Presentasi Kasus

SEORANG WANITA 56 TAHUN DENGAN ISKEMI INFERIOR, OMI LATERAL TINGGI, OMI ANTEROSEPTAL, ATRIAL FIBRILASI, LVH, INSUFISIENSI AORTA, PENYAKIT JANTUNG KORONER DAN DECOMPENSATED CORDIS NYHA IV

Oleh: Yessi Oktiari G0006026

Pembimbing: Dr. Aminan, Sp. JP

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN SRAGEN 2012

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. Rekam Medis Tanggal masuk : Ny. P : 56 tahun : Wanita : Islam : Ibu rumah tangga : Sumberejo, Girirejo, Miri, Sragen : 338418 : 8 April 2012

Tanggal pemeriksaan : 12 April 2012

II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Sesak nafas

B. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan memberat sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas dirasakan saat istirahat dan bertambah dengan aktifitas ringan seperti mandi atau berjalan kurang lebih sejauh sepuluh meter. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak, dan lebih nyaman bila tidur dengan dua bantal. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun debu. Keluhan sesak disertai dengan dada terasa panas dan ampeg namun tidak ada nyeri dada. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, tidak menjalar. Pasien batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak dengan dahak warna putih kental. Pasien dirawat di RS Gemolong selama 3 hari. Karena tidak ada perbaikan pasien dirujuk ke RSUD Sragen.

C. Riwayat penyakit dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat mondok 4. Riwayat sakit jantung 5. Riwayat sakit ginjal 6. Riwayat sakit asma 7. Riwayat alergi : (+) : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

D. Riwayat penyakit keluarga 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat asma 4. Riwayat sakit jantung : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

E. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang wanita dengan seorang suami dan 2 orang anak. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat ini, pasien berobat dengan biaya Jamkesmas. F. Anamnesis Sistem 1. Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-), leher kaku (-) 2. Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang kunang (-) 3. 4. 5. Hidung Telinga Mulut : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan (-), darah (-) : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-),

mulut kering (-) 6. 7. 8. Tenggorokan Sistem respirasi Sistem kardiovaskuler : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-) : Sesak nafas (+), ampeg (+), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) 9. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut sebah (-), diare (-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun (-), sakit perut (-), susah BAB (-), berak darah (-), BB turun (-) 10. Sistem muskuloskeletal 11. Sistem genitourinaria : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (-) : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), warna kencing kuning pekat 12. Ekstremitas: Atas : Luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-) Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) 13. Sistem neuropsikiatri 14. Sistem integumentum III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 April 2012 1. Keadaan umum : compos mentis, gizi kesan cukup, tampak sesak 2. Tanda vital : Tekanan darah Nadi : 130/90 mmHg : Frekuensi 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-) : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

Frekuensi nafas : 30 x/menit

Heart rate Suhu 3. Status Gizi : BB TB 45 kg

: 94 x/menit, pulsus defisit (+) : 36,6 0C per axiller

155 cm

BMI 45/(1,45)2 = 21,4 kg/m2 kesan berat badan cukup 4. Kulit 5. Kepala : Ikterik (-), turgor (N), kulit kering (-) : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-) 6. Wajah 7. Mata : Oedem (-) : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-) 8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-/-) 9. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik 10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (-), sariawan (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-), tonsil (T1/T1) 11. Leher 12. Thoraks : JVP normal (R+2 cm); trakea di tengah, simetris; pembesaran limfonodi (-) : Bentuk normochest, simetris, retraksi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-) Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC VI 2 cm lateral linea mediclavicularis sinistra : SIC II linea sternalis dextra

Batas kiri atas Batas kiri bawah Batas kanan atas

Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra Kesan batas jantung melebar caudolateral Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, ireguler, HR 94 x/menit, bising diastolik aorta (+), gallop (-). Pulmo Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak melebar Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-). Palpasi Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakan kanan = kiri Fremitus raba kiri = kanan Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan : Sonor : Sonor : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (+), ronki basah halus (-) Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (+), ronki basah halus (-) 13. Abdomen Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi (-) , venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, liver span 10 cm, pekak alih (-), undulasi (-), puddle sign (-)

Palpasi 14. Punggung

: Supel (-), nyeri tekan (-) epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-) bengkak (-).

15. Genitourinaria

: Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening inguinal: KGB inguinal tidak membesar 17. Ekstremitas Akral dingin : Oedema -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG Tanggal 8 April 2012

Kesan: Irama atrial fibrilasi dengan VR 150-200 LVH Iskemi inferior OMI lateral tinggi OMI anteroseptal 2. Laboratorium darah Tanggal 8 April 2012 Pemeriksaan Kimia klinik GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Darah Rutin AE AL Hb Hct MCV MCH Hasil 102 194 153 65,5 0,85 5.22 10.9 13.4 41.4 79.4 25.6 Satuan mg/dl U/l U/l mg/dl mg/dl 106 / L 103 / L g/dl % /um pg Rujukan 75-200 0-37 0-42 10-50 0.6-1.1 4,04-6.13 4,6-10,8 12.2-18.1 37.7-53.7 80-97 27-31.2

MCHC Hitung jenis Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil 3. Foto thorax PA

32.2 53.6 39.8 5.1 0.041 1.39 % % % % %

g/dl

31.8-35.4 37-80 10-50 0-12 0-7 0-2.5

Tanggal 9 April 2012 Cor Pulmo : CTR > 50% : Tak tampak infiltrat di lapang paru kanan dan kiri

Sudut costophrenicus kanan dan kiri tajam Kesan: kardiomegali 4. Echocardiografi Tanggal 12 April 2012 Aorta regurgitasi ringan, dimensi LA dilatasi (LAD), dimensi RV dilatasi (LVD), dimensi LV dilatasi, EF= 48,47% (<50%).

V. RESUME Wanita 56 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, dirasakan saat istirahat dan memberat dengan aktivitas ringan. Sesak makin memberat sejak 1 minggu yang lalu. Dada terasa panas (+), ampeg (+), nyeri dada (-). Nyeri ulu hati (+), batuk (+) dahak warna putih kental. Pasien dirawat di RS Gemolong selama 3 hari kemudian pasien dirujuk ke RSUD Sragen. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum badan lemas, compos mentis, gizi kesan cukup, dan tampak sesak. Tekanan darah 130/90 mmHg, respirasi 30 x/menit, nadi 84 x/menit, heart rate 94 x/menit dan suhu 36,6 C. Batas jantung kesan melebar caudolateral. Bunyi jantung I-II intensitas murni, ireguler, HR 94 x/menit, bising sistolik aorta (+). Pada pulmo ditemukan RBK (+). Dari hasil pemeriksaan EKG didapatkan irama

sinus AF dengan VR 150-200, LVH, iskemi inferior, OMI lateral tinggi, dan OMI anteroseptal. Pada pemeriksaan echocardiografi ditemukan aorta regurgitasi ringan, dimensi LA dilatasi (LAD), dimensi RV dilatasi (LVD), dimensi LV dilatasi, EF= 48,47% (<50%)

VI. DIAGNOSIS Anatomis : Oklusi LCx dan LAD, stenosis RCA, insufisiensi aorta, LVH Etiologi Fungsionam VII.TERAPI 1. Non medikamentosa Bedrest tidak total Oksigen 3 lpm Diet rendah lemak, rendah garam < 2 g/ hari 2. Medikamentosa Infus RL 20 tpm mikro Injeksi furosemid 3 x 1 ampul Injeksi ceftriaxon 1 gr/24 jam Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul Warfarin 1 x 2 mg Digoxin 3 x 0,25 mg loading dose selama 2 hari, dilanjutkan 1 x 0,25 mg Spironolakton 1 x 100 mg, dilanjutkan 1 x 25 mg Captopril 2 x 6,25 mg Hct 1 x 12,5 mg Simvastatin 1 x 20 mg Aspilet 1 x 80 mg : Penyakit jantung koroner (PJK) : Decompensated cordis NYHA IV, AF

VIII. MONITORING AWAL Keadaan umum dan vital sign Balance cairan EKG IX. MONITORING LANJUTAN Cek elektrolit EKG Profil lipid X. PROGNOSA Ad sanam Ad vitam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad malam