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Code de la Proprit Intellectuelle. articles L 122.

4
Code de la Proprit Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10
http://www.cfcopies.com/V2/leg/leg_droi.php
http://www.culture.gouv.fr/culture/infos-pratiques/droits/protection.htm
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le jury de soutenance et mis disposition de l'ensemble de la
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AVERTISSEMENT
ACADEMIE DE NANCY-METZ
UNIVERSITE HENRI POINCARE-NANCY 1
FACULTE D'ONDONTOLOGIE
Anne 2009
THESE
pour le
DIPLME D'ETAT DE DOCTEUR EN
CHIRURGIE DENTAIRE
par
Stphanie TAILLE
Ne le 15 octobre 1982 Thionville (57)
ANTIBIOTHERAPIES DES MALADIES PARODONTALES
Prsente et soutenue publiquement
le 24 fvrier 2009
Examinateurs de la Thse:
Monsieur P. AMBROSINI
Monsieur N. MILLER
Madame C. BISSON-BOUTELLIER
Madame M. BACHERT
Professeur des Universits
Matre de Confrences
Matre de Confrences
Assistant Hospitalier Universitaire
Prsident
Juge
Juge
Juge
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o 1040793605
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ACADEMIE DE NANCY-METZ
UNIVERSITE HENRI POINCARE-NANCY 1
FACULTE D'ONDONTOLOGIE
Anne 2009
THESE
pour le
DIPLME D'ETAT DE DOCTEUR EN
CHIRURGIE DENTAIRE
par
Stphanie TAILLE
Ne le 15 octobre 1982 Thionville (57)
ANTIBIOTHERAPIES DES MALADIES PARODONTALES
Prsente et soutenue publiquement
le 24 fvrier 2009
Examinateurs de la Thse:
Monsieur P. AMBROSINI
Monsieur N. MILLER
Madame C. BISSON-BOUTELLIER
Madame M. BACHERT
Professeur des Universits
Matre de Confrences
Matre de Confrences
Assistant Hospitalier Universitaire
Prsident
Juge
Juge
Juge
Prsident: Professeur J.P. fINANCE
Nancy-Universit
..
Vice-Doyens:
Membres Honoraires:
Doyen Honoraire:
Facult
d'Odontologie 1 I()'
Doyen : Docteur Pierre BRA
... ( '.
1
\
\
Pro Pascal AMBROSINI - Dr. Jean-Marc MARTRETTE ',1,\
Pro F. ABT - Dr. L. BABEL - Pr. S. DURIVAUX - Pro G. J ACQUART - Pro D. ROZENCWEIG - Pro
Pro J. VADOT .
.... ,.-
Mis jour le 01.11.2008
temps plein soultqne : responsable de la sous-sectIon
Sous-section 56-01
Mme
DROZ Dominique (Desprez)
Matre deConfrences
Odontologie pdiatrique
M. PREVOSTJacques Matre deConfrences
M. BOCQUEL Julien Assistant
Mlle PHULPIN Brengre Assistant
M. SABATIER Antoine Assistant
Sous-section 56-02
Mme
FILLEUL Marie Pierryle
Professeur desUniversits'"
Orthopdie Dento-Faciale
M. BOLENDER Yves Matre deConfrences
Mlle PY Catherine Assistant
M. REDON Nicolas Assistant
Sous-section 56-03
M.
...
Matre deConfrences'"
Prvention, Epidmiologie. Economie de la5ant, Odontologie lgale M. CELEBI Sahhseyin Assistant
Mme J ANTZEN-OSSOLA Caroline Assistant
Sous-section 57-01
M.
AMBROSINI Pascal
Professeur des Universits'"
Parodontologie
Mme BOUTELLIEZ Catherine(Bisson) Matre deConfrences
M.
MILLER Neal
Matre deConfrences
M. PENAUD Jacques Matre deConfrences
M.
... Matre deConfrences
Mme BACHERT Martine Assistant
M. GALLINA Sbastien Assistant
Sous-section 57-02
M.
BRAVETTI Pierre
Matre deConfrences
Chirurgie Buccale, Pathologie et Thrapeutique
M.
ARTI5 Jean-Paul
Professeur 1ergrade'"
Anesthsiologie et Ranimation
M. VIENNET Daniel Matre deConfrences
M. WANGChristian Matre deConfrences'"
M. BALLY Julien Assistant (ex58-01)
Mlle LE Audrey Assistant
Mlle SOURDOT Alexandra Assistante
Sous-section 57-03
M.
WESTPHAL Alain
Matre deConfrences'"
5ciences Biologiques (Biochimie,Immunologie, Histologie, Embryologie,
M. MARTRETTE Jean-Marc Matre deConfrences'"
Gntique, Anatomie pathologique. Bactriologie, Pharmacologie) Mlle ERBRECH Aude
Assistante Associe au
01110/2007
Sous-section 58-01
M.
ENGELS-DEUTSCH Marc Matre deConfrences
Odontologie Conservatrice,
M. AMORY Christophe Matre deConfrences
Endodontie
M. MORTIER Eric Matre deConfrences
M. HESS Stphan Assistant
M.
...
Assistant
Sous-section 58-02
M.
SCHOUVER Jacques
Matre deConfrences
Prothses (Prothse conjointe, Prothse adjointe partielle,
M. LOUIS Jean-Paul Professeur des Universits'"
Prothse complte, Prothse maxillo-faciale) M. ARCHIENClaude Matre deConfrences'"
M. BARONE Serge Assistant
Mlle
BEMER Julie Assistante
M. DE MARCH Pascal Assistant
M. SIMON Franck Assistant
M.
... Assistant
Sous-section 58-03
Mlle
STRAZIELLE Catherine
Professeur des Universits'"
Sciences Anatomiques et Physiologiques M.
SALOMONJean-Pierre Matre deConfrences
Occlusodontiques, Biomatriaux, Biophysique, Radiologie Mme
HOUSSIN Rozat (Jazi)
Assistante Associe au
01/01/2007
,
...
Par dlibration en date du 11 dcembre 1972,
la Facult de Chirurgie Dentaire a arrt que
les opinions mises dans' les dissertations
qui lui seront prsentes
doivent tre considres comme propres
leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner
aucune approbation ni improbation.
Remerciements
A notre directeur de thse et prsident du jury,
Monsieur le Professeur Pascal AMBROSINI
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l'Universit Henri Poincar, Nancy-I
Vice-Doyen au budget et aux affaires hospitalires
Habilit diriger des Recherches
Professeur des Universits
Responsable de Sous-section: Parodontologie
Nous apprcions l'honneur que vous nous avez fait en
acceptant de diriger ce travail.
Vous avez suscit en nous l'envie d'approfondir le sujet
abord dans ce travail et nous vous remercions pour votre
disponibilit, votre bienveillance et vos conseils au cours de son
laboration.
Veuillez trouver ici l'expression de notre gratitude et de
notre estime.
A notre juge,
Monsieur le Docteur Neal MILLER
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur en Sciences Odontologiques
Docteur d'Etat en Odontologie
Matre de Confrences des Universits
Sous-section: Parodontologie
Nous vous remercions d'avoir eu la gentillesse
d'accepter de juger cette thse.
Nous sommes heureuse d'avoir pu bnficier de
votre enseignement thorique et clinique. Nous
garderons en mmoire votre disponibilit et votre
pdagogie, que nous avons apprcies pendant ces
annes.
Veuillez trouver dans ce travail l'expression de
notre reconnaissance et de notre profonde considration.
A notre juge,
Madame le Docteur Catherine BISSN-BUTELLIEZ
Docteur en Chirurgie Dentaire
Matre de Confrences des Universits
Sous-section: Parodontologie
Vous nous avez fait l'honneur de bien vouloir
prendre part notre jury.
Nous avons t trs touche que vous ayez aussi
spontanment accept de nous accueillir, rgulirement
pendant toute une anne, vos cts lors de votre travail
au cabinet. Nous vous remercions pour nous avoir servi
d'exemple, pour vos prcieux conseils et pour avoir
partag votre exprience clinique et thorique.
Nous vous sommes reconnaissantes d'avoir
consacr du temps aux corrections de ce travail.
Veuillez trouver ici le tmoignage de notre estime et de
notre sincre reconnaissance.
A notre juge,
Madame le Docteur Martine BACHERT
Docteur en Chirurgie Dentaire
Assistant hospitalier universitaire
Sous-section: Parodontologie
Nous vous sommes reconnaissante d'avoir
accept de prendre part au jury de cette thse.
Nous vous remercions pour la qualit de
votre enseignement et l'intrt que vous portez
aux tudiants. Nous avons apprci votre
dvouement, votre sympathie et votre pdagogie.
Qu'il nous soit permis de vous exprimer
toute notre estime et notre plus respectueux
attachement.
A ma mre, pour ton aide et tes encouragements,
A mon pre, pour ton soutien et ta collaboration,
Vous qui tes toujours l pour moi, que ce travail soit le tmoignage de mon amour et
de ma gratitude.
A Marilne, dont je suis fire d'tre la grande soeur, pour l'affection et la complicit qui nous
unissent.
A Nicolas, la source de mon bonheur et ma plus grande motivation, merci pour ta patience et
ton implication, tu as tout mon amour. Merci ta famille pour leur bienveillance et leur
sympathie.
A mes grands-parents et toute ma famille.
A ma marraine, Elisabeth, qui m'a donn l'envie de SUIvre son exemple et d'exercer ce
mtier. Merci de la confiance que tu m'as tmoigne en me permettant de te remplacer. Merci
encore pour tout le reste. Sois assure de toute mon affection.
Une pense Carole et Katia, avec qui j'ai vraiment apprci de travailler, de mme qu'avec
Marie avec qui je partage plus encore.
Au Docteur Herv VITTE, merci pour la sympathie et la confiance que vous m'avez
tmoignes en m'offrant ma premire collaboration. J'ai beaucoup apprci les deux annes
que j'ai pass travailler avec vous et avec nos prothsistes; j'ai galement trouv trs
agrable, l'ambiance au sein du cabinet et les relations que j'ai eues avec l'ensemble de
l'quipe qui vous entoure. Merci galement pour vos conseils aviss. Veuillez trouver ici
l'expression de ma gratitude et de mon amiti.
A Catherine, j'ai beaucoup appris vos cts et je garde un excellent souvemr de ces
moments passs ensemble au cabinet,
A Lydia, qui m'a t si prcieuse, tu as toute mon amiti,
A Adeline et Kheira, vous avez toute ma sympathie.
Au Docteur Jean-Louis THIBAULT pour la confiance que tu m'as accorde d'emble, je suis
ravie que tu me fasses bnficier de tes conseils et de ton exprience. A Claude, je suis
heureuse de travailler tes cts, votre sympathie tous les deux me laisse augurer le
meilleur pour l'avenir.
A l'ensemble des enseignants du CAVet du service d'odontologie de Thionville, pour la
qualit de leur enseignement et les relations excellentes que j'ai entretenues avec eux.
A mes amis.
ANTIBIOTHERAPIES
DES MALADIES PARODONTALES
Sommaire
Introduction 3
1re partie 4
Le facteur bactrien dans les maladies parodontales 4
1. Les maladies parodontales 4
A. Dfinitions 4
1. Les gingivites 4
2. Les parodontites 4
B. Classification des maladies parodontales 5
1. Les gingivites 7
2. La parodontite chronique 8
3. Les parodontites agressives 9
4. Les parodontites associes des maladies systmiques 9
5. Les maladies parodontales ulcro-ncrotiques 10
6. L'abcs parodontal. Il
C. Etiologies des maladies parodontales 12
1. Origine multifactorielle 12
2. Etiologie bactrienne 13
3. Les autres facteurs tiologiques 25
Il. Bactriologie des maladies parodontales 27
A. La flore du sillon ginvivo-dentaire sain 27
B. Les flores pathognes 28
1. Gingivite 28
2. Parodontite chronique 29
3. Parodontites agressives localises (PAL) 29
4. Parodontite agressive gnralise (PAG) 30
5. Gingivite et parodontite ulcro-ncrotique 30
6. L'abcs parodontal. 30
III. Identification des pathognes parodontaux en pratique courante 32
A. Diagnostic clinique 32
B. Diagnostic microbiologique 32
1. Les tests 32
2. Les modalits du prlvement microbiologique 41
3. Utilisation en pratique courante 43
2me partie 49
Les antibiotiques en parodontologie 49
1. Gnralits sur les antibiotiques 49
A. Dfinitions 49
1. Dfinition d'antibiotique 49
2. Classifications des antibiotiques 49
3. Caractristiques d'un antibiotique 51
4. Critres de slection d'un antibiotique 56
B. Antibiotiques recommands par l' AFSSAPS 60
Il. Les molcules utilises en parodontologie 61
A. Les pnicillines 61
1
B. Les ttracyclines 64
C. Les macrolides 66
D. Les lincosanides 68
E. Les nitro-imidazols 70
III. Les enjeux de la prescription antibiotique 72
A. Indications pour les antibiothrapies 72
B. Les recommandations de l' AFSSAPS 72
1. Antibiothrapie des maladies parodontales 72
2. Antibiothrapie prophylactique 74
C. Les rsistances 74
1. Mcanismes biochimiques de rsistance 75
2. Mcanismes gntiques de la rsistance acquise et consquences sur la diffusion de
la rsistance 75
3. Rle des antibiotiques dans les rsistances acquises 77
D. Les rsistances lies l'organisation en biofilm 78
1. Mcanismes de rsistance au sein du biofilm 78
2. Consquences sur le traitement antibiotique des maladies parodontales 79
3
me
80
partie .
Intrt de l'antibiothrapie en parodontie 80
1. Antibiothrapies systmiques 80
A. Indications 80
1. Intrt de l'antibiothrapie systmique dans le traitement des parodontites 80
2. Arguments pour l'emploi d'une association 81
3. Avantages de l'antibiothrapie systmique 82
B. Effet clinique et microbiologique 82
1. Les ttracyclines 82
2. Le mtronidazole 85
3. La clindamycine 87
4. L'amoxicilline 88
5. L' azithrornycine 89
6. L'amoxicilline et l'acide clavulanique 89
7. L'amoxicilline et le mtronidazole 90
8. Le mtronidazole et la ciprofloxacine 92
9. L'amoxicilline, l'acide clavulanique et le mtronidazole 93
C. Recommandations 94
II. Antibiothrapies locales 96
A. Indications 96
B. Efficacit clinique et microbiologique 98
1. La doxycycline et la ttracycline 98
2. Le mtronidazole 99
C. Recommandations 100
Conclusion 102
Bibliographie 104
Table des matires 121
2
Introduction
Les maladies parodontales reprsentent 30 40 % des les causes d'extraction dentaire.
Leur forte incidence dans la population et l'importance des squelles qu'elles provoquent,
font qu'elles occupent une place importante dans l'activit du praticien. L'origine infectieuse
des inflammations rencontres chez les patients atteints, oblige le thrapeute radiquer les
bactries pathognes responsables. Si le traitement de base des parodontites est le traitement
mcanique, il est parfois ncessaire de recourir une antibiothrapie pour arriver aux rsultats
escompts. Le but de cette thse est de dfinir le cadre de l'utilisation des antibiotiques et de
dterminer leur place dans le traitement parodontal.
La premire partie traite de l'aspect bactriologique des maladies parodontales. Il est
ncessaire de dtailler l'importance de ce facteur dans l'tiologie de la maladie et de prciser
quels sont les agents pathognes responsables, ainsi que les moyens dont nous disposons pour
les identifier en pratique courante.
La deuxime partie a pour sujet les antibiotiques utiliss en parodontologie. Il s'agit
d'en faire la prsentation, de savoir comment les choisir et de connatre leurs principes
d'utilisation pour en faire un usage adquat.
La troisime partie fait le bilan de l'apport clinique et microbiologique des
antibiotiques dans le traitement des parodontites, au travers des diffrentes tudes qui ont t
menes. Ces lments permettent enfin de conclure sur les recommandations concernant
l'antibiothrapie systmique et locale en parodontologie.
3
1re partie
Le facteur bactrien dans les maladies parodontales
1. Les maladies parodontales.
Avant de s'intresser au rle et la nature des bactries en cause dans les maladies
parodontales, rappelons brivement leur dfinition.
A. Dfinitions.
. Les maladies parodontales ou parodontopathies sont des maladies infectieuses
multifactorielles (ANAES, 2002) se manifestant par l'inflammation du parodonte qUI
constitue le tissu de soutient de la dent. Elles forment un ensemble de pathologies qUI
aboutissent la destruction du parodonte. Elles interviennent pour 30 40 % dans les causes
d'extraction dentaire (INSERM, 1999).
Il existe deux stades de maladies parodontales : les gingivites et les parodontites.
1. Les gingivites.
Les gingivites prennent la forme de lsions gingivales rversibles sans squelles, qui
atteignent uniquement la gencive marginale. Celle-ci prsente des signes d'inflammation que
sont rougeur, oedme, hypertrophie ou hyperplasie, saignement spontan ou provoqu par le
sondage, mais on ne constate pas de perte d'attache. Aucune atteinte des tissus osseux sous-
jacents n'intervient dans le cas des gingivites. Elles sont le point de dpart des parodontites,
mme si elles n'voluent pas toujours en ce sens (INSERM, 1999).
2. Les parodontites.
Les parodontites dbutent ds la perte d'attache (signe pathognomonique). Elles sont
caractrises par une inflammation gingivale, la formation de poches parodontales par une
destruction de l'attache pithliale, une inflammation et une destruction de l'os alvolaire ainsi
4
que du desmodonte. Les dommages sont irrversibles en l'absence de traitement. Il en existe
plusieurs types caractriss par l'importance de l'atteinte, la vitesse de progression, la
localisation et la composition de la flore sous-gingivale (INSERM, 1999).
B. Classification des maladies parodontales.
La classification de l'Acadmie Amricaine de Parodontologie constitue la rfrence
la plus communment utilise en parodontologie. L'ANAES en propose une traduction
prsente dans le tableau 1.
5
2)
3)
4'
!
5)
r l\HLADIE GINGIVALE
A-maladie gingivale Induite par la plaque
1 gingivite associe avec la plaque uniquement
a) sans facteurs locaux
b) avec facteurs locaux (vo- VIII A)
} maladie gingivale associe 11 des facteurs systmiques
a) Associe des modifications endocriniennes
1) gingivite de la pubert
2) gingivite associe aux cycles menstruels
3) gingivite au cours de la grossesse
gingivite, granulome pyognique
4) gingivites et diabte sucr
b) Associe un trouble de la crase sanguine:
leucmie, autres troubles
3 maladie gingivale et mdicaments
1) hypertrophie gingivale induite pa!- les mdicaments
2) gingivite aggrave par les mdicaments:
contraceptifs oraux et gingivite, autres mdicaments
4 gingivites et 111f1lml'1'ti0I1S
a) gingivite et carence en acide ascorbique
bjautres
Bvlsiou gingivale non induite pal' la plaque
J pathologie gingivale lie IUle bactrie spcifique
Neisseria gonerrhea, Treponems pallidum. Streptocoques
l maladiegingivale d'origine virale
a) infections herpes virus
gingivostomatite lors de la prirno-infection herpes virus,
herpes buccal rcidivant, varicelle-zona
bjautres
3 maladie gillgival'ld'origino'fimgiqlli!
a) infection candida : candidcse gingivale gnraliae
b) rythme gingivallinaire
c) histoplasmose
)alltres
4 lsioilS gillgij'(llRS d'originegntique
a) gingivite an cours des fibromatoses
b) autres
S ging'es au 1'0111'5 de manifestations gnrales
a) atteintes cutano-muqueuses
1) lichen plan
2) pemphigode
3) pephigus vulgaire
4) rythme polymorphe
5) lupus rythmateux
6) induites par des mdicaments
7) antres
b) racriensallergiques
1) aux matriaux d'obturations dentaires:
mercure nickel acrylique et autres
2) ractions allergiques attribues :
ptes dentifrices, bain de bouche, additif contenu dans
les chewiug-gums, additifs prsents dans les aliments
3) autres
6 lsiQns traumatiqnes (factices, iatrognes,
accidentelles}
chimique, physique, thermique
7 ractions I1lltQ-IIIIIIUlIeS
S non spcifiquev
II PARODO:\TITESCHROi';lQFES
A localises. B gnralises
Illl'ARODO]\TITES AGRESSIVES
A localises. B gnralises
IV PARODONTITES ?\HNlFES1ATIONS D'Ut\I tlHLADIE
GENEIL-u.E
A-assodes il une hmopathie
neutropnie acquise, Ieucmie.wutres
B-lissodes .1 une anomalie gntique
1) neutropnie familiale cyclique
2) syndrome de Down
3) syndrome de dficience d'adhsion des leucocytes
4) syndrome de Papillon-Lefvre
5) syndrome de Chediak-Higashi
6) hystiocytose
7) maladie du stockage du glycogne
8) agranulocytose de l'enfant
9) syndrome de Cohen
10) syndrome de Ehlers -Danlos (types l'let VIn)
Il) hypophosphatasie
12) autres
C-non spcifies
VPARODO:\TOPATHIES FLCfRO-l\"ECROTIQVES
gingivite ulcere -ncrotique, parcdontite ulcrc-ncrotique
VI ABCES PARODONTAL
abcs gingival, abcs parodonrafnbcs priccrouaire
VII PARODONTITE ASSOCIEE A UNE PATHOLOGIE
EI'iDODOXTIQII
lsions combines eudo-parodontales
VIn AJ'\\HLIES BUCO) -DENTAIRES ACQlil.SES OU
CONGDlIALES EN R"PORT AVEC LES
PARODONTOPATHlES
A-facteurs locaux lis il la dent prdisposant aux
gingivites ou aux parodcnrites induites par la plaque
facteur li il l'anatomie de la dent, obturation et
restauration dentaire, fractures des racines,r.sorptions.
cervicales et fissures du cment
B-malformation muco-giugivale au votsinage des dents
1) rcessions gingivales au niveau des surfaces linguales
ou vestibulaires, inrerproximales
dfaut de kratinisation de la gencive
rduction de la profondeur du vestibule
frein aberrant, anomalie de l'insertion musculaire
excs de gencive: pseudo-poche, gencive marginale
inconsistante, excs cie gencive VIsible, hypertrophie
gingivale
6) anomalie de la coloration
C-malformation mucogingivale et dentation
1) dficit horizontal ou vertical de la crte alvolaire
2) dficit de kratinisation de la gencive
3) hypertrophie gingivale
4) frein aberrant anomalie de l'insertion musculaire
5) rduction de la profondeur du vestibule
6} anomalie de la coloration
D'-traumarisme occlusal: occlusal primaire, secondaire
Tableau 1 : Classification des maladies parodontales (ANAES, 2002).
6
1. Les gingivites.
Photographie 1 : patient prsentant une gingivite (Kinane DF, 2001).
On distingue les gingivites induites par la plaque pour lesquelles la plaque bactrienne
reste l'lment majeur en cause. La classification souligne, par le biais de leur distinction,
l'existence de formes dans lesquelles des facteurs hormonaux, mdicamenteux ou des
maladies systmiques vont revtir une importance particulire (INSERM, 1999).
Les gingivites non induites par la plaque regroupent un ensemble d'affections
gingivales htrognes classes en fonction de leur tiologie.
Les gingivites au sens strict du terme sont les maladies gingivales associes
uniquement la plaque bactrienne, sans facteurs modifiants (Boschin F, Boutigny H et coll.,
2004).
7
2. La parodontite chronique.
Photographie 2 : parodontite chronique associe un manque d 'hygine orale
(Armitage Ge, 2004).
Pour ce type de parodontite, la pert e d'attache et l'al vol yse prdominance
hori zontale sont progressi ves et font gnral ement suite une longue priode de gingivite.
L'importance de la destruction parodontale est en rapport avec celle des dpts bactriens et
peut tre aggrave par des facteurs de risque locaux et gnraux. On retrouve des poches
parodontales et une inflammation gingi vale associ es ou non des rcessions. On note
l'alternance de phases de destruction rapide ou lent e, et de phases de stabilit. Elles peuvent
apparatre ds l'adolescence mme si elles dbutent en gnral l'age adulte. Avec moins de
30% de sites atteints, la parodontite chronique sera localise. Elle sera gnralise si plus de
30% de sites sont concerns. La svrit est foncti on de la perte d'attache: qualifie de lgre
de 1 2 mm, modre de 3 4 mm, svre 5 mm (Barbieri B, Dridi M et coll. , 2006).
La parodontite chronique tait anci ennement appele parodontite de l'adulte.
8
3. Les parodontites agressives.
Photographie 3 : parodontite agressive gnralise chez un adolescent de 15 ans en
bonne sant (Armitage Ge, 2004).
Elles touchent des per sonnes de tous ages mais dbutent gnralement l'adolescence
ou chez le j eune adulte. Le suj et est le plus souvent en bonne sant, mais prsente une
prdi sposition famili ale et/ou une susceptibilit indi viduell e. La pert e d'attache et l'alvolyse
vo luent rapidement et sont aggraves par des facteurs de risque locaux et environnementaux.
On note l'absence de corrlati on entre la quantit de plaque et l'import ance de la destruction
conjonctive et osse use. L'alvolyse est accentue par des lsions angul aires dans les secteurs
incisifs et au niveau des l res molaires le plus souvent , surtout lorsqu'elles touchent des
enfants. On retrouve la classification en fonction de l't endue (localise ou gnralise) et de
la gravit (superfici elle, modre ou svre).
Elles regroupent les anciennes appellations de parodontite prcoce, prpubert aire,
juvnil e et parodontit e progression rapide (Barbieri B, Dridi M et coll., 2006 ; INSERM,
1999).
4. Les parodontites associ es des maladies systmiques.
Ass ocies une maladi e hmatologique, associes une maladi e gntique... . Les
maladi es parodontales peuvent tre une manifestati on frquent e de certaines maladi es
sys tmiques (Armitage GC, 1999).
9
S. Les maladies parodontales ulcro-ncrotiques.
Photographie 4 : ncrose des papilles interdentaires caractristique des maladies
parodontales ulcro-n crosantes (Pihlstrom BL, 2001).
La gingivite ulcroncrosante (GUN) est caractrise par une ncrose tissulaire, les
papilles ulcres sont dcapites, hmorragiques et trs douloureuses. Elle peut tre
accompagne d'une adnopathie et de signes gnraux comme l'hyperthermie.
Dans le cas de la parodontite ulcroncrosante (PUN), les tissus grngrvaux
interproximaux se ncrosent et on observe une atteint concomitante des tissus parodontaux
profonds, avec une atteinte du ligament parodontal crant une perte d'attache et une fonte de
l'os alvolaire. Elle est souvent associe une atteinte systmique majeure entranant une
immunodpression (Duyninh T, lame 0 et coll., 200S).
10
6. L'abcs parodontal.
Ph h
' - bc J 1 1 2
llle
] llle l' 'Il' J
otograp le) : a ces parodonta entre es et mo aires maxt aires Clans un
contexte de parodontite chronique non traite (Armitage Ge, 2004),
L'abcs parodontal, infection aigu localise et purulente, peut s'observer au cours
d'une parodontite. Selon sa localisation il peut tre gingival (atteinte cie la gencive marginale
et ou papille interdentaire) ou pricoronnaire ( la priphrie d'une dent au cours de son
ruption). Son diagnostic et son traitement spcifique lui permettent de se distinguer au sein
de la classification, sans pour autant qu'il ne constitue lui seul une maladie parodontale
(Duyninh T, lame 0 et coll., 2005).
Les parodontites rfractaires ou rcidivantes regroupent les cas de rcidive et ceux ne
rpondant pas aux traitements. Elles n'ont pas t conserves dans la classification, car elles
forment un groupe htrogne et ne correspondent pas un type particulier de maladie
parodontale (Armitage GC, 1999) .
Il
C. Etiologies des maladies parodontales.
Pour pouvoir traiter les maladies parodontales efficacement, il faut s'intresser ce
qui les cause. Il existe plusieurs facteurs prendre en considration. C'est par l'tude de la
pathogense des maladies parodontales que l'on comprend l'implication des diffrents
facteurs influant sur le dveloppement des lsions.
1. Origine multifactorielle.
Dans les maladies parodontales, les lsions sont la consquence d'une raction
inflammatoire face une agression bactrienne constitue par l'accumulation de plaque. Si la
prsence de certaines bactries ou d'associations bactriennes est l'tiologie primaire,
l'importance des destructions occasionnes est soumise l'influence des systmes de dfense
de l'hte. Les mcanismes immunitaires mis en jeu ont un rle protecteur de dfense vis--vis
des bactries, mais sont aussi des facteurs indirects de destruction du parodonte. La
destruction des tissus parodontaux intervient lorsque l'quilibre qui existe dans la sant
parodontale est rompu. Autrement dit c'est l'ensemble des facteurs bactriens et des facteurs
de dfenses de l'hte, ainsi que tous les facteurs qui vont les modifier, qui font que le
parodonte prsentera une atteinte ou non (Miller N, Bouteliez C et coll., 2002).
Page propose de rsumer la pathogense des parodontites sous forme de tableau pour
mieux comprendre l'influence des diffrents facteurs.
12
Facteur s de risque
acqui s et environnementaux
Rponse
immuno-
inflamma-
t oi r e de
l'hte
et
prnstanoldes
,ttllloproti a
ses matricielles
Mtabolisme Signes cliniques
de l'os et des de l'initi ation et de
tissus de +--11 la progression de la
soutien maladi e
Facteurs de ri sque gntiques
Tableau 2 : Pathog n se des parodontites (Page Re, Kornman KS, 1997).
Il existe donc deux grands groupes de facteurs co-existants l'origine de la maladi e
parodontale : les facteurs bactriens et les facteurs immuni taires.
2. Etiologie bactrienne.
La comprhension des mcanismes responsabl es du dcl enchement des maladies
parodontales montr e le rle crucial j ou par les bactries. Obse rvons de plus prs ce facteur.
a) Agent t iologique principal.
Il a tout d'abord t tabli que les bactries prsentes dans la plaque dentaire ont un
rle incont ournable dans la maladi e parodontale. Les principaux lments de preuve qui
suivent valident l't iologie bactrienne comme tiologie principale des maladi es parodontales
(Dufour T, 2005):
13
- s'il n'y a pas de bactrie, il n'y aura pas de dveloppement de gingivite ou de
parodontite chez l'animal (Mombelli A, 2003),
- l'accumulation de plaque bactrienne sur les dents provoque une inflammation
gingivale de faon reproductible et son limination a pour effet de supprimer tout signe
d'inflammation (L6e H, Theilade E et coll., 1965; Theilade E, 1986),
- d'importants dpts de plaque bactrienne sous-gingivale sont rgulirement associs
une atteinte localise,
- tous les traitements parodontaux efficaces passent par une diminution de la plaque
dentaire et une modification de sa composition (Haffajee AD, Cugini MA et coll., 1997;
Haffajee A.D., Cugini M.A et coll., 1998),
- une hygine orale mticuleuse, prvenant un nouveau dpt massif de bactries, est
un facteur de succs des thrapeutiques parodontales (Mombelli A, 2003).
b) De la thorie de la plaque non-spcifique la dtermination des
espces en cause.
L'exprience de la gingivite exprimentale a dsign l'accumulation de plaque dentaire
comme responsable de l'apparition de gingivite. L'ide que l'augmentation globale du nombre
de bactries tait responsable des maladies parodontales, a dcoul de ces travaux. Sans
distinguer d'espces pathognes, l'ensemble de la flore tait .en cause dans cette thorie d'une
plaque non-spcifique (Theilade E, 1986).
La poursuite dans l'tude de la composition de la flore et les progrs des mthodes de
culture et d'identification microbiologique ont permis d'laborer la thorie de la plaque
spcifique qui associe certaines espces des formes agressives de parodontites ou des sites
touchs par des destructions plus graves. A. actinomycetemcomitans et P. gingivalis sont par
exemple particulirement associes aux poches parodontales en phase de destruction dans les
parodontites agressives (Haffajee A.D., Cugini M.A et coll., 1998).
Cependant les analyses bactriologiques montrent que la dtermination des espces
pathognes des maladies parodontales ne peut suivre les mmes critres que les infections
spcifiques. En temps qu'infections polymicrobiennes, elles associent diffrents germes
pathognes, c'est pourquoi le cas particulier des maladies parodontales a ncessit l'adaptation
des postulats de Koch la recherche des agents pathognes en cause (Boutigny H, Delcourt-
Debruyne E, 1996):
14
- le postulat d'association, adapt aux maladies parodontales propose de reconnatre
comme agents tiologiques les plus probables ceux qui sont retrouvs en grand nombre dans
une majorit de sites malades et qui sont absents ou ne sont prsents qu'en faible quantit dans
les sites sains,
- en ce qui concerne l'limination de l'agent pathogne, la rmission des signes
cliniques accompagne l'radication de l'agent tiologique suspect,
-l'agent pathogne doit pouvoir recrer chez l'animal la mme lsion,
- la rponse immunitaire cellulaire ou humorale doit tre augmente ou diminue sous
l'influence des bactries ou de leurs composants,
- l'expression de facteurs de virulence par un pathogne doit lui donner un avantage
slectif dtruire les tissus ou chapper aux systmes de dfense.
Ces critres sont le point de dpart pour la dtermination des espces pathognes de la
flore parodontale.
c) Les pathognes parodontaux.
A l'heure actuelle, les mthodes de microbiologie orale ne permettent toujours pas
d'identifier clairement toutes les espces bactriennes prsentes dans la plaque et leur rle
dans la maladie parodontale. De nombreux cueils posent les limites de la reconnaissance des
pathognes parodontaux : la complexit des maladies parodontales dans leurs formes, la
variabilit de l'activit et de la composition physico-chimique des sites, la difficult d'obtenir
un chantillon reprsentatif et des difficults microbiologiques dans l'identification des
espces bactriennes, de leurs diffrentes souches et de leurs facteurs de virulence.
Il ne s'agit donc pas d'un recensement exhaustif des bactries en cause dans les
maladies parodontales et il est possible que l'on trouve l'avenir de nouvelles bactries ou des
virus l'origine des ces atteintes svres (Nishihara T, Koseki T, 2004).
15
Pathognes
consensuels
Niveau depreuve
Elev Modr Faible
Tableau 3: Les pathognes parodontaux rpertoris en fonction du niveau de preuve
de leur association avec la maladie; Actinobacillus actinomycetemcomitans est dsormais
appel Agregatibacter actinomycetemcomitan (Teles RP, Haffajee AD et coll., 2006).
d) Commensaux opportunistes et bactries exognes.
La bouche est un environnement sceptique o une grande varit et un grand nombre
de bactries existent sans pour autant que l'individu puisse tre malade. Il existe une flore
compatible avec la sant parodontale. Elle est compose de bactries commensales (Dufour T,
2005).
Il a t montr que A. actinomycetemcomitans et P. gingivalis ne sont pas des
membres normaux de la microflore parodontale. Absents ou prsents en faible proportion
chez le sujet sain, ils peuvent tre considrs comme de vrais agents infectieux dans la cavit
buccale de l'homme. A ce titre les parodontites peuvent tre considres comme des infections
exognes (Van Winkelhoff Al, Winkel EG, 2005).
Pourtant les agents pathognes exognes ne sont pas les seuls en cause. Quelques fois,
ce sont des bactries commensales qui la faveur d'un dsquilibre avec les dfenses de
l'hte deviennent des pathognes opportunistes. Les parodontites peuvent ainsi tre selon les
circonstances des infections commensales ou opportunistes.
Ce concept a des implications cliniques. Les pathognes exognes devraient tre plus
faciles liminer de la flore, ce qui devrait conduire un rsultat clinique meilleur et plus
stable. Toutes les tudes ne sont pas unanimes quant la ncessit d'une suppression de ces
pathognes. En effet ils ont t retrouvs chez des porteurs sains en faible quantit, certains
auteurs prconisent donc que des proportions similaires celles retrouves chez des individus
16
sains soient le but atteindre. De faon gnrale on va tendre diminuer le nombre global de
bactries et le nombre des espces pathognes pour arriver des niveaux proches de ceux
prsents chez le sujet sain et compatibles avec la sant parodontale de l'hte (Van Winkelhoff
Al, Winkel EG, 2005).
Apport de l'analyse gntique des populations bactriennes
L'analyse gntique dtaille des bactries en gnral a pu montrer la diversit existant
au sein mme des espces, tant au niveau gnotypique qu'au niveau des proprits des
bactries. La plupart des gnes ayant une prsence variable, codent pour des protines
amliorant la polyvalence ecologiques ou le potentiel de virulence, on comprend alors que
certaines sous-epces soient plus associes que d'autres au dveloppement d'une maladie.Ces
informations remettent en cause les fondations de l'tiologie actuellement tablie des maladies
parodontales.
P. gingivalis et A. actinomycetemcomitans ont t les seules bactries buccales faire
l'objet d'une analyse gntique de population. Les deux bactries ont t associes des
patients et des sites, sains et atteints, et prsentent une certaine diversit gntique au sein de
l'espce. Aucune tude n'a associ un type particulier de P. gingivalis la maladie. De mme
aucune des diffrentes variantes de A. actinomycetemcomitans srotype a qui est un sous-type
essentiellement prsent chez les Caucasiens, n'a t associe de faon particulire la
maladie. A l'inverse un clone particulier de A. actinomycetemcomitans srotype b a t
associ systmatiquement la une atteinte parodontale agressive. Ce clone aurait t
dissmin partir d'un foyer situ au nord et l'ouest de l'Afrique et toucherait des
descendants de ces populations sur tous les continents. La pathognicit importante de ce lP2
clone s'explique par des modifications gntiques lui procurant des facteurs de virulence
supplmentaires par rapport aux autres clones de la mme espce. La parodontite agressive
pourrait en somme rsulter d'une infection par le clone lP2 agissant comme un vritable
pathogne exogne ou d'une infection opportuniste par une autre varit de A.
actinomycetemcomitans.
Ces diffrences dans l'tiologie des parodontites agressives a des consquences sur la
manire de les prvenir et de les traiter qui ne sera pas la mme en fonction du du type clonal
de pathogne. Mme si des tudes restent encore mener dans ce domaine on peut penser
qu'un traitement antibiotique adjuvant au traitement conventionnel pourrait n'tre
indispensable que dans des cas implicant un pathogne identifi tel que l'agressif et
contagieux clone lP2 (Kilian M, Frandsen EV et coll., 2006).
17
e) Les complexes.
V. parvula
A. odontolyt icus
S. mitis
S.oralis
S. sanglJis
C. gracilis
C. rectus
,'ng,w",.
1. fOflythl. i ';
1: dentlcol,; (

S. noxia
C. showae
A.actno.b
S. constelJatus
Streptococcus sp.
S. gordonii
S. in termediu s
Tableau 4: diagramme reprsentant les relations entre les diffrents complexes
bact riens ; A. actino. a et b: Agregatibacter actinomycetemcomittans a et b ; A.
odontolyticus: Actinomyces odontolyticus " C. gingivalis, ochracea et sputigena :
Capnocytophaga gingivalis, ochracea et sputigena " C. gracillis, rectus et showae :
Campylobacter gracillis, rectus et showae " E. corrodens: Eikenella corrodens " E.
nodatum : Eubacterium nodatum ,. F. nue!. et F. periodonticum: Fusobacterium nucleatum et
Fusobacterium periodonticum; P. intermedia et nigrescens : Prevotella intermedia et
nigrescens; P. micros : Peptostreptococcus micros " S. noxia : Selenomonas noxia " S. mitis,
sanguis, oralis, gordonii, intermedius et constellatus : Str eptococcus mitis , sanguis, oralis,
gordonii, intermedius et constellatus " T forsythia : Tanerella Forsythensis " T denticola :
Treponema denticola ; V parvula : Veillonella parvula ,. (Socransky SS, Haffajee AD, 2005).
Cette thorie fait suite une tude portant sur un large panel de patients sains ou
prsentant une perte d'attache, l'exception de ceux prsentant une forme agressive de
parodontite (Socransky S.S., Haffajee A.D, 1998; Teles RP, Haffajee AD, 2006). La
recherche d'une quarantaine d'espces bactriennes dtermines et quantifies dans plus de
18
13000 prlvement s de plaque sous-gingivale chez ces pati ent s, a permis la mise en vidence
de 5 complexes qui sont des groupes de bact ri es associ es entre elles . Une coul eur leur a t
attribue et certains d'entre eux sont plus particulirement associs avec les lsions
parodontales.
Succession microbienne Interaction rciproque
Gingivite
--- -- --
~
....---- Violet .....~
Agregatibacter sp.
---............ Orange --1...... Rouge
'. Vert /
...... . - v, . . - - ,?
Tableau 5: Schma de la succession microbienne des diffrents complexes (Socransky
SS, HafJajee AD, 2005).
La success ion des diffrent s compl exes au sem de la plaque sous-gingivale a t
expose et suit les rgles de dveloppement d'un biofilm dans un cosystme qui est celui de
la poche parodontale. Les colonisateur s primaires font partie des complexes jaune vert et
violet, auxquels il faut ajout er les espces du genre Actinomyces. A la suite , les premi ers
rsidents favorisent l'installation de nouvelles espces par l'altration de leur environnement
par les complexes orange et rouge. L'importance croi ssant e des bactries appartenant ces
complexes serait l'ori gine de l' appariti on de l' tat pathol ogique commenant par la
gingivite. C'est ensuite la gingivite qui entretient la prolifration des espces des compl exes
rouge et orange mais aussi certainement des colonisateur s primaires.
En vue de la prvention ou du trait ement des maladi es parodontales, il est ncessaire
de rompre le cycle (schma) . C'est possibl e par l' limination de la plaque dentaire,
l' limination des bactries des complexes rouge et orange ou par une action sur la gingivite
elle-mme. D'aut res types de thrapies sont l'hori zon, telles que des vaccins contre les
age nts pathognes oraux et la mise en place d'une thrapie au cours de laquell e il s' agit
d'introduire une espce dans le biofilm en vue de contrler des micro-organismes
pot entiellement pathognes. Ces deux approches ne seront pas examines plus avant, bien que
19
leur ajout l'arsenal thrapeutique soit certainement bienvenu (Socransky SS, Haffajee AD,
1998 ; Teles RP, Haffajee AD, 2006).
Chez les sujets sains, les proportions entre les espces de la plaque supra- et sous-
gingivale ne sont pas significativement diffrentes, on remarque une proportion plus
importante d'Actinomyces sp. et de S. sanguis dans les sites supra-gingivaux, et une plus
grande proportion des espces du complexe orange dans les sites sous-gingivaux. Chez les
sujets atteints de parodontite, la proportion des complexes orange et rouge augmente
nettement dans la flore sous-gingivale des sites sains chez les sujets atteints.
Parmi eux certains complexes se distinguent par leur affinit avec la svrit de la
parodontite. Le complexe orange va de paire avec la profondeur du sondage, mais plus encore
le complexe rouge dont les membres (P. gingivalis et T denticola et T forsythensis) retrouvs
par paire au moins sont particulirement associs aux poches les plus profondes. La perte
d'attache dans les poches les plus profondes serait associe la prsence de certaines espces
du complexe rouge. Le complexe orange comprend Fusobactrium sp., P. micros, P.
nigrescens, P. intermedia, C. gracilis, C. rectus, C. showae, E. nodatum et S. constellatus.
Certaines sont parodontopathognes et galement retrouves dans les sites les plus profonds
comme les bactries du complexe rouge. La plupart du temps les espces du complexe rouge
sont associes avec celles du complexe orange et non celles d'un autre complexe (Charon J,
Mouton C, 2003 ; Socransky SS, Haffajee AD, 1999 et 2002).
Les complexes violet, A. odontolycus, V parvula et jaune, S. gordonii, intermedius,
mitis et sanguis correspondent aux espces pionnires et constituent initialement le biofilm.
Le complexe vert comprend des bactries de type A. actinomycetemcomitans srotype a, C.
concisus, C. gingivalis, C. ochracea, C. sputigena et E. corrodens. Les complexes jaune et
vert sont prfrentiellement associs entre eux. Trois espces se retrouvent en dehors de tout
complexe: A. actinomycetemcomitans (srotype b), S. noxia et Actinomyces naeslundii (A.
naeslundii). Les bactries des complexes jaune et violet sont des espces pionnires ou
colonisatrices primaires. Les bactries du complexe violet et celles du complexe vert se
retrouvent habituellement dans les sites sains et sont moins frquentes dans les sites
pathologiques. La plupart des bactries des complexes verts jaunes et violets sont compatibles
avec la sant parodontale, voire mme protectrices (Charon J, Mouton C, 2003).
A. naeslundii et F. nucleatum sont des espces frquemment dtectes aussi bien dans
des sites sains que dans des sites pathologiques, alors que les atinomyces et les Streptocoques
sont prdominants dans les sites sains.
20
Cette thorie des complexes bactriens a pour consquence la simplification de
l'interprtation des tests en permettant la recherche de quelques espces cibles, d'o l'on tire
la composition globale de la flore. Cependant la prescription des tests concerne souvent les
parodontites agressives, celles-ci n'ayant pas t envisages dans l'tude dont nous parlons.
C'est pourquoi A. actinomycetemcomitans srotype b, le plus souvent associ des
parodontites agressives localises, n'est associ aucun des complexes. Dans cette mesure
l'utilisation de complexes colors dans le cadre des parodontites agressives constitue une
extrapolation un peu abusive, mme si ces bactries jouent un rle probablement important
dans l'volution des parodontites agressives.
t) Le biofilm.
Une espce bactrienne isole n'aura pas un pOUVOIr pathogne suffisant pour
dclencher une parodontopathie. C'est la coopration avec d'autres espces qui permet
l'installation des lsions. Les mcanismes de l'association des bactries entre-elles ne sont
encore pas tous dvoils. Cependant la prise en compte de leur organisation synergique en
biofilm permet de mieux comprendre la pathognicit de la flore et les difficults rencontres
dans l'limination de ce facteur.
Les surfaces dentaires offrent aux bactries buccales un support auxquelles elles
s'accrochent pour ensuite les coloniser. Les streptocoques sont les premiers se fixer. Ces
bactries facilitent l'adhsion d'autres micro-organismes, qui viennent avec elles former la
plaque bactrienne ou plaque dentaire ou le biofilm. Les nouvelles bactries peuvent leur
tour se multiplier progressivement la surface du biofilm formant des colonies. S'il n'est pas
limin, le biofilm progresse en direction sous-gingivale et se complexifie dans son
organisation intgrant des bactries mobiles. On passe d'une flore compose de bactries
Gram positif, arobies et anarobies facultatives, initialement prsentes en supra-gingival,
une flore comprenant essentiellement des bactries Gram ngatif anarobies. L'volution du
biofilm permet la croissance de bactries dclenchant une inflammation gingivale.
Le biofilm est compos de bactries organises en petites colonies, d'une matrice
extracellulaire forme de molcules produites par ces colonies, et par des produits du milieu
ambiant (salive, fluide sulculaire). La structure du biofilm procure de nombreux avantages
comme la possibilit d'changes nutritionnels. Il constitue galement par sa permabilit une
formidable barrire slective de protection contre les dfenses de l'hte et les antimicrobiens
comme les antibiotiques. La desquamation tant inexistante au niveau des surfaces dentaires
21
et les moyens physiologiques de nettoyage de ces surfaces insuffisants (langues, joues mises
en jeu par la mastication), la plaque bactrienne est amene stagner dans des recoins
stratgiques que sont l'espace sulculaire, les collets dentaires et les espaces radiculaires
lorsqu'ils existent.
La comprhension de l'organisation bactrienne en biofilm permet d'expliquer la
ncessit de dsorganiser la plaque dentaire et de comprendre la rsistance majore (jusqu'
1500 fois) des bactries aux antibiotiques par rapport leur rsistance sous forme
planctonique (Eickholz P, Dannewitz B et coll., 2007 ; Boschin F, Boutigny H et coll., 2004).
Il faut noter la tendance des bactries du biofilm former des communauts
abouties (climax communities). Les interactions entre les facteurs microbiens et non
microbiens d'un cosystme engendrent un tat de stabilisation dans lequel les composants
microbiens et non microbiens coexistent en harmonie et en quilibre avec leur environnement.
Il s'agit alors d'une communaut aboutie . Cet aboutissement est une entit qui a
tendance se reproduire elle-mme avec une remarquable fiabilit. Cet aboutissement
peut tre modifi par des forces exognes, mais a tendance retourner son tat d'origine, de
mme donc que l'habitat. Il est possible que les traitements prventifs et thrapeutiques soient
contraris par cette tendance de l'cosystme et donc de l'habitat revenir son tat
d'origine. Cependant, il convient de dfinir prcisment la flore compatible avec la sant
parodontale ou protectrice avant de vouloir modifier durablement l'quilibre en place. On
pourrait sinon obtenir une modification vers un quilibre tout aussi voire plus dfavorable
(Socransky SS, Haffajee AD, 2005).
g) Les rservoirs bactriens, causes d'checs du traitement mcanique.
De nombreuses tudes ont montr que l'effet du dtartrage supra-gingival rduit la
charge bactrienne totale, augmente la proportion de bactries Gram positif et diminue le
taux des pathognes A. actinomycetemcomitans, T forsithensis et T denticola. Le dtartrage
surfaage sous-gingival ralis en complment du dtartrage supra-gingival est important car
il rduit les possibilits de recolonisation ultrieure de la rgion sous-gingivale.
Le procd mcanique du dtartrage surfaage radiculaire (DSR) peut liminer jusqu'
90% des bactries prsentes, mais de par leur multiplication rapide on peut observer un retour
au taux initial aprs 3mois. Plusieurs espces bactriennes peuvent tre diminues par le seul
DSR car l'environnement a t modifi: diminution de l'inflammation et de la permabilit
de l'pithlium avec une rduction concomitante des nutriments disponibles. Le DSR diminue
22
la prvalence et la proportion de P. gingivalis, T forsithensis et T denticola et augmente la
proportion de Actinomyces sp., V parvula, Capnocytophaga sp., ainsi que des streptocoques
non parodontopathognes. Aprs le traitement mcanique, les colonisateurs prcoces occupent
les niches restes vacantes.
Les bactrimies conscutives au DSR augmentent l'exposition des pathognes au
systme immunitaire, ce qui explique par exemple l'amplification des taux des anticorps
sriques contre A. actinomycetemcomitans et P. gingivalis. Les approches mcaniques
permettent de diminuer le nombre de bactries sous-gingivales, de les dsorganiser pour
augmenter leur sensibilit envers les dfenses de l'hte et les agents antimicrobiens.
La grande majorit des cas de parodontite rpond de faon satisfaisante la thrapie
classique non chirurgicale, c'est--dire au DSR, l'amlioration de l'hygine orale personnelle
et aux visites de maintenance. Toutefois, pour certains patients, l'instrumentation mcanique
n'est pas suffisante pour contrler la progression de la maladie. Le fait de ne pas obtenir une
raction favorable peut-tre du l'insuffisance de la rponse immunitaire de l'hte, la
capacit de l'agent pathogne s'chapper, l'invasion des tissus gingivaux, sa prsence
dans un site inaccessible, un accs limit l'instrumentation, au manque de comptences de
l'oprateur ou d'autres facteurs.
Toutes les bactries ne ragissent pas de la mme manire au DSR, favorisant ainsi la
poursuite de la destruction tissulaire dans les poches profondes ; certaines souches peuvent
rsister. Le DSR n'limine habituellement pas toutes les bactries pathognes de l'cosystme
sous-gingival. Le DSR est souvent inefficace contre P. gingivalis, P. intermedia, B.
forsythensis, les staphylocoques et les btonnets entriques (Edwardsson S, Bing M et coll.,
1999 ; Mombelli A, Schmid B et coll. 2000; Petersilka GJ, Ehmke B et coll., 2002; Rams TE,
Babalola 00 et coll., 1990 ; Shiloah J, Patters MR et coll., 1998), et peut rduire mais pas de
manire significative A. actinomycetemcomitans (Renvert S, Wikstrm M. et coll., 1990 ;
Takamatsu N, Yano K et coll., 1999 Winkel EG, van Winke1hoff Al Et coll., 1998) ou P.
micros (Rams TE, Feik D et coll., 1992).
23
Il se peut que le DSR ne parviennent pas liminer les organismes pathognes en
raison de la persistance bactrienne diffrents niveaux:
dans le tissu gingival sous-pithlial qu'A. actinomycetemcomitans a la
capacit d'envahir (Christersson LA, Albini B et coll., 1987 ; Pertuiset JH,
Saglie FR et coll., 1987),
dans les cellules pithliales du sulcus qui peuvent tre envahies par A.
actinomycetemcomitans, P. micros, P. intermedia et P. gingivalis (Dzink JL,
Gibbons RJ et coll., 1989; Fives-Taylor PM, Meyer DH et coll., 1999,
Lamont RJ, Jenkinson HF, 2000 Rudney JD, Chen R et coll., 2001),
dans les substrats collagniques o l'on retrouve P. gingivalis (Naito Y,
Gibbons RJ, 1988),
dans le cment infiltr et les tubuli dentinaires radiculaires (Adriaens PA, De
Boever JA et coll., 1988 ; Giuliana G, Ammatuna P et coll., 1997),
dans les dpts sous-gingivaux calcifis encore en place (Serino G, Rosling
B et coll., 2001).
Les sites avec des poches parodontales profondes, les sillons, les furcations, les
concavits sont galement difficiles d'accs pour les instruments parodontaux (Umeda M,
Takeuchi Y et coll., 2004). Ainsi, les bactries pathognes parodontales restent dans ces sites.
En outre, les agents pathognes parodontaux colonisent souvent la muqueuse buccale, le dos
de la langue, les amygdales et d'autres zones orales et peuvent se dplacer de sites non-
parodontaux vers le sillon gingival (Mller HP, Heinecke A et coll., 1997 ; Mller HP, Lange
DE et coll., 1993; Quirynen M, De Soete M et coll., 2001 ; Socransky SS, Haffajee AD et
coll., 1999), o ils peuvent recoloniser la plaque dentaire. Ces rservoirs rendent les bactries
pathognes difficiles radiquer, car ils favorisent la recolonisation bactrienne des poches
parodontales aprs traitement. Dans de tels cas, les agents antimicrobiens peuvent aider
supprimer les agents pathognes parodontaux (Umeda M, Takeuchi Y et coll., 2004).
24
3. Les autres facteurs tiologiques.
Si la composition de la plaque bactrienne joue un rle majeur dans le dveloppement
de la maladie, il est reconnu que de nombreux paramtres interviennent dans l'apparition ou
l'volution des maladies parodontales. Il ne faut pas ngliger ces nombreux facteurs qui
influent sur la prsence de plaque et sa composition ou qui ont des rpercussions sur la
rponse immunitaire de l'hte. Les diffrents facteurs de risques doivent tous tre pris en
compte lors du choix des thrapeutiques mises en place, le but tant de les neutraliser pour
assurer les meilleures chances de gurison et prvenir les rcidives plus long terme
(AFSSAPS, 2002; Nunn ME, 2003 ; Boutigny H, Delcourt-Debruyne E, 1996).
Ces facteurs sont:
les facteurs constitutionnels: l'ge, le sexe,
les habitudes de vie: le niveau socio-conomique, l'alimentation et les facteurs
nutritionnels, le tabagisme,
l'tat de sant gnral: le diabte, le VIH, les modifications hormonales chez la
femme, les traitements mdicamenteux, le stress et les perturbations psychologiques,
les facteurs gntiques: les syndromes gntiques, les prdispositions familiales,
les facteurs locaux: le contrle de plaque, les facteurs anatomiques, les traumatismes
occlusaux.
On peut signaler l'impact de certains tats gnraux sur la flore parodontale. La flore
des patients atteints d'une parodontite associe au VIH est proche de la flore des parodontites
de l'adulte avec une augmentation de l'incidence de C. rectus et dans sa forme ncrotique, on
retrouve davantage de F. nucleatum. Les patients atteints d'une parodontite associe au tabac
montrent une augmentation des bactries appartenant au groupe des Bacteroides
pigmentation noire: P. gingivalis, P. intermedia et Prevotella melanino-genica (Perrin D,
2005).
25
26
II. Bactriologie des maladies parodontales.
L'tude de la composition de la flore bactrienne au sein de la plaque dentaire montre
qu'il s'agit d'une association complexe d'espces diffrentes organises en biofilm. Sa
composition varie qualitativement et quantitativement et l'on a pu associer aux diffrentes
formes de maladies parodontales des flores plus ou moins spcifiques. Ainsi il existe une flore
compatible avec la sant parodontale et une ou des flores pathognes (Boschin F, Boutigny H
et coll. , 2004) .
A. La flore du sillon ginvivo-dentaire sain.
Photographie 6 : gencive saine et denture exempte de plaque dentaire (Wolf HF,
Rateitschak EM et coll., 2005).
En rgle gnrale, dans une situation de sant parodontale, la plaque est peu abondante
et peu paisse, les espces rencontres forment un ensemble en quilibre stable et aucune des
espces pathognes opportunistes ne s'exprime de faon importante.
La flore du sillon gingival sain est compose principalement de bactries arobies ou
anarobies facultatives. Elle regroupe des bactries prsentes occasionnellement ou des
espces considres comme normalement rsidentes. Ces bactries sont en majorit anarobie
et Gram positif, les bactries mobiles sont rares.
La plupart des bactries compatibles avec un parodonte sain sont des colonisateurs
primaires comme les streptocoques et F nucleatum et les espces du genre Gemella,
27
Capnocytophaga ou Atopobium. Les espces appartenant aux genres Veillonella,
Streptococcus et Capnocytophaga sont supposes avoir un rle protecteur (Boschin F,
Boutigny H, 2004). Pour Bacteroides oral clone BU063, il a t montr qu'il tait
frquemment associ un parodonte sain (Dimitris N. Tatakis et coll., 2005). On dnombre
galement des bactries du genre Actinomyces et Lactobacillus.
Au fur et mesure que le biofilm se forme, sa composition bactrienne volue et
permet le dveloppement d'espces anarobies majoritairement Gram ngatif ou spirales,
favorisant l'apparition d'une inflammation gingivale (Boschin F, Boutigny H, 2004).
B. Les flores pathognes.
Nous avons prcdemment identifi les espces en cause dans la maladie parodontale.
Ainsi, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis et T forsythensis ont t fortement associes
la prsence, la progression de la maladie et l'chec des thrapeutiques mises en uvre.
Aussi, elles sont reconnues comme pathognes parodontaux. D'autres bactries, dont le rle
est moins vident, sont impliques dans l'tiopathognie des parodontites. Voyons maintenant
comment la composition de la flore sous-gingivale varie en fonction du type d'atteinte
parodontale.
1. Gingivite.
Dans la lsion initiale dbutant entre le 2
me
et le 4
me
jour aprs cessation de l'hygine,
on retrouve principalement des streptocoques et Actinomyces sp. dans la flore supra et sous-
gingivale. Elles vont laisser la place des bactries anarobies facultatives Gram ngatif
comme Neisseria sp., Eikenella corrodens, Capnocytophaga sp. et Campylobacter sp.
(INSERM, 1999).
Dans les lsions chroniques, on trouve une flore constitue 60% de bactries Gram
positif, anarobies facultatives ou anarobies strictes, principalement Actinomyces sp. et
Streptococcus sp. (Perrin D, 2005). D'autres bactries telles que Veillonella sp. ou des bacilles
Gram ngatif anarobies facultatives, comme Campylobacter sp,. ou anarobie strict,
comme F. nucleatum et P. intermedia, peuvent galement tre prsentes. Des spirochtes du
type T denticola peuvent aussi coloniser les zones sous-gingivales.
Chez l'enfant, la gingivite et sa flore microbienne diffrent de celles de l'adulte avec
une plus grande proportion de Leptotricia sp., Capnocytophaga sp. et Sefenomonas sp..
28
On retrouve dans la gingivite gravidique, une forte proportion de P. intermedia qui est
sensible au taux d'strognes (Dimitris N. Tatakis et coll., 2005).
La notion de gingivite risque peut tre voque en prsence de certaines bactries qui
semblent tre systmatiquement associes aux destructions tissulaires observes dans le cas de
parodontites agressives. Les espces en cause sont A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis,
P. intermedia, E. corrodens, C. rectus, Eubacterium sp., Selenomonas sp., T' forsythensiss, T
denticola qui sont donc considres comme potentiellement parodontopathognes (Boschin F,
Boutigny H, 2004).
2. Parodontite chronique.
L'tude du profil bactrien des patients prsentant ce type d'atteinte montre une flore
caractrise par des bacilles Gram ngatif (Perrin D, 2005).
P. gingivalis, T forsythensis, P. intermedia, C. rectus, E. corrodens, F. nucleatum, A.
actinomycetemcomitans, Peptostreptococcus micros et Treponema spp. sont le plus
frquemment associes aux parodontites chroniques.
Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia,
Campylobacter rectus et Fusobacterium nucleatum ont t retrouves des niveaux plus
importants dans les sites actifs et les maladies en progression. L'amlioration clinique de ces
mmes maladies a t galement associe une diminution de l'expression de ces espces
(Dimitris N. Tatakis et coll., 2005, INSERM, 1999). Il a - t montr que A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis et P. intermedia forment une association synergique
dans la phase active de la maladie (Perrin D, 2005). L'approche molculaire a aussi permis
d'associer aux parodontites des espces comme Desulfobulbus sp., Deferribacteres sp. et
Bacteroides sp. (Dimitris N. Tatakis et coll., 2005).
3. Parodontites agressives localises (PAL).
A. actinomicetemcomitans a t reconnu comme un pathogne capital dans l'tiologie
des PAL, il a t retrouv comme espce prdominante parmi les espces cultivables dans
90% des sites prsentant une PAL. Cependant toutes les tudes ne soutiennent pas
l'association d'A. actinomycetemcomitans aux PAL, car il n'est pas retrouv
systmatiquement dans tous les sites des PAL et a t retrouv chez l'enfant sain, quoique en
quantit faible.
29
D'autres espces comme P. gingivalis, E. corrodens et C. rectus ont t retrouves
d'importants niveaux dans certains cas de PAL. Les virus comme celui d'Epstein Barr et
Cytomegalo virus ont t aussi associs cette maladie.
L'identification, l'radication et la prvention de la recolonisation par A.
actinomycetemcomitans constituent une bonne approche thrapeutique pour les enfants
atteints de parodontite agressive localise, anciennement parodontite juvnile localise
(INSERM, 1999).
4. Parodontite agressive gnralise CPAG).
L'tiologie bactrienne de la PAG n'est pas aussi bien dfinie que celle des autres
formes de parodontites en raison des changements intervenus dans la nomenclature. Elle
regroupe des entits telles que la parodontite prpubertaire, la parodontite juvnile
gnralise, la parodontite progression rapide. Nanmoins les preuves valables suggrent
que le profil bactrien de la PAG n'est pas significativement diffrent de celui de la
parodontite chronique.
On peut toutefois signaler que P. gingivalis est fortement associe aux formes les plus
destructrices de maladies parodontales (Sixou M, 2005).
5. Gingivite et parodontite ulcro-ncrotigue.
La flore est caractrise par des bacilles Gram ngatif anarobie strict (P. intermedia
et F. nucleatum), des spirochtes (Treponema sp.) et des Selemonas sp. (Perrin D, 2005).
Dans la plupart des cas, Fusobacterium est en cause. Des spirochtes (ex : Treponema
putidum, un treponme protolytique) jusqu' prsent hors de cause ont t isoles des
lsions. D'autres bactries sont retrouves dans ces lsions Rothia dentocariosa, Treponema
spp., Achromobacter spp., Propionibacterium acnes, Capnocytophaga spp. et Prevotella
intermedia (Dimitris N. Tatakis et coll., 2005).
6. L'abcs parodontal.
Les espces suivantes sont frquemment retrouves dans le cas d'abcs parodontal : F.
nucleatum, P. intermedia, P. micros, T. forsythensis, C. rectus, P. gingivalis (Dimitris N.
Tatakis et coll., 2005).
30
Ge ppp PJL
PJG PPR PM PATPR P-VIH GUN
++ + +
+++
+
+
+
+ + +
-+ + -+ + +
,'" + + +
+ + +
+ + 'r
++
++
++
+
+
+
+
+
+
+
+
+
++
+++
+ + +
+
+-
+
+ + +
++ +
P.g.
Pm.
P,i.
En.
Ao.
E. c.
Tl
Cr.
P.m.
+
+ +
+++
+
T, sp.
+ +
++
+
++ +++
Entera. + +
G+fac +++
+j + '+,
donlila
""pOl'
l'adulte; PAT.,.
ou VlHGUN.,.
corrrx.1ens; C. sp. ..,.
a/o; If. "" Tant'lffJJlo
C. r;", . P.m."
Enle:robocle:rles ,: G + f()C .,.. Gram positif
Tableau 6: Principales espces bactriennes associes aux maladies parodontales
(Perrin D, 2005).
31
III. Identification des pathognes parodontaux en pratique courante.
Nous avons prcis l'importance de la composition de la flore parodontale sous-
gingivale dans la sant parodontale. Nous disposons d'un certain nombre de mthodes de
dtermination de la composition de la flore lorsqu'un patient consulte pour une maladie
parodontale. Voyons quels sont ces tests microbiologiques, comment les utiliser et dans
quelles circonstances leur utilisation est justifie.
A. Diagnostic clinique.
Dterminer la flore en prsence partir des signes cliniques prsents est dlicat. Le
diagnostic clinique d'une forme de parodontite ne permet pas d'en dduire le type de flore
parodontale du patient. En effet les pathognes mis en cause pour les diffrents types de
maladies parodontales sont multiples et il existe une grande variabilit de la flore pathogne
prsents entre individus prsentant un mme type de maladie parodontale et entre les
diffrents sites atteints chez un mme individu.
l'exception de la parodontite juvnile localise et des atteintes ulcro-ncrosantes
dtailles prcdemment, mme l'examen clinique le plus soign et le plus approfondi ne peut
dterminer les agents tiologiques probables de la maladie parodontale. On pourra recourir au
diagnostic microbiologique, si des prcisions supplmentaires quant la flore en cause sont
ncessaires. Ainsi, la culture et l'antibiogramme sont fortement recommands pour guider le
choix de l'antibiotique le plus efficace (Walker C, Karpinia K et coll., 2004).
B. Diagnostic microbiologique.
Dtaillons tout d'abord ce que sont les tests microbiologiques, le type de rsultats
qu'ils permettent d'obtenir et leurs limites, avant de s'intresser la mthode de prlvement
et enfin leur utilit en pratique courante.
1. Les tests.
Il en existe plusieurs sortes chacun d'entre eux prsentant des particularits, qui lui
confrent des avantages et des inconvnients. Ces diffrences tant au niveau de leur mode
32
d'emploi, que des rsultats obtenus ou du cot, influent sur l'usage qu'il en sera fait
(Rhissassi M, Benzarti N ; Sixou M, 2005).
a) La microscopie optique contraste de phase et fond noir.
Cette mthode au fauteuil consiste en l'observation microscopique d'un chantillon de
plaque prlev sur le moment. Elle permet l'observation de la diversit et de la densit
microbienne de la flore. L'identification bactrienne se limite la reconnaissance des
morphotypes en prsence en se basant sur la taille, la morphologie et la motilit des bactries:
bacilles, fusiformes, filaments, amibes, coques, spirochtes, spirilles, trichomonas. La
microscopie ne permet pas de diffrencier des espces bactriennes particulires.
Comme les espces ne peuvent pas tre identifies, la principale utilit de
l'identification microscopique provient de l'observation d'un changement de la flore suite au
traitement. Le succs thrapeutique se traduira par le passage d'une flore hautement
pathogne, densment peuple et domine par les bactries mobiles et les bacilles, une flore
plus saine, peu peuple par des coques et des bactries non-mobiles (Loomer PM, 2004).
Certains praticiens utilisent encore la microscopie pour motiver leurs patients
l'hygine orale. En outre, il n'a pas t prouv que l'utilisation rgulire de la microscopie
fond noir au cours de la phase de maintenance ait aid prvoir une rcidive de la maladie
(Listgarten MA, Schifter CC et coll., 1986).
b) La culture bactrienne.
Des prlvements de plaque sont effectus pour dterminer la flore sous-gingivale.
Puis les chantillons sont cultivs sur diffrents types de milieux. Les colonies bactriennes
sont ensuite identifies sur la base de leur morphologie ou de celle des cellules bactriennes.
La culture est quelques fois associe plusieurs tests physiques et biochimiques permettant
l'identification (Loomer PM, 2004).
Cette mthode est considre comme celle de rfrence ( gold standard ), Elle
permet de dtecter et de quantifier les espces cultivables prsentes dans l'chantillon, qu'il
s'agisse d'agents pathognes ou d'organismes inhabituellement prsents, comme les espces
de Candida, des staphylocoques, des entrocoques, qui peuvent tre retrouvs chez des
patients prsentant une atteinte systmique ou aprs une antibiothrapie systmique
33
parodontale sans rsultat. Aprs la culture et l'isolement des espces cible, des tests de
sensibilit aux antibiotiques peuvent tre effectus (Van Winkelhoff Al, Winkel EG, 2005).
Les tests bactriens qui mesurent directement la prsence et le nombre de
microorganismes cibls, ne permettent de dtecter que les espces prsentes dans
l'chantillon, et comme il y a plus de 100 sites de prlvement sous-gingival autour d'une
denture complte, un chantillon reprsentatif est donc difficile obtenir (Van Winke1hoff
Al, Winkel EG, 2005).
Les avantages:
mthode de rfrence,
mthode de dtection ouverte,
seule mthode qui donne un antibiogramme (susceptibilit aux antibiotiques des
bactries pathognes repres),
mise en vidence du plus grand nombre d'espces bactriennes,
quantification,
bonne spcificit des espces bactriennes prsentes (Rhissassi M, Benzarti N ; Sixou
M,200S).
Les inconvnients:
sensibilit mdiocre: la dilution importante des chantillons ncessite au minimum
10
3
10
5
bactries dans un chantillon pour qu'une espce soit dtecte,
dlais importants: temps de culture de 1 mois environ,
cot important,
certaines bactries ne sont pas cultivables: trponme, spirochtes,
transport : le prlvement devant tre vital, le dlai, le milieu et la temprature de
transport jouent un rle capital dans les rsultats obtenus,
certaines bactries ne sont pas cultivables, d'autres sont incapables de survivre aux
diffrentes phases de la culture (Rhissassi M, Benzarti N ; Sixou M, 2005).
34
Photographie 7 : Antibiogramme d 'une souche sauvage de Pseudomonas aeruginosa.
35
c) Les tests immunologigues et les sondes ADN.
Contrairement la culture bactrienne qui dtecte un large spectre de pathognes
parodontaux, les tests immunologiques et les sondes ADN dtectent des espces ou des
groupes bactriens dtermins. Les deux mthodes utilisent des ractifs spcifiques l'espce.
1) Les tests immunologigues.
Les tests immunologiques utilisent des anticorps marqus par des substances colores
ou fluorescentes, qui vont venir ragir avec les bactries prsentant des antignes
correspondants.
La technique enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) met en vidence les
bactries par une raction enzymatique produisant une coloration value par
spectrophotomtrie. Un manque de fiabilit du test Evalusite a toutefois entran son
abandon en France. Ces tests utilisent donc la microscopie immunofluorescence pour rvler
des anticorps marqus par des fluorophores. Cette mthode simple, excellemment qualitative
et quantitative peut tre utilise au fauteuil. Malheureusement, l'investissement en microscope
quip du contraste de phase et d'un dispositif pi fluorescence semble tre un obstacle son
utilisation systmatique (Mouton C, 1994).
Les avantages:
la quantification en proportions relatives et absolues,
la sensibilit, de l'ordre de 10
5
bactries ncessaires dans un chantillon pour qu'une
espce soit dtecte, est suprieure la culture pour A. actinomycetemcomitans et P.
gingivalis, suprieure aux sondes ARNr 16s pour P. gingivalis et T forsythensis
(Zambon JJ, Bochacki V et coll., 1986; Listgarten MA, Wong MY, 1995),
la rapidit,
le travail sur des chantillons non vivants (bactries mortes),
la simplicit et la facilit de ralisation,
la standardisation: lecture objective du rsultat par un lecteur automatique, pas
d'influence d'une interprtation subjective dpendante de l'oprateur,
le cot modr (Rhissassi M, Benzarti N ; Sixou M, 2005).
36
Les inconvnients:
le risque de faux ngatifs: si des variantes existent sur l'antigne une partie des
bactries recherches risque de ne pas tre dtecte (diminution de la sensibilit),
le risque de raction croise impliquant de faux positifs (spcificit diminue),
la recherche limite aux micro-organismes cibls,
l'absence d'antibiogramme (Rhissassi M, Benzarti N ; Sixou M, 2005).
2) Les sondes ADN.
Les sondes ADN utilisent une squence d'ADN monobrin ou d'ARN marque capable
d'hybrider des squences complmentaires des microorganismes. La squence de la sonde
peut concerner tout le gnome, des squences d'acides nucliques clones ou reproduites
alatoirement ou des oligonuclotides d'ARN ribosomal. Des sondes molculaires ont t
dveloppes vis--vis des principaux pathognes parodontaux : P. gingivalis, A.
actinomycetemcomitans, P. intermedia, T forsythensis, F. nucleatum, T denticola.
Plusieurs types de sondes ADN existent, le choix s'avre crucial, celles qui ont une
vise diagnostique doivent rpondre des impratifs de spcificit stricte limitant le plus
possible les tests faussement positifs. On prfre gnralement des sondes oligonucleotide,
qui montrent peu ou pas de ractivit croise et la capacit de dtecter un large ventail de
types clonaux, aux sondes gnomiques totales, extrmement complexes et donnant
rgulirement des ractions croises avec d'autres espces. Les sondes ADN ncessitent
souvent l'amplification par PCR, le nombre d'exemplaires de la squence gnomique pouvant
tre insuffisant dans l'chantillon. Ce n'est pas le cas pour les sondes ARNr car celui-ci est
prsent en milliers d'exemplaires dans chaque bactrie (Criton M, 2007).
Un test microbiologique utilisant les ARN est commercialis sous le nom GUM
PerioCheck (Sunstar).
La polymerase chain reaction ou PCR.
La PCR est une technique d'amplification de squences chromosomiques d'ADN
slectionnes permettant d'abaisser 100 cellules cible le seuil de dtection de l'espce
recherche et donnant ainsi la plus haute sensibilit de toutes les mthodes microbiologiques
puisqu'elle permet de dtecter une seule copie d'une squence recherche. Les cycles rpts
37
de dnaturation et de chauffage produisent de nombreuses copies des segments d'ADN qui ne
peuvent tre dtectes par d'autres mthodes moins sensibles comme les sondes ADN.
L'amplification dpend du nombre de cycles successifs. La PCR peut dtecter par exemple un
Treponema pallidum unique dans un chantillon clinique (Burstain JM, Grimprel E et coll.,
1991).
Une nouvelle variante de la PCR permet d'obtenir l'empreinte digitale des bactries au
sein d'une mme espce et de cibler la source de l'infection bactrienne, cette variante a t
utilise pour examiner la transmission de nombreux pathognes parodontaux dont A.
actinomycetemcomitans (Preus HR, Haraszthy VI et coll., 1993; Preus HR, Zambon JJ et
coll., 1994).
Actuellement, il existe plusieurs tests PCR disponibles sur le march: le test Mridol
Paro-Diagnostic (GABA), Micro-IDent, Micro-IDent plus (Heico Dent) et Perio-
analyse (Pierre Fabre Oral Care).
La PCR en temps rel utilise un marquage particulier qui permet d'obtenir des
donnes quantitatives malgr l'amplification des squences. Mais si cette technique permet
une bonne sensibilit et spcificit, elle requiert du matriel et une main d'ouvre spcifique
qui la rendent trop onreuse pour une utilisation de routine.
Les avantages:
une spcificit maximale, lorsque la sonde est bien slectionne, meilleure que celle
de la culture bactrienne,
la sensibilit, de l'ordre de 10
3
10
4
bactries ncessaires dans un chantillon pour
qu'une espce soit dtecte,
possibilit d'utilisation de technique d'amplification telle que la PCR (Polymerase
chain reaction) abaissant la sensibilit 10
2
bactries,
la rapidit, de l'ordre de 24 48 heures avec la PCR en temps rel,
donnes quantitatives si la PCR est utilise,
le travail sur des chantillons non vivants (bactries mortes),
la simplicit et la facilit de standardisation,
la lecture objective du rsultat par un lecteur automatique,
l'absence d'influence d'une interprtation subjective dpendante de l'oprateur,
le cot modr,
la dtection d'organismes non cultivables (Rhissassi M, Benzarti N ; Sixou M, 2005).
38
Les inconvnients:
la recherche limite aux micro-organismes cibls,
l'absence de donnes quantitatives sans utiliser la PCR,
l'absence d'antibiogramme (Rhissassi M, Benzarti N ; Sixou M, 2005).
St?ns,ibili!6
Rapidit
Cot
Viabilit bactrienne
Nouvelles o:spr..es
Antibiogramme
Culrure bactrienne
++
++
-+
+++
001
oui
non
001
+++
+ ++ (l'CRI
+++
non
OUI
Tableau 7 rcapitulatif des avantages et inconvnients des techniques
d'identification bactrienne par culture et sonde molculaire (Perrin D, 2005).
39
d) Tests enzymatiques.
Ces tests ne mettent pas en vidence les bactries spcifiques mars indiquent la
prsence d'enzymes bactriennes similaires la trypsine ( trypsine-like ) pour le test
BANA (N-abenzoyl-DL-arginine-2-naphtylamide) du nom du substrat hydrolys.
L'enzyme en cause est produite par T forsythensis, P. gingivalis, T denticola, qUI
appartiennent au complexe rouge et par certains Campylobacter sp. (Laughon BE, Syed SA et
coll., 1982 ; Van Winkelhoff Al, 2003). Cet essai est corrl de faon importante avec
l'activit et les destructions parodontales par l'intermdiaire des mesures cliniques: le
saignement au sondage, la profondeur de poche et le risque de perte d'attache (Loesche Wl,
1992). Un rsultat positif marqu suggre la ncessit d'un traitement antibiotique en
association avec le traitement mcanique (Loesche Wl, Lopatin DE, 1992). Ce test peut tre
utilis pour le contrle de l'efficacit du traitement mcanique car une tude montre que la
diminution de l'intensit de la raction prcde la diminution des symptmes cliniques
(Yoshie H, Ohtake T, 1995).
Commercialis sous le nom de PerioScan (Oral B), ce test peut tre ralis en une
quinzaine de minutes (Rhissassi M, Benzarti N).
Les avantages :
la sensibilit 10
5
10
6
bactries ncessaires dans un chantillon pour qu'une espce
soit dtecte,
rapidit et simplicit (Rhissassi M, Benzarti N ; Sixou M, 2005).
Les inconvnients:
l'absence de quantification,
l'absence de dtection de A. actinomycetemcomitans ou d'autres bactries,
la dtection possible d'autres espces peu pathognes.
40
2. Les modalits du prlvement microbiologigue.
a) Choix de l'chantillon.
Les tests bactriens qui mesurent directement la prsence et le nombre de
microorganismes cibls, ne permettent de dtecter que les espces prsentes dans
l'chantillon. Chaque poche ayant un profil microbiologique unique, il faudrait donc
envisager de multiplier les chantillons pour augmenter la reprsentativit des rsultats et
tablir un profil global de la flore parodontale d'un mme patient.
Une tude suggre que pour dterminer avec plus de 95% de certitude qu'un sujet
n'est pas infect par Aa, au moins 25% des chantillons ngatifs, pour P. gingivalis et T
forsythensis, au moins 6 sites randomiss ou 3 sites avec des profondeurs de poches
suprieures 5mm doivent tre ngatifs. Ces valeurs se basent sur les proportions de
prvalence de Il % pour A. actinomycetemcomitans, 44% pour P. gingivalis, 48% pour T
forsythensis et 54% pour P. intermedia dans les populations adultes (Christersson LA,
Fransson CL. et coll., 1992). Toutefois, le praticien est souvent amen limiter les analyses
des sites rfractaires au traitement pour des raisons de cot (Wikstrrn M, Renvert S et coll.,
1991).
Une approche pratique et conomique pour l'chantillonnage des principaux agents
pathognes de la zone sous-gingivale est de mettre en commun des chantillons des poches
les plus profondes et saignantes des molaires de chaque quadrant (Mombelli A, McNabb H et
coll., 1991). Une stratgie d'chantillonnage base sur l'information d'un site particulier est de
moindre importance en tant que prcurseur de thrapie antibiotique systmique (Loomer PM,
2004).
b) Les mthodes de prlvement.
La technique d'chantillonnage de la plaque sous-gingivale conditionne les
informations gnres par les analyses microbiologiques. Elle requiert le retrait pralable de la
plaque supra-gingivale sur le site de prlvement afin de ne pas contaminer l'chantillon. Il
existe deux principales mthodes de collecte: le recueil l'aide de curettes ou l'adsorption sur
des pointes de papier endodontiques.
Les rsultats obtenus diffreront selon la mthode. Une curette recueille la plaque de
l'ensemble de la poche, tandis que la plaque adsorbe sur une pointe de papier provient en
41
grande partie les couches ext rieures du biofilm, qui contient aussi la flore la plus pathogne
(Socransky SS, Haffaj ee AD, 1998 et 2002). Ainsi, les analyses des chantillons prl evs par
des pointes de papi er montrent une proportion plus leve de bactries pathognes que ceux
recueillis par curette (Renvert S, Wikstr m M et coll. , 1992). En outre, les bact ries ne sont
pas distribues de faon homogne l'int rieur de la poche et diffrent es zones sont plus ou
moins accessibles. Par exemple, les pointes de papi ers seront moins efficaces pour la plaque
apicale que dans les zones proches de la marge gingivale (Baker Pl , Butl er R et coll. , 1991).
Les chantillons prlevs par pointe de papier ne reprsentent donc pas exactement la flore au
plus profond de la poche o la maladie progresse.
Il est recommand d' effectuer des prlvements des sites les plus atteints (profondeur
de poche importante, saignement au sondage) regroups en un seul chantillon en vue d'une
antibiothrapie systmique (atteinte gnralise) et d' effectuer des tests spars dans le cas
d'une atteinte localise qui ferait envisager une antibiothrapie locale (Criton M, 2007).
Photographie 8 : A. Prlvement d 'un chantillon de plaque sous-gingivale l'aide
d 'une pointe de papier endodontique et d 'une prcelle. B. Insertion dans un tube de transport
destin au laboratoire d 'analyses biologiques (Pihlstrom BL, 200/).
42
3. Utilisation en pratique courante.
Le recours aux examens bactriologiques en parodontologie peut apporter un clairage
sur la situation pathologique et les thrapeutiques mettre en uvre. Ils peuvent tre utiles
lors de diffrents stades dans la prise en charge de la maladie parodontale : le diagnostic,
l'valuation du traitement, le pronostic, l'indication d'une antibiothrapie et le choix de
l'antibiotique. Comme toute procdure diagnostic, la microbiologie peut tre en thorie
utilise pour (Mombelli A, 2005):
identifier les personnes susceptibles de dvelopper la maladie ( risque),
dtecter tt la maladie chez les individus cliniquement asymptomatique (dpistage),
dterminer la catgorie de la maladie (classification),
prvoir les intervenants susceptibles de traitements spcifiques (la planification du
traitement),
surveiller l'efficacit des traitements et dtecter les rcidives (en phase de
maintenance).
a) Prvention: dtection des sujets risque.
La dtection des espces exognes A. actinomycetemcomitans et P. gingivalis peut tre
intressante en raison de leur faible prvalence chez les sujets sains, P. gingivalis tant
associe des maladies trs destructrices (Griffen AL, Becker MR et coll., 1998). P.
gingivalis et T forsythensis, qui ont t associes un risque augment de perte d'attache et
de perte d'os alvolaire, ont t reconnues facteurs de risque d'apparition d'une parodontite
(Grossi SG, Zambon H, 1994). T forsythensis et C. rectus ont t reconnues comme facteurs
de risque pour l'apparition d'une parodontite agressive car elles ont t associes un
saignement au sondage et une profondeur de poche suprieure 3,5mm (Suda R, Kobayashi
M et coll., 2004). La prsence sous-gingivale de A. actinomycetemcomitans chez les jeunes
patients a t reconnue facteur de risque en raison de sa valeur prdictive de l'apparition
d'une parodontite (Offenbacher S, Zambon Il, 1996).
Les espces endognes prsentent peu d'intrt car elles sont prsentes chez les sujets
sains et ne sont impliques qu'en cas de dficience des dfenses de l'hte.
43
b) Intrt diagnostic.
1) Dtection des parodontopathies.
Le diagnostic microbiologique n'est pas ncessaire la dtection d'une parodontite ou
d'une gingivite puisque ces diagnostics peuvent tre poss la suite de l'examen clinique
(Van Winkelhoff Al, Winkel EG, 2005).
2) Prdiction du type de parodontopathie.
L'utilisation du diagnostic microbiologique a t envisage dans le diagnostic
diffrentiel entre diffrents types de parodontites. Des tudes ont t ralises pour savoir si la
flore parodontale pouvait tre utilise comme facteur de distinction entre parodontite
chronique et parodontite agressive. Les rsultats peu encourageants peuvent tre mis en
relation avec la difficult d'tablir un diagnostic diffrentiel entre ces 2 pathologies du fait de
la grande variabilit de la sensibilit et de la spcificit des paramtres mesurs pour tablir le
diagnostic (Mombelli A, Casagni F, 2002).
c) Pronostic.
Une mauvaise rponse au traitement chez les adultes prsentant une parodontite
chronique a t associe la prsence d'un certain nombre d'espces bactriennes.
La persistance de A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis et T forsythensis aprs
dbridement mcanique a t corrle une amlioration mdiocre du saignement au sondage
et de la profondeur de poche (Renvert S, Wikstrm M et coll., 1990; Takamatsu N, Yano K et
coll., 1999; Winkel EG, van Winkelhoff Al et coll., 1998), ainsi qu'avec une future perte d'os
alvolaire (Chaves ES, Jeffcoat MK et coll., 2000).
La poursuite de la perte d'attache chez les patients en maintenance est lie la
persistance, entre autres, de P. gingivalis, Prevotelia intermedia et A. actinomycetemcomitans
(Dahln G, Wikstrrn M et coll., 1996; Wennstrrn Jl., Dahln G et coll., 1987).
Les patients atteints de parodontite avec T forsythensis dtectables ont plus de sites
prsentant une dtrioration, leur perte d'attache est augmente et ils perdent deux fois plus de
dents que les patients sans cet agent pathogne (Machtei EE, Hausmann E et coll., 1999).
Une tude a montr que des lsions parodontales avec P. gingivalis dtectable 1, 3 et
6 mois aprs dbridement ont prsent davantage de perte osseuse alvolaire que les lsions
44
sans cet agent pathogne. Ces denires tendent tout moment aprs traitement montrer un
gain d'os alvolaire (Chaves ES, Jeffcoat MK et coll., 2000).
La prsence de A. actinomycetemcomitans a t identifie chez les patients atteintes de
parodontite agressive localise comme un facteur de risque de rponse faible voire d'absence
de rponse au traitement, et une persistance de la prsence de A. actinomycetemcomitans est
associe avec la rcidive de la maladie dans la parodontite juvnile localise (Christersson
LA, Slots J et coll., 1985).
Il ressort des donnes disponibles que certains microorganismes sont associs une
mauvaise rponse au traitement et une poursuite ou une reprise de l'activit de la maladie
parodontale chez des patients avec une certaine susceptibilit. Dans les cas de parodontites
rfractaires les patients peuvent bnficier des tests microbiologiques pour dterminer la
prsence et l'importance de bactries qui pourraient tre une cible pour un traitement
ultrieur, en particulier s'il s'agit d'une antibiothrapie systmique.
d) Intrt thrapeutique: adaptation du traitement en fonction des
rsultats.
Microorganismes cible.
Le concept d'espces endognes et exognes a des consquences sur le but et la
stratgie du traitement parodontal. Il pose la ncessit d'une rduction des pathognes
endognes et d'une limination des pathognes exognes de la flore parodontale des sujets
atteints de parodontite (Van Winckelhoff AJ, Rams TE et coll., 1996).
Il a t prouv que l'limination de A. actinomycetemcomitans par un traitement
mcanique et une antibiothrapie associant amoxicilline et mtronidazole, apportait une
grande amlioration de l'tat clinique, sa stabilisation et une absence de recontamination pour
la plupart des patients dans les 2 ans qui suivent (Pavicic MJ, Van Winckelhoff AJ et coll.,
1994; Van Winkelhoff AJ, Rodenbug JP et coll., 1989; Van Wikelhoff AJ TijhofCJ, 1992).
L'tude d'une thrapie combine sur des sujets atteints de parodontite rfractaire a
montr que l'absence de dtection de P. gingivalis chez des patients initialement positifs pour
la bactrie pathogne, tait associe un gain d'attache, l'inverse des patients toujours
porteurs de P. gingivalis ou d'autres Bacteroides pigmentation noire, qui eux ne prsentaient
aucune amlioration clinique (Collins JO, Offenbacher S et coll., 1993).
45
Les tests microbiologiques permettent de contrler l'efficacit de la thrapie en
vrifiant l'limination ou la diminution de la flore pathogne selon le but souhait (Criton M,
2007).
Besoin de soins.
Une tude a montr que les soins ncessaires pour arriver atteindre un objectif
concernant la composition de la flore (suppression de A. actinomycetemcomitans et P.
gingivalis, et diminution de la proportion de P. intermedia moins de 5% de la flore vivante)
variaient beaucoup selon les individus, et que des tests microbiologiques raliss aprs chaque
phase du traitement pour vrifier son efficacit pouvaient viter un traitement inutile ou
insuffisant.
L'antibiothrapie.
Les tests microbiologiques font partie des lments dcisionnels de la prescription
antibiotique (American Academy of Periodontology, 2004). L'analyse microbiologique de la
flore sous-gingivale permet de dterminer la prsence et les niveaux des agents pathognes
parodontaux. Il est recommand de fonder le choix d'un traitement par antibiothrapie et celui
de la molcule utiliser, sur le rsultat d'une analyse microbiologique (American Academy of
Periodontology, 1996).
Cette approche prsente plusieurs avantages. La culture de pathognes cl ouvre la
possibilit d'effectuer des tests de sensibilit aux antibiotiques qui peuvent fournir des
informations sur le choix le plus optimal de l'antibiotique et de la posologie. La thrapie
antimicrobienne slectionne peut tre base sur la sensibilit connue des micro-organismes
cibls et sur l'effet tabli dans la littrature parodontale. Les patients qui ne sont pas
susceptibles de bnficier du traitement systmique antimicrobien peuvent tre exclus. Le
mauvais usage et l'emploi abusif des antibiotiques peuvent tre rduits et ne pas contribuer
ainsi aux problmes croissants de rsistance aux antimicrobiens (Van Winkelhoff Al, Winkel
EG, 2000). Les tests contribuent galement un bon rapport cot-efficacit de traitement en
optimisant son efficacit et en vitant le surtraitement, rduisant ainsi les cots de l'ensemble
du traitement (Flemmig TF, Milian E et coll., 1998 ; Winkel EG, van Winkelhoff Al et coll.,
2001). Il existe des preuves que l'usage optimal des antibiotiques rduit le nombre de dents
ncessitant d'une intervention chirurgicale (Loesche Wl, Giordano lR et coll., 1992; Winkel
EG, van Winkelhoff Al et coll., 2001).
46
La ralisation d'un antibiogramme ne serait toutefois pas une ncessit dans le cas ou
la susceptibilit des agents infectieux aux antibiotiques est prvisible (American Academy of
periodontology, 2004).
Une valuation des rsultats cliniques et microbiologiques 1 3 mois aprs le
traitement mcanique est recommande, surtout en cas de progression de la maladie ou de
non-diminution de l'inflammation, pour rechercher les pathognes parodontaux persistant et
les quantifier. Une valuation des rsultats microbiologiques est recommande 1 3 mois
aprs une antibiothrapie systmique pour vrifier l'limination des pathognes en cause ou
l'absence de surinfection par d'autres micro-organismes (American Academy of
Periodontology, 1996). On estime que les prlvements doivent tre effectus 4 8 semaines
au moins aprs un traitement mcanique, cette priode correspondant au temps ncessaire la
recolonisation de la poche des niveaux quivalents ceux qui prcdent le traitement
(American Academy ofPeriodontology, 2004).
Parodontite agressive, rfractaire ou rcidivante.
Les patients souffrant d'une parodontite agressive peuvent faire l'objet de tests
microbiologiques avant le traitement mcanique. Cette pathologie implique souvent des
pathognes ayant la capacit d'envahir les tissus parodontaux (American Academy of
periodontology, 2004). Cette dmarche est pleinement justifie, car l'administration d'un
antibiotique adapt par voie gnrale permet au patient d'viter une perte d'attache continue,
voire accrue aprs le traitement (Winkel EG et Van Winkelhoff AJ, 2001).
Certains micro-organismes sont associs une mauvaise rponse au traitement en
cours (rfractaires) ou une rcurrence de l'activit de la maladie. Ces patients peuvent
bnficier des tests microbiologiques pour dterminer la prsence et les quantits de bactries
qui pourraient tre une cible pour un traitement ultrieur, en particulier si l'emploi
d'antibiotiques systmiques est envisag. (Van Winkelhoff AJ& Winkel EG, 2005).
En phase de maintenance.
Les tests peuvent contrler la recolonisation ou la persistance bactrienne. Il semble
que l'absence de A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis et P. intermedia soit un indicateur
de sant parodontale, et que leur prsence indique un risque de rcidive (Listgarten MA, Slots
J et coll., 1991). La prsence de certaines bactries en quantits suprieures ou gales un
certain seuil prdispose une rcidive, ces seuils ont t tablis 0.01% pour A.
47
actinomycetemcomitans, 0.1% pour P. gingivalis, 2.5 % pour P. intermedia ,2% pour C.
rectus et 3% pour P. micros (Rams TE, Listgarten MA et coll., 1996).
Les tests peuvent tre utiliss en dbut de phase de maintenance (ou fin de traitement),
en cas de rcidive de la maladie pour dterminer, si le patient a besoin d'un nouveau
traitement initial et d'un traitement antibiotique.
Lors de la visite de maintenance une mise jour des conditions mdicales et dentaires
du patient doit tre faite (American Academy of Periodontology, 2000). Le diagnostic
microbiologique en fait partie si on y a eu recours avant ou pendant le traitement actif. Le but
est de contrler l'limination ou la rduction des pathognes en cause, puis la stabilit de la
composition de la nouvelle flore au fil du temps. Des consultations de maintenance sont
conseilles tous les trois mois, la frquence pouvant varier en fonction de l'tat du patient.
Cependant l'intrt clinique de ces tests en phase de maintenance n'tant pas prouv et tant
donn le surcot engendr, on peut se poser des questions sur la faisabilit de telles
procdures et leur acceptation par les patients (Criton 2007).
48
2me partie
Les antibiotiques en parodontologie
1. Gnralits sur les antibiotiques.
A. Dfinitions.
1. Dfinition d'antibiotique.
Les antibiotiques sont destins traiter les infections bactriennes ou prsumes
bactriennes. Un diagnostic de certitude ou de forte prsomption d'infection bactrienne, est
un pralable la prescription d'un antibiotique (AFSSAPS, 2001).
Ce sont des substances tires l'origine de micro-organismes, qui introduites chez
l'Homme ou l'animal infect par des bactries, sont capables de juguler une infection en
pntrant dans les germes et les dtruisent ou facilitent leur destruction par les dfenses
naturelles de l'organisme. L'action exclusive ou prfrentielle des antibiotiques sur le
mtabolisme du parasite le diffrencie de l'antiseptique, toxique lui pour toutes les cellules.
Le terme antibiotique est galement utilis pour des substances d'hmisynthse ou
entirement synthtique, et pour des substances aux proprits antifongiques, antivirales ou
anticancreuse, pourvu qu'elles soient d'origine naturelle (Acadmie Nationale de Pharmacie,
2001).
2. Classifications des antibiotiques.
a) Par familles.
Les antibiotiques sont diviss en familles; le classement n'est pas tout fait cohrent,
puisque le point commun des divers antibiotiques d'une classe peut tre tantt chimique (les
bta-lactamines, les sulfamides, les polypeptidiques, les aminosides, les macrolides, les
f1uoroquinolones), tantt une bactrie sur laquelle ils sont efficaces (les antituberculeux, les
antistaphylococciques). Il peut s'y rajouter une notion de moment d'apparition, par exemple
49
les cphalosporines de 1e, de 2e, etc. gnration. Les familles chimiques contiennent plusieurs
molcules, dont les spectres d'action sont semblables, mais non identiques, et les effets
indsirables assez voisins (Lechat P, 2006).
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Tableau 8 : Une classification des antibiotiques (Lechat P, 2006).
50
b) Par leur mode d'action.
Les pnicillines et les cphalosporines peuvent inhiber la synthse de la paroi
bactrienne. Lors de la multiplication bactrienne, elles bloquent la synthse des parois qui
entourent certaines bactries. Les bactries dnues de leur protection habituelle sont lyses,
la rupture de leur membrane cellulaire intervenant sous l'influence d'une pression osmotique.
Leur action bactricide se produit suite l'echec provoqu d'une multiplication bactrienne
(Gaudy C, Bruxeraud J, 2005).
Les antibiotiques peuvent aussi agir par interfrence avec la membrane de la cellule.
La permabilit slective de la membrane cytoplasmique permet la cellule bactrienne de
contrler l'entre et la sortie des substances par les mcanismes de transport. Cette membrane
est associe un certain nombre de fonctions vitales de la cellule telles que la rplication de
l'ADN. Tout agent qui affecte ngativement la fonction de cette membrane est habituellement
mortel pour la cellule.
Ils peuvent encore interfrer avec la synthse des acides nucliques. L'inhibition de la
synthse de l'ADN gyrase par les quinolones ou la fixation du mtronidazole au niveau des
brins d'ADN est l'origine de l'activit bactricide de ces molcules.
Ils peuvent enfin inhiber la traduction (les ttracyclines, les macrolides et la
clindamycine). L'entrave au droulement normal de la traduction intra-nuclaire empche la
synthse des protines. Les diffrences de structure entre le ribosome bactrien et les
ribosomes des cellules" eucaryotes expliquent la spcificit d'action de ces antibiotiques
(Lllmann H, Mohr K, 2003).
3. Caractristiques d'un antibiotique.
a) Mode d'administration.
Lorsque l'on recherche un effet gnral, le mdicament est administr par voie buccale
ou parentrale. Le choix de l'une ou l'autre de ces voies dpend du mdicament d'une part,
c'est--dire de l'existence de prparations appropries ces utilisations, de l'tat du malade
d'autre part. L'urgence ou l'impossibilit de prise par voie buccale font utiliser la voie
parentrale.
En rgle gnrale les traitements systmiques ncessaires en parodontologie se font
par voie orale comme pour beaucoup d'infections bnignes de svrit moyenne du fait de la
51
simplicit de mise en uvre, du cot rduit et d'une pharmacope adapte pouvant tre
administre par cette voie. La voie parentrale tant d'ordinaire employe en milieu
hospitalier et rserve aux cas d'infections graves dpassant le cadre parodontal strict.
Il faut adapter la posologie (nombre de prise par jour et dure globale du traitement) et
la forme galnique (comprim, glule, sirop, sachets... ) au patient de manire s'assurer de la
meilleure observance possible du traitement.
Si l'on veut obtenir un effet local, on utilise des prparations spciales, mais il faut se
rappeler qu'une diffusion systmique est toujours possible aprs administration locale
(Micoud M, Bosseray A, 1993).
b) Indications.
Elles regroupent les pathologies pour lesquelles l'emploi d'un mdicament est
recommand car il prsente:
- une efficacit dmontre par des essais cliniques contrls,
- une activit thrapeutique prsume suite des essais cliniques contrls et l'absence
d'alternative,
- une simple pratique d'utilisation.
On prfrera toujours un mdicament l'efficacit dmontre par des essais cliniques
contrls.
Dans le cas d'un antibiotique, les indications mentionnent les germes sensibles la
molcule, le type d'infection cible et le site de l'infection (GNP, 2001).
c) Contre-indications, prcautions d'emploi et effets indsirables.
Les contre-indications strictes interdisent l'utilisation du mdicament dans certaines
situations cliniques (maladies, antcdents, tats particuliers : grossesse, enfance, ...) qui
rendent dangereuse l'administration du mdicament.
Les contre-indications relatives autorisent l'usage du mdicament en fonction de la
gravit de la situation, de l'urgence de l'indication et des possibilits de surveillance du
patient.
Les prcautions d'emploi renseignent sur le mode d'utilisation ou de surveillance
permettant d'obtenir un rapport bnfice risque le plus favorable, en particulier dans certaines
52
situations cliniques qui modifient les effet du mdicament ou la frquence des effets
indsirables (par exemple l'insuffisance rnale ou hpatique, la grossesse ou l'allaitement).
Les effets indsirables du mdicament doivent tre pris en compte par le prescripteur
car ils peuvent influer sur le choix thrapeutique, le mode d'utilisation et la surveillance
(GNP, 2001).
d) Interactions.
On retient celles pouvant se traduire cliniquement par l'apparition ou l'augmentation
des effets indsirables ou par la diminution de l'efficacit des traitements (GNP, 2001) ..
Des prcautions d'emploi peuvent tre mises et une association peut tre dconseille
ou contre-indique en raison d'une interaction. L'effet de l'interaction est prendre en
compte par le prescripteur (AFSSAPS).
e) Pharmacodynamique et pharmacocintique.
La pharmacodynamique dfinit les proprits du mdicament et la pharmacocintique
dtermine le devenir du mdicament dans l'organisme. Les paramtres pharmacocintiques
des antibiotiques dterminent la facult d'un antibiotique se concentrer en un site.
Absorption:
Pour l'obtention d'un effet systmique, l'utilisation de la voie orale ncessite une
absorption du principe actif par les muqueuses digestives. Certains antibiotiques non rsorbs
au niveau du tube digestif doivent tre utiliss par voie parentrale si une action systmique
est souhaite.
Diffusion:
La connaissance de la qualit de la diffusion tissulaire et cellulaire des antibiotiques
doit guider le choix du prescripteur.
Demi-vie d'limination:
53
Les critres de demi-vie d'limination, de liaison aux protines plasmatiques, de taux
srique et de volume apparent de distribution, sont pris en compte pour dfinir la posologie et
le rythme d'administration.
Biotransformation et limination:
La majorit des antibiotiques est mtabolise en mtabolites actifs ou inactifs avant
d'tre limine par voie biliaire, fcale ou urinaire. Les mcanismes et les voies d'limination
sont intressants connatre de faon adapter la posologie ou modifier le traitement en cas
de dfaillances des organes mis en jeu par exemple la liaison aux protines, les taux sriques,
le volume apparent de distribution, la demi-vie d'limination.
Ils sont autant de paramtres qui permettent de dfinir au mieux la dose unitaire et le
rythme d'administration des antibiotiques pour atteindre la concentration voulue sur le site
cible (GNP, 2001).
f) Posologie.
La posologie est l'tude des modalits d'administration des mdicaments. Elle recouvre
galement l'ensemble des modalits d'administration de la prise d'un mdicament.
Ces indications proviennent du laboratoire pharmaceutique et sont donnes au patient
par le mdecin ou le pharmacien. Le terme de posologie s'identifie la dfinition des doses et
du rythme des prises de mdicaments.
Plus prcisment c'est l'tude des doses auxquelles doivent tre administrs les
mdicaments pour donner un effet thrapeutique donn. On parle ainsi de posologie par prise
ou par 24 heures.
Pour chaque mdicament il existe une dose usuelle et une dose maximale.
Le prescripteur peut tre amen modifier les doses selon diffrents facteurs tels que
l'ge, le poids, l'tat de sant du patient, notamment sa fonction rnale et hpatique, sa
tolrance l'gard du principe actif.
g) Spectre d'activit.
C'est l'ensemble des espces bactriennes sur lesquelles l'antibiotique a une activit
bactriostatique, inhibitrice de la croissance bactrienne ou bactricide lorsque in vitro le
nombre de germes survivants aprs 24 heures de contact est infrieur ou gal 0,01 %.
54
L'activit est fonction du type de germe et de la concentration tissulaire de l'antibiotique
(Mi coud M, Bosseray A, 1993).
Pour un mme germe on dfinit:
la Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) : concentration la plus faible
d'antibiotique capable d'inhiber toute multiplication bactrienne aprs 18 heures de
culture 37C,
la Concentration Minimale Bactricide (CMB) : concentration la plus faible
d'antibiotique capable de laisser un pourcentage de bactries survivantes infrieur ou
gal 0,01% aprs 18 24 heures de culture 37C in vitro (AFSSAPS).
Pour une administration systmique vise parodontale, on s'intressera la
concentration obtenue au niveau du fluide gingival.
Classement selon le spectre (Mi coud M, Bosseray A, 1993) :
antibiotiques spectre trs large, actifs sur des bactries Gram positif et
ngatif: aminopnicillines, carboxypnicillines, uridopnicillines lorsqu'ils sont associs un
inhibiteur de btalactamases ; cphalosporines de troisime gnration, carbapnme,
fluoroquinolones systmiques, phnicols.
antibiotiques spectre large: aminosides, aminopnicillines, cphalosporines
de premire et deuxime gnration, rifampicine, fosfomycine, trimthoprime-
sulfamtoxazole, ttracyclines.
antibiotiques spectre moyen prdominant sur les bactries Gram positif:
pnicillines G et V, macrolides, lincosamides, synergistines.
antibiotiques spectre troit: actifs sur les bactries Gram ngatif:
polymyxine-colistine, quinolone de premire gnration, cefsulodine, mcillinam, aztronam;
actifs sur les bactries Gram positif: mticilline, fucidine, glycopeptides; actifs sur les
anarobies: 5-nitroimidazols; actifs sur les mycobactries: isoniazide, thambutol,
thionamide, pyrazinamide.
55
4. Critres de slection d'un antibiotique.
a) Le critre bactriologique.
Il convient en premier lieu de dterminer le ou les germes responsables de l'infection.
L'idal veut qu'un prlvement bactriologique et un antibiogramme soient effectus si le
prlvement bactriologique et son exploitation sont possibles (AFSSAPS, 2001 ; Brion lP,
1995).
Le pari bactriologique: en pratique clinique, il arnve souvent que l'identification
bactriologique ne soit pas encore faite au moment o le clinicien est amen instaurer
l'antibiothrapie, particulirement dans les situations d'urgence. Le "pari bactriologique"
consiste, partir des donnes cliniques (interrogatoire, examens cliniques et paracliniques),
prsumer, avec une forte probabilit, de la (ou ventuellement des) bactrie(s) en cause.
Ainsi l'identification du germe en cause peut tre certifie par isolement
bactriologique, tire d'une certitude clinique (certaines situations cliniques sont spcifiques
d'un germe prcis) ou suspecte dans un raisonnement probabiliste.
Le pari thrapeutique: en antibiothrapie empmque, c'est dire en l'absence
d'antibiogramme, le choix tient compte:
- de la connaissance des spectres d'activit antibactrienne des divers antibiotiques
tablis sur les souches de rfrence et des valeurs des CMI,
- de donnes bactriologiques et cologiques locales. Il faut en effet tenir compte, dans
une espce bactrienne donne, du pourcentage de souches habituellement rsistantes
l'antibiotique envisag.
- de donnes cliniques: la gravit d'une situation clinique incite utiliser l'antibiotique
pour lequel le risque de rsistance est le plus faible.
L'antibiothrapie adapte: aprs identification du germe et obtention de
l'antibiogramme, il convient de recourir une antibiothrapie "adapte". Pour les infections
graves (septicmies, endocardites), pour lesquelles l'antibiothrapie doit tre bactricide, on
complte le dossier par une tude du pouvoir bactricide des antibiotiques et de leurs
associations.
56
Dure de traitement: la dure des traitements antibiotiques repose en partie sur des
bases empiriques. Suite des tudes exprimentales et cliniques rigoureuses, une dure
optimale de traitement a pu tre tablie pour un certain nombre d'infections. Ce n'est pas le
cas en odontologie et stomatologie.
Une dure excessive d'un traitement antibiotique accrot le risque de pression de
slection sur la flore bactrienne et mergence de souches multi-rsistantes aux antibiotiques.
Une dure minimale est pourtant ncessaire. Mais ces dures sont donnes titre indicatif et il
faut tenir compte de l'volution et du terrain pour savoir si l'infection est gurie ou en voie de
gurison.
En gnral, ce sont les indices cliniques qui dterminent l'arrt de l'antibiothrapie
plus que les prlvements biologiques.
Doses thrapeutiques: l'AFSSAPS rappelle la ncessit de prescrire des posologies
suffisantes afin de garantir une efficacit antibiotique.
Les associations d'antibiotiques: une association peut tre intressante dans : la
recherche d'un largissement du spectre, d'une synergie, dans l'amlioration de la
bactricidie, dans la rduction du risque de slection de mutants rsistants.
Cependant, elles prsentent le risque d'augmenter les effets secondaires, d'entraner
une inactivation ou un antagonisme, de majorer le risque cologique et le cot. L'association
de deux antibiotiques n'est justifie que dans certaines infections et certaines complications.
C'est pourquoi, la monothrapie doit rester la rgle en pratique courante.
b) Critres pharmacocintiques.
Pour qu'un antibiotique soit actif sur un germe, il faut qu'il se retrouve en sa prsence
pendant un certain temps. L'antibiotique, pour tre efficace, doit donc tre prsent:
- sur le site de l'infection (fluide gingival, srum, salive),
- une concentration tissulaire au moins gale la CMI, si possible la CMB pour les
germes identifis ou suspects,
- quelques fois pendant un certain temps (effet dpendant du temps).
C'est pourquoi les paramtres phannacocintiques des antibiotiques, qui dterminent
la facult d'un antibiotique se concentrer en un site doivent tre connus.
57
Absorption:
Pour l'obtention d'un effet systmique, l'utilisation de la VOle orale ncessite une
absorption du principe actif par les muqueuses digestives. Certains antibiotiques non rsorbs
au niveau du tube digestif doivent tre utiliss par voie parentrale si une action systmique
est souhaite.
Diffusion:
La connaissance de la qualit de la diffusion tissulaire et cellulaire des antibiotiques
doit guider le choix du prescripteur.
Demi-vie d'limination:
Les critres de demi-vie d'limination, de liaison aux protines plasmatiques, de taux
srique et de volume apparent de distribution, sont pris en compte pour dfinir la posologie et
le rythme d'administration.
Biotransformation et limination:
La majorit des antibiotiques est mtabolise en mtabolites actifs ou inactifs avant
d'tre limine par voie biliaire, fcale ou urinaire. La connaissance des mcanismes et des
voies d'limination est intressante connatre de faon adapter la posologie ou a modifier
le traitement en cas de dfaillances des organes mis en jeu par exemple.
Liaison aux protines, taux sriques, volume apparent de distribution, demi-vie
d'limination sont galement des paramtres qui permettent de dfinir au mieux la dose
unitaire et le rythme d'administration des antibiotiques pour atteindre la CMI ou la CMB sur
le site cible (AFSSAPS, 2001).
c) Critres lis au terrain.
Pour un mme germe et un mme site, le choix tiendra compte du terrain ce qui peut
gnrer une contre-indication pour certaines substances et amne prendre en compte les
effets indsirables.
58
Insuffisance rnale: elle peut donner lieu une adaptation de la posologie voire un
dosage pour prvenir les risques d'accumulation pour les substances dont l'limination se fait
par voie rnale (c'est le cas de nombreux antibiotiques).
Insuffisance hpatique: elle ncessite l'emploi prfrentiel de produits peu ou non
mtaboliss et l'vitement des produits hpatotoxiques ou fortement mtaboliss et ayant une
limination biliaire importante.
Allergie: l'allergie connue un antibiotique contre-indique son administration.
Nouveau-ns et enfants: une administration d'antibiotique requiert une adaptation en
fonction du poids et une surveillance du traitement antibiotique lies une pharmacologie
particulire associe au dveloppement de l'organisme, une immaturit enzymatique et des
risques spcifiques de complications.
Femmes enceintes et allaitantes: si une prescription antibiotique est justifie au cours
de la grossesse, on prescrira d'abord l'amoxicilline, puis les macrolides, le mtronidazole et
enfin l'association amoxicilline / acide clavulanique, et ceci tous les stades de la grossesse.
Personnes ges: la pharmacocintique des antibiotiques diffre de celle du sujet
Jeune.
Comme pour tout autre mdicament, il convient pour les antibiotiques, de tenir compte
de la tolrance, des interactions mdicamenteuses et des effets indsirables pour maximiser le
rapport bnfice/risque (AFSSAPS, 2001 ; Brion lP, 1995).
d) Critres cologiques ou pression de slection.
Les antibiotiques, essentiellement ceux large spectre, peuvent rompre l'quilibre de
l'cosystme bactrien en dtruisant la flore naturelle, principalement au niveau cutan et
digestif.
Les antibiotiques sont aussi inducteurs de rsistances, par la pression de slection dont
ils sont responsables, impliquant la prolifration de bactries multirsistantes, hautement
pathognes et pidmiques. Chaque fois que cela est possible, il faut donc donner la priorit
59
utiliser des antibiotiques spectre troit et viter les antibiotiques spectre large fortement
inducteurs de rsistances (aminopnicillines, cyc1ines, phnicols, cphalosporines et
aminosides).
e) Critre conomique.
A efficacit et tolrance gales, il faut donner la prfrence l'antibiotique le moins
coteux.
On retiendra que l'utilisation d'un antibiotique ne doit s'envisager qu'aprs avoir pos
un diagnostic de certitude ou au moins de forte prsomption d'infection bactrienne, que le
choix de l'antibiotique est fonction de 5 critres: bactriologique, pharmacologique, individuel
(li au patient) et toxicologique, cologique, conomique. Les trois premiers critres (critres
majeurs) doivent tre imprativement respects.
B. Antibiotiques recommands par l'AFSSAPS.
Dans les infections de svrit moyenne, les antibiotiques recommands en premire
intention regroupent les pnicillines A (amoxicilline), les 5-nitro-imidazols seuls ou associs
aux macrolides, et, notamment en cas d'allergie aux bta-lactamines, les macrolides, les
streptogramines (pristinamycine) et les lincosamides. L'association amoxicilline - acide
c1avulanique est recommande en deuxime intention. Les cyclines doivent tre rserves au
seul traitement de la parodontite juvnile localise, mme si d'autres antibiotiques peuvent
tre utiliss. L'utilisation des cphalosporines n'est pas recommande.
Dans les infections svres, en milieu spcialis, on prescrira les mmes familles
d'antibiotiques par voie parentrale avec des adaptations de posologie selon le foyer et l'tat
fonctionnel. Les glycopeptides seront prescrits en cas d'allergie aux bta-lactamines et/ou de
rsistance. L'utilisation des cphalosporines est possible en deuxime intention, aprs
documentation microbiologique et antibiogramme.
60
II. Les molcules utilises en parodontologie.
Sont dtaills ici les antibiotiques qui prsentent un intrt dans le traitement des
maladies parodontales.
A. Les pnicillines.
o H
11 1
Cycle
bte-Iectame
Schma 1 : Structure de base des pnicillines (Walker CB, 1996).
Comme les cphalosporines, elles appartiennent la famille des bta-lactamines, car
elles possdent un cycle bta-lactame. Elles constituent une famille d'antibiotiques
bactricides large spectre.
La structure de base de la pnicilline a subit des substitutions et des modifications
aboutissant la cration de nouvelles molcules avec le renforcement ou l'acquisition de
proprits antimicrobiennes spcifiques. Ces proprits sont une activit contre les bactries
Gram ngatif comme contre les bactries Gram positif, une stabilit face aux acides
gastriques, la rsistance l'hydrolyse par les enzymes et l'augmentation de l'absorption par
l'estomac, donc des concentrations sriques plus leves (Walker C, Karpinia K et coll.,
2004).
L'amoxicilline, une de ces nouvelles molcules, est une pnicilline du groupe A ou
amino-pnicilline, elle appartient aux drivs de l'ampicilline. Elle possde une excellente
activit contre les bactries Gram ngatif et positif. Elle bnficie d'une bonne absorption en
cas d'administration par voie orale et d'une bonne diffusion dans le fluide gingival (Walker
CB, 1996). Malheureusement, l'amoxicilline est trs sensible aux bta-lactamases
bactriennes. La bta-lactamase est une enzyme produite par un certain nombre de bactries,
qui hydrolyse le noyau bta-lactame. Il en rsulte la formation d'un acide penicilloique qui n'a
pas d'activit antimicrobienne. Les bta-lactamases sont relativement frquentes dans les
61
poches parodontales, leur incidence montrant une corrlation positive avec la profondeur de
poche (Walker CB, Tyler KT et coll., 1987). Ajoute la rsistance bactrienne due au
biofilm, la sensibilit aux bta-lactamases peut expliquer le manque d'efficacit observ de
l'amoxicilline. En consquence, l'utilisation de l'amoxicilline en tant que complment la
thrapie parodontale est limite.
La combinaison d'amoxicilline avec un inhibiteur de bta-lactamase, l'acide
clavulanique peut tre employ. L'acide clavulanique ne prsente pas d'activit
antimicrobienne, mais il contient un noyau bta-lactame non protg. De nombreuses bta-
lactamases d'origine orale ont plus d'affinit avec l'acide clavulanique qu'avec l'amoxicilline,
et leur liaison prfrentielle l'acide clavulanique empchera par comptition, l'hydrolyse du
noyau bta-lactame de l'amoxicilline. Ainsi, les bactries normalement rsistantes
l'amoxicilline en raison de la production de bta-lactamase pourront tre sensibles la
combinaison de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique (Walker CB, 1996).
Posologie per os: habituellement 1,5 2 g par jour en 2 ou 3 prises chez l'adulte et 25
50 mg par kg de poids et par jour chez l'enfant.
Effets indsirables:
L'hypersensibilit allergique est la raction indsirable la plus frquente. Elle se
manifeste par des ractions cutanes (urticaire, exanthmes maculo-papuleux) ou plus
gnralises (fivre, oedme de Quincke, arthralgies). Pour des patients trs sensibiliss, il
peut se produire un choc anaphylactique qui peut entraner la mort (Saxon A, Beall GN et
coll., 1987). L'allergie peut survenir quelle que soit la voie d'administration. L'exposition
l'une des pnicillines peut dclencher une raction allergique chez un individu sensible. Les
allergies aux pnicillines sont relativement communes et la prudence est conseille.
Contre-indications:
Les patients prsentant un antcdent d'allergie une pnicilline quelle qu'elle soit ou
un antibiotique de la famille des cphalosporines doivent tre traits avec un autre type
d'antibiotique.
En cas de mononuclose infectieuse, les pnicillines sont contre-indiques en raison
du risque accru d'ruptions cutanes non-allergiques (Plassart-Genest C, 2008.).
62
Une toxicit est plus susceptible de survenir chez les patients prsentant une atteinte
de la fonction rnale, il convient d'adapter la posologie.
Un nombre significatif de patients est touch par des nauses, avec ou sans
vomissements ou des diarrhes aprs l'administration orale de fortes doses de pnicilline. Il
convient de rappeler que tout antibiotique pris oralement peut modifier la flore bactrienne
naturelle de la cavit orale et du tractus gastro-intestinal. Il peut en rsulter une surinfection
par des bactries rsistantes, une colonisation par des agents pathognes opportunistes, des
infections fongiques et / ou une colite pseudomembraneuse (Walker CB, 1996).
Interactions mdicamenteuses:
L'administration d'un aminoside avec une pnicilline est souvent utilise pour des
infections graves (exemple: l' amoxicilline agit en synergie avec l'acide clavulanique)
Associations dconseilles: mthotrxate, allopurinol et tisopurine augmentent
l'incidence des ruptions cutanes avec l'ampicilline ou l'amoxicilline (Walker CB, 1996).
63
B. Les ttracyclines.
Schma 2 : structure de base des ttracyclines (Walker CB, 1996).
Les ttracyclines sont une grande famille d'antibiotiques actifs sur les bactries Gram
positif et Gram ngatif, les trponmes, les Borrelia spp., les Agregatibacter sp., divers
anarobies, les Rickettsias sp., ainsi que les Mycoplasma pneumoniae et les Chlamydia sp.
Des rsistances aux ttracyclines se sont dveloppes au niveau bucco-dentaire sauf dans le
cas de Agregatibacter sp. et Capnocytophaga sp.
La ttracycline, la doxycycline et la minocycline ont un mme spectre d'activit, et une
rsistance l'une de ces molcules peut indiquer une rsistance chacune d'entre elles. Les
ttracyclines sont considres comme des agents bactriostatiques mais ont un effet
bactricide haute concentration. Les ttracyclines ont un effet bnfique dans le traitement
d'un certain nombre d'infections dentaires. Elles ont t utilises dans la prvention de
certaines formes d'endocardite bactrienne et en tant que complment la thrapie
parodontale conventionnelle, dans le traitement de la GUN et des abcs dentaires (Walker CB,
1996).
Posologie per os: adultes 200mg le premier jour, puis 100mg par jour pendant au
moins 5 jours.
Effets indsirables et contre-indications:
Des nauses, des brlures d'estomac, des douleurs pigastriques, des vomissements et
des diarrhes sont plus frquents avec les ttracyclines qu'avec la plupart des autres
64
antibiotiques administrs par voie orale.
Les ttracyclines peuvent entraner des modifications de la flore intestinale et ont t
associes avec des colites pseudomembraneuses. Des surinfections intestinales Candida
albicans ont t signales.
Il y a un risque de photosensibilisation commun la minocycline, la ttracycline et
la doxycycline.
Toutes les ttracyclines sont fixes par les os et les dents qui se calcifient et peuvent
provoquer des dyschromies ou des hypoplasies dentaires. Elles ne sont normalement pas
administres aux enfants gs de moins de 8 ans (Walker CB, 1996).
Des tourdissements, des vertiges et des acouphnes ont t rapports suite la prise
de minocycline, ce qui n'est pas le cas pour les autres ttracyclines (Fanning WL, Gump DW
et coll., 1977). Ce phnomne est plus frquent chez les femmes et gnralement associ avec
un traitement long et fortement dos.
Bien que des ractions d'hypersensibilit puissent se produire avec n'importe quel
antibiotique, celles-ci sont relativement rares avec les ttracyclines.
Toutes les ttracyclines sont contre-indiques pendant la grossesse tant donn que ces
mdicaments peuvent traverser le placenta et avoir des effets toxiques sur le dveloppement
du ftus (Walker CB, 1996).
Les interactions mdicamenteuses:
L'association avec les rtinodes est contre-indique et dconseille avec le psoralne.
L'absorption des ttracyclines par l'estomac est compromise par la prsence de cations
mtalliques (Ca
2
+, Mg
2
+, Af+ et Fe
2
+). Par consquent, au cours du traitement par une
ttracycline il convient d'viter: les aliments ou mdicaments contenant de l'aluminium, du
calcium ou du magnsium, le fer, les produits laitiers comme les fromages... ou de dcaler
leur prise 2 3 heures aprs l'administration de ttracycline.
Comme tout antibiotique bactriostatique il peut rduire l'action bactricide des
pnicillines et des ttracyclines et ne doit pas leur tre associ.
Chez les patients sous anticoagulants (la coumarine, l'hparine...), il est ncessaire de
raliser un ajustement du dosage parce que les ttracyclines font baisser le taux plasmatique
de prothrombine activit (Walker C, Karpinia K et coll., 2004).
65
C. Les macrolides.
Les macrolides sont un groupe d'antibiotiques prsentant une bonne tolrance et une
faible toxicit. Les macrolides sont le plus souvent utiliss comme alternative en cas
d'allergie aux bta-lactamines pour le traitement et la prvention des infections causes par
les bactries Gram positif. Avec un spectre d'activit large incluant des bactries anarobies
et anarobies facultatives, la plupart des bactries Gram positif lies la cavit buccale sont
sensibles ce mdicament. Il s'agit notamment de Eubacterium sp., Propionibacterium sp.,
Lactobacillus sp. et Peptostreptococcus sp. Son usage n'est pas indiqu en tant qu'adjuvant
dans le traitement de la parodontite en raison des espces anarobies Gram ngatif associes
avec ce type d'atteinte, des rsistances que peuvent prsenter certaines souches de
staphylocoques et de streptocoques, et de l'incapacit de la molcule se concentrer dans le
fluide gingival.
De nouveaux macrolides apparaissent gnralement suprieurs dans la mesure o ils
offrent de meilleures proprits pharmacocintiques, une excellente distribution tissulaire, une
demi-vie plus adapte et une bonne activit contre de nombreuses bactries anarobies
Gram ngatif (Walker CB, 1996).
Parmi ceux-ci l'azithromycine est active In vitro contre un large ventail d'agents
pathognes, dont les bactries anarobies Gram ngatif (Retsema J, Girard A et coll., 1987).
Le mdicament a t jug trs efficace contre tous les srotypes de A. actinomycetemcomitans
(Pajukanta R, Asikainen S et coll., 1992) et contre P. gingivalis (Pajukanta R, 1993), mais son
activit contre d'autres agents pathognes parodontaux n'est pas connue.
Posologies per os: adultes 500 mg en une seule prise quotidienne pendant 3 jours.
Effets indsirables:
L'azithromycine est relativement non toxique, et seuls quelques effets indsirables ont
t associs son usage.
L'administration orale d'azithromycine peut conduire des changements dans la flore
bactrienne normale.
Des ruptions cutanes, peuvent manifester une raction allergique.
66
Bien que trs rares, des effets secondaires plus graves peuvent apparatre : des
palpitations et des douleurs la poitrine, des tourdissements, des maux de tte, des vertiges,
une vaginite ou une nphrite.
L'azithromycine est excrte dans le lait maternel humain, et les macrolides ne doivent
pas tre administrs une femme allaitante.
L'innocuit et l'efficacit de l'azithromycine pour le traitement des enfants ou des
adolescents avant l'age de 16 ans n'ont pas t tablies.
Interactions mdicamenteuses:
L'usage concomitant de l'rythromycine avec certains autres mdicaments, tels que la
thophylline, des anticoagulants oraux ou de la digoxine est contre-indiqu. L'usage de
l'rythromycine chez les patients recevant de la carbamazpine, de la cyclosporine ou de l'
hexobarbital phnytone peut engendrer des niveaux sriques levs de l'rythromycine.
L'usage concomitant de l'rythromycine et de l'ergotamine ou de la dihydroergotamine a t
associ avec une toxicit aigu (ergotisme) chez certains patients.
Bien que les ractions ci-dessus soient indiques pour l'rythromycine, elles n'ont pas
t observes avec l'azithromycine au cours des essais cliniques. Cependant aucune tude sur
les interactions mdicamenteuses entre l'azithromycine et ces mdicaments n'a t faite. Une
surveillance est donc recommande si l'azithromycine est utilise en concomitance avec l'un
de ces mdicaments.
Les antiacides contenant de l'aluminum ou du magnsium rduisent les taux sriques
de pointe obtenus avec l'azithromycine.
L'rythromycine peut antagoniser l'action de l'ampicilline et de la gentamicine. Les
donnes ne sont pas disponibles concernant les effets de l'administration simultane
d'azithromycine avec d'autres antibiotiques. En raison de leurs modes d'action, ru
l'rythromycine ni l'azithromycine ne devraient tre administres avec la clindamycine.
67
D. Les lincosanides.
/ ~ / ~ ~ CH;i
\
....,r . N <, .1' -
He-CL
\{_----/Yt -NH-CH
! 0 ~ - o
C
s
H
7 OH OH ~
~ ~ ~ r S - 0 4 ~
r;H2Gl
Schma 3 : structure de la clindamycine-HCI (Walker CB, 1996).
La clindamycine appartient au groupe des lincosanides. Ce n'est donc pas un
macrolide, mme si des similitudes existent la fois dans le mode d'action et l'ventail des
activits. Les organismes rsistants la clindamycine prsentent souvent une rsistance
croise l'rythromycine, l'inverse n'tant pas toujours vrifi. La clindamycine est active
contre la plupart des bactries Gram positif, y compris les anarobies et anarobies
facultatives. Il est particulirement actif sur les bactries Gram ngatif anarobies, y compris
celles qui sont associes la cavit orale et aux poches parodontales.
La clindamycine accde bien au liquide gingival et y maintient des concentrations
suprieures aux concentrations minimales inhibitrices pour la plupart des bactries associes
la parodontite de l'adulte (Walker CB, Gordon lM et coll., 1981). Toutefois, il ne doit pas tre
utilis si Eikenella corrodens est suspecte, car cet organisme est naturellement rsistant. La
clindamycine n'est pas indique dans le traitement de la parodontite juvnile en raison de la
rsistance dans vitro d'A. actinomycetemcomitans (Walker CB, Pappas lD et coll., 1985).
Les effets indsirables:
Les diarrhes, les crampes abdominales, l'irritation de l'estomac sont des effets
secondaires lis l'administration orale de clindamycine-HCl et sont relativement communs.
Ces symptmes disparaissent habituellement aprs l'arrt arrt du traitement par
clindamycine. La maladie survient en raison de la suppression de la flore intestinale et de la
68
recolonisation ultrieure de l'intestin par Clostridium difficile (Rifkin GD, Fekety FR et coll.,
1977). En raison des effets nfastes potentiellement graves associs la clindamycine, ce
mdicament devrait probablement tre rserv aux infections anarobies qui ne sont pas
sensibles d'autres formes de thrapie.
Toutefois, les diarrhes peuvent parfois tre graves et persister 1 ou 2 semaines aprs
l'arrt de l'antibiotique. L'incidence des colites pseudomembraneuse varie entre 0,01% et de
10% et apparat avec une plus grande frquence chez les patients plus gs et chez les patients
qui ont subi une chirurgie abdominale (Sande MA, Mandell GL, 1990).
Des ruptions cutanes peuvent se produire dans environ 10% des cas en raison d'une
hypersensibilit la clindamycine. Bien que des ractions anaphylactiques aient t
rapportes, elles sont extrmement rares.
Les interactions mdicamenteuses:
La clindamycine ne devrait pas tre administre avec des curarisants car elle peut en
renforcer l'effet (Fogdall RE, Miller RD, 1974).
La clindamycine ne doit pas tre associe l'rythromycine ou l'azithromycine en
raison de la concurrence pour le mme site de liaison ribosomal (Walker C, Karpinia K et
coll., 2004).
69
E. Les nitro-imidazols.
Les nitroimidazoles comprennent notamment le mtronidazole.

O.,N I\l CH
,. " . / -...., /" 3

Schma 4 : structure du mtronidazole (Walker CB, 1996).
Ces mdicaments ne sont actifs que contre les organismes anarobies. Bien que des
rsistances au mtronidazole aient t signales chez certaines bactries anarobies, ces
rsistances sont relativement rares (Walker C, Karpinia K et coll., 2004). Le spectre d'activit
des nitro-imidazols comprend la plupart des bacilles Gram ngatif (Porphyromonas sp.,
Prevotella sp., Fusobcterium sp., Selonema sp., Centipeda periodontii, Clostridiumsp. ...).
C'est un des seuls antibiotiques montrant clairement une activit bactricide sur Bacteroides
fragilis. Les cocci anarobies stricts retrouvs lors d'infections endodontiques comme
Peptostreptococcus sp., y sont sensibles galement.
L'observation d'un effet bnfique du mtronidazole sur les GUN (Shinn DLS, 1962)
a conduit des tudes qui ont abouti son utilisation dans le traitement des infections par des
bactries anarobies. Le mdicament est toujours utilis dans le traitement des infections dues
des protozoaires anarobies (amibes, Giardia sp., Lamblia sp., Trichomonas sp.). Toutefois,
il trouve sa principale utilit dans le traitement des infections de la cavit buccale, de
l'appareil gnital fminin et de l'intestin, associes avec des bactries anarobies strictes. Le
mtronidazole a t utilis avec succs dans le traitement de la parodontite ce qui est
probablement li sa forte activit contre les bacilles anarobies Gram ngatif qui sont
souvent associs la maladie (Jenkins WMM, Mac Farlane TW et coll., 1989 ; Loesche WJ,
Schmidt E et coll., 1991 ; Loesche W, Syed SA et coll., 1981). L'administration orale de
mtronidazole avec de l'amoxicilline ou de l' Augmentin (amoxicilline et clavulanate de
potassium) a t utilise avec un certain succs dans le traitement des parodontite de l'enfant
et de l'adulte. La combinaison de mtronidazole et l'amoxicilline a t signal comme tant
70
particulirement efficace dans le traitement des parodontites associs A.
actinomycetemcomitans (van Winkelhoff Al, Rodenburg Jl' et coll., 1989; van Winkelhoff
Al, Tijhof Cl et coll, 1992).
Posologies per os: adultes 1 l ,5g par jour, enfants 20 30 mg par kg et par jour en 3
pnses aux repas.
Effets indsirables:
La plupart des ractions indsirables ont t signals au niveau gastro-intestinal, avec
environ 12% des patients qui prsentent des nauses, parfois accompagnes de maux de tte,
d'anorexie et de vomissements (Roe FlC, 1977).
Le mtronidazole peut causer un got mtallique dsagrable dans la bouche.
Somnolence, maux de tte, dpression, ruptions cutanes et vaginales et brlures de
l'urtre ont t signales quelques fois.
Le mtronidazole touche l'activit des enzymes hpatiques impliques dans le
mtabolisme de l'thanol et l'actaldhyde. S'il est pris avec de l'alcool, il produit des
symptmes dsagrables (effet antabuse) dus l'accumulation d'actaldhyde dans le sang.
L'ingestion d'alcool est donc strictement contre-indique chez les patients recevant du
mtronidazole.
Le mtronidazole traverse la barrire placentaire et passe dans la circulation ftale; le
mdicament est galement scrt dans le lait maternel des concentrations similaires celles
obtenus dans le srum. En raison de l'association du mtronidazole avec une tumorignicit
chez certains animaux, il ne devrait pas tre administr des femmes enceintes ou allaitantes
(Walker C, Karpinia K et coll., 2004).
Interactions mdicamenteuses:
Les boissons alcoolises ne devraient pas tre consommes au cours du traitement par
le mtronidazole et au moins un jour aprs.
Le mtronidazole potentialise l'effet anticoagulant de la warfarine et de la coumarine
et ne doit pas tre administr simultanment.
71
Le mdicament ne doit pas tre administr aux patients recevant des doses
relativement leves de lithium en raison d'une lvation du taux srique de lithium et de la
possibilit d'une toxicit du lithium (Walker C, Karpinia K et coll., 2004).
III. Les enjeux de la prescription antibiotique.
A. Indications pour les antibiothrapies.
La prescription d'un antibiotique pour traiter un syndrome infectieux a des
consquences pidmiologiques et conomiques qui ne permettent pas au praticien de faire un
choix affectif. Il est donc ncessaire de prciser les indications de l'antibiothrapie.
De faon gnrale, l'indication d'une antibiothrapie est pose devant le diagnostic
clinique ou microbiologique probable d'une infection aigu ds son dbut. Lorsque l'apport
d'un antbiotique est indispensable pour assurer une gurison clinique et/ou biologique, son
indication est toujours justifie (Micoud M, Bosseray A, 1993).
B. Les recommandations de l'AFSSAPS.
1. Antibiothrapie des maladies parodontales.
L'AFSSAPS met plusieurs recommandations propos de l'antibiothrapie des
maladies parodontales en fonction du sujet et de la nature de l'atteinte. Elle dfinit tout
d'abord les situations de prescription d'un antibiotique:
dtermination d'un ou des germe(s) responsable(s) de l'infection;
prsomption avec une forte probabilit de l'existence d'un ou de germe(s)
responsab1e(s) de l'infection; (situations cliniques spcifiques d'un germe prcis) ;
valuation d'un risque potentiel d'extension ou de dissmination de l'infection lors
d'un acte invasif dtermin.
Elle distingue ensuite les sujets sams c'est--dire sans facteur de risque 111 terrain
particulier, ils sont donc sans risque infectieux reconnu.
L'indication d'une antibiothrapie est pose pour les sujets considrs sains dans la
gingivite ulcro-ncrotique, les parodontites agressives (juvniles, pr-pubertaires,
progression rapide) et la parodontite rfractaire.
72
En ce qui concerne la parodontite chronique, un traitement antibiotique, de prfrence
en monothrapie, pourra tre prescrit en deuxime intention, en traitement adjuvant au
traitement mcanique.
Elle dfinit ensuite deux types de sujets risque infectieux:
- les sujets risque d'infection locale et/ou gnrale = risque A : qui prsentent
un nsque d'infection identifie localement et/ou de surinfection gnrale (septicmie). Ce
sont les sujets transplants ou greffs (except les patients sous ciclosporine seule), les sujets
immunodprims, les sujets atteints d'une pathologie chronique non contrle et les sujets
dnutris.
- les sujets risque d'infection distance = risque B : qui prsentent un risque
d'infection lie une localisation secondaire de la bactrie, c'est--dire un nouveau foyer
infectieux situ distance du foyer primaire (endocardite infectieuse, infection sur prothse
articulaire). Ce sont les sujets prsentant une cardiopathie dfinie risque d'endocardite
infectieuse et certains sujets porteurs de prothse. Les patients risque d'infection sur
prothses articulaires sont ceux qui prsentent un systme immunitaire dprim ou qui
souffrent de diabte de type J, de malnutrition, d'hmophilie. Les patients porteurs d'une
prothse articulaire depuis moins de 2 ans et ceux qui ont un antcdent d'infection sur
prothse sont galement risque.
- Prothses v-al'iulaires
Cardiopathies il haut risque - Antcdentsd'endocardite infectieuse
- Cardiopathies congnitales cyanognes
Drivations dlirurgicales (pulmonai res-systmiques)
- Autres cardiopathies congnitales (cardiopathies non cyanognes sauf
Cardiopathies il risquemodr cOllllnunication interauriculaire)
Valvulopatbies insuffisance. rtrcissement. et bicuspi die aorti ques.
insuffisance mitrale
Dysfonctions valvulaires acquises
Prolapsus delavalve mitrale avec insuffisance mitrale eVou
paississement valvulaire
- Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
Tableau 9 : Cardiopathies risque d'endocardite infectieuse (AFSSAPS, 2001).
Chez les sujets risque A ou B, une antibiothrapie est galement recommande dans
la parodontite chronique et l'abcs parodontal.
Le sujet risque B sera galement plac sous antibiothrapie systmique en cas de
gingivite chronique et de gingivite associe une maladie systmique ou la prise de
mdicaments.
73
2. Antibiothrapie prophylactique.
Il s'agit de l'usage prventif d'antibiotiques sur des individus ne prsentant aucune
infection pour viter une contamination bactrienne potentielle du fait d'une situation
risque. Pour tre efficace en prophylaxie, la molcule doit tre prsente sur le site au moment
de la ralisation du geste contaminant. Son utilit cesse ds lors que le risque de
contamination cesse.
Une antibiothrapie prophylactique doit tre mise en place au cours de tous les actes
invasifs (avec risque de saignement significatif) pratiqus chez les sujets risque A ou B car
il y a un risque infectieux.
La prophylaxie standard de l'endocardite infectieuse, requiert une seule pnse
d'antibiotique par voie orale une heure avant le geste: 2 g d'amoxicilline chez l'adulte, et de
50 mg.kg-l chez l'enfant ou 600 mg de clindamycine chez l'adulte, et15 mg.kg-l chez
l'enfant en cas d'allergie aux bta-lactamines. On peut galement utiliser la pristinamycine
la dose de 1 g chez l'adulte, et de 25 mg par kg chez l'enfant. La prophylaxie des infections
sur prothses articulaires est identique celle de l'endocardite infectieuse.
C. Les rsistances.
La rsistance aux antibiotiques dfinit l'absence de sensibilit d'un germe. Elle peut
tre primaire, c'est dire naturelle ou acquise.
La rsistance peut tre observe sur le plan bactriologique : dans ce cas elle est
dfinie par une lvation de la CMI d'un antibiotique vis--vis d'une souche par rapport la
CMI du mme antibiotique vis--vis de la population sauvage de cette mme espce. Une
souche devient rsistante lorsqu'elle peut survivre au contact d'une concentration antibiotique
habituellement efficace, ce qui ne signifie pas que l'antibiotique soit devenu inefficace. La
catgorisation clinique de cette souche s'effectue par comparaison aux concentrations
critiques dfinies par le communiqu annuel du Comit de l'Antibiogramme de la Socit
Franaise de Microbiologie. Il existe des paliers de niveaux dans cette rsistance
bactriologique. Lorsque la tolrance du patient l'antibiotique l'autorise, des posologies plus
fortes permettent de dpasser certains paliers et de surmonter certains niveaux de rsistance
(adaptation phnotypique).
Sur le plan clinique, une rsistance est lie dans certains cas une impossibilit
d'atteindre au niveau du foyer infectieux une concentration antibiotique suffisante alors que
74
l'antibiotique est adapt. Un chec clinique est dfini par une persistance des signes cliniques
(AFSSAPS, 2001).
1. Mcanismes biochimiques de rsistance.
Prciser le dterminisme biochimique de la rsistance prsente un intrt avant tout
scientifique mais aussi pratique. Car pour des cliniciens, il amne comprendre la rsistance
croise entre antibiotiques de la mme famille. L'intrt scientifique permet d'imaginer de
nouvelles molcules plus actives, car chappant l'action de tel ou tel mcanisme.
Ces mcanismes sont (Philippon A, 2004):
l'interfrence avec le mcanisme de transport de type impermabilisation, elle
explique pour partie la rsistance naturelle de nombreux bacilles Gram ngatif aux
antibiotiques hydrophobes,
l'inactivation ou dtoxication enzymatique, qui est une rsistance par destruction des
molcules d'antibiotiques soit l'extrieur de la bactrie (enzyme exocellulaire) soit
dans la bactrie (enzyme endocellulaire ou priplasmique) est soit naturelle, soit plus
frquemment acquise et touche plusieurs familles d'antibiotiques, dont certaines bta-
lactamines qui subissent l'action des bta-lactamases,
les modifications d'affinit de la cible,
la substitution de cible,
l'interfrence avec le mcanisme de transport de type efflux, rsistance non
enzymatique lie des modifications de protines membranaires perrnettant l'efflux de
l'antibiotique hors de la cellule et donc empchant son accumulation intracellulaire.
2. Mcanismes gntiques de la rsistance acquise et consquences sur la
diffusion de la rsistance.
Le patrimoine gntique d'une bactrie est peut tre port par un chromosome et des
plasmides facultatifs. Il existe dans le matriel gntique bactrien des lments gntiques
transfrables, les plasmides, les transposons et les intgrons. Une bactrie peut acqurir une
rsistance aux antibiotiques par deux grands mcanismes gntiques. L'un a pour support le
chromosome et dfinit une rsistance chromosomique, l'autre a pour support les plasmides ou
les lments transposables ou les intgrons et ils dfinissent une rsistance extra-
75
chromosomique. Les mcanismes gntiques sont de deux types : modification d'ADN
chromosomique par mutation et transferts d'ADN plasmidique ou non, ces deux mcanismes
pouvant survenir simultanment ou successivement.
La rsistance chromosomique.
La rsistance chromosomique rsulte d'une mutation sur un gne port par un
chromosome.
Une mutation se produit en moyenne toutes les 105 1010 divisions mais compte tenu
de l'importance des populations bactriennes dans un foyer infectieux la probabilit pour qu'il
existe une bactrie rsistante un antibiotique n'est pas ngligeable.
Une mutation a un caractre hrditaire (transmission sur un mode vertical de bactrie
mre bactries filles).
La rsistance extra-chromosomique.
Elle est lie une mutation sur un gne compris dans des plasmides, des transposons
et ou des intgrons codant pour des protines additionnelles et non des constituants normaux
de la bactrie. Ces bactries sont alors normales alors que les bactries rsistantes par
mutation sont souvent fragilises.
Ces gnes sont transfrables sur un mode horizontal d'une espce une autre, mme
loigne, ce qui est l'origine d'une dissmination trs importante au sein des populations
bactrienne. La rsistance est qualifie de contagieuse ou d'infectieuse.
L'antibiotique ne provoque pas la mutation qui se produit au hasard. Il se contente de
rvler et de slectionner les bactries mutantes. Comme pour la rsistance chromosomique,
les gnes de la rsistance extra-chromosomique ne sont pas induits par l'utilisation des
antibiotiques qui se contentent de slectionner les bactries porteuses de tels gnes. Il est
important de noter que la rsistance extra-chromosomique tant souvent l'origine d'une
multi-rsistance, l'utilisation d'un seul antibiotique va slectionner des bactries multi-
rsistantes qui ne sont pas contre-slectionnes en l'absence d'antibiotique (Euzby lP, 2006).
76
3. Rle des antibiotiques dans les rsistances acquises.
Il existe une corrlation entre le nombre de prescriptions d'antibiotiques et l'volution
des rsistances bactriennes, ce qui implique que les antibiotiques peuvent favoriser
l'implantation de bactries pathognes et donc l'apparition d'une infection ou encore la
rsistance d'une infection l'antibiothrapie.
Les antibiotiques sont susceptibles de :
favoriser la prolifration des germes dj rsistants, en dtruisant les germes sensibles
(ce phnomne est communment appel pression de slection des antibiotiques
sur la flore bactrienne de l'environnement),
slectionner les bactries commensales porteuses de plasmides, y compns des
bactries saprophytes (tube digestif),
slectionner galement des mutants rsistants.
Les antibiotiques spectre large peuvent rompre l'quilibre en dtruisant la flore de
barrire, surtout aux niveaux cutan et digestif. Ceux-ci sont dangereux pour la flore
intestinale, car ils favorisent la transmission des plasmides de rsistance slectionns par
pression de slection, d'o le risque non ngligeable de prolifration de bactries
multirsistantes potentiel pathogne.
La multirsistance des bacilles Gram ngatif et des cocci Gram positif est
l'origine d'infections et de surinfections trs difficiles matriser. Il existe une forte
corrlation entre la consommation d'antibiotiques et la frquence des rsistances ces mmes
antibiotiques.
Aucune donne spcifique de la littrature ne permet de conclure sur les problmes de
rsistance bactrienne en odontologie et stomatologie.
77
D. Les rsistances lies l'organisation en biofilm.
Il a t reconnu que les bactries croissant au sein des biofilms sont bien plus
rsistantes aux antibiotiques que celles croissant sous forme planctonique. Bien que les
mcanismes conduisant cette rsistance accrue ne soient pas totalement clairs, certains
principes gnraux ont t dcrits.
1. Mcanismes de rsistance au sein du biofilm.
Les mcanismes de rsistance varient d'une espce l'autre, d'un antibiotique
l'autre et en fonction de l'habitat dans lequel le biofilm se dveloppe. Un mcanisme
important de rsistance est le taux de croissance rduit des bactries dans les biofilms, qui les
rend moins sensibles de nombreux antibiotiques. La rsistance est galement influence par
le statut nutritionnel, le taux de croissance, la temprature, le pH et l'exposition antrieure
des doses sub-antimicrobiennes de l'antibiotique. La variation d'un de ces paramtres peut
conduire une variation de la rponse du biofilm l'antibiotique. La matrice extracellulaire
exerce une fonction homostatique qui permet aux cellules les plus profondes du biofilm de
bnficier de conditions diffrentes celles des cellules superficielles ou planctoniques. Le taux
de croissance rduit des cellules les plus profondes leur permet de survivre mieux que les
cellules en priphrie en cas d'exposition des agents antimicrobiens. De plus ces cellules
croissance ralentie surexpriment souvent des facteurs de dfense non spcifiques des
exopolymres.
La matrice d'exopolymres d'un biofilm ne reprsente pas en elle-mme une barrire
de diffusion aux antibiotiques mais prsente des proprits pouvant retarder leur diffusion.
Cet effet dpend de la nature de l'antibiotique, de la liaison de l'agent la matrice et de la
concentration de l'antibiotique employ. Comme la raction entre l'antibiotique et la matrice
rduit les niveaux d'antibiotiques, un biofilm plus volumineux rduira davantage
l'antibiotique.
De plus il existe une altration du gnotype et/ou du phnotype des cellules croissant
au sein d'un biofilm puisqu'elles expriment des gnes que l'on ne retrouve pas pour les
cellules planctoniques. Il s'avre que des facteurs de rsistance ainsi dvelopps peuvent tre
ensuite conservs si la cellule se retrouve isole de son biofilm.
La rsistance accrue des microorganismes aux antibiotiques en prsence de biofilms
pose la question de l'interprtation des rsultats obtenus, via les antibiogrammes raliss dans
78
les laboratoires d'analyses, et de la validit du traitement antibiotique in vivo (Socransky SS,
Haffajee AD, 2002).
2. Consquences sur le traitement antibiotique des maladies parodontales.
L'organisation des bactries de la plaque apporte les arguments microbiologiques pour
l'usage des antibiotiques systmiques la suite du traitement mcanique.
Les antibiotiques agissent mieux lorsque la plaque supra-gingivale est peu
importante. En gnral la plaque est prsente en faible quantit, plutt aprs, qu'avant ou
qu'au cours du traitement parodontal initial.
Les antibiotiques fonctionnent mieux lorsque la charge bactrienne sous-gingivale a
t rduite de manire significative par traitement mcanique (effet inoculum). En particulier,
une rduction de la flore commensale devrait tre tente en amont de l'antibiothrapie.
Le traitement mcanique peut dsorganiser le biofilm bactrien la surface de la
racine, ce qui peut accrotre l'efficacit des agents antimicrobiens contre les bactries
rsidentes.
Pour rduire la charge orale des pathognes parodontaux, les dents avec un mauvais
pronostic devraient tre extraites avant une antibiothrapie. (Loomer PM, 2004).
79
3
me
ti par le
Intrt de l'antibiothrapie en parodontie
1. Antibiothrapies systmiques.
La spcificit bactrienne des maladies parodontales a t tablie et des limites au
traitement mcaniques ont t releves, notamment en ce qui conceme l'limination de
certains pathognes parodontaux du effet de la rapide recolonisation bactrienne partir de
sites extra-dentaires ainsi que la capacit de certaines espces envahir les tissus gingivaux.
Les recherches se sont donc orientes vers l'utilisation de traitements antibiotiques. Voyons
les rsultats obtenus avec les antibiotiques systmiques dans le traitement des parodontites et
dterminons ensuite les rgles de leur utilisation en pratique courante.
A. Indications.
1. Intrt de l'antibiothrapie systmique dans le traitement des parodontites.
Les antibiotiques systmiques parviennent aux tissus parodontaux et dans la poche
parodontale par le srum et peuvent influer sur les organismes hors de porte des instruments
de nettoyage ou d'un traitement anti-infectieux (Slots J, Ting M, 2002). La thrapie
antibiotique systmique peut potentiellement aussi supprimer les agents pathognes
parodontaux rsidant sur la langue ou d'autres surfaces buccales, ce qui retarde la
recolonisation sous-gingivale des agents pathognes (Mller HP, Heinecke A et coll., 1998).
Les antibiotiques systmiques peuvent mme tre ncessaires pour l'radication des
infections parodontales causes par A. actinomycetemcomitans et d'autres agents pathognes
capables d'infiltrer directement ou indirectement les tissus (Mller HP, Heinecke A, 1998).
Il existe des preuves que l'usage optimal des antibiotiques rduit le total nombre de
dents ayant besoin d'une intervention chirurgicale (Loesche WJ, Giordano JR et coll., 1992;
Winkel EG, van Winkelhoff AJ et coll., 2001). En revanche, le surfaage rpt des racines
chez les patients atteints d'une maladie active est long et coteux, et il est souvent inefficace
(Badersten A, Nilveus R et coll., 1984). Il existe en outre des effets nfastes injustifis causs
80
par un traitement mcanique rpt, tels qu'une perte de substance dentaire et une rcession
gingivale sur des sites peu profonds.
Une approche scientifique de la slection d'un antibiotique qui peut s'avrer utile dans
le traitement de la parodontite a t de dterminer la concentration de l'antibiotique atteint
dans le fluide sulculaire et de la comparer aux concentrations de l'antibiotique ncessaires
pour inhiber ou tuer les bactries (CMI) associes des maladies parodontales. En utilisant
ces critres, divers antibiotiques dpassant la CMI dans le fluide sulculaire ont t identifis,
par exemple, l'amoxicilline et l'association l'amoxicilline / acide clavulanique (Tenenbaum H,
Jehl F et coll., 1997), les ttracyclines (Gordon JM, Walker CB et coll., 1980 ; Pascale D,
Gordon J et coll., 1986; Walker CB, Gordon JM et coll., 1981), la clindamycine (Walker CB,
Gordon JM et coll., 1981), le mtronidazole (Britt MR, Pohlod DJ., 1986 ; Van Oosten MA,
Notten Fj et coll ., 1986). Toutefois, ces donnes doivent tre interprtes avec prudence, car
l'efficacit d'un antibiotique est gnralement dtermine in vitro l'aide de cellules
bactriennes planctoniques, ce qui ne prend pas en compte en compte l'effet du biofilm
(Barbosa FCB, Mayer MPA et coll.L, 2001 ; Berglundh T, Krok L et coll., 1998). En outre,
le pourcentage des organismes rsistants aux mdicaments couramment utiliss a augment de
faon spectaculaire au cours des dernires annes. Les essais cliniques ont tout de mme
confirm les effets bnfiques de ces antibiotiques pour le traitement de la parodontite
(Walker C, Karpinia K et coll., 2004).
2. Arguments pour l'emploi d'une association.
La flore sous-gingivale des parodontites se compose souvent de plus d'une espce
pathogne, et certaines combinaisons d'espces bactriennes ont t impliques dans la
destruction parodontale (Dzink JL, Socransky SS et coll., 1988; Edwardsson S, Bing M et
coll., 1999; Socransky SS, Haffajee AD et coll., 1998). Comme la flore sous-gingivale des
maladies parodontales se compose de divers agents pathognes avec des sensibilits
diffrentes aux antibiotiques, l'emploi d'une combinaison de molcules est parfois justifi.
Cela permet l'largissement du spectre par rapport un seul antibiotique, et peut galement
aider prvenir l'mergence de rsistances bactriennes et diminuer la dose de chaque
antibiotique du fait de la synergie entre les mdicaments (Umeda M, Takeuchi Y et coll.,
2004).
81
3. Avantages de l'antibiothrapie systmique.
L'antibiothrapie systmique offre plusieurs avantages sur l'application locale:
l'antibiotique est distribu dans tous les tissus de la cavit orale via le srum (les zones
inaccessibles au traitement mcanique des poches parodontales et les zones furcations), il peut
atteindre les organismes rsidant dans les cellules pithliales et les tissus conjonctifs
gingivaux. En outre, il peut agir sur les agents pathognes parodontaux qui ont colonis la
muqueuse buccale ou sont prsent dans la salive (Danser MM, Timmerrnan MF et coll., 1996;
Mombelli A, Gmur R et coll., 1994; Pavicic Ml, van Winkelhoff Al et coll., 1994), et le
risque de recolonisation sous-gingivale et donc de rcidive aprs traitement peut tre rduit
(Muller HP, Eickholz P et coll., 1995).
L'antibiothrapie peut tre plus pratique d'utilisation pour un patient avec de
nombreux sites traiter.
Les inconvnients du traitement par antibiotique restent les ractions indsirables
(Slots J, Rams TE., 1990) et la ncessit d'une bonne observance du patient (Loesche Wl,
Grossman N et coll., 1993).
B. Effet clinique et microbiologique.
1. Les ttracyclines.
La ttracycline agit sur de nombreuses bactries frquemment associes aux maladies
parodontales (Walker CB, Gordon lM et coll., 1981 ; Walker CB, Pappas lD et coll., 1985) et
atteint des concentrations leves dans le fluide gingival lors de son administration
systmique (Gordon lM,Walker CB et coll., 1980). De nombreuses tudes valuant
l'efficacit de la ttracycline associe au DSR dans le traitement des parodontites de l'adulte
n'ont pas montr de diffrence significative par rapport au DSR seul, mais seulement une
lgre amlioration du niveau d'attache et de la profondeur de poche (Hellden LB, Listgarten
MA et coll., 1979; Listgarten MA, Lindhe 1 et coll., 1978; Scopp IW, Froum Sl et coll., 1980;
Slots J, Mashimo P, et coll., 1979)
Des tudes cliniques en double aveugle sur des patients atteints d'une parodontite
rfractaire ou rcurrente ont montr que l'administration systmique de ttracycline ou de
doxycycline en complment du DSR rduisait significativement la profondeur de poche et
82
amliorait le gain d'attache par rapport au traitement par DSR et placebo (McCulloch CAG,
Birek P et coll., 1990; Rams TE, Keyes PH et coll., 1983). Bien que la doxycycline rduise
efficacement les risques de rcidive de la maladie pour certains, elle n'empche pas la
progression de la maladie chez d'autres (Walker CB, Gordon JM et coll., 1993; van
Winkelhoff AJ, Rodenburg JP et coll., 1989).
L'limination des parodontopathognes par les ttracyclines a t montre (McCulloch
CA, Birek P et coll., 1990; Rams TE, Keyes PH, 1983), mais il a aussi t signal que le DSR
complt par l'administration systmique de ttracyclines n'a qu'un effet mineur sur la flore
parodontale compar au DSR seul (Asikainen S, Jousimies-Somer H et coll., 1990; Lindhe J,
Li1jenberg B et coll., 1983; Slots J, Mashimo P et coll., 1979). De plus il existe des rsistances
des pathognes parodontaux aux ttracyclines qui ne parviennent pas les supprimer (Feres
M, Haffajee AD et coll., 1999; Kulkarni GY, Lee WK et coll., 1991; Muller HP, Lange DE et
coll., 1993; Saxen L, Asikainen S, 1993; van Winkelhoff AJ, Rodenburg JP et coll., 1989).
Des tudes cliniques sur la parodontite agressive (juvnile) localise ont montr que
l g/jour de ttracycline-Hel augmentait la diminution de l'inflammation gingivale et le gain
d'attache clinique et d'os alvolaire (Slots J, Mashimo P et coll., 1979; Slots J, Rosling BJ,
1983; Novak MJ, PoIson AM et coll., 1988; Lindhe J, 1981).
Les rsultats obtenus la suite d'un traitement complmentaire par ttracycline dans
les parodontites agressives localises taient souvent importants cliniquement, ce qui est
vraisemblablement du l'limination de A. actinomycetemcomitans du site infect. Cependant
le DSR et la ttracycline ne suppriment pas tous les A. actinomycetemcomitans chez les
patients atteints de parodontite agressive (Slots J, Rosling BJ, 1983). Les sites parodontaux
prsentant une prsence importante de A. actinomycetemcomitans aprs le traitement, ont eu
tendance subir une poursuite de la destruction de l'attache parodontale (Asikainen S,
Jousimies-Somer H et coll., 1990; Kornman KS, Robertson PB, 1985; Mandell RL,
Socransky SS, 1988; Saxen L, Asikainen S et coll., 1990; Slots J, Rosling BG, 1983). Il
apparat qu'une reprise d'activit survient chez jusqu' 25% de ces patients en dpit d'un
nettoyage dentaire professionnel tous les 3 mois (Lindhe J, 1981). D'autres tudes ont
dmontr que la doxycycline et la minocyc1ine, comme la ttracycline, ne supprimaient pas
totalement A. actinomycetemcomitans de tous les sites (Muller HP, Lange DE et coll., 1993;
Saxen L, Asikainen S et coll., 1990).
83
Les mcanismes non antimicrobiens comme l'activit anti-collagnase de la
doxycycline ont certainement jou un rle important dans les bons rsultats cliniques obtenus
(Golub, LM, Lee HM et coll., 1983)
une poque, on pensait que l'efficacit de l'administration adjuvante de ttracycline
tait entirement due son large spectre antimicrobien et son effet sur la flore microbienne. Il
est maintenant reconnu que les ttracyclines sont galement de puissants inhibiteurs de
mtalloprotases matricielles, une famille d'enzymes qui dgradent la matrice extracellulaire
tels que les molcules de collagne (Golub LM, Goodson JM et coll., 1985; Golub LM, Lee
HM et coll., 1998). Les mtalloprotases matricielles jouent un rle crucial dans la
parodontite et sont produits par chaque type de cellule dans les tissus parodontaux. Lorsque la
maladie est prsente, on constate une augmentation des scrtions de mtalloprotases
matricielles 8 et de mtalloprotases matricielles 9 par l'infiltration de leucocytes
polynuclaires. Des niveaux pathologiques levs de mtalloprotases matricielles impliquent
la destruction des composants structurels du parodonte (Walker C, Karpinia K et coll., 2004).
La doxycycline, en particulier, diminue l'activit des mtalloprotases matricielles lors de
l'inflammation des tissus parodontaux par un mcanisme qui n'est pas li ses proprits
antimicrobiennes (Go1ub LM, Lee HM et coll., 1997; Golub LM, Sorsa T et coll., 1995). Une
srie d'tudes cliniques en double-aveugle, contrles par placebo a dmontr que des doses
subantimicrobiennes de doxycycline (DSD), 20 mg 2 fois par jour (Periostat), ont produit
une amlioration des indices cliniques (Walker C, Karpinia K et coll., 2004), sans provoquer
d'effet dcelable sur la flore sous-gingivale ou d'augmentation de la rsistance aux
antibiotiques.
Rcemment, les effets cliniques et microbiologiques de doses subantimicrobiennes de
doxycycline (DSD) ont t examins. Des DSD et un DSR ont abouti une amlioration
clinique significative par rapport au DSR seul. Les sites les plus gravement atteints avant de
commencer le traitement ont montr la plus grande amlioration la suite du traitement
(Caton JG, Ciancio SG et coll., 2000; Caton JG, Ciancio SG et coll., 2001; Golub LM,
McNamara TF et coll., 2001), mais il n'y avait pas de diffrence dans la composition de la
flore microbienne.
Bien qu'il ait t suggr que les DSD ont le potentiel d'induire une rsistance
bactrienne aux antibiotiques, plusieurs tudes in vivo qui ont abord cette question n'ont pas
permis de dceler le dveloppement de rsistances (Caton JG, Ciancio SG et coll., 2000;
Golub LM, McNamara TF et coll., 2001; Thomas J, Walker C et coll., 2000; Walker C,
84
Thomas J et coll., 2000). L'absence de tout effet dtectable sur le nombre de bactries de la
flore et sur la rsistance aux antibiotiques a t largement examine non seulement dans la
cavit buccale (Thomas J, Walker c., 2000; Thomas JO, Metheny RJ et coll., 1998; Walker
C, Thomas J et coll., 2000), mais galement dans la flore intestinale et vaginale (Walker C,
Nango ' S et coll., 2000), et la flore de la peau (Skidmore R, Kovach R et coll., 2003). Il n'est
pas surprenant que des DSD n'aient pas exerc d'effet dcelable sur la flore normale d'un de
ces sites. 20 mg de doxycycline deux fois par jour donnent des niveaux sriques maximaux de
0,7-0,8 ug de doxycycline par mL et des concentrations moyennes d'environ 0,4 ~ g / mL. Ces
concentration de doxycycline sont nettement plus faibles que la plupart des CMI dtermines
in vitro avec des cultures pures d'espces parodontales et sont infrieures aux concentrations
ncessaires pour exercer un effet antimicrobien sur le biofilm sous-gingival (Walker C,
Sedlacek M et coll., 2002; Walker C, Sedlacek M et coll., 2001).
2. Le mtronidazole.
Dans la plupart des tudes impliquant l'usage de mtronidazole en complment du
DSR, certaines amliorations ont t constates pour les diffrentes mesures cliniques, soit
par rapport aux valeurs de base initiales, soit par rapport au DSR et placebo (Walker C,
Karpinia K et coll., 2004).
De nombreuses recherches montrent que l'administration systmique de mtronidazole
en complment du DSR dans le traitement des pariodontites chroniques procure une
85
amlioration clinique suprieure au DSR seul (Haffajee AD, Teles RP et coll., 2006) Des
tudes avec des patients atteints de parodontite de l'adulte ont indiqu que le mtronidazole
(administration quotidienne de 750 mg 19 pendant 14 jours) en complment du traitement
mcanique diminuait le nombre de dents ncessitant de la chirurgie parodontale ou une
extraction (Loesche WJ, Giodano JR et coll., 1992; Loesche WJ, Schmidt E et coll., 1991).
Cet effet a t conserv et maintenu au moins 5 ans aprs la fin du traitement initial (Loesche
WJ, Giordano JR et coll., 2002).
Le suivi de sujets prsentant une parodontite progression rapide, a montr
l'amlioration statistiquement significative de la profondeur moyenne de poche et du
pourcentage de sites de saignant au sondage, par rapport la valeur de rfrence, et ce jusqu'
9 mois aprs l'utilisation du mtronidazole (250 mg, 3 fois par jour, pendant 10 jours) en
complment du dbridement mcanique (Gusberti FA, Syed SA et coll., 1988). Une lgre
amlioration clinique globale a t vue pour un groupe recevant du mtronidazole (200 mg 4
fois par jour) en complment du DSR, par rapport au DSR et placebo (Lindhe J, Liljenberg B
et coll., 1983). La rponse a t meilleure pour les poches de 5-6 mm de profondeurs que pour
les poches plus profondes (7 mm), o aucune diffrence n'a t dtecte en comparaison avec
le DSR et placebo.
Des patients ayant une parodontite rfractaire ont eu un traitement par mtronidazole
(500 mg, 3 fois par jour, pendant 7 jours) en complment du DSR, ils ont t choisis sur la
base des niveaux dtectables de T forsythensis et de l'absence de A. actinomycetemcomitan.
Les moyennes des profondeurs de sondage et des indices de saignement ont montr une
amlioration significative et l'amlioration maximale a t observe pour des patients tests
ngatifs pour T forsythensis, P. gingivalis, P. intermedia aprs la thrapie (van Winkelhoff
AJ, Vangsted T et coll., 2000; Winkel EG, van Winkelhoff AJ et coll., 1997).
Une tude a montr l'amlioration des paramtres cliniques et une rduction des
niveaux et des proportions des membres du complexe rouge (T forsythensis, P. gingivalis et
T denticola) et du complexe orange (les membres des genres Campylobacter, Fusobacterium,
Prevotella, E. nodatum, P. et S. micros constellatus) (Socransky SS, Haffajee AD et coll.,
1998) aprs un traitement au mtronidazole (Feres M, Haffajee AD et coll., 2001).
Le mtronidazole a t utilis comme adjuvant dans le traitement de la parodontite
agressive des mineurs, en particulier la parodontite juvnile localise (Walker C, Karpinia K,
2004). Le traitement a sensiblement rduit les niveaux de A. actinomycetemcomitans sans
86
toutefois l'radiquer (Saxe'n L, Asikainen S, 1993). Contrairement la plupart des autres
pathognes parodontaux Gram ngatif, A. actinomycetemcomitans est relativement rsistant
au mtronidazole in vitro (Kleinfelder JW, Muller RF et coll., 1999; Muller HP, Holderrieth
S, Burkhardt U et coll., 2002; Poulet PP, Duffaut D et coll., 1999). Par consquent,
l'utilisation du mtronidazole en tant que complment au dbridement mcanique n'est pas
considr comme un choix optimal pour le traitement de la parodontite juvnile.
3. La clindamycine.
Les concentrations obtenues dans le fluide gingival et la sensibilit des bacilles
anarobies Gram ngatif associs la flore parodontale, font prsumer de l'efficacit d'un
traitement par la clindamycine-HCl des parodontites de l'adulte rfractaires une thrapie
prcdente (Walker C, Karpinia K, 2004).
Lors d'une tude clinique, des patients atteints de parodontites rfractaires un
premier traitement mcanique et dont les prlvements bactriens ont indiqu une sensibilit
la clindamycine, ont reu un DSR et ont t mis sous clindamycine-HCL pendant 7 jours. Sur
les 13 patients inscrits, Il n'ont plus de perte d'attache clinique. La proportion de sites actifs a
diminu, passant d'une moyenne de 10,7% 0,5% par patient et par an (Gordon J, Walker C
et coll., 1985). 24 mois, une moyenne de gain d'attache clinique de 1,5mm tait enregistre
(Gordon J, Walker C et coll., 1990).
87
Les amliorations cliniques ont t associes une importante rduction des
spirochtes, de Peptostreptococcus sp., des streptocoques bta-hmolythiques, des btonnets
mobiles et Gram ngatif, y compris P. gingivalis et P. intermedia, et d'une augmentation des
btonnets et cocci Gram positif (Walker C, Gordon J, 1990). Cependant, un patient a
dvelopp une colite pseudomembraneuse. D'autres tudes ont montr des rsultats
semblables, savoir un gain d'attache clinique et la rduction des bactries anarobies Gram
positif (Magnusson l, Clark WB et coll., 1994; Ohta Y, Okuda K et coll., 1986).
4. L'amoxicilline.
L'amoxicilline possde une bonne activit antibactrienne contre les espces Gram
ngatif, atteint des concentrations leves dans le fluide sulculaire et bnficie d'une haute
sensibilit des agents pathognes parodontaux (Goodson lM, 1994). Toutefois, l'amoxicilline
est sensible la dgradation par les bta-lactamases et est donc gnralement utilise en
association avec le mtronidazole (Walker C, Karpinia K, 2004), les bta-lactamases tant
relativement frquentes dans les poches parodontales, leur incidence montrant une corrlation
positive avec la profondeur de poche (Walker CB, Tyler KT et coll., 1987). En plus de la
rsistance lie l'inclusion dans le biofilm sous-gingival, la prsence de bta-lactamases peut
expliquer le manque d'efficacit observ avec l'amoxicilline (Walker C, Karpinia K, 2004).
88
5. L' azithromycine.
L'azithromycine a montr une prsence au niveau des sites sains et atteints dpassant
les CMI de la majorit des parodontopathognes (Blandizzi C, Malizia T et coll., 1999). Une
tude en double-aveugle, contrle par placebo a permis d'valuer l'efficacit de
l'azithromycine (500 mg / jour pendant 3 jours) en tant que complment au DSR (Smith SR,
Foyle DM et coll., 2002). Le traitement par l'azithromycine a montr une amlioration de la
profondeur de poche et une diminution du nombre de sites saignant au sondage, les sites les
plus profonds montrant la plus grande amlioration.
Microbiologiquement, les bactries anarobies Gram ngatif pigmentation noire,
Bacteroides sp. et P. intermedia ont t fortement rduites en cas de traitement par
l'azithromycine en complment du DSR, 3 et 6 semaines aprs traitement, de mme que P.
gingivalis 3, 6 et 10 semaines. Les spirochtes ont t significativement diminues sur
l'ensemble de l'tude pour les sujets qui ont reu de l'azithromycine (Skidmore R, Kovach R
et coll., 2003).
6. L'amoxicilline et l'acide clavulanigue.
Dans une tude, 10 patients atteints par une maladie parodontale rfractaire au
traitement mcanique et slectionns en fonction de l'analyse microbiologique de leur flore
parodontale ont reu de l'Augmentin pendant 2 semaines aprs le DSR (Magnusson I, Clark
WB et coll., 1989). Pour les sites considrs comme cliniquement actif, l'auteur a observ un
gain d'attache moyen de 2 mm, 3 mois aprs le traitement et une diminution de la profondeur
de poche de 2,5 mm en moyenne, 6 mois aprs le traitement. Les rsultats ont t maintenus
pendant 1 an. Une autre tude a test l'efficacit de quatre agents administrs systmiquement,
l'Augmentin, la tetracycine, l'ibuprofne ou un placebo, en association avec la technique de
lambeau de Widman. Ceux qui ont reu l'Augmentin ou la ttracycline ont montr un gain
d'attache significativement plus important que les deux autres groupes (Haffajee AD, Dibart S
89
et coll., 1995). Cependant, aucune diffrence n'a t signale entre les rponses obtenues avec
l'Augmentin ou la ttracycline. Une tude en double-aveugle, controle par placebo, incluant
21 patients diagnostiqus pour une parodontite gnralise de l'adulte, a montr que, en
comparaison avec le placebo, l'Augmentin n'a donn aucune amlioration clinique ou
microbiologique (Winkel EG, van Winkelhoff AJ et coll., 1999).
En thorie, on pourrait s'attendre ce que l'association amoxicilline 1 acide
clavulanique en complment du dbridement mcanique soit relativement efficace dans
l'limination des pathognes parodontaux Gram ngatif et Gram positif. L'amoxicilline
possde un large spectre et l'acide clavulanique est sens inhiber la plupart des bta-
lactamases produites par les bactries parodontales.
Bien que les donnes soient limites, les tudes cliniques ne rendent pas compte d'une
efficacit particulire de l'Augmentin adjoint au DSR dans le traitement des maladies
parodontales. Il peut fournir certains avantages par rapport au traitement mcanique de la
parodontite pour certains patients, mais d'autres antibiotiques systmiques paraissent plus
efficaces (Walker C, Karpinia K, 2004).
7. L'amoxicilline et le mtronidazole.
Plusieurs rapports dcrivent des rsultats prometteurs sur l'utilisation d'une
association de mtronidazole 1 amoxicilline 250-375 mg de chaque 3 par jour pendant 8
jours habituellement (Umeda M, Takeuchi Y et coll., 2004), comme traitement d'appoint dans
les maladies parodontales (Walker C, Karpinia K, 2004).
Les effets du mtronidazole et de l'amoxicilline ont t tests comme adjuvant au DSR
face un placebo lors d'une tude clinique chez des sujets atteints de parodontite chronique de
l'adulte un stade avanc (Rooney J, Wade WG et coll., 2002). A 1, 3, et 6 mois post-
traitement, on observe l'amlioration clinique des saignements et de la suppuration, une
rduction de la profondeur de poche et un gain d'attache clinique significatifs par rapport au
DSR et placebo. Les diffrences les plus marques ont t rapportes pour le groupe trait par
l'association amoxicilline 1 mtronidazole, mais d'importantes diffrences ont galement t
trouves dans les groupes traits par mtronidazole ou amoxicilline par rapport au placebo.
90
Le nombre total de bactries arobies et anarobies a t significativement rduit 1
mois dans le groupe trait par mtronidazole et amoxicilline par rapport au groupe recevant le
placebo et celui recevant le mtronidazole. P. intermedia est toujours plus rare dans les
groupes traits par antibiotique par rapport au groupe recevant le placebo, et ce de manire
significative pour l'adjonction de mtronidazole et d'amoxicilline ou d'amoxicilline seule
aprs 1 mois et de mtronidazole et d'amoxicilline ou de mtronidazole seul aprs 3 mois.
Une tude a montr que l'association mtronidazole / amoxicilline donne en tant que
traitement unique 4 mois d'intervalle a stopp la progression de la maladie et a amlior
significativement les paramtres cliniques (Lopez Nl, Gamonal lA et coll., 2000). Il a t
constat que la thrapie antibiotique seule a t moins efficace que le DSR, mais que le
traitement mcanique combin avec les antibiotiques a t plus efficace que le traitement
mcanique seul en termes d'amlioration des paramtres cliniques et microbiologiques de la
maladie (Berglundh T, Krok L et coll., 1998). Pour la plus grande partie, les recherches
confirment le consensus selon lequel le mtronidazole et l'amoxicilline en association avec le
DSR offrent un avantage concret sur le dbridement mcanique seul.
Des amliorations importantes des paramtres cliniques et microbiologiques ont t
signales chez les jeunes patients atteints de parodontite localise associes la prsence de
A. actinomycetemcomitans.
D'un point de vue microbiologique, P. gingivalis, T forsythensis, et P. intermedia ont
subit d'importantes rductions de leurs niveaux (Winkel EG, van Winkelhoff Al et coll.,
2001.).
Les auteurs ont conclu que l'association mtronidazole / amoxicilline en tant que
complment du traitement initial des patients atteints de parodontite de l'adulte amliorait
nettement les rsultats cliniques et microbiologiques par rapport au traitement initial seul. Ils
ont galement suggr que les patients hbergeant P. gingivalis, en particulier, pouvaient
bnficier de cette thrapie antibiotique (Walker C, Karpinia K et coll., 2004).
l'heure actuelle, elle semble tre le traitement de choix pour la parodontite agressive
prcoce et d'autres formes de parodontites impliquant A. actinomycetemcomitans. Les
donnes disponibles indiquent que A. actinomycetemcomitans peut tre contrl, si ce n'est
radiqu, par l'administration systmique de mtronidazole et d'amoxicilline en complment
91
du dbridement mcanique. Certaines donnes indiquent qu'il est galement utile dans le
traitement de parodontites rfractaires ou d'autres formes de parodontite agressive. Slots a
suggr que le mtronidazole et l'amoxicilline sont appropris dans le traitement de 70% des
patients prsentant une parodontite avance (Slots J, Ting M., 2002).
Toutefois, l'association mtronidazole / amoxicilline n'est pas la panace pour toutes
les maladies parodontales. Le mtronidazole et l'amoxicilline n'agissent pas sur Pseudomonas
sp. ou les bactries Gram ngatif entriques signales dans environ 14% des lsions avances
aux tats-Unis (Slots J, Feik D et coll., 1990), voire plus dans les pays en dveloppement
(Barbosa FCB, Mayer MPA et coll., 2001). Cette association ne serait probablement pas
indique si E. corrodens tait prsent. Or E. corrodens est relativement commun dans les
lsions parodontales et a t reconnu comme un agent pathogne causal des maladies
parodontales. Cette bactrie est relativement rsistante au mtronidazole (Walker CB, 1996 ;
Walker CB, Niebloom TA et coll., 1980; Walker CB, Pappas JD et coll., 1985) et peut tre
rsistante aux pnicillines, y compris l'amoxicilline, en raison de la production de bta-
lactamases (Lacroix J-M, Walker CB, 1991).
8. Le mtronidazole et la ciprof1oxacine.
La combinaison du mtronidazole et de la ciprof1oxacine, habituellement 500 mg de
chaque 2 fois par jour pendant 8 jours (Umeda M, Takeuchi Y et coll., 2004), a t suggre
en temps que thrapie adjuvante pour les infections parodontales par des bacilles entriques,
par Pseudomonas sp. ou A. actinomycetemcomitans (Slots J, Feik D et coll., 1990; Slots J,
Feik D et coll. 1990).
92
La ciprofloxacine est une quinolone et est bactricide en raison de son mode d'action
sur la rplication de l'ADN bactrien. Elle a une excellente activit contre un large spectre de
bactries Gram ngatif arobies et arobies facultatives, mais peu d'activit contre les
anarobies strictes. En gnral, la ciprofloxacine, comme la plupart des quinolones, est
relativement bien tolre.
L'usage de mtronidazole et de ciprofloxacine en complment de la thrapie classique
peut tre utile dans certaines circonstances. Toutefois, la slection des patients devrait se faire
sur la base des rsultats de la culture et de l'antibiogramme. Il est trs peu probable que le
mtronidazole et la ciprofloxacine offrent des avantages supplmentaires dans le traitement de
la parodontite en raison de la prsence habituelle de bactries Gram ngatif anarobies
parmi les agents pathognes.
9. L'amoxicilline, l'acide clavulanigue et le mtronidazole.
La combinaison du mtronidazole avec l'amoxicilline et l'acide clavulanique n'offre
pas de rel avantage sur le mtronidazole associ l'amoxicilline dans la grande majorit des
cas (Walker C, Karpinia K et coll., 2004).
Toutefois, le mtronidazole / Augmentin peut tre utilis dans le traitement des
infections parodontales impliquant E. corrodens qui est rsistant la pnicilline. Comme on
l'a dj vu, cet organisme est relativement rsistant au mtronidazole et peut tre rsistant
l'amoxicilline en raison de la production de bta-lactamases, une rsistance qui peut tre
contourne par l'emploi d'acide clavulanique (Lacroix J-M, Walker CB, 1991).
93
C. Recommandations.
Les meilleurs candidats au traitement par antibiotiques systmiques sont les patients
montrant une perte d'attache se poursuivant malgr le traitement mcanique conventionnel,
qu'il s'agisse d'une parodontite rfractaire ou d'une rcidive. Les patients atteints de
parodontite agressive ou prsentant une suscptibilit aux parodontites pourraient bnficier
galement du traitement antibiotique, de mme qu les patients prsentant une infection aigu
ou svre, comme un abcs parodontal ou une atteinte ulcro-ncrotique importante
(American Academy ofPeriodontology, 2004).
Aucun antibiotique unique n'est apparemment efficace dans contrle des infections
parodontales. L'administration systmique des antibiotiques devrait tre ralise sur des bases
scientifiques et le choix de la molcule devrait tre fait en fonction d'un test microbiologique
et d'un antibiogramme.
Une antibiothrapie probabiliste pourrait tre administre pour les atteintes
parodontales dont on connat l'tiologie microbienne, comme les atteintes ncrosantes
(gingivites et parodontites) amsi que les parodontites agressives (anciennement
prpubertaires, juvnile et progression rapide). L'indication pour les parodontites
chroniques ne semble pas taye.
La prescription d'antibiotiques pour les parodontites juvniles localises actuellement
incluses dans les parodontites agressives est un bon adjuvant au traitement initial classique
(Rams TE, Slots J, et coll., 1992; Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ et coll., 1994) du fait de la
pntration tissulaire de A. actinomycetemcomitans qui ne peut tre radiqu que par une
antibiothrapie approprie. A contrario, A. actinomycetemcomitans peut coloniser nouveau
les poches partir des rservoirs parodontaux et serait l'origine d'un chec thrapeutique.
L'association synergique amoxicilline / mtronidazole s'est montre efficace pour
l'limination d'A. actinomycetemcomitans (Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ et coll., 1992) et
est actuellement frquemment utilise.
Les parodontites ncrosantes (anciennement PUN) associes avec les virus humains de
I'immuno-dficience (VIH) ncessitent un trs bon contrle de plaque, un dbridement
professionnel associ ou non avec des irrigations par des antiseptiques (povidone-iode) ou
des bains de bouche (chlorhexidine). Pour certains, des antibiotiques systmiques seraient un
bon complment thrapeutique (American Academy ofPeriodontology, 2001).
94
L'antibiothrapie recommande est alors la monothrapie. Cependant l'association
amoxicilline / mtronidazole peut se justifier pour rechercher une synergie utile dans les
parodontites agressives svres ou encore en prsence d'une infection grave. Elle sera
rarement donne en premire intention bien que des tudes montrent son efficacit en
prsence de parodontites trs agressives. (Slots J, Ting M, 2002)
Pour les formes de parodontites dues des gennes trs virulents non radiqus par le
DSR (ces germes ayant la capacit de pntrer les tissus), les antibiothrapies systmiques
prsentent galement de bonnes indications (Timmerman MF, Van der Weijden GA, et coll.,
2000).
95
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II. Antib iothrapies locales.
En France, l'heure act uelle, seule une suspension pour usage dent aire base de
mtroni dazole est commercia lise. Il s'agi t d' Elyzol, qui est indiqu dans le traitement des
parodontites en complme nt du dtartrage ou en l' absence de tartre, conformment
l' Autorisation de Mise sur le Marc h (AMM), dont il a fait l'objet. Les mdi caments
contenant des cycl ines sont aussi indiqus dans le traitement adj uvant au traitement
mcanique des parodontites selon leur AMM. Ce sont Parocl yne (minocycl ine), Actisite
(ttracycline) et Atridox (doxycycline). D' autres spcialits sont commercialises, dans
d' autres pays en parti culi er, mais celles-ci ne disposent pas d'une AMM.
Figure 1 et 2 : Reprsentations de la mise en pl ace d 'un disposit if libration locale
d 'antibiotique (Actisite gauche, Atridox droite).
A. Indi cations.
L' ide qu'une admini stration local e d'antibiotiques dans la poche parodontal e
apporterait une concentration plus important e et plus efficace de la molcul e qu ' avec une
administration systmique est sduisante. La quanti t de produit dli vre donne souvent des
concentrations dpassant le mg par mL dans le fluide gingival, ce niveau de concentrat ion
tant considr comme bactri cide pour la majorit des bactries rsistantes aux
concentrations obtenues par l' administration sys tmique.
La poche parodontale permet un accs ais au praticien et peut tre suivie sparment
pour dterminer la rponse au traitement.
Microbi ologiquement , il appara t idal de ne trai ter que les sites dont on estime qu'il s
ont besoin d' un ret rait mcanique de la plaque sous-gingivale et de leur appliquer ens uite un
traitement antibiotique local libration contrle. En thorie le trait ement mcanique ser t
dsorganiser et liminer le biofilm.
96
Les antibiotiques topiques des concentrations suprieures que celles atteintes avec
une administration systmique contribuent l'limination des bactries rsiduelles sur un site
spcifique (Walker C, Karpinia K. et coll., 2004).
De plus l'application locale d'antibiotique a un effet ngligeable sur la flore des autres
sites corporels, ce qui rduit les effets secondaires des antibiotiques par rapport leur usage
systmique. La tolrance est augmente du fait de la disparition des dsagrments digestifs et
des surinfections vaginales qui n'ont plus lieu d'tre (Rams TE, Slots J, 1996).
Les inconvnients de l'usage local d'antibiotiques proviennent de la difficult placer
l'antibiotique au plus profond des lsions et dans les furcations. Cet aspect est d'autant plus
handicapant si l'application est faite par le patient car son efficacit est limite par le manque
de dextrit manuelle, une compliance plus ou moins faible et une connaissance limite de
l'anatomie des zones traiter. La prparation doit encore rester suffisamment longtemps au
niveau du site et une concentration efficace sans quoi les rsultas sont compromis.
Par ailleurs que l'application soit faite domicile ou au cabinet, le traitement prend du
temps et la tache est ardue pour les patients prsentant de nombreuses lsions (Rams TE, Slots
J,1996).
Il doit tre aussi signal que les hypersensibilits aux diffrentes familles
d'antibiotiques persistent malgr les faibles concentrations dceles dans l'organisme.
97
B. Efficacit clinique et microbiologique.
1. La doxycycline et la ttracycline.
La ttracycline, la doxycycline, et la minocycline ont t chacune intgres dans des
systmes libration contrle. Ces dispositifs ont t lentement adopts par les praticiens
certainement en raison d'un long apprentissage ncessaire l'utilisation de ces matriaux et du
temps ncessaire pour traiter de nombreux sites parodontaux. Toutefois, il semble que le
principal facteur a t le manque de rponse clinique (Walker C, Karpinia K et coll., 2004).
Une fibre souple imprgne de 12,7 mg de ttracycline - HCl (Actisite), et un gel de
doxycycline 10% (Atridox), ont t soumis des tests. Les deux systmes ont montr des
amliorations statistiquement significatives des paramtres cliniques (gain d'attache et
profondeur de poche) et microbiens par rapport au dbridement mcanique seul dans de
nombreuses tudes. Toutefois la plupart de ces tudes ont concern des patients traits pour
une parodontite chronique de l'adulte. Ces sujets rpondent souvent bien au DSR, il est donc
difficile d'tablir ainsi la preuve de l'efficacit de ces antibiotiques locaux (Walker C,
Karpinia K et coll., 2004). Un dispositiflocal dlivrant des microsphres de minocycline-HCl
(Arestin) associ un DSR a permis l'amlioration significative de la profondeur de poche
au sondage par rapport au DSR (Williams RC, Paquette DW et coll., 2001).
Par ailleurs, divers agents antimicrobiens ont t utiliss pour l'irrigation sous-
gingivale professionnelle. Les avantages cliniques de l'inigation sous-gingivale avec la
chlorhexidine, la povidone iode, la ttracycline, le peroxyde d'hydrogne, etc (Rams TE,
Slots J, 1996), ont t compars ceux des mthodes conventionnelles de dbridement
mcanique seul. Plusieurs tudes ont montr que l'irrigation sous-gingivale avec ces agents a
rduit le nombre d'agents pathognes, tels que les spirochtes (Umeda M, Takeuchi Y et coll.,
2004). Ces investigations ont tabli la justification biologique du traitement par irrigation,
mais l'effet antimicrobien long terme d'une seule sance d'irrigation sous-gingivale est
limit (Somayaji BV, Jariwala U et coll., 1998). En outre, l'effet de l'irrigation sous-gingivale
avec divers agents antimicrobiens ne renforce pas l'effet de la suppression des bactries
obtenu par le DSR, et de nombreuses tudes ont rvl que peu ou pas de bnfices rsultaient
de cette technique (Umeda M, Takeuchi Y et coll., 2004).
98
Cependant, une tude des effets de l'irrigation sous-gingivale deux fois par semaine
avec de la chlorhexidine et la ttracycline, pendant plus de 6 mois, a dmontr que, bien que
les sites traits avec ces agents montrent une rduction spirochtes, l'amlioration observe
tait similaire dans les sites irrigus par une solution saline, par rapport aux sites non irrigus
(Mac Alpine R, Magnusson 1 et coll., 1985). De mme l'efficacit de la chlorhexidine et de
l'eau administres par l'intermdiaire d'un dispositif ultrasons, et a montr que les deux
traitement rduisaient le nombre de btonnets mobiles et de spirochtes (Taggart JA, Palmer
RM et coll., 1990). Ces rsultats suggrent que le fait de laver ait peut-tre un effet plus
important que l'action des agents antimicrobiens.
2. Le mtronidazo1e.
Compte tenu du spectre d'activit du mtronidazole contre la plupart des bactries
parodontopathognes, son incorporation dans un dispositif libration locale semble naturel
(Walker C, Karpinia K et coll., 2004).
Plusieurs systmes de libration locale de mtronidazole ont t tests dans les poches
parodontales (Magnusson L, 1998). Toutefois, la majorit n'a jamais t commercialise. Seul
l'Elyzol est commercialis, c'est un gel dentaire de mtronidazole 25% compos de
benzoate de mtronidazole dans un mlange de mono-et triglycrides. Liquide lors de sa mise
en place par un dispositif de seringue, il diffuse et remplit les anfractuosits de la poche, puis
devient gel au contact du fluide gingival. Enfin il se dsintgre progressivement en
mtronidazole qui atteint concentrations leves dans la poche parodontale pendant environ
24 h aprs la mise en place (Stolze K, Stellfeld M., 1992). Normalement, deux applications du
gel dentaire administres 1 semaine d'intervalle sont recommandes.
Plusieurs tudes ont tudi l'efficacit du gel de mtronidazole en association ou non
avec un DSR. L'utilisation de gel elle seule a donn des rsultats similaires ceux obtenus
avec un DSR pour la rduction du saignement et de la profondeur de poche au sondage
(Stelzel M, Flore' s-de-Jacoby L., 1996 et 1997). Les deux traitements ont entran une
rduction significative des spirochtes et des bactries anarobies pigmentation noire.
L'usage simultan de gel de mtronidazole avec le DSR n'a pas montr d'amlioration clinique
significative par rapport au DSR seul. D'autres tudes ont donn des rsultats similaires (Riep
B, Purucker P et coll., 1999; Stelzel M, Flores-de-Jacoby L., 2000). Toutefois, l'valuation de
99
diffrents sous-groupes de patients a rvl les avantages de la thrapie combine pour des
sujets atteints de parodontite chronique et encore jamais traits auparavant, en particulier chez
les femmes (Stelzel M, Flores-de-Jacoby L., 2000). Les auteurs ont conclu que l'application
du mtronidazole gel dentaire comme adjuvant thrapeutique au DSR n'avait apport qu'un
bnfice modr.
Une tude comparant l'emploi du gel de mtronidazole en accompagnement du DSR et
le DSR seul pendant le traitement de 45 patients souffrant de parodontite chronique (Griffiths
OS, Smart OJ et coll., 2000) a indiqu que le DSR et l'application locale de mtronidazole
rduisent significativement la profondeur de poche et amliorent le niveau d'attache clinique.
Les auteurs ont conclu que la combinaison du DSR avec le gel de mtronidazole a t
suprieure au DSR seul. Les diffrences observes ont t maintenues 9 mois aprs le
traitement.
C. Recommandations.
Un certain nombre d'tudes ont analys les effets de l'application sous-gingivale
d'antibiotiques seule. L'impossibilit d'obtenir une amlioration des rsultats par rapport un
DSR et les effets indsirables des antibiotiques imposent l'abandon de ce traitement dans les
parodontites (Quirynen M, Teughels W, et coll., 2000).
Les effets cliniques et microbiologiques des antimicrobiens agents locaux ont t bien
documents. L'application locale d'antibiotiques en complment du traitement mcanique
n'apporte qu'un bnfice limit. La plupart de ces tudes a montr seulement une rduction
transitoire des pathognes parodontaux, qui ne justifie pas l'utilisation systmatique des agents
antimicrobiens en association avec le DSR (Umeda M, Takeuchi Y et coll., 2004). Cependant,
les sites et les patients ne rpondant pas la thrapie conventionnelle, rpondent souvent un
traitement antibiotique.
Les rsultats des tudes montrent une efficacit de ce traitement pour les poches
parodontales profondes (plus de 7mm).
Les effets cliniques et microbiologiques de l'antibiothrapie locale doivent etre mis en
balance avec les effets indsirables. L'emploi systmatique des antibiotiques administrs
localement ne peut tre justifi, surtout l o le DSR donne des rsultats satisfaisants.
L'augmentation des rsistances de la flore des poches parodontale aux antibiotiques utiliss
couramment, implique de restreindre leur usage des cas exceptionnels (Quirynen M,
Teughels W, et coll., 2000).
100
L'emploi d'antibiotiques locaux en complment des soins conventionnels devrait tre
rserv aux sites ne rpondant pas au traitement, des patients prsentant des rcidives de la
maladie et qui ont besoin d'une autre approche thrapeutique (Umeda M, Takeuchi Y et coll.,
2004 ; Walker C, Karpinia K et coll., 2004) ou des patients ne pouvant bnficier d'une
chirurgie par exemple. Toutefois, il existe peu de donnes indiquant que l'antibiothrapie
locale apporte une amlioration clinique significative dans ces situations. En outre, peu
d'tudes ont compar l'efficacit des diffrents systmes de libration contrle (Kinane DF,
Radvar M, 1999 ; Radvar M, Pourtaghi N et coll., 1996). Ainsi, il est difficile de conclure
qu'un dispositif est suprieur un autre (Greenstein G, Tonetti M, 2000).
101
Conclusion
L'importance du facteur bactrien dans l'tiologie des maladies parodontales est
connue depuis longtemps et en fait la principale cible du traitement parodontal. Il n'est alors
pas tonnant que les antibiotiques aient montr une efficacit thrapeutique vis--vis de ces
maladies. Les dernires annes une prise de conscience s'est effectue par rapport au
dveloppement de rsistances bactriennes aux antibiotiques, lies entre autre leur usage
trop systmatique. C'est ainsi que le praticien sera amen restreindre leurs indications aux
seuls cas prsentant une justification. Plusieurs lments imposent le traitement mcanique
conventionnel comme une tape obligatoire du traitement parodontal : l'organisation de la
plaque bactrienne en biofilm, la multitude de germes en cause, les bons rsultats obtenus et
l'innocuit de ce traitement. Si le traitement mcanique diminue la plupart du temps de faon
satisfaisante la charge bactrienne totale et le nombre des espces pathognes prsentes, il
peut quelques fois donner des rsultats insuffisants. Le traitement antibiotique reprsente alors
une solution intressante. Il est important de considrer l'antibiothrapie comme un adjuvant
au traitement mcanique puisque c'est dans ce cadre que son efficacit a t reconnue.
L'antibiothrapie systmique est reconnue ncessaire en cas de gravit de la maladie
ou en cas de terrain risque, les parodontites agressives et les maladies ulcro-ncrosantes
svres en particulier en font partie. Pour les autres pathologies l'antibiothrapie intervient
uniquement en 2
me
intention, en cas d'chec de la thrapeutique initiale. Le choix de
l'antibiotique s'appuie sur la connaissance des espces causales ou sur des tests
microbiologiques lorsque celles-ci sont inconnues. L'antibiotique doit prsenter une bonne
diffusion dans les tissus mous et les fluides pour atteinte les multiples rservoirs existant. Le
prescripteur doit galement tenir compte des effets indsirables, des interactions
mdicamenteuses et des rsistances dans le choix de la molcule.
L'antibiothrapie locale permet d'obtenir une prsence suffisante de l'antibiotique en
temps et en concentration pour assurer une activit bactrienne efficace au sein des lsions. La
faible diffusion dans l'organisme permet une meilleure tolrance et une pression de slection
102
moindre par rapport aux antibiotiques usage systmique. Les systmes de libration
contrle sont mieux adapts des patients prsentant une atteinte localise, du fait des
inconvnients lis la mise en place des prparations. Il ne peut cependant pas se substituer
au traitement mcanique ou antibiotique quand ils sont ncessaires. Les connaissances
actuelles ne permettent pas de poser d'indication pour l'utilisation d'antibiotiques administrs
localement dans le traitement des maladies parodontales.
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1re partie 4
Le facteur bactrien dans les maladies parodontales 4
I. Les maladies parodontales 4
A. Dfinitions 4
1. Les gingivites 4
2. Les parodontites 4
B. Classification des maladies parodontales 5
1. Les gingivites 7
2. La parodontite chronique 8
3. Les parodontites agressives 9
4. Les parodontites associes des maladies systmiques 9
5. Les maladies parodontales ulcro-ncrotiques 10
6. L'abcs parodontal. Il
C. Etiologies des maladies parodontales 12
1. Origine multifactorielle 12
2. Etiologie bactrienne 13
3. Les autres facteurs tiologiques 25
II. Bactriologie des maladies parodontales 27
A. La flore du sillon ginvivo-dentaire sain 27
B. Les flores pathognes 28
1. Gingivite 28
2. Parodontite chronique 29
3. Parodontites agressives localises (PAL) 29
4. Parodontite agressive gnralise (PAG) 30
5. Gingivite et parodontite ulcro-ncrotique 30
6. L'abcs parodontal. 30
III. Identification des pathognes parodontaux en pratique courante 32
A. Diagnostic clinique 32
B. Diagnostic microbiologique 32
1. Les tests 32
2. Les modalits du prlvement microbiologique 41
3. Utilisation en pratique courante 43
2me partie 49
Les antibiotiques en parodontologie 49
I. Gnralits sur les antibiotiques 49
A. Dfinitions 49
1. Dfinition d' antibiotique 49
2. Classifications des antibiotiques 49
3. Caractristiques d'un antibiotique 51
4. Critres de slection d'un antibiotique 56
B. Antibiotiques recommands par l' AFSSAPS 60
121
II. Les molcules utilises en parodontologie 61
A. Les pnicillines 61
B. Les ttracyclines 64
C. Les macrolides 66
D. Les lincosanides 68
E. Les nitro-imidazols 70
III. Les enjeux de la prescription antibiotique 72
A. Indications pour les antibiothrapies 72
B. Les recommandations de l'AFSSAPS 72
1. Antibiothrapie des maladies parodontales 72
2. Antibiothrapie prophylactique 74
C. Les rsistances 74
1. Mcanismes biochimiques de rsistance 75
2. Mcanismes gntiques de la rsistance acquise et consquences sur la diffusion de
la rsistance 75
3. Rle des antibiotiques dans les rsistances acquises 77
D. Les rsistances lies l'organisation en biofilm 78
1. Mcanismes de rsistance au sein du biofilm 78
2. Consquences sur le traitement antibiotique des maladies parodontales 79
3
rnc
partie 80
Intrt de l'antibiothrapie en parodontie 80
1. Antibiothrapies systmiques 80
A. Indications 80
1. Intrt de l'antibiothrapie systmique dans le traitement des parodontites 80
2. Arguments pour l'emploi d'une association 81
3. Avantages de l'antibiothrapie systmique 82
B. Effet clinique et microbiologique 82
1. Les ttracyclines 82
2. Le mtronidazole 85
3. La clindamycine 87
4. L'amoxicilline 88
5. L' azithromycine 89
6. L'amoxicilline et l'acide clavulanique 89
7. L'amoxicilline et le mtronidazole 90
8. Le mtronidazole et la ciprofloxacine 92
9. L'amoxicilline, l'acide clavulanique et le mtronidazole 93
C. Recommandations 94
II. Antibiothrapies locales 96
A. Indications 96
B. Efficacit clinique et microbiologique 98
1. La doxycycline et la ttracycline 98
2. Le mtronidazole 99
C. Recommandations 100
Conclusion 102
Bibliographie 104
Table des matires 121
122
TAILLE Stphanie - Antibiothrapies des maladies parodontales
Nancy 2009: 120 f.: 24 ill.
Th.: Chir.-Dent. : Nancy-I : 2009
MOTS CLES : - Parodontologie
- Antibiotique
- Thrapeutique
- Biofilm
- Rsistance
- Odontologie
TAILLE Stphanie - Antibiothrapies des maladies parodontales
Th. : Chir.-Dent. : NANCY 1: 2009
Les parodontites sont des maladies inflammatoires d'origine infectieuse. Leur traitement
passe par l'limination des bactries pathognes responsables. A cette fin, il est quelques fois
ncessaire d'avoir recours aux antibiotiques en complment du traitement mcanique
conventionnel. L'objectif est de dterminer la place de cette stratgie antimicrobienne dans le
plan de traitement parodontal.
Un rappel de quelques lments de bactriologie permet de comprendre l'importance de ce
facteur dans l'tiologie de ces maladies et l'apport des tests microbiologiques dans
l'valuation de la flore. Les lments indispensables pour mener bien une antibiothrapie
seront abords: notions de pharmacologie, principes de prescription, molcules utilises et
leurs proprits. Il s'agit aussi de considrer les rsistances bactriennes et de prendre les
prcautions ncessaires pour limiter leur dveloppement. Enfin l'efficacit observe dans les
tudes cliniques permettra de poser les indications et les recommandations pour l'utilisation
des antibiotiques locaux ou systmiques dans le traitement des maladies parodontales.
JURY:
Monsieur P. AMBROSINI
Monsieur N. MILLER
Madame C. BISSON-BOUTELLIER
Madame M. BACHERT
Professeur des Universits
Matre de Confrences
Matre de Confrences
Assistant Hospitalier Universitaire
Prsident
Juge
Juge
Juge
Adresse de l'auteur: Stphanie TAILLE
14c alle de la Libration
57100 THIONVILLE
Nancy-Universt
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Fccult
dl Odontologie
Jury: Prsident:
Juges:
P. AMBROSINI - Professeur des Universits
N. MilLER - Matre de Confrence des Universits
C. BISSON-BOUTELLIEZ - Matre de Confrence des Universits
M. BACHERT - Assistant Hospitalier Universitaire
Thse pour obtenir le diplme D'Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire
Prsente par: Mademoiselle l'AILLE Stphanie, Anne, Elodie
n(e) : THIONVILLE (Moselle) le 15 octobre 1982
et ayant pour titre: Antibiothraples des maladies parodontales,
Le Prsident du jury,
P. AMBROSINI
Autorise soutenir et imprimer la thse 3J.s>o
NANCY, le J:; .JA;!, "
Le Prsident de l'Universit Henri Poincar, Nancy-l
"" }F.' l'rhVl'o nt
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on',e\l clIC:, E; ,:..:8,',".
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J-P. FINANCE

Universit Henri Poincar - 24-30 rue Lionnois - BP 6012054003 Nancy Cedex - France Tl: 33.(0)3.83.68.20,00
TAILLE Stphanie - Antibiothrapies des maladies parodontales
Nancy 2009: 120 f.: 24 ill.
Th.: Chir.-Dent. : Nancy-I : 2009
MOTS CLES : - Parodontologie
- Antibiotique
- Thrapeutique
- Biofilm
- Rsistance
- Odontologie
TAILLE Stphanie - Antibiothrapies des maladies parodontales
Th. : Chir.-Dent. : NANCY 1: 2009
Les parodontites sont des maladies inflammatoires d'origine infectieuse. Leur traitement
passe par l'limination des bactries pathognes responsables. A cette fin, il est quelques fois
ncessaire d'avoir recours aux antibiotiques en complment du traitement mcanique
conventionnel. L'objectif est de dterminer la place de cette stratgie antimicrobienne dans le
plan de traitement parodontal.
Un rappel de quelques lments de bactriologie permet de comprendre l'importance de ce
facteur dans l'tiologie de ces maladies et l'apport des tests microbiologiques dans
l'valuation de la flore. Les lments indispensables pour mener bien une antibiothrapie
seront abords: notions de pharmacologie, principes de prescription, molcules utilises et
leurs proprits. Il s'agit aussi de considrer les rsistances bactriennes et de prendre les
prcautions ncessaires pour limiter leur dveloppement. Enfin l'efficacit observe dans les
tudes cliniques permettra de poser les indications et les recommandations pour l'utilisation
des antibiotiques locaux ou systmiques dans le traitement des maladies parodontales.
JURY:
Monsieur P. AMBROSINI
Monsieur N. MILLER
Madame C. BISSON-BOUTELLIER
Madame M. BACHERT
Professeur des Universits
Matre de Confrences
Matre de Confrences
Assistant Hospitalier Universitaire
Prsident
Juge
Juge
Juge
Adresse de l'auteur: Stphanie TAILLE
14c alle de la Libration
57100 THIONVILLE

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