NutriguaTeraputica

> 72/104

Diabetes Mellitus
72 Introduccin 72 74 75 93 96
Aspectos epidemiolgicos Prevencin primaria Enfoque teraputico Aspectos prcticos Sitios web de intres y bibliografa de referencia

Diabetes Mellitus
Introduccin
La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglucemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina (ALAD 2008). Es una enfermedad crnica que requiere cuidado mdico contnuo y automanejo por parte del paciente para prevenir complicaciones agudas y reducir las mismas a largo plazo (ADA 2009). Es una de las patologas que genera mayor discapacidad, especialmente en los adultos y adultos mayores, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los pases. Sus complicaciones crnicas, particularmente las cardiovasculares representan la mayor causa de mortalidad en estos pacientes. Se trata de una entidad nosolgica que ha sufrido constantes cambios en lo que refiere a su diagnstico, clasificacin, objetivos teraputicos y tratamiento. Asimismo la evidencia cientfica de las ltimas dcadas, ha contribuido a su prevencin primaria y secundaria.

97 Equipos de autocontrol

Aspectos epidemiolgicos
El diagnstico tardo y el subregistro condicionan la desestimacin de la diabetes como una de las principales enfermedades a nivel mundial. Constituye un problema de salud pblica en incremento, probablemente vinculado a la epidemia global de obesidad, la cual condiciona la aparicin creciente de diabetes de tipo 2 en adultos y nios. Al ao 2000, se estim que ms de 35 millones de personas sufren de DM en Amrica. El 54% corresponde a Amrica Latina y el Caribe, con una proyeccin a 64 millones al 2005 que corresponde al 62% de la poblacin en nuestra regin.

72

Segn la primer Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud Pblica, la diabetes est diagnosticada en el 7% de los adultos del pas. Considerando que uno de cada dos diabticos desconoce su condicin, esta prevalencia alcanza cifras importantes y su tendencia ir en aumento junto al incremento de la obesidad.

Prevencin primaria
Diversos factores vinculados al estilo de vida se relacionan con el riesgo de desarrollar diabetes 2; varios guardan relacin con aspectos nutricionales. El sobrepeso y la obesidad se vinculan en forma convincente incrementando el riesgo, fundamentalmente la obesidad de disposicin abdominal. Las grasas saturadas y las de tipo trans son otro elemento de la alimentacin que incrementa en forma posible el riesgo de desarrollar diabetes, mientras que los polisacridos no amilceos (traducidos como fibra diettica) lo reducen con el mismo nivel de evidencia. ESTILO DE VIDA Y RIESGO DE DIABETES 2 OMS 2003
REDUCEN RIESGO CONVINCENTE Prdida de peso voluntaria Actividad fsica NSP (Polisacridos no Amilceos) c. grasos omega 3 Alimentos de bajo ndice glicmico Lactancia Vit. E, Cr, Mg Alcohol en cantidad moderada AUMENTAN RIESGO Sobrepeso y obesidad Obesidad abdominal Sedentarismo Diabetes materna Retardo de crecimiento fetal Grasas saturadas Grasa total Grasas trans Exceso de alcohol

POSIBLE PROBABLE

INSUFICIENTE

El objetivo del tratamiento mdico nutricional en los sujetos de riesgo es reducir la posibilidad de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. Se promueve el consumo de alimentos saludables y la actividad fsica, que a su vez determine una prdida de peso moderada y mantenida en el tiempo, en sujetos con exceso de peso. La American Diabetes Association (ADA) es un referente permanente en el tema, tambin en lo relativo a medidas de prevencin. Se transcriben a continuacin algunas de las recomendaciones asociadas a su nivel de evidencia. Los pacientes con intolerancia a la glucosa (evidencia A) o con glucosa de ayuno alterada (evidencia E) pueden verse beneficiados con la prdida de 5-10% del peso y el incremento de la actividad fsica moderada al menos 150 min/sem. El consejo especializado es importante para el xito (evidencia B). Agregado al cambio en el estilo de vida, puede ser necesario el uso de metformina (evidencia E). El monitoreo de prediabetes debe hacerse cada ao (evidencia E).

74

Diabetes Mellitus

Enfoque teraputico
Informacin clnica y nutricional relevante
Diagnstico y clasificacin
El diagnstico de diabetes se realiza a travs de 2 tipos de estudios: la glicemia de ayuno y la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La glicemia de ayuno es la prueba ms sencilla para el diagnstico oportuno de DM en personas asintomticas que por algn motivo acuden a un servicio de salud. Las directivas de ADA 2010 recomiendan adems, para el diagnstico, la dosificacin de Hb A1, con un punto de corte de 6,5% La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) establece que la prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba de oro para el tamizaje de diabetes en estudios poblacionales.

Criteria for the diagnosis of diabetes

1. A1c 6.5%. The test should be performesd in a laboratory using a method that is NGSP certified and standarized to the DCCT assay.* OR 2. FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.* OR 3. 2-h plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT.T The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing teh equivalent of 75 g anhydrous glucose disolved in water.* OR 4. In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglicemic crisis, a random plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l). *In the absence of uniquevocal hyperglycemia, criteria 1 3 should be confirmed by repeat testing (5)
DIABETES CARE, VOLUME 33 , SUPLEMENT 1, JANUARY 2010-01-26

75

La aplicacin de un test para detectar pre-diabetes y diabetes tipo 2 en sujetos asintomticos debe ser considerada en las siguientes situaciones: (cuadro 1 y cuadro 2) cuadro 1

Criteria for testing for pre-diabetes and diabetes in asymptomatic adult individuals

1. Testing should be considered in all adults who are overweight (BMI 25 kg/m2*) and have additional risk factors: Physical inactivity First degree relative with diabetes Members of a high risk ethnic population (e.g., African american, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander) Women who delivered a baby weighting > 9 lb or were diagnosed with GDM Hypertension (140/90 mmHg or on therapy for hypertension) HDL cholesterol level <35 mg/dL (0.90 mmol/l) and/or a triglyceride level >250 mg/dL (2.82 mmol/l) Women with polycystic ovaran sndrome (PCOS) IGT or IFG on previous testing Other clinical conditions associated with insulin resistance (e.g., severe obesity, acantosis nigricans) History of CVD 2. In the absence of the above criteria, testing for pre-diabetes and diabetes shoul begin at age 45 years. 3. If results are normal, testing should be repeated al least at 3-year intervals, with consideration of more frequent testing depending on initial results and risk status. *At risk BMI may be lower in some ethnic groups.

cuadro 2

Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa utilizando plasma o suero venoso*
En esta tabla no se incluye la diabetes mellitus.
Glucemia ayunas mg/dL mmol/L < 5.6 5.6-6.9 No aplica 140-199 < 100 100-125 Glucemia PTOG mg/dL < 140 No aplica 7.8-11 mmol/L < 7.8

Diagnstico Regulacin normal Glucemia de ayuna alterada (GAA) Intolerancia a la glucosa (ITG)

*El plasma o suero debe separarse mediante centrifugacin tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la gliclisis que puede dar lugar a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 C hasta la separacin del plasma o suero. La adicin de fluoruro de sodio no previene totalmente la gliclisis. ALAD 2008

76

Diabetes Mellitus

Se pueden establecer distintas categoras al analizar las cifras de glicemia. Se define normoglicemia, con glicemia basal en ayunas por debajo de 100 mg% y con una glicemia a las dos horas de una curva de tolerancia por debajo de 140 mg%. Se establece la categora de prediabetes cuando existe una glicemia en ayuno alterada o una intolerancia a la glucosa.

Clasificacin de la diabetes
Diabetes tipo 1: Es la diabetes inmuno-mediada o de causa idioptica, en la cual hay una destruccin de las clulas beta del pncreas, llevando a una deficiencia absoluta de insulina. Habitualmente empieza en edades muy precoces. Diabetes tipo 2: Resulta de un defecto progresivo en la secrecin de insulina, asociado a insulino-resistencia. Corresponde al 90% de la diabetes en la poblacin adulta. Otros tipos especficos de diabetes debido a otras causas: defectos genticos en la funcin de la clulas beta, defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas excrino (como la Fibrosis Qustica) y aquella inducida por drogas o qumicos (como en el tratamiento del HIV o luego de un transplante). Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada durante el embarazo.

77

Duracin y evolucin
Conocer el tiempo de desarrollo de la enfermedad, orienta sobre la aparicin de las complicaciones ms frecuentes y la respuesta global al tratamiento. La mejor forma de valorar su evolucin desde la paraclnica es realizando la hemoglobina glicosilada (A1c) en forma peridica, combinada con las medidas basales de glucosa. Exmenes de Laboratorio: Observar especialmente el perfil lipdico, funcin renal, examen de orina y controles oculares, entre otros. Asociacin con alteraciones cardiovasculares o renales: Antecedentes personales de eventos cardiovasculares, presencia de hipertensin arterial, dislipemias, nefropata diabtica u otras complicaciones crnicas, condicionan el tratamiento y el pronstico.

Diagnstico nutricional

- Se realiza la antropometra y estudios complementarios como se ha sugerido a propsito del tema obesidad. - Es importante identificar cambios de peso en el ltimo perodo, ya que el adelgazamiento no voluntario es comn entre diabticos tipo 1 o tipo 2 descompensados. - Dentro de la ingesta, es bsico investigar la presencia de factores dietticos de riesgo para la enfermedad. Dentro de ellos jerarquizar grasas, azcares, aporte de fibra y fraccionamiento.

Los valores de glucemia estn en mg/dL (para convertir a mmol/l divdalos por 18). Nivel Riesgo complicaciones crnicas Glucemia ayunas Glucemia 1-2 horas postprandial A1c (%)
(1) (2)

Metas para el control de los parmetros glucmicos a la luz de la evidencia actual.

Normal Adecuado Bajo < 100 (1) < 140 < 6 (3) 70-120 70-140 (2) < 6.5 (4)

Inadecuado Alto > 120 > 140 > 7 (4)

El riesgo de hipoglucemia aumenta significativamente cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabtica mediante el uso de hipoglucemiantes y debe evitarse en adultos mayores permitiendo metas menos extrictas. La reduccin a lmites normales de la glucemia port-prandial suele tener menor riesgo de hipoglucemia por lo cual es tambin una meta adecuada. (3) LA A1c normal tambin se puede definir como el valor promedio para la poblacin no diabtica de referencia. + 2 desviaciones estndar usando el mtodo de referencia del DCCT es 6.1% (4) Con los nuevos tratamientos ya es posible obtener y quizs mantener una HbA1c casi normal. Aunque todas las Asociaciones Internacionales de Diabetes concuerden en que se debe tratar de alcanzar esta meta, la mayora propone que se baje a menos de 7% y que un valor ms alto ya obliga a actuar para iniciar o cambiar una terapia. ALAD 2008

78

Diabetes Mellitus

Cuando la diabetes se asocia con sobrepeso u obesidad, el primer objetivo es lograr reducir el peso. Esta recomendacin cuenta con un nivel de evidencia de tipo A. Prdidas modestas de peso, del orden del 5% mejoran la insulinoresistencia, la glicemia, los lpidos y la presin arterial.

Abordaje integral
Objetivos teraputicos
La ADA establece que no existe un umbral para asegurar que una persona con diabetes no va a tener repercusin vascular o micro vascular. Cuando se hace mencin a los objetivos teraputicos, se definen niveles adecuados y niveles inadecuados para el control glicmico. La diabetes tipo 2 es considerada una enfermedad vascular por asociarse a altsima incidencia de eventos cardiovasculares. An sin manifestaciones clnicas de enfermedad cardiovascular, los diabticos tipo 2 tienen una mortalidad igual a la que presentan pacientes no diabticos con enfermedad cardiovascular definida. La definicin de objetivos teraputicos excede la glicemia, ya que abarca el tratamiento integral de todos los factores de riesgo. Los estudios han demostrado que la progresin de la enfermedad vascular va a ser ms acelerada cuantos ms factores de riesgo se asocien. El control de la glicemia y de la presin arterial reducen el riesgo o enlentecen la progresin de las microangiopatas. La ADA propone: Realizar A1c al menos 2 veces al ao (recomendacin E). Reducir A1c debajo o alrededor de 7% como forma de disminuir las complicaciones microvasculares y neuropticas (recomendacin A).

Tratamiento farmacolgico
Los frmacos orales se indican en la DM2 con mal control metablico en base dieta exclusiva. Se seleccionan segn el paciente (IMC, nivel glicemia y estabilidad clnica) y caractersticas de la droga. Los distintos organismos que constituyen referencia en materia de tratamiento de la diabetes 2 insisten en que, implementadas las medidas no farmacolgicas y no alcanzados los objetivos teraputicos, la introduccin de frmacos debe ser precoz y no se debe esperar al agotamiento de la clula beta para comenzar con la insulinizacin. Para seleccionar un antidiabtico oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 debe tenerse en cuenta: el nivel de la glucemia el grado de sobrepeso el grado de descompensacin de la diabetes la presencia de comorbilidades la presencia de factores que puedan contraindicar algn frmaco en particular

79

Antidiabticos disponibles en Uruguay - Principales caractersticas

Insulino secretores Sulfonilureas Clorpropamida Riesgo de hipoglucemia Glibenclamida Glimepirida Glicazida Metiglinidas Insulino sensibilizantes Biguanidas Glitazonas (tiazolidindiona) Inhibidores absorcin de glucosa Incretinas Acarbose Repaglinida Metformina Rosiglitazona Pioglitazona Efecto estable en el da Bajo riesgo de hipoglicemia Accin breve Neutral en peso Mejoran fracciones lipdicas

Incretinomim ticos Inhibidores DPP 4

Exenatida s.c Sitagliptina v/o

Prdida de peso Neutral en peso

Caractersticas de los antidiabticos orales disponibles en Latinoamrica

Metformina (biguanidas). Tiene su mayor efecto a nivel heptico donde inhibe la gluconeognesis y por lo tanto la produccin heptica de glucosa durante el ayuno, aunque tambin tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifrico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros. Sufonilureas. Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina, aunque algunas de ltima generacin como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular, la funcin endotelial y la clula. Meglitinidas. Tiene su principal efecto como sectretagogos de insulina. Su principal efecto secundario es la hipoglucemia aunque se presenta menos que con las sulfonilureas, por tener una accin ms corta. Tiazolidinedionas. Tienen su principal efecto como sensibilizadores de la insulina, aunque cada vez se encuentran ms efectos antiinflamatorios/antiaterognicos derivados de su accin sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo. El efecto sobre los lpidos es variable dependiendo del tipo de glitazona. Inhibidores de alfa-glucosidasas. Su principal efecto es la inhibicin parcial de la absorcin de disacridos, por lo cual retardan la absorcin parcial de carbohidratos.
MODIFICADO CONSENSO ALAD 2006

80

Diabetes Mellitus

Cundo iniciar tratamiento con antidiabticos orales?

Recomendaciones: Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabticos orales en toda persona con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de control glucmico despus de un perodo de 3 a 6 meses con cambios teraputicos en el estilo de vida (CTEV). Para considerar que los CTEV han sido efectivos la persona debe haber logrado modificaciones en el rgimen alimentario, reduccin del 5 a 7% del peso corporal (si ste estaba excedido) e incremento de la actividad fsica programada (recomendacin D). Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabticos orales desde el momento del diagnstico cuando el grado de descontrol de la diabetes permite anticipar que los CTEV no van a bastar para alcanzar las metas de control glucmico al cabo de 3 a 6 meses. Es el caso de las personas con glucemias mayores de 270 mg/dL (15 mmol/l) y/o HbA1c mayor de 9%, en particular cuando su peso es cercano al normal y/o han perdido peso asociado a sntomas de hiperglucemia.
ALAD 2006

Incretinas: La GLLP 1 y DIP se segregan a nivel intestinal y estimulan la secrecin de insulina en presencia de glucosa.
A. Incretinomimticos: se administran por va subcutnea, actan suprimiendo la secrecin de glucagn, enlenteciendo el vaciamiento gstrico y aumentando la saciedad. B. Inhibidores de la GPP4 (dipeptilpeptidasa 4). Mantienen la accin de las incretinas inhibiendo su detruccin. Se administran v/o.

Tienen accin positiva en la vitalidad y nmero de clulas beta.

BarnettAH, New treatments in type 2 diabetes: a focus on the incretin-based therapies. Clin. Endocrinol 2009; 70: 343-353

La Insulina se indica en DM1 por falla definitiva de clula beta o en DM2 con requerimiento transitorio por problema intercurrente como: infecciones, eventos cardio o cerebrovasculares agudos, situaciones de mayor requerimiento (cirugas, traumatismos, quemaduras, embarazo y otros). Salvo emergencia, su administracin es subcutnea. La insulina est adems indicada en la DM2, cuando no se ha logrado su control con los antidiabticos orales o en caso de contraindicaciones a su uso.

81

Es importante saber que existen insulinas de diferente tiempo de inicio y duracin, dado que los planes de insulinoterapia muchas veces asocian insulinas de diferente tipo.

Insulinas
NPH Cristalina Anlogos ultra rpidos Anlogos basales

Accin ultra rpida: Glulisina Asprtica Lispro

Anlogos de la insulina
Glargina Determir

Accin prolongada:

El esquema de tratamiento con insulinoterapia puede ser: Convencional: Insulina 1 o 2 dosis de insulina, habitualmente NPH. Pueden existir correcciones con insulina de accin rpida (frecuentemente cristalina) para mantener la glucemia dentro de los valores objetivo. Intensificado: 3 o ms dosis de insulina o la utilizacin de bomba de infusin contnua de insulina. Se puede utilizar NPH, glargina o detemir como insulinas basales y las insulinas rpidas con las comidas para llevar la glucemia a los valores objetivo y cubrir el pico de glicemia prandial. Las pautas de la ADA recomiendan como terapia para la DM1: Mltiples dosis de inyecciones de insulina (3-4 inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o el uso de bomba de infusin contnua subcutnea. Ajuste de insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, glicemia precomida y actividad fsica anticipada. Para la mayora de los pacientes (especialmente si existe riesgo de hipoglicemias), uso de anlogos de accin lenta. La frecuencia de controles sugerida segn la ALAD 2008 es: Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personas con DM2 que estn utilizando insulina.
Tipo de Insulinoterapia Basal Convencional Intensiva Frecuencia diaria mnima 1 (ayunas) 2 (preprandiales) 3 (pre y post-prandiales)

82

Diabetes Mellitus

Esquema Tiempo Curvas de actividad de las frmulas de insulinas disponibles

Lispro, asprtica, glulisina, inhalada Humana regular NPH Detemir Glargina

12 Horas

24

McMahon G and Dluhy R. N Engl J Med 2007; 10.1056/NEJMe078196

The New England Journal of Medicine

Tipo de insulina Lispro o asprt. Accin rpida Cristalina. Accin breve (NPH o lenta) de accin intermedia De accin ultra lenta (Determir/Glargine)

Inicio de accin 5 a15 min 30 min 1 a 3 hs

Pico mximo 45 a 90 min

Duracin 3 a 4 hs

2 a 5 hs 6 a 12 hs

5 a 8 hs 16 a 24 hs

4 a 6 hs

8 a 20 hs

24-28 hs

83

Bases para la seleccin del tratamiento farmacolgico inicial de la persona con DM2 de acuerdo con sus caractersticas clnicas. ALAD
Caractersticas clnicas
IMC Glucemia (mg/dL) y/o HbA1c (%) Estado clnico

Tratamiento farmacolgico
Primera eleccin Otras opciones

Gl.< 180 (< 10 mmol/l) y/o HbA1c < 7.5% Estable

MTF. En caso de contraindicacin a las biguanidas se puede recurrir a una TZD. En caso de contraindicaciones a las dos anteriores, utilizar una de las SU (2).

Las GTD y la Acarbosa pueden considerarse en personas con hiperglucemia de predominio postprandial

27

Gl.180-240 (10-13.3 mmol/l) y/o HbA1c 7.5-9% Estable Gl.> 240 (> 13.3 mmol/l) y/o HbA1c >9% Con prdida acelerada de peso Inestable. Criterios clnicos de falla clula beta Estable

MTF sola o MTF+SU o MTF+TZD

SU sola o MTF + GTD

MTF+SU SU + insulina basal con/sin MTF Insulina basal+prandial

MTF+Insulina basal con/sin SU

Gl.< 180 (< 10 mmol/l) y/o HbA1c <7.5% Gl.180-240 (10-13.3 mmol/l) < 27 y/o HbA1c 7.5-9% Estable Gl.> 240 (> 13.3 mmol/l) y/o HbA1c >9% Con prdida acelerada de peso Inestable. Criterios clnicos de falla clula beta MTF+SU SU + insulina basal con/sin MTF Insulina basal+prandial Estable SU sola o SU+MTF Estable SU o MTF

Las GTD y la Acarbosa pueden considerarse en personas con hiperglucemia de predominio postprandial

SU+Insulina basal con/sin MTF Insulina basal+prandial

MTF=metformina, SU=sulfonilureas, TZD= tiazolidinedionas, GTD=meglitinidas Insulina basal= NPH, NPL, glargina o detemir, insulina prandial=Regular, lispro, aspart o glulicina

84

Diabetes Mellitus

Algoritmo de tratamiento DM2 - ADA/EASD 2006 (*)

(*)

Recomendacin del consenso publicado por la Asociacin Americana de la Diabetes (ADA) y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)

Prevencin y manejo de las complicaciones de la diabetes

Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los individuos con diabetes y es la que ms contribuye a los costos directos e indirectos. Se definen entonces valores objetivo de control para la hipertensin arterial y la dislipemia. ADA 2009 Resumen de las recomendaciones para glicemia, presin arterial y control de lpidos para adultos diabticos A1c Presin arterial Lpidos LDL colesterol < 7.0%* < 130/80 mmHg < 100 mg/dL (<2.6 mmol/l)

*En referencia a un rango no diabtico de 4 6%, ensayo basado en DCCT (Diabetes Control and Complication Trial). Para individuos que manifiestan enfermedades cardiovasculares, bajar la meta de colesterol LDL a < 70 mg/dL (1.8 mmol/l) utilizando una alta dosis de estatina, es una opcin.

85

El cese del tabaquismo es clave. Frente a enfermedad renal crnica, en etapas tempranas reducir el aporte proteico en el entorno de los 0,8 1,0 g/pr/kg, y cuando las etapas son ms avanzadas, especficamente a 0,8. Los efectos favorables del tratamiento nutricional sobre los factores de riesgo CV tambin, lo son sobre las complicaciones microvasculares.

Definiciones de anormalidades en la excrecin de albmina

Categora Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria Recogida in situ (g/mg creatinina) < 30 30-299 300

Etapas de la Enfermedad Renal Crnica

Etapa Descripcin GFR (ml/min cada 1.73 m2 de superficie corporal) 90 60-89 30-59 15-29 < 15 o dilisis

1 2 3 4 5

Dao renal* con IFG normal o aumentado Dao renal* con IFG ligeramente disminuido IFG moderadamente disminuido IFG severamente disminuido Falla renal

* El dao renal se define como alteraciones patolgicas en sangre, orina o pruebas de imagenologa. Adaptado y reimpreso con permiso (248) GFR: Tasa de filtracin glomerular - IFG: ndice de filtrado glomerular DIABETES CARE, VOLUMEN 32, SUPLEMENTO I, ENERO 2009

Ejercicio
El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas (guas ALAD 2008): A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente (recomendacin D). A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das alternos, con una duracin mnima de 30 minutos cada vez (recomendacion C). A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etctera) (recomendacin D).

86

Diabetes Mellitus

El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas: Evaluacin del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 aos o con diabetes de ms de diez aos de evolucin (hay riesgos mayores en caso de existir retinopata proliferativa, neuropata autonmica y otras). Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposicin una bebida azucarada (recomendacin D). Eventualmente el mdico indicar un ajuste de la dosis de insulina. No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etctera) (precaucin). Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica (recomendacin D). Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metablico (precaucin).

Educacin diabetolgica
Como toda enfermedad crnica, la adherencia al tratamiento diettico es bsica para el xito teraputico. El proceso educativo posibilita al paciente situarse en un rol ms activo e involucrarse en la toma de decisiones en relacin a su tratamiento. Todos los pacientes tienen derecho a ser educados por personal capacitado, por lo tanto es necesario formar educadores en diabetes (ADA 2008). Si la educacin es brindada en el marco de un equipo interdisciplinario (mdico, enfermeras, nutricionistas, psiclogos, asistentes sociales o personal voluntario entrenado) la enseanza puede alcanzar mayor eficiencia. En el proceso de educacin a la comunidad, mltiples actores estn involucrados (medios masivos de comunicacin, instituciones formadoras de recursos humanos en salud, responsables de programas nacionales de salud, industria farmacutica).

87

Propsitos bsicos del proceso educativo (ADA 2008)

a) Lograr un buen control metablico b) Prevenir complicaciones c) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad d) Mantener o mejorar la calidad de vida e) Asegurar la adherencia al tratamiento f) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad, costo-beneficio y reduccin de costos g) Evitar la enfermedad en el ncleo familiar

Estrategia nutricional
Una referencia permanente en materia de tratamiento nutricional de la diabetes la constituyen las Guas Clnicas de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA). Las mismas pautan segn nivel de evidencia las recomendaciones para el paciente diabtico, clasificndolas asimismo segn nivel de prevencin. Incorporan el trmino MNT (Medical Nutricional Therapy), cuyos objetivos de tratamiento son, alcanzar y mantener: Niveles de glucosa dentro del rango de la normalidad o lo ms prximos a ella mientras sea seguro. Un perfil lipdico que reduzca el riesgo de enfermedad vascular. Niveles de PA en el rango de la normalidad o lo ms prximos a ella. Prevenir o enlentecer el desarrollo de complicaciones crnicas de la diabetes, mediante la modificacin de la ingesta de nutrientes y el estilo de vida. Alcanzar las necesidades nutricionales individuales, considerando las preferencias personales y culturales y la voluntad de cambio. Mantener el placer de comer mediante la limitacin de alimentos slo cuando est indicado por la evidencia cientfica. Para individuos tratados con insulina o insulino-secretagogos, brindar un entrenamiento para el automanejo, para poder desarrollar actividad fsica en forma segura, incluyendo la prevencin y el tratamiento de la hipoglicemia y el manejo de la diabetes durante la enfermedad aguda. El MNT debe ser brindado en forma individualizada, por un licenciado en nutricin familiarizado con el tratamiento de la diabetes (nivel de evidencia B). El consejo diettico debe adaptarse a las necesidades personales, la voluntad de cambio y la habilidad para realizar cambios que presente cada sujeto (nivel de evidencia E).

Aspectos claves
Aporte calrico: Se establecer el valor calrico indicado segn diagnstico nutricional. Se plantea definir la relacin de macronutrientes en funcin de las caractersticas individuales, tomando como orientacin las ingestas diarias de referencia (DRI), que aunque no estn especficamente diseadas para una poblacin diabtica, son tiles como orientacin.

88

Diabetes Mellitus

Si bien no existe un patrn diettico recomendado, la inclusin de carbohidratos a partir de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres y leche descremada es recomendable. Hidratos de carbono: El monitoreo de carbohidratos por distintos mtodos es una estrategia clave para alcanzar el control glicmico (nivel de evidencia A). Las intervenciones nutricionales dirigidas a reducir la glicemia postprandial son fundamentales, la cantidad y el tipo de carbohidratos tienen influencia en la misma. El contenido de carbohidratos del plan no debera ser inferior a 130 g. Existe la posibilidad de adicionar sacarosa, siempre y cuando sea sustituida por otros carbohidratos y sea cubierta por medicacin. Los carbohidratos complejos continan siendo la base. Protenas: Se plantea entre un 15 y un 20% si la funcin renal es normal (nivel de evidencia E). No se recomiendan dietas con mayor aporte proteico a largo plazo, debido a que los efectos en el manejo de la diabetes y sus complicaciones no son conocidos. Fibra: 14 g cada 1000 caloras. No hay utilidad de recomendar ms cantidad de fibra que la que se indica para la poblacin general. Se discute cmo considerar el almidn resistente. La inclusin diaria de frutas y vegetales, adems del aporte de fibra, provee antioxidantes naturales. Grasas: Las recomendaciones no son especficas para diabetes. Estn extrapoladas de pacientes con enfermedad cardiovascular, ya que el riesgo se considera equivalente. Se sugiere limitar las grasas totales de la dieta a < 30% del valor calrico total. Los AGS < 7% (nivel de evidencia A). La ingesta de trans debe ser minimizada y el colesterol < 200 mg/da. Se propone que el omega 3

89

sea especficamente aportado por parte de pescado, mediante el consumo de 2 o ms porciones de este alimento por semana. Esteroles vegetales: 2 g/da de esteroles y estanoles vegetales han demostrado reducir el colesterol total y el LDL colesterol. Micronutrientes: No hay evidencia de beneficio de la suplementacin de vitaminas y minerales en personas con diabetes que no presentan deficiencias (nivel de evidencia A). ndice glicmico: Otorga un escaso beneficio si se considera en forma aislada en relacin a la consideracin de la cantidad global de carbohidratos (nivel de evidencia B). Utilizacin de edulcorantes: Se sugiere la utilizacin de aquellos productos admitidos por la FDA, manejados en el marco de las ingestas diarias admitidas (nivel de evidencia A). Inclusin de alcohol: Se propone recomendar abstinencia en casos de dependencia. Para las situaciones donde hay hbito de consumo, se sugiere limitar en 15 mL de etanol en mujeres y 30 en hombres. Se deben incluir conjuntamente con alimentos que contengan carbohidratos y vigilar especialmente cuando se asocie insulina o medicacin hipoglucemiante, debido al mayor riesgo de hipoglicemia. Fraccionamiento: Mnimo 4 comidas, frecuentemente acompaadas de colaciones (1 a 3), condicionado a la farmacoterapia y al control del apetito. Deben reducirse picos glucmicos postprandiales y prevenirse hipoglicemias. Las colaciones deben aportar carbohidratos complejos para dar substrato a mediano plazo. En pacientes insulinizados con anlogos de accin lenta, no son imprescindibles las colaciones. Si realiza ejercicio se planificarn ingestas adicionales, particularmente cuando se administra insulina. Un ejercicio de moderada intensidad aumenta la captacin de glucosa en 2-3 mg/kg/minuto. Ajustes en la dosis de insulina pueden ser necesarios.

Monitoreo y evaluacin
Frecuencia ideal: Simultneo a las consultas con el equipo mdico. Especialmente til definir esta frecuencia si se est implementando el mtodo de conteo de carbohidratos. Observar metas para el control de exmenes de laboratorio y clnico. Revisar grado de aceptacin del plan de alimentacin chequeando: consumo de vegetales y frutas, frecuencia para el uso de carnes, manejo de grasas, formas de preparacin, distribucin diaria.

Estrategias a nivel poblacional

La prevalencia creciente de diabetes y los costos en salud asociados a la mortalidad e invalidez prematura que ella ocasiona justifican implementar intervenciones a nivel poblacional. En el ao 1996, surge la Declaracin de las Amricas sobre la Diabetes (DOTA), que reconoce a la diabetes como pandemia y llama a formar estrategias de accin en distintas reas. Dicha declaracin fue elaborada por personas de toda Amrica involucradas en la atencin del diabtico y respaldada por la IDF, la OPS y la industria farmacutica. La ALAD

90

Diabetes Mellitus

tambin participa de ese grupo, que contina implementando los planes propuestos por el documento. A partir de la declaracin, varios pases comienzan a desarrollar programas nacionales de diabetes. Las estrategias educativas son claves para la prevencin. La educacin en diabetes reduce las tasas de mortalidad y morbilidad asociadas a un inadecuado control. La ALAD promueve acciones educativas para personas con Diabetes Mellitus 2 en Latinoamrica a travs de un programa titulado PEDNID-LA. A su vez, la DOTA patrocina un programa de control de calidad de la atencin diabetollgica (QUALIDIAB), cuya sede est en La Plata (Argentina), que se ha extendido a varios pases de Latinoamrica. A partir del material producido en varios talleres coordinados por la DOTA, surge un documento titulado Paso a paso en la educacin y el control de la diabetes, con la finalidad de proveer de una gua simple para el manejo integral de los pacientes en distintos niveles de atencin. El paso a paso es implementado en forma de programa piloto en Paraguay (concretamente en Misiones) con excelentes resultados. En setiembre de 2008 el Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud aprueba una resolucin (http://www. paho.org/spanish/gov/cd/CD48-05-s.pdf) que invita a los estados miembros a incrementar los esfuerzos en la prevencin y el control de la diabetes y la obesidad. En la siguiente direccin, a modo de inventario, estn recopilados todos los programas de educacin sobre la diabetes en ejecucin en la regin durante los aos 1999-2000. www. paho.org/spanish/hcp/hcn/ipm/dia-atlas.htm

91

PROTOCOLO PARA EL SEGUIMIENTO (ALAD 2008)

Procedimiento Historia clnica completa Actualizacin datos historia clnica Evolucin de problemas activos y nuevos eventos Exmen fsico completo Talla Peso e IMC Circunferencia de cintura Presin arterial Pulsos perifricos Inspeccin de los pies Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) Reflejos aquiliano y patelar Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de retina Agudeza visual Exmen odontolgico Glucemia A1c Perfil lipdico Parcial de orina Microalbuminuria Creatinina Electrocardiograma Prueba de esfuerzo Ciclo educativo Reforzamiento de conocimientos y actitudes Evaluacin psicosocial
(1)

Inicial x

Cada 3 o 4 meses (1)

Anual x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x (3) x x x x x x x x x x x x x x x

(2)

x x

Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada 3 o 4 meses pero puede ser ms frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en la dosis de los medicamentos para lograr un mejor control metablico (la HbA1c se sigue midiendo cada tres o cuatro meses).

(2)

Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este examen. Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal.

(3)

92

Diabetes Mellitus

Aspectos prcticos
Esquema para la seleccin de alimentos
Se establecen 3 categoras para orientar la eleccin de alimentos: Uso preferencial: Alimentos permitidos, cantidades a definir segn el caso. No permitidos: Alimentos contraindicados por presencia de azcares de rpida absorcin o exceso de grasas. No aconsejados: Uso excepcional o eventual (no diario), a decidir segn situacin clnica, cantidades a utilizar y composicin del producto. Alimentos de este grupo pueden reubicarse en las categoras anteriores, cuando se individualizan las indicaciones. Uso preferencial
Verduras y frutas segn contenido glucdico Cereales y leguminosas Panes o galletas comunes o integrales sin grasa Pescados todo tipo, inclusin frecuente Carnes alternado su uso entre: Pollo pechuga, vacuno cortes magros, pulpas cerdo Claras de huevo, yema limitada Leche o yogures sin azcar, descremados o semidescremados Quesos de bajo contenido graso o magros (contenido prximo a 10%) Bebidas sin azcar: Aguas, infusiones, refrescos diet Aceites en crudo: oliva, arroz, girasol, soja, maz o mezclas Condimentos naturales, uso controlado de sal Formas de preparacin habituales vigilando ingredientes o limitando grasas

No permitidos
Azcar Miel Dulces y mermeladas comunes Repostera convencional Cortes grasos de carnes vacuna, ovina, porcina, gallina o smil. Embutidos comunes Lcteos de alto tenor graso Quesos grasos Refrescos comunes Jugos con azcar Chocolate, golosinas Helados comunes

No aconsejados
Condicionados al nivel de restriccin de Kcal, grasas o sodio por asociacin de complicaciones y/o a las cantidades y frecuencia de uso. Vsceras, mariscos, frituras, crema de leche. Fiambres de bajo tenor graso. Frankfurters. Manteca, margarina y mayonesa en su presentaciones comunes. Algunos productos diet: repostera , helados, chocolate o bebidas chocolatadas, dulce de leche (prestar especial atencin a la rotulacin)

Conteo de carbohidratos
La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) define el mtodo de conteo de hidratos de carbono como una forma de planificar la alimentacin centrada en el contenido de este nutriente, que puede ser comunicada en diferentes niveles de complejidad. No es una dieta especfica, sino una estrategia educativa que se basa en el ajuste de la insulina a la cantidad de carbohidratos contenidos en una comida. Es el mtodo por excelencia para un diabtico con insulinoterapia intensificada que utilice anlogos lentos

93

y ajustes prandiales con insulina ultra rpida o bomba de infusin contnua de insulina. Tiene como principal ventaja otorgar ms libertad y flexibilidad al plan, aportando a mejorar la calidad de vida de los pacientes que lo aplican. Tambin puede utilizarse en diabticos tipo 2 o en aquellos que utilicen un plan de insulinoterapia convencional, pero para estos casos deben mantenerse en forma fija los carbohidratos por tiempo de comida. Utiliza como herramientas para ensear a contar carbohidratos un listado de alimentos en porciones de 15 gramos de hidratos de carbono, o el conteo por gramos de alimento. El nivel bsico permite familiarizar al individuo con los alimentos fuente de hidratos de carbono, las cantidades que necesita consumir diariamente y cmo distribuirlas durante el da. Puede ser utilizado en diabticos tipo 2 tratados solamente con plan de alimentacin y actividad fsica, con o sin hipoglucemiantes orales, en diabticos tipo 2 o 1 tratados con insulinoterapia convencional o como etapa inicial para aquellos diabticos tipo 1 que aspiran a progresar en la aplicacin del mtodo. El nivel avanzado contina desarrollando las habilidades para registrar e identificar como se comporta la glucemia en relacin a la actividad fsica, la dieta y la medicacin y capacita para la toma de decisiones. Aquellos individuos con un plan de insulinoterapia intensificada (especialmente quienes utilizan anlogos de accin lenta y ajustes prandiales de insulina ultrarrpida segn consumo) o quienes utilizan la bomba de infusin contnua de insulina, son los principales beneficiarios de este modelo de intervencin nutricional. Al finalizar la educacin nutricional de este nivel, los individuos conocen la relacin insulina-carbohidrato (cuntos gramos de carbohidratos son metabolizados por 1 unidad de insulina rpida o ultra rpida) y realizan los ajustes prandiales (bolo por consumo) de acuerdo a la cantidad de hidratos consumidos por tiempo de comida. En general, una unidad de insulina rpida o ultra rpida metaboliza 15 g de de hidratos de carbono y por eso los grupos estn realizados para 15 g. Pero estas relaciones pueden ser muy diferentes en un paciente obeso o en un nio, y pueden variar durante el da para una misma persona. La determinacin de la relacin insulina carbohidrato es individual y responsabilidad del trabajo conjunto con el mdico tratante.

Forma de presentacin de planes

Para individuos alfabetos y jvenes, el mtodo de intercambios es el propuesto por distintos organismos de referencia en la materia (ADA, CLNICA MAYO, CLNICA JOSLIN). Permite monitorear cantidad y calidad de carbohidratos y segn la forma en la que estn diseados los grupos, controla otros nutrientes que constituyen factores dietticos de riesgo para la enfermedad.

94

Diabetes Mellitus

El conteo de carbohidratos requiere de un trabajo interdisciplinario, y de comunicacin fluida dentro del equipo. La evaluacin criteriosa de quienes son candidatos a este mtodo es fundamental. Debe evaluarse la edad, las metas, la motivacin para aprender el sistema, el nivel educativo, la habilidad para realizar asociaciones bsicas y tomar decisiones, la capacidad para controlar porciones, pesar y medir, etc. Tambin la voluntad para realizar registros y automonitoreo de glicemia, as como para asistir a los controles con el equipo. Estudios de intervencin como el DCCT /EDIC y el DAFNE brindan evidencia de que el mtodo tiene como ventaja el contribuir al control metablico. Entre otras ventajas, la literatura maneja la flexibilidad y desarrolla en el individuo capacidades que le brindan independencia y estmulo. Dentro de las desventajas figura el aumento de peso y las dificultades para mantener una alimentacin saludable, as como la mayor frecuencia de hipoglicemias vinculadas al control metablico ms estrecho.

Actualizacin express
1) Los parmetros de control bajan, se debe trabajar por una A1c <7%, una glicemia de ayuno entre 90 y 130 y una glicemia postprandial <=180 mg/dL. 2) Frente a la presencia de sobrepeso, la prdida de peso an modesta, del orden del 5%- es clave, y cuenta con un nivel de evidencia de tipo A. 3) Para reducir las complicaciones es importante considerar el control de todos los factores de riesgo cardiovascular. 4) El MNT debe ser brindado en forma individualizada por un Lic. en Nutricin familiarizado con el tratamiento de la diabetes. 5) No existe una relacin ptima de macronutrientes, pero s nutrientes claves para alcanzar el control metablico y reducir complicaciones. 6) Importa monitorear contenido total de carbohidratos, con mtodo acorde a destinatario. Si el paciente es un diabtico 1 o 2 recibiendo insulinoterapia intensificada (especialmente con anlogos lentos y ajustes prandiales con insulina ultra rpida o con bomba de insulina) es necesario conocer mtodo de conteo de carbohidratos. 7) Las grasas son fundamentales: <7% AGS, < 200 mg colesterol/da y minimizar las trans. 8) No es necesario dar ms fibra que la que se recomienda para poblacin general. 9) Busquemos integrarnos a equipos y desarrollar programas coordinados para descenso de peso, optimizan resultados. 10) Al momento de educar: promover la formacin de educadores en diabetes.

95

Actualizando terminologa Reglamento Bromatolgico Nacional. captulo 29 seccin 1

ALIMENTO DIETTICO: se define alimento para usos dietticos especiales o alimentos dietticos a aquellos alimentos modificados destinados a atender las necesidades dietticas especiales de ciertos individuos, determinadas por condiciones fsicas o fisiolgicas y/o trastornos o enfermedades especficas. ALIMENTO CON CALORAS REDUCIDAS: son los alimentos en los que la reduccin del valor calrico es de al menos un tercio, cuando se compara con el alimento no modificado correspondiente. ALIMENTOS HIPOGLUCDICOS O DE BAJO VALOR GLUCDICO: son los alimentos que contienen una cantidad de glcidos asimilables que no sobrepasa en peso el 50% de la que poseen los alimentos no modificados correspondientes. Las mermeladas, compotas, jaleas, conservas de frutas, nctares, helados, postres y otros productos similares, no deben contener ms de 10% de glcidos asimilables en el producto listo para consumir. Se entiende por glcidos asimilables la diferencia entre el contenido de glcidos totales y la fibra alimentaria.

Sitios web de intres y bibliografa de referencia:

ADA: http://www.diabetes.org/food-and-fitness/food/ Clinica Mayo: http://www.mayoclinic.com/health/diabetes-diet/DA00077 Clnica Joslin: http://www.joslin.org/info/Carbohydrate_Counting_101.html Consensos Internacionales, Regionales o Locales sobre Diabetes: American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2009. Diabetes Care 32 (Suppl 1), January 2009. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/32/Supplement_1 American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 30 (Suppl 1), January 2007. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/ content/30/suppl_1/S48.full.pdf+html ADA-EASD 2009. Guidelines for Screening, Diagnosing and Treating Diabetes. OPS. Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. OPS 2008. Disponibles en: www.paho.org/ Spanish/AD/DPC/NC/dia-guia-alad.pdf OPS. Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades . Programa de Enfermedades no Tranmisibles. Atlas de Educacin en Diabetes en Amrica Latina y el Caribe. Inventario de Programas para Personas con Diabetes tipo 2. OPS 2002. Disponible en : www. paho.org/spanish/hcp/hcn/ipm/dia-atlas.htm OPS. Paso a Paso en la Educacin y el Control de la Diabetes. Pautas de atencin integral. Washington DC. OPS. 2009 Moirano M , Golovchenko N, Rey N , de Len C. Conteo de carbohidratos. Fundamentos y gua prctica para la aplicacin del mtodo. Universidad de la Repblica. Escuela de Nutricin y Diettica. Centro de posgrado. Agosto 2009. Babic B, Nicoletta M, Martin L. ADU. Manual de Conteo de Hidratos de Carbono. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 32 (Suppl 1) : S40-S45. 2008 Daly A, Barry B, Gillespie S et al. American Diabetes Association. American Dietetic Association. Carbohydrate Counting. Level 1 : Getting Started, Level 2 : Moving On, Level 3 : Using Carbohydrate/Insulin Ratios. 1995.

96

Diabetes Mellitus

Equipos de autocontrol de Diabetes

Accu-Chek Performa Kit
Roche
Contiene: Medidor 10 tiras reactivas Punzador Accu-Chek softclix 10 lancetas Accu-Chek softclix 1 batera 1 batera de respaldo del reloj Estuche Manual Gua rpida Caractersticas: 500 resultados de memoria Obtencin de la muestra de sangre de 5 sitios alternativos ms los dedos Fecha y hora pre configurada Medicin en un amplio rango de temperatura y humedad (6 a 44C y 10 a 90%) Codificacin y calibracin automtica por medio de chip Indicador de hipoglicemias configurable 4 alarmas recordatorias y configurables Promedios de 7, 14 y 30 das Deteccin automtica de tiras daadas y o vencidas Ventana infrarroja para descargar datos Compatible con el Accu-Chek Smart Pix Garanta por un ao

97

Tiras Reactivas Accu-Chek Performa

Roche Contiene: Frascos de 25 y 50 tiras Caractersticas: Resultados confiables en 5 segundos Mnima gota de sangre, 0.6 l, posible redosificacin antes de los 5 segundos Permite la utilizacin de sangre capilar, venosa arterial y neonatal Revisin de tira daada y o vencida Ajuste automtico de cambio de temperatura Detecta y auto-ajusta la humedad ambiente

Accu-Chek Active Kit

Roche
Contiene: Medidor 10 tiras Punzador Accu-Chek softclix 10 lancetas Accu-Chek softclix 1 batera Estuche Manual de instrucciones Caractersticas: Reflectmetro 200 memorias con fecha y hora Rango 10 a 600 mg/dL Codificacin por medio de chip Posibilidad de coleccin de la gota de sangre con la tira fuera del medidor Promedio de los ltimos 7 o 14 das Prende o apaga automticamente al poner o retirar la tira. Transferencia de datos infrarroja del medidor a la PC o Palm Compatible con el programa Accu-Chek Compass. Garanta por un ao

98

Diabetes Mellitus

Tiras Reactivas Accu-Chek Active

Roche
Contiene: Frascos de 25 y 50 tiras Caractersticas: Resultados confiables en 5 segundos Mnima volumen de la muestra, slo 0.2 l Permite utilizacin de sangre capilar, venosa, arterial tratada con heparina y neonatal poniendo la muestra fuera del medidor Las tiras reactivas Accu-Chek Active tambin pueden ser usadas con el monitor Glucotrend 2

Accu-Chek Sensor Medidor

Roche
Contiene: Medidor Manual de Instrucciones Caractersticas: Biosensor memoria de 480 resultados con fecha y hora Rango de medicin 10 a 600 mg/dL Codificacin por medio de chip Promedios de los ltimos 7, 14 y 30 das Transferencia de datos a la PC Compatible con el programa Accu-Chek Compass. Garanta por un ao

Tiras Reactivas Accu-Chek Sensor Comfort

Roche
Contiene: Frascos de 50 tiras Caractersticas: Resultados en slo 26 segundos Volumen de la muestra: 3.5 l Permite el uso de sangre capilar venosa, arterial tratada con heparina y neonatal

99

One Touch Ultra

Johnson & Johnson Medical Lifescan - Galien

Contiene: Medidor de glicemia Dispositivo para puncionar autorregulable Solucin de control 10 tiras reactivas 10 lancetas Caractersticas: Permite la puncin alternativa en brazo, lo que requiere entrenamiento especial Los resultados se obtienen en 5 segundos La muestra necesaria es de 1 microlitro Fcil uso

Kit Entrust
Bayer
Contiene: Glucometer 5 tiras Contour TS 5 lancetas Microlet Digitopunzor Microlet Gua rpida de uso Manual de uso Estuche Formulario de garanta Caractersticas: Encendido automtico y fcil manejo Rpido resultado, en tan slo 8 segundos Muestra de sangre: 3 l Resultados exactos en 30 segundos 10 memorias Tira de fcil manejo Visor amplio con nmeros grandes

100

Diabetes Mellitus

Tiras Entrust
Bayer
Contiene: Frascos de 25 y 50 tiras Caractersticas: Resultados en slo 30 segundos Volumen de la muestra: 3 l Permite el uso de sangre capilar Rango de lectura de 30 a 550 mg/dL Alarma de tira daada

Kit Contour TS
Bayer
Contiene: Glucometer 10 tiras Contour TS 10 lancetas Microlet Digitopunzor Microlet Libro de registro de resultados Gua rpida de uso Manual de uso Estuche Formulario de Garanta Caractersticas: Modo de uso en slo 2 pasos 250 memorias Rpido resultado, en tan slo 8 segundos Muestra mnima de sangre: 0.6 l Muestra universal: permite realizar pruebas de sangre capilar, venosa, arterial y neonatal Sitios alternativos de puncin; palma de la mano, antebrazo y costado del dedo Posibilidad de bajar datos a PC mediante software Winglucofacts R de Bayer Tecnologa de Autocodificacin, ayuda a reducir el riesgo de errores en la dosis de insulina que pueden resultar de medidores de glucosa mal codificados Puerto tira color naranja. Pantalla amplia Reduce la interferencia por oxgeno y por eliminacin de maltosa y galactosa Rango de hematocrito ms amplio de 0 a 70%

101

Tiras Contour TS
Bayer
Contiene: Frascos de 25 y 50 tiras (2 x 25 tiras) Caractersticas: Resultados en slo 8 segundos Volumen de la muestra: 0,6 l Permite el uso de sangre capilar venosa, arterial tratada con heparina y neonatal Rango de medicin: 20 600 mg/dL Amplio rango de hematocrito de 0-70% Permite la utilizacin de sangre capilar, venosa arterial y neonatal Ajuste de temperatura automtico Alarma de tira daada o vencida Alarma de muestra insuficiente

Tiras Keto-Diastix
Bayer
Tiras reactivas para el control de glucosa y cetonas en orina Las tiras reactivas Keto-Diastix son tiles para monitorear los niveles de glucosa y cuerpos cetnicos en orina mediante la lectura visual, comparando con la carta de colores de la etiqueta del envase. Ayudan a la persona con diabetes a controlar mejor su condicin, brindando informacin sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lpidos. Lectura visual Glucosa: Negativo, 100, 250, 500, 1000 y 2000 o ms mg/dL. Lectura del resultado: a los 30 segundos. Cetona: Negativo, 5, 15, 40, 80 y 150 mg/dL. Lectura del resultado: a los 15 segundos Presentacin: Envases de 50 tiras reactivas.

Tiras Reactivas Optium Mini

Abbott
Presentacin: 50 unidades Tiras reactivas Optium Mini para la determinacin de glucosa en sangre capilar Absorcin de la muestra por capilaridad, requiere 0.3 microlitros de sangre Amplio rango de medicin de glucemia de 20-500 mg/dL Amplio rango de hematocrito de 20-70% Deteccin confiable que hace que la prueba no comience si la muestra no fue suficiente, permitiendo colocar una 2 gota de sangre dentro de los 60 segundos

102

Diabetes Mellitus

Optium Mini Kit

Abbott
Contiene: Biosensor Optium Mini Estuche Digitopunzor 10 tiras 10 lancetas Manual del usuario Libro de registros de resultados Gua rpida de referencia Caractersticas: Sistema biosensor de automonitoreo de simple uso para la medicin cuantitativa de glucosa Mide toda la muestra brindando resultados ms exactos y precisos (Sistema de medicin COULOMETRA). conos que facilitan la comunicacin Pantalla y puerto de prueba iluminados Memoria para 250 resultados con fecha y hora y promedios. 4 alarmas programables Amplio rango de medicin de glucemia de 20-500 mg/dL Transferencia de resultados a computadora a travs de un software Sin limpieza ni mantenimiento Resultados de glucosa rpidos y con una mnima muestra: 0.3 microlitros

Tiras de Cetona Optium

Abbott
Presentacin: 10 unidades Tiras reactivas Optium -Ketone para la determinacin de cuerpos cetnicos en sangre utilizando el biosensor OPTIUM XCEED Requiere slo 1.5 microlitros de sangre y ofrece el resultado en 10 segundos Rango de medicin de 0 a 8 mmol/l

103

Tiras de Glicemia Optium

Abbott
Presentacin: 25-50 unidades Tiras reactivas Optium para la determinacin de glucosa en sangre capilar utilizando el biosensor OPTIUM XCEED Absorcin de la muestra por capilaridad, requiere una cantidad de 0.6 microlitros de muestra para la determinacin y ofrece resultados en 5 segundos Tiras envasadas en forma individual que hace que la tira se mantenga intacta hasta el momento de la medicin Amplio rango de medicin de glucemia de 20-500 mg/dL Disparador de llenado que evita que la prueba comience si la muestra no fue suficiente permitiendo la colocacin de una 2 gota de sangre dentro de los 5 segundos

Optium Xceed Kit

Abbott
Contiene: Kit biosensor Optium Xceed Estuche Digitopunzor 10 lancetas Manual del usuario Libro de registros de resultados Gua rpida de referencia

Caractersticas: Sistema biosensor de automonitoreo de simple uso para la medicin cuantitativa de glucosa y cetonas en sangre. Instrucciones en espaol. conos que facilitan la comunicacin Pantalla iluminada y con nmeros grandes Calibracin en un slo paso. Memoria para 450 resultados con fecha y hora, promedios semanales, quincenales y mensuales Amplio rango de medicin de glucemia de 20-500 mg/dL Transferencia de resultados a computadora a travs de un software Sin limpieza ni mantenimiento Resultados de glucosa en 5 segundos y de cuerpos cetnicos (b-hidroxibutirato) en 10 segundos Mnima muestra: 0.6 microlitros para glucosa y 1.5 microlitros para cetonas en sangre

Thin Lancets
Abbott
Presentacin: 100-200 lancetas

104