MECANISMO DE TOS

21/12/11 Profesor Sergio Martnez La tos es un mecanismo de defensa que tiene nuestro sistema ventilatorio en cuanto a algunos agentes que son potencialmente nocivos o que no son esencialmente aire. Cules son los otros sistemas que tiene nuestro sistema ventilatorio de defensa contra agentes patgenos?, ya que sabemos que el mecanismo de tos es un mecanismo de defensa que lucha contra el ingreso de agentes que son potencialmente nocivos, pero el sistema ventilatorio tiene otros mecanismos por los cuales defenderse y la anatoma de ese sistema est hecha para adaptarse o para defenderse contra el ambiente. Por ejemplo los pelitos de la nariz o vellos nasales, llamados vibrisas, cuya funcin es filtrar el aire de los agentes de mayor tamao, adems en los meatos, estn las conchas nasales, que tienen la funcin de calefaccionar el aire y humedecerlo para hacerlo menos nocivo o mas tolerable para la va area, el mecanismo tusgeno es otro mecanismo de defensa, y el transporte mucociliar que es otro mecanismo de defensa importante que tiende a trabajar de manera aledaa junto al mecanismo tusgeno. Por ejemplo para extraer material inhalado de manera involuntaria, acumulacin de mucus y secreciones, en el caso de que el clearence mucociliar o el transporte mucociliar este alterado, o en el caso de gran cantidad de sustancias anormales como en el caso de una hipertensin pulmonar, en el edema pulmonar, en el caso que tenga que eliminar el fluido edematoso o una infeccin del parnquima, donde haya que expulsar el material purulento. Ahora, consiste bsicamente en expulsar una gran cantidad de gas en un tiempo muy corto a grandes flujos; y ojala que ese gran flujo sea capas de arrastrar todos estos materiales antes mencionados y expulsarlos al exterior. Ahora, hay dos tipos de tos dependiendo del origen del que provenga el estimulo que gatillo esa tos: de origen larngeo y de origen traqueobronquial. El de origen larngeo es el tpico de cuando usted aspira algo desde el exterior como un material inhalado que no sea capas de recepcionar en la va area, a nivel larngeo se capta esa seal y se gatilla el mecanismo tusgeno. Y el de origen traqueobronquial es el tpico de acumulacin de secreciones, donde de a dentro del rbol bronquial el sistema detecta que hay una acumulacin o que hay un potencial taponeo de esta va area y por lo tanto existe este mecanismo para poder liberarla. Entonces dependiendo si el estimulo es de dentro del rbol traqueobronquial o de a fuera va a ser un mecanismo tusgeno de origen larngeo o de origen traqueobronquial. Circuito Neural Ahora, cual es el mecanismo del componente neuromotor de la tos, como se gatilla, por que sabemos que el mecanismo tusgeno se puede gatillar de manera voluntaria como involuntaria, por lo tanto el circuito neural de uno o el otro claramente tiene que ser distinto.

Por ejemplo, a nivel de las vas areas los principales receptores que son capaces de gatillar un mecanismo tusgeno estn en la laringe, en el rbol traqueobronquial y en el tracto gastrointestinal proximal; que en conjunto con la laringe son capaces de recepcionar material inhalado. Tpico en el caso de los pacientes que para que no aspiren comida por ejemplo, o nosotros mismos cuando la comida se nos va por el camino viejo, se gatillan estos receptores del tracto gastrointestinal proximal y gatillan el mecanismo tusgeno. Esto tienen que sabrselo de memoria por que es una pregunta clave en la prueba: Donde los mecanismos comienzan en laringe, se transmite la seal por seal aferente a travs del nervio larngeo superior, sinapta en el ncleo del tracto solitario (NTS), para luego entregar la seal o informacin a neuronas de segundo orden que se encuentran en la comisura del tracto del ncleo solitario para luego sinaptar a nivel de grupo respiratorio, tanto ventral como dorsal, para ir gatillando los mecanismos inspiratorios y espiratorios respectivamente, y luego a la regin pontina. El ncleo del tracto solitario esta a nivel del troncoencfalo.

En el esquema veremos que dependiendo del mecanismo que tenga el mecanismo tusgeno, si es voluntario o involuntario, las vas van a ser distintas, la caracterstica de toda accin que sea voluntaria es que debe provenir desde la corteza o nivel cortical, la zona de la corteza motora en particular. Por lo tanto el origen voluntario de la tos se origina a nivel de corteza, donde directamente a nivel cortical se sinapta a nivel de la regin pontina ventilatoria, en donde encontramos el grupo ventilatorio neumotxico (a nivel de puente), que controla al grupo apneutico; y ventral y dorsal a nivel de bulbo. Luego se generan sinapsis sobre todo a nivel del grupo ventilatorio 2

ventral (a nivel de bulbo) que era el responsable de lo inspiratorio y espiratorio ya que tiene una funcin mixta, no as el grupo dorsal que es netamente inspiratorio. Lgico, en el mecanismo tusgeno vimos que la musculatura ms crtica a la hora de generar este mecanismo es la espiratoria y no la inspiratoria. Y a travs de estos ncleos respiratorios se generan las seales hacia musculatura larngea, musculatura de la ventilacin, y tambin en los msculos de los esfnteres plvicos. Ante un mecanismo tusgeno tambin se estimula la contraccin de los msculos de los esfnteres plvicos, porque dentro de la fase del mecanismo de tos, esta la fase expulsiva, que genera un aumento de la presin intra-abdominal (PIA), porque ante la contraccin abdominal el espacio desciende pero el contenido es el mismo, por lo tanto la presin que se genera dentro de la estructura es mayor, por lo tanto ante una acumulacin de orina o un acumulacin de especies fecales, al haber un aumento de la presin intra-abdominal va a tender a salir, si es que no hay un control esfinteriano adecuado; entonces si genera sentido que haya una contraccin esfinteriana. Por ejemplo las personas con incontinencia urinaria ante mecanismos tusgenos hay cierta liberacin de orina. Y en el caso de que el mecanismo tusgeno venga de mecanismos involuntarios o provenga de receptores que estn ubicados en el rbol bronquial, veremos que hay receptores que se llaman RAR o receptores de adaptacin rpida, bueno hay como cuatro tipos de receptores a nivel del rbol bronquial especficamente para la tos, pero este es uno de los mas importantes, entonces estn ubicados en conjunto con los epitelios de la va area, las clulas epiteliales en conjunto con las clulas caliciformes, son capaces de secretar mucus, captan la seal, ya sea acumulacin de secreciones, inhalacin de materiales que pueden generar irritacin, viajan a travs de un nervio vagal, sinaptan en un ganglio yugular a nivel del ncleo del tracto solitario, y aqu van a comunicarse con los grupos ventilatorios para generar posteriormente la respuesta. Entonces todo depende, si la respuesta es voluntaria comienza en corteza, si es involuntaria comienza a nivel del epitelio en el caso que sea una tos de origen traqueobronquial. Si es larngeo solamente hay que cambiar el origen o receptor, pero las vas tienden a ser mas menos las mismas. Los receptores deban ser de rpida adaptacin, ya que si no estaramos todo el da tosiendo. La tos voluntaria sera como una tos forzada? Es como que yo les pida que tosan, sin presencia de un estimulo. El estornudo se genera mediante vas distintas, el origen del estornudo ocurre a nivel nasal, hay receptores nasales que generan toda la va motora para el estornudo. La distribucin de los receptores, si los pudiramos dividir en mecanorreceptores y quimiorreceptores, es distinta dependiendo la va area que estemos analizando. Mientras ms cercanos estemos de laringe o de vas areas proximales lo que mas vamos a encontrar van a ser receptores mecnicos que quimiorreceptores, porque si inhalamos un material consistente, de gran tamao, deberamos ser capaces de captarlo para expulsarlo y evitar que ingrese, en cambio si nos vamos interiorizando en la va area ms distal nos vamos a encontrar una disposicin mas inversa, donde tenemos mas quimiorreceptores que mecanorreceptores, esto tambin tiene lgica, ya que no nos sirve tener mecanorreceptores que capten materiales consistentes de gran tamao en la va area mas distal, ya que no van a entrar ah. Lo que interesa es captar seales qumicas por las reacciones qumicas que generan las microparticulas; y de ah puede generar mecanismos tusgenos y liberar. 3

Presencia de tos en infantes Entonces el mecanismo tusgeno es mucho ms complejo que hablar de tres fases. Ahora, que pasa en infantes o nios recin nacidos, el mecanismo tusgeno no esta desarrollado, por lo tanto la posibilidad de generar aspiraciones de alimentos o de contaminacin externa ambiental es mucho mayor. En un grfico achurado vemos a nios de pretrmino, y vemos nios de trmino recin nacidos, donde vemos frecuencia de ocurrencia de fenmenos ante la ingesta de un bolo salino que es inocuo pero genera irritacin. Vemos que la mayora en porcentaje tiende a tragar (swallows) el bolo salino, donde vemos que es mucho mayor la presencia de deglucin; o sea no es tan as como deglucin, por que los recin nacidos no degluten todava, los primeros meses de vida no se hace el mecanismo de activacin de musculatura farngea, si no que el alimento ingresa solamente por gravedad hacia el tracto gastrointestinal. Producen apnea, ventilacin obstructiva, se despiertan; y vemos como tanto en nios de pretrmino y de trmino la presencia de mecanismo tusgeno es casi nulo; por lo tanto en un nio recin nacido tratar de evaluar la tos seria imposible (recin nacido se considera hasta el primer mes de vida). Y cuando se desarrollan estos mecanismos? Se ha relatado que despus de la primera semana estos mecanismos aledaos tienden a la disminucin franca; pero el mecanismo tusgeno como tal es posible observarlo a los dos meses de vida si uno lo estimula (al mes o dos meses de vida uno podra observar un mecanismo tusgeno). Por tanto, cuando usted tenga la posibilidad de atender a un nio neonato o de muy poca edad, no van a aplicar tcnicas que necesiten que el nio tosa, por lo tanto en un nio obstruido menor de un mes la opcin teraputica es la aspiracin nasotraqueal, por que esperar que un nio tosa lo nico que va a hacer es provocar mecanismos aledaos, que van a aumentar las cargas sobre ese sistema ventilatorio y no asistir. Entonces lo importante dependiendo del sujeto y la edad del sujeto, es la presencia de tos. Etapas de la tos Considerando esos matices ms menos generales, podemos adentrarnos en las distintas fases de la tos, donde algunos autores proponen que son tres, otros proponen que son cuatro. Pero para nosotros en particular van a ser tres etapas: fase inspiratoria, compresiva, y expulsiva.

La fase compresiva sabemos que consiste en un cierre gltico, mantencin del aire dentro para optimizar la accin de musculatura abdominal, etc. Entonces: - 1ra Etapa: Fase de inspiracin La primera etapa consiste en la inhalacin del gas que va a ser expulsado posteriormente, sabemos que la cantidad de gas puede variar de un 50% del volumen corriente, hasta un 60% de la capacidad vital, por tanto, la flexibilidad que tiene esta etapa es bastante en trminos de contenido de gas. En esta etapa los msculos espiratorios se alargan porque la antagonista esta actuando (no siempre son antagonistas, pero en este caso s). Al alargarse optimizan la curva longitud- tensin, ubicndonos en una zona mecnicamente ms eficiente, para prepararse para la etapa siguiente. Ahora, cave destacar, que esta etapa al ser muy flexible en trminos de la cantidad de gas que uno puede ingresar, la presin intratoracica mxima no necesariamente tiene que estar presente para que el mecanismo tusgeno sea eficiente y eficaz. Incluso, desde un volumen corriente se puede generar un mecanismo tusgeno lo ms eficaz posible y eliminar finalmente el estmulo. Entonces para nosotros la fase inspiratoria no es crtica. Entonces si usted tiene un paciente con disfuncin tusgena y dice que hay que fortalecer la musculatura inspiratoria para generar un mecanismo tusgeno ms consistente y funcional, estara mal. Porque probablemente la musculatura inspiratoria es para nosotros un objetivo recurrente, pero no para logar este tipo de tarea, si no que para otros mecanismos. Grficamente, kapandji lo grafica como que a nivel intratorcico se genera una presin negativa por la accin de la musculatura inspiratoria, y hay una apertura larngea por los msculos cricoaritenodeos posteriores, donde hay una apertura de las cuerdas vocales para un mayor ingreso de aire. Incluso lo han denominado abduccin larngea. - 2da Etapa: Fase compresiva Esta etapa viene inmediatamente despus de la segunda, y consiste en el cierre gltico, esta etapa dura aproximadamente 2 segundos o 200 milisegundos, es una etapa muy corta pero que tambin tiene una importancia, que permite la mantencin de esta presin positiva intratorcica y da el tiempo para que la musculatura espiratoria comience a actuar o a activar y comience a acumular energa o a aumentar la presin intraabdominal. Entonces vemos que este cierre lleva a esta musculatura a una contraccin isomtrica, prolongando en el tiempo la posicin ventajosa desde un punto de vista mecnico. La fase compresiva del mecanismo tusgeno acta como una optimizadora de la mecnica de la musculatura abdominal verdadero En el cierre gltico la epiglotis tambin tiende a cerrarse y a taponear y hay una aduccin de lo larngeo, donde hay una aduccin de la musculatura cricoaritenoidea lateral. 5

En la segunda etapa tambin se ha podido valorar la cantidad de presin. Las presiones en este punto, en la segunda etapa, equivalen a casi media atmsfera, 300 milmetros de mercurio (una atmsfera son 760 mmHg). Cual es el pero de esta etapa, que si bien se optimiza la musculatura inspiratoria, este aumento de presin que es importante, que equivale a media atmsfera, puede afectar a las zonas aledaas o que estn dentro de esta zona intraabdominal, por ejemplo el sistema cardiovascular, genitourinario, gastrointestinal, neurolgico y musculoesqueltico. Vamos a profundizar en este tema cuando veamos las complicaciones de la tos y como pueden llegar a afectar a estos sistemas. Pero en el artculo apareca y se defenda que esta etapa tampoco es crtica, y el ejemplo que sala eran las personas que estaban traqueotomizadas, que no eran capaces de cerrar glotis, porque con la traqueotoma se salta la glotis, pero ah los mecanismos de tos se reemplazan por mecanismos de huffing. Si hace un huffing no podemos decir que no tiene tos. Un huffing es como lo que hace el perro pulgoso cuando se rea. El huffing se puede generar a altos flujos como a bajos flujos, o sea lo podemos generar desde el volumen corriente, hasta eliminar la mayor cantidad de gas o volumen residual. Si estamos frente a un paciente con traqueostoma debe considerarlo como tos porque no tiene otra manera de hacerlo. El mecanismo tusgeno es el clsico, el de las tres etapas, pero cuando veamos IKCTV veremos que podemos interpretar o graduar disfunciones de tos, donde puede haber presencia de ciertas etapas y ausencia de otras. En un paciente traquetomizado el huffing es el nico mecanismo de tos que tiene por lo que no significara disfuncin porque es lo que el puede realizar; pero si es un paciente que no tiene traqueotoma y tiene huffing estaramos en presencia de disfuncin. Entonces hay un cierre gltico, la musculatura abdominal empieza a actuar, aumentando la presin intratorcica e intraabdominal y adems hay musculatura cricoaritenodea lateral que se contrae y cierra la glotis produciendo la aduccin larngea. Acurdense que esto funciona como un pivote, tenemos el centro de rotacin de la aritenodea. La musculatura cricoaritenoidea posterior genera la abduccin, y el cartlago aritenodeo es el centro de rotacin de la aritenodea, y funciona como un pivote, entonces al contraerse rota y abre, abduccin larngea. Y los laterales al contraerse de manera opuesta hacen girar a la aritenodea pero en sentido contrario y provocan la aduccin larngea. - 3ra Etapa: Fase expulsiva Y la tercera etapa consiste en la apertura y la expulsin del aire antes inspirado. Entonces se aprovechan las presiones producidas en la etapa anterior. Se divide en dos partes (importante): un peak de espiracin y despus un plat que dura mucho mas tiempo.

El peak dura de 30 a 50 milisegundos, es un periodo muy corto, pero es crtico, porque aqu el flujo alcanza niveles de los 12 litros por segundo, que vimos que esta acorde a la cantidad de flujo que se necesita para poder desadherir el mucus de la pared bronquial y expulsarlo. Por lo tanto la velocidad, si la transformamos a centmetros por segundo es de 28.000 o de 500 millas por hora. Hay una velocidad crtica para desadherir el mucus de la pared traqueobronquial, de ah que es tan importante la fase del peak. Y luego vienen los flujos espiratorios bajos, donde la duracin es mucho ms alta, entre 200 a 500 milisegundos, o medio segundo; pero aqu el flujo disminuye a un cuarto o un tercio, va de 3 a 5 litros por segundo. En esta etapa es donde se logra generalmente el objetivo que es expulsar el material inhalado, entonces estamos en presencia de una etapa crtica. Entonces vean, en flujos altos, sobre todo con los flujos peak, es capas de desadherir el mucus e la pared traqueobronquial, y luego expulsarlo en ese mismo flujo. Si pudiramos dividir las funciones del flujo espiratorio en dos etapas, la primera etapa peak tendra la funcin de desadherir el mucus desde la pared traqueobronquial hacia el lumen para que se libere, y los flujos espiratorios bajos serviran para expulsar ese mucus que se desadhiri en la etapa anterior. La curarizacin es intervenir al sujeto inyectndole curare, que es un bloqueador neuromuscular que es extrado de la naturaleza. Entonces lo que se buscaba era bloquear la accin de la musculatura espiratoria de manera parcial y ver que suceda con el mecanismo tusgeno. Se observo que ante esfuerzos repetitivos de esfuerzo tusgeno, ver que los flujos en litros por segundo tienden a mantenerse mas o menos normales, y lo nico que se pierde es el peak, pero es una de las etapas mas crticas. O sea haban flujos espiratorios bajos, pero vimos que eran para arrastrar al mucus ya desadherido, si no tenemos peak desadherir el mucus de la pared bronquial es mucho mas complejo. Por tanto el mecanismo tusgeno pierde efectividad. Y las presiones pleurales que son indicadores de la accin de la musculatura intra-abdominal, en el aumento de la presin intratorcica vemos que tambin disminuyen de manera significativa. Vemos que ante un aumento de la presin intra-abdominal en la fase gltica, esta presin intra-abdominal tambin pasa o se traspasa a la presin intratorcica, aumentndola, al aumentar la presin intratorcica la presin pleural se hace mas positiva, entonces aumenta la presin pleural. Por lo tanto es esperable que ante mecanismos tusgenos, en la fase espiratoria, las presiones pleurales tienden a aumentar, por lo tanto es un buen indicador de la funcin de esta musculatura espiratoria. 7

Al curarizar parcialmente vemos como las presiones pleurales bajan por lo tanto es un indicador de que la funcin espiratoria tambin descendi. Cuando las presiones se hacen negativas los flujos ingresan, como lo vimos en mecnica ventilatoria. Hay unos conceptos que parece que no quedaron claros del artculo; como compresin dinmica o la interaccin de las presiones intraluminales, extraluminales en el proceso tusgeno. La presin intraluminal es la presin que esta dentro de la va area distal; esa presin va a depender bsicamente del aire que este dentro de esa va area. Mientras mayor aire tenga la va area la presin intraabdominal es mas positiva, hay un mayor ingreso ante un mismo continente; o hay mayor contenido en un mismo continente. En un esfuerzo tusgeno sale aire en la fase espiratoria, por lo tanto el contenido de ese continente disminuye, por lo tanto la presin disminuye (se hace negativa). Y la presin que esta fuera del lumen, o sea la intratorcica, en una fase expulsiva aumenta, por la accin de la musculatura intraabdominal, se traspasa a la intratorcica (hablamos de la fase espiratoria, la tercera etapa), por lo tanto es ah donde se genera el fenmeno de compresin dinmica, porque por un lado ayuda a expulsar aire, y disminuye la presin intraluminal, y mas encima como la presin intratoracica aumenta, fuera de la va area la presin tambin aumenta, entonces por un lado por presin negativa intraluminal se tiende a comprimir, y por otro lado el exterior genera una presin positiva, entonces tambin se comprime ms. Entonces eso va como un proceso de drenaje que va desde la va area proximal a mas distal. La disminucin de la presin intraluminal y el aumento de la presin extraluminal actan de manera conjunta, por que la presin intraluminal disminuye cuando el aire sale, porque el continente es del mismo tamao pero el contenido es menor, en cambio la presin extraluminal aumenta porque la presin que genera la musculatura abdominal hace que la presin intratorcica aumente. Entonces son dos fenmenos complementarios que fomentan la expulsin, el arrastre de las sustancias que estn generando el mecanismo tusgeno. La presin extraluminal es la que esta fuera de la va area, el parnquima pulmonar en este caso y estructuras de sostn. Ac se muestra un grfico donde se resume todo lo que hemos hablado hasta el momento. Esta la fase inspiratoria, compresiva y espiratoria. Aqu en lnea punteada vemos como la presin subgltica va cambiando. En donde en la fase inspiratoria claramente la presin subgltica; o sea la que esta bajo la glotis, tiende a disminuir porque estamos inspirando, y necesitamos generar presiones negativas para poder inspirar. Y luego cuando comienza la fase compresiva vemos que la presin subglotica aumenta de manera exponencial. Ah vemos el trabajo de la musculatura espiratoria aumentando la presin intratorcica. 8

Y una vez que se abre la glotis, cuando empieza la fase espiratoria vemos como la presin disminuye hacia sus niveles basales rpidamente, porque se pierde este desequilibrio, se permite la comunicacin entre la presin atmosfrica y la intratorcica. Vemos como esta graficado el flujo peak y los flujos espiratorios bajos. Adems se muestra el grafico del sonido que es cuando el sujeto tose. Consideraciones con respecto al mecanismo tusgeno: El mecanismo tusgeno debe luchar contra la gravedad, porque prcticamente se genera en posiciones sedente o bpeda, El mecanismo de tos, en situaciones de normalidad, puede generar arrastre de secreciones desde la sexta o sptima generacin bronquial hacia arriba; dependiendo de la viscoelasticidad del mucus. Porque en el caso de que la viscolelasticidad sea muy disminuida y tenga una consistencia similar al agua puede llegar incluso al bronquiolo terminal. Pero mientras menos viscoelastico sea va a arrastrar a estructuras ms proximales en donde los flujos son ms altos. Se ha comprobado que un VEF1 que alcance el 60% de la normalidad de lo predicho para sexo y edad, basta para generar un mecanismo tusgeno de calidad. Esto nos sirve cuando atendemos pacientes EPOC donde este dato frecuentemente se tiene (el VEF1 es el flujo espiratorio en un segundo). Entonces cuando veamos pacientes con un VEF1 menos a un 60% probablemente encontremos que tengan un mecanismo tusgeno disfuncional, por lo tanto es probable que tengamos que evaluarlo y tratarlo posteriormente. Ahora, Qu posicin ser la mejor para toser y por qu? En posiciones mas altas como bpedo y sedente, nosotros tendemos a activar basalmente nuestra musculatura espiratoria, por lo tanto la preparamos de mejor manera para esta fase expulsiva que sabemos que es crtica. En supino esta en psima posicin mecnica la musculatura abdominal, y segundo, si eliminamos secreciones estas tienden a volver hacia la va area, por accin misma de la gravedad, por tanto por ningn lado la tos en supino va a ser ventajosa. Entonces para evaluaciones del mecanismo tusgeno usted debe pasar a posiciones ms altas a su paciente. Factores que afectan el mecanismo tusgeno 1.- Velocidad 2.- Flujo/rea de seccin transversal 3.- Energa Kintica: es proporcional a la velocidad2 4.- Interaccin gas mucus 5.- Cigarrillo 6.- Edad 7.- Sexo El flujo depende de las diferencias de presin entre los extremos del tubo, de un tubo en particular que en este caso es la va area, mientras mayor sea la diferencia de presiones el flujo va a ser mas alto. La velocidad a la cual va a desplazarse este flujo, que sabemos que es un factor importantsimo a la hora de desadherir mucus de la pared traquobronquial, va a depender tambin del rea de seccin transversal. 9

El flujo es inversamente proporcional a la seccin transversal, en una manguera mas pequea la cantidad de gas que puede pasar por ella si es mas chica es menor. Mientras mas amplia es el rea de seccin transversal de una manguera la cantidad de aire que alcanza a pasar por esa manguera va a ser mayor. Pero la velocidad en una manguera ms chiquitita tiende a ser menor; en este caso en la va area. Por tanto es ah donde nosotros podemos inferir que en las vas areas mas proximales la velocidad del flujo es mas alta, o sea la velocidad de paso de aire es mas alta que en las vas areas mas distales. En la va area ms distal, como los flujos tienden a ser ms lineales, no hay flujos turbulentos a nivel distal. Los flujos turbulentos se originan por la anatoma del rbol bronquial como por la velocidad del flujo. En la va area mas distal se ha visto que las velocidades son mucho menores, por lo tanto la capacidad para poder desadherir mucus de la pared bronquial en vas areas mas distales es mucho mas complejo, ah dependemos del mecanismo de transporte mucociliar mas que el mecanismo de presin. Y no que se sumaban las reas de secciones transversales? Eso ocurre en la va area ms distal, pero en el caso del mecanismo tusgeno de arrastre de secreciones no nos sirve sumar; ah tenemos que analizarlo de manera particular. La velocidad del flujo es ms lenta en distal. Qu pasa en una persona intubada? El lumen tiende a disminuir, lgicamente el tubo tiene que ser mas chico que la trquea, si no, no cave, as de simple. Entonces la rea de seccin transversal tiende a ser menor, pero la cantidad de flujo que es capas de pasar por ese tuvo tambin tiende a ser disminuida. Entonces en una persona intubada el area de seccin transversal va a ser menor porque bsicamente el tubo tiene que ser menor que la trquea, porque si no, no cave. Entonces en este caso en particular podramos observar un aumento de la velocidad de ; pero el flujo, la cantidad de gas que va a pasar por ese tuvo que va a ser mas chico tambin tiende a la disminucin. De ah que una de las recomendaciones que apareca en el articulo era de que no necesariamente haba que traqueotomizar a un paciente para optimizar su tos. Ya que muchas veces para optimizar el mecanismo tusgeno se traqueotomizaba a los pacientes, para acercar la zona de salida del mucus desde la va area mas distal, pero se ha visto que no es tan necesario. En la va area ms distal el flujo es mas laminar, mientras mas chica es la va area mas laminar se vuelve el flujo. La interaccin gas-mucus es clave a la hora de expulsar mucus hacia el exterior. Con respecto a la velocidad del flujo podemos decir que a mayor velocidad hay mayor dispersin de mucus en el flujo, hay mayor desadherencia de la pared hacia el lumen. Se ha visto que la velocidad crtica son 2.500 centmetros por segundo para poder generar desadherencia del mucus; considerando una reologa o viscoelasticidad del mucus esperada o normal. Si es un mucus ms elstico o deshidratado, probablemente la velocidad tenga que ser mucho mayor. Y mientras mas liquido sea el mucus o mas similar al agua, la velocidad necesaria va a ser menor. Ustedes saben que la pared de la va area se comporta como colapsable, como elstica, no se comporta como un tubo rgido, por tanto estas compresiones y dilataciones tambin generan el mecanismo de facilitacin de la desadherencia del mucus; si fuera rgido sera ms complejo.

10

El cigarrillo tambin tiene factores nocivos en contra del mecanismo tusgeno o particularmente del transporte mucociliar, en donde se ha visto que por cada cigarrillo que usted se fuma, el transporte mucociliar se paraliza por 20 minutos posteriores al cigarrillo. Si por ejemplo tengo un fumador y lo comparo con alguien que no fuma, si yo en este momento los evaluara el transporte mucociliar probablemente tendra el mismo comportamiento. (En un fumador pasivo tambin tienden a ocurrir estos mecanismos). Ahora, cual es el punto, las cargas vienen por dos lados, primero el cigarrillo provoca esta paralizacin inmediatamente despus de la ingesta no de manera crnica, y sabemos que tambin el cigarrillo provoca la mayor produccin de clulas caliciformes que secretan mas mucus al exterior. Por tanto por un lado detenemos el transporte mucociliar y por otro lado aumentamos el mucus dentro. Entonces si evaluamos el mecanismo de transporte entre un fumador y un no fumador sea casi el mismo, pero la carga que tiene que transportar el transporte mucociliar del fumador es mucho mas alta, por lo tanto lograr la tarea es mucho mas dificultoso. La edad tambin es un factor relevante, no da lo mismo si evaluamos a un recin nacido o a personas adultas; por que el reflejo tusgeno es muy dbil o en nios muy pequeos es ausente, en adultos mayores el reflejo tusgeno es dbil o es difcilmente provocable. Por ejemplo la estimulacin a nivel traqueal, directa y mecnica para poder generar un mecanismo tusgeno debe ser altsima para poder gatillarla, de otra manera en adultos mayores no se provoca. Y el sexo tambin se ha visto que tiene un factores relevante a la hora de analizar el mecanismo tusgeno porque el umbral es menor en mujeres, lo que significa es que tosen mas fcil. A un menor estimulo o menor umbral se gatilla un mecanismo tusgeno mas fcilmente, o sea tiene un efecto positivo, porque no permite una acumulacin importante de material ingerido. Y el reflejo tusgeno es ms fuerte en hombres, Han visto trabajar a un kinesilogo con bebes desde el punto de vista ventilatorio? Tpico que cuando provocas movilizaciones de mucus y generas esfuerzos tusgenos hay un momento donde el bebe queda apneico, incluso hay nios que se ponen cianticos, y despus comienzan a ventilar nuevamente. Reologa del mucus La reologa del mucus se define como la viscosidad y elasticidad del mucus; la viscoelasticidad es la reologa del mucus. Sabemos que viscosidad es la oposicin de un tejido a las deformaciones, mientras mas viscoso sea, ms resistencia pone a la deformacin. Y elasticidad es la propiedad de los materiales para deformarse y volver a la posicin inicial. Ahora dependiendo de la reologia del mucus va a depender la eficacia del mecanismo tusgeno, a mayor viscosidad y elasticidad, o sea, a mayor reologa del mucus la capacidad de movilizar va a ser mucho menor. Mientras ms viscoso y elstico lo puedo deformar mucho ms pero va a volver a su posicin inicial, no voy a tener como movilizarlo. En pacientes deshidratados sobretodo, o los pacientes postrados, es muy frecuente encontrar este tipo de reologa de mucus, por lo tanto los mecanismos tusgenos que tienen que generar tienen que ser muy fuertes o muy repetidos para poder lograr la tarea; y esto se contrapone con la condicin motora que encontramos en este tipo de paciente. 11

En fumadores no se ha observado diferencias en la accin mucociliar, pero los fumadores estaran en desventaja, dada la mayor produccin de secreciones. Como se complementa la funcin mucociliar con el mecanismo tusgeno? Es porque actan en zonas preferentemente distintas, la funcin mucociliar acta ms en la periferia de la va area, mientras que el mecanismo tusgeno acta en la zona ms proximal. Por tanto gracias a una buena funcin mucociliar hay un buen transporte de las zonas distales a las centrales para poder expulsar mediante la tos. Si no tengo una buena funcin mucociliar solamente voy a expulsar secreciones proximales, habiendo una acumulacin a nivel distal. Hay una posicin de equilibrio para mucosidad y viscoelasticidas que es optima para ambos mecanismos. Y como llego a las vas distales si tengo una mala funcin mucociliar? No llega, eventualmente de dice que las tcnicas respiratorias a bajo flujo como un .. a bajo flujo podra movilizar secreciones desde la periferia hacia las vas areas centrales. En adulto las vibropresiones, el clapping, no tienen ninguna evidencia, lo nico que sirve es la tos y espiraciones prolongadas o trabajo con flujo espiratorio. Tos y EPOC El mecanismo tusgenos el principal sntoma observado y los pacientes se quejan mucho de esto. El 70% de los pacientes refiere tos en 3 meses dentro de 1 ao, o sea de manera continua, en 90 das dentro de un ao los pacientes tosen. Las principales causas o los principales estmulos que desencadenan la tos: Inflamacin de la va area por accin de prostaglandinas (PG) Exceso de produccin mucus en la va area por el dao prolongado, en donde hay un cambio de proporcionalidad en las clulas epiteliales que disminuyen; y las clulas caliciformes tienden a aumentar en nmero. Hay un aumento de la sensibilidad del reflejo tusgeno Cigarrillo (contaminantes) Y las co-morbilidades por el dao asociado al cigarrillo y su ingesta prolongada, como por ejemplo las bronquiectasias. Ustedes saben que las bronquiectasias son un dao a nivel de la va area ms distal, donde hay una destruccin total de las paredes bronquiales, una destruccin de las paredes elsticas, por tanto no hay capacidad de controlar el lumen. El umbral tusgeno en pacientes con EPOC y con asma cambia, con respecto a un sujeto normal. Vemos la cantidad de sujetos que responden con tos mediante la ingesta progresiva de un frmaco que es irritativo de la va area. Entonces mientras ms ingesta de frmaco irritativo se midi la presencia de tos. Entonces un sujeto normal a una gran ingesta o gran concentracin gatilla mecanismos tusgenos que son normales. En cambio ante una muy baja concentracin de sustancia irritativa, ya comienzan a generar mecanismos tusgenos, hay como una hipersensibilidad al dao o ingesta de material nocivo de manera crnica, entonces el mecanismo se adapta y todo lo reconoce como nocivo. 12

Aqu los crculos y los tringulos son EPOC y asma, entonces en situaciones donde se observa un dao crnico en la va area, el umbral tusgeno tiende a disminuir por tanto ante un menor estmulo se comienzan a gatillar esfuerzos tusgenos. Entonces se hace poco adaptativo el mecanismo, todo es nocivo, indistintamente de la cantidad. En cambio en pacientes con lesin medular, los mecanismos tusgenos tienden a ser significativamente distintos, en donde el umbral tusgeno en pacientes con lesiones medulares tiende a ser menor; ante una ingesta de cido ctrico, independiente si son fumadores o no fumadores. Ventajas v/s Desventajas de la tos: Ventajas: detectar el agente irritante o disminucin del umbral tusgeno al detectar un irritante y generar mucus antes que se acumule de mayor manera; y colaborar en la permeabilizacin de la va area (PVA) Desventajas: vemos que a menores umbrales la tos excesiva es una carga, vemos que en la fase compresiva se generan presiones de hasta 300 milmetros de mercurio, y si nosotros generamos esas presiones de manera continua a nivel de las estructuras intraabdominales vamos a generar potencialmente algn dao y la irritacin traqueal por tantos flujos que se generan de manera crnica. Complicaciones de la tos Complicaciones cardiovasculares: - se han observado bradiarritmias o taquiarritmias en pacientes con tos crnica - Perdida de conciencia por el aumento en las presiones intraabdominales e intratorcicas, ya que un aumento mantenido de la presin intratorcica a nivel de la bomba cardiaca como por ejemplo en la maniobra de valsalva (ante el levantamiento de un peso excesivo, tu haces una inspiracin profunda y mantienes, y haces el esfuerzo, para aumentar la estabilidad de la columna lumbar sobre todo )o en la fase compresiva de la tos puede haber un cierre de las venas cavas inferior y superior por aumento de esta presin intratorcica, por lo tanto la cantidad de sangre que llega a oxigenarse al corazn derecho es mucho menor , por lo tanto la disponibilidad de sangre oxigenada por el ventrculo izquierdo es menor, por tanto la perdida de conciencia puede estar perfectamente por un descenso en la volemia o un descenso de la cantidad de sangre oxigenada en el sistema. La presin intratorcica aumenta y hay una compresin de las estructuras que estn dentro del trax y sabemos que la vena por su constitucin mucho mas lbil es mas susceptible a ser colapsada, y un aumento de presin la tiende a colapsar. Complicaciones genitourinarias: - Incontinencia urinaria es una de las que mas se presentan, ante una debilidad de los msculos del piso plvico, un mecanismo tusgeno perfectamente puede generar un escape de orina. Se han documentado incluso rupturas diafragmticas por esfuerzos tusgenos de manera crnica. A nivel neurolgico: - Muy asociado al sistema cardiovascular: jaquecas, convulsiones, mareos, sncope; por esta disminucin del flujo sanguneo a rganos nobles. 13

Entonces: el mecanismo tusgeno tiene tres etapas (inspiratoria, compresiva y expulsiva), pero al parecer en anlisis de este mecanismo es mucho ms complejo que eso. El mecanismo de tos, si bien es una herramienta valiossima, tiene su lado B Presiones sistlicas pueden aumentar hasta los 140 mm de Hg. La energa generada tras una tos vigorosa: si usted pudiera converts la energa mecnica que produce en energa elctrica podra encender una lmpara de 25 wats, por cada esfuerzo tusgeno que genera. Entonces la cantidad de energa que se necesita para poder provocar un mecanismo eficiente es altsima. Entonces la posibilidad de fatigar a un paciente por esfuerzos tusgenos mantenidos esta presente. Sncope Tusgeno (no se alcanzo a ver) Ocurre despus que un paciente realiza varios mecanismos de tos en serie Aumenta la presin intratorcica Disminuye el retorno venoso al corazn Disminuye el gasto cardiaco El paciente presenta un mareo progresivo hasta la inconciencia Cuidado con pacientes con disfuncin cardiovascular o respiratoria! (Lo que no se alcanzo a pasar leerlo de forma individual) Cmo evaluar la tos? Se le pide al paciente que efectu un esfuerzo tusgeno pero como si tuviera secreciones. Por que si no va a toser de cualquier forma y no va a ser un reflejo de lo que el paciente realiza bsicamente, y que es lo que realmente quiero observar. Hay que pedirle que tosa, pero antes: pregunte cul es la posicin que ms le acomoda para toser, ayude a adoptar esa posicin si fuese necesario, luego pida: mustreme como ud. tosera si tuviera secreciones que eliminar As voy obtener un gesto ms FUNCIONAL, no as terico. 1ra Etapa Se asiste con movimientos de EESS, extensin de tronco?, Cuntos mecanismos realiza por cada inspiracin? (3 a 6 normal; 1 a 2 en disfuncin neuromotora). 2da Etapa Contuvo el aire antes de expulsarlo?, Tos o Huff? 3ra Etapa Existe contraccin abdominal y/o intercostal?, Se asiste con flexin de tronco?, Existe una correcta coordinacin con la etapa anterior?

Preguntas coherentes: Tose al despertar? Fumador parlisis ciliar diurna actividad ciliar nocturna Tose mucho durante el da? Fumador solo mecanismo tusgeno diurno Tose al beber o comer? Disfuncin en cierre gltico -riesgo de aspiracin - disfuncin ventilatoria restrictiva obstructiva

14

Hay que hablar de dos conceptos que estn involucrados en el mecanismo tusgeno, que es la eficiencia y eficacia; que va muy de la mano con el IKCTV. Eficacia: es la capacidad de una estrategia de alcanzar un logro, meta, proyecto preestablecido. Lograr un objetivo planteado. Es independiente de cmo se logre; el fin justifica los medios. En este caso la eficacia en el mecanismo tusgeno se mide en que el sujeto expulse el mecanismo que esta gatillando el esfuerzo tusgeno, y generalmente y lo mas clsico que encontramos es la acumulacin de secreciones. Eficiencia: es la capacidad de una estrategia de alcanzar un logro, meta, proyecto, etc. Aqu el logro se alcanza con la menor utilizacin de recursos posible. Entonces un mecanismo de esfuerzo tusgeno va a ser eficiente cuando requiera menor mecanismos para poder eliminar las secreciones; y se puede medir por ejemplo en nmero de intentos; en numero de esfuerzos tusgenos que requiere el sujeto para poder eliminar las secreciones.

15