclicos, pero con un perfil de efectos colaterales diferentes, aparentemente ms ventajosos. Su empleo es cada vez ms popular entre los adultos mayores; aun con ello, todava existen pocos estudios relacionados con su actuacin en la poblacin geritrica, particularmente en los mayores de 80 aos y en aquellos

con enfermedad mdica concomitante.

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. El mecanismo de accin de los ISRS, descrito en otro captulo, incrementan la neurotransmisin serotoninrgica, favorecindola resolucin de sntomas depresivos en 1 a 6 semanas. Hasta la fecha no se dispone de datos que sigieran que los adultos mayores deprimidos tengan mayor o menor sensibilidad al afecto teraputico de aumentar la neurotransmisin serotoninrgica. Con respecto a sus caractersticas farmacolgicas, es importante resaltar su vida media y su interaccin con el sistema enzimtico citocromo P450. Dado que la mayora de los frmacos psicotrpicos es eliminada por biotransformacin heptica, cualquier condicin que perturbe la actividad enzimtica del hgado alterar la eliminacin del medicamento y, por ende, las concentraciones del estado estable plasmtico. Esto adquiere mayor relevancia en la poblacin geritrica si se considera que una buena proporcin de este grupo es portadora de polipatologa y polifarmacia. Por otra parte, la inhibicin de determinadas isoenzimas del CYP 450 por diversos ISRS puede producir la elevacin de otros frmacos administrados concomitantemente y que son metabolizados por la misma isoenzima. As, la administracin concomitante de fluoxetina (inhibidor del CYP 2D6) elevar la concentracin de frmacos metabolizados por el CYP 2D6, como alprenolol y propanolol, utilizados en problemas cardiovasculares en la poblacin geritrica. Los efectos colaterales comunes de los ISRS se relacionan con molestias digestivas (plenitud gstrica, nuseas, hiporexia). Al respecto debe insistirse en que cuando estas molestias son acentuadas en las personas ancianas, el riesgo de abandono del tratamiento es alto con notables desespetanza como consecuencia y desarrollo subsiguiente de interpretaciones hipocondriacas. Los ISRS tambin pueden producir inquietud e insomnio de conciliacin (fluoxetina), y algunos una discreta sedacin (paroxetina). Estos efectos desaparecen o son minimos a la semana de recibir tratamiento en dosis pequeas, para luego proceder al incremento. Otros efectos colaterales estn relacionados con disfuncin sexual (alteracin en el orgasmo y la eyaculacin) que en la vejez, sin dejar de ser importantes como en otras etapas de la vida, y excepto en casos especiales, pasan a segundo trmino en comparacin con las molestias digestivas y del sueo. La discontinuacin brusca del tratamiento con estos frmacos puede producir un sndrome de discontinuacin, intenso en el adulto mayor y caracterizado por sntomas semejantes a los estados de gria con mareos, inestabilidad y agitacin. Se recomienda iniciar con la mitad de la dosis propuesta para los jvenes, o con menos si es posible. Los efectos colaterales que se presenten en los 2 o 3 primeros das darn la pauta para continuar con el frmaco. Si los efectos son leves y tolerables, luego de algunos das es posible que desaparezcan y puede iniciarse el incremento gradual dela medicacin. Entre otros frmacos nuevos, estn los inhibidores de la recaptura de noradrenalina y serotonina (venlafaxina), cuya utilizacin se postula en el tratamiento de la depresin geritrica por ser bien tolerados. Sin embargo, debe vigilarse la presin arterial, dada su

tendencia a aumentarla. Puede rescatarse el efecto sedante y ansioltico de la mirtazapina para regular el sueo, mejorar el apetito y controlar los sntomas ansiosos. En general, los estudios describen que los tratamientos farmacolgicos de la depresin geritrica son efectivos en aproximadamente 70% de los casos, con 30% de casos resistentes. Otros antidepresivos atpicos Bupropin. Las propiedades farmacolgicas de este antidepresivo no-ISRS difieren de las de otros antidepresivos. Poco estudiado en los gerontes deprimidos, carece de efectos amicolinrgicos e hipotensivos, pero su efecto estimulante puede producir agitacin en los adultos mayores. Se han reportado convulsiones con dosis mayores a los 400 mg/da. Otros efectos colaterales descritos son nuseas, nerviosismo e insomnio; tambin se reportan sntomas parkinsonianos por su actuacin en el sistema dopaminrgico. Trazodona. Hasta antes del advenimiento de los nuevos antidepresivos, su uso era propuesto como de primera eleccin en el tratamiento de la depresin geritrica. Se le emplea desde hace ms de dos dcadas y la experiencia clnica sugiere que sus propiedades antidepresivas son impredecibles y no muy confiables. Por su efecto sedativo, se le propone como frmaco combinado con otro antidepresivo para mejorar el insomnio. Aun cuando sus efectos colaterales no son tan intensos como los de los heterocclicos, puede producir hipotensin ortosttica, empeorar la arritmia cardiaca e inducir priapismo. En los gerontes, su vida media se incrementa a 8 h Y la dosis sugerida para iniciar el tratamiento es de 25 mg/da, pudiendo incrementarse hasta 400 mg/da. Otros frmacos Para los casos de depresiones resistentes, se propugnan estrategias de potenciacin; Al respecto, se ha ensayado con frmacos corno el carbonato de litio, la hormona tiroidea, los estimulantes psicomotores, los anticonvulsivos y la combinacin de antidepresivos. Tambin puede administrarse a esta edad la terapia electroconvulsiva. La comorbilidad con demencia o enfermedad mdica en los ancianos deprimidos demanda mayor cuidado en la eleccin del frmaco antidepresivo y de la estrategia de potenciacin, por 10 que debe cuidarse el perfil de efectos adversos. Uno de los frmacos con mayor rendimiento es el de sales de litio, aunque eleva el riesgo de neurotoxicidad; se recomienda emplear 10, si es necesario, en los viejos jvenes" con funcin renal estable y sin alteraciones cognitivas importantes. Antes de utilizarlo, es fundamental una amplia evaluacin mdica que involucre electr6litos, creatinina, tiroides, electrocardiograma, y particularmente la funcin renal. Es necesario tener presente que; debido al cambio que se produce en la funcin renal con el envejecimiento, la depuracin (clearance) del litio est disminuida, por 10 que se prolonga la eliminacin de la vida media a 34h en los mayores, a diferencia de los adultos jvenes, en los que se produce entre las 18 y las 20 h. Los efectos colaterales con litio se dan en alrededor de 40% de los casos; sobresalen al respecto los impactos neurolgicos, cardiovasculares, renales, tiroideos y gastrointestinales. En 20% de los casos, y en relacin con la dosis, pueden presentarse efectos txicos (delirio, ataxia y eventualmente convulsiones).

Electroterapia Su indicacin se restringe a los casos en los que -por mal estado general del paciente, dificultad en administrar psicofrmacos, fracasos con ensayos farmacolgicos o urgencia psiquitrica (intento suicida)- se requiere una respuesta clnica rpida. La morbilidad y la mortalidad son muy bajas, y por lo general estn presentes en los casos con enfermedad cardiaca preexistente. Las contraindicaciones absolutas son las convencionales. La depresin en la vejez tiende a ser recurrente, a cronificarse. Cerca de 80% de los pacientes que tienen un episodio depresivo pueden esperar una recurrencia La recuperacin es similar a la de los adultos jvenes; sin embargo, la depresin de inicio tardo, relacionada con cambios cerebrales estructurales, puede hacer que la, respuesta antidepresiva sea lenta y deficiente; y que probablemente se requiera tratamiento de por vida. Aspectos psicoteraputicos y educativos La psicoterapia sigue vigente, aun cuando las bases biolgicas son claras en la depresin geritrica. Desde la perspectiva humanstica, la psicoterapia adquiere relevancia corno parte del enfoque integral que debe instituirse en la vejez, tratando aquellas condiciones, como las prdidas sucesivas que acontecen en las edades avanzadas, que predisponen al anciano al trastorno afectivo. En el caso de los adultos mayores, los informes indican, que pueden beneficiarse con intervenciones breves y objetivas; se han revitalizado la psicoterapia de apoyo, la cognitivo-conductual y ms recientemente la interpersonal. Adems, si no se educa al paciente, a su familia y a la comunidad, la tarea no estar 'completa Por una parte, la educacin facilitar la prevencin, tal y corno ocurre en el caso de la depresin vascular. Por la otra el conocimiento de la enfermedad afectiva y de la existencia del tratamiento lograr desterrar el mito en el que se asume que la depresin es un estado normal de la vejez. TRASTORNO BIPOLAR EN LA ADULTEZ MAYOR Los bipolares que se ven en la adultez mayor por lo general iniciaron su primer episodio manaco ames de los SO aos. Este trastorno es poco frecuente en la vejez; su inicio en edades avanzadas se da en 10% de les casos. Su presencia debe despertar la sospecha de un problema orgnico cerebral de fondo, por 10 que debe excluirse un problema fsico subyacente (tumores cerebrales, EVC, endocrinopatas, sfilis, frmacos, entre otros), sobretodo si no hay historia familiar. Clnicamente; la mana en los ancianos adquiere matices atpicos; adems de los sntomas convencionales se produce una gran confusin, y predominan la susceptibilidad y la disforia por sobre la euforia. La desinhibicin motora las alteraciones del pensamiento son menos manifiestas y pueden provocar un cuadro de pseudodemencia. El tratamiento sigue las pautas indicadas para los adultos jvenes y las recomendaciones formuladas en la seccin sobre psicosis del adulto mayor. Los neurolpticos se elegirn por su perfil teraputico y sus efectos secundarios. El tratamiento debe comenzar con dosis equivalentes a 1/4 o 1/5 parte de la de los adultos ms jvenes, para incrementarla con lentitud. Debe administrarse la mnima dosis eficaz y supervisarse frecuentemente la evolucin.

OTRAS REAS DE INTERS VIOLENCIA El maltrato a las personas mayores, dentro del mbito familiar y fuera de l, es un problema antiguo que comenz a revisarse con inters y en forma pblica en las ltimas dos dcadas del siglo XX, luego de iniciativas para afrontar el maltrato a los menores y la violencia domstica:' La revisin de la literatura indica que recin en 1975 se describi por primera vez el maltrato a las .personas mayores. En las revistas cientficas britnicas se public el trmino granny battering, que podra traducirse como "abuelita golpeada". El maltrato a los ancianos se identific por primera vez en pases desarrollados y fue el Congreso de EUA el que abord primero el tema desde los puntos, de vista social y poltico. Ms tarde, en los decenios de 1980-89 y 1990-99, se llevaron a cabo en diversos pases, desarrollados yen vas de desarrollo, investigaciones cientficas y sociales que demostraron que el problema es universal. Definicin El maltrato a las personas mayores puede cometerse cinto por accin como por omisin, y puede ser intencional o no. Puede tener el carcter de fsico o psquico, o bien, entraar abuso econmico o material. Por ltimo, el hecho --cuya calificacin como maltrato depende de la frecuencia, la duracin, la gravedad y las consecuencias, tomando en cuenta el contexto cultural- pondr al anciano como vctima de sufrimientos innecesarios, prdida o violacin de sus derechos humanos y deterioro en su calidad de vida. La definicin de maltrato adoptada por la Red Internacional para la Prevencin del Maltrato de las Personas Mayores, propuesta por la organizacin Accin contra el Maltrato de los Ancianos en el Reino Unido, sostiene que "el maltrato de los ancianos consiste en realizar un acto nico o reiterado, o dejar de tomar de terminadas medidas necesarias, en el contexto de cualquier relacin en la que existen expectativas de confianza, y que provocan dao o angustia a una persona mayor". El maltrato se clasifica en: Maltrato fsico: golpes, dolor, restriccin de movimientos, manipulacin violenta. Maltrato psquico: discriminacin, agresin verbal, falta de respeto, denigracin, intimidacin, falsas acusaciones. Abuso econmico o material: extorsin, control y robo de bienes, explotacin. Abuso sexual: Incesto, violacin, otros actos de coaccin sexual. Descuido, negligencia: 'negar afecto al' anciano, desatender su bienestar, abandono. Acusacin de brujera: estigmatizacin y exclusin de la comunidad. Maltrato infligido por los sistemas: deshumanizacin en el trato, marginacin y otros relaciona dos por parte del gobierno y los sistemas pblicos.

Magnitud del problema

El anlisis de cinco encuestas realizadas en pases en desarrollo en los ltimos aos (Canad, EUA, Pases Bajos, Finlandia y Gran Bretaa) indica una tasa de maltrato (incluidos el fsico, el psquico, el econmico y el descuido) de 4 a 6% en la poblacin adulta mayor. El estudio de Finlandia comprob una mayor proporcin de vctimas femeninas (7%) que masculinas (2.5%). Los estudios en pases en desarrollo an son escasos, aunque es importante resaltar los datos del ltimo estudio epidemiolgico comunitario en salud mental peruano realizado en el 2002. La evaluacin de adultos mayores, cuya muestra expandida corresponde a aproximadamente 600 mil ancianos, arroj que 24.5% de ellos es vctima de algn tipo de maltrato, con mayor frecuencia mujeres y que 10% est sujeto al maltrato sistemtico (1 o 2 veces por mes), nuevamente con las mujeres como vctimas ms frecuentes (13.7%) en relacin con los varones (5.4%). Los maltratos administrados fueron diversos e incluyeron maltrato fsico, psicolgico, sexual y por negligencia. En la forma ocasional, los tipos de maltrato en orden de frecuencia fueron: psicolgico, sexual y por negligencia; en el caso del tipo sistemtico, los maltratos fueron, tambin en orden de frecuencia: psicolgico, fsico y por negligencia. Las personas que administraron el maltrato con mayor frecuencia fueron en primer lugar los hijos y luego la pareja. En relacin con los mbitos institucionales, es difcil encontrar datos nacionales sobre prevalencia o incidencia de maltrato a los adultos mayores. La mayora de las fuentes da cuenta de datos locales de estudios pequeos. El Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud revel datos acerca de una encuesta realizada al personal de un hogar de ancianos en EUA. Los resultados de dicha evaluacin indicaron que 36% del personal de enfermera y de servicios generales haba presenciado en el ltimo ao al menos un incidente de maltrato fsico contra un residente. Es probable que la prevalencia de maltrato a los ancianos en la comunidad y en los centros institucionales sea mayor que la reportada. Ms an, que alguna proporcin de las defunciones de ancianos atribuidas a causas naturales, accidentes o indeterminadas pudieran ser consecuencia de algn tipo de maltrato, incluidos el descuido y el abandono. Factores de riesgo Individuales: personalidad, problemas de salud mental (incluyendo abuso y dependencia a sustancias adictivas), deterioro cognitivo, enfermedad fsica invalidante, problemas en la relacin interpersonal y familiar. Socioeconmicos y ambientales: factores culturales, aislamiento, falta de educacin, disfuncin social, pobreza, problemas de salud.