SECCIN 10 ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO

140 APROXIMACIN AL PACIENTE CON ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS 5 140 APROXIMACIN AL PACIENTE CON ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS 5 141 TRASTORNOS DE LA ADENOHIPFISIS Y EL HIPOTLAMO 141 TRASTORNOS DE LA ADENOHIPFISIS Y EL HIPOTLAMO 6 6

AGRANDAMIENTO DE LA SILLA TURCA Y MASAS SUPRASELARES 6 HIPERSECRECIN HORMONAL HIPOFISARIA 6 PROLACTINA (PRL) ....................................................................................................6 TABLA 1412 Valoracin hormonal hipofisaria .........................................................8 HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH, SOMATOTROPINA) ..............................9 GONADOTROPINAS ....................................................................................................9 TIROTROPINA (TSH) ................................................................................................10 CORTICOTROPINA (ACTH) ....................................................................................10 HIPOPITUITARISMO 10 ESTATURA CORTA .....................................................................................................12 142 TRASTORNOS DE LA NEUROHIPFISIS 142 TRASTORNOS DE LA NEUROHIPFISIS DIABETES INSPIDA SNDROME DE SECRECIN INADECUADA DE VASOPRESINA (SIADH) 143 ENFERMEDADES DEL TIROIDES 143 ENFERMEDADES DEL TIROIDES 13 13 13 14 17 17

HIPOTIROIDISMO 17 TIROTOXICOSIS 18 SNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO 19 TIROIDITIS 20 TIROIDITIS SUBAGUDA ..........................................................................................20 TIROIDITIS DE HASHIMOTO (BOCIO LINFADENOIDEO) ............................20 NEOPLASIAS TIROIDEAS 20 ADENOMAS TIROIDEOS .........................................................................................20 CARCINOMAS TIROIDEOS .....................................................................................20 BOCIO NO TXICO (EUTIROIDEO) 21 144 ENFERMEDADES DE LA CORTEZA SUPRARRENAL 144 ENFERMEDADES DE LA CORTEZA SUPRARRENAL 1 1

HIPERFUNCIN DE GLNDULA SUPRARRENAL 1 SNDROME DE CUSHING .........................................................................................1 HIPERALDOSTERONISMO .......................................................................................2 EXCESO DE ANDRGENOS SUPRARRENALES .................................................2 HIPOFUNCIN DE LA GLNDULA SUPRARRENAL 3 ENFERMEDAD DE ADDISON ..................................................................................3 HIPOALDOSTERONISMO .........................................................................................4 USO CLNICO DE LOS GLUCOCORTICOIDES.....................................................4 145 DIABETES MELLITUS 145 DIABETES MELLITUS TABLA 145-1 Las sulfonilureas TABLA 1452 Preparados de insulina disponibles TABLA 1453 Objetivos de control de glucemia en diabticos TABLA 1454 Ajuste de las dosis de insulina en insulinoterapia convencional 146 HIPOGLUCEMIA 146 HIPOGLUCEMIA 6 6 6 6 7 7 9 9

HIPOGLUCEMIA POSPRANDIAL (REACTIVA) 9 HIPOGLUCEMIA DE AYUNO 9 TABLA 1461 Principales causas de hipoglucemia de ayuno ....................................9 El diagnstico de la hipoglucemia de ayuno..............................................................10 TABLA 1462 Diagnstico diferencial entre el insulinoma y el hiperinsulinismo facticio ..10 TRATAMIENTO 11 147 TRASTORNOS DEL TESTCULO Y LA PRSTATA 147 TRASTORNOS DEL TESTCULO Y LA PRSTATA TRASTORNOS DE LOS ANDRGENOS INFERTILIDAD EN EL VARN IMPOTENCIA CARCINOMA TESTICULAR HIPERPLASIA PROSTTICA CARCINOMA DE PRSTATA 148 TRASTORNOS DEL OVARIO Y DEL APARATO GENITAL FEMENINO 148 TRASTORNOS DEL OVARIO Y DEL APARATO GENITAL FEMENINO 12 12 13 13 14 15 15 15 17 17

TRASTORNOS MENSTRUALES 17 Hemorragias uterinas anormales ...............................................................................17 Amenorrea ....................................................................................................................17 Defectos anatmicos del aparato reproductor ...........................................................17 MENOPAUSIA 18 CONTRACEPTIVOS ORALES 18 149 TRASTORNOS DE LA MAMA 20

149 TRASTORNOS DE LA MAMA GALACTORREA GINECOMASTIA CNCER DE MAMA 150 TRASTORNOS HIPER E HIPOCALCMICOS 150 TRASTORNOS HIPER E HIPOCALCMICOS

20 20 20 21 23 23

HIPERCALCEMIA 23 TABLA 1501 Clasificacin de las causas de hipercalcemia ...................................23 HIPERCALCEMIA RELACIONADA CON LA PARATIROIDES .......................23 Hiperparatiroidismo primario .............................................................................23 Litio 25 Hipercalcemia hipocalcirica familiar .................................................................25 HIPERCALCEMIA DE LOS TUMORES MALIGNOS .........................................26 HIPERCALCEMIA RELACIONADA CON LA VITAMINA D ..............................26 ESTADOS DE RECAMBIO SEO ACELERADO .................................................26 INSUFICIENCIA RENAL ..........................................................................................26 HIPOCALCEMIA 26 TABLA 150-3 Clasificacin funcional de la hipocalcemia (excluidos los trastornos neonatales) ...........................................................................................................27 PTH AUSENTE ...........................................................................................................27 PTH INEFICAZ ..........................................................................................................27 TABLA 150-4 Clasificacin del pseudohipoparatiroidismo (PHP)y del pseudopseudohipoparatiroidismo (PPHP) ....................................................................28 PTH DESBORDADA ..................................................................................................28 TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA .............................................................28 151 OSTEOPATA METABLICA 151 OSTEOPATA METABLICA OSTEOPOROSIS OSTEOMALACIA 152 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO 152 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO 1 1 1 1 3 3

REGULACIN DE LOS LPIDOS PLASMTICOS 3 TRANSPORTE DE LPIDOS ......................................................................................3 Va exgena .............................................................................................................3 Va endgena ............................................................................................................3 HIPERLIPOPROTEINEMIA 3 TABLA 1522 Patrones de elevacin de lipoprotenas en plasma (tipos de lipoprotenas) ....4 DFICIT FAMILIAR DE LIPOPROTEINLIPASA .................................................4 DFICIT FAMILIAR DE APOPROTENA Cll ........................................................4 DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR .............................................................4 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR .................................................................4

HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR ..................................................................5 HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA ........................................................5 HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS ......................................................5 TRATAMIENTO 5 153 ENFERMEDADES METABLICAS HEREDITARIAS 153 ENFERMEDADES METABLICAS HEREDITARIAS 7 7

HEMOCROMATOSIS 7 ENFERMEDAD DE WILSON 8 PORFIRIAS 8 PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE ......................................................................8 PORFIRIA CUTNEA TARDA ...................................................................................8 PORFIRIA ERITROPOYTICA CONGNITA .........................................................9

140 APROXIMACIN ENFERMEDADES METABLICAS

AL PACIENTE ENDOCRINAS

CON Y

Las endocrinopatas se deben a dficit hormonal, exceso de hormonas, o resistencia a la accin hormonal, y en el mismo individuo pueden coexistir anomalas en ms de un sistema endocrino. Con frecuencia la historia clnica y la exploracin fsica conducen al diagnstico. Sin embargo, la endocrinologa difiere de la mayor parte. de las subespecialidades en que no est orientada a un sistema orgnico especfico. Tiene en comn con la patologa infecciosa el afectar a la totalidad del cuerpo, y por tanto sus trastornos pueden producir virtualmente cualquier sntoma o signo descrito. Una consecuencia de ello es que existen pocos sntomas y signos patognomnicos en patologa endocrina, por lo menos en las fases precoces del proceso patolgico. Por ejemplo, tanto la enfermedad de Graves como la acromegalia--que en fases avanzadas figuran entre los diagnsticos ms fciles de realizar--son difciles de reconocer tempranamente. Por tanto, a nivel clnico la endocrinologa se basa en el reconocimiento de patrones y combinaciones de sntomas y, quizs en mayor medida que otras ramas de la medicina, en la valoracin analtica. La situacin endocrina se valora midiendo los niveles plasmticos de hormonas, la excrecin urinaria de las mismas (o de sus metabolitos), las tasas de secrecin hormonal a la circulacin, la reserva hormonal y la regulacin de la secrecin hormonal mediante pruebas dinmicas, los niveles de receptores hormonales, ciertos efectos seleccionados de la accin hormonal sobre los rganos diana, o combinaciones adecuadas de las pruebas anteriores. El perfeccionamiento de las tcnicas de diagnstico por la imagen ha ejercido un profundo impacto sobre la endocrinologa y brinda medios cada vez mejores de identificacin de anomalas en casi todo el sistema endocrino. De hecho, en la actualidad se identifican cada vez ms adenomas hipofisarios, suprarrenales o testiculares no funcionantes mediante estas tcnicas, y han de ser diferenciados de masas funcionantes, malignas o con ambas caractersticas simultneamente.

141 TRASTORNOS DE LA ADENOHIPFISIS Y EL HIPOTLAMO

La adenohipfisis produce seis hormonas importantes, somatotropina u hormona del crecimiento (GH = growth hormone), prolactina (PRL), hormona luteinizante (LH = luteinizing hormone), hormona foliculoestimulante (FSH = follicle stimulating hormone), tirotropina (TSH=thyroid stimulating hormone) y corticotropina (ACTH). Su produccin est regulada por los rganos diana por retroalimentacin, y por tanto los niveles sanguneos de estas hormonas aumentan cuando fracasan las glndulas diana (p. ej., elevacin de la TSH en el hipotiroidismo primario). La hipfisis est a su vez bajo control hipotalmico, a travs de mediadores qumicos sintetizados en l y transportados a la hipfisis por el sistema vascular portal del tallo hipofisario. Con la ablacin hipofisaria caen los niveles de GH, LH, FSH, TSH y ACTH, mientras que se incrementan los de PRL, lo que indica que la influencia hipotalmica predominante sobre esta ltima es inhibitoria. Los trastornos de la adenohipfisis pueden causar tres sndromes bien diferenciados.

AGRANDAMIENTO DE LA SILLA TURCA Y MASAS SUPRASELARES

El agrandamiento de la silla turca puede ser un hallazgo casual en unas radiografas de crneo, o bien producir cefalea o alteraciones visuales (hemianopsia bitemporal). En el diagnstico diferencial se barajan, entre otros, los tumores (adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, meningiomas, metstasis), granulomas y el sndrome de la silla turca vaca (agrandamiento no tumoral debido a la protrusin de la cavidad aracnoidea y el LCR hacia el interior de la silla). Normalmente este sndrome no afecta a la produccin hormonal. La TC con contraste y la RNM con contraste de gadolinio son los medios de diagnstico por imagen ms fiables de que disponemos. En todos los pacientes con una masa hipofisaria debe realizarse una valoracin de la funcin hipofisaria. El hipotlamo produce muchas hormonas reguladoras y controla numerosas funciones no endocrinas (toma de alimentos y conducta alimentaria, termorregulacin, ritmo vigilia-sueo, memoria a corto plazo, regulacin de la sed y funcin del sistema nervioso autnomo). Los craneofaringiomas surgen de restos de la bolsa de Rathke y habitualmente se manifiestan en la infancia. Los nios se presentan con signos de hipertensin intracraneal debida a hidrocefalia (80 %), como son cefalea, vmitos y edema de papila, anomalas visuales (60 %), incluyendo defectos campimtricos y prdida de agudeza visual; estatura corta (740%); y retraso en el desarrollo sexual (20 %). Los adultos se presentan con alteraciones visuales (80 %), cefalea (40 %), alteraciones de la personalidad (26 %), o hipogonadismo (35 %). Entre las alteraciones de la placa de crneo figuran la presencia de calcificaciones, agrandamiento de la silla turca y signos de hipertensin intracraneal. El tratamiento da con frecuencia lugar a importantes dficits funcionales. Actualmente se prefiere la biopsia y reseccin parcial, seguida de radioterapia convencional.

HIPERSECRECIN HORMONAL HIPOFISARIA

Puede afectar a una o ms hormonas hipofisarias. Su causa pueden ser microadenomas ( < de 1 cm) y/o macroadenomas que causan agrandamiento de la silla turca.

PROLACTINA (PRL)
La prolactina es esencial para la lactacin. La secrecin de prolactina est bajo inhibicin tnica por la dopamina y es estimulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) (aunque en la mayora de las situaciones

fisiolgicas la TSH y la PRL estn sometidas a controles independientes). Existen muchas causas del exceso de prolactina (tabla 1411). El adenoma secretor de prolactina es el tumor hipofisario funcionante ms frecuente (aproximadamente el 50 %). La clnica incluye galactorrea, oligomenorrea o amenorrea (primaria o secundaria), e infertilidad en la mujer. Los varones pueden ser impotentes o infrtiles pero rara vez padecen ginecomastia o galactorrea. En todo paciente con hipogonadismo deben determinarse niveles sricos de prolactina. Un nivel de prolactina > 300 g/l es diagnstico de adenoma hipofisario. Se pueden producir elevaciones discretas del nivel de prolactina por compresin del tallo hipofisario que dificulta la llegada de dopamina (factor inhibidor de la prolactina) a la glndula. El hipogonadismo resulta de la inhibicin por la prolactina de la liberacin hipotalmica de hormona liberadora de LH (LHRH = luteinizing hormone releasing hormone) y la consiguiente reduccin de la produccin de gonadotropinas. Los agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina reducen los niveles de prolactina en prcticamente todos los pacientes hiperprolactinmicos. El tratamiento debe comenzar por 1,25 mg orales al acostarse, aumentando la dosis gradualmente hasta que la prolactina srica es normal. La dosis mxima es habitualmente de 25 mg/da. La masa tumoral normalmente se reduce, pero el tumor residual o aquellos tumores que no responden pueden requerir ciruga o radioterapia La tasa de recidiva tras la ciruga es aproximadamente del 1 i %. TABLA 1411. Causas de hiperprolactinemia. 1 Estados fisiolgicos: A Embarazo B Lactancia (temprana) C. Estrs D. sueo E Estimulacin del pezn II Frmacos: A Antagonistas de receptores de dopamina 1. Fenotiazinas 2. butirofenonas 3 Tioxantenos 4 Metoclopramida B Frmacos que depleccionan de dopamina 1. Metildopa 2 Reserpina C Estrgenos D Opiceos III Estados patolgicos: A Tumores hipofisarios 1 Prolactinomas. 2 Adenomas secretores de GH y prolactina 3 Adenomas secretores de ACTH y prolactina (sndrome de Nelson y enfermedad de Cushing) 4 Adenomas cromfobos no funcionantes con compresin hipofisaria B. Enfermedad hipotalmica y del tallo hipofisario 1 Enfermedad granulomatosa, especialmente sarcoidosis 2. Craneofaringiomas y otros tumores 3 Irradiacin craneal 4. Seccin del tallo hipofisario 5 Silla turca vaca 6. Anomalas vasculares, incluyendo aneurismas 7 Hipofisitis linfocitaria C Hipotiroidismo primario D Insuficiencia renal crnica

E Cirrosis F Traumatismo sobre pared torcica (incluyendo ciruga, herpes zster) G. Convulsiones
De Daniels, G. H., y Mardn, J. s.: HPIM12 p. 1658.

El dficit de prolactina se manifiesta por incapacidad para dar de mamar, que puede ser el primer indicio de un panhipopituitarismo. La TRH normalmente causa un incremento de la prolactina srica de 2 200 % sobre la basal. La presencia de dficit de prolactina obliga a estudiar las otras hormonas hipofisarias.

TABLA 1412 Valoracin hormonal hipofisaria

Hormona
Hormona del crecimiento (GH)

Exceso
1. Medida de la GH plasmtica 1 hora despus de glucosa oral b. Levodopa, 10mg/kg orales c. L-Arginina 0,5 mg/kg IV en 30'

Dficit
1. Medida de la GH plasmtica tras uno de los siguientes: a. Insulina normal 0,1 a 0,15 unidades/kg IV

2. Medicin de IGFI/SMC Prolactina 1. Medicin de prolactina srica basal administrar uno de los siguientes: a. TRH 200 a 500 g IV b. Clorpromazina 25 mg IM TSH 1. Medicin de T4, ndice de T4 libre, T3, SH Gonadotropinas I Medicin de FSH, LH, testosterona, beta FSH, respuesta de FSH a TRH menstruantes que ovulan ACTH 1. Medicin del cortisol libre urinario ~ inyeccin de insulina normal, 0.05 a 0.15 unidades IV por Kg 2. Test de supresin con dexametasona (una de las pautas siguientes) siguientes: a. Determinacin de cortisol plasmtico a las 8 de la maana tras 1 mg de dexam. Ia medianoche anterior b. Determinacin de cortisol a las 8 de la maana o de los 17-OH-esteroides o cortisol libre en orina de 24 horas tras 8 dosis de 0.5 mg de dexametasona cada 6 h administran 750 mg de metopirona cada 4 horas durante 6 dosis, y en el da siguiente

2. ? Medicin de IGFI/SMC 1. Medicin de la prolactina srica a los 10 a 20' de

1. Medicin de T4, T4 libre, ndice de T4 libre, TSH 1. Medicin de LH y FSH basales en mujeres postmenopusicas; no mediciones en mujeres 1. Medicin del cortisol srico a los 30 y 60' tras la

2 Respuesta a metopirona segn una de las pautas a. Medicin del 11-desoxicortisol plasmtico a las 8 de la maana tras 30 mg/kg de metopirona a media noche (dosis mxima 2 gramos) b. Medicin de 17-OH-esteroides urinarios o del 11-desoxicortisol plasmtico en el da en que se

c. Medicin de los 17-OH-corticoides en orina de 24 horas en el da en que se administran 500 mg de metopirona cada 2 horas durante 1-2 dosis, y en el da siguiente 3. Supresin con dosis alta de dexametasona segn una de las3. Test de estimulacin con ACTH: Medicin del cortisol siguientes pautas: ~ plasmtico y de la aldosterona a los 0 y 60 de la a Medicin de cortisol plasmtico a las 8 de la maana administracin de 0.25 mg de ACTH (Nuvacthen ) tras 8 mg de dexametasona a medianoche b. Medicin de cortisol plasmtico a las 8 de la maana o de los 17OH corticoides o cortisol libre en orina de 24 horas tras 8 dosis de 2 mg de dexametasona cada 6 horas 4. Respuesta a la metopirona (igual que en el estudio del dficit)

5. Respuesta de la ACTH plasmtica a la hormona liberadora de corticotropina bovina ( 1 g/kg de peso) Arginin- 1. Medicin de la osmolalidad y sodio sricos, osmolalidad vasopresina urinaria en presencia de funcin renal, suprarrenal y (AVP) tiroidea normales 2. Medicin simultnea de la osmolalidad srica y de los niveles de AVP 1. Comparacin de la osmolalidad srica y urinaria en condiciones en que esta aumentada la secrecin de AVPt 2. Determinacin simultnea de la osmolalidad srica y de la AVP

++ IGFI = Insulinlike growth factor (factor de crecimiento anlogo a insulina). * Los tests 1 y 2 confirman el diagnstico de sndrome de Cushing. Los tests 3, 4 y 5 localizan en la hipfisis la enfermedad de Cushing. Ocasionalmente se precisar cateterizar ambos senos petrosos inferiores. + Puede lograrse mediante deprivacin hdrica o administracin de salino. De Daniels, G. H., y Martin, 1. B.: HPIM12, p. 1671.

HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH, SOMATOTROPINA)

La hormona del crecimiento es necesaria para el crecimiento en longitud, y acta indirectamente estimulando la formacin de otros factores de crecimiento [factores de crecimiento anlogos a la insulina o somatomedinas (IGFI (=insulinlike growth factor I )/SMC))]. La somatostatina es el mediador hipotalmico que inhibe la liberacin de GH; y es la hormona liberadora de somatotropina (GHRH = growth hormone releasing hormone) la encargada de estimular la liberacin de hormona del crecimiento. El dficit de GH da lugar en los nios a estatura corta y en los adultos a alteraciones mnimas (finas arrugas en la cara y aumento de la sensibilidad a la insulina en diabticos). La evaluacin del dficit y exceso hormonal puede encontrarse en la tabla 1412. El exceso de GH determina gigantismo en los nios y acromegalia en los adultos. La acromegalia da lugar a crecimiento excesivo de partes blandas y huesos, que se manifiesta por aumento del tamao de las manos, pies, mandbula y crneo; aumento del espacio interdentario; macroglosia; y rasgos faciales toscos. Son frecuentes el engrosamiento de las palmas, aumento de la incidencia de acrocordones, acantosis nigricans y la seborrea cutnea. La apnea obstructiva del sueo puede causar somnolencia. Entre los sntomas neurolgicos se cuentan la cefalea, parestesias (incluyendo el sndrome del tnel carpiano), debilidad muscular y artralgias. Es comn la resistencia a la insulina, y la sexta parte de los enfermos sufren diabetes franca. Las personas normales pueden mostrar elevaciones en las determinaciones basales o aleatorias de GH, por lo que stas no deben utilizarse como prueba de deteccin. La prueba diagnstica estndar es la determinacin de GH 60-120 minutos despus de 100 gramos de glucosa oral. Se considera normal un nivel srico de GH < 5 g/l; un criterio ms exigente es <2 g/l. Los acromeglicos muestran habitualmente cifras de GH > 10 g/l. La concentracin srica de IGFI/SMC guarda correlacin con la actividad de la enfermedad. Para determinar el tamao tumoral se recomienda la TC con contraste o la RNM. La ciruga transesfenoidal constituye el tratamiento de eleccin, con tasas de curacin aparente de entre el 35 y 75 %. Tambin se utiliza la irradiacin con partculas pesadas. Como adyuvante a otras modalidades es til la bromocriptina, a dosis de 20 a 60 mg/da. Un anlogo a la somatostatina de accin prolongada (octretido) a dosis de 50-250 g cada 6-8 h por va SC, normaliza los niveles de GH en dos tercios de los acromeglicos y puede causar una regresin parcial del tumor. Tiene especial utilidad como adjunto a la ciruga, la radioterapia o a ambas modalidades.

GONADOTROPINAS
La FSH regula la espermatognesis y el crecimiento de las clulas de la granulosa del folculo ovrico, mientras que la LH controla la produccin de testosterona por las clulas de Leydig y la esteroidognesis ovrica. La

LHRH es la hormona hipotalmica que regula la liberacin de gonadotropinas.

En las mujeres posmenopusicas y en los varones con hipogonadismo primario los niveles de LH y FSH estn notablemente elevados. El dficit aislado congnito de gonadotropinas es un trastorno hereditario (sndrome de Kallmann). Los tumores germinales no seminomatosos, carcinomas pulmonares, hepatomas y otros tumores producen en ocasiones gonadotropina ectpica (habitualmente hCG). Los adenomas hipofisarios secretores de FSH son tumores de gran tamao que en la mayor parte de los casos se diagnostican en hombres por disminucin de la libido, disminucin de la testosterona srica y niveles normales de prolactina. En las mujeres no se produce un sndrome bien definido. En estos pacientes la TRH estimula la liberacin de FSH. Los adenomas hipofisarios secretores de LH se caracterizan por niveles altos de testosterona y LH, niveles normales o bajos de FSH, y con frecuencia hipopituitarismo parcial. La respuesta testicular a hCG est preservada en los adenomas secretores de gonadotropina y puede ayudar a diferenciar estos tumores del hipogonadismo primario. TIROTROPINA (TSH)
El fallo primario del tiroides da lugar a hipertrofia compensadora de los tirotropos (aumento de la TSH), y puede causar tambin discretas elevaciones de la PRL. El diagnstico de hipotiroidismo secundario (por dficit de TSH) se realiza mediante la determinacin de TSH de alta sensibilidad. El hipertiroidismo hipofisario (inducido por TSH) puede ser causado por adenomas secretores de TSH (cuyo sello caracterstico es la hiperproduccin de subunidad alfa de TSH, con una relacin alfa: TSH intacta > 1:1). La produccin de TSH y alfaTSH descienden con octretido. La resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea puede dar lugar a hipertiroidismo secundario o a hiperproduccin de TSH. En el captulo 143 se trata la patologa tiroidea.

CORTICOTROPINA (ACTH)
La hormona liberadora de corticotropina es el principal (pero no el nico) regulador de la liberacin de ACTH. La ACTH controla la liberacin de cortisol por la corteza suprarrenal y de forma aguda determina tambin la liberacin de aldosterona. El nivel de ACTH es mximo a las 4 de la madrugada y mnimo por la tarde. La hipersecrecin hipofisaria de ACTH (enfermedad de Cushing) es causada por un microadenoma en el 90 % de los casos. En el captulo 144 (Ver abajo) se describen las manifestaciones clnicas del exceso de cortisol. Una vez demostrada la presencia de exceso de cortisol (Cap.. 144), en la mayora de los adenomas secretores [microadenoma en el 90 %] de ACTH se constata un descenso superior al 50 % de los niveles de 17-hidroxicorticoides urinarios y del cortisol libre urinario transcurrida una noche tras una dosis alta de dexametasona (8 mg a medianoche) o tras un test de supresin con dexametasona de dos das (2 mg cada seis horas durante 8 dosis). En un 75 % de los pacientes la ciruga transesfenoidal tiene xito. De los pacientes que han sufrido una adrenalectoma bilateral, entre el 10 y el 30 % desarrollan sndrome de Nelson, un adenoma hipofisario productor de ACTH con hiperpigmentacin cutnea. En el Captulo 144 se trata la produccin ectpica de ACTH. El dficit de ACTH puede ser aislado o asociarse a otros dficits de hormonas hipofisarias. Tras la administracin prolongada de glucocorticoides es comn un dficit aislado y reversible de ACTH. Los pacientes con dficit de ACTH no muestran hiperpotasemia debido a que no se precisa cortisol para la excrecin de potasio. En la tabla 141.2 puede consultarse la evaluacin del dficit de ACTH.

HIPOPITUITARISMO
El trmino hipopituitarismo designa el dficit de una o ms hormonas hipofisarias y reconoce muchas etiologas

diversas (tabla 141.3). TABLA 1413. Causas de hipopituitarismo. A Dficits hormonales aislados 1. Dficits congnitos o adquiridos B. Tumores 1. Grandes adenomas hipofisarios 2. Apopleja hipofisaria 3. Tumores hipotalmicos, p. ej., craneofaringiomas, germinomas, cordomas, meningiomas, gliomas y otros C Enfermedades inflamatorias 1 Enfermedad granulomatosa, p. ej., sarcoidosis, tuberculosis, sfilis, hipofisitis granulomatosa 2. Granuloma eosinfilo 3. Hipofisitis linfocitaria (autoinmune) D. Enfermedades vasculares 1. Necrosis postparto de Sheehan 2. Necrosis diabtica periparto 3. Aneurisma de cartida E. Acontecimientos traumticos destructivos 1. Ciruga 2. Seccin del tallo hipofisario 3. Irradiacin: convencional hipotlamo; con partculas pesadas hipfisis 4. Traumatismo F Anomalas del desarrollo 1. Aplasia hipofisaria 2. encefalocele basal G. Infiltracin 1 Hemocromatosis 2 Amiloidosis H Causas idiopticas 1. Enfermedad autoinmune
De Daniels. G. H.. v Martin J. B.: HPIM12. o. 1673.

1.

2. 3. 4. 5.

Cuando existe diabetes inspida, el defecto primario se sita casi invariablemente en el hipotlamo o en una localizacin alta del tallo hipofisario, con frecuencia asociado a leve hiperprolactinemia e hipofuncin adenohipofisaria. El diagnstico se basa en mltiples pruebas hormonales (vase tabla 141.2) y el tratamiento consiste en el reemplazamiento de las hormonas deficitarias. El cortisol es la ms importante, y por lo comn se administra como acetato de cortisol (20-37.5 mg/da) o prednisona (5-7.5 mg/da). En el captulo 142 (Ver abajo) puede consultarse el tratamiento de la diabetes inspida En situaciones urgentes se administra hemisuccinato de hidrocortisona --75 mg IM/IV cada seis horas--o succinato de metilprednisolona sdica (15 mg IM/IV cada seis horas). La reposicin hormonal tiroidea se hace con levotiroxina (0.1-0.2 mg/da), y siempre debe ser precedida por la reposicin glucocorticoidea para evitar el desencadenamiento de un fracaso suprarrenal. El hipogonadismo se trata en la mujer con combinaciones de estrgenos y progesterona y en el varn con inyecciones de steres de testosterona (vase Cap.. 147). El dficit de GH no se trata en los adultos..

ESTATURA CORTA
En la tabla 1414 pueden consultarse los tests de deteccin para la valoracin de una estatura corta. TABLA 1414. Estudio analtico de la estatura corta. Test de laboratorio o radiografa Trastorno Tiroxina srica IGFI Dficit de GH Edad sea dficit de GH RX lateral de crneo Calcio srico Fosfato srico Bicarbonato srico Nitrgeno ureico sanguneo Hemograma completo Velocidad de sedimentacin Cariotipo cromosmico Hipotiroidismo Retraso constitucional, hipotiroidismo, Craneofaringioma u otras lesiones del SNC Pseudohipoparatiroidismo Raquitismo vitamina D resistente Acidosis tubular renal Insuficiencia renal Anemia, trastorno nutricional Enfermedad inflamatoria intestinal Disgenesia gonadal u otra anomala

Para ms detalles, vase Daniels, G. H., y Martin, J. B.: Neuroendocrine Regulation and Diseases of the Anterior Pituitary and Hipothalamus, captulo 313, p. 1655, y Hintz, R. L.: Disorders of Growth, capitulo 314, p. 1679, en HPIM12.

142 TRASTORNOS DE LA NEUROHIPFISIS

DIABETES INSPIDA
La funcin de la arginina-vasopresina (AVP, hormona antidiurtica, ADH) es concentrar la orina y de esta forma conservar agua. En la diabetes inspida central se libera una cantidad insuficiente de AVP en respuesta a los estmulos fisiolgicos; debe diferenciarse de otros tipos de poliuria (tabla 1421). TABLA 1421. Principales sndromes poliricos. I. Trastornos primarios de la entrada o salida de agua: A Ingestin excesiva de agua 1. Polidipsia psicgena 2. Polidipsia inducida por frmacos a. Tioridazina b Clorpromazina c Anticolinrgicos (sequedad de boca) B. Reabsorcin tubular inadecuada del agua filtrada 1. Dficit de vasopresina a. Diabetes inspida central b Inhibicin de liberacin de AVP por drogas (I) Antagonistas de narcticos 2. Ausencia de respuesta tubular a AVP a. Diabetes inspida nefrognica (congnita y hereditaria) b Diabetes inspida nefrognica adquirida (I) Diversas nefropatas crnicas, tras uropata obstructiva, estenosis unilateral de arteria renal, tras trasplante renal, tras necrosis tubular aguda (2) Dficit de potasio, incluyendo hiperaldosteronismo primario (3) Hipercalcemias crnicas, incluyendo hiperparatiroidismo (4) Medicamentosa: litio, anestesia con metoxiflurano, demeclociclina (5) Diversas enfermedades sistmicas: mieloma mltiple, amiloidosis, drepanocitosis, sndrome de Sjgren II Trastornos primarios de la absorcin renal de solutos (diuresis osmtica): A. Glucosa: diabetes mellitus B. Sales: especialmente cloruro sdico 1. Diversas enfermedades renales crnicas, especialmente pielonefritis crnica 2. Tras diversos diurticos, incluyendo manitol
De Moses, A. M., y Streeten, D. H. P.: HPIM12, p. 1682.

Entre sus causas figuran: (1)lesiones neoplsicas o infiltrativas del hipotlamo, como por ejemplo tumores hipofisarios que se extienden hacia arriba, tumores metastsicos, leucemia, germinomas, pinealomas, histiocitosis X y sarcoidosis; (2) ciruga hipofisaria o hipotalmica; (3)traumatismo craneal; importante, habitualmente asociado a fractura craneal (4) aneurismas cerebrales rotos, y (5) idioptica. Clnica. El comienzo de la poliuria puede ser brusco, y el volumen de orina alcanzar hasta 16-24 litros diarios. La osmolalidad urinaria ( < 290 mosmol/ kg; densidad < 1.010) es inferior a la srica. El aumento de la osmolalidad srica estimula la sed, y la deshidratacin es rara mientras los enfermos tienen acceso libre al

agua. Cuando el aporte de agua es insuficiente (en el postoperatorio, traumatismo craneal u otra disfuncin del SNC) la elevacin del nivel srico de sodio y de la osmolalidad pueden causar debilidad, fiebre, alteraciones del estado mental, postracin y la muerte. Una forma fiable de delimitar la causa de la poliuria es comparar la osmolalidad urinaria tras la deshidratacin con la obtenida tras administrar AVP (tabla 142-2). TABLA 1422. Prueba de la deshidratacin. 1. Prohibir la ingestin de lquidos hasta que la osmolalidad urinaria se estabiliza (un incremento < 30 mosmol/kg/h durante por lo menos 3 horas); habitualmente el peso corporal disminuye aproximadamente 1 kg. 2. Administrar de s U de vasopresina acuosa o 1 g de desmopresina en inyeccin subcutnea o Og de desmopresina intranasal. 3. Medir la osmolalidad urinaria y plasmtica antes y 1 hora despus de la Inyeccin. Normalmente la osmolalidad urinaria aumenta 9% tras la inyeccin de vasopresina. En la diabetes inspida central, el aumento de la osmolalidad urinaria tras la vasopresina es > 9 %. En la diabetes inspida nefrognica o en la depleccin de potasio se producen pocos cambios en la osmolalidad urinaria con la deshidratacin y no se produce un incremento mayor con la vasopresina. En ausencia de tumor cerebral o enfermedad sistmica el tratamiento suele tener xito. En el tratamiento agudo de pacientes inconscientes tras neurotraumatismo o neurociruga, debe administrarse vasopresina acuosa por va subcutnea a dosis de 5-10 U cada 3-6 horas. Vase el tratamiento a largo plazo en la tabla 142-3. La clorpropamida puede ser til en pacientes con dficit parcial de AVP. TABLA 1423. Agentes utilizados en el tratamiento de la diabetes inspida. Forma de dosificacin DIABETES INSPIDA CENTRAL Reposicin hormonal:
Vasopresina acuosa 10 20 unidades/ampolla Desmopresina Preparado intranasal 2.5 ml, 100 g/ml o ampolla 1 10 ml,subcutneos para inyeccin, 4 g/ml Lipresina Botella de 5 ml, 50 unidades/ml Tanato de vasopresina en aceite 5 unidades/ampolla 5-10 unidades subcutneas 10-20g intranasales o 14g 3-6 12-24

Dosis habitual

accin (h

2-4 unidades intranasales 5 unidades intramusculares

4-6 24-72

Agentes no hormonales:
Clorpropamida Clofibrato Carbamacepina Tabletas 100 y 250 mg Cpsulas 500 mg Tabletas 200 mg 200-500 mg/da 500 mg 4 veces al da 400-600 mg/da

DIABETES INSPIDA NEFROGNICA

Hidroclorotiazida Clortalidona Tabletas 50 mg Tabletas de 50 mg 50-100 mg/da 50 mg da

Segn Moses. A. M.. v Streeten. D. H. P.: HPIM12, D. 1688,

SNDROME DE SECRECIN INADECUADA DE VASOPRESINA (SIADH)

El sndrome causa hiponatremia debida a la incapacidad para diluir la orina; se retienen los lquidos ingeridos y el

volumen extracelular se expande sin edema. Puede producirse por tres mecanismos: ( 1 ) la AVP es sintetizada y liberada de forma autnoma por tumores (habitualmente carcinoma pulmonar de clulas de avena) (2) un tejido no tumoral adquiere la capacidad de sintetizar y liberar autnomamente AVP o de estimular su liberacin por la hipfisis (como ocurre en la tuberculosis pulmonar, neumonas y otras enfermedades pulmonares); (3) la AVP hipofisaria es liberada de forma inapropiada a causa de inflamacin, neoplasia, lesiones vasculares o drogas como la morfina (vase tabla 142-4). TABLA 142-4. Causas de secrecin inadecuada de vasopresina (SIADH). I Neoplasias malignas con secrecin autnoma de AVP: A. Carcinoma pulmonar de clulas de avena B. Carcinoma de pncreas C Linfosarcoma, reticulosarcoma, enfermedad de Hodgkin D. Carcinoma duodenal E Timoma II. Enfermedades pulmonares no malignas: A Tuberculosis B. Absceso pulmonar C Neumona D. Neumonitis viral E Empiema F Enfermedad crnica obstructiva de las vas areas III Enfermedades del sistema nervioso central: A. Fractura de crneo B. Hematoma subdural C Hemorragia subaracnoidea D. Trombosis vascular cerebral E. Atrofia cerebral F Encefalitis aguda G. Meningitis tuberculosa H. Meningitis purulenta I Sndrome de Guillain-Barr J Lupus eritematoso K Porfiria aguda intermitente IV Frmacos: A Clorpropamida B. Vincristina C. Vinblastina D. Ciclofosfamida E. Oxitocina F Anestesia general G. Narcticos H. Antidepresivos tricclicos V Miscelnea A Hipotiroidismo B. Ventilacin con presin positiva

De Moses, A M., y Streeten, D. H. P.: HPIM12, p. 1689.

D D

ntomas. Aumento de peso, debilidad, letargia, confusin mental, que terminan por progresar a convulsiones y coma. atos analticos. Descenso del nitrgeno ureico sanguneo, creatinina, cido rico y albmina; Na srico > 130 mmol/l y osmolalidad plasmtica < 270 mosm/kg; la orina casi siempre hipertnica con respecto al plasma y el Na urinario > 20 mmol/l. iagnstico diferencial. ( 1 ) Hiponatremias por depleccin, especialmente las debidas a insuficiencia suprarrenal, nefropata pierdesal, diarrea o tratamiento diurtico; (2) estados edematosos hiponatrmicos (ICC, cirrosis, nefrosis), (3) pseudohiponatremia por hiperlipidemia o hiperglucemia importante (4) hipotiroidismo, y (5) polidipsia primaria, en la que la orina est invariablemente diluida. El estudio de la respuesta a la sobrecarga hdrica puede ser til para confirmar el diagnstico.

Debe sospecharse SIADH en pacientes hiponatrmicos cuya orina es hipertnica respecto al plasma.

Tratamiento:

En pacientes con SIADH debe limitarse la ingestin de lquidos a 0,8-1 litro/da. Si una SIADH grave supone riesgo vital, deben administrarse 200-300 m de cloruro sdico al 5 % por va IV a lo largo de varias horas para elevar el Na srico a un nivel en que mejoren los sntomas. La demeclociclina interfiere con la accin renal de la AVP y puede ser til cuando es poco practicable la restriccin hdrica, pero el comienzo de su accin se demora.
Para ms detalles, vase Moses, A. M., y Streeten, D. H. P.: Disorders of the Neurobypohysis, captulo 315, en HPIM pgina 1682.

143 ENFERMEDADES DEL TIROIDES

El tiroides segrega tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), que influyen sobre la tasa del metabolismo basal y sobre la funcin cardaca y neurolgica. Las enfermedades tiroideas pueden manifestarse por alteraciones cualitativas o cuantitativas de la secrecin hormonal, por aumento de tamao de la glndula, o ambas cosas. El hipotlamo libera hormona liberadora de tirotropina (TRH), que recorre el tallo hipofisario y estimula la liberacin de tirotropina por la adenohipfisis. La TSH es liberada al torrente circulatorio y controla la produccin y liberacin de T4 y T3, que a su vez inhiben la continuacin de la secrecin de TSH por la hipfisis (vase Cap.. 141). Parte de la T3 es secretada por el tiroides, pero la mayor parte se forma en los tejidos perifricos por desiodacin de la T4. Tanto la T4 como la T3 circulan unidas a protenas transportadas (principalmente globulina transportadora de hormonas tiroideas, TBG = thyroid binding globulin). La hiper o hipoproduccin de hormonas tiroideas se refleja habitualmente en el aumento o disminucin de los niveles sricos de T4 y T3. Cuando los niveles de TBG son altos o bajos, el ndice de tiroxina libre (FTI= free thyroxine index) corrige la influencia de la variacin de la protena transportadora sobre el nivel srico de T4, brindando as un ndice del estado tiroideo (vase tabla 1431). TABLA 1431. Alteraciones de la concentracin de TBG. Aumentada Disminuida Embarazo Andrgenos Neonatos Dosis elevadas de Anticonceptivos orales y otros estrgenos Tamoxifeno Hepatitis infecciosa y crnica activa Cirrosis biliar Porfiria aguda intermitente Perfenazina Rasgo hereditario
TBG ( Thyroidbinding globulin, globulina fijadora de hormonas

glucocorticoides Hepatopata crnica Enfermedad sistmica grave Acromegalia activa Sndrome nefrtico L-asparaginasa Rasgo hereditario

HIPOTIROIDISMO
La secrecin insuficiente de hormona tiroidea puede deberse a fallo tiroideo (hipotiroidismo primario) o a enfermedad primaria de la hipfisis o el hipotlamo (hipotiroidismo secundario). El comienzo de los sntomas, letargia, estreimiento, intolerancia al fro, rigidez y calambres musculares, sndrome del tnel carpiano y menorragia, puede ser insidioso. Las actividades intelectual y motora se enlentecen, el apetito declina, aumenta el peso, la piel y el pelo se tornan secos y la voz ms grave. Puede ocurrir apnea obstructiva del sueo. La cardiomegalia puede deberse a dilatacin o a derrame pericrdico. La fase de relajacin de los reflejos osteotendinosos profundos se alarga. El cuadro final es una facies embotada y sin expresin, con cabello escaso, almohadillas periorbitarias, macroglosia, con una piel plida, empastada y fra. El paciente puede caer en un estado hipotrmico, estuporoso (coma mixedematoso). Entre los factores que predisponen al coma mixedematoso se incluyen la exposicin al fro, traumatismos, infecciones y administracin de narcticos. La depresin respiratoria puede causar una elevacin de la PCO2 arterial. Todas las variedades de hipotiroidismo tienen en comn el descenso de la T4 srica. La TSH srica es alta en el hipotiroidismo primario, y normal o baja en el secundario. Son frecuentes el aumento del colesterol srico,

de la creatinkinasa y la lactato dehidrogenasa, al igual que la bradicardia, la disminucin de la amplitud de los complejos QRS y la inversin o aplanamiento de las ondas T en el ECG. El tratamiento preferido es la levotiroxina. En los adultos la dosis diaria inicial es de 25 g/da, que se incrementa en 25-50 g/da a intervalos de 2-3 semanas, hasta que la TSH srica se sita en rango normal (la dosis media diaria suele ser de 150 g/da). Cuando se sospecha hipotiroidismo secundario no se debe administrar tiroxina hasta no haber tratado la insuficiencia suprarrenal. El coma mixedematoso es una urgencia con riesgo vital que requiere la administracin rpida de levotiroxina, 200300 g IV en 5 minutos, asociada a 2 mg orales o IV de dexametasona cada 6 horas. Despus pueden darse 100 g/da de levotiroxina, IV u oral, hasta que el paciente se estabiliza. Debe valorarse la presencia de una insuficiencia suprarrenal primaria con un test de estimulacin con ACTH (Cap.. 144 abajo).

TIROTOXICOSIS
Entre los sntomas figuran el nerviosismo, palpitaciones, labilidad emocional insomnio, temblor, aumento del nmero de deposiciones, sudoracin excesiva, intolerancia al calor, oligomenorrea, amenorrea y prdida de peso a pesar de mantener o incrementar el apetito. El paciente aparece ansioso, intranquilo y azogado. La piel est caliente, hmeda y aterciopelada; las palmas, eritematosas; y las uas pueden separarse del lecho (unas de Plummer). El cabello es fino y sedoso, y un temblor de finas oscilaciones puede afectar a los dedos y la lengua. Entre los signos oculares figura una mirada fija con aumento de las hendiduras palpebrales, parpadeo infrecuente y retraccin palpebral. En la exploracin cardiovascular se detecta un aumento de la presin del pulso, fibrilacin auricular, soplos sistlicos y cardiomegalia. Diversos trastornos pueden producir tirotoxicosis: la enfermedad de Graves se manifiesta por un bocio difuso y oftalmopata infiltrativa (con grados variables de oftalmopleja, proptosis y edema periorbitario) y dermopata (mixedema pretibial). El tratamiento se dirige a limitar la cantidad de hormona que puede producir la glndula. Los antitiroideos interponen un bloqueo qumico a la sntesis hormonal ( 150 mg de propiltiouracilo cada 6 u 8 horas). El principal efecto colateral es la leucopenia. El propanolol puede aliviar los sntomas adrenrgicos ( 120 mg/da divididos en varias dosis). La ablacin de tejido tiroideo puede realizarse mediante ciruga o con iodo radiactivo. El iodo radiactivo proporciona un mtodo simple, eficaz y econmico para tratar el hipertiroidismo y en muchos centros constituye el tratamiento de eleccin en todos los grupos de edades, hasta el 40-70 % de los pacientes terminan hipotiroideos tras el iodo radiactivo. Los enfermos deben ser revisados cada 6 semanas tras el tratamiento, hasta conocer con certeza la funcin tiroidea residual. El iodo radiactivo est contraindicado en la gestacin. Los pacientes con tirotoxicosis grave (crisis tirotxica, tormenta tiroidea) requieren una reduccin rpida de los niveles de hormona tiroidea circulante. Se administra 1 gramo de propiltiouracilo (PTU) seguido de 300 mg cada 6 horas, junto con dexametasona, 2 mg orales o IV cada 6 horas. Tras la primera dosis de PTU se dan 45 gotas de yoduro potsico (SSKI) cada 6 horas durante 2 das. Puede titularse la dosis de propanolol 10-20 mg IV u oral cada 6 horas para controlar la taquicardia. Debe tenerse especial cuidado al utilizar los betabloqueadores en el seno de ICC. El tratamiento del hipertiroidismo durante la gestacin es difcil. Puede ser eficaz el PTU a dosis de < 300 mg/da. Las pacientes que no se controlan pueden precisar una tiroidectoma subtotal durante el segundo trimestre. El tratamiento de la oftalmopata es frecuentemente insatisfactorio. La desecacin corneal puede prevenirse fijando los prpados en posicin cerrada durante el sueo y utilizando lgrimas artificiales. En casos graves con exoftalmos progresivo, quemosis, oftalmopleja o prdida de visin se administran dosis altas de prednisona ( 120-140 mg/da). Algunos pacientes se benefician de la irradiacin orbitaria o de la descompresin quirrgica. Debe evitarse el hipotiroidismo. El bocio multinodular txico puede ser la causa de la produccin excesiva de hormona tiroidea, habitualmente en ancianos. La tirotoxicosis es menos grave que en la enfermedad de Graves, pero el impacto sobre el sistema

cardiovascular puede ser grande. El iodo radiactivo es el tratamiento de eleccin. La tirotoxicosis asociada a tiroiditis aguda y subaguda se debe a que la hormona tiroidea preformada escapa de la glndula inflamada. La funcin tiroidea termina por normalizarse. Los casos leves pueden ser tratados con aspirina; la prednisona (20-40 mg/da) se reserva para los casos graves. El propanolol puede controlar los sntomas de tirotoxicosis. Rara vez la fuente de la hormona tiroidea es externa al tiroides; por ejemplo, la ingestin de hormonas tiroideas o el carcinoma metastsico (vase la tabla 143-2). TABLA 1432. Variedades de tirotoxicosis. 1. Enfermedades asociadas a hiperfuncin tiroidea*: A. Produccin excesiva de TSH (rara). B. Estimulador tiroideo anormal. 1. Enfermedad de Graves. 2. Tumor trofoblstico. C. Autonoma intrnseca del tiroides. l. Adenoma hiperfuncionante. 2. Bocio multinodular txico. II. Trastornos no asociados a hiperfuncin tiroidea**. A. Trastornos del almacenamiento hormonal. 1. Tiroiditis subaguda. 2. Tiroiditis crnica con tirotoxicosis transitoria. B. Origen extratiroideo de la hormona. 1. Tirotoxicosis facticia. 2. Tejido tiroideo ectpico. a. Struma ovarii. b. Carcinoma folicular funcionante.
* Asociados a aumento de la captacin de radioiodo a menos que la carga corporal de iodo sea excesiva. ** Asociados a descenso de la captacin de radioiodo. r)e Wartofckv. 1.. e In~har Is. ~. ~PIM2 n 17tl2

SNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO

Las enfermedades graves, los traumatismos fsicos o el estrs fisiolgico pueden alterar la unin perifrica y el metabolismo de las hormonas tiroideas as como la regulacin de la secrecin de TSH. El hallazgo ms constante es una T3 srica baja y la T4 srica puede estar baja, normal o rara vez alta. Esta situacin se debe a la inhibicin de la conversin perifrica de la T4 en T3, combinada con una inhibicin de la fijacin de la hormona a las protenas sricas. La importancia del sndrome estriba en que debe ser diferenciado del hipotiroidismo leve. La forma ms fiable de diferenciacin es la determinacin de T4 o T3 combinada con la valoracin de la unin de las hormonas las protenas. Las alteraciones primarias de la TBG producen cambios en la captacin de T3 que son inversos a los de la T4 y T3 sricas, lo que tiene como resultado que los niveles de la hormona libre y del FTI permanecen normales. Por el contrario el hiper e hipotiroidismo causan cambios en los niveles de hormona libre en la misma direccin que los de la tiroxina srica total. Cuando el FTI est bajo (como ocurre en pacientes gravemente enfermos) puede confirmarse el estado eutiroideo midiendo la TSH.

TIROIDITIS TIROIDITIS SUBAGUDA

Puede deberse a varios virus, incluido el de la parotiditis. Los sntomas que habitualmente aparecen despus de una infeccin de vas respiratorias superiores, se deben a distensin de la cpsula tiroidea, y son principalmente dolor en la regin del tiroides o bien dolor referido a la mandbula, el odo o la nuca. El comienzo puede ser agudo, con intenso dolor en el tiroides, acompaado de fiebre y nodulacin del tiroides. La VSG puede ser alta, y la captacin de radioiodo estar disminuida. En fases tempranas muchos pacientes estn discretamente hipertiroideos por escape de T4 de la glndula. Cuando se ha deplecionado el tiroides puede producirse una fase hipotiroidea. Al final retorna el eutiroidismo. En casos leves los sntomas se controlan con aspirina. En casos ms graves la prednisona es generalmente eficaz. Puede utilizarse propanolol para controlar la tirotoxicosis asociada. Una vez que se normaliza la captacin de iodo radiactivo puede retirarse el tratamiento sin recidiva de los sntomas.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO (BOCIO LINFADENOIDEO)

Se trata de una inflamacin crnica del tiroides, probablemente de naturaleza autoinmune. Puede coexistir con otras enfermedades autoinmunes, entre las cuales figura la anemia perniciosa, sndrome de Sjgren, hepatitis crnica, LES, artritis reumatoide, insuficiencia suprarrenal y diabetes mellitus. El bocio puede ser asimtrico. Los pacientes pueden ser metablicamente normales, pero termina por sobrevenir la insuficiencia tiroidea. Esta ltima se manifiesta inicialmente por una elevacin de la TSH srica. Despus disminuye la T4 srica, y cuando cae la T3 srica, su descenso va seguido de franco hipotiroidismo. Casi siempre existen ttulos elevados de anticuerpos antimicrosmicos tiroideos. Estos anticuerpos pueden causar simultneamente tiroiditis e hipertiroidismo (la denominada Hashitoxicosis). Est indicado un tratamiento con dosis sustitutivas de levotiroxina. En algunos pacientes el tratamiento se acompaa de regresin del bocio.

NEOPLASIAS TIROIDEAS ADENOMAS TIROIDEOS

Se clasifican en tres tipos: papilares, foliculares y de clulas de Hurthle. Los adenomas foliculares son los ms frecuentes y los que tienen ms probabilidad de ser funcionalmente autnomos. Puede ocurrir tirotoxicosis incluyendo toxicosis T3. La ciruga o la administracin de 131I son curativas. Los ndulos hiperfuncionantes rara vez son malignos.

CARCINOMAS TIROIDEOS
Nacen del epitelio folicular o de las clulas parafoliculares (C). Los carcinomas del epitelio folicular pueden ser anaplsicos, foliculares o papilares. El carcinoma anaplsico es raro, altamente maligno y rpidamente mortal. El carcinoma folicular puede diseminarse por va hematgena y es ms comn en los grupos de edad avanzada. El carcinoma papilar tiene una distribucin bimodal con un mximo en el segundo y tercer decenio y otro en edades ms avanzadas. La aproximacin diagnstica al ndulo tiroideo solitario se muestra en la figura 1431. Sugieren la existencia de carcinoma el crecimiento reciente o rpido de un ndulo o masa, la historia de irradiacin del cuello y la fijacin a los tejidos adyacentes. Se recomienda la tiroidectoma subtotal con exploracin de los ganglios linfticos regionales. Se instaura el tratamiento con levotiroxina, y unas 3 semanas despus de la intervencin se sustituye por la liotironina (50 a 75 g/da), debido a que esta ltima permite un retorno ms rpido de la secrecin de TSH al ser retirada 3

semanas despus. Cuando la TSH es 2 50 mU/l, se administra una dosis de rastreo grande de 131I [ 1850 MBq (50 mCi)]. De 24 a 48 horas ms tarde, se instaura el tratamiento supresor con levotiroxina, realizando una semana ms tarde una gammagrafa de seguimiento. Puede repetirse la ablacin si se encuentra ms tejido tiroideo funcionante. Los pacientes son mantenidos bajo tratamiento con levotiroxina y se realizan gammagrafas de cuerpo entero, semestralmente durante los 3 primeros aos y a los 5 aos de la intervencin. Seis semanas antes de la gammagrafa se cambia la levotiroxina por liotironina que se interrumpe a las 3 semanas. Una vez completada la gammagrafa y cualquier tratamiento adicional se reinstaura la levotiroxina 24 48 horas ms tarde. La determinacin de tiroglobulina srica es de ayuda en la valoracin, debido a que un nivel alto, bajo tratamiento supresor, sugiere la existencia de enfermedad metastsica. Tambin un nivel creciente debe inducir a una reevaluacin.

BOCIO NO TXICO (EUTIROIDEO)

El aumento de tamao del tiroides (normalmente de 15 a 25 g) puede ser generalizado o focal y asociarse a niveles hormonales elevados, normales o bajos. Lo ms frecuente es no encontrar una causa. En el caso de un bocio no txico (eutiroideo), las manifestaciones clnicas solamente se deben al aumento de tamao de la glndula mientras el estado metablico es normal. Entre las consecuencias mecnicas figuran la compresin y desplazamiento de la trquea o el esfago y los sntomas obstructivos. El Tratamiento se dirige a reducir el tamao del bocio o impedir que siga creciendo mediante la supresin de la TSH, y se logra titulando la dosis de levotiroxina gradualmente hasta un mximo de 150-200 g/da. Rara vez est indicada la reseccin quirrgica.
Para ms detalles, vase Wartofsky, L, e Ingbar, S. H.: Diseases of the Thyroid, captulo 316, en HPIM12, p. 1692.

144 ENFERMEDADES SUPRARRENAL

HIPERFUNCIN DE GLNDULA SUPRARRENAL SNDROME DE CUSHING

DE

LA

CORTEZA

La secrecin excesiva de hormonas corticosuprarrenales produce sntomas clnicos caractersticos. Sin embargo, la causa mas comn de exceso de glucocorticoides es la administracin yatrognica. El exceso de produccin de cortisol por la suprarrenal (enfermedad de Cushing) se debe habitualmente a

la hiperplasia suprarrenal bilateral secundaria, a la hipersecrecin hipofisaria de ACTH (micro o macroadenomas) o a la produccin de ACTH por tumores no endocrinos (carcinoma pulmonar de clulas pequeas, carcinoma medular de tiroides o tumores del timo, pncreas u ovario). Aproximadamente el 25 % de los casos se deben a neoplasias suprarrenales, de las que la mitad son malignas.
El exceso de glucocorticoides causa debilidad muscular, estras cutneas, aparicin fcil de hematomas y promueve el depsito de grasa en la cara (cara de luna), zona interescapular (joroba de bfalo), y en el lecho mesentrico (obesidad de tronco), junto con amiotrofia. Son frecuentes la hipertensin y las alteraciones emocionales, y en 2 - 10 % de los enfermos hay diabetes mellitus. Los niveles plasmticos y urinarios de cortisol y los niveles urinarios de l~hidroxicortisol estn elevados. Son llamativas la hipopotasemia, la hipocloremia y la alcalosis metablica, especialmente en la produccin ectpica de ACTH. El diagnstico requiere demostrar el aumento de la produccin de cortisol y la incapacidad de suprimir la secrecin de cortisol con la dexametasona, como ocurre en condiciones normales (vase tabla 1412). Una prueba de deteccin adecuada es el test de la dexametasona de una noche o la determinacin del cortisol libre urinario. El diagnstico definitivo requiere demostrar la incapacidad de disminuir el cortisol urinario a < 30 g/da o el cortisol plasmtico a < 5 mg/dl tras la administracin de 0.5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 48 h. Una vez establecido el diagnstico se requieren ms pruebas para determinar la causa (tabla 1412). 1. La demostracin de niveles bajos de ACTH plasmtica sugiere la existencia de un adenoma o carcinoma suprarrenal, 2. pero un nivel alto de ACTH, el fracaso de la supresin con dosis altas de dexametasona o ambas cosas a la vez, sugiere la presencia de un tumor productor de ACTH (hipofisario o ectpico). Se puede utilizar una TAC de crneo para distinguir entre las fuentes hipofisarias y ectpicas de ACTH. La ciruga de los tumores suprarrenales requiere la administracin pre y postoperatoria de glucocorticoides y la exploracin suprarrenal con la excisin del tumor.

La ciruga transesfenoidal puede ser curativa en la hipersecrecin hipofisaria (vase Cap.. 141 (Ver CORTICOTROPINA (ACTH) )). El adenocarcinoma suprarrenal metastsico se trata con mitotano (o, pDDD) a dosis gradualmente crecientes hasta alcanzar 8-10 g/da repartidos en 3 4 dosis. Ocasionalmente la eliminacin de masa tumoral de un carcinoma pulmonar puede causar la remisin de la enfermedad de Cushing ectpica.

Las masas suprarrenales son un hallazgo comn en las TAC o RNM abdominales. El primer paso en la valoracin de estas masas es determinar el estado funcional. El 90 % no son funcionantes. La frecuencia de carcinoma suprarrenal es de menos del 1% con respecto a la frecuencia de los adenomas. Debe realizarse ciruga ante masas no funcionantes de > 3 cm de dimetro y en todas las masas funcionantes. Si no se realiza ciruga, debe repetirse la TAC cada 3 a 6 meses.

HIPERALDOSTERONISMO
El hiperaldosteronismo es un sndrome asociado a hipersecrecin del principal mineralocorticoide: la aldosterona. Primario designa la hipersecrecin suprarrenal secundario se refiere a un estmulo extrasuprarrenal. La mayor parte de los pacientes con hiperaldosteronismo sufren cefaleas y leve hipertensin diastlica. La hipopotasemia puede ser grave. y haber hipernatremia tanto debida a retencin de Na como a prdida de agua como consecuencia de la poliuria (incapacidad de concentracin de la orina). La alcalosis metablica y la elevacin del HCO3 srico se deben al movimiento de H+ al interior de la clula y a la prdida de H+ por la orina. El ECG muestra signos de depleccin de potasio (ondas U, arritmias, extrasstoles). Los criterios diagnsticos son: ( 1 ) hipertensin diastlica sin edema; (2) hiposecrecin de renina (que se valora detectando valores bajos de actividad renina plasmtica) que no aumenta adecuadamente durante la depleccin de volumen (posicin erecta, depleccin de sodio), y (3) hipersecrecin de aldosterona que no se suprime adecuadamente durante la expansin de volumen (sobrecarga de sal). La TAC/RNM abdominal o el cateterismo bilateral de las venas suprarrenales transfemoral percutneo con venografa simultnea pueden localizar el adenoma. La ciruga puede ser curativa en pacientes con adenoma suprarrenal. En pacientes con hiperplasia bilateral la restriccin de sodio y la espironolactona (25-100 mg/da) pueden ser eficaces. El hiperaldosteronismo secundario se asocia a niveles altos de actividad de renina plasmtica (vase tabla 144-1). TABLA 144-1. Causas del hiperaldosteronismo secundario. I. Estados normotensivos: A. Embarazo. B. Tratamiento diurtico. II. Estados hipertensivos: A. Hiperreninismo primario (tumores secretores de renina) B. Reninismo secundario. 1. Estenosis de la arteria renal (tipo ateroesclertico, fibromuscular). 2. Nefroesclerosis arteriolar (hipertensin maligna). 3. Hipertensin acelerada. C Tratamiento diurtico. III. Sndrome de Bartter. IV Estados edematosos: A. Cirrosis. B. Sndrome nefrtico. Rara vez los pacientes hipertensos con alcalosis hipopotasmica tienen adenomas secretores de desoxicorticosterona (DOCA). Estos pacientes tienen niveles bajos de renina y niveles de aldosterona normales o reducidos.

EXCESO DE ANDRGENOS SUPRARRENALES

Los sndromes de hiperandrogenismo suprarrenal se deben a la hiperproduccin de dehidroepiandrosterona y androstendiona. Los signos y sntomas incluyen, en el caso de la mujer, hirsutismo, oligomenorrea, acn y virilizacin. Estos sndromes pueden ser causados por hiperplasia, adenoma o carcinoma. La hiperplasia suprarrenal congnita es motivada por diversos defectos enzimticos en la va metablica hormonal esteroidea, heredados de forma autosmica recesiva. El ms comn es el dficit de C21 hidroxilasa, que da lugar a virilizacin de los bebs hembras y a dficit de cortisol, con o sin tendencia a la prdida de sal asociada. El diagnstico debe considerarse en cualquier beb con retraso en el desarrollo ponderal, especialmente si hay prdida de sal o genitales anmalos. El tratamiento consiste en 5 a 7.5 mg/da de prednisona. La hiperplasia suprarrenal congnita de comienzo tardo (dficit de C21 hidroxilasa) se caracteriza por elevacin de los 17-cetosteroides urinarios y del sulfato de DHEA plasmtico. El diagnstico puede confirmarse por unos niveles basales altos de 17-hidroxiprogesterona, o por el aumento de la 17-hidroxiprogesterona tras la

estimulacin con ACTH (infusin de 14 horas). El tratamiento consiste en la administracin diaria de glucocorticoides (prednisona 2.5-5 mg/noche). Vase ms arriba el tratamiento del adenoma y carcinoma. El hirsutismo femenino es en la mayor parte de los casos idioptico. Su diagnstico diferencial puede verse en la tabla 1442, y su evaluacin en la tabla 1443. TABLA 1442. Causas de hirsutismo en la mujer. I. Familiar II. Idioptico. III Ovrico: A Ovarios poliqusticos; hiperplasia de clulas hiliares. B Tumores: arrenoblastoma, de clulas hiliares, de restos suprarrenales. IV Suprarrenal: A Hiperplasia suprarrenal congnita. B. Hiperplasia suprarrenal no congnita (de Cushing). C Tumor: carcinoma o adenoma virilizante.
De Williams, G. H., y Dluhy R. G.: HPIM12, p. 1713.

TABLA 1443. Evaluacin analtica del hirsutismo y sndromes virilizantes. Ovricos Suprarrenales Tumor HSC SOP 17-cetoesteroides urinarios, sulfato de DHEA plasmtico Testosterona plasmtica Relacin FSH/lH Precursores de biosntesis de cortisol: Basales Tras infusin de ACTH Cortisol tras supresin de una noche con dexametasona
De Williams, G. H., y Dluhy, R. G.: HPIM12, p. 1729.

HSC N N N N l't N

Tumor suprarren al N N N N

S. de Cushing N N N N N

Idioptico N N N N N N

N N N N N N

NOTAS: HSC, hiperplasia suprarrenal congnita; SOP, sndrome del ovario poliqustico; N, normal; elevado. ,

HIPOFUNCIN DE LA GLNDULA SUPRARRENAL ENFERMEDAD DE ADDISON

Se produce cuando se destruye el 90 % del tejido suprarrenal, bien sea por tuberculosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis y criptococosis, o por mecanismos autoinmunes. Causas raras son las metstasis tumorales bilaterales, la amiloidosis y sarcoidosis. Clnica. Incluye la fatigabilidad, debilidad, anorexia, nuseas y vmitos, hiperpigmentacin cutnea y mucosa, hipotensin y, ocasionalmente, hipoglucemia. La analtica habitual puede ser normal, o bien aparecer un descenso del Na, Cl o HCO 3- con incremento de K srico. La depleccin de lquido extracelular acenta la hipotensin. Diagnstico. Requiere valorar la capacidad de produccin de esteroides de la glndula suprarrenal. Una prueba rpida de deteccin es la administracin IV de 25 unidades de ACTH (Nuvacthen ) y medir los niveles de cortisol basales a los 30 y a los 60 minutos. Un incremento de < 7 g/dl sobre el nivel basal sugiere la presencia de insuficiencia suprarrenal. Para distinguir entre la insuficiencia primaria y secundaria se administra por venoclisis ACTH a una dosis de 2 U/h durante 24 h. En los sujetos normales la excrecin de 17-hidroxiesteroides aumenta en > 25 mg/da, y los niveles de cortisol

plasmtico en > 40 mg/dl. En la forma secundaria el nivel mximo de 17-hidroxiesteroides urinarios es de 320 mg/da y el rango de cortisol plasmtico vara entre 10 y 40 mg/dl. Los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal primaria tienen respuestas menores. Tratamiento. Hidrocortisona. En pocas de estrs, la dosis debe ser de 100-200 mg/da, que se reducen gradualmente hasta una dosis de mantenimiento a largo plazo de 25-37.5 mg/da. Tambin puede precisarse fludrocortisona (0.1 mg/ da). En casos urgentes se administran

100 mg de cortisol en embolada

seguidos de una perfusin de 10 mg/h.

HIPOALDOSTERONISMO
Un dficit aislado de aldosterona con produccin normal de cortisol aparece en el hiporreninismo, como defecto biosinttico hereditario, en el postoperatorio de la extirpacin de adenomas secretores de aldosterona durante la administracin prolongada de heparina o heparinoides, en patologa pretectal del sistema nervioso central, y en la hipotensin postural importante. La mayor parte de los pacientes se presentan con hiperpotasemia inexplicada con frecuencia exacerbada por la restriccin salina. El hipoaldosteronismo hiporreninmico se ve con ms frecuencia en adultos con insuficiencia renal leve y diabetes mellitus, que muestran hiperpotasemia y acidosis metablica desproporcionadas. La fludrocortisona oral (0.1-0.2 mg/da) restaura el balance hidroelectroltico si la ingestin de sal es adecuada. Algunos enfermos requieren dosis ms elevadas para corregir la hiperpotasemia.

USO CLNICO DE LOS GLUCOCORTICOIDES

Los glucocorticoides son frmacos utilizados en el tratamiento de diversos trastornos. El tratamiento de sustitucin est indicado en la enfermedad de Addison (20-30 mg/da de hidrocortisona, independientemente del tamao). Los esteroides se utilizan tambin en patologa reumtica (artritis reumatoide, LES, vasculitis, arteritis temporal), enfermedades hemticas (anemia hemoltica, leucemia), neurolgicas (edema cerebral) pulmonares (sarcoidosis, EPOC) y trastornos endocrinos (hipercalcemia). Una dosis tan escasa como 10 mg de prednisona al da durante tres semanas puede suprimir el eje suprarrenal hasta un ao. El estrs puede desencadenar la crisis de insuficiencia suprarrenal en estos pacientes incluso meses despus de la interrupcin del tratamiento, y estos enfermos deben ser portadores de esta informacin para casos de urgencia. Se consideran dosis de estrs de glucocorticoides las que equivalen a 80-160 mg/da de hidrocortisona. El tratamiento glucocorticoideo a dosis farmacolgicas a largo plazo puede acompaarse de aumento de peso, hipertensin, facies cushingoide, diabetes mellitus, osteoporosis, miopata, aumento de la presin intraocular, necrosis sea isqumica, infeccin, hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia, y otros efectos secundarios. Vanse en la tabla 1444 las equivalencias de dosificacin de glucocorticoides de uso frecuente. TABLA 1444. Preparados glucocorticoideos. Potencia relativa Nombre genrico Gluco Mineralo corticoide corticoide equivalente De accin corta Hidrocortisona (cortisol) 1.0 1.0 Cortisona 0.8 0.8 De accin intermedia Prednisona 4.0 0.8 Metilprednisolona 5.0 0.5 Triamcinolona 5.0 0 De accin larga Dexametasona 25.0 0 Betametasona 25.0 0

Dosis

20 25 5.0 4.0 4.0 0.75 0.6

FEOCROMOCITOMA (Vase Cap.. 69).

Para ms detalles, vase Williams, G. H., y Dluhy, R. G.: Diseases of the Adrenal Cortex capitulo 317, en HPIM12, pgina 1713

145 DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es el trastorno endocrino ms frecuente. Su diagnstico requiere una glucosa en ayunas de > / = 7.8 mmol/l ( > 140 mg/dl) en dos ocasiones. Tras la ingestin de 75 g de glucosa, el hallazgo de una glucosa en plasma venoso de > / = 11.1 mmol/l ( > / = 200 mg/dl) a las dos horas y en por lo menos una determinacin ms sugiere el diagnstico. Los pacientes con diabetes mellitus insulinodependientes (DMID) desarrollan cetoacidosis en ausencia de insulina. Los enfermos con diabetes mellitus no insulinodependientes (DMNID) no desarrollan cetoacidosis y pueden tratarse con dieta, antidiabticos orales o insulina. Existen formas de diabetes secundaria a pancreatitis, feocromocitoma, acromegalia, sndrome de Cushing y administracin exgena de glucocorticoides. La hiperglucemia causa habitualmente poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso, pero el sntoma de presentacin puede ser la cetoacidosis o el coma hiperosmolar no cetsico. Una vez establecido el diagnstico debe instaurarse una dieta que incluya un aporte adecuado de caloras basado en el peso ideal, el suministro apropiado de protenas y una ingestin del 40 a 60 % del aporte energtico total en forma de hidratos de carbono. En la DMID es importante tambin la distribucin de la ingestin, con el fin de evitar la hipoglucemia. Cuando la hiperglucemia de la DMNID no se controla con dieta pueden administrarse sulfonilureas (vase tabla 1451).

TABLA 145-1 Las sulfonilureas

Dosis Frmaco mg Acetohexamida Clorpropamida Tolazamida Tolbutamida Gliburida Glipicida Glibornurida
Saunders, 1990.

diaria

Duracin de la accin Dosis/da hipoglucemiante, horas 1-2 1 1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 12-18 60 12-14 6-12 Hasta 24 Hasta 24 Hasta 24
Wil/iams' Texthook of Endocrinology, 8th ed. Wilson, J. D. y Foster. D. W. (eds.). Philadelphia,

250-1500 100-500 100-1000 500-3000 1,25-20 2,5-40 12,5-100

FUENTE: Modificado de Unger, R. H. y Foster, D. W., Diabetes mellitus, en

Los pacientes con DMID y muchos con DMNID requieren insulina (vase tabla 1452).

TABLA 1452 Preparados de insulina disponibles

Comienzo de la accin, horas De accin rpida: Normal Semilente De accin intermedia: NPH 1.5-4 Lente 14 De accin larga: Ultralente Protamina zinc Comienzo de la accin, Efecto mximo, horas 0.25-1 0.25-1 6-16 6-16 3-8 3-8 Efecto mximo, Duracin de la accin 2-6 3-6 12-24 12-28 14-24 14-24 Duracin de la 24-48 24-48 4-12 8-16

horas

horas

accin

El tratamiento convencional implica la administracin de una insulina de duracin intermedia (NPH) una o dos veces al da, con o sin adicin de pequeas cantidades de insulina normal. Los adultos pueden empezar con dosis de 20 U/da de NPH administradas por la maana. En enfermos muy obesos se puede comenzar por 25-30 U/da. Las modificaciones del tratamiento se hacen en incrementos de 5 a 10 unidades. En general se utilizan dos pinchazos diarios cuando la dosis total alcanza 50 a 60 unidades/da. En la tabla 1453 figuran las metas del control de la glucemia.

TABLA 1453 Objetivos de control de glucemia en diabticos

Aceptable Motivo En ayunas Preprandial Posprandial (1 h) 3 de la madrugada

De Foster, D. W.: HPIM12, p. 1747.

Ideal mmol/l 3.3-7.2 3.3-7.2 < l l.l > 3.6

mg/dl 60-130 60-130 < 200 > 65

mmol/l 3.9-5.6 3.9-5.6 < 8.9 > 3.6

mg/dl 70-100 70-100 < 160 > 65

* Valores para pacientes sanos, de menos de 65 aos de edad. Los objetivos pueden desplazarse hacia arriba en pacientes de ms edad.

En la tabla 1454 pueden encontrarse recomendaciones sobre el uso de la insulina cristalina combinada con insulina NPH una vez que la glucemia se sita en un rango razonable con insulina NPH sola.

TABLA 1454 Ajuste de las dosis de insulina en insulinoterapia convencional

Glucemia Unidades de insulina normal (a mezclar con la dosis intermedia) mg/dl Desayuno Cena 51-100 101-150 151-200 201-250 251-300 20 8 4 10 5 12 6 14 7 16 8 10 Unidades de insulina normal (a mezclar con la dosis intermedia)

mmol/l 2.5-5.5 5.6-8.3 8.4-11.1 11.2-13.9 14.0-16.6 > 16.6 > 300 Glucemia

Una vez que el paciente tiene la mayora de las glucemias en un rango razonable, se puede indicar una pauta variable de insulina rpida como la que se muestra. En este caso se trataba de un enfermo que tena un control aceptable con 25 unidades de NPH ms 10 de normal antes del desayuno y 10 unidades de NPH y 5 de normal antes de la cena. El control puede requerir tanto ajustes en la insulina intermedia como la pauta variable de insulina normal.
De Foster, D. W.: HPIM12, p. 1745.

Complicaciones A LARGO PLAZO.

Causan morbilidad y mortalidad importantes. 1. La ateroesclerosis perifrica puede determinar claudicacin intermitente, gangrena, cardiopata isqumica e ictus.

2. 3.

4.

5.

6.

La miocardiopata puede causar insuficiencia cardaca, a pesar de tener arterias coronarias angiogrficamente normales. La retinopata diabtica puede dividirse en simple (de fondo) y proliferativa. La neoformacin vascular y la cicatrizacin puede causar hemorragia vtrea y desprendimiento de retina, de forma que es una causa destacada de ceguera. La nefropata es el origen de muchos casos de muerte e invalidez. Los riones estn inicialmente agrandados con superfuncin. Despus aparece microalbuminuria con excrecin de albmina del orden de 20 a 200 mg/da. Una vez que comienza la macroalbuminuria ( > 200 mg/da) la tasa de filtracin glomerular decrece a un ritmo aproximado de 1 ml/min por mes. De ordinario la hiperazoemia comienza a los 10 12 aos del comienzo de la diabetes y puede ser precedida de un sndrome nefrtico. No se dispone de tratamiento especifico, pero la tasa de progresin puede disminuir utilizando inhibidores de la ECA. La hipertensin debe controlarse agresivamente. En estos pacientes son rutinarias la dilisis crnica y el trasplante. El hipoaldosteronismo hiporreninmico, asociado a acidosis tubular renal, puede requerir soluciones alcalinizantes (de Shohl) y evitar la sobrecarga exgena de potasio. La neuropata perifrica sensitiva causa acorchamiento, parestesias, notables hipoestesias y dolor que puede ser profundo e intenso y con frecuencia empeorar por la noche. La ausencia de reflejos osteotendinosos y la disminucin de la sensibilidad vibratoria son signos tempranos. Un problema especial lo constituyen las lceras en los pies. Se debe instruir a los diabticos en el cuidado adecuado de los pies para evitar las lceras. La neuropata autonmica puede causar molestias gastrointestinales (disfuncin esofgica, retraso en el vaciamiento gstrico, estreimiento o diarrea), hipotensin ortosttica, disfuncin vesical, incontinencia e impotencia (en el varn) para la ereccin.
Para ms detalles, vase Foster DW: Diabetes mellitus. captulo 319. en HPIM12, p. 1739.

146 HIPOGLUCEMIA
Su diagnstico requiere (trada de Whipple) 1. un nivel de glucosa plasmtica < 2.5-2.8 mmol/l ( < 45-50 mg/dl) en el varn y < 1.9-2.2 mmol/l ( < 35-40 mg/dl) en la mujer, 2. con sntomas congruentes con el diagnstico 3. y mejora de los sntomas con el aumento de la glucosa plasmtica. Cuando se sospecha fundadamente el diagnstico debe administrarse glucosa tras extraer sangre para pruebas diagnsticas. La secrecin de catecolaminas causa sudoracin, temblor, taquicardia, ansiedad y hambre. Los sntomas del SNC incluyen inestabilidad, alteraciones visuales, disminucin de la agudeza mental, convulsiones y sncope. En los diabticos los sntomas de hipoglucemia pueden estar enmascarados si existe neuropata autnoma importante o si estn tratados con bloqueadores beta.

HIPOGLUCEMIA POSPRANDIAL (REACTIVA)

Se produce cuando, tras una gastrectoma, gastroyeyunostoma, piloroplastia o vagotoma, se acelera la evacuacin gstrica con una absorcin rpida de glucosa que a su vez causa una liberacin excesiva de insulina. La glucosa plasmtica cae con mayor rapidez que los niveles de insulina, con lo que se produce hipoglucemia. Entre otras causas figura la intolerancia a la fructosa, la galactosemia y la sensibilidad a la leucina.

HIPOGLUCEMIA DE AYUNO
Se produce como consecuencia de un desequilibrio entre la produccin heptica y la utilizacin perifrica de glucosa. Una utilizacin excesiva (demanda de glucosa < 200 g/da) resulta habitualmente de un hiperinsulinismo (insulinoma, insulina exgena, ingestin de sulfonilureas, o autoinmunidad contra la insulina o su receptor). La utilizacin excesiva de glucosa con insulina plasmtica baja puede deberse a tumores extrapancreticos (fibromas, sarcomas, hepatomas, carcinomas del tubo digestivo y tumores suprarrenales). Estos tumores o bien producen factores anlogos a insulina o consumen glucosa por s mismos. Tambin puede haber hipoglucemia con insulina plasmtica baja cuando no se dispone de cidos grasos libres para la oxidacin, como ocurre en el dficit de carnitina y de carnitina palmitoiltransferasa. La disminucin de la produccin heptica de glucosa puede deberse a alcoholismo insuficiencia suprarrenal o hepatopata (es decir, insuficiencia heptica crnica) (vase tabla 1461).

TABLA 1461 Principales causas de hipoglucemia de ayuno

I Situaciones debidas primariamente a baja produccin de glucosa: A. Dficits hormonales. 1. Hipopituitarismo. 2. Insuficiencia suprarrenal. 3. Dficits de catecolaminas. 4. Dficit de glucagn. B. Defectos enzimticos. 1. Glucosa-6-fosfatasa. 2. Fosforilasa heptica. 3. Piruvato carboxilasa. 4 Fosfoenolpiruvato carboxiquinasa. 5. Fructosa1.6difosfatasa. 6. Glucgeno sintetasa.

C Dficit de sustrato. 1. Hipoglucemia cetsica de la infancia 2. Malnutricin grave, amiotrofia. 3. Embarazo tardo. D. Hepatopata adquirida. 1. Congestin heptica. 2. Hepatitis grave. 3. Cirrosis. 4. Uremia. 5. Hipotermia. E. Drogas. 1. Alcohol. 2. Propanolol. 3. Salicilatos. II Situacin debida primariamente a aumento de la utilizacin de glucosa: A. Hiperinsulinismo. 1. Insulinoma. 2. Insulina exgena. 3. Sulfonilureas. 4. Enfermedad inmunitaria con anticuerpos, antiinsulina o antirreceptor. 5 Frmacos: quinina en la malaria por falciparum, disopiramida, pentamidina. 6. Shock endotxico. B. Niveles de insulina adecuados. 1. Tumores extrapancreticos. 2. Dficit sistmico de carnitina. 3. Dficit de enzimas de la oxidacin de grasas 4. Dficit de 3hidroxi3metilglutarilCoA liasa. 5 Caquexia con depleccin de grasa.
De Foster, D. W., y Rubenstein, A. H.: HPIM12, p. 1761.

El diagnstico de la hipoglucemia de ayuno

se confirma por la determinacin simultnea de glucosa srica, insulinemia, pptido C y metabolitos urinarios de sulfonilurea durante un episodio sintomtico congruente con hipoglucemia. Si la anamnesis la sugiere pero la glucemia plasmtica es normal, se precisa hospitalizacin para un test de ayuno de 72 horas: se realizan determinaciones seriadas de glucosa e insulina hasta que aparecen sntomas o se completa el ayuno. El diagnstico de insulinoma requiere 1. una glucemia baja 2. y un nivel de insulina inadecuadamente elevado. Se excluye la presencia de insulina exgena por la determinacin de pptido C, mientras un rastreo en busca de sulfonilureas elimina la posibilidad de que la causa sean antidiabticos orales. La presencia de tumor extrapancretico es insinuada por niveles bajos de glucosa y de insulina (vase tabla 1462).

TABLA 1462 Diagnstico diferencial entre el insulinoma y el hiperinsulinismo facticio

Prueba Insulina plasmtica Relacin insulina/glucosa Proinsulina Insulina Insulinoma Elevada Elevada Elevada Exgena Muy elevada* Muy elevada Normal o descendida Sulfonilurea Elevada Elevada Normal

Pptido C Anticuerpos antiinsulina Sulfonilurea en plasma u orina Prueba

Elevado Ausentes Ausente Insulina Insulinoma

Normal o descendido+ Presentes ++ Ausente Exgena

Elevado Ausentes Presente Sulfonilurea

* En el insulinoma, el nivel de insulina plasmtica total rara vez supera los 1435 pmol/l (200 U/ml), y frecuentemente es mucho ms bajo. Valores superiores a 7175 pmol/l ( 100 Il/ml) son muy sugestivos de inyeccin de insulina exgena. + El pptido C puede ser normal en trminos absolutos, pero bajo en relacin con el nivel elevado de insulina. Vase en el texto la prueba de supresin del pptido C. ++ Puede no haber anticuerpos antiinsulina si slo se han recibido unas pocas inyecciones de insulina, especialmente si se trata de preparados purificados.
De Foster, D.W., y Rubenstein, A. H.: HPIM12, p. 1764.

TRATAMIENTO
En hipoglucemia grave, administrar rpidamente 50 ml de glucosa al 50 % en agua por va intravenosa, seguida de perfusin de glucosa al 10 % para mantener la glucosa plasmtica > 5,6 mmol/l (>100 mg/dl). Los pacientes con utilizacin perifrica excesiva de glucosa pueden precisar > 10 g/hora (o una dieta que contenga ms de 300 g de hidratos de carbono/da si pueden comer). El glucagn (1 mg) es menos conveniente debido a que sus efectos transitorios se bloquean si la reserva de glucgeno heptico est deplecionada. La hipoglucemia por sulfonilureas puede ser prolongada, y se debe vigilar cuidadosamente a los enfermos. La extirpacin quirrgica es el tratamiento de eleccin del insulinoma. Debe intentarse la localizacin mediante TAC, ecografa o arteriografa. Solamente est indicado el tratamiento mdico en la preparacin para la ciruga o cuando en el curso de sta no se ha podido localizar el tumor. Puede utilizarse diazxido por va IV u oral, a dosis de 300-1200 mg/da, asociado a un diurtico, u octretido por va subcutnea, a dosis de 150-450 g/ da. El tratamiento de las otras formas de hipoglucemia es diettico. Los pacientes deben evitar el ayuno y tomar comidas en pequeas cantidades frecuentemente.
Para ms detalles, vase Foster, D. W., y Rubenstein, A. H.: Hipoglycemia, capitulo 320, en HPIM12, p. 1759.

147 TRASTORNOS PRSTATA

DEL

TESTCULO

LA

La produccin inadecuada de esperma puede ocurrir aisladamente, mientras que una formacin inadecuada de testosterona por las clulas intersticiales (de Leydig) afecta habitualmente a la espermatognesis de forma secundaria. En la tabla 1471 puede encontrarse una clasificacin de las anomalas de la funcin testicular del adulto. TABLA 1471. Clasificacin de las anomalas de la funcin testicular en el adulto. Presentacin Lugar del defecto Infertilidad con hipoandrogenizacin Infertilidad con virilizacin normal Dficit aislado de Hiperplasia suprarrenal

Hipotlamo Panhipopituitarismo hipfisis Hipogonadismo hipogonadotrpico FSH Sndrome de Cushing Hiperprolactinemia Hiperprolactinemia Hemocromatosis Uso de andrgenos Testculo Anomalas de desarrollo y estructurales: Sndrome de Klinefelter* Varn XX Criptorquidia Varicocele Sndrome de cilio inmvil Defectos adquiridos: Orquitis viral Infeccin por Mycoplasma Traumatismo Irradiacin Irradiacin Frmacos Frmacos (espironolactona, (ciclofosfamida) alcohol, Txicos ambientales ketoconazol, ciclofosfamida) Autoinmunidad Autoinmunidad Enfermedad granulomatosa Asociada a enfermedades sistmicas: Hepatopatas Enfermedades febriles Insuficiencia renal Enfermedad celaca Drepanocitosis Enfermedades Enfermedad neurolgica neurolgicas (parapleja) (distrofia miotnica y paraplejas) Resistencia a andrgenos Transporte de esperma brosis qustica, exposicin a dietilestilbestrol, ausencia congnita).

Aplasia de clulas germinales

Resistencia a andrgenos Obstruccin del epiddimo o del conducto deferente (fi

* Las causas frecuentes de hipoandrogenizacin e infertilidad en adultos --sndrome de Klinefelter y orquitis viral--se asocian a testculos pequeos. De Gnffin, J. E., y Wilson, J. D.: HPIM12, p. 1771.

TRASTORNOS DE LOS ANDRGENOS

La valoracin de funcin andrognica debe incluir informacin sobre el momento y grado de maduracin sexual en la pubertad, tasa de crecimiento de la barba, tamao testicular, libido actual, y nivel general de fuerza y energa. Si ocurre disfuncin de las clulas de Leydig antes de la pubertad, no se producir la maduracin sexual (eunucoidismo), lo cual se pondr de manifiesto por una cantidad y distribucin infantiles del pelo corporal, un escaso desarrollo de los msculos esquelticos y ausencia de cierre de la epfisis, con lo que la envergadura es > 5 cm mayor que la altura y el segmento corporal inferior supera en ms de 5 cm al superior (de la coronilla al pubis). Al completarse la pubertad, el nivel plasmtico de testosterona alcanza los 10 a 35 mmol/l (310 ng/ml) del adulto a lo largo de todo el da, y los niveles de LH y FSH son de 520 UI/l. La insuficiencia testicular tras la pubertad puede deberse tanto a defectos hipotlamo-hipofisarios (hipogonadismo secundario), como a fallo testicular (hipogonadismo primario). La deteccin del fracaso de las clulas de Leydig tras la pubertad requiere un alto ndice de sospecha, presentndose con frecuencia como ginecomastia o como disminucin de la virilizacin o de la libido. Sndrome de Kallman (hipogonadismo hipogonadotrpico). La causa ms frecuente de hipogonadismo hipogonadotrpico. Se caracteriza por aparicin familiar, niveles bajos de FSH y LH, y (en algunos pacientes) anosmia, defectos esquelticos de la linea media, retraso mental y criptorquidia. El defecto parece radicar en la sntesis y liberacin de la hormona liberadora de LH (LHRH = luteinizing hormone releasing hormonal con el resultado de un patrn de gonadotropinas que va de la ausencia de secrecin pulstil de LH a defectos en la amplitud y frecuencia de la secrecin de LH. Si no se tratan estos pacientes permanecen indefinidamente en estado prepber. La destruccin de la hipfisis por tumores, infecciones, traumatismos o metstasis normalmente causa hipogonadismo en el seno de un panhipopituitarismo. Los pacientes con sndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congnita, hemocromatosis e hiperprolactinemia (debida a adenomas hipofisarios o a frmacos como las fenotiazinas) pueden mostrar niveles suprimidos de LH con el consiguiente descenso de los niveles de testosterona. En los varones con hipogonadismo primario, los niveles de testosterona estn descendidos y los de gonadotropinas elevados. Sndrome de Klinefelter. La causa ms frecuente de insuficiencia testicular primaria; se debe a la presencia de uno o ms cromosomas X extra, habitualmente con un cariotipo 47, XXY. Los testculos son pequeos y contienen tbulos esclerosados. Es habitual la azoospermia. Es comn la ginecomastia, y entre los caracteres inconstantes figuran un hbito corporal eunocoide, el retraso mental y la diabetes mellitus. Insuficiencia testicular primaria adquirida. Habitualmente es consecuencia de una orquitis vrica, siendo la ms frecuente por virus de la parotiditis, pero tambin puede deberse a traumatismo, irradiacin, o enfermedades sistmicas como amiloidosis, enfermedad de Hodgkin y drepanocitosis. Tambin puede producirse fracaso testicular por malnutricin, insuficiencia renal, hepatopata y toxinas como el plomo, alcohol, marihuana, herona, metadona y frmacos antineoplsicos y quimioterpicos. La espironolactona y el ketoconazol bloquean la sntesis de testosterona, y la espironolactona y la cimetidina actan como antiandrgenos compitiendo por la unin al receptor andrognico. La insuficiencia testicular sucede tambin como parte de un trastorno autoinmunitario generalizado en el cual coexisten mltiples dficits endocrinos primarios (fracaso poliglandular autoinmune). Tambin las enfermedades granulomatosas pueden destruir el testculo (la lepra es la ms comn). El objetivo del tratamiento con andrgenos de los varones hipogonadales es restablecer los caracteres sexuales secundarios normales (barba, vello corporal, genitales externos), la conducta sexual y el desarrollo somtico masculino normal (hemoglobina, masa muscular). La administracin parenteral de un ster de testosterona de accin larga (100 - 200mg de enantato de testosterona a intervalos de 1 a 3 semanas) causa una normalizacin de los niveles de testosterona.

INFERTILIDAD EN EL VARN
La produccin normal de esperma depende tanto de la FSH como de la testosterona. Cuando se produce el dao del tbulo seminfero antes de la pubertad, los testculos son pequeos y de consistencia firme, mientras que son blandos tras una lesin pospuberal (una vez que la cpsula ha aumentado de tamao no regresa a su tamao previo). El volumen de eyaculado normal debe ser > 2 ml, con 20 a 100 millones de espermatozoides/ml, de los cuales > 60 % deben ser mviles. Los niveles plasmticos de FSH van en relacin inversa con la espermiognesis.

Adems de la afectacin de la espermiognesis secundaria a dficit andrognico, puede haber disfuncin de los tbulos seminferos y de la espermiognesis como consecuencia de alteraciones en la temperatura de los testculos (varicocele), de criptorquidia, fibrosis qustica o sndrome del cilio inmvil. El sndrome de Kartagener es un subgrupo de este ltimo con situs inversus. El varicocele puede tener importancia etiolgica en un tercio del total de infertilidades masculinas. Los defectos en el receptor andrognico causan resistencia a la accin andrognica, asociada habitualmente a un desarrollo deficiente del fenotipo masculino, as como infertilidad e hipoandrogenizacin. Los trastornos del transporte de esperma pueden causar tambin infertilidad en hasta un 6 % de los varones infrtiles con virilizacin normal. La obstruccin a la eyaculacin puede ser congnita (idioptica, fibrosis qustica, exposicin intrauterina a dietilestilbestrol) o adquirida (tuberculosis, lepra, gonorrea).

IMPOTENCIA
Se define simplemente como incapacidad de alcanzar la ereccin, la eyaculacin, o ambas. Los varones con disfuncin sexual pueden aquejar disminucin de la libido, incapacidad de iniciar o mantener la ereccin, fracaso de la eyaculacin, eyaculacin precoz o incapacidad de alcanzar el orgasmo. La disfuncin sexual puede ser secundaria a enfermedad sistmica, trastornos urogenitales o endocrinos especficos, o alteraciones psicolgicas. Algunas causas orgnicas de la impotencia para la ereccin figuran en la tabla 1472. TABLA 1472. Algunas causas orgnicas de impotencia para ereccin en el varn. I. Causas endocrinas: A. Insuficiencia testicular (primaria o secundaria). B. Hiperprolactinemia. II. Drogas: A. Antiandrgenos. 1. Bloqueadores H2 (p. ej.: cimetidina). 2. Espirolactona. 3. Ketoconazol. B Antihipertensivos. 1. Simpaticolticos de accin central (p. ej.: clonidina y metildopa). 2. Simpaticolticos de accin perifrica (p. ej.: guanadrel). 3. Bloqueadores beta. 4. Tiacidas. C. Anticolinrgicos. D Antidepresivos. 1. Inhibidores de la monoamino oxidasa. 2. Antidepresivos tricclicos. E. Antipsicticos. F Depresores del sistema nervioso central. 1. Sedantes (p. ej.: barbitricos). 2. Ansiolticos (p. ej.: diacepn). G. Drogas que crean hbito o adiccin. 1. Alcohol. 2. Metadona. 3. Herona. III. Enfermedades del pene: A. Enfermedad de Peyronie. B Priapismo previo. C. Traumatismo peneano. IV Enfermedades neurolgicas: A. Lesiones del lbulo temporal anterior. B Enfermedades de la mdula espinal.

C Prdida de aferencias sensitivas. 1. Tabes dorsal. 2. Enfermedad de los ganglios de las races dorsales. D Enfermedades de los nervios erectores. 1. Prostatectoma y cistectoma radicales. 2. Intervenciones sobre recto y sigma. E. Neuropata autonmica diabtica y diversas polineuropatas. V Enfermedades vasculares: A. Oclusin artica (sndrome de Leriche). B Oclusin aterosclertica y estenosis de las arterias pudendas y/o cavernosas. C. Permeabilidad venosa. D Enfermedades de los espacios sinusoidales.
De McConnell. J. D., y Wilson, J. D.: HPIM12 p. 29.

En la valoracin se incluye una exploracin fsica general y genital detalladas. Tienen especial importancia las alteraciones peneanas (enfermedad de Peyronie), el tamao testicular y la ginecomastia. Es esencial la palpacin de todos los pulsos y la auscultacin de soplos. La exploracin neurolgica incluye una valoracin del tono del esfnter anal, de la sensibilidad del perin y del reflejo bulbocavernoso. Ocasionalmente se realiza arteriografa peneana, electromiograma o estudio con ecgrafo de alta resolucin y Doppler pulsado. Debe realizarse determinacin de testosterona, LH y prolactina en sueros mezclados. Entre las medidas teraputicas figura la correccin (si es posible) de la causa subyacente, la inyeccin de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos (papaverina con o sin fentolamina), dispositivos de vaco o prtesis peneanas.

CARCINOMA TESTICULAR
Antes inevitablemente mortal, actualmente es habitual la curacin mediante excisin, quimioterapia con pautas basadas en el cisplatino, o ambas medidas combinadas. La clnica varia entre la deteccin de un ndulo o hinchazn asintomticos al realizar una autoexploracin testicular, y la aparicin de sntomas secundarios a metstasis. Cualquier masa testicular requiere una evaluacin rpida orientada a descartar carcinoma testicular. Se realiza exploracin testicular por va inguinal. En los tumores testiculares no seminomatosos es comn la produccin los marcadores tumorales: alfa fetoprotena y gonadotropina corinica beta humana.

HIPERPLASIA PROSTTICA
Es frecuente en varones de > 50 aos, y el 40 % o ms de los varones termina por desarrollar obstruccin urinaria. Los sntomas pueden ser mnimos si la hipertrofia compensadora del msculo detrusor de la vejiga compensa la resistencia al flujo urinario. Con el aumento de la obstruccin sobrevienen la disminucin del calibre y fuerza del chorro, la dificultad para iniciar la miccin, el goteo terminal, la sensacin de vaciamiento vesical incompleto y, ocasionalmente, la retencin urinaria. Deben distinguirse estos sntomas obstructivos de los irritativos como la disuria, polaquiuria y urgencia que pueden obedecer a causas inflamatorias, infecciosas o neoplsicas. A medida que aumenta el volumen de orina residual pueden sobrevenir la nicturia y la incontinencia por rebosamiento.

CARCINOMA DE PRSTATA
El cncer de prstata es la segunda neoplasia en frecuencia en el varn. Puede ser asintomtico en el momento del diagnstico, pero la mayora de los pacientes tienen enfermedad extensa en este momento. Entre los sntomas frecuentes de presentacin figuran la disuria, la dificultad para orinar, polaquiuria, retencin urinaria, dolor de espalda o cadera y hematuria. Es imposible exagerar la importancia del tacto rectal en los varones. Las superficies posteriores de los lbulos prostticos laterales, en los que habitualmente comienza el carcinoma son palpables al tacto rectal. El carcinoma es, de forma caracterstica, duro, nodular e irregular. La biopsia est indicada cuando se detecta una anomala palpable o cuando los sntomas de obstruccin urinaria aparecen en varones que no tienen causa conocida de obstruccin. Puede realizarse biopsia con aguja por va transperineal o transrectal. En algunos casos localizados, pero ms frecuentemente en enfermedad diseminada, est elevada la

fosfatasa cida srica. El antgeno prosttico especifico est tambin frecuentemente elevado y es ms especifico. El estadiaje quirrgico es la forma habitual de detectar la afectacin ganglionar y elegir el tratamiento. Como paliativos de la enfermedad metastsica estn indicadas la irradiacin y la deprivacin andrognica (orquiectoma o tratamiento con dietilestilbestrol).
Para ms detalles, vase McConnell, J. D. y Wilson, J. D.: Impotence captulo 52, p. 296; Griffin, J. E. III, Wilson, J. D.: Disorders of the Testis, captulo 321, p. 1765, y Sagalowsky A. 1., y Wilson, J. D.: Hyperplasia and Carcinoma of the Prostate, captulo 306, p. 1629, en HPIM12.

148 TRASTORNOS DEL OVARIO Y DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TRASTORNOS MENSTRUALES Hemorragias uterinas anormales
Cuando se sospecha hemorragia uterina, deben excluirse otras fuentes como el recto, la vejiga, el cervix y la vagina. Antes de la menarquia puede producirse hemorragia uterina anormal como consecuencia de traumatismo, infeccin o pubertad precoz. Cuando aparece hemorragia vaginal despus de la menopausia debe excluirse tumor maligno. En ausencia de embarazo la hemorragia uterina anormal en la edad frtil se asocia a ciclos ovulatorios o anovulatorios. La hemorragia menstrual con ciclos ovulatorios es espontnea, de comienzo regular, predecible en cuanto a duracin y cantidad y habitualmente dolorosa. Los ciclos anormales pero por lo dems regulares se deben habitualmente a obstruccin orgnica del tero por leiomiomas, adenomiosis, plipos endometriales, u ocasionalmente, sinequias o cicatrices uterinas. La hemorragia entre ciclos ovulatorios puede deberse a lesiones cervicales o endometriales. La hemorragia menstrual no asociada a ovulacin (hemorragia uterina disfuncional) es indolora, de aparicin irregular e impredecible en duracin y cantidad. Una disrupcin transitoria del ciclo hipotlamo-hipofiso-ovrico es una causa comn de ausencia de ovulacin en los aos en torno a la menarquia. La hemorragia uterina disfuncional persistente en los aos frtiles se debe habitualmente a estrogenizacin continua del tero no interrumpida por deprivacin cclica de progesterona La causa ms frecuente es la enfermedad poliqustica del ovario.

Amenorrea
Se debe asumir que la causa de una amenorrea en toda mujer en edad frtil es el embarazo mientras no se demuestre lo contrario. Incluso cuando la historia y la exploracin no lo sugieren, es prudente excluir la gestacin con una prueba. La amenorrea primaria se define como la ausencia de menarquia a los 16 aos, independientemente de que haya o no caracteres sexuales secundarios, y amenorrea secundaria es la ausencia de menstruacin durante 6 meses en una mujer que previamente tena menstruaciones peridicas. Sin embargo, las causas de amenorrea primaria y secundaria se superponen y generalmente es ms til clasificar el trastorno segn su etiologa (fig. 1481). La valoracin inicial implica una cuidadosa exploracin fsica, determinacin de prolactina srica y valoracin del estado estrognico.

Defectos anatmicos del aparato reproductor

Entre los defectos que impiden la hemorragia vaginal se incluyen la ausencia de vagina, himen imperforado, tabiques vaginales transversales y la estenosis cervical; su presencia es habitualmente sugerida por la exploracin fsica. Cuando los hallazgos no son concluyentes puede establecerse el diagnstico administrando acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10-20 mg/da por va oral durante 5 das o 100 mg de progesterona en vehculo oleoso por va IM. Si los niveles de estrgenos son adecuados (y el conducto de salida est intacto) debe producirse hemorragia menstrual dentro de la semana siguiente al fin del tratamiento con gestgeno, y por tanto el diagnstico es anovulacin crnica con presencia de estrgeno, habitualmente enfermedad poliqustica del ovario. Si no hay hemorragia por deprivacin y el nivel de prolactina es normal en la mujer sin ovulacin con ausencia de estrgenos, deben determinarse las gonadotropinas plasmticas. Si estn aumentadas el diagnstico es insuficiencia ovrica (disgenesia gonadal, sndrome del ovario resistente, o fracaso ovrico prematuro). Es til un cariotipo cuando se sospecha disgenesia gonadal. Si las gonadotropinas son normales o bajas, el diagnstico es trastorno hipotalmico-hipofisario o un defecto anatmico de la va de salida (vase ms arriba). Cuando los datos exploratorios no son ntidos, es til administrar estrgeno cclico con gestgeno (1,25 mg de estrgenos conjugados orales diarios durante 3 semanas aadiendo 10 mg de acetato de medroxiprogesterona en los ltimos 5 a 7 das del tratamiento), seguidos de observacin durante 10 das. Si no hay hemorragia, el diagnstico de sndrome de Asherman u otros defectos anatmicos de la va de salida se confirma por una histeroscopia o histerosalpingografa. Si ocurre hemorragia por deprivacin tras la combinacin de estrgeno-

progesterona, el diagnstico es anovulacin crnica con ausencia de estrgeno (amenorrea hipotalmica funcional). Entre sus causas se cuentan el sndrome de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrpico), estrs emocional extremo, anorexia nerviosa, enfermedad debilitante crnica, adenomas hipofisarios, craniofaringiomas y panhipopituitarismo. Puede estar indicado el estudio radiolgico de la regin hipotlamo-hipofisaria. El dolor pelviano puede asociarse tanto a reglas normales como a ciclos menstruales anormales. Muchas mujeres experimentan molestias abdominales con la ovulacin (Mittelschmerz): un dolor sordo, en el centro del ciclo que dura desde minutos a horas. Adems, las mujeres que ovulan pueden experimentar sntomas somticos en los das que preceden a la regla, incluyendo edema, tumescencia mamaria, molestias abdominales y un sntoma de irritabilidad cclica, depresin y letargia conocido como sndrome premenstrual. Un dolor clico intenso o incapacitante en mujeres con ciclos ovulatorios en ausencia de patologa demostrable de la pelvis se conoce como dismenorrea primaria y su tratamiento ptimo son los AINE o los anticonceptivos orales. El dolor pelviano de causa orgnica puede clasificarse como uterino (leiomiomas, adenomiosis, estenosis cervical, infecciones, cncer) anexial (salpingoooforitis, quistes, neoplasias, torsin, endometriosis), vulvar o vaginal (Monilia, Trichomonas, Gardnerella, Herpes, condiloma acuminado, quistes o abscesos de las glndulas de Bartholin) y asociado a gestacin (amenaza de aborto o aborto incompleto, embarazo ectpico). La valoracin comprende la anamnesis, exploracin pelviana, determinacin de gonadotropina corinica humana, ecografa de la pelvis y en algunos casos laparoscopia o laparotoma.

MENOPAUSIA
El intervalo que transcurre entre los aos reproductivos y la ltima menstruacin y ms all. Durante este tiempo se produce una prdida progresiva de funcin ovrica acompaada de cambios endocrinos, somticos y psquicos. Los mismos sntomas pueden aparecer por la ablacin quirrgica de los ovarios, y entre ellos se cuentan la inestabilidad vasomotora (sofocos), la atrofia del epitelio urogenital y de la piel, la disminucin del tamao mamario y la osteoporosis. Otros sntomas son el nerviosismo, ansiedad, irritabilidad y depresin. Las gonadotropinas plasmticas estn elevadas. El tratamiento estrognico en la menopausia 1. alivia la inestabilidad vasomotora (sofocos), 2. impide la atrofia del epitelio urogenital y de la piel 3. y previene la osteoporosis. El riesgo de adenocarcinoma endometrial, de trombosis venosa, embolia e hipertensin puede minimizarse administrando dosis bajas de estrgeno conjugado (0,625 mg da de estrgeno conjugado durante 25 das al mes asociando progesterona diaria en los 10 ltimos. Las pacientes histerectomizadas pueden ser tratadas con estrgeno conjugado (0,625 mg/da).

CONTRACEPTIVOS ORALES
Se utilizan frecuentemente para impedir la gestacin y controlar la dismenorrea y la hemorragia anovulatoria. El contraceptivo ideal contiene la mnima cantidad de esteroide para minimizar los efectos secundarios pero suficiente para impedir el embarazo o la hemorragia de brecha. Los contraceptivos orales combinados contienen estrgeno sinttico (mestranol o etinil estradiol) y progestgeno sinttico (noretindrona, acetato de noretindrona, noretinodrel, norgestrel o diacetato de etinodiol). Las formulaciones difsicas o trifsicas utilizan diferentes agentes en las ~ictint~cf~ A pesar de su seguridad general, las usuarias estn sometidas a un riesgo mayor de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente vascular tromboemblico cerebral, hipertensin, intolerancia a la glucosa y colelitiasis. Los riesgos son mayores en fumadoras y con la edad creciente, y estos frmacos deben suspenderse en mujeres que experimentan molestias visuales o cefalea. Otros efectos colaterales son la dispepsia ligera, molestias mamarias,

aumento de peso, pigmentacin facial (cloasma) y efectos psicolgicos como la depresin o alteraciones en la libido. Los contraceptivos orales no se asocian a aumento del riesgo de cncer de tero, cervix o mama. Contraindicaciones absolutas a la utilizacin de contraceptivos orales son los fenmenos tromboemblicos previos, la enfermedad vascular cerebral o coronaria, la sospecha o certeza de carcinoma de mama u otra neoplasia estrgeno-dependiente, la hemorragia genital no diagnosticada o la presencia o sospecha de embarazo. Son contraindicaciones relativas la hipertensin, las cefaleas migraosas, diabetes mellitus, leiomiomas uterinos, drepanocitosis, hiperlipidemia y la ciruga programada.
Para ms detalles, vase Carr, B. R., y Wilson, J. D.: Disorders of the Ovary and Female Reproductive Tract, capitulo 322, en HPIM 12 pgina. 1776.

149 TRASTORNOS DE LA MAMA

La mama constituye el asiento de patologa mortal y susceptible de prevencin en las mujeres, y con frecuencia suministra indicios de patologa subyacente tanto en el varn como en la mujer. Como consecuencia la exploracin mamaria es parte vital de la exploracin fsica.

GALACTORREA
Aunque es frecuente poder exprimir pequeas cantidades de fluido de las mamas de mujeres que han parido, la secrecin mamaria es siempre anormal en las nulparas y requiere una evaluacin. La salida espontnea de leche es motivo de especial preocupacin. Cuando la secrecin es lechosa o blanca puede asumirse que contiene elementos lcteos, las secreciones marrones o verdes rara vez contienen componentes normales de la leche. La secrecin hemorrgica sugiere malignidad. Aunque se precisa aumento de secrecin de prolactina para iniciar la produccin lctea, no es imprescindible que persista la elevacin en la galactorrea prolongada. La galactorrea es generalmente el resultado de un fallo de la inhibicin hipotalmica fisiolgica de la secrecin de prolactina (sarcoidosis, craneofaringioma, pinealoma, encefalitis, meningitis, tumores hipotalmicos) o de secrecin autnoma de prolactina (adenomas hipofisarios, hipotiroidismo). Del mismo modo, los frmacos (agentes psicotropos, metoclopramida, metildopa, reserpina, antiemticos) pueden facilitar la liberacin de prolactina (vase Cap. 141arriba). Una vez excluidas las causas medicamentosas y el hipotiroidismo, el estudio de la hiperprolactinemia es el de un tumor hipofisario. El tratamiento se dirige a eliminar la fuente del exceso de prolactina, por reseccin o supresin del tumor hipofisario, eliminacin del frmaco desencadenante o correccin del hipotiroidismo. La bromocriptina puede hacer desaparecer la galactorrea incluso en los casos en que los niveles plasmticos de prolactina son normales. La lactacin normal puede suprimirse por la administracin de estrgenos o dietilestilbestrol, que inhiben la produccin de leche a nivel mamario, o con bromocriptina, que inhibe la secrecin hipofisaria de prolactina.

GINECOMASTIA
El crecimiento de la mama en el varn y en la mujer est mediado por estrgenos, y el aumento de tamao mamario en el varn se cree debido a una alteracin de la relacin normal andrgeno activo: estrgeno o a incrementos en la formacin de estrgenos. En 2 50 % de los varones con ginecomastia no se encuentra causa tras un estudio extenso. Presumiblemente, en estos pacientes la elevacin de estrgenos es transitoria o queda sin detectar, pero en ellos la ginecomastia no tiene repercusin importante sobre la salud. En otros casos, la ginecomastia es consecuencia de alteraciones endocrinas importantes, figurando entre ellas el dficit de la produccin o la accin de la testosterona, el aumento de la produccin de estrgenos o los medicamentos (tabla 1491). TABLA 149l. Diagnstico diferencial de la ginecomastia. GINECOMASTIA FISIOLGICA Neonato Adolescente Anciano GINECOMASTIA PATOLGICA Dficits de produccin o de la accin de la testosterona: Dficits congnitos: anorquia congnita. Sndrome de Klinefelter. Resistencia a los andrgenos (feminizacin testicular y sndrome de Reifenstein). Defectos de la sntesis de testosterona. Insuficiencia testicular secundaria: Orquitis viral. Traumatismo. Castracin .

Enfermedades neurolgicas y granulomatosas. Insuficiencia renal. Aumento de la produccin de estrgenos: Hermafroditismo verdadero. Tumores testiculares. Carcinoma pulmonar u otros tumores productores de hCG. Aumento de sustrato de la aromatasa extraglandular: Enfermedad suprarrenal Hepatopata. Hambre. Tirotoxicosis. Aumento de la aromatasa extraglandular. Frmacos: Estrgenos (dietilestilbestrol, contraceptivos orales, digital, cosmticos con contenido estrognico, alimentos contaminados con estrgenos). Frmacos que facilitan la secrecin de estrgenos endgenos (gonadotropinas, clomifeno). Inhibidores de las sntesis y/o accin de la testosterona (ketoconazol meonidazol agentes alquilantes, cisplatino, espirolactona, cimetidina). Mecanismos desconocidos (busulfn, isoniacida, metildopa, antidepresivos tricclicos, penicilamina, diacepam, marihuana, herona). Idioptica
De Wilson J D: HPIM.12 DM797.

Evaluacin. (l)Historia medicamentosa cuidadosa; (2) medicin y examen testicular (si ambos son pequeos, debe solicitarse un cariotipo; si son asimtricos, considerar la posibilidad de tumor testicular, (3) evaluacin de la funcin heptica; (4) medicin de la androstendiona plasmtica o de los 17cetoesteroides en orina de 24 horas, estradiol plasmtico, hormona luteinizante (LH) y testosterona plasmtica. Si la LH est aumentada y la testosterona disminuida, el diagnstico es habitualmente una insuficiencia testicular: si estn descendidas tanto la LH como la testosterona, el diagnstico es probablemente un aumento de la produccin estrognica; y si tanto la LH como la testosterona estn altas, el diagnstico es o bien resistencia a los andrgenos o bien tumor secretor de gonadotropina. Cuando es posible identificar y tratar la causa primaria de hiperestrogenizacin, el aumento de tamao mamario normalmente disminuye rpidamente y termina por desaparecer. Son indicaciones de intervencin quirrgica el vivir el proceso como un problema psicolgico o cosmtico grave, el crecimiento continuado, o la sospecha de tumor maligno.

CNCER DE MAMA
El cncer de mama es una enfermedad importante. Corren un riesgo especial aquellas mujeres cuyas madres sufrieron cncer de mama antes de la menopausia, las mujeres con parientes de primer grado con cncer de mama en la posmenopausia, las nulparas de ms de 50 aos, aquellas mujeres que tuvieron su primer parto despus de los 30 aos, mujeres con historia de enfermedad mamaria crnica, expuestas a radiaciones ionizantes y obesas. Tienen ms riesgo los varones con estados feminizantes (como el sndrome de Klinefelter) y con atrofia testicular por orquitis vrica o lesin. El cncer de mama es frecuentemente multicntrico (el 13 % de los pacientes tienen focos microscpicos en la mama

contralateral). El tamao del tumor primario puede estimarse por palpacin, combinada con mamografa. Los tumores < 2 cm tienen el pronstico ms favorable. Otro factor pronstico es la presencia o ausencia de receptor de estrgenos (RE) y receptor de progesterona (RP), siendo el grado de positividad proporcional a 1. la diferenciacin celular 2. y a la respuesta del tumor a la deprivacin hormonal. La mayora de las masas mamarias son detectadas por las pacientes de forma accidental o en el curso de una autoexploracin. Se recomiendan mamografas anuales en todas las mujeres de ms de 50 aos y en las mujeres de alto riesgo entre los 40 y 49 aos. La enfermedad se presenta normalmente como una masa dura y circunscrita en la mama. La mayora de los bultos son benignos, pero es ms probable el cncer mamario si la masa est fija a la piel o msculo o existe edema cutneo o retraccin del pezn. Una vez detectada la masa debe 1.buscarse enfermedad metastsica, 2. y despus debe biopsiarse la masa. La tendencia actual del tratamiento busca la menor desfiguracin mediante tratamiento quirrgico o radioterpico y el control de la enfermedad metastsica por la quimioterapia sistmica adyuvante. Las metstasis seas pueden causar dolor y fracturas, incluyendo aplastamientos vertebrales. Una irradiacin de campo limitado de las metstasis y los narcticos pueden ser eficaces para el control del dolor. En la enfermedad diseminada es tambin frecuente la hipercalcemia (vase Cap. 150).

Para ms detalle, vase Henderson C., Breast Cancer, captulo 303, pgina 1612, Wilson J. D., Endocrine Disordes of the Breast, captulo 323, en HPIM12, pgina 1795.

150 TRASTORNOS HIPER E HIPOCALCMICOS

HIPERCALCEMIA
Las causas de hipercalcemia se consignan en la tabla 1501. El hiperparatiroidismo y los tumores malignos son la causa del 90 % de los casos.

TABLA 1501 Clasificacin de las causas de hipercalcemia

Relacionada con la paratiroides: 1. Hiperparatiroidismo primario. a. Adenomas solitarios. b. Neoplasia endocrina mlti ple. tosas. 2. Tratamiento con litio. 3. Hipercalcemia hipocalcirica familiar. Asociada a un elevado recambio Relacionada con tumores malignos: 1. Tumor slido con metstasis (mama). 2. Tumor slido con mediadores humorales de la hipercalcemia (pulmn, ndn). 3. Hemopatas malignas (mielo ma mltiple, linfoma, leuce mias). 2. Intoxicacin por aluminio. 3. Sndrome lactoalcalino.
De Potts, J. T. Jr.: HPIM12, pg. 1902.

Relacionada con la vitamina D: 1. Intoxicacin por vitamina D. 2. 1.25 (OH)2D; sarcoidosis y otras enfermedades granuloma 3. Hipercalcemia idioptica de la infancia.

seo: 1. Hipertiroidismo. 2 Inmovilizacin. 3. Tiacidas. 4. Intoxicacin por vitamina A. Asociada a insuficiencia renal: 1. Hiperparatiroidismo secunda rio grave.

HIPERCALCEMIA RELACIONADA CON LA PARATIROIDES Hiperparatiroidismo primario

Se trata de un trastorno generalizado del metabolismo seo como consecuencia de una hipersecrecin de parathormona (PTH), causada por un adenoma (81 %), carcinoma (4%) de una glndula nica, o por hiperplasia de las cuatro glndulas (15 %). El hiperparatiroidismo familiar puede ser parte de la neoplasia endocrina mltiple de tipo I (MEN I), que tambin incluye tumores hipofisarios y de los islotes pancreticos e hipergastrinemia con enfermedad ulcerosa pptica (sndrome de Zollinger-Ellison); o de la MEN II, en la cual el hiperparatiroidismo se asocia a feocromocitoma y a carcinoma medular de tiroides. La mitad o ms de los pacientes hiperparatiroideos estn asintomticos. Las manifestaciones especficas afectan primariamente a los riones (nefrolitiasis y nefrocalcinosis) y al esqueleto (rara vez ostetis fibrosa qustica, en la que los elementos celulares y medulares normales son reemplazados por tejido fibroso). Tambin puede existir reabsorcin de los extremos de las falanges distales, reabsorcin subperistica en los dedos, y pequeas lesiones en sacabocados en el crneo. Otros hallazgos son la disfuncin del SNC (trastornos neuropsiquitricos), enfermedad neuromuscular perifrica (debilidad muscular proximal, fatigabilidad, atrofia), manifestaciones gastrointestinales (molestia abdominal, lcera pptica, pancreatitis), condrocalcinosis y pseudogota.

Pueden verse sntomas a niveles > 2.9 mmol/l (> 11.5 mg/dl); se presenta nefrocalcinosis e insuficiencia renal con cifras de calcio > 3.2 mmol/l ( > 13 mg/dl). El diagnstico se realiza clnicamente y se confirma demostrando un nivel excesivo de PTH para el grado de hipercalcemia. La determinacin inmunorradiomtrica de PTH es la ms fiable. La hipercalcemia puede ser intermitente o mantenida. El fosfato srico es habitualmente bajo, pero puede ser normal. El K srico puede ser normal o bajo. El Cl srico esta con frecuencia elevado, con un bicarbonato srico bajo. El Cl- y K+ (que reflejan acidosis y la prdida renal de fosfato) pueden sugerir el diagnstico. La hipercalciuria es frecuente y ayuda a distinguirlo de la hipercalcemia hipocalcirica familiar. El ECG puede mostrar un acortamiento del intervalo QT y arritmias.

TABLA 1502. Resumen de los tratamientos de la hipercalcemia MEDIDAS MAS GENERALMENTE TILES hipercalcemia Tratamiento Detalles de la teraputica Indicaciones Complicaciones Hidratacin. 2 L ms. Universal. Hasta Na urinario > / = Ingestin elevada de sal. Universal. Edema. 300 mmol/da. Furosemida o 40-160 mg/da. Universal ! K y ! Mg cido etracrnico. 50-200 mg/da. 46 L lquido IV/da conteniendo 600900 mmol Na ms furosemida cada Edema pulmonar; Diuresis forzada. 12 horas, ms por Universal. y lo menos 60 mmol ! Mg K/da, ms por lo menos 60 mmol Mg/da. Universal si P 250 mg de P cada 6 Calcificacin Fosfato oral. srico < 3 horas, oral ectpica. mg/dl. Toxicidad 10-25 g./kg. de peso IV, Aumento de la heptica, Plicamicina. repetir segn reabsorcin renal, necesidad. sea. medular sea. 15-30 mg IV cada 26 horas durante 3-6 Aumento de la Difosfonato (etidronato). das, o 1200 mg reabsorcin orales da durante sea. 6 das. Cncer de mama, linfomas, leuce Sndrome de mias, mieloma Cushing si Prednisona o equivalente. 5-15 mg cada 6 horas mltiple, tratamient intoxicaci o crnico. n vit. D, sarcoidosis. TRATAMIENTOS ESPECIALES PARA USOS ESPECFICOS hipercalcemia.

Precauciones Medir K y Mg sricos.

Vigilancia intensiva, incluyendo presin venosa y Mg y K sricos.

Mantener P srico < 5 6 mg/dl.

Vigilar plaquetas, hemo grama, nitrgeno ureico

Tratamiento en das al ternos si uso crnico.

Tratamiento Fosfato IV.

Detalles de la teraputica Indicaciones Complicaciones Hipercalcemia 1500 mg P cada 12 horas Calcificacin grave: hasta que P es de 2 ectpica; diurticos o hipocalcemia mmol/l (6 mg/dl) o plicamicina menos. grave. contraindic ados

Precauciones Vigilar estrechamente CA y P sricos.

Calcitonina.

Indometacina.

Hemodilisis.

2 unidades/kg de peso Tratamiento cada 4 coadyuvant horas, subcutneas. e en presencia de reabsorcin sea; parlisis; inmovilizac in . 25 mg orales cada 6 horas Ciertos tipos de Retencin de Na; Vigilancia clnica cuidadosa. pseudohiperparatir hemorragi oidismo. a digestiva, cefalea. Lquido bajo en calcio Insuficiencia renal Mltiples. Vigilar P srico tras la aguda. dilisis.

De Potts, J. T. Jr, modificado: HPIM12 D. 1914.

El tratamiento de los adenomas paratiroideos requiere tratar previamente la hipercalcemia si sta es grave y sintomtica. En la tabla 1502 pueden encontrarse las recomendaciones para el tratamiento de la hipercalcemia de cualquier causa. El tratamiento curativo requiere la paratiroidectoma quirrgica, aunque no es posible realizar recomendaciones universalmente vlidas. En pacientes de > 50 aos, se realiza habitualmente ciruga (trasplantando, en algunos centros, una paratiroides al antebrazo). En pacientes mayores asintomticos, est justificado el tratamiento expectante en tanto no se produzca prdida sea progresiva. Si la exploracin del cuello no revela una glndula anormal, la ecografa, la TAC, los estudios con talio y tecnecio radiactivos, o la arteriografa digital pueden ayudar a localizar el tejido anormal. El tratamiento postoperatorio requiere una vigilancia estrecha del calcio y el fsforo. Se administran suplementos de calcio para la hipocalcemia sintomtica [gluconato o cloruro clcico diluido a razn de 1 mg/ml en dextrosa al 5 % en agua, administrando de 0.52 (mg/kg)/h o 30 a 100 ml/h]. Debe corregirse la hipomagnesemia (el dficit impide la liberacin de PTH).

Litio
El litio provoca hipercalcemia en el 10 % de los pacientes, causando hiperfuncin (no adenoma) de las glndulas paratiroides. La elevacin del calcio depende de la administracin continuada de litio, y se puede continuar la administracin del frmaco si la hipercalcemia es asintomtica. Si persiste hipercalcemia y elevacin de la PTH tras cesar el litio, puede estar indicada la paratiroidectoma.

Hipercalcemia hipocalcirica familiar

Se trata de un rasgo autosmico dominante en el cual la reabsorcin tubular de calcio de la mayor parte de los pacientes supera el 99 %, mientras que la mayor parte de los hiperparatiroideos tienen menos del 99 % de reabsorcin. Es posible detectar la hipercalcemia en miembros de familias afectadas antes de los 10 aos (lo que es raro en familias con sndromes de hiperparatiroidismo y MEN). La mayora de los pacientes se detectan en anlisis sistemticos y

estn asintomticos. La ciruga no revierte la hipercalcemia a menos que se extirpe todo el tejido paratiroideo. No se propugna ninguna intervencin mdica o quirrgica.

HIPERCALCEMIA DE LOS TUMORES MALIGNOS

Es frecuente (afecta al 10-15 % de los tumores como el carcinoma pulmonar) frecuentemente grave y difcil de manejar. Los tumores malignos pueden causar hipercalcemia por destruccin sea local (mieloma, carcinoma de mama), por aumento de la sntesis de 1.25 (OH)2 vitamina D [1.25 (OH)2D] (linfoma), o elaborando otros mediadores humorales de la reabsorcin sea (carcinomas pulmonares, renales y escamosos).

HIPERCALCEMIA RELACIONADA CON LA VITAMINA D

La sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas (como la tuberculosis e histoplasmosis) causan hipercalcemia aumentando la sntesis de 1.25 (OH)2D, facilitando as la absorcin del calcio y fsforo del tubo digestivo. Se produce intoxicacin por vitamina D por la ingestin crnica de grandes dosis de vitamina D (50 a 100 veces la necesaria fisiolgicamente, es decir 50 000-100 000 U/da). El diagnstico puede confirmarse detectando niveles elevados de 25 (OH) D. El tratamiento es la hidratacin, la restriccin de la ingestin de vitamina D, y en algunos casos los glucocorticoides (100 mg/da de hidrocortisona).

ESTADOS DE RECAMBIO SEO ACELERADO

El hipertiroidismo frecuentemente provoca una leve elevacin del calcio con hipercalciuria. La inmovilizacin rara vez se asocia a hipercalcemia en los adultos en ausencia de patologa asociada. Las tiacidas pueden agravar la hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario y tambin en estados de recambio seo acelerado. Aumentan la respuesta a la PTH de sus clulas diana en el hueso y en el tbulo. La intoxicacin por vitamina A es una causa rara de hipercalcemia que aparece con ingestin de 10 a 20 veces las necesidades mnimas diarias (50 000 -100 000 unidades/da). El tratamiento es el mismo que para la intoxicacin por vitamina D.

INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal terminal puede complicarse con un hiperparatiroidismo secundario grave. Los pacientes pueden sufrir hipercalcemia, hiperfosfatemia, dolores seos, prurito por calcificacin ectpica, y puede verse osteomalacia concomitante (dficit de vitamina D y calcio) y ostetis fibrosa qustica (accin excesiva de la PTH sobre el hueso). En algunos pacientes en dilisis crnica ocurre intoxicacin por aluminio. Desarrollan hipercalcemia al ser tratados con vitamina D o calcitriol, y el no reconocer este sndrome puede suponer la muerte. El sndrome lactoalcalino se caracteriza por hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia renal. El tratamiento implica la dilisis y la interrupcin de la ingestin.

HIPOCALCEMIA
Entre sus sntomas se cuentan los espasmos musculares, espasmo carpopedal, muecas faciales, laringospasmo, convulsiones y parada respiratoria. En la hipocalcemia de larga duracin puede haber hipertensin endocraneal y edema de papila. Otras manifestaciones son la irritabilidad, depresin, psicosis, espasmos intestinales y la malabsorcin crnica. Frecuentemente son positivos los signos de Chvostek y Trousseau, y el intervalo QT del ECG est alargado. En la tabla 1503 figura una lista de diagnsticos diferenciales. Deben considerarse adems los pacientes crticamente enfermos que experimentan hipocalcemia transitoria (sepsis quemaduras, insuficiencia renal aguda y transfusiones con sangre citratada), estados hipoalbuminmicos (calcio total reducido) ciertos medicamentos (protamina, heparina, glucagn) y pancreatitis (etiologa poco clara).

TABLA 150-3 Clasificacin funcional de la hipocalcemia (excluidos los trastornos neonatales)

I Ausencia de PTH: A Hipoparatiroidismo hereditario. B. Hipoparatiroidismo adquirido. C Hipomagnesemia. II Ineficacia de PTH: A Insuficiencia renal crnica. B Ausencia de la actividad de la vitamina D: 1. Ingesta diettica o exposicin solar insuficiente. 2 Defecto del metabolismo: Tratamiento anticonvulsivo. Raquitismo dependiente de la vitamina D de tipo I. C Ineficacia de la vitamina D: 1. Malabsorcin intestinal. 2 Raquitismo dependiente de la vitamina D de tipo II. D. Pseudohipoparatiroidismo. III. Superacin del efecto de PTH: A Hiperfosfatemia aguda grave: 1. Lisis tumoral. 2. Insuficiencia renal aguda. 3. Rabdomilisis. B. Ostetis fibrosa tras paratiroidectoma.

PTH AUSENTE
El dficit de PTH puede ser hereditario (dficit aislado, sndrome de DiGeorge), adquirido (ciruga, radioterapia, hemocromatosis) o parte de un sndrome autoinmune (insuficiencia suprarrenal, ovrica y paratiroidea, candidiasis mucocutnea, alopecia, vitligo y anemia perniciosa). El tratamiento implica la reposicin de calcio (citrato clcico de 950 mg, dos tabletas tres veces al da) y la administracin de vitamina D o calcitriol (0.5 ,L~g/da) ajustados segn la calcemia y la excrecin urinaria. Evtese una hipercalciuria excesiva para prevenir la nefrolitiasis (las tiazidas puede reducir la excrecin urinaria de calcio si se respeta una dieta hiposdica). La hipomagnesemia grave [ < 0.4 mmol/l ( < 1 .0 mg/dl)] puede causar hipocalcemia debido a afectacin de la secrecin y a la disminucin de la respuesta perifrica a la PTH. La reposicin de las reservas corporales de magnesio conduce a una rpida reversin de la hipocalcemia.

PTH INEFICAZ
La insuficiencia renal crnica da lugar a retencin de fosfato y disminucin de la produccin y accin de la 1,25 (OH)2D que conduce a hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. Los quelantes de fosfato (hidrxido de aluminio), los suplementos de calcio (1-2g/da) y el calcitriol (0.25-1 g/da) son parte de un tratamiento adecuado. En ancianos se diagnostica ocasionalmente dficit de vitamina D. Las concentraciones de 25 (OH) D son bajas o estn en el lmite bajo de la normalidad. La biopsia sea revela osteomalacia. El tratamiento se realiza con 1000 a 2000 U/da de vitamina D y 1-1.5 g/da de calcio. Como consecuencia de un tratamiento anticonvulsivante (fenitona) puede producirse un metabolismo deficiente de la vitamina D, y ste responde a vitamina D (50 000 U/semana) y calcio (1 g/da). El raquitismo dependiente de vitamina D tipo I es un trastorno autosmico recesivo debido a un trastorno de la conversin de 25 (OH) D en 1,25 (OH)2D. Se cura con calcitriol a dosis fisiolgicas. La malabsorcin intestinal puede dar lugar a hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario y hipofosfatemia acentuada. En raquitismo dependiente de vitamina D tipo II se debe a una respuesta deficiente a la 1.25(OH)2D. Los niveles

plasmticos de 1.25(0H)2D estn elevados por lo menos 3 x valor normal. Se precisan dosis elevadas de vitamina D. El pseudohipoparatiroidismo se debe a falta de respuesta a la PTH de los rganos diana. En la tabla 1504 puede encontrarse una clasificacin de trabajo. El tratamiento es similar al del hipoparatiroidismo, pero las dosis de vitamina D y calcio son menores.

TABLA 150-4 Clasificacin del pseudohipoparatiroidismo (PPHP)

PHP-Ia Hipocalcemia, hiperfosfatemia Respuesta a PTH del AMP urinario PTH srica Dficit de subunidad Gs Osteodistrofia hereditaria de Albright Resistencia a hormonas adems de a PTH PHP-Ib S S S S

pseudohipoparatiroidismo
PHP-II S No No No PPHP S Normal No No No

(PHP)y

del

pseudo-

No Normal Normal S S

De Potts, J. T. Jr., modificado: HPIM12, pg. 1919.

PTH DESBORDADA
Ocasionalmente la prdida de calcio del lquido extracelular es tan intensa que la PTH no puede compensarla (rabdomilisis, hipotermia, insuficiencia heptica masiva, tumores hematolgicos con sndrome de lisis tumoral e insuficiencia renal aguda). La ostetis fibrosa qustica es actualmente una manifestacin infrecuente del hipoperparatiroidismo. Tras la paratiroidectoma en pacientes con ostetis fibrosa puede producirse hipocalcemia que requiere calcio parenteral y calcitriol. TABLA 150-5. Contenido de calcio elemental de varios preparados de calcio por va oral. Contenido de calcio Preparado de calcio elemental Citrato clcico 40 mg/300 mg Carbonato clcico 400 mg/g Lactato clcico 80 mg/600 mg Gluconato clcico 40 mg/500 mg Carbonato clcico + 5 g vitamina D2 250 mg/tableta (Os-Cal 250)
De Potts, J. T. Jr., HPIM12, p. 1926.

TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA
La hipocalcemia sintomtica de todas las clases puede tratarse con cloruro clcico o gluconato clcico intravenoso. El tratamiento de la hipocalcemia crnica requiere habitualmente un preparado de vitamina D, frecuentemente calcitriol, y una forma de calcio oral (vase tabla 150-5).
Para ms detalles, vase Potts, J. T. y Jr: Diseases of the Parathyroid Gland and Other Hyperand Hypocalcemic Disorders, captulo 340, en HPIM12, p. 1902.

151 OSTEOPATA METABLICA

OSTEOPOROSIS
Reduccin de la densidad del hueco por debajo del nivel requerido para el soporte mecnico. La remodelacin del hueso (formacin y reabsorcin) es continua, y la densidad decrece siempre que la tasa de reabsorcin excede a la de formacin. Las vrtebras, muecas, caderas, hmeros y tibias son especialmente propensas a las fracturas. En la osteoporosis de tipo I existe una desproporcionada prdida de trabculas asociada a fracturas vertebrales y del antebrazo distal, y se da en mujeres posmenopusicas de edad media. La osteoporosis de tipo II aparece en varones y mujeres por encima de los 75 aos y se asocia a fracturas del cuello femoral, hmero proximal, tibia proximal y pelvis. Los aplastamientos vertebrales son frecuentes en las regiones dorsales bajas y lumbares altas, tras movimientos sbitos de flexin, levantar pesos o dar saltos. El dolor cede habitualmente en unos das y los pacientes pueden volver a andar en 4 a 6 semanas. Los aplastamientos indoloros pueden causar cifosis dorsal y exageracin de la lordosis cervical joroba de las viudas). Los niveles sanguneos de calcio, fsforo y fosfatasa alcalina son normales. Puede haber hipercalciuria leve. En ausencia de fracturas, una prdida del 30 % de la masa sea puede no ser visible en las radiografas estndar. Estudios ms precisos como la densitometra sea fotnica simple y dual, la TAC cuantitativa y el anlisis de activacin neutrnica pueden sugerir si un paciente est sujeto a riesgo elevado de fractura. En la tabla 1441 figura el diagnstico diferencial. Trastornos que reducen la masa sea son, entre otros, la acromegalia, el hiperparatiroidismo y tumores malignos (mieloma mltiple, linfoma, leucemia, carcinomas). El consumo de cigarrillos y los glucocorticoides contribuyen a la prdida sea. Tratamiento. Puede orientarse a prevenir la prdida de ms masa sea o a incrementar la densidad sea. Las mujeres de raza blanca delgadas, sedentarias y fumadoras estn sometidas a un riesgo elevado de osteoporosis. La administracin de estrgenos a las mujeres postmenopasicas disminuye la tasa de reabsorcin sea, pero la masa sea no se incrementa y termina por disminuir. La dosis mnima eficaz de estrgeno conjugado es 0.625 mg/da administrado con o sin progesterona, segn diversas pautas. Se recomienda calcio oral (1-1.5 g/da de calcio elemental) para disminuir la reabsorcin sea. Los diurticos tiacdicos son tiles en la osteoporosis de recambio seo rpido con hipercalciuria e hiperparatiroidismo secundario. El fluoruro incrementa la neoformacin sea, pero slo se recomienda en el tratamiento de la osteoporosis vertebral establecido con aplastamientos vertebrales sintomticos debido a que en algunas series est aumentada la incidencia de fracturas de cadera. Estos tratamientos no slo retrasan la perdida de densidad sea, sino que tambin contribuyen a una disminucin de la tasa de fracturas en individuos de alto riesgo.

OSTEOMALACIA
Deficiente mineralizacin de la matriz orgnica del hueso, puede deberse a ingestin insuficiente o malabsorcin de vitamina D (insuficiencia pancretica crnica, gastrectoma y esteatorrea de otros orgenes), alteraciones congnitas o adquiridas del metabolismo de la vitamina D (tratamientos anticonvulsivantes o insuficiencia renal crnica), acidosis crnica (acidosis tubular renal, ingestin de acetazolamida), trastornos del tbulo renal que producen hipofosfatemia (sndrome de Fanconi) y administracin crnica de anticidos que contengan aluminio. Manifestaciones clnicas. Pueden ser sutiles en los adultos. Las deformidades esquelticas pueden pasar inadvertidas hasta que sobrevienen las fracturas ante traumatismos mnimos. Entre los sntomas figuran dolores esquelticos generalizados y dolor a la presin sobre los huesos. Los dolores de cadera pueden determinar alteraciones de la marcha. La debilidad muscular proximal puede simular trastornos primarios del msculo. La disminucin de la densidad sea habitualmente se asocia a prdida de trabculas y adelgazamiento de las corticales. Un hallazgo radiolgico caracterstico son las bandas radiolucentes (zonas

de Looser o pseudofracturas), cuya longitud oscila entre unos pocos milmetros y varios centmetros, habitualmente perpendiculares a la superficie del fmur, pelvis, escpula, parte superior del peron o metatarsianos. Dependiendo de la causa subyacente habr alteraciones en el calcio, fsforo, 25 (OH) D y 1,25 (OH)2 D sricos. Tratamiento. En la osteomalacia por dficit de vitamina D, se administran 2000-4000 UI/da de vitamina D2 (colecalciferol) o Di (ergocalciferol) por va oral durante 6-12 semanas, seguidas de suplementos diarios de 200-400 UI. Dentro de las 3-4 primeras semanas puede ser evidente la curacin de las pseudofracturas. La osteomalacia de origen malabsortivo requiere dosis elevadas de vitamina D (hasta 100 000 Ul/da) y calcio (4 g/da de carbonato clcico). En pacientes tratados con anticonvulsivantes suele ser necesario continuar su administracin a la vez que se administra una cantidad suficiente de vitamina D como para normalizar los niveles sricos de calcio y 25 (OH) D. El dihidrotaquisterol (0.2-1.0 mg/da) o el calcitrol (0.25 g/da) son eficaces en el tratamiento de la hipocalcemia y la osteodistrofia de la insuficiencia renal crnica.
Para ms detalles, vase Krane, S. M., y Holick, M. F.: Metabolic Bone Dlsease, captulo 341. en HPIM12, p. 1921.

152 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO

REGULACIN DE LOS LPIDOS PLASMTICOS TRANSPORTE DE LPIDOS Va exgena
En la pared intestinal los triglicridos y el colesterol se incorporan a lipoprotenas de gran tamao (quilomicrones) que son transportados a travs de la linfa a la circulacin. Los quilomicrones contienen apoprotena CII, que activa la lipoproteinlipasa en los capilares, liberando de esta suerte cidos grasos y monoglicridos desde el quilomicrn. Los cidos grasos atraviesan las clulas endoteliales y penetran en los adipocitos y el msculo. Los remanentes de los quilomicrones que quedan en la circulacin son captados por el hgado. El resultado neto es el suministro de triglicridos al tejido adiposo y de colesterol al hgado.

Va endgena
El hgado sintetiza triglicridos y los secreta al torrente circulatorio, junto con el colesterol, bajo la forma de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL=very low density lipoproteins). Las partculas de VLDL son grandes, transportan de 5 a 10 veces ms triglicridos que steres del colesterol, y, al igual que otras lipoprotenas, estn revestidas de apoprotenas que las dirigen a tejidos en los que la lipoproteinlipasa hidroliza los triglicridos. Los remanentes de VLDL o bien regresan al hgado para su reutilizacin o son procesados para convertirse en lipoprotena de baja densidad (LDL=low density lipoprotein). Las LDL suministran colesterol a las clulas extrahepticas como las de la corteza suprarrenal, linfocitos, msculos o rin. Las LDL se unen a receptores especficos situados en las superficies celulares y despus experimentan una endocitosis y digestin por los lisosomas. El colesterol liberado se utiliza para la sntesis de membranas y las necesidades metablicas. Adems, algunas LDL se degradan mediante un sistema de limpieza en las clulas fagocitarias del sistema reticuloendotelial. A medida que las membranas celulares se van recambiando, el colesterol no esterificado se libera al plasma, donde se liga inicialmente a la lipoprotena de alta densidad (HDL=high density lipoprotein) y es esterificado con lecitina por la accin de la lecitina: colesterol aciltransferasa (LCAT). Los steres de colesterol de las HDL son transferidos a las VLDL y en ltima instancia a las LDL. Merced a este ciclo, las LDL suministran colesterol a las clulas y el colesterol regresa de los lugares extrahepticos a travs de las HDL.

HIPERLIPOPROTEINEMIA
(Vase la tabla 1521). En los adultos, la hiperlipoproteinemia se define como niveles de colesterol plasmtico > 5,2 mmol/l ( > 200 mg/dl) o de triglicridos > 2,2 mmol/l (> 200 mg/dl). Una elevacin aislada de los triglicridos indica un aumento de los quilomicrones, VLDL o de los remanentes, o combinaciones de ellos. Un aumento aislado del colesterol plasmtico indica una elevacin de LDL. Las elevaciones de triglicridos y de colesterol son causadas por elevaciones de quilomicrones o VLDL, en cuyo caso la relacin de triglicridos/colesterol > 5:1. Por el contrario, las elevaciones de VLDL y de LDL se asocian a una relacin triglicridos/colesterol < 5:1 (vase tabla 1522).

TABLA 1522 Patrones de elevacin de lipoprotenas en plasma (tipos de lipoprotenas)

Principal elevacin en plasma Patrn de lipoprotenas Lipoprotena Tipo 1. Tipo 2a. Tipo 2b. Tipo 3. e IDL. Tipo 4. Tipo 5. Quilomicrones. LDL. LDL y VLDL. y triglicridos. Remanentes de quilomicrones y colesterol. VLDL. VLDL y quilomicrones. y colesterol.

Lpido Triglicridos. Colesterol. Colesterol Triglicridos Triglicridos. Triglicridos

De Brown, M. S., y Goldstein, J. L.: HPIM12, pg. 1817.

DFICIT FAMILIAR DE LIPOPROTEINLIPASA

Es un raro trastorno autosmico recesivo que se produce por la ausencia o dficit de lipoproteinlipasa, el cual retrasa el metabolismo de los quilomicrones. El acmulo de quilomicrones en el plasma causa accesos recidivantes de pancreatitis, que habitualmente comienzan en la infancia. Existen xantomas eruptivos en las nalgas, tronco y extremidades. El plasma es lechoso o cremoso (lipmico). Los sntomas y signos ceden cuando el paciente se somete a una dieta libre de grasas ( < 20 g/da). No se produce aterosclerosis acelerada.

DFICIT FAMILIAR DE APOPROTENA Cll

Un raro trastorno autosmico recesivo debido a la ausencia de apoprotena CII, un cofactor esencial de la lipoproteinlipasa. Como consecuencia, se acumulan quilomicrones y triglicridos causando una clnica similar a la del dficit de lipoproteinlipasa. El diagnstico requiere demostrar la ausencia de apoprotena CII mediante la electroforesis de protenas. El tratamiento implica seguir una dieta sin grasas.

DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
Se transmite como una mutacin monognica, pero su expresin requiere otros factores ambientales, genticos o de ambos tipos. Los triglicridos y el colesterol plasmticos estn aumentados debido al acmulo de partculas anlogas a los remanentes derivadas de las VLDL. Una grave aterosclerosis afecta a las arterias coronarias, cartidas internas y aorta abdominal, causando infarto de miocardio precoz, claudicacin intermitente y gangrena. Son caractersticos los xantomas cutneos: xantomas estriados palmares y xantomas tuberosos y tuberoeruptivos. Los niveles de triglicridos y colesterol muestran elevaciones similares. El diagnstico se establece por el hallazgo de una banda beta ancha en la electroforesis de lipoprotenas. El tratamiento se realiza con clofibrato o gemfibrozil. Si existen adems hipotiroidismo o diabetes mellitus deben ser tratados.

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Trastorno autosmico recesivo que afecta a 1 de cada 500 individuos. Los heterocigotos muestran una elevacin del colesterol y de las LDL plasmticos de 2 a 3 veces. Una aterosclerosis acelerada causa infarto de miocardio precoz, especialmente en los varones Son frecuentes los xantomas tendinosos y el arco corneal. El diagnstico es sugerido por el hallazgo de un colesterol plasmtico elevado con triglicridos normales. No deben regatearse esfuerzos para normalizar la concentracin

de colesterol. El tratamiento es la restriccin del colesterol diettico y las resinas que ligan cidos biliares (colestiramina o colestipol) ms lovastatina.

HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR
Trastorno autosmico dominante en el cual el aumento de VLDL plasmtica determina una concentracin plasmtica de triglicridos de entre 2,2 y 5,6 mmol/l (200-500 mg/dl). Es caracterstica la presencia de obesidad, hiperglucemia e hiperinsulinemia y la diabetes mellitus, el consumo de alcohol, los contraceptivos orales y el hipotiroidismo pueden exacerbarla. Debido a que existe aterosclerosis acelerada deben hacerse enrgicos esfuerzos para controlar todos los factores que la exacerban, y la toma de grasas saturadas debe ser mnima. Si fallan las medidas dietticas deben administrarse clofibrato o gemfibrozil

HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA

Trastorno hereditario que puede causar diferentes alteraciones de lipoprotenas en los individuos afectados, incluyendo hipercolesterolemia (patrn de lipoprotenas tipo 2a), hipertrigliceridemia (tipo 4), o hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia simultneas (tipo 2b). Existe aterosclerosis acelerada. El tratamiento debe dirigirse contra la anomala lipdica predominante La restriccin de la grasa y el colesterol dietticos as como la supresin del alcohol y los contraceptivos orales estn indicados en todos los pacientes. La elevacin de triglicridos puede responder al clofibrato o gemfibrozil, cabe utilizar una resina ligadora de cidos biliares ms lovastatina cuando hay elevacin del colesterol.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS
La diabetes mellitus, el consumo de alcohol, los anticonceptivos orales, y el hipotiroidismo pueden causar una hiperlipoproteinemia secundaria o exacerbar un estado hiperlipoproteinmico previo En cualquier caso, es esencial para el tratamiento correcto el control de la causa agravante o desencadenante.

TRATAMIENTO
En la tabla 1523 se consignan las opciones disponibles de intervencin farmacolgica. TABLA 1523. Agentes hipolipemiantes.
Agente Mecanismo de accin Dosis Secuestradores de Ligan cidos biliares en 20 g/da. cidos biliares (co la luz intestinal, inte 16 g/da. lestipol, colestirami rrumpen la circulacin na). enteroheptica de los cidos biliares. Uso clnico Hipercolesterolemia primaria; solo con elevacin del colesterol LDL (mxima eficacia en heterocigotos de hipercolesterolemia familiar). Efectos secundarios Estreimiento, distensin abdo minal, plenitud epigstrica, nu seas, flatulencia, acidosis hiper clormica; ligan tiroxina, cumarinicos, y tiacidas; aumen Sofocos (se evitan con 325 mg de AAS antes de la dosis), nu seas, diarrea, molestias abdomi pata, lcera pptica, hiperuricemia; vigilar PFH y ci do rico. Diarrea, flatulencia, dolor abdo minal, nuseas, olor ftido del sudor, hiperhidrosis, angioede ma; contraindicado en pacientes Alteraciones en la funcin intes

tan triglicridos. cido nicotnico Reduce LDL y VLDL; Empezar por 100 Hipercolesterolemia primaria (trata (niacina). reduce la sntesis hepti 250 mg tres veces almiento de primera lnea); hiperlipi ca de VLDL; puede cau da, despus de las demia familiar combinada. sar una reduccin de 15comidas; aumentar nales contraindicado en hepato 40 % de las LDL con cada 7 das hasta elevacin simultnea de 3 g/da totales. 10-20 % de las HDL. Probucol. Reduce las LDL ( 15- 500 mg dos veces al Tratamiento de 2 a lnea para la hi 25 %) y HDL (810 %) da, con las comidas. percolesterolemia primaria; ningn por mecanismos incom papel en el tratamiento de la hiper pletamente comprendi trigliceridemia. dos. con QT largo. Lovastatina. Desciende el colesterol 20-40 mg dos veces Hipercolesterolemia primaria (hiper

LDL inhibiendo la HMG CoA reductasa y facilitando el catabolis mo de LDL mediado por el receptor. Gemfibrozil. Reduce la sntesis de tri glicridos de VLDL y de apoprotena B con au mento simultneo de la tasa de aclaramiento plasmtico de lipoprotei nas ncas en triglicridos; reduce de forma cons tante las VLDL en 5075 %; menos segura la reduccin de 25-45 % de las LDL; eleva 10-15 % la HDL. Clofibrato. Poco claro el verdadero mecanismo de funciona miento; aumenta la tasa del metabolismo de lipoprotenas ricas en triglicridos debido a d ficit de lipoproteinlipasa; reduce el colesterol, VLDL y los triglicridos plasmticos en un 75 %.

al da.

colesterolemia familiar), hiperlipide mia familiar combinada, sndrome nefrtico; los efectos se potencian asocindola a resinas ligadoras de cidos biliares. tipo 4); tambin es til para los tipos 2b y 3.

tinal, cefalea, nuseas, fatiga, in somnio, exantema cutneo, ele vacin de enzimas hepticos, miositis con aumento de CK. Dolor abdominal, diarrea, nu seas, dolor muscular a la palpa cin, exantema cutneo, eleva cin de enzimas hepticos; potencia a los cumarnicos; au menta el riesgo de colelitiasis.

600 mg dos veces a Hipertrigliceridemia grave (fenotipo da.

1 g dos veces al da.Medicamento de eleccin en el feno tipo tipo 3; terapia de segunda lnea para la hipertrigliceridemia grave en pacientes que no toleran gemfibrozil o cido nicotnico; no desempea ningn papel en el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria.

Nuseas, molestias abdominales, disminucin de la libido, dolor a la palpacin mamaria, miositis; rara vez arritmias o sndrome anlogo al lupus, elevacin tran sitoria de enzimas hepticos, au mento del riesgo de colelitiasis, potencia los cumarnicos; con traindicado en enfermos con in suficiencia renal o sndrome ne

frtico. Para ms detalles, vase Brown, M. S., Goldstein, J. L.: The Hyperlipoproteinemias and Other Disorders of Lipid Metabolism, captulo 326. en HPIM12, p. 1814.

153 ENFERMEDADES METABLICAS HEREDITARIAS

HEMOCROMATOSIS
La hemocromatosis es una enfermedad de depsito de hierro que se produce cuando por un incremento de la absorcin intestinal de hierro, ste se deposita causando fibrosis e insuficiencia del hgado, corazn, pncreas e hipfisis. Entre sus causas se incluyen una mutacin monognica, alteraciones de la hematopoyesis (como en la anemia sideroblstica o en las talasemias) o ingestin excesiva de hierro. La hepatopata alcohlica tambin se asocia a un moderado incremento del hierro heptico y elevacin de los depsitos corporales de Fe (tabla 1531). TABLA 1531. Valores representativos del hierro en individuos normales, en pacientes con hemocromatosis, y en pacientes con hepatopata alcohlica. Homocigotos con hemocromatosis Hemocromatosis temprana. Hepatopata Determinacin Normal sintomtica asintomtica alcohlica Sideremia, ,umol/l (g/dl). Capacidad total de fijacin Porcentaje de saturacin de transferrina. Ferritina srica g/l. Hierro urinario*, mg/24 h. Hierro heptico"ug/100 ng de peso seco. 927 (50-150). 32-54 (180-300) 45-66 (250-370) 36-54 (200-300) 22-46 50-100 10-200 0-2 30-140 900-6000 9-23 600-1800 Habitualmente elevada. Frecuentemente 36-54 (200-300) de hierro, mol/l g/dl). ( 50-100 27-60 200-500 2.5 200-400 10-500 Habitualmente < 5. 30-200

* Tras inyeccin intramuscular de 0,5 g de desferrioxamina. De Powell, L. W., e Isselbacher. K.: HPIM12, p. 1827.

Sntomas. Entre ellos se cuentan la debilidad, lasitud, prdida de peso, oscurecimiento de la piel, dolor abdominal y prdida de la lbido. En el 95 % de los enfermos hay hepatomegalia, a veces en presencia de pruebas de funcin heptica normales. Otros signos son la pigmentacin bronceada, araas vasculares, esplenomegalia, artropata, ascitis, arritmias cardacas. lCC, prdida de vello corporal, eritema palmar, ginecomastia y atrofia testicular. Esta ltima se debe a afectacin hipofisaria y dficit de gonadotropinas. En el 65 % de los enfermos aparece diabetes mellitus, normalmente en sujetos con historia familiar de diabetes. Rara vez aparecen insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo. Existe elevacin del Fe srico, del porcentaje de saturacin de la transferrina y del nivel de ferritina srica. La biopsia heptica es la prueba definitiva y debe realizarse cuando se sospecha la enfermedad. Una vez confirmado el diagnstico, deben estudiarse los familiares determinando: ( I) el porcentaje de saturacin de la transferrina, y (2) el nivel de ferritina srica. Si cualquiera de los dos es patolgico se ha de realizar una biopsia heptica. Tratamiento. Implica la eliminacin del exceso de Fe corporal, normalmente mediante sangras intermitentes. Debido a que una unidad de sangre contiene unos 250 mg de Fe, y a que se deben eliminar unos 25 gramos de Fe o ms, se realiza una sangra semanal durante 2 3 aos. Despus se hacen sangras ms espaciadas para mantener el Fe a < 27 mol/l ( < 150 g/dl). Entre las causas de muerte en los pacientes no tratados figuran la insuficiencia cardaca (30 %), cirrosis (25 %) y carcinoma hepatocelular (30 %); este ltimo puede desarrollarse a pesar de una adecuada eliminacin de Fe.

ENFERMEDAD DE WILSON
La enfermedad de Wilson es un trastorno autosmico recesivo que causa acumulacin de cobre en el hgado, cerebro y otros rganos. El defecto subyacente es la incapacidad de excretar a la bilis el cobre separado de la ceruloplasmina. El exceso de Cu inhibe la formacin de ceruloplasmina a partir de apoceruloplasmina y cobre, y cuando la capacidad de almacenar cobre del hgado es superada, ste se libera a la sangre y se deposita en localizaciones extrahepticas. Las consecuencias anatomopatolgicas son, en el hgado, la necrosis, inflamacin, fibrosis y cirrosis. Ocasionalmente puede sobrevenir la muerte debida a los efectos sobre el SNC siendo mnima la disfuncin heptica. La enfermedad puede presentarse como hepatitis aguda, cirrosis o hepatomegalia asintomtica. Mediante la exploracin con lmpara de hendidura pueden demostrarse depsitos verdes o dorados en la crnea (anillo de Kayser-Fleischer). Entre las manifestaciones neurolgicas figuran el temblor de reposo e intencin, espasticidad, rigidez, corea, babeo, disfagia y disartria. Puede aparecer esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva y neurosis. Diagnostico. Debe sospecharse en cualquier paciente de menos de 40 aos con enfermedad inexplicada del SNC, hepatitis crnica activa o cirrosis de etiologa desconocida. El diagnstico se confirma mediante la demostracin de: (1) ceruloplasmina srica < 200 mg/l y anillos de Kayser-Fleischer, o bien (2) ceruloplasmina < 200 mg/l y un cobre en una pieza de biopsia heptica > 250 g/g de peso seco. Tratamiento. De por vida; se administra penicilamina a una dosis inicial de 1 g por va oral antes de las comidas y al acostarse. Durante el primer mes, los recuentos leucocitarios y de plaquetas, el anlisis de orina y la temperatura corporal deben controlarse varias veces por semana. Son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad a la penicilamina, y deben tratarse con prednisona. El nivel de cobre libre en suero debe mantenerse < 2 mol/l(< 10 /dl).

PORFIRIAS
Las porfirias son trastornos heredados o adquiridos de la biosntesis de hemo, cada uno de los cuales causa un patrn caracterstico de hiperproduccin, acumulacin y excrecin de productos intermedios de la biosntesis del hemo. Entre las manifestaciones se incluyen disfuncin intermitente del sistema nervioso, fotosensibilidad cutnea a la luz solar o ambas a la vez.

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

Se trata de un trastorno autosmico dominante de expresividad variable. Se manifiesta como dolor abdominal clico, fiebre, leucocitosis, vmitos, estreimiento, orina color vino de Oporto y alteraciones neurolgicas y psiquitricas. Los ataques agudos rara vez se presentan antes de la pubertad y pueden durar entre das y meses. No existe fotosensibilidad. Las manifestaciones clnicas y bioqumicas pueden ser desencadenadas por barbitricos, anticomiciales, estrgenos, anticonceptivos o alcohol. El diagnstico se confirma por la prueba de Watson-Swartz. La orina reciente puede oscurecerse cuando se deja reposar debido a que los porfobilingenos se polimerizan espontneamente para formar uroporfirina y porfobilina. El tratamiento implica administrar glucosa por va intravenosa a dosis de hasta 20 g/h. Si no mejoran los sntomas en 48 horas, debe realizarse infusin de hematina (4 mg/kg) cada 12 horas durante 3 a 6 das.

PORFIRIA CUTNEA TARDA

La forma ms comn de porfiria; se caracteriza por lesiones cutneas crnicas y (habitualmente) hepatopata. Se debe a un dficit (heredado o adquirido) de uroporfiringeno decarboxilasa. La fotosensibilidad causa aumento de la pigmentacin facial, aumento de fragilidad cutnea y lesiones eritematosas, vesiculosas y ulcerosas que caractersticamente se presentan en la cara, frente y antebrazos. La hepatopata y la siderosis heptica pueden estar en relacin con el alcoholismo. Pueden coexistir una diabetes mellitus, LES u otros trastornos autoinmunes. La uroporfirina y coproporfirina urinarias estn elevadas. La abstinencia de alcohol conduce a una mejora y la disminucin del hierro heptico puede mejorar las lesiones cutneas. En pacientes que no toleran sangras puede utilizarse la cloroquina.

PORFIRIA ERITROPOYTICA CONGNITA

Un raro defecto autosmico recesivo que causa fotosensibilidad crnica, lesiones cutneas mutilantes y anemia hemoltica. La muerte puede sobrevenir en la infancia. Debe evitarse la exposicin al
Para ms detalles, vase Powell, L. W., e Isselbacher, K. I.: Hemochromatosis, captulo 327. p. 1825; Scheinberg, 1. H.: Wilson's Disease, captulo 330, p. 1843, y Meyer, U. A.: PorDhyrias, captulo 328, p. 1829 HPIM12.