CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIN PRESIDENTE

DR. JOS ANGEL CRDOVA VILLALOBOS Secretario de Salud COORDINADOR GENERAL DR. MAURICIO HERNNDEZ VILA Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud SECRETARIA TCNICA DRA. VESTA LOUISE RICHARDSON LPEZ-COLLADA Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescenci a VOCALES MTRO. JUAN FRANCISCO MOLINAR HORCASITAS Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social LIC. MIGUEL NGEL YUNES LINARES Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajad ores del Estado DRA. MAKI ESTHER ORTZ DOMNGUEZ Subsecretaria de Innovacin y Calidad LIC. LAURA MARTNEZ AMPURIA Subsecretaria de Administracin y Finanzas LIC. MIGUEL NGEL TOSCANO VELASCO Comisionado Federal para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios DR. GUILLERMO SLOMON SANTIBAEZ Director General del Instituto Nacional de Pediatra DR. MARIO HENRY RODRGUEZ Director General del Instituto Nacional de Salud Pblica DR. JOS IGNACIO SANTOS PRECIADO Director General del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez DR. MIGUEL NGEL LEZANA FERNNDEZ Director General de Calidad y Educacin en Salud DR. JORGE EUGENIO VALDEZ GARCA Director General de Planeacin y Desarrollo en Salud DR. PABLO KURI MORALES Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades

COMITE EDITORIAL SECRETARA DE SALUD Dra. Vesta Louise Richardson Lpez-Collada Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Dra. Diana Leticia Coronel Martnez Directora del Programa de Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Dr. Csar Misael Gmez Altamirano Director de rea del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Dr. Jos Francisco Desentis Linares (q.e.d.) Subdirector Tcnico de Salud de la Infancia del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Lic. Enf. Karina Cristina Ramrez Regalado Jefa del Departamento de Vacunacin y Red de Fro del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dr. Santiago Echevarria Zuno Director de Prestaciones Mdicas IMSS-OBLIGATORIO Dr. lvaro Julin Mar Obeso Jefe de la Unidad de Salud Pblica IMSS-OBLIGATORIO Dra. Irma Hortensia Fernndez Grate Titular de la Coordinacin de Programas Integrados de Salud IMSS-OBLIGATORIO Dr. Jess Fausto Barajas Daz del Castillo Jefe de Divisin del rea de Evaluacin y Apoyo Logstico Dr. Armando Gonzlez Garca Jefe del rea de Enfermedades Inmunoprevenibles IMSS-OBLIGATORIO Dr. Leopoldo Garca Velasco Coordinador Mdico del Programa IMSS-OBLIGATORIO Dra. Mara Ofelia Coreo Jurez Coordinador Mdico del Programa IMSS-OBLIGATORIO Lic. Carolina Gmez Vinales Coordinadora General del Programa IMSS-OPORTUNIDADES Dr. Mario Mungua Ramrez Coordinador de Atencin Mdica IMSS-OPORTUNIDADES Dr. Francisco Ortiz Garca Jefe del Departamento de Promocin y Desarrollo en Salud Rural IMSS-OPORTUNIDADES Dr. Oscar Aldama Cruz Jefe de la Oficina de Promocin, Prevencin y Proteccin a la Salud IMSS-OPORTUNIDADES Lic. Enf. Alberta Imelda del Valle Garca Asesora de Enfermera de la Oficina de Promocin, Prevencin y Proteccin a la Salud IMSS-OPORTUNIDADES

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Dr. Carlos Tena Tamayo Subdirector General Mdico Dra. Margarita Blanco Cornejo Subdirectora de Prevencin y Proteccin a la Salud Dr. Gustavo Castillo Rosales Jefe de Servicios de Programas de Prevencin y Atencin Mdica de Enfermedades Crnicas Degenerativas Dr. Vladimir Mosso Zempeoaltcatl Jefe del Departamento de Enfermedades Prevenibles por Vacunacin Autores Vesta Louise Richarson Lpez-Collada Mdica Cirujana, Pediatra. Armando Gonzlez Garca Mdico Cirujano. M.S.P. Diana Leticia Coronel Martnez Mdica Cirujana, Pediatra Reumatloga Dr. Oscar Aldama Cruz Mdico Cirujano. Especialista en Epidemiologa Csar Misael Gmez Altamirano Mdico Cirujano. Pediatra Infectlogo Jos Francisco Desentis Linares (q.e.d.) Mdico Cirujano. M.S.P. Teresita Anglica Ramn Rivera Licenciada en Enfermera Alberta Imelda del Valle Garca Licenciada en Enfermera Leopoldo Garca Velasco Mdico Cirujano. Especialista en Epidemiologa Mara Ofelia Coreo Jurez Mdica Cirujana. M.S.P. Daro Rubn Matas Martnez Mdico Cirujano, Pediatra Neonatlogo Margarita Vega Domnguez Licenciada en Enfermera

Autores Karina Cristina Ramrez Regalado Licenciada en Enfermera. M.A.P. Coautores Aurora Bautista Mrquez Mdica Cirujana. Pediatra Sofia Ketrin Neme Meunier Licenciada en Informtica Euler Chargoy Vivaldo Mdico Cirujano. Pediatra Hematlogo Jos Flix Gaytn Morales Mdico Cirujano. Pediatra Onclogo Alejandra Martnez Figueroa Enfermera General. Colaboradores Maricela Mndez Oln Licenciada en Enfermera Especialista en Salud Pblica. CeNSIA Guillermo Garca Serrano Licenciado en Enfermera Especialista en Salud Pblica. CeNSIA Roberto Muoz Daz Mdico Cirujano. CeNSIA Gloria Elba Guevara Lozano Enfermera General. S.E.S. Aguascalientes Marcela Dueas Cardenas Licenciada en Enfermera. S.E.S. Colima Araceli Palafox Miranda Enfermera General. S.E.S. Chihuahua Sonia B. Fernndez Cantn Licenciada en Actuara. Doctora en Demografa Mario Alberto Martnez Alczar Mdico Cirujano, Pediatra Neonatlogo Claudia Martnez Hernndez Mdica Cirujana. Pediatra Oncloga Jos Marcos Flix Castro Mdico Cirujano. Pediatra Onclogo Mara de Jess Alemn Czares Licenciada en Enfermera

S.E.S. San Luis Potos Mara del Pilar Ventura Cruz Licenciada en Enfermera S.E.S. Guanajuato Martha Romero Daz Enf. ESP. Administracin de Hospitales en los Servicios de Enfermera. IMSS-Oportunidades Flor de Ma. Kruse Madrid Mdica Cirujana. Especialista Epidemiologa. CeNSIA en Ruth Martnez Martnez Mdica Cirujana. Epidemiologa. CeNSIA Especialista en Oscar Daniel Ortiz Orozco Mdico Cirujano. Maestra en Ciencias en Epidemiologa. CeNSIA

Jess Cruz Reynoso Carmen Gonzlez Andrade Licenciado en Enfermera. S.E.S. Coahuila Mdica Cirujana. Especialista en Epidemiologa. CeNSIA Petra Angeles Chimal Yolanda Hernndez Snchez Enfermera General. S.E.S. Morelos Mdica Cirujana. CeNSIA Rosario Garca Hernndez Dr. Jos Luis Hernndez Medina Mdica Cirujana. S.E.S. Puebla Mdico Cirujano. CeNSIA Mara Isabel Sols Manzur Guillermina Pea Glvez Mdica Cirujana. Pediatra Infectloga. Lic. en Trabajo Social. E.S.P. Administracin CeNSIA y Atencin Hospitalaria.CeNSIA Rodrigo Guadalupe Ojeda Escoto Mdico Cirujano. Especialista en Epidemiologa Apoyo tcnico de computacin: C. Alejandro Ruz Coronel Apoyo Secretarial: C. Vernica Aranda Delgadillo Diseo de portada Lic. D.G.P. Ivan Tinoco Aupart. Se agradece a los autores del Manual de Procedimientos Tcnicos de Vacunacin versin 2002, Dr. Armando Gonzlez Garca y M.S.P.; Lic. en Economa y E.S.P Beatriz Hernndez de Len.; Carlos Daro Meneses Reyes, Mdico Cirujano E.E.; Graciela Len Alvarez Mdica Cirujana, E.E. y MSP; Juan Javier Trejo, Mdico Cirujano y MSP; Enf. E.S.P. Mara Eugenia Medrano Mata; Mara de Lourdes Patricia Ramrez Sandoval, Pediatra Infectloga; Mara Ofelia Coreo Jurez, Mdica Cirujana y MSP; Lic. Enf. Araceli Rosa Lpez Ortiz; Lic. Enf. E.S.P. Mara Teresa Tanguma Alvarado; Martha Anglica Garca Avils, Mdica Cirujana y MSP; Miguel Angel Nakamura Lpez, Mdico Cirujano y M.S.P.; Miriam Esther Veras Godoy, Mdica Cirujana y M.C.S.S.

Dedicamos este Manual de Vacunacin al Dr. Jos Francisco Desentis Linares, eminente profesionista del rea mdica cuyas acciones estuvieron encaminadas a fortalecer la salud de la poblacin a travs de la vacunacin en nuestro pas. El Dr. Desentis Linares fue un ejemplo de honestidad, esfuerzo y dedicacin en el desempeo de sus funciones durante su amplia trayectoria laboral, foment el compromiso de brindar a la poblacin un servicio de calidad, adems de ser una persona con una calidez humana y gran compaero de trabajo. Sirva este material para honrar su memoria. Primera edicin 2008 ISBN 978-607-460-012-4 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Francisco de P. Miranda 177 Col. Merced Gmez Alvaro Obregn, Mxico 01600, D. F.

Manual de Vacunacin 2008-2009

Abreviaturas y acrnimos AGEB Area geoestadstica bsica AgsHB Antgeno de superficie del Virus de la Hepatitis B B.C.G. Bacilo de Calmtte-Guerin, vacuna contra la tuberculosis CCAyAC Comisin de Control Analtico y Ampliacin de Cobertura CeNSIA Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia CCAyAC Comision de Control Analtico y mpliacin de Cobertura CNFV Consejo Nacional de Farmacovigilancia COEVA Consejo Estatal de Vacunacin CONAPO Consejo Nacional de Poblacin CONAVA Consejo Nacional de Vacunacin CPK Creatofosfoquinasa CURP Clave Unica del Registro de Poblacin DAU Unidades de antgeno (por sus siglas en ingls) DF Distrito Federal DIC50 Dosis Infectante en Cultivo CT50 Dosis Infectante en Cultivo de Tejidos DGAE Direccin General Adjunta de Epidemiologa DIF Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DL Dosis letal DNA Acido desoxirribonuclico (por sus siglas en ingls) DPT Vacuna contra difteria, tos ferina y ttanos DPT+HB/Hib Vacuna pentavalente contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b DPT+VIP/Hib Vacuna pentavalente contra difteria, tos ferina, ttanos, poliomieliti s y enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b DT Toxoide tetnico-diftrico, infantil EPV Enfermedades prevenibles por vacunacin ETAV Eventos temporalmente asociados a la vacunacin FM Fraccin de muestreo HB Hepatitis B Hib Haemophilus influenza tipo b Ig Inmunoglobulina Ig HB Inmunoglobulina de la hepatitis B IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social InDRE Instituto de Diagnstico y Referencias Epidemiolgicos INEGI Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estad o MR Muestra revisada

N Poblacin blanco OMS Organizacin Mundial de la Salud OPS Organizacin Panamericana de la Salud PCEC Vacuna antirrbica purificada, producida en embrin de pollo PEPS Primeras entradas primeras salidas PFA Parlisis flcida aguda PND Plan Nacional de Desarrollo PROVAC Programa de Vacunacin Universal y Vigilancia Nutricional PRP Polirribosil-ribitil-fosfato PVU Programa de Vacunacin Universal RIA Radioinmunoensayo (por sus siglas en ingls) RNA Acido ribonuclico (por sus siglas en ingls) RPBI Residuos peligrosos biolgico infecciosos SEED Sistema Epidemiolgico y Estadstico de Defunciones SENAS Semanas Nacionales de Salud SICANASA Sistema de Cartillas Nacionales de Salud SIDA Sndrome de la inmunodeficiencia humana adquirida SIIM Sistema Integral de Informacin Mdica SIS Sistema de Informacin en Salud para Poblacin Abierta SNC Sistema nervioso central SR Vacuna doble viral contra sarampin y rubola SRP Vacuna triple viral contra sarampin, rubola y parotiditis SALUD Secretara de Salud SUI Sistema Unico de Informacin SUIVE Sistema Unico de Informacin de Vigilancia Epidemiolgica Td Toxoide tetnico diftrico TT Toxoide tetnico UI Unidades internacionales VCDH Vacuna antirrbica humana, producida en clulas diploides humanas VHA Virus de la hepatitis A VHB Virus de la hepatitis B VIH Virus de la inmunodeficiencia humana VIP Vacuna inactivada de poliovirus, tipo Salk VOP Vacuna oral antipoliomieltica, tipo Sabin VPH Virus del Papiloma Humano

Contenido Presentacin . Objetivos del Manual .. Normas para la operacin del Manual y mbito de aplicacin............................ ..... Marco legal .............. CAPTULO 1 PRINCIPIOS DE INMUNIZACIN Inmunidad pasiva................................................................ ..................................... Inmunidad activa................................................................ ...................................... Tipos de vacuna................................................................. ...................................... CAPTULO 2 LA VACUNACIN Historia de la vacunacin en el mundo............................................. ....................... Historia de la vacunacin en Mxico .. CAPTULO 3 PRODUCCIN Y CONTROL DE CALIDAD DE LAS VACUNAS Introduccin...................................................................... ........................................ Objetivo .......................................................................... ................................... Definiciones ........................................................ Tipos de vacunas . Produccin de las vacunas Vacunas bacterianas ... Vacunas virales .. .. CAPTULO 4 VACUNAS Y TOXOIDES

Vacuna B.C.G ....................................................................... Vacuna recombinante contra la hepatitis B ... Vacuna conjugada heptavalente contra neumococo Vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus Influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib) . Vacuna contra rotavirus .. Vacuna triple viral (SRP) contra sarampin, rubola y parotiditis................... ......... Vacuna antipertussis con toxoides diftrico y ttanico (DPT)........................ ............ Vacuna antipoliomieltica oral trivalente tipo Sabin Toxoide tetnico y diftrico (Td)................................................... ............................ Vacuna doble viral (SR) contra sarampin y rubola..................................

............. Vacuna antiinfluenza............................................................ ........................... Vacuna poliscarida contra neumococo..................................... ........ ............... Vacuna pentavalente contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infeccione s invasivas por Haemophilus influenzae tipo b (DPT/HB+Hib) ....................... .......... Vacuna antipoliomieltica inactivada .. .............................................. ........ Toxoides DT contra difteria y ttanos ...... Vacuna antihepatitis A.......................................................... .................................... Vacuna atenuada contra varicela................................................. ............................ Pgina. 16 16 17 18 19 20 21 22 24 25 25 26 26 27 27 28 36 46 52 62 68 76 81 87 94 99 106 111 116 121 123

129

Vacuna contra el virus del papiloma humano ... 135 Vacuna contra la fiebre amarilla . . 142 Vacuna atenuada oral contra el clera . 148 Vacuna antitifodica ... .. 153 Vacuna antimeningocccica . 158 Vacuna antirrbica humana......................................................... ............................. 164 Vacuna contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B, poliomielitis y haemophi lus influenzae tipo B (DPTa/HB/VIP+Hib) .. 169 CAPTULO 5 SUEROS Y FABOTERPICOS Sueros Suero antirrbico equino.......................................................... ................................ 177 Suero antiviperino polivalente.................................................. ................................ 181 Suero antialacrn................................................................. .................................... 186 Faboterpicos 192 Faboterpico polivalente antialacrn 193 Faboterpico polivalente antiarcnido .. 197 Faboterpico polivalente antiviperino ... 200 Faboterpico polivalente anticoralillo 206 CAPTULO 6 ANTITOXINAS E INMUNOGLOBULINAS Antitoxinas Antitoxina tetnica equina heterloga............................................... ....................... 207 Antitoxina diftrica equina....................................................... ................................. 211 Inmunoglobulinas Inmunoglobulina antitetnica humana............................................... ....................... 215 Inmunoglobulina humana antirrbica................................................ ....................... 219 CAPTULO 7 VACUNACIN EN SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES 223 Vacunacin en embarazadas ........................................................ .......................... Vacunacin en recin nacidos prematuros ............................................ ................. 228 Vacunacin en el paciente peditrico con cncer y trasplante de clulas hematopoyticas................................................................... .................................... 233 CAPTULO 8 VAS DE APLICACIN DE LOS PRODUCTOS BIOLGICOS

247 Administracin oral............................................................... .................................... Administracin intradrmica......................................................... ............................ 248 Administracin subcutnea o hipodrmica............................................... ................ 250 250 Administracin intramuscular 253 Administracin intravenosa........................................................ .............................. CAPTULO 9 APLICACIN SIMULTNEA DE VACUNAS 254 Introduccin ....................................................................... ............................... 254 Mximo de dosis que se aplican por nio cada ao...................................... ........... Mximo de dosis que se aplican simultneamente por nio en cada aplicacin..... 255 Sitios de aplicacin para vacunas inyectables . .. 257

CAPTULO 10 OPORTUNIDADES PERDIDAS DE VACUNACIN Clasificacin..................................................................... ........................................ 259 Recomendaciones para evitar las oportunidades perdidas de vacunacin............. 260 CAPTULO 11 INACTIVACIN DE VACUNAS Generalidades................................................................... ....................................... 262 Inactivacin de vacunas........................................................... ................................ 262 Mtodos de inactivacin............................................................. .............................. 263 Contaminacin de la vacuna........................................................ ............................ 263 Caducidad de la vacuna.......................................................... ................................. 263 CAPTULO 12 EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A LA VACUNACIN (ETAV) Introduccin ..................................................................... ........................................ 265 Concepto .. 266 Clasificacin de los ETAV......................................................... ................................ 266 Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de los Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin 267 Definiciones operacionales...................................................... ................................. 267 Notificacin...................................................................... ......................................... 268 Metodologa clnico-epidemiolgica de la investigacin.................................. ......... 270 Acciones bsicas.................................................................. .................................... 271

CAPTULO 13 INSTALACIN DE LOS PUESTOS DE VACUNACIN Antecedentes.................................................................... ........................................ 278 Clasificacin de los puestos de vacunacin.......................................... ................... 278 Procedimiento................................................................... ........................................ 279 Requisitos para la instalacin del puesto fijo en las unidades de salud . 279 Requisitos para la instalacin del puesto semifijo .. . . 279 CAPTULO 14 CADENA DE FRO

Definicin........................................................................ ......................................... 280 Refrigeracin . . 280 Almacenamiento . 281 Niveles de la cadena de fro...................................................... ............................... 282 Elementos del sistema de la cadena de fro........................................ .................... 284 Cmara Fra......................................................................... ..................................... 286 Refrigerador ...................................................................... Diagnstico del funcionamiento de las unidades refrigerantes 302 Termos .. 302 Registro y control de temperatura . 306 Control de entradas y salidas de biolgicos 311 Accidentes en la cadena de fro 313

CAPTULO 15 CAPACITACIN PARA LA VACUNACIN Capacitacin al personal de salud .. Capacitacin a la poblacin CAPTULO 16 SISTEMA DE INFORMACIN Y EVALUACIN Introduccin ........................ 323 Sistema de Informacin para Coberturas de Vacunacin (PROVAC)..................... 3 25 Sistema de Informacin para Dosis Aplicadas....................................... .................. 329 Sistema de Informacin para Semanas Nacionales de Salud ...................... 331 Cartillas Nacionales de Salud 333 Evaluacin........................................................................ ........................................ 339 Encuesta Rpida de Cobertura de Vacunacin.......................................... ............. 341 Anexos 1. Estudio de eventos temporalmente asociados a vacunacion (ETAV) F1 .. 353 2. Estudio de eventos temporalmente asociados a vacunacion (ETAV) F2 .. 354 3. Formato del censo nominal para inicio de esquemas (2009) Grupo de edad de 0 a 12 aos 357 4. Formato del censo nominal para mujeres embarazadas. Poblacion de 13 aos y mas. .. 361 5. Formato de aplicacin de biolgicos. Formato primario SIS . 365 .. 367 .. ... 315 ... 321

6. Informes de actividades de la unidad medica primer nivel de atencion 7. Registro de atencion integral de la salud . . 368 . 369

8. Informe mensual de actividades de medicina preventiva

9. Sistema de informacin en salud para poblacion abierta. Primer nivel de atencin .. 370 10. Sistema de informacin en salud para poblacion abierta Segundo nivel de atencin .. 371 11. Informe de actividades de la unidad mdica concentrado SISPA .. . 372

12. Formato de ajuste de cobertura 13. Ejemplo de ajuste de cobertura ..

373 .. 374 .. .. 375

14. Grfica de registro y control de temperatura unidad refrigerante 15. Grfica de registro de temperatura 16. Tarjeta de control de biolgicos 17. Informe bimestral de movimiento de biolgico 18. Seguimiento de abasto de vacunas .. . . .. 376 . 372 .. 378 ... 381

19. Diagnstico de los equipos de la cadena de fro concentrado estatal

383 . 384

20. Diagnstico de los equipos de la cadena de fro concentrado jurisdiccional 21. Diagnstico de los equipos de la cadena de fro unidad de salud 22. Diagnstico situacional del refrigerador 23. Diagnstico situacional del termo 24. Determinacin de necesidades de rerigeradores 25. Cronograma de mantenimiento preventivo del refrigerador 26. Carta descriptiva para actividades de capacitacin. 27. Cdula de evaluacin del docente 28. Cdula de evaluacin del evento de capacitacin 29. Control de biologicos y temperatura en el termo .. 393 .. 394 . 395 .. .. 388 389 ... 391 392 . 387 385

Glosario de trminos.............................................................. ... 396 Bibliografa 405 .. ......................................................

Presentacin Con la finalidad de reducir al mximo las enfermedades infecciosas que ms afectan a la poblacin, sobre todo a los grupos ms vulnerables, se han empleado diversas accione s preventivas entre las cuales ha destacado la vacunacin, una de las actividades en salud pblica que se ha mantenido, como una iniciativa de ejemplo mundial a favor de las condiciones de salud y bienestar de la poblacin. El compromiso es reducir las enfermedades prevenibles por vacunacin, que requiere n de atencin inmediata, por las repercusiones a la persona afectada, a sus familiares, y a la sociedad en general, as mismo por los efectos negativos que tiene en los indicado res de salud. A lo largo de la historia, las acciones de Vacunacin Universal han sido una prior idad para erradicar, eliminar o controlar enfermedades como la viruela y otras de gran imp ortancia, como poliomielitis, sarampin, difteria, tos ferina, ttanos, tuberculosis menngea, y enfermedades neumocccicas. El avance en la tecnologa para la produccin de productos biolgicos, aunado al siste ma de organizacin del trabajo en campo entre la Instituciones que conforman el Secto r Salud, han contribuido para que la vacunacin sea una de las intervenciones ms costeables y efectivas para proteger a la poblacin. Para mantener los logros obtenidos, se han implementado diversas estrategias particularmente las Semanas Nacionales de Salud que han permitido instrumentar l as acciones y dar cumplimiento con las metas nacionales e internacionales. Es de resaltar, la participacin activa del personal de salud, en especial del per sonal de enfermera, que en coordinacin con un equipo comprometido ofertan a la poblacin un servicio que cumpla con las expectativas del usuario. El objetivo del presente Manual, es brindar al personal de salud informacin cientf ica y tcnica actualizada para la ejecucin eficiente y con gran calidad, las diversas act ividades relacionadas con el programa de vacunacin universal. Dra. Vesta Richardson Lpez-Collada Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia 15

Objetivos del manual Disponer de un documento de consulta tcnica en la aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas. Unificar los procedimientos en la aplicacin de productos biolgicos. Establecer los lineamientos generales para la aplicacin, manejo y conservacin de productos biolgicos en todas las instituciones del sector salud. Contar con un documento interinstitucional que sirva como base para la capacitacin y enseanza del personal operativo. Normas para la operacin del manual y mbito de aplicacin Normas de operacin Todos los servicios de vacunacin debern disponer de este manual, el cual estar accesible para su consulta a todo trabajador de la salud que tenga relacin de cualquier ndole con el Programa de vacunacin. El personal tcnico normativo: secretarios tcnicos de los Consejos Estatales de Vacunacin, epidemilogos, jefes de medicina preventiva, jefas de enfermeras y, en general autoridades tcnicas de los niveles nacional, delegacional, estatal, zonal, jurisdiccional y local de las instituciones del Sistema Nacional de Salud , debern observar el adecuado cumplimiento de los procedimientos normados en este manual, adems de cumplir y vigilar el ejercicio puntual de los procedimientos que contiene, en su rea de responsabilidad. mbito de aplicacin El presente manual debe ser utilizado en todas las unidades de salud y en los diferentes niveles normativos o de administracin tcnica de las instituciones de salud o de seguridad social, pblicas o privadas, que otorguen servicios de vacunacin. 16

Marco legal Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, Artculo IV. Ley General de Salud, el Ttulo 8, Captulo II, Artculo 144, seala que Las vacunaciones contra la tos ferina, difteria, el ttanos, la tuberculosis, la polio mielitis y el sarampin, as como otras enfermedades transmisibles que en lo futuro estimara necesarias la Secretara de Salud, sern obligatorias en los trminos que fije esta dependencia; la misma Secretara de Salud determinar los sectores de poblacin que deben ser vacunados y las condiciones en que debern suministrarse las vacunas, conforme a los programas que al efecto sta establezca y las que sern de observacin obligatoria para las instituciones de salud . Reglamento Interno de la Secretara de Salud, en el Captulo IX, Artculo 38, fracciones I a XVI, se establecen las funciones del Centro Nacional para la Salu d de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA). 17

CAPTULO 1 PRINCIPIOS DE INMUNIZACIN El trmino inmunidad proviene del latn inmuntas que significa exento, de forma gene ral la inmunidad se refiere a la proteccin contra las enfermedades, en especial, las inf ecciosas, es cuando el organismo tiene la capacidad para identificar lo propio y oponer re sistencia a los agentes externos. El hombre y otros vertebrados, han desarrollado mecanismos para protegerse de ag entes agresores como las bacterias, virus, parsitos, etc. Los cuales reciben el nombre de patgenos. Tales mecanismos pueden ser generales, es decir, que actan ante cualquie r agente agresor, o bien especficos, que responden ante la agresin de agentes ante l os cuales ya hemos estado expuestos. Para entender mejor estas diferencias, la inmu nidad se divide en innata o inespecfica e inmunidad adquirida o especfica. Inmunidad innata o inespecfica.- tambin se le conoce como inmunidad natural, es la primera lnea de defensa del organismo y est constituida por barreras naturales com o la piel, las mucosas, los epitelios, etc. Y es innata porque no depende de la expos icin a un antgeno. En caso de que stas barreras no sean suficientes para eliminar al agente agresor, el sistema inmune echa a andar otros mecanismos que incluyen clulas, sustancias qumicas y protenas de la sangre, como los macrfagos y el complemento. Inmunidad adquirida o especfica.- cualquier forma de inmunidad no innata, es deci r, que se adquiere a lo largo de la vida. Puede ser natural o artificial e inducida pas iva o activamente. La inmunidad adquirida tiene las siguientes caractersticas: se puede inducir, es transferible y deja memoria en el organismo. En la respuesta inmune especfica intervienen dos mecanismos: respuesta inmune humoral, que est principalmente representada por las inmunoglobulinas de tipo IgA , IgD, IgG, IgM e IgE y respuesta inmune celular cuyos principales efectores son los li nfocitos T cooperadores y citotxicos. Ambos mecanismos ocurren en forma conjunta y tienen vi tal importancia en el proceso de inmunizacin. La inmunizacin, es el proceso mediante el cual un individuo se expone a un antgeno por primera vez, y ste induce una respuesta protectora contra una enfermedad determin ada por ese mismo antgeno. Su objetivo es la prevencin de enfermedades. Inmunidad Pasiva Es la transferencia de los anticuerpos ya formados de un individuo a otro. Compr

ende todos los productos de la sangre, adems de otros productos como la inmunoglobulin a intravenosa, productos del plasma, etc. Al igual que la inmunidad activa, la inmunidad pasiva se puede adquirir de maner a natural o artificial. Inmunidad pasiva natural.- Se adquiere durante el embarazo, a travs del paso placentario de IgG y durante la lactancia, a travs del calostro. 18

Inmunidad pasiva artificial.- Es la transferencia de anticuerpos ya formados de un individuo a otro de la misma o distinta especie, cuya duracin es de aproximadamen te tres meses. Los principalmente usados son: inmunoglobulina, hiperinmunoglobulina humana homloga, suero hiperinmune heterlogo y el faboterpico. Inmunidad activa Es el tipo de inmunidad que se produce cuando el organismo entra en contacto con agentes nocivos como ocurre en el caso de una enfermedad viral (por ejemplo vari cela) en la que el propio organismo debe crear sus anticuerpos, en ocasiones estas inf ecciones pueden generar inmunidad permanente o vitalicia, lo cual se conoce como memoria inmunolgica. Cuando un individuo es vacunado con microorganismos vivos atenuados o muertos o fracciones de ellos, tambin se generan anticuerpos en el organismo, de tal forma que existen dos formas de adquirir inmunidad activa: Inmunidad activa natural.- se genera por estimulacin directa del sistema inmunolgico del individuo ante la presencia de la enfermedad. Inmunidad activa artificial.- se genera por la sensibilizacin del sistema inmunolgico mediante la introduccin de microorganismos atenuados, inactivados o sus fracciones, conocidos como VACUNAS. Vacuna.- se define como producto biolgico utilizado para conseguir una inmunizacin activa artificial. Las vacunas producen una memoria inmunolgica similar a la enfe rmedad adquirida en forma natural. Una vez que el sistema inmunolgico entra en contacto con un antgeno por primera ve z, se produce una respuesta primaria mediada por IgM con un pico entre los 5 y los 14 das, seguida por una respuesta de IgG y/o IgA con pico entre las 2 y las 8 semanas, p ero si el organismo ya ha estado antes en contacto con ese antgeno, aparece la respuesta secundaria o anamnsica mediada por IgG y/o IgA con ayuda de las clulas T activadas a los 3 a 5 das con ttulos ms elevados que en la respuesta primaria y menor cantidad de IgM, y as sucesivamente hasta alcanzar una meseta, por lo que cuando no se conclu ye un esquema de vacunacin, ya no es necesario reiniciar el esquema, si no que se pu ede continuar a partir de donde ste se haya suspendido. En base al comportamiento de las inmunoglobulinas y de otras sustancias qumicas c omo el interfern, se establecen los intervalos de aplicacin de las dosis de vacunas as como el tiempo de separacin que debe existir entre una vacuna y otra diferente. As, dos

vacunas virales podrn aplicarse simultneamente, sin embargo, de no ser esto posibl e, debemos esperar como mnimo 10 das para aplicar la vacuna faltante o bien, la sigui ente vacuna viral. En el caso de las vacunas de origen bacteriano, no es necesario es perar ese tiempo para poderlas aplicar. Por otra parte, las personas a las que por alguna razn se les haya administrado inmunoglobulina, debern esperar al menos tres meses para po der ser vacunadas. 19

Tipos de vacunas En la actualidad se cuenta con diferentes tipos de vacunas las cuales se han des arrollado con la finalidad de lograr inocuidad y efectividad a largo plazo. Toxoides.- son exotoxinas bacterianas que mediante procedimientos qumicos pierden su toxicidad conservando su antigenicidad, por ejemplo toxoide tetnico diftrico (Td). Subunidades antignicas.- obtenidas de microorganismos, como es el caso de los polisacridos de neumococo y Haemophilus influenzae tipo b, o antgenos obtenidos po r ingeniera gentica como es el caso del antgeno recombinante de la hepatitis B. Vacunas de microorganismos muertos.- obtenidas de microorganismos tratados por medios fsicos o qumicos en los que mueren sin perder antigenicidad. Por ejemplo la vacuna Salk. Vacunas de microorganismos vivos atenuados.-elaboradas con microorganismos que han perdido su virulencia tras crecimiento prolongado en cultivos pero conservan su antigenicidad. Tambin existen vacunas combinadas que contienen antgenos de varios agentes infecciosos distintos que se aplican en una sola aplicacin, como la triple viral y vacunas conjugadas en las que se une o conjuga un antgeno polisacrido a un derivado protei co con el fin de incrementar su capacidad inmunognica, como la vacuna conjugada cont ra el neumococo. 20

CAPTULO 2 LA VACUNACIN A lo largo de la historia se han presentado eventos de trascendencia, que han im pactado en la salud de la poblacin, los avances en la tecnologa, investigaciones, etc. Tam bin se aplican para el desarrollo de nuevas vacunas, que tienen como finalidad prote ger contra mayor nmero de enfermedades. Conocer la historia de la vacunacin nos permit e comprender sus orgenes, y como ha evolucionado la prevencin de enfermedades en nuestro pas en los diferentes grupos de edad que conforman la lnea de vida. Historia de la vacunacin en el mundo AO Acontecimiento 1100 La primera descripcin de la variolizacin se di en China. 1721 Se introduce la variolizacin en Gran Bretaa. 1796 Edward Jenner inocula a James Philips con la vacuna antiviruela. 1884 Luis Pasteur crea la primera vacuna viral viva atenuada (rabia). 1885 Pasteur usa por primera vez la vacuna antirrbica en un humano. 1901 Premio Nobel en medicina a Von Berin por haber desarrollado la antitoxina d iftrica. 1909 Smith descubre un mtodo para inactivar la toxina diftrica. 1909 Calmette y Guerin desarrollan la vacuna BCG. (1 vacuna bacteriana viva atenu ada). 1923 Gastn Len Ramn emple en humanos el toxoide diftrico. 1925 Madsen, prepar la primera vacuna contra la tos ferina. 1935 Disponibilidad de la vacuna contra la fiebre amarilla. 1948 Se dispone de vacuna combinada contra la tos ferina y difteria. 1954 Enders aisl el virus del Sarampin. 1955 Se aprueba en los Estados Unidos la vacuna antipoliomieltica inyectable tipo Salk (VIP). 1963 Se aprueba en Estados Unidos la vacuna antisarampin. 1966 La asamblea Mundial de Salud establece la meta para la erradicacin mundial d e la viruela. 1977 Se identifica el ltimo caso de viruela salvaje en el mundo (Somalia). 1980 Se dispone de la vacuna contra Hepatitis B, debido a que su precio por unid ad es elevado, slo unos pases la adquirieron. 1986 Se aprueba la primera vacuna recombinante antihepatitis B. 1990 Se aprueba la primera vacuna conjugada de polisacridos (contra Haemophilus influenzae tipo b) 1991 Se identifica el ltimo caso de poliovirus salvaje en el hemisferio occidenta l. 1994 Se certifica la eliminacin del poliovirus salvaje en las Amricas. 1996 Se aprueba la vacuna antipertussis acelular para nios. 21

Historia de la vacunacin en Mxico Ao Acontecimiento 1804 El Dr. Francisco Balmis introduj a Mxico la vacunacin antivariolosa. 1908 En Mxico se expidi la Ley constitutiva del Instituto Bacteriolgico Nacional, c reado para que se estudiaran las enfermedades infecciosas y se prepararan las vacunas, sueros y antitoxinas para prevenirlas y curarlas. 1926 Por decreto presidencial se hace obligatoria la vacunacin contra la viruela y se inician las campaas masivas para su aplicacin. 1939 Aparece el primer reporte donde se informaba que el pas produca los suficient es biolgicos para la demanda nacional. 1948 Se dispone de vacuna combinada contra la tos ferina y difteria. 1951 Se registr en San Lus Potos el ltimo caso de viruela como resultado de arduas jornadas de lucha antivariolosa donde la vacunacin jug el papel ms importante. 1951 Se inicia la vacunacin con BCG en Mxico. 1954 En Mxico se empez a producir el toxoide tetnico y al ao siguiente ya se preparaba la vacuna DPT. 1956 Se inician en Mxico las actividades de vacunacin antipoliomieltica con vacuna Salk. 1962 Se emplea en Mxico vacuna antipoliomieltica oral tipo Sabin (VOP). 1970 Se inici la vacunacin antisarampionosa con cepa tipo Schwarz posteriormente Edmonston Zagreb. 1973 Se crea el Programa Nacional de Inmunizaciones, con l que se organiza la vacunacin masiva y se inicia la aplicacin simultnea de 5 vacunas contra 7 enfermedades (BCG, Sabin, DPT, Antisarampin y Toxoide Tetnico). 1980 Se crean las jornadas intensivas de vacunacin, al inicio se denominaron fase s intensivas de vacunacin, despus das nacionales de vacunacin, Semanas Nacionales de Vacunacin y finalmente Semanas Nacionales de Salud. 1980 Iniciaron las Semanas Nacionales de Vacunacin, con la aplicacin de vacuna Sab in monovalente (polio virus tipo I) contra la oliomielitis. La vacunacin tena una semana de duracin. 1981 Se desarrollan las fases intensivas de vacunacin antisarampionosa, con durac in de una semana. 1986 Se sustituyen las fases intensivas de vacunacin antipoliomielitca, por los das nacionales de vacunacin antipoliomieltica, indiscriminada a la poblacin menor de cinco aos de edad. Se aplica vacuna Sabin trivalente. 1990 ltimo caso reportado de poliomielitis, en Tomatln, Jalisco. 1991 Por decreto presidencial se crea el Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA) c on el objeto fundamental de coordinar las acciones en materia de vacunacin, de las instituciones que integran el sector salud y de los sectores pblico, social y pri vado. 1991 Se origina del Programa de Vacunacin Universal, dirigido a la proteccin de la salud de la niez. 1991 Se registr el ltimo caso de difteria, en Lzaro Crdenas, Michoacn. 22

Historia de la vacunacin en Mxico 1993 Los Das Nacionales de Vacunacin, se sustituyen por las Semanas Nacionales de Salud, adems de la vacunacin se inicia la oferta de un paquete de servicios de salud que incluye; la Terapia de Hidratacin Oral, la entrega de Sobres Vida Suero Oral , aplicacin de megadosis de Vitamina A, desparasitacin intestinal e informacin a los responsables del cuidado de los menores de 5 aos de edad sobre la prevencin y tratamiento en el hogar en caso de enfermedades diarreicas. La Primera Semana Nacional de Salud, se ejecut con el fin de reforzar las accione s para la eliminacin del sarampin, con la vacunacin de los alumnos en las escuelas primarias y secundarias. 1993 Incorporacin de la vacuna polisacrida de 23 serotipos en adultos mayores. 1995 Se detect mediante una encuesta seroepidemiolgica que el 52.9% de la poblacin mayor de 18 aos de edad investigada, presentaba anticuerpos contra la difteria. 1997 Introduccin del toxoide tetnico y diftrico (Td), por el resurgimiento de la di fteria en algunos pases de Europa y de Amrica del Sur. 1998 Sustitucin de la vacuna antisarampionosa monovalente por la vacuna triple vi ral o SRP contra el sarampin, la rubola y la parotiditis, en poblacin de 12 meses y 6 aos de edad. 1999 Incorporacin de la vacuna pentavalente de clulas completas (DPT+HB+Hib) contr a la difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y enfermedades invasivas por Haemoph ilus influenzae del tipo b. 2000 Se inicia de forma masiva el uso de la vacuna doble viral o SR contra saram pin y la rubola. Se comenz con la aplicacin en adolescentes y adultos. 2004 Se inicia la vacunacin contra la influenza en nios de 6 a 23 meses de edad y en adultos de 65 aos y ms. 2005 Se amplia la aplicacin de la vacuna antiinfluenza al grupo de 6 a 35 meses d e edad. 2006 Comienzo de la aplicacin masiva de la vacuna conjugada heptavalente contra neumococo, en poblacin de 2 a 23 meses de edad residente en 58 municipios de bajo ndice de desarrollo humano de 9 entidades federativas. 2006 Se inicia en Mxico la aplicacin de la vacuna contra rotavirus en poblacin de 2 , 3 y 4 meses de edad en zonas principalmente indgenas. 2007 Se inicia la vacunacin universal contra rotavirus en poblacin de 2,3 y 4 mese s de edad. 2007 Sustitucin de la vacuna pentavalente de clulas completas (DPT+HB+Hib) contra la difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y enfermedades invasivas por Haemophilu s influenzae del tipo b, por la vacuna pentavalente acelular en su componente de l a fraccin pertussis (DPaT/VIP+Hib), contra la difteria, tos ferina, Ttanos, poliomie litis y enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae tipo b. Modificndose el esquema bsico de vacunacin en menores de cinco aos de edad, de VOP a VIP. La VOP contina aplicndose durante las Semanas Nacionales de Salud. Se aplica vacuna antihepatitis B en el recin nacido. 2008 Se universaliza la aplicacin de la vacuna conjugada heptavalente contra neum ococo en poblacin menor de un ao de edad.

2008 Campaa nacional de vacunacin masiva contra el sarampin y la rubola en poblacin de 19 a 29 aos de edad, para la eliminacin de la rubola y el sndrome de rubola congnita. 2009 Se inicia en Mxico la aplicacin de la vacuna contra el virus del papiloma hum ano en poblacion de 12 a 16 aos de edad residentes en municipios de riesgo. 23

CAPTULO 3 PRODUCCIN Y CONTROL DE CALIDAD DE LAS VACUNAS Introduccin El control de calidad es un proceso complejo y de cuya intervencin se requiere en cada paso de la fabricacin. Este proceso incluye: control de las materias primas, cont rol durante el proceso de produccin de los biolgicos y del producto final. Es responsabilidad tanto del productor como del gobierno, asegurar la calidad de los productos utilizados. El control de calidad de las vacunas en Mxico est normado por el marco legal, regu lado ste por la Ley General de Salud, en su Artculo 230, el que establece que los produ ctos de origen biolgico requieren de control interno, en un laboratorio de la planta p roductora, y stos de control externo, en laboratorios de la Secretara de Salud (en el pas, el control de calidad externo se realiza lote a lote) y que cumplan con las especificacione s farmacuticas establecidas en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, en lo s requerimientos de la OMS y de otras Farmacopeas. Las actividades de control de calidad externo se realizan a travs de revisin docum ental y control analtico. Se verifica por medio de pruebas de laboratorio fisicoqumicas, inmunolgicas, microbiolgicas y biolgicas. El control al producto final se realiza p or pruebas de identidad, ensayos de potencia, pruebas de seguridad y aplicacin gener al (adyuvante, conservador, inactivantes y pH). Objetivos de las pruebas de control a los productos finales Producto final 1. Eficacia: potencia, titulacin, cuenta viable, contenido de antge no y estabilidad, para obtener la eficacia del producto. Producto final 2. Seguridad: esterilidad, ausencia de micobacterias virulentas, reactividad cutnea, inocuidad, endotoxina bacteriana e identidad, para obtener la seguridad del producto. Producto final 3. Seguridad y eficacia: comprobar especificaciones de aluminio, timerosal, fenol, pH, formaldehdo, humedad y descripcin. La revisin documental se efecta para: Verificar los controles realizados durante la produccin.

Constatar los requisitos que no pueden verificarse en el producto final y que impactan en la calidad. Liberar los lotes respectivos. Facilitar el control por el laboratorio. 24

Permitir el seguimiento al uso de graneles en la formulacin de diferentes lotes. El control y aseguramiento de la calidad se realizan sobre las materias primas y los productos; su finalidad es asegurar la eficiencia y la seguridad de cada lote de vacuna. Esto se lleva acabo a travs de: Evaluacin clnica Registro Liberacin de lotes Vigilancia poscomercializacin Control de calidad por el laboratorio Inspeccin Calidad Inocuidad Eficacia Objetivo Garantizar que las vacunas sean seguras y eficaces, para llevar al consumidor un a vacuna inocua, potente y efectiva en todos y cada uno de los lotes de produccin (consistencia de produccin). Responsabilidad de la Comisin de Control Analtico y Ampliacin de Cobertura: Apoyar a la Comisin Federal para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios, en materia tcnica. Evaluacin de procedimientos y protocolos de fabricantes. Pruebas de control para registro y liberacin de lotes. Evaluacin de especificaciones de estabilidad y vida media. Desarrollo, evaluacin e implantacin de mtodos. Criterios de liberacin. Revisin de reportes de defectos de calidad. Definiciones Productos biolgicos aplicados a la prevencin, tratamiento o cura de enfermedad o dao al hombre: incluyen cualquier virus, suero teraputico, toxina, antitoxina, vac una, sangre, componente sanguneo o derivado, producto alergnico o algn producto anlogo. Vacunas: son preparaciones inocuas, obtenidas a partir de agentes infecciosos, d

e sus componentes o de sus toxinas, que al ser inoculadas en individuos inmunocompetentes inducen un estado especfico de proteccin contra los efectos nocivos del agente del que proviene. Toxoide: una toxina bacteriana modificada (destoxificada) que se ha vuelto no txi ca, pero que conserva la capacidad de estimular la formacin de antitoxina. Inmunoglobulina (Ig): es una solucin estril, para administracin intramuscular o intravenosa. a. Administracin intramuscular, contiene anticuerpos provenientes del plasma humano; tiene de 10 a 18% de protenas obtenidas por fraccionamiento en fro con etanol a partir de grandes muestras de plasma. Est indicada primordialmente para la proteccin de rutina en personas con 25

inmunodeficiencia, y para la inmunizacin pasiva contra el sarampin y la hepatitis A. b. La inmunoglobulina intravenosa es un preparado especial que contiene aproximadamente 5% de protena y est indicada para el tratamiento de reposicin de la deficiencia de IgG, el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki, y el tratamiento de la prpura trombocitopnica idioptica. Inmunoglobulina especfica: preparados especiales, obtenidos de donadores preseleccionados por el alto contenido de anticuerpos contra una enfermedad especfica como la inmunoglobulina antihepatitis B, la inmunoglobulina contra la varicela zoster, la inmunoglobulina antirrbica y la inmunoglobulina antitetnica. Los componentes de los productos biolgicos incluyen Antgenos: molcula proteica, sobre la superficie de las clulas, que identifica a stas como propias o no propias , y que inducen una respuesta inmune como formacin de anticuerpos; pueden ser subunitarios y definidos (polisacridos bacterianos o toxoides) o forman parte de una unidad biolgica constituyente (virus atenuados o inactivados, bacterias muertas o atenuadas, ricketsias). Excipiente: cualquier sustancia aadida a un medicamento para permitir que tome la forma y consistencia adecuada; puede ser agua o solucin fisiolgica estril o un medio de cultivo (antgenos de huevo o derivados de cultivo de tejidos). Conservadores: sustancias que se aaden a las vacunas para evitar su descomposicin o formacin de cualquier contaminante de tipo biolgico; estabilizadores (mercuriales tipo timerosal) y antibiticos (neomicina y estreptom icina). Adyuvantes: son sustancias que ayudan a acelerar o aumentar la accin de la vacuna , como el hidrxido de aluminio, para incrementar la inmunogenicidad de algunas vacunas. Tipos de vacunas Con virus atenuados: vacuna oral antipoliomieltica tipo Sabin, SR, SRP y antihepa titis A. Bacterias atenuadas: BCG y anticolrica. Con virus inactivados: vacuna parenteral antipoliomieltica tipo Salk, antiinfluen za. Con bacterias inactivadas: DT. Derivados: toxoide ttanico-diftrico. Mixtas: vacuna DPT y SRP. Recombinantes: vacuna de Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Las vacunas preparadas con virus o bacterias atenuadas requieren menos dosis, confieren una mayor proteccin respecto a las vacunas inactivadas; sin embargo, ex iste la

posibilidad de adquirir nuevamente su virulencia y producir la enfermedad contra la que tericamente estn protegiendo. Las vacunas mixtas tienen un mayor nmero de Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin, debido a los diferentes adyuvantes con los que se elaboran; por otra p arte, se requiere la aplicacin de refuerzos para aumentar la seroconversin con las dosis subsecuentes. Las vacunas recombinantes no pueden producir la enfermedad, ya que la vacuna no contiene virus ni bacterias, sino que slo parte de ellas estn asociadas a transportadores, con lo que producen un mayor estmulo antignico en el organismo. 26

Produccin de las vacunas La produccin de vacunas se inicia a partir del aislamiento de los microorganismos causantes de la enfermedad. Estos aislamientos se han obtenido de humanos infect ados. Algunas cepas de produccin son de fcil manejo, mientras que en otros se requiere u n proceso de seleccin en el laboratorio antes de disponer de ellas para la produccin de vacunas. Una vez que se cuenta con la cepa es necesario propagarla para, posteriormente, almacenarla en ampolletas a -70 C o de manera liofilizada. Esto se denomina lote semilla. De este lote semilla se toman una o ms ampolletas que son utilizadas par a producir un nmero limitado de lotes de vacuna. Son examinados exhaustivamente en el laboratorio y, si los resultados son satisfactorios, se realizan pruebas de segu ridad y eficacia en ensayos clnicos. Si los ensayos clnicos son satisfactorios, se aprueba el uso de esta semilla para producir nuevos lotes de vacunas. Vacunas bacterianas Las vacunas de bacterias completas, o de componentes bacterianos, son preparadas en medios de crecimiento artificiales bien caracterizados a travs del proceso de fermentacin. El producto final de fermentacin, llamado cosecha, es procesado para obtener grneles concentrados y purificados, los cuales se pueden almacenar por la rgos perodos, hasta el momento de formular la vacuna. Vacunas virales El procedimiento para la elaboracin de vacunas virales puede involucrar varias et apas, por ejemplo: en el caso de la vacuna contra la influenza, el lquido alantoideo es centrifugado para proporcionar una suspensin concentrada y purificada de virus. E ste concentrado puede ser inactivado por la adicin de formalina diluida, o bien puede ser tratado con ter para fraccionar el virus en sus componentes, dependiendo de la va cuna que se quiera obtener: de virus inactivado o de componentes virales. 27

CAPTULO 4 VACUNAS Y TOXOIDES VACUNA B.C.G. PROTEGE DE LAS FORMAS GRAVES DE TUBERCULOSIS, EN ESPECIAL LA TUBERCULOSIS MILIAR Y LA MENINGITIS TUBERCULOSA 1. TUBERCULOSIS MILIAR Y MENINGITIS TUBERCULOSA Es una enfermedad causada por micobacterias que es causa preponderante de incapacidad y muerte en la mayor parte del mundo, en especial en pases en desarro llo.1 Los nios representan entre el 10-20% del total de enfermos. El foco primario habitualmente es el pulmonar y por lo general es por el contacto con un adulto e nfermo, el cual tiende a generalizarse en los menores de 5 aos, y en nios con desnutricin o co n otra enfermedad debilitante. Comnmente asociado al contacto con un adulto. En la mayora de los casos la infeccin generalizada cursa asintomtica o con sntomas inespecficos (fiebre, malestar general, tos). Un pequeo porcentaje de nios desarrol lar enfermedad pulmonar (neumona, derrame pleural) y/o extrapulmonar grave (meningiti s, visceromegalias) en los 12 meses siguientes a la infeccin; un porcentaje ms reduci do desarrollar manifestaciones renales u seas hasta 12 meses despus de adquirir la infeccin. La meningitis tuberculosa se considera una forma diseminada grave de tuberculosi s primaria pero tambin puede partir de otros sitios del organismo. Rich y Mc Cordal e demostraron que la enfermedad se origina al romperse pequeos tubrculos caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan en el encfalo y en las meninges durante la bacilemia precoz que acompaa a la infeccin primaria. Se caracteriza por un inicio gradual de indiferencia, irritabilidad y anorexia; posteriormente cefalea , vmito, convulsiones y coma. Al progresar la meningitis se produce rigidez de nuca y parl isis de los nervios craneales. En el 75% de los casos hay pruebas de tuberculosis activa en cualquier otra parte del cuerpo o antecedentes de tuberculosis en la familia. De sde el momento de la infeccin el riesgo de presentar tuberculosis extrapulmonar es mayor en los dos aos siguientes y la infeccin primaria puede persistir durante toda la vida en forma de infeccin latente. Agente etiolgico: Mycobacterium tuberculosis variedad hominis, (M. tuberculosis, M.canetti, M. africanum). Todos ellos agentes patgenos de los seres humanos, y M. bovis, principalmente del ganado vacuno. Familia Mycobacteriacea del orden Actinomicetales, aerobio estricto.

Distribucin: Mundial. Universalmente endmica, predomina en los estratos socioeconmicos bajos. Reservorio: Principalmente el hombre. En algunas zonas, afecta al ganado vacuno y en raras ocasiones a los primates, los tejones u otros mamferos. 28

Modo de transmisin: Por contacto con secreciones nasofarngeas de personas con tuberculosis pulmonar activa y bacilfera, por ingestin de leche cruda o productos lcteos no pasteurizados contaminados con M. tuberculosis o M. bovis. Perodo de incubacin: Desde el momento de la infeccin hasta que aparece la lesin primaria, de 4 a 12 semanas. Susceptibilidad: El mayor riesgo de infeccin guarda relacin directa con la magnitu d de la exposicin y, al parecer, no est vinculado con factores genticos, ni con otras caractersticas del husped. Los ms susceptibles son los nios menores de 5 aos. Otros factores que influyen son: el bajo peso al nacimiento (menos de 2 kg), la desnutricin, cursar con una infeccin por VIH y otras formas de inmunosupresin. 2. Descripcin de la Vacuna Es una vacuna de bacilos atenuados de Mycobacterium bovis. Este producto biolgico es elaborado con cultivo desecado de bacilos de Calmette-Guerin de varias cepas: Vacunas disponibles en Mxico Cepa Vacunal Danesa 1331 Composicin Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida contiene 200,000-300,000 UFC Cepa Glaxo 1077 Semilla Mrieux Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida contiene 800,000-3200,000 UFC Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida de bacilos atenuados contiene 200,000 a 500,000 UFC Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida de bacilos atenuados contiene 200,000 a 3 000,000 UFC Cepa Montreal Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida de bacilos atenuados contiene 200,000 a 3 200,000 UFC 3. Presentacin La vacuna se presenta en una ampolleta o frasco mpula de color mbar con 1 mg de liofilizado (10 dosis), y una ampolleta o frasco mpula con 1 ml de solucin salina isotnica inyectable (diluyente). Fotografa N1 Ampolleta con diluyente y frasco mpula con vacuna BCG. Fotografa N2 Frasco mpula con diluyente y frasco mpula con vacuna BCG. Fotografa N3

Ampolleta con diluyente y ampolleta con vacuna BCG. 29

4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C en los refrigeradores y de 4 a 8C en los termos para actividades de campo o vacunacin intramuros. Los frascos usados e n campo, an los que no fueron abiertos, se desechan al trmino de la jornada. Los fra scos abiertos en la unidad de salud, se desechan al terminar la jornada. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin La dosis es nica de 0.1 ml, se aplica en recin nacidos o lo ms pronto posible despus del nacimiento. Esta vacuna se aplica por va intradrmica, en la regin deltoidea del brazo derecho (regin superior del msculo deltoides), sin prueba tuberculnica previa, sola o simultneamente con otras vacunas, pero en sitios diferentes. 6. Eficacia El efecto protector de la vacuna puede verse afectado por muy diversos factores como son: los mtodos y los sitios de aplicacin de la vacuna, medio ambiente y caracterst icas de la poblacin o diferente preparacin de BCG. Por ello, el rango de eficacia, segn los estudios, oscila entre el 0% y el 80%. En nios, las tasas de eficacia protectora oscilan entre el 52% y el 100% para la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar, y del 2% al 80% para la tuberculosis pulmonar. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra las formas graves de tuberculosis (miliar y menn gea). La vacunacin con BCG est indicada en recin nacidos sanos que viven en pases donde la tuberculosis es un problema de salud pblica, o en nios PPD negativos que viven en zonas endmicas. 8. Contraindicaciones En padecimientos febriles agudos mayores de 38.5 C, Dermatitis progresiva, el eczema no es una contraindicacin. Enfermos de leucemia: consultar el apartado de Vacunacin en el paciente peditrico con cncer y trasplante de clulas hematopoyticas de este Manual. Enfermos con tratamiento inmunosupresor (corticoesteroides, antimetabolitos, age ntes alquilantes, radiaciones). Pacientes con cuadro clnico del SIDA (la infeccin asintomtica por VIH no es contraindicacin). Las personas que hayan recibido transfusiones, o inmunoglobulina, esperarn cuando menos tres meses para ser vacunadas. No aplicar durante el embarazo. La vacuna BCG no deber administrarse a pacientes que estn recibiendo dosis

profilcticas de medicamentos antituberculosos. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. 30

Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula o ampolleta que contiene la vacuna. Frasco mpula o ampolleta que contiene el diluyente. Termmetro de vstago. Jeringa estril de plstico desechable de 0.5 ml, graduada en dcimas de ml de manera que permita identificar fcilmente con una lnea la dosificacin de 0.1 ml. Aguja de calibre 20 G x 32 mm para reconstitucin de la vacuna y 27 G x 13 mm para su aplicacin. Almohadillas humedecidas en solucin fisiolgica o agua estril. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobante de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al responsable del cuidado del menor de edad con respeto para propicia r confianza. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado.

Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad, sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y la fecha de la prxima cita. Explicar que en el sitio de la aplicacin: aparecer una ppula que desaparecer despus de media hora de aplicacin. Posteriormente aparecer una mcula (mancha roja) durante la primera semana y se endurece durante la segunda semana, entre l a 4 y 6 semana aparecer un ndulo. El ndulo en ocasiones se abre (lcera) y deja escapar serosidad, misma que deber ser lavada con agua y jabn. La costra aparecer entre la 6 y la 12 semana, la cual al secarse, cae dejando generalmente una cicatriz que dura toda la vida. No se debe dar masaje, colocar compresas calientes o aplicar medicamentos. Llevar al nio a consulta mdica a las 16 semanas posteriores a su vacunacin para evaluar la lesin drmica. Advertir que, si los sntomas continan despus del tiempo sealado o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun si el nio tiene catarro comn o diarrea. 31

Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnicas para la reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo los envases que contienen la vacuna y el diluyente, verificar el nombre del contenido, las presentaciones y las fechas de caducidad, leyendo las etiquetas del los envases. Observar el aspecto, consistencia y color del contenido de los envases. Revise si existe algn residuo de polvo en la parte superior interna de la ampolle ta que contiene el liofilizado. Si este es el caso, golpee ligeramente la ampolleta con tra una superficie plana, para asegurar que todo el polvo de la vacuna caiga en el fondo . Limpiar el cuello de la ampolleta, con una almohadilla o torunda alcoholada, a continuacin aserrar y retirar los residuos del polvo, y cubrirla con una almohadi lla seca. Tomar la ampolleta de la vacuna y romper el cuello con cuidado para evitar accid entes. Colocar la ampolleta dentro del termo. Sacar del termo la ampolleta que contiene el diluyente. Limpiar el cuello de la ampolleta con torunda alcoholada y cubrirlo con una almohadilla seca. Tomar la ampolleta del diluyente y romper el cuello con cuidado para evitar acci dentes. Para abrir el frasco mpula que contiene la vacuna o el diluyente, retirar la tapa de plstico del frasco, as como la tapa de aluminio. Posteriormente mezclar la vacuna y el diluyente, con la jeringa de 0.5 ml y aguj a de calibre 20 G x 32 mm aspirar todo el diluyente. Sujetar el frasco de la vacuna por el sello de seguridad de aluminio, y deposita r 0.2 ml del diluyente, dejndolo resbalar con suavidad por las paredes del frasco, para ev itar formar espuma. Para formar una suspensin homognea, el frasco se gira con suavidad realizando movimientos circulares, al mismo tiempo en que se deposita el diluyente.

Enseguida se agregan 0.8 ml del diluyente, sin sacar la jeringa, se gira de nuev o con suavidad, se mezcla aspirando la vacuna con la jeringa 2 veces. Sacar la jeringa y la aguja. En el caso del frasco mpula, limpiar el tapn de hule con una almohadilla alcoholad a. Colocar el frasco de la vacuna dentro el termo. Para la reconstitucin de la vacuna BCG elaborada con cepa Tokio, se debern realizar los siguientes procedimientos: Lavarse las manos. Verificar y preparar el material a utilizar. Fotografa N4 Ampolletas del liofilizado, diluyente, jeringa, agujas, sierra y bolsa de polietileno. Revise si existe algn residuo de polvo en la parte superior interna de la ampolle ta de liofilizado. Si este es el caso, golpee ligeramente la ampolleta contra una supe rficie plana, para asegurar que todo el polvo de la vacuna caiga en el fondo. 32

Limpiar el cuello de la ampolleta con una torunda alcoholada. Limar con la sierra el cuello de la ampolleta color mbar que contiene la vacuna. Fotografa N5 Despus de revisar que la ampolleta haya sido limada completamente alrededor del cuello, limpie la zona con una torunda alcoholada y deje secar completamente. Cubra la ampolleta que contiene la vacuna con una pequea bolsa de polietileno, torcindola de manera que se expulse el aire contenido entre la bolsa y la ampolle ta, de lo contrario al penetrar el aire bruscamente puede provocar expulsin del contenido. Con una torunda seca cubrir el cuello de la ampolleta por afuera de la bolsa, y romper el cuello. Tome la ampolleta del diluyente, para cubrirla con una torunda seca y romper el cuello. No requiere ser limada. Con la jeringa de 0.5 ml y aguja estril color amarillo de calibre 20 G x 32 mm as pirar el diluyente y depositarlo dentro la ampolleta color mbar que contiene la vacuna. Deje resbalar el diluyente lentamente por las paredes de la ampolleta, despus gire est a con suavidad y movimientos circulares. Fotografa N6 Para obtener una suspensin homognea, se mezcla aspirando suavemente la vacuna dos veces, siempre resbalndola por la pared de la ampolleta, evitando que se forme espuma. Colocar la vacuna dentro del termo. Tcnicas para aplicar la vacuna Con la aguja de 20 G x 32 mm, cargar la jeringa de 0.5 ml exactamente con 0.1 ml (una dcima de mililitro) de vacuna, y purgar el aire. El lquido no debe derramarse por el bisel de la aguja. Cambiar la aguja 20 G x 32 mm por la de calibre 27 G x 13 mm para aplicar la vac una. Pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del peq ueo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara. Descubrir el brazo derecho y realizar la asepsia en la regin superior del msculo deltoides, con una almohadilla o torunda hmeda con agua estril o solucin fisiolgica realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en forma circular del cent

ro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Solicitar al familiar que sujete el brazo para impedir el movimiento. 33

Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tom ar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un ngulo de 10-15, coincidiendo con la escala de la jeringa. Introducir la aguja longitudinalmente por va intradrmica, el bisel debe observarse a travs de la piel. Fijar la jeringa con el pulgar izquierdo, colocndolo en el pabelln de la aguja e introducir la vacuna lentamente. Debe formarse una ppula de aspecto parecido a la cscara de la naranja. Fotografa N7 Retirar firmemente la aguja del lugar puncionado, estirando la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. No de masaje en el sitio de la aplicacin. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Ingresar o actualizar los datos del usuario, as como la dosis aplicada en el Cens o Nominal o listado de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin con BCG Adems de las reacciones locales referidas en el apartado de informacin al usuario, puede presentarse linfadenitis entre el 1 y 6 % de los vacunados, hasta 6 meses despus

de la vacunacin, siendo ms frecuente en los que reciben la vacuna por va subcutnea en vez de intradrmica y con la cepa francesa Pasteur. Otras Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin incluyen: Locales: crecimiento de los ndulos linfticos regionales en ms de un centmetro, ulceracin en el sitio de inyeccin, abscesos. Sistmicos: fiebre, diseminacin del BCG (BCGosis), causando complicaciones como ostetis u osteomielitis, reacciones alrgicas, incluyendo reacciones anafilcticas. 34

BIBLIOGRAFA 1. American Academy of Pediatrics.Tuberculosis.In: Pickering, de. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th de. Elk Grove Village, IL: American Acade my of Pediatrics; 2000: 593-613. 2. Asociacin Panamericana de Infectologa. Vacunacin contra la tuberculosis.Manual d e vacunas de Latinoamerica.65-73. 3. Laboratorios Imperiales.Instructivo vacuna BCG. 4. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la tu berculosis en la atencin primaria a la salud. 5. OPS. El control de enfermedades trasmisibles. 18va. Edicin. 2005.674p. 35

VACUNA RECOMBINANTE CONTRA LA HEPATITIS B 1. Caractersticas de la enfermedad La hepatitis B es una enfermedad infecciosa, transmisible que afecta gravemente las funciones del hgado y tiende a evolucionar hacia la cronicidad, a hepatitis fulmi nante, cirrosis y cncer heptico. El inicio suele ser insidioso, con anorexia, molestias abdominales vagas, nuseas, vmitos, a veces artralgias y erupciones que a menudo culminan en ictericia. La fiebre puede ser ligera o no presentarse. Representa un problema de salud mundial, ya que se calcula que el 5 a 8% de poblacin mundial se ha infectado alguna vez por el virus de la hepatitis B y aproximadamente 350 millones de personas (0.2 - 0.9% de la poblacin total) portadores crnicos del VHB; sto, aunado a su largo periodo de incubacin, e alrededor de 2,000 millones de personas se encuentren infectadas. la (VHB), son provoca qu

La gravedad va desde las formas no manifiestas que se detectan slo mediante prueb as de funcin heptica, hasta casos fulminantes y mortales de necrosis heptica aguda; comnmente la enfermedad es ms leve en los nios. Agente etiolgico: El VHB es un hepadnavirus de 42 nm, compuesto por una nucleocpside, rodeado por una cubierta de lipoprotena que contiene el antgeno de superficie (AgsHB); otros componentes importantes son el antgeno core (HBcAg), y el antgeno e (HBeAg). Distribucin: Del 5 al 10% de las personas infectadas por el VHB son portadores crnicos de la infeccin, y stos se encuentran con ms frecuencia en zonas tropicales y en comunidades urbanas, y en hombres. Se define como portador a aquella persona que es positiva para el AgsHB en por lo menos dos determinaciones (con seis meses de diferencia) o bien, que es positiva para AgsHB y no tiene anticuerpos IgM anti-H BcAg cuando se hace la determinacin en una sola muestra. La tasa de letalidad en pacientes hospitalizados es aproximadamente de 1%; es ma yor en personas que tienen ms de cuarenta aos de edad. Reservorio: El hombre. Modo de Transmisin: Puede realizarse por cuatro mecanismos principalmente: 1. De la madre al hijo en el momento del nacimiento (perinatal o vertical). Una mujer embarazada AgsHB positiva tiene una probabilidad del 70-90% de transmitir la inf eccin a su hijo si es HBeAg positiva. Si el hijo de una madre AgsHB positiva no se infec ta en el periodo perinatal, persiste con riesgo alto de infectarse en los primeros 5 aos d

e vida por contacto directo con la madre. 2. Por contacto de persona a persona (horizontal). Esta va es ms frecuente en los nios, probablemente a travs de la saliva. 3. Por va sexual. 4. A travs de la exposicin parenteral a sangre, hemoderivados y otros fluidos orgni cos (exudados de heridas, lgrimas, saliva, semen, secreciones cervico-vaginales y sud or), u rganos infectados. Para que ocurra la infeccin, es condicin necesaria y suficiente, el contacto de es tos fluidos con una lesin abierta de piel o mucosas en un sujeto susceptible. El viru s es 36

sumamente resistente, incluso puede sobrevivir hasta siete das en sangre seca y e n superficies a la intemperie, por lo que es posible la transmisin al compartir obj etos personales como toallas y cepillos dentales. El VHB no se transmite por la va fec al-oral. Cualquier persona en contacto con el VHB sin vacunacin o infeccin previa puede ser contagiada. Ms del 80% de las infecciones agudas ocurren en adultos; los adolesce ntes representan aproximadamente el 8% de los casos y las infecciones en nios, incluid a la transmisin perinatal, menos del 4%. Perodo de incubacin: De 45 a 180 das, con un promedio de 60 a 90 das. Puede ser tan breve que dure 2 semanas y rara vez llega a durar de 6 a 9 meses. Perodo de transmisibilidad: En la fase de portador crnico puede persistir por aos. Susceptibilidad: Universal, la infeccin va seguida de inmunidad bien establecida. 2. Descripcin de la vacuna Las vacunas disponibles en Mxico son obtenidas por recombinacin gentica. Todas contienen antgeno de superficie del virus hepatitis B (AgsHB) obtenido y purifica do por tecnologa de ADN recombinante en levadura (Saccharomyces cerevisae) en las que insertan el gen responsable de la sntesis de AgsHB. Contienen como adyuvante hidrx ido de aluminio y como conservador la mayora contiene timerosal. 37

Vacunas disponibles en Mxico Laboratorio productor* Cepas Cultivo Composicin Conservador GSK (Glaxo Smith Kline) Vacuna de DNA recombinante que contiene el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B Cultivada por ingeniera gentica Cada dosis contiene 10 g/0.5ml o 20 g/ml de protena del antgeno absorbido en aproximadamente 0.5 mg de hidrxido de aluminio. Las presentaciones multidosis contienen 2fenoxietanol como conservador. MSD (Merck Sharp & Dohme) Vacuna de DNA recombinante que contiene el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B Cultivada por ingeniera gentica Cada dosis contiene 5 g/0.5ml o 10 g/ml de protena del antgeno adsorbido en aproximadamente 0.5 mg de aluminio. Existen presentaciones con sin conservador. Las formulaciones con conservador contienen: Timerosal 1:20, 000 50 mcg/ml. Shantha Biotechnis (India) Vacuna de DNA recombinante que contiene el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B Cultivada por ingeniera gentica Cada dosis contiene 10 g/0.5ml o 20 g/ml de protena del antgeno absorbido en aproximadamente 0.5 mg de hidrxido de aluminio. Timerosal 1:20, 000 Lab. Farmacolgico Nutrimedi (Cuba) Vacuna de DNA

recombinante que contiene el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B Cultivada por ingeniera gentica Cada dosis contiene 10 g/0.5ml o 20 g/ml de protena del antgeno absorbido en aproximadamente 0.5 mg de hidrxido de aluminio. Timerosal 1:20, 000 Pisa (Corea) Vacuna de DNA recombinante que contiene el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B Cultivada por ingeniera gentica Cada dosis contiene 10 g/0.5ml o 20 g/ml de protena del antgeno absorbido en aproximadamente 0.5 mg de hidrxido de aluminio. Timerosal 0.01 w/v/% Gel de hidrxido de Aluminio 0.5 mg. 3. Presentacin Frasco mpula unidosis, multidosis, jeringa prellenada con una suspensin homognea de color blanco con 5, 10 o 20 g en 0.5 o 1.0 ml. Frasco mpula unidosis con una suspensin homognea de color blanco de 40 g en 1 ml para su aplicacin en pacientes adultos con dilisis o hemodilisis. Fotografa 8 Vacuna recombinante contra Hepatitis B 38

4. Conservacin Debe conservarse a una temperatura de 2C a 8C en el refrigerador y de 4C a 8C en el termo. Los frascos cerrados y abiertos de vacuna que salgan a campo debern desecharse al trmino de la jornada. El frasco multidosis abierto dentro de la uni dad de salud, deber desecharse despus de 7 das. No debe congelarse. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin En menores de cinco aos de edad: El esquema de vacunacin consta de tres dosis. Cada dosis es de 5 o 10 g (dependiendo del laboratorio fabricante) en 0.5 ml. Primera dosis: se aplica en el recin nacido antes del egreso hospitalario y, en caso extremo, dentro de los siete das despus del nacimiento. Segunda dosis: a los 2 meses de edad. Tercera dosis: a los 6 meses de edad. En caso de que los menores no sean vacunados dentro de los primeros 7 das de nacidos, la vacuna se aplica a los 2, 4 y 6 meses de edad. La vacuna se aplica por va intramuscular profunda, en la cara anterolateral exter na del muslo izquierdo en los menores de 18 meses de edad, a partir de los 18 meses de edad, en la regin deltoidea del brazo derecho. No se debe aplicar en la regin gltea, debido a que la reaccin inmune es menor. Los nios con peso menor de 2 Kg. deben vacunarse al nacer, sin embargo la dosis n o se cuenta como parte del esquema, posteriormente se aplicarn las dosis del esquema a los 2, 4 y 6 meses de edad. En los adolescentes: Para la presentacin de 10 g se aplican tres dosis. Primera dosis, en la fecha elegida. Segunda dosis, un mes despus de la primera dosis. Tercera dosis, cinco meses despus de la segunda dosis. Para la presentacin de 20 g el esquema es de dos dosis, cada dosis de 1 ml: Primera dosis, en la fecha elegida. Segunda dosis, cuatro semanas despus de la primera dosis. La vacuna se aplica por va intramuscular, la zona de aplicacin es la regin deltoide a del brazo derecho. Adultos con dilisis hemodilisis: Frasco mpula unidosis con una suspensin homognea de color blanco de 40 g en 1

ml para su aplicacin en pacientes adultos. El esquema consta de tres dosis, cada dosis de 40 g/ml. Primera dosis, en la fecha elegida. Segunda dosis, un mes despus de la primera dosis. Tercera dosis, cinco meses despus de la primera. 39

La vacuna se aplica por va intramuscular, la zona de aplicacin es la regin deltoide a del brazo derecho. Debe considerarse la aplicacin de un booster (refuerzo) en los pacientes en hemod ilisis en caso de que los niveles de anticuerpos anti-HBs sean <10mUI/ml. En pacientes con trastornos de la coagulacin el riesgo de sangrado posterior a la vacunacin puede disminuir si se administra inmediato a que el paciente haya recibido factores de coagulacin, usando una aguja de calibre 23, y aplicando presin directa en el sitio en que se aplic la vacuna mnimo por 2 minutos. La vacuna contra el VHB puede administrars e junto con otras vacunas. Los pacientes con insuficiencia renal crnica progresiva, debern vacunarse contra e l VHB tempranamente en el curso de la enfermedad, antes de requerir hemodilisis. Se recomienda medir la respuesta inmune a la vacuna (niveles de anticuerpos >10mIU/ ml) 12 meses despus de completar el esquema de 3 dosis. Todos los pacientes que no responden, es decir, con niveles de anticuerpos <10mIU/ml posterior a haber reci bido el esquema completo de vacunacin, sanos o con alguna enfermedad agregada, debern revacunarse con 1 o 3 dosis. 6. Eficacia La vacuna contra el virus de la hepatitis B se utiliza para la profilaxis pre y postexposicin al virus, y confiere proteccin a largo plazo. La vacuna contra hepatitis B induce una respuesta protectora de anticuerpos en 9 5 a 98% de los individuos vacunados, y los ttulos protectores se empiezan a alcanzar a la s dos semanas de la segunda dosis. La respuesta inmune es mayor en menores de edad y adolescentes que en los adultos de ms de 40 aos. La eficacia vacunal no se ve alterada por la aplicacin simultnea de inmunoglobulin a de la hepatitis B (IgHB) en los casos de recin nacidos de madres portadoras de AgsHB , as como tampoco en los esquemas de profilaxis posexposicin, en los que est indicada l a pauta de inmunoprofilaxis mixta pasiva-activa. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra la infeccin por el virus de la hepatitis B, en p revencin de sus consecuencias potenciales como son la hepatitis aguda y crnica, la insufic iencia y la cirrosis heptica y el carcinoma hepatocelular. Se recomienda su aplicacin a todas las personas desde el nacimiento y en especial en

recin nacidos hijos de madres portadoras del Virus de Hepatitis B. Trabajadores y estudiantes del rea de la salud en contacto directo con sangre, hemoderivados y lquidos corporales. Pacientes que sern o son hemodializados y pacientes que frecuentemente requieren transfusin de sangre o sus derivados por ejemplo, pacientes hemoflicos. Convivientes con personas portadoras del antgeno de superficie del virus de la he patitis B. Grupos de poblacin cautiva (asilos, hospitales psiquitricos, prisiones). Adolescentes y adultos con diagnstico de infecciones de transmisin sexual. Usuarios de drogas intravenosas. Hombres y mujeres trabajadores sexuales. 40

8. Contraindicaciones Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna (especialmente al timerosal). Fiebre de 38.5C, o ms. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula unidosis o multidosis que contiene la vacuna. Jeringa desechable estril de plstico de 0.5 o 1 ml. Aguja desechable estril de calibre 20 G x 32 mm, para cargar la jeringa. Aguja desechable estril de calibre 25 G x 16 mm, para vacunar a recin nacidos. Aguja desechable estril de calibre 23 G x 25 mm, para vacunar a menores de cinco aos a partir de los dos meses de edad. Aguja desechable estril de calibre 22 G x 32 mm, para vacunar a los adolescentes. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobante de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri

to en el captulo de

Cadena de Fro de este manual.

Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad o al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y la fecha de la prxima cita. Explicar que en el sitio de la aplicacin se pueden presentar molestias como calor , dolor y enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calien tes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. 41

En caso de fiebre, se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. En caso de presentar fiebre mayor a 38.5 C. administrar slo acetaminofn (2 gotas por kilo de peso, cada 8 horas, se puede aplicar cada seis horas si la fiebre no remite). Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun con catarro comn o diarrea. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnica para preparar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el envase que contiene la vacuna, verificar el nombre de la vacu na, la presentacin y la fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del envase. Observar el aspecto, consistencia y color del contenido del envase de la vacuna. Sujetar el frasco por el sello de seguridad de aluminio, o la jeringa prellenada y agitar suavemente realizando movimientos circulares, hasta formar una solucin homognea, evitando la formacin de espuma. Es normal el aspecto turbio blanquecino y homogneo de la suspensin una vez que se realizan movimientos. Presentacin en frasco: Retirar la tapa de plstico del frasco. Limpiar el tapn de hule con una almohadilla alcoholada y dejar secar el tapn. Con la jeringa y aguja de calibre 20 G x 32 mm, extraer del frasco la cantidad d e vacuna que corresponda, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de vacuna que queda en la luz de la aguja; de lo contrario condicionara que al retirar la aguja, dicho residuo se "riegue" en el trayecto qu e deja la misma en el msculo, ocasionando quemadura de los tejidos por el hidrxido de aluminio, incrementndose las reacciones locales. En frasco multidosis, no debe usarse aguja piloto, ya que aumenta el riesgo de contaminacin de la vacuna.

En frasco multidosis, una vez cargada la jeringa, colocar inmediatamente despus, el frasco de la vacuna dentro del termo. Con la jeringa ya cargada con la vacuna, realizar el cambio de aguja que viene e n el mismo empaque por la de calibre 25 G x 16 mm para recin nacidos, de 23 G x 25 mm en nios de dos meses a cuatro aos de edad. Para vacunar a los adolescentes se utiliza una aguja de calibre 22 G x 32 mm. Tcnica para aplicar la vacuna Pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del peq ueo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara. Solicitar al familiar que sujete la pierna del pequeo para impedir el movimiento. Descubrir el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo izquierdo. En el caso de los adolescentes, descubrir la regin deltoidea del brazo derecho. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. 42

Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 90, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Jeringa prellenada: sin reenfundar la aguja, depositar la jeringa con la aguja ensamblada, en el contenedor rgido. Jeringa de plstico: separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima mediante e l mecanismo integrado al contenedor rgido, desechar la aguja en el contenedor rgido y la jeringa en la bolsa roja con sello de RPBI. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n

comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Ingresar o actualizar los datos del usuario, as como la dosis aplicada en el Cens o Nominal o listado de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin contra hepatitis B Locales: Esta vacuna tiene un perfil de seguridad excelente. Los Eventos Tempora lmente Asociados a la Vacunacin locales son transitorios y se presentan en el 3-5% de lo s vacunados en forma de irritacin local con eritema, induracin, y dolor en el sitio de aplicacin. Sistmicos: Su incidencia es muy baja, se resuelven espontneamente y se caracteriza n por fiebre = 38.5C, fatiga, nuseas, vmito, diarrea y dolor abdominal, ocasionalment e cefalea, calosfros, mialgias, artralgias, erupcin y prurito. 11. Medidas de control Las acciones de control se realizarn ante todo caso confirmado de hepatitis produ cido por VHB. 43

En el caso confirmado: Investigar los contactos y la fuente de infeccin. Inmunizacin de contactos: Los productos disponibles para la profilaxis despus de la exposicin incluyen inmunoglobulinas (Ig) HB y vacuna contra la hepatitis B, en la primera semana o lo ms pronto posible despus del contacto con el caso confirmado. Profilaxis de convivientes intradomiciliarios de casos de hepatitis B: En nios menores de un ao cuya madre o la persona directamente responsable desarrolle hepatitis B aguda, se recomienda administrar 0.5 ml de IgHB por va intramuscular e iniciar de inmediato la vacunacin contra la hepatitis B. En las personas mayores, la profilaxis postexposicin es necesaria en aquellas no vacunadas con riesgo de contraer hepatitis B por contacto percutneo, pinchazo, exposicin ocular, mucosa o sangre que, segn se sabe o se presupone, contiene AgsHB , o bien por contacto sexual con un portador de este antgeno. Se deber aplicar 0.05 ml /kg de peso de inmunoglobulina hiperinmune contra hepatitis B, por va intramuscul ar lo ms pronto posible despus de la exposicin, y 1 ml (20 g) de vacuna contra hepatitis B en el plazo de 10 das tras la exposicin. Se dar una segunda dosis al mes de la dosi s inicial. 44

BIBLIOGRAFA Y PGINA WEB 1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Inmunization of preterm and low birth weight infants. Academy of Pediatrics Committe on Infectious Diseases. - Pediatrics 01jul2003; 112 (1 Pt 1): 193-8. 2. American Academy of Pediatrics. Inmunizaciones activa y pasiva. En: Pickering LK (ed.). Red Book . Memoria del Comit de Enfermedades Infecciosas para 2003. 26a ed. Mxico: Intersistemas, 2004: 283-403. Disponible en URL: http://aapredbook.aappublications.org/spanish/#seccin____inmunizaciones_activa_y_ pasiva 3. Consejo Nacional de Vacunacin. Manual de Procedimientos Tcnicos. Programa de Vacunacin Universal. Mxico, 1o Edicin. 2003. 4. Consejo Nacional de vacunacin. Adndum a los lineamientos generales 2007 para la vacunacin universal y semanas nacionales de salud. Mayo de 2007. 5. Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. Philadelphia, U.S.A., 4thd. de. W.B., Sau nders Co. 2004.299-337. 6. Programa de actualizacin de vacunas. Vacunas contra la hepatitisB. Informacin e ncontrada en la pag Web: www.aeped.es/vacunas/pav/modulo2/PDFs/Modulo2_4.pdf 7. Shaw FE Jr, Guess HA, Roets JM, Et al. Effect of anatomic injection site, age and amoking on the immune response to hepatitis B vaccination. Vaccine 1989; 7: 425-30. 45

VACUNA CONJUGADA HEPTAVALENTE CONTRA NEUMOCOCO 1. Caractersticas de la enfermedad El Streptococcus pneumoniae (neumococo) produce dos tipos de infecciones: invaso ras y no invasoras. Entre las infecciones invasoras se encuentran: sepsis, bacteremia, meningitis y las neumonas bacterimicas. Las no invasoras incluyen a la otitis medi a aguda (OMA), la neumona no bacterimica, la sinusitis, la conjuntivitis y las exacerbaciones de la bronquitis crnica. Es la principal causa de bacteremia, meni ngitis bacteriana, neumona bacteriana y otitis media aguda en menores de 2 aos de edad. Son datos clnicos sugestivos de bacteremia: fiebre alta (=39.4C), leucocitosis (>15,000/ L), edad de 6-24 meses; son datos clnicos de neumona: fiebre, leucocitosis , taquipnea, dolor torcico, estertores focales o difusos, e infiltrado lobar con de rrame en la radiografa de trax; son datos clnicos de meningitis: fiebre, leucocitosis, abombamie nto de fontanela, rigidez de cuello, irritabilidad y letargia. Agente etiolgico: Streptococcus pneumoniae (neumococo). Aproximadamente entre el 85 y el 90% de las infecciones en nios son causadas por 10 serotipos de los 90 conocidos. Distribucin: Mundial. Es ms frecuente en invierno y primavera en los pases de clima s templados y fros. Reservorio: El hombre. El neumococo habitualmente reside en la faringe. Modo de transmisin: Se disemina de persona a persona mediante pequeas gotas de secreciones respiratorias. Perodo de incubacin: An no se ha precisado, pero se cree que es de 1 a 3 das. Perodo de transmisibilidad: Es posible que persista hasta que las secreciones ora les y nasales ya no contengan neumococos virulentos. Deja de ser infeccioso de 24 a 48 horas despus de iniciar con antibiticoterapia. 2. Descripcin de la vacuna La vacuna conjugada heptavalente contra el neumococo es una solucin estril de sacridos de los antgenos capsulares del Streptococcus pneumoniae. Cada dosis inyectable de 0.5 ml contiene: 2 cg de los sacridos capsulares de Streptococcus pneumoniae serotipos: 4, 9V, 14, 18C, 19F y 23F; 4 cg del serotipo 6B; y 20 cg de la protena de difteria CRM197. Conservadores: fosfato de aluminio (0.5 mg), cloruro de sodio (4.5 mg), vehculo csp (0.5 ml). 46

3. Presentacin Frasco mpula o jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de solucin inyec table. Fotografa N9 Vacuna conjugada heptavalente contra el neumococo, en frasco unidosis Fotografa N10 Vacuna conjugada heptavalente contra el neumococo, en jeringa prellenada. 4. Conservacin Debe conservarse a una temperatura de 2C a 8C, en refrigerador, y de 4C a 8C en el termo. La vacuna no debe congelarse 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin El esquema consta de 3 dosis, cada una de 0.5 ml, que se aplican a los 2, 4 y 12 meses de edad. S el esquema inicia entre los 3 y 11 meses de edad, el esquema ser con intervalo d e 8 semanas entre la primera y segunda dosis, y la tercera dosis se aplicar seis mese s despus de la segunda dosis. En caso de que por alguna razn no se aplique la dosis siguiente a la edad que corresponde no se reiniciar el esquema. Nios de 12 meses a 23 meses (2 dosis): Primera dosis: entre 12 y 23 meses de edad. Segunda dosis: seis meses despus de la primera dosis. La vacuna se aplica por va intramuscular en el tercio medio de la cara anterolate ral externa del muslo derecho. 6. Eficacia La eficacia de 3 dosis aplicadas en los primeros 12 meses de vida, contra enferm edad invasora por neumococo causada por los serotipos vacunales va del 87% hasta el 9 7%. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra infecciones neumocccocas invasivas causadas por S. pneumoniae serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. 8. Contraindicaciones Ante la presencia de fiebre mayor de 38.5C.

En personas con antecedente de reacciones severas a los componentes de la vacuna . 47

9. Procedimientos para la vacunacinPreparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula o jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de biolgico. En caso de usar la presentacin de frasco mpula, se deber aplicar la vacuna con una jeringa estril y desechable de 0.5 ml. Con 2 agujas de 20 G x 32 mm y de 23 G x 25 mm. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado.

Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y la fecha de la prxima cita. Explicar que en las primeras 48 horas despus de la vacunacin se pueden presentar molestias como calor, dolor y enrojecimiento en el sitio de la aplicacin, y que n o se debe dar masaje, ni aplicar compresas calientes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. En caso de presentar fiebre mayor a 38.5 C. administrar slo acetaminofn (2 gotas por kilo de peso, cada 8 horas, se puede aplicar cada seis horas si la fiebre no remite). Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun con catarro comn o diarrea. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en 48

sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnica para preparar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el envase que contiene la vacuna, verificar el nombre de la vacu na, la presentacin y la fecha de caducidad de la etiqueta del envase. Observar el aspecto, consistencia y color de la vacuna. Sujetar el y agitar suavemente homognea, En caso de frasco por el sello de seguridad de aluminio, o la jeringa prellenada realizando movimientos circulares, hasta observar una solucin evitando la formacin de espuma. utilizar el frasco mpula:

Retirar la tapa de plstico y la de aluminio del frasco. Con la jeringa y aguja de calibre 20 G x 32 mm, extraer del frasco 0.5 ml de vac una, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de va cuna que queda en la luz de la aguja; de lo contrario condicionara que al retirar la a guja, dicho residuo se "riegue" en el trayecto que deja la misma en el msculo, ocasiona ndo quemadura de los tejidos por el hidrxido de aluminio, incrementndose las reacciones locales. Con la jeringa ya cargada con la vacuna, realizar el cambio de aguja que viene e n el mismo empaque por la de calibre de 23 G x 25 mm. Tcnica para aplicar la vacuna Pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del peq ueo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara. Soli citar al familiar que sujete la pierna del pequeo para impedir el movimiento. Descubrir el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna.

Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 90, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. 49

Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Jeringa prellenada: sin reenfundar la aguja, depositar la jeringa con la aguja ensamblada, en el contenedor rgido. Jeringa de plstico: separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima mediante e l mecanismo integrado al contenedor rgido, desechar la aguja en el contenedor rgido y la jeringa en la bolsa roja con sello de RPBI. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Ingresar o actualizar los datos del usuario, as como la dosis aplicada en el Cens o Nominal o listado de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin Las reacciones de hipersensibilidad local y cambio en la coloracin de la piel son reacciones usualmente autolimitadas y que no requieren de tratamiento. Como con otras vacunas que contienen aluminio, ocasionalmente podr ser palpable u n ndulo en el sitio de inyeccin por varias semanas. En el sitio de aplicacin se puede presentar eritema, inflamacin, induracin, dolor, o aumento de sensibilidad. Fiebre. 11. Medidas de control En brotes de otros grupos limitados de poblacin, debe procederse, si es posible, a la inmunizacin con una vacuna de polisacridos contra los tipos predominantes de neumococos. En ausencia de la vacuna deben reforzarse las medidas generales de higiene y la quimioprofilaxis con antibiticos. 50

BIBLIOGRAFA 1. Asociacin Panamericana de infectologa.Vacunacin contra el neumococo. Manual de vacunas de latinoamericana. 3ra. Edicin.2005: 257-277. 2. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal Infections. In: Pickering LK, de . 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th de. Elk Grove Vil lage, IL: American of Pediatrics; 2000:452-460. 3. CDC. Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Octo ber 6, 2000 / Vol. 49 / No. RR-9. 4. CDC.Notice to Readers: Pneumococcal Conjugate Vaccine Shortage Resolved May 16, 2003 / 52(19);446-447 5. CDC.Notice to Readers: Updated Recommendations on the Use of Pneumococcal Conjugate Vaccine: Suspension of Recommendation for Third and Fourth Dose. March 05, 2004 / 53(08);177-178. 6. CDC. Notice to Readers: Pneumococcal Conjugate Vaccine Shortage Resolved. September 17, 2004 / 53(36);851-852. 7. CDC. Notice to Readers: Updated Recommendations for Use of Pneumococcal Conjugate Vaccine: Reinstatement of the Third Dose . July 9, 2004 / 53(26);589-5 90. 51

VACUNA ACELULAR ANTIPERTUSSIS, CON TOXOIDES DIFTRICO Y TTANICO ADSORBIDOS, CON VACUNA ANTIPOLIOMIELTICA INACTIVADA Y CON VACUNA CONJUGADA DE HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B (DPaT/VIP+Hib) Difteria 1. Caractersticas de la enfermedad Enfermedad bacteriana aguda de las amgdalas, faringe, laringe, nariz, a veces de otras membranas mucosas, piel, en ocasiones la conjuntiva y los genitales. La lesin se caracteriza por una o varias placas de membranas grisceas adherentes, con inflama cin a su alrededor. Las complicaciones de esta enfermedad incluyen: obstruccin de la va area, miocarditis y neuropata perifrica. Agente etiolgico: Es producida por Corynebacterium diphtheriae, es un bacilo aerbi co Gram positivo, pleomrfico mvil, con tres tipos de colonias (mitis, intermedius y g ravis), puede o no producir exotoxina, su produccin est mediada por la presencia de un bacterifago. Es una de las ms potentes toxinas bacterianas conocidas, con una dosis mnima letal por debajo de 0.1 g/kg de peso. Distribucin: Es una enfermedad que se presenta en los meses ms fros y afecta principalmente a nios no inmunizados menores de 5 aos. En Mxico, desde 1991 no se han registrado casos de difteria farngea. Reservorio: El hombre. Modo de transmisin: Contacto directo con las secreciones de un paciente o portado r. Perodo de incubacin: Por lo general de 2 a 7 das. Perodo de transmisibilidad: Es variable y dura hasta que los bacilos virulentos h an desaparecido de las secreciones y lesiones, por lo general dos semanas y rara ve z excede de cuatro semanas. Los portadores pueden expulsar microorganismos durante seis meses o ms. Susceptibilidad: Universal. Ttanos Es una enfermedad infecciosa aguda producida por una exotoxina del bacilo tetnico , que prolifera en medios anaerobios como son las heridas. En ocasiones, el primer snto ma es dolor y hormigueo en el sitio de inoculacin, seguido de espasticidad del grupo de msculos cercanos y es posible que sean las nicas manifestaciones.

Se caracteriza por contracciones musculares dolorosas de los maseteros, msculos d el cuello y posteriormente los del tronco, rigidez abdominal, y espasmos generaliza dos. El paciente est despierto y alerta durante la enfermedad, la temperatura slo se incre menta ligeramente. Es comn la obstruccin de vas respiratorias. Puede existir retencin urinaria y estreimiento por espasmo de esfnteres. El paro respiratorio y la insufi ciencia cardiaca son acontecimientos tardos que ponen en peligro la vida. 52

Agente etiolgico: Clostridium tetani es un bacilo gram positivo esporulado, que p rolifera en condiciones anaerobias y generalmente se establece en sitios seriamente lesio nados a partir de esporas presentes en el ambiente. Tiene predileccin por el tejido del s istema nervioso central. Produce una potente neurotoxina (tetanospasmina) que se une a ganglisidos de las terminales nerviosas perifricas, se interna y a travs del axn neuronal se transporta a la mdula espinal, donde por un mecanismo desconocido, interfiere con la liberacin de neurotransmisores y produce parlisis espstica acompaada de convulsiones. Distribucin: Mundial. Se presenta con frecuencia en reas rurales y en personas no vacunadas o con esquema de inmunizacin incompleto. Reservorio: El C. tetani habita en la tierra, especialmente donde hay contaminac in por heces, ya que vive en el intestino de los animales y del ser humano. Modo de transmisin: Esporas tetnicas que se introducen en el cuerpo a travs de heridas causadas heridas contaminadas con tierra, polvo de la calle o heces de a nimales o humanas. No se transmite de persona a persona. Perodo de Incubacin: De 3 a 21 das, promedio 10 das. En los neonatos de 5 a 14 das, promedio de 3 a 7 das. Susceptibilidad: Recin nacidos de madres no vacunadas o con esquema de vacunacin incompleto contra ttanos que durante el parto son atendidas por personal no capacitado y en malas condiciones de higiene; adultos no vacunados o con esquema de vacunacin incompleto contra ttanos quienes por sus actividades laborales y condici ones socioeconmicas estn en riesgo de sufrir heridas contaminadas. Tos ferina La tos ferina inicia con sntomas leves de una infeccin de vas areas superiores (fase catarral) y puede progresar a ataques paroxsticos severos de tos (fase paroxstica) ; puede haber fiebre de baja intensidad, y los sntomas desaparecen gradualmente (fa se de convalescencia). En lactantes menores de 6 meses de vida los sntomas pueden ser atpicos (como la apnea). Los nios mayores y los adultos tambin pueden tener manifestaciones atpicas (tos persistente). La duracin habitual es de 6 a 10 semana s. Las complicaciones de esta infeccin incluyen: crisis convulsivas, neumona, encefalopata, y la muerte. La infeccin es ms severa en los menores de 1 ao de vida, en especial en los prematuros. La infeccin en nios vacunados y adultos habitualmen te es leve. Agente etiolgico: Bordetella pertussis es un bacilo pequeo gram negativo con tendencia a la coloracin bipolar, no mvil, no esporulado. Distribucin: Es comn entre los nios de cualquier zona principalmente en los menores

de cinco aos de edad no inmunizados, independientemente de la raza, el clima o la situacin geogrfica. Reservorio: El hombre. Modo de transmisin: Por contacto directo con las secreciones de las vas respirator ias. 53

Perodo de incubacin: Por lo general es de 7 das, casi siempre se manifiesta a los 1 0 das y nunca excede de 21 das. Perodo de transmisibilidad: Desde la etapa catarral hasta 3 semanas despus de comenzar los paroxismos. Susceptibilidad: Universal. Poliomielitis 1. Caractersticas de la enfermedad La poliomielitis es una enfermedad aguda viral que puede afectar el sistema nerv ioso central (SNC), ocasionando parlisis flcida. Los sntomas incluyen fiebre, malestar general, cefalea, nusea y vmito; si la enfermedad evoluciona pueden aparecer mialg ias intensas, rigidez de cuello y espalda, con o sin parlisis flcida. La parlisis de lo s msculos de la respiracin y de la deglucin con frecuencia amenaza la vida. El sitio de la parlisis depende de la ubicacin de la destruccin de las clulas en la mdula espinal o en el tallo cerebral, pero caractersticamente es asimtrica. La letalidad en caso d e parlisis vara del 2 al 10 % y aumenta con la edad. Agente etiolgico: es causada por el poliovirus de la poliomielitis del cual se co nocen tres tipos antignicos: I (Brunhilda), II (Lancing) y III (Leon). El tipo I es el que se asla con mayor frecuencia en los casos paralticos; el tipo III con menor frecuencia, y el tipo II en muy pocas ocasiones. El tipo I es el que a menudo ocasiona las epidemias, en comunidades con baja cobertura vacunal. Distribucin: mundial. En zonas templadas, se presenta durante el verano y el otoo con algunas variaciones estacionales de un ao a otro y de una regin a otra; en pases co n climas tropicales la enfermedad se presenta en cualquier poca del ao. Durante el 2001 se registraron 260 casos de poliomielitis salvaje en pases como l a India, Pakistn, Afganistn y Congo. Mxico recibi en 1997 la certificacin de erradicacin del poliovirus salvaje. El ltimo caso de poliomielitis por virus salvaje se present en 1990 en Tomatln, Jalisco. Reservorio: El hombre. No se han identificado portadores crnicos. Modo de transmisin: Por la va fecal - oral sobre todo en los sitios donde existen deficiencias sanitarias. Perodo de incubacin: De 7 a 14 das, con lmite inferior de 5 y mximo de 35 das. Perodo de transmisibilidad: No se conoce con exactitud. El poliovirus es demostra ble en la secrecin farngea desde las 36 horas y en las heces 72 horas despus de la exposicin a la infeccin. El virus persiste en la garganta aproximadamente una sema

na y en las heces de tres a seis semanas o ms. El mximo riesgo de contagio ocurre dos o tres das antes y seis a siete das despus de la aparicin de los sntomas o manifestaciones clnicas de la enfermedad. Susceptibilidad: Universal. Los nios menores de cinco aos suelen ser ms susceptibles que los adultos. Enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae tipo b Haemophilus influenzae causa otitis media, sinusitis, epiglotitis, artritis sptic a, bacteremia oculta, celulitis, meningitis, neumona, y empiema, entre otras menos frecuentes. Antes de la introduccin de vacunas efectivas, H. influenzae era la causa ms frecuente de 54

meningitis bacteriana en nios menores de 3 aos de vida. Tambin era una causa frecuente de epiglotitis en nios de 2-4 aos de vida. Actualmente la enfermedad inv asiva por H. influenzae ocurre en nios no vacunados o con esquemas de vacunacin inclompletos. Agente etiolgico: Haemophilus influenzae tipo b (cocobacilo pequeo gram negativo pleomrfico) Distribucin: Mundial. Reservorio: El hombre. Modo de transmisin: Directo por infeccin con gotitas de saliva o secreciones nasofarngeas. El sitio de entrada es la nasofaringe. Perodo de incubacin: Es variable de horas a cinco das Perodo de transmisibilidad: Durante todo el tiempo que estn presentes las bacteria s, que desaparecen de 24 a 48 horas despus de haber iniciado antibiticoterapia eficaz . Susceptibilidad: La susceptibilidad es universal. La inmunidad se relaciona con la presencia de anticuerpos circulantes adquiridos por va placentaria o infeccin prev ia. 2. Descripcin de la vacuna (DPaT/VIP+Hib) Es una vacuna combinada que contiene; los toxoides diftrico y tetnico destoxificad os con formaldehdo y purificados, adsorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio; toxoi de pertssico purificado adsorbido y hemaglutinina filamentosa purificada absorbida, as como los tres tipos de virus inactivados de la poliomielitis. Composicin DPaT/VIP/Hib Despus de reconstituida la vacuna, cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftrico purificado = 30 U.I. Toxoide tetnico purificado = 40 U.I. Toxoide pertsico purificado adsorbido 25 g Hemaglutinina filamentosa purificada adsorbida 25 g Virus de la Poliomielitis Tipo 1 inactivado 40 UD* Virus de la Poliomielitis Tipo 2 inactivado 8 UD* Virus de la Poliomielitis Tipo 3 inactivado 32 UD* Haemophilus influenzae tipo b 10 g (conjugado a la protena tetnica) Aditivos: Hidrxido de aluminio 0.30 mg Formaldehdo 12.5 g Fenoxietanol-2, 50% en etanol 2.5 l Medio 199 de Hanks, agua para preparaciones Inyectables hasta 0.5 ml Tris 0.6 mg

Sacarosa 42.5 mg *Unidades antignicas D 55

3. Presentacin Jeringa prellenada, con suspensin inyectable de vacuna acelular antipertursis con Toxoide Diftrico y Tetnico adsorbidos y Vacuna Antipoliomeltica Inactivada y un fra sco mpula, con liofilizado de Vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b para reconstituir con la suspensin de la jerinqa. Una vez reconstituda la vacuna se obs erva una suspensin blanquecina turbia. 4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura de entre 2 y 8 C en los refrigeradores, y de 4 a 8 C en los termos para actividades de campo o vacunacin intramuros. La vacuna que se lleve a trabajo de campo, frascos abiertos o cerrados se desechan al trmino de la jornada 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin El esquema consta de cuatro dosis, cada una de 0.5 ml. Las dosis de vacuna se aplican a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad. Esta vacuna se aplica por va intramuscular profunda, las primeras tres dosis debe n aplicarse en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho. A los 18 meses se debe aplicar en la regin deltoidea del brazo izquierdo. 6. Eficacia Despus de la cuarta dosis la eficacia es cercana a 100% para los toxoides tetnico y diftrico; igual o superior a 80% para la fraccin pertusis, y superior a 95% para e l componente Hib. La eficacia de la vacuna puede afectarse si la persona se encuentra bajo tratami ento con inmunosupresores. La vacuna no debe mezclarse con otras vacunas inyectables, exc epto el liofilizado de Hib. La administracin intravenosa puede producir choque anafilct ico, y la administracin intradrmica o subcutnea reduce la respuesta inmune. 7. Indicaciones Est indicada para la inmunizacin activa contra difteria, tos ferina, ttanos, poliom ielitis, e infecciones invasivas producidas por Haemophilus influenzae del tipo b (meningit is, septicemia, artritis, epiglotitis, etc) en menores de cinco aos de edad. 8. Contraindicaciones No suministrar a personas con hipersensibilidad a alguno de los componentes de l a frmula ni a personas con inmunodeficiencias (excepto infeccin por el VIH en estado asintomtico). Personas con padecimientos agudos febriles (superiores a 40 C), enfermedades grav es

con o sin fiebre, o aquellas que involucren dao cerebral, cuadros convulsivos o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin (el dao cerebral previo no la contraindica). Menores de edad con historia personal de convulsiones u otros eventos graves (encefalopata) temporalmente asociados a dosis previa de esta vacuna. Menores de edad transfundidos o que han recibido inmunoglobulina debern esperar t res meses para ser vacunados. El llanto inconsolable, o los episodios hipotnicos con hipo respuesta, presentado s con dosis aplicadas previamente no representan una contraindicacin absoluta, sino de 56

precaucin, ya que se puede continuar con el esquema de vacunacin bajo condiciones de observacin en el hogar. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula y jeringa prellenada. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado.

Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad, sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y la fecha de la prxima cita. Explicar que en el sitio de la aplicacin se pueden presentar molestias como calor , dolor y enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calien tes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar proporcionando abundantes lquidos, bandolos con agua tibia hasta que ceda la fiebre y mantenindolos con ropa ligera. En caso de presentar fiebre mayor a 38.5 C. administrar slo acetaminofn (2 gotas por kilo de peso, cada 8 horas, se puede aplicar cada seis horas si la fiebre no remite). Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun si el nio tiene catarro comn o diarrea. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en 57

sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnica para la reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo la vacuna liofilizada contenida en el frasco, as como la vacuna d e la jeringa prellenada, verificar el nombre de las vacunas y las fechas de caducidad de las etiquetas de los envases. Observar el aspecto del contenido de los frascos de vacuna y de la jeringa prell enada. Retirar la proteccin de aluminio del frasco y la funda protectora de la aguja ensamblada a la jeringa. Introducir la aguja en el centro de la parte superior del frasco. Para asegurar una suspensin homognea se debe hacer lo siguiente: Con suavidad depositar la suspensin de la jeringa prellenada en la pared del fras co que contiene la vacuna liofilizada, mediante movimientos circulares. Sin sacar la aguja del frasco, agitar suavemente el frasco hasta la completa dis olucin, evitando la formacin de espuma. Es normal el aspecto turbio blanquecino y homogneo de la suspensin una vez que se mezclan las vacunas. Enseguida se aspira la mezcla y se carga la jeringa con la totalidad del conteni do en el frasco, exactamente con 0.5 ml. Purgar el aire, cuidando de que el lquido no se derrame por el bisel de la aguja. Tcnica para aplicar la vacuna Pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del peq ueo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara. Descubrir el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo o la regin deltoidea. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio.

Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un ng ulo de 90, sobre el plano de lapiel. Introducir la aguja longitudinalmente por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. 58

Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Depositar la jeringa y la aguja sin encapuchar en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Ingresar o actualizar los datos del usuario, as como la dosis aplicada en el Cens o Nominal o listado de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin con DPaT/VIP + Hib Locales: en 5 a 10% de los vacunados se presentan en el transcurso de las 24 a 4 8 horas posteriores a la vacunacin: dolor, induracin, enrojecimiento y calor en el s itio de la aplicacin. Sistmicos: dentro de las 48 horas despus de la vacunacin se han notificado: fiebre mayor a 40oC, llanto persistente por ms de tres horas, somnolencia, irritabilidad y malestar general en 5%, cefalea, convulsiones, escalofro, mialgias y artralgias e n menos de 3%. 11. Medidas de control Difteria La elevada letalidad (5 a 10%) del padecimiento requiere de las siguientes accio nes de control ante la presencia de un slo caso probable o confirmado. En el caso probable o confirmado: Aplicacin de antitoxina diftrica (10 000 unidades, dosis nica por va parenteral) y tratamiento especfico con penicilina benzatnica 600 000 unidades, intramuscular, dosis nica. Esto se realizar en el momento en que por el cuadro clnico presentado se piense en esta posibilidad diagnstica, sin esperar los resultados del laboratorio para s u confirmacin. Antes de iniciar el tratamiento debern obtenerse las muestras del laboratorio

(exudado nasofarngeo), tanto del caso como de los contactos estrechos. Contactos o convivientes de los casos: debern considerarse como contactos, tanto a las personas que viven en el domicilio del paciente, como a los convivie ntes en guarderas, jardines infantiles, escuelas, sitio de trabajo, reas de recreo y cualq uier sitio que de acuerdo con el estilo de vida del caso tenga alguna relacin epidemiolgica. A menores de 5 aos de edad se les completar el esquema de vacunacin con vacuna Pentavalente. A mayores de 5 aos, adolescentes y adultos considerados contactos estrechos de los casos, incluyendo a los mdicos y enfermeras que los han atendido, se les aplicarn dos dosis de toxoide tetnico-diftrico (Td), con un intervalo 6 a 8 semanas entre cada dosis, a menos que demuestren documentalmente que ya han recibido tal es dosis; o tener esquema de al menos tres dosis de DPT cuando se trate de escolare s, en cuyo caso podrn recibir una sola dosis. 59

A los portadores se les proporcionar tratamiento con penicilina benzatnica de 600 000 unidades, Intramuscular, dosis nica, o con eritromicina 30-40 mg/kg/da por va oral durante siete das. Se recomienda tambin tratamiento con antitoxina diftrica (1 0 000 unidades, dosis nica). Tos ferina Las acciones de control se realizarn ante todo caso con diagnstico clnico de tos fe rina y en los casos confirmados. Casos El tratamiento con antibitico en los casos, aun cuando generalmente no modifica l a intensidad del cuadro clnico de la enfermedad, s acorta el perodo de transmisibilid ad, reducindolo de 5 a 7 das despus del inicio del tratamiento, en comparacin con las tr es semanas que dura en promedio en ausencia de ste. El tratamiento de eleccin es el estolato de eritromicina; la dosis en menores de 12 aos de edad es de 35-50 mg/kg./da (sin pasar de un gramo por da), dividida en cuatr o tomas durante 14 das, en las personas de 12 aos de edad en adelante la dosis es de 1 a 2 g por da, dividida en 3 a 4 tomas durante el mismo perodo. Cuando se detecte u n caso con ms de tres semanas de evolucin, ya no es necesario dar el tratamiento. Contactos o convivientes de los casos Debern considerarse como contactos tanto a las personas que viven en el domicilio del paciente, como a los convivientes en guarderas, jardines infantiles , escuelas, sitios de trabajo, reas de recreo y cualquier otro sitio que, de acuerd o con el estilo de vida del caso, tenga alguna relacin epidemiolgica. En los contactos se proporcionar quimioprofilaxis con eritromicina (dosis y tiemp os arriba sealados). Adems de lo anterior, a menores de 6 aos de edad se les completar el esquema con la vacuna Pentavalente o los refuerzos de la vacuna DPT, de acuer do con la edad especfica. Los casos y sus controles quedarn bajo vigilancia mdica por lo menos durante cinco das despus del inicio del tratamiento o de la quimioprofilaxis. Ttanos Consultar el captulo correspondiente al Toxoide tetnico y diftrico (Td). Poliomielitis Ante todo caso de parlisis flcida aguda (PFA) asimtrica, que se presente en menores de 15 aos de edad, se debern realizar las acciones de bloqueo vacunal, en las prim eras

72 horas a partir de que se tenga conocimiento del caso. Infecciones invasivas por Hib Las acciones de control se realizarn ante todo caso confirmado de infeccin invasiv a por Haemophilus influenzae del tipo b (meningitis, neumona lobar o con derrame pleura l, artritis sptica y celulitis periobitaria). En el caso confirmado: Aplicacin de cloramfenicol ms ampicilina a dosis peditricas, por kg./da, o un esquema diferente a juicio del mdico tratante. El esquema con antibiticos debe prolongarse por lo menos durante 10 das, aunado a las medidas de sostn de acuerdo con el padecimiento. 60

Contactos y convivientes: debern considerarse slo los convivientes en el hogar o guardera que mantengan un contacto con el caso, superior a 25 horas semanales. En las guarderas, generalmente slo se consideran a menores que acuden a la misma sala del caso. Iniciar o completar esquemas de vacunacin en los convivientes del caso menores de cuatro aos de edad. Se deber dar profilaxis a todos los contactos del caso en el hogar (excepto mujeres embarazadas), independientemente de la edad, cuando viva en dicho hogar por lo menos un menor de 4 aos de edad no vacunado o con esquema de vacunacin incompleto. El caso ndice tambin debe recibir profilaxis. Se deber dar profilaxis a todos los miembros del hogar con un menor de 12 meses, aunque ste ltimo tenga su esquema de vacunacin completo. Se deber dar profilaxis a todos los miembros del hogar que tengan contacto con un menor inmunosuprimido, independientemente de su estado vacunal. Se deber dar profilaxis en los nios de guardera contactos de 2 o ms casos de enfermedad invasiva por Hib en los ltimos 60 das, independientemente de l a edad. El caso ndice tambin deber recibir profilaxis. En adultos, la quimioprofilaxi s con rifampicina no exceder los 600 mg/da, durante cuatro das. El uso de rifampicina est contraindicado en mujeres embarazadas. Bloqueo vacunal Slo est indicado en los casos de tos ferina. Mediante barrido casa a casa, se iniciarn o completarn esquemas de la vacuna DPaT/VIP+Hib en menores de un ao de edad, o de DPT a los 4 aos de edad con esquemas incompletos para la edad en las localidades menores de 2 500 habitantes . En las localidades mayores de 2 500 habitantes se realizar el barrido casa a casa en 49 manzanas alrededor de aquella en la que se encuentra la vivienda del caso. Las actividades de vacunacin se harn de forma centrfuga, considerando como centro a la manzana en la que se encuentra la vivienda del caso. De acuerdo con los criterios epidemiolgicos se podrn vacunar las localidades circunvecinas. Los resultados de las acciones del bloqueo debern notificarse en los formatos correspondientes al CeNSIA, Direccin General Adjunta de Epidemiologa y a las reas normativas del nivel nacional de cada institucin, dentro de los tres das hbiles posteriores al trmino de las actividades. BIBLIOGRAFA Y PGINA WEB 1. http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/hib/downloads/pg_side-effects_hib.pdf 2. CDC. Recommendations for Use of Haemophilus b Conjugate Vaccines and a Combin ed Diphtheria, Tetanus, Pertussis, and Haemophilus b Vaccine. Recommendations of th e Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). September 17, 1993 / Vol. 42 / No. R

R-13. 3. Sanofi Pasteur. Pentaxim. Monografia del Producto. 61

VACUNA CONTRA ROTAVIRUS 1. Caractersticas de la enfermedad La infeccin por rotavirus es la causa ms comn de enfermedad diarreica y deshidratacin. Afecta principalmente a menores de cinco aos, en especial a los menores de un ao. Los signos principales son: vmito en el 70% de los pacientes, do lor abdominal, evacuaciones lquidas abundantes y explosivas, distensin abdominal, intolerancia temporal a la lactosa o disacridos y deshidratacin. Agente etiolgico: Rotavirus, que pertenece a la familia Reoviridae. Distribucin: Mundial, tanto en pases desarrollados como en desarrollado, la enfermedad se presenta con picos estacionales que varan de acuerdo al clima y a l a altitud. En pases en desarrollo los nios mueren con mayor frecuencia debido a varios factor es: localidades de difcil acceso, deficiencias en el tratamiento oral y desnutricin. En Mxico, la diarrea sigue siendo un problema de salud pblica; esta dentro de las 5 principales causas de morbilidad y mortalidad en menores de 5 aos de edad. Durant e la dcada de los 90 s la mortalidad por diarrea disminuy de forma importante debido a qu e la incidencia disminuy, a la introduccin de la terapia de hidratacin oral, a mejora s en el saneamiento ambiental, a las medidas tomadas para el control del clera, etc.; per o diversos estudios han demostrado que en la poca invernal el rotavirus no se ve af ectado an con estas medidas, como sucede con diarreas de otra etiologa. Los serotipos ms frecuentes son el P1G3, P1G2, P1G9. La duracin de la excrecin del virus es del 4 a 57 das despus del inicio del cuadro, 10 das en el 43% de los nios y 20 das en el 70%, detectado por ELISA y PCR. Reservorio: El hombre. Modo de transmisin: Modo de transmisin: El modo predominante es la ruta fecal-oral . A causa de que el virus es estable en el ambiente, la transmisin puede ocurrir de persona a persona, por la ingestin de agua o comida contaminada y por el contacto con superficies contaminadas. El virus puede sobrevivir por horas en las manos y por das en superficies slidas; permanece estable e infeccioso en heces humanas hasta por una semana. Tambin se ha implicado al tracto respiratorio como va de transmisin.

Perodo de incubacin: De 1 a 3 das. Perodo de transmisibilidad: El virus es altamente contagioso y despus de 18 a 24 horas de la infeccin se desarrollan los sntomas. Susceptibilidad: Todos los nios menores de cinco aos, en especial los menores de u n ao. 62

2. Descripcin y presentacin de la vacuna Existen dos tipos de vacuna Composicin Presentacin Esquema, dosificacin y va de aplicacin Es una vacuna de virus vivos atenuados serotipo G1P1 genotipo P8 que de acuerdo a estudios previos proporciona inmunidad heterotpica contra infecciones subsecuentes para evitar enfermedad grave, deshidratacin y muerte. Cada 1 ml de la vacuna contiene, rotavirus vivo atenuado humano cepa RIX4414, no menos de 106 DICT50. Un frasco mpula con liofilizado que contiene la vacuna. Una jeringa con diluyente vehculo cbp 1 ml y carbonato de calcio como amortiguador y un adaptador para realizar la mezcla. Para su aplicacin se requiere de una solucin amortiguadora a base de carbonato de calcio, para disminuir la acidez gstrica, y de esta manera evitar la inactivacin del virus vacunal. El esquema de vacunacin consta de dos dosis, cada dosis de 1 ml: La primera dosis, se aplica a los dos meses de edad. La segunda dosis, se aplica a cuatro meses de edad. El intervalo es de dos meses entre una y otra, con un mnimo de cuatro semanas, la ltima dosis no se debe aplicar a los nios (a) con ms de siete meses y veintinueve das de edad. La vacuna se aplica por va oral. Por ningn motivo se debe aplicar por va parenteral. Una dosis de 2 ml contiene:

Serotipo reordenado G1 2.21 x 106 UI Serotipo reordenado G2 2.84 x 106 UI Serotipo reordenado G3 2.22 x 106 UI Serotipo reordenado G4 2.04 x 106 UI Serotipo reordenado P1 2.29 x 106 UI Se presenta de las siguientes formas: 2 ml de solucin en un tubo precargado exprimible con un tapn de media rosca en una bolsa protectora, en envase de unidosis o en un envase de 10 dosis. Fotografa N11 El esquema de vacunacin consta de tres dosis: La primera dosis entre la 6 y 12 semanas de edad. Las dosis siguientes con un intervalo de al menos 4 semanas entre cada dosis. La ltima dosis no se debe aplicar a los nios (a) con ms de siete meses y veintinueve das de edad. La vacuna se aplica por va oral. Por ningn motivo se debe aplicar por va parenteral. 63

3. Conservacin Las vacunas se almacenan y se conserva de 2 a 8 C en el refrigerador y de 4 a 8C e n el termo, para su aplicacin en unidades de salud o en campo. Para el caso de la vacu na monovalente, previo a su aplicacin se deber verificar que tanto la vacuna como el diluyente mantengan la temperatura sealada, la vacuna debe reconstituirse inmediatamente antes de ser aplicada. Para la vacuna pentavalente, se recomienda conservar el tubo dosificador en el embalaje exterior para protegerlo de la luz. 4. Eficacia Vacuna antirrotavirus con serotipo G1P1 Eficacia contra diarrea por cualquier serotipo de rotavirus Despus de la aplicacin de la primera dosis, la vacuna ya es eficaz en el 81.1% par a evitar enfermedad severa, y despus de la segunda dosis aumenta a un 84.7%; la efi cacia para enfermedad de gravedad extrema (=19 puntos en la escala de Ruuska y Vesikar i) fue el 100%; y se alcanz una eficacia del 85% para evitar hospitalizaciones por d iarrea. Eficacia especfica de serotipo Cuando se evalu la eficacia (de acuerdo a la escala de Vesikari) contra el seroti po homlogo, G1P[8], sta fue del 90.8%, la eficacia contra serotipos que pertenecen al mismo genogrupo G3P[8], G4P[8] y G9P[8] fue del 87.3%. En el caso del serotipo G 2P[4] que pertenece a distinto genogrupo, la eficacia fue del 41%. Vacuna antirrotavirus pentavalente La eficacia protectora de esta vacuna fue evaluada de dos formas en un ensayo cln ico controlado con placebo de eficacia y seguridad contra rotavirus con los siguient es resultados: Reduccin en la incidencia de gastroenteritis por rotavirus durante una temporada completa despus de la vacunacin: 98% de eficacia contra gastroenteritis grave (duracin de los sntomas) causada por rotavirus para los serotipos G1, G2, G3 y G4. 74% de eficacia contra cualquier gravedad de gastroenteritis causada por rotavir us para los serotipos G1, G2, G3 y G4. Reduccin en hospitalizaciones/visitas a los servicios de urgencias por gastroente ritis causada por rotavirus hasta 2 aos despus de la vacunacin: 96% de reduccin en hospitalizaciones debido a gastroenteritis causada por

rotavirus. 94% de reduccin de visitas al servicio de urgencia por gastroenteritis causada por rotavirus. 5. Indicaciones Inmunizacin activa contra gastroenteritis causada por rotavirus. 6. Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la aplicacin previa de la vacuna. Sujetos con antecedente de enfermedad gastrointestinal crnica, incluyendo cualquier malformacin congnita no corregida 64

Precauciones Fiebre mayor de 38.5 grados, diarrea y vmito. En estos casos se recomienda pospon er la vacunacin hasta la remisin del cuadro. 7. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Vacuna monovalente: un frasco mpula con liofilizado que contiene la vacuna, una jeringa con diluyente y carbonato de calcio como amortiguador y un dispositivo p ara transferencia o, Vial con vacuna pentavalente Termmetro de vstago. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico transparente. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al responsable del cuidado del menor de edad, con respeto para propici ar confianza. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud.

Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad, sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y la fecha de la prxima cita. Explicar que durante las 48 horas despus de la vacunacin se puede presentar diarrea, naseas o vmito. Advertir que, si los sntomas continan despus del tiempo sealado o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun si el nio tiene catarro comn. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. 65

Tcnicas para la reconstitucin de la vacuna monovalente Lavarse las manos. Sacar la vacuna y el diluyente del termo, leer en la etiqueta de los envases su contenido, presentacin y la fecha de caducidad. Observar el aspecto, consistencia y color del contenido de los envases. Quite la cubierta plstica del vial Inserte el dispositivo de interferencia en el vial y en la jeringa. Figura N Dispositivo de transferencia Figura N Deposite el diluyente en el frasco de la vacuna y sin sacar la jeringa agite la mezcla hasta formar una suspensin homognea. Aspire con la jeringa el contenido del frasco, posteriormente retire el frasco y el dispositivo de transferencia. Agite la jeringa de forma vigorosa. Figura N Tcnicas para preparar la vacuna pentavalente Lavarse las manos. Sacar la vacuna del termo, leer en la etiqueta del envase su contenido, presenta cin y la fecha de caducidad. Observar el aspecto, consistencia y color de la vacuna. Agitar suavemente. Retire la tapa del vial. Tcnicas para aplicar la vacuna Solicite al familiar que sostenga al nio (a) en sus brazos e impida movimientos. Con una mano, sostenga la cara del pequeo y abra la boca, separando con los dedos ndice y pulgar los extremos derecho e izquierdo de la boca. Con la otra mano mantenga con cuidado la jeringa apuntando hacia la boca del nio con un ngulo de 45. Deposite lentamente la vacuna, en la mucosa del carrillo de la boca para evitar que escupa la vacuna.

Retire el envase, en caso de utilizar el vial multidosis, se deber colocar dentro del termo, inmediatamente despus de ser utilizado. Sujete la boca, durante 30 a 60 segundos y verifique que la vacuna sea deglutida . Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. 66

Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar los empaques en la bolsa de plstico negra o transparente. Depositar los envases en la bolsa roja. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Ingresar o actualizar los datos del usuario, as como la dosis aplicada en el Cens o Nominal o listado de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 8. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna contra rotavirus Comunes: fiebre, diarrea o vmito. Muy comunes: hiporexia e irritabilidad. Aunque no son signos comunes se deber vigilar la presencia de clicos intestinales muy dolorosos, irritacin, heces con aspecto sanguinolento de consistencia gelatinosa, a la palpacin intestinal una masa en forma de morcilla y la fosa ilica derecha vaca, qu e orienta a pensar en invaginacin intestinal. Los eventos adversos deben ser reportados de acuerdo al manual de procedimientos de Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin al CeNSIA, a la Direccin General Adjunta de Epidemiologa y al nivel central de la Institucin que corresponda. BIBLIOGRAFA 1. Glaxo Smith Kline. Rotarix. Full Prescribing Information. Abril 2008. 2. OPS. Vigilancia Epidemiolgica de Diarreas causadas por Rotavirus. Gua prctica. P ublicacin Cientfica y Tcnica No. 623. 2007. 3. O'Ryan G. Miguel. Vacunas anti-rotavirus: Al fin una realidad. Rev Chil Infec t 2005; 22 (4): 345354. 67

VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP) CONTRA SARAMPIN, RUBOLA Y PAROTIDITIS 1. Caractersticas de la Enfermedad SARAMPIN Es una enfermedad vrica aguda, con sntomas prodrmicos de fiebre, conjuntivitis, cor iza, tos y eventualmente se pueden observar manchas de Koplik en la mucosa bucal. Ent re el 3 y 7 da aparece una erupcin caracterstica con manchas rojas parduscas, que inician en la cara y luego se generalizan, dura de 4 a 7 das. La enfermedad es ms grave en lactantes y adultos. Las complicaciones ms frecuentes son diarrea, infeccin del oido medio y bronconeumonia. La encefalitis ocurre aproximadamente en uno de cada mil casos reportados, las consecuencias de esta complicacin son permanentes y daan el sistem a nervioso central. Agente etiolgico: El virus del sarampin es un virus RNA. Gnero Morbillivirus. Famil ia Paramyxoviridae. Distribucin: Mundial. Reservorio: El hombre. Modo de transmisin: Por diseminacin de gotas de saliva o contacto directo con secreciones nasales o farngeas. Perodo de incubacin: Vara de 8 a 21 das antes de comenzar el perodo prodrmico y hasta 4 das despus de aparecer la erupcin. En promedio 10 das. Perodo de transmisibilidad: Los pacientes son contagiosos 1-2 das antes del inicio de los sntomas, hasta 4 das despus de la aparicin del rash. Los pacientes inmunocomprometidos pueden excretar el virus durante toda la duracin de la enfermedad. Susceptibilidad: Universal. RUBOLA Y SINDROME DE RUBOLA CONGNITA Caractersticas de la enfermedad La rubola es una enfermedad que se caracteriza por presentar fiebre leve, un exan tema eritematoso mculo-papular discreto, adenopatas generalizadas (ms comnmente retroauriculares, suboccipitales y cervicales). Puede haber poliartralgias y pol iartritis transitorias, frecuentes en adolescentes y adultos, especialmente en las mujeres . La encefalitis y la trombocitopenia son complicaciones raras. El sndrome de rubela congnita ocurre si la madre adquiere la infeccin primaria durante el embarazo. Las anomalas ms frecuentes son auditivas (sordera sensorineural), oftlmica (cataratas, retinopatas, microoftalmia, glaucoma), cardia cas

(conducto arterial persistente, estenosis de la arteria pulmonar), neurolgico (mi crocefalia, meningoencefalitis, retraso mental), retraso en el crecimiento, hepatoesplenomeg alia, 68

trastorno de la conducta, huesos radiolcidos, lesiones cutneas purpricas. Si la infeccin materna ocurre en el primer mes del embarazo, los defectos congnitos se presentan en el 50% de los hijos de las madres infectadas; si ocurre en el segun do mes de embarazo, los defectos congnitos se presentan en el 20-30% de los hijos de las madres infectadas; y si ocurre en el tercer o cuarto mes de embarazo, los defect os congnitos se presentan en el 5% de los hijos de las madres infectadas. Agente etiolgico: Virus de la rubola. Gnero Rubivirus, familia Togaviridae. Distribucin: Mundial. Universalmente endmica, es ms prevalente en invierno y primavera. Reservorio: El hombre. Modo de transmisin: Por contacto directo con una persona infectada a travs de goti tas de saliva o secreciones nasales o farngeas. Perodo de incubacin: De 16 a 18 das. Perodo de transmisibilidad: Una semana antes y por lo menos 5 a 6 das despus de comenzar la erupcin. Susceptibilidad: Es universal. PAROTIDITIS Caractersticas de la enfermedad Infeccin vrica aguda, que se caracteriza por la inflamacin de una o ms glndulas salivares (con ms frecuencia las glndulas partidas); sin embargo pueden darse manifestaciones extraglandulares salivares. La orquitis que suele ser unilateral se presenta en 15 a 25% de los hombres y la ovaritis en 5% de las mujeres pospberes; la esterilidad es una secuela muy rara. La presencia de cefalea y letargo sugieren meningoencefalitis, dolor en abdomen alto, nuseas y vmito sugieren pancreatitis. El dolor abdominal inferior sugiere oforitis y se observa en el 25% de mujeres postpuberales. Las manifestaciones del SNC se presentan en menos del 10% de las infecciones. Du rante la evolucin de la parotiditis es comn la meningitis asptica, ocurre a menudo sin afeccin de las glndulas salivales y es la meningitis viral ms comn. Otras complicaciones neurolgicas en poco comunes incluyen encefalitis, Sndrome de Guilla inBarr y mielitis transversa. Otras complicaciones menos comunes: artritis, tiroidi tis, mastitis, glomerulonefritis, miocarditis, trombocitopenia, ataxia, pancreatitis y alteracin de la audicin. Agente etiolgico: Virus de la parotiditis, del gnero Rubulavirus, familia Paramyxoviridae.

Distribucin: Mundial. La tercera parte de la poblacin es susceptible y presentan infecciones asintomticas. El invierno y la primavera son las estaciones de mayor prevalencia. Reservorio: El hombre. 69

Modo de transmisin: Por diseminacin de gotas de saliva y por contacto directo con la saliva o secreciones nasales o farngeas de una persona infectada. Perodo de incubacin: De 2 a 3 semanas, con promedio de 18 das. Perodo de transmisibilidad: El virus se ha aislado de la saliva desde 6 das antes de la parotiditis manifiesta hasta 9 das despus de ella; el perodo de infectividad mxima ocurre unas 48 horas antes del comienzo de la enfermedad. Susceptibilidad: Es universal. 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna de virus vivos atenuados, conocida en Mxico como Triple Viral o SRP , que protege contra el sarampin, la rubola y la parotiditis. Se trata de un prepara do liofilizado de virus atenuados de sarampin en fibroblastos de embrin de pollo, de la cepa Edmonston-Enders, o de la cepa Schwarz. Otros preparados comerciales, contienen la cepa Edmonston-Zagreb atenuada en clulas diploides humanas MRC-5. Virus atenuados de rubola, en clulas diploides humanas WI-38 o MRC-5, de la cepa RA 27/3. Virus atenuados de la parotiditis en clulas de embrin de pollo, de la Cepa Jeryl Lynn; d e la cepa Rubini cultivados en clulas diploides humanas WI-38 o MRC-5 o de la Urabe AM -9 en huevos de embrin de gallina. Las vacunas estn disponibles en forma monovalente o combinada. Cada dosis de las vacunas monovalentes o combinadas contienen aproximadamente 0.3 mg de albmina humana, 25 g de neomicina, 14.5 mg de sorbitol y 14.5 mg de gelatina hidrolizada. Vacunas disponible en Mxico Cepas vacunales Medios de cultivo Antibiticos Protenas heterlogas Sarampin: Edmonston Enders Parotiditis: Jeryl Lynn tipo B Rubola: Wistar RA 27/3 Clulas de embrin de pollo Clulas de embrin de pollo Clulas diploides humanas WI38 Neomicina Protenas aviares Sarampin: Schwarz Parotiditis: Urabe Am9 Rubola: Wistar RA 27/3 Clulas de embrin de pollo Clulas de embrin de pollo Clulas diploides humanas WI38 Sulfato de neomicina B Protenas aviares

Sarampin: Edmonston Zagreb Enders Parotiditis: Rubini Rubola: Wistar RA 27/3 Clulas diploides humanas MRC-5 Clulas diploides humanas MRC-5 Clulas diploides humanas MRC-5 No tiene No tiene Sarampin: Schwarz Parotiditis: Urabe Am9 Rubola: Wistar RA 27/3 Clulas de embrin de pollo Huevos embrionados Clulas diploides humanas WI38 Neomicina Protenas aviares 70

3. Presentacin Se presenta en frasco mpula, con una dosis de vacuna liofilizada acompaada de una ampolleta con diluyente, de 0.5 ml. Su presentacin tambin puede ser de 10 dosis, acompaada de una ampolleta con diluyente de 5 ml, por lo tanto se debe tener cuidado en identificar los frascos multidosis de los unidosis. Fotografa N12 Vacuna SRP en frasco unidosis Fotografa N13 Vacuna SRP en frasco unidosis Fotografa N14 Vacuna SRP en frasco unidosis 4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C, en los refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades intramuros y de campo. Los frascos multidosis abi ertos de vacuna que se usaron en la unidad de salud se deben desechar al trmino de la jorn ada, y los que se lleven a trabajo de campo, unidosis o multidosis, que estn abiertos o cerrados se desechan al trmino de la jornada. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin El esquema consiste en dos dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida: La primera dosis, se aplica a los doce meses de edad. La segunda dosis, se aplica a los 6 aos de edad o al ingresar a la primaria. Cuando por circunstancias especiales la primera dosis no se aplique a los 12 mes es, se podr aplicar hasta los cuatro aos de edad. La vacuna se aplica por va subcutnea en el rea superior externa del triceps del bra zo izquierdo. 6. Eficacia Cuando la vacuna triple viral se aplica a partir de los 12 meses de vida, la efi cacia contra el sarampin oscila entre 95% y 100 %, contra la rubola entre 98% y 100% y contra l a parotiditis entre 90% y 98%, dependiendo de la cepa y de la concentracin de virus que contiene la vacuna. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra el sarampin, la rubola y la parotiditis. 71

8. Contraindicaciones Fiebre mayor a 38.5 C. Antecedentes de reacciones anafilcticas a las protenas del huevo, o a la neomicina (para las vacunas elaboradas en embrin de pollo). Antecedentes de transfusin sangunea o de aplicacin de gammaglobulina, en los tres meses previos a la vacunacin. Personas con inmunodeficiencias incluyendo a pacientes con enfermedades hematooncolgicas u otras neoplasias, consultar el apartado de Vacunacin en el paciente peditrico con cncer y trasplante de clulas hematopoyticas de este Manual. Inmunodeficiencias, con excepcin de los infectados por el VHI en la fase asintomtica. Tampoco debe aplicarse a menores de edad que estn bajo tratamiento con corticoesteroides por va sistmica, o con otros medicamentos inmunosupresores o citotxicos. Enfermedades graves o neurolgicas como hidrocefalia, tumores del sistema nervioso central o convulsiones sin tratamiento. Tuberculosis sin tratamiento. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula que contiene la vacuna. Ampolleta que contiene el diluyente. Termmetro de vstago. Jeringa estril de plstico desechable de 0.5 ml, graduada en dcimas de ml. Aguja de calibre 20 G x 32 mm para reconstitucin de la vacuna y 27 G x 13 mm para su aplicacin. Jeringas de 5 ml con aguja calibre 20 G x 32 mm (para reconstituir la vacuna del frasco de 10 dosis). Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza.

Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. 72

Dirigirse al responsable del cuidado del menor de edad, o al usuario con respeto para propiciar confianza. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad, sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y la fecha de la prxima cita. Informar a la madre o al familiar que entre los das 5 y 12, despus de la aplicacin puede aparecer fiebre que generalmente es menor a 38.5 C. Eventualmente se presenta erupcin en la piel, que desaparece espontneamente, en este caso, no se requiere aplicacin tpica de medicamentos o substancias. En caso de fiebre, se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. En caso de presentar fiebre mayor a 38.5 C. administrar slo acetaminofn (2 gotas por kilo de peso, cada 8 horas, se puede aplicar cada seis horas si la fiebre no remite). Advertir que, si los sntomas continan despus del tiempo sealado o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun si el nio tiene catarro comn o diarrea. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnicas para la reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar la vacuna y el diluyente del termo, leer en la etiqueta del frasco su cont enido y la fecha de caducidad. Verificar que el diluyente sea del mismo laboratorio que el liofilizado. Observar el aspecto y color del contenido de los productos.

Golpee ligeramente el frasco de la vacuna contra una superficie plana, para aseg urar que todo el polvo de la vacuna caiga en el fondo. Limpiar el cuello de la ampolleta del diluyente, con una almohadilla o torunda alcoholada, a continuacin aserrar y retirar los residuos del polvo, cubrirla con una almohadilla seca y romperla con cuidado para evitar accidentes. Tomar la vacuna, retirar las tapas de plstico y de aluminio, y limpiar con una almohadilla alcoholada la parte de hule del frasco. Posteriormente mezclar la vacuna y el diluyente; con la jeringa de 0.5 ml y aguj a de calibre 20 G x 32 mm aspirar todo el diluyente. Sujetar el frasco de la vacuna por el sello de seguridad de aluminio, y deposita r el diluyente, dejndolo deslizar con suavidad por las paredes del frasco, para evitar hacer espuma. Para formar una suspensin homognea, el frasco se gira con suavidad realizando movimientos circulares, al mismo tiempo en que se deposita el diluyente. Enseguida se aspira la vacuna con la jeringa 2 veces. 73

Sacar la jeringa y la aguja. Limpiar el tapn de hule con una almohadilla alcoholada. Colocar el frasco de la vacuna dentro el termo o extraer la dosis que se aplicar. En la presentacin de 10 dosis, con el fin de evitar la contaminacin del bilogo, no se debe usar aguja piloto. Tcnicas para aplicar la vacuna Cargar la jeringa de 0.5 ml con la aguja 20 G x 32 mm exactamente con 0.5 ml de vacuna, y purgar el aire. El lquido no debe derramarse por el bisel de la aguja. Cambiar la aguja 20 G x 32 mm por la de calibre 27 G x 13 mm para aplicar la vac una. Pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del peq ueo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara. Solicitarle que sujete el brazo del pequeo para impedir el movimiento Descubrir del triceps del brazo izquierdo. Con la almohadilla alcoholada realiza r la asepsia de arriba hacia abajo o en forma circular del centro a la periferia, pro curando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa con el bisel de la aguja hacia arriba en un ng ulo de 45 sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va subcutnea. Aspirar suavemente, para asegurarse de no puncionar un vaso sanguneo; si aparece sangre, retire lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambie un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre . Fijar la jeringa con el pulgar, colocndolo en el pabelln de la aguja e introducir la vacuna lentamente. Retirar firmemente la aguja del lugar puncionado, estirando la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. No de masaje en el sitio de la aplicacin. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos.

Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Ingresar o actualizar los datos del usuario, as como la dosis aplicada en el Cens o Nominal o listado de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 74

12. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin con triple viral Locales: Se puede presentar dolor, induracin, enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicacin, durante el transcurso de las 24 a 48 horas posteriores a la vacunacin. Sistmicos: Entre el quinto y el doceavo da posterior a la aplicacin del biolgico, pu ede presentar malestar general, rinitis, cefalea, tos, fiebre (rara vez >39.5 C), que persiste de dos a tres das. Tambin se pueden presentar erupciones cutneas. Aunque poco frecuentes, pueden presentarse:

Parotiditis uni o bilateral, despus de doce das y dura menos de cuatro das. Meningitis asptica, entre la segunda y la cuarta semanas posteriores a la vacunac in (uno a cuatro casos por milln de dosis aplicadas, comnmente asociada a la cepa Urabe AM9 de parotiditis). Prpura trombocitopnica (uno a cuatro casos por cien mil dosis aplicadas). 13. Medidas de control Sarampin Las acciones de control se realizarn ante todo caso con diagnstico clnico inicial d e sarampin, o ante los casos positivos por la prueba tamiz (Clark, Behring u otra), o por la confirmatoria de Chemicon, teniendo como grupo blanco a nios de 6 meses a 14 aos d e edad, que han estado en contacto estrecho (convivientes) con el caso, y sin ante cedente confirmado de vacunacin o de haber padecido la enfermedad. Se puede aplicar gammaglobulina estndar, en una dosis de 0.2 ml/kg, intramuscular, dosis nica y apl icar la vacuna triple viral tres meses despus. Contactos o convivientes de los casos Debern considerarse como contactos, tanto a las personas que viven en el domicili o del paciente, como a los convivientes en guarderas, jardines infantiles, escuelas, si tio de trabajo, reas de recreo. Rubola Generalmente no es necesario hacer bloqueo vacunal, pero se deben llevar a cabo acciones de control epidemiolgico, como bsqueda de ms casos y de mujeres embarazadas (para incluirlas en el protocolo de estudio del sndrome de rubola congnita). Para normar la conducta a seguir ante los casos y en mujeres embarazad as, consltese el manual respectivo de Vigilancia Epidemiolgica. Parotiditis Generalmente no estn indicados los bloqueos vacunales. BIBLIOGRAFA

1. Asociacin Panamericana de infectologa. Vacunacin contra sarampin, rubola y parotiditi s (vacuna triple viral). Manual de vacunas de latinoamericana. 3ra. Edicin.2005: 11 3-126. 2. CDC. Measles, Mumps, and Rubella. Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps: Recommendations o f the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).May 22, 1998 / Vol. 47 / No. RR-8. 75

VACUNA ANTIPERTUSSIS CON TOXOIDES DIFTRICO Y TTANICO (DPT) 1. Caractersticas de la enfermedad Difteria Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib). Tos ferina Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib). Ttanos Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib). 2. Descripcin de la vacuna La vacuna DPT o triple bacteriana contiene los toxoides diftrico y tetnico elabora dos en formol, purificados y adsorbidos, as como los inmungenos derivados de B. pertussis . Hay dos tipos de vacuna contra pertusis: la vacuna de clulas enteras (Pw), compue sta por suspensiones de B. pertussis inactivadas mediante calor, formaldehdo o glutaraldehdo y adsorbidas en hidrxido o fosfato de aluminio; y la vacuna acelular (Pa), compuesta por fragmentos proteicos de la bacteria. La vacuna contra pertusis pue de contener toxina de pertusis (TP), pertactina (PER), hemaglutinina filamentosa (H AF) y fimbrias 2 y 3, purificadas e inactivadas. Cada 0.5 ml de vacuna DPT contiene al menos 30 UI de antgeno diftrico purificado y adsorbido, 40 a 60 UI de antgeno tetnico purificado y adsorbido, y al menos 4 UI d e B. pertussis. Agente conservador: Timerosal. Adyuvante: hidrxido de aluminio o fosfa to de aluminio. Vacunas Disponibles en Mxico Presentacin Composicin DPT Presentacin Otros Reconstituida Vacuna antidiftrica adsorbida 50 U.I.

Vacuna contra la tos ferina adsorbida 4 U.I. Vacuna antitetnica adsorbida 50 U.I. Suspensin inyectable Hidrxido de aluminio 0.75 mg. Fosfato de aluminio 0.75 mg. Timerfonato de sodio 0.025 mg. Reconstituida Vacuna adsorbida antipertusis (cepas 509 y 134) 4 UO; toxoide diftrico 10-20 Lf y tetnico 6 Lf* Suspensin inyectable Hidrxido de aluminio 0.85 mg Tiomersal entre 0.005 y 0.02% Reconstituida Toxoide diftrico = 30 UI (25 Lf). Toxoide tetnico = 60 UI (5Lf). Vacuna pertussis = 4 UI (4-12 unidades protectoras) Suspensin inyectable Hidrxido de aluminio. Thimerosal. 76

* Lf: Lmite de floculacin UI: Unidades internacionales UO: Unidades de opacidad 3. Presentacin Envasado en frasco mpula con tapn de hule y sello de aluminio, que contiene 5 ml (10 dosis) o 10 ml (20 dosis). Se presenta en estado Iquido, de color caf claro a blanco perla. 4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C, en los refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades de campo, tanto intramuros, como extramuros. Los frascos multidosis abiertos en las unidades de salud pueden continuar utilizndose durante siete das y debern tener registrada la fecha y hora en que se abrieron. Lo s frascos utilizados en campo (abiertos o cerrados) deben desecharse al trmino de l a jornada. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Se aplica una dosis de 0.5 ml a los cuatro aos de edad, posterior a la aplicacin d el esquema primario con vacuna pentavalente acelular que se aplica a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad. La vacuna DPT se aplica por va intramuscular profunda en la regin deltoidea del br azo izquierdo. 6. Eficacia Cercana al 100% para los toxoides diftrico y tetnico, y superior o igual al 80% pa ra la fraccin pertussis despus de la serie primaria de vacuna pentavalente de 3 dosis. L a duracin de la inmunidad no es vitalicia para ningn componente de la vacuna, por lo que es necesario recibir los refuerzos correspondientes, especialmente en mujeres en edad frtil. 7. Indicaciones Inmunizacin activa contra difteria, tos ferina y ttanos. 8. Contraindicaciones No se aplique a mayores de cinco aos de edad. Reaccin anafilctica a una aplicacin previa y encefalopata en los siguientes siete das posteriores a una aplicacin previa de DPT. Contraindicaciones relativas: Enfermedad grave, con o sin fiebre, fiebre mayor d e 38C. En cuanto se resuelvan estos problemas se podr aplicar la vacuna. Precauciones: Se refiere a situaciones que no contraindican la vacunacin, pero qu e requieren una evaluacin detallada del riesgo-beneficio de la vacunacin, como es el caso de los nios con enfermedad neurolgica subyacente como son el trastorno neurolgico progresivo, antecedente de crisis convulsivas, enfermedades neurolgicas

que predisponen a convulsionar y al deterioro neurolgico progresivo, el dao cerebr al previo no la contraindica. Fotografa N15 77

9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula multidosis que contiene la vacuna. Jeringa desechable estril de plstico de 0.5 ml. Aguja desechable estril de calibre 20 G x 32 mm, para cargar la jeringa. Aguja desechable estril de calibre 23 G x 25 mm, para aplicar la vacuna. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones.

Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad sobre la enfermedad que previene la vacuna y el esquema de vacunacin. Explicar que en el sitio de la aplicacin de dos a tres das se pueden presentar molestias como calor, dolor y enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni ap licar compresas calientes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. En caso de presentar fiebre mayor a 38.5 C. administrar slo acetaminofn (2 gotas por kilo de peso, cada 8 horas, se puede aplicar cada seis horas si la fiebre no remite). Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun con catarro comn o diarrea. 78

Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnica para preparar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el frasco que contiene la vacuna, verificar el nombre de la vacu na, la presentacin y la fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del envase. Observar el aspecto, consistencia y color del contenido del frasco de vacuna. Sujetar el frasco por el sello de seguridad de aluminio, agitarlo suavemente rea lizando movimientos circulares, hasta formar una solucin homognea, evitando la formacin de espuma. Es normal el aspecto turbio blanquecino y homogneo de la suspensin una vez que se realizan movimientos. Retirar la tapa de plstico del frasco. Limpiar el tapn de hule con una almohadilla alcoholada. Con la jeringa y aguja de calibre 20 G x 32 mm, extraer del frasco 0.5 ml de vac una, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de va cuna que queda en la luz de la aguja; de lo contrario condicionara que al retirar la a guja, dicho residuo se "riegue" en el trayecto que deja la misma en el msculo, ocasiona ndo quemadura de los tejidos por el hidrxido de aluminio, incrementndose las reacciones locales. No debe usarse aguja piloto, ya que aumenta el riesgo de contaminacin de la vacuna. Colocar, inmediatamente despus, el frasco de la vacuna dentro del termo. Con la jeringa ya cargada con la vacuna, realizar el cambio de aguja que viene e n el mismo empaque por la de calibre 23 G x 25 mm. Tcnica para aplicar la vacuna Pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del peq ueo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara.

Solicitar al familiar que sujete el brazo del pequeo para impedir el movimiento. Descubrir el tercio medio del msculo deltoides del brazo izquierdo. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 90, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el 79

lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. 12. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin con DPT Locales: dolor y enrojecimiento (generalmente por irritacin de la piel con el ady uvante de la vacuna) en el sitio de la aplicacin, que pueden durar de 2 a 3 das. El hidrxido de aluminio usado como adyuvante da lugar a la formacin de un ndulo, qu e puede persistir durante varias semanas y desaparecer espontneamente. Sistmicos: malestar, irritabilidad y fiebre de 38.5 C por 12 o 24 horas (despus de 48 horas generalmente corresponde a otra causa) y crisis convulsivas asociadas a fi ebre. Pueden presentarse reacciones de tipo urticaria, por hipersensibilidad al toxoid e diftrico. 13. Medidas de control Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib). BIBLIOGRAFA 1. Asociacin Panamericana de infectologa. Vacunacin contra la difteria, ttanos y tos ferina (DPT). Manual de vacunas de Latinoamerica. 3ra. Edicin.2005: 75-99. 2. CDC. Diphtheria, tetanus and pertussis: Recommendation for vaccine use and ot her preventive measures: Recommendations of the advisory Committee on Immunization Practices (A CIP). 80

VACUNA ANTIPOLIOMIELTICA ORAL TRIVALENTE TIPO SABIN Poliomielitis 1. Caractersticas de la enfermedad La poliomielitis es una enfermedad aguda viral que cuando es grave, afecta el si stema nervioso central (SNC) ocasionando parlisis flcida. Los sntomas incluyen fiebre, malestar general, cefalea, nusea y vmito; si la enfermedad evoluciona pueden apare cer mialgias intensas, rigidez de cuello y espalda, con o sin parlisis flcida. La parli sis de los msculos de la respiracin y de la deglucin con frecuencia amenaza la vida. El si tio de la parlisis depende de la ubicacin de la destruccin de las clulas en la mdula espinal o en el tallo cerebral, pero caractersticamente es asimtrica. La letalidad en caso de parlisis vara del 2 al 10 % y aumenta con la edad. Agente etiolgico: es causada por el poliovirus de la poliomielitis del cual se co nocen tres tipos antignicos: I (Brunhilda), II (Lancing) y III (Leon). El tipo I es el que se asla con mayor frecuencia en los casos paralticos; el tipo III con menor intensidad y el t ipo II en muy pocas ocasiones. El tipo I es el que a menudo ocasiona las epidemias, en comunidades con baja cobertura vacunal. Distribucin: Mundial, se observa en zonas templadas, durante el verano y el otoo c on algunas variaciones estacionales de un ao a otro y de una regin a otra; en pases tropicales la enfermedad se presenta en cualquier poca del ao. Durante el 2007 se registraron 874 casos de poliomielitis salvaje en la India, 5 en Nepal, y 15 en Myanmar. Reservorio: El hombre. No se han identificado portadores a largo plazo. Modo de transmisin: Por la va fecal oral, tambin la va oral- oral es importante, sobre todo en los sitios donde existen deficiencias sanitarias, Perodo de incubacin: De 7 a 14 das, con lmite inferior de 5 y mximo de 35 das. Perodo de transmisibilidad: Una vez infectado, el paciente es contagioso desde 710 das, pero puede variar entre 3 a 35 das, antes y despus del comienzo de los sntomas. El virus puede estar presente en las heces varias semanas despus del inicio de la enfermedad. Los poliovirus pueden permanecer vivos en el agua o en las cloacas h asta cuatro meses. Susceptibilidad: Universal. Los nios menores de cinco aos suelen ser ms susceptibles que los adultos. 81

2. Descripcin de la vacuna Vacunas disponibles en Mxico Cepa vacunal Cultivo Composicin LsC2ab TipoI P712CH2ab tipo II y Len 12 1b tipo III Cultivo clulas de rin de mono. Cada dosis contiene: poliovirus atenuados tipo I y 1 000 000 DICC50; tipo II 100 000 DICC50; tipo III 600 000 DICC50. Cepas Sabin tipo I, II y III Tejido orgnico de rin de mono Cada dosis contiene: 106 DICC50 LS-c, 2 ab tipo I; 105 DICC50 P712, Ch, 2 ab tipo II; 105.8 DICC50 Leon 12 a, b tipo III Cepa Sabin tipo I, II y III Clula diploides humanas W138 Cada dosis contiene: Poliovirus tipo I 1 000 000 de partculas infectantes. Poliovirus tipo II: 100 000 partculas infectantes. Poliovirus tipo III 300 000 partculas infectantes. Su ministracin es sencilla y bien tolerada por el organismo. .. Algunos nios y adultos, se "vacunan" en forma natural a travs de la va fecal-ora l, al estar en contacto con las evacuaciones de los nios vacunados (proteccin a la comunidad). .. Su aplicacin masiva, en presencia de una epidemia, produce interferencia con l os virus silvestres, lo que puede ayudar al control de la misma. 3. Presentacin Se presenta en forma lquida en envase con gotero integrado de plstico (vial), que contiene 2 ml (20 dosis); una dosis es igual a dos gotas (0.1 ml). La vacuna es transparente y de color rojo granate en la presentacin mexicana. El color de esta vacuna es mbar en la presentacin belga. El cambio en la coloracin se atribuye a modificacin del pH y a defectos de hermeticidad de los recipientes, hechos que no afectan su potencia. Cada dosis Poliovirus Poliovirus Poliovirus Cloruro de de 0.1 ml (dos gotas) contiene: tipo I 1 000 000 DICT 50* o DICC50** tipo II 100 000 DICT50 o DICC50 tipo III 600 000 DiCT 50 o DICC50 magnesio 1 molar (estabilizador)

Rojo fenol (vacuna mexicana) * Dosis infectante en cultivo de tejidos a 50% ** Dosis infectante en el cultivo celular 50 4. Conservacin De 2 a 8 C en los refrigeradores, y de 4 a 8 C en los termos para actividades de campo o vacunacin intramuros. Los viales de vacuna abiertos en la unidad de salud pueden usarse hasta por siete das; debern tener registrada la fecha y hora Vacuna Sabin belga Mexicana 82 Fotografa No. 16 Vacuna Sabin Fotografa N 17

en la que se abrieron. Los viales que salen a la comunidad (abiertos o cerrados) se desechan al trmino de la jornada. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Se aplica una dosis adicional de 0.1 ml, a nios de seis meses a cuatro aos de edad , en la Primera y Segunda Semanas Nacionales de Salud, siempre y cuando hayan recibid o dos dosis previas de vacuna de poliovirus inactivada. Tambin se recomienda el uso de esta vacuna en actividades de control de casos y brotes (bloqueo vacunal), a nios de seis meses a cuatro aos de edad, con dos dosis previas de vacuna de poliovirus inactivada. La vacuna se aplica por va oral. 6. Eficacia Individualmente esta vacuna tiene una eficacia =95% con tres o ms dosis. 7. Indicaciones Inmunizacin activa contra la poliomielitis. 8. Contraindicaciones Menores de edad con procesos febriles de ms de 38.5C, con enfermedad grave. Inmunodeficiencias primarias o con cuadro clnico del SIDA. Personas con inmunodeficiencias incluyendo a pacientes con enfermedades hematooncolgicas u otras neoplasias, consultar el apartado de Vacunacin en el paciente peditrico con cncer y trasplante de clulas hematopoyticas de este Manual. En tratamientos con corticoesteroides y otros inmunosupresores o medicamentos citotxicos. No administrar en menores de edad con reacciones alrgicas a dosis anteriores. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Vial de vacuna. Termmetro de vstago. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI.

Bolsa de plstico transparente. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. 83

Dirigirse al responsable del cuidado del menor de edad, con respeto para propici ar confianza. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad, sobre la enfermedad que previene la vacuna. Explicar que la vacuna antipoliomieltica generalmente no produce molestias posteriores a su aplicacin. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun cuando el nio o la nia presente catarro comn o diarrea. Adems, que se pueden aplicar simultneamente varias vacunas a la vez. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnicas para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Solicite al familiar que sostenga al nio (a) en sus brazos e impida movimientos. Sacar la vacuna del termo, leer en la etiqueta del envase su contenido, presenta cin y la fecha de caducidad. Observar el aspecto, consitencia y color de la vacuna. Retire la tapa del vial. Con una mano, sostenga la cara del pequeo y abra la boca, separando con los dedos ndice y pulgar los extremos derecho e izquierdo de la boca. Con la otra mano mantenga con cuidado el vial apuntando hacia la boca del nio con un ngulo de 45. Deposite lentamente la vacuna, en la pared del carrillo de la boca para evitar q ue escupa la vacuna, evitar tocar sus labios para no contaminar el vial y dejar cae

r las 2 gotas (una dosis). Retire el vial. Continu sujetando la boca y verifique que la vacuna sea deglutida. Desechar el vial en caso de contaminacin. Repetir la dosis si el nio la escupe o vomita. Guardar de inmediato el vial y mantener cerrado el termo. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 84

10. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna Sabin La vacuna antipoliomieltica generalmente no produce Eventos Temporalmente Asociad os a la Vacunacin. Excepcionalmente es capaz de producir parlisis flacida asociada a la vacuna. La frecuencia es mayor cuando se aplica a mayores de 18 aos de edad. En estadsticas internacionales se estima la presencia de un caso de parlisis por cada 2 a 3 millones de dosis aplicadas, presentndose mayor riesgo con la primera dosis que c on las subsecuentes. 11. Medidas de control Ante todo caso de parlisis flcida aguda (PFA) asimtrica, que se presente en menores de 15 aos de edad, se debern realizar las acciones de bloqueo vacunal, en las prim eras 72 horas a partir de que se tenga conocimiento del caso. Bloqueo vacunal .. En las localidades menores de 2,500 habitantes se vacunar mediante visita casa a casa a la poblacin de seis meses a cuatro aos de edad que comprueben la aplicacin de dos dosis previas de vacuna pentavalente acelular, de lo contrario, completar el esquema de vacunacin correspondiente. .. En las localidades mayores de 2,500 habitantes se vacunarn mediante barrido a cada menor de edad que habite en un radio de tres manzanas (abarcando un rea de 49 manzanas) alrededor de la vivienda del caso, a la poblacin de seis meses a cuatro aos de edad que comprueben la aplicacin de dos dosis previas de vacuna pentavalente acelular, de lo contrario, completar el esquema de vacunacin correspondiente. .. La vacunacin se har en forma centrfuga (del centro a la periferia), considerando como centro a la manzana en la que se encuentra la vivienda del caso. .. De acuerdo con criterios epidemiolgicos, se podrn vacunar las localidades circunvecinas, siguiendo la pendiente del terreno y el cauce de los ros. .. En situaciones especiales (riesgo de importacin por grupos o sectas religiosas , etctera) se podr considerar la vacunacin a personas mayores de cinco aos de edad y adultos. .. Los resultados de las medidas de control debern notificarse, en los formatos correspondientes, al Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescen cia, a la Direccin General Adjunta de Epidemiologa y a las reas normativas del nivel nacional de cada institucin, dentro de los tres das hbiles posteriores al trmino de las actividades. 85

Barrido para aplicar bloqueo vacunal El nmero uno representa el lugar donde se present el caso; observe que la numeracin se designa del centro a la periferia, a lo que se denomina peridomicilio. BIBLIOGRAFA OMS. Combined inmunization of infants with oral and inactivated poliovirus vacci nes: results of a ranmized trial in the Gambia, Oman y Tailandia. Bulletin of the World Health O rganization. 1996,74 (3): 253-265. 86

TOXOIDES TETNICO Y DIFTRICO (Td) 1. Caractersticas de la enfermedad Ttanos neonatal Es un grave problema de salud en muchos pases en desarrollo donde los servicios d e atencin mdica son limitados, y la inmunizacin contra el ttanos es inadecuada. Los sntomas ocurren tres das despus de la exposicin, y alcanzan su mximo al sexto o sptimo da, por lo que se le llama la enfermedad del sptimo da. El primer sntoma es la incapacidad para succionar y se presenta de forma sbita, el neonato rpidamente desarrolla rigidez del cuerpo, seguida de espasmos generalizad os, risa sardnica y espasmo larngeo con episodios de apnea. La complicacin ms frecuente es la neumona por aspiracin. La tasa de mortalidad es alrededor del 75 %. La mayor parte de las muertes ocurr en entre los das 4 y 14 de evolucin. Agente etiolgico: Clostridium tetani bacilo gram-positivo esporulado, anaerobio e stricto, inmvil, no encapsulado, que produce dos tipos de exotoxinas (tetanolisina y la ttanoespasmina). Distribucin: Mundial. Espordica y poco comn en casi todos los pases industrializados, no as en los pases en desarrollo. Reservorio: C. tetani habita en la tierra, especialmente donde hay contaminacin p or heces, ya que vive en el intestino de los animales y del ser humano. Modo de transmisin: al seccionar el cordn umbilical con un instrumento sucio, o al cubrir el mun umbilical con sustancias altamente contaminadas con esporas tetnicas. Perodo de incubacin: de 3 a 7 das. Perodo de transmisibilidad: no aplica. Susceptibilidad: recin nacidos cuya atencin de parto tuvo una alta exposicin al agente (densidad de esporas +++), hijos de madres no inmunizadas contra ttanos o con esquema de vacunacin incompleto. Ttanos no neonatal Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib). 2. Descripcin de la vacuna Es un producto biolgico elaborado con una cepa toxignica de Clostridium tetani que ha demostrado producir, despus de destoxificada, una excelente actividad inmunognica.

Se produce en un cultivo lquido estacionario, utilizando el medio de Latham. Dich a toxina induce la produccin de anticuerpos. Cada dosis de 0.5 ml contiene un mximo de 5 Lf de toxoide diftrico; no ms de 20 Lf de toxoide tetnico adsorbido en gel de sal es de aluminio. 87

Vacunas disponibles en Mxico Cepas vacunales Cultivo Composicin Conservadores Anatoxina diftrica purificada Anatoxina tetnica purificada Medio de Latham Toxoide diftrico purificado = 2 UI. Toxoide tetnico purificado = 20 UI Hidrxido de aluminio como conservador Mercurotiolato sdico 0.05 mg Toxoide tetnico Medio de Toxoide tetnico 20 Lf* Toxoide diftrico 3 a 5 Lf Toxoide diftrico Latham Hidrxido de aluminio como adsorvente *Lf: Lmite de floculacin 3. Presentacin El toxoide tetnico diftrico se presenta en forma lquida en frasco mpula transparente, que corresponde a 10 dosis de 0.5 ml cada una. La coloracin de los productos vara de blanco perla a caf claro. Fotografa N18 Toxoide Tetnico Diftrico 4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C, en los refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades de campo. Dentro de las unidades de salud los fra scos abiertos pueden permanecer siete das, se les debe poner fecha y hora de apertura. Para las actividades de campo los frascos utilizados (abiertos o cerrados), se desech arn al trmino de la jornada de trabajo. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin La dosis es de 0.5 ml, y se aplica como refuerzo a los nios y nias a partir de los 12 aos de edad. Las personas no vacunadas o con esquema incompleto de vacuna pentavalen te o DPT recibirn al menos dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas entre cada una, y revacunacin cada 10 aos. En las mujeres y hombres de 12 a 44 aos de edad sin esquema de vacunacin primario, se dede iniciar con una dosis de 0.5 ml, y aplicar la segunda dosis con interval o de 4 a 8 semanas luego de la primera, con refuerzo al ao y revacunacin cada 10 aos. Las embarazadas, si tienen dosis previas, pero con esquema incompleto, se les debe a plicar una dosis, y revacunarlas cada diez aos.

En el caso de las embarazadas que no cuenten con dosis previas, iniciarn el esque ma durante el primer contacto con los servicios de salud o lo ms pronto posible dura nte el embarazo, iniciar con una dosis de 0.5 ml, y aplicar la segunda dosis con interv alo de 4 a 8 semanas luego de la primera, con refuerzo al ao, y revacunarlas cada 10 aos. En zonas tetanognicas se debe revacunar cada 5 aos. Todos los adultos mayores de 45 aos deben revacunarse cada 10 aos. En caso de lesiones, si han pasado ms de 10 aos, se debe aplicar una dosis de Td, y luego un refuerzo cada 10 aos. 88

En heridas graves (contaminadas con polvo, tierra, excremento o saliva, heridas profundas, o heridas con tejido necrtico) y que no han recibido una vacuna de ref uerzo en los 5 aos anteriores, aplicar una dosis de Td y una dosis de gammaglobulina antitetnica en sitio diferente. La va de aplicacin es intramuscular profunda en regin deltoidea del brazo izquierdo . 6. Eficacia Superior a 80% con dos o ms dosis. 7. Indicaciones Inmunizacin activa contra difteria y ttanos. Personas expuestas, a los que trabajan en reas rurales, deportistas, menores en e dad escolar, embarazadas y toda persona que resida en zonas tetangenas. Personas mayores de cinco aos de edad que por circunstancias especiales no completaron su esquema con pentavalente o DPT pueden recibir la vacuna. 8. Contraindicaciones No suministrar a personas con hipersensibilidad a algn componente de la vacuna. A personas con inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por el VIH asintomtica. Padecimientos agudos febriles superiores a 38.5C y enfermedades graves. Historia de reaccin grave de hipersensibilidad o eventos neurolgicos relacionados con la aplicacin de una dosis previa. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina, debern esperar tre s meses para ser vacunadas, salvo en aquellos casos de traumatismos con heridas expuestas, ya que puede aplicarse, simultneamente con antitoxina, independientemente de transfusin o aplicacin de inmunoglobulina. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula multidosis que contiene el producto biolgico. Jeringa desechable estril de plstico de 0.5 ml. Aguja desechable estril de calibre 20 G x 32 mm, para cargar la jeringa. Aguja desechable estril de calibre 22 G x 32 mm, para aplicar el producto biolgico . Termmetro de vstago.

Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobante de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. 89

Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicado el produc to. Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna y el esquema de vacunacin. Explicar que en el sitio de la aplicacin de dos a tres das se pueden presentar molestias como calor, tumefaccin, dolor o enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calientes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. Puede aparecer un ndulo, que persiste durante varias semanas y desaparece espontneamente. En caso de fiebre de 38.5C, que por lo regular dura entre uno y dos das se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. Administrar slo acetaminofn en caso de presentar fiebre mayor a 38.5 C o convulsiones por fiebre en aplicaciones previas de la vacuna. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnica para preparar el producto biolgico Lavarse las manos.

Sacar del termo el frasco que contiene la vacuna, verificar el nombre de la vacu na, la presentacin y la fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del envase. Observar el aspecto, consistencia y color de la vacuna. Sujetar el frasco por el sello de seguridad de aluminio, agitarlo suavemente rea lizando movimientos circulares, hasta formar una solucin homognea, evitando la formacin de espuma. Es normal el aspecto turbio blanquecino y homogneo de la suspensin una vez que se realizan movimientos. Retirar la tapa de plstico del frasco. Limpiar el tapn de hule con una almohadilla alcoholada. Con la jeringa y aguja de calibre 20 G x 32 mm, extraer del frasco la cantidad d e vacuna que corresponda, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de vacuna que queda en la luz de la aguja; de lo contrario 90

condicionara que al retirar la aguja, dicho residuo se "riegue" en el trayecto qu e deja la misma en el msculo, ocasionando quemadura de los tejidos por el hidrxido de aluminio, incrementndose las reacciones locales. No debe usarse aguja piloto, ya que aumenta el riesgo de contaminacin del product o. Colocar, inmediatamente despus, el frasco de la vacuna dentro del termo. Con la jeringa ya cargada con la vacuna, realizar el cambio de aguja que viene e n el mismo empaque por la de calibre 22 G x 32 mm. Tcnica para aplicar la vacuna Descubrir el tercio medio del msculo deltoides del brazo izquierdo. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 90, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin

Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin Locales: reaccin inflamatoria leve o moderada, tumefaccin o dolor en el sitio de l a aplicacin. El hidrxido de aluminio usado como adyuvante da lugar a la formacin de u n ndulo, que puede persistir durante varias semanas y desaparecer espontneamente. Sistemticos: en ocasiones se presenta malestar y febrcula, anorexia o irritabilida d que dura entre uno y dos das; adems, podra presentarse urticaria, por hipersensibilidad al conservador. 11. Medidas de control del ttanos neonatal Criterios de clasificacin de los municipios para las medidas de control del ttanos neonatal. 91

Clasificacin de Municipios de Riesgo Municipios segn Criterios de Clasificacin nmero de Fase de Ataque Fase de Mantenimiento nacimientos < de 100 < de 90% de cobertura con Td 90% o ms de cobertura con >Td De 1000 a 1500 Cero casos en los tres aos anteriores De 1500 a 3000 Presencia de un caso en el Cero casos en los dos aos anteriores municipio Cero casos en el ao anterior > de 3000 Acciones a realizar en fase de ataque en municipios Se debe vacunar a todas las mujeres de 12 a 44 aos de edad, principalmente a las embarazadas, con recorridos de casa en casa, con seguimiento en el Censo Nominal , registro de las dosis aplicadas en la Cartilla Nacional de la Salud y, en caso d e carecer de dicho documento, expedir comprobante. Promover el control prenatal y la atencin hospitalaria del parto. Aplicar la primera dosis de Td a las embarazadas en el primer contacto con los servicios de salud, y la segunda en las siguientes cuatro a ocho semanas, cuando no hayan sido vacunadas. Iniciar o completar el esquema de vacunacin con Td en el posparto inmediato, en caso de no haberlo iniciado o culminado previamente, en todos los servicios de s alud o maternidades. Visitar las escuelas primarias de la localidad para aplicar Td a cada escolar de 6 grado. Capacitar al total de parteras tradicionales en la atencin del parto "limpio" y e n el cuidado del mun umbilical. Informar a todas las mujeres de la comunidad sobre la importancia, en la prevenc in del ttanos neonatal, de la vacunacin y los cuidados del cordn umbilical hasta su desprendimiento. Proporcionar a las futuras madres un paquete estril que contenga navajas desechables, cintas para ligar el cordn umbilical y gasas, para que sean usados p or la partera en la atencin del parto. Se recomienda establecer convenio con los Registros Civiles para la aplicacin de la vacuna Td en las parejas que soliciten algn trmite matrimonial. Acciones a realizar en fase de mantenimiento en los municipios Se instrumentarn las estrategias necesarias para mantener los logros de la fase d e

ataque, siendo permanentes las actividades. Continuar la vacunacin con Td de las nuevas cohortes de susceptibles. Aplicar el plan de fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiolgica de Ttanos Neonat al (Direccin General Adjunta de Epidemiologa-Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia). Bsqueda activa de los casos e identificacin de reas silenciosas (donde pueden ocurrir casos sin ser notificados). Realizar encuesta rpida de cobertura Td en mujeres de 12 a 44 aos de edad y en embarazadas. 92

BIBLIOGRAFA CDC. Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adolescents: Use of Tet anus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccines. Recommendati ons of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). March 24, 2006 / Vol . 55 / No. RR-3. 93

VACUNA DOBLE VIRAL (SR) CONTRA SARAMPIN Y RUBOLA 1. Caractersticas de la Enfermedad SARAMPIN Consultar el apartado correspondiente a la vacuna triple viral (SRP) contra sara mpin, rubola y parotiditis. RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA Consultar el apartado correspondiente a la vacuna triple viral (SRP) contra sara mpin, rubola y parotiditis. 2. Descripcin de la vacuna La vacuna contra el sarampin y la rubola se prepara utilizando virus vivos atenuad os de sarampin, de las cepas Edmonston-Zagreb (cultivados en clulas diploides humanas), Enders o Schwarz (cultivados en fibroblastos de embrin de pollo); no menos de 3.0 log10 DICC50 y no ms de 4.5 log10 DICC50 y virus vivos atenuados de rubola, cepa Wistar RA 27/3 cultivados en clulas diploides humanas MRC-5 o WI-38; no menos de 3.0 log10 DICC50. 3. Presentacin Frasco unidosis con liofilizado y su diluyente de 0.5 mililitros. Frasco multidosis de 10 dosis, en liofilizado y su diluyente de 5.0 ml. 4. Conservacin Debe mantenerse a una temperatura de 2C a 8C en el refrigerador, y de 4C a 8C en el termo. Los frascos cerrados y abiertos que se lleven al campo debern desecharse al trmino de la jornada, as como los frascos abiertos en la unidad de salud. No debe congelarse. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Dosis nica de 0.5 mililitros de vacuna reconstituida, a partir de los 12 aos de ed ad. En el grupo de 1 a 4 aos la vacuna se aplica por polticas sanitarias. La vacuna se aplica por va subcutnea en la regin deltoidea del brazo izquierdo. Fotografa N 19 Doble Viral Fotografa N 20 Doble Viral.

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6. Eficacia Una dosis de vacuna confiere 95% de eficacia contra el sarampin y 98% para rubola en estudios controlados. En condiciones de trabajo diario la eficacia aproximada es de 90% para sarampin y de 93% contra rubola. 7. Indicaciones Inmunizacin activa contra el sarampin y la rubola. A partir de los 12 aos de edad. Adultos en riesgo epidemiolgico, trabajadores de l a salud, estudiantes de enseanza media y superior, empleados del ejrcito y la armada , y de servicios tursticos. Bajo condiciones particulares de riesgo de epidemias (acumulacin de susceptibles equivalente a una cohorte de nacimientos) se podr aplicar a partir del primer ao d e edad. En caso de bloqueo vacunal se aplicar a partir de los seis meses de edad si n que esta dosis forme parte del esquema de vacunacin, aplicar la dosis correspondiente de SRP al ao de edad. 8. Contraindicaciones Cuando se cuente con el antecedente de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna. Infecciones febriles agudas, hipertermia mayor de 38C. Personas con tratamiento basado en corticoesteroides, inmunosupresores o citotxicos Enfermos de cncer: consultar el apartado de Vacunacin en el paciente peditrico con cncer y trasplante de clulas hematopoyticas de este Manual. Inmunodeficiencias, con excepcin de la infeccin por el VIH asintomtica. Padecimientos neurolgicos activos o degenerativos y cuadros convulsivos sin tratamiento. Las personas transfundidas o que han recibido gammaglobulina, deben esperar tres meses para recibir la vacuna. Aunque se ha demostrado que los virus vacunales no son teratognicos se recomienda no aplicar la vacuna en embarazadas. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Canastilla o vaso contenedor. Frasco mpula que contiene la vacuna.

Ampolleta que contiene el diluyente. Termmetro de vstago. Jeringa estril de plstico desechable de 0.5 ml, graduada en dcimas de ml. Aguja de calibre 20 G x 32 mm para reconstitucin de la vacuna y 27 G x 13 mm para su aplicacin. Jeringas de 5 ml con aguja calibre 20 G x 32 mm (para reconstituir la vacuna, en frasco de 10 dosis). Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico negra o transparente. 95

Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al responsable del cuidado del menor de edad, o al usuario con respeto para propiciar confianza. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar sobre la enfermedad que previene la vacuna, y el esquema de vacunacin. 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse fiebre menor de 38.5C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de fiebre, se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. En caso de molestia local como dolor, endurecimiento o enrojecimiento en el siti o de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje, nio aplicar compresas calientes, no ingeri r medicamentos, ya que stos sntomas desaparecern espontneamente, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Se puede presentar exantema general entre el sptimo y dcimo das posteriores a la aplicacin de la vacuna. Advertir que, si las molestias continan, se agravan o aparecen otras como adeniti s retroauricular, artritis y artralgias, deber acudir al servicio de salud ms cercan

o. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Informarle que no es necesario revacunarse con SR. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Tcnicas para la reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar la vacuna y el diluyente del termo, leer en la etiqueta de los frascos su contenido, presentacin y la fecha de caducidad. Verificar que el diluyente sea del mismo laboratorio que el liofilizado. Observar el aspecto, color y consistencia de la vacuna y del diluyente. Golpee ligeramente el frasco de la vacuna contra una superficie plana, para aseg urar que todo el polvo de la vacuna caiga en el fondo. Limpiar el cuello de la ampolleta del diluyente, con una almohadilla o torunda alcoholada, cubrirla con una almohadilla seca y romperla con cuidado para evitar 96

accidentes. Tomar la vacuna, retirar las tapas de plstico y de aluminio, y limpiar con una almohadilla alcoholada la parte de hule del frasco. Con la jeringa de 0.5 ml y aguja de calibre 20 G x 32 mm aspirar todo el diluyen te. Sujetar el frasco de la vacuna por el sello de seguridad de aluminio, y deposita r el diluyente, dejndolo resbalar con suavidad por las paredes del frasco, para evitar hacer espuma. Para formar una suspensin homognea, el frasco se gira con suavidad realizando movimientos circulares, al mismo tiempo en que se deposita el diluyente. Enseguida se aspira la vacuna con la jeringa 2 veces. Sacar la jeringa y la aguja. Limpiar el tapn de hule con una almohadilla alcoholada. Extraer la dosis que se aplicar y colocar el frasco de la vacuna dentro el termo. Con el fin de evitar la contaminacin del biolgico, no se debe usar aguja piloto, e n caso del frasco multidosis. Tcnicas para aplicar la vacuna Cargar la jeringa de 0.5 ml con la aguja 20 G x 32 mm exactamente con 0.5 ml de vacuna, y purgar el aire. El lquido no debe derramarse por el bisel de la aguja. Cambiar la aguja 20 G x 32 mm por la de calibre 27 G x 13 mm para aplicar la vac una. Descubrir la regin deltoidea del brazo izquierdo. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en forma circular del centro a la pe riferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa con el bisel de la aguja hacia arriba en un ng ulo de 45 sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va subcutnea. Aspirar suavemente, para asegurarse de no puncionar un vaso sanguneo; si aparece sangre, retire lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambie un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre

. Fijar la jeringa con el pulgar, colocndolo en el pabelln de la aguja e introducir la vacuna lentamente. Retirar firmemente la aguja del lugar puncionado, estirando la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. No de masaje en el sitio de la aplicacin. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar sta ltima, desechar la jeringa en la bols a roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. 97

Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Ingresar o actualizar los datos del usuario, as como la dosis aplicada en el Cens o Nominal o listado de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin con SR Locales: dolor, calor y enrojecimiento. Sistmicos: fiebre generalmente de 38.5 a 39C, exantema entre el sptimo y dcimo da posteriores a la aplicacin de la vacuna, adenitis, artritis y artralgias. 11. Medidas de control Consultar el apartado correspondiente a la vacuna triple viral (SRP) contra sara mpin, rubola y parotiditis. BIBLIOGRAFA 1. Advisory Committee on Immunization Practices. Vaccines for Children Program V accines To Prevent Measles, Mumps, Rubella, and Varicella.Resolution No. 6/06-3. 2. CDC. Control and Prevention of Rubella: Evaluation and Management of Suspecte d Outbreaks, Rubella in Pregnant Women, and Surveillance for Congenital Rubella Syndrome. Jul y 13, 2001 / Vol. 50 / No. RR-12. 3. Fortino Solrzano-Santos, Adriana Lpez-Kirwan, Mara Teresa Alvarez y Muoz, Mara Guadalupe Miranda-Novales, Tania Gadea-Alvarez, Guillermo Vzquez-Rosales. Sndrome de rubola congnita en lactantes atendidos en un hospital peditrico. Gac Md Mx Vol. 137 N o. 2, 2001. 4. Laura Zimmerman, MPH; Susan Reef, MD. Chapter 12, Congenital Rubella Syndrome . En: VPD Surveillance Manual, 3 rd edition, 2002: 12 2. 98

VACUNA ANTIINFLUENZA 1. Caractersticas de la enfermedad Influenza Es una enfermedad viral aguda muy contagiosa que se presenta con mayor intensida d durante los meses de octubre a mayo. En general, la mayor parte de los casos se recuperan en 3 a 7 das pero los nios, los ancianos o personas con enfermedades crnicas degenerativas (pulmonares, cardacas, renales, diabetes) pueden presentar complicaciones graves como la neumona, exacerbacin de cuadros bronquticos y/o asmticos, sinusitis y otitis media. El virus A es el responsable de los grandes brotes que se presentan anualmente m ientras que el virus B causa brotes reducidos. Durante la actual temporada de Influenza se hallan circulando dos tipos de virus A y uno de virus B. Se presenta sbitamente con fiebre alta, generalmente acompaada de mialgias, dolor farngeo, postracin y tos no productiva. La tos suele ser intensa y duradera, pero los dems sntomas son de curso limitado y la persona se restablece en el trmino de dos a siete das. Los casos ms graves pueden llegar a ser mortales, lo mismo en adultos que en nios por las complicaciones neumnicas que pudieran presentarse. Agente etiolgico: Los virus de la influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviri dae con tres serotipos A, B y C. El serotipo A incluye tres subtipos (H1N1, H2N2, y H3N2 ) que han causado epidemias extensas y pandemias recientes; una de las caractersticas ms notables de los virus de la influenza es que muestran cambios prcticamente consta ntes en sus antgenos. El serotipo B ha causado epidemias regionales y brotes pequeos localizados. El serotipo C ocasiona una enfermedad muy ligera y no ocasiona brotes o epidemia s. Distribucin: mundial. La enfermedad se presenta en pandemias, epidemias (localiza das y diseminadas) y en forma de casos espordicos. Reservorio: el hombre es el nico reservorio conocido de los virus gripales tipo B y C. El tipo A puede infectar al hombre y a varios animales, particularmente aves y porc inos; sin embargo, se sospecha que los reservorios animales son fuente de nuevos subtipos del hombre, tal vez por recombinacin con cepas humanas. Modo de transmisin: se disemina de persona a persona mediante pequeas gotas de saliva o secreciones nasales o farngeas. Al inhalarse, las partculas virales se si tan en el

epitelio pulmonar de las vas respiratorias y en este sitio se replican. Perodo de incubacin: es breve, por lo regular de uno a cinco das. Perodo de transmisibilidad: probablemente de tres a cinco das desde el inicio del cuadro clnico en los adultos; puede llegar a siete das en los menores de edad. Al iniciarse los sntomas es cuando mayor cantidad de virus existe y, en consecuencia , es cuando el riesgo de contagio es mayor. 99

Susceptibilidad: la susceptibilidad es universal, la infeccin confiere inmunidad al tipo de virus especfico infectante. 2. Descripcin de la vacuna Las vacunas que se utilizan para prevenir la influenza contienen cepas virales, representando subtipos de virus de influenza A H1N1 y H3N2, e influenza B, recomendadas por la OMS. Las vacunas pueden estar constituidas por virus complet os o fraccionados. Cada ao puede cambiar la estructura de una o ms cepas del virus de l a influenza, ocasionando el surgimiento de nuevas cepas. Actualmente existe una va cuna de virus vivos atenuados que no ser descrita en este manual ya que no es de uso rutinario en nuestro pas. Todos los comentarios y recomendaciones estarn relaciona dos con la vacuna de virus inactivados. Vacunas disponibles en Mxico Serotipos Conservador Es una mezcla de solucin salina tamponada con fosfatos de virus de cada una las cepas circulantes, concentrados y purificados por formaldehdo. Mercurotiolato sdico 0.05 mg como mximo Es una mezcla de solucin salina tamponada con fosfatos de virus de cada una las cepas circulantes, concentrados y purificados por formaldehdo. Gelatina, Timerosal como conservador Es una mezcla de solucin salina tamponada con fosfatos de virus de cada una las cepas circulantes, concentrados y purificados por formaldehdo. Timerosal 0.05 mf, cloruro de sodio 4.0 mg, hidrogenfosfato dodecahidrato disdico 1.30 mg, hidrogenfosfato potsico 0.19 mg, cloruro de potasio 0.10 mg, cloruro de magnesio 0.05 mg. 3. Presentacin Jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de suspensin inyectable, o fra sco mpula con 5 ml para 10 dosis de 0.5 ml. Fotografa N 22 Presentacin: jeringa prellenada. Fotografa N21 Presentacin: multidosis 100

4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C, en los refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades de campo. Dentro de las unidades de salud los fra scos abiertos pueden permanecer siete das, se les debe poner fecha y hora de apertura. Para las actividades de campo los frascos utilizados (abiertos o cerrados), se desech arn al trmino de la jornada de trabajo. No debe congelarse. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Dosis: en poblacin de 6 a 35 meses de edad se aplican 0.25 ml de la suspensin inyectable; en usuarios a partir de 36 meses de edad deben aplicarse 0.5 ml de l as suspensin inyectable. Intervalo de aplicacin: los nios de 6 meses a 8 aos de edad que van a ser vacunados por primera vez contra influenza, debern recibir dos dosis con un intervalo mnimo de 4 semanas, seguido de un refuerzo anual; los nios de 6 meses a 8 aos de edad que recibieron slo una dosis de vacuna contra influenza el primer ao que recibieron es ta vacuna, debern recibir dos dosis (con un intervalo mnimo de 4 semanas) el siguient e ao; los mayores de 8 aos slo debern recibir un refuerzo anual. La va de aplicacin es intramuscular. En lactantes de 6 a 18 meses de edad se aplica en la cara anterolateral de msculo vasto del muslo izquerdo, para poblacin mayor de 18 meses se aplica en el msculo deltoid es izquierdo. 6. Eficacia La eficacia de la vacuna vara de acuerdo al tipo de vacuna (inactivada o de virus vivos), a la concordancia de la cepas contenidas en la vacuna con las cepas circulantes, a la edad de ministracin, al evento prevenible a medir (infeccin, enfermedad, hospitalizacio nes, muertes, consultas, etc.) y a las condiciones de salud del sujeto vacunado. Estudios en nios sanos han reportado una eficacia del 91% y hasta del 100% en adolescentes, para prevenir infeccin por influenza documentada por laboratorio. L a eficacia disminuye con la edad (66%, en lactantes de 6 a 24 meses), en presencia de asma (54% en nios de 2-6 aos de edad), y con el serotipo infectante (22% en nios de 2-6 aos contra el serotipo B). En adultos sanos menores de 65 aos, cuando la vacuna y el virus circulante son antigenicamente similares tiene una eficacia contra enfermedad por influenza cor roborada por laboratorio del 70 al 90%, y del 50-77% cuando los serotipos vacunales y cir culantes son diferentes.

La vacunacin en adultos sanos disminuye el ausentismo laboral y la utilizacin de l os servicios de salud, y previene el 90% de hospitalizaciones por esta causa en los adultos sanos menores de 65 aos. La eficacia de la vacuna contra enfermedad confirmada po r laboratorio en este grupo de edad, pero con factores de riesgo para contraer inf luenza se ha reportado en 48%, y del 36% para prevenir hospitalizacin. En adultos mayores de 60 aos de edad se ha reportado una eficacia del 58% para prevenir enfermedad, eficacia que disminuye en los =70 aos de edad. Para personas que viven en asilos, la vacuna de la influenza es del 30 al 70% es eficaz en la prev encin de 101

hospitalizacin por neumonia e influenza. La vacunacin previene ms del 80% de las muertes por influenza. 7. Indicaciones Para la inmunizacin contra la enfermedad causada por los virus de la influenza. Nios de 6 a 35 meses de edad. Adultos de 60 aos y ms. Poblacin mayor de 36 meses de edad con riesgo de infeccin y enfermedad grave por influenza, incluyendo aquellos nios, adolescentes y adultos con asma y otras enfermedades pulmonares crnicas, cardiopatas, inmunodeficiencias primarias o secundarias como la infeccin por el VIH y la inducida por medicamentos, hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes), enfermedad renal crnica, diabetes mellitus, que requieren tratamiento prolongado con cido acetil saliclico como artritis reumatoide juvenil, y enfermedad de Kawasaki, condiciones que comprometan la funcin respiratoria o el manejo de secreciones o que aumenten el riesgo de broncoaspiracin por ejemplo lesiones en mdula espinal, epilepsia, o enfermedades neuromusculares. Adultos de 50 a 59 aos de edad con factores de riesgo. Cuidadores dentro y fuera del hogar de todo nio menor de 36 meses de vida (con nfasis en los cuidadores de lactantes menores de 6 meses de vida), y de nios de cualquier edad, adolescentes y adultos en riesgo de infeccin y enfermedad grave por influenza. Trabajadores de la salud. Contactos cercanos de pacientes inmunosuprimidos (en este caso usar slo la vacuna inactivada). 8. Contraindicaciones En lactantes menores de 6 meses. En personas que hayan tenido una reaccn de hipersensibilidad, incluyendo una reaccin anafilctica al huevo o a una dosis previa de vacuna contra influenza. Ante la presencia de fiebre mayor o igual a 38.5C. Pacientes con antecedente de sndrome de Guillain Barr. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula multidosis (5 ml) que contiene el producto biolgico o jeringa prellenada con 0.5 ml. Jeringa desechable estril de plstico de 0.5 ml.

Aguja desechable estril de calibre 20 G x 32 mm, para cargar la jeringa. Aguja desechable estril de calibre 23 G x 25 mm, para aplicar la vacuna en poblac in infantil. Aguja desechable estril de calibre 22 G x 32 mm, para aplicar la vacuna en adulto s. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. 102

Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicado el produc to. Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna y el esquema de vacunacin. Explicar que en el sitio de la aplicacin se pueden presentar molestias como calor , tumefaccin, dolor o enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calientes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre de 38.5C, que por lo regular dura entre uno y dos das se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar

la Cartilla Nacional de Salud. Tcnica para preparar el producto biolgico Lavarse las manos. Sacar del termo el envase que contiene la vacuna, verificar el nombre de la vacu na, la presentacin y la fecha de caducidad leyendo la etiqueta del envase. Observar el aspecto, consistencia y color de la vacuna. Sujetar la jeringa prellenada o el frasco por el sello de seguridad de aluminio, agitarlo suavemente realizando movimientos circulares, hasta formar una solucin homognea, evitando la formacin de espuma. Retirar la tapa de plstico del frasco mpula. Limpiar el tapn de hule del frasco mpula con una almohadilla alcoholada. Con la jeringa y aguja de calibre 20 G x 32 mm, extraer del frasco la cantidad d e vacuna que corresponda, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de vacuna que queda en la luz de la aguja. 103

Para la presentacin en frasco multidosis, no debe usarse aguja piloto, ya que aumenta el riesgo de contaminacin del producto. Colocar, inmediatamente despus, el frasco multidosis de la vacuna dentro del term o. Con la jeringa ya cargada con la vacuna, realizar el cambio de aguja que viene e n el mismo empaque por la de calibre 23 G x 25 mm para la poblacin infantil o la aguja de 22 G x 32 mm para vacunar adultos. Tcnica para aplicar la vacuna Descubrir el sitio de aplicacin. Realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en forma circular del centro a la pe riferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 90, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin

Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Depositar la jeringa prellenada sin encapuchar en el contenedor rgido. Las jeringas de plstico se pueden separar de la aguja mediante el mecanismo integrado al contenedor rgido, de tal forma que sin tocar la aguja sea depositada en el contenedor rgido y desechar la jeringa en la bolsa roja con sello de RPBI. Si la almohadilla utilizada sta empapada de sangre, se desecha en la bolsa roja c on sello de RPBI. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin En general la vacuna contra la influenza es segura y bien tolerada. La vacuna inactivada, al no contener virus vivos, no es capaz de producir sntomas de influenza. Las reacciones locales que pueden presentarse son: sensibilidad, dolor, eritema, induracin contusin en el sitio de inyeccin y rgidez en el deltoides o brazo. Las reacciones sistmicas que pueden presentarse son: escalosfrio, malestar genera l, cefalea, mialgias, artralgias. 104

11. Medidas de control La Influenza est incluida en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las enfermedades evitables por vacunacin, sujetas a notificacin semanal (casos, brotes y defunciones) por lo que deber incluirse en el informe semanal de casos nuevos de enfermedades (SUIVE), o su equivalente. Las acciones de control se realizarn ante todo caso confirmado de Influenza. En el caso confirmado Investigar los contactos y la fuente de infeccin. BIBLIOGRAFA Y PGINA WEB 1. Asociacin Panamericana de infectologa.Vacunacin contra la influenza. En: Manual de vacunas de latinoamerica. 3ra. Edicin.2005: 203-222. 2. Barbara Workman, et al. Safe injection techniques. Nursing Standard. 1999. 13(39 ):47-53. 3. CeNSIA. Bases tcnicas para la aplicacin de la vacuna contra influenza. Junio 2004. 4. CeNSIA. Lineamientos para la aplicacin simultnea de vacunas.2007. 5. CDC.Prevention and Control of Influenza.Recommendations of the Advisory Committe e on Immunization Practices (ACIP), July 13, 2007 / Vol. 56 / No. RR-6. 6. CDC. Prevencion Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immuniza tion Practices (ACIP), 2007. July 13, 2007 / 56(RR06);1-54 7. Glaxo Smith Kline. Influenza Virus Vaccine FLUARIX 2007-2008 formula. Augost 200 7. 8. Sanofi Pasteur Inc.Influenza Virus Vaccine. FLUZONE 2007-2008. June 2007. 9. Royal College of Nursing, Royal College of pediatrics and child health. Position statement on injection technique. 2002. 1-4. Pgina Web: http://www.biotoscana.com.co/index.asp.spg_id=135 www.dgepi.salud.gob.mx/influenza/influ3.htm. 105

VACUNA POLISCARIDA CONTRA NEUMOCOCO 1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el apartado correspondiente a la vacuna conjugada heptavalente contra el neumococo. 2. Descripcin de la vacuna La vacuna est constituda por 23 serotipos distintos de polisacridos capsulares, conteniendo 25 mcg de cada uno de ellos (total 575mcg) disueltos en una solucin isotnica. Cada polisacrido es obtenido por separado y combinado en el producto fin al. La vacuna es clara e incolora y no requiere reconstitucin. Vacunas disponibles en Mxico Serotipos Conservador Polisidos purificados de Streptococcus pneumoniae 25 gs de cada uno de ellos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F (Nomenclatura Danesa), en solucin isotnica c.s.p. 0.5ml2 Fenol no ms de 1.25 mg. Polisidos purificados de Streptococcus pneumoniae 25 gs de cada uno de ellos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F (Nomenclatura Danesa) Timerosal con una concentracin final a 0.01%. Polisidos purificados de Streptococcus pneumoniae 25 gs de cada uno de ellos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F (Nomenclatura Danesa) en solucin salina isotnica con una preparacin con monofosfato/ difosdato sdico. Fenol 0.25%. 3. Presentacin Jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de solucin inyectable o frasco con 5 dosis de 0.5 ml. Fotografa N23 Vacuna antineumocccica 4. Conservacin La vacuna debe mantenerse en refrigerador a una temperatura entre 2C y 8 C, y entr e 4C y 8 C en el termo de vacunacin. Dentro de las unidades de salud los frascos multidosis abiertos pueden permanecer siete das, se les debe poner fecha y hora d e apertura. Para las actividades de campo la vacuna utilizada (abierta o cerrada), se desechar al trmino de la jornada de trabajo. No debe congelarse. 106

5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Dosis nica de 0.5 ml. Se aplica por va intramuscular, en la regin deltoidea del bra zo derecho. En circunstancias especficas puede recomendarse una segunda dosis tres o cinco aos despus (ver indicaciones). No se recomienda aplicar ms de dos dosis. 6. Eficacia La vacuna polisacrida contra neumococo no ha mostrado ser efectiva contra infecci ones de vas areas superiores. Ensayos clnicos han mostradp que esta vacuna reduce la frecuencia de neumona no bactermica en pacientes de bajo riesgo, pero no en pacientes de alto riesgo para enfermedad neumoccica. La eficacia demostrada contr a enfermedad invasiva en mayores de 6 aos, en estudios de casos y controles, oscila entre 56-81%, una eficacia del 57% (IC95% 45-66%) contra enfermedad invasora causada p or serotipos de neumococo contenidos en la vacuna, y una eficacia del 65% - 84% en grupos de riesgo (pacientes con diabetes, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar crnica y asplenia anatmica). La efectividad demostrada en adultos =65 aos inmunocompetentes es del 75% (IC 95% 57 - 85%). 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra la infeccin por Streptococcus pneumoniae. Poblacin sana y susceptible de 65 y ms aos de edad: dosis unica, no revacunar. Personas de 2 a 64 aos de edad con enfermedades crnicas: pacientes con enfermedad cardiovascular crnica, enfermedad pulmonar crnica, diabetes, alcoholismo, cirrosis , y con fstulas de LCR. En este grupo no se recomienda la revacunacin. Pacientes de 2 a 64 aos con asplenia funcional o anatmica (cuando la esplenectoma es selectiva, la vacuna polisacrida contra neumococo debe administrarse por lo me nos dos semanas antes de la ciruga). Si el paciente es >10 aos, se debe revacunar 5 aos despus de la primera dosis. Si es <10 aos, considerar revacunar 3 aos despus de la primera dosis. Personas de 2 - 64 aos residentes en casas cuna o asilos. Pacientes =2 aos inmunosuprimidos, incluyendo: infeccin asintomtica o sintomtica por VIH, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma mlitple, neoplasias diseminadas, insufiencia renal crnica, sndrome nefrtico. Se debe esperar dos semana s entra la administracin de la terapia inmunosupresora y la administracin de la vacu na. Si el paciente es >10 aos, se debe revacunar cinco aos despus de la primera dosis. Si es <10 aos, considerar revacunar tres aos despus de la primera dosis. 8. Contraindicaciones Ante la presencia de fiebre > 38.5C.

En personas con antecedente de reacciones severas a los componentes de la vacuna . En adultos = 65 aos que han recibido una dosis de vacuna polisacrida en los ltimos cinco aos. 107

Durante el primer trimestre del embarazo, aun cuando los efectos de la vacuna so bre el desarrollo del feto no son conocidos. Menores de dos aos de edad. No revacunar antes del tiempo establecido, ya que puede provocar reacciones loca les severas. Aplicar un refuerzo antes del tiempo establecido puede provocar el desarrollo de neumona neumocccica posvacunal severa. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Canastilla perforada de aluminio. Frasco mpula multidosis (2.5 ml) que contiene el producto biolgico o jeringa prellenada con 0.5 ml. Jeringa desechable estril de plstico de 0.5 ml. Aguja desechable estril de calibre 20 G x 32 mm, para cargar la jeringa. Aguja desechable estril de calibre 22 G x 32 mm, para aplicar la vacuna. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri

to en el captulo de

Cadena de Fro de este manual.

Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicado el produc to. Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna y el esquema de vacunacin. Explicar que en el sitio de la aplicacin se pueden presentar molestias como calor , tumefaccin, dolor o enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calientes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. 108

En caso de fiebre de 38.5C, que por lo regular dura entre uno y dos das se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Tcnica para preparar el producto biolgico Lavarse las manos. Sacar del termo el envase que contiene la vacuna, verificar el nombre de la vacu na, la presentacin y la fecha de caducidad de la etiqueta del envase. Observar el aspecto, consistencia y color de la vacuna. Sujetar la agitarlo suavemente homognea, En caso de jeringa prellenada o el frasco por el sello de seguridad de aluminio, realizando movimientos circulares, hasta formar una solucin evitando la formacin de espuma. utilizar el frasco:

Retirar la tapa de plstico del frasco mpula. Limpiar el tapn de hule del frasco mpula con una almohadilla alcoholada. Con la jeringa y aguja de calibre 20 G x 32 mm, extraer del frasco 0.5 ml de vac una, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de va cuna que queda en la luz de la aguja. Para la presentacin en frasco multidosis, no debe usarse aguja piloto, ya que aumenta el riesgo de contaminacin del producto. Colocar, inmediatamente despus, el frasco multidosis de la vacuna dentro del term o. Con la jeringa ya cargada con la vacuna, realizar el cambio de aguja que viene e n el mismo empaque por la de calibre 22 G x 32 mm para aplicar la vacuna. Tcnica para aplicar la vacuna Descubrir el sitio de aplicacin. Realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en forma circular del centro a la pe riferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna.

Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 90, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. 109

Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Depositar la jeringa prellenada sin encapuchar en el contenedor rgido. Las jeringas de plstico se deben separar de la aguja mediante el mecanismo integrado al contenedor rgido, de tal forma que sin tocar la aguja sea depositada en el contenedor rgido y desechar la jeringa en la bolsa roja con sello de RPBI. Si la almohadilla utilizada sta empapada de sangre, se desecha en la bolsa roja c on sello de RPBI. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin Locales: La mayora de las reaciones secundarias despus de la vacunacin, son locales. Entre el 30 y 50% de los vacunados reportan dolor ligero, inflamacin e i nduracin en el sitio de la inyeccin, las cuales generalmente persisten alrededor de 48 hor as. Sistmicos: Aunque poco frecuentes, se pueden presentar fiebre, cefalea, astenia, mialgias, exantema, o artralgias. Tales reacciones se presentan en menos del 1% de los vacunados. En general es una vacuna bien tolerada, las Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin duran entre uno y tres das. 11. Medidas de control En brotes en instituciones o en otros grupos limitados de poblacin, debe proceder se, si es posible, a la inmunizacin con una vacuna de polisacridos contra los tipos predominantes de neumococos. En ausencia de la vacuna pueden reforzarse las medi das generales de higiene y la quimioprofilaxis con antibiticos. BIBLIOGRAFA 1. Asociacin Panamericana de infectologa. Vacuna antineumoccica de polisacridos capsulares. Manual de vacunas de latinoamerica. 3ra. Edicin.2005: 261-265. 2. CeNSIA. Admdum a los Lineamientos Generales 2007 para la vacunacin universal y Semanas Nacionales de Salud. 3. Sanofi Pasteur. Gua de vacunas. Pneumo 23. Informacin para preescribir amplia. 4. M.J. lvarez Pasqun, C. Batalla Martnez, E. Comn Bertrn, J.J. Gmez Marco, M.A. Mayer Pujadas, 5. J. Pericas Bosch y J. Rufino Gonzlez. Prevencin de las enfermedades infecciosas. A tencin Primaria 2003;32(Supl 2):57-76. Pgina Web: http://www.bibliomed.com/vademecum/products.cfmid=9832 www.vacunasaep.org/pdf/monografia_3/neumococo.pdf

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VACUNA PENTAVALENTE CONTRA DIFTERIA, TOS FERINA, TTANOS, HEPATITIS B, E INFECCIONES INVASIVAS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B (DPT/HB + HIB) 1. Caractersticas de la enfermedad Difteria Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+HIB). Tos ferina Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+HIB). Ttanos Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+HIB). Hepatitis B Consultar el apartado correspondiente a la vacuna recombinante contra la hepatit is B. Enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae tipo B Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+HIB). 2. Descripcin de la vacuna (DPT/HB+Hib) Es una preparacin que contiene bacterias muertas de Bordetella pertussis, adems de los toxoides tetnico y diftrico adsorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio. El componente HB se produce por ingeniera gentica, manipulando clulas de levaduras para que stas produzcan el antgeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB) el cual se purifica antes de combinarlo con los dems elementos de la vacuna. En frasco mpula separado se presenta la vacuna Hib que est elaborada con polisacridos (poliribosil-ribitol-fosfato o PRP) de Haemophilus influenzae del ti po b, unidos a diferentes protenas acarreadoras, algunas de las cuales son protenas de membrana externa de Neisseria meningitidis, toxoide diftrico y toxoide tetnico. La s vacunas inducen inmunidad solamente contra el polisacrido b de Haemophilus influenzae, y no contra los acarreadores.

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Composicin DPT+ HB Cada frasco unidosis de 0.5 ml de suspensin contiene: 30 UI como mnimo de toxoide diftrico (25 Lf) 60 UI como mnimo de toxoide tetnico (5 Lf) 4 UI como mnimo de clulas completas inactivadas de Bordetella pertussis 10 g de antgeno de superficie purificado del virus de la hepatitis B recombinante (AgsHB) Hib Cada frasco unidosis de liofilizado contiene 10 g de polisacrido capsular purifica do (PRP) de Haemophilus influenzae del tipo B unido por covalencia a 30 g de toxoide tetnico (acarreador). Vacuna disponible en Mxico Composicin DPT- HB Presentacin Composicin Hib Presentacin Otros Toxoide de difteria 30 UI Toxoide de ttanos 60 UI Bordetella pertussis (entera) inactivada 4 UI Protena AgsHB recombinante 10 g Reconstituida como un lquido blanquecino en ampolletas con una dosis Poliribosil-ribitolfosfato (PRP) 10 g; Toxoide de ttanos 30 g (adyuvante) Liofilizada Aluminio como sales 2fenoxietanol como conservador Lactosa 10 mg 3. Presentacin Unidosis, dos frascos mpula: uno contiene la vacuna contra Haemophilus infuenzae tipo b en forma liofilizada; el otro es una suspensin de 0.5 ml de la vacuna DPT y de antgeno de superficie recombinante del virus de la hepatitis B (AgsHB). Esta vacuna (DPT+HB) sirve como solvente para la vacuna Hib. Fotografa N24 Vacuna pentavalente, DPT/HB+Hib

4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C en los refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Tres dosis, cada dosis de 0.5 ml con intervalo de dos meses entre cada una. Va de aplicacin, intramuscular profunda, aplicar en la cara anterolateral externa del muslo en menores de 18 meses de edad; si es de 18 meses y ms en la regin deltoidea . 6. Eficacia 112

Despus de tres dosis la eficacia es cercana a 100%, para los toxoides tetnico y diftrico; igual o superior a 80% para la fraccin pertussis, de 95 a 98%, para el a ntgeno de superficie de hepatitis B, y superior a 95% para el componente Hib. La inmunidad no se considera permanente para ttanos, tos ferina o difteria. La eficacia de la vacuna puede afectarse si la persona se encuentra bajo tratami ento con inmunosupresores. La vacuna no debe mezclarse con otras vacunas inyectables, exc epto el liofilizado de Hib. La administracin intravenosa puede producir choque anafilct ico, y la administracin intradrmica o subcutnea reduce la respuesta inmune. 7. Indicaciones Est indicada para la inmunizacin activa contra difteria, tos ferina, ttanos, hepati tis B e infecciones invasivas producidas por Haemophilus influenzae del tipo b en menore s de cinco aos de edad. 8. Contraindicaciones No suministrar a personas con hipersensibilidad a alguno de los componentes de l a frmula ni a personas con inmunodeficiencias (excepto infeccin por el VIH en estado asintomtico). Padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5C), enfermedades graves con o sin fiebre, o aquellas que involucren dao cerebral, cuadros convulsivos o alteracione s neurolgicas sin tratamiento o en progresin (el dao cerebral previo no la contraindica). Menores de edad con historia personal de convulsiones u otros eventos graves (encefalopata) temporalmente asociados a dosis previa de la vacuna. Menores de edad transfundidos o que han recibido inmunoglobulina debern esperar tres meses para ser vacunados. El llanto inconsolable, o los episodios hipotnicos con hipo respuesta, presentado s con dosis aplicadas previamente no representan una contraindicacin absoluta, sino de precaucin, ya que se puede continuar con el esquema de vacunacin bajo condiciones de observacin en su hogar. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Canastilla o vaso contenedor.

Frascos mpula que contienen las vacunas. Jeringa estril, desechable de 0.5 ml, con dos agujas una de calibre 20 G x 32 mm para cargar la jeringa y otra de 23 G x 25 mm para aplicar la vacuna. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. 113

Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad, sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y la fecha de la prxima cita. Explicar que en el sitio de la aplicacin se pueden presentar molestias como calor , dolor y enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calien tes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar proporcionando abundantes lquidos, bandolos con agua tibia hasta que ceda la fiebre y mantenindolos con ropa ligera. Administrar slo acetaminofn (60 mg/kg/da dividido en cuatro dosis) en caso de haber presentado fiebre mayor a 38.5 C o convulsiones por fiebre en aplicaciones previas de la vacuna. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud de salud ms cercana. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun si el nio tiene catarro comn o diarrea. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnica para la reconstitucin de la vacuna

Lavarse las manos. Sacar del termo los frascos, verificar el nombre de las vacunas y las fechas de caducidad de las etiquetas de los envases. Observar el aspecto del contenido de los frascos. Retirar la proteccin de aluminio del frasco que contiene la vacuna lquida, sujetar la jeringa y retirar la funda protectora de la aguja de calibre 20 G x 32 mm. Introducir la aguja en el centro de la parte superior del frasco. Para asegurar una suspensin homognea se debe hacer lo siguiente: Con suavidad aspirar el contenido del frasco y colocarlo en la pared del frasco que contiene la vacuna liofilizada, mediante movimientos circulares. Sin sacar la aguja del frasco, agitar suavemente el frasco hasta la completa dis olucin, evitando la formacin de espuma. Es normal el aspecto turbio blanquecino y homogneo de la suspensin una vez que se mezclan las vacunas. Enseguida se aspira la mezcla y se carga la jeringa con la totalidad del conteni do en el frasco, exactamente con 0.5 ml. 114

Purgar el aire, cuidando de que el lquido no se derrame por el bisel de la aguja. Cambiar la aguja de 20 G x 32 mm por la de 23 G x 25 mm, para aplicar la vacuna. Tcnica para aplicar la vacuna Pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del peq ueo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara. Descubrir el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un ng ulo de 90, sobre el plano de lapiel. Introducir la aguja longitudinalmente por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar de 30 a 60 segundos con la almohadilla, sin dar masaje. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente.

Depositar la aguja sin encapuchar en el contenedor rgido y la jeringa en la bolsa roja. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la aplicacin de la vacuna Locales: en 5 a 10% de los vacunados se presentan en el transcurso de las 24 a 4 8 horas posteriores a la vacunacin: dolor, induracin, enrojecimiento y calor en el s itio de la aplicacin. Sistmicos: dentro de las 48 horas despus de la vacunacin se han notificado: fiebre en 40% de los vacunados, llanto persistente por ms de tres horas, somnolencia, irrit abilidad y malestar general en 5%, cefalea, convulsiones, escalofro, mialgias y artralgias en menos de 3%. 115

VACUNA ANTIPOLIOMIELTICA INACTIVADA 1.- Caracterstica de la enfermedad Consultar el apartado correspondiente a la vacuna antipoliomieltica oral trivalen te tipo sabin. 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna en forma de suspensin inyectable, preparada con los tipos 1, 2 y 3 de los virus de la poliomielitis, cultivados en clulas vero, purificados y posteriorment e inactivados con formaldehdo. Una dosis de 0.5 ml contiene: Poliovirus inactivado tipo 1 40 Unidades antignicas D Poliovirus inactivado tipo 2 8 Unidades antignicas D Poliovirus inactivado tipo 3 32 Unidades antignicas D 2-fenoxietanol (conservador) 2.5 l Formaldehdo (conservador) 12.5 g Medio 199 Hanks, reconstitudo con agua inyectable cbp 0.5 ml Puede contener trazas de neomicina, estreptomicina y polimixina B, las cuales so n utilizadas durante la produccin de la vacuna. 3. Presentacin Caja con 1 jeringa prellenada con una dosis de 0.5 ml. Caja con frasco mpula o ampolleta de 0.5 ml con 1 dosis de 0.5 ml. Caja con 1 10 frascos mpula de 5 ml con 10 dosis de 0.5ml, cada uno. Caja con 1 frasco mpula de 10 ml con 20 dosis de 0.5 ml. Caja con 1 frasco mpula de 25 ml con 50 dosis de 0.5ml. 4. Conservacin Debe mantenerse a una temperatura de 2C a 8C, en el refrigerador y de 4C a 8C, en el termo. Una vez descongelada no debe volverse a congelar. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin A partir de los 2 meses de edad, se aplican tres dosis, con un intervalo entre c ada dosis, de uno o dos meses. Una cuarta dosis (primer refuerzo) se ministra un ao despus de la tercera dosis. Para adultos no inmunizados, se ministran dos dosis, con un intervalo entre cada dosis, de uno o dos meses. Una tercera dosis (primer refuerzo) se ministra un ao despus d e la segunda dosis. Una dosis de refuerzo debe ministrarse cada 5 aos en nios y adolescentes y cada 10 aos en adultos. Cada dosis es de 0.5 ml, la vacuna se aplica por va intramuscular, en el tercio m edio de

la cara anterior y externa del muslo en menores de un ao de edad; si es de 18 mes es o ms, en la regin deltoidea. . 116

6. Eficacia Con dos dosis induce ttulos de anticuerpos contra los tres tipos virales en el 97 .8 a 100% para el polivirus tipo 1, de 98.4 a 100% para el poliovirus tipo 2 y de 93.5 a 1 00% para el piliovirus tipo 3. Estos resultados indican que se obtiene una respuesta de anti cuerpos elevada con dos inyecciones del esquema primario y que la inmunogenicidad se ref uerza con la tercera dosis. 7. Indicaciones Inmunizacin activa contra la poliomielitis. Personas inmunocomprometidas no inmunizadas o parcialmente inmunizadas. Pacientes con VIH (+) sintomticos o asintomticos. Convivientes con pacientes inmunodeficientes. Adultos no inmunizados o parcialmente inmunizados que son convivientes con nios que recibirn OPV. Adultos no inmunizados con riesgo futuro de exponerse al virus salvaje. Individuos que rechazan la vacuna OPV. 8. Contraindicaciones No se debe ministrar a personas que hayan experimentado una reaccin alergica seve ra (choque anafilactico) despus de una dosis ministrada de VIP o de estreptomicina, neomicina o polimixym B. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Canastilla o vaso contenedor perforado. Jeringa prellenada o frasco mpula con 0.5 ml de vacuna o frasco multidosis. Jeringa desechable estril de plstico de 0.5 ml. Aguja desechable estril de calibre 20 G x 32 mm, para cargar la jeringa. Aguja desechable estril de calibre 23 G x 25 mm, para aplicar la vacuna en poblac in infantil. Aguja desechable estril de calibre 22 G x 32 mm, para aplicar la vacuna en adulto s. Termmetro de vstago.

Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. 117

Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicado el produc to. Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna y el esquema de vacunacin. Explicar que en el sitio de la aplicacin se pueden presentar molestias como calor , tumefaccin, dolor o enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calientes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre de 38.5C, que por lo regular dura entre uno y dos das se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnica para preparar el producto biolgico Lavarse las manos. Sacar del termo el envase que contiene la vacuna, verificar el nombre de la vacu na, presentacin y la fecha de caducidad de la etiqueta del envase. Observar el aspecto y color de la vacuna. Sujetar la jeringa prellenada o el frasco por el sello de seguridad de aluminio,

agitarlo suavemente realizando movimientos circulares, hasta formar una solucin homognea, evitando la formacin de espuma. Retirar la tapa de plstico del frasco mpula. Limpiar el tapn de hule del frasco mpula con una almohadilla alcoholada. Con la jeringa y aguja de calibre 20 G x 32 mm, extraer del frasco 0.5 ml, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de vacuna que queda en la luz de la aguja. Para la presentacin en frasco multidosis, no debe usarse aguja piloto, ya que aumenta el riesgo de contaminacin del producto. Colocar, inmediatamente despus, el frasco multidosis de la vacuna dentro del term o. Con la jeringa ya cargada con la vacuna, realizar el cambio de aguja que viene e n el mismo empaque por la de calibre 23 G x 25 mm para la poblacin infantil o la aguja de 22 G x 32 mm para vacunar adultos. 118

Tcnica para aplicar la vacuna Descubrir el sitio de aplicacin. Realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en forma circular del centro a la pe riferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 90, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Depositar la jeringa prellenada sin encapuchar en el contenedor rgido. Las jeringas de plstico se pueden separar de la aguja mediante el mecanismo integrado al contenedor rgido, de tal forma que sin tocar la aguja sea depositada en el contenedor rgido y desechar la jeringa en la bolsa roja con sello de RPBI. Si la almohadilla utilizada sta empapada de sangre, se desecha en la bolsa roja c on

sello de RPBI. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin Generalmente no produce reacciones indeseables. Reacciones locales: en las 48 horas siguientes a la vacunacin se puede observar reacciones en el sitio de inyeccin como dolor, induracin, enrojecimiento, tumefacc in; y persistir durante uno o ms das. Reacciones Sistmicas: Fiebre moderada. 11.- Medidas de control Consultar el apartado correspondiente a la vacuna antipoliomieltica oral trivalen te tipo Sabin. 119

BIBLIOGRAFA 1. OMS. Combined immunization of infants with oral and inactivate poliovirus vaccin es: results of a randomized trial in the Gambia, Oman, and Thailand. Bulletin of the Word Healt h Organization. 1996,74(3): 253-266. 2. CDC. Progress toward global eradication of poliomyelitis eradication, 2002. MMWR 2003;52:366-9. 3. CDC. Poliomyelitis prevention in the United States: Updated recommendations of t he Advisory Committee on Immunization. Practices. (ACIP). MMWR 2000;49(RR-5):1-22. 4. CDC. Apparent global interruption of wild poliovirus type 2 transmission. MMW R 2001;50:2224. 5. CDC. Certification of poliomyelitis eradication--the Americas, 1994. MMWR 199 4;43:720-2. 6. Strebel PM, Sutter RW, Cochi SL, et al. Epidemiology of poliomyelitis in the Uni ted States: one decade after the last reported case of indigenous wild virus-associated disease. Clin Infect Dis 1992;14:568-79. 7. Sutter RW, Brink EW, Cochi SL, et al. A new epidemiologic and laboratory classif ication system for paralytic poliomyelitis cases. Am J Public Health 1989;79:495-8. 120

TOXOIDES DT CONTRA DIFTERIA Y TTANOS 1. Caractersticas de la enfermedad Difteria Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+HIB). Ttanos Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+HIB). 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna formulada con toxinas inactivadas de Clostridium tetani y de Corynebacterium diphteriae, que protege contra la difteria y el ttanos. 3. Presentacin La vacuna DT infantil se presenta en forma lquida, en frasco mpula de cristal transparente, que corresponde a 10 dosis de 0.5 ml cada una. La coloracin del pro ducto vara de blanco perla a caf claro. Composicin de la vacuna DT Cada dosis de 0.5 ml contiene: No ms de 20 Lf de toxoide diftrico 20; no ms de 20 Lf de toxoide tetnico Hidrxido de aluminio (adyuvante) mximo: 0.85mg Timerosal (conservador) mximo: 0.02% Formol residual (inactivante) mximo: 0.02% 4. Conservacin Consultar el apartado correspondiente a la vacuna DPT. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin El esquema es el mismo que el de DPT+HB+Hib. Si han recibido una o ms dosis de DPT+HB+Hib o DPT, se ministrarn las dosis de DT hasta completar el esquema establecido. La vacuna se aplica por va intramuscular profunda; en menores de un ao de edad aplicar en la cara anterolateral externa del muslo; y en la regin deltoidea, si e s de 18 meses o ms. 6. Eficacia Cercana a 100% para los toxoides diftrico y tetnico. La duracin de la inmunidad no es vitalicia para ningn componente de la vacuna. 121

7. Indicaciones Inmunizacin activa contra la difteria y ttanos. La vacuna DT se indica a menores de cinco aos de edad que presentan contraindicaciones para la fraccin pertussis de la vacuna pentavalente de clulas completas o de la vacuna DPT. 8. Contraindicaciones No se aplique a mayores de cinco aos de edad. No suministrar a personas con inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por el VIH en pacientes asintomticos. Reaccin anafilctica a una aplicacin previa, encefalopata dentro de los ocho das posteriores a una aplicacin previa, enfermedad grave, con o sin fiebre, fiebre ma yor de 38C, menores de edad bajo tratamiento con corticoides, convulsiones o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin (el dao cerebral previo no la contraindica). Las personas transfundidas, o que han recibido inmunoglobulina, esperarn tres meses para ser vacunadas. 9. Procedimientos para la vacunacin Consultar el apartado correspondiente a la Vacuna DPT 10. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna DT Consultar el apartado correspondiente a Vacuna DPT. 11. Medidas de control Consultar el apartado correspondiente a la vacuna acelular antipertussis, con to xoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+HIB). BIBLIOGRAFA 1. Asociacin Panamericana de infectologa.Vacunacin contra la difteria, ttanos y tos ferina (DPT). En: Manual de vacunas de latinoamerica. 3ra. Edicin.2005: 75-99. 2. CDC. Diphtheria, tetanus and pertussis: Recommendation for vaccine use and ot her preventive measures: Recommendations of the advisory Committee on Immunization Practices (A CIP). 122

VACUNA ANTIHEPATITIS A 1. Caractersticas de la enfermedad Hepatitis A La hepatitis causada por el virus tipo A es una enfermedad infectocontagiosa agu da y autolimitada, que puede ser asintomtica o bien, clnicamente manifestarse con fiebr e, malestar general, anorexia, ictericia, dolor abdominal y nusea. La enfermedad pue de ser leve, con duracin variable, a menudo de una a dos semanas, pero tambin puede ser fulminante y ocasionar falla heptica y muerte. Es ms frecuente en los nios, aunque puede presentarse a cualquier edad. Agente etiolgico: El virus de la hepatitis tipo A (VHA), es un RNA virus de la fa milia Picornaviridae del gnero hepadnaviridae, mide de 27 a 32 nm. Se ha identificado u n solo serotipo del VHA y se le divide en 7 genotipos. Distribucin: es de distribucin mundial, se presenta en forma espordica y epidmica. En los pases en desarrollo los adultos suelen ser inmunes. Reservorio: el hombre; en raras ocasiones, chimpancs en cautiverio, y con menor frecuencia en otros primates no humanos. Modo de transmisin: de una persona a otra por va fecal-oral. Al ingerir agua o alimentos contaminados con el virus. Perodo de incubacin: variable, de 10 a 50 das, con promedio de 25 a 30 das. Perodo de transmisibilidad: la infectividad mxima ocurre durante la segunda mitad del perodo de incubacin (1 a 2 semanas antes del comienzo de la enfermedad) y persiste durante 1 a 3 semanas despus del inicio de los sntomas. Susceptibilidad: universal. En los pases en vas de desarrollo la infeccin primaria ocurre generalmente durante la infancia, mientras que en los pases desarrollados puede presentarse en edades ms avanzadas. 2. Descripcin de la vacuna Existen varios tipos de vacunas contra la hepatitis A, algunas inactivadas y otr as de virus atenuados, ambas han demostrado adecuada inmunogenicidad y tolerancia. Las vacun as inactivadas con formaldehdo y adsorbidas en gel de sales de aluminio como adyuvan te corresponden a las cepas HM175 y CR-326 F y GBM, cultivadas en clulas diploides humanas MRC-5. Existe otra vacuna inactivada en la cual los virosomas sirven de adyuvante, esta vacuna contiene por lo menos 500 unidades RIA (radioinmunoensayo , por sus siglas en ingls, radioimmunoassay) del antgeno del virus de hepatitis A ce pa RG-SB.

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Vacunas disponibles en Mxico Laboratorio Composicin Presentacin Glaxo Smith Kline VHA inactivado (cepa HM 175) con formaldehdo y adsorbido en hidrxido Envase con un 1 frasco mpula monodosis o jeringa prellenada: Havrix y Havrix junior de aluminio. El virus es propagado en clulas diploides humanas MRC5. 1440 U-ELISA para adultos en 1.0 ml 720 U-ELISA para nios en 0.5 ml. Excipientes: hidrxido de aluminio; Aminocidos para inyeccin; fosfato disdico; fosfato monopotsico; 2fenoxietanol; polisorbato 20; cloruro de potasio; cloruro de sodio. 1440 U-ELISA para adultos en 1 ml 720 U-ELISA para nios en 0.5 ml. Merck & Co., INC VHA inactivado de la cepa CR326F inactivado con formalina, 25 y 50 U Frasco mpula unidosis con 25 U en 0.5 ml y frasco mpula unidosis Vaqta y Vaqta Ped adsorbidos en sulfato e hidrofosfato amorfo de aluminio. Cada dosis contiene menos de 0.1 g de protenas no virales, menos de 4 x10-6 g de DNA, menos de 10-4 g de albmina bovina y menos de 0.8 g de formaldehdo. con 50 U en 1 ml. Sanofi Pasteur Avaxim 80 y Avaxim 160 VHA inactivado cepa GBM, 80 y 160 unidades de antgeno para nios y adultos respectivamente. Hidrxido de aluminio 0.3 mg; 2-fenoxietanol 2.5 ml; formaldehdo 12.5 mg; medio 199 de Hanks y cloruro de sodio. Envase con una 1 jeringa prellenada de 0.5 ml con 80 y 160 unidades de antgeno para nios y adultos respectivamente. Coria Lorenzo. Enfermedades prevenibles por vacunacin Tomo I Mxico 2007 Rev Chil Infect 2003; 20 (4): 243-252 Black, S., et al: A postlicensure evaluation of the safety of inactivated hepati tis A vaccine (VAQTA, Merck) in children and adults, Vaccine 22: 766-772, 2004. 3. Conservacin La vacuna debe conservarse a una temperatura de 2C a 8C, en el refrigerador, y de 4C a 8C en el termo. La vacuna que no se utiliz cuando se aplica en campo, se debe desechar al trmino de la jornada.

La vacuna no debe congelarse Fotografa N 25 Vacuna antihepatitis A 124

4. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin El esquema de vacunacin consiste en dos dosis, cada dosis de 0.5 ml para personas de 1 a 18 aos de edad y de 0.5 1 ml en personas mayores de 18 aos, dependiendo del laboratorio productor. Primera dosis: fecha elegida. Segunda dosis: 6 a 12 meses despus de la primera dosis. En el caso de la vacuna combinada contra la hepatitis A y B, el intervalo de apl icacin es el siguiente: Primera dosis: fecha elegida. Segunda dosis: un mes despus de la primera dosis. La vacuna se aplica por va intramuscular, en menores de 18 meses de edad se aplic a en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo, en personas de 18 me ses y ms la vacuna se aplica en el msculo deltoides. 5. Eficacia La eficacia protectora es de 95% y la proteccin se estima que perdura entre 16 y 25 aos. 6. Indicaciones Inmunizacin activa contra la hepatitis A. Nios de guarderas o estancias infantiles. Trabajadores de guarderas o estancias infantiles, de hospitales peditricos o en servicios de pediatra sin antecedente de hepatitis A. Trabajadores y personal sanitario o no sanitario de hospitales o centros asisten ciales y militares. Pacientes con hepatopata crnica o inmunodeficiencia, con infeccin por virus de hepatitis B y C, pacientes o estudiantes en contacto con nios y nias de prescolar o primeros aos de primaria, sin antecedente de la enfermedad. Personas que vivan en zonas de alta endemia y manipuladores de alimentos. No previene la hepatitis causada por otros agentes infecciosos que no sea el VHA . 7. Contraindicaciones Menores de un ao de edad. Haber padecido hepatitis A. Sensibilidad a los componentes de la vacuna. Ante la presencia de fiebre de 38.5C o ms.

En embarazadas y mujeres lactantes: consultar el apartado de Vacunacin en embarazadas de este Manual. 8. Procedimientos para la vacunacinPreparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula y jeringa prellenada. Frasco mpula o jeringa prellenada que contiene la vacuna. 125

En caso de usar la presentacin de frasco mpula, se deber aplicar la vacuna con una jeringa de 0.5 ml. Con agujas de 20 G x 32 mm para cargar la jeringa y de 23 G x 25 mm para aplicar la vacuna infantil, para aplicar la vacuna en adolescentes o adultos se utiliza la aguja de calibre 22 G x 32 mm. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad o al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y la fecha de la prxima cita.

Explicar que en las primeras 48 horas despus de la vacunacin se pueden presentar molestias como calor, dolor y enrojecimiento en el sitio de la aplicacin, y que n o se debe dar masaje, ni aplicar compresas calientes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. Administrar slo acetaminofn (60 mg/kg/da dividido en cuatro dosis) en caso de que los nios presenten fiebre mayor a 38.5 C o convulsiones por fiebre en aplicaciones previas de la vacuna. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun con catarro comn o diarrea. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. 126

Tcnica para preparar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el envase que contiene la vacuna, verificar el nombre de la vacu na, la presentacin y la fecha de caducidad de la etiqueta del envase. Observar el aspecto, consistencia y color de la vacuna. Sujetar el y agitar suavemente homognea, En caso de frasco por el sello de seguridad de aluminio, o la jeringa prellenada realizando movimientos circulares, hasta observar una solucin evitando la formacin de espuma. utilizar el frasco mpula:

Retirar la tapa de plstico y la de aluminio del frasco. Con la jeringa y aguja de calibre 20 G x 32 mm, extraer del frasco 0.5 ml de vac una, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de va cuna que queda en la luz de la aguja; de lo contrario condicionara que al retirar la a guja, dicho residuo se "riegue" en el trayecto que deja la misma en el msculo, ocasiona ndo quemadura de los tejidos por el hidrxido de aluminio, incrementndose las reacciones locales. Con la jeringa ya cargada con la vacuna, realizar el cambio de aguja que viene e n el mismo empaque por la de calibre de 23 G x 25 mm para aplicar la vacuna infantil, para aplicar la vacuna en adolescentes o adultos cambiar la aguja por la de calibre 2 2 G x 32 mm. Tcnica para aplicar la vacuna Pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del peq ueo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara. Solicitar al familiar que sujete la pierna del pequeo para impedir el movimiento. Descubrir el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo. En el caso de los adolescentes o adultos, descubrir la regin deltoidea. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna.

Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 90, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin 127

Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Jeringa prellenada: sin reenfundar la aguja, depositar la jeringa con la aguja ensamblada, en el contenedor rgido. Jeringa de plstico: separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima mediante e l mecanismo integrado al contenedor rgido, desechar la aguja en el contenedor rgido y la jeringa en la bolsa roja con sello de RPBI. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Ingresar o actualizar los datos del usuario, as como la dosis aplicada en el Cens o Nominal. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 9. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna contra hepatitis A Locales: pueden aparecer reacciones menores como eritema, induracin y dolor. Sistmicos: son muy poco comunes y pueden ser fiebre, astenia, cefalea, dolor a la deglucin. 10. Medidas de control En los adultos, que sean contactos familiares del caso, se debe aplicar inmunogl obulina 0.02 ml por kilogramo de peso o 2 ml por va intramuscular dentro de las dos seman as de iniciada la ictericia. En la casa del paciente con hepatitis A, se debern desinfectar los utensilios de cocina y el excusado con hipoclorito de sodio cada que sean utilizados por el enfermo. BIBLIOGRAFA 1.CDC. Prevention of Hepatitis A Through Active or Passive Immunization. Recomme ndations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). May 19, 2006 / Vol. 55 / No. RR-7. 2.Forbes A, Williams R. Changing epidemiology and clinical aspects of hepatitis A. Bristish Medical Bulletin 1990;46:303-318. 3.OPS. Hepatitis vricas. En: El control de enfermedades trasmisibles. 2005; 325-3 52.

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VACUNA ATENUADA CONTRA VARICELA 1. Caractersticas de la enfermedad Varicela Es una enfermedad infectocontagiosa de tipo viral, que afecta principalmente a l a poblacin peditrica. Clnicamente inicia con un periodo prodrmico semejante a un cuadro gripal con fiebre leve o moderada, posteriormente aparece un exantema maculopapular, con evolucin a vesculas y costras. Se acompaa de adenopatas cervicales y sntomas generales. Las lesiones drmicas pueden producir cicatrices permanentes. Etiologa: El virus del herpes humano tipo 3 (alfa) virus de la varicela-zster, mie mbro de la familia de los Herpesvirus. Distribucin: Mundial. La infeccin por el virus del herpes humano tipo 3 se present a ms comnmente en nios menores de 10 aos, pero puede presentarse a cualquier edad. En las comunidades metropolitanas, alrededor del 90% de la poblacin ha teni do varicela antes de los 15 aos de edad y por lo menos el 95% de la poblacin total en los comienzos de la vida adulta. Reservorio: El hombre. Modo de transmisin: De persona a persona por contacto directo con las lesiones drmicas, por la diseminacin de gotitas de secreciones nasofarngeas de enfermos de varicela. Tambin puede transmitirse en forma vertical de madre infectada al feto y en brotes hospitalarios. Perodo de incubacin: De 7 a 21 das, en promedio de 14 a 16 das. Puede ser prolongado despus de la inmunizacin pasiva contra la varicela y en las personas inmunodeficientes. Perodo de transmisibilidad: Dura hasta cinco das, pero generalmente de uno a dos das antes del comienzo de la erupcin cutnea, y no excede de cinco das despus de que aparece el primer brote de vesculas. Susceptibilidad: La susceptibilidad es universal. Afecta principalmente en edad peditrica. Por lo general es ms grave en los adultos que en los nios. 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna de virus vivos atenuados, cultivados en clulas diploides humanas, derivados de la cepa OKA. Las caractersticas de cada vacuna varan de acuerdo con e l laboratorio productor: 129

Laboratorio Composicin Presentacin Glaxo Smith Kline 1 Cada dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida contiene: virus vivos Caja con 1 frasco mpula con 1 dosis de vacuna liofilizada y 1 Varilrix atenuados de varicela, cepa OKA no menos de 2,000 UFP. Aditivo: sulfato de neomicina (conservador) no ms de 25 g. mcg La ampolleta o jeringa prellenada con diluyente contiene: Agua Inyectable 0.5 ml jeringa prellenada con 0.5 ml de disolvente. Caja con 1 frasco mpula con 1 dosis de vacuna liofilizada y 1 ampolleta con 0.5 ml de disolvente. Sanofi Pasteur Okavax Una dosis de 0.5 ml contiene: no menos de 1,000 UFP de vivo atenuado de la varicela-zoster (cepa Oka), 1.14 mg (0.23% p/v) de cloruro sdico, 0.03 mg (0.006% p/v) de cloruro potsico, Caja con 1 frasco mpula con liofilizado para 1 dosis y 1 ampolleta o frasco mpula con 0.7 ml de diluyente (agua inyectable). 0.29 mg (0.06% p/v) de fosfato sdico monobsico, 3.14 mg (0.63% p/v) de fosfato sdico dibsico, 25.0 mg (5.0% p/v) de sacarosa, 0.36 mg (0.07% p/v) de L-glutamato monosdico monohidrato, 7 g (potencia) o menos de sulfato de kanamicina y 2 g (potencia) o menos de lactobionato de eritromicina. Merck & Co., INC Cada dosis de 0.5 ml contiene mnimo 1350 UFP de cepa Oka Frasco unidosis de vacuna liofilizada y 0.5 ml de diluyente. Varivax Merck de virus de la varicela zoster, 25 mg de sacarosa, 12.5 mg de gelatina hidrolizada, 3.2 mg de NaCl, 0.5 mg de Lglutamato monosodio, 0.45 mg de fosfato de sodio monobsico, 0.08 mg de fosfato de potasio monobsico, 0.08mg de KCl, EDTA, neomicina y suero bovino fetal. 3. Conservacin Debe mantenerse a una temperatura de

2C a 8C, en refrigerador, y de 4C a 8C en el termo. La vacuna no debe congelarse. Fotografa N 26 Vacuna contra varicela zoster 130

4. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Dosis nica de 0.5 ml: en nios de 12 meses a 12 aos de edad. Dos dosis, cada dosis de 0.5 ml, con un intervalo de 4 a 8 semanas: 13 aos y ms. La vacuna se aplica por va subcutnea en la regin deltoidea del brazo. 5. Eficacia En menores de 13 aos de edad, sanos, una dosis de vacuna conduce al desarrollo de inmunidad humoral en ms del 95% de los vacunados y la eficacia protectora es persistente y elevada con 94 a 98%. La seroconversin tras una dosis es de 80% en menores de alto riesgo. 6. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra la infeccin por virus de la varicela zoster. A partir de los 12 meses de edad, en nios hospitalizados o cuando se tiene un bro te de varicela. Personal de salud en riesgo, pacientes con enfermedades crnicas metablicas, enfermedades crnicas pulmonares y cardiovasculares, o con anormalidades neuromusculares. Adolescentes y adultos en riesgo siempre y cuando no hayan presentado previament e la enfermedad. En nios inmunodeprimidos que cursen con leucemia se recomienda consultar el apartado de Vacunacin en situaciones especiales de este manual. 7. Contraindicaciones Menores de 1 ao de edad. Cuando se cuente con el antecedente de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna, incluyendo la neomicina. Haber padecido la enfermedad. Infecciones febriles agudas. Personas con tratamiento a base de corticoesteroides a dosis inmunosupresora u otros inmunosupresores. Inmunodeficiencia primaria y adquirida (incluye la infeccin asintomtica por VIH). Las personas transfundidas o que han recibido gammaglobulina, deben esperar tres meses para recibir la vacuna. Personas con tuberculosis activa no tratada. Embarazo y lactancia, consultar el apartado de Vacunacin en embarazadas de este Manual. 8. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo.

Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula con la vacuna y jeringa prellenada o ampolleta con el diluyente. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. 131

Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad, o al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y si es el caso, la fecha de la prxima cita. Explicar que en el sitio de la aplicacin se pueden presentar molestias como calor , dolor y enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calien tes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar proporcionando abundantes lquidos, baos con agua tibia hasta que ceda la fiebre y mantenerse con ropa ligera. Se puede presentar erupcin en la piel entre el quinto y octavo das posteriores a l a aplicacin de la vacuna, no es necesario aplicar medicamentos o pomadas. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana.

Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnica para la reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo la vacuna liofilizada contenida en el frasco, as como la jeringa prellenada o la ampolleta que contiene el diluyente, verificar el nombre, presen tacin y las fechas de caducidad de las etiquetas de los envases. Observar el aspecto, color y consistencia del contenido de los envases. Retirar la proteccin de aluminio del frasco y limpiar el tapn de hule. Jeringa prellenada: retirar la funda protectora de la aguja ensamblada a la jeri nga. En caso de usar la ampolleta con el diluyente: limpiar el cuello de la ampolleta con una almohadilla hmeda, protegerla con una almohadilla seca y romper el cuello con 132

cuidado para no lesionarse las manos. Cuidar que el contenido no se derrame y ev itar su contaminacin. Aspirar el contenido con una jeringa de 0.5 ml y aguja de calibr e 20 G x 32 mm. Introducir la aguja en el centro de la parte superior del frasco. Para asegurar una suspensin homognea se debe hacer lo siguiente: Con suavidad deslizar el diluyente lentamente en la pared del frasco que contien e la vacuna liofilizada, mediante movimientos circulares, y aspirar dos veces la mezc la hasta la completa disolucin, evitando la formacin de espuma. Enseguida se aspira la mezcla y se carga la jeringa con la totalidad del conteni do del frasco, exactamente con 0.5 ml. Purgar el aire, cuidando de que el lquido no se derrame por el bisel de la aguja. Si no se utiliza jeringa prellenada, se cambia la aguja por la de calibre 27 G x 13 mm. Tcnica para aplicar la vacuna Pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del peq ueo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara, as mismo que sujete el brazo del pequeo para impedir el movimiento. Descubrir la regin deltoidea. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 45, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va subcutnea. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre.

Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Jeringa prellenada: sin reenfundar la aguja, depositar la jeringa con la aguja ensamblada, en el contenedor rgido. Jeringa de plstico: separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima mediante e l mecanismo integrado al contenedor rgido, desechar la aguja en el contenedor rgido y la jeringa en la bolsa roja con sello de RPBI. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. 133

Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Ingresar o actualizar los datos del usuario, as como la dosis aplicada en el Cens o Nominal. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 9. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna contra varicela Locales: dolor, calor y enrojecimiento. Sistmicos: fiebre, erupcin entre el quinto y octavo da posteriores a la aplicacin de la vacuna, adenitis, artritis y artralgias. 10. Medidas de control En casos de brote: Exclusin de los nios de la escuela durante 5 das como mnimo despus de que aparece la erupcin o hasta que se secan las vesculas. Evitar el contacto con susceptibles. En los hospitales es conveniente el aislamiento estricto por el riesgo de varice la grave en los pacientes susceptibles inmunodeficientes. Proteccin a contactos con riesgo de presentar varicela ministrando inmunoglobulin a de varicela zoster en el trmino de 96 horas de la exposicin. A los nios sanos que estuvieron en contacto con enfermos de varicela, se les pued a aplicar la vacuna siempre y cuando sea durante los primeros 3 das postexposicin. BIBLIOGRAFA 1. Advisory Committee on Immunization Practices. Vaccines for Children Program. Vac cines to Prevent Measles, Mumps, Rubella, and Varicella. Adopted and Effective: June 29, 2006. 2. CDC. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Prevention of Varicella. June 22, 2007 / 56(RR04);1-40 . 3. Merck&CO.,INC.ProQuad.Measles, Mumps, Rubella and Varicella Virus Vaccine Live. Febrero 2008. 134

VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO INFECCIN GENITAL POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO 1. Caractersticas de la enfermedad La infeccin genital por el virus del papiloma humano (VPH) es una enfermedad de transmisin sexual (ETS). Ms de la mitad de las mujeres y los hombres sexualmente activos son infectados en algn momento de sus vidas. En Mxico, en 2007 el cncer crvico uterino (CaCU) fue la segunda causa de muerte por cncer en mujeres de 25 aos y ms; cada ao se diagnostican cerca de 120 mil mujeres con lesiones precancerosas o cncer in situ, y poco ms de 9000 casos de CaCU invasor. La mayora de las muertes ocurren en mujeres de baja educacin, sin seguridad social y que re siden en zonas rurales. Por cada milln de mujeres con infeccin por el VPH de alto riesgo , 100,000 desarrollarn anomalas citolgicas cervicales, 8,000 desarrollarn NIC III (carcinoma in situ), y 1,600 desarrollarn cncer cervico-uterino invasor (McIntosh n. Documento sobre estrategia JHPIEGO). En la mayora de los casos las manifestaciones clnicas son asintomticas, transitoria s y desaparecen sin tratamiento. Sin embargo, en algunas personas, infectan y causan enfermedad en el rea genital de hombres y mujeres, incluyendo la piel del pene, l a vulva, el ano y los revestimientos de la vagina, el cuello uterino o el recto. Las infecciones causadas por el VPH de alto riesgo , originan el cncer de cuello ute rino, de vulva, de vagina, de ano o de pene. Otros tipos de virus son llamados de bajo riesgo y causan verrugas genitales. Las verrugas genitales son abultamientos o crecimie ntos nicos o mltiples que aparecen en el rea genital y en ciertas ocasiones tienen forma de coliflor. La deteccin y el tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas pueden preven ir el desarrollo del cncer de cuello uterino. Agente etiolgico: Virus de Papiloma Humano que pertenece al grupo Papovavirus. Existen ms de 100 tipos diferentes del VPH. Estos difieren en cuanto a los tipos de epitelio que infectan. Algunos infectan sitios cutneos y otros infectan superfici es mucosas. Ms de 40 tipos infectan las superficies mucosas, incluido el epitelio an ogenital (por ejemplo, el cuello uterino, la vagina, la vulva, el recto, la uretra, el pe ne y el ano). Para la mayora de estos tipos de VPH, existen suficientes datos para clasificarlo s como tipos de alto riesgo u oncognicos, y tipos de bajo riesgo , que corresponden a los no oncognicos. Los serotipos del VPH 16 y 18 son responsables hasta del 50% de los casos de CaC

U, y los serotipos 6 y 11 son los virus que se encuentran con ms frecuencia en las ver rugas genitales. Reservorio: Los virus del papiloma son virus ADN tumorales que se encuentran ampliamente en las especies animales; estos virus son especficos para cada especi e. El virus que infecta a los seres humanos se llama virus del papiloma humano o VPH. 135

Modo de transmisin: El VPH generalmente se transmite mediante el contacto directo de la piel con piel y con ms frecuencia durante el contacto genital con penetracin (relaciones sexuales vaginales o anales). Otros tipos de contacto genital en aus encia de penetracin (contacto oral-genital, manual-genital y genital-genital) pueden causa r una infeccin por el VPH, pero esas vas de transmisin son mucho menos comunes que la relacin sexual con penetracin. Factores de riesgo para la persistencia de la infeccin por el VPH, y para la prog resin a cncer: no haberse practicado nunca o en limitadas ocasiones la prueba de Papanico lau, tener algn grado de desnutricin, cursar con inmunosupresin por cualquier causa, tabaquismo, coinfeccin con otros microorganismos (Herpesvirus, Chlamydia, VIH), u so prolongado de anticonceptivos orales, y se ha asociado con el hecho de que los v arones no estn circuncidados. Perodo de incubacin: De 7 a 21 das, en promedio de 14 a 16 das. Perodo de transmisibilidad: Dura hasta cinco das, pero generalmente es de uno a do s das. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Afecta principalmente a adolesc entes y adultos. Los factores de riesgo para adquirir la infeccin por el VPH incluyen: ed ad menor a 25 aos, mayor riesgo a mayor nmero de parejas sexuales, inicio de vida sexual ac tiva a los 16 aos o antes, tener una pareja sexual masculina que tenga mltiples parejas sexuales. 2. Descripcin de la vacuna e Indicaciones Existen dos tipos de vacunas. La vacuna constituida por dos serotipos del VPH y la vacuna que contiene cuatro serotipos. Vacuna contra el virus del papiloma humano, que contiene cuatro serotipos Descripcin de la vacuna Indicaciones Suspensin. Cada dosis de 0.5 ml contiene: Protena L1 Tipo 6 20 g Protena L1 Tipo 11 40 g Protena L1 Tipo 16 40 g Protena L1 Tipo 18 20 g Como adyuvante contiene 225 gs. de hidrofosfato sulfato de aluminio amorfo. Presentacin: frascos mpula unidosis con 0.5 ml o jeringa prellenada unidosis con 0.5 ml. Prevencin de infecciones causadas por el virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18. De 9 a 17 aos y mujeres de 18 a 26

aos de edad. 136

Vacuna contra el virus del papiloma humano, que contiene dos serotipos Descripcin de la vacuna Indicaciones Suspensin. Cada dosis de 0.5 ml contiene: Protena L1 Tipo 16 20 g Protena L1 Tipo 18 20 g Presentacin: frascos mpula unidosis con 0.5 ml o jeringa prellenada unidosis con 0.5 ml. Prevencin de infecciones causadas por el virus del papiloma humano tipos 16 y 18. Mujeres de 10 aos y ms. Fotografa N 27 Vacuna contra el virus del papiloma humano con cuatro serotipos Fotografa N28 Vacuna contra el virus del papiloma humano con dos serotipos. 3. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin El esquema de vacunacin consta de tres dosis: Primera dosis: en la fecha elegida. Segunda dosis: a los dos meses de la dosis inicial. Tercera dosis: a los cuatro meses de la segunda dosis. La vacuna se aplica por va intramuscular, en la regin deltoidea, del brazo derecho . 4. Conservacin de la vacuna Debe conservarse a una temperatura de 2C a 8C en el refrigerador y de 4C a 8C en el termo. La vacuna que salgan a campo deber desecharse al trmino de la jornada. No debe congelarse. 137

5. Eficacia de la vacuna Vacuna contra el virus del papiloma humano con cuatro serotipos Vacuna contra el virus del papiloma humano con dos serotipos La vacuna induce ttulos altos de Tiene una eficacia del 94.7% contra la respuesta contra el VPH. incidencia de las infecciones cervicales. La respuesta es ms elevada en las Eficacia del 96.0% contra la persistencia adolescentes menores de 15 aos que en de la infeccin cervical durante al menos las mujeres de 16 a 26 aos. 6 meses. Los ttulos de anticuerpos contra VPH 6, Eficacia del 100% contra la infeccin 11, 16, 18 han llegado hasta 145 veces cervical persistente durante al menos 12 por arriba de lo observado con la meses. infeccin natural. Eficacia del 95.7% contra las Son eficaces contra la infeccin anormalidades citolgicas. persistente en un 96% y en el desarrollo Proteccin del 100% contra el desarrollo de lesiones de neoplasia intraepitelial de lesiones histolgicas. cervical (NIC) grados 2 y 3 en el 100%. Proteccin del 100% contra el desarrollo No tiene efectos teraputicos sobre de lesiones histolgicas CIN2+. infecciones presentes al momento de la Se ha demostrado tambin que la eficacia vacunacin. ha sido del 73.3% contra todas las lesiones CIN2 (independientemente del estado del ADN del VPH). Idealmente la vacuna debe ser aplicada antes de iniciar la vida sexual, ya que e s un riesgo potencial para adquirir el VPH. 6. Contraindicaciones Personas con antecedentes de hipersensibilidad a cualquier componente de la vacu na. Fiebre mayor a 38.5C. La vacunacin de las personas con enfermedad, aguda moderada o severa, debe aplazarse hasta que el paciente mejore. Menores de 9 aos de edad. Embarazadas. 7. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Canastilla o vaso contenedor. Frasco mpula o jeringa prellenada que contiene la vacuna. Jeringa desechable de 0.5 ml con 2 agujas una de calibre 20 G x 32 mm para carga r la jeringa y otra de 22 G X 32 mm para aplicar la vacuna. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza.

Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. 138

Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Cuando se vacunen a alumnos que cursen el 6 grado de primaria o que tengan 12 aos, se deber solicitar la autorizacin, por escrito, de los padres o tutores. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna ya que pueden ocurrir reacciones vasovagales o vasodepresores, despus de la vacunacin, en la mayora de los adolescentes y los adultos jvenes. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna y el esquema de vacunacin. Explicar que en el sitio de la aplicacin de 12 a 24 horas se pueden presentar molestias como calor, induracin, dolor y enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calientes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. Administrar slo acetaminofn en caso de presentar fiebre mayor a 38.5 C. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud.

Tcnica para preparar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el envase que contiene la vacuna, verificar el nombre de la vacu na y la fecha de caducidad en la etiqueta del envase. Observar el aspecto, consistencia y color de la vacuna. Sujetar el frasco por el sello de seguridad de aluminio o la jeringa prellenada y agitar suavemente realizando movimientos circulares, hasta formar una solucin homognea, evitando la formacin de espuma. Es normal el aspecto turbio blanquecino y homogneo de la suspensin una vez que se realizan movimientos. En caso de usar la presentacin en frasco mpula: Retirar la tapa de plstico del frasco. Limpiar el tapn de hule con una almohadilla alcoholada. 139

Con la jeringa y aguja de calibre 20 G x 32 mm, extraer del frasco la cantidad d e vacuna que corresponda, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de vacuna que queda en la luz de la aguja; de lo contrario condicionara que al retirar la aguja, dicho residuo se "riegue" en el trayecto qu e deja la misma en el msculo, ocasionando quemadura de los tejidos por el hidrxido de aluminio, incrementndose las reacciones locales. Con la jeringa ya cargada con la vacuna, realizar el cambio de aguja que viene e n el mismo empaque por la de calibre 22 G x 32 mm. Tcnica para aplicar la vacuna Descubrir el tercio medio del msculo deltoides del brazo derecho. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 90, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin

Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la jeringa en la bolsa de plstico negra o transparente. Depositar la jeringa y la aguja sin encapuchar en el contenedor rgido. Las jeringas de plstico se deben separar de la aguja mediante el mecanismo integrado al contenedor rgido, de tal forma que sin tocar la aguja sea depositada en el contenedor rgido y desechar la jeringa en la bolsa roja con sello de RPBI. 8. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin contra el VPH El perfil de seguridad de ambas vacunas es favorable y similar. Locales: dolor y enrojecimiento en el sitio de la aplicacin, que pueden durar de 2 a 3 das. El hidrxido de aluminio usado como adyuvante da lugar a la formacin de un ndulo, que puede persistir durante varias semanas y desaparecer espontneamente. Sistmicos: malestar, irritabilidad y fiebre de 38.5 C por 12 o 24 horas, nuseas, nasofaringitis, mareo, diarrea, en ocasiones se presenta vmito, mialgias, tos, do lor dental, artralgias, insomnio o congestin nasal. 140

BIBLIOGRAFA 1. C.D.C.Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine.Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) March 23, 2007 / 56(RR02);1-24 . 2. CDC. Virus del papiloma humano: Informacin sobre el VPH para los mdicos. Agosto de l 2007. 3. CDC. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). March 23, 2007 / Vol. 56 / RR-2. 4. Gmez Garca, E. Gmez Mampaso, S. Conde Someso, E. Maganto Pavn, S. Navo Nio, A. Allona Almagro. Infeccin por Papillomavirus en el hombre. Estado actual. Actas Ur ol Esp. Vol.29 no.4 Madrid. Apr. 2005. 5. Glaxo Smith Kline. Ficha Tcnica, Resumen de las Caractersticas del Producto. 6. Merc&com.GARDASIL. [Human Papillomavirus Quadrivalent (Types 6, 11, 16, and 18) Vaccine, Recombinant]. Julio 2007. 7. Rachel L. Winer, Shu-Kuang Lee, James P. Hughes, Diane E. Adam, Nancy B. Kiviat and Laura A. Koutsky. Genital Human Papillomavirus Infection: Incidence and Risk Fac tors in a Cohort of Female University Students. Am J Epidemiol 2003; 157:218-226. 8. Secretara de Salud. Lineamientos para la aplicacin de vacunas contra infeccin del V irus del Papiloma Humano, en el Sector Privado. Pgina Web: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/hojas-informativas/vacuna-VPH-respuestas http://www.farmaciasahumada.cl/stores/fasa/html/Mft/PRODUCTO/P7917.HTM 141

VACUNA CONTRA LA FIEBRE AMARILLA 1. Caractersticas de la enfermedad Fiebre amarilla La fiebre amarilla es una enfermedad viral que se transmite a los humanos a travs de la picadura de mosquitos infectados. La enfermedad vara en gravedad desde un sndrome parecido a la influenza y la hepatitis grave a la fiebre hemorrgica. Existen dos ciclos de transmisin de la fiebre amarilla, el selvtico y el urbano: Ciclo Selvtico: El virus circula entre primates no humanos y tal vez entre marsup iales susceptibles. La transmisin se produce por la picadura de algunas especies de mosquitos tpicos de la selva. La transmisin transovrica contribuye a la persistencia de la infeccin. En este cicl o, el ser humano adquiere la infeccin cuando, al internarse en la selva, es picado por mosquitos infectados por el virus de la fiebre amarilla. Ciclo urbano: se caracteriza por la circulacin del virus entre seres humanos susc eptibles. El virus se transmite por la picadura del mosquito, un vector de caractersticas domsticas. Inicia cuando una persona que ha adquirido la infeccin en la selva se desplaza hacia centros urbanos, durante la fase en que el virus circula en su sa ngre con elevada densidad y ah es picada por este vector que, a su vez, transmite el virus a otra persona susceptible, establecindose de esta forma la cadena de transmisin de la enfermedad en el medio urbano. Algunas infecciones son asintomticas; las infecciones agudas se caracterizan por fiebre, dolor muscular (prominente dolor de espalda), dolor de cabeza, prdida del apetito , naseas y vmito. La fase txica se caracteriza por ictericia, dolor abdominal, petequ ias, epistaxis y melena. Se deteriora la funcin renal y cardiaca. Agente etiolgico: El virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del gnero Flavivirus, familia Flav iviridae. Distribucin: La fiebre amarilla es una enfermedad endmica en zonas tropicales de Africa y Amric a Latina. Reservorio: En el ciclo selvtico, principalmente monos y mosquitos de la selva. E n las zonas urbanas, el hombre y el mosquito Aedes aegypti. Modo de transmisin:

Por la picadura de mosquitos hematfagos. En las zonas selvticas de las Amricas, por mosquitos de los gneros Haemagogus y Sabethes. En las zonas urbanas, por Aedes aegypti. Perodo de incubacin: De 3 a 6 das despus de la picadura del mosquito. 142

Perodo de transmisin: El mosquito se infecta al picar al enfermo durante la fase de viremia, que se in icia poco antes de comenzar la fiebre y puede durar hasta el quinto da de la enfermedad. Ae des aegypti puede tornarse infectante tras un perodo de 9 a 12 das despus de haber pica do a una persona virmica. Susceptibilidad: Todas las personas no inmunes que entran en reas endmicas de la enfermedad (turistas, agricultores, pescadores, camioneros o migrantes, entre otros) o que viven en ellas sin estar vacunados. 2. Descripcin de la vacuna La vacuna contra la fiebre amarilla contiene virus vivos atenuados. Tienen como base lotes de semillas derivados de la cepa original atenuada 17D. Son vacunas liofil izadas y termoestabilizadas obtenidas en huevos embrionados de pollo exentos de agentes patgenos especficos. Cada dosis debe contener como mnimo 1 000 DL50 (dosis letal 50%) en ratones, o su equivalente en unidades formadoras de placas (UFP), que ca da laboratorio productor debe determinar. 3. Presentacin Ampolleta con liofilizado y una jeringa prellenada con 0.5 ml con solucin inyecta ble. Fotografa N 29 Vacuna antiamarlica 4. Conservacin La vacuna se almacena y se conserva de 2 a 8 C. No congelar. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Una dosis y un refuerzo cada 10 aos. Cada dosis de 0.5 ml. Se aplica por va subctanea en la regin deltoidea del brazo. Segn el Reglamento Sanitario Internacional se recomienda la vacunacin a intervalos de 10 aos. Sin embargo, algunos estudios demuestran que la inmunidad de la vacuna contra la fiebre amarilla persiste por 30 a 35 aos y probablemente de por vida. 143

Esta vacuna se aplica a partir de los nueve meses de edad cuando se requiera. 6. Eficacia Superior a 90% en nios y adultos. 7. Indicaciones Se aplica a personas de 9 y ms meses de edad que viajen o vivan en Amrica del Sur y Africa donde la infeccin de fiebre amarilla haya sido reportada oficialmente. La vacunacin en nios de 6-8 meses de edad y mujeres con menos de seis meses de embarazo en situaciones donde incrementa la probabilidad de ser infectados con e l virus de la fiebre amarilla, deber ser bajo vigilancia mdica. Esta vacuna debe aplicarse al menos 10 das antes de que se viaje a la zona endmica . 8. Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la vacuna, principalmente a la ovoalbmina, o reaccin grave tras una aplicacin previa de la vacuna. En caso de fiebre o enfermedad aguda se debe retrasar la vacunacin. Inmunodeficiencia congnita o adquirida, incluyendo pacientes bajo tratamiento inmunosupresor en curso (corticoterapia, quimioterapia antineoplsica, radioterapi a). Personas VIH positivas sintomticas (o con recuentos de CD4 inferiores a 200/mm3) o asintomticas, ya que no existe suficiente evidencia de su seguridad. En casos particulares de personas infectadas con el VIH asintomticas se puede considerar e l uso de la vacuna cuando los beneficios sean superiores al riesgo asociado. Enfermedades neoplsicas malignas evolutivas. Embarazo. Nios menores de 9 meses de edad. En el caso de nios nacidos de madres VIH positivas es necesario obtener la confirmacin de la situacin VIH del nio. El paso de anticuerpos IgG anti-VIH maternos a travs de la placenta no permite la interpretacin serolgica del nio hasta aproximadamente los 9-10 meses de edad (la persistencia de anticuerpos maternos ha sido detectada hasta los 14 meses). -Si el nio no est infectado: la vacuna se puede aplicar de forma normal. -Si el nio est infectado: consultar al equipo peditrico especialista para la evaluacin del beneficio-riesgo de la vacunacin. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado.

Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula con la vacuna y jeringa prellenada o ampolleta con el diluyente. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. 144

Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. No se debe aplicar simultneamente con la vacuna inyectable contra el clera. Estas dos vacunas se deben aplicar con un intervalo mnimo de tres semanas, para que generen una buena respuesta inmunitaria. La aplicacin de las vacunas orales contra la fiebre tifoidea y contra el clera deb en aplicarse despus de ocho horas. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad, o al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y si es el caso, la fecha de la prxima cita. Explicar que en el sitio de la aplicacin se pueden presentar molestias como calor , dolor y enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calien tes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar proporcionando abundantes lquidos, baos con agua tibia hasta que ceda la fiebre y mantenerse con ropa ligera.

Se puede presentar erupcin en la piel entre el quinto y octavo das posteriores a l a aplicacin de la vacuna, no es necesario aplicar medicamentos o pomadas. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. Tcnica para la reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo la vacuna liofilizada contenida en el frasco, as como la jeringa prellenada que contiene el diluyente, verificar el nombre y las fechas de caduci dad de las etiquetas de los envases. 145

Observar el aspecto, color y consistencia del contenido de los envases. Retirar la funda protectora de la aguja ensamblada a la jeringa. Con suavidad deslizar el diluyente lentamente en la pared del frasco que contien e la vacuna liofilizada, mediante movimientos circulares, y aspirar dos veces la mezc la hasta la completa disolucin, evitando la formacin de espuma. Enseguida se aspira la mezcla y se carga la jeringa con la totalidad del conteni do del frasco, exactamente con 0.5 ml. Purgar el aire, cuidando de que el lquido no se derrame por el bisel de la aguja. Tcnica para aplicar la vacuna En caso de vacunar a menores de edad, pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del pequeo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara, as mismo que sujete el brazo del pequeo para impedir el movimiento. Descubrir la regin deltoidea. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 45, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va subcutnea. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido.

Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Sin reenfundar la aguja, depositar la jeringa con la aguja ensamblada, en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 146

10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin. En general, se considera que la vacuna contra la fiebre amarilla es una de las ms seguras. La reactogenicidad es autolimitada. Locales: se presenta dolor y enrojecimiento en el sitio de la aplicacin. Sistmicos: menos de 5% de los vacunados pueden presentar cefalea, malestar genera l, mialgia o febrcula entre los das quinto y el sptimo posteriores a la vacunacin. En alrgicos a protenas de huevo pueden presentarse urticaria, exantemas y crisis de bronquitis asmtica. Han sido descritas ocasionales complicaciones neurolgicas en menores de edad, por lo que no se les debe aplicar la vacuna antes de los nueve meses. Se estima que ocurre un caso de reaccin neurolgica posvacunal por cada 17 millones de dosis aplicadas. BIBLIOGRAFA 1. Asociacin Espaola de Pediatria. Fiebre amarilla. Manual de Vacunas en Pediatria. 1 79-182. 2. Health Cnada.Cholera Vaccine. Canadian inmunization Guide.2th ed.2002; 77-81. 3. Monath TP. Yellow fever vaccine. Plotkin S, Orenstein W. Vaccines, 4th ed. Phila delphia: W.B. Saunders Co.; 2004: 1095-1176. 4. OPS. Control de la fiebre amarilla. Gua prctica. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 60 3. 2005. Pgina Web: www.cdc.gov/travel/yellowBookCh4-YellowFever.aspx www.sp.san.gva.es/rvn/fichas/ficha7.pdf . 147

VACUNA ATENUADA ORAL CONTRA EL CLERA 1. Caractersticas de la enfermedad Clera Es una infeccin intestinal aguda causada por la ingestin de alimentos o agua contaminada. La bacteria produce una enterotoxina que causa diarrea copiosa, ind olora y puede conducir con rpidez a una deshidratacin grave y a la muerte si no se trata oportunamente. Por lo regular despus de 2 3 das de contagio se presentan los siguientes sntomas: diarrea sbita, lquida y abundante con aspecto parecido al agua de arroz y con olor a pescado, clicos, naseas y vmitos. Etiologa: vibrio cholerae serogrupo O1, que incluye dos biotipos cholerae (clsico) y el tor-, cada uno de los cuales abarca microorganismos de los serotipos Inaba y Oga wa. El microorganismo es muy sensible al calor. Distribucin: mundial. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: el hombre alberga a la bacteria en el intestino y la elimina por las heces, contaminando suelos, verduras, hortalizas, mariscos, moluscos, aguas, etct era y, posteriormente, llega a otro ser humano, a travs de este mecanismo fecal-oral. Perodo de incubacin: de horas a cinco das; por lo regular de dos a tres das. Perodo de transmisibilidad: se supone que dura mientras persista el estado de portador de heces positivas, el que suele durar slo unos cuantos das despus del restablecimiento. Sin embargo, el estado de portador a veces persiste por meses. Los antibiticos eficaces, como la tetraciclina, acortan el perodo de transmisibilidad. Susceptibilidad: es variable, depende de su evolucin, de las condiciones del medi o ambiental y socioeconmicas. El clera clnico por lo comn est limitado a los grupos socioeconmicos ms bajos. 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna de bacteria viva atenuada, elaborada mediante ingeniera gentica. La vacuna est compuesta como mnimo por 2 x 109 grmenes vivos de la cepa atenuada de Vibrio cholerae CVD 103-HgR en forma liofilizada. Excipientes para la vacuna: sacarosa, mximo 300 mg, lactosa, cido ascrbico, aspartame e hidrolizado de casena, mximo 2.1 g. Para el tampn: 2.65 g de hidrgeno carbonato sdico, 1.65 g de cido ascrbico; y 0.2 g de lactosa. 148

3. Presentacin Caja doble con una a la toma, un tampn neutralizar as el reproduccin de la

dosis de tampn (A) y de vacuna (B). A la vacuna se le aade, par de hidrgeno carbonato sdico y cido ascrbico, con el fin de cido gstrico. De esta manera se mantiene la capacidad de cepa vacunal.

4. Conservacin Debe mantenerse a una temperatura de 2C a 8C en el refrigerador, y de 4C a 8C en el termo. No debe congelarse. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Una dosis por va oral, a la poblacin de dos aos y ms que viajar a zonas endmicas. En caso necesario se recomienda la revacunacin a los seis meses de la primera dos is. 6. Eficacia La vacuna es efectiva contra los dos biotipos (clsico y el tor). La proteccin vacu nal resulta eficaz aproximadamente ocho das despus de la aplicacin y se mantiene por lo menos seis meses. La cepa vacunal es capaz de inducir una respuesta inmune local , tanto intestinal como humoral, contra la bacteria y la toxina del clera. 7. Indicaciones Inmunizacin activa contra el clera. 8. Contraindicaciones Hipersensibilidad contra la vacuna o los componentes del tampn. Inmunodeficiencia congnita o adquirida. Tratamiento simultneo con inmunosupresores o antimicticos. Enfermedad febril aguda. Infecciones intestinales agudas. En tratamientos con sulfonamidas y/o antibiticos y profilaxis antipaldica se debe esperar siete das despus de concluir el tratamiento. Embarazo y lactancia. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Caja con la vacuna atenuada oral contra el clera. Termmetro de vstago.

Vaso con agua tibia o fra. Tijeras Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico negra o transparente. Censo Nominal o listado de esquemas incompletos. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. 149

Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. La aplicacin de las vacunas orales contra la fiebre tifoidea y contra el clera deb en aplicarse despus de ocho horas. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad, o al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y si es el caso, la fecha de la prxima cita. Explicar que puede llegar a presentarse diarrea, dolor de cabeza, nusea, fatiga, erupciones cutneas, malestar, o fiebre. En caso de fiebre, se puede controlar proporcionando abundantes lquidos, baos con agua tibia hasta que ceda la fiebre y mantenerse con ropa ligera. No se deben ingerir alimentos slidos una hora antes y despus de la toma de la vacuna. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, explicar que esta vacuna no forma parte del Esquema Nacional de Vacunacin y slo es suministrada en casos especiales. Tcnicas para la preparacin y aplicacin de la vacuna Lavarse las manos.

Sacar del termo la caja doble, verificar el nombre y la fecha de caducidad. Doblar la caja y cortar en la esquina. Observar el aspecto, color y consistencia del contenido. Disolver el contenido de ambas cajas al mismo tiempo en un vaso con agua tibia o fra. No debe disolverse en leche, zumo de frutas o bebidas que contengan cido carbnico. Remover cuidadosamente durante 5 a 10 segundos. En caso de vacunar a menores de edad, pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del pequeo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara, as mismo que sujete el brazo del pequeo para impedir el movimiento. Ofrecerla al usuario para que la beba inmediatamente. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. 150

Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la caja doble que contena la vacuna en la bolsa de plstico negra o transparente. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos temporalmente asociados a la ministracin de vacuna oral contra el clera Sistmicos: diarrea en ms de 10% de los vacunados; en 1 a 10% de los pacientes, contracciones abdominales, dolor de cabeza, nuseas, fatiga, erupciones cutneas, malestar gastrointestinal, fiebre (mayor o igual a 38C), vmitos, prdida de apetito; en menos de 1% de los pacientes, flatulencia. 151

BIBLIOGRAFA 1. American Academy of Pediatric.Vibrio Infections.In: Pickering LK, de. 2000 Red B ook: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25 th de. Elk Grove Village, IL: Americ an Academy of Pediatrcs; 2000: 638-643. 2. Asociacin Panamericana de Infectologa. Vacunacin contra el Clera. En: Manual de Vacunas de Latinoamerica. 2005. p 183-192. 3. Aventis Pasteur.DUKORAL used under licence from SBL Vaccin AB.Product Information as of February 2003. 4. OPS. Enfermedades transmitidas por alimento y agua. 5. Pedro Jos Salinas. Clera: Una revisin actualizada. Parte 2. Aspectos Epidemiolgicos, Vacuna Anticolrica, Modo de Transmisin, Normas de Recoleccin y envo de Muestras para Investigacin del Vibrio cholerae. Med-ULA, Revista de la Facultad de Medicina, Un iversidad de Los Andes. Vol. 2 N 1 2. Mrida, Venezuela. 6. Peltola H, et al. Prevention of travellers diarrhea by oral B-subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet 1991;338:1285. 7. Asociacin Espaola de Pediatria. Clera. Manual de Vacunas en Pediatria. 445- 450. 8. Francisco Calbo Torrecillas. Vacuna contra el clera. Junio del 2004. 9. Health Cnada.Cholera Vaccine. Canadian inmunization Guide.2th ed.2002; 77-81. 10. Sociedad Espaola de Infectologia Pediatrica.Clera. En: Vacunaciones en el nio d e la teoria a la practica.2006; 302-314. Pgina Web: http://www.who.int/topics/cholera/about/es/index.html http://www.who.int/immunization/cholera_Spanish.pdf http://www.who.int/topics/cholera/about/es/index.html www.esteve.es/EsteveArchivos/1_1/Ar_1_1_1594_FTE_1.DOC 152

VACUNA ANTITIFODICA 1. Caractersticas de la enfermedad Fiebre tifoidea La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda y febril causada por la ba cteria Salmonella typhi; esta infeccin se adquiere por la ingestin de alimentos o agua masivamente contaminados con esta bacteria. En Mxico, esta enfermedad tiene caractersticas endmico-epidmicas, relacionadas con deficiencias en el saneamiento ambiental y en el aprovisionamiento de agua potable. Agente etiolgico: el agente causal, Salmonella typhi, es un bacilo gramnegativo n o esporulado, perteneciente a la familia Enterobacteriacea, tribu Salmonellae y es pecie S. typhi. La bacteria tiene la estructura tpica de las bacterias gramnegativas con d os membranas, una citoplasmtica (interna) y otra externa, entre las cuales se dispon en la peptidoglicana y otros tipos de protenas que tienen actividad endotxica. Distribucin: mundial. Se calcula que anualmente se producen 12 millones de casos, con una incidencia de 500 casos por 100,000 habitantes en frica y Asia. En 1990, en l a Regin de las Amricas, se presentaron 89 591 casos, que representaron una incidenci a de 20.8 casos por 100,000 habitantes; la incidencia ha llegado a ser hasta de 15 0 casos por 100,000 habitantes en Chile. La tasa de letalidad es de alrededor de 1%, y l os casos complicados se pueden elevar hasta 30%. Reservorio: es un patgeno exclusivo del ser humano lo cual impide estudios de proteccin in vivo. Modo de transmisin: va fecal-oral, la infeccin se adquiere mediante la ingesta de alimentos o agua contaminados, y la principal fuente son los portadores asintomti cos, ya que no existen reservorios animales. Perodo de incubacin: aproximadamente 10 das. Perodo de transmisibilidad: mientras persista el estado de portador, el que suele durar slo unos das despus del restablecimiento. Sin embargo, el estado de portador a vece s persiste por meses. Susceptibilidad: Las alternativas de prevencin debern basarse en medidas de saneamiento ambiental, y control de la calidad del agua y de los alimentos lo qu e permitir la reduccin del nmero de portadores y de otras personas infectada. El control de l a enfermedad mediante estas estrategias no ser posible en el corto ni en el mediano plazo en muchos pases, debido a la crisis econmica que afecta sobre todo a los que se

encuentran en vas de desarrollo. 2. Descripcin de la vacuna. Las vacunas parenterales actualmente disponibles no se prestan para su aplicacin en gran escala, pues frecuentemente dan lugar a Eventos Temporalmente Asociados a l a 153

Vacunacin indeseables y no generan inmunidad de larga duracin. Las vacunas orales disponibles actualmente no tienen buena capacidad protectora en regiones endmicas . Estas dos vacunas disponibles tienen deficiencias que limitan su uso universal, pues la primera est compuesta por bacterias completas de Salmonella typhi, inactivadas co n calor-fenol, lo que origina una alta incidencia de reacciones colaterales, tanto locales como sistmicas, y confiere una proteccin de corta duracin. La segunda vacuna, una cepa oral y atenuada de Salmonella typhi, denominada Ty21 a, requiere de cuatro dosis para generar una proteccin aproximada de 65% en zonas do nde la tasa es de 0.1%, pero solamente logra inducir en Indonesia, pas donde la tasa de ataque es de 1%, una proteccin de 30% con un esquema de tres dosis. La OMS aprueba dos vacunas contra la fiebre tifoidea: la elaborada a partir de b acterias inactivadas por acetona (k), y la proveniente de bacterias inactivadas por calor (L). Estas vacunas producen reacciones colaterales, debido a la presencia de endotoxinas, y la inmunidad protectora que generan es poco eficiente y de corta duracin, por lo que no es recomendable para campaas masivas de vacunacin, ni para su aplicacin en nios y nias. 3. Presentacin Cada ml. contiene: Vacuna antitifodica (nitrgeno protico). Fenol, no ms de 0.5% m/v. Solucin salina isotnica c.b.p., 1 ml. Vacuna antitifodica, con 500 a 1,000 millones de microorganismos por ml. 4. Conservacin Debe mantenerse a una temperatura de 2C a 8C, en refrigerador, y de 4C a 8C, en el termo. No debe congelarse. 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin La vacuna se aplica a mayores de 10 aos de edad, el sitio de aplicacin es el msculo deltoides. Dos dosis, cada dosis de 0.5 ml por va subcutnea, o 0.1 ml por va intradrmica, con intervalo de cuatro semanas. Refuerzo: bajo condiciones de exposicin continua o repetida, en trabajadores de laboratorios y manejadores de alimentos se deber aplicar una dosis de refuerzo al menos cada tres aos. 6. Indicaciones

Inmunidad activa contra la fiebre tifoidea bajo las siguientes condiciones: Contacto estrecho con un caso de fiebre tifoidea o con un portador conocido de Salmonella typhi. En brotes de fiebre tifoidea que se presentan en una comunidad. En personas que viajan a reas donde la fiebre tifoidea es endmica. En grupos de alto riesgo como desnutridos, ancianos y personas que por su trabajo consumen alimentos fuera de su hogar. Personal de laboratorio que trabaja con la Salmonella thypi. 154

7. Contraindicaciones Pacientes con padecimientos febriles agudos graves, hepticos, cardiacos, renales, e inmunodeficiencias. Se recomienda no aplicar durante la administracin de adrenocorticotropina o de corticoesteroides. No se recomienda aplicar la vacuna antitifodica a menores de 11 aos de edad. 8. Informacin al usuario Informar a la persona vacunada, la madre o responsable del nio o de la nia que puede llegar a presentarse dolor de cabeza, nusea, fatiga, erupciones cutneas, malestar, fiebre. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia e ingerir lquidos abundantes. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. Explicar que esta vacuna no forma parte del Esquema Nacional de Vacunacin y slo es suministrada en casos especiales. 9. Insumos Termo preparado. Vaso contenedor o charola perforada. Producto biolgico indicado y bien identificado. Jeringa de 0.5 ml con 2 agujas una de calibre 20 G x 32 mm para cargar la vacuna y otra de calibre 27 G x 13 mm. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, contenedor rgido. Formas de registro. Lpiz y bolgrafo. 10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la vacuna Identificar a quien se va a vacunar por su nombre y edad, y confirmar si est indicada la vacuna. Investigar la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones, referidas anteriormente. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el producto biolgico.

Verificar el nombre del biolgico que va a aplicar y la fecha de caducidad, leyend o la etiqueta del frasco, y observar el aspecto y el color del contenido. Agitar el frasco suavemente realizando movimientos circulares, sujetar por el se llo de seguridad de aluminio hasta formar una solucin homognea, limpiar el tapn de hule con una almohadilla hmeda. Extraer 0.5 ml de la vacuna del frasco, con la jeringa de 0.5 ml y con la aguja calibre 20 G x 32 mm, ambas desechables. 155

Cambiar la aguja 20 G x 32 mm por la de 27 G x 13 mm, dejando una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de vacuna que queda e n la luz de la aguja; de lo contrario condicionara que al retirar la aguja dicho re siduo se "riegue" en el trayecto que deja la misma en el msculo, ocasionando quemadura de los tejidos por el hidrxido de aluminio, incrementndose las reacciones locales. No debe usarse aguja piloto, ya que aumenta el riesgo de contaminacin de la vacuna. Descubrir la regin donde se aplicar la vacuna. Efectuar con una almohadilla la antisepsia, con movimientos de arriba hacia abaj o, y no pasar la almohadilla dos veces por el mismo sitio. Aplicacin por va subcutnea: Formar un pliegue con los dedos medio, ndice y pulgar y, con la otra mano, introducir la aguja, con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45 sobre el plano de l a piel. Aspirar aparece n poco la a sangre. suavemente, para asegurarse de no puncionar un vaso sanguneo; si sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar u direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezc A continuacin, inyectar la vacuna en forma lenta.

Estirar la piel, retirar la aguja con rapidez y colocar la almohadilla de 30 a 6 0 segundos, sin dar masaje. Aplicacin por va intradrmica: Limpiar la piel con una almohadilla alcoholada con movimientos de arriba hacia abajo, sin pasar la almohadilla dos veces por el mismo sitio. Sacar de la jeringa todas las burbujas de aire, una vez cargado el biolgico. Tras elegir la zona a pinchar (antebrazo o parte superior del brazo), estirar la piel entre los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en un ngulo de 15 grados, hasta que el bisel de la aguja desaparezca debajo de la piel. Relajar la piel e inyectar lentamente el producto hasta obtener una ppula. La ppula que aparece inmediatamente tras la inyeccin desaparece espontneamente en 10 a 30 minutos. Esperar unos segundos antes de retirar la aguja, para permitir la difusin del producto inyectado. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin

Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. 11. Eventos temporalmente asociados a la ministracin de la vacuna Sistmicos: ocasionalmente puede presentarse dolor de cabeza, nuseas, fatiga, erupciones cutneas, malestar gastrointestinal, fiebre (mayor o igual a 38C), vmitos , prdida de apetito, etctera. En muy raras ocasiones se han reportado trastornos neurolgicos posvacunales (sndrome de Guillain-Barr). 156

BIBLIOGRAFA 1. Berna Biotech. Vivotif. Vacuna viva oral contra tifoidea. Febrero 2003. 2. CDC.Typhoid Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).December 9, 1994 / Vol. 43 / No. RR-14. 3. Edmundo Calva. Salmonella typhi y la fiebre tifoidea: de la biologa molecular a l a salud pblica. Instituto de Biotecnologa, UNAM. 4. Health Cnada.TyphoidVaccine.In:Canadian inmunization Guide.2th ed.2002; 214221. 5. Jos Garca, Jorge Paniagua, Rosana Pelayo, Armando Isibasi, Jess Kumate. Factores de virulencia de Salmonella Typhi en relacin al desarrollo de nuevas vacunas. Salud Pblica Mx 1992; Vol. 34(3):262-267. 6. Luis Rivern Martnez, Daniel Cardoso y colaboradores. Vax-TyVi : Vacuna Cubana de Polisacrido Vi de Salmonella typhi.Biotecnologa Aplicada2003; Vol.20, No.4. 7. Dr. Rolando Felipe Ochoa Azze, Dra. Idalia Morelia Bar Surez, Juan Carlos Martnez Rodrguez, Lic. Mayelin Mirabal Sosa, Ing. Marlene Isabel Armesto del Ro y Dr. Francisco Domnguez lvarez. Seguridad e inmunogenicidad de una vacuna de polisacrido Vi de Salmonella typhi en jvenes cubanos. Rev Cubana Med Trop 2003;55(2):83-7. Pgina Web: http://www.uvfajardo.sld.cu/tematicas/temas-de- actualizacion/plonearticlemultip age.2006-1212.0198457085/ presentacion Instituto Finlay. Vax-Ty Vi. pg. Web: http://www.finlay.sld.cu/cartera/vaxtyvi.ht m 157

VACUNA ANTIMENINGOCCCICA Enfermedad meningocccica 1. Caractersticas de la enfermedad Es una infeccin aguda y potencialmente severa ocasionada por la bacteria Neisseri a meningitidis. La enfermedad meningoccica se puede manifestar clnicamente no slo como meningitis, sino con cuadros fulminantes de sepsis meningoccica. La meningitis es la presentacin ms comn de la enfermedad meningoccica invasiva y es el resultado de la diseminacin hematgena del organismo. La infeccin menngea es similar a otras formas de meningitis purulenta aguda, con un inicio repentino de fiebre, dolor de cabeza y rigidez en el cuello, acompaados con frecuencia por otros sntoma s, como nuseas, vmitos, fotofobia y alteraciones en el estado mental. La sepsis meningoccica fulminante, se da sin meningitis en 5% a 20% de las infecc iones meningoccicas invasiva. Este padecimiento se caracteriza por inicio abrupto de fi ebre y exantema petequial o purprico, con frecuencia asociada con hipotensin, choque, hemorragia suprarrenal aguda y falla en mltiples rganos. La neumona (5 a 15% de los casos), artritis (2%), otitis media (1%) y epiglotitis (menos del 1%) son presentaciones menos frecuentes de la enfermedad meningoccica. Agente etiolgico: Neisseria meningitidis, o meningococo, es un diplococo gram negativo. Casi toda la enfermedad invasiva es producida por uno de los cinco ser ogrupos: A, B, C, Y, y W-1353. La importancia relativa de cada serogrupo depende de su localizacin geogrfica. Los serogrupos A, B, C producen la mayora de los casos a niv el mundial, siendo los serogrupos B y C responsables de la mayora de los casos en Eu ropay Amrica. Los serogrupos A y C predominan en Asia y frica. Estados Unidos de Amrica, Suecia e Israel son los nicos pases en los cuales ha habido un aumento en l a incidencia del serogrupo Y en la ltima dcada. Distribucin: Neisseria meningitidis es la causa ms comn de meningitis bacteriana en el mundo occidental, mas significativamente en aquellos pases que han introducido la inmunizacin universal contra Haemophilus influenza tipo b.5,6. En el continente a fricano, particularmente en la regin subsahariana, se han descrito epidemias de meningococ o, las cuales se han exacerbado en las ltimas dcadas por las peregrinaciones religios as de musulmanes a la zona de la Meca. Reservorio: Al no sobrevivir en el ambiente y no tener reservorio en animales, e l hombre constituye su nica posibilidad de sobrevivir y propagarse. Hasta el 10% de los adolescentes y adultos son portadores asintomticos transitorios de la N. meningit idis,

esta taza de colonizacin puede ser mayor a 50% en escuelas, internados, o en cuar teles militares. La tasa de portadores es muy baja durante la infancia. Modo de transmisin: Los meningococos se transmiten por gotitas en aerosol o por secrecin nasofarngea de las personas colonizadas. Neisseria meningitidis es susceptible a cambios de temperatura y a la desecacin y por lo tanto la infeccin n o se transmite por fomites. 158

Perodo de incubacin: El perodo de incubacin de la enfermedad meningococcica es de 3 a 4 das con un rango de 2 a 10 das. Perodo de transmisibilidad: La contagiosidad de esta enfermedad es limitada y se desvanece rpidamente en un enfermo despus de iniciar la terapia antimicrobiana. nicamente se contagian aquellas personas que estn expuestas directamente a secreciones del paciente enfermo. Se ha logrado identificar que cuando hay un ca so de enfermedad por meningococo en un infante el riesgo de que uno de sus hermanos o hermanas se infecte es de 2 a 3%, y la tasa de ataque para los contactos intradomiciliarios es de 2 a 4 por 1000 de stos. Susceptibilidad: Universal. Los nios y las nias menores de cinco aos de edad y los adolescentes de 15 a 18 aos de edad suelen ser ms susceptibles, que los adultos. 2. Descripcin de la vacuna Se dispone de tres tipos de vacunas contra el meningococo: una de polisacridos (cuadrivalente o tetravalente MPSV4) y dos conjugadas (tetravalente conjugada MC V4 y vacuna conjugada contra serogrupo C). La primera vacuna de polisacrido meningococcico (MPV) se aprob en los Estados Unidos de Amrica en 1874. La vacuna actual de polisacridos tetravalente A, C, Y, W 135 (Menomune) fue autorizada en 1978. Cada dosis consta de 50 mgs de cada uno de los polisacridos capsulares bacterianos purificados. La vacuna contiene lactosa c omo estabilizador y est disponible en viales de 1 y 10 dosis. El diluyente para el vial de 1 dosis es agua estril sin conservador. El diluyente para el vial de 10 dosis es agua estril con timerosal como conservador. Despus de la reconstitucin, la vacuna es un lquido claro e incoloro. Vacuna tetravalente conjugada (MCV4 Menactra). Con linencia en Estados Unidos de Norteamrica en 2005, cada dosis consta de 4 mcgs de cada polisacrido capsular de l os serotipos A, C, Y y W-135 conjugada a 48 mcgs de toxoide diftrico. Vacuna monovalente conjugada contra serogrupo C de meningococo. Introducida en 1 999 en el Reino Unido, actualmente existen tres nombres comerciales para esta vacuna (Meningrec, Menjugate, Neis Vac) las cuales son elaboradas por diferentes labora torios. Las vacunas Meningrec y contienen cadenas cortas de oligisacridos (O-acetilado) derivada del polisacrido capsular del serogrupo C conjugado a una toxina diftrica no mutante CRM197. La otra vacuna (Neis vac) contiene el polisacarido del serogrupo C (de O-acetilado) conjugada a toxoide tetnico. Para fines prcticos en este manual solamente describiremos la vacuna tetravalente conjugada (Menactra). 3. Presentacin

Frasco mpula con 0.5 ml de suspensin inyectable estril, ligeramente turbia. Cada dosis de 0.5 ml contiene: 4 mcgs de cada polisacrido capsular de los serotipos A, C, Y y W-135 conjugada a 48 mcg de toxoide diftrico, 0.6 mgs de fosfato de sodio y 4.4 mg de cloruro de sodio . 159

4. Conservacin Entre 2 y 8C en los refrigeradores, y entre 4 y 8C en el termo. Una vez hecha la reconstitucin la vacuna debe aplicarse inmediatamente. Los frascos que salen a la comunidad (abiertos o cerrados) se desechan al trmino de la jornada. Fotografa N 30 5. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Dosis nica de 0.5 ml, se aplica por va intramuscular en regin deltoidea. La vacuna antimeningococo puede ser aplicada en forma conjunta con otras vacunas , con jeringa y sitio de aplicacin diferente. 6. Eficacia La eficacia de esta vacuna vara de acuerdo a la edad y para cada uno de los difer entes serotipos contenidos en la vacuna. Se observa mayor eficacia en los grupos de ed ad de 11 a 55 aos de edad reportndose casi 100% de eficacia en este grupo y para cada ti po de serotipos contenidos en la vacuna. En nios de 2 a 10 aos de edad se reportan un a eficacia de 53 a 98% para los diferentes serotipos. 7. Indicaciones Inmunizacin activa de individuos de 2 a 55 aos de edad para la prevencin de enfermedad invasiva causada por N. meningitidis de los serogrupos A, C, Y y W-13 5. 8. Contraindicaciones Procesos febriles de ms de 38.5 C, con enfermedad grave. Reaccin alrgica severa (anafilctica) hacia un componente de la vacuna incluyendo toxoide diftrico. Antecedentes de Sndrome de Guillain-Barr. Antecedentes de hipersensibilidad al ltex. 9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula unidosis que contiene la vacuna. Jeringa desechable estril de plstico de 0.5 o 1 ml.

Aguja desechable estril de calibre 20 G x 32 mm, para cargar la jeringa. Aguja desechable estril de calibre 23 G x 25 mm, para vacunar a menores de cinco aos a partir de los dos aos de edad. Aguja desechable estril de calibre 22 G x 32 mm, para vacunar personas de cinco aos y ms. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. 160

Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Censo Nominal. Cartilla Nacional de Salud y comprobante de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad o al usuario sobre la enfermedad que previene la vacuna. Explicar que en el sitio de la aplicacin se pueden presentar molestias como calor , dolor y enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calien tes, as como no deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar al tomar abundantes lquidos, con baos de agua tibia y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. Administrar slo acetaminofn (60 mg/kg/da dividido en cuatro dosis) en caso de presentar fiebre mayor a 38.5 C o convulsiones por fiebre en aplicaciones previas de la vacuna. Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana.

Sealar que la vacuna puede aplicarse aun con catarro comn o diarrea. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Tcnica para preparar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el frasco que contiene la vacuna, verificar el nombre de la vacu na, presentacin y la fecha de caducidad de la etiqueta del envase. Observar el aspecto y color del contenido del frasco de vacuna. Sujetar el frasco por el sello de seguridad de aluminio, agitarlo suavemente rea lizando movimientos circulares, hasta formar una solucin homognea, evitando la formacin de espuma. Es normal el aspecto turbio blanquecino y homogneo de la suspensin una vez que se realizan movimientos. Retirar la tapa de plstico del frasco. Limpiar el tapn de hule con una almohadilla alcoholada. 161

Con la jeringa y aguja de calibre 20 G x 32 mm, extraer del frasco la cantidad d e vacuna que corresponda, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de vacuna que queda en la luz de la aguja. Con la jeringa ya cargada con la vacuna, realizar el cambio de aguja que viene e n el mismo empaque por la de calibre 23 G x 25 mm en nios de cinco aos de edad. Para vacunar a personas de cinco aos y ms se utiliza una aguja de calibre 22 G x 32 mm. Tcnica para aplicar la vacuna En el caso de menores de edad, pedir al familiar que siente al nio (a) en sus pie rnas y recargue la cara del pequeo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmen te la vacuna en su cara. Descubrir la regin deltoidea del brazo. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja para aplicar la vacuna. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano, tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un n gulo de 90, sobre el plano de la piel. Introducir la aguja por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos.

Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin Por lo general estos se clasifican en leves y consisten en dolor y enrojecimient o en el sitio de la aplicacin por 1 a 2 das. El dolor es ms comn (40%). Puede haber fiebre transitoria, sobre todo en nios hasta en <2%, dolor de cadera y fatiga. 162

BIBLIOGRAFA 1. Almeida GL, Franco PC, Prez LF, Santos PI. Enfermedad por meningococo, Neisseria meningitidis: perspectiva epidemiolgica, clnica y preventiva. Salud Pblica de Mxico 2004;46:438-50. 2. Aventis Pasteur. Meningococcal (grupo A, C, Y and W-135) polisaccharide difteria toxoid conjugate vaccine: Menactra [drug insert]. Swift-water, PA: Aventis Pasteur, Inc . 2005. 3. Center for Disease control and prevention. Case definitions for infectious condi tions under public health surveillance. MMWR 199746(RR-10) 156. 4. Coria-Lorenzo JJ, Morales-Aguilar JJ, Guerrero CG. Vacuna contra meningococo. In CoriaLorenzo JJ. Enfermedades Prevenibles por Vacunacin en Pediatria. Manual Ilustrado . 1ra Ed. Mxico: M&M; 2007. p .81-92. 5. Granoff DM, Feavers IM, Borrow R. Meningococcal vacin. In: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2004: 959-87. 6. Kohl S. Vacuna conjugada contra meningococo. Vacunacin Hoy 2007; 14(84):189-93. 7. MMWR. Prevention and Control of Meningococcal Disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR. May 25, 2005; 54 (RR07):1-21. 8. Morley SL, Pollard AJ. Vaccine prevention of meningococcal disease,. Coming soon ? Vaccine 2002;20:666-687. 9. Neal KR, Nguyen Van-Tam JS, Jeffrey N, Slack RCB, Madeley RI, Ait-Tahar K et al. Changing carriage rate of Neisseria meningitides among university students durin g the first week of term: Croos sectional study. BMJ 2000; 320:846-849. 10. Novelli VM, Lewis RG, Dawood ST. Epidemic group A meningococcal disease in H aj pilgrims. Lancet 1987;2(8563):863. 11. Pace D, Pollard JA. Meningococcal A, C Y and W-135 polysaccharide-protein co njugates vaccines. Arch Dis Child 2007; 92:909-915. 12. Rosenstenin NE, Perkons BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes IM. Meningicocca disease. N. Engl Med 2003, 344(18):1378-1388. 13. Schawartz B, Moore PS, Broome CV. Global epidemiology of meningococcal disea se. Clin Micribiol Rev 1989; 2 suppl: S118-S124. 14. Stephens DS. Uncloaking the meningococcus: Dynamics of carriage and disease. Lancet 1999;353:941-942. 15. Taha MK, Achtman M, Alonso JM, et al. Serogroup W135 meningococcal disease i n Hajj pilgrims. Lancet 2000;356(9248):2159. 163

VACUNA ANTIRRBICA HUMANA Rabia 1. Caractersticas de la enfermedad La rabia es una zoonosis de los mamferos, y se transmite al hombre principalmente por la saliva de animales infectados, a partir de una mordedura, rasguo o una lamedura s obre mucosa o piel, con solucin de continuidad. El virus afecta principalmente al Sist ema Nervioso Central causando encefalomielitis, que casi siempre es mortal. La rabia se presenta en dos ciclos: Ciclo silvestre: Transmitida principalmente por murcielagos, zorros, zorrillos, mapaches y roedores. Ciclo urbano: Reservorio predominante es el perro. Las manifestaciones clnicas son: fiebre, cefalea, labilidad emocional, fatiga, in somnio, anorexia, nuseas, vmito, espasmos en la deglucin y la respiracin. En la evolucin de la enfermedad aparecen espasmos diafragmticos con hidrofobia, aerofobia, disfuncin respiratoria y circulatoria que evoluciona a estado comatoso de pronstico grave. El cuadro progresa de un modo invariable hasta la muerte, pues en este estadio d e afeccin del SNC el virus neurotrpico no puede ser neutralizado por los anticuerpos especficos. Agente etiolgico: Es provocada por un virus del gnero lyssavirus y de la familia Rhabdoviridae. Distribucin: Mundial. Reservorio: Principalmente el perro, el gato y el murcielago, y otros mamferos qu e muerden. Modo de transmisin: La saliva cargada de virus del animal rabioso se introduce a las mucosas o heridas abiertas. La mayora de los casos en seres humanos son consecuencia de mordeduras o por contacto con saliva de animales infectados, tam bin puede transmitirse por ingestin, por aerosol del virus e incluso por medio de tej idos infectados (transplante de crneas). Una vez inoculado el virus se replica en el sitio de la herida y luego viaja a t ravs de los axones de nervios perifricos neuromusculares; la infeccin se propaga en forma centrpeta hasta llegar al SNC, provocando una encefalitis viral aguda que lleva a l coma y a la muerte.

Perodo de incubacin: La duracin del periodo de incubacin depende del tamao del inculo, de la inervacin de la zona afectada y de la distancia que separa la morded ura del sistema nervioso central. El promedio del periodo de incubacin es de 4 a 6 se manas, pero vara entre 5 das a 1 ao. Se han descrito periodos de incubacin de hasta 6 aos. Perodo de transmisibilidad: en los perros y en la mayora de los animales que muerden, dura de 3 a 5 das antes de que aparezcan los sntomas clnicos y persisten 164

durante el curso de la enfermedad. Los murcilagos y otras especies salvajes puede n diseminar el virus durante semanas, sin que se presenten sntomas de la enfermedad . Susceptibilidad: la mayora de los mamferos de sangre caliente son susceptibles. No se sabe que exista inmunidad natural en el hombre. Tratamiento inmunolgico: se dispone principalmente de tres tipos de vacuna, recomendadas por la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993 para la Prevencin y Control de la Rabia en Humanos, las cuales son producidas en cultivos celulares: 1. En clulas diploides humanas. 2. En clulas vero. 3. En embrin de pollo. Estas vacunas son aplicadas una vez que la persona agredida es valorada en cualq uier institucin del Sistema Nacional de Salud. 2. Descripcin y presentacin de las vacunas Vacuna producida en clulas diploides humanas (VCDH) Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Preparado en clulas diploides humanas cepa Wistar PM/W1-38-1503- 3M, con potencia igual o mayor a 2.5 U.I. La vacuna no contiene ningn conservante o estabilizante. Debe aplicarse inmediatamente despus de su reconstitucin. El liofilizado tiene color blanco crema y al reconstituirse toma color rosado/ro jo (indicador rojo fenol). Presentacin Envase con un frasco mpula y jeringa de 1 ml con diluyente. Una dosis en 1 ml. Fotografa N 31 Vacuna antirbica humana Vacuna purificada producida en embrin de pollo (PCEC). Cada dosis de 1 ml de vacuna reconstituida contiene: Liofilizado de virus de la rabia inactivado (cepa FLURY LEP-25) con potencia igu al o mayor a 2.5 U.I., cultivados en clulas embrionarias de pollo. 165

Presentacin Frasco mpula con liofilizado para una dosis y ampolleta con un 1 ml de diluyente.

Fotografa N 32 Vacuna antirrbica humana Vacuna producida en clulas Vero (PVRV) Cada dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida contiene: Liofilizado de virus inactivados de la rabia (cepa Wistar PM/W1-38-1503- 3M), co n potencia igual o mayor a 2.5 U.I., cultivado en clulas VERO. Presentacin Frasco mpula con liofilizado para una dosis y jeringa prellenada o ampolleta con 0.5 ml. de diluyente. Fotografa N 33 Vacuna antirrbica humana 3. Conservacin La vacuna debe mantenerse en refrigeracin a temperatura entre 2C y 8 C. 4. Esquema, dosificacin, va y sitio de aplicacin Esquema Postexposicin: cinco dosis de 1 ml cada una o de 0.5 ml segn la presentacin del producto, aplicando las dosis de vacuna los das 0, 3, 7, 14 y 28. Preexposicin: tres dosis de 1 ml o 0.5 ml cada una, aplicando la vacuna los das 0, 7, y 21. Las dosis de refuerzo (IM o ID) de la vacuna debe administrarse a personas que mantienen los niveles mnimos aceptables de titulacin de anticuerpos en suero de 0. 5 UI/ml. La va de administracin puede ser subcutnea, o intramuscular en la regin deltoidea, o cara anterolateral externa del muslo, en lactantes menores de 18 meses de edad. La zona gltea no debe ser utilizada porque disminuye los titulos de anticuerpos. 166

5. Eficacia Todas las vacunas contra la rabia humana alcanzan ttulos protectores de anticuerp os especficos en un 100% de los vacunados. La respuesta de los anticuerpos se presen ta de los 7 a los 10 dias y dura aproximadamente 2 aos. 6. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra el virus de la rabia. 7. Contraindicaciones Dado el curso inevitablemente fatal de la rabia, no existen contraindicaciones a la aplicacin de la vacuna como tratamiento posexposicin, pero se debe tener cuidado en el caso de personas sensibles al suero bovino, a la estreptomicina y/o polimi xina, pero aun en estos casos no deber contraindicarse si se requiere tratamiento posexposicin. No se han informado efectos adversos durante el embarazo ni en el feto por el us o de esta vacuna, as como por el suero, por lo que no se considera que exista contraindicacin de aplicar el esquema de vacunacin antirrbica a una mujer embarazada que ha sido mordida por un animal potencialmente infectado 8. Informacin al usuario Dependiendo de la gravedad del caso, se deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes antes de aplicar la vacuna, sto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas Explique a la persona a vacunar, al responsable del nio o la nia o acompaante, la vacuna que le va aplicar, qu enfermedad previene y nmero de dosis que requiere. Recomiende no hacer ejercicio fsico intenso, no exponerse por tiempos prolongados a la accin de los rayos solares y no ingerir bebidas alcohlicas. Estas precaucione s las seguir el individuo que est recibiendo el tratamiento durante el tiempo que du re el mismo. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno ya que sta desaparecer espontneamente; en caso de persistir las molestias acudir al servicio mdico. 9. Insumos Termo preparado. Termmetro de vstago. Frasco con el producto biolgico, jeringa cargada con su diluyente. Vaso contenedor o charola perforada. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza.

Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, contenedor rgido. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la vacuna Identificar por su nombre y edad, a la persona que recibir la vacuna. Investigar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar y si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna. 167

Reconstitucin de la vacuna: Lavarse las manos. Tomar el producto biolgico del termo. Verificar el nombre del biolgico, presentacin, fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco, observar el color y aspecto del biolgico. Extraer de su envoltura protectora la jeringa con su aguja integrada, que contie ne el diluyente y acomodar el mbolo. Quitar el sello metlico superior del frasco de la vacuna, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco de la vacuna. Para lograr una suspensin homognea agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraer la vacuna del frasco, dejando una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastr e el residuo de la vacuna que queda en la luz de la aguja. Para aplicar la vacuna Descubrir la regin deltoidea, o cara anterolateral externa del muslo cuando se tr ate de lactantes menores 18 meses de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la vacuna, co n movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bis el de la aguja. Si la va a aplicar por va subcutnea: Formar un pliegue con los dedos medio, ndice y pulgar, y con la otra mano, introd ucir la aguja con el bisel hacia arriba, en un ngulo de 45, sobre el plano de la piel. Aspirar suavemente, para asegurarse de no puncionar un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco l a direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre . A continuacin, inyectar la vacuna en forma lenta. Estirar la piel, retirar la aguja con rapidez inmediatamente despus de haber

introducido el lquido de la vacuna y colocar la almohadilla de 30 a 60 segundos s in dar masaje. Si la va a aplicar por va intramuscular: Fijar la piel con los dedos medio, ndice y pulgar. Introducir la aguja, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel, con un movimiento rpido y firme. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra e n un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla de l todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde s e insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquid o de la vacuna. Presionar con la almohadilla, sin dar masaje, de 30 a 60 segundos 168

Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 11. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin Locales: Son raras las reacciones secundarias, en general son locales: como dolo r, eritema, prurito o edema discreto en el sitio de aplicacin, con una duracin entre 24 y 48 horas. Sistmicos: Son raros, sin embrago se puede presentar cefalea, nasea, dolor abdomin al, mareos y dolores musculares. Se han descrito reacciones mediadas por complejos inmunes al recibir dosis de re fuerzos de VCDH al cabo de 2 a 21 das, con urticaria generalizada, artralgia, artritis, a ngioedema, fiebre, nuseas, vmito y malestar general. Puede haber reaccin anafilctica por VDCH en 1 por cada 10,000 dosis aplicadas. 12. Medidas de prevencin Despus de que el animal muerde a la persona, la prevencin de la rabia se basa en l a eliminacin fsica del virus mediante el tratamiento apropiado de la herida, y en lo s procedimientos inmunolgicos especficos. a) Tratamiento de la herida. La prevencin de la rabia ms efectiva consiste en la limpieza, inmediata vigorosa y enrgica, a chorro de agua y jabn o detergente, apli cando posteriormente alcohol etlico, tintura de yodo o soluciones yodadas. Las heridas causadas por mordeduras y por los rasguos de un animal, no deben ser suturadas, a no ser que esto sea inevitable por razones de esttica o de sostenimiento de tejidos. La sutura se har despus de la infiltracin local de suero antirrbico; las suturas deben quedar flojas para que siga drenando.

b) La prevencin inmunolgica de la rabia en el hombre se basa en la neutralizacin de l virus en la herida, mediante la administracin de gammaglobulina o suero antirrbico y la inmunizacin activa con la vacuna antirrbica, lo ms pronto posible despus de la exposicin. 169

VACUNA CONTRA DIFTERIA, TOS FERINA, TTANOS, HEPATITIS B, POLIOMIELITIS Y HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B (DPTa+HB+IPV-/Hib) 1.-Caractersticas de la enfermedad Difteria Consultar el apartado de la vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophlilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib) Tosferina Consultar el apartado de la vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophlilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib) Ttanos Consultar el apartado de la vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophlilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib) Hepatitis B Consultar el apartado de la vacuna recombinante contra la Hepatitis B. Poliomielitis Consultar el apartado de la vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophlilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib) Enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae tipo b Consultar el apartado de la vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophlilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib) 2. Descripcin de la vacuna (DPaT/HB/VIP+Hib) Es una vacuna que se presenta en forma de suspensin inyectable, contiene los siguientes principios activos: Composicin Cada jeringa prellenada con vacuna DPaT/HB/VIP+Hib con 1 dosis de 0.5 ml contien e: Toxoide diftrico no menos de 30 U.l. Toxoide ttanico no menos de 40 U.I. Toxoide de bordetella pertussis 25 g Hemaglutinina filamentosa (HAF) 25 g Pertactina 8 g Antgeno de superficie del virus del HB REC 10 g Virus de poliomielitis inactivado tipo 1 MAHONEY 40 UD

Virus de poliomielitis inactivado tipo 2 M.E.F.I. 8 UD Virus de poliomielitis inactivado tipo 3 SAUKETT 32 UD Agua inyectable, c.b.p. 0.5 ml. 170

Cada frasco con liofilizado contiene: Polisacrido capsular de Haemophilus Influenzae tipo b 10 g Conjugado a Toxoide Ttanico 20-40 g 3. Presentacin Caja con 1 jeringa de vidrio prellenada con 1 dosis de DPaT/HB/VIP+Hib de 0.5 ml y 1 frasco mpula de vidrio con liofilizado. 4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura de entre 2 y 8 C en los refrigeradores, y de 4 a 8 C en los termos para actividades de campo o vacunacin intramuros. 5. Esquema, dosificacion, va y sitio de aplicacin Esquema: 3 dosis de 0.5 ml con un intervalo de 2 meses. Una cuarta dosis (primer refuerzo) se aplica un ao despues de la tercera dosis. La vacuna se aplica por va intramuscular en el tercio medio de la cara antero lat eral externo del muslo en menores de 18 meses de edad. En el msculo deltoides, a parti r de los 18 meses de edad. 6. Eficacia La vacuna genera anticuerpos contra la difteria, el ttanos, la tos ferina, el vir us de la hepatitis B, los poliovirus y el Hib entre el 95 y el 99% despus de un mes de la aplicacin de tres dosis. La vacuna es eficaz para la produccin de niveles protectores de anticuerpos como las vacunas separadas que contienen los mismos principios activos. 7. Indicaciones Inmunizacin activa contra la difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B, poliomieli tis y Haemophilus influenzae tipo b. La vacuna se aplica a menores de cinco aos de edad, desde los dos meses de edad. 8. Contraindicaciones Personas con hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la vacuna. Personas que hayan presentado signos de hipersensibilidad despus de una aplicacin de vacuna contra la difteria, el ttanos, la tos ferina, el virus de la hepatitis B, los poliovirus y el Hib. Antecedentes de encefalopata de etiologa desconocida en los 7 das siguientes a la aplicacin con una vacuna con componente contra la tos ferina. En estas circunstan cias, la vacunacin antitosferina se debe descontinuar y la serie de vacunacin debe continuarse con las vacunas antidiftrica-antittanica, antihepatitis B, antipoliomi eltica inactivada y contra Haemophlilus influenzae tipo b. 171

9. Procedimientos para la vacunacin Preparacin de los Insumos Al inicio de la jornada laboral se deber verificar la disponibilidad del siguient e material y equipo. Termo preparado. Vaso contenedor o canastilla perforada. Frasco mpula y jeringa prellenada. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico roja con sello de RPBI. Bolsa de plstico negra o transparente. Contenedor rgido de plstico para depositar RPBI. Cartilla Nacional de Salud y comprobantes de vacunacin. Lpiz y bolgrafo. Se deber colocar el material y equipo de conformidad con el captulo Instalacin de lo s Puestos de Vacunacin del presente manual. Recomendaciones para el vacunador Al inicio de la jornada laboral, preparar el termo, de conformidad con lo descri to en el captulo de Cadena de Fro de este manual. Dirigirse al usuario con respeto para propiciar confianza y que no pongan resist encia. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna . Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud. Interrogar sobre el estado de salud del usuario para detectar la presencia de contraindicaciones. Pesar y medir al menor de edad, antes de ser vacunado. Se deber observar a los vacunados durante 15 minutos despus de recibir la vacuna. Informacin a los usuarios Antes de la vacunacin se deber informar al responsable del cuidado del menor de edad, sobre la enfermedad que previene la vacuna, el esquema de vacunacin y la

fecha de la prxima cita. Explicar que en el sitio de la aplicacin se pueden presentar molestias como calor , dolor y enrojecimiento, y que no se debe dar masaje, ni aplicar compresas calien tes, as como no se deben ingerir medicamentos, ya que estas reacciones desaparecen espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar proporcionando abundantes lquidos, bandolos con agua tibia hasta que ceda la fiebre y mantenindolos con ropa ligera. En caso de presentar fiebre mayor a 38.5 C. administrar slo acetaminofn (2 gotas por kilo de peso, cada 8 horas, se puede aplicar cada seis horas si la fiebre no remite). Advertir que, si los sntomas continan o se agravan, deben acudir a la unidad de salud ms cercana. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun si el nio tiene catarro comn o diarrea. Explicar que esta vacuna se puede aplicar simultneamente con varias vacunas, en sitios diferentes. Se deber verificar que las instrucciones fueron entendidas. Finalmente, recordar la prxima cita para la aplicacin de la siguiente dosis, o la aplicacin de otras vacunas, y que se debe acudir a la unidad de salud sin olvidar la Cartilla Nacional de Salud. 172

Tcnica para la reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo la vacuna liofilizada contenida en el frasco, as como la vacuna d e la jeringa prellenada, verificar el nombre de las vacunas y las fechas de caducidad de las etiquetas de los envases. Observar el aspecto y color del contenido de los frascos de vacuna y de la jerin ga prellenada. Retirar la proteccin de aluminio del frasco y la funda protectora de la aguja ensamblada a la jeringa. Introducir la aguja en el centro de la parte superior del frasco. Para asegurar una suspensin homognea se debe hacer lo siguiente: Con suavidad depositar la suspensin de la jeringa prellenada en la pared del fras co que contiene la vacuna liofilizada, mediante movimientos circulares. Sin sacar la aguja del frasco, agitar suavemente el frasco hasta la completa dis olucin, evitando la formacin de espuma. Es normal el aspecto turbio blanquecino y homogneo de la suspensin una vez que se mezclan las vacunas. Enseguida se aspira la mezcla y se carga la jeringa con la totalidad del conteni do en el frasco, exactamente con 0.5 ml. Purgar el aire, cuidando de que el lquido no se derrame por el bisel de la aguja. Tcnica para aplicar la vacuna Pedir al familiar que siente al nio (a) en sus piernas y recargue la cara del peq ueo en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara. Descubrir el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo o la regin deltoidea. Con la almohadilla alcoholada realizar la asepsia de arriba hacia abajo o en for ma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio. Dejar secar el sitio donde se aplicar la vacuna. Retirar la funda protectora o capuchn de la aguja. Con una mano, estirar la piel con los dedos pulgar e ndice. Con la otra mano tomar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba en un ng ulo de 90, sobre el plano de lapiel.

Introducir la aguja longitudinalmente por va intramuscular. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna lentamente. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Estirar la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Al concluir el procedimiento, lavarse las manos. Desecho de insumos utilizados en la vacunacin Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. 173

Depositar la jeringa y la aguja sin encapuchar en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Anotar con tinta la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Salud. En caso de que el usuario no presente la Cartilla Nacional de Salud se entregar u n comprobante de la dosis aplicada de vacuna. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin Local: Dolor, enrojecimiento e inflamacin. General: Prdida de apetito, fiebre, somnolencia, irritabilidad. En raras ocasiones se han comunicado reacciones alrgicas, incluyendo reacciones anafilcticas despus de recibir preparaciones conteniendo antgenos de difteria, ttano s o tos ferina. Se han comunicado casos extremadamente raros de colapso o estado similar al shoc k (episodio de hipotona-hiporrespuesta) y convulsiones en los 2-3 das siguientes a l a aplicacin de vacunas con componente contra la tos ferina. Todos los pacientes se recuperaron sin dejar secuelas. 11. Medidas de control Difteria Consultar el apartado de la vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophlilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib). Tos ferina Consultar el apartado de la vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophlilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib). Ttanos Consultar el apartado de la vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophlilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib). Hepatitis B Consultar el apartado de la vacuna recombinante contra la Hepatitis B. Poliomielitis

Consultar el apartado de la vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophlilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib). Infecciones invasivas por Hib 174

Consultar el apartado de la vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de Haemophlilus influenzae tipo b (DPaT/VIP+Hib). 175

BIBLIOGRAFA 1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Inmunization of preterm and low birth weight infants. Academy of Pediatrics Committe on Infectious Disea ses. - Pediatrics 01-jul-2003; 112 (1 Pt 1): 193-8. 2. American Academy of Pediatrics. Inmunizaciones activa y pasiva. En: Pickering LK (ed.). Red Book . Memoria del Comit de Enfermedades Infecciosas para 2003. 26a ed. Mxico: Intersistemas, 2004: 283-403. 3. CDC. Recommendations for Use of Haemophilus b Conjugate Vaccines and a Combin ed Diphtheria, Tetanus, Pertussis, and Haemophilus b Vaccine. Recommendations of th e Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). September 17, 1993 / Vol. 42 / No. R R-13. 4. European Medicines Agency. Informe Pblico Europeo de Evaluacin (EPAR). Infanrix Hexa. Resumen del EPAR para el pblico general. Marzo 2008. 5. Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. Philadelphia, U.S.A., 4thd. de. W.B., Sau nders Co. 2004.299-337. 6. Shaw FE Jr, Guess HA, Roets JM, Et al. Effect of anatomic injection site, age and amoking on the immune response to hepatitis B vaccination. Vaccine 1989; 7: 425-30. Informacin disponible en la pgina Web: 7. http://www.libreriamedica8a.com/productos/42.htm 8. http://www.vacunasparatushijos.com/vacuna-contra-polio-difteria-tosferina-tet anoshaemophilusinfluenzae-hepatitis-tipo-b-infanrix-hexa.htm 9. http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/hib/downloads/pg_side-effects_hib.pdf 10. Programa de actualizacin de vacunas. Vacunas contra la hepatitisB. Informacin encontrada en la pag Web: www.aeped.es/vacunas/pav/modulo2/PDFs/Modulo2_4.pdf. 11. http://aapredbook.aappublications.org/spanish/#SECCIN_INMUNIZACIONES_ACTIVA_Y _PA SIVA 176

CAPTULO 5 SUEROS Y FABOTERPICOS SUEROS SUERO ANTIRRBICO EQUINO 1. Descripcin del suero El suero antirrbico es una preparacin que contiene las globulinas especficas capace s de neutralizar el virus de la rabia. Cumple con los requisitos establecidos para sueros hiperinmunes de origen animal, con las modificaciones y/o adiciones siguientes: ensayos de identidad y potencia. 2. Presentacin Cada frasco mpula con liofilizado contiene: suero antirrbico hiperinmune equino, 1000 UI, cresol mximo 0.04%, para reconstituir con 5 ml de agua inyectable. 3. Conservacin Conserve entre 2C a 8C; una vez reconstituido aplicar de inmediato y desechar el sobrante. Fotografa N 34 Suero antirrbico equino 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Administrar 40 UI de suero antirrbico por kg de peso corporal. Va de administracin: infiltrar la mitad de la dosis en la regin que circunde las mordeduras, y el resto, en lugar diferente al sitio de la aplicacin del suero por va intramuscular en regin deltoidea o en cara anterolateral externa del muslo si se trata de lactantes menores de 18 meses de edad. Esquema: el suero se aplica simultneamente con la primera dosis de vacuna antirrbi ca para uso humano, pero en sitios separados y con jeringa diferente. 5. Indicaciones Para conferir inmunidad pasiva contra la rabia. Suministrar a individuos mordidos por animales salvajes o sospechosos de rabia. El suero se aplica simultneamente con la vacuna antirrbica para uso humano en aquellos pacientes con mordeduras severas (mordeduras mltiples o en la cabeza, cara, cuello o brazos) o en cualquier tipo de mordedura producida por animales salvajes o sospechosos de padecer rabia. 6. Contraindicaciones No suministrar a individuos con sensibilidad al suero de origen equino; en este caso desensibilizar al paciente antes de aplicar el suero 177

7. Informacin al usuario Dependiendo de la gravedad del caso se les deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes antes de aplicar el suero, esto con la finalidad d e obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Explique a la persona a vacunar, al responsable del nio o nia o acompaante, el suero que le va aplicar, qu enfermedad previene y nmero de dosis que requiere. Recomiende, en pacientes ambulatorios, no hacer ejercicio fsico intenso, no exponerse por tiempos prolongados a la accin de los rayos solares y no ingerir bebidas alcohlicas. Estas precauciones las seguir el individuo que est recibiendo e l tratamiento durante el tiempo que dure el mismo. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin del suero, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente; en caso de persistir las molestias acudir al servicio mdico. 8. Insumos Termo preparado. Termmetro de vstago. Frasco mpula con liofilizado de suero antirrbico. Ampolleta con 5 ml de agua inyectable para reconstituir. Jeringa de 5 ml con dos agujas una de calibre 20 G x 32 mm para reconstituir, y otra de 22 G x 32 mm, para la aplicacin. Vaso contenedor o charola perforada. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 9. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar el suero Identificar y verificar por su nombre, edad y peso a la persona que recibir el su ero. Investigar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del sue ro. Antes de aplicar el producto se debe investigar la sensibilidad al suero equino, los

antecedentes alrgicos en general con hincapi en inyecciones previas de suero de origen equino. Reconstitucin del suero: Lavarse las manos. Sacar la ampolleta de 10 ml de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar el nombre del biolgico que va aplicar y fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco, y verificar el color del suero. Destapar la jeringa de 5 ml, sacar la aguja de calibre 20x32 y colocarla en la j eringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Quitar el sello metlico superior del frasco del suero, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco del suero. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. 178

Una vez hecha la mezcla; extraer el suero del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del suero que queda en la luz de aguja. Para aplicar el suero Descubrir la regin de la mordedura, infiltrar un tercio de la dosis en la regin qu e circunde las mordeduras y el resto administrarlo por va intramuscular siguiendo l as instrucciones: Descubrir la regin deltoidea, gltea, o la cara anterolateral externa del muslo cua ndo se trate de lactantes. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar el suero, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22x32 para aplicar el suero. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bis el de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra e n un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla de l todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre el suero en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde s e insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquid o del suero. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente.

Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del suero Sistmicos: los ETAV que han ocurrido despus de la administracin de suero de origen equino son de naturaleza inmunolgica, los sntomas aparecen a pocas horas o algunos das despus de la inyeccin y son de tres tipos: anafilaxia aguda, enfermedad del sue ro, reacciones febriles agudas. Las personas hipersensibles pueden presentar: nuseas, vmito, erupcin cutnea y choque anafilctico. El choque anafilctico es muy raro, pero digno de tomarse en cu enta por la gravedad de la reaccin; se ha observado sobre todo en individuos que fuero n 179

inyectados anteriormente con suero de origen equino o presentan antecedentes alrg icos. Se aconseja siempre proceder a una prueba de sensibilidad. El tratamiento de los ETAV depende de la gravedad de la enfermedad y va, desde l a aplicacin cutnea de lociones antialrgicas, hasta la administracin de antihistamnicos. La prueba cutnea de sensibilidad Se efecta inyectando por va intradrmica 0.1 ml de suero una vez reconstituido y dil uido al 1:100, o aplicando una gota de suero reconstituido y diluido 1:10 sobre la pi el del antebrazo en la cual previamente se haya practicado un rasguo con un alfiler este rilizado a la flama. Al hacer el rasguo se debe evitar el sangrado. La interpretacin se hac e a los 15-30 minutos despus de la aplicacin; una reaccin positiva es cuando aparece un eritema de ms de 10 mm de dimetro, o un choque anafilctico que requiere aplicacin de adrenalina. Desensibilizacin S el paciente es hipersensible se lleva a cabo un proceso de desensibilizacin como se indica: Preparar una dilucin 1:100 del suero en solucin salina e inyectar 0.1, 0.2 y 0.5 m l por va intradrmica, con intervalo de 15 minutos entre cada aplicacin. Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin diluir . Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero. Si se presenta hipersensibilidad despus de cualquier inyeccin, suspender la dosis que sigue e inyectar 0.5 ml de adrenalina diluida 1:1000 por va subcutnea, o 0.5 m l por va intramuscular (en menores 0.1 ml/kg de peso). Simultneamente, administre un antihistamnico por va intramuscular. Despus de 30 minutos, reiniciar la desensibilizacin de la misma manera como se describi. 180

SUERO ANTIVIPERINO POLIVALENTE 1. Descripcin del suero El suero antiviperino es una preparacin que contiene las globulinas equinas concentradas, y modificadas por digestin enzimtica, capaces de neutralizar el vene no de las serpientes de los gneros Bothrops y Crotalus. Las especies de serpiente ut ilizadas para la obtencin de los venenos deben ser aprobadas por la autoridad sanitaria co n base en la neutralizacin cruzada con otras especies de importancia en el pas. 2. Presentacin Cada frasco mpula con liofilizado contiene: globulinas equinas concentradas y modificadas por digestin enzimtica, con poder especfico para neutralizar no menos de: Veneno de Crotalus 790 DL50 Veneno de Bothrops 780 DL50 Cresol mximo 0.4% Agua inyectable 10cc 3. Conservacin Conservar entre 2C a 8 C. Una vez reconstituido el suero, aplicar de inmediato; de lo contrario deschese. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Tratamiento inmediato (hasta una hora despus de la mordedura): inyectar 10 ml de suero (un frasco) por infiltracin alrededor de la mordedura y 10 ml (un frasco) p or va intramuscular. En casos graves, o si no cede la sintomatologa, inyectar 20 ml (dos frascos) por va intravenosa. Tratamiento tardo (despus de una hora o ms de la mordedura): inyectar de 20 a 40 mililitros (2 a 4 frascos respectivamente), por va intramuscular; en casos muy gr aves, usar la va intravenosa. Fotografa N 35.Suero antiviperino polivalente equino 181

Consideraciones que se deben tener por mordeduras de serpientes de los gneros Bothrops y Crotalus Grado de intoxicacin Signos y sntomas Adultos Menores Dosis inicial Dosis de sostn Dosis inicial Dosis de sostn Grado 0 sospecha Antecedente de haber sido mordido recientemente por una vbora, huellas de colmillos y dolor local Observacin Observacin Observacin Observacin Grado 1 leve Antecedente de haber sido mordido recientemente por una vbora, huellas de colmillos, hemorragia por los orificios de la mordedura; alrededor del rea mordida hay dolor, edema de 10 cm o menos de dimetro en el miembro afectado. 6 a 10 frascos por va intravenosa 5 frascos por va Intravenosa 3 a 5 frascos por va intravenosa 5 frascos por va intravenosa Grado 2 moderado Mismo cuadro del grado 1 pero ms acentuado, edema de 10 cm o ms en el miembro afectado, nusea, vmito, flictenas con contenido seroso 15 frascos por va intravenosa 5 frascos por va intravenosa 6 a 10 frascos por

va intravenosa 5 frascos por va intravenosa Grado 3 severo Mismo cuadro del grado 2, pero ms acentuado, y adems, tejido necrosado en el miembro o rea mordida, dolor abdominal, bulas, mionecrosis, parestesias, oliguria marcada, hemorragia por va bucal y/o rectal, hemoptisis y hematuria. 20 a 30 frascos por va intravenosa 10 a 15 frascos por va intravenosa 11 a 15 frascos por va intravenosa 6 a 8 frascos por va intravenosa Grado 4 muy severo Mismo cuadro del grado 3 pero ms acentuado y se acompaa de choque, disfuncin orgnica mltiple y coma 31 o ms frascos por va intravenosa 16 o ms frascos por va intravenosa 16 o ms frascos por va intravenosa 8 o ms frascos por va intravenosa Observaciones: La va de administracin ideal es la intravenosa, aplicacin directa y lenta o por venoclisis. La mordedura de serpiente debe ser considerada como una urgencia, po r lo que el paciente deber ser hospitalizado. Marque en el miembro mordido, en tres o cuatro puntos diferentes, y medir su

circunferencia en esos puntos. Con frecuencia volver a medirlos, con el objeto d e ir valorando el aumento o disminucin del edema. La disminucin indica buen pronstico. La dosis de sostn a emplear es aquella que logr detener el edema, y es la que se deber emplear cada cuatro horas. No est prestablecido un lmite mximo de dosis; se debern aplicar las necesarias para neutralizar el veneno. 182

5. Indicaciones Para conferir inmunidad pasiva a personas mordidas por serpientes de los gneros Crotalus (cascabel) y Bothrops (nauyaca, vbora sorda, cuatro narices, palanca, barba amarilla, vbora lora, cantil de tierra y rabo de hueso). Por inmunidad cruzada, neutraliza el veneno de serpientes del gnero Agkistrodon (cantil, cantil de agua, colocuate, mocasn acutico y de tierra). Fotografa N 36 Vbora de cascabel 6. Contraindicaciones Sensibilidad al suero de y proceder a la aplicacin Precauciones y medidas a antiviperino polivalente origen equino; en este caso desensibilizar al paciente del suero. seguir en pacientes bajo tratamiento con suero equino

Aplicar 800 000 U I de penicilina G procanica cada 12 horas. Limpiar y debridar la herida. Aplicar 0.5 ml de antitoxina tetnica por va intramuscular. Aplicar 0.5 ml de toxoide tetnico en otra regin por va intramuscular. 7. Informacin al usuario Dependiendo de la gravedad del caso, ya que generalmente sern urgencias mdicas, si es posible: Explique a la persona a la que se le va a aplicar el suero, al responsable del n io o nia o acompaante, qu se le va a aplicar, qu previene y nmero de dosis que requiere. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada, no ingerir bebidas alcohlicas. Mantener al paciente en reposo y abrigado. 8. Insumos Dado que generalmente son tratamientos de urgencia, el suero podr sacarse directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, p reparar el equipo con las dosis requeridas tenerlas disponibles para el paciente. Termo preparado Termmetro de vstago.

Frasco mpula con liofilizado de suero antiviperino polivalente. Ampolleta con 10 ml de agua inyectable para reconstituir. 183

Jeringa de 10 ml con dos agujas: una calibre 20 G x 32 mm para reconstituir y, d e 22 G x 32 mm para la aplicacin. Vaso contenedor o canastilla perforada. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, contenedor rgido. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 9. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar el suero Identificar y verificar por su nombre, edad y peso a la persona que recibir el su ero. Dependiendo de la gravedad del caso, preguntar a la persona a tratar sobre el es tado de salud previo (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del sue ro. Antes de aplicar el producto se debe investigar la sensibilidad al suero equino, los antecedentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones previas de suero de origen equino. Reconstitucin del suero Lavarse las manos. Sacar la ampolleta de 10 ml de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar el nombre del suero que va aplicar y fecha de caducidad leyendo la eti queta del frasco y verificar el color del suero. Destapar la jeringa de 10 ml, sacar la aguja de calibre 20x32 y colocar en la je ringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Quitar el sello metlico superior del frasco del biolgico, limpiar el tapn de hule c on la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco del suero. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla: extraer el biolgico del frasco, cuidando dejar una pequea

burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del biolgico que queda en la luz de aguja. Para aplicar el suero Descubrir la regin de la mordedura, infiltrar 10 ml de suero (un frasco) en la re gin que circunde las mordeduras y 10 ml (un frasco) administrarlo por va intramuscula r, siguiendo las siguientes instrucciones: Descubrir la regin deltoidea, gltea, o la cara anterolateral externa del muslo cua ndo se trate de lactantes menores de un ao de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar el biolgico, c on movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22 G x 32 mm para aplicar el suero. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado, para que el lquido no salga por el bi sel de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel. 184

Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra e n un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla de l todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre el biolgico en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde s e insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquid o del suero o biolgico. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del suero Los eventos que han ocurrido despus de la administracin de suero de origen equino son de naturaleza inmunolgica, los sntomas aparecen a las pocas horas o algunos das despus de la aplicacin y son de tres tipos: anafilaxia aguda, enfermedad del suero , y reacciones febriles agudas. En personas hipersensibles puede presentarse nuseas, vmito, erupcin cutnea y choque anafilctico. Se debe hacer siempre una prueba de sensibilidad. La prueba cutnea de sensibilidad Se efecta, ya sea inyectando por va intradrmica 0.1 ml de suero una vez reconstitui do y diluido 1:100, o aplicando una gota de suero reconstituido y diluido 1:10 sobr e la piel del antebrazo en la cual previamente se haya practicado un rasguo con un alfiler este rilizado a la flama. Al hacer el rasguo se debe evitar el sangrado. La interpretacin se hac e a los 15-30 minutos despus de la aplicacin; una reaccin positiva va desde la aparicin de u n

eritema, hasta la de un choque anafilctico que requiere aplicacin de adrenalina. Desensibilizacin Si el paciente es hipersensible se lleva a cabo un proceso de desensibilizacin co mo se indica: Preparar una dilucin 1:100 del suero en solucin salina e inyectar 0.1, 0.2 y 0.5 m l por va intradrmica, con 15 minutos de intervalo. Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin diluir . Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero. Si se presenta hipersensibilidad despus de cualquier inyeccin, suspender la dosis que sigue e inyectar 0.5 ml de adrenalina diluida 1:1000 por va subcutnea, o 0.5 m l por va intramuscular (en menores 0.1 ml/kg de peso). Simultneamente, administrar un antihistamnico por va intramuscular. Despus de 30 minutos, reiniciar la desensibilizacin de la misma manera como se describi. 185

SUERO ANTIALACRN 1. Descripcin del suero El suero antialacrn es una preparacin que contiene las globulinas especficas capace s de neutralizar el veneno de alacranes del gnero Centruroides. 2. Presentacin Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Globulinas concentradas y modificadas por digestin enzimtica, con poder especfico para neutralizar no menos de: Veneno de Centrutoides 790 DL50 Cresol mximo 0.04% Agua inyectable 5 cc 3. Conservacin Conservar en un lugar fresco y seco, de preferencia entre 2C y 8 C. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Intramuscular en regin deltoidea, gltea o en la cara anterolateral externa del mus lo cuando se trate de lactantes menores de un ao de edad; en casos muy graves utilic e la va intravenosa. Se debe aplicar de 5 a 10 ml segn la gravedad. En menores la intoxic acin puede ser ms grave por el bajo peso corporal y se debe utilizar la misma dosis. En casos muy graves se puede utilizar la va intravenosa en las mismas dosis. Si p ersisten los sntomas al cabo de cuatro horas se puede repetir la dosis. Fotografa N 37 Suero antialacrn 186

Consideraciones que se deben tener por picadura de alacrn Grado de intoxicacin Signos y sntomas Grupo de edad Dosis Grado 1 leve Dolor en el sitio de la picadura. Parestesia local. Sialorrea. Cualquier edad Un frasco por va intravenosa Grado 2 Signos y sntomas del cuadro leve y adems: Parestesia general. Menor de 15 aos. Dos frascos por va intravenosa moderado Prurito nasal y farngeo. Inquietud. Mayor de 15 aos Un frasco por va Intravenosa Signos y sntomas del cuadro moderado y adems: Sensacin de cuerpo extrao en garganta (cabellos). Nistagmus. Menor de 15 aos. Tres frascos por va intravenosa Distensin abdominal. Fasciculaciones linguales. Convulsiones. Mayor de 15 aos Dos frascos por va Intravenosa Grado 3 severo Vmitos frecuentes. Marcha atxica. Ceguera transitoria. Disnea. Dolor retroesternal. Hipertensin arterial. Priapismo. Molestia vaginal Edema agudo pulmonar. Observaciones El cuadro clnico en promedio remite entre 30 y 60 minutos, de no ser as, repetir l a dosis inicial cada 30 minutos. La va de administracin ideal es la intravenosa, aplicacin directa y lenta; la razn d e ello es la rapidez con la que acta el medicamento neutralizando el veneno. Tambin se puede utilizar la va intramuscular, pero la absorcin del suero es lenta y puede dar lugar a que el veneno acte.

La dosis en menores de edad tiende a ser mayor, debido a la concentracin ms elevada de veneno por kilogramo de peso corporal. No dar de alta al paciente mientras presente fasciculaciones linguales. En el caso de menores que viven en zonas endmicas de alacrn, es vlido instituir el tratamiento sobre la base del cuadro clnico, aun cuando no se identifique el siti o de la picadura de alacrn. Puede administrarse sin riesgo alguno en mujeres embarazadas. Es aconsejable la aplicacin simultnea de un antihistamnico. Fotografa N 38 Alacrn centruroides 187

5. Indicaciones Para conferir inmunidad pasiva a personas picadas por alacranes venenosos del gnero Centruroides. 6. Contraindicaciones Sensibilidad al suero de origen equino; en este caso desensibilizar al paciente y proceder a aplicar el suero. Antes de aplicar el producto, si el caso lo permite, se debe investigar la sensi bilidad al suero equino; los antecedentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones previas de suero de origen equino, para saber si hay sensibilidad a estas protena s se lleva a cabo la prueba cutnea de sensibilidad. 7. Informacin al usuario Dependiendo de la gravedad del caso, ya que generalmente sern urgencias mdicas, si es posible: Explique a la persona a tratar, al responsable del nio o nia o acompaante, el suero que le va aplicar, lo que previene y nmero de dosis que requiere. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada, no ingerir bebidas alcohlicas. Mantener al paciente en reposo y abrigado. 8. Insumos Dado que generalmente son tratamientos de urgencia, podr sacarse el suero directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, p reparar el equipo con las dosis requeridas y as tenerlas disponibles para el paciente. Termo con paquetes refrigerantes. Termmetro de vstago. Frasco mpula con liofilizado de suero antialacrn. Ampolleta con 5 ml de agua inyectable para reconstituir. Jeringa de 5 ml con dos agujas: una calibre 20x32, para reconstituir, y otra 22x 32, para la aplicacin. Vaso contenedor perforado. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido o caja incineradora.

Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 9. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar el suero Dependiendo de la gravedad del caso, identificar y verificar por su nombre, edad y peso a la persona que recibir el suero. Preguntar a la persona a quien se le va a aplicar el suero sobre el estado de sa lud previo (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del sue ro. 188

Antes de aplicar el producto se debe investigar la sensibilidad al suero equino, los antecedentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones previas de suero de origen equino. Reconstitucin del suero Lavarse las manos. Sacar la ampolleta de 10 ml de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar el nombre del suero que va aplicar y fecha de caducidad, leyendo la et iqueta del frasco, y verificar el aspecto del contenido. Destape la jeringa de 5 ml, saque la aguja de calibre 20x32 y coloque en la jeri nga, cargue con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Quitar el sello metlico superior del frasco del suero, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco del suero. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraer el biolgico del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del suero que queda en la luz de aguja. Para aplicar el suero Descubrir la regin deltoidea, gltea, o tercio medio de la cara anterolateral exter na del muslo en lactantes. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar el suero, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar en la jeringa la aguja 22x32, para aplicar el suero. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bis el de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel.

Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra e n un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla de l todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre el biolgico en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde s e insert la aguja, y retire la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido del suero. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. 189

Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del suero antialacrn Los eventos que han ocurrido despus de la administracin de suero de origen equino son de naturaleza inmunolgica; los sntomas aparecen a las pocas horas o algunos das despus de la inyeccin, y son de tres tipos: anafilaxia aguda, enfermedad del suero y reacciones febriles agudas. En personas hipersensibles pueden presentarse los siguientes sntomas: vmito, nuseas, erupcin cutnea y, en casos raros, choque anafilctico. Un choque anafilctico es muy raro, pero digno de tomarse en cuenta segn la graveda d de la reaccin de tipo anafilctico; es observado sobre todo en individuos que fuero n inyectados anteriormente con suero de origen equino y que presentan antecedentes alrgicos. Se aconseja siempre proceder a una prueba de sensibilidad. Su tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, ya sea desde la aplicacin cutnea de lociones antialrgicas, hasta la administracin de antihistamnicos. Desensibilizacin Si el paciente es hipersensible se lleva a cabo un proceso de desensibilizacin co mo se indica: Preparar una dilucin 1:100 del suero en solucin salina, inyectar 0.1, 0.2 y 0.5 ml por va intradrmica con 15 minutos de intervalo. Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin diluir . Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero. Si se presenta hipersensibilidad despus de cualquier inyeccin, suspender la dosis que sigue e inyectar 0.5 ml de adrenalina diluida 1:100 por va subcutnea, o 0.5 ml de adrenalina por va intramuscular (en menores de edad 0.1 ml/kg de peso, simultneamente administrar un antihistamnico por va intramuscular. Despus de 30 minutos reiniciar la desensibilizacin de la misma manera como se describi. Los trastornos alrgicos o por hipersensibilidad se presentan en forma de reaccion es sistmicas generalizadas. El antisuero puede llegar a ocasionar un cuadro de esta naturaleza, que se manifiesta por aprensin, parestesia, urticaria generalizada, sibilancias, tos, incontinencia, choque, fiebre, dilatacin pupilar, prdida del con ocimiento

y convulsiones. Es un cuadro muy grave, que puede conducir a la muerte del pacie nte en el transcurso de cinco minutos. Tratamiento del choque Administrar adrenalina subcutnea en dosis de 0.5 ml a 1 ml de solucin 1:1000, que se repita en 5 a 10 minutos y, posteriormente, segn se requiera. La hidrocortisona ( 100 a 250 mg) inyectada intravenosa despus de la adrenalina puede evitar reacciones prolongadas. Durante este proceso es esencial mantener las vas areas permeables y administrar soluciones intravenosas para tratar la hipotensin. 190

Enfermedad del suero Es una reaccin alrgica sistmica que puede ocurrir en el transcurso de una a dos semanas despus de la administracin de cualquier suero extrao o medicamento. Esta enfermedad se debe principalmente a complejos antgeno-anticuerpo circulantes, inducidos por el agente agresor. Se caracteriza por fiebre, malestar general, urticaria, linfadenopatia, artralgi as o artritis, nuseas, vmito, cefalea y dolor abdominal; rara vez hay neuropata. 191

FABOTERPICOS Durante varios aos se han utilizado sueros hiperinmunes derivados de caballo, cab ra y hombre para el tratamiento de diversas intoxicaciones por especies ponzoosas, sin embargo, estos sueros completos tienen el riesgo de provocar reacciones de hipersensibilidad, debido a la gran cantidad de protenas que contienen. Por lo anterior, se produj la segunda generacin de sueros, los cuales fueron purif icados para contener, exclusivamente, inmunoglobulinas hiperinmunes, pero, debido a su alto peso molecular y a que cuentan con receptores que activan partes esenciales del sistema inmune, pueden ocasionar procesos patgenos como la enfermedad del suero . Una de las soluciones encontradas fue el procesamiento enzimtico de los anticuerp os, lo que permite obtener nicamente la porcin neutralizante, eliminando los componentes implicados ms directamente con las citadas reacciones; estos nuevos frmacos (suero s de tercera generacin) son conocidos como fabotrapicos. Para fines farmacolgicos y de farmacopea, un fabotrapico es una molcula de anticuerpo de origen animal, sinttico o recombinante, sin el fragmento Fc, que ne utraliza especficamente la porcin molecular con actividad biolgica, por ejemplo, toxinas bacterianas y/o los componentes txicos del veneno de una o ms especies de animales ponzoosos. 192

FABOTERPICO POLIVALENTE ANTIALACRN 1. Descripcin del faboterpico Es una preparacin modificada por digestin enzimtica, liofilizada y libre de albmina, con una capacidad neutralizante de 150 DL50 (1.8 mg) de veneno deshidratado de alacranes americanos. 2. Presentacin Se presenta en caja con un frasco mpula con liofilizado y una ampolleta con diluy ente. El frasco mpula con liofilizado contiene: Faboterpico polivalente antialacrn, modificado por digestin enzimtica, liofilizado y libre de albmina. Con una capacidad neutralizante de 150 DL50 (1.8 mg) de veneno deshidratado de alacranes americanos. Cresol (conservador) La ampolleta diluyente contiene: Solucin isotnica de cloruro de sodio, 5 ml. 3. Conservacin El producto contiene un estabilizador de alta capacidad, sin embargo, para asegu rar su vida til hasta la fecha de caducidad, se recomienda mantener en refrigeracin, entr e 2 y 8C. Una vez reconstituido el producto, emplearse de inmediato; de lo contrario deschese. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Intravenosa directa, aplicndose en forma lenta; la va intramuscular se puede emplear, pero se reduce su efectividad. Dosificacin e intervalo de aplicacin A cualquier edad con intoxicacin leve o grado 1 (dolor local, parestesias locales y prurito nasal y farngeo) aplicar un frasco. En mayores de 15 aos de edad con intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms sensacin de cuerpo extrao o de obstruccin en la orofaringe, sialorrea, diaforesis, nistagmus, fasciculaciones linguales, distens in abdominal, disnea, priapismo y espasmos musculares) aplicar un frasco, y en aquellos con intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms taquicardia, hipertensin, trastornos visuales, vmitos, dolor retroesternal, edema agudo pulmonar e insuficiencia respiratoria) aplicar dos frascos. En menores de 15 aos de edad con intoxicacin moderada o grado 2, aplicar dos frascos, y en aquellos con intoxicacin grave o grado 3, aplicar tres frascos. 5. Indicaciones

Intoxicacin por picadura de alacranes venenosos del gnero Centruroides. 6. Contraindicaciones Casos conocidos de alergia a los faboterpicos. No est contraindicado en la embaraz ada que ha sufrido picadura de alacrn. Durante la lactancia debe suspenderse la misma hasta que el paciente sea dado de alta. 193

7. Informacin al usuario Antes de ministrar el faboterpico se les deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones han sido entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No ingerir bebidas alcohlicas. La ingesta de lquidos se debe manejar con precaucin por el peligro de asfixia o broncoaspiracin. 8. Insumos Jeringas de 5 o 10 ml con agujas calibre 20Gx32mm, para cargar, y 22Gx32mm, para la aplicacin del faboterpico. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 9. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar el faboterpico Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que lo recibir. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a quien se le va a aplic ar el faboterpico (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del faboterpico. Reconstitucin del faboterpico Lavarse las manos. Sacar la ampolleta de 5 ml de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar el nombre del producto que va aplicar y fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco, y observar el aspecto y el color del suero. Destapar la jeringa de 5 o 10 ml, sacar la aguja de calibre 20Gx32mm, y colocar en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Quitar el sello metlico superior del frasco del faboterpico, limpiar el tapn de hul e con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco del faboterpico.

Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraiga el contenido del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del faboterpico que queda en la luz de aguja. Preparacin de la solucin para su aplicacin intravenosa en forma directa Abra la ampolleta. Se recomienda emplear una jeringa con capacidad de 10 ml para sacar el diluyente contenido en la ampolleta. 194

Introducir el contenido en el frasco mpula, a travs del tapn de hule. Retire la jeringa con diluyente del frasco mpula. Agite rigurosamente el frasco mpula, hasta obtener una solucin completa. Vuelva a introducir la aguja con la jeringa en el tapn de hule del frasco mpula y saque la totalidad de la solucin contenida en l. Una vez extrada la solucin del frasco mpula, retire la aguja con la jeringa del fra sco mpula. Repita los pasos anteriores para abrir y preparar todos los frascos de faboterpic o polivalente antialacrn que se vayan a administrar. Aplique la ligadura de preferencia en el brazo, para que resalte y se haga visib le la vena. Con el brazo ligado, introduzca en la vena la aguja que contiene la jeringa con la solucin del faboterpico polivalente antialacrn, y proceda a inyectar lentamente el contenido de la jeringa. Preparacin de la solucin para su aplicacin intramuscular Proceda como se seala en los puntos 1 a 8 de la preparacin para la aplicacin intravenosa directa. Descubra la nalga, divdala en cuatro cuadros y aplique la inyeccin en el cuadrante superior externo. Aplicada la primera inyeccin, quite la jeringa de la aguja, deje la aguja en el g lteo, tome otra jeringa con el faboterpico, mtala en la aguja que est en el glteo e inyecte. Proceda de igual manera hasta terminar de aplicar todos los frascos preparados. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada.

Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del faboterpico En personas hiperreactoras pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad ti po I y III. Tambin puede llegar a presentarse una reaccin por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias despus de 5 a 10 das de administrar el pr oducto. En pacientes asmticos se debe estar vigilante para evitar complicaciones con un a taque de asma. En el caso de que el paciente tenga una patologa agregada como hipertens in, diabetes o cualquier otra, se debe vigilarlo y controlar su cuadro, de acuerdo c on la intensidad y gravedad con la que se presente. 11. Interacciones Los esteroides carecen de accin farmacolgica contra el veneno de alacrn. Hasta el momento no se han reportado interacciones con otros medicamentos incluyendo antihistamnicos, antibiticos, soluciones hidro-electrolticas, antihipertensivos, in sulinas, 195

hipoglucemiantes orales, analgsicos, toxoide tetnico e inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica. Dado que el envenenamiento por picadura de alacrn pone en peligro la vida del suj eto picado, ste debe permanecer hospitalizado. En los grados de intoxicacin moderado y severo el paciente no puede ingerir alimentos mientras dure el estado de graveda d; por ello no es posible determinar interacciones con los alimentos. La experiencia co n el empleo de este producto, indica que una vez que el paciente mejora de su cuadro de envenenamiento se puede instaurar la dieta acostumbrada por el paciente. 196

FABOTERPICO POLIVALENTE ANTIARCNIDO 1. Descripcin del faboterpico Es una preparacin modificada por digestin enzimtica, liofilizada y libre de albmina, con una capacidad neutralizante de 6 000 DL50 (180 glndulas de veneno arcnido). 2. Presentacin Se presenta en caja con un frasco mpula con liofilizado y una ampolleta con diluy ente. El frasco mpula con liofilizado contiene: Faboterpico polivalente antiarcnido modificado por digestin enzimtica, liofilizado y libre de albmina. Con una capacidad neutralizante de 6 000 DL50 (180 glndulas de veneno antiarcnido) una dosis. Cresol (conservador) La ampolleta diluyente contiene: Solucin isotnica de cloruro de sodio, 5 ml. 3. Conservacin El producto contiene un estabilizador de alta capacidad, sin embargo, para asegu rar su vida til hasta la fecha de caducidad se recomienda mantener en refrigeracin entre 2 y 8C. Una vez reconstituido el producto, emplearse de inmediato; de lo contrario deschese. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin ideal es la intravenosa directa; puede tambin aplicarse por va intramuscular (aunque su reaccin es muy lenta). Dosificacin e intervalo de aplicacin Intoxicacin leve o grado 1 (dolor en el sitio de la mordedura, dolor de intensida d variable en extremidades inferiores, regin lumbar o abdomen o en los tres sitios, diaforesis, sialorrea, astenia, adinamia, mareo, hiperreflexia): en toda s las edades aplicar un frasco. Intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms acentuadas y disnea, lagrimeo, cefalea, sensacin de opresin sobre el trax, rigidez de las extremidades, espasmos musculares, contracturas musculares y priapismo). En mayores de 15 aos de edad aplicar de 1 a 2 frascos, y en menores de 15 aos de edad, aplicar 2 frasc os. Intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms acentuadas y midriasis o miosis, trismus, confusin, delirio, alucinaciones, retencin urinaria,

arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstriccin, rigidez muscular generalizada). En mayores de 15 aos de edad aplicar de 2 a 3 frascos y en menores de 15 aos de edad, aplicar tres frascos. Fotografa N 39 Araa viuda negra. 197

5. Indicaciones Se usa en la intoxicacin por mordedura de araa Latrodectus mactans (viuda negra, capulina, chintlatahual, casampulgas, coya, etctera) y Loxosceles (araa violn, araa de los rincones, reclusa parda). 6. Contraindicaciones En casos de alergia a los faboterpicos. Debe suspenderse la lactancia hasta que la paciente sea dada de alta. 7. Contraindicaciones No est contraindicada en las mujeres embarazadas que han sufrido una mordedura de araa. 8. Informacin al usuario Antes de ministrar el faboterpico se les deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones han sido entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No ingerir bebidas alcohlicas. La ingesta de lquidos se debe manejar con precaucin por el peligro de asfixia o broncoaspiracin. 9. Insumos Jeringas de 5 o 10 ml con agujas calibre 20 G x 32 mm, para cargar, y 22 G x 32 mm, para la aplicacin del faboterpico. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, contenedor rgido. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar faboterpico Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que recibir la fabotera pia. Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la faboterapia. Reconstitucin del faboterpico Lavarse las manos. Sacar la ampolleta de 5 ml de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar el nombre del producto que va aplicar y fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco, y observar el color y el aspecto del suero.

Destapar la jeringa de 5 ml, sacar la aguja de calibre 20x32 y colocar en la jer inga, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Quitar el sello metlico superior del frasco del faboterpico, limpiar el tapn de hul e con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco del faboterpico. 198

Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla extraiga el contenido del frasco, cuidando dejar una peq uea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del faboterpico que queda en la luz de aguja. Para aplicar el faboterpico Descubrir la regin del tercio inferior del antebrazo izquierdo o derecho. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar el faboterpico , con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadi lla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22 G x 32 mm, para aplicar el faboterpico. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bis el de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja lentamente por debajo de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aplicar lentamente. Al terminar de aplicar el faboterpico, fijar ligeramente la piel con la almohadil la alcoholada, cerca del sitio donde se insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 11. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del faboterpico En personas hiperreactoras pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad ti po I y

III. Tambin puede llegar a presentarse una reaccin por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias despus de 5 a 10 das de administrar el pr oducto. En pacientes asmticos se debe estar vigilante para evitar complicaciones con un a taque de asma. En el caso de que el paciente tenga una patologa agregada como hipertens in, diabetes o cualquier otra se debe vigilarlo y controlar su cuadro, de acuerdo co n la intensidad y gravedad con la que se presente. 199

FABOTERPICO POLIVALENTE ANTIVIPERINO 1. Descripcin del faboterpico Es una preparacin modificada por digestin enzimtica, liofilizada y libre de albmina, con una capacidad neutralizante de no menos de 200 DL50 de veneno de Crotalus sp y no menos de 780 DL50 de veneno de Bothrops sp. 2. Presentacin Se presenta en caja con un frasco mpula con liofilizado y una ampolleta con diluy ente. El frasco mpula con liofilizado contiene: Faboterpico polivalente antiviperino, modificado por digestin enzimtica, liofilizad o y libre de albmina. Con una capacidad neutralizante de: 780 DL50 de veneno deshidratado de Bothops sp. 200 DL50 de veneno deshidratado de Crotalus sp. Cresol (conservador) La ampolleta diluyente contiene: Solucin isotnica de cloruro de sodio, 10 ml. 3. Conservacin El producto contiene un estabilizador de alta capacidad, sin embargo, para asegu rar su vida til hasta la fecha de caducidad, se recomienda mantener en refrigeracin entre 2 y 8C. Una vez reconstituido el producto, emplearse de inmediato; de lo contrario, desch ese. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin ideal es la intravenosa directa y lenta o por venoclisis. L a mordedura de serpiente debe ser considerada como una urgencia, por lo que el pac iente debe ser hospitalizado. Dosificacin e intervalo de aplicacin Intoxicacin leve o grado 1 (mordida reciente por una vbora, huellas de colmillos, hemorragia por los orificios de la mordedura, dolor y edema en un dimetro menor d e 10 cm en el rea afectada). En adultos, aplicar como dosis inicial de 3 a 5 frasco s, y como dosis de sostn cinco frascos. En menores de edad aplicar como dosis inicial de 6 a 10 frascos y, como dosis de sostn cinco frascos. Intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms acentuadas y adems

edema de 10 cm o ms en el rea afectada, y flictenas con contenido seroso o sanguinolento, nusea, vmito, oliguria leve y pruebas de coagulacin alteradas). En adultos aplicar como dosis inicial de 6 a 10 frascos, y como dosis de sostn cinco frascos. En menores de edad, aplicar como dosis inicial 15 frascos y como dosis de sostn cinco frascos. Intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms acentuadas y, adems necrosis en el rea afectada, dolor abdominal, bulas, parestesias, oliguria marcada, hemorragia por va bucal o rectal, hemoptisis, hematuria y pruebas de laboratorio muy alteradas). En adultos, aplicar como dosis inicial de 11 a 15 fr ascos, y como dosis de sostn de 6 a 8. En menores de edad aplicar como dosis inicial de 20 a 30 frascos, y como dosis de sostn de 10 a 15. 200

5. Indicaciones Para el tratamiento del envenenamiento por mordedura de vbora, conocidas comnmente como: Cascabel, hocico de puerco, tziripa, saye, cascabel tropical, shunu, tzac-can, e tctera. (Crotalus terrificus). Nauyaca, cuatro narices, barba amarilla, terciopelo, equis, napana, jararaca, to boba, cola de hueso, vbora de rbol, vbora verde, nauyaca real, nauyaca del fro, nauyaca chatilla, palanca, palanca lora, palanca loca, vbora sorda, tepoch, cornezuelo, nescascuatl, torito, chac-can, etctera. (Bothrops atrox). Cantil, zolcuate, mocasn, cantil de agua, castellana, cumcoatl, metapil, puchucua te, volpoch etctera. (Agkistrodon). Cascabel de nueve placas (Sistrurus). 6. Precauciones y recomendaciones generales Se puede aplicar lentamente por va endovenosa directa cuando no sea posible hacer la dilucin directa en suero fisiolgico. La dosis en menores de edad, tiende a ser mayor, debido a que la concentracin del veneno es ms elevada en ellos, por ser ms pequeos y pesar menos que el adulto. El envenenamiento por mordedura de vbora es una urgencia, por ello el paciente debe ser manejado en un medio hospitalario, aunque se hubiera administrado previamente el producto. En paciente recin mordido, que tenga huellas de colmillos y sin sntomas, deber ser observado por lo menos 15 horas, tranquilizarlo, entablillar o inmovilizar media nte un cabestrillo el miembro afectado, para disminuir la diseminacin del veneno, ya que el movimiento del miembro afectado permite su mayor difusin a travs de la circulacin general. Ante la menor manifestacin de intoxicacin se deber iniciar la administracin del faboterpico. No deber aplicarse torniquete en la extremidad mordida, no succionar o hacer cort es sobre el rea mordida; estas maniobras no sirven de nada y pueden causar infecciones secundarias y agravar la inflamacin, lo cual puede ocasionar lesiones ms graves. Se debe retirar cualquier clase de anillo, pulsera, as como prendas ajustadas que puedan interrumpir la circulacin sangunea, ya que acentan la inflamacin. Si el paciente tiene un torniquete ste debe retirarse lentamente, aflojndolo en fo rma progresiva mientras se administra el faboterpico. No utilizar cido acetil saliclico, indometacina, piroxicam, ibuprofeno, diclofenac

o, naproxeno, ya que potencializan las hemorragias que ocasiona el veneno de las vboras. Marcar el miembro mordido en tres o cuatro puntos diferentes, medir la circunfer encia en esos puntos y con frecuencia volver a medirlos. Esto, con el objeto de ir val orando el aumento o disminucin de la inflamacin, pues disminucin indica buen pronostico. Aun cuando el paciente sea atendido tardamente es til la aplicacin del faboterpico, para neutralizar las fracciones activas del veneno. La mejora del paciente se caracteriza por aminorarse las alteraciones en la coagulacin, detenerse la inflamacin y porque la creatofosfoquinasa (CPK) tiende a normalizarse, ya que la destruccin muscular ha cesado finalmente. 201

Si no se cuenta con laboratorio, y no se puede determinar la CPK, la dosis de so stn a emplear es aquella que logr detener la inflamacin, y esa dosis se deber emplear cada cuatro horas. El manejo quirrgico debe estar precedido por la administracin suficiente de faboterpico. La fasciotoma se recomienda hacerla slo en presencia de sndrome compartimental (aumento de la presin tisular). No est prestablecido un lmite mximo de dosis; se debern aplicar las necesarias para neutralizar el veneno. No administrar por va bucal lquidos o alimentos, pues existe riesgo de asfixia por broncoaspiracin, principalmente en los grados de intoxicacin moderado a muy severo. 7. Informacin al familiar o a la persona a la que se le administrar el faboterpico Antes de ministrar el faboterpico se les deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones han sido entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No ingerir bebidas alcohlicas. La ingesta de lquidos se debe manejar con precaucin por el peligro de asfixia o broncoaspiracin. 8. Insumos Jeringas de 5 o 10 ml con agujas calibre 20 G x 32 mm, para cargar, y 22 G x 32 mm, para la aplicacin del faboterpico. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, contenedor rgido. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 9. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar el faboterpico Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que lo recibir. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona que recibir el faboterpico (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del faboterpico.

Reconstitucin del faboterpico Lavarse las manos. Sacar la ampolleta de 10 ml de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar el nombre del producto que va aplicar y fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco, y observar el aspecto y el color del suero. Destapar la jeringa de 5 o 10 ml, sacar la aguja de calibre 20 G x 32 mm, y colo car en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Quitar el sello metlico superior del frasco del faboterpico, limpiar el tapn de hul e con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco del faboterpico. 202

Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraiga el contenido del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del faboterpico que queda en la luz de aguja. Preparacin de la solucin para su aplicacin intravenosa en forma directa Abra la ampolleta. Se recomienda emplear una jeringa con capacidad de 10 ml para sacar el diluyente contenido en la ampolleta. Introducir el contenido en el frasco mpula a travs del tapn de hule. Retire la jeringa con diluyente del frasco mpula. Agite rigurosamente el frasco mpula, hasta obtener una solucin completa. Vuelva a introducir la aguja con la jeringa en el tapn de hule del frasco mpula y saque la totalidad de la solucin contenida en l. Una vez extrada la solucin del frasco mpula retire la aguja con la jeringa de ste. Repita los pasos anteriores para abrir y preparar todos los frascos de faboterpic o polivalente antiviperino que se vayan a administrar. Aplique la ligadura de preferencia en el brazo, para que resalte y se haga visib le la vena. Con el brazo ligado, introduzca en la vena la aguja que contiene la jeringa con la solucin del faboterpico polivalente antiviperino, y proceda a inyectar lentamente el contenido de la jeringa. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin.

10. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del faboterpico En personas hiperreactoras pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad ti po I y III. Tambin puede llegar a presentarse una reaccin por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias despus de 5 a 10 das de administrar el pr oducto. En pacientes asmticos se debe estar vigilante para evitar complicaciones con un a taque de asma. En el caso de que el paciente tenga una patologa agregada como hipertens in, diabetes o cualquier otra, se debe vigilarlo y controlar su cuadro, de acuerdo c on la intensidad y gravedad con la que se presente. 203

FABOTERPICO POLIVALENTE ANTICORALILLO 1. Descripcin del faboterpico Es una preparacin modificada por digestin enzimtica, liofilizada y libre de albmina, con una capacidad neutralizante de 450 DL50 (5mg) de veneno de Micrurus sp. 2. Presentacin Se presenta en caja con un frasco mpula con liofilizado y una ampolleta con diluy ente. El frasco mpula con liofilizado contiene: Fab (F(ab )2 + Fab) 85% mnimo Componentes de bajo peso molecular . 15% mximo Albmina no contiene Con una capacidad neutralizante de 450 DL50 de veneno deshidratado de coral o co ralillo (Micrurus sp.) Cresol (conservador) La ampolleta diluyente contiene: Solucin isotnica de cloruro de sodio, 5 ml. 3. Conservacin El producto contiene un estabilizador de alta capacidad, sin embargo, para asegu rar su vida til hasta la fecha de caducidad, se recomienda mantener en refrigeracin entre 2 y 8C. Una vez reconstituido el producto, emplearse de inmediato; de lo contrario, desch ese. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin ideal es la intravenosa directa, puede tambin aplicarse por venoclisis. Dosificacin e intervalo de aplicacin Intoxicacin leve o grado 1 (mordida reciente por vbora Micrurus sp, huellas de colmillos, hemorragia por los orificios de la mordedura, dolor, edema y parestes ias en el rea afectada): en adultos aplicar como dosis inicial dos frascos y como dosis de sostn dos o ms frascos. En nios y nias aplicar como dosis inicial de 2 a 3 frascos, y como dosis de sostn, 3 o ms frascos. Intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms acentuadas y, entre 30 minutos y 15 horas despus de la mordida, astenia, adinamia, ptosis palpebral, oftalmopleja, visin borrosa, diplopia y dificultad para respirar): En adultos apli car como dosis inicial cinco frascos y como dosis de sostn cinco o ms frascos. En nios y nias aplicar como dosis inicial de 5 a 6 frascos, y como dosis de sostn, 6 o ms frascos.

Intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms acentuadas, adems de prdida del equilibrio, dolor en maxilar inferior, disfagia, sialorrea, voz dbil , arreflexia, parlisis flcida, cianosis ungueal, gran dificultad para respirar, coma ): En adultos aplicar como dosis inicial ocho frascos, y como dosis de sostn ocho o ms. En nios y nias aplicar como dosis inicial de 8 a 9 frascos y como dosis de sostn 9 o ms. 5. Indicaciones Intoxicacin por mordedura de vvoras Micrurus sp (coral, coralillo, coralillo de So nora, coral anillado, coral de cnulos, coral punteado, etctera). 204

6. Contraindicaciones Casos conocidos de alergia a los faboterpicos. No est contraindicado en la embaraz ada que ha sufrido una mordedura por serpiente coralillo. Durante la lactancia debe suspenderse la misma hasta que la paciente sea dado de alta. 7. Precauciones de uso Evitar la ministracin simultnea de analgsicos que depriman el centro respiratorio, porque acentan los efectos depresores que causa el veneno sobre la respiracin. 8. Informacin al usuario Antes de ministrar el faboterpico, se le deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones han sido entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No ingerir bebidas alcohlicas. La ingesta de lquidos se debe manejar con precaucin por el peligro de asfixia o broncoaspiracin. 9. Insumos Jeringas de 5 o 10 ml con agujas calibre 20 G x 32 mm, para cargar, y 22 G x 32 mm, para la aplicacin del faboterpico. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, contenedor rgido. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar el faboterpico Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que lo recibir. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo d e las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del faboterpico. Reconstitucin del faboterpico Lavarse las manos. Sacar la ampolleta de 10 ml de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar el nombre del producto que va aplicar y fecha de caducidad leyendo la etiqueta del frasco. Destapar la jeringa de 5 o10 ml, sacar la aguja de calibre 20x32, y colocar en l

a jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Quitar el sello metlico superior del frasco del faboterpico, limpiar el tapn de hul e con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco del faboterpico. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. 205

Una vez hecha la mezcla, extraiga el contenido del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del faboterpico que queda en la luz de aguja. Preparacin de la solucin para su aplicacin intravenosa en forma directa Abra la ampolleta. Se recomienda emplear una jeringa con capacidad de 10 ml para sacar el diluyente contenido en la ampolleta. Introducir el contenido en el frasco mpula a travs del tapn de hule. Retire la jeringa con diluyente del frasco mpula. Agite rigurosamente el frasco mpula, hasta obtener una solucin completa. Vuelva a introducir la aguja con la jeringa en el tapn de hule del frasco mpula, y saque la totalidad de la solucin contenida en ste. Una vez extrada la solucin del frasco mpula, retire la aguja con la jeringa del fra sco mpula. Repita los pasos anteriores para abrir y preparar todos los frascos de faboterpic o polivalente anticoralillo que se vayan a administrar. Aplique la ligadura de preferencia en el brazo, para que resalte y se haga visib le la vena. Con el brazo ligado, introduzca en la vena la aguja que contiene la jeringa con la solucin del faboterpico polivalente antimoralillo, y proceda a inyectar lentamente el contenido de la jeringa. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin.

11. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del faboterpico En personas hiperreactoras pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad ti po I y III. Tambin puede llegar a presentarse una reaccin por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias despus de 5 a 10 das de administrar el pr oducto. En pacientes asmticos se debe estar vigilante para evitar complicaciones con un a taque de asma. En el caso de que el paciente tenga una patologa agregada como hipertens in, diabetes o cualquier otra se debe vigilarlo, y controlar su cuadro, de acuerdo c on la intensidad y gravedad con la que se presente. 206

CAPTULO 6 ANTITOXINAS E IMUNOGLOBULINAS ANTITOXINAS ANTITOXINA TETNICA EQUINA HETERLOGA Las antitoxinas son anticuerpos capaces de neutralizar la accin txica de un antgeno (los efectos de una toxina). 1. Descripcin de la antitoxina Es una preparacin que contiene las globulinas especficas capaces de neutralizar la toxina formada por Clostridium tetani. Cada frasco mpula con liofilizado contiene : antitoxina tetnica equina 10,000 UI, cresol mximo 0.04 %. Reconstituir con 10 ml de agua inyectable. 2. Presentacin Frasco-mpula con liofilizado de 10,000 UI, cresol mximo 0.04%, para reconstituir con una ampolleta de 10 ml de agua inyectable. 3. Conservacin Conservar entre 2C a 8C. Una vez reconstituido, aplicar de inmediato y desechar el sobrante. Fotografa N 40 Antitoxina tetnica equina heterloga 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Dosis preventiva 2,000 UI (2 ml de antitoxina). Curativa 10, 000 UI a 50, 000 UI (10 ml a 50 ml). La va de administracin es intramuscular en regin deltoidea o en cara anterolateral externa del muslo en lactantes, pudindose usar en casos graves la va intravenosa c on las precauciones necesarias. 5. Indicaciones Para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetnica a sujetos que sufren cual quier tipo de herida o lesin, capaz potencialmente de producir ttanos, y que no hayan si do inmunizados previamente, cuya inmunizacin sea dudosa o a aquellos a los que no se les haya aplicado toxoide tetnico en los ltimos cinco aos. El suero tambin est indicado en heridas spticas que no han tenido tratamiento adecuado en varias horas. 6. Contraindicaciones

Sensibilidad a la antitoxina de origen equino; en este caso, desensibilizar y pr oceder a aplicar la antitoxina. 207

Precauciones de uso La aplicacin de protenas de origen equino puede presentar reacciones de hipersensibilidad ms o menos graves. Antes de aplicar el producto se deben investigar, si el caso lo permite, los ant ecedentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones previas de suero de origen equino; para saber si hay sensibilidad a estas protenas se lleva a cabo la prueba cutnea de sensibilidad. 7. Informacin al usuario Dependiendo de la gravedad del caso se les deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes antes de aplicar la antitoxina. Explicar a la persona a vacunar, al responsable del menor o acompaante, que le va aplicar, que previene y nmero de dosis que requiere. Recomendar no hacer ejercicio fsico intenso, y no ingerir bebidas alcohlicas en pacientes ambulatorios. Mantener al paciente en reposo y abrigado. 8. Insumos Dado que generalmente son tratamientos de urgencia, podr sacarse la antitoxina directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, p reparar el equipo con las dosis requeridas, y as tenerlas disponibles para el paciente. Termo con paquetes refrigerantes. Termmetro de vstago. Frasco mpula con liofilizado de antitoxina tetnica equina. Ampolleta con 10 ml de agua inyectable para reconstituir. Jeringa de 10 ml con dos agujas, una calibre 20 G x 32 mm, para reconstituir, y otra, 22 G x 32 mm para la aplicacin. Vaso contenedor o charola perforada. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, contenedor rgido. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 9. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la antitoxina Identificar y verificar por su nombre, edad y peso a la persona que recibir la

antitoxina. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo d e las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del pro ducto. Antes de aplicarlo, si el caso lo permite, se debe investigar la sensibilidad al suero equino, los antecedentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones previas d e suero de origen equino. 208

Reconstitucin de la antitoxina Lavarse las manos. Sacar la ampolleta de 10 ml de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar el nombre de la antitoxina que va a aplicar y fecha de caducidad, leye ndo la etiqueta del frasco, y observar el aspecto y el color del biolgico. Destapar la jeringa de 10 ml, sacar la aguja de calibre 20 G x 32 mm y colocarla en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Quitar el sello metlico superior del frasco de la antitoxina, limpiar el tapn de h ule con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco de la antitoxina. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraer la antitoxina del frasco, cuidando dejar una pe quea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del producto que queda en la luz de la aguja. Para aplicar la antitoxina Descubrir la regin deltoidea o la cara anterolateral externa del muslo en lactant es menores 18 meses de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la antitoxina , con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22 G x 32 mm, para aplicar la antitoxina. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bis el de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, formar un ngulo de 90 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra e n un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla de l todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los

pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la antitoxina en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde s e insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquid o de la antitoxina tetnica equina. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 209

10. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la antitoxina Los eventos que han ocurrido despus de la administracin del producto son de naturaleza inmunolgica; los signos aparecen a las pocas horas o algunos das despus de la inyeccin, y son de tres tipos: anafilaxia aguda, enfermedad del suero y rea cciones febriles agudas. En personas hipersensibles pueden presentarse los siguiente sntomas: vmito, nuseas, erupcin cutnea y en casos raros choque anafilctico. Para saber si hay sensibilidad a las protenas equinas se lleva a cabo la siguient e prueba: La prueba de sensibilidad se efecta, ya sea inyectando por va intradrmica 0.1 ml de suero una vez reconstituido y diluido 1:100, o aplicando una gota del suero reconstituido y diluido 1:10 sobre la piel del antebrazo en la cual previamente se haya practicado un rasguo con un alfiler esterilizado a la flama. Al hacer el rasguo se debe evitar el sangrado. La interpretacin se hace entre los 15 y 30 minutos postriores a la aplicacin del suero; una reaccin positiva puede estar indicada desde la aparicin de un eritema hasta la instauracin de un choque anafilctico, que requiere aplicacin de adrenalina . Desensibilizacin Si el paciente es hipersensible se lleva a cabo un proceso de desensibilizacin co mo se indica: Preparar una dilucin 1:100 del suero en solucin salina e inyectar 0.1, 0.2 y 0.5 m l por va intradrmica, con 15 minutos de intervalo. Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin diluir . Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero. Si se presenta hipersensibilidad despus de cualquier inyeccin, suspender la dosis que sigue e inyectar 0.5 ml de adrenalina diluida 1:1000 por va subcutnea o 0.5 ml por va intramuscular (en nios y nias la dosis es 0.1 ml/kg de peso). Simultneamente, administrar un antihistamnico por va intramuscular. Despus de 30 minutos se reinicia la desensibilizacin de la misma manera como se describi. 210

ANTITOXINA DIFTRICA EQUINA 1. Descripcin de la antitoxina La antitoxina diftrica se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxi na diftrica. La antitoxina diftrica es una preparacin que contiene las globulinas antitxicas especficas capaces de neutralizar la toxina formada por Corynebacterium diphtheri ae. Posee acciones profilcticas y teraputicas. 2. Presentacin Frasco mpula con liofilizado de 10 000 UI para reconstituir con 10 ml de agua iny ectable. Cada frasco mpula con liofilizado contiene: antitoxina diftrica equina 10 000 UI, cresol mximo 0.04 %; reconstituir con 10 ml de agua inyectable. 3. Conservacin Conservar entre 2C a 8 C. Una vez reconstituido aplicar de inmediato y desechar el sobrante. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin es intramuscular en regin deltoidea o en cara anterolateral externa del muslo en lactantes, pudindose usar en casos graves la va intravenosa ( con las precauciones necesarias); la dosis es de 20 000 a 100 000 UI. La dosis inicial es de 20 a 40 mil unidades internacionales (2 o 4 frascos) en e l momento en que se sospeche de la enfermedad, independientemente de la edad y peso del paciente. S el paciente no evoluciona favorablemente en las siguientes 24 a 48 ho ras se debe repetir una dosis similar. Profilcticamente es de accin inmediata, pero transitoria. Su indicacin se limitara a casos de emergencia: hermanos u otros menores en estrecho contacto con un enferm o. La dosis es de 500 U (0.5 ml), va intramuscular. Teraputicamente debe administrarse precozmente, puesto que no interfiere la toxin a fijada a los tejidos. Su posologa oscila entre 10 000 a 60 000 unidades (1 a 6 fr ascos), segn la gravedad y localizacin de la enfermedad. La dosis total se administra de una sola vez; en las formas txicas se pueden aadir pequeas dosis en das sucesivos para neutralizar la toxina circulante que pueda liberarse. Posologa: De 20 000 UI a 100 000 UI.

5. Indicaciones Para conferir inmunidad pasiva contra la toxina diftrica y para el tratamiento de la difteria. Acta neutralizando la toxina circulante. Quimioprofilaxis: menores que han permanecido en contacto prximo con enfermos de difteria deben recibir, conjuntamente con la vacunacin, una antibiticoterapia adecuada, penicilina benzatnica, 600 000 Ul en menores de seis aos, o 1 200 000 Ul en mayores, o eritromicina durante 7 a 10 das. Esta conducta se justifica por el hecho de que la vacunacin antidiftrica no tiene una eficacia de 100%. 211

6. Contraindicaciones Sensibilidad a la antitoxina de origen equino; en este caso, desensibilizar y pr oceder a la aplicacin de la antitoxina. Precauciones de uso La aplicacin de protenas de origen equino puede presentar reacciones de hipersensibilidad ms o menos graves. Antes de aplicar el producto, si el caso lo permite, se debe investigar la sensi bilidad al suero equino, los antecedentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones pre vias de suero de origen equino; para saber si hay sensibilidad a estas protenas se lle va a cabo la prueba cutnea de sensibilidad. 7. Informacin al usuario Dependiendo de la gravedad del caso se les deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes antes de aplicar la antitoxina. Explique a la persona a vacunar, al responsable del menor o acompaante, que le va aplicar, que previene y nmero de dosis que requiere. Recomiende no hacer ejercicio fsico intenso, y no ingerir bebidas alcohlicas. Mantener al paciente en reposo o actividad moderada. 8. Insumos Dado que generalmente son tratamientos de urgencia la antitoxina podr sacarse directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, p reparar el equipo con las dosis requeridas y as tenerlas disponibles para el paciente. Termo con paquetes refrigerantes. Termmetro de vstago. Frasco mpula con liofilizado de antitoxina diftrica equina. Ampolleta con 10 ml de agua inyectable para reconstituir. Jeringa de 10 ml con dos agujas, una calibre 20 G x 32 mm, para reconstituir, y otra 22 G x 32 mm, para la aplicacin. Vaso contenedor o charola perforada. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, contenedor rgido. Formas de registros, lpiz y bolgrafo.

9. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la antitoxina Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que recibir la antitoxi na. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo d e las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del producto. Antes de aplicarlo se debe investigar la sensibilidad al suero equino, los antec edentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones previas de suero de origen equino. 212

Reconstitucin de la antitoxina Lavarse de manos. Sacar la ampolleta de 10 ml de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar nombre del biolgico que va aplicar y fecha de caducidad, leyendo la eti queta del frasco. Destapar la jeringa de 10 ml, saque la aguja de calibre 20 G x 32 mm y colocarla en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Quitar el sello metlico superior del frasco de la antitoxina, limpiar el tapn de h ule con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco de la antitoxina. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraer la antitoxina del frasco, cuidando dejar una pe quea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del producto que queda en la luz de la aguja. Para aplicar la antitoxina Descubrir la regin deltoidea o gltea o la cara anterolateral externa del muslo en lactantes. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la antitoxina , con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22 G x 32 mm, para aplicar la antitoxina. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado, para que el lquido no salga por el bi sel de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del t odo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre.

Presionar el mbolo para que penetre la antitoxina diftrica en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde s e insert la aguja y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido de la antitoxina diftrica. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin encapuchar; en la caja incin eradora o contenedor rgido. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. 213

Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 10. Eventos Temporalmente asociados a la aplicacin de la antitoxina Los eventos que han ocurrido despus de la administracin del producto son de naturaleza inmunolgica, los sntomas aparecen de pocas horas a algunos das despus de la inyeccin y son de tres tipos: anafilaxia aguda, enfermedad de suero y reacc iones febriles aguda. En personas hipersensibles pueden presentarse los siguientes sntomas: Vmito, nuseas, erupcin cutnea y, en casos raros, choque anafilctico. Para saber si hay hipersensibilidad a las protenas equinas se debe llevar a cabo la prueba cutnea de sensibilidad y la desensibilizacin, descritas en los prrafos correspondientes a antitoxina tetnica equina. 214

INMUNOGLOBULINAS INMUNOGLOBULINA ANTITTANICA HUMANA Las inmunoglobulinas son productos proticos ricos en anticuerpos, especialmente d e tipo IgG, obtenidos bsicamente del fraccionamiento con alcohol (mtodo de Cohn) de un lo te de plasma de donantes sanos. Suelen contener ttulos elevados de anticuerpos, con objeto de prevenir o atenuar una enfermedad a la que se ha expuesto. Cuando se utilizan inmunoglobulinas o antisueros de origen animal el receptor pr oduce una respuesta inmune contra estas protenas extraas, lo que origina el aclaramiento rpido de los anticuerpos de origen animal, as como un riesgo de enfermedades alrgicas o por depsito de complejos inmunes (enfermedad del suero). Para obtener u n efecto protector similar al producido por la inmunoglobulina humana es necesario utilizar cantidades mayores del producto de origen animal. Por todo ello, deben utilizars e siempre que sea posible las inmunoglobulinas de origen humano, como la inmunoglobulina hiperinmune antitetnica humana y la inmunoglobulina hiperinmune antirrbica humana. 1. Descripcin de la inmunoglobulina La inmunoglobulina antitetnica humana es una preparacin que contiene inmunoglobulinas humanas especficas, capaces de neutralizar la toxina formada por Clostridium tetani. La globulina inmune antitetnica prcticamente ha substituido a la antitoxina tetnica heterloga, por su mayor seguridad y tolerancia. 2. Presentacin Existen varios nombres comerciales en el mercado, pero en su presentacin deben contener lo siguiente: 1 ml contiene 250 UI-500 UI de inmunoglobulina con anticuerpos contra la toxina tetnica. Liofilizado 250 UI inyectable con una ampolleta de 1 ml de agua inyectable. Liofilizado 500 UI inyectable con dos ampolletas de 1 ml de agua inyectable. Fotografa N 41 Inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica Fotografa N 42 Inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica 3. Conservacin Conservar entre 2C a 8 C. 215

4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin es exclusivamente intramuscular profunda, preferentemente e n la regin gltea, o en cara anterolateral externa del muslo en lactantes. Profilaxis Inmunizacin simultnea con 250 UI de inmunoglobulina humana antitetnica y 0.5 ml de vacuna antitetnica, en lugares contralaterales del cuerpo. Teraputico Dosis para profilaxis, aplicacin de 500 UI de inmunoglobulina; en menores de edad se aplican 250 UI y toxoide tetnico (0.5 ml). Dosis curativa, 5000 a 6000 UI el primer da, dosis posteriores se aplicarn en los das subsecuentes, de acuerdo con el cuadro clnico. 5. Eficacia La inmunoglobulina no produce memoria inmunolgica, por lo que, a medida que se cataboliza, el husped vuelve a su estado inmunitario previo. 6. Indicaciones Est indicada exclusivamente en aquellas heridas tetangenas en personas mal vacunadas contra el ttanos o con historia no bien conocida de vacunacin. Debe siempre administrarse asociada a la vacunacin. 7. Contraindicaciones No administrar a personas con trombocitopenia grave u otro trastorno de coagulac in. No aplicar por va intravenosa, ya que puede producir sntomas de choque, especialmente cuando existe un sndrome de deficiencia de anticuerpo. Precauciones de uso La vacunacin contra el sarampin, rubola y parotiditis (triple viral) debe ser admin istrada al menos dos semanas antes o, al menos tres meses despus de la administracin de inmunoglobulinas, para evitar interferencias con la respuesta inmunitaria del or ganismo frente a la vacunacin. El intervalo mnimo que ha de transcurrir entre la administracin no simultnea de una vacuna de antgeno vivo y una posterior de inmunoglobulina es de 2 semanas. 8. Informacin al usuario Antes de aplicar la inmunoglobulina se le deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No consumir bebidas alcohlicas. Las inmunoglobulinas, en las dosis recomendadas, pueden ser administradas tambin

durante el embarazo y la lactancia. 9. Insumos De ser una urgencia mdica, saque directamente el producto del refrigerador. Termo preparado. Termmetro de vstago. Frasco mpula con liofilizado de inmunoglobulina antitetnica de 250 UI con una ampolleta de 1 ml de agua inyectable. 216

Frasco mpula con liofilizado de 500 UI con dos ampolletas de 1 ml de agua inyectable para reconstituir. Jeringa de 5 ml con dos agujas, una calibre 20 G x 32 mm, para reconstituir, y o tra 22 G x 32 mm, para la aplicacin. Vaso contenedor o charola perforada. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la inmunoglobulina Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que recibir la inmunoglobulina. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo d e las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la inmunoglobulina. Reconstitucin de la inmunoglobulina Lavarse las manos. Sacar la ampolleta de 1 ml de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar el nombre del producto que va aplicar y fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco. Destapar la jeringa de 5 ml, sacar la aguja de calibre 20 G x 32 mm y colocar en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Quitar el sello metlico superior del frasco de inmunoglobulina, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco de la inmunoglobulina. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraer la inmunoglobulina del frasco, cuidando dejar u na pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la

inyeccin arrastre el residuo de la inmunoglobulina que queda en la luz de aguja. Para aplicar la inmunoglobulina Descubrir la regin gltea o la cara anterolateral externa del muslo en lactantes menores de un ao de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la inmunoglobulina, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22 G x 32 mm, para aplicar la inmunoglobulina. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bis el de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra e n un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla de l 217

todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la inmunoglobulina en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde s e insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquid o de la inmunoglobulina. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 11. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la inmunoglobulina Locales: eritema, hinchazn, dolor pasajero y aumento de la temperatura en la zona de la inyeccin. Sistmicos: fiebre, malestar, escalofros, cefalea, nuseas, vomito, enrojecimiento fa cial, y excepcionalmente, anafilaxia. 218

INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTIRRBICA 1. Descripcin de la inmunoglobulina Las inmunoglobulinas especficas se preparan a partir de sangre de donantes inmunizados. Los anticuerpos antirrbicos otorgan proteccin pasiva cuando se administran inmediatamente despus de la exposicin al virus rbico. Contiene: 1 ml contiene 100 - 160 mg de inmunoglobulina, correspondiente a 150 U I, Conservador: 0.01% tiomersal. 2. Presentacin Existen varios nombres comerciales en el mercado, pero en sus presentaciones deben contener lo siguiente: 300 UI, un frasco mpula de 2 ml. 750 UI, un frasco mpula de 5 ml. 1,500 UI, un frasco mpula de 10 ml. Fotografa N 43 Inmunoglobulina humana Fotografa N 44 Inmunoglobulina humana antirrbica 3. Conservacin Conservar entre 2C a 8 C. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Despus de exposicin al virus rbico Se debe administrar inmunoglobulina humana antirrbica 20 UI/kg de peso lo antes posible. Se recomienda infiltrar la mitad de la dosis alrededor de las heridas. El sobrante se aplicar por va intramuscular en la regin deltoidea o gltea o en la cara anterolat eral externa del muslo en lactantes menores de un ao de edad. Es indispensable efectuar simultneamente la inmunizacin activa con la vacuna rbica en otra parte del cuerpo, adems del tratamiento local de la profilaxis antitetnica (en caso de no tener su esquema) y de las medidas de lucha contra las infecciones bacteri anas. 6. Indicaciones Para conferir inmunidad pasiva contra el virus de la rabia. 7. Contraindicaciones Tras exposicin a la rabia no existen contraindicaciones absolutas. 219

Precauciones de uso Antes de administrar inmunoglobulina a un paciente de riesgo hay que tener previ stas todas las medidas requeridas, por si se presenta el caso poco frecuente de una r eaccin anafilactoide. De las experiencias clnica durante aos, con el empleo de inmunoglobulinas en el embarazo, no se han derivado sntomas de influencias nocivas sobre el desarrollo embrional y/o fetal. La administracin de inmunoglobulina durante el perodo de lactancia carece de consecuencias negativas para el nio. 8. Informacin al usuario Antes de aplicar la inmunoglobulina se le deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No administrar bebidas alcohlicas. 9. Insumos De ser una urgencia mdica saque directamente el producto del refrigerador. Termo con paquetes refrigerantes. Termmetro de vstago. Jeringas de 5 o 10 ml con agujas calibre, 20 G x 32 mm para cargar, y 22 G x 32 mm, para la aplicacin de la inmunoglobulina humana antirrbica. Frasco mpula de inmunoglobulina humana antirrbica. Vaso contenedor o charola perforada. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, y contenedor rgido. Formas de registro, lpiz y bolgrafo. 10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la inmunoglobulina Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que recibir la inmunoglobulina. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo d e las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la

inmunoglobulina. Reconstitucin de la inmunoglobulina Lavarse las manos. Sacar la ampolleta de solucion inyectable del termo o refrigerador. Verificar el nombre del producto que va aplicar y fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco. Destapar la jeringa de 5 o 10 ml, sacar la aguja del calibre 20 G x 32 mm y colo car en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. 220

Quitar el sello metlico superior del frasco de la inmunoglobulina, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco de la inmunoglobulina. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraiga la inmunoglobulina del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo de la inmunoglobulina que queda en la luz de aguja. Para aplicar la inmunoglobulina Descubrir la regin deltoidea o gltea o la cara anterolateral externa del muslo en lactantes menores de un ao de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la inmunoglobulina, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22 G x 32 mm para aplicar la inmunoglobulina. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado, para que el lquido no salga por el bi sel de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra e n un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla de l todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la inmunoglobulina en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde s e insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquid o de la inmunoglobulina. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Desecho de insumos utilizados Desechar la almohadilla alcoholada, el empaque de la jeringa y el capuchn de la aguja en la bolsa de plstico negra o transparente. Separar la jeringa de la aguja sin tocar esta ltima, desechar la jeringa en la bo

lsa roja con sello de RPBI y la aguja en el contenedor rgido. Si la almohadilla utilizada esta empapada de sangre se deber colocar en la bolsa roja con sello de RPBI. Registro de dosis aplicadas Entregar un comprobante de la dosis aplicada. Registrar la dosis aplicada en los formatos correspondientes a cada institucin. 11. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin Locales: dolor y rigidez en el musculo donde fue el sitio de aplicacin, esto pued e presentarse durante varias horas despus de la inyeccin. Las Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin sistmicas despus de la aplicacin no son comunes. Interacciones 221

Las inmunoglobulinas aplicadas pasivamente pueden menoscabar la respuesta inmune a vacunas con virus de sarampin, parotiditis y rubola. Por lo tanto, tras la adminis tracin de inmunoglobulina humana hiperinmune antirrbica, hay que mantener un intervalo d e tres meses antes de la siguiente vacunacin de triple viral. Si el intervalo es ms corto o si la vacunacin se hace en las dos ltimas semanas antes de la administracin de la inmunoglobulina, se debe controlar serolgicamente el xito vacunal despus de tres meses. 222

CAPTULO 7 VACUNACIN EN SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES VACUNACIN EN EMBARAZADAS Introduccin El riesgo para el desarrollo anormal del feto debido a la vacunacin durante el em barazo es primariamente terico. No existe evidencia de que esto ocurra con la vacunacin c on virus inactivados o vacunas bacterianas. Las vacunas de virus vivos representan un riesgo terico, pero los beneficios de la vacunacin sobrepasan los riesgos potencia les. Si una vacuna de virus vivos se aplica inadvertidamente a una embarazada y es dentr o de las primeras cuatro semanas de gestacin, la embarazada debe ser informada que no es indicacin para terminar el embarazo. Los anticuerpos maternos producidos por contacto directo con la enfermedad natur al o la vacunacin, es transmitida al feto y al recin nacido, confirindole importantes venta jas durante los primeros meses de vida, por lo que, es importante que el personal de salud conozca las vacunas indicadas y contraindicadas durante el embarazo con el objet ivo de brindarle a la madre y al producto una mayor proteccin mediante la vacunacin. Importancia de la vacunacin durante el embarazo En los ltimos aos la vacunacin destinada a la madre gestante para inducir proteccin al hijo durante los primeros meses de vida frente a enfermedades graves est adqui riendo una creciente relevancia. El neonato tiene una importante inmadurez inmunolgica transitoria, la cual es compensada in tero por el paso transplacentario de anticu erpos maternos (IgG), a partir de la semana 29 a la 41 de gestacin y posteriormente por la leche materna. La vacunacin de la madre antes del paso de anticuerpos, provocara una importante elevacin de los mismos, alcanzando as, durante estos primeros meses niveles protectores frente a enfermedades prevenibles por vacunacin. Vacunas indicadas en el embarazo Las vacunas antitetnica y antidiftrica estn especficamente indicadas en las mujeres gestantes susceptibles, generalmente se emplea el toxoide combinado Td . (ver cuadr o 1) de la cual existe mucha informacin de su seguridad, eficacia e inmunogenicidad durante el embarazo. En las embarazadas, si tienen dosis previas, se les debe aplicar una dosis por c ada embarazo hasta completar cinco dosis, y revacunarlas cada diez aos. En el caso de

las embarazadas que no cuenten con dosis previas, iniciarn el esquema durante el prim er contacto con los servicios de salud o lo ms pronto posible durante el embarazo. 223

Cuadro 1. Aplicacin del toxoide tetnico-diftrico Grupo etreo Con esquema documentado Sin esquema documentado Mujeres embarazadas. Mujeres de 12 a 44 aos. Una dosis con cada embarazo hasta completar 5 dosis. Una dosis cada 10 aos. En reas de riesgo el refuerzo es cada 5 aos Dos dosis con intervalo de 4 semanas y una con cada embarazo hasta completar cinco. Dos dosis con intervalo de 4 semanas y un refuerzo cada 10 aos, en reas de riesgo el refuerzo es cada 5 aos. Profilaxis en caso de heridas. En poblacin expuesta, residentes en municipios de riesgo. Vacunas indicadas en circunstancias especiales y bajo vigilancia mdica Algunas vacunas de virus vivos atenuados pueden indicarse en los casos con impor tante riesgo de exposicin materna inmediata o riesgo elevado de contaminacin (clera, rabi a, peste, etc.) ya que el riesgo terico de infeccin fetal por virus vacunales es remo to y muy inferior al de infeccin materna por los virus salvajes. Cuando estas vacunas estn indicadas, deben aplicarse durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. Cuadro 2. Vacunas aplicadas en el embarazo, bajo vigilancia mdica. Vacuna Tipo de agente Contra la hepatitis A Virus muertos Contra la hepatitis B Recombinante Antiinfluenza Virus muertos Antineumocccica Polisacrido La vacunacin antiinfluenza durante el embarazo se considera segura, se puede apli car a las mujeres embarazadas durante la temporada de influenza. Esta recomendacin no sl o responde a la gravedad que puede alcanzar la influenza durante el embarazo, sino que busca proteger a los lactantes contra la influenza, pues son particularmente vul nerables durante sus primeros meses de vida. Se puede administrar durante el periodo inve rnal, partir del segundo trimestre del embarazo. En las primeras 14 semanas de gestacin no debe administrarse ninguna vacuna. Las vacunas de polisacridos simple frente al neumococo, meningococo, Haemophilus influenza tipo b (Hib), las vacunas virales atenuadas contra la hepatitis B y A,

la rabia, la poliomielitis; en caso de considerarse necesario, puede administrase tambin la va cuna Sabin. Los esquemas de vacunacin para todas estas vacunas son las mismas que se utilizara n en ausencia de embarazo. En caso que la embarazada tenga que viajar a zonas dond e exista alto riesgo de fiebre amarilla podra recibir la vacuna contra la fiebre am arilla, por 224

que el riesgo terico limitado de la vacuna es mayor que el riesgo de infeccin por fiebre amarilla. Vacunas contraindicadas en el embarazo En un principio, en este grupo de pacientes, estn contraindicadas las vacunas con virus vivos atenuados, por el riesgo terico de transmisin de los virus vacunales de la m adre al feto (sarampin, rubola, paratoiditis, varicela, etc.) y el riesgo de desarrollar sn drome o anormalidades atribuidos a infeccin fetal observada en nios que nacieron de aquell as mujeres que recibieron vacuna de la rubola o varicela durante el embarazo. A pesar de la evidencia existente que asegura que la administracin inadvertida de esas vacunas a embarazadas no ha ocasionado problemas ni en la viabilidad ni en el de sarrollo del recin nacido, no se recomienda su administracin. La razn de esta precaucin es evitar que la vacuna sea asociada con cualquier situacin que ocurra durante el em barazo (por ejemplo, en caso de abortos) o malformaciones que, por otras causas, se det ecten en el recin nacido. No es necesario aconsejar a las mujeres que eviten el embarazo despus de recibir la vacuna contra la rubola. As mismo, si se vacunara inadvertidamente a una embarazad a no se debe aconsejar interrumpir el embarazo. Inmunoglobulinas La utilizacin de inmunoglobulinas estndar o hiperinmune, como inmunizacin pasiva en embarazadas, no presenta riesgo conocido para el feto ni para la embarazada y pu ede administrarse en aquellos casos en que estn indicadas. Lactancia materna y vacunas La lactancia no es contraindicacin para la administracin de las vacunas inactivada s o atenuadas no afectar a la seguridad de la madre o del lactante. Las vacunas de virus vivos se replican en la madre pero no se ha demostrado su excrecin en la leche materna, a excepcin del virus de la rubola, el virus no suele infectar al lactante, y en caso de ocurrir la infeccin, esta es por virus atenuad os y no afecta a la respuesta del lactante a la vacunacin posterior. Otras vacunas inactivadas, recombinadas, polisacridos, vacunas conjugadas y toxoi des no implican riesgo para la madre que se encuentra lactando ni para sus hijos. 225

Conclusiones La preocupacin ms comn con el uso de vacunas en el embarazo es la seguridad para fetos y neonatos. Las vacunas utilizadas en embarazadas en poca pasada no conllevaron un mayor riesgo de resultados adversos para el producto o la madre. Es importante usar las vacunas para inmunizar a la gestante en las ltimas etapas del embarazo en que el feto est totalmente desarrollado, por lo que es posible qu e los riesgos se limiten a hechos que trastornen el curso de la gestacin normal, como l a induccin del trabajo de parto prematuro o aparicin de graves reacciones vacunales en las mujeres. El riesgo terico en los lactantes respecto a la tolerancia de los agentes que componen la vacuna, se lleva al mnimo con la inmunizacin de su madre en el ltimo trimestre del embarazo. No se ha determinado la inocuidad de la vacuna contra la hepatitis A durante el embarazo; sin embargo, se cree que el riesgo terico al cual est expuesto el feto e s bajo debido a que esta vacuna se produce con el virus de la hepatitis A inactivado. E l riesgo asociado a la vacuna debe ser comparado con el riesgo de contraer la hepatitis A en mujeres que pueden estar expuestas a un riesgo elevado de exposicin al virus de l a hepatitis A. La vacuna antitetnica administrada a la embarazada ha contribuido a reducir significativamente las tasas de ttanos puerperal, neonatal y de mortalidad infant il. En el postparto debe administrarse la vacuna Sarampin- Rubola a las mujeres susceptibles a la rubola. Si el riesgo de exposicin a la rabia es considerable, la profilaxis pre-exposicin tambin podra ser indicada durante el embarazo. Las mujeres que tienen que viajar a zonas donde el riesgo de fiebre amarilla es alto, deben ser vacunadas y, a pesar de la aparente inocuidad de esta vacuna, lo s bebs nacidos de estas mujeres deben ser monitorizados de cerca a fin de descartar las posibilidades de infeccin congnita y otros posibles efectos adversos de la vacuna contra la fiebre amarilla. La lactancia no es contraindicacin para la administracin de las vacunas. 226

Bibliografa 1. Koren G. Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. N Eng J Med 1998:338:1128-37 . 2. Grabenstein JD. Vaccines and antibodies in relation to pregnancy and lactatio n. Hospital Pharmacy 1999; 34:949-60. 3. J Puig-Barber. Vacunas y embarazo: la proteccin del recin nacido mediante la vacunacin de la embarazada. Aten Primaria 2004;33(3):154-60. 4. Muoz FM, England JA. Un paso adelante. Proteccin del lactante por medio de inmunizacin materna. Clin Ped North 2000;2:487-502. 5. Shields KE, Gali K, Seward J, Sharrar RG, Cordero JF, Slater E. Varicella vac cine exposure during pregnancy: data from the first 5 years of the pregnancy registry . Obstet Gynecol 2001; 98:14-9 6. Giammanco G, li Volti S, Mauro L, et al. Immune response to simultaneous administration of a recombinant DNA hepatitis B vaccine and multiple compulsory vaccines in infancy. Vaccine 1991;9:747-50. 7. CDC. Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspecte d outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella sy ndrome. MMWR 2001:50( No. RR-12): 1-24 8. CDC. Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccines(Notice to readers).MMWR 2001;50:1117. 9. CDC. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Comitte on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996;45( No. RR-11):8. 10. Brent RL. Inmmunization of pregnant women: reproductive, medical and societa l risks. Vaccine 2003;21:3413-21 11. Stanley A. Gall. Maternal immunization. Obstet Gynecol Clin N Am 2003;30:623 636. 12. CDC. Prevention and control of influenza recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2001;50( No. RR-4): 1-44 13. CDC.Prevention pneumococcal disease; recommendations of the Advisory Committee on Inmunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46 (No. RR-8): 1-24 14. CDC. Prevention and control of meningococcal disease and meningococcal disease and college students: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49( No. RR-7): 1-20 15. CDC. Prevention of hepatitis A through active or passive immunizations: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999;48( No. RR-12): 1-37. 16. Tsai TF, Paul R, Lynberg MC, Letson GW. Congenital yellow fever virus infect ion after immunization in pregnancy. J Infect Dis 1993; 168: 1520-3 17. CDC. Yellow fever vaccine: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee ( ACIP) MMWR 1990; 39(No. RR-6): 1-6 18. CDC. General Recommendations on Inmunization Practives Advisory Committee (ACIP) MMWR 2002;8 (RR-2):18 19. Krohg V, Duffy LC, Wong D, Rosenband M, Riddlesberger KR, Ogra PL. Postpartum immunization with rubella virus vaccine and antibody response in brea stfeeding infants. J Lab Clin Med 1989; 113:695-9 20. OPS. Gua Prctica. Eliminacin de la rubola y del sndrome de rubola congnita.2005: 30-38 227

VACUNACIN EN RECIN NACIDOS PREMATUROS Introduccin La vacunacin en la infancia es una de las estrategias de mayor impacto en la salu d pblica. Hoy en da se disponen de vacunas eficaces y seguras contra ms de doce enfermedades graves; sin embargo, su uso an es limitado en ciertos grupos especia les como pacientes inmunocomprometidos, portadores de enfermedades crnicas, adultos mayores, nios nacidos prematuros. Esto es en gran parte atribuible al nmero limita do de publicaciones cientficas sobre la seguridad e inmunogenicidad de las vacunas en e stos grupos. Los recin nacidos prematuros son muy vulnerables a procesos infecciosos y con frecuencia resultan innecesariamente expuestos a infecciones, cuyo curso puede s er grave o eventualmente fatal. Los recin nacidos con menos de las 37 semanas de gestacin, con unas cuantas excepciones, sistemticamente deben de recibir todas las vacunas en la misma edad cronolgica que los productos a trmino. Diversos estudios indican que existe una disminucin de la respuesta inmune para algunas vacunas, principalmente aquellas q ue son aplicadas a recin nacidos con muy bajo peso al nacer (<1500 g) y con peso extremadamente bajo al nacer (<1000 g), pero casi todos los productos pretrmino generan suficientes anticuerpos protectores inducidos por la vacuna. En este capitulo discutiremos las indicaciones y contraindicaciones para la apli cacin de vacunas del Programa Nacional de Inmunizaciones en prematuros, concentrndonos principalmente en los dos primeros aos de vida, ya que despus de este periodo las caractersticas inmunolgicas del recin nacido pretrmino o con bajo peso al nacer son iguales a los recin nacidos de trmino. Generalidades Conocemos como recin nacido prematuro a todo recin nacido que nace antes de las 37 semanas de edad gestacional, unas de las principales caractersticas de estos recin nacidos es la morbilidad y mortalidad elevada en relacin con los recin nacidos de trmino, siendo las infecciones las patologas ms prevalentes, la explicacin de esta situacin se debe a su sistema inmunolgico inmaduro que les hace tener respuestas dbiles a procesos infecciosos. Caractersticas del recin nacido prematuro Los recin nacidos prematuros tienen concentraciones sricas de anticuerpos inferior es al recin nacido de trmino debido a que el transporte por va placentaria de anticuerpos , desde la madre al feto, ocurre principalmente en los ltimos dos meses de gestacin. Otra de las caractersticas de los recin nacidos prematuros es la predisposicin a infecci ones

respiratorias bajas ocasionadas por el menor calibre de la va area y a la facilida d con lo que dichas vas areas pueden ser obstruidas por edema, descamacin de clulas epiteliales o por clulas de inflamacin. A estos factores se agregan las patologas propias de los prematuros, como la disp lasia broncopulmonar que los hace especialmente susceptibles a desarrollar complicacio nes graves a infecciones no slo por virus sincitial respiratorio (VRS), sino tambin po r virus influenza. 228

Apego a la vacunacin del prematuro. Uno de los mayores retos en vacunacin en prematuros es lograr el apego ptimo por parte del personal de salud y de los responsables del recin nacido al esquema de vacunacin. La mayora de las desviaciones en el esquema de vacunacin en recin nacido prematuro se producen en los primeros 6 meses de edad, como consecuencia de contraindicaci ones temporales (transfusiones sanguneas, uso de esteroides), infecciones recurrentes, enfermedades crnicas secundarias a la prematurez, o a que un porcentaje alto de l os recin nacidos prematuros de muy bajo peso aun permanecen en el hospital cuando alcanzan la edad de dos meses. Otros factores que influyen son el temor o desconocimiento sobre la seguridad de las vacunas en estos grupos de recin nacidos. Sin embargo, existe evidencia de que la s oportunidades perdidas de vacunacin con frecuencia no son justificables por la pr esencia de sntomas de enfermedades crnicas. Aspectos prcticos para la vacunacin en el recin nacido prematuro Sitio de aplicacin Una de las grandes limitantes para la aplicacin de vacunas en prematuros es la es casa cantidad de tejido celular subcutneo; al igual que en los recin nacidos de trmino l as vacunas deben de aplicarse en la cara antero lateral del muslo, donde existe may or tejido muscular, tambin se recomienda utilizar agujas ms cortas que lo habitual. Para ampliar la informacin de los sitios de aplicacin ver el captulo referente a lo s sitios de aplicacin de este Manual. Esquema Tabla 1. Esquema Nacional de Vacunacin Edad Vacuna Nacimiento BCG1/ Antihepatitis B2 Dos meses DPaT/VIPI/Hib + Antihepatitis B Antineumococcica conjugada heptavalente Antirotavirus Cuatro meses DPaT/VPI/Hib Antineumococcica conjugada heptavalente Antirotavirus Seis meses DPaT/VPI/Hib + Antihepatitis B Doce meses Sarampin/Parotiditis/Rubola Antineumococccica conjugada heptavalente Dieciocho meses DPaT/VIP/Hib Cuatro aos DPT De seis a 35 meses Vacuna contra influenza 1Bacilo de Calmette Guerin: 80% de los pases del mundo utilizan BCG al nacer. La

recomendacin es administrar la vacuna slo despus de que los recin nacidos alcancen ms de 2 Kg. 2Vacuna antihepatitis B: En los recin nacidos con peso menor de 2 Kg., la primera dosis se aplicar al nacer, la cual no se cuenta como esquema y luego a los 2, 4 y 6 meses que son las que c ontarn como esquema 229

3 Vacuna oral polivalente: Se aplicar solamente en la Primera y Segunda Semanas N acionales de Salud, aplicar una dosis de 0.1 ml (2 gotas) a los menores de cinco aos de edad. En caso de los menores de un ao de edad, solo se aplicar cuando ya hayan recibido al menos dos dosis de la vacuna pentavalente con componente pertussis acelular (DPaT/VPI/HiB), se exceptuar su aplicacin en aquello s nios a los cuales les corresponda recibir dosis de esquema con esta ltima vacuna. Dosis Otro factor relevante que pudiese causar gran confusin entre el personal mdico es la dosis a aplicar de los diferentes biolgicos, no hay fundamento para reducir las d osis o fraccionarlas y por el contrario esta prctica puede resultar en una respuesta inm une inadecuada, por lo anterior es importante en recin nacidos pretrmino y con bajo pe so al nacer no disminuir las dosis ni fraccionar las vacunas. Las dosis deben de ser i gual a las empleadas en los recin nacidos de trmino. Intervalos. Los intervalos para los diferentes biolgicos son los mismos que para el recin naci do de trmino. Vacunacin del recin nacido prematuro hospitalizado Los recin nacidos prematuros que se mantienen hospitalizados por ms de dos meses deben de ser vacunados de acuerdo al grado de estabilidad clnica del mismo. Se considera estable al recin nacido que tiene una evolucin clnica de recuperacin sostenida y crecimiento uniforme de acorde a su edad, sin necesidad de ventilacin mecnica o terapia para infecciones graves, sin alteraciones metablicas, renales, cardiovasculares o respiratorias significativas. En recin nacidos prematuros estables la recomendacin es iniciar el programa de inmunizacin en forma habitual. Para los recin nacidos prematuros en condiciones inestables se recomienda que la vacunacin se difiera hasta que se encuentre estable o hasta despus de su egreso hospitalario. Inmunogenicidad de las vacunas y proteccin a largo plazo En cuanto a este apartado existe escasa informacin sobre el tiempo de proteccin de las vacunas aplicadas a recin nacidos prematuros. Los estudios disponibles sugieren u na proteccin similar a la observada en nios de trmino, excepto para la vacuna antihepatitis B en la que existe una menor respuesta inmune y una baja seroconve rsin, la cual aumenta a medida que se incrementa el peso de los pacientes y la cantidad d e dosis de vacuna que stos reciben, es por esto, que los recin nacidos con peso menor de

2,000 grs deben recibir un esquema de cuatro dosis de vacuna antihepatitis B, al nacer la cual no contar como dosis de esquema, 2,4 y 6 meses de edad. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacunas en el prematuro Los eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacunas en general son similares en frecuencia e intensidad en los recin nacidos prematuros y en los de trmino. No se han demostrado reacciones adversas significativamente a vacunas en prematu ros recuperados o an enfermos. Actualmente con el uso de vacuna antipertusis acelular, los eventos temporalment e asociados como la apnea han disminuido en comparacin con el uso de vacunas de clulas completas. 230

Solamente se han reportado presencia de crisis convulsivas febriles en recin naci dos prematuros que han recibido vacuna antineumococccica conjugada heptavalente junto con vacuna pentavalente de clulas completas. No existen contraindicaciones en el recin nacido de pretrmino para el uso de vacunas vivas atenuadas. 231

BIBLIOGRAFA 1. Centres for Disease Control and Prevention. General Recommendation on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Inmunization Practice s (ACIP).MMWR Report December 2006, 55;RR-15: 1-48 2. Saari N T and and Committee on Infectious Diseases Immunization of Preterm an d Low Birth Weight Infants Pediatrics 2003;112;193-198 3. J Bonhoeffer, C-A Siegrist, P T Heath. Immunisation of premature infants. Arc h Dis Child 2006;91:929 935. 4. Martnez C C.Vacunas y embarazo. Rev Pediatr Aten Primaria 2004; 6: 51-62 5. Ortiz FJ, Gonzlez N, Vera HD, Luvanos A.Resultados del Consenso Mexicano 2007 sobre inmunizaciones en el recin nacido pretrmino. Revista de Enfermedades Infecciosas en pediatra 2007, 31(82):3-12 6. Potin S M, Valencia B M. Vacunacin del nio prematuro: Un tema a veces olvidado. Rev Chil Infect 2005; 22 (4): 339-344 7. Ramsay M E, Miller E, Ashworth L A, Coleman T J,Rush M, Waight P A. Adverse events and antibody response to accelerated immunization in term and preterm inf ants; Arch Dis Child 1995; 72: 230-2. 8. Schloesser R L, Fisher D, Otto W, Rettwitz-Volk W, Herden P, Zielen S. Safety and immunogenicity of an acellular pertussis vaccine in premature infants. Pediatric s 1999; 103 (5):e60. 9. Vzquez L, Arduino R. Inmunizaciones en el prematuro. Vacunacin Hoy 2007, 14 (82):122-128. PGINA WEB http://aapredbook.aappublications.org/cgi/spanish_pdf/2003/1/1.6.1.pdf?ck=nck www.vacunasaep.org. Vacunas en el recin nacido prematuro. 232

VACUNACIN EN EL PACIENTE PEDITRICO CON CNCER Y TRASPLANTE DE CLULAS HEMATOPOYTICAS Introduccin El tratamiento en el nio con cncer es multidisciplinario y este conlleva una inmnusupresin profunda. La experiencia de la administracin de vacunas, en el pacie nte inmunocomprometido es limitada, sin embargo hay estudios considerables en pacien tes con HIV. Estos estudios demuestran un riesgo bajo de efectos adversos posterior a la inmunizacin. Un nmero de estudios en pacientes con cncer, han demostrado reducir la inmunogenicidad y muchos de estos nios pueden beneficiarse con las inmunizaciones . Hay diferentes factores que influyen en una adecuada respuesta a las inmunizacio nes, entre los cuales estn el tiempo de la inmunosupresin, la intensidad de la terapia y el tipo de neoplasia. Vacunas inactivas pueden ser administradas en todos los pacientes inmunosuprimidos, y las vacunas con virus vivos atenuados no deben ser administr adas durante los perodos de inmunosupresin. La inmunizacin durante la quimioterapia y la radioterapia puede ser evitada, ya q ue la respuesta inmunolgica no es la adecuada, porque los ttulos de anticuerpos pueden desarrollarse de forma variada en las diferentes etapas del tratamiento. Por eje mplo durante los ciclos de quimioterapia o en perodos entre un ciclo y otro, o de acue rdo a la intensidad de la quimioterapia. Cuando la terapia inmunosupresora es descontinua da, una inmunizacin adecuada usualmente ocurre entre 3-12 meses posteriores a esta finalizacin. Los nios inmunizados que sufren cncer antes de iniciar la terapia inmunosupresora pueden perder los ttulos de anticuerpos protectores. Los ttulos sricos de los antic uerpos pueden ser determinados al diagnstico, post inmunizacin y al terminar la terapia inmunosupresora, para tener una gua de manejo en las exposiciones posteriores. En el paciente con cncer la inmunizacin es una accin de salud fundamental, ya que estos pacientes, se encuentran con algn grado de inmunosupresin, ya sea por la enfermedad de base o por el tratamiento antineoplsico. Por lo que son ms vulnerabl es a adquirir alguna infeccin prevenible con la vacunacin. No obstante, pocas veces, el mdico encargado de llevar el seguimiento no oncolgico de estos pacientes, as como algunos mdicos tratantes, se olvidan de actualizar el esquema de vacunacin del men or, sometiendo al paciente a riesgo de enfermarse. Cuando se tiene un paciente inmunocomprometido, no solamente debemos inmunizar a l enfermo, sino a los que lo rodean para as evitar nuevas puertas de entrada de la infeccin entre los familiares y cuidadores del paciente; ms all de esto, debemos sa ber

qu tipo de vacunas es conveniente aplicarle al paciente y a el(los) familiar(es)/cuidador(es), ya que algunas vacunas son de virus vivos que pueden provocar la enfermedad en el paciente; ya sea por inoculacin directa o por contagio de algn familiar vacunado con aquellas que lo convierten en potencialmente infectante. Por lo anterior, este tipo de vacunas estn contraindicadas en los pacientes con cn cer, tal es el caso de la vacuna contra la poliomielitis que se administra de forma o ral tipo SABIN, que se encuentra contraindicada en los pacientes con cncer as como en las personas cercanas o que cohabitan con el paciente, ya que es una vacuna de virus vivos 233

atenuados que puede provocar la enfermedad en el paciente, y convertir a los fam iliares en portadores infectantes, debido a que este virus es excretado por va fecal, lo que facilita su exposicin. En los pacientes con cncer hay que identificar las etapas de mayor inmunosupresin en las cuales no se deber aplicar vacuna de virus vivos y en las que adems se deber valorar riesgo-beneficio de la aplicacin del resto de las vacunas. Esto debido a que los pacientes generan poca respuesta inmune, sin embargo no es una contraindicacin absoluta para no vacunarlos en caso de que as se requiera. CONSIDERACIONES SOBRE LOS PACIENTES QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA ESTNDAR Las etapas en que mayor inmunosupresin tiene el paciente son: Reciente diagnstico. Inicio de quimioterapia. 1) Etapa de induccin a la remisin y consolidacin en leucemias. 2) Brazos o fases de quimioterapia intensa en tumores slidos. Radioterapia. Quimioterapia en recadas. Trasplante de mdula sea. Las etapas de la quimioterapia en las que se recomienda la vacunacin son: Despus de 2 a 3 semanas de la aplicacin de la quimioterapia, en el caso que as lo amerite o lo indique el mdico tratante. Fase de mantenimiento de la leucemia aguda linfoblstica (principalmente vacunas de virus muertos o inactivados, partculas virales, toxoides, polisacridos y otras), incluyendo refuerzos y las programadas de acuerdo a la cartilla Nacional de vacunacin (excepto vacuna antipoliomieltica oral e influenza intranasal) Vigilancia.- Todas las vacunas despus de 3 meses de haber iniciado el periodo de vigilancia (excepto la triple viral, ver adelante recomendaciones). Las razones para hacer la diferencia anterior son principalmente: El riesgo de producir la enfermedad en el paciente oncolgico. El riesgo de transmitir la enfermedad al paciente oncolgico. La baja inmunogenicidad de la vacuna debida a la inmunosupresin del paciente sin distincin por el tipo de cncer. CONSIDERACIONES SOBRE LOS PACIENTES CON TRASPLANTE DE CLULAS HEMATOPOYTICAS PROGENITORAS (TCH) / TRASPLANTE DE MDULA SEA(TMO) Posterior a la realizacin del TCHP / TMO la mayora de los pacientes tienen prdida o

disminucin de la inmunidad previamente adquirida, por lo que es necesario reinici ar el esquema de vacunacin. La capacidad de la respuesta inmune se recupera completamente hasta despus de los 2 aos post TCHP / TMO. 234

Algunas instituciones sugieren la vacunacin temprana del paciente post TCHP / TMO , iniciando de los 6 a los 12 meses posterior a este segn la recomendacin del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas del Grupo Europeo de Sangre y Trasplante deMd ula sea (Infectious Diseases Working Party of European Group for Blood and Marrow Transplantation); o como lo recomienda el CDC, iniciando el esquema de vacunacin a los 12 meses post TCHP / TMO. Para las vacunas de virus vivos atenuados, ambos grupos recomiendan iniciar el esquema despus de 24 meses post TCHP / TMO en ausencia de Enfermedad InjertoHusped, sin antecedente de estudios realizados en nuestro pas, excepto para la vac una contra Influenza (ver adelante). Consideraciones al momento de evaluar la vacunacin en un paciente con TCHP / TMO. a) Enfermedad de base b) Rgimen de acondicionamiento. c) Carcter autlogo o alognico de las clulas progenitoras y su fuente de procedencia. d) e) f) h) i) Grado de compatibilidad del HLA entre el donante y el receptor. Deplecin previa de clulas T. Grado de aceptacin del injerto. Tiempo desde el trasplante. Presencia o no de Enfermedad Injerto contra Husped.

Siempre tomar en cuenta las inmunizaciones del donador ya que el receptor recibi r una inmunidad de adopcin por los antgenos que contengan el injerto, siendo esta corta e impredecible. Se asume que todos los pacientes sometidos a un TCHP / TMO necesitan ser reinmunizados. Una prctica que puede ayudar a la adquisicin ms rpida de ttulos de anticuerpos protectores es la administracin de dosis de refuerzo 15 a 20 das antes del traspla nte tanto en el donante como en el donador. Se contraindican tanto en el donante como en el donador, vacunas con microorgani smos vivos 4 semanas previas al TCHP / TMO. RECOMENDACIONES PARA LA APLICACIN DE LAS VACUNAS Las vacunas se pueden aplicar posterior a tres meses completos despus de haber iniciado la vigilancia, si la situacin as lo amerita (reas endmicas o alto riesgo de que el paciente tenga contacto con agentes infecciosos prevenibles con la vacunacin), si n embargo se recomienda esperar hasta el sexto mes posterior a este inicio de vigi

lancia para iniciar o continuar los esquemas de vacunacin, teniendo en cuenta las medida s universales de asepsia y antisepsia para aplicacin de vacunas. En los pacientes que estn bajo tratamiento con quimioterapia e indicndolo as el mdic o tratante, las vacunas de aplicacin intramuscular se tienen que administrar con tcn ica estril, incluyendo: Lavado de manos con antisptico (preferentemente clorhexidina) durante 45 segundos. 235

Uso de cubrebocas y gorro, as como de guantes estriles. Asepsia y antisepsia en el sitio de aplicacin de la vacuna en 3 tiempos con alcohol en primera instancia y posteriormente clorhexidina, en caso de no contar con este ltimo se puede emplear isodine. Aplicacin de la vacuna siguiendo la norma establecida. Asegurarse que el paciente no presente trombocitopenia grave (<20,000/ml) Y aplicacin de presin durante 5 a 10 minutos en el sitio de aplicacin de la vacuna en caso de que el paciente presente menos de 50,000 plaquetas/ml. Se deben respetar las fechas programadas para la vacunacin en el nio con cncer, siempre y cuando el mdico tratante lo autorice, ya que l sabe las condiciones el paciente y la cercana de la ltima quimioterapia aplicada, as como el tipo de cncer debido a los diferentes grados de inmunosupresin de acuerdo a la intensidad de la quimioterapia. Las nicas vacunas que estn contraindicadas durante el tratamiento c on quimioterapia sin importar la fecha de la ltima aplicacin de la quimioterapia son las de virus vivos atenuados y las que contienen bacterias vivas atenuadas. INMUNIZACIN ACTIVA Recomendaciones Generales -Los pacientes que no estn en remisin completa y estn recibiendo tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia. NO deben recibir vacunas de microorganismos vivo s. -Durante el tratamiento se puede mantener el esquema habitual de microorganismos no vivos. Deben de administrarse en momentos en que sea previsible un periodo mni mo de estado general estable. Aunque es probable que la respuesta sea subptima, much os pacientes alcanzan niveles protectores de anticuerpos. -Si requieren vacuna contra la poliomielitis se administrar la vacuna inactivada. -Los nios menores de 2 aos deben recibir la vacuna conjugada heptavalente contra neumococo, la polisacrida de 23 serotipos para pacientes de 2 aos y ms. -En mayores de 6 meses se administrar la vacuna contra la influenza todos los otoos. Si es posible debe administrarse con una cifra de neutrfilos mayores de 100 0 absolutos y tres semanas desde la ltima dosis de quimioterapia (en caso de tratar se de tumor slido) -La vacunacin contra H. Influenzae tipo B est indicada segn pautas habituales y aunque el nio est en tratamiento. En los mayores de 15 meses habrn de administrarse dos dosis con un intervalo de 1 o 2 meses. -Vacunacin contra la varicela: o En nios con leucemia deben aplicarse dos dosis separadas por un intervalo de 3 meses si cumplen las siguientes condiciones: 1) Historia negativa de varicela previa. 2) Remisin hematolgica superior a un ao.

3) Recuento leucocitario mayor de 700 leucocitos totales y plaquetas mayores de 100 mil/ml. 4) Suspensin de la quimioterapia durante una semana antes y una despus de la vacunacin. 5) No administrar esteroides en las dos semanas siguientes. (si despus de la vacunacin se observa un exantema mayor de 50 lesiones o duracin mayor de 1 semana se recomienda tratamiento con aciclovir oral a dosis de 900 mg/mt2/dss 4 veces al da o IV dosis habituales) 236

o En nios con tumores slidos y debido a la dificultad de cumplir los criterios restrictivos necesarios para una administracin segura, no suele recomendarse su aplicacin hasta los 8 a 12 meses de finalizado el tratamiento antitumoral. VACUNAS CONTRAINDICADAS EN PACIENTES CON CNCER VIRUS VIVOS ATENUADOS Triple viral (sarampin, rubola y parotiditis) Esta vacuna est contraindicada en los pacientes con cncer ya que estn producidas a partir de virus vivos atenuados que en este tipo de pacientes pueden provocaran l a enfermedad. En los pacientes con leucemia linfoblstica aguda se puede aplicar esta vacuna tan temprano como 3 meses despus de haber iniciado la vigilancia, sin embargo no se recomienda para los pacientes que tuvieron Linfoma no Hodgkin y terminaron quimioterapia por el prolongado dficit en los linfocitos T, para lo cual se recom ienda esperar hasta 1 ao posterior al inicio de la vigilancia. Para los pacientes con trasplante de clulas hematopoyticas progenotoras (TCHP) / Trasplante de Mdula sea se recomienda la aplicacin de esta vacuna 24 meses posterior al trasplante. Vacuna SABIN Es una vacuna de gran cobertura en nuestra poblacin, no obstante se encuentra contraindicada para los pacientes con cncer as como para los cuidadores o familiar es cercanos del paciente por las siguientes razones: La vacuna es de virus vivos atenuados, que pueden producir poliomielitis en el paciente con cncer. El virus es excretado por va fecal, existiendo el riesgo de infectar al paciente inmunocomprometido. Vacuna contra Varicela Esta vacuna puede aplicarse a los cuidadores y personas que estn en contacto con el paciente, principalmente las que nunca han tenido contacto con el virus (o desar rollado la enfermedad) y son seronegativas para el virus de la varicela Zoster; no obstante en caso de que apareciera algn rash variceloide en las personas inmunizadas, deber evitar tener contacto con el paciente por el riesgo de desarrollar la enfermedad. Para el paciente inmunocomprometido est contraindicada durante la aplicacin de quimioterapia y al menos hasta 3 meses despus de haber iniciado la vigilancia, au nque actualmente hay algunos autores que indican que la aplicacin de la vacuna es segu ra en los pacientes con leucemia linfoblstica aguda, prefiriendo la infeccin por el cont rol que

existe sobre la cepa con la que se inmuniza a infectarse con una cepa salvaje. BACTERIAS VIVAS ATENUADAS BCG (tuberculosis) Debido a su bajo porcentaje de proteccin y a que en los pacientes inmunocompetent es puede causar efectos secundarios indeseables, en los pacientes inmuncomprometido s est contraindicada, principalmente durante el tratamiento oncolgico de los pacient es 237

con cncer. Posterior al trmino del tratamiento se evaluar riesgo-beneficio de la aplicacin de esta vacuna. VACUNAS INDICADAS EN PACIENTES CON CNCER VIRUS INACTIVADOS, POLISACRIDOS, TOXOIDES Y OTRAS DPT (difteria, tos ferina acelular y toxoide tetnico) Esta vacuna es segura para los pacientes inmunocomprometidos, incluso los que se encuentran bajo tratamiento activo, no obstante, en algunos casos se prefiere in munizar a los pacientes despus de terminar la quimioterapia para alcanzar niveles de protec cin deseables. Todo paciente que tenga incompleto su esquema de vacunacin para este t ipo de vacuna deber completarlo de acuerdo a las fechas programadas con previa autorizacin del mdico tratante, aunque se tenga una menor respuesta inmunolgica. Se deber aplicar un refuerzo al ao de haber terminado su quimioterapia. IPV (poliomielitis IM) Esta vacuna es la indicada para los cuidadores o familiares cercanos al paciente en lugar de la OPV. La IPV no se encuentra contraindicada durante la aplicacin de la quimioterapia, no obstante se debe valorar el riesgo-beneficio para el paciente, considerando la fase de quimioterapia en la que se encuentra, el grado de inmunosupresin y la posibilidad de estar en contacto con cualquiera de los agente s en cuestin. Se recomienda una reinmunizacin a un ao de terminar el esquema de quimioterapia. Neumococo Vacuna de polisacridos que est indicada en todo paciente que por alguna razn se somete a esplenectoma; en caso de ser una esplenectoma programada se deber aplicar la vacuna al menos de 2 a 3 semanas antes del procedimiento quirrgico. De la misma forma todos los pacientes altamente inmunocomprometidos no vacunados deben hacerlo, principalmente los que padecen de linfoma. En los pacientes con TCHP / TMO es primordial la aplicacin de esta vacuna ya que se ha observado una alta frecuencia en las infecciones graves por este agente. Hib (Haempohilus influenzae B) Este conjugado est indicado en todos los pacientes con cncer y quimioterapia o que han terminado tratamiento, ya que se han encontrado ttulos de anticuerpos protect ores incluso 12 meses despus de su aplicacin. Esto es an ms manifiesto en los nios con leucemia aguda linfoblstica que se encuentran en fase de mantenimiento, aunque en menor intensidad que los nios sanos.

Por lo tanto, la recomendacin es que continen su esquema de vacunacin para HiB durante la quimioterapia (si es que qued incompleto el esquema) y aplicar un refu erzo 1 ao despus de terminada la quimioterapia. Meningococo Esta vacuna an no est disponible en Mxico, no obstante debe aplicarse a los pacient es inmunocomprometidos, con cncer o que sern sometidos a esplenectoma. Este tipo de vacuna no protege contra el grupo B que es responsable de 1/3 parte de los casos . Influenza Vacuna que est indicada de forma anual en pacientes inmunocomprometidos. No exist e un consenso sobre sta, no obstante actualmente se sugiere aplicarla en virtud de que 238

produce alguna proteccin en el paciente oncolgico y algunos centros han reportado la disminucin de aplicacin de antibiticos empricos cuando llega un paciente con neutropenia y fiebre sin aparente foco infeccioso. Los pacientes > 6 meses de ed ad con alguna neoplasia maligna deben inmunizarse cada otoo-invierno, 3 a 4 semanas despus de la quimioterapia y cuando las cuentas de neutrfilos totales as como la de linfocitos totales sean > 1000/ml. La vacuna antiinfluenza (IM) es la aprobada para nios con cncer as como para las personas que estn en contacto con ellos, no as la vacuna intranasal de virus vivos atenuados, la cual est contraindicada tanto para los pacientes con cncer como para los familiares y personas en contacto estrecho con ellos, ya que puede favorecer la infeccin por este virus o la transmisin del virus a los pacientes inmunocomprometidos respectivamente. Los pacientes que recibieron un Trasplante de Clulas Hematopoyticas Progenitoras (TCHP) o de Mdula sea (TMO) (con o sin inmunizacin previa), debern ser revacunados a los 6 meses y al ao de haberse trasplantado, ya que perdieron su inmunidad previamente adquirida. Hepatitis A La vacuna de hepatitis A se recomienda rutinariamente en zonas endmicas. En Estad os Unidos se encontr que con la inmunizacin rutinaria de nios sanos desde 1997 hasta 2003 se disminuy en un 76% las notificaciones de casos de Hepatitis A. Este tipo de vacuna est hecha de virus inactivados, la cual permite ser aplicada con amplio ma rgen de seguridad en pacientes inmunocomprometidos, en el caso de pacientes con cncer se debe aplicar en las fechas sugeridas en este documento. Hepatitis B Las marcas disponibles en el mercado son formuladas del antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B de forma recombinante, purificada y absorbida en un adyuvante de aluminio. El uso rutinario de esta vacuna est enfocado a disminuir la incidencia de carcinoma heptico debido a la infeccin por el virus de la Hepatitis B. Esta vacuna puede ser usada en pacientes inmunocomprometidos, no obstante en el caso de pacientes con cncer se deber valorar riesgo-beneficio incluido el grado de efectividad de la vac una de acuerdo al estado inmunolgico del paciente. Debe tomarse en cuenta que los pacientes que iniciaron su esquema previo a la ap aricin del problema neoplsico deben continuar y terminar su esquema en los momentos de menos inmunosupresin durante su tratamiento ya que los pacientes oncolgicos recibe n

un importante nmero de transfusiones. Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) Hasta el momento no existe ninguna recomendacin para la aplicacin de la vacuna en pacientes postrasplante ni durante la aplicacin de quimioterapia en nios, no obsta nte se deber iniciar su esquema una vez que se termine el tratamiento oncolgico ya que es tos pacientes llegan a tener un estilo de vida que no difiere notablemente de las pe rsonas sanas. RECOMENDACIONES INMUNIZACIN PASIVA - Inmunizacin pasiva tras contacto con sarampin: con independencia del nivel de anticuerpos circulantes, debe realizarse en nios en tratamiento con quimioterapia que 239

hayan tenido contacto con un caso de sarampin entre los das 5 hasta el da +4 desde el inicio del exantema. (*Siempre dentro de los primeros 14 das desde el contacto se administrar gammaglobulina humana intramuscular o intravenosa (Ig IV 0.4g/kg; IgIM <1ao, 250m g: de 1 a 2 aos 500mg; >2 aos 750mg) - Inmunizacin pasiva tras contacto con varicela zoster: en un paciente susceptibl e se considera como positivo un contacto superior a 15 minutos con un individuo afect o desde el da 2 desde el inicio del exantema hasta la cicatrizacin de todas las lesiones, o bien un contacto con un paciente afecto de herpes zoster. Existen dos opciones de tratam iento: *Aciclovir en altas dosis de 7 a 21 das desde el contacto inicial. *Si han transcurrido menos de 72 horas desde el contacto inicial, gammaglobulina especfica intramuscular (ZIG <5 aos, 250mg, 5 a 10 aos 500mg, y >10 aos 750mg) o gammaglobulina humana IV (0.4gr/Kg). RECOMENDACIONES UNA VEZ FINALIZADO EL TRATAMIENTO A los 6 meses de completado el tratamiento y estando el paciente en remisin compl eta es conveniente administrar una dosis adicional de refuerzo de las vacunas contra la difteria, ttanos, y antipertussis acelular, VPI, Hib, meningococo C, y triple vir al. Los pacientes con de enfermedad de Hodgkin presentan una especial susceptibilida d a desarrollar enfermedad invasora por neumococo y Hib. Debe tenerse especial cuida do al inmunizarlos contra estos. La respuesta inmunogena es adecuada si se inmuniza a 10 a 14 das antes del inicio del tratamiento. Si se vacuna durante el tratamiento de quimioterapia o radioterapia debe revacunarse 3 meses despus de finalizado el tratamiento. Para recuperar la funcin inmune aproximadamente a los 12 meses, se debe aplicar vacuna contra la varicela. 240

Anexo 1. ESQUEMA SUGERIDO PARA PACIENTES PEDITRICOS CON CNCER VACUNA Aplicacin durante el tratamiento Accin 6 meses despus dehaber iniciado vigilancia (No aplica a TCHP/TMO) Pacientes con TCH (trasplante de clulas Hematopoyticas) DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN INTERVALO SABIN Contraindicad Refuerzo, Sin evidencia Contraindicada. (OPV) a inicio o continuacin de la serie cientfica que apoye el uso de esta vacuna IPV Continuacin del equema (ver recomendacio nes) Refuerzo, inicio o continuacin del esquema. Post-TCH indicada a los 12, 14 y 24 meses. 0.5ml Va Intramuscular o subcutnea 2, 4 y 6, 18 y 48 meses. DPaT Continuacin del esquema (ver recomendacio nes) Refuerzo, inicio o continuacin del esquema. Post-TCH indicada a los 12, 14 y 24 meses. 0.5ml Va intramuscular.

2,4,6,18 y 48 meses. TD Continuacin del esquema (ver recomendacio nes) Refuerzo, inicio o continuacin del esquema. Post-TCH indicada a los 12, 14 y 24 meses. 0.5ml Va intramuscular Entre los 14 y 16 aos. Triple viral Contraindicad Refuerzo, Despus de 24 o 36 Contraindicada (parotiditis, a inicio o meses del TCH sarampin y continuacin rubola) del esquema. Neumococo Indicada (esquema completo y refuerzo en mantenimiento ), 2 a 3 semanas previo a esplenectoma Refuerzo, inicio o continuacin del esquema. Post TCH indicada a los 12 y 24 meses. 0.5ml Va intramuscular. Heptavalente: 2,4,6 y 12meses, H. influenzae Indicada (esquema completo), 2 a 3 semanas previo a esplenectoma Refuerzo, inicio o continuacin del esquema. Post-TCH indicada a los 12, 14 y 24 meses. 0.5ml Va intramuscular. 2,4,6 y 18 meses. 241

Influenza Indicada (anual) Refuerzo, inicio o continuacin del esquema. Vacunacin antes del TCH y refuerzos anuales (>6 meses post TCH) >3aos: 0.5ml 6-35meses: 0.25ml Va: Intramuscular Anualmente durante el otoo. Varicela Contraindicad a Refuerzo, inicio o continuacin del esquema. Sin estudios que demuestren su efectividad o seguridad en <6 meses post TCH Contraindicada. Rotavirus Contraindicad a Contraindicada Contraindicada Contraindicada. Papilomaviru s No aplica Inicio de inmunizacin Inicio de inmunizacin Hepatitis B Pacientes expuestos al virus de la Hepatitis B aplicar inmunoglobuli na especfica Refuerzo, inicio o continuacin del esquema. Post-TCH indicada a los 12, 14 y 24 meses. 3 dosis Intervalo: a los 0, 1 y 4 meses de aplicada la primera dosis. Dosis (ver anexo A) Va Intramuscular Recomendada en la niez y preadolescencia.

Hepatitis A Refuerzo, inicio o continuacin de la serie Refuerzo, inicio o continuacin del esquema. Post-TCH indicada a los 12, 14 y 24 meses. 2 dosis 0 y 6 meses de aplicada la 1ra dosis. 0.5-lml. Va intramuscular Meningococo Pacientes con linfoma, 2 semanas previo a esplenectoma Refuerzo, inicio o continuacin del esquema. Post-TCH indicada a los 12, 14 y 24 meses. 1 dosis cualquier edad. 0.5ml va intramuscular. >2aos Vacuna polisacrida >11 aos vacuna conjugada BCG Contraindicad a Valorar riesgobeneficio Valorar riesgobeneficio Contraindicada. 242

ANEXO 2 Inmunizacin previa al inicio de un tratamiento inmunosupresor. De acuerdo a calendario vacunal previo del paciente Vacuna Tiempo PRE Inmunosupresin Triple Viral 1 mes antes con inmunidad normal. Polio VPI 2 semanas antes, No Oral 6 semanas previas. Varicela 1 mes antes con inmunidad normal. DPT 2 semanas antes <7 aos DPTa >7 aos dT dTpa. Anti-hib 2 semanas antes. Antineumoccica 2 semanas antes < 2 aos 7 v conjugada > 2 aos 23 v polisacrida o combinacin 7 v Antimeningoccica C 2 semanas antes Antihepatitis A 2 semanas antes VHB Pauta acelerada (0,1,2,12 meses) Antigripal Dosis anual ANEXO 3 Consideraciones generales en pacientes inmunosuprimidos (ID) Salvo excepciones precisas, no se debe vacunar con vacunas de grmenes vivos. Se pueden administrar vacunas de fracciones o microorganismos muertos. Completar calendario de vacunacin antes de entrar en inmunosupresin con Pautas aceleradas (Vacunas de virus vivos un mes antes de ID, y vacunas de fracciones o microorganismos muertos dos semanas antes) Si reciben hemoderivados no se debe vacunar con vacunas de virus vivos antes de 3 meses mnimo Vacunar a familiares, personas que conviven con el diario y personal de salud que le atiende Evitar contacto con nios que recibieron Polio Oral hasta 6 semanas posteriores a haber recibido la vacuna. Controlar niveles de anticuerpos tras la vacunacin (de ser posible) y revacunar s i es necesario 243

ANEXO 4 Pautas de vacunacin para nios que van a entrar en programa de inmunosupresin sin haber sido vacunados previamente o con acciones interrumpidas Visita < 7 aos > 7 aos Primer visita DPTa, VPI, Hib, VHB, TV, MCC dT, VPI, Hib, VHB, TV, MCC A un mes de 1er visita DPTa, VPI, VHB, TV dT, VPI, VHB, TV A 2 meses de 1er visita DPTa, VPI, Hib Hib A 6 meses de 1er visita VHB dT, VPI, VHB A 14 meses de 1er visita DPTa, VPI ANEXO 5 VACUNACIN EN NIOS SOMETIDOS A TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS CDC VACUNA O TOXOIDE ESQUEMA VACUNAL Nmero de dosis y tiempo postrasplante. <7 aos DPTa/ DT (1) 3 dosis, 12, 14 y 24 meses. >7 aos Td/dTpa (2) 3 dosis 12, 14 y 24 meses. Vacuna conjugada contra Hib 3 dosis, 12, 14 y 24 meses. Hepatitis B (3) 3 dosis, 12, 14 y 24 meses. Hepatitis A (4) 1 dosis, 12 meses. Neumococica 23 valente (5) 2 dosis, 12 y 24 meses. Meningococo C conjugada (6) 3 dosis, 12, 14 y 24 meses. Gripe (unidades o fracciones subcelulares) (7) Anual, inicio a los 6-12 meses Polio parenteral (VPI) 3 dosis, 12, 14 y 24 meses. Sarampin/rubola/parotiditis (8) 2 dosis, 24 meses y 30 o 36 meses. Varicela Contraindicada. (1) DT, en el supuesto de que exista una contraindicacin para la administracin de vacuna frente a pertussis. (2) Td/Tdpa, toxoide diftrico y tetnico; vacuna acelular contra tos ferina. (3) A los 2 meses de la tercera dosis ha de comprobarse la seroconversin. Si no e s adecuada se propone la aplicacin de tres dosis adicionales. (4) En mayores de 24 meses si son poblacin de riesgo (enf. heptica, EICH o reas con especial incidencia de hepatitis A). (5) No hay datos sobre la vacuna neumocccica conjugada heptavalente en pacientes sometidos a TCH, pero es posible que sea ms inmungena y efectiva. (6) Mientras la situacin epidemiolgica lo aconseje. (7) La vacunacin slo es efectiva a partir de los 6-12 meses del postrasplante. Los nios menores de 9 aos que son vacunados por primera vez deben recibir dos dosis de vac una separadas por un mes. La exposicin a gripe antes de estar vacunado o en las 6 sem

anas siguientes debe ser tratada profilcticamente con la administracin de amantadina o rimantadina durante dos semanas. (8) Slo debe adminstrarse en el caso de que el paciente haya recuperado la inmunocompetencia, en ausencia del EICH. (9) Se est utilizando protocolos de investigacin a partir de los 24 meses en pacie ntes que hayan recuperado la inmunocompetencia. 244

ANEXO 6 Esquema sugerido para familiares o cuidadores de pacientes oncolgicos VACUNA Durante el tratamiento 3 meses despus de iniciar la vigilancia SABIN (OPV) Contraindicada Sin contraindicacin IPV Indicada Sin contraindicacin DPaT Indicada Sin contraindicacin Td Sin contraindicacin Sin contraindicacin Triple viral Indicada Sin contraindicacin Antineumocccica Indicada Sin contraindicacin H. influenzae Indicada Sin contraindicacin Antiinfluenza Indicada (anual) la trivalente, contraindicada la presentacin intranasal Sin contraindicacin, incluyendo la intranasal Varicela Indicada excepto si aparecen lesiones tipo varicela Sin contraindicacin Antirrotavirus Sin contraindicacin Sin contraindicacin Contra hepatitis B Sin contraindicacin Sin contraindicacin Contra hepatitis A Sin contraindicacin Sin contraindicacin Meningococo Indicada en <5 aos Sin contraindicacin BCG Sin contraindicacin Sin contraindicacin Contra el VPH Sin contraindicacin Sin contraindicacin Indicada = Aplicacin obligatoria a los cuidadores, familiares, personal mdico y paramdico. Sin contraindicacin = Inmunizacin no obligatoria a los cuidadores, familiares, per sonal mdico y paramdico. 245

BIBLIOGRAFA 1. Wintrobe's Clinical Hematology, John P. Greer, John Forester, John N. Luckens, 1 1th Edition, 2003, Lippincott, Williams & Wilkins. 2. Principles and Practice of Pediatic Oncology, Philip A. Pizzo, David G. Poplack, 5th Edition, 2003, Lippincott, Williams & Wilkins. 3. Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood, David G. Nathan, Stuart H. Orkin, A. Thomas Look, David Ginsburg, 6th Edition, 2003, Elsevier. 4. Siber GR, Weitzman SA, Aisenberg AC. Antibody response of patients with Hodgkin' s disease to protein and polysaccharide antigens. Rev. Infect. Dis. 1981;3[Suppl];S144 S159. 5. Ridgway P, Wolff LJ, Deforest A. Immunization response varies with intensity of acute lymphoblastic leukemia therapy. Am J Dis Child 1991;145:887 891. 6. Arrowood JR, Hayney MS. Immunization recommendations for adults with cancer. Ann Pharmacother 2002;36(7 8):1219 1229. 7. David P., Jacobson R., Current adult and pediatric vaccine recommendations. Infe ct Med 18(8s): FV6-FV14, 2001. 8. Gish R.G., Gadano A.C., Chronic Hepatitis B: Current Epidemiology in the America s and Implications for management. J Viral Hepat., 2006;13(12):787-798. 9. Bordetella pertussis, still here: options of control, Presenter: Kathryn Edwards , MD, Date Presented: 14 Sep 2005 Date Added: 27 Jan 2006, event Type: Le Bonheur Seminars. 10. Lpez-Gaytn E., Chvez-Gallegos S., Cruz-Borja P., Martnez_Alczar M MA, Vacunacin en nios con cncer. Vacunacin Hoy, marzo-abril 2006, 13(76):123-126. 11. Dignani MC, Aspectos de vacunacin en el paciente transplantado y oncohematolgi co, Vacunacin Hoy, mayo-junio 2007, 14(83):137-142. 12. Parkkali T., et.al., Tetravalent meningococcal polisaccharide is immunogenic in adult allogeneic BMT recipients, Bone Marrow Transplantation, (2001) 21, 79-84 13. Ljungman P, et.al. Immunizations after bone marrow transplantation: results of a European survey and recommendations from the infectious diseases working party of the Eur opean Group for Blood and Marrow Transplantation, Bone Marrow Transplantation, (1995) Mar 15(3), 455-60 14. Machado CM, Reimmunization after bone marrow transplantation, current recomm endations and perspectives. Brazilian Journal of Medical Biological Research (2004) 37:151

-158 15. Graubner U.B., Liese J., Belohradsky B. H., Impfungen(Vaccination), Klin Pad iatr. 2001; 213 Suppl 1:A77-83 246

CAPTULO 8 VAS DE APLICACIN DE LOS PRODUCTOS BIOLGICOS Para la aplicacin de las vacunas y otros productos biolgicos se utilizan las vas or al, intradrmica, subcutnea, intramuscular e intravenosa. Administracin oral Es la va utilizada para administrar algunas vacunas como la antipoliomieltica tipo Sabin y antirrotavirus. La vacuna se aplica en la mucosa oral, segn lo descrito en el apa rtado de Procedimientos para la vacunacin de la vacuna que corresponda. Fotografa N 45 Administracin intradrmica Es la introduccin dentro de la dermis de una cantidad mnima (0.01 ml a 0.1 ml) de un producto biolgico que ser absorbido en forma lenta y local. Figura 1 Obsrvese que se introduce la aguja sobre el plano de la piel en ngulo de 15 (Retomada del Manual de Vacunas en Pediatra. 2da Ed.) 247

Administracin subcutnea o hipodrmica Es la introduccin de un producto biolgico en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel para que sea absorbido lentamente. Se utiliza para la administracin de ciertas vacunas y medicamentos. Figura 2 Ntese que la aguja se inserta en ngulo de 45 (The Inmunization Branch, California Department of Health Services. USA ) Lugar de inyeccin subcutnea en lactantes e infantes Figura 3 Cara externa parte superior del brazo regin deltoidea (The Inmunization Branch, California Department of Health Services. USA ) 248

Va de aplicacin subcutnea en nios y adulto Fotografa N 47 La administracin subcutnea en Fotografa N 46 Ejemplo de dos sitios de administracin. (The Inmunization Branch, California Department of Health Services. USA ) lactantes e infantes se da en la brazo. Se debe formar un pliegue entre los dedos pulgar e ndice. Branch, California Department of USA ) Figura 4 Localice la cara externa en la parte superior del brazo (The Inmunization Branch, California Department of Health Services. USA ) Fotografa N 48 Ejemplo de dos sitios para aplicar la inyeccin subcutnea. (The Inmunization Branch, California Department of Health Services. USA ) 249 parte superior del tomando el tejido (The Inmunization Health Services.

Administracin intramuscular Utilizada en la aplicacin de productos biolgicos (inmunoglobulinas, toxoides, suer os o vacunas), que se absorben de forma rpida. Est contraindicada en pacientes con ditesis hemorrgica. Fotografa N49 Figura 5 Obsrvese que la aguja se insert en ngulo de 90 Lugar de inyeccin El msculo vasto lateral externo, ubicado en el tercio medio del muslo es usado frecuentemente para inyecciones intramusculares, por estar libre de vasos sangune os mayores y de troncos nerviosos. Este msculo proporciona un rea grande, sin riesgos para aplicar las inyecciones. a) Vasto externo Situar al nio o a la nia en decbito supino, lateral o sentado. El decbito es la mejo r posicin por estar el muslo ms relajado. Dividir en tres partes el espacio entre el trocnter mayor del fmur y la rodilla, y trazar una lnea media horizontal que divida la parte externa del muslo. El punto de inye ccin est en el tercio medio, justo encima de la lnea horizontal. En personas delgadas y en menores tomar la masa muscular entre los dedos, antes y durante la inyeccin. 250

Figura 6 Inyeccin intramuscular en el vasto externo situado en el tercio medio del muslo (Manual de Figura 7 Msculo vasto externo. (The Inmunization Branch, California Department of Health Services. USA ) M MMU UUSCULO SCULOSCULOVA VAVAS SST TTO OOEX EXEXTE TETERNO RNORNO Fotografa N50 251

b) En deltoides Se utiliza en adultos y en mayores de 12 meses de edad en los que el msculo est desarrollado, y slo si la cantidad que se va a inyectar es pequea (0.5 ml o menor) . En menores de 12 meses de edad este msculo est poco desarrollado, no se puede asegurar una buena absorcin y por lo tanto no se recomienda. Para localizar el lugar de inyeccin se traza un tringulo cuya base est entre el bor de inferior del acromion y el vrtice, debajo del lugar de insercin del msculo deltoide s. El espacio delimitado por el tringulo es donde se puede inyectar. El paciente debe estar en decbito supino o sentado, con el brazo flexionado sobre el antebrazo, para conseguir la relajacin del msculo deltoides (Fig. 13 y 14, Fotos 4 3 y 44). Localizacin del sitio de aplicacin intramuscular en deltoides Figura 8 Lugar de la inyeccin intramuscular en deltoides. (Manual de Vacunas en Pediatra. 2da Ed ) Para menores y adultos MU MUMUS SSC CCU UUL LLO OODE DEDEL LLT TTO OOI IIDE DEDES SS Fotografa N51 Zona de aplicacin intramuscular en la regin deltoidea. 252

Administracin intravenosa Es la introduccin directa de un producto biolgico en una vena perifrica, cuando se requiera de una rpida absorcin, como en el caso del suero heterlogo antiviperino. La eleccin del sitio de aplicacin intravenosa depende de diversos factores. Deben tomarse en cuenta el estado de las venas de los pacientes. Con frecuencia se utiliza la vena baslica del antebrazo. Figura 10 Venas del brazo y dorso de la mano. (Fundamentos de Enfermera Luverne Wolf Lewis 2. Ed. Harla) Fotografa N 52 El dorso de la mano es el primer sitio preferido cuando se requiere introducir soluciones parenterales. Fotografa N 53 La vena de la cara interna del codo suele ser la ltima por utilizar para canalizar soluciones parenterales, pero su acceso y Fotografa N 54 El antebrazo se usa a menudo cuando por cualquier causa no es posible usar las venas del dorso de la mano. 253

CAPTULO 9 APLICACIN SIMULTNEA DE VACUNAS Introduccin A partir del 2004 se modific el esquema bsico de vacunacin para el menor de cinco aos de edad, pasando de la aplicacin de cinco vacunas que protegen contra diez enfermedades, a seis vacunas que protegan contra once enfermedades. En el 2006, se modifica nuevamente el esquema incorporando, aunque en forma limi tada, dos vacunas ms con lo cual se aumenta la proteccin contra trece enfermedades con ocho vacunas. A partir de 2007 se realiza la modificacin del esquema con la aplicacin de nueve vacunas, protegindose contra las mismas trece enfermedades, pero con la reduccin d e los riesgos que llevaba la vacuna antipoliomieltica oral tipo Sabin y los eventos temporalmente asociados a la vacunacin del componente pertusis de clulas completas de la vacuna pentavalente. ESQUEMA DE VACUNACIN VIGENTE, SEGN AO El nmero de dosis que recibe cada nio tambin ha aumentado por ao, como se muestra a continuacin: El nuevo esquema bsico completo de vacunacin a partir del 2008 en los menores de cinco aos de edad es el siguiente: 254

ESQUEMA DE VACUNACION VIGENTE PARA EL 2009 VACUNA SEGN EDAD AL NACER 2 MESES 4 MESES 6 MESES 7 MESES 18 MESES 12 MESES 2 AOS 4 AOS BCG DPaT-VIP+Hib DPaT-VIP+Hib DPaT-VIP+Hib DPaT-VIP+Hib DPT ANTIHEPATITIS B ANTIHEPATITIS B ANTIHEPATITIS B SRP ANTIRROTAVIRUS ANTIRROTAVIRUS ANTIINFLUENZA ANTIINFLUENZA ANTIINFLUENZA (1 ao) AN TIINFLUENZA ANTINEUMOCOCCICA HEPTAVALENTE ANTINEUMOCOCCICA HEPTAVALENTE ANTINEUMOCOCCICA HEPTAVALENTE ANTIPOLIOMIELITICA VOP TIPO SABIN Tambin se ha dado la aplicacin simultnea de vacunas; sin embargo, considerando que con la actualizacin del esquema sta se incrementar en forma importante, es necesari o unificar el criterio para la misma, as como lo referente al sitio de aplicacin. En el cuadro que se muestra a continuacin se presenta el mximo de dosis que se administran simultneamente por nio en cada aplicacin: Para fines del presente manual, se entender como aplicacin simultnea de vacunas al procedimiento tcnico que consiste en aplicar a un nio o nia dos o ms vacunas en una sola visita a la unidad de salud o puesto de vacunacin o por personal de salud en una visita domiciliaria, segn las dosis que le correspondan para su edad. Las vacunas elaboradas con microorganismos vivos atenuados: vacunas antirrotavir us, Sabin y triple viral (SRP) o doble viral (SR) se pueden aplicar simultneamente. S i esto no se realiza as, y se aplica primero la vacuna triple viral o la doble viral, el la pso de espera ser de cuatro semanas para la aplicacin de cualquier otra vacuna. La vacuna recombinante contra hepatitis B, y las elaboradas con microorganismos muertos o inactivados como son las vacunas pentavalente acelular, antiinfluenza y antineumocccica heptavalente, se pueden aplicar simultneamente o con cualquier intervalo entre stas o con las elaboradas mediante microorganismos vivos atenuado s. Para la aplicacin de dos vacunas en el mismo muslo, las punciones debern tener una distancia mnima de 2.5 cm entre una y otra. En los menores de 18 meses de edad, no se recomienda la aplicacin de biolgicos en el msculo deltoides, dado que no cuentan con suficiente masa muscular que permita la absorcin de los inmungenos, adems de que pueden ser lesionados al no distinguirse completamente el msculo mencionado. Debido a que aumentar el nmero de punciones que recibir un nio en cada visita a la unidad de salud, existe la posibilidad de rechazo a la aplicacin por parte del re

sponsable del nio, si no recibe una explicacin previa adecuada, por lo que se debern reforzar las estrategias para la capacitacin a la poblacin en materia de vacunacin. El personal vacunador deber fortalecer las medidas para una inyeccin segura, siend o indispensable disponer de los insumos necesarios. 255

El cuadro resumen que muestra las dosis por tipo de biolgico que constituyen el esquema bsico completo de vacunacin para menores de siete aos de edad, as como los sitios y vas de aplicacin, se muestra a continuacin: 256

SITIOS DE APLICACIN PARA VACUNAS INYECTABLES Las lneas punteadas sealan las divisiones en tres partes, de las zonas seleccionad as: DE DEDERE RERECH CHCHA AA I IIZ ZZQ QQUI UIUIER ERERD DDA AA iralAntineutihepatitisBtiinfluenzaTriple viralBCG Pentavalente Antineumocccica Antihepatitis B Antiinfluenza Ejemplo: Aplicacin simultnea de vacunas pentavalente y antineumocccica en el tercio medio muslo. Se recomienda dividir en tres partes el espacio entre el trocnter mayor del fmur y la rodilla, dichas partes estn sealadas con las lneas punteadas. El punto de inyeccin est en el tercio medio a una distancia de 2.5 cm entre cada puncin. 2.5 cmVacuna pentavalenteVacuna antineumocccica2.5 cm Vacuna pentavalente Vacuna antineumocccica 257

BIBLIOGRAFA 1. Atkinson WL, Pickering, Watson JC, Peter G. General Immunization Practices. I n: Plotking SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. Ed. Saunders.4ta ed. 2004. pgs 91-122 2. Centres for Disease Control and Prevention. General Recommendations on immuni zation: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2002;51 (RR-2): 1-35 3. Scheifele D, Bjorson G, Barreto L, et al. Controlled trial of Haemophilus inf luenzae type b diphtheria toxoide conjugate combined with diphtheria, tetanus and pertussis vac cines, in 18 months of children, including comparison of arm versus thigh inyecction. Vaccine 1992;10:455-460 258

CAPTULO 10 OPORTUNIDADES PERDIDAS EN VACUNACIN Vacunar a toda la poblacin, con nfasis en las nias, los nios, las mujeres en edad frt il y las mujeres embarazadas, son los objetivos del Programa de Vacunacin Universal, adems de ser una responsabilidad que debemos tener todos los trabajadores del Sistema Nacional de Salud, asumiendo el compromiso de proteger con los inmungenos de los que actualmente se dispone a otros grupos de poblacin, por lo que se debe lograr la eliminacin de las oportunidades perdidas de vacunacin. Se presenta una oportunidad perdida de vacunacin cuando una persona, de cualquier grupo de edad elegible para ser vacunada, asiste por el motivo que sea a una uni dad de salud y no recibe la o las vacunas requeridas. 1. Clasificacin Las oportunidades perdidas de vacunacin se clasifican de acuerdo con las siguient es causas: Atribuibles a los servicios de salud. Por falsas contraindicaciones. Propias de la comunidad. 1.1 Causas atribuibles a los servicios de salud Se establecen horarios o das especficos para la vacunacin en los servicios de medicina preventiva. El personal de salud percibe como un desperdicio una sola aplicacin. El personal de salud no solicita la Cartilla Nacional de Vacunacin al responsable de las nias o de los nios menores de cinco aos de edad que son llevados por cualquier motivo a la unidad mdica, para verificar su estado vacunal. No se encuentra personal de salud para aplicar las vacunas. 259 el usar un frasco multidosis para

1.2 Falsas contraindicaciones Vacuna Falsa contraindicacin Para todas las vacunas Reaccin local de leve a moderada (dolor, enrojecimiento, inflamacin despus de una dosis de antgeno inyectado). Enfermedad leve con o sin fiebre. Tratamiento antimicrobiano actual. Fase de convalecencia de alguna enfermedad. Exposicin reciente a enfermedades infecciosas. Historia de alergia a penicilina u otras alergias inespecficas o el hecho de que sus familiares tengan dichas alergias. Historia de alergia a protenas del huevo, a neomicina manifestada slo por rash. Sabin Lactancia materna. Tratamiento antimicrobiano. Diarrea y catarro comn. Otras enfermedades infecciosas. Vacuna Falsa contraindicacin Pentavalente y DPT Fiebre despus de la aplicacin de una dosis previa de DPT. Historia familiar de convulsiones. Historia familiar de sndrome de muerte sbita. Historia familiar de Eventos Temporalmente Ascociados a la Vacunacin (ETAV) despus de la aplicacin de DPT. Triple viral Tuberculosis con tratamiento o curada. Lactancia materna. Miembros de la familia o contactos domiciliarios inmunodeficientes. Infeccin asintomtica por el VIH. Reaccin no anafilctica al huevo o a la neomicina. 1.3 Atribuibles a la comunidad Renuencia de los padres para aceptar las vacunas, por ejemplo, por supuestos ETA V a dosis previas de vacunas. Factores de tipo religioso. Problemas sociales al interior de las comunidades. 2. Recomendaciones para evitar las oportunidades perdidas de vacunacin

Capacitar al personal de salud sobre las contraindicaciones reales de las vacuna s. Conseguir que cada trabajador de las instituciones de salud sea un promotor de l a Vacunacin Universal. Informar a la poblacin sobre el esquema de vacunacin y las enfermedades que se previenen en las salas de espera, consultorios, hospitalizacin y en los contactos que por cualquier motivo establezca la poblacin con el personal de salud. Revisar Cartillas y esquemas de vacunacin cuando la poblacin establece contacto con el personal de salud, para as poder aplicar las dosis de vacunas que requiera , de acuerdo con el grupo de edad y estado vacunal de la poblacin. Ofrecer los servicios de vacunacin todos los das hbiles del ao en las unidades de salud. 260

Informar al personal de salud sobre la importancia de evitar las oportunidades perdidas. Favorecer la atencin integral, para lo cual los mdicos deben solicitar la Cartilla o comprobante de vacunacin para revisar el estado vacunal, de acuerdo con la edad. Garantizar la existencia de todos los productos biolgicos e insumos necesarios en las unidades de salud. Incentivar al personal a que aproveche todas las oportunidades de contacto con l a poblacin para vacunar, de acuerdo con el grupo de edad que corresponda y al estad o vacunal. 261

CAPTULO 11 INACTIVACIN DE VACUNAS Generalidades La disposicin final de los materiales que se utilizan en la aplicacin de productos biolgicos es parte importante del proceso que permite brindar una atencin libre de riesgos a la poblacin, la conservacin del ambiente y la proteccin del personal involucrado en este proceso, por lo que es fundamental el manejo adecuado de los frascos vacos o con sobrantes, productos caducados, jeringas y agujas hipodrmicas. Las disposiciones sanitarias en torno a la recoleccin, tratamiento fsico o qumico, transporte y disposicin final de los residuos peligrosos biolgico - infecciosos (R PBI), son de observacin obligatoria en las unidades de atencin mdica y brigadas que realicen actividades de vacunacin, que generen ms de 25 kg al mes, o 1 kg al da de residuos. Las unidades de salud con reas de inmunizacin que dispongan de un sistema de recoleccin y transporte de residuos peligrosos biolgico-infecciosos debern deposita r la almohadilla y la jeringa con aguja sin encapuchar en el contenedor rgido. Los fra scos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin; con las especificaciones establecidas por la NOM-087-EC OL1995. Los depsitos de los residuos peligrosos biolgicos infecciosos debern estar separado s de las siguientes reas: pasillos, salas de espera, cocina, instalaciones sanitari as y reas de esparcimiento. Inactivacin de vacunas Pentavalente, DPT, toxoide tetnico diftrico, antineumocccicas, antiinfluenza, antihepatitis B, contra el VPH, inmunoglobulinas homlogas y heterlogas. No requieren ningn proceso de inactivacin, ya que son estriles y estn elaboradas con antigeno muerto o sus derivados, que son producto del metabolismo o material que se destoxifica. Para su descarte, se vierte libremente al drenaje. Por seguridad, n unca se deben tirar a la basura los frascos llenos o con residuos, para evitar un rehuso inadecuado. El frasco vaco y sin etiqueta se desecha a la basura. Las vacunas antihepatitis B, antiinfluenza y contra el VPH se desechan siguiendo el mismo procedimiento para las vacunas bacterianas. Estas vacunas contienen una preparacin de la protena antignica del virus de superficie, esta protena es obtenida mediante procedimientos de recombinacin del ADN, a partir del cultivo de una leva

dura; es decir, no contiene virus vivos. La BCG es una vacuna viva atenuada; para evitar riesgos durante su manejo en el descarte es necesario inactivarla. La vacuna no representa peligro si cae sobre piel intacta, sin embargo, en heridas u ojos puede causar inflamacin o irritacin. Exist en tres 262

mtodos para su inactivacin, sin embargo, el ms recomendado para este biolgico es por calor hmedo, mediante olla de presin o autoclave. Antipoliomielitis tipo Sabin, SRP, SR, antihepatitis A, vacuna contra rotavirus, antivaricela y antirrbica, por ser elaboradas con virus atenuados, y su capacidad de infectivi dad y replicacin est latente, se recomienda inactivarlos con calor hmedo, ya que la mayora de los virus mueren cuando son expuestos durante 30 minutos a una temperatura en tre 55C y 65C . Mtodos de inactivacin El tratamiento podr realizarse dentro del establecimiento generador o en instalac iones especficas fuera del mismo. En ambos casos, siempre y cuando se cuente con el rec urso y no se contravengan las normas de conservacin del ambiente. Los mtodos que pueden ser utilizados para la inactivacin de las vacunas son calor hmedo, ebullicin e incineracin. Estos procedimientos deben realizarse al final de c ada jornada de trabajo, para evitar el acmulo de RPBI en la unidad de salud. 1. Calor hmedo Se coloca el frasco del biolgico con el sobrante en un recipiente que resista alt as temperaturas, y se introduce en un autoclave u olla de presin y se somete a una temperatura de 121C durante 15 minutos, como mnimo. Una vez terminado este proceso el contenido del frasco se vierte en el drenaje y el frasco vaco, sin etiqueta, se enva a la basura. 2. Ebullicin Se coloca el frasco del biolgico con el sobrante en un recipiente, con tapadera, que contenga el agua suficiente que le permita cubrirlo y, que al hervir, sta no se d errame. Se debe mantener en estado de ebullicin durante 20 minutos. Una vez terminado este proceso el contenido del frasco se vierte en el drenaje y el frasco vaco, sin etiqueta, se enva a la basura. Contaminacin de la vacuna Ante la sospecha de contaminacin de la vacuna, los frascos se deben desechar de inmediato para evitar alguna reaccin indeseable en menores de edad o personas vacunadas, lo que puede ocasionar posteriormente rechazo a la vacunacin. Los procedimientos sern similares a los descritos anteriormente. Caducidad de la vacuna Es de vital importancia llevar a cabo un adecuado control de la caducidad de las vacunas, debindose utilizar primero los biolgicos prximos a caducar, y despus los de fecha de

caducidad ms amplia. Una vez concluida la vigencia de su uso, todas las vacunas deben darse de baja, inactivarse y desecharse, siguiendo los procedimientos descritos anteriormente. En las vacunas en las que nicamente se seala el mes de caducidad, la vigencia del product o abarca todos los das naturales del mes registrado. 263

Aunque la OMS propone algunos indicadores, para determinar si se justifica, o no , evaluar la potencia de las vacunas que hayan estado expuestas a temperaturas y perodos de tiempo que pudieran afectar su efectividad, la Comisin de Control Analtico y Ampli acin de Cobertura, es la autoridad que determina la utilizacin de los productos expues tos, por lo que se deber consultar a esta Dependencia, en caso de requerir pruebas de pote ncia. 264

CAPTULO 12 EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A LA VACUNACIN Introduccin Las vacunas permiten el control, eliminacin o erradicacin de muchas enfermedades infecciosas. Cuando se presentan las enfermedades inmunoprevenibles tienen un fu erte impacto econmico y traen como consecuencia consultas mdicas, hospitalizaciones y muertes prematuras. Por lo tanto, debemos mantener niveles altos de inmunizacin p ara reducir su transmisin. En Mxico las acciones de Vacunacin Universal se establecieron en 1991 por el Conse jo Nacional de Vacunacin; a la fecha, el esquema de vacunacin nacional es uno de los ms completos del mundo. En la ltima dcada se han producido algunas nuevas vacunas y otras se encuentran en proceso de desarrollo. Este extraordinario progreso en biotecnologa proporcionar numerosas nuevas vacunas al arsenal mdico. Los pases se vern enfrentados al enorme desafo de incorporarlas o no a los programas nacionales de inmunizacin, con base en la situacin epidemiolgica de las enfermedades que estas previenen y anlisis de tipo econmico que justifiquen este tipo de intervencin. El objetivo de la vacunacin es proteger de las enfermedades inmunoprevenibles al individuo y a la poblacin. Se debe tener en cuenta que estas enfermedades afectan principalmente a los nios y pueden ser muy graves. Actualmente el Programa de Vacunacin Universal comprende la aplicacin de biolgicos en todos los grupos etreos. Aunque las vacunas de uso actual son seguras, no estn exentas de riesgo. Algunas personas experimentan, despus de la vacunacin, eventos que pueden variar entre leves, moderados o graves. En algunos casos, estos eventos son causados por las vacunas; en otros, son resultado de algn error en la administracin de stas; y, en l a mayora de los casos, no existe ninguna relacin con ellas. El nmero de individuos que han experimentado un evento temporalmente asociado a vacunacin o que han presentado algn evento coincidente con una historia de vacunacin reciente, se ha incrementado debido a la enorme cantidad de dosis de vacunas aplicadas en los ltimos aos. Este hecho aumenta la probabilidad de que tal es eventos puedan ser atribuidos a la vacunacin aun cuando la evidencia cientfica de causalidad est ausente. A pesar de que actualmente en el Programa de Vacunacin Universal se aplican biolgicos en todos los grupos etreos, adquiere especial importancia si se consider a que la vacunacin universal tiene como principal poblacin blanco los menores de 5 aos de edad, con nfasis en los menores de 2 aos, en quienes, por la frecuencia con que se les aplican las vacunas, hace altamente probable que se presente de manera coinciden te y temporal con padecimientos comunes en esta edad, caracterizados por malestar gen

eral, 265

fiebre, convulsiones y otros, sntomas clnicos que podran haberse presentado an en ausencia de la vacunacin. Por lo anterior, es importante que los trabajadores de la salud tengan conocimie ntos tcnicos suficientes e informen a la poblacin sobre los eventos ms frecuentes y adems apliquen las medidas de prevencin y tratamiento correspondientes. Para aumentar la aceptacin de las vacunas y mejorar la calidad en la prestacin de los servicios de salud, debe realizarse una vigilancia estrecha para lograr una adec uada prevencin y control de los eventos temporalmente asociados a la vacunacin, particularmente los graves. Concepto Se define como eventos temporalmente asociados a la vacunacin a todas aquellas manifestaciones clnicas que se presentan dentro de los 30 das posteriores a la administracin de una o ms vacunas y que no pueden ser atribuidos inicialmente a alguna entidad nosolgica especifica (para la vacuna Sabin el periodo puede ser ha sta de 75 das y para la vacuna BCG hasta seis meses un ao). Es conveniente sustituir el uso generalizado de la expresin de reaccin adversa, po r el concepto de eventos temporalmente asociados a vacunacin (ETAV), ya que, si bien algunos de los ETAV pueden corresponder a reacciones verdaderas que implican una relacin causa-efecto con la vacuna, en gran nmero de casos dicha causalidad no es demostrable o simplemente no existe relacin alguna con la vacuna. Los eventos temporalmente asociados a la vacunacin son sucesos que influyen de manera negativa, afectando la salud del individuo que ha recibido una vacuna. Es tos eventos pueden no ser debidos a la vacuna, pero pueden ser atribuidos a la misma . Pueden presentarse en un perodo de tiempo posterior a la vacunacin, por lo que se asocian temporalmente, hacindose necesaria una investigacin que demuestre si en realidad el evento observado fue causado o no por la vacuna. Clasificacin de ETAV Los Eventos Temporalmente Asociados a la Vacuna se clasifican de dos maneras, po r su expresin clnica y por asociacin epidemiolgica. Por su expresin clnica pueden ser: Leves: Se consideran eventos leves a las manifestaciones clnicas locales en el si tio de aplicacin de las vacunas y a las sistmicas que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas. Moderados: Son las manifestaciones clnicas que, an cuando requieren hospitalizacin, no ponen en riesgo la vida del paciente, o las secuelas presentadas no afectan l

a capacidad funcional del individuo. Graves: Dentro de la categora de graves estn las manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida del paciente (o defunciones), o cuyas secuelas afectan la capa cidad funcional del individuo. Por asociacin epidemiolgica pueden ser: Causales: Evento ocasionado por la administracin de la vacuna y que requiere ser demostrado por los hallazgos clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. Eventos 266

causalmente asociados tambin pueden estar asociados temporalmente (es decir ocurr en en un tiempo limitado despus de la vacunacin), pero los sucesos que son temporalmente asociados no necesariamente tienen que estar asociados causalmente . La causalidad se demuestra generalmente con: 1. Resultados de laboratorio (por ejemplo, aislamiento de la cepa del virus vacunal ). 2. Sndrome clnico nico (por ejemplo, anafilaxia). 3. Estudios epidemiolgicos que revelan una mayor incidencia en grupos vacunados, en comparacin con grupos no vacunados. 4. Un evento que se repite al aplicarse de nuevo la vacuna. Coincidentes: Son incidentes mdicos que habran ocurrido de igual manera en el individuo con o sin la aplicacin de la vacuna. Por Errores Tcnicos: Es un evento clnico que fue causado por errores en el transpo rte, almacenamiento, manejo o administracin de la vacuna. El error es generalmente causado por el vacunador, ejemplos: 1.- Absceso sptico en el sitio de la inyeccin. 2.- El exceso de biolgico en una dosis (sobredosis). 3.- Jeringas y agujas caducadas. 4.- Reconstitucin del biolgico con el diluyente incorrecto. 5. Cantidad insuficiente de diluyente utilizado. 6.- Vacuna inadvertidamente sustituida por medicamento o por el diluyente de ste (puede ser el resultado de falta de atencin al leer las etiquetas de los viales). 7.- Vacuna mal preparada para su uso (ejemplo, cuando no se agita bien antes de usar). 8.- Vacuna o diluyente contaminado. 9.- Vacunas almacenadas incorrectamente. 10.- Ignorar contraindicaciones (ejemplo, una persona que experiment una reaccin grave tras una dosis anterior de una vacuna y es vacunado nuevamente con ella). 11.- Utilizar el biolgico despus del tiempo normado (ejemplos: biolgico que debi ser inactivado despus de salir a campo, biolgico que debi ser inactivado despus de una jornada de trabajo (BCG, SR, SRP) o biolgico que debi ser inactivado despus de mantenerlo abierto 7 das (DPT, Td,). En general, pueden prevenirse mediante capacitacin y adiestramiento adecuado del personal y con el suministro de equipo para inyeccin, desechable y estril. Desconocido: Es otra clasificacin til cuando no se conoce la causa. A medida que e l tiempo pasa, ms investigaciones sobre las causas de los ETAV se harn, manifestndose en ellas que estos eventos estn relacionados con aspectos tcnicos, o son inducidos por vacunas, o son coincidentes. Esto ayudar an ms a los investigadores para identificar las causas y poder reducir la categora "desconoci do". Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de los Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin

Existe un sistema de vigilancia epidemiolgica de ETAV para determinar la frecuenc ia y comportamiento de los eventos temporalmente asociados a vacunacin, identificar lo s factores de riesgo o las asociaciones causales cuando esto sea posible y con ell o establecer medidas de prevencin y control. Definiciones Operacionales: Caso sospechoso: Es todo individuo que presente manifestaciones clnicas dentro de los 30 das posteriores a la aplicacin de la vacunacin. 267

Caso probable: Es el caso sospechoso en donde, adems de la vacunacin, no se identifica alguna entidad nosolgica especifica como causa de los signos y sntomas presentados. Para fines de estudio en la comunidad, esta definicin se construye a partir de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del primer caso notificado y constit uye una herramienta para la bsqueda de otros casos probables . Caso confirmado: Es el caso probable en el que despus de haber terminado la investigacin: No se logra identificar alguna entidad nosolgica especfica, ajena a la vacunacin, como causa de los signos y sntomas presentados. Los signos y sntomas presentados pueden ser explicados por el efecto de la o las vacunas aplicadas. Los signos y sntomas presentados estn reportados en la literatura mundial como evidencias que favorecen o establecen una relacin causal con la o las vacunas aplicadas. Poblacin expuesta: La poblacin que recibi la o las mismas vacunas, del mismo laboratorio productor y del mismo lote que el caso notificado; en un intervalo d e tiempo que deber definirse a partir del inicio de la aplicacin de este producto en la uni dad de salud, tanto intramuros como en campaa. Podran considerarse otros riesgos adiciona les como haber sido vacunados por la misma persona, misma unidad de salud. Poblacin no expuesta: Son las personas de la comunidad que no han recibido la vacuna en estudio, o que a partir de la consideracin de los riesgos adicionales, fueron vacunados en otra unidad de salud, por otro vacunador. Notificacin En la mayora de los pases, el equipo operativo de trabajadores de la salud partici pan en el sistema de vigilancia de los ETAV, los encargados de las unidades operativas deben recopilar los datos para informar a los niveles superiores usando el formato de notificacin inmediata de los ETAV (Formato ETAV-1). Los epidemilogos y los responsables del Programa de Vacunacin Universal en los estados, de acuerdo con la clasificacin de los ETAV, deben considerar cules deben reportarse directamente al nivel central. Notificacin inmediata: De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiolgica, los ETAV moderados o graves deben notificarse e n las primeras 24 horas de que se tenga conocimiento del caso a la autoridad inmediata superior, considerando la estructura operativa de cada institucin: unidades opera tivas; jurisdiccin o zona; nivel estatal o delegacional; Direccin General Adjunta de Epidemiologa (DGAE), Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescenc ia (CENSIA) y al nivel central nacional de la institucin de que se trate. (Figura 1)

268

Figura 1. Logaritmo de notificacin de Eventos Temporalmente Asociado a la Vacunacin. Un UnUnid idida aad ddes de es dees de 1 11, ,, 2 22 y yy 3 33 ni niniv vve eel de l del de aten atenatenc cci iin nn d dde ee lo lolos S s Ss Se eer rrv vvic icicio ioios de s des de Sal SalSalu uud dd EVE EVEEVENTO NTONTO EVE EVEEVEEVENTO NTONTONTO EVEN EVENEVENT TTO OO LEVE LEVELEVE MO MOMOMOD DDDE EEER RRRA AAADO DODODO GR GRGRA AAV VVE EE Noti

NotiNotiNotif fffi iiicaci cacicacicacin se n sen sen semanal manalmanalmanal Noti NotiNotiNotif fffica icaicaicacin a cin acin acin a l llla aaa a aaau uuut ttto ooori ririridad daddaddad in inininmedia mediamediamediat ttta aaa (SUIVE-1-2007 (SUIVE-1-2007(SUIVE-1-2007(SUIVE-1-2007) ))) (p (p(p(pr rrrimeras imerasimerasimeras 24 ho 24 ho24 ho24 horas, ET ras, ETras, ETras, ETA AAAV VVV-1 -1-1-1) ))) Nivel jurisdiccional, estatal,delegacionaly rea normativa de la institucincorrespo ndienteMdicos con prctica privadaCENSIADGECNFV * Nivel jurisdiccional, estatal,delegacionaly rea normativa de la institucincorrespo ndienteNivel jurisdiccional, estatal, delegacional y rea normativa de la institucin correspondiente Mdicos con prctica privadaMdicos con prctica privada CENSIACENSIA DGEDGE CNFV *CNFV * * CNFV: Centro Nacional de Farmacovigilancia, COFEPRIS. Para ello se utilizar el Formato de ETAV-1 (anexo 1); en el caso de la Secretara d e Salud, la notificacin al nivel nacional debe hacerse a los telfonos y correo elect rnico de la Direccin General de Epidemiloga al telfono 53 37 16 00 extensin 1742 y 1743 que corresponde a la jefatura de Enfermedades Prevenibles por Vacunacin y al 01 800 0 0 44 800, y al correo electrnico notifica@dgepi.salud.gob.mx y notifica2@dgepi.salud.g ob.mx; y del CENSIA al 55 93 67 13 (directo) y fax, 56 60 97 82 extensin 202 y 266 y, al correo

electrnico etav@salud.gob.mx. Notificacin semanal: De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiolgica todos los ETAV leves, deben notificarse semanalm ente a la DGE en el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2007) de acuerdo con la normatividad establecida para la vigilancia epidemiolgica. Todos los ETAV, incluyendo aquellos de notificacin inmediata deben reportarse en el informe semanal. Qu ETAV deben estar incluidos en la vigilancia? Todos los ETAV leves, moderados y graves que se presenten dentro de los 30 das posteriores a la vacunacin. Todos los ETAV por asociacin epidemiolgica. Todas las defunciones relacionadas con eventos temporalmente asociadas con la vacunacin. Todos los casos de hospitalizacin relacionados con vacunacin. 269

Quines deben participar en la deteccin de un ETAV? La deteccin de ETAV debe ser responsabilidad de: Mdicos y enfermeras que prestan servicios de vacunacin. Mdicos y enfermeras que atienden a pacientes por ETAV en las unidades de salud tanto de primer o segundo nivel. Los padres que detecten ETAV en sus hijos (previa informacin por el personal de salud). Responsables del rea de vacunacin y de epidemiologa quienes realizan el estudio clnico y epidemiolgico. Mdicos y enfermeras de estancias infantiles o escuelas donde se realice el servicio de vacunacin. Personal de Farmacovigilancia de los laboratorios productores de vacunas. Cundo deben informarse los ETAV? Las defunciones y hospitalizaciones deben recibir atencin inmediata y deben ser reportadas a los niveles inmediatos superiores tan pronto se detecten y de acuer do a lo normado, los ETAV moderados y graves tambin deben ser informados de inmediato. Lo s reportes inmediatos deben recibirse en los servicios de salud del nivel estatal dentro de las primeras 24 horas, quienes deben valorar los casos sin demora. Todos los ETAV, incluyendo aquellos de notificacin inmediata deben reportarse en el informe mensual. Qu debe investigarse y cuando? Deben investigarse: Todos los ETAV moderados y severos (dentro de los 30 das posteriores a la vacunacin). Todos los ETAV por asociacin epidemiolgica. Todas las defunciones que ocurran dentro de los 30 das posteriores a la vacunacin. Todos los casos de hospitalizacin relacionados con la aplicacin de vacunas dentro de los 30 das posteriores a la vacunacin.

Que se hace a continuacin? Una investigacin de casos es generalmente la accin principal y debe iniciarse inmediatamente. La investigacin puede ser iniciada por el trabajador de salud que detect el ETAV, o por el responsable de esta actividad en cualquiera de los nivel es de la

estructura operativa. Metodologa Clnico-Epidemiolgica de la Investigacin Con la informacin preliminar recabada, se integra un grupo tcnico para la investig acin operativa del probable ETAV (moderado o grave). Este grupo debe estar formado, p or personal de la Secretara de Salud (SSA), del Instituto Mexicano del Seguro Social en sus regmenes Obligatorio y Oportunidades (IMSS-Obligatorio, IMSS-Oportunidades), del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSS TE). El equipo investigador es esencialmente un grupo tcnico, cuyos objetivos estn orienta dos a la aclaracin de los fenmenos asociados a la vacunacin para descartarlos o preveni r en la medida de lo posible su repeticin, y no tiene como propsito imponer sancione s administrativas. La seleccin del tipo de estudio depender fundamentalmente de la oportunidad con qu e se haga la notificacin, de las caractersticas del caso probable y del nmero de fact ores 270

de riesgo que pudieran estar presentes; mala tcnica de aplicacin, confusin de frasc os de vacunas o de diluyentes de los mismos, intoxicacin con otras sustancias, enfer medad concomitante. Para ello se utilizar el Formato de ETAV-2 (anexo 2). Estudio de caso Se realiza en los ETAV moderados y graves, se deber iniciar en las primeras 48 ho ras despus de la notificacin y se enviarn los resultados al nivel nacional en el transc urso de los 7 das posteriores al inicio de las manifestaciones clnicas. El estudio consiste en la indagacin de factores de exposicin o de riesgo, mediante la identificacin y anlisis de la poblacin expuesta a la vacunacin, entrevistas a los pa dres, vacunadores, mdicos tratantes del caso probable y la repeticin de las pruebas de toxicidad, potencia y esterilidad de una muestra de frascos de las vacunas invol ucradas (Figura 2). En caso de ETAV de presentacin inmediata a la aplicacin y se cuenta con algn remanente de vacuna en el frasco empleado, o an cuando no haya sobrante, debe enviarse el frasco utilizado al laboratorio, identificndolo previamente. Se debe realizar examen fsico del caso, revisin del expediente clnico, toma de muestras para exmenes de laboratorio (sangre, lquido cefalorraqudeo, secreciones, dependiendo del caso) y enviarlo al Laboratorio Estatal de Salud Pblica y cuando se considere necesario a la Comisin de Control Analtico y Ampliacin de Cobertura (CCAyAC) o al Instituto de Diagnstico y Referencias Epidemiolgicos (InDRE). Estudio de campo Es aplicable slo a los ETAV clasificados como graves, consiste en la bsqueda de ca sos similares al evento en la poblacin blanco, se busca de manera intencionada a todo s los nios vacunados con el mismo lote de biolgico del caso, sea por censo nominal o por muestreo en la poblacin de responsabilidad de la unidad de salud involucrada, en un perodo de tiempo convenido, generalmente en los 15 das posteriores a la vacunacin (Figura 2). Flujo de las Acciones Inmediatas a seguir ante un ETAV En los ETAV moderados y graves la notificacin debe ser inmediata a toda la estruc tura operativa de la institucin de que se trate, ya que de ello depende la oportunidad y eficacia en la instrumentacin de las medidas de control. Acciones bsicas: Identificacin de la o las vacunas involucradas: sealar el nmero de lote, fecha de caducidad, laboratorio productor, sitios donde se ha distribuido, nmero de dosis distribuidas y aplicadas.

No suspender las actividades de vacunacin: en ninguna de sus estrategias (intra o extramuros o campaas de vacunacin). Solo se suspender temporalmente, en la unidad de salud donde haya ocurrido el evento, la aplicacin del biolgico del lote involuc rado. Si la bsqueda activa en la poblacin expuesta descarta la presencia de casos similares , se reanudar su utilizacin. Por lo general no existe fundamento tcnico para contraindic ar la aplicacin de otras vacunas. Durante la suspensin temporal, los frascos de las vacunas involucradas se conserv arn dentro del refrigerador hasta que los resultados del estudio de caso y de campo consideren nuevamente su uso. Se seleccionarn frascos del mismo lote de las vacunas involucradas en cada nivel de la cadena de fro y se mantendrn a temperatura entre +2C y +8C; se remitirn al CCAyAC para control de calidad. Para el estudio de potencia e inocuidad se requieren 15 ml de 271

la vacuna, por lo que dependiendo del biolgico es el nmero de frascos que se debern enviar. Acciones especficas de cada uno de los participantes en la investigacin: Mdico epidemilogo y Mdico o Licenciada(o) en enfermera Responsable del Programa de Vacunacin: Son los coordinadores del estudio clnico epidemiolgico.

El epidemilogo es el encargado de notificar al nivel superior ante la presencia d e ETAV. El epidemilogo realiza la bsqueda intencionada de posibles ETAV del lote de la vacuna que fue utilizada. El epidemilogo realiza encuestas de campo para la bsqueda intencionada de stos ETAV. Realizan el seguimiento del estudio. Realiza, junto con el responsable del programa de Vacunacin, la entrevistas a la madre, padre o tutor si el caso es en un nio menor de 12 aos; entrevista con el caso si es mayor de 12 aos y a los padres, entrevista con el caso si es mayor de 18 aos, entrevista a los mdicos que atendieron al caso (desde los mdicos que lo atendieron por primera vez en un centro de salud y en el servicio de urgencia s hasta los mdicos especialistas que lo hayan visto); y entrevista con el personal que aplic la vacuna. Para estas entrevistas se utilizarn los formatos anexos. Realizan la revisin del expediente clnico del caso. El responsable del programa de vacunacin supervisa el componente de red de fro. (entradas y salidas del lote del biolgico, condiciones del refrigerador, temperatura, etc). Personal de Enfermera: Identifica la vacuna involucrada. Realiza el resguardo inmediato del lote de la vacuna involucrada hasta el dictam en final del estudio. Reporta al epidemilogo el nmero de personas vacunadas con el lote de la vacuna. Contina con las acciones de vacunacin. Apoya al mdico epidemilogo en la bsqueda activa de posibles casos de ETAV en campo. Personal de Laboratorio: Realiza la toma de muestras al caso y a los contactos directos, con el fin de bu scar un agente infeccioso.

Realiza el procesamiento de las muestras e informa al mdico tratante y mdico epidemilogo sobre el resultado de las mismas. Realiza el muestreo del lote de la vacuna y enva las muestras a la Comisin de Control Analtico y Ampliacin de Cobertura, que radica en la COFEPRIS para su estudio. Realiza el envo de muestras del caso y un lote de la vacuna al Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgico (InDRE) para la bsqueda de causalidad directa. 272

Figura 2. Acciones Inmediatas ante Eventos Temporalmente Asociado a la Vacunacin graves. Entre EntreEntrev vvista istaista al personal d al personal dal personal de ee s ssalud aludalud(v (v(vacunador acunadoracunador y mdico tratante), y mdico tratante),y mdico tratante), los loslos v vva aacunad cunadcunado oos y s ys y familiare familiarefamiliares ss de dede los v los vlos vacunados acunadosacunados H HHi iistoria c storia cstoria cl llnic nicnica aa Re ReRev vvi iisi sisi n nn de dede expedientes expedientesexpedientes clni clniclnic ccos ososLLEN LLENLLENA AAD DDO OO DEL DELDEL FOR FORFORM MMA AAT

TTO OO ETA ETAETAV VV-2 -2-2

Pruebas de la Pruebas de laPruebas de laboratorio boratorioboratorio Bsq BsqBsqueda activ ueda activueda activa aa d dde ee E EET TTA AAV VV E EEn nncuesta de c cuesta de ccuesta de ca aampo mpompo C CCE EEN NNS SSIA IAIA/D /D/DG GGE EE Superv SupervSupervisin de la isin de laisin de la red de red dered de fro frofro A AAseguramiento seguramientoseguramiento del deldel lote lotelote in ininv vvo oolucrado lucradolucrado Muestreo de Muestreo deMuestreo de v vvacunas acunasacunas (

((C CCC CCA AAyA yAyAC CC) )) Otro OtroOtros ss Acciones para Mejorar la Operacin del Sistema Capacitacin peridica al personal de salud en toda la estructura operativa. Establecimiento de una red de notificacin inmediata y semanal basada en las unidades de cuidados intensivos peditricos y de adultos, los servicios de pediatra, neurologa, ginecologa y medicina interna, en el mbito de consulta externa, admisin y urgencias en los hospitales y en las unidades de primer nivel de atencin. Bsqueda de antecedentes de vacunacin en los 30 das previos al inicio del cuadro clnico, en todo caso de parlisis flcida aguda, encefalitis, sndrome convulsivo o de cualquiera de los ETAV. Medidas de Control Con base en los hallazgos de la investigacin clnica y epidemiolgica se aplicarn medidas de control inmediato y de largo alcance cuando se requieran. Se emitirn recomendaciones tcnicas para la prevencin de eventos ante la presencia de factores de riesgo demostrados o altamente probables, as como de situaciones de errores tcnico s (tcnica de aplicacin deficiente, confusin de vacunas o diluyentes, etc.). 273

RESUMEN DE LOS EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A LA VACUNACIN POR TIPO DE BIOLGICOS. Resumen de los ETAVS leves Comunes :

Vacuna Reaccin local (dolor, inflamacin, rubor) Fiebre Irritabilidad, mal estado general y sntomas no especficos BCG Comn -----Hepatitis B Adultos > 30%, nios > 5% 1 a 6 % --SRP, SR > 10 % > 5 % > 5 % Sabin Ninguno < 1 % < 1% a Hib 5 a 15 % 2 a 10 % --Pentavalente (clulas enteras de componente Pertusis), DPT > 50 % > 50 % > 60 % Td > 10 % b > 10 % > 25 % Pentavalente Acelular 14 29 % < 1 % < 1 % Antiinfluenza 10 35 % 10 - 35 % --Antineumoccica 30 50 % c < 1 % < 1 % d Antirrotavirus ------< 1 % e Antivaricela < 20 % 15 % 2 % f Hepatitis A < 5 % -----Virus Papiloma humano < 1 % < 1 % < 1 % g a) Diarrea, Cefalea y Dolores musculares. b) La tasa de ETAV locales tiene la probabilidad de aumentar con las dosis de re fuerzo, desde 50 a 85 %. c) Principalmente en los adultos. d) Mialgias, artralgias, artritis, astenia, adenitis. e) En ocasiones diarrea. f) Faringitis. g) Gastroenteritis, cefalea, hipertensin, sangrado vaginal. 274

Resumen de los ETAVS graves: Vacuna Evento Intervalo de Inicio Tasa por milln de dosis BCG Linfadenitis supurativa Ostetis BCGosis 2 a 6 meses 1 a 12 meses 1 12 meses 100 1,000 1 700 2 Hepatitis B Anafilaxia 0 1 hora 1 2 SRP a, SR Crisis convulsivas febriles Trombocitopenia Anafilaxia 5 12 das 15 35 das 0 1 hora 333 33 1 50 Sabin PPAV 4 30 das 1.4 3.4 b Hib --------Pentavalente (clulas enteras de componente Pertusis), DPT Llanto persistente > 3 horas Crisis Convulsivas Anafilaxia 0 24 horas das 0 1 hora 1,000 60,000 570 c 20 Td Neuritis braquial Anafilaxia Abscesos estriles 2 28 das 0 1 hora 1 6 semanas 5 10 1 6 6 10 Pentavalente Acelular --------Antiinfluenza Sndrome Guillian Barr Anafilaxia

10 semanas 0 1 hora 1 1 3 Antineumoccica Anafilaxia 0 1 hora 1 3 Antirrotavirus Invaginacin intestinal d ? ? Antivaricela Anafilaxia 0 1 hora 1 3 Hepatitis A --------Virus papiloma humano Broncoespasmo e ? ? a) Las reacciones (excepto anafilaxia) no ocurren si ya est completamente inmuniz ado (~90% de los que reciben una segunda dosis); los nios mayores de seis aos es improbable que presenten crisis convulsivas febriles. b) El riesgo de PPAV es mayor para la primera dosis (1 por 1.4 3.4 millones de dos is) comparada con 1 por 5,9 millones para las dosis posteriores y 1 en 6.7 millones de dosis para los contactos. c) Las crisis convulsivas son principalmente febriles en su origen, y la tasa de pende de los antecedentes perinatales, antecedentes heredofamiliares y edad, con riesgo mucho menor en los lactantes menores de cuatro meses. d) Hay un riesgo alto de invaginacin intestinal cuando se aplica esta vacuna a nio s mayores de 7 meses con 29 dias de edad. e) Aunque ha habido algunos informes de eventos adversos a esta vacuna, el riesg o no se ha cuantificado adecuadamente. 275

PROBLEMAS REALES DE SEGURIDAD QUE SE HAN ASOCIADO CON LAS VACUNAS Problema Vacuna Anafilaxia Muchas Parlisis (VAPP)* Polio Sab Polio SabPolio Sab i ii n nn (OPV) EncefalitisEncefalitis aguda Pertusis clulaPertusis clula entera Meningitis asptica Parotiditis (Cepa Urabe AM9) Trombocitopenia SRP Adap AdapAdap tad tadtad o oo de D. Salisbur de D. Salisburde D. Salisbur y, ESPID 2001 y, ESPID 2001y, ESPID 2001 * Polio Paraltica Asociado a Vacuna PROBLEMAS FALSOS DE SEGURIDAD QUE SE HAN ASOCIADOS CON LAS VACUNAS Problema Esclerosis mltiple Encefalopata crnica Artritis crnica Enfermedad de Crohn Diabetes mellitus Adaptado de D. Salisbury, ESPID 2001 Vacuna Hepatitis B Tos ferina Rubola SRP Hib *VAPP: Parlisis Poliomieltica Asociada a la Vacunacin. 276

BIBLIOGRAFA 1.- Organizacin Mundial de la Salud. Documentos de posicin de la OMS referente a vacunas. Disponible en lnea: http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html 2.- Manual de Vacunas de Latinoamrica. Dr. Miguel Tregnaghi coordinador editorial . Asociacin Panamericana de Infectologa, 2005. 620 pp 3.- Organizacin Panamericana de la Salud, XVII Reunin del Grupo Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, Informe Final. Ciudad de Guatemala, Guatemala. Del 25-27 julio 2006. Disponible en lnea: http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/GTA17_FinalReport_2006.pdf 4.- Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevencin y control de enfermedades . Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el huma no. Disponible en lnea: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/036ssa202.html 5.- Norma Oficial Mexicana NOM -017 SSA2 -1994 Para la Vigilancia Epidemiolgica. SSA. Mxico, 1999. Disponible en lnea: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html 6.- Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio. Disponible en lnea: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/031ssa29.html 7.- Manual de Procedimientos Tcnicos de Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin, Secretaria de Salud, Mxico, 2003, 131 pp. 8.-Organizacin Mundial de la Salud. Incidentes adversos consecutivos a la vacunac in. Disponible en lnea: http://www.who.int/immunization_safety/aefi/es/ 277

CAPTULO 13 INSTALACIN DE LOS PUESTO DE VACUNACIN Antecedentes Los antecedentes se remontan a la introduccin de la vacuna antivarilica en 1804, l a lucha contra la viruela corri a cargo principalmente de los elementos civiles y eclesisticos. En la ciudad de Len, Guanajuato se recuerda como vacunador a Fray Rafael, religioso, quien, por otra parte, conserv la vacuna hasta 1814 y as permit i al Dr. Agustn Franco combatir la epidemia del mismo ao. En la iglesia de San Miguel, en la calle 20 de noviembre, el cura Jos Mara Guerea construy un espacio donde se iniciaron las primeras actividades de vacunacin permanente, durante todo el ao, en el perodo 1804-1855, en ese lugar, el Dr. Jos Miguel Muoz vacunaba sin interrupcin, a fin de que no se repitieran las dramticas escenas ocasionadas por la viruela. Es hasta 1900-1912 cuando se toma un enfoque epidemiolgico para el control de vir uela, y el Consejo de Salubridad, dirigido por el Dr. Eduardo Licega, organiza de la si guiente manera las acciones de vacunacin: Una oficina central, a cuyo cargo corra la conservacin y distribucin de la vacuna. Puestos fijos de vacunacin en las parroquias ms pobladas de la ciudad de Mxico y de las capitales de las Entidades Federativas y dems ciudades. Vacunadores ambulantes que actuaban de preferencia en los puntos ms poblados y donde las personas se reunan, como mercados, iglesias, etc. Es as que surgen los Puestos de Vacunacin , teniendo como principal objetivo el favorecer un enlace entre la comunidad y los servicios de salud. Clasificacin de los Puestos de Vacunacin: Existen dos tipos de puesto de vacunacin el fijo y semifijo, a continuacin se menc ionan sus caractersticas: Puesto Fijo Se instala todos los das dentro de las unidades de salud del primero, segundo y t ercer nivel de atencin del Sistema Nacional de Salud. Puesto Semifijo Es aquel que se instala por unas horas en una escuela, mercado, iglesia, portal, plaza cvica, o lugares de mayor concentracin de poblacin. 278

Para la instalacin de los puestos se deben considerar dos espacios de trabajo rea blanca: se coloca en la mesa, en el lado izquierdo del vacunador, el termo de 9 litros, los empaques de jeringas, almohadillas o torundas alcoholadas y aqu se aplican las vacunas. rea gris: se colocan en la mesa, del lado derecho del vacunador, las Cartillas Nacionales de Salud, hojas de registros, toallas desechables, jabn y contenedor rgido para punzocortantes, as como la bolsa de polietileno rojas para desecho biologico potencialmente infeccioso (RPBI) y bolsas de polietileno transparente para desecho no clasificado como RPBI sujetndolas a la orilla de la mesa con masking tape. Procedimiento Asear el lugar. Asear la mesa. Colocar un campo de papel kraf o pliego de papel de estraza sobre la mesa. Identificar el puesto de vacunacin con una pancarta alusiva. Colocar el termo con el biolgico del lado izquierdo del vacunador con la parte fr ontal de la tapa del termo hacia el vacunador. Cuidar en todo momento que los rayos de l sol no afecten directamente el termo. El contenedor rgido se colocar del lado derecho (rea gris), en donde se depositarn las agujas sin encapuchar y las jeringas con aguja integrada Requisitos para la instalacin del Puesto fijo en las unidades de salud: El puesto de vacunacin dentro de la unidad de salud, se debe instalar en una zona especfica para vacunar, segura, protegida del polvo, ventilada, e iluminada. El s itio debe estimular la confianza de los usuarios para expresar sus dudas e inquietudes, po r lo que se recomienda un lugar con privacidad. Se debe considerar la demanda normal de los servicios con la finalidad de seleccionar el rea ms idnea para la prestacin del servicio. En la unidad de salud se debe contar con contenedores rgidos del tamao acorde con la cantidad de material punzocortante que se recolecte en el perodo establecido, as como con suficientes bolsas rojas. Al igual que en el puesto semifijo se cuidar que los rayos del sol no afecten el termo de los biolgicos. Las jeringas estriles deben resguardarse en lugar seguro libre de humedad y slo colocar sobre el puesto de vacunacin el material mnimo indispensable. Es importante sealar que en todo momento se deben observar los principios bsicos de la asepsia procurando un ambiente seguro libre de infecciones y

accidentes. Requisitos para la instalacin del Puesto de Vacunacin semifijo: 1.- Contar con la autorizacin de las personas propietarias del inmueble y de las autoridades civiles o religiosas del lugar. 2.- Seleccionar un lugar protegido de los rayos directos del sol y del polvo, qu e sea accesible, seguro y visible. 3.- Contar con una mesa limpia de regular tamao que permita colocar el equipo y material. 4.- Contar con dos sillas (una para el familiar responsable del menor y otra par a el vacunador). 5.- Contar con el material y equipo, descrito en cada biolgico. 6.- Identificacin o pancarta del puesto. 279

CAPTULO 14 CADENA DE FRO Definicin La Organizacin Panamericana de la Salud define la cadena de fro como el sistema logstico que comprende los recursos humanos, materiales, necesarios para llevar a cabo el almacenamiento, conservacin, transporte de las vacunas en condiciones ptimas de temperatura, desde el lugar de fabricacin, hasta el sitio donde las personas son vacunadas . La importancia de la cadena de fro para el desarrollo exitoso de la vacunacin fami liar, radica en mantener su continuidad, ya que una falla en alguna de las operaciones bsicas compromete seriamente la calidad de los biolgicos. Esto requiere disponer de equi po especial y material de calidad para su buen funcionamiento, personal de salud co n capacitacin especfica sobre los procedimientos y manejo, en los diferentes niveles de la estructura operativa del Sistema Nacional de Salud; adems, de financiamiento permanente para asegurar la operacin de los recursos humanos y materiales. Refrigeracin Conceptos bsicos Refrigeracin es el proceso de reducir la temperatura de una sustancia o de un esp acio determinado (interior de un refrigerador, cmara o cuarto fro). Las vacunas y toxoides deben mantenerse en todo momento a temperaturas de refrigeracin entre 2C y 8C, ya que someterlas a variaciones del lmite permitido caus a degradacin de la potencia. Los sistemas de refrigeracin utilizados actualmente funcionan basados en dos leye s fundamentales: Todo lquido, para vaporizarse, necesita calor y expansin. Todo vapor, para transformarse en lquido, necesita comprimirse y enfriarse. Para la refrigeracin se aprovecha la propiedad que tienen ciertos lquidos de absor ber gran cantidad de calor a medida que se van evaporando; por ello, es indispensabl e la recuperacin del lquido mediante una bomba o compresor para condensarlo y utilizarl o nuevamente, utilizando un sistema de refrigeracin de circuito cerrado o mecnico. El sistema de refrigeracin mecnico se compone de: Compresor Condensador Control del lquido refrigerante Evaporador

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Sistema de Refrigeracin Estos componentes deben estar debidamente unidos mediante soldadura, formando un circuito hermticamente sellado. Slo el compresor est en constante movimiento mediante cierta disposicin mecnica y elctrica, este equipo se encarga de hacer circ ular el refrigerante. Si el compresor presenta fallas el sistema de refrigeracin no fu nciona, por lo que es necesario disponer de dos compresores que funcionen de forma alternada . Almacenamiento Concepto Es la accin de guardar los productos biolgicos con el propsito de conservar su pode r inmunognico en las cmaras fras o refrigeradores, de manera ordenada y segura. Los perodos de almacenamiento se sealan en el apartado de Niveles de la Cadena de Fro de este documento. Conservacin Concepto Es la accin de mantener los productos biolgicos protegidos de los efectos adversos ocasionados por el tiempo, la temperatura y la luz solar. Todos los productos biolgicos aun conservados en condiciones adecuadas de temperatura (2C y 8C) van perdiendo paulatinamente su potencia, por esa razn tienen fecha de caducidad. Las acciones de conservacin se ligan a las actividades de almacenamiento, por lo que para un adecuado control de las condiciones bajo las cuales se encuentran almace nados los productos biolgicos se requiere contar con un registro de las temperaturas a las que 281

han estado sometidos; para ello, se analizan las grficas de registro y control de temperaturas. Niveles de la cadena de fro Concepto Los niveles de la cadena de fro son eslabones que estn relacionados entre s y tiene n como objetivo comn, almacenar, conservar y transportar los productos biolgicos a s u destino final. Los productos biolgicos se almacenan y transportan desde el labora torio productor hasta el sitio en que la poblacin es vacunada. Dependiendo de las condiciones geogrficas y las cantidades de vacunas requeridas, el nmero de los niveles de la cadena de fro varan, generalmente existen cuatro niveles de la cadena de fro; nivel nacional, nivel estatal o delegacional, nivel jurisdiccio nal y nivel local. En cada nivel todas las vacunas debern conservarse en cmaras fras o en refrigeradores a una temperatura entre 2C y 8C y de 4C a 8C en termos de 9 litros qu e se utilizan para colocar la vacuna que se aplica a la poblacin. LABORATORIO PRODUCTOR ALMACEN DE NIVEL NACIONAL ALMACEN DE NIVEL ESTATAL O DELEG ACIO NAL ALMACEN DE NIVEL JURISDICCIONAL O ZONAL VACUNADOR NIVEL LOCAL (UNIDAD DE SALUD) PO BLACI N Figura: Niveles de la cadena de fro Nivel nacional El nivel nacional consiste en almacenes centrales de las instituciones del Secto r Salud, los productos biolgicos son almacenados y conservados en cmaras fras hasta que las autoridades competentes, avalan la calidad de los productos y autorizan su distr ibucin a las entidades federativas. En este nivel los productos biolgicos se almacenan en cmaras fras mximo 24 meses.

Nivel Estatal o delegacional Para el almacenamiento y conservacin de los productos biolgicos procedente del niv el nacional, las instituciones del Sector Salud cuentan con cmaras fras y pr-camaras, la capacidad de estos equipos debe ser suficiente para el almacenamiento de las necesidades que demanden los niveles jurisdiccionales. 282

En este nivel los productos biolgicos se almacenan entre 4 a 6 meses en las cmaras fras. Nivel jurisdiccional Este nivel es el eslabn previo al nivel operativo, donde se concentra el biolgico requerido para las unidades de salud o centros regionales de abastecimiento. De preferencia y dependiendo de las necesidades de almacenamiento, se debe conta r con cmara y pre-cmara, con capacidad suficiente para almacenar los biolgicos. En este nivel las vacunas se almacenan entre 2 a 4 meses. Nivel local Se conforma por las unidades de salud en las cuales se aplican vacunas, incluye las unidades de primer nivel de atencin, hospitales, e institutos. Estas unidades de salud deben contar con refrigeradores cuya capacidad permita el almacenamiento de vacu nas como mnimo para dos dotaciones ordinarias y una Semana Nacional de Salud. Cuando la unidad de salud tiene ms de cinco brigadas para la vacunacin en campo, debe contar con un congelador para paquetes fros. Tambin son contemplados en este nivel, los consultorios privados que ofertan el s ervicio de vacunacin, deben disponer de un refrigerador con las caractersticas que se describen en este Manual, la capacidad del refrigerador estar en funcin de sus necesidades. En este nivel las vacunas se almacenan entre 1 a 2 meses en los refrigeradores. El tiempo de almacenamiento en cada nivel no es acumulativo, a partir de la fech a de recepcin en el nivel estatal la estancia de la vacuna en la entidad federativa no debe rebasar los 6 meses. Si la vacuna sobrepasa el periodo de almacenamiento de seis meses en la entidad federativa y no se tiene la seguridad de un buen control de la cadena de fro, se deber dar de baja mediante acta administrativa, siguiendo los procedimientos marcados en este manual, en el captulo de Inactivacin y Desecho de Insumos en Vacunacin . Distribucin Es el conjunto de procedimientos encaminados a asegurar un reparto ordenado, reg ular y sistemtico de los productos biolgicos, as como del control de entradas y salidas de las vacunas en todos los niveles administrativos. Para conocer la demanda, uso y movimiento de las vacunas en todos los niveles se

maneja el formato de movimiento de biolgico (Ver anexos); lo anterior permite que las unidades operativas cuenten oportunamente con el biolgico suficiente todos los das . Se debe contar con un programa perfectamente calendarizado de recepcin y distribu cin para los diferentes niveles de la estructura operativa, que incluya la informacin bsica: 283

nmero de dosis, fecha, entidad federativa, jurisdiccin o zona y localidad. Se debe contar adems con un registro de almacenamiento que incluya entradas y salidas de cada vacuna. Transporte Es el conjunto de procedimientos empleados para el desplazamiento del biolgico de un lugar a otro y de los medios empleados para ello. Al considerarse al sistema de la red de fro como una cadena, el transporte viene a ser un eslabn de vital importancia, ya que es uno de los ms frgiles y el de ms difcil contro l para la conservacin de las vacunas; por ello, es necesario extremar las precaucio nes en su empaque, temperatura, manejo del termo y en el equipo de transportacin. Transporte de vacunas Vehculos oficiales Estos no cuentan con equipo de refrigeracin, por lo que deben ser cubiertos y ven tilados para transportar las vacunas en termos debidamente preparados. Vehculos pblicos Se utilizan tambin vehculos automotores, areos, martimos y fluviales para hacer lleg ar las vacunas a su destino en termos debidamente preparados. Vehculos con equipos de refrigeracin. ("thermoking"). Son vehculos equipados con una unidad refrigerante y aislamiento trmico, llamadocomnmente "thermoking". Adems, tiene incorporado un sensor y una cartula de registro trmico con capacidad de indicar continuamente la temperatura del inte rior del rea de almacenamiento. ELEMENTOS DEL SISTEMA DE LA CADENA DE FRO Los elementos fundamentales para que opere correctamente la cadena de fro son: lo s recursos humanos, recursos materiales y recursos financieros: RECURSOS DEFINICIN FUNCIN HUMANO Personal que en forma directa o indirecta participa en el manejo de la cadena de fro con la finalidad de que la vacuna conserve su poder inmunognico hasta el lugar donde se aplicar. Actividades de: Organizacin Manipulacin de las vacunas

Trasporte de las vacunas Distribucin de las vacunas Almacenamiento de las vacunas Aplicacin de la vacuna. Vigilancia del mantenimiento y funcionalidad de los equipos frigorficos en dnde se conserva la vacuna. MATERIAL Incluye los insumos necesarios para el Equipos Frigorficos: cmara fra con pre- cmara, refrigeradores, y 284

almacenamiento, conservacin y la distribucin de las vacunas. termos. Equipo de medicin: termograficador, termmetros de vstago, termmetro lineal, equipo de calibracin, termmetro de interiores y exteriores. Equipo complementario: congeladores, paquetes refrigerantes, charolas, anaqueles perforados para cmaras fras y canastillas. Papelera: grficas para el registro de temperatura para el termograficador y el registro manual, formato de mantenimiento preventivo, formato de movimiento de biolgico y diagnstico de los equipos de la cadena de fro. Vehculos para traslado de vacunas: termoking o vehculo con camper. FINANCIERO Es el recurso econmico. Asegurar la operatividad de los recursos humanos y materiales, as como la funcionalidad del sistema. EQUIPOS DE LA CADENA DE FRIO La cadena de fro se compone de los siguientes equipos refrigerantes, usados para almacenar y conservar los productos biolgicos: Cmara fra: modular o permanente Refrigeradores Termos 285

CMARA FRA EQUIPO UBICACIN COMPONENTES EXTERNOS COMPONENTES INTERNOS CAMARA FRA Fotografa N55 El rea donde se ubique debe estar independiente y protegida. Alejada de toda fuente de calor. Capaz de mantener una temperatura interna de +2 a +8 C.Unidad condensadora, primaria y auxiliar Refrigerante ecolgico. Filtro secador. Vlvula de expansin. Termostato ambiental. Termo-graficador. Termmetro para medir temperatura interior y exterior, Alarmas visual y auditiva. Planta auxiliar de energa elctrica de arranque automtico y manual. Puerta de acceso para uso pesado con cerradura. Alumbrado interno con lnea, tablero e interruptor trmico independiente. Techo y muros propios Con aislamiento de espuma de poliuretano. -Con capacidad suficiente tanto para almacenar vacunas y para maniobrar. -Evaporador -Estantera de acero inoxidable con entrepaos. PRE CAMARA Instalada antes de la puerta de entrada a la cmara fra, debe estar protegida. Alejada de toda fuente de calor. Fotografa N56

Puerta de acero inoxidable con cerradura de Clip. Cortina vertical de polivinilo (tipo persiana). Termostato ambiental. Termo-graficador. Termmetro para medir temperatura interior y exterior. Alarmas visual y auditiva - Evaporador. - Mesa de acero inoxidable para preparar termos. FUNCIN DE LOS COMPONENTES Unidad condensadora. Esta debe situarse de preferencia fuera del rea donde se encuentra la cmara fra, a una distancia mnima de dos metros, orientada de tal maner a que remueva y libere el aire caliente para que no afecte al sistema. Debe estar colocada sobre una base, y cubierta con techo a una altura que permita su conservacin y re alizar el mantenimiento preventivo con comodidad. Funcin: Es licuar (condensar) el refrigerante proveniente del compresor, a travs d el condensador, por el intercambio de calor producido al comprimir el gas, y hacerl o circular por una serie de tubos (en forma de radiador) que son enfriados con aire impulsa do por un ventilador. El gas ya licuado y fro se dirige al evaporador. 286

La unidad condensadora esta compuesta por: Compresor. Est acoplado a un motor por medio de bandas; el compresor succiona el refrigerante en forma de vapor, lo comprime y eleva su temperatura, envindolo al condensador. Condensador. Consiste en un gran nmero de tubos, que reciben el refrigerante vaporizado, que se enfra en estos tubos por el aire impulsado por un ventilador a coplado al motor; el refrigerante se condensa, convirtindose nuevamente en lquido que pasa al tanque recibidor del lquido. Tanque recibidor. El propsito fundamental de este componente es recibir el refrig erante lquido y mantener una cantidad suficiente de refrigerante, de tal modo que pueda absorber variaciones de carga del sistema. Fotografa N57 Evaporador. Usualmente est colocado en el techo o en una de las paredes interiore s de la cmara. Su funcin es producir enfriamiento; contiene una serie de tubos por los que circula el lquido refrigerante, y en su trayecto se va evaporando, lo que produce una baja temperatura al realizar el intercambio de calor. Cuando el lquido se evapora a es ta temperatura, absorbe el calor existente en los productos almacenados y en el int erior de la cmara, y lo sustituye por la baja temperatura cedida al evaporarse el gas. Es recomendable que cada cmara fra disponga de una unidad condensadora y evaporador auxiliares, de tal manera que se puedan activar inmediatamente, en ca so de falla o descompostura de las unidades primarias; su vida til ser mayor si se alter na su funcionamiento (primaria y auxiliar). Esto permite su mantenimiento preventivo s in necesidad de parar el sistema frigorfico. 287

Fotografa N58 Evaporador. Vlvula de expansin. Genera un control en el flujo de refrigerante. Es accionada po r una vlvula solenoide que a su vez es controlada por la temperatura de la cmara. Es ta vlvula controla que el evaporador est permanentemente lleno de lquido; si no hay suficiente lquido en el evaporador el efecto refrigerante no ser suficiente para m antener la cmara fra a la temperatura adecuada; por el contrario, si la vlvula suministra demasiado lquido se corre el riesgo de que parte de ste no se evapore y llegue al compresor causndole dao. Filtro secador. Est colocado en la tubera que transporta el lquido, entre el tanque recibidor y la vlvula de expansin; su funcin es retener las pequeas partculas de suciedad que podran bloquear la vlvula de expansin y restringir el flujo de lquido. Visor de lquido. Est colocado despus del filtro secador, y permite ver el paso del refrigerante lquido por la tubera. Termostato. Su ubicacin puede variar por razones de diseo; generalmente se instala dentro del compartimiento de refrigeracin. Su funcin es regular la temperatura; cu ando sta se eleva unos grados por encima de lo establecido, el compresor arranca, y al alcanzar la temperatura programada el termostato apaga el compresor. Planta auxiliar de energa elctrica de arranque automtico y manual. Debe estar colocada en la parte exterior de la cmara y activarse inmediatamente al suspender se el suministro de energa elctrica, y detenerse al retornar sta. 288

Fotografa N59 Planta auxiliar de energa elctrica Mantenimiento preventivo en las cmaras fras Concepto El mantenimiento preventivo es el conjunto de actividades que, realizadas rutina riamente, prolongan la vida til de los equipos de la cadena de fro, permiten adems la deteccin oportuna de posibles desperfectos en los mismos. Estas actividades se debern programar y registrar en un cronograma. Cuidados generales Para evitar que la cmara fra presente fallas es conveniente mantener su parte exte rior con aire acondicionado. Se debe evitar que le den directamente los rayos solares , as como la humedad. Inspeccionar peridicamente la parte interior y exterior corrigiendo los hallazgos : efectuando pequeas reparaciones como pintar rayones, ajustar bisagras, chapa de l a puerta, empaques, etc. Practicar el arranque manual de la planta de energa elctrica, para utilizarse correctamente en caso de suspensin en el suministro, cuando falle el arranque automtico, adems de evitar el deterioro del equipo. Identificar la ubicacin de la caja de fusibles o interruptor trmico del circuito q ue alimenta el equipo de la cmara fra, con la finalidad de intercambiar fusibles o po ner en marcha el equipo. El cable de alimentacin elctrica debe ser conectado al sistema d e emergencia con clavijas y contactos de seguridad (media vuelta) independientes. Mantener limpio el interior de la cmara, no sobrealmacenar con vacuna, asegurndose de que exista suficiente espacio para permitir una buena circulacin de aire alred edor de los productos biolgicos y del evaporador. Favorecer el flujo de aire fresco y limpio sobre las unidades condensadoras. No colocar cajas u objetos que impidan el libre flujo de aire alrededor de sta y de la cmara. 289

Escuchar las caractersticas de los ruidos de la unidad condensadora y los perodos de funcionamiento, con la finalidad de detectar con ms facilidad alguna anormalidad en su funcionamiento. Actividades mensuales Desinfeccin (sanitizacin) interna (paredes, techo y piso) con una solucin de esenci a de pino a 10% (diluido en agua). Limpieza de la unidad condensadora con una estopa, trapo suave o brocha de cerda suaves; previamente, se debe cortar la energa elctrica de la unidad de que se trat e para evitar un accidente. Limpiar el compresor, motor, condensador (radiador) y las aspas; para ello es ne cesario eliminar todo el polvo, aceite y grasa acumulados en sus partes. Esta actividad permite detectar las condiciones en que se encuentran las conexiones, el estado de las b andas, poleas y su lubricacin. Revisar que el motor y el compresor estn bien asegurados a su base, que las banda s se encuentren tensas y las poleas alineadas. Revisar que todas las uniones y conexiones en la tubera del refrigerante no prese nte huellas de aceite, ya que si esto sucede, indica una fuga. Generalmente el aceit e y el refrigerante escapan simultneamente, el refrigerante se evapora en el aire, pero el aceite permanece en el sitio de la fuga. Revisar que la puerta selle correctamente; es muy importante que el empaque ajus te perfectamente. Se puede revisar esto permaneciendo dentro de la cmara con la luz apagada, si el empaque no sella correctamente, la luz de afuera se podr observar. Arrancar la planta de energa elctrica para asegurarse que funciona. Cuando exista una empresa responsable de estas actividades, deber entregar un informe por escrito (bitcora), para registrar las actividades realizadas en el cr onograma de mantenimiento para su control. ALMACENAMIENTO EN LA CMARA FRA En la cmara fra, ue la vacuna, una vez de la temperatura de las r el centro de la tapa, el estibamiento se debe realizar inmediatamente despus de que lleg verificada la temperatura. Para asegurar el registro correcto cajas trmicas se recomienda que sin abrirlas se introduzca, po el termmetro de vstago con sensor de 20 a 30 cm.

El estibamiento de las vacunas puede realizarse en su empaque original, atendien do las indicaciones del productor. Se debe colocar una caja sobre otra en forma diagona l, con la finalidad de permitir mayor circulacin del aire fro, o tambin, una vez desempacadas , se acomodan en charolas de aluminio perforadas, junto con su diluyente y marbete de

identificacion. En la cmara fra el bulbo sensor del termmetro deber estar colocado en el interior de esta, y cuando sea posible, en las cuatro esquinas. 290

Las cmaras fras deben ser de uso exclusivo para el almacenamiento y conservacin de los productos biolgicos para uso humano. Capacidad de almacenamiento de la cmara fra Para estimar el volumen frigorfico necesario para almacenar las vacunas, se debe tener en cuenta lo siguiente: - La poblacin que debe ser atendida - El tipo de vacuna que debe ser almacenada - El nmero de dosis de vacunas que se van a utilizar - El nmero o cantidad de dosis de vacunas que van a ser almacenadas - El nmero de dosis adicionales (factor prdida) - La inclusin de dosis adicionales o de refuerzo s es el caso - El incremento del nmero de dosis que van a utilizarse en las actividades de vac unacin adicionales (Semanas Nacionales de Salud) -El tiempo de almacenamiento de las vacunas. En base a lo anterior se realizan los clculos correspondientes para obtener el vo lumen frigorfico que van a ocupar las vacunas en la cmara fra o en los unidades refrigera ntes. Se debe hacer el clculo de acuerdo al volumen de las cajas de la vacuna, debido a las diferencias que existe en la presentacin de las mismas y dimensin del frasco de va cuna y nmero de dosis de la vacuna. El espacio til para almacenar vacuna en un refrigerador es aproximadamente del 50 % de su capacidad total.1 Metodologa para calcular la capacidad de la cmara fra: Se mide el interior de la unidad refrigerante, se multiplica la altura por el an cho y por el fondo de la camara fria, el resultado es la capacidad volumtrica neta de la camar a fria y considerando que solo se ocupa el 60% del volumen, multiplicaremos el resultado por 0.60. Si deseamos sacar el volumen en litros, multiplicaremos el resultado por 1000. Ejercicio: Altura 2.5 mts Ancho 4 mts. Fondo 6 mts. 2.5x4x6=60.60=36 El resultado al 60% de su capacidad volumetrica util es de 36 mts3. 36x1,000=36,000 lts 1 Organizacin Panamericana de la Salud, Mdulo III Cadena de Fro, 2006. 291

Fallas ms comunes en las cmaras de refrigeracin 292

Fallas ms comunes en las cmaras de refrigeracin 293

Fallas ms comunes en las cmaras de refrigeracin 294

REFRIGERADOR Los refrigeradores se utilizan para almacenar productos biolgicos, principalmente en el nivel jurisdiccional y nivel local (unidades de salud). Tipos de refrigeradores Fotografa N60 Refrigerador por compresin Utilizado en las unidades operativas donde se dispone de energa elctrica. Fabricado con acero inoxidable para almacenamiento de vacunas, incluyen todos los aditamentos de control de temperatura: termograficador y termmetro para lectura de temperatura interna y externa, alarma visual y auditiva, charolas, de aluminio. La puerta lisa, de una sola pieza con capacidad de 10 a 18 pies cbicos, capaz de mantener una temperatura interna de +2 a +8 C. Fotografa N61 Refrigerador solar o fotovoltaicotiles para almacenar y mantener las vacunas en regiones de difcil acceso, y donde los recursos energticos convencionales no existen o son difciles de conseguir. Funcionan con energa solar, la cual es captada por medio de paneles fotovoltaicos y la cual se acumula en bateras especiales que alimentan a la unidad frigorfica. La disposicin de sus componentes es similar a la de los refrigeradores por compresin. Para instalarse se requiere evaluar las condiciones energticas y de humedad existentes en la zona o regin. Fotografa N62 Refrigerador de gas o por absorcin Estos son apropiados para utilizarse en regiones o zonas donde no se dispone del recurso de energa elctrica. Los sistemas de absorcin requieren de una fuente de calor. La fuente de calor que se utiliza puede ser producida mediante combustibles lquidos (keroseno) o gaseosos (propano, butano, etctera). 295

No se deben utilizar frigobares y refrigeradores de dos puertas, ya que en el compartimiento de refrigeracin stos conservan menos tiempo el fro producido y tarda n ms en recuperar la temperatura cada vez que se abren. Los de puerta de cristal no son en realidad refrigeradores, sino enfriadores y no conservan el fro en caso de int errupcin de la energa elctrica, debido a que carecen de evaporador. Componentes del refrigerador EQUIPO UBICACIN COMPONENTES EXTERNOS COMPONENTES INTERNOS REFRIGERADOR Capacidad de 10 a 18 pies cbicos segn sea la necesidad. Capaz de mantener la temperatura interna del gabinete de conservacin, entre 2C a 8C, funcionando en regiones cuya temperatura ambiente sea hasta de 50C. Debe estar instalado en un ambiente fresco, amplio, ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de calor. Separado 15 cm de la pared y como mnimo 45 cm del techo. Colocado sobre una superficie horizontal y nivelada. Puerta completamente lisa. Compresor. Condensador (serpentn posterior). Termograficador. Termmetro de lectura interna y externa. Alarma visual y auditiva. Termostato o control de temperatura Area de congelacin: est formada por el evaporador (congelador)

sistema de enfriamiento de tipo esttico, con comunicacin directa al gabinete del refrigerador. y sirve para congelar los paquetes refrigerantes. Estantes (parrillas) de acero inoxidable. Charolas de aluminio, perforadas, para contener los biolgicos. Paquetes refrigerantes. Botellas de plstico con agua (cerradas). Funciones de los componentes: Condensador Conectado inmediatamente despus del punto de descarga del compresor, y por su tubera circula el refrigerante, el cual es forzado por el compresor e ingresa a a lta presin y alta temperatura; a medida que el refrigerante circula por el condensador se v a enfriando convirtindose en lquido; por este motivo, se recomienda que se elimine e l polvo y que la unidad refrigerante se instale en un lugar ventilado, lejos de to da fuente de calor y a la sombra, para permitir que el condensador elimine la mayor cantidad de calor posible. Control del lquido refrigerante Su finalidad es regular el paso del lquido refrigerante que ingresa el evaporador . Es un tubo capilar de pequeo dimetro, por lo que es necesario mantenerlo libre de sustan cias extraas y de humedad, que puedan obstruir el paso del refrigerante y dejar fuera de operacin la unidad refrigerante. Para evitar obstrucciones se intercala entre la salida del condensador y la entrada del tubo capilar un filtro que detiene las impurezas o sustancias extraas. 296

Evaporador o congelador La funcin del evaporador es absorber el "calor" del aire, agua o cualquier sustan cia que se quiera enfriar. Esto ocurre debido a que el refrigerante lquido controlado se evapora en ese componente, absorbiendo primero el calor de los paquetes fros ubicados en el congelador e, inmediatamente, el de las vacunas expuestas en el gabinete. El vap or es aspirado por el compresor, luego es comprimido y nuevamente enviado al condensad or en donde es eliminado el calor, repitindose el ciclo sucesivamente. Termostato o control de temperatura El termostato contiene un mecanismo destinado a abrir y cerrar un circuito elctri co, mediante un dispositivo que acta por accin del cambio de temperatura. Este disposi tivo est compuesto por un bulbo, tubo capilar y fuelle, formando un conjunto nico el cu al contiene en su interior un cuerpo gaseoso que se expande o contrae en presencia de determinada temperatura, y de esta forma se detiene o se pone en funcionamiento el compresor. Cuenta con una perilla de control que permite ajustar el dispositivo, regulando la tensin del fuelle, por lo que la unidad refrigerante funcionar al ajustar el dispositivo , regulando la tensin del fuelle hasta obtener la temperatura precisa. Los termostatos pueden tener marcados nmeros o las palabras apagado, mnima, normal, mxima, etctera. En ninguno de los casos indicarn temperatura interior del gabinete, slo indican que a mayor o menor graduacin el compresor funcionar ms o menos tiempo, variando as la temperatura. Para regular la temperatura del gabinete de la unidad refrigerante se debe poner un termmetro calibrado en el interior de sta; luego, ajustar la perilla hacia la izqu ierda o derecha hasta alcanzar la temperatura deseada. Cada movimiento de ajuste debe realizarse en varias sesiones, dejando una hora entre un ajuste y otro, ya que t oma un tiempo estabilizar la temperatura. Es normal que no se logre regular exactamente la temperatura; esto se debe a las caractersticas propias del equipo de refrigeracin o a la calidad del termostato; e n tal condicin se debe regular la unidad refrigerante para mantener una temperatura pro medio cercana a 5C. 297

Medidas para favorecer la adecuada conservacin de las vacunas: Abrir la puerta de la unidad refrigerante lo menos posible, un mximo de tres vece s, y por corto tiempo, durante la jornada de trabajo, en los siguientes casos: a) Para sacar los frascos de vacunas que se utilizarn durante la jornada de traba jo. b) Al trmino de la jornada, para guardar los frascos de vacuna que se utilizaron intramuros, previamente identificados con la fecha en que se abrieron. c) Para almacenar vacuna recibida (bimestre, Semana Nacional, o dotacin extraordinaria) durante el transcurso de la jornada de trabajo. El bulbo sensor del termmetro debe ubicarse en el estante intermedio del refriger ador, cerca de las bandejas que contienen las vacunas. Evitar la colocacin de las vacunas en el congelador y charola de deshielo. Favorecer la estabilidad de la temperatura interna del refrigerador, colocando p aquetes refrigerantes en el evaporador (congelador) el nmero puede variar de acuerdo con la capacidad del mismo; se recomienda colocarlos como los libros, en estanteras (ver tical), de tal manera que cada uno de ellos establezca contacto con las paredes del evap orador, permitiendo su congelacin en un promedio de 10 horas. En caso de emergencia, cuando slo se necesite un juego de seis paquetes refrigera ntes, stos se pueden colocar de forma horizontal en el evaporador del refrigerador para agilizar su congelamiento. En los estantes inferiores del gabinete del refrigerador se colocarn botellas cer radas llenas de agua (el nmero depender del tamao y espacio del estante), esto permitir estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente despus de abrir la pue rta. La distancia que deben guardar entre s dichas botellas flucta entre 2.5 y 5 centmet ros, y a igual distancia de las paredes internas del gabinete, para que el aire fro ci rcule libremente. En todas las unidades refrigerantes se debe colocar en la pared externa de la pu erta una leyenda que diga "ALTO, NO LA ABRA SIN NECESIDAD. CONTIENE PRODUCTOS BIOLOGICOS"; tambin colocarse el directorio de las personas a quienes acudir en c aso de emergencia, el formato de registro de la temperatura y el cronograma de las m edidas preventivas y de mantenimiento. ALMACENAMIENTO EN EL REFRIGERADOR En los refrigeradores, las vacunas desempacadas se colocan en charolas perforada s, ya que esto favorece la libre circulacin de aire fro dentro del gabinete y evita daar las etiquetas de los frascos; de esta manera los frascos se mantienen secos y limpio

s. Excepcionalmente se colocan en sus empaques originales, generalmente cuando la presentacin es unidosis, con jeringa prellenada. 298

Las charolas permiten mantener los biolgicos en forma ordenada y clasificada, fac ilitando su identificacin; para esto, deben contar con marbetes de identificacion. No se d ebe almacenar el biolgico en bolsas de polietileno. Se colocarn al frente de cada charola los frascos de vacuna con fecha de caducida d ms prxima y/o con ms tiempo de almacenamiento. Las charolas se deben colocar sobre las parrillas o estantes con que cuenta el g abinete del refrigerador, de acuerdo con la vacuna de que se trate. En el primer estante se colocan las vacunas: Sabin, triple viral (SRP), doble vi ral (SR), adems, la vacuna bacteriana BCG y la vacuna contra varicela. En el segundo estante: DPT, pentavalente acelular (DPaT+VIP+Hib), toxoide tetnico diftrico (Td para el adulto y DT infantil), antineumocccica conjugada heptavalente , antineumocccica 23 serotipos, antiinfluenza, antihepatitis A, antihepatitis B, An tirrotavirus y contra el VPH, as como la antirrbica humana. Todos los diluyentes perfectamente identificados deben almacenarse en la charola junto a su respectivo biolgico. En caso de requerirse ese espacio, pueden colocarse en el ltimo nivel o seguir las instrucciones del laboratorio productor; sin embargo, es indi spensable que los diluyentes se mantengan fros por lo menos media hora antes de reconstitui r la vacuna. En los estantes inferiores nunca se deben colocar vacunas, ya que estas zonas so n los denominados "puntos crticos" para almacenamiento de vacunas. La temperatura inter na de un refrigerador no es uniforme en todo el espacio frigorfico, por lo general h ay zonas menos fras. Estas zonas son los "puntos crticos" y representan serio peligro para la vacunas, ya que pueden registrar temperaturas altas o con grandes variaciones. Los frascos de vacunas no deben cubrirse con papel aluminio, ni con otro tipo de material, ya que la operacin manual para cubrirlos, implcitamente, calienta los frascos, ade ms de que dificulta su identificacin. En las unidades refrigerantes donde se conservan los biolgicos destinadas a la Vacunacin Familiar est prohibido almacenar alimentos, bebidas, medicamentos; de estos ltimos, especialmente los que se consideran de alto riesgo (bromuro de pancuronio, insulina, succinilcolina, ergonovina, oxitocina, etctera), vacuna ant irrbica canina, reactivos de laboratorio o cualquier otro producto ajeno a la vacunacin e n

humanos. 299

Capacidad de almacenamiento del Refrigerador Metodologa para calcular la capacidad del refrigerador: Se mide el interior de la unidad refrigerante, se multiplica la altura por el an cho y por el fondo del refrigerador, el resultado es la capacidad volumtrica neta del refriger ador y considerando que solo se ocupa la mitad del volumen, dividiremos el resultado en tre dos. Ejercicio: Altura 80, Ancho 70, Fondo 60 80x70x60=336,000/2=168, 000 El resultado al 50% de su capacidad volumetrica util es de 168,000 cm3 Mantenimiento Preventivo Rutinas que deben realizarse semanalmente Limpieza y desinfeccin del interior con solucin de escencia de pino a 10% diluido en agua. Limpieza del exterior, con tela suave y jabn. Evite el uso de detergentes. Es importante evitar la acumulacin de hielo en el evaporador (congelador), si el grosor del hielo sobrepasa los 5 mm ser necesario descongelar. El grosor de hielo obstru ye la circulacin del aire fro en el gabinete. Para descongelar proceda de la siguiente manera: Colocar la vacuna dentro de un termo que se ha preparado previamente con paquete s refrigerantes o hielo frappe en bolsa de plstico, y se encuentra a una temperatur a entre 4C y 8C. Desconecte el refrigerador de la corriente elctrica. 300

Abra la puerta del refrigerador y mantngala as, para que el descongelamiento sea e n forma natural (no utilizar instrumentos punzo-cortantes y/o agua caliente, estos pueden perforar y daar el evaporador). Realice la limpieza y retire todo residuo de agua secando las paredes del gabine te y parrillas con una franela. Terminada la limpieza, cierre la puerta y ponga en funcionamiento el refrigerado r. Espere a que la temperatura se estabilice entre 2C y 8C, para almacenar nuevamente las vacunas. Cuando se realice la limpieza o descongelamiento revisar lo siguiente: Verificar el cierre hermtico de la puerta, porque los defectos en el empaque caus an la formacin excesiva de hielo en el evaporador; para esto, coloque una tira de papel entre el marco y la puerta, luego de cerrarla tire el papel, si ste sale fcilmente o cae , indica que el empaque est gastado y necesita ajuste o cambio (Fig.). Para que ajuste y haga presin el empaque al cerrar la puerta, puede aplicar con u na estopa un poco de vaselina alrededor de todo el empaque. Fotografa N63 Verificar si el refrigerador est nivelado, ya que as se prolonga la vida til de la unidad condensadora; esto se puede verificar fcilmente colocando un vaso o un plato casi lleno de agua en la parte superior del refrigerador, si est nivelado, la distancia del nivel de agua y del plato debe ser igual en toda su circunferencia Mantener limpio el condensador y compresor (componentes ubicados en la parte pos terior del refrigerador) contribuye a que el compresor arranque con menor frecuencia y permanezca funcionando menor tiempo, lo que aumenta la vida til de este ltimo. Hac er esto, reduce la necesidad de aplicar un mantenimiento correctivo, que resulta ms costoso. Para limpiar la acumulacin de tierra, polvo, telaraas, etctera, se debe utilizar un cepillo o brocha de cerdas suaves y/o trapo suave, efectundose esta actividad con cuidado . Para evitar que los refrigeradores se oxiden, sobre todo en lugares cercanos a l a costa, aplicar en su exterior una capa ligera de vaselina o aceite vegetal; no utilice otro aceite porque puede daar la pintura del refrigerador y por tanto oxidarse. 301

DIAGNSTICO DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS UNIDADES REFRIGERANTES En cada nivel se debe llevar un control para conocer las condiciones de funciona miento de los equipos que conforman la cadena de fro, principalmente las cmaras fras, refrigeradores y termos, para tal efecto, es necesario requisitar los formatos q ue se pueden consultar en la parte de anexos de este manual. Cmara Fra A continuacin se sealan los datos principales: Fecha de Adquisicin Tipo de construccin: Permanente y/o modular Capacidad frigorifica Condiciones de la instalacin elctrica Refrigerador A continuacin se sealan los datos principales: Fecha de Adquisicin Tipo de unidad refrigerante Tipo de energa: Gas, Solar, Elctrico Fecha de Adquisicin Marca Capacidad frigorifica Tipo de refrigerante N de reparaciones Condiciones de la instalacin elctrica A travs de la recopilacin y anlisis de datos se sugiere elaborar de forma peridica u na evaluacin de los equipos, que incluya adems las necesidades de todos los equipos d e la cadena de fro, mediante el llenado del Diagnstico de los equipos de la cadena de fro (ver anexos). TERMOS El termo es el equipo de traslado ms utilizado desde los niveles nacional, estata l, delegacional, jurisdiccional o zonal y local (vacunacin intramuros y de campo en las acciones de vacunacion) Termo de 9 litros Elaborado con material plstico de alta densidad que permita una superficie slida, tanto interna como externa. Resistente a impactos. Asa resistente, con dos aumentos del mismo material que el del asa en inyeccin de nylamid, elaborado con cuerda corrida de lado a lado de 3.1 cm de dimetro, perfor acin interior de 5 mm, y 18 mm de alto, argolla sinfn de acero, ahogada con tornillo t ipo allen

de cabeza hexagonal, pavonado, que no sobresalga del asa. 302

Arns en cinta tipo militar, 100% algodn, 33 mm de ancho por 1.7 m de largo, con do s bandolas de acero de 53 mm por 36 mm, y corredera para ajuste, fabricada en acer o, de 45 mm por 27 mm por 2 mm, con almohadilla ajustable para proteccin del hombro; la cinta deber tener costura reforzada con hilo del mismo material. Tapa de sellado hermtico. Capacidad de nueve litros. Capaz de mantener la temperatura interna por debajo de 8C durante tres das, estand o el termo a una temperatura ambiente de 50C. De color claro y lavable. Incluye seis paquetes refrigerantes interiores, de plstico resistente (ice pack) que forman un cubo, en cuyo interior se puedan almacenar dos vasos contenedores de vacunas. Las dimensiones de los refrigerantes sern de acuerdo con la capacidad interna del termo y debern cubrir todas las paredes (un refrigerante para la parte inferior, cuatro refrigerantes laterales y un refrigerante para la parte superior). El termo de nueve litros se usa como auxiliar para las actividades de vacunacin intramuros y evitar con ello abrir frecuentemente el refrigerador. Se utiliza ta mbin para las actividades de vacunacin en campo. Termo de 45 litros Elaborado con material plstico de alta densidad que permita una superficie slida, tanto interna como externa. Resistente a impactos. Asa resistente. Tapa de sellado hermtico. Capacidad de 45 litros. Capaz de mantener la temperatura interna por debajo de 8C durante tres das, aun estando el termo a una temperatura ambiente de 50C. De color claro y lavable. Incluye 20 paquetes refrigerantes interiores de plstico resistente, de 20 onzas ( ice pack). El termo de 45 litros se utiliza para transportar biolgico de un almacn a otro de diferente nivel, o para guardar provisionalmente las vacunas en caso de interrupcin de la e nerga elctrica o cuando se le da mantenimiento preventivo al refrigerador Es muy importante conservar adecuadamente los productos biolgicos dentro de los termos, ya que es ah donde stos pueden correr un mayor riesgo de perder su potenci a. Para esto, se debe disponer de paquetes refrigerantes suficientes; cuando se car ece de stos, se pueden sustituir con hielo frap (molido) en bolsas de plstico. Se ha observado durante el trabajo de campo que el hielo frap dura ms que el hielo en cubos. 303

Fotografa N64 termo de 9 litros Fotografa N65 termo de 45 litros Mantenimiento Preventivo Cuidados de los Termos Los termos deben mantenerse siempre limpios, al igual que sus paquetes refrigera ntes; para esto, se deben lavar antes y despus de terminada la jornada de trabajo o peridicamente en caso de no utilizarse, secarse y colocarse en un lugar seguro y limpio, as como: Verificar que sus superficies se mantengan ntegras y que la tapa selle hermticamente. Verificar que sus asas permanezcan ntegras y resistentes. Verificar la existencia de sus seis paquetes refrigerantes (termo de nueve litro s) y que permanezcan ntegros. Durante las actividades de vacunacin es importante cuidar que el termo no sufra golpes, que se coloque en una superficie limpia, lisa, plana, de preferencia cub ierta con campo de tela o papel estraza, alejado de cualquier fuente de calor y de ani males domsticos. Evitar que se coloquen cajas u objetos encima o a su alrededor, ya que esto impi de el flujo de aire, adems puede daar la estructura del termo. Si la temperatura es elevada se debe de cubrir el termo con tela hmeda. Preparacin del Termo Para evitar que las vacunas se congelen se deben realizar lo siguiente: 1.- Los paquetes refrigerantes recin sacados del congelador, se colocan sobre una superficie plana, a temperatura ambiente, independientemente del tiempo de expos icin, el tiempo depender si el clima ambiental es clido fro. 2.- En caso de requerirlo, los paquetes refrigerantes recin sacados del congelado r se pueden exponer al chorro de agua y posteriormente colocarlos sobre una superfici e plana, ya que el proceso de descongelacin ser ms rpido. 304

En ambos casos debe haber presencia de agua o "sudor" en la superficie de los pa quetes refrigerantes, observando en su interior presencia de agua, en ese momento se ga rantiza que los refrigerantes estn a 0 C. Es importante cerciorarse que los paquetes refrigerantes no tengan escarcha, ya que pueden congelar la vacuna. Utilizar paquetes refrigerantes con rosquilla y que solo contengan agua, se reco mienda que el paquete refrigerante sea llenado con agua aproximadamente en un 80% de su capacidad. No utilizar paquetes que contengan sustancia eutctica o que se desconozca el contenido, ya que algunos contienen una mezcla de gel con agua, gel con alcohol y agua con sal, dichas sustancias congelan la vacuna y pueden estar en estado lquido, presentando bajas temperaturas. Nivel de llenado Fotografa N67 Fotografa N68 Fotografa N66 3.- Posteriormente secar los paquetes refrigerantes e introducirlos en los termo s formando un cubo en el interior y verificar que la temperatura se encuentre en d e 4 C a 8 C, con seguridad se pueden meter los vasos contenedores con las vacunas. La forma ideal de colocar los paquetes refrigerantes es formando un cubo: un ref rigerante en la parte inferior, cuatro laterales y uno en la parte superior. Si no se cuen ta con paquetes refrigerantes, el termo se preparar con hielo "frap" comprimido dentro de bolsas de plstico, formando de igual manera el cubo. En ambos casos queda al cent ro un espacio suficiente para colocar dos vasos contenedores, en uno se colocarn las vacunas que se estn utilizando, y en el otro, frascos cerrados, tambin se pueden colocar en una canastilla perforada cuando se utilicen ms de dos frascos por tipo de vacuna. 305

Preparacin de termos paracin de termos Fotografa N69 Fotografa N70 Se colocan en una canastilla o vaso perforado las vacunas virales; Sabin, SRP, S R, Antiinfluenza, Antirrotavirus Antihepatitis B y en el otro las bacterianas; BCG, DPT, Td, Antineumocccica heptavalente, Antineumocccica de 23-Serotipos, DPaT+VIP+Hib, y diluyentes. Cuando se trate nicamente de traslado de vacunas, stas pueden colocarse, por tipo de biolgico, en bolsas de plstico, previamente perforadas; las perforaciones evitan l a condensacin de agua y las etiquetas no se desprendern durante el viaje. Los diluyentes pueden enviarse aparte, ya sea en sus cajas o en bolsas de plstico . Se debe tener cuidado en la preparacin de los termos, ya que los paquetes colocad os inmediatamente despus de ser sacados del congelador pueden congelar las vacunas, y algunas, como DPT, pentavalente y los toxoides se daan al congelarse. Factores que influyen en la conservacin de la temperatura en el termo Temperatura ambiente a la que se expone el termo Tipo de aislante trmico Cantidad y temperatura de los paquetes refrigerantes Distribucin inadecuada de los paquetes refrigerantes Falta de hermeticidad de la tapa del termo lo que produce fuga del fro. REGISTRO Y CONTROL DE TEMPERATURA Para el control diario de temperatura se cuenta con una gran variedad de termmetr os. Estos tienen diversas presentaciones, pero lo importante es que deben contar con una escala de medicin que cubra el intervalo de temperatura deseado, esto es, de 2C a 8C en las cmaras fras y refrigeradores; de 4C a 8C en los termos de traslado y en los utilizados para vacunacin intramuros y en campo. 306

Constituyen un instrumento muy importante para el monitoreo y control de tempera tura de las vacunas dentro de los equipos de refrigeracin (cmara fra, refrigerador) o de conservacin (termos). Hay diversos tipos y marcas, funcionan con base en la propiedad que tienen algun as sustancias o materiales para dilatarse o contraerse si la temperatura aumenta o disminuye, como el mercurio y el alcohol, los de accin qumica con cristal lquido o los de bulbo de accin termosttica. Cuando se realice el mantenimiento preventivo se deber verificar que los termmetro s (para cmara fra, refrigerador y termo) estn calibrados. Tipos de termmetros Caractersticas Especficas Termo-graficador Fotografa N71 El termograficador es un instrumento de medicin y registro automtico de la temperatura y se utiliza para las cmaras fras y refrigeradores; su sensor va colocado dentro de la cmara de refrigeracin, cerca de los biolgicos y su lectura se realiza exteriormente. Una grfica circular gira dentro de una carcaza y es posible observarla a travs de un cristal o mica; la temperatura se registra por un estilete en una hoja graficada. Se debe tener el cuidado de cambiar la hoja graficada (papel de registro) con la periodicidad que marca el propio papel; cada hoja utilizada debe contener la identificacin de la cmara o del refrigerador de que se trate, y la fecha de registro. Fotografa N72 Mercurio o Alcohol Termmetro Interiores y exteriores: informan la temperatura (interna) del compartimiento de refrigeracin de la cmara fra o refrigerador, sin que estos equipos se abran, y miden tambin la temperatura ambiental (externa) a la que se encuentran los equipos. Fotografa N73 Lineal: indica la temperatura interna del momento. Por su precisin se pueden utilizar para verificar la calibracin de algunos termmetros. 307

Caractersticas Especficas Fotografa N74 Accin Qumica o Cristal lquido Enzimtico o cristal lquido: informa la temperatura interna del momento, facilita la verificacin de temperatura a la que estn expuestas las vacunas dentro de los termos. Fotografa N75 Bulbo de Accin Termosttica Vstago con sensor de 20 a 30 cm de largo: informa la temperatura interna del momento, permite verificar la temperatura a la que estn expuestas las vacunas dentro de las cajas trmicas de traslado. Vstago con sensor de 14 cm de largo: informa temperatura interna del momento, permite verificar la temperatura a la que estn expuestas las vacunas durante las actividades de campo y supervisin. Fotografa N76 Digital Hay diferentes modelos y tamaos de termmetros Tienen un indicador digital luminoso. Se utiliza para la medicin de la temperatura de aire, lquidos slidos y para indicacin de alta y baja temperatura(alarma). Alarma visual y auditiva Fotografa N77 Alarmas Son instrumentos cuya sensibilidad puede indicar el incremento o disminucin de la temperatura dentro de un rango prestablecido de acuerdo con la norma (2C a 8C). Pueden estar conectadas al termograficador, aunque tambin existen autnomas. Las alarmas son de tipo visual y auditivo; las visuales cuentan con una seal luminosa, y las de tipo auditivo cuentan con un timbre o una sirena; en ambos casos, estn controladas por un termostato y se activan cuando la temperatura se sale del rango (2C a 8C) al que fue calibrado el sensor. Tambin se pueden accionar si hay una falla en el suministro de energa elctrica. 308

Calibracin de termmetros Es importante que semanalmente se verifique que los termmetros registren la temperatura correcta dentro de las unidades refrigerantes y termos. Para ello es necesario contar con: Un termmetro lineal de mercurio (ser el termmetro control o de base que permitir corroborar si el o los termmetros a verificar estn o no calibrados). Un vaso con agua tibia o con hielo frap. Un termmetro de vstago, con llave calibradora integrada. Procedimiento Realizar los procedimientos en una superficie plana. Introducir en un vaso de aluminio con agua tibia o con hielo frapp el termmetro li neal de mercurio (patrn o control), junto con los termmetros a verificar (bulbo sensor del termmetro de interiores y exteriores, vstago de supervisin). Al nivel de los ojos y tomando el termmetro lineal o patrn con una mano en posicin vertical, sin sacarlo del vaso, leer la temperatura que registra y compararla co n los otros termmetros; una vez verificado esto, se podr detectar cual de los termmetros regist ra una temperatura diferente al del patrn, lo que indicar que se encuentra descalibra do. Sin sacar del vaso el termmetro descalibrado y dejando dentro del vaso el termmetr o patrn, con la llave calibradora integrada al protector del vstago, gire la tuerca que se encuentra junto a la cartula, para ubicar la aguja a los mismos grados que regist ra el termmetro patrn. Logrado esto, se debe esperar aproximadamente tres minutos para realizar una nue va lectura, comparando los resultados con el termmetro patrn. Este paso se debe repetir tantas veces como sea necesario. Se considerar calibrado el termmetro cuando ambos termmetros registren la misma temperatura. Cuando el protector del vstago no cuenta con llave calibradora integrada se puede utilizar una llave espaola, realizando el procedimiento antes descrito. Termmetro de interiores y exteriores Para calibrar este termmetro tendr que retirarlo del refrigerador. Sacar el bulbo sensor del vaso, y enrollar, en una mano, el alambre de cobre que une al sensor con el cuerpo del termmetro que contiene las columnas, donde se observan l os grados de temperatura; golpear suavemente, y en repetidas ocasiones, la base del termmetro sobre la palma de la otra mano hasta lograr que el lquido de las columna s baje y se junte. Una vez realizado esto, desenrollar el alambre de cobre e introducir nuevamente el sensor al vaso con agua, esperar aproximadamente 10 minutos para realizar una nu eva

lectura, comparando los resultados con el termmetro patrn. Este paso se debe repetir tantas veces como sea necesario. Se considerar calibrado el termmetro cuando ambos termmetros registren la misma temperatura. 309

Fotografa N78 Equipo para verificar la temperatura del termmetro de interiores y exteriores. GRFICA DE TEMPERATURA Para llevar a cabo el control y registro de la grfica de temperatura en las unida des refrigerantes (cmaras fras o refrigeradores) debe utilizarse un formato para lleva r el registro de la temperatura interna; el registro se realizar como mnimo dos veces a l da. La grfica se construye al unir los puntos marcados para cada registro. Como observaciones se anotarn adems los acontecimientos relacionados con el funcionamiento de las unidades frigorficas y de conservacin. Los datos que debe contener la grfica de registro y control de temperatura a) Identificacin de la unidad administrativa (almacn, jurisdiccin o zona y unidad mdica). b) Identificacin de la unidad refrigerante, nombre del responsable y periodo de r egistro. c) Debe incluir el da del mes y ao, la hora de registro de la temperatura, directo rio de emergencia. La lectura pueda hacerse sin abrir la puerta de las unidades refrigerantes. En c ualquiera de los casos se debe realizar el registro los 365 das del ao. La grfica de control de temperatura deber colocarse en la puerta de la cmara fra o d el refrigerador, a efecto de que est permanentemente visible, y para que el personal encargado anote la temperatura diariamente y compruebe el estado de la unidad refrigerante. Es necesario que la grfica de temperatura sea analizada al final de cada mes, par a determinar las condiciones de temperatura a las que se han sometido las vacunas. Esta actividad permitir conocer si los biolgicos se han conservado, o no, en buenas condiciones para su uso. As tambin, este anlisis ayudar a conocer el funcionamiento de las unidades refrigerantes. Metodologa 1. El registro se debe llevar a cabo al menos dos veces durante la jornada labor al, o ms frecuentemente si se cuenta con termmetro cuya lectura pueda hacerse sin abrir la puerta de las unidades refrigerantes. 310

2. La grfica se construye al unir los puntos marcados para cada registro. En observaciones se anotarn los acontecimientos relacionados con el funcionamiento d e las unidades refrigerantes. 3. Con color azul se registra la temperatura que se encuentra dentro del rango n ormado, de color rojo la temperatura que se encuentra fuera del rango normado, 4. El rango de temperatura del mes se obtendr como sigue: a) Cuando todos los registros del da se encuentran en el rango normado (+2C a +8C), se sumar el total de das y se anotar la cantidad en el espacio correspondiente. b) Cuando algn registro de temperatura en el da sale del rango normado, se considerar este da fuera de norma y se anotar en la celda correspondiente a la temperatura fuera del rango citado. c) Cuando solo se cuente con un registro en el da, se considerar ese da como registrado fuera de la norma, anotndolo en No se registr . d) Cuando en un da se tenga un registro de temperatura por abajo del rango normad o y otro por arriba de dicho rango, antelo en la celda que seala 1C inferior y 9C o superior el mismo da . Para obtener el porcentaje de das del rango normado, se dividir la cifra de das registrada en este rubro entre el total de das del mes que corresponda y se multi plicar por 100, anotando el resultado en la celda respectiva. Asimismo, es necesario registrar la temperatura en los termos que se utilizan pa ra la vacunacin intramuros o en campo. Motivos por los que se originan variaciones en la temperatura a) b) c) d) e) f) to La puerta del refrigerador se abre con frecuencia. Los termmetros no estn calibrados. No se realiza mantenimiento preventivo de acuerdo con la norma. La capacidad de almacenamiento de la unidad refrigerante es insuficiente. La unidad refrigerante presenta fallas no detectadas. Se debe registrar la temperatura de las vacunas en las cajas trmicas, al momen

de recibirlas en el almacn y cuando se envan a las jurisdicciones, al nivel zonal o unidades de salud. CONTROL DE ENTRADAS Y SALIDAS DE BIOLGICOS En todos los niveles se debe establecer un sistema de control para el registro y distribucin de la vacunas acorde con las necesidades. Los procedimientos administrativos tienen el propsito de registrar el movimiento de los productos biolgicos; generalmente se usan las tarjetas de almacn o libreta para consignar entradas y salidas de vacunas. Se recomienda utilizar un sistema autom atizado

de control y colocar los productos segn las reglas de almacenamiento de entradas primeras salidas . 311

primeras

Tarjetas de almacn o libreta de registro Se recomienda tener una tarjeta por cada vacuna, o una libreta que registre los datos de todos los biolgicos; la informacin que debe contener es la siguiente: Entidad federativa, nivel administrativo, municipio y localidad, nombre del resp onsable, unidad refrigerante y tipo de vacuna. En seguida, y en forma tabular, es conveni ente registrar la procedencia, destino, fecha de entrada, fecha de salida, nmero de lo te, fecha de caducidad, nmero de frascos y dosis ingresadas o egresadas, saldo del biolgico, temperatura a la entrada y salida, y un rubro para observaciones. Lo anterior ti ene como finalidad facilitar el seguimiento y, en caso necesario, localizar un lote deter minado de vacuna en cualquier parte del pas, partiendo del nivel nacional (Anexo). Todas las vacunas recibidas, y las existentes, se deben identificar utilizando p ara esto marbetes o etiquetas que se adhieran en las charolas o estantes que las contenga n. Los datos que deben tener son los siguientes: -Tipo de vacuna - Nmero de lote -Presentacin -Fecha de caducidad. -Fecha de ingreso. Los datos de los marbetes de cada remesa permiten distribuir los biolgicos, dando prioridad a los lotes con fecha de caducidad ms prxima y/o con ms tiempo de almacenamiento. USO DE FRASCOS ABIERTOS Los frascos abiertos de las vacunas multidosis de Sabin, DPT y Td, antiinfluenza , antihepatitis B, antineumocccica de 23 serotipos, pueden ser utilizados dentro de las unidades de salud, debern tener registrada la fecha en que stos se abrieron, para continuar su uso durante siete das, siempre y cuando se hayan manejado estrictame nte a temperatura entre 2C y 8C, que no haya pasado la fecha de caducidad y manejado con rgidas medidas de asepsia, para evitar la contaminacin de las vacunas. Las vacunas en presentacin lquidas inyectables contienen conservantes que impiden la proliferacin de bacterias contaminantes.2 En el caso de las vacunas, SRP, SR, BCG deben desecharse al trmino de la jornada y para la vacuna BCG cepa Tokio, se desecha a las 4 horas de reconstituida. La estabilidad trmica de las vacunas liofilizadas disminuye considerablemente cua ndo se

reconstituyen con el diluyente. Al terminar las actividades de campo se proceder a inactivar todas las dosis sobr antes de las diversas vacunas, ya sea de frascos abiertos o cerrados, para desecharlas . 2 Organizacin Panamericana de la Salud, Pediatra Prctica, El uso de frascos abierto s pag. 81 312

Para evitar el desecho de frascos cerrados, slo se debern llevar al campo las dosi s de frascos necesarios, de acuerdo con las listas de nias y nios con esquema incomplet o que emite el PROVAC. Se recomienda llevar para el trabajo de campo los frascos d e vacunas que fueron abiertos para uso en las unidades de salud. ACCIDENTES EN LA CADENA DE FRO Durante el desarrollo normal de las actividades en los servicios de inmunizacion es, es probable que se presenten situaciones de emergencia en las unidades refrigerante s; estas situaciones generalmente se presentan por descompostura de la unidad refri gerante o por interrupcin de la energa elctrica. Para ello, se debe disponer de un plan de accin en caso de contigencias que afecten las vacunas, y se realicen las siguientes me didas. Medidas inmediatas a) Verificar que la temperatura se encuentre dentro del rango entre 2C y 8C. b) Revisar la unidad refrigerante, sin abrir la puerta, con la intencin de detect ar la causa y de ser posible, darle solucin (verificar si el cordn o cable elctrico sta conectado, si las conexiones o contactos estn debidamente instalados, si los fusibles no estn fundid os, etctera). c) Si no resuelve el problema, avisar a la persona indicada, sellar con tela adh esiva la puerta y colocar en la parte frontal un letrero con la leyenda "NO SE ABRA"; tam bin se debe registrar la hora del incidente y la temperatura,que guardan las vacunas en ese momento. d) En caso de emergencia por falla del refrigerador o cortes de energa elctrica, dependiendo de la capacidad del evaporador, del nmero de paquetes refrigerantes dentro de l y la cantidad de botellas con agua en los espacios libres del gabinet e, la temperatura entre 2 C y 8 C se puede mantener hasta por cuatro horas en climas clidos, y hasta por 10 horas, en climas fros, siempre y cuando no se abra la puert a del refrigerador. e) En aquellos lugares donde la temporada de invierno alcanza temperaturas ambie ntales por debajo de 0 C, que afecta la temperatura interna del refrigerador, se deber de regular el termostato y retirar las botellas del gabinete para estabilizar su te mperatura interna. Medidas mediatas a) Tener un esquema de coordinacin bien establecido, con los posibles lugares par

a trasladar la vacuna en caso de ser necesario. b) Contar siempre con paquetes refrigerantes, o hielo y termos, para el traslado de vacunas. c) Si se dispone de termmetro de lectura externa, tomar la temperatura cada hora a partir del inicio del incidente. En el momento en el que se observe fuera del rango nor mado, preparar el termo con los paquetes refrigerantes o hielo en bolsas de plstico; co locar las vacunas y trasladarlas a una unidad refrigerante que est funcionando. 313

d) Recuerde que cuando el refrigerador tiene paquetes refrigerantes en el congel ador, y botellas con agua en los espacios libres del gabinete, la temperatura interna pu ede durar hasta cuatro horas en regiones costeras y hasta 10 horas en las regiones serrana s y fras. Un accidente de la cadena de fro ocurre cuando las vacunas son expuestas a temperaturas menores a 2 C o mayores a 8 C, que aceleran la prdida de potencia de stas. En cuanto se tenga conocimiento de un evento de esta naturaleza, se debern seguir los siguientes procedimientos: Notificar inmediatamente a su autoridad superior. Posteriormente informar a travs de acta administrativa al nivel inmediato superio r, de la institucin correspondiente. El acta administrativa debe incluir los siguientes da tos: Fecha del evento Nombre de la vacuna expuesta Nmero de lote Presentacin Cantidad en dosis Fecha de caducidad Costo en dosis de la vacuna Temperatura alcanzada Tiempo de exposicin Descripcin de los hechos Firmas de los involucrados y testigos En caso de que el accidente se presente en los niveles estatal o jurisdiccional, se deber trasladar la vacuna a una unidad refrigerante segura, a travs de termos preparado s con paquetes refrigerantes o hielo frape. Los productos expuestos no deben utilizars e hasta nueva indicacin. El nivel estatal debe solicitar a la COFEPRIS las pruebas correspondientes o procedimientos para determinar la calidad de la vacuna expues ta, e informar al CeNSIA el resultado de los estudios, y en su caso, las acciones empl eadas para la reposicin de los productos afectados. Estrategias generales para evitar los errores en la Cadena de Fro a) Capacitar al personal de salud de forma contina. b) Supervisar peridicamente el rea de vacunacin, los equipos frigorficos y las actividades relacionadas. c) Abasto suficiente, oportuno y de calidad de los equipos e insumos de la cadena d e fro.

d) Garantizar la fuente de energa, para el funcionamiento de la unidad refrigerante. Actividades mnimas diarias para asegurar las vacunas 1. Verificar la temperatura de la unidad refrigerante, por lo menos al inicio y al final del turno, realizando su correcto registro en la hoja registro y grfica de temperatura . 2. Al trmino de la jornada, comprobar en las unidades refrigerantes que la puerta cierre hermticamente, el adecuado funcionamiento de la fuente de energa, ejemplo: que el enchufe este integro y se encuentre conectado a la toma de la corriente. 3. Cuando se saquen del congelador paquetes refrigerantes para la preparacin del termo inmediatamente introducir otro juego para su congelacin. 4. Verificar las condiciones del termo como son: integridad, limpieza y cierre h ermtico. 6. Verificar las condiciones de los termmetros instalados en la cmara fra, y en el refrigerador. 314

CAPTULO 15 CAPACITACIN EN VACUNACIN C CCa aap ppa aac cci iit tta aac cci ii n nn a aal ll p ppe eer rrs sso oon nna aal ll d dde ee s ssa aal llu uud dd Objetivo General: Unificar la metodologa para la capacitacin del personal de las unidades del Sector Salud que realiza acciones de vacunacin, con el objeto de ofertar un servicio de calida d a la poblacin. Objetivos Especficos: Fortalecer los mtodos didcticos del docente, para desarrollar las habilidades y de strezas del personal operativo del Sector Salud involucrado en la vacunacin. Reforzar las tcnicas didcticas efectivas del personal de salud de las unidades del Sector Salud, para capacitar a la poblacin en general sobre la importancia de la vacunac in. Planeacin Elaborar el plan de trabajo especfico para cada capacitacin con el siguiente conte nido: Introduccin

Antecedentes Justificacin Objetivos Metas Lmites Estrategias Organizacin Recursos Instrumentos de evaluacin Evaluacin de resultados Cronograma de actividades Carta descriptiva Para el desarrollo de los temas se utilizar fundamentalmente el contenido del pre sente manual, considerar artculos de consulta e informacin aportada por expertos sobre actualidades de vacunacin como complemento del proceso de capacitacin terica. En el caso de los talleres, incluir la ejecucin de las acciones con la devolucin d el procedimiento bajo asesora del instructor. Incrementar el trabajo en equipo, la discusin dirigida y la prctica para el desarr ollo de las habilidades de los participantes. 315

Preparar material especifico para ayudar a cada participante a adquirir conocimi entos determinados, en el caso de ponentes invitados, es requisito informarlo previame nte sobre los objetivos y expectativas de su participacin. rea fsica para la capacitacin El rea fsica para la capacitacin del personal de salud, debe estar ubicado lejos de interferencias o ruidos que provoquen distraccin de los participantes. El rea debe estar limpia, con buena iluminacin y ventilacin. Las mesas y sillas deben ser mviles y con capacidad suficiente para el nmero de personas participantes. Perfil de los participantes Personal de salud que realiza actividades de vacunacin, independientemente de su formacin acadmica, antigedad o situacin laboral (base, confianza, pasante o contrato). Personal que desarrolla acciones de coordinacin y/o supervisin del Programa de Vacunacin Universal en el Sector Salud. Personal operativo en unidades de salud de los diferentes niveles de atencin. Perfil del docente El Programa de Vacunacin Universal integra una estrategia preventiva que se ha utilizado en el pas con resultados positivos, por lo que el personal docente debe contar con experiencia sobre el tema, lo que le permitar dirigir a los participantes en su tarea de aprendizaje El docente constituye por lo tanto una de las principales bases para la instrucc in, por lo que dicho personal tiene que contar con conocimientos del tema, habilidad y dest rezas en los procedimientos, y actitud para transmitir los conocimientos. Es necesario qu e cuente con disponibilidad para observar, escuchar, tolerar y respetar a los participant es, que los motive a retroalimentar y propiciar crticas constructivas. Se deber contar tambin con la ayuda de especialistas y otros profesionales que pue dan otorgar sus conocimientos en el desarrollo del curso. Lneas de accin La capacitacin del personal se realiza peridicamente en todas las unidades de salu d, incluyendo las de medicina privada con el fin de mantener actualizado al persona l en la normatividad para la vacunacin.

Adaptacin del modelo de capacitacin a la realidad local en donde el personal desar rolla las acciones de vacunacin. Aprovechamiento de la capacidad instalada del rea de vacunacin durante el proceso de la capacitacin prctica de los participantes. 316

Aseguramiento de una capacitacin de calidad mediante el desarrollo de habilidades y destrezas del personal en los procedimientos y tcnicas de vacunacin. Determinacin de necesidades de capacitacin. Anlisis de recursos necesarios y disponibles. Metodologa educativa Para establecer la metodologa educativa se deben considerar los siguientes aspect os: 1. Caractersticas de los participantes: edad, perfil acadmico, tiempo de experiencia en el servicio de vacunacin, zona geogrfica y hbitos culturales. 2. Nmero de los participantes. 3. Los objetivos de la capacitacin y los resultados que se esperan al final de la sesin. 4. Tiempo disponible y horario. 5. Recursos humanos, materiales y financieros disponibles y necesarios. 6. Diagnstico de las necesidades de capacitacin: temas y grado de dominio. Existen diversas metodologas que se emplean: cursos en lnea o a distancia, presenciales, semi-presencial, capacitacin en servicio, etc. La metodologa selecci onada depender de los objetivos del evento. Sin embargo, para la capacitacin del personal operativo es recomendable elegir un a metodologa que adems incluya una dinmica integrada a base de talleres prcticos. Bases conceptuales de la capacitacin Evaluar el nivel de conocimiento inicial que tienen los participantes sobre la n ormatividad en vacunacin aplicando el cuestionario correspondiente. Investigar mediante entrevistas personales las expectativas de los participantes , para considerar sus propios objetivos de aprendizaje en beneficio del servicio de vac unacin de las unidades aplicativas. Obtener un recurso debidamente capacitado, que sea til para su desarrollo persona l y profesional, con el fin ultimo de elevar la calidad del servicio de vacunacin. Establecer con claridad los objetivos de aprendizaje que se pretenden alcanzar p ara facilitar la planeacin y el proceso de la capacitacin, incluyendo las evaluaciones correspondientes. Los objetivos de aprendizaje deben estar derivados de la percepcin de los conocim

ientos que se tenga de los participantes, de las necesidades de capacitacin del personal y del rea de vacunacin. El personal docente debe sintetizar el bloque temtico que le haya correspondido y exponerlo a los participantes tambin en forma resumida para tener la certeza que ha transmitido los conceptos idneos de acuerdo a los objetivos de aprendizaje establ ecidos 317

El aspecto que se desea implantar es lograr que el participante forme parte acti va de su propio aprendizaje y no solo limitarse a tomar apuntes en clase, sino que su tar ea consista en participar en el desarrollo del tema con la gua y supervisin del instructor. Para cumplir lo anterior es necesario facilitar al participante los medios adecu ados para que explore y construya su propia estructura conceptual, esto exige que el instr uctor ponga en marcha mecanismos explcitos de orientacin que garanticen el xito del proceso, as como prever de medidas correctivas oportunas en caso de obtener resultados negativos. El trabajo del instructor y del docente debe estar dedicado a disear y planificar las actividades que sustituyan al modelo tradicional de clase expositiva tradicional , con el propsito de desarrollar habilidades y destrezas en el participante. El procedimiento de evaluacin tambin tiene que ser definido, y realizar una descri pcin detallada de las actividades que se llevarn a cabo. Desarrollo de habilidades En la actualidad se requiere cada vez de un nivel mayor de competencia del perso nal para ejecutar las tcnicas y procedimientos de vacunacin; la diversidad en los esqu emas de vacunacin de la poblacin en general y la variabilidad en las presentaciones e indicaciones de los productos biolgicos, conduce ahora a desarrollar el dominio d e las tcnicas del personal operativo. Una habilidad se define como la capacidad para realizar determinadas actividades o tareas, o la capacidad de aprender por cuenta propia, es decir una persona debe asumir un compromiso de su propio aprendizaje, donde el saber no sea exclusivamente del docente y la funcin del participante no sea solo de receptor de la informacin. Tcnicas didcticas El proceso de enseanza-aprendizaje cuenta con algunas herramientas bsicas de enseanza que varan en el grado de implicacin que se desea obtener del participante y que pueden servir de punto de partida para disear actividades con esta metodologa. Partiendo de las actividades bsicas de la capacitacin se pueden integrar otras actividades que fomenten el desarrollo de competencias concretas de los particip antes. Conferencia Se utiliza como una introduccin del alumno en el tema que este siendo tratado, es la

herramienta mas parecida a la tradicional clase expositiva, aunque si bien su mi sin es algo diferente, con ella se ofrece al participante un esquema conceptual global y genrico del tema a modo de panorama general del mismo, ya que es ms importante la clarificacin conceptual que la explicacin de detalles concretos, con ello el parti cipante estar en condiciones de poder realizar las actividades programadas en el tiempo establecido. Con esta herramienta se espera que el participante este en disposicin de comenzar a comprender el tema a partir de las subsiguientes actividades y dadas sus caracte rsticas y la funcin que desempea es perfectamente factible que se lleve a cabo en grupos 318

numerosos de asistentes y no en aquellos en los que se pretende desarrollar una habilidad. Trabajo en equipo Constituye uno de los recursos para desarrollar en el participante la capacidad de aprender mediante la reflexin, la toma de conciencia de los procesos reales como de los ideales, depende en gran medida del propio participante. Anlisis y sntesis Son herramientas que se utilizan como complemento del trabajo en equipo, el anlis is implica el estudio detallado de un problema o situacin, la concepcin de un mtodo qu e permita resolverlo y la definicin precisa de una solucin, el desarrollo de esta ca pacidad en el participante es para que comprenda la forma en que estas situaciones se re lacionan y aprenda a emitir un juicio y darle solucin a su situacin no planeada. La sntesis por el contrario es el proceso a travs del cual se integran las partes de una idea de un juicio, de reunir elementos en un todo, de una apreciacin global de la s situaciones que se le presenten o puedan presentarse al personal en su trabajo c otidiano. Para el uso de estos elementos de aprendizaje se plantean, los siguientes propsit os: Que los participantes sean capaces de estructurar la informacin relevante de un problema, de tal forma que facilite la interpretacin de la situacin. Que sean capaces de detectar las cuestiones esenciales de una situacin problemtica , y generar soluciones viables de acuerdo al contexto de las unidades de salud. Que sean capaces de identificar los elementos esenciales que conforman la proble mtica que se presente de tal forma que sirva para emplear medidas preventivas. Creatividad Desarrollar esta capacidad en el personal, significa que asocie, combine y/o ree structure elementos reales o ideales de su trabajo cotidiano, as como elaborar ideas o prod uctos originales, tiles o innovadores para beneficio de la poblacin para la cual trabaja . La creatividad exige la identificacin, planteamiento y solucin divergente de un pr oblema, es decir retomar nuevamente la lnea de una norma que se va perdiendo, es una habi lidad del pensamiento para generar respuestas nuevas, originales y valiosas.

Las capacidades ms importantes que se identifican en una persona creativa, estn la originalidad, sensibilidad a la identificacin de los problemas y su planteamiento oportuno, as como su capacidad de anlisis y sntesis. Para desarrollar esta capacidad en el personal de salud se deben considerar los siguientes aspectos: 1 Como resolver una problemtica identificada en el trabajo del personal con ideas originales o soluciones nuevas. 319

2 De que manera conseguir que el personal realice su trabajo de manera diferente a lo usual y logren mejores resultados (eficacia y eficiencia de los programas). 3 Como lograr que el personal identifique inconsistencias en la aplicacin de una norma tcnica y vigente. 4 Como promover un ambiente de innovacin laboral con la participacin creativa del personal. Capacidad de identificar y resolver problemas La solucin de un problema consiste en el proceso de identificar desacuerdos del personal sobre la forma de aplicar o corregir una norma tcnica, es decir entre un estado actual y uno deseado y posteriormente actuar para resolver este desacuerdo. Este proceso de solucin se orienta a superar los obstculos y vencer las dificultad es que impiden lograr un objetivo. Para ello se deben considerar los siguientes aspectos en el proceso de capacitac in Seleccionar un problema. Analizar el problema. Formular alternativas de solucin. Evaluar las alternativas factibles y elegir la ms adecuada. Implementar la alternativa elegida. Evaluar el proceso y los resultados. La capacidad de identificar y resolver un problema requiere de un proceso de tom a de desiciones, as como la puesta en marcha de una indicacin precisa que de lugar a responder en forma adecuada ante una situacin negativa. Desarrollo del evento Momento de apertura Para llevar a cabo la inauguracin del curso, se recomienda la dinmica de presentac in entre los asistentes, as como acordar entre el grupo el reglamento para una mayor interaccin grupal. Describir detalladamente los objetivos del curso, y explicar como se efectuar el trabajo. Aplicar la evaluacin inicial del curso y analizar el nivel de conocimientos de lo s participantes.

En caso necesario, organizar el grupo hasta de un mximo de 10 personas en cada equipo. 320

Explicar brevemente la parte terica de cada tema utilizando dibujos o esquemas, p ara mostrar detalles de algn componente especfico de vacunacin. Distribuir el material de lectura de cada tema a cada uno de los participantes. Ejecucin Los participantes debern leer el material correspondiente antes de las sesiones y presentar las conclusiones correspondientes. Moderar las plenarias y obtener una conclusin operativa al final de la sesin. Durante el trabajo en equipo para la prctica de tcnicas y procedimientos, observar el desarrollo de habilidades y destrezas de cada uno de los asistentes. Dedicar mayor tiempo al aprendizaje de los participantes que observen deficienci as para el desarrollo de las tcnicas y procedimientos. Evaluacin Es indispensable evaluar el aprendizaje del participante, la organizacin del even to y el desempeo del ponente. Se recomienda aplicar al participante una cdula inicial de evaluacin, misma que se aplicar al final de la sesin, el contenido deber contemplar los temas revisados, e integrar de preferencia preguntas de opcin mltiple. En el apartado de anexos del presente manual, se pueden consultar el modelo de c arta descriptiva, la evaluacin del desempeo del docente y la evaluacin de la organizacin del evento. C CCa aap ppa aac cci iit tta aac cci ii n nn a aa l lla aa p ppo oob bbl lla aac cci ii n

nn Objetivo General: Unificar la metodologa para la capacitacin de la poblacin que demanda el servicio d e vacunacin, con el objeto de fomentar el apego a los esquemas de vacunacin y que acudan a la unidad de salud. Objetivos Especficos: Fortalecer los mtodos didcticos del personal de salud operativo, para transmitir a la poblacin, mensajes efectivos en materia de vacunacin. Reforzar las tcnicas didcticas del personal de salud de las unidades de salud, par a capacitar a la poblacin en general sobre la importancia de la vacunacin. rea fsica para la capacitacin: El rea fsica para la capacitacin de la poblacin, debe estar ubicada lejos de interferencias o ruidos que provoquen distraccin de los participantes, en un ambi ente de privacidad y confianza. El rea debe estar limpia, con buena iluminacin y ventilacin. 321

Material didctico Se pueden emplear diversos recursos, videocasete, rotafolio, trptico, dptico, etc. estos debern contener mensajes claros, sin trminos mdicos y accesibles a la poblacin. Metodologa educativa Para establecer la metodologa educativa se deben considerar los siguientes aspect os: 1. Caractersticas de los usuarios: edad, perfil acadmico, nmero de hijos (as), zona geogrfica y hbitos culturales. 2. Los objetivos de la capacitacin y los resultados que se esperan al final de la sesin. 3. Tiempo disponible y horario. 4. Recursos humanos, materiales y financieros disponibles y necesarios. 5. Diagnstico de las necesidades de capacitacin: temas y grado de dominio. Existen diversas metodologas de enseanza, sin embargo, para la capacitacin a la poblacin invariablemente se debe utilizar una metodologa personalizada. Para obtener la atencin de las personas que reciben el mensaje, la capacitacin deb er partir de sus experiencias previas relacionadas con la vacunacin, de esta manera se fomenta la construccin de conocimientos en funcin de las vivencias, por lo que el contenido de las sesiones debern estar vinculadas a las necesidades e intereses d e la poblacin. La capacitacin en adultos tiene como finalidad que estos enriquezcan sus conocimi entos sobre la importancia de las vacunas y la necesidad del apego y cumplimiento de l os esquemas de vacunacin en las diferentes etapas de la linea de vida. Las sesiones debern ser personalizadas y el momento de apertura dar inicio con preguntas diagnosticas para conocer el nivel de conocimientos y los conceptos qu e se deben reforzar. El contenido de la sesin estar basado en la retroalimentacin de conceptos para reforzar lo conocido o agregar conocimientos nuevos. Para cerrar la sesin se recomendarn al usuario estrategias para recordar lo aprend ido. Se aclararn dudas sobre la enfermedad que previene la vacuna y el esquema de vacunacin. 322

CAPTULO 16 SISTEMA DE INFORMACIN Y EVALUACIN INTRODUCCIN El objetivo del presente captulo es describir los sistemas de informacin a travs de l cual se registran las acciones realizadas en el marco del Programa de Vacunacin Univer sal, mencionando los diversos elementos que lo componen, sus alcances y limitaciones, as como los flujos y procedimientos ms relevantes que se observan tanto a nivel naci onal como al interior de las instituciones de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud. Objetivos de los sistemas Proporcionar una herramienta homognea para el control e integracin de la informacin sectorial, a fin de que sta sea presentada bajo un esquema nico que permita en forma gil la consulta y el anlisis de la informacin generada por cada institucin. Facilitar a los generadores de informacin el acceso a la misma, a fin de establecer un ciclo de retroalimentacin que incremente la calidad de registro que optimice el proceso de toma de decisiones. DESCRIPCIN GENERAL DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIN EN VACUNACIN Antecedentes El PROVAC constituye un sistema de informacin automatizado que opera en todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud y que consta de formatos, flujos y procedimientos propios; En su inicio fue diseado slo para el control de las accion es de vacunacin universal, incorporndose posteriormente la vigilancia del crecimiento y desarrollo de los nios; y el registro de mujeres embarazadas A diferencia de los dems sistemas de informacin en Mxico, el PROVAC fue diseado con dos atributos que lo ubican como un sistema de avanzada en el contexto nacio nal: el primero de ellos es que nace en el seno del sector salud, con la participacin dir ecta de las diversas instituciones que lo conforman. Este hecho marca una gran diferenci a ya que el PROVAC desde su inicio considera las opiniones de todos aquellos usuarios potenciales que posteriormente harn uso del sistema y sus productos de informacin. Las implicaciones de lo anterior no son menores: en efecto la gran aportacin del PROVAC es que desde su creacin posee un marco conceptual nico propuesto, aceptado y utilizado por cada una de las unidades mdicas de salud de este pas, lo que asegura desde el primer momento que la informacin resultante sea comparable y homognea no solo en el registro, sino tambin en los flujos y procedimientos, los formatos de salida y los indicadores resultantes.

323

La segunda caracterstica fundamental del PROVAC reside en su carcter nominal, es decir que permite un seguimiento puntual de las acciones de vacunacin a cada uno de los individuos sobre los cuales se realiza. Es decir su informacin permite medir la efectividad del Programa Nacional de Vacunacin a travs de coberturas nominales y n o estimadas como tradicionalmente se realizaba. No obstante como se ver ms adelante existen problemas metodolgicos y operativos que ponen en riesgo la cobertura de e ste registro nominal. Hasta antes de 1991 la informacin sobre vacunacin existente se limitaba al nmero de dosis aplicadas por biolgico; con la creacin del PROVAC se da un paso fundamental, al establecerse la necesidad de medir las coberturas de vacunacin en una dimensin de carcter nominal, con seguimiento detallado del esquema de vacunacin por cada individuo, y aplicacin de biolgico a biolgico. Para ello se cuenta con el Censo Nom inal de los menores de ocho aos y otros grupos de edad. A partir 1993, para obtener la informacin de dosis aplicadas, se consultan como f uente los informes de Semanas Nacionales de Salud (que se concentran en el sistema computarizado SENAS), as como los registros propios de los sistemas de registros mdicos especficos de cada institucin. Estos sistemas de informacin han tenido modificaciones en el tiempo para las instituciones responsables, a saber: En el caso de la Secretara de Salud sta reporta en desde su inicio a travs Sistema de Informacin en Salud para la Poblacin Abierta (SISPA), con la situacin de que en el ao 2003 ste sistema se modifica parcialmente al incorporarse el Seguro Popular; se modifica su nombre por el Sistema de Informacin en Salud (SIS). El IMSS Oportunidades por su parte inicia el proceso reportando a travs del Siste ma nico de Informacin (SUI), pero a partir de 1995 se integra al Sistema de Informacin en Salud para la Poblacin Abierta (SISPA), con el cual continua hasta la fecha. En cuanto al rgimen ordinario del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), du rante muchos aos report mediante el Sistema nico de Informacin (SUI), a travs del subsistema 29 de acciones preventivas; a partir de 2004 cambia al Sistema de Informacin de Atencin Integral a la Salud (SIAIS), sistema de carcter nominal desarrollado para dar seguimiento a la estrategia institucional denominada PREVE NIMSS. Respecto al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) su fuente de informacin se denomin Servicio Integral de Informacin Mdica (SIIM) a travs del cual report muchos aos, hasta que recientemente es sustituido po r el Sistema de Informacin Estadstica de Medicina Preventiva (SIEMP). El sistema de informacin de vacunacin tiene tres ejes:

Coberturas: a travs del sistema automatizado PROVAC. Dosis aplicadas: mediante los sistemas institucionales y el SENAS. Seguimiento de la poblacin: Cartillas Nacionales Salud. 324

SISTEMA DE INFORMACIN PARA COBERTURAS DE VACUNACIN: PROVAC. Las coberturas por grupo de edad y tipo de biolgico se obtienen a travs del PROVAC , Sistema de Informacin Automatizado, comn en todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud, que utiliza formatos, flujos y procedimientos homogneos al int erior de cada institucin. Como se mencion anteriormente el PROVAC es un sistema que contiene el registro nominal de menores de ocho aos y otros grupos de edad y de las mujeres embarazada s; uno de sus objetivos es proporcionar, respecto a coberturas de vacunacin, informe s analticos de utilidad en la toma de decisiones, la planeacin de estrategias operat ivas y el proceso de evaluacin. No obstante, es importante sealar que particularmente desde el ao 2007 en el que se ampla el esquema bsico de vacunacin el PROVAC ha ido cayendo en la obsolescencia conceptual al no permitir la captura de los nuevos b iolgicos considerados en los esquemas de vacunacin, por lo que se realizaron las modificac iones tecnolgicas al sistema de captura. A partir del ltimo cuatrimestre del 2008 se desarroll una nueva versin de PROVAC, cuya cobertura conceptual y de funcionalidad supera ampliamente a la versin anter ior. Entre las caractersticas del nuevo software se encuentran los siguientes aspectos : Permitir el registro de todos los biolgicos aplicados. Validacin de los esquemas 2006, 2007 y mixto (2006-2007) Estimacin de coberturas de los diferentes esquemas. Registro de individuos de ocho y ms aos, es decir el registro de adolescentes y adultos mayores. Histrico de mediciones relacionados a la nutricin (talla y peso). Identificacin de partos mltiples de forma independiente al RFC. Esta versin permitir obtener, con informacin ntegra y oportuna: El seguimiento nominal del esquema completo de vacunacin en menores de ocho aos y otros grupos de edad. Diversos productos, que al igual que el sistema vigente sern generados con diferentes niveles de desagregacin: estatal, delegacional, zonal, jurisdiccional, municipal, localidad, sector, manzana, rea geo-estadstica bsica (AGEB) y por unidad mdica operativa. Evaluar dichas coberturas segn el nivel geogrfico que se desee: AGEB, localidad, unidad operativa, jurisdiccin, delegacin, etctera.

Conocer las coberturas de vacunacin segn edad, sexo e institucin. Determinar las causas de no vacunacin: renuencia, ausencia, emigracin defuncin. Calcular metas. Anotar la fecha de la medicin de las variables de peso y talla. Conocer la prevalencia de desnutricin. Conocer coberturas de dotacin de vitamina A, Conocer coberturas de realizacin de tamiz metablico en recin nacidos 325

Calcular y sugerir de manera automatizada, a partir de los datos del nio, los primeros 17 dgitos de la Clave de Identificacin conocida como CURP. Calcular metas y recursos. Realizar controles epidemiolgicos con mayor exactitud. Se alimenta con dos fuentes primarias: Cuando el registro es de primera vez, utilizar el Censo Nominal. (Anexo I) Cuando el registro es subsiguiente, la fuente es el listado de seguimiento de esquemas incompletos. El Censo Nominal es el formato oficial en donde se capta el nombre, domicilio, t ipo y dosis de vacunas aplicadas a menores de ocho aos y otros grupos de edad y a las mujeres embarazadas, en todo el territorio nacional. Todas las instituciones de salud qu e participan en el desarrollo de las actividades de vacunacin utilizan el mismo for mato en el nivel operativo. A partir de 1998 se registra tambin en l, el peso y la talla d e cada menor de cinco aos de edad que reciba alguna vacuna (ANEXO 1). Para nios de doce aos el refuerzo de SR, Td y HB, tambin se debe registrar en el Censo Nominal y en el listado de seguimiento de esquemas incompletos. Recuerde que para contar con toda la informacin del PVU es indispensable que cada vez que se aplique una vacuna se utilicen los formatos primarios especficos para el registro de dosis aplicadas, y el Censo Nominal o listado de seguimiento de esquemas incompletos. El listado de seguimiento de esquemas incompletos es un producto intermedio del PROVAC, que enlista todas las variables sealadas en el Censo Nominal y las incorporadas al sistema computarizado y, adems, permite identificar qu dosis falta aplicar y nos ofrece como informacin adicional el diagnstico del estado nutriciona l del nio o de la nia, con base en el indicador peso/edad y el registro de las nuevas mediciones. Facilita el trabajo del capturista ya que, cuando han sido incorpora dos al sistema automatizado, no tiene que volver a registrar todos los datos de cada me nor de edad y con esto, evita el doble registro en la base de datos. (ANEXO 2). Conviene alertar la atencin de los usuarios para destacar que an persisten algunas dificultades en la operacin de este sistema, tales como: Limitada incorporacin de recin nacidos al Censo Nominal para el adecuado seguimiento de su esquema vacunal, as como de las mujeres embarazadas. En este sentido se deber aprovechar el nuevo Certificado de Nacimiento implementado por la Secretara de Salud como requisito obligatorio para todas las instituciones pblicas y privadas desde enero de 2008, a fin de que dicho instrumento alimente regularmente el Censo Nominal de los recin nacidos. Para

ello, se realizar en su oportunidad el procedimiento correspondiente. Retraso en el envo y en la captura de la informacin en los distintos niveles de la estructura; en el registro de gnero de las nias y los nios; en la actualizacin de dosis de refuerzo con DPT, en la actualizacin de la dosis de refuerzo con SRP en la poblacin de 6 y 7 aos de edad. 326

La incorporacin de las vacunas incorporadas en el esquema 2007, como son antineumococica 7, antirotavirus e antiinfluenza a nios menores de 8 aos La incorporacin de vacunas a poblacin mayor de 60 aos Registro de individuos mayores a 8 aos. Estas dificultades pueden corregirse con la supervisin permanente del Sistema de Informacin, con especial nfasis en los siguientes puntos: Realizar permanentemente el registro de cada recin nacido en unidades de salud y hospitales del Sistema Nacional de Salud, tanto pblicos como privados. Estandarizar los criterios para identificacin de nios recin nacidos. Depuracin del Censo Nominal las posibles homonimias o duplicidades. Registro de recin nacidos atendidos en sus domicilios. Registro de menores de edad no captados, que identifican las brigadas mviles durante su recorrido. Reforzar la supervisin en todos los niveles de operacin. Realizar en el centro de captura un calendario de actualizacin del PROVAC para que diariamente se capturen datos nuevos. Emitir los listados de seguimiento de esquemas incompletos inmediatamente despus de que se capture la informacin, para que sean realmente instrumentos cotidianos de trabajo del personal vacunador. Capacitar al personal vacunador acerca del llenado de los formatos primarios del sistema (Censo Nominal y listado de seguimiento de esquemas incompletos). Evaluacin sectorial mensual de los avances y retrocesos, con la participacin del personal involucrado (vacunador, directores de unidades de salud, responsables locales del PROVAC). Anlisis permanente de los indicadores de concordancia y cobertura. 327

Flujograma No. 1 Diagrama de Flujo del Sistema Provac 328

SISTEMAS DE INFORMACIN PARA DOSIS APLICADAS La informacin de dosis aplicadas no se obtiene del PROVAC, por lo que es indispensable la utilizacin de los sistemas institucionales oficiales, siempre qu e se aplique alguna dosis de vacuna. Sistema de Informacin en Salud de la Secretaria de Salud (SIS): es el instrumento mediante el cual la Secretara de Salud registra informacin sobre las actividades proporcionadas a la poblacin para prevenir o tratar enfermedades. En lo referente a la aplicacin de biolgicos, el SIS contempla para el registro de la informacin el formato primario SIS-SS-06-10 SIS 2007 (ANEXO 3 ); en l se capta lo concerniente a las vacunas aplicadas, segn el grupo de edad y el orden de la dosi s en el Esquema Bsico, as como antirrbica humana, antitifodica, diversos sueros y otros biolgicos. En este formato se registran todas las dosis de vacunas aplicadas dura nte actividades permanentes, bloqueos vacunales y campaas locales o regionales. No incorpora los servicios brindados durante las Semanas Nacionales de Salud, porqu e, como se mencion antes, para el registro de estas acciones existe un sistema especf ico, denominado SENAS, que se describir ms adelante. Los responsables de la informacin son el mdico, el personal de enfermera y/o el vacunador. El flujo establecido para la informacin de aplicacin de biolgicos es el siguiente: Conforme se aplica una vacuna se registran en el formato primario las dosis correspondientes y la edad del vacunado; al terminar las labores del da se requis ita el formato intermedio y al concluir el mes, se suman los totales y se transcriben a l Informe Mensual de Actividades de la Unidad Mdica. Estos informes son enviados a la jurisdiccin o zona correspondiente para su captu ra y concentracin, la misma que lo enva al nivel estatal para ser integrado con las dems jurisdicciones o zonas y hospitales, para elaborar un informe mensual estatal, e l cual es enviado al nivel central (ANEXO 4). Sistema de Informacin de Atencin Integral a la Salud (SIAIS) y Formato de Registro de Atencin Integral a la Salud (RAIS): la hoja RAIS es el formato en el cual se registran todas las acciones que se realizan a cada persona en lo que se refi ere a Atencin Preventiva Integrada, los datos de este formato se capturan en el SIAIS m ismo que incorpora y sistematiza de manera nominal la informacin del IMSS, considera t odo lo referente a la aplicacin de vacunas que son administradas en las unidades mdicas, segn la normatividad establecida por el Consejo Nacional de Vacunacin. (ANEXO 5).

Sistema de Informacin Estadstica de Medicina Preventiva (SIEMP): el SIEMP del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, incl uye en su contenido el captulo de Aplicacin de Vacunas. (ANEXO 6) Sistema de Informacin en Salud para la Poblacin Abierta (SISPA): es el instrumento mediante el cual el rgimen de Oportunidades del Instituto Mexicano de l Seguro Social obtienen informacin sobre las actividades realizadas para la conser vacin y restauracin de la salud de la poblacin. 329

En lo referente a la aplicacin de biolgicos, el SISPA contempla para el registro d e la informacin el formato primario SISPA-SS-11P (ANEXO 7); en l se capta lo concernien te a las vacunas administradas, segn el grupo de edad y el orden de la dosis en el Esquema Bsico, as como antirrbica humana, antitifodica, diversos sueros y otros biolgicos. En este formato se registran todas las dosis de vacunas aplicadas dura nte actividades permanentes, bloqueos vacunales y campaas locales o regionales. No incorpora las dosis aplicadas durante las Semanas Nacionales de Salud, porque, c omo se mencion antes, para el registro de estas dosis existe un sistema especfico, denomi nado SENAS, que se describir ms adelante. Los responsables de la informacin son el mdico, el personal de enfermera y/o el vacunador. El flujo establecido para la informacin de aplicacin de biolgicos es el siguiente: conforme se aplica una vacuna se registra el nmero de dosis correspondiente y la edad del vacunado; al finalizar las labores del da; al concluir el mes, se calculan lo s totales y se transcriben al Informe Mensual de Actividades (SISPA-SS-I 7 DE 13, ANEXO 8) para el primer nivel de atencin y para el segundo nivel en SISPA-SS-II 10 DE 16 (ANEXO 9). Estos informes son enviados a la jurisdiccin o zona correspondiente para su captu ra y concentracin, la misma que lo enva al nivel estatal para ser integrado con las dems jurisdicciones o zonas y hospitales, para elaborar un informe mensual estatal, e l cual es enviado al nivel central (ANEXO 10). 330

SISTEMA DE INFORMACIN DE LAS SEMANAS NACIONALES DE SALUD. Para el registro y procesamiento de la informacin de las actividades de las Seman as Nacionales de Salud, el CONAVA desarroll el Sistema de Informacin SENAS, cuyos formatos primarios e intermedios son los definidos para el uso en cada Semana Na cional de Salud. Los datos captados deben tener el siguiente flujo: el vacunador regist ra en el formato primario las dosis aplicadas; al finalizar la jornada lo entrega al resp onsable de la brigada, quien concentra los formatos utilizados por los vacunadores y remite el concentrado a la unidad de salud para que en sta se concentre lo realizado en su r ea de influencia. Posteriormente, cada unidad operativa enva su concentrado a la Jurisdiccin Sanitar ia o zona correspondiente, donde se captura y enva a los Servicios Estatales de Salud, quienes remiten el concentrado estatal al nivel nacional. El Centro Nacional par a la Salud de la Infancia y Adolescencia recibe los avances de cada entidad federativa y, transcurrido el tiempo establecido, integra el informe final de dichas actividad es. Las dosis aplicadas durante las Semanas Nacionales de Salud no deben ser incorpo radas a los informes del SISPA, SIIM y SIAIS, ya que stos slo incluyen lo referente al programa permanente, bloqueos vacunales y campaas locales o regionales. Esta indicacin es muy importante, porque de no seguirla puede llevar a duplicar la inf ormacin y alterar las bases de programacin y evaluacin anual. En el rgimen del IMSS-Oportunidades, s se incorporan en el SISPA. En trminos generales, el vacunador, al momento que tiene contacto con alguien men or de 20 aos de edad solicita la Cartilla Nacional de Salud y verifica el esquema co n el que cuenta; en caso de que sea dentro de Programa Permanente registra la dosis en lo s formatos primarios de los sistemas de informacin institucionales y, los datos esp ecficos de la dosis aplicada a menores de ocho aos y otros grupos de edad, en el formato del Censo Nominal cuando se trata de menores con quienes se tiene el primer contacto , o en el de Seguimiento de Esquemas Incompletos, cuando ya se tiene contacto previo, adems de anotar los datos correspondientes en la Cartilla Nacional de Salud. Cuando la dosis es aplicada durante la Semana Nacional de Salud, registra la dos is en los formatos especficos, y si se trata de una dosis de vacuna de las que se da seguim iento en el PROVAC (cualquiera del Esquema Bsico, refuerzos de DPT y SRP en menores de seis y ocho aos de edad), debe de utilizar los formatos primarios del PROVAC. En

caso de no hacerlo, la actividad realizada no ser considerada para el clculo de cobertu ras. (Ver diagrama de flujo4). 331

Flujograma N 2 Fuentes de informacin y sus productos segn estrategia Cabe sealar que en todos los casos, los sistemas mencionados incorporan los datos de las acciones realizadas en las actividades permanentes, campaas locales o regiona les y bloqueos vacunales. Adems, cuando se aplica cualquier dosis de vacuna a uno o una menor de ocho aos y otros grupos de edad, la dosis debe registrarse tambin, invariablemente, en la Cartilla Nacional de Salud. 332

CARTILLAS NACIONALES DE SALUD Es el documento oficial en el que se registran entre otras actividades, las vacu nas aplicadas, en los diferentes grupos poblacionales. Permite al personal de salud identificar las dosis aplicadas y las que faltan por aplicar. La Cartilla se entrega de mane ra gratuita en todas las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud. Antecedentes La Cartilla Nacional de Vacunacin se estableci en Mxico por decreto presidencial el 25 de septiembre de 1978, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 20 de oc tubre del mismo ao. Fue creada para apoyar al Sistema Nacional de Salud en el registro de las acciones de vacunacin. De 1979 a 1990, la operacin administrativa de la Cartilla qued bajo la responsabil idad del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Esta depen dencia realizaba la distribucin a los Juzgados y Oficialas del Registro Civil para que fu era entregada a la madre o responsable de cada menor de edad al momento de ser registrado. A partir de 1991, esta responsabilidad la asume el Consejo Nacional de Vacunacin y los canales de distribucin de la Cartilla se amplan, ya que intervienen adems de los Juzgados y Oficialas del Registro Civil, todas las unidades mdicas del Sector Salu d. Esta accin logr en forma progresiva y sistemtica la posesin y actualizacin de la Cartilla en cada menor de cinco aos de edad. A la fecha, diversas encuestas han demostrado que ms de 97% de las madres muestran rpidamente este documento cuando se les solicita. La Cartilla ha sido una herramienta fundamental para el personal vacunador, ya q ue les permite identificar las dosis que les faltan a los nios y nias y ha generado en lo s padres de familia la responsabilidad de completar el esquema en sus hijos. Ha servido a dems para validar el Sistema de Informacin, ya que mediante encuestas se han analizado las coberturas de vacunacin proporcionadas por el Sistema de Informacin PROVAC. En 1998 se le agrega la vacuna SRP, adems se sustituye la grfica de crecimiento po r una tabla de peso y talla. En 1999 se introdujo la vacuna pentavalente (DPT+HB+Hib) contra difteria, tos fe rina, ttanos, hepatitis B y las infecciones invasivas por Haemophilus Influenzae del ti po b, que

substituye al esquema inicial de DPT, utilizando esta ltima vacuna slo como refuer zo. En 2000 se incorpor al esquema de vacunacin la vacuna (SR) contra sarampin y rubola. A partir de 2001 se incorpor a la Cartilla Nacional de Vacunacin la vacuna contra la hepatitis B (HB). En el segundo semestre de 2001 se redise la Cartilla Nacional de Vacunacin con una nueva y ms colorida presentacin que incluye a la poblacin de 0 a 19 aos de edad. Esta cartilla se distribuye y usa a partir de 2002. A finales de 2002 la Cartilla Nacional de Vacunacin tiene una nueva presentacin qu e incluye la diferenciacin por gnero (nias, nios) y la categora de adolescentes. 333

En el 2006, se incluye la vacuna conjugada heptavalente contra el neumococo y se agregan el registro de la aplicacin de Vitamina tamizaje neonatal en este mismo grupo de edad. A en recin nacidos as como el

Para el 2008, la Cartilla Nacional de Vacunacin se sustituye por las Cartillas Na cionales de Salud, registrando en cada una de ellas diversas acciones de salud incluyendo las dosis de vacuna aplicadas en las diferentes etapas de la lnea de vida. Cara interna En el apartado de vacunacin las Cartillas Nacionales de Salud incluyen los datos siguientes: Cartilla Nacional de Salud: Nios de 0 a 9 aos 334

Cartilla Nacional de Salud: Adolescentes de10 a 19 aos 335

Cartilla Nacional de Salud: Mujeres de 20 a 59 aos 336

Cartilla Nacional de Salud: Hombres de 20 a 59 aos 337

Cartilla Nacional de Salud: Adultos Mayores de 60 aos y ms Distribucin La Direccin General de Promocin de la Salud, es responsable de la dotacin para la entrega de las cartillas a los Servicios Estatales de Salud. Las Cartillas Nacionales de Salud se proporciona gratuitamente en todas las unid ades mdicas del Sistema Nacional de Salud, principalmente en unidades de salud, en hospitales al momento del alta de los recin nacidos, y en los Juzgados y Oficialas del Registro Civil. La cartilla deber entregarse al usuario o a los padres, tutores o responsables de menores de cinco aos de edad, al ser vacunados por alguna institucin de salud, siempre y cuando no se duplique la entrega del documento. Cuando la poblacin reciba alguna vacuna no programada, deber registrarse en el rubro de OTRAS. 338

Evaluacin La evaluacin es el proceso que nos permite verificar el cumplimiento de los objet ivos y las metas establecidas en el programa, as como la relacin entre los insumos del programa, las actividades realizadas y los resultados obtenidos. La metodologa establecida para la evaluacin se basa en la construccin de indicadore s que permiten medir el grado de avance, de acuerdo con el criterio de xito estable cido para cada uno de ellos, divididos en tres categoras principales de estructura, de proceso y de resultado / impacto. Los indicadores de estructura nos brindan informacin con relacin a la suficiencia de los insumos para realizar las actividades. Los indicadores de proceso nos dan cuenta sobre el desarrollo de las actividades realizadas con los insumos antes sealados. Los indicadores de resultado / impacto nos dan informacin sobre los logros obtenidos, as como los cambios que en el mbito de la salud fueron modificados con nuestras actividades. La evaluacin en el programa de vacunacin se realiza a todos los niveles: local, jurisdiccional, estatal y nacional, lo que permite que, basndose en el anlisis de los resultados, se tomen decisiones para mejorar los aspectos en los que no se hayan obtenido resultados satisfactorios, adems de que brinda informacin para la programacin del siguiente perodo. Dentro de los aspectos ms importantes a evaluar, mensualmente, en los niveles loc ales, municipales, jurisdiccionales y estatales, y trimestralmente en el nivel naciona l, se encuentran la cobertura de vacunacin de la poblacin objetivo del programa, as como el grado de concordancia entre la poblacin captada por el Censo Nominal y las proyecciones de poblacin del CONAPO; y finalmente, de forma semanal, en todos los niveles, el anlisis del nmero de casos de enfermedades prevenibles por vacunacin, y a que ste ser el principal parmetro para verificar el impacto de nuestras actividades en la poblacin. 339

Criterio de Indicador xito Indicadores de estructura 95% Frascos de vacuna solicitados / Frascos de vacuna programados X 100 Vacunadores contratados / Vacunadores programados X 100 95% a 100% Frascos de vacuna recibidos / Frascos de vacuna solicitados X 100 100% Indicadores de proceso Dosis de esquema bsico aplicadas / Dosis de esquema bsico 95% programadas X 100 Refuerzos de DPT aplicados / Refuerzos de DPT programados X 100 95% Municipios con cobertura con esquema bsico completo en menores de 80% un ao de edad por arriba de 95% / Total de municipios X 100 Poblacin menor de un ao de edad incorporada al PROVAC / Poblacin 90% menor de un ao de edad proyectada por el CONAPO X 100 Poblacin de un ao de edad incorporada al PROVAC / Poblacin de un 90% ao de edad proyectada por el CONAPO X 100 Poblacin de 1 a 4 aos de edad incorporada al PROVAC/ Poblacin de 1 90% a 4 aos de edad proyectada por el CONAPO X 100 Indicadores de resultado / impacto Poblacin de un ao de edad incorporada al PROVAC con esquema bsico completo / Poblacin de un ao de edad incorporada al PROVAC 90% X 100

Poblacin de un ao de edad incorporada al PROVAC con esquema completo para la vacuna X / Poblacin de un ao de edad incorporada al 95% PROVAC X 100 Total de dosis de la vacuna 95% poblacin del grupo blanco X 100 Casos de sarampin autctono 0 Casos de ttanos neonatal en el municipio < de 1/1000 del municipio X X 1000 X / Nacidos vivos registrados X aplicada al grupo blanco / Total de

Casos de resto de EPV Menos que el ao anterior 340

Encuesta rpida de cobertura de vacunacin Introduccin Las acciones encaminadas a favorecer y mantener la salud de las poblaciones, y e n su caso corregir las desviaciones que las afectan, requieren utilizar, adems de los sistemas de informacin establecidos, herramientas de investigacin operativa como son las encuestas; stas permiten identificar de forma rpida y veraz el cumplimiento o no d e los indicadores de cobertura de vacunacin. Los datos obtenidos se emplean en la toma de decisiones y, como respuesta inmediata, la intensificacin o diseo de estrategias p ara la correccin de las desviaciones. Sin embargo, algunos modelos son complicados o requieren una alta inversin financiera. Por otra parte, existen mtodos que exigen menor tamao de muestra y, consecuentemente, los recursos humanos y financieros requerid os son menores. El mtodo que ha empleado el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia desde 1996, con el fin de conocer en poco tiempo el panorama de vacunacin en poblaciones seleccionadas, es el de Muestreode Calidad de Lotes, que fue adaptado por la Unidad de Desarrollo de Investigacin en Vacunas, del Programa Global para Vacunas e Inmunizaciones, de la Organizacin Mundial de la Salud, a pa rtir de la tcnica utilizada inicialmente en el control de calidad de la industria mili tar y otras industrias manufactureras. Definiciones bsicas Poblacin Conjunto o coleccin de individuos o elementos, que comparten caractersticas comune s en tiempo, lugar, de los cuales se busca obtener informacin. Poblacin en estudio o poblacin blanco Es la poblacin objetivo o en riesgo, que es de inters para la investigacin y de la cual se obtiene la muestra. Muestra Un pequeo grupo de unidades de observacin o investigacin, que provienen de la poblacin total en estudio o en riesgo. Marco muestral Es la informacin que permite conocer el mbito o universo de trabajo (poblacin, medi o fsico o rea geogrfica) donde se ubican todos los elementos de la poblacin a la cual se dirigen las acciones de vacunacin, y que se tomar como base o referencia para obte ner

la muestra. Ejemplo: i. Poblacin o censo de menores de cinco aos, por grupo de edad. ii. Poblacin de mujeres en edad frtil. iii. Listado de municipios con localidades urbanas y rurales con poblacin, por grupos de edad. iv. Censo completo de viviendas, por localidad. 341

Unidad de observacin o muestral Son los elementos que integran la muestra y se conforma por los sujetos en estud io, que comparten caractersticas como edad, lugar de residencia, etctera. Ejemplo: Menores de cinco aos de edad para: a) coberturas de vacunacin b) enfermedad diarreica aguda c) infecciones respiratorias agudas d) desnutricin Muestreo de calidad de lotes Mtodo de muestreo que utiliza lotes o grupos de individuos (personas o cosas), qu e comparten caractersticas (unidades de observacin). Permite hacer juicios acerca de l cumplimiento de coberturas de vacunacin, ya sea por cada uno de los lotes (grupos de individuos) o del total del rea al sumar los hallazgos de todos los lotes. Este mtodo permite estudiar muestras de poblaciones menores a 30 000 individuos, lo que no excluye a las poblaciones ms numerosas. Lote Se denomina as a las zonas o reas que se conforman para el estudio de la poblacin blanco y que provienen de las reas de responsabilidad de una unidad o institucin de salud; tambin pueden ser reas de responsabilidad de supervisores o de otras instituciones, ser zonas o localidades cercanas, municipios completos o aun Jurisdicciones Sanitarias, y es la unidad ms pequea que puede ofrecer informacin para evaluar las acciones de un programa. Un lote debe ser homogneo a su interior, es decir, cada unidad muestral o individ uo que forma el lote debe haber tenido una exposicin similar al programa sanitario en evaluacin. En el caso de la vacunacin, al ser universal, cada menor de cinco aos de edad es sujeto a la exposicin de recibir dosis de las distintas vacunas, por lo tanto com parte la misma caracterstica: ser susceptible de recibir dosis de vacunas. Muestra del lote Son los individuos dentro del lote que son seleccionados para ser estudiados. Tamao de muestra del lote Nmero de individuos que sern estudiados por cada lote. Pasos a seguir 1. Identificar el marco muestral y la unidad de observacin o muestral Obtener la informacin que permita conocer el universo de trabajo (poblacin, el med io fsico o rea geogrfica) donde se ubican todos los elementos de la poblacin que est

sujeta a las acciones del Programa, y que se tomar como base o referencia para ob tener la muestra. Recordar que las unidades muestrales son los sujetos o elementos que integrarn la muestra y, que sta se conformar por los sujetos que sern encuestados, quienes comparten caractersticas como edad, lugar de residencia, etctera. Debe tenerse en claro que esta es la poblacin blanco . Ejemplo: menores de un ao de edad, para conocer el cumplimiento del Esquema Bsico completo en una jurisdiccin, municipio, localidad, ruta de supervisin o rea de responsabilidad de unidades de s alud. 342

2. Disponer de la siguiente informacin I. Obtener el listado de localidades urbanas y rurales, con poblacin general. II. Poblacin de menores de cinco aos por grupo de edad, segn Censo Nominal o del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) al ao en curso, por municipio y localidad. Utilizar las cifras que con mayor certeza refl ejen la realidad. Esta ser la N, o poblacin blanco total. III. Promedio de habitantes por vivienda. IV. Promedio de viviendas por manzana. 3. Construir las definiciones operacionales Los requisitos o caractersticas distintivas que deben cubrir los sujetos a encues tar se llamarn definiciones operacionales, las cuales sern utilizadas en la encuesta; stas permitirn conocer al final si se cumple con los lineamientos del Programa (ejempl os): i. Esquema bsico: una dosis de BCG + tres dosis de antipoliomieltica + tres dosis de pentavalente + una dosis de triple viral. ii. Esquema completo para la edad por tipo de vacuna: es el nmero de dosis de vacuna que segn la edad cumplida, debiera tener aplicadas la nia o el nio. iii. Vacunacin oportuna: si las dosis de vacuna son aplicadas a la edad que corresponda, segn la normatividad vigente. 4. Definir los lmites de aceptacin Son los lmites que debemos marcar para decidir si un lote cumple o no con la vari able de calidad que buscamos. Criterio de aceptacin : es posible considerar el criterio para aceptacin, tanto para la muestra en general (suma de todos los lotes), como para cada lote en particular, que conformados por los nios y las nias encuestados debern cumplir con los indicadores de cobertura. Ejemplo: cobertura con esquema completo de 90%, cobertura por tipo de vacuna de 95%. Definicin de lmites: cualquier lote que no cumpla con el criterio de aceptacin debe ser sujeto de intervenciones correctivas. Sin embargo, tambin debe darse un orden de prioridad para estas intervenciones; el paso a seguir es definir los criterios que se utilizarn para clasificar los lotes y decidir cules ameritan intervenciones inmediatas, definiendo la prioridad con base en las coberturas identificadas; para ello se emplean los lmites inferior y superior. Definir el lmite inferior: es un porcentaje que se define como el lmite mnimo que deben cumplir los lotes en estudio; ste debe fijarse segn indicadores nacionales o con base en los antecedentes que se tengan de fuentes y registros convencionales. Ejemplo: en una zona que se conoce con baja cobertura, de aproximadamente 75%, en esquemas completos en el grupo de menores de un ao de edad, el porcentaje ser determinado como el lmite inferior; cualquier lote que no cumpla con este lmite inferior se considera adems de no aceptado, sujeto a acciones especficas inmediatas con mayor prioridad, sin olvidar que los dems lotes ameritan intervencin especfica, segn la cobertura identificada. Definir el lmite superior: es un porcentaje que se define como lmite superior y

sirve para determinar parmetros de ubicacin; generalmente este lmite no afecta 343

la decisin de calificacin de los lotes. Ejemplo: cobertura de vacunacin con esquema completo con lmite superior 100%. 5. Estimar el tamao de muestra I. Definir los niveles de precisin y confianza para la estimacin de la muestra i. Se sugiere un nivel de precisin no mayor a 10%, ya que de otro modo la variacin sera muy grande. Debe recordarse que mientras ms alta sea la cobertura de vacunacin ms exacto deber ser el nivel de precisin. Cuando planteamos un nivel de precisin de 10%, debemos interpretar que los resultados de cobertura obtenidos en la encuesta se encuentran 10% por arriba o por debajo de la cobertura obtenida a travs de la encuesta. ii. El nivel de confianza ms utilizado es de 95%, lo que quiere decir que de 100 veces que realicemos una investigacin, en 95 de las veces tendremos resultados dentro del nivel de precisin seleccionado, pero tambin estaremos en la posibilidad de equivocarnos en 5% de las veces. II. Primera estimacin del tamao de muestra Ubicar los niveles de precisin y confianza en la tabla 2. i. Para este ejercicio ubicar la fila de 10% de precisin, y la columna donde se ubica el nivel de confianza de 95%. ii. Con ambos niveles ubicados se har una interseccin de la fila que corresponda al nivel de precisin de 10% con la columna correspondiente al nivel de confianza, ejemplo: 95%, llevndonos a una celda especfica, que en este ejemplo corresponde a la que contiene el tamao de muestra de 96. El dato obtenido es la primera estimacin del tamao de muestra. 344

Estimacin del tamao de muestra Tabla 2 Nivel de confianza seleccionado Nivel de precisin Nivel de confianza 90% 95% 99% 1% 6718 9512 16317 2% 1688 2395 4130 3% 751 1066 1840 4% 423 600 1036 5% 270 384 663 6% 188 267 461 7% 138 196 338 8% 106 150 259 9% 83 119 205 10% 68 96 166 Nivel de precisin seleccionado Muestra estimada III. Revisin del tamao de muestra i. El tamao de muestra inicial deber revisarse para determinar si es demasiado grande con relacin a la poblacin blanco total. En general, se considera que una muestra mayor a 10% de la poblacin blanco total no aporta mayores datos significativos a la investigacin; en el caso de poblaciones menores a 1 000 habitantes sirve para ajustar el tamao muestral a la disminucin. Realice lo siguiente para determinar si el tamao de la muestra estimada inicialmente es adecuado o demasiado grande: a. Divida el tamao de muestra inicialmente estimado entre el total de la poblacin blanco del municipio seleccionado para el ejercicio; el resultado es llamado fraccin de muestreo (FM) y el resultado final del ajuste es llamado muestra revisada (MR). Ejemplo: Tamao de la muestra n=96 Fraccin de muestreo = X 100 = 0.076 (7.6% o FM) FM menor a 10% No revisar (FM) Poblacin blanco (N) N=1 250 b. Si la fraccin de muestreo es mayor a 10% de la poblacin blanco total, debe recalcularse. Ejemplo: 345

Tamao de la muestra n=96 Fraccin de muestreo = X 100 = 0.109 (10.9% o FM) (FM) Poblacin blanco (N) N=875 FM mayor a 10% Revisar c. La fraccin de muestreo es mayor a 10% de la poblacin blanco total, por lo tanto debe revisarse: Tamao de la muestra n=96 Muestra revisada = 86.56 (87 unidades muestrales) (MR) 1+fraccin de muestreo 1 109 (1+0.109) (1+FM) Anote los datos de poblacin del municipio que seleccion para el taller Anote aqu el resultado Tamao de la muestra n=96 Fraccin de muestreo = X 100 = (_ % o FM) (FM) Poblacin blanco N= d. Si la fraccin de muestreo es mayor a 10% de la poblacin blanco total, debe recalcularse. Tamao de la muestra n=96 Fraccin de muestreo = X 100 = ( % o FM) (FM) Poblacin blanco N= e. El dato obtenido se llama muestra revisada (MR) y debe ser menor a 10% de la poblacin blanco total. Tamao de la muestra n=96 Muestra revisada _ = unidades muestrales (MR) 1+fraccin de muestreo (1+0.109) f. Si al recalcular la muestra se obtiene nuevamente una FM mayor podr hacer el clculo del ajuste por dos ocasiones ms, no se continuarlo a un nmero indefinido de ajustes, ya que se puede representatividad. 6. Definir el nmero de lotes I. En general se recomienda construir 10 lotes, sin embargo, esto las necesidades del investigador. 346

a 10% se recomienda perder

ser en funcin de

En este ejemplo utilizaremos rangos de poblaciones para distribuir mejor la mues tra al investigar coberturas de vacunacin. L1: Localidades de <de 500 habitantes en general L2: Localidades de 501 a 2 499 habitantes en general L3: Localidades de 2 500 y ms habitantes en general i. Para definir cul ser el tamao de poblacin blanco que quedara en cada uno de los lotes, en una tabla (tabla 3) del paquete computacional Excel deben acomodarse las localidades por su tamao de poblacin general, de menor a mayor, y separadas por lotes, segn se anot anteriormente; esta tabla debe contener el resto de los datos solicitados de cada una de las localidades. De esta manera se podrn sumar las poblaciones, general y blanco, con el que cuenta cada lote. Ejemplo: Tabla 3 Jur. Opio Loc Pob. Gral. Pob. Blanco No. de Viviendas Viviendas Acumuladas Mz Selec 05 Amatn Acapulco 54 5 11 11 1 05 Amatn A. L. M 174 23 35 46 2 7. Calcular el tamao mnimo de la muestra al interior del lote: divida el total del tamao de la muestra estimada entre el peso proporcional que cada lote guarda con relacin al tamao de la poblacin blanco total (N); de esta forma se asignar el nmero de unidades muestrales a cada lote segn su peso proporcional. II. Sustituya en los espacios dentro de las celdas de la tabla 4 la informacin solicitada; la suma del peso proporcional y del tamao de muestra que corresponde a cada lote debe dar por resultado 100% de la poblacin blanco y el tamao total de muestra estimada, respectivamente. Tabla 4 Poblacin blanco por cada lote N (a) Peso proporcional de la poblacin (c) (a/b X 100) Muestra al interior del lote (c X d / 100) L1 250 20 % 19 L2 400 32 % 31 L3 600 48 % 46 TOTAL 1250 (b) 100 % 96(d) 8. Seleccin de reas y localidades para el muestreo Despus de completar los pasos del 1 al 7 se debern seleccionar las reas especficas

donde se levantar la encuesta. I. Ya conocido el nmero de lotes y el tamao de muestra para cada uno de ellos, el siguiente paso es ubicar dnde obtendremos nuestros sujetos de estudio. Para ello se deber usar la informacin, que ya previamente se tena capturada en 347

hojas de trabajo del paquete computacional Excel u otro similar, utilizando la tabla 5. II.Listados de jurisdicciones con municipios y localidades y sus respectivas poblaciones, en general y por grupo de edad de inters, la proporcin de habitantes por vivienda o una estimacin, nmero de viviendas, viviendas acumuladas y viviendas por manzana. Tabla 5 Jur Mpio Localidad Pob. Gral Pob. Blanco N No. De Viviendas Viviendas Acumuladas Manzanas Seleccin 05 Amatn Acapulco 54 5 11 11 (de la 1 a la 11) 1 05 Amatn A. L. Mateos 174 23 35 46 (de la 12 a la 46) 2 i. En una primera etapa, seleccionar la vivienda donde realizaremos la bsqueda del sujeto de estudio. ii. Es necesario efectuar una seleccin aleatoria, que puede ser simple, o sistemtica con arranque simple. Es mejor la segunda opcin; para ello se requiere dividir el nmero de muestra del lote, entre el nmero total de viviendas; obtendremos as un nmero que se denominar sistemtico. Utilizando el ejemplo de la Tabla 6 calculamos: Tabla 6 Nmero de viviendas (a) Muestra del lote (b) Nmero sistemtico (a/b) L1 500 19 26 L2 800 31 25 L3 1200 46 26 a. Se sortear un nmero entre el 1 y el nmero total de viviendas de cada lote, ste ser el denominado nmero de arranque. Este nmero inicial se ubicar entre las viviendas acumuladas de la tabla 3; para hacer la siguiente seleccin se le sumar el nmero sistemtico; continuar hasta agotar el tamao de muestra del lote. Ejemplo: la primera vivienda sorteada fue la 3, sta se encuentra en la localidad de Acapulco pues contiene de la vivienda 1 a la 11; al sumar el nmero sistemtico que es 26, la siguiente vivienda es la 29 que se encuentra en la localidad de A. L. Mateos, que comprende de la vivienda 12 a la 46; debe continuarse de esta forma hasta completar de ubicar a 19 menores de edad que debemos encuestar en este lote. b. Debe efectuarse este mismo procedimiento con los dems lotes, hasta ubicar

todas nuestras unidades muestrales, y se seleccionen las localidades, sectores, colonias o AGEB, segn la desagregacin. 9. Ubicacin de unidades muestrales Toda esta seleccin deber ubicarse en mapas o croquis, respetando en lo posible el amanzanamiento o numeracin de viviendas otorgado por el personal de salud local. En 348

caso de no contar con esta disposicin se deber realizar esta ubicacin de manzanas y viviendas en el momento. Ejemplo: Si se tienen 65 viviendas y son 12 sujetos a investigar en el lote 1 (L1) se tie ne un nmero sistemtico de 5 que resulta de dividir 12/65; esto quiere decir que cada cinco ca sas se obtendr un sujeto de estudio. Para iniciar la ubicacin de las unidades muestrales se selecciona un nmero cualquiera del 1 al 65 (que es al nmero total de viviendas). S i se obtiene el nmero 7, sta ser nuestra primera seleccin; se le suman 5 y obtenemos 12, que ser nuestra segunda seleccin, se suman 5 y obtenemos 17; para la siguiente seleccin se suman 5, continuar hasta terminar de ubicar el tamao de la muestra correspondiente al lote Seleccin en rea urbana Lote 3 N 65 X 57 38 21 14 15 22 40 64 56 37 13 8 9 23 41 63 55 36 7 2 3 24 42 62 54 35 6 1 4 25 43 61 X 53 34 12 5 10 26 44 60 52 33 30 11 16 27 45 59 51 32 19 18 17 28 46 58 50 49 31 30 29 48 47 Seleccin de vivienda en reas rurales o dispersas Para la seleccin de viviendas en reas dispersas, identificaremos primero la zona noroeste y, desde ese punto, con la hoja de nmeros aleatorios, seleccionamos la vivienda a visitar. Para hacer dicho procedimiento es necesario saber cul es el nm ero de viviendas con que cuenta la localidad, ya que con base en ese nmero se har la seleccin aleatoria. El recorrido de la localidad se har de manera descendente y en forma ondulatoria (ver ejemplo) 349

350 Ejemplo: Lote 3 Suponiendo que la figura anterior es una poblacin dispersa, y que en esta poblacin corresponde visitar tres casas, hacemos la seleccin de la siguiente forma: En nuestra hoja de nmeros aleatorios, seleccionamos al azar un punto de partida, y desde ese punto haremos un recorrido descendente; cuando haya terminado la colum na, haremos el recorrido hacia la derecha y continuaremos de forma ascendente. Con b ase en el nmero de viviendas de la localidad haremos la seleccin de dgitos. Si tomamos en cuenta que en la localidad tenemos 10 viviendas, tomaremos dos dgitos. Ejemplo: 1239 1389 5309 1300 0012 1089 8719 1753 *1278 1265 1507 9003 2222 4866 1238 1974 7507 2049 7690 1359 3062 5438 7863 5670 1302 2905 0311 7604 2633 9675 6469 1222 6002 0132 0012 N 1 2 5 6 4 3 7 8 9 10

*Punto de partida seleccionado al azar. 10.Cuntos deben encuestarse por vivienda Recordar que debe obtenerse datos de un slo individuo en cada vivienda selecciona da. 11.Encuesta con reemplazo de unidad muestral y localidad En caso de que en la vivienda seleccionada no se encuentre la unidad muestral bu scada, se continuar con la localizacin en la vivienda inmediata a la derecha hasta encont rarla; esto es llamado reemplazo de la unidad muestral. En caso de que por situaciones especficas y razonables no se pueda encuestar en l a localidad seleccionada se podr sustituir, siempre y cuando sea por otra localidad de similares caractersticas, y dentro de lo posible en un radio de cinco kilmetros en derredor a la localidad originalmente seleccionada. 12.Captura de datos Deber construirse una estructura de base de datos para la captura de las encuesta s. Es recomendable el diseo en paquetes computacionales que estn disponibles en los niveles locales, para que la captura se inicie en estos niveles y posteriormente se haga una revisin de los datos capturados (limpieza de la base) que permita un anlisis eficiente y confiable. 13.Anlisis de datos I. Se analizarn los hallazgos del Esquema Bsico completo por cada uno de los lotes . II. Las cifras iniciales se denominarn crudas. III. Se realizar un ajuste de las coberturas, empleando el total de la poblacin bla nco , con el fin de hacer representativos los hallazgos hacia dicha poblacin blanco , siguiendo los siguientes pasos: Construir una tabla que contenga las siguientes columnas: i. Nmero de lote. ii. Nombre del lote. iii. Poblacin blanco del lote. iv. Peso proporcional de cada lote con respecto al total de la poblacin blanco. v. Tamao de muestra del lote. vi. Nmero de menores de un ao de edad encuestados, con Esquema Bsico completo. vii. Proporcin de menores de un ao de edad encuestados, con Esquema Bsico completo. viii. Cobertura estimada. 351

ANEXOS 352

ANEXO 1 ETAV-1 FOLIO ETAV:_____________ ESTUDIO DE EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A VACUNACIN (ETAV) FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE NOTIFICACIN INMEDIATA Fecha de notificacin: Local __/__/___ __/__/__ Entidad/Deleg. __/__/__ Regin (IMSS ) __/__/__ Nacional __/__/__ Edad / Fecha de nacimiento: ____/____/____ Gnero: 1. Masc. 2. Fem. d m a Domicilio: __________________________________________ Jurisdiccin Municipio / Delegacin Estado Nombre (s) Apellido paterno Nombre de la Madre responsable del nio: ________________________ ______ ______ Apellido paterno Aos Meses Localidad ________________________ Nombre del paciente: Jurisdic./Zona FICHA DE IDENTIFICACIN Calle Nmero Colonia barrio Apellido materno Nombre (s) _________________________________ ________________________ ________________________ Apellido materno _________________________________ Institucin notificante: 1. SSA 2. IMSS-OB 3. ISSSTE 4. Otras 5. IMSS-OP 6. DIF 7. PEMEX 8. SEDENA 9. SECMAR 10. PRIVADA Notificante: ____________________________________ ________________________ Nombre Institucin vacunadora: (Ver codigo arriba) Vacunador ____________________________________ ________________________ Lugar de trabajo Nombre Lugar de trabajo NOTIFICACIN Telfono Telfono VACUNAS INVOLUCRADAS Anotar en los cuadros correspondientes las dosis aplicadas (1. SI, 2. NO y 9. Lo desconoce), la fecha de aplicacin de la (s) ltima de la (s) vacuna (s) relacionad a (s) con el ETAV, (Anexar fotocopia de la Cartilla Nacional de Vacunacin). Va de aplicacin (1. I.M., 2 . I.V., 3. Subcutnea, 4. Intradrmica, 5. Oral). Dosis y fecha de aplicacin Refuerzos fecha ltima Hora de aplicacin Laboratorio productor Nm. de lote Fecha de caducidad Va de aplicacin Preliminar 1a 2a 3a Adicionales 1a 2a dm a BCG Sabin DPT + HB + Hib

Triple viral (SRP) DPT HB Td SR Otras (especificar) Diluyente para vacunas liofilizadas: Diluyente para vacunas liofilizadas: OBSERVACIONES: _________________________________________________________________ __________________________________ Fiebre Exantema Meningitis Trombocitopenia Parlis flcida Anafilaxia Prpura Reaccin local Otros Crisis Convulsivas Urticaria Seale los signos y sntomas presentados: 1. SI, 2. NO, 99. Se ignora. (No dejar esp acios en blanco). Adenopatas 1. ETAV Moderado 2. ETAV Grave Observaciones: _________________________________________________________________ __________________________________________ Clasificacin clnica Inicial: Diagnstico clnico inicial (del expediente clnico o del mdico tratante): ____________ ____________________________________________ Pgina 1 de 1 353

ANEXO 2 ETAV-2 ESTUDIO DE EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A VACUNACIN (ETAV) FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIO Y SEGUIMIENTO FOLIO ETAV: __________ Nombre del paciente: ________________________ ________________________ _________ ________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Edad: Escolaridad: 1. Analfabeta 2. Primaria incompleta 3. Primaria completa 4. Secundaria Tcnica 5. Bachillerato 6. Licenciatura 7. Otra ____________________________ Nombre de la madre o tutor: ________________________ ________________________ __ _______________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Edad: Escolaridad: (Ver codigo de arriba) Atendido por mdico de: 1. SSA 2. IMSS-OB 3. ISSSTE 4. Otras 5. IMSS-OP 6. DIF 7. PEMEX 9. SECMAR 10. Privada Cul?: ______________ Evolucin al momento de la notificacin: 1. Recuperado sin secuela 2.-Recuperado con secuelas 3. Defuncin 4.Hospitalizado 99. Se ignora Duracin del evento: 1. (<1h) 2. (1-12 h) 3. (13-24 h) 4. (25-48 h) 5. En curso 99. Se ignora Clasificacin inicial: 1. Leve 2. Moderado 3. Grave 99. Se ignora CUADRO CLNICO / DIAGNSTICOS Inicio de primer signo sntoma: _____ _____ _____ : Da Ao Mes Hr. Min. Intervalo entre la vacunacin y el prim er signo sntom a: _____ _____ _____ Min. Hr. Das Instrucciones: Sealar de acuerdo a la respuesta con 1= Si, 2= No y 99= Se ignora SIGNOS Y SNTOMAS DIAGNSTICOS Fiebre: Sistema Neurolgico Tem pe ___ ___ : ___ C' Encefalitis Fecha d _______/________/_______ Crisis convulsivas Duracin: Meningitis Tiempo entre la aplicacin de la vacuna e inicio de fiebre: Neuritis braquial Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ Episodio hipotnico con hiporrespuest a > 48h Llanto persistente: despus de la inmunizacin Fecha de inicio: _______/________/_______ Hipertensin intracraneana Duracin: Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ Parlisis de Bell Reaccin local: Dism inucin de la audicin Fecha de inicio: _______/________/_______ Neuritis neuralgia.

Duracin: Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ Sndrom e de Guillan Barr Dolor, inflam acin y calor local Parlisis flcida aguda Induracin Otro: ______________________________ Absceso Otra Cul? _________________________ Sistem a Hem atolgico Exantema Prpura trom bocitopnica idioptica Tipo_______________ Prpura Henoch - Schnlein Fecha de inicio: _______/________/_______ Discrasias sanguneas Duracin: Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ Otro:______________________ ________ Adenomegalias Cervical Axilar Otro Inguinal Disem inadas Sndrom e de Reye Evento alrgico Sndrom e de Stevens Johnson Fecha de inicio: _______/________/_______ Pancreatitis Duracin: Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ Parotiditis Urticaria Orquitis Fecha de inicio: _______/________/_______ Eritema nudoso Duracin: Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ BCGosis Edema angioneurtico Lupus vulgaris Fecha de inicio: _______/________/_______ Osteomielitis Duracin: Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ Septicem ia Rinitis Sndrome de m uerte sbita Fecha de inicio: _______/________/____ Duracin: Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ Especificar _______________ _____________ Anafilaxia Fecha de inicio: _______/________/_____ Duracin: Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ Dolor articular Fecha de inicio: _______/________/_____ Duracin: Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ Inflam acin articular Fecha de inicio: _______/________/_______ Duracin: Minutos: _______ Horas: ________ Das: _______ Hoja 1 de 3 354

ETAV-2 Instrucciones: Sealar de acuerdo a la respuesta con 1= Si, 2= No y 99= Se ignora ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Cuadro clnico similar al presentado. Historia de cuadro clnico similar al presenta do. Convulsiones. Historia de convulsiones. Alergias Especificar: Alergias. Enfermedad crnica o de base en el vacunado. Especificar: Cul? Tena alguna enfermedad en el intervalo de 0 - 15 das En caso de haber recibido dosi s previas del biolgico antes de la vacunacin? en estudio present algn problema? Especificar: Especificar: Ha estado recibiendo algn medicamento? Especificar: Tiempo: del _____ / _____ / _____ al _____ / _____ / _____ Diagnstico (s) del tratante: ____________________________________________________ ________________________________________ Observaciones del tratante: ____________________________________________________ ________________________________________ Requiri hospitalizacin: Fecha de ingreso: ______ / ______ / ______ Das: 1. (<1) 2. (1 -3) 3. (4-6) 4. ( > 7) 99. Se ignora Diagnstico de ingreso: Nombre del hospital:____________________________________ Tratamiento (genrico): Fecha de egreso: ______ / ______ / ______ Diagnstico de egreso: MANEJO Laboratorio: _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____ Gabinete: _____/_____/_____ _____/_____/_____ Histopatologa: _____/_____/_____ Otro: _____/_____/_____ Cul? Fecha Resultados de importancia ESTUDIOS ESPECIALES EN EL PACIENTE Instrucciones: Sealar de acuerdo a la respuesta con 1= Si, 2= No y 99= Se ignora Se realiz entrevista? Nmero de encuestados (Cantidad) A quin ?: ___________________________ Nmero de vacunados (Cantidad) Por quin ? Nmero de no vacunados (Cantidad) 1. Investigador CENSIA 2. Investigador DGE Nmero de sintomticos (Cantidad) 3. Investigador Estatal 4. Investigador jurisdiccional Nmero de asintomticos (Cant idad) Realizaron actividades de investigacin y control? Especificar: ________________________________ Se realiz estudio de Red de Fro? Institucin participante: Accidente relacionado con el biolgico? 1. SSA 2. IMSS-O 3. ISSSTE 4. Otras 5. IMSS-S 6. DIF Estudios especiales de refe rencia (InDRE) 7. PEMEX 8. SEDENA 9. SECMAR 10. PRIVADA Cul (es)?: 11. SECTORIAL Resultado: Se realiz estudio de vacunas? (LNSP) Se realiz bsqueda de casos? Cul (es)?: Se realiz encuesta? Resultado: VIGILANCIA Hoja 2 de 3 355

ETAV-2 Instrucciones: Sealar de acuerdo a la respuesta con 1= Si, 2= No y 99= Se ignoraS EGUIMIENTO (a partir de los signos y sntomas iniciales) Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao 7 das _____/_____/_____ 15 das _____/_____/_____ 1 mes _____/_____/_____ 6 meses _____/_____/_____ 1 ao _____/_____/_____ Recuperacin sin secuelas Recuperacin con secuelas Defuncin Prdida de seguimiento (especificar) TIEMPO Clnica: 1. Leve 2. Moderado 3. Grave Epidemiolgica: 1.Causales 2. Coincidente 3. Error tcnico 4. Desconocido Vacuna asociada: 1. BCG 2. Sabin 3. Pentavalente 4. SRP 5. DPT 6. SR 7. HB 8. Hi b 9. Td 10. Otra cul? ______________________ 11. Ninguna CLASIFICACIN FINAL DEL ETAV Observaciones: Fecha de terminacin del estudio: _____/_____/_____ Da Mes Ao Responsable (s) del estudio: Cargo: rea: No. Telefnico: FAX: REDSSA: Correo electrnico: Responsable (s) del estudio: Cargo: rea: No. Telefnico: FAX: REDSSA: Correo electrnico: (Jefe inmediato) Nombre (s) ________________________ ________________________ ______________________________ ___ Firma Firma (Jefe inmediato) Paterno Materno Paterno Materno Nombre (s) ________________________ ________________________ ______________________________ ___ Hoja 3 de 3 356

357 ANEXO 3 CENSO NOMINAL DE 0 A 12 AOS FORMATO DEL CENSO NOMINAL PARA INICIO DE ESQUEMAS (2009) GRUPO DE EDAD DE 0 A 12 AOS INSTITUCIN:_____________________________ DELEGACIN:_________________________ AGEB : ___________________________ UNIDAD DE SALUD:___________________ ENTIDAD FEDERATIVA:______________________ ZONA:_______________________________ S ECTOR:__________________________ MUNICIPIO:_________________________ JURISDICCIN SANITARIA:___________________ MANZANA:________________________ LOCALI DAD:________________________ C D I GOS * DH ALBENDAZOL HIERRO VI T AMINA. A TAMIZ ESQUEMA DE VACUNACIN VPH 3 a 2 a 1a Td R2 a1a SR SRP 2 a 1 a Antiinfluenza Ref. Anual 2 a 1 a AntiRotavirus 2 a 1 a Anti Neumo 7valente 3a 2a 1 a DPTDPaT+VIP+Hib 4 a 3 a 2 a 1 a Antihepatitis B 3a 2 a 1 a BC G 10 052008 MEDICIONES Fe cha Talla (cm) Peso (Kg/gr) DOMICILIO COLONIA No. CALLE Parto mltiple SEXO Ent id ad de Nacimi ento FECHA DE NACIMIENTOAO

MES DIA NOMBRE Y APELLIDOS NOMBRE (S) MATERNO PATERNO (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) CASA CODIGOS: * NOTA: DERECHOHABIENCIA: 5.- IMSS OPORT A.- AUSENTE (1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. 1.- SALUD 1.- SEG. POPULARNombre de l vacunador I.- INMIGR (2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE. 1.- SEG. POPULAR 2.- SM PNG - DEFUNCIN D. 2.- SMPNG 6.-DIF R.- RENUENTE PARTO MULTIPLE: 2.- IMSS 7.- PEMEX E.- EMIGRO U. nico T1. Trillizo 1 3.- ISSSTE 8.- SEDENA F.-ENFERMO G1. Gemelo 1 T2. Trillizo 2 4.- SEMAR 11.- OTROS NOTA: Debido a que pentavalente de celulas completas, la cual incluye la vacuna anti hepatitis B y desde entonces se aplica a los menores de 5 aos un esquema de 3 dosis, de tal forma que la cohorte la ltima cohorte de 12 aos de edad a vacunar ser en el 2010. G2. Gemelo 2 T3. Trillizo 3

CENSO NOMINAL "0 A 12 AOS" INSTRUCTIVO DE LLENADO El formato del Censo Nominal tiene como objetivo ser la fuente primaria del regi stro nominal de la poblacin de 0 a 8 aos, permitiendo sin embargo el registro de dosis correspondi entes a personas de hasta 12 aos de edad. Se debe tomar encuentra que un buen Censo Nominal inicia con el conocimiento del contenido del mismo, un llenado realizado con letra legible, la incorporacin de la mayora de los datos, verificacin de la informacin que se est concentrando. El formato se integra de tres segmentos primordiales, que se describen a continu acin: El primer segmento se ubica en parte superior del Censo Nominal, y en el se perm ite registrar los datos de identificacin de la institucin y rea geogrfica que se va a trabajar, como s on los datos de: Institucin, estado, delegacin, jurisdiccin, municipio, localidad, AGEB, sector, y manzana. El siguiente segmento se compone de 3 partes, La primera permite el registro de los datos generales y de ubicacin del vacunado, la segunda que facilita el registro, seguim iento y control de las dosis aplicadas de cada vacuna y una tercera que permite el registro de o tras actividades de prevencin en la salud. El ltimo segmento del formato es para registrar los datos del vacunador responsab le, adems de traer datos informativos para ayuda en el momento del llenado. A continuacin se hace una descripcin del contenido que debe registrarse en cada ca mpo: CASA: No. de casa asignado por la enfermera en el recorrido NOMBRE Y APELLIDO: En estas columnas se registran los datos de menor vacunado en la fila identificada con (1) y en la fila (2) se utilizar para escribir los datos de madr e del menor vacunado PATERNO: Escribir el apellido paterno correctamente y sin abreviaturas MATERNO: Escribir el apellido paterno correctamente y sin abreviaturas NOMBRE(S): Escribir el nombre o nombres del menor completos, correctos y sin abreviaturas. Es importante sealar que para el caso de recin nacidos que no tengan nombre se deb e escribir RN en este espacio. FECHA DE NACIMIENTO: en esta seccin se debe escribir la fecha de nacimiento del v

acunado, respetando el orden de da, mes y ao en cada cuadro del formato. 358

DIA: Escribir con No. el da de nacimiento Mes: Escribir con nmero del mes de nacimiento, segn corresponda. Enero=1,.., Diciembre=12 AO: Escriba a cuatro dgitos el ao de nacimiento del menor COLONIA: Nombre de la Colonia donde habita el menor y/o la madre del vacunado ENTIDAD DE NACIMIENTO: Escriba el nombre del estado donde naci el menor y/o la ma dre, segn corresponda SEXO: Sexo del vacunado PARTO MLTIPLE: Deber de escribir si el menor que esta registrando es nico, gemelo o trillizo. Especificndolo con las siguientes siglas: Parto Mltiple: U. nico G1. Gemelo 1 G2. Gemelo 2 T1. Trillizo 1 T2. Trillizo 2 T3. Trillizo 3 DOMICILIO: Espacio destinado al registro de los datos de ubicacin del vacunado CALLE: Nombre de la calle donde vive el vacunado No: Nmero exterior de la calle donde vive el vacunado COLONIA: Nombre de la Colonia donde vive el vacunado MEDICIONES: Espacio destinado a registrar los datos nutricionales del vacunador como: PESO: Cantidad en Kg./gr. del peso del vacunado TALLA: Cantidad en metros/cm de la talla del vacunado FECHA: Fecha cuando se peso y midi al vacunado ESQUEMA DE VACUNACIN: En esta seccin se debe registrar la fecha de aplicacin del biolgico, para lo cual es necesario seleccionar correctamente el cuadro del biolgi co y No. de dosis que se aplica, a fin de escribir la fecha (dd-mm-aaaa) en que se est aplica ndo la vacuna. BCG Antihepatitis B DPaT+VIP+Hib DPT Anti Rotavirus Anti Neumo 7valente 1a 2a 3a 1a 2a 3a 4a 1a 2a 1a 2a 3a 10052008Espacio para escribir fecha del biolgico TAMIZ: Fecha de realizacin del tamiz 359

VIT. A: Fecha de ministracin de Vitamina "A" Hierro: Fecha de ministracin de hierro ALBENDAZOL: Fecha de ministracin de albendazol DH: Seleccionar la clave que corresponda a la institucin a la que esta afiliado o recibe los servicios de salud el vacunado. Tomar la clase segn lista descrita en la parte in ferior del Censo Nominal. 1- SALUD 5. SEDENA 1. SEGURO POPULAR 6. SEMAR 2. SMPNG 7. PEMEX 2. IMSS 8. DIF 3. ISSSTE 9. OTROS 4. IMSS OPORTUNIDADES 1. SEGURO POPULAR 2. SMPNG CDIGOS *: Espacio reservado para especificar el status que tiene el vacunado A AUSENTE: Se define este status cuando la vacunadora no localiza al menor en el momento de la visita al domicilio del menor. E. EMIGR: Situacin que se define cuando la vacunadora al momento de hacer la visita al domicilio verifica que el menor ya no vive en esa direccin y esta fuera del rea de responsabilidad I.- INMIGR: Situacin que se define cuando la vacunadora al momento de hacer el recorrido casa por casa, identifica que ha llegado a vivir en una casa del rea que esta bajo su responsabilidad y ste debe continuar con el seguimiento de su esquema vacunacin. D DEFUNCIN: Status que debe registrarse cuando se verifica el fallecimiento del vacunado. R.- RENUENTE: Persona o menor que a pesar de ser visitado, informado e invitado a ser vacunado no permite que le sea aplicada la vacuna. F.- ENFERMO: Persona o menor que al ser visitado se encuentra enfermo. 360

361 Anexo N 4 CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIN FORMATO DEL CENSO NOMINAL PARA MUJERES EMBARAZADAS, POBLACIN DE 13 AOS Y MAS PROPUESTA PARA LA ACTUALIZACIN DE LA PLATAFORMA DEL PROVAC 2009 INSTITUCIN_______________________________________________ DELEGACIN:______________ ___________ UNIDAD DE SALUD____________________________________ AGEB:___________ ______________________________ ENTIDAD FEDERATIVA______________________________________ ZONA:__________________ _____________ MUNICIPIO:__________________________________________ SECTOR:______ _________________________________ JURISDICCION SANITARIA___________________________________ LOCALIDAD:____________ ______________________________ MANZANA:_____________________________________ CDIGOS* DH ALBENDAZOL ACIDO FOLICO SULFATO FERROSO ESQUEMA DE VACUNACIN Antiinfluenza 2014 2013 2012 2011 2010 2009 Antineumocccica23 serotipos 2a 1 a nica Antihepatitis B 2 a 1 a SR Td en Poblacin General 3 R 2 R 1 R 2 a 1 a Td EN EMBARAZADAS 4R 3R 2R 1 2 a 1a DOMICILIO COLONIA No. CALLE FECHA DE EM BARAZ O SEXO ENTIDAD DE NACIMI ENTO FECHA DE NACIMIENTOAO ME S DI A NOMBRE Y APELLIDOS NOMBRE (S) MATERNO PATERNO N CASA

DERECHOHABIENCIA: CODIGOS: SALUD1. 5. IMSS OPORT AUSENTEA. SEGURO1. 1. SEGURO INMIGROI. POPULARPOPULAR DEFUNCIOND. SMPNG 2. 2. SMPNG RENUENTER. 2. IMSS6. DIF EMIGROE. ISSSTE3. 7. PEMEX ENFERMO F. SEMAR 4. 8. SEDENANOMBRE DEL VACUNADOR 11. OTROS

CENSO NOMINAL MUJERES EMBARAZADAS, POBLACIN DE 13 AOS Y MAS" INSTRUCTIVO DE LLENADO El formato del Censo Nominal para mujeres embarazadas, personas de 13 y ms aos tie ne como objetivo ser la fuente primaria del registro de personas correspondientes a este grupo de blanco del programa de vacunacin, con el fin de de llevar a cabo el seguimiento y control de sus vacunas. Se debe tomar en cuenta que un buen Censo Nominal inicia con el conocimiento del contenido del mismo, un llenado realizado con letra legible, la incorporacin de la mayora de los datos, verificacin de la informacin que se est concentrando, as como respetando el orden y contenido de los campo. El formato se integra de tres segmentos primordiales, que se describen a continu acin: El primer segmento se ubica en parte superior del Censo Nominal, y en el se perm ite registrar los datos de identificacin de la institucin y rea geogrfica que se va a trabajar, como s on los datos de: Institucin, estado, delegacin, jurisdiccin, municipio, localidad, AGEB, sector y manzana. El siguiente segmento se compone de 3 partes, La primera permite el registro de los datos generales y de ubicacin del vacunado, la segunda que facilita el registro, seguim iento y control de las dosis aplicadas de cada vacuna y una tercera que permite el registro de o tras acciones de salud. El ltimo segmento del formato es para registrar los datos de vacunador responsabl e, adems de traer datos informativos para ayuda en el momento del llenado. A continuacin se hace una descripcin del contenido que debe registrarse en cada ca mpo: CASA: No. de casa asignado por la enfermera en el recorrido NOMBRE Y APELLIDO: En estas columnas se registran los datos de la persona a vacu nar PATERNO: Escribir el apellido paterno correctamente y sin abreviaturas MATERNO: Escribir el apellido paterno correctamente y sin abreviaturas NOMBRE(S): Escribir el nombre o nombres del menor completos, correctos y sin abreviaturas. FECHA DE NACIMIENTO: en esta seccin se debe escribir la fecha de nacimiento del v acunado, respetando el orden de da, mes y ao en cada cuadro del formato

DIA: Escribir con No. el da de nacimiento 362

MES: Escribir con nmero del mes de nacimiento, segn corresponda. Enero=1,.., Diciembre=12 AO: Escriba a cuatro dgitos el ao de nacimiento ENTIDAD DE NACIMIENTO: Escriba el nombre del estado donde naci la persona vacunad a SEXO: Sexo del vacunado. FECHA DE EMBARAZO: Fecha de inicio del embarazo. DOMICILIO: Espacio destinado al registro de los datos de ubicacin del vacunado CALLE: Nombre de la calle donde vive el vacunado No: Nmero exterior de la calle donde vive el vacunado COLONIA: Nombre de la Colonia donde vive el vacunado FECHA DE EMBARAZO: fecha de ltima menstruacin, es decir fecha probable de inicio d e embarazo ESQUEMA DE VACUNACIN: En esta seccin se debe registrar la fecha de aplicacin del biolgico, para lo cual es necesario seleccionar correctamente el cuadro del biolgi co y No. de dosis que se aplica, a fin de escribir la fecha (dd-mm-aaaa) en que se est aplica ndo la vacuna. BCG Antihepatitis B DPaT+VIP+Hib DPT Anti Rotavirus Anti Neumo 7valente 1a 2a 3a 1a 2a 3a 4a 1a 2a 1a 2a 3a 10052008Espacio para escribir fecha del biolgico SULFATO FERROSO: Fecha de ministracin de sulfato ferroso ACIDO FOLICO: Fecha de ministracin de Acido Flico ALBENDAZOL: Fecha de ministracin de albendazol. DH: Seleccionar la clave que corresponda a la institucin a la que esta afiliado o recibe los servicios de salud el vacunado. Tomar la clase segn lista descrita en la parte in ferior del Censo Nominal. 11. 2. 2. 3. 4. 1. 2. SALUD 5. SEDENA SEGURO POPULAR 6. SEMAR SMPNG 7. PEMEX IMSS 8. DIF ISSSTE 9. OTROS IMSS OPORTUNIDADES SEGURO POPULAR SMPNG

363

CDIGOS *: Espacio reservado para especificar el status que tiene el vacunado. A. - AUSENTE: Se define este status cuando la vacunadora no localiza al menor en el momento de la visita al domicilio del menor. E. - EMIGR: Situacin que se define cuando la vacunadora al momento de hacer la visita al domicilio verifica que el menor ya no vive en esa direccin y esta fuera del rea de responsabilidadI.- INMIGR: Situacin que se define c uando la vacunadora al momento de hacer el recorrido casa por casa, identifica que ha llegado a vivir en una casa del rea que esta bajo su responsabilidad y ste debe continuar con el seguimiento de su esquema vacunacin. D. - DEFUNCIN: Status que debe registrarse cuando se verifica el fallecimiento del vacunado R.- RENUENTE: Persona o menor que a pesar de ser visitado, informado e invitado a ser vacunado no permite que le sea aplicada la vacuna F.- ENFERMO: Persona o menor que al ser visitado su estado es enfermo y no se aplico biolgico. 364

ANEXO 5 FORMATOS PRIMARIOS SIS

365

366

ANEXO 6 INFORME DE ACTIVIDADES DE LA UNIDAD MDICA PRIMER NIVEL DE ATENCIN 367

ANEXO 7 368

ANEXO 8 ISSSTE INFORME MENSUAL DE ACTIVIDADES DE MEDICINA PREVENTIVA PROGRAMA DE VACUNACION PERMANENTE UNIDAD MEDICA: CLAVE: LOCALIDAD: DELEGACION: INFORME MENSUAL DE ACTIVIDADES DE INMUNIZACIONES Y PRUEBAS BIOLGICAS MES AO: ACTIVIDAD PRIORITARIA R 001 369 1 AO 2 AOS 3 AOS 4 AOS 5-9 AOS SUBTOTALDH. NDH DH. NDH DH. NDH DH. NDH DH. NDH DH. ND H DH. NDH DH. NDH DH. NDH DH. NDH DH. NDH DH. NDH NICA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0 SEGUNDA 0 0 0 TERCERA 0 0 0 CUARTA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0 SEGUNDA 0 0 0 TERCERA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0 SEGUNDA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 ADICIONALES 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 REFUERZO 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0 SEGUNDA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ADICIONAL 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0 SEGUNDA 0 0 0 REFUERZO 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1a EMBARAZADAS 0 0 0 2a EMBARAZADAS 0 0 0 REF. EMBARAZADAS 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1a NO EMBARAZADAS 0 0 0 2a NO EMBARAZADAS 0 0 0 REF.NO EMBARAZADAS 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T O T A L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 UNICA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0

SEGUNDA 0 0 0 TERCERA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0 SEGUNDA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NICA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0 SEGUNDA 0 0 0 REVACUNACIN 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0 SEGUNDA 0 0 0 TERCERA 0 0 0 CUARTA 0 0 0 QUINTA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NICA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0 SEGUNDA 0 0 0 TERCERA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PRIMERA 0 0 0 REFUERZO 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NICA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NICA 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0TOXOIDE MUJERES EN EDAD FERTIL D.P.T. FABOTERPICOPOLIVALENTE ANTIVIPERINO ANTI NEUMOCCCICA 23 ADULTOS* SARAMPION RUBEOLA (SR) ANTIRRABICA HUMANA ANTI ROTAVIRUS INM. HUM. ANTIRRABICA ANTI HEPATITIS " B " TRIPLE VIRAL SRPANTIINFLUENZA INM. HUM. ANTITETANICAANTI HEPATITIS "A" SABINANTIVARICELA PENTAVA LENTE RNPRODUCTOS BIOLGICOSDOSIS B.C.G.

0 0

0 0 0 TETANICO DIFTERICO

DPaT+ IPV/ Hib PENTAVALENT E ACELULAR 40-49 AOS 50 Y + AOS< 1 AO 10-14 AOS INMUNIZACIONES Y PRUEBAS BIOLOGICAS TOTAL15-39 AOS FABOTERPICOPOLIVALENTE ANTIALACRAN ANTI NEUMOCCCICAHEPTAVALENTE PPD T O T A L a ELABORO RESPONSABLE a = Proyecto R E001 SUBDELEGADO MEDICONOMBRE Y CARGONOMBRE Y CARGO SM-7-3-II

ANEXO 9 Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad IMSS-Oportunidades Sistema de informacin en salud para poblacin abierta Informe de actividades de la unidad medica Primer nivel de atencin VACUNACION CANINA XXVI. ODONTOLOGIA PREVENTIVA 3 A 5 AOS 6 A 9 AOS 1301 ADOLESCENTES 10 A 19 AOS EMBARAZADAS OTROS GRUPOS NIOS 3 A 9 AOS ADOLESCENTES 10 A 19 AOS EMBARAZADAS OTROS GRUPOS 6 A 9 AOS ADOLESCENTES 10 A 19 AOS 1302 ADOLESCENTES 10 A 19 AOS OTROS GRUPOS NIOS 3 A 9 AOS ADOLESCENTES 10 A 19 AOS EMBARAZADAS OTROS GRUPOS 1303 XXVII. APLICACION DE BIOLOGICOS PARA CARTILLA PREVENIMSS NIOS DE 0 A 9 AOS ADOLESCENTES DE 10 A 19 AOS < DE 1 AO 1 A 4 AOS 5 A 9 AOS EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS HOMBRES EMBARAZADAS NO EMB ARAZADAS SABIN 1304 B.C.G. 1305 PENTAVALENTE ACELULAR 1306 ANTIROTAVIRUS 1307 ANTINEUMOCOCCICA 7 VALENTE 1308 D.P.T. 1309 TRIPLE VIRAL 1310 TOXOIDE TETANICO DIFTERICO 1311 DOBLE VIRAL 1312 ANTIHEPATITIS "B" 1313 ANTIINFLUENZA 1314 OTRAS 1315 XXVIII. CONSERVACION TOXOIDE TETANICO DIFTERICO DOBLE VIRAL ANTIHEPATITITS "B" ANTINEUMOCOCCICA 23 VALENTE ANTIINFLUENZA OTRAS 1316 CIFRA CONTROL COLUMNA 1350 SISPA-SS-I 7 DE 13 CLAVE TRATAMIENTOS INICIADOS NIOS TRATAMIENTOS TERMINADOS RIESGO LEVE RIESGO GRAVE DOSIS 1, 2 Y 3

DOSIS 1,2,3,4 Y 5 INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTIRRABICA MAS DOSIS 1,2, Y 3 CIFRA CONTROL RENGLON CIFRA CONTROL RENGLON CIFRA CONTROL RENGLON D O S I S CLAVE PRODUCTO CLAVE CLAVE CLAVE PREVENTIVA EN EL CONSULTORIO MEDICO Y COMUNIDAD IDENTIFICACION DE ENFERMEDADES BUCALES EN EL CONSULTORIO MEDICO Y COMUNIDAD PREVENTIVA EN EL CONSULTORIO MEDICO Y COMUNIDAD HILO DENTAL AUTOAPLICACION DE FLUOR PREVENTIVA EN COMUNIDAD TECNICA DE CEPILLADO PERSONAS ATENDIDAS DE ODONTOLOGIA PREVENTIVA DOSIS DE VACUNA ANTIRRABICA APLICADAS INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTIRRABICA MAS DOSIS 1,2,3,4 Y 5 CIFRA CONTROL RENGLON CIFRA CONTROL RENGLON MUJERES DE 20 A 59 AOS DOSIS APLICADAS A HOMBRES Y MUJERES DE 60 Y MAS AOS IMAGEN INSTITUCIONAL GRUPO DE APLICACION OPERACION DE EQUIPOS DETECCION DE PLACA DENTOBACTERIANA HOMBRES DE 20 A 59 AOS TECNICA DE CEPILLADO PREVENTIVA EN EL CONSULTORIO MEDICO Y COMUNIDAD REVISION BUCAL LIMPIEZA 370

ANEXO 10 Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad IMSS-Oportunidades Sistema de informacin en salud para poblacin abierta Informe de actividades de la unidad medica Segundo nivel de atencin XXIX. ENSEANZA CAPACITACION PROGRAMADA Y NO PROGRAMADA AMALGAMAS RESINAS EXTRACCIONES CONDUCCION MEDICO ENFERMERIA ADMINISTRATIVO CONSE RVACION OTRO TIPO DE PERSONAL 2451 XXX. ADMINISTRATIVO PERSONAL AUTORIZADAS VACANTES SOBRANTES ENFERMEDAD GENERAL ACCIDENTE DE TRABAJO MATERNIDA D CON SUELDO SIN SUELDO 2452 SERVICIO DE CONSERVACION 2453 FARMACIA LAVANDERIA TRANSPORTES INDIVIDUALES COLECTIVAS 2454 XXXI. APLICACION DE BIOLOGICOS PARA CARTILLA PREVENIMSS NIOS DE 0 A 9 AOS ADOLESCENTES DE 10 A 19 AOS < DE 1 AO 1 A 4 AOS 5 A 9 AOS EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS HOMBRES EMBARAZADAS NO EMB ARAZADAS SABIN 2455 B.C.G. 2456 PENTAVALENTE ACELULAR 2457 ANTIROTAVIRUS 2458 ANTINEUMOCOCCICA 7 VALENTE 2459 D.P.T. 2460 TRIPLE VIRAL 2461 TOXOIDE TETANICO DIFTERICO 2462 DOBLE VIRAL 2463 ANTIHEPATITIS "B" 2464 ANTIINFLUENZA 2465 OTRAS 2466 TOXOIDE TETANICO DIFTERICO DOBLE VIRAL ANTIHEPATITITS "B" ANTINEUMOCOCCICA 23 VALENTE ANTIINFLUENZA OTRAS 2467 CIFRA CONTROL COLUMNA 2500 SISPA-SS-II 10 DE 16 HOMBRES DE 20 A 59 AOS ROPA PROCESADA (KILOGRAMOS) COSTO GLOBAL EN PESOS LITROS DE GASOLINA

NUMERO DE SINIESTROS RECETAS SURTIDAS OPERACION DE EQUIPOS TRASLADOS EN AMBULANCIA KILOMETROS RECORRIDOS CIFRA CONTROL RENGLON NIVEL DE FLUIDOS Y ENERGETICOS IMAGEN INSTITUCIONAL TOTAL DE DIAS SUSTITUIDOS PRODUCTO CLAVE CLAVE CLAVE CLAVE CLAVE CLAVE D O S I S CIFRA CONTROL RENGLON CIFRA CONTROL RENGLON CIFRA CONTROL RENGLON CIFRA CONTROL RENGLON CIFRA CONTROL RENGLON GRUPO DE APLICACION DIAS DE AUSENCIA N DE PERSONAS QUE EGRESARON DE CAPACITACION DIAS DE INCAPACIDAD DIAS POR LICENCIA SUPERVISION ODONTOLOGIA ASISTENCIAL FALTAS INJUSTIFICADAS PROGRAMA ANUAL DE OPERACIN (P.A.O.) TIPO DE PERSONAL ESTOMATOLOGIA EN LAS JORNADAS DE SALUD BUCAL EN UNIDADES MEDICAS RURALES PLAZAS MUJERES DE 20 A 59 AOS DOSIS APLICADAS A HOMBRES Y MUJERES DE 60 Y MAS AOS REFACCIONES E INSUMOS LIMPIEZA 371

372

ANEXO 11 INSTITUTO MEXICANO DELSEGUROSOCIAL COORDINACIN GENERAL DEL PROGRAMA IMSS OPORTUNIDADES SISTEMA DE INFORMACIN EN SALUD PARA POBLACIN ABIERTA INFORME DEACTIVIDADES DE LA UNIDAD MEDICA CONCENTRADO SISPA APLICACIN DEBIOLOGICOSX. PRODUCTO CLAVE GRUPO DE APLICACION TOTAL PRIMARIA SECUNDARIA YPREPARATORIA 15 A 49 AOS CIF.CONT. RENGLONNIOS MUJERES EN EDAD FERTIL< DE 1 AO 1 A 4 AOS 5 Y MAS AOS EMBARAZADAS NO EMB ARAZADAS DOSISSABIN 1104 PENTAVALENTE Y D.P.T 1105 DOBLE VIRAL 1106 TRIPLE VIRAL 1107 B.C.G. 1108 TOXOIDE TETANICODIFTERICO 1109 HEPATITIS "B" 1110 ANTINEUMOCOCCICA 1111 INFLUENZA 1112 FRASCOS VACUNA ANTIRRABICA 1113 INMUNOGLOBULINAHUMANA ANTIRRABICA 1114 INMUNOGLOBULINAHUMANA ANTITETANICA 1115 SUERO ANTIALACRAN 1116 SUERO ANTIVIPERINO 1117 CIFRA CONTROL COLUMNA 1150 SISPA-SS-I

ANEXO 12 373

ANEXO 13 ANEXO 13 374

ANEXO 1NEXO 14 CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIN PROGRAMA DE VACUNACION UNIVERSAL GRAFICA DE REGISTRO Y CONTROL DE TEMPERATURA UNIDAD REFRIGERANTE NOMBRE: _______________ NIVEL: ESTATAL: ___ JURISDICCIONAL___ LOCAL______ UBICAC IN: __________________________ entidad federativa municipio o localidad RESPONSABLE: _________________________________________ UNIDAD REFRIGERANTE No. _ _______ MES Y AO: _____________ nombre SEMANAS C DOMINGO LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO 8:00 15:00 19:00 8:00 15:00 19:00 8:00 15:00 19:00 8:00 15:00 19:00 9:00 8:00 15:00 19:00 8:00 15:00 19:00 1a SEMANA DEL: ___ AL:____ 9 y ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8765432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 y menos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2a SEMANA DEL: ___ AL:____ 9 y ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8765432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 y menos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3a SEMANA DEL: ___ AL:____ 9 y ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8765432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8:00 15:00 1

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 y menos . . . . . . . . 4a SEMANA DEL: ___ AL:____ 9 y ms . . 8765432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 y menos . . . . . . . . 5a SEMANA DEL: ___ AL:____ 9 y ms . . 8765432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 y menos . . . . . . . . 6a SEMANA DEL: ___ AL:____ 9 y ms . . 8765432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 y menos . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RANGO DE TEMPERATURA Das 0C y menos +1C +2C a +8C +9C y ms +1C inferior y +8C el mismo da+1C inferior y +9C o superior el mismo da No se registr

Total de das del mes % de das entre rango normado (+2C a +8C) OBSERVACIONES_________________________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: Nombre:_______________________________________________ Telfono:______________________________________________ NOTA: En caso de emergencia por descompostura de la unidad refrigerante y/o Cargo:________________________________________________ interrupcin de la energa elctrica, realizar las medidas inmediatas y mediatas indicadas en el manual de Procedimientos Tcnicos de Vacunacin. 375

ANEXO 15 CONSEJO NACIONAL DE VACUNACION PROGRAMA DE VACUNACION UNIVERSAL GRAFICA DE REGISTRO Y CONTROL DE TEMPERATURA UNIDAD REFRIGERANTE ENTIDAD FEDERATIVA: JURISDICCION: MUNICIPIO O LOCALIDAD: UNIDAD REFRIGERANTE: MES: AO: SEMANASDIAS LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO HORA 08:00 12:0016:0020:0000:0004:0008:00 08:0012:0016:0020:0000:0004:0008:00 08:0012:0016:0020:0000:0004:0008:00 08:0012:0016:0020:0000:0004:0008:00 08:0012:0016:0020:0000:0004:0008:0008:0012:0016:0020:0000:0004:0008:00 08:0012:0016:0020:0000:0004:00 08:00 C 10 Y + . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ................................................. 1era. Semana del__ al__ 8 7 6 5 4 3 2 ....... ....... ... ... ... ... ... ... ... ....... ....... ....... ....... ... ... ... ... ... ... ... ....... ....... .......

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ....... ....... ....... ... ... ... ... ... ... ... ....... ....... ....... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ....... ....... ....... ... ... ... ... ... ... ... ....... ....... ....... ....... .... .... .... .... .... .... .... . . . . . . . 1 ................................................. 0 ................................................. <1 ................................................. 2da.

Semana del__ al__ 10 Y + 9 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... 8 7 6 5 4 3 2 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......

....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... 1 0 <1 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... 3era. Semana del__ al__ 10 Y + 9 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......

8 7 6 5 4 3 2 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... 1 0 <1 .......

....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... 4ta. Semana del__ al__ 10 Y + 9 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... 8 7 6 5 4 3 2 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......

....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... 1 0 <1 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......

....... 5ta. Semana del__ al__ 10 Y + 9 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... 8 7 6 5 4 3 2 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......

....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... 1 0 <1 ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... 376

ANEXO 16 ANEXO 16 377

ANEXO 17 CONSEJO GENERAL DE VACUNACIN PROGRAMA DE VACUNACIN UNIVERSAL INFORME BIMESTRAL DE MOVIMIENTO DE BIOLGICO 1. IDENTIFICACIN ENTIDAD FEDERATIVA: _________________________ NIVEL: ESTATAL:______ JURISDICCION AL: ________________________________ LOCAL:_____________________________ FECHA DE ELABORACIN DEL INFORME: DA________ MES_______ AO:_______ BIMETRE: (1) (2) (3) (4) (5) (6) AO:________ RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DEL INFORME:________________________________________ ____ PUESTO: _________________________________________ 2. MOVIMIENTO DE BIOLGICO BIOLGICO FRASCOS RECIBIDOS DOSIS (EN EL BIMESTRE) EXISTENCIA AL CORTE DEL INFORME NECESIDADES (No. de frascos) EN EL BIMESTRE EN EL AO CANTIDAD LOTE CADUCIDAD APLICADAS DESECHADAS FRASCOS LOTE CADUCIDAD BCG FRASCO 10 DOSIS TOTAL CONTRA HEPATITIS B INFANTIL TOTAL PENTAVALENTE DPaT/IPV+Hib TOTAL VACUNA CONTRA ROTAVIRUS UNIDOSIS TOTAL ANTINEUMOCCCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE FRASCO UNIDOSIS TOTAL SABIN FRASCO 20 DOSIS TOTAL ANTIINFLUENZA FRASCO 10 DOSIS TOTAL TRIPLE VIRAL SRP FRASCO UNIDOSIS TOTAL DPT FRASCO 10 DOSIS TOTAL DOBLE VIRAL SR FRASCO 10 DOSIS TOTAL Td FRASCO 10 DOSIS

TOTAL CONTRA HEPATITIS B ADOLESCENTE TOTAL ANTINEUMOCCCICA 23 SEROTIPOS FRASCO UNIDOSIS TOTAL 378

MOVIMIENTO DE BIOLGICO2. Este apartado deber llenarse segn corresponda a cada uno de los biolgicos enlistado s en la prim era columna, utilizando los renglones de cada rubro, segn nmero de lo tes existentes. En caso derecibirse ms de un lote de un determ inado biolgico, deb er totalizarse la cantidad en el ltim o rengln de cada rubro. 379 FRASCOS RECIBIDOSEN EL BIMESTRE EN EL AOCANTIDAD LOTE CADUCIDAD EN EL BIMESTRE Anotar por tipo de biolgico, el nmero de frascos recibidos en el bimestre que se r eporta. Tambin se deber incluir el biolgico correspondiente de Semana Nacional de CANTIDAD Salud (SNS), cuando sta se haya realizado en el bimestre que se est informando. LOTE Anotar por tipo de biolgico, el nm ero de cada uno de los lotes de los frascos rec ibidos en el bim estre que se reporta, ejem plo: LOTE: VTO43CAnotar por tipo de biolgico la caducidad de los frascos recibidos en el bim estre que se reporta, si guiendo el orden de da, mes y dos ltimos dgitos del ao, separados con CADUCIDAD lneas diagonales, ejemplo: CADUCIDAD: 19/01/01 Anotar el nm ero acumulado de frascos recibidos en el ao hasta el bimestre que se reporta para cada uno de los biolgicos. Debe incluir tambin los frascos recibidos para la EN EL AO SNS, ejemplo: EN EL AO: 8,523 DOSIS (en el bimestre) Anotar el nmero de dosis aplicadas en el bimestre que se reporta para cada uno de los biolgicos, ejemplo: APLICADAS: 236 Anotar el nmero de dosis desechadas en el bimestre que se reporta para cada uno d e los biolgicos, ejemplo: DESECHADAS: 16. El clculo se realizar de la manera APLICADAS DESECHADAS siguiente: dosis disponibles (existencia del bim estre anterior m s las dosis rec ibidas), menos las dosis aplicadas en el bim estre que se informa, m enos la exi stencia al corte delinforme. EXISTENCIA AL CORTE DEL INFORME Anotar el nmero de frascos existentes al final del bim estre: el nivel estatal de ber incluir las existencias de frascos de biolgicos de las cmaras fras estatales, la salmacenadas en el nivel jurisdiccional y en las unidades mdicas. El nivel jurisd

iccional deber incluir las existencias de los refrigeradores jurisdiccionales y d e las unidades FRASCOS mdicas de primero y segundo niveles. Deber descontarse el nmero de frascos probable s que se utilizarn en el transcurso de los das siguientes despus del cortebimestral hasta el da program ado (en el estado) para recibir los biolgicos del siguiente b imestre. Ejem plo: FRASCOS: 27 Anotar el nm ero de cada uno de los lotes de los frascos, que de acuerdo a la pro yeccin se tendrn al final del bimestre que se reporta para cada uno de los biolgico s, LOTE ejem plo: LOTE: U0428AA / E72230MA Anotar la fecha de caducidad de los frascos, que de acuerdo a la proyeccin existi rn en el estado al final del bim estre que se reporta para cada uno de los biolgic os, CADUCIDAD siguiendo el orden de da, mes y dos ltim os dgitos del ao, separados con lneas diagon ales, ejemplo: CADUCIDAD: 13/04/02 Anotar el nm ero de frascos por tipo de biolgico que se solicitan para el siguient e bimestre; se deber considerar para ello la existencia proyectada hasta la llega da delbiolgico, y una cantidad mnima com o reserva estratgica. Para el caso del Inf orme del nivel estatal, solo se registrarn las necesidades para el siguiente bim estre de los NECESIDADES* (frascos) biolgicos: Pentavalente, BCG y SR; el resto de los biolgicos se surtir conforme a l os Contratos firmados con BIRMEX, o conforme lo establezcan los lineamientos de cadaPrograma. En el caso de los niveles jurisdiccional y local (unidad mdica), de bern registrarse todos los biolgicos. Vo. Bo. DEL DIRECTOR: Anotar el nombre completo y firma del Director de Servicios de Salud, Jefe Juris diccional o Responsable de la unidad mdica, segn corresponda. OBSERVACIONES: Anotar cualquier aclaracin que sea necesaria para complem entar el inform e.

380

ANEXO 14 SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUDCENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE L A INFANCIA Y ADOLESCENCIA INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL INFORME BIMESTRAL DE MOVIMIENTO DE BIOLGICO INTRODUCCIN. Los avances en el proceso de descentralizacin en materia de salud, han permitido una m ayor participacin de las entidades federativas en la adquisicin de productos biolgicos del com ponente deVacunacin Universal. Esto ha ocasionado que se modifi quen los procedimientos para el suministro y control de biolgicos, dado que, por una parte, cada entidad federativa estableci las condiciones deabasto de dichos p roductos mediante un contrato con la empresa responsable de su distribucin, y por la otra, la Federacin contina apoyando con la dotacin de otros productos biolgicos, cuyadistribucin tambin se ha visto sujeta a modificacin. El Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia considera que la logstica de los productos biolgicos, depende en gran medida de la eficacia del sis tema de informacin, por lo que harediseado el presente instrumento para sistematiz ar el registro de los m ovimientos de biolgico mediante la elaboracin de informes bimestrales en los niveles estatal, jurisdiccional y local, a fin de conocer las cantidades de biolgicos recibidos, aplicados y existentes al corte de l bimestre, as como las necesidades para el bimestre siguiente. OBJETIVO. El Movimiento de Biolgico es el instrumento para solicitar al nivel inmediato sup erior las cantidades de biolgicos requeridos para cumplir con las metas de Vacuna cin Universal; por lo tanto, de laveracidad de la inform acin y oportunidad en el envo en las fechas preestablecidas, depender que se cubran las necesidades de biolg ico. INSTRUCCIONES GENERALES. El Movimiento de Biolgico Estatal es el conducto para solicitar las cantidades de biolgicos requeridos para el componente del Programa, y as cumplir con las metas de Vacunacin Universal; por lotanto, de la oportunidad en el cumplimiento de su e nvo, depender la oportunidad con que se cubran las necesidades de biolgico de su En tidad. Todos los datos debern registrarse a mquina o tinta y letra de molde, y nmeros arbig os. Cuando no se requieran biolgicos, no se hayan recibido o no se cuente con existen cias se anotar cero (0) en los espacios correspondientes. No debern registrarse gu iones al llenar el formato, ni dejar espacios en blanco. El responsable del componente de Vacunacin Universal, ya sea mdico o enfermera, de ber concentrar bimestralmente los datos del nivel inmediato inferior. De las vacunas incluidas en el contrato de las entidades federativas con BIRMEX, la solicitud de modificacin de necesidades, se har conforme lo establezca el clau

sulado respectivo; la modificacin a lasque dotar el nivel nacional, se efectuar si se dispone de este formato en el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia tres semanas previas a la fecha de distribucin, considerando ladispo nibilidad de biolgico a esa fecha. INSTRUCCIONES ESPECFICAS: IDENTIFICACIN1. ENTIDAD FEDERATIVA: Anotar el nombre completo de la entidad federativa que informa, por ejemplo: ENT IDAD FEDERATIVA: TAMAULIPAS BIMESTRE: ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) Marcar con una equis (X) el nmero correspondiente al bimestre que se informa, por ejemplo:(3) para indicar abril-mayo. AO: 200 _____ Anotar el ltimo dgito del ao al que corresponda el bimestre que se inf orma, por ejemplo: AO 2002 NIVEL: ESTATAL ( ) JURISDICCIONAL: _______________________________ UNIDAD MDICA: _____________________________ ANEXO 14 Marcar con una equis (X) si corresponde al nivel estatal, anotar nmero y nombre e n el caso de Jurisdiccin Sanitaria y el tipo y denominacin o ubicacin si se trata d e unidad mdica. Ejem plos: NIVEL: ESTATAL ( X ) JURISDICCIONAL: N 5 MIXTECA UNIDAD MDICA: CENTRO DE SALUD DE SANTA MARA QUIEGOLANI FECHA DE ELABORACIN DEL INFORME: DIA ___ MES ______________________ AO 200 ___ DIA ___ Anotar con nmeros arbigos el da en que se elabora el informe, por ejemplo: DIA 01 MES ______________________ Anotar el nombre completo del mes en que se elabora e l informe, por ejemplo: MES MAYO AO 200 ___ Anotar el ltim o dgito del ao en que se elabora el informe, por ejem plo: AO 2001 RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DEL INFORME: _______________________________________ _______________________________ Anotar el nombre completo y firma de la persona que elabor el informe bimestral. PUESTO: ___________________________________ Anotar el puesto o cargo de la persona que elabor el informe.

ANEXO 18 381 *Verificar las integridad de las cajas primarias. *Verificar la integridad de las etiquetas y que sta corresponda a la vacuna.

INSTRUCTIVO DEL FORMATO: SEGUIMIENTO DEL ABASTO DE VACUNAS EN EL NIVEL ESTATAL OBJETIVO DEL FORMATO: Conocer las cantidades de las vacunas recibidas por Bimest re, Semanas Nacionales o dotacin Extraordinaria en el nivel estatal. INSTRUCCIONES ESPECFICAS DE LLENADO El formato de "Seguimiento de abasto de Vacunas" debe ser llenado y enviado en l as 24 horas siguientes de haber recibido las vacunas, el formato deber ser elaborado con letr a de molde y nmeros arbigos, la informacin que se registra es la que avala las condiciones en qu e fueron recibidas las vacunas en el estado. ENTIDAD FEDERATIVA: Registre el nombre de la entidad. Ejemplo: DISTRITO FEDERAL No. DE BIMESTRE: Registrar el No. de bimestre. Ejemplo: 3er. bimestre, No. de Se mana Nacional o dotacin extraordinaria. FECHA: Registre con nmero el da, mes y ao en que se elabora el formato. FECHA DE RECEPCIN: Registre la fecha en que recibi las vacunas da mes y ao por bimestre, semana nacional o dotacin extraordinaria. NUMERO DE FRASCOS: Registre el nmero de frascos que recibe por bimestre, Semana Nacional de Salud o dotacin extraordinaria. NMERO DE LOTE: Registre por cada vacuna el (los) nmero (s) de lote (s) de cada vac una de acuerdo a nmero de frascos. DOSIS POR FRASCOS: Registrar el numero de dosis que contienen por frasco. FECHA DE CADUCIDAD: Registre la fecha de caducidad de las vacunas que reciben en el bimestre, Semana Nacional de salud o dotacin extraordinaria. TEMPERATURA DE RECEPCION: Registrar los grados Celsius (C) que registra la vacuna al momento de su entrega. CONDICIONES DE EMBALAJE Y ETIQUETA: Registrar si el embalaje es bueno, malo, o r egular, y si el empaque lleva etiqueta de identificacin e indicador de temperatura. Marca r si o no segn sea el caso. EJEMPLO: BUENO: Las condiciones de empaque, termo preparado en forma de cubo temperatura de acuerdo a la norma de +2C a +8C, identificado REGULAR: En orden pero no est preparado en forma de cubo el termo, le hace falta identificacin, temperatura de +2C a +8C. MALO: Condiciones de empaque inadecuadas, temperatura fuera de norma, empaque roto. NOMBRE: Registre el nombre completo de la persona que registr y verific la informa cin solicitada. Vo. Bo. Una vez elaborado el formato, anotar el nombre completo del secretario tc

nico y firma que avala la informacin. 382

ANEXO 19 383

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIADIAGNSTICO DE LOS E QUIPOS DE LA CADENA DE FROCONCENTRADO ESTATAL ENTIDAD FEDERATIVA: _________________________________ SEMESTRE: _____________ AO: __________________ INSTITUCIN: __________________________________________ ELEMENTO NECESARIO EXISTENTEFALTANTE BUEN ESTADO REPARABLE BAJA CMARA FRA CMARA FRAPRECMARATERMOGRAFICADORPAPEL TERMOGRAFICADORPLUMILLA PARA PAPEL TERMOGRAFI CADORPLANTA DE ENERGA ELCTRICAALARMA VISUAL Y AUDITIVATRAJE PARA PROTEGERSE DEL FRO TERMMETRO DE VSTAGO CARTULA GRANDEANAQUELES DE ACERO INOXIDABLETARIMASMONTACARGAS REFRIGERADORES REFRIGERADOR ELCTRICO DE 17 O MS PIES REFRIGERADOR ELCTRICO DE 10 A 16 PIES CBICOS REFRIGERADOR DE ENERGA SOLARREFRIGERADOR DE GASREFRIGERADOR ELCTRICO NO NORMADOCHA ROLA PERFORADA DE ALUMINIOTERMMETRO DE INTERIORES Y EXTERIORESTERMMETRO DE VSTAGO P ARA SUPERVISIN CONGELADOR PARA REFRIGERANTESPROTECTOR DE VOLTAJEPLANTA DE ENERGA ELCTRICA TERMOS TERMO DE 90 LITROS Y MS TERMO DE 45 LITROSTERMO DE 9 LITROSPAQUETE DE REFRIGERANTES PARA TERMO 9 LITROSV ASO CONTENEDOR PERFORADO DE ALUMINIOTERMMETRO DE VSTAGO PARA SUPERVISINCANASTILLA P ORTAVACUNAS PARA TERMO DE 9 CARRITO PORTATERMO DE 9 LITROSMOCHILA PARA TERMO DE NUEVE LITROS EQUIPO PARA CALIBRACIN VEHCULOS TERMMETRO LINEAL DE BOLSILLOLLAVE PARA CALIBRACIN DE TERMMETROSVASO DE ALUMINIO VEHCULO CON CARROCERA REFRIGERADA VEHCULO TRACCIN SENCILLA (2X4) VEHCULO DOBLE TRACCIN (4X4) FECHA DE ELABORACIN DEL INFORME: DIA: ___ MES: ______________________ AO: ________ __ RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DEL INFORME: NOMBRE, CARGO Y FIRMA

ANEXO 20 384

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIADIAGNSTICO DE LOS E QUIPOS DE LA CADENA DE FROCONCENTRADO JURISDICCIONAL ENTIDAD FEDERATIVA: _______________________SEMESTRE: _____________ AO: __________ ________ JURISDICCIN SANITARIA: _______________________ INSTITUCIN: _______________________ _________ ELEMENTO NECESARIO EXISTENTEFALTANTEBUEN ESTADO REPARABLE BAJA CMARA FRA CMARA FRAPRECMARATERMOGRAFICADORPAPEL TERMOGRAFICADORPLUMILLA PARA PAPEL TERMOGRAFI CADORPLANTA DE ENERGA ELCTRICAALARMA VISUAL Y AUDITIVATRAJE PARA PROTEGERSE DEL FRO TERMMETRO DE VSTAGO CARTULA GRANDEANAQUELES DE ACERO INOXIDABLETARIMASMONTACARGAS REFRIGERADORES REFRIGERADOR ELCTRICO DE 17 REFRIGERADOR ELCTRICO DE 10 GASREFRIGERADOR ELCTRICO NO IORES Y EXTERIORESTERMMETRO ROTECTOR DE VOLTAJE TERMOS EQUIPO PARA CALIBRACIN TERMO DE 100 LITROSTERMO DE 45 LITROSTERMO DE 9 LITROSPAQUETE DE REFRIGERANTES P ARA TERMO 9 LITROS (6VASO CONTENEDOR PERFORADO DE ALUMINIOTERMMETRO DE VSTAGO PARA SUPERVISINCANASTILLA PORTAVACUNAS PARA TERMO DE 9 LITROSCARRITO PORTATERMO DE 9 LITROSMOCHILA PARA TERMO DE NUEVE LITROS TERMMETRO LINEAL DE BOLSILLOLLAVE PARA CALIBRACIN DE TERMMETROSVASO DE ALUMINIO VEHCULOS VEHCULO CON CARROCERA REFRIGERADA (TERMOKIM) VEHCULO TRACCIN SENCILLA (2X4) VEHCULO DOBLE TRACCIN (4X4) FECHA DE ELABORACIN DEL INFORME: DIA: ___ MES: ______________________ AO: ________ __ RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DEL INFORME: NOMBRE, CARGO Y FIRMA O MS PIES CBICOS PIES CBICOSREFRIGERADOR DE ENERGA SOLARREFRIGERADOR DE NORMADOCHAROLA PERFORADA DE ALUMINIOTERMMETRO DE INTER DE VSTAGO PARA SUPERVISINCONGELADOR PARA REFRIGERANTESP

ANEXO 21 385

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIADIAGNSTICO DE LOS E QUIPOS DE LA CADENA DE FROUNIDAD DE SALUD ENTIDAD FEDERATIVA: _______________________SEMESTRE: _____________ AO: __________ ________ JURISDICCIN SANITARIA: _______________________ INSTITUCIN: _______________ UNIDAD DE SALUD: ______________ ELEMENTO NECESARIO EXISTENTEFALTANTE BUEN ESTADO REPARABLE BAJA REFRIGERADORES REFRIGERADOR ELCTRICO DE 17 O MS PIES CBICOSREFRIGERADOR ELCTRICO DE 10 PIES CBICOS REFRIGERADOR DE ENERGA SOLARREFRIGERADOR DE GASREFRIGERADOR ELCTRICO NO NORMADOCHA ROLA PERFORADA DE ALUMINIOTERMMETRO DE INTERIORES Y EXTERIORESTERMMETRO DE VSTAGO P ARA SUPERVISIN CONGELADOR PARA REFRIGERANTESPROTECTOR DE VOLTAJE TERMOS TERMO DE 45 LITROSTERMO DE 9 LITROSPAQUETE DE REFRIGERANTES PARA TERMO 9 LITROS (6 PIEZAS) VASO CONTENEDOR PERFORADO DE ALUMINIOTERMMETRO DE VSTAGO PARA SUPERVISINCANASTILLA PORTAVACUNAS PARA TERMO DE 9 LITROSCARRITO PORTATERMO DE 9 LITROSMOCHILA PARA TE RMO DE 9 LITROS EQUIPO PARA CALIBRACIN TERMMETRO LINEAL DE BOLSILLOLLAVE PARA CALIBRACIN DE TERMMETROS VASO DE ALUMINIO FECHA DE ELABORACIN DEL INFORME: DIA: ___ MES: ______________________ AO: ________ __ RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DEL INFORME: NOMBRE, CARGO Y FIRMA

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL INFORME "DIAGNSTICO DE LOS EQUIPOS DE LA CADENA D E FRO" 1. IDENTIFICACIN ENTIDAD FEDERATIVA: Anotar el nombre completo de la entidad federativa que informa, por ejemplo: ENT IDAD FEDERATIVA: OAXACA SEMESTRE: _________________________ Anotar segn corresponda enero-junio para el primer semestre y julio-diciembre par a el segundo, por ejemplo: SEMESTRE: enero-junio. AO: _____ Anotar el ao al que corresponda el semestre que se informa, por ejemplo: AO: 2009 Para el caso de los formatos CONCENTRADO JURISDICCIONAL y UNIDAD DE SALUD, se re gistrar el nmero y denominacin de la Jurisdiccin Sanitaria y el tipo y denominacin o ubicacin de la unidad de salud INSTITUCIN: Secretara de Salud JURISDICCIN SANITARIA N: 6 Sierra UNIDAD DE SALUD: C.S.R. San Juan Taba Este apartado deber llenarse segn corresponda a cada uno de los elementos enlistad os en la primera columna, utilizando los renglones de cada rubro, segn ELEMENTO NECESARIO EXISTENTE FALTANTE BUEN ESTADO REPARABLE BAJA Anotar con nmeros arbigos la cantidad de cada elemento que se requiere para la ope racin al 100% de la infraestructura de salud existente. Se desglosa en los siguientes tres rubros: Anotar con nmeros arbigos la cantidad de cada equipo que se encuentra operando o a lmacenado en condiciones ptimas. Anotar con nmeros arbigos la cantidad de cada equipo, que se encuentra en condicio nes deficientes. Anotar con nmeros arbigos la cantidad de cada equipo, que no se encuentra operando por descompostura y cuya reparacin no es factible. Corresponde a la resta de los elementos necesarios menos los que se encuentran e n buen estado y los reparables. FECHA DE ELABORACIN DEL INFORME: DIA ___ MES ______________________ AO 200 ___ DIA: ___ Anotar con nmeros arbigos el da en que se elabora el informe, por ejemplo: DIA: 9 MES: _________________ Anotar el nombre completo del mes en que se elabora el in forme, por ejemplo: MES: mayo AO: _______ Anotar el ao en que se elabora el informe, por ejemplo: AO: 2009 RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DEL INFORME: _______________________________________ _______________________________ Anotar el nombre completo, puesto o cargo y firma de la persona que elabor el inf orme. NECESARIO EXISTENTE BUEN ESTADO

REPARABLE BAJA FALTANTE 386

ANEXO 22 CONSEJO NACIONAL DE VACUNACION PROGRAMA DE VACUNACION UNIVERSAL DIAGNOSTICO SITUACIONAL DE REFRIGERADOR 387

ENTIDAD FEDERATIVA: POBLACION TOTAL: SEMESTRE: POBLACION DE 0 A 9 AOS: POBLACION DE 10 A 19 AOS: N NOMBRE DE LA JURISDICCION Y/O UNIDAD DE SALUDUNIDAD REFRIGERANTE OBSERVACIONES ELETRICO CAPACIDAD TILEN LTS ABSORCIN CAPACIDAD TIL EN LTS FOTOVOLTAICO CAPACIDADTIL EN LTS MARCA TERMOM. INT YEXT. TERMOGRFI CADOR ALARMA VISUAL YAUDITIVA PAPELTERMOGRFICADOR PLUMILLA P/ PAPELTERMOGRAFICADOR CONGELADOR PROTECTOR DE VOLTAJE FUNCIONAADECUADAMENTE NO FUNCIONA N DEREPARACIONES FECHA DE ADQUISICIN 1234567891011121314151617181920212223242526272829303132TOTAL FECHA DE ELABORACIN DEL INFORME: DIA: MES: AO: NOMBRE CARGO Y FIRMARESPONSABLE DE LA ELABORACION DEL INFORME

ANEXO 23 CONSEJO NACIONAL DE VACUNACION PROGRAMA DE VACUNACION UNIVERSAL DIAGNOSTICO SITUACIONAL DEL TERMO 388

ENTIDAD FEDERATIVA: SEMESTRE: TERMOS N NOMBRE DE LA JURISDICCIONY/O UNIDAD DE SALUD CAPACIDAD CONDICIONESDE EQUIPOVASOCONTENEDOR PERFORADO DEALUMINIO CHAROLAPERFORADA DEALUMINIO PAQUETES FRIOS CONDICIONES DE USO EQUIPO DE CALIBRACIN FECHA DEADQUISICIN OBSERVACIONES 9 LTS 45 LTS OTRO CANTIDAD B M TAPA CONROSQUILLA TAPASELLADA OTROS CANTIDAD B M COMPLETO INCOMPLETO 12345678910111213141516171819202122232425 TOTAL B.- Buenas Condiciones M.- Malas Condiciones FECHA DE ELABORACIN DEL INFORME: DIA: MES: AO: NOMBRE CARGO Y FIRMA RESPONSABLE DE LA ELABORACION DEL INFORME

ANEXO 24 ANEXO 19 CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA DIAGNOSTICO DE LOS ELEMENTOS DE RED DE FRIO DETERMINACION DE NECESIDADES DE REFRIGERADORES ANEXO 1 ENTIDAD FEDERATIVA____________________ FECHA DE ELABORACION DIA__ MES__ AO___ NECESIDAD UBICACION OBSERVACIONES BAJA NUEVA UNIDAD FALTA CAPACIDAD OTROS JURISDICCION SANITARIA MUNICIPIO LOCALIDAD TIPO DE UNIDAD RESPONSABLE DE LA ELABORACION Vo.Bo. SECRETARIO TECNICO NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA 389

INSTRUCTIVO PARA LA DETERMINACION DE NECESIDADES DE REFRIGERADORES INSTRUCCIONES ESPECFICAS DE LLENADO: ENTIDAD FEDERATIVA: Anotar el nombre de la entidad. FECHA DE ELABORACION.-Registre con nmero la fecha en que se elabora el formato, e l cual se realizar cuando se elabore el diagnstico de los elementos de red de fro. NECESID AD. Marcar con una (X) en la columna que indique el motivo de la necesidad, de acuer do a los conceptos siguientes: Bajas. Por composturas repetidas, refacciones inexistentes, etc. Nueva unidad.- Ser aquella unidad de salud de nueva creacin o servicio de inmuniza ciones que no cuente con refrigerador. Falta capacidad.- Cuando se refiera a un refrigerador con insuficiente volumen p ara almacenar las vacunas. UBICACION. Jurisdiccin Sanitaria.-Anotar el nombre y nmero de la jurisdiccin a la que pertenec e la(s) localidad (es) donde se ubicar el o los refrigeradores solicitados. Si es para el nivel estatal o jurisdiccional, dejar el espacio en blanco y en observaciones hacer la aclaracin. Municipio. Anotar el nombre del municipio al que corresponda la(s) localidad(es) donde se requiere el o los refrigeradores. Si son varias localidades correspondientes al mismo municipio, slo anotar ste una sola vez. Localidad.-Anotar el tipo de unidad de salud donde se requiere el o los refriger adores. Ejemplo: Hospital, CS Urbano, CS Concentrado, CS Disperso etc. Si es para nivel estatal o jurisdiccional, dejar el espacio en blanco y en obser vaciones hacer la aclaracin. Utilizar un regln por unidad. OBSERVACIONES.- Anotar brevemente las observaciones correspondientes para justif icar la necesidad (independientemente que se haya marcado el motivo) de los refrigerador es solicitados. Ejemplo: Descompuesto y no tiene reparacin varias composturas y no da buena tempe ratura, etc. OBSERVACIONES.- Anotar todas las observaciones que sean necesarias con respecto a los elementos solicitados, o con los no incluidos en el formato RESPONSABLE DE LA ELABORACION.- Anotar el nombre y la firma de la persona que el abor

el formato. Vo.Bo. - Anotar el nombre y solicitar la firma del Secretario tcnico, aunque ste h aya verificado que la informacin es correcta. 390

391 ANEXO 25 CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIN PROGRAMA DE VACUNACION UNIVERSAL CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DEL REFRIGERADOR ENTIDAD FEDERATIVA:_________________ JURISDICCION: MUNICIPIO: LOCAL: UBICACIN: RESPONSABLE: _________________________________________ UNIDAD REFRIGERANTE: MESSEMANAACTIVIDAD ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE D ICIEMBRE CONTRIBUYE A: 1.- DESCONGELAMIENTO CIRCULACION ADECUADA DEL AIRE FRIO 2.- LIMPIEZA Y DESINFECCION INTERIOR CON ESENCIA O ACEITE DE PINO AL 10% EVITAR FORMACION DE HONGOS 3.- LIMPIEZA DEL EXTERIOR EVITAR POLVO Y OXIDACION 4.- LIMPIEZA DEL CONDENSADOR ELIMINAR EL CALOR ABSORVIDO 5.- LIMPIEZA DEL COMPRESOR ELIMINAR EL CALOR ABSORVIDO 6.- LIMPIEZA Y LUBRICACION DE EMPAQUES CERRADO HERMETICO DE LA PUERTA7.- VERIFIC AR DISTANCIA CON TECHO Y PARED REMOVER EL CALOR ABSORVIDO 8.- VERIFICAR NIVELACION DISTRIBUCION DEL LIQUIDO REFRIGERANTE9.- HERMETICIDAD D E LA PUERTA EVITAR FUGAS DE AIRE FRIO 10.- VERIFICAR CLAVIJAS ASEGURAR FUENTE DE ENERGIA ELECTRICA 11.- CALIBRACION DEL TERMOMETRO MEDICION CORRECTA DE LA TEMPERATURA PROGRAMADO REALIZADO

ANEXO 26 PROGRAMA DE VACUNACIN UNIVERSAL CARTA DESCRIPTIVA PARA ACTIVIDADES DE CAPACITACIN Hoja 1 de 7 Nombre del evento: Anotar el nombre del evento. Dirigido a: Anotar el tipo de pe rsonal de salud que se convoca, supervisores, vacunadores, etc. Tipo de evento: Indicar si es Curso Taller, Conferencia, Reunin, etc. Duracin: Ind icar en meses, das u horas la duracin del evento. Responsables del evento : Anotar el nombre del responsable de la organizacin del evento y el rea de adscripcin. Nombre de la Unidad de Salud : Anotar el nmero y nombre de la Unidad de Salud y d e laJurisdiccin Sanitaria correspondiente. Objetivo General: Describir la finalidad del evento, informar, adquirir habilida des, etc. respondiendo a las preguntas qu, cmo, cuando y dondeSede: Indicar la direccin del l ugar donde se llevar a cabo el evento. Cupo: Sealar el nmero de participantes por daFecha de inicio del evento: Anotar el da, mes y ao. Fecha y horario Tema Objetivo general Componente Objetivos especficos Contenido temtico Tcnica didctica Auxiliar didctico Evaluacin Ponente Anotar fecha y horario de la ponencia Ejemplo: 8:00 9:00 Indicar el temaque se expondrEjemplo: Tcnicaspara la aplicacinde vacunas Describir elalcance o larespuesta queesperamos de los asistentes al terminar la sesin, respondiendo a las preguntas qu, cmo, cuando ydonde Ejemplo: Altermino del evento el participante sercapaz de capacitar al personal del nivel local sobre tcnicaspara la aplicacin de cada una de lasvacunas del Programa de VacunacinUniversal. Anotar losapartados del tema que se darn a conocer Ejemplo: Vacuna BCG Vacuna contra hepatitis B Vacunapentavalente acelular Detallar el nivel de dominio del tema y responder a las preguntas qu, cmo, cuando y

donde Ejemplo: Dar a conocer a los participantes las bases tcnicocientficas para laaplicacin de las vacunas del Programa de Vacunacin Universal, mediante una demostracin de procedimientos Delimitar elcontenido del temaEjemplo: Procedimientos para la Vacunacin: ..Preparacin deinsumos ..Recomendacionesal vacunador ..Recomendacionesal usuario ..Tecnicas de Reconstitucin de la vacuna ..Tcnicas para la aplicacin de la vacuna Etc. Sealar los procedimientos y mtodos deenseanza queutilizar elponente. Ejemplo: ..Dilogo. ..Exposicin ..Discusin ..Revisin dedocumentosimpresos ..Demostracin de procedimientos. Etc. Indicar losrecursosmateriales para la sesin. Ejemplo: ..Diapositivas. ..Proyector. ..Lap-Top. ..Material impreso. ..Anotar el materialy equipo para la vacunacin: termo, frascos de vacuna, material de curacin etc. Lminas de papel ..Rotafolio Describir la metodologa empleada paraconocer si los mensajes fueronefectivos Ejemplo: Preguntas directas a los asistentes o Devolucin deprocedimientos o Preguntas del temaincludas en uncuestionario al inicio y final de la sesin Anotar el nombre del ponente, su cargo e Institucin o lugar de trabajo.

392

ANEXO 27

PROGRAMA DE VACUNACIN UNIVERSAL CDULA DE EVALUACIN DEL DOCENTE NOMBRE DEL EVENTO: FECHA DE INICIO: _____________________FECHA DE TERMINACIN: EVALUACIN DEL DOCENTE (S). ASIGNE UNA CALIFICACIN EN CADA UNO DE LOS TEMAS QUE SE PRESENTARON SEGN JUZGUE USTED QUE HAYA SIDO EL DESEMPEO DEL DOCENTE. CALIFIQUE EN ESCALA DE 1 A 10. 1= MNIM0, 10=MXIMO. 1.1.-1.-D DDO OOM MMI IIN NNIO IOIO D DDE EEL LL T TTE EEMA MAMA PrincipiosbsicosderefrigeracinCadenadefroenelcomponentedevacunacinFuncionesespecficas delosresponsablesdevacunacinProcedimentoparaelaboracindelagrficadetemperaturaNormat ividadparaelmanejoyconservacindelosbiolgicosProcedimientoparalapreparacindeermosyca libracinControldecalidaddelasvacunasypruebasdepotenciaRecepcin,embalajeyestibacinde biolgicosAccidentesenlacadenadefroPrincipiosbsicosderefrigeracin Cadenadefroenelcomponentedevacunacin Funcionesespecficasdelosresponsablesdevacunacin Procedimientoparaelaboracindelagrficadetemperatura Normatividadparaelmanejoyconservacindelosbiolgicos Procedimientoparalapreparacindetermosycalibracin Controldecalidaddelasvacunasypruebasdepotencia Recepcin,embalajeyestibacindebiolgicos Accidentesenlacadenadefro 2.2.-2.-S SSECUE ECUEECUENCIA NCIANCIA L LLGICA GICAGICA E EEN NN S SSU UU EX

EXEXP PPO OOSICI SICISICIN NN 3.3.-3.-C CCALIDAD ALIDADALIDAD DE DEDEL MAT L MATL MATE EERI RIRIA AAL LL IMP IMPIMPR RRE EES SSO OO 4. 4.4.--C CCLA LALARI RIRID DDA AAD D D DD DE EE S SSU UUS SS R RRE EEA AAC CCT TTI IIVO VOVOS E S ES EN NN LA EV LA EVLA EVAL ALALUA UAUAC CCI IIN NN 5.5.-5.-PUNT PUNTPUNTU UUALIDAD ALIDADALIDAD 6.6.-6.-M MMANEJ ANEJANEJO DE T O DE TO DE T C CCN

NNI IIC CCA AAS SS D DDI IIDCT DCTDCTICAS ICASICAS 7.7.-7.-R RRE EET TTRO ROROALI ALIALIM MMEN ENENT TTA AAC CCI IIN NN A AAL LL G GGR RRU UUP PPO OO 8 88. ..--P PPROPI ROPIROPICI CICI LA LALA P PPA AART RTRTICIP ICIPICIPACI ACIACIN DEL N DELN DEL GRU GRUGRUP PPO OO 9.9.-9.-C CCA AAL LLID IDIDAD ADAD D DDE EE LO LOLOS AU S AUS AUX XXI

IILIA LIALIAR RRE EES SS DI DIDID DD CT CTCTI IIC CCO OOS SS 10. 10.10.--E EEX XXP PPLI LILIC CC L LLO OOS SS OBJ OBJOBJE EET TTI IIV VVO OOS SS D DDE EE SU SUSU A AAC CCT TTI IIVI VIVIDAD DADDAD COMENTARIOS 393

ANEXO 28

PROGRAMA DE VACUNACIN UNIVERSAL CDULA DE EVALUACIN DEL EVENTO DE CAPACITACIN NOMBRE DEL EVENTO: FECHA DE INICIO: __________________ FECHA DE TERMINACIN:__________________ COLOQUE EN EL PARNTESIS UNA B, R o M. SEGN CONSIDERE USTED DEBA SER CALIFICADO EL EVENTO. (BUENO, REGULAR O MALO). 1. OPORTUNIDAD EN LA DIFUSIN DEL EVENTO ( ) 2. HORARIO ( ) 3. DISTRIBUCIN DEL TIEMPO ( ) 4. PUNTUALIDAD EN EL INICIO DE LAS ACTIVIDADES ( ) 5. MATERIAL DE TRABAJO: OPORTUNO, COMPLETO Y DE CALIDAD ( ) 6. FUNCIONALIDAD DE LAS INSTALACIONES DE LA SEDE ( ) 7. ORGANIZACIN GENERAL DEL EVENTO ( ) 8. APEGO A LO PROGRAMADO ( ) COMENTARIOS 394

ANEXO 29 CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIN PROGRAMA DE VACUNACIN UNIVERSAL CONTROL DE BIOLGICO Y TEMPERATURA EN EL TERMO FECHA: ___________________ BIOLGICO No.DE FRASCOS No. DE DOSIS LOTE FECHA DE CADUCIDAD CONTROL DE TEMPERATURA GRADOS HORARIO 08:0010:0012:0014:0016:00 BCG 10C CONTRA HEPATITIS B (infantil) 9C PENTAVALENTE ACELULAR (DPaT/IPV+Hib) 8C 7C CONTRA ROTAVIRUS 6C ANTINEUMOCCCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE 5C 4C TRIPLE VIRAL 3C DPT 2C CONTRA HEPATITIS B (adolescente) 1C Td 0C OTROS (especificar) -1C -2C RESPONSABLE: ______________________________________________________ CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIN PROGRAMA DE VACUNACIN UNIVERSAL CONTROL DE BIOLGICO Y TEMPERATURA EN EL TERMO FECHA: ___________________ BIOLGICO No.DE FRASCOS No. DE DOSIS LOTE FECHA DE CADUCIDAD CONTROL DE TEMPERATURA GRADOS HORARIO 08:0010:0012:0014:0016:00

BCG 10C CONTRA HEPATITIS B (infantil) 9C PENTAVALENTE ACELULAR (DPaT/IPV+Hib) 8C 7C CONTRA ROTAVIRUS 6C ANTINEUMOCCCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE 5C 4C TRIPLE VIRAL 3C DPT 2C CONTRA HEPATITIS B (adolescente) 1C Td 0C OTROS (especificar) -1C -2C RESPONSABLE: ______________________________________________________ 395

GLOSARIO DE TRMINOS Adyuvante Sustancia que amplifica la captacin del antgeno por las clulas presentadoras de ste. Sustancia que administrada con un antgeno o previamente a ste, modifica y generalmente aumenta la respuesta inmunolgica del husped. Agente Entidad biolgica, fsica, qumica, psicolgica y/o social la cual, en interaccin con otr os factores de riesgo del husped y del ambiente, es capaz de causar enfermedad. Anafilaxia Aumento de la sensibilidad de un organismo a un antgeno que, administrado previamente, provoca una reaccin normal. Efecto generalizado que se presenta de manera repentina e inmediata despus de apl icar alguna sustancia como vacunas, antibiticos, etctera. Anticuerpo Molcula proteica (inmunoglobulina) producida por las clulas plasmticas en respuesta a la estimulacin de un antgeno. Cada anticuerpo es capaz de unirse especficamente con el antgeno que ha inducido su formacin. Antgeno Molcula o fraccin de la misma capaz de ser reconocida por un anticuerpo o receptor de clulas T. La mayora de los antgenos son inmungenos, es decir, tienen la capacidad de generar una respuesta de anticuerpo. Antitoxina Anticuerpos capaces de neutralizar la accin txica de un antgeno. Bacilfero Portador de bacilos. Barrido vacunal Visitas casa a casa en una poblacin determinada, y que tiene como objetivo inicia r y/o completar esquemas de vacunacin a todos los nios y nias, o a grupos de edad especficos. Behring, prueba de Prueba tamiz utilizada para la determinacin de anticuerpos contra el sarampin

Bloqueo vacunal Actividades de vacunacin en torno a uno o varios casos de enfermedad prevenible p or vacunacin, para limitar la transmisin de la enfermedad. Brote Ocurrencia de dos o ms casos asociados epidemiolgicamente entre s, a excepcin de aquellas enfermedades que ya se encuentran erradicadas o eliminadas, en cuyo cas o la presencia de un slo caso se considera brote. 396

Cadena de fro Sistema logstico que comprende: personal, equipo y procedimientos para almacenar, transportar y mantener la vacuna a la temperatura normada, desde el lugar de fab ricacin hasta el momento de la aplicacin. Calmette y Gurin Investigadores que elaboraron la primera vacuna contra la tuberculosis a partir de Micobacterium bovis. Cartilla Nacional de Salud Documento gratuito, nico e individual, oficialmente vlido para toda la Repblica Mexicana que se utiliza adems de otras acciones en salud, para el registro y cont rol de las dosis de vacunas aplicadas, en las diferentes etapas de la lnea de vida. Caso Individuo de una poblacin en particular, que en un tiempo determinado es sujeto d e una enfermedad o evento bajo estudio o investigacin. Censo Nominal Fuente primaria del Sistema de Informacin de las actividades de Vacunacin Universa l y Nutricin, donde se registran el nombre, edad, domicilio, esquema de vacunacin, pes o, talla y otras acciones que realizan las instituciones del Sistema Nacional de Sa lud en beneficio de la poblacin menor de ocho aos de edad, y de las embarazadas que resid en en el rea geogrfica de su responsabilidad. Chemicon, prueba de Prueba utilizada en la determinacin de anticuerpos para la confirmacin de casos probables de sarampin. Clark, prueba de Prueba tamiz utilizada para la determinacin de anticuerpos contra el sarampin. Cobertura de vacunacin Porcentaje de individuos de un grupo de edad o grupo de riesgo que han sido vacu nados o que han recibido el o los biolgicos correspondientes al grupo al que pertenecen (por ejemplo nios y nias de un ao de edad, mujeres en edad frtil). Combustin Mtodo de tratamiento que consiste en la oxidacin de los residuos mediante procesos

controlados a altas temperaturas. Control Aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia, en casos de enfermedad. Control de calidad Supervisin de las operaciones que intervienen en un proceso. 397

Diarrea Evacuaciones lquidas o de consistencia disminuida que se presentan en nmero mayor al patrn habitual, en general de tres en 24 horas. Desinfeccin Destruccin de los microorganismos patgenos en todos los ambientes, materias o part es en los que pueden ser nocivos, por los distintos medios mecnicos, fsicos o qumicos contrarios a su vida o desarrollo, con el fin de reducir el riesgo de transmisin de enfermedades. Diluyente Elemento lquido que permite la mezcla de partculas vacunales. Eficacia Es el nivel de proteccin que proporciona una vacuna de 0 a 100%. Eliminacin Ausencia de casos, aunque persista el agente causal. Epidemiologa Disciplina que permite describir la distribucin de las enfermedades y eventos de salud en poblaciones humanas. Estudia la distribucin y los determinantes relacionados con la salud de las poblaciones. Erradicacin Ausencia de casos y del agente causal. Especificidad Se refiere a la capacidad de una prueba de laboratorio para identificar a los su jetos sin enfermedad. Esquema de vacunacin Nmero ideal de dosis de vacunas que debe recibir la poblacin, de acuerdo con su ed ad. Estibar En vacunacin se refiere al hecho de acomodar ordenadamente las vacunas en los anaqueles de la cmara fra o del refrigerador, de tal manera que se permita la libr e circulacin de aire entre las mismas. Eventos temporalmente asociados a la vacunacin Aquellas manifestaciones clnicas que se presentan dentro de los 30 das posteriores

a la aplicacin de una o ms vacunas, y que no son ocasionadas por alguna entidad nosolgica especfica (para la vacuna Sabin el perodo puede ser hasta de 75 das, y par a la vacuna BCG, de hasta seis meses). Eventos leves temporalmente asociados a la vacunacin Manifestaciones clnicas locales en el sitio de aplicacin de las vacunas, y aquella s sistmicas, que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas. Eventos moderados temporalmente asociados a la vacunacin 398

Manifestaciones clnicas que, aun cuando requieren hospitalizacin, no ponen en ries go la vida del paciente, o que las secuelas presentadas no afectan la capacidad funcio nal del individuo. Eventos graves temporalmente asociados a la vacunacin Manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida del paciente, o cuyas secuela s afectan la capacidad funcional del individuo, incluyendo en su caso las defuncio nes. Farmacopea Libro oficial que cada pas redacta peridicamente y que es norma legal para la preparacin, dispensacin, etc. de los medicamentos y vacunas. Faboterpico Antiveneno compuesto por fragmentos F(ab )2 de inmunoglobulinas purificadas y trat adas con digestin proteoltica. Fiebre Elevacin de la temperatura corporal, por arriba de 38.0C. Gammaglobulina La fraccin gamma . comprende la mayora de los anticuerpos. Fraccin de globulina del suero separable por electroforesis. Miembro de una clase de protenas que se caracterizan por ser insolubles en agua pura. Grupo blanco Grupo de personas a quienes van dirigida las actividades de salud (vacunacin, nut ricin, etctera). Grupo de edad Conjunto de individuos que se caracterizan por pertenecer al mismo rango de edad . Dichos rangos se establecen por diversos estndares estadsticos y su clasificacin permite sealar caractersticas especiales para el mismo. Tambin se le llama grupo etreo. Grupo de poblacin cautiva Conjunto de individuos que se encuentran bajo custodia temporal, en institucione s cuyo servicio es de cuidado, capacitacin y control, o que comparten de manera, tanto t emporal como permanente un rea geogrfica especfica. Hapteno

Sustancia que induce la formacin de anticuerpos cuando se combina con otra partcul a que acta como portador, ya que por si mismo no es inmunognico. Hospedero Individuo en el que vive otro organismo como parsito, que puede causarle enfermed ad. Inactivacin de las vacunas Proceso mediante el cual se suprime la accin o el efecto de las vacunas, generalm ente a travs de la exposicin al calor o uso de alguna solucin desinfectante, al trmino de s u vida til o de su caducidad. 399

Infeccin Implantacin y desarrollo, en el organismo, de seres vivientes patgenos, de su accin morbosa y la reaccin orgnica consecutiva. Inmunidad Estado biolgico del organismo capaz de resistir y defenderse de la agresin de agen tes extraos; sin embargo, en ocasiones el organismo tambin acta contra sustancias propias. Inmunidad activa Es debida a una reaccin del organismo contra el agente nocivo, despus de haberse curado la persona de una enfermedad infecciosa, o por haber sido inoculada con e l agente causal o sus productos. Inmunidad adquirida La que se obtiene naturalmente despus de una enfermedad infecciosa, o de manera artificial, por vacunacin o inoculacin. Inmunidad especfica La concreta contra una enfermedad o antgeno en particular. Inmunidad pasiva Forma de inmunidad adquirida, debida a la accin de los anticuerpos transmitidos e n forma natural a travs del calostro de la madre al lactante, o bien, artificialmen te, por inyeccin de sueros como tratamiento profilctico de alguna enfermedad. Este tipo de inmunidad no es permanente. Inmunogenicidad Capacidad que tiene un antgeno de inducir una respuesta inmune. Inmungeno Productor de inmunidad. Inmunoglobulina Glucoprotena presente en el plasma y otros lquidos orgnicos de la mayora de los vertebrados, que constituye los anticuerpos. Se han reconocido cinco clases de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgE, IgA e IgD) segn la naturaleza de sus cadenas pes adas, el peso molecular, el coeficiente de sedimentacin y el contenido de hidratos de c arbono. Insumos para la vacunacin Recursos materiales desechables, que se utilizan para la aplicacin de los biolgico

s, incluyendo estos mismos, as como torundas, alcohol, jeringas y agujas. Interfern Protena producida por las clulas animales en respuesta a determinados inductores como virus, molculas ARN, polinucletidos sintticos y ciertas especies bacterianas. Es especfico de la especie animal en la que se origina e inhibe la replicacin de cual quier virus; tiene un importante papel en los mecanismos defensivos inespecficos antivri cos. Inyeccin intradrmica La que se prctica en el espesor de la piel. 400

Inyeccin subcutnea La que se aplica debajo de la piel. Linfocina Protena que interviene como mediador en la respuesta inmune. Liofilizado Mtodo de Flosdorf y Mudd para congelar rpidamente una sustancia a una temperatura muy baja y, luego, deshidratacin rpida de la masa congelada. Mcula Lesin cutnea elemental que consiste en una mancha roja de dimensiones variables, que no se eleva de la piel y que desaparece por vitropresin. Ppula Elevacin eruptiva pequea, slida y circunscrita de la piel, que ordinariamente termi na por descamacin; constituye una de las lesiones elementales de la piel. Preservadores, estabilizadores y antibiticos En las vacunas frecuentemente se incluyen cantidades mnimas de sustancias qumicas como el timerosal, y antibiticos como neomicina o estreptomicina, para prevenir e l crecimiento bacteriano o estabilizar el antgeno. Siempre que sea necesario deben de anticiparse estas reacciones identificando la hipersensibilidad conocida del husp ed a componentes especficos de la vacuna. Polisacrido Hidrato de carbono que, como la celulosa y el almidn, esta formado por la condens acin de varios monosacridos. Prueba de potencia Procedimiento de calidad en el cual se verifica la capacidad inmunognica de los antgenos vacunales. PROVAC Sistema de informacin utilizado para llevar el control de la vacunacin y el estado nutricional de la poblacin; adems, evala y analiza las coberturas del Programa de Vacunacin Universal. Pstula Pequea elevacin cutnea, llena de material purulento. Quimioprofilaxis

Tratamiento preventivo por sustancias qumicas. Recin nacido Producto de la concepcin desde el nacimiento hasta los 28 das de edad. Recombinante Es el resultado de combinar material gentico de fuentes distintas. Manipulacin artificial de segmentos de ADN de un organismo para incluirlos en el ADN de otro. 401

Reconstitucin Procedimiento mediante el cual una vacuna es llevada de su forma liofilizada a s u forma lquida, para ser administrada. Residuo peligroso biolgico-infeccioso (RPBI) El que contiene bacterias, virus u otros microorganismos, que se generan en establecimientos de atencin mdica, con capacidad de causar infeccin, o el que contiene o puede contener toxinas, producidas por microorganismos, que causan ef ectos nocivos a seres vivos y al ambiente. Resistencia natural Primera lnea de resistencia de la que dispone el organismo, y se manifiesta respo ndiendo de manera general ante la presencia de un antgeno. Respuesta inmune Produccin de anticuerpos por parte del organismo ante la presencia de un antgeno. Riesgo epidemiolgico Probabilidad que tiene una persona o poblacin de enfermar o morir de una determin ada enfermedad, debido a factores endgenos y/o exgenos, en un lugar y tiempo determinados. Salk vacuna Vacuna antipoliomieltica inyectable constituida por tres poliovirus. Sensibilidad Prueba de laboratorio que se utiliza para identificar a las personas que realmen te tienen la enfermedad o que han estado expuestas al agente. Seroconversin Desarrollo de anticuerpos especficos detectables en el suero como resultado de un a infeccin o inmunizacin. SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Sistema Nacional de Salud Conjunto constituido por las dependencias e instituciones de la Administracin Pbli ca, tanto federal como local, y por las personas fsicas o morales de los sectores soc ial y privado que prestan servicios de salud, as como por los mecanismos establecidos p ara la

coordinacin de acciones. Tiene por objeto dar cumplimiento al derecho de proteccin a la salud. Sueros Productos de origen animal derivados de la sangre del caballo u otras especies. Susceptibilidad Es la condicin necesaria para que el hombre se convierta en hospedero y se afecte por un agente causal. La susceptibilidad es lo opuesto a la resistencia o inmunidad. 402

Susceptible Individuo que tiene el riesgo de contraer alguna enfermedad evitable por vacunac in, porque, de acuerdo con su edad cronolgica u ocupacin, no ha completado su esquema de vacunacin y no ha enfermado de dichos padecimientos. Suspensin Estado en el que se encuentran las partculas de una materia en un lquido, sin elev arse a la superficie ni precipitarse al fondo. Frecuentemente es tan simple como agua estril para inyeccin o solucin salina, pero puede ser un lquido muy complejo de cultivo de tejidos; este lquido puede contener protenas y otros componentes derivados del medio y del sistema biolgico en el cual es producida la vacuna (ejemplo: antgenos del huevo, gelatina o antgenos derivados de l cultivo de tejidos). Termograficador Instrumento electromecnico que sirve para medir y registrar la temperatura intern a de la cmara fra. Tejido La entidad morfolgica compuesta por la agrupacin de clulas de la misma naturaleza, ordenadas con regularidad y que desempean una misma funcin. Toxina Trmino general para las sustancias productoras de efectos txicos, en especial las protenas de origen vegetal, animal o bacteriano, cuyos caracteres generales ms importantes son los de producir efectos txicos y de ser antgenos. Las toxinas prod ucidas por bacterias incluyen a las endotoxinas y a las exotoxinas. Toxoide Toxina que ha sido tratada con productos qumicos o calor, con el fin de perder su efecto txico, pero que conserva su inmunogenicidad. Tratamiento de residuos peligrosos biolgico-infecciosos El mtodo que elimina las caractersticas infectocontagiosas de los residuos peligro sos biolgico-infecciosos. Tuberculosis miliar Tuberculosis general o diseminada. Granulia: forma aguda, primitiva o secundaria a una tuberculosis local crnica, en la que aparecen granulaciones tuberculosas en numer osos rganos.

Universo En vacunacin se le llama al total de individuos a quienes estn dirigidas las activ idades de vacunacin. Vacuna Suspensin de microorganismos vivos atenuados, inactivados o sus fracciones, que s on aplicados a individuos con el objeto de inducir inmunidad activa protectora cont ra la enfermedad infecciosa correspondiente. 403

Vacunacin Aplicacin de un producto inmunizante a un organismo, con objeto de protegerlo con tra el riesgo de una enfermedad determinada. Vacunacin Universal La poltica sanitaria que tiene como objetivo lograr la proteccin de toda la poblac in del pas, mediante la aplicacin del esquema completo de vacunacin. Establece los criteri os y procedimientos para lograr el control, la eliminacin y la erradicacin de enferme dades evitables por vacunacin. Vida til de los biolgicos Perodo de vigencia de los biolgicos, determinado por norma en los diferentes nivel es de la cadena de fro, o en su fecha de caducidad, si sta ocurre antes. 404

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408

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