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blefaritis
Dr. Mario Brunzini - Dr. Ricardo Brunzini - Dr. Fernando Pellegrino

Definicin
Se llama blefaritis al compromiso inflamatorio de los tejidos palpebrales (piel, pestaas, glndulas de Meibomio y de Zeiss, tarso y conjuntiva tarsal). Puede involucrar la piel del prpado, como por ejemplo en una picadura de un insecto, hecho ste que genera un edema palpebral que produce un aspecto llamativo o solamente limitarse a sus bordes libres en los cuales hay, desde el punto de vista anatomohistolgico, una verdadera conjuncin de estructuras tisulares. Las blefaritis, sean o no de origen infeccioso, son muy frecuentes, lo que las transforma en un motivo diario de consulta. Siempre que se las diagnostique hay que investigar la presencia de conjuntivitis y/o queratitis, ya que no son mutuamente excluyentes. Por otro lado las conjuntivitis se presentan muchas veces como blefaroconjuntivitis. Asimismo cualquier microorganismo que cause conjuntivitis puede adems afectar el margen palpebral. Los tejidos de los prpados estn entre los ms finos del cuerpo y de esta manera son capaces de reaccionar con un marcado edema y consecuentemente dificultad del paciente para abrir sus ojos. Tambin se debe de tener presente que cualquier microorganismo capaz de iniciar una infeccin en cualquiera de las estructuras palpebrales es capaz de causar blefaritis. Los estafilococos aureus y coagulasa negativo son los microorganismos aislados con mayor frecuencia del borde palpebral. La blefaritis causada por estos grmenes producen un grado de inflamacin de leve a moderado asociada a disfunciones de las glndulas seborreicas (blefaritis seborreica). El sobrecrecimiento de estos microorganismos en el borde palpebral y principalmente la liberacin de sus enzimas que degradan los lpidos producen cidos grasos libres, que irritan la conjuntiva y desestabilizan el film lagrimal causando de esta forma los frecuentes signos y sntomas de sequedad ocular que segn el tipo de blefaritis pueden estar presentes hasta en un 40% de las mismas. En esta infeccin se encuentran escamas secas y grasosas atrapadas entre las pestaas con varias reas de ulceracin, las cuales causan su cada.

En muchos de estos casos se aisla Pityrosporum ovale, observado con facilidad en los extendidos y que muchas veces es confundido con cndida sp en los informes de laboratorio. El Demodex folliculorum tambin se puede aislar en los folculos pilosos de las pestaas. No obstante el lector debe saber que estos dos ltimos microorganismos no son la causa de la blefaritis, pero se encuentran all porque hay sustancias grasas que son los sustratos para su desarrollo, lo que produce un aumento en el nmero de los mismos, con sus consecuentes efectos txicos sobre los tejidos.

clasificacin
En la dcada del cuarenta Thygeson fue quien por primera vez clasific a las blefaritis en tres grandes grupos: estafilocccicas, seborreicas y diplobacilares. En el ao 1982 J. P. Mc Culley agrup las blefaritis crnicas en seis subgrupos, los cuales incluan las de Thygeson: - Estafilocccicas - Seborreicas puras - Seborreicas con sobreinfeccin por estafilococos - Con seborrea meibomiana - Con meibomitis secundaria - Meibomitis primaria o queratoconjuntivitis meiboniana Ms recientemente, ya en la dcada del noventa Mondino realiz una clasificacin anatmica de las blefaritis tomando como referencia la lnea gris del borde palpebral y las dividi en: - Blefaritis anteriores (primitivamente denominadas estafilocccicas). - Blefaritis posteriores o causadas por una disfuncin de las glndulas de Meibomio (anteriormente denominadas seborreicas).

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causas
Pocas entidades nosolgicas oculares son capaces de ser producto de una infinidad de causas, las que no siempre son posible identificar. De todas maneras el curso de las blefaritis se caracteriza por: irritacin ardor

 lagrimeo fotofobia blefaroespasmo debido a la queratoconjuntivitis que se le asocia en muchos casos. Tal como se expres al comienzo, si bien el trmino blefaritis hace referencia analizado desde un punto de vista semntico a la inflamacin integral del prpado, la prctica ha hecho que tal denominacin identifique ms puntualmente a los procesos infecciosos que se asientan en los bordes palpebrales. Se habla entonces de blefaritis ciliar. De todas formas y siguiendo el primer punto de vista hay que separarlas en: 1) Blefaritis de la piel y 2) Blefaritis del reborde

En todos los casos se impone realizar cultivos y antibiogramas. El tratamiento consiste en antibiticos intramusculares y endovenosos, tales como penicilinas, meticilina, eritromicina cefalosporinas y aminoglucsidos. Es necesario emplear mezlocilina y piperacilina para curar a la infeccin causada por la Klebsiella pneumoniae.

Virsica

Blefaritis De la piel Del prpaDo

Bacteriana

Son las causantes del imptigo, celulitis, abscesos y flemones. Pueden ser uni o bilateral y tienen un origen exgeno, como traumas o endgeno. Los agentes habituales son S. aureus, Streptococo viridans, Streotococo pyogenes, Klebsiella pneumoniae, neumococo y el bacilo coli. Clnicamente se caracterizan por tumefaccin palpebral preseptal, superior y/o inferior, dolorosa, congestiva y con adenopata preauricular. Puede supurar y hasta esfacelarse. El absceso nace en el 90% de las veces de un orzuelo interno. Ultimamente se han visto casos bilaterales graves con esfacelo debido a S. aureus y a Klebsiella pneumoniae en pacientes inmunocomprometidos. Otras entidades clnicas son la pstula maligna (Bacillus anthracis), la erisipela (Streptococo pyogenes), el imptigo contagioso (estafilococo y estreptococo patgenos) y chancroide (H. ducreyi). El diagnstico diferencial debe hacerse con la celulitis orbitaria, con los orzuelos y las dacrioadenitis agudas.

Aparece como una verruga, molusco contagioso, herpes simple, herpes zster, etc. (ilus. 1). Los autores observaron una dermatoconjuntivitis de mucho tiempo de evolucin en un colega que cur cuando se le extirp un ndulo de molusco contagioso ubicado en el pliegue cutneo a nivel del borde superior del tarso en el prpado superior. Este ejemplo se incluye porque habitualmente el molusco enferma a la conjuntiva cuando se halla en el borde libre palpebral. El linfogranuloma venreo, secundario a lesiones genitales y excepcionalmente primario, produce un marcado endurecimiento palpebral (elefantiasis) y si no se lo trata (preferentemente con tetraciclina) tiene un curso muy crnico y destructivo. Se acompaa de adenopatas (conjuntivitis de Parinaud).

Mictica

Son blastomicosis, coccidiomicosis, esporotricosis y rinosporidiosis. En realidad son raras (salvo cuando se trata de rinosporiodiosis, que producen la infeccin por contigidad).

parasitaria

Las leishumaniasis, filariasis, miasis y tripanosomiasis tienen esta gnesis. Romaa describi para la enfermedad de Chagas un edema bipalpebral, unilateral, con conjuntivitis y adenopata regional.

no infecciosas

Entre stas pueden mecionarse las blefaritis alrgicas por contacto (cosmticos), las atpicas, las de origen tumoral y ciertas dermatopatas.

Ilustracin 1. Molusco contagioso. Se observan dos ndulos maduros a punto de descargar su material infectante en piel de prpado inferior y otro en borde palpebral inferior. Ilustracin 2. Blefaritis ciliar ulcerosa crnica, infecciosa y con presunta microbioalergia. Ilustracin 3. S. aureus en exudado de borde palpebral en blefaritis ciliar seborreica. Coloracin de Gram.

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Blefaritis Del BorDe De los prpaDos

Es, tal como ya se adelant, sinnimo de blefaritis. Clnicamente se destacan: a) La blefaritis escamosa, con bordes rojos y con escamas (seborrea, S. aureus o ambos). b) La ulcerosa, con pequeas lceras y pstulas (S. aureus) (ilus. 2). c) La costrosa, que es el estadio que contina al anterior. La blefaritis ciliar infecciosa, que es rara en los recin nacidos, tambin pueden dividirse en:

Bacteriana

Se muestran con hiperemia, engrosamiento de los bordes, imptigo, vesculas pstulas, lceras, escamas, costras, secrecin malicrica, pestaas escasas, chalaziones, orzuelos, ndulos y papilomas. El agente ms comnmente infeccioso del borde palpebral es Streptococus aureus, que casi siempre es llevado por los dedos al ojo desde la nariz (ilus. 3). Mucho ms raramente se dan klebsiella pneumoniae y el bacilo de Morax-Axenfeld, aunque este ltimo organismo tiene una curiosa incidencia geogrfica ya que slo se presenta en ciertas regiones. El cuadro clnico es una blefaritis crnica que por otra parte es la causa ms comn de la conjuntivitis crnica estafilocccica, la que suele acompaarse de algn grado de queratitis, de lo que resulta que la blefaritis es primaria y la conjuntivitis secundaria. Frente a inflamaciones crnicas la investigacin bacteriolgica debe ser rutinaria. Si los estafilicocos son numerosos en los frotis directos seguramente suelen ser patgenos en los cultivos. Si en una blefaritis ciliar el nico organismo hallado es el estafilococo dorado, la blefaritis ser estafilocccica. Si adems hubiera Pitysporum ovale la etiologa ser mixta, es decir infecciosa y seborreica. Raramente la causa provenga de otra bacteria. En el caso de que ningn agente patgeno

estuviese presente se podr pensar en un origen no bacteriano o no infeccioso (alergia). La terapia de la blefaritis estafilocccica es erradicar la bacteria porque tiende a originar conjuntivitis y queratitis crnicas muy rebeldes. El estafilococo aureus es ms tratable si se lo combate precozmente y si adems no hay meibomitis estafilocccica. El tratamiento es el mismo que el indicado para la conjuntivitis catarral crnica estafilocccica y que ya ha sido detallado. En cuanto al bacilo de Morax-Axenfeld respode al sulfato de zinc y a las sulfas.

Virsica

Los virus son los mismos que afectan a la piel del prpado. Si la verruga y el molusco estn en el borde palpebral enferman a la conjuntiva (ilus. 4 y 5). El virus del herpes simple origina blefaritis solamente en la primoinfeccin. El virus varicela-zster deja cicatrices cutneas que impiden el crecimiento de las pestaas.

rickettsias

Son raras. En la fiebre tsutsugamushi se producen escaras.

parasitarias

El Phirius pubis en ocasiones solo parasita los bordes palpebrales, aunque lo habitual es que afecte al pubis al mismo tiempo. El tratamiento consiste en topicaciones de benzoato de bencilo y DDT en solucin. Es raro encontrar el Pediculus capitis o el Sarcoptes scabiei. En cuanto a Demodex folliculorum, del que ya se mencion que es un parsito microscpico, que algunos autores encuentran frecuentemente en la piel normal, en la roscea y en los comedones afectando a los folculos pilosos. Su rol patognico es discutido (ilus. 6).

Micticas

El ms hallado es Pityrosporum ovale, que es la levadura

Ilustracin 4. Blefaroconjuntivitis crnica por verruga vulgaris. Ilustracin 5. Blefaritis herptica aguda por virus del herpes simple. Ilustracin 6. Demodex folliculorum sobre una pestaa. A gran aumento se aprecian claramente las estriaciones abdominales y de dos de los cuatro pares de patas en el cefalotrax (prosoma).

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brotante de la seborrea, pero no su agente. Su hbitat normal es el cuero cabelludo y su hallazgo siempre significa seborrea (ilus. 7).

no infecciosas

Seborreica Son escamas grandes, bien grasas, a veces numerosas enhebradas en las pestaas y abundante secrecin oleosa sobre la piel entre aquellas (ilus. 8). Cuando la blefaritis es puramente seborreica no hay erosiones en la piel. Desde el punto de vista estadstico la seborrea es etiolgicamente tan comn de blefaritis ciliar como el estafilococo aureus. Ms de una vez estn juntos el estafilococo patgeno y Pityrosporum ovale. Adems del laboratorio, la clnica ayuda a diferenciar una blefaritis de otra: la seborrea se da ms en el hombre que en la mujer y est presente, adems de los prpados, en el cuero cabelludo e incluso extenderse a la frente, cejas, prpados, nariz, pmulo, al conducto auditivo externo, detrs del pabelln auricular y a la parte superior del pecho y espalda. Hace ya muchos aos el tratamiento consista en mercuriales, azufre, resorcina, cido saliclico y sulfuro de selenio. Lo que actualmente hay que hacer es lavar el cuero cabelludo con shampoo dos o tres veces por semana y la cara con jabones antigrasos diariamente. Asimismo se deben hisopar los bordes palpebrales con shampoo da por medio. Es tambin aconsejable el uso de compresas tibias embebidas en solucin fisiolgica, que tienen por finalidad remover el exceso de grasitud del borde palpebral. En los ltimos aos el uso de toallas con agentes tensioactivos tiende a reemplazar al anterior procedimiento, no solo por sus resultados sino sobretodo por su practicidad.

dada la ubicacin del estafilococo aureus en el reborde palpebral la dermatitis de contacto, podra ser generada por sensibilidad a la toxina estafilocccica. Habra adems una dermatitis eccematosa infecciosa causada por el estafilococo patgeno (alergia microbiana).

Blefaritis ciliar seBorreica y DeMoDex folliculoruM

El Demodex folliculorum es un caro que se caracteriza por tener su cabeza y trax (prosoma) y abdomen y cola (opistosoma) fusionados (ilus. 9). Presenta estriaciones transversales en su abdomen y cuatro pares de apndices que le permiten un activo movimiento. Viven en los folculos pilosos de cualquier parte del cuerpo, con su cabeza orientada hacia la base, alimentndose de la secrecin sebcea de los mismos. Fue hallado en enfermos con roscea y en los prpados de pacientes con blefaritis seborreica. A pesar de lo antedicho, la etiopatogenia no ha sido probada en virtud de que tambin se encontraron en prpados de individuos asintomticos. El parsito se aisla bajo lmpara de hendidura mediante la extraccin de pestaas, en especial de aquellas que presentan abundantes depsitos seborreicos, sobre la implantacin de las mismas. Se realiza luego la observacin microscpica bajo 100 y 400 aumentos. Puede hallarse en nmero variable (entre uno a ocho parsitos por pestaas) movindose con rapidez a lo largo de la misma. El tratamiento antiparasitario consiste en la aplicacin de xido amarillo de mercurio al 1% o al 2% en ungento, por la noche, durante 10 o ms das. Luego de su empleo es habitual observar la disminucin de la movilidad, pues el parsito ha muerto o ha desaparecido. La higiene de los bordes palpebrales con detergentes no inicos complementa el tratamiento.

alrgica

Es semejante a la de la piel del prpado pero adems,

Ilustracin 7. Pityrosporum ovale en raspado de borde palpebral con blefaritis seborreica. Coloracin de Gram. Ilustracin 8. Blefaritis ciliar escamosa (seborreica). Con frecuencia el raspado directo de los bordes permitir observar el P. ovale y en la extraccin de pestaas el D. folliculorum. Ilustracin 9. El Demodex folliculorum con su abdomen repleto de huevos.

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alergia palpeBral (resuMen esqueMtico)

anafilctica y atpica (inmediata)

a) Urticaria b) Edema angioneurtico c) Enfermedad del suero d) Picadura de insectos, etc.

alergia microbiana (retardada)

a) Dermatitis eczematoide (bacteriana, por hongos, etc.) b) Infeccin del borde palpebral.

tratamientos

alergia de contacto (retardada)

a) Dermatoconjuntivitis alrgicas (medicamentosas) b) Dermatitis eczematosa (generalmente cosmtica)

Compresas salinas tibias Hisopado higinico de bordes con detergentes para uso ocular. Antibiticos tpicos en pomada (segn antibiograma).

bibliografa

Adenis JP, et al. Ciprofloxacin ophthalmic solution in the treatment of conjunctivitis and blepharitis: a comparison with fusidic acid. Eur J Ophthalmol 6 (1996): 368-374. Aguilar AJ, Berra A. Blefaritis crnica. Arch Alergia Inmunol Clin 32 (2001): 98100. Ali y Sanz J, et al. Inflamaciones oculares. Barcelona: Edika Med, 1995. Aronson SB, Elliot JH. Ocular inflammation. Saint Louis: C. V. Mosby, 1972. Baum J, Barza M. The evolution of antibiotic therapy for bacterial conjunctivitis and keratitis: 1970-2000. Cornea 19 (2000): 659-672. Bonini S, et al. Allergic conjunctivitis. Dev Ophthalmol 30 (1999): 54-61. Brinser JH, Weiss A. Laboratory diagnosis in ocular disease. En: Tasman W, Jaeger E. Duanes Clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000, v. 4, cap.1. Brunzini MA, Zapater RC. La infeccin ocular. Buenos Aires: Celcius, 1985. Crawford JB. Conjunctival tumors. En: Tasman W, Jaeger E. Duanes Clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000, v. 4, cap.10. Darrell RW. Viral diseases of the eye. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985. Duke-Elder S. System of ophthalmology: diseases of the outer eye. London: Henry Kimpton, 1965, v. 6. Fedukowicz HB, Stenson S. Infecciones externas del ojo: bacterianas, virales, micticas con enfermedades no infecciosas e inmunolgicas. Buenos Aires: Panamericana, 1987. Friedlaender MH. The current and future therapy of allergic conjunctivitis. Curr Opin Ophthalmol 9 (1998): 54-58. Ghasemi H, Gharebaghi R, Heidary F.

Diabetes as a possible predisposer for blepharitis. Can J Ophthalmol 43 (2008): 485. Groden LR, et al. Lid flora in blepharitis. Cornea 10 (1991): 50-53. Harrison DA, Lawlor, D. Experiences in treating patients for blepharitis. Arch Ophthalmol 116 (1998): 1133-1134. Huber-Spitzy V, et al. Blepharitis: a diagnostic and therapeutic challenge: a report on 407 consecutive cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 229 (1991): 224-227. Jackson WB. Differentiating conjunctivitis of diverse origins. Surv Ophthalmol 38 Suppl. (1993): 91-104. Jackson WB. Blepharitis: current strategies for diagnosis and management. Can J Ophthalmol 43 (2008): 170-9. Kemal M. The prevalence of Demodex folliculorum in blepharitis patients and the normal population. Ophthalmic Epidemiol 12 (2005): 287-90. Lemp MA, Bielory L. Contact lenses and associated anterior segment disorders: dry eye disease, blepharitis, and allergy. Immunol. Allergy Clin North Am 28 (2008): 105-17. Leonardi A. Role of histamine in allergic conjunctivitis. Acta Ophthalmol Scand Suppl 230 (2000): 18-21. Locatcher-Khorazo D, Seegal BC. Microbiology of the eye. Saint Louis: C. V. Mosby, 1972. Mathers WD, et al. Meibomian gland dysfunction in chronic blepharitis. Cornea 10 (1991): 277-285. McCulley JP, Shine WE. Changing concepts in the diagnosis and management of blepharitis. Cornea 19 (2000): 650658. Merchante MM, et al. Signos palpebrales en las blefaritis crnicas. Arch Soc Esp Oftalmol 66 (1994): 103-109.

Merchante MM, et al. Perfil evolutivo de las blefaritis crnicas. Arch Soc Esp Oftalmol 65 (1993): 331-337. Milagros M, Montero J, Martnez R. Clnica de las blefaritis crnicas. Arch Soc Esp Oftalmol 64 (1993): 243-249. Morrow GL, Abbott RL. Conjunctivitis. Am Fam Physician 57 (1998): 735-746. Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus DR. Ocular infection & immunity. St. Louis: Mosby, 1996. Rodrguez AE, Ferrer C, Alio JL. Demodex y blefaritis crnica. Arch Soc Esp Oftalmol 80 (2005): 635-42. Saraux H. Lallergie bacterienne en ophtalmologie. Bull Soc Ophtalmol Fr 70 (1970): 229-233. Smith RE, Flowers CW. Chronic blepharitis: a review. CLAO J 21 (1995): 200207. Spencer WH. Conjunctiva. En su: Ophthalmic pathology: an atlas and textbook. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, v. 1, p. 38-125. Srinivasan BD, Jakobiec F, Iwamoto T. Conjunctiva. En: Tasman W, Jaeger EA. Duanes Foundations of clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000, v. 1, cap. 29. Testut L, Latarjet A. Tratado de anatoma humana. Barcelona: Salvat, 1979, v.3, p. 702-710. Theodore FH, Schlossman A. Ocular allergy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1958. Yeung JC, Lai JS. Reversible tetracycline staining of adult dentition in the treatment of chronic blepharitis. Eye 21 (2007): 1440-1. Zapater, Ricardo. Micologa mdica: diagnstico y tratamiento. Buenos Aires: El Ateneo, 1981.

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