Alergia, Asma e Inmunologa Peditricas

Volumen Volume

14

Nmero Number

Septiembre-Diciembre September-December

2005

Artculo:

Alergia a medicamentos

Derechos reservados, Copyright 2005: Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica, AC

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Guas clnicas
Vol. 14, Nm. 3 Septiembre-Diciembre 2005 pp 81-84

Alergia a medicamentos
Dr. Jos G. Huerta Lpez,* Dra. Edith Gonzlez Serrano**

Cuadro de contenidos
Qu es una reaccin medicamentosa (RAM)? Reacciones predecibles Reacciones impredecibles Clasificacin de las reacciones alrgicas Factores que influyen en el desarrollo de una RAM

Documentos Cuestionario de autoevaluacin Guess clinics sorb Drug Hypersensitivity Revisions Allergen immunotherapy: a practice parameter. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. American Collage of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 2003 Jan; 90(1 Suppl 1): 1-40 Adverse drug reactions 2001 Maxwell S, Walley T, Ferner RE. Using drugs safety BMJ 2002; 324: 930-931.

Para pacientes Drug allergy. 2002 Consejos para pacientes alrgicos a penicilina, pirazolonas y AINEs.

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* Jefe de Servicio de Alergia INP. Profesor del curso de Alergia e Inmunologa Peditrica, UNAM. ** RV Curso de Posgrado de Alergia e Inmunologa Peditrica, UNAM.

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Guas clnicas. Asma ocupacional

QU ES UNA REACCIN MEDICAMENTOSA (RAM)? DEFINICIN OMS

Cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c tras la administracin de una dosis de un frmaco cihpargidemedodabor normalmente utilizado para la profilaxis, diagnstico y/o tratamiento. La incidencia exacta es desconocida. Un 5% de adultos pueden ser alrgicos a uno o ms frmacos; aunque un 15% de la poblacin general se dice alrgico e identifica antibiticos y analgsicos como principales medicamentos responsables. Estos datos no constituyen una fuente fidedigna de informacin, debido al desconocimiento o confu-

sin existente respecto al trmino alergia medicamentosa, identificado vulgarmente con cualquierFDP :rop odarobale forma de reaccin adversa a medicamentos. Existen dificultades ed AS, cidemihparG VC importantes para distinguir si una manifestacin clnica es el resultado de una medicacin especfica o forma parte de arap la enfermedad del paciente. Adems muchos de los sntomas atribuidos acidmoiB arutaretiL :cihpargideM a la administracin de un medicamento, tales como cefalea, nuseas o prurito, son subjetivos y muchos individuos presentan estos sntomas sin sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c que hayan recibido ningn frmaco.

REACCIONES PREDECIBLES
Segn el mecanismo farmacolgico los efectos adversos a medicamentos pueden clasificarse en predecibles o impredecibles. Las reacciones predecibles son las ms frecuentes (70-80%), son dosis-dependiente, pueden ser consecuencia de efectos farmacolgicos directos o indirectos y afectan a individuos normales. Pueden ser: Alteraciones de LADME (Alteraciones de la liberacin, absorcin, distribucin y eliminacin de los medicamentos). Conducen a un aumento en la biodisponibilidad del frmaco y de sus niveles plasmticos. Se denomina sobredosificacin relativa. Ejemplos: sangrado por anticoagulantes orales, hipoglucemia por antidiabticos orales. La sobredosificacin relativa puede presentarse, en ausencia de alteraciones de LADME, por predisposicin gentica. Se produce una respuesta exagerada del individuo a la dosis habitual de un medicamento (succinilcolina: parlisis prolongada de los msculos respiratorios. Efectos colaterales: Derivados de la multiplicidad de acciones farmacolgicas de un medicamento, no deseables en un determinado contexto clnico. Se producen a dosis teraputicas. Es el tipo de reaccin adversa a medicamentos ms frecuente. Ejemplos: sedacin por antihistamnicos, estreimiento por codena. En ocasiones asemejan reacciones de tipo alrgico con liberacin de histamina, no mediada por mecanismos inmunolgicos. Esto ocurre con la morfina, codena, tiamina y algunos contrastes radiolgicos. Efectos secundarios: Fenmenos que suelen tener relacin indirecta con la accin farmacolgica principal del medicamento y se manifiestan como una nueva enfermedad. Ejemplos: disbacteriosis por el uso de antibiticos, candidiasis secundaria al uso de beclometasona en asmticos. Interacciones medicamentosas: Los frmacos pueden interactuar entre s, produciendo alteraciones en sus farmacocinticas respectivas. Ejemplo: disminucin del aclaramiento de teofilinas con el uso concomitante de refampicina.
Puntos clave

Una RAM es cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre tras la administracin de una dosis de un frmaco normalmente utilizado para la profilaxis, diagnstico y/o tratamiento. Entre las reacciones impredecibles estn las reacciones alrgicas o de hipersensibilidad, que son una respuesta anormal a un medicamento producida por mecanismo inmunolgico, humoral o celular. Una historia clnica detallada es un elemento diagnstico fundamental Los test cutneos (Prick y pruebas intracutneas) se fundamentan en la provocacin de una reaccin IgE dependiente a nivel cutneo, dando lugar al clsico habn. Es la forma ms rpida, eficaz y fcil de demostrar anticuerpos de tipo IgE y son el mejor mtodo diagnstico de la alergia a penicilina y derivados -lactmicos. La deteccin de IgE especfica (RIA, RAST, CAP est especialmente indicada para antibiticos betalactmicos, tiene escasa sensibilidad y es una alternativa til para pacientes que presentaron reacciones anafilcticas y/o que no pueden ser sometidos a test cutneos. Los test de provocacin/tolerancia progresiva: se utilizan para confirmar/excluir una posible reaccin de hipersensibilidad. Estn indicados cuando exista una necesidad absoluta del frmaco, para confirmacin de tolerancia a frmacos alternativos y para descargar una reaccin a frmaco dudosa

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REACCIONES IMPREDECIBLES
Reacciones idiosincrsicas: Respuesta cualitativamente anormal, diferente de las acciones farmacolgicas del medicamento. Se produce en pacientes susceptibles, no por mecanismo inmunolgico (clnicamente puede parecer una reaccin inmunolgica). Ejemplos: Dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa + oxidantes = anemia hemoltica; porfiria heptica + barbitricos = precipitacin de crisis de porfiria. Intolerancia: Respuesta cuantitativamente normal, que implica un incremento de un efecto farmacolgico caracterstico de la droga y que, a menudo, se produce con pequeas dosis de la misma en algunos individuos. Puede ser determinado genticamente. Ejemplo: tinnitus tras la administracin de salicilatos y quinina. Intolerancia AINEs (ver ms adelante). Reacciones pseudoalrgicas: Asemejan un mecanismo inmediato de tipo I, pero no son mediadas por anticuerpos IgE. Afectan al mismo tipo de clulas (basfilos y mastocitos), pero el desencadenante inicial es diferente. Ejemplo: contrastes yodados (por liberacin inespecfica de histamina). Reacciones alrgicas o de hipersensibilidad: Respuesta anormal a un medicamento producida por mecanismo inmunolgico, humoral o celular. Estas reacciones: Aparecen en una mnima proporcin de pacientes tratados. Se desarrollan tras un tiempo de administracin continua o intermitente del frmaco durante el cual ste puede administrarse sin producir efectos adversos (periodo de latencia). Pueden ser desencadenadas por pequeas dosis del medicamento, una vez establecido el estado de hipersensibilidad. Recurren ante reexposicin y remiten al eliminar el frmaco inductor. Sntomas sugestivos de alguna forma de reaccin alrgica (rinitis, urticaria, asma) y sugerentes de algn tipo de hipersensibilidad conocido. En ocasiones, la reaccin es reproducible por otra sustancia de estructura qumica-antgena similar (reacciones cruzadas).

CLASIFICACIN DE LAS REACCIONES ALRGICAS

1. Segn los mecanismos inmunes implicados en las reacciones alrgicas: Las reacciones anafilactoides pueden ser clnicamente indistinguibles de las reacciones mediadas por IgE. Producidas por la liberacin inespecfica de histamina y otros mediadores. Se han descrito con los siguientes frmacos: opiceos, bromosulftalena, polimixina, pentamidina, complejo vitamnico B, contrastes radiolgicos y manitol. **Entre las reacciones de tipo IV se incluyen las reacciones fotoalrgicas, en las que la luz solar transforma al frmaco en un hapteno, dando lugar a lesiones en reas de piel tanto expuesta como no expuesta. 2. Segn el intervalo de aparicin de los sntomas.

Inmediatas 1 hora tras la administracin medidas por IgE o anafilactoides Anafilaxia, hipotensin, edema larngeo, urticaria/angioedema y sibilancias Aceleradas 1-72 horas mecanismo poco claro. Urticaria y/o angioedema Tardas A partir de 72 horas mediada por clulas T Erupciones exantemticas, enfermedad del suero,nefritis, neumonitis, anemia, neutropenia, trombocitopenia, fiebre, eritrodermia, prpura vascultica, exantema fijo, eritema exudativo multiforme, sndrome de Steven-Jonson, necrlisis epidrmica txica

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Guas clnicas. Asma ocupacional

Clasificacin de Gell y Coombs

Tipo I, inmediatas o anafilcticas

IgE mediadas (sensibilizacin previa) 30-60 min despus de la administracin Anticuerpos IgG/IgM (sensibilizacin previa) Activacin del complemento horas-das despus de la administracin Complejo antgeno-anticuerpo (IgG/IgM) Activacin del complemento 1-3 semanas despus de la ltima dosis del frmaco Linfocitos T cutneos sensibilizados (linfocinas) 24-72 horas tras la administracin

Anafiliaxia, prurito, urticaria, angioedema, asma, rinitis

Tipo II o citotxicas

Anemia hemoltica, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, nefritis intersticial Fiebre, rash, enfermedad del suero, enfermedades hematolgicas, nefritis intersticial, lupus eritematoso sistmico, vasculitis sistmica y cutnea Dermatitis de contacto, fiebre, linfadenopata generalizada, rash, dermatitis exfoliativa generalizada, shock (por administracin sistmica)

Tipo III o por inmunocomplejos

Tipo IV, celular o tarda

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE UNA RAM

Relacionados con el frmaco: Propiedades fisicoqumicas: peso molecular y/o estructura qumica Va de administracin: reacciones ms graves por va parenteral Dosis, duracin del tratamiento e intervalo: exposiciones mltiples e intermitentes y/o dosis altas y prolongadas Relacionadas con el paciente: Edad: en nios poco frecuente, en ancianos mayor probabilidad debido a alteraciones farmacocinticas, la mayora en adultos jvenes y de mediana edad Sexo: ms frecuente en mujeres Factores genticos: se ha sugerido que el HLA est implicado en reacciones con ciertos frmacos Enfermedades concurrentes y tratamientos concomitantes: desnutricin, hipoalbuminemia, insuficiencia renal y heptica -bloqueantes aumenta la gravedad de la anafilaxia y disminuye la eficacia de la adrenalina en el tratamiento).

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