TALLER DE INSULINIZACIN

Jos Manuel Comas Samper C.S. La Puebla de Montalbn Grupo Diabetes SEMERGEN Gedaps

OBJETIVOS Adiestrar Cuando iniciar Cmo iniciar Cuando ajustar Cmo ajustar Cuando cambiar Cmo cambiar

ESTRATEGIAS DE INSULINIZACIN

METODOLOGA
Breve introduccin terica Casos clnicos de la consulta Resolucin conjunta Dudas y posibilidades Discusin

Diabetes Mellitus 2

grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o en ambas
The Expert Committee on the Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197 Diabetes Care 2010; 33:S62-S69

DM2 y tratamiento progresivo

Coexistencia de una deficiencia y un aumento de resistencia a la insulina Una proporcin significativa de la funcin de las clulas puede haberse perdido en el momento del diagnstico La hiperglucemia se asocia con complicaciones micro y macrovasculares

Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264 5

CRITERIOS DIAGNSTICOS
(ADA; Diabetes Care 2010;33(Suppl 1:S11-6)

Glucemia Basal Diabetes mellitus GAA ITG Normal Prediabetes < 100 126 100-125

Glucemia al azar(*) 200 y sntomas

SOG 75 g (2 h.) 200

HbA1c 6,5%

140-199 < 5,7% 5,7-6,4%

Insulina por qu?

Es el nico tratamiento eficaz ante la insulinopenia absoluta

Necesaria en la mayora de los pacientes por deterioro progresivo de la clula beta

Indicada frente a una hiperglucemia grave aguda (proceso intercurrente)

Abordaje de la glucotoxicidad

La mejor terapia para corregir la hiperglucemia posprandial

Cada reduccin de un 1% en la HbA1c reduce el riesgo de complicaciones a largo plazo

14% 21% 37%

14%

Complicaciones Macrovasculares
Complicaciones Microvasculares Mortalidad relacionada con la diabetes Infarto de miocardio Mortalidad por cualquier causa

Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412

La DM2 es una enfermedad progresiva

350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0

DIAGNOSIS Post-meal glucose Fasting glucose

Glucosa (mg/dl)

Insulin resistance Insulin level

-cell failure

Relative -cell function (%)

Obesity

IGT

T2DM

Uncontrolled hyperglycaemia

Clinical features 10 5 Years IGT = impaired glucose tolerance

Riesgo de complicaciones
0 5 10 15 20 25 30

Adapted from Bergenstal RM. In: Int. Textbook of Diabetes Mellitus, third edition: John Wiley & Sons; 2004: p9951015.

GLUCOTOXICIDAD
RESPUESTA DEL PNCREAS SEGN NIVEL BASAL DE GLUCEMIA
79-89

700 Respuesta relativa aguda de insulina (U-min/ml) min/ml)

90-99 100-114

350

115-149

150-349

0 0 15 30 45 60 75 80 105 120

Tiempo (minutos)

Respuesta aguda de insulina segn la glucemia en ayunas

Brunzell JD. J Clin Endocrinol Metab 1976;42:222

Inicio de la insulinoterapia en la diabetes tipo 2

CRITERIO de la ADA
Hb A1c superior a 7%

CRITERIO de lDF
HbA1c superior a 7,5% 7,

Indicaciones de insulinizacin
Diabetes tipo 1 / Diabetes gestacional Diabetes tipo 2:
Fracaso de tratamiento (HbA1c >7%) con Aos a dosis plenas (fracaso secundario) Descompensaciones hiperglucmicas agudas Embarazo Enfermedades intercurrentes Prdida de peso no explicable por dieta o cetonuria

FRACASO SECUNDARIO DE LOS AOs

Paciente que, habiendo conseguido un control glucmico suficiente mediante dieta y AOs, deja de alcanzarlo, pese a dosis mximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, requiriendo insulina insulina.

(Posiblemente, el autntico fracaso no existe. El fenmeno se debe a la propia historia natural de la enfermedad)

La historia previa de la diabetes puede influir en el resultado del tratamiento

Representacin hipottica de la historia natural de los pacientes del VADT

HbA1c en el UKPDS

HbA1c en el estudio VADT

HbA1c ideal

La lnea superior discontinua representa la evolucin de la HbA1c estimada en base a la media del perfil de glucosa descrito por UKPDS. La lnea inferior discontinua representa la evolucin ideal del control glucmico en el tiempo. La lnea continua representa la evolucin de la HbA1c en el estudio VADT.

La hiperglucemia sostenida es responsable de la tasa alta de complicaciones al entrar en los estudios, y puede generar un legado glucmico malo
Del Prato S. Diabetologia.2009;52:1219-1226

En los pacientes con historial de mal control glucmico

Debe reducirse la HbA1c, decidiendo cuidadosamente el objetivo y como alcanzarlo Es deseable reducir el riesgo de hipoglucemias graves por su asociacin con eventos CV Evitar frmacos con riesgo innecesario de hipoglucemias Buscar siempre el tratamiento efectivo y adecuado

Del Prato S. Diabetologia.2009;52:1219-1226

Influencia de la glucemia pre- y postprandial segn niveles de HbA1c

30% 70% 40% 60% 45% 55% 55% 45% 70% 30%

>10,2 9,3-10,2 8,5-9,2 7,3-8,4 <7,3

HbA1c

Postprandial Preprandial

20

40

60

80

Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26: 881-85.

UNA LLAMADA A LA ACCIN

La terapia convencional produce un retraso inaceptable en los cambios de tratamiento1,2
Dieta y ejercicio ADO monoterapia ADO ADO ADO + ADO + titulacin Combinacin insulina basal inyecciones multiples insulina

10 HbA1c (%) 9 8 7 6 Duracin de la diabetes

Adaptado de Campbell3
1. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S238 2. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:33542 3. Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:62531

HbA1c= 7.0% HbA1c= 6.5%

Nivel 1: Tratamientos bien sustentados

D+E+M + Insulina Basal HbA1c>8,5 D+E+M + Insulina Intensiva

En el momento del diagnstico

Dieta (D) + Ejercicio (E) + Metformina (M)

D+E+M + Sulfonilureas

HbA1c<8,5

Escaln 1

Escaln 2
D+E+M + Sulfonilureas + Pioglitazona

Escaln 3

Nivel 2: Tratamientos menos bien sustentados

D+E+M + Pioglitazona

D+E+M + GLP-1 ++

D+E+M + Insulina Basal

ADA-2009

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009

(Disponible en http://www.redgedaps.org)

DietaA1c>7% + ejercicio

Metformina
Criterios mayores de Insulinizacin
Hiperglucemia severa Cetosis Prdida de peso Embarazo

A1c>7%

Aadir Sulfonilurea*
o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor -glucosidasas
A1c>7%

Aadir insulina basal o tercer

frmaco oral o agonista GLP-1*
A1c>7%

Insulina en monoterapia
(dos o ms inyecciones)

A1c>7%

Metformina + insulina
(dos o ms inyecciones)

El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar en cada paciente. * En algunos casos se puede optar por aadir insulina basal en el segundo escaln. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinizacin, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociacin con metformina y/o sulfonilurea si IMC>35 kg/m2

HbA1c % 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10

Glucemia Media
( mg/dl)

Correlacin HbA1c y Glucemia media

Una vez estandarizada la medicin de la HbA1c y unificados los criterios, pronto saldr un comunicado conjunto ADA- EASD-IDF estableciendo los puntos de corte para el uso de la HbA1c como mtodo diagnstico.

126 140 154 169 183 197 212 226 240

Nathan DM et al. Diabetes Care 2008;31:1473-8

Secrecin fisiolgica de insulina

75

Desayuno Insulina en plasma (U/mL) (

Comida

Cena

50

25

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

4:00

8:00

Clasificacin

Segn su estructura molecular

Insulinas humanas Anlogos de insulina

Segn su perfil farmacocintico

Accin ultrarrpida Accin rpida Accin basal. Accin bifsica (Insulinas Premezcladas)

Segn su estructura molecular

Insulinas humanas
Insulina soluble, regular o rpida Insulina isofnica (NPH)

Anlogos de insulina
Insulina Lispro Insulina Aspart Insulina Glulisina Insulina Glargina Insulina Detemir

Segn su perfil farmacocintico

Insulinas basales
De accin Prolongada Anlogos : Insulinas Glargina y Detemir De accin intermedia Humana: Insulina NPH Anlogo: Insulina NPL

Insulinas prandiales
De accin ultrarrpida Anlogos: Insulinas Glulisina, Lispro, Aspart

De accin rpida Humana: Insulina regular

Mezclas

25/75 30/70 50/50 70/30 (Anlogos) 30/70 (Humana)

ANALOGOS DE INSULINA DE ACCION RAPIDA FUNDAMENTO: Alterar los residuos de a-a que contribuyen a la Formacin de dmeros, B8, 9, 12, 13, 16, 23-28, sin comprometer la accin de la hormona. PROBLEMAS: Estimulacin de mitognesis.
A21

A1

Asn Cys Tyr S-S S-S Asn B1 Glu Cys CysThr Leu Phe B30 Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gln Val Thr Asn Lys S-S Gln Pro His Thr Leu Cys Tyr Gly Phe Phe Ser Gly His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg

Gly Ile Val Glu Gln

INSULINA GLARGINA
Sustitucin del a-a A21 asparragina por glicina y adicin de 2 argininas a la regin C-terminal de la cadena B Cambio en el punto isoelctrico de 5,4 en la insulina nativa a 6,7 en la insulina glargina Adicin de Zinc (30 mg/L) para la cristalizacin y disolucin desde el tejido subcutneo
Gly A21 Cys Tyr S-S Asn B1 Glu Phe Arg Leu Arg Tyr Gln Val Ile Cys Ser Leu B30 Thr Asn Lys S-S Gln Pro His Leu Thr Cys Tyr Gly Phe Phe Ser Gly His Arg Leu Val Glu Glu AlaLeu Tyr Leu ValCys Gly

A1

Gly Ile Val Glu S-S Gln Cys Cys Thr Ser

INSULINA DETEMIR
A1
Gly Ile Val Glu Asn Cys Tyr

B1
Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly

Gln Cys

S-S
Cys Leu Thr Ser Gln Ile Cys Ser Leu Tyr

Asn Glu

S-S

Acido mirstico
Lys Pro Thr Tyr

S-S

B29

Ser His

Leu Val

Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu

Phe Phe Gly Arg

Regular

Anlogo Rpido

Absorcin

Hexmero

Dmeros

Monmeros

30 minutos

Perfil farmacocintico
Anlogo rpido (inicio 15-20; pico 1-2 h; 3-5 h de duracin) Rpida (inicio 30; pico 2-4 h; 5-8 h de duracin) NPH / NPL (inicio 1-2 h; pico 4-8 h; 10-16 h de duracin) Anlogo basal: Glargina ~24 h de duracin Detemir ~20 h de duracin

8h

12 h 14 h

22 h

8h

Son esenciales estrategias de intervencin apropiada y a tiempo

La adicin de insulina prandial a insulina basal constituye el escaln ms lgico y prctico para recuperar el control glucmico y posprandial cuando la combinacin de insulina basal + ADOs ya no es suficiente

30
Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264

Vamos a plantear casos reales

El caso de Mara
61 aos, DM tipo 2 desde hace 3 aos, HTA, hipertrigliceridemia, Insuficiencia cardaca grado I IMC : 28 Kg/m2 En tratamiento farmacolgico con: Metformina 850 mg: 1-0-1 + Enalapril 20 mg/da + Gemfibrozilo 600 mg/da + AAS 100 mg/da Glucemias basales alrededor de 149mg/dl, postprandiales 211 mg/dl y en ltimo anlisis una HbA1c: 7,8 %

Objetivos de control (ADA 2010)

HbA1c <7% Glucemia preprandial 70-130 mg/dl Glucemia posprandial <180 mg/dl Presin arterial <130/80 mmHg LDL-colesterol <100 mg/dl Triglicridos <150 mg/dl HDL-colesterol >40 / 50 mg/dl No fumar
Diabetes Care 2010, 33: S4-S10

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009

(Disponible en http://www.redgedaps.org)

DietaA1c>7% + ejercicio

Metformina
Criterios mayores de Insulinizacin
Hiperglucemia severa Cetosis Prdida de peso Embarazo

A1c>7%

Aadir Sulfonilurea*
o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor -glucosidasas
A1c>7%

Aadir insulina basal

A1c>7%

o tercer frmaco oral o agonista GLP-1*

Insulina en monoterapia
(dos o ms inyecciones)

A1c>7%

Metformina + insulina
(dos o ms inyecciones)

El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar en cada paciente. * En algunos casos se puede optar por aadir insulina basal en el segundo escaln. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinizacin, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociacin con metformina y/o sulfonilurea si IMC>35 kg/m2

Seguimos con Mara

65 aos, DM tipo 2 desde hace 6 aos IMC : 29 Kg/m2 En tratamiento farmacolgico con Metformina 850 mg: 1-1-1 + Glicazida 90 mg/da + Enalapril 20 mg/da + Gemfibrozilo 600 mg/da + AAS 100 mg/da ltimas HbA1c: 8,1% y 8,9%

Qu hacemos?

- Aumento de dosis - Asociar tercer frmaco oral - Aadir Insulina

Evaluemos el tratamiento a seguir Existen indicaciones para insulinizar? Qu insulina y pauta aconsejamos? Y el resto de FRCV? Objetivos de control?

FRACASO SECUNDARIO DE LOS AOs

Paciente que, habiendo conseguido un control glucmico suficiente mediante dieta y AOs, deja de alcanzarlo, pese a dosis mximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, requiriendo insulina insulina.

(Posiblemente, el autntico fracaso no existe. El fenmeno se debe a la propia historia natural de la enfermedad)

Tipos de insulinizacin en DM2

1. Insulina + Antidiabtico(s) oral(es) 2. Insulinoterapia convencional *Estrategia basal-plus 3. Insulinoterapia intensiva

Insulina
- Qu insulina utilizo? - Qu dosis? - A qu hora? - Uno o dos frmacos orales? - Educacin diabetolgica?

Secrecin fisiolgica de insulina

75

Desayuno Insulina en plasma (U/mL) (

Comida

Cena

50

25

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

4:00

8:00

Perfil farmacocintico
Anlogo rpido (inicio 15-20; pico 1-2 h; 3-5 h de duracin) Rpida (inicio 30; pico 2-4 h; 5-8 h de duracin) NPH / NPL (inicio 1-2 h; pico 4-8 h; 10-16 h de duracin) Anlogo basal: Glargina ~24 h de duracin Detemir ~20 h de duracin

8h

12 h 14 h

22 h

8h

La adicin de insulina basal al tratamiento previo con antidiabticos orales es el paso ms simple, seguro y eficaz
Grado de control Dosis insulina Ganancia peso Hipoglucemias Grado de Satisfaccin
N Engl J Med 2007; 357: 1716-30 N Engl J Med. 2009;361(18):1736-47

Caractersticas de una insulina basal ideal

Perfil de accin sin picos Una duracin de accin prolongada Una absorcin subcutnea reproducible y con poca variabilidad Buen control glucmico con una baja incidencia de hipoglucemias nocturnas y ms leves Efecto mnimo en el peso Que favorezca la aceptacin del tratamiento y mejore la calidad de vida

 Se decidi iniciar tratamiento con Insulina glargina pautando de inicio una dosis de 10 u.i diarias o 0.2 u.i/kg peso nocturna dado el menor riesgo de hipoglucemias con ajustes posteriores de dosis aumentando de 2 en 2 u.i cada 3-4 das con el objetivo de una glucemia basal lo ms prxima a la normalidad (100 mg/dl) en el rango recomendado por la ADA de 70-130 mg/dl

(2)Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006;29(8):1963-72.

cmo realizara los ajustes posteriores?

Insulina basal. Esquema de ajuste de dosis semanal
Autodeterminacin de GB, mg/dl > 180 140-180 120-140 100 120 70 100 <70 Dosis de insulina, IU/d 8 6 4 2 Igual dosis 2 4u.i.

Glucemia objetivo: GB 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l)

Modificado de: Riddle M et al. Diabetes care 2003;26:3080-6.

ADO 1,2?
Inicialmente mantener ambos ADOs 1. Evita el deterioro glucmico en las primeras fases de ajuste 2.Disminuye la dosis de insulina necesaria 3. Tienen mecanismos de accin complementarios
Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S-9S

Cuando est controlado Suspender un ADO (sulfonilurea)

Puntos clave
Todas las insulinas basales permiten alcanzar el objetivo HbA1c Los anlogos de insulina mejoran eficazmente el control glucmico con menos riesgo de hipoglucemias nocturnas que NPH: I. Glargina alcanza los objetivos de control administrndose 1 vez al da con unas dosis medias similares a NPH, NPL
-

- I. Detemir alcanza los objetivos de control administrndose 2 veces al da en la mayora de los pacientes (55%). Las dosis medias necesarias son superiores a NPH y Glargina por su menor potencia molar
Hermansen K, et al.Diabetes Care 2006; 26: 1269-74 Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30803086 Rosenstock et al. Diabetologia 2008 51:408416

El caso de Jos Luis Paciente de 42 a. que acude a la consulta preocupado porque ha perdido bastante peso y su padre es diabtico, al que adems le han amputado una pierna Relaciona la prdida de peso con el excesivo trabajo, buen apetito, no excesiva sed y orina bastante

Exista indicacin de screning de DM?

Cada 3 a. en >45 a. Anualmente si:
AF de DM en primer grado AP de DG y/o macrosoma fetal ( 4 kg.) Estados prediabticos (ITG / GBA) Etnias de alto riesgo Sedentarismo AP de ECV Dislipemia / HTA Sndrome ovario poliqustico / A. ngricans
ADA, 2009

Preguntamos, exploramos, solicitamos anlisis, y ..

Es fumador de hasta 40 cig./da, no hace ejercicio, sigue alimentacin variada, es autnomo, dueo de varias tiendas y viaja con frecuencia Peso 68 kg, talla 1.74 m, IMC: 22; PA 128/74 mmHg AC y AP normales, pulsos distales (+), no alteraciones trficas Anlisis: GB 281; HbA1c 13.1%; Cr. 0.82; A. rico 4.1; CT 245; HDL 40; TG 188; LDL 157; iones normales; perfil heptico normal; TSH normal; sist. orina normal; ndice alb./creat. 4.3 mg/g

Rene criterios diagnsticos

Educacin sanitaria Fijacin de objetivos de comn acuerdo Consejo antitabaco Estilos de vida con dieta basada en consejos y ejercicio Estudio complementario (oftalmologa)

Objetivos de control (ADA 2010)

HbA1c <7% Glucemia preprandial 70-130 mg/dl Glucemia posprandial <180 mg/dl Presin arterial <130/80 mmHg LDL-colesterol <100 mg/dl Triglicridos <150 mg/dl HDL-colesterol >40 / 50 mg/dl No fumar
Diabetes Care 2010, 33: S4-S10

Evaluemos el tratamiento a seguir Existen indicaciones para insulinizar? Qu insulina y pauta aconsejamos? Y el resto de FRCV? Objetivos de control?

 Si recordamos las indicaciones de insulinizar desde el inicio, existe prdida de peso asociado a valores muy elevados de glucemia y HbA1c con problema de glucotoxicidad asociado

Indicaciones de insulinizacin
Diabetes tipo 1 / Diabetes gestacional Diabetes tipo 2:
Fracaso de tratamiento (HbA1c >7%) con Aos a dosis plenas (fracaso secundario) Descompensaciones hiperglucmicas agudas Embarazo Enfermedades intercurrentes Prdida de peso no explicable por dieta o cetonuria

Tipos de insulinizacin en DM2

1. Insulina + Antidiabtico(s) oral(es) 2. Insulinoterapia convencional *Estrategia basal-plus 3. Insulinoterapia intensiva

De acuerdo con el paciente y circunstancias asociadas, se decidi iniciar tratamiento con terapia combinada de metformina + insulinizacin basal con glargina A qu dosis? Condiciones previas?

 Se decidi iniciar tratamiento con Insulina glargina pautando de inicio una dosis de 10 u.i diarias o 0.2 u.i/kg peso nocturna dado el menor riesgo de hipoglucemias con ajustes posteriores de dosis aumentando de 2 en 2 u.i cada 3-4 das con el objetivo de una glucemia basal lo ms prxima a la normalidad (100 mg/dl) en el rango recomendado por la ADA de 70-130 mg/dl Se inici tratamiento con estatinas y se plante la duda de antiagregar

cmo realizara los ajustes posteriores?

Insulina basal. Esquema de ajuste de dosis semanal
Autodeterminacin de GB, mg/dl > 180 140-180 120-140 100 120 70 100 <70 Dosis de insulina, IU/d 8 6 4 2 Igual dosis 2 4u.i.

Glucemia objetivo: GB 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l)

Modificado de: Riddle M et al. Diabetes care 2003;26:3080-6.

(2)Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006;29(8):1963-72.

Treat-to-target: la titulacin sistemtica de insulina basal asociada a terapia oral

Estudio comparativo de glargina vs NPH aadidas a terapia oral: 756 Pacientes con DMT2; IMC medio 32 kg/m2; tratados anteriormente con 12 ADO; control metablico deficiente (HbA1c entre 7,5 y 10%)

El 33,2% vs el 26,7% (p<0,05) de los pacientes tratados con glargina y NPH respectivamente alcanzaron el objetivo sin ningn episodio de hipoglucemia nocturna documentada (200) 11,1 9 Insulina glargina NPH 8 (150) 8,3

Dosis de insulina diaria media 47,2 1,3 IU de glargina vs 41,81,3 de NPH (p<0,005)

GA, mmol/l (mg/dl)

HbA1c (%)

(100) 5,5 0 4 8 12 16 Tiempo (semanas) 20 24

6 0 4 8 12 Tiempo (semanas) 16 20 24

63
Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:308086.

Condiciones bsicas para insulinizar

Realizacin de autocontroles Formacin en la tcnica de manejo de la insulina Conocimientos bsicos de dieta Reconocer y cmo tratar una hipoglucemia

ESTRATEGIAS PARA INSULINIZAR Colaboracin con enfermera Estrategia de los 3 das:

Consenso para la insulinizacin de pacientes con diabetes tipo 2: www.redgedaps.org

Adaptar el contenido y plazos al paciente

AUTOCONTROL GLUCMICO No existen consensos De comn acuerdo y segn las circunstancias de cada paciente De especial utilidad para la deteccin de hipoglucemias y ajuste de dosis ptimo: 6 puntos/da (3 pre- y 3 pos-) De inicio cada 2-3 das y despus al menos 1 perfil/semanal

ABORDAJE DE OTROS FRCV

Consejo antitabaco y si es preciso apoyo farmacolgico Dislipemia: estatinas (1 eleccin) e incluso asociar (LDL <100) Potenciar estilos de vida Antiagregar? No hay evidencias

Qu pas con Jos Luis?

Le citamos al cabo de 3 semanas con perfiles glucmicos

Ade 152 125 147 137 116

Dde 136 150 192 193 239

Aco 134 106 96 108 103

Dco 108 115 221 115 206

Ace 117 128 102 117 117

Dce 186 171 150 175 194

OPINIONES !!!

OBJETIVOS DE CONTROL

HbA1c <7% Glucemia basal y preprandial 70-130 mg/dl Glucemia posprandial <180 mg/dl
ADA 2010

SEGUIMIENTO
Solicitud de anlisis a los 2 meses Revisin oftalmolgica al inicio y con periodicidad anual Cribado de nefropata al inicio y con periodicidad anual mediante ndice alb/creat y filtrado glomerular EKG al inicio y segn evolucin Autoanlisis con 1 perfil cada 7-10 das Intervenciones educativas en cada visita: dieta, ejercicio y cumplimiento teraputico Exploracin de pies anual con monofilamento

 A los 2 meses y medio en control analtico GB 109; HbA1c 7.6%; Cr 0.88; A. rico 5.9; CT 151; TG 99; HDL 37; LDL 86; perfil heptico y CK normales; Pptido C 1.37 (1.1-4.4); sistemtico orina normal Se mantuvo tratamiento con ajustes de dosis de insulina segn perfiles glucmicos y GB Solicitud de anlisis a los 4 meses y controles cada 30 das con perfiles glucmicos

 ltimos perfiles Ade 94 170 116 98 Dde 294 172 166 127 Aco 138 129 88 81 Dco 249 175 227 141 Ace 107 151 113 106 Dce 154 139 134 135

 En la ltima analtica GB 119; HbA1c 6.9%; Cr 0.81; A. rico 6; CT 147; TG 112; HDL 39; LDL 78; perfil heptico normal; sistemtico orina normal Se mantiene tratamiento con Insulina glargina a dosis de 0-0-16 u.i; metformina 1-1-1; estatina y AAS-100 0-1-0 Est pendiente de iniciar un curso de deshabituacin tabquica Pendiente anlisis en 6 meses

Vamos a por otro caso clnico

Flix, 59 aos, acude con anlisis de laboratorio privado presentando una GB de 330 mg/dl, su madre era diabtica Decidimos solicitar un nuevo anlisis urgente a travs del Servicio de Salud, con los siguientes resultados: GB 271; HbA1c 11.3%; Cr 0.69; A. rico 4.7; CT 247; TG 163; HDL 42; LDL 172; perfil heptico normal, sist. sangre normal, sist. orina con glucosuria e ndice alb/creat 10.8 mg/g Aplicamos los criterios diagnsticos de la ADA-2010?

DIAGNSTICO
(ADA; Diabetes Care 33, 2010)

Glucemia Basal Diabetes mellitus GAA ITG Normal Prediabetes < 100 126 100-125

Glucemia al azar(*) 200 y sntomas

SOG 75 g (2 h.) 200

HbA1c 6,5%

140-199 < 5,7% 5,7-6,4%

OLVIDAMOS EL RESTO DE FRCV

Peso 78 kg; Talla 1.70; IMC 27; PA 160/99 mmHg; PC 97; no alteraciones trficas, no se palpan pero s que hay flujo en doppler de pulsos pedios ni tibiales posteriores Refiere dolor en regin gemelar al caminar unos 500 m, lo que indica una posible claudicacin intermitente e incrementa la afectacin y riesgo vascular Ha acudido al oftlmologo que halla algn cruce arteriovenoso; el EKG es normal

CONSIDERACIONES
Es evidente que a pesar de su edad es un paciente de muy alto riesgo, existe un acmulo de FRCV Exigir un abordaje global de todos ellos y no slo de la diabetes tipo 2, comencemos.. Se le prescribi Adiro-100, pentoxifilina 600, atorvastatina-40, ARA-II y antagonista del calcio

Qu objetivos perseguimos?
Existe indicacin de antiagregar en prevencin secundaria incluso a dosis altas o en asociacin, usar estatinas buscando un LDL <100 (incluso <70) y una PA <140/90
Duzenli MA et al. Am J Cardiol 2008;102:396-400 Heart Protection Study. Lancet 2002;360:7-22 Gua Europea HTA. Journal of Hypertension 2009;27:2121-2158

Sigamos con la Diabetes

Qu alternativas proponemos en el tratamiento de la DM2 de Flix? Estilos de vida Antidiabticos orales Insulinizacin Terapia combinada Aos + insulina

Nivel 1: Tratamientos bien sustentados

D+E+M + Insulina Basal HbA1c>8,5 D+E+M + Insulina Intensiva

En el momento del diagnstico

Dieta (D) + Ejercicio (E) + Metformina (M)

D+E+M + Sulfonilureas

HbA1c<8,5

Escaln 1

Escaln 2
D+E+M + Sulfonilureas + Pioglitazona

Escaln 3

Nivel 2: Tratamientos menos bien sustentados

D+E+M + Pioglitazona

D+E+M + GLP-1 ++

D+E+M + Insulina Basal

ADA-2009

Efecto hipoglucemiante de la monoterapia

Intervenciones
Paso 1: Estilo de vida Metformina Paso 2: Terapia adicional Insulina SU Glitazonas Otros frmacos Inhibidores -glucos. Anlogos GLP-1 Inhibidores DPP-4 Glinidas

Descenso estimado HbA1c(%)

1-2 1-2

1.5-3.5 1-2 0.5-1.4 0,5-0.8 0.5-1 0.5-1 0.5-1.0

Nathan D, et al.Diabetologia 2006;49:171121

HbA1c % 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10

Glucemia Media
( mg/dl)

Correlacin HbA1c y Glucemia media

Una vez estandarizada la medicin de la HbA1c y unificados los criterios, pronto saldr un comunicado conjunto ADA- EASD-IDF estableciendo los puntos de corte para el uso de la HbA1c como mtodo diagnstico.

126 140 154 169 183 197 212 226 240

Nathan DM et al. Diabetes Care 2008;31:1473-8

 Se decidi pautar tratamiento con EV + metformina a dosis crecientes y se inici insulinizacin basal a dosis de 14 u.i. al caer la tarde Acordamos autocontrol con perfiles glucmicos cada 3 das y nos emplazamos en 2 semanas Se aportan los ltimos perfiles

PERFILES GLUCMICOS
Ade 130 144 140 128 119 Dde 151 131 179 105 159 Aco 129 98 119 86 108 Dco 208 230 192 180 247 Ace 131 91 109 91 147 Dce 171 168 182 176 193

 Observamos una tendencia a la elevacin posprandial, en especial tras la comida y se decidi ajustar y modificar la insulinizacin comenzando tratamiento mediante estrategia basal plus de acuerdo con el paciente, adems se ajustaba a su trabajo y ritmo de vida

Concepto

-Avance en el tratamiento con insulina basal + AO

Se basa en la adicin progresiva de insulina rpida antes de las comidas

Es importante decidir una intervencin apropiadas y a tiempo

La adicin de insulina prandial a insulina basal constituye el escaln ms lgico y prctico para recuperar el control glucmico y posprandial cuando la combinacin de insulina basal + ADOs ya no es suficiente

87
Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264

Concepto
BASAL + ADOS

BASAL PLUS + METFORMINA

A medida que avanza la DM2, ser necesaria la adicin de insulina prandial tras la optimizacin de la insulina basal

Si las modificaciones sobre EV + metformina + insulina basal no consiguen un buen control glucmico, el siguiente escaln debera ser intensificar la terapia insulnica
Intensificar la terapia insulnica puede consistir en inyecciones adicionales de insulina de accin rpida antes de la comida seleccionada.

ADA/EASD. Diabetes Care 2008

ESTRATEGIA BASAL PLUS. Alternativas para su implementacin

Ampudia-Blasco FJ.Av Diabetol 2008;24(1):7-20

Owens DR. Pract Diab Int 2009;26(2):70-77.

Pentlogo para el ajuste de dosis

El abordaje de la DM2 es multifactorial. Realizar anamnesis sobre dieta, ejercicio y enfermedades intercurrentes previa al ajuste de dosis. Revisar al menos 3-4 perfiles y valorar alteraciones persistentes. Modificar la dosis de insulina de forma escalonada, habitualmente una dosis al da de 2 en 2 UI. Ajustar sobre todo la glucemia en ayunas. Lo habitual es un incremento en la dosis de insulina.

Insulinizacin intensiva Estrategia bolo basal

Concepto de insulinizacin bolo-basal

Insulina basal Mimetiza la secrecin basal, cubriendo las necesidades nocturnas y entre comidas

Bolos de insulina Reducen la hiperglucemia posprandial Inhibe tambin la liberacin heptica de glucosa

Terapia bolo basal

Es la pauta mas fisiolgica Permite mayor flexibilidad en horarios de comidas Consigue mejor control de diabetes (HbA1c) Requiere mayor numero de inyecciones Precisa automediciones de glucemia mas frecuentes Mas hipoglucemias

Indicaciones terapia bolo basal

No se consigue el control con otras pautas

Descompensaciones metablicas agudas

Falta de control glucemico posprandial con otros regmenes de insulina

Necesidad de flexibilidad en comidas y actividades cotidianas

Contraindicaciones terapia bolo basal

Existencia de frecuentes hipoglucemias asintomticas o severas

Riesgo elevado si hay hipoglucemias: profesiones de riesgo, coronariopata

Ancianos o esperanza de vida corta

Existencia de complicaciones

Falta de capacidad motivacin para tomar decisiones relacionadas con el tratamiento con insulina

Terapia bolo basal con NPH y regular

75

Desayuno Insulina Plasma (U/mL)

Comida

Cena

50

Regular

Regular

Regular

25

NPH

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

4:00

8:00

Time

Terapia bolo basal con anlogos

75

Desayuno Insulina Plasma (U/mL)

Comida
Glulisina Aspart Lispro

Cena
Glulisina Aspart Lispro

50

Glulisina Aspart Lispro

25

Glargina O Detemir

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

4:00

8:00

Time

Comienzo de la terapia bolo basal

Dosis de 0.5-1 U/kg de peso y da

La dosis total administrada se distribuye en dos partes

50% como anlogo basal 20% desayuno 50% como anlogo rpido 40-45% comida 35-40% cena

Bolo basal. Ajustes

Puntos clave
Comprobar que las alteraciones no se deben a otros factores Comprobar una tendencia, no con un perfil aislado Aumentar las dosis es lo normal Los cambios , poco a poco
1-2 U cada 3-4 dias Una sla inyeccin cada vez

Bolo basal. Ajustes

Prioridades 1. Corregir las glucemias basales 2. Corregir las glucemias posprandiales 3. Corregir la hipoglucemias nocturnas.

Basndonos en los controles glucmicos

Corregir las posprandiales

Objetivo <180 mg/dL

ndice de sensibilidad y bolo corrector

Pauta fija Bolo corrector por raciones de H.C

Por raciones

1 racin= 10 gr. de Hidratos de carbono

Regla: N total de unidades de insulina regular o rpida / 50

P.e: 42/50=0,84 U para cada racin Si un diabtico toma 6 raciones de HC 0,84X6= bolo de 5 U

Por ndice de sensibilidad

Valor de glucemia que se espera reducir al administrar 1 u.i. de insulina rpida en forma de bolo Regla para anlogos: 1800 / dosis total de insulina al da Regla para regular: 1500 / dosis total de insulina al da

P.e: 1800/30= 60
Cabe esperar un descenso de 60 mg/dL Por cada u.i. de anlogo rpido administrada Bolo corrector = Glucemia actual-glucemia ideal / Indice de sensibilidad P.e: 250-130/60 = 2 unidades

Pauta fija
Adjust to Target in Type 2 Diabetes

Dosis preprandial

>50% de los valores por debajo del objetivo

>50% de los valores por encima del objetivo

10 U

Bajar 1 U

Subir 1 U

11-19 U

Bajar 2 U

Subir 2 U

20 U

Bajar 3 U

Subir 3 U

Diabetes Care 31:1305-1310, 2008

Intervalo entre la inyeccin de insulina y la ingesta

Glucemia Preprandial

Insulina Rpida

Insulina Ultrarrpida

< 70

Comer inmediatamente, inyectar la insulina en mitad de la comida Comer 20 minutos tras la inyeccin Comer 30-40 minutos tras la inyeccin

Comer inmediatamente, inyectar la insulina al final de la comida Inyectarse la insulina y empezar a comer Inyectarse la insulina y empezar a comer

70 126

126 180

> 180

Comer 60 minutos tras la Comer 15-30 minutos tras la inyeccin inyeccin

Fuente: Grupo diabetes SAMFYC

Pauta clsica

Mezclas Bifsicas

Mezclas

Es una opcin a la terapia bolo-basal cuando la utilizacin de dos insulinas por separado puede ser motivo de confusin Permite reducir el numero de inyecciones y las automediciones de glucemia

Esquema de los perfiles de accin de las insulinas segn la pauta utilizada (DM2)
BASAL BOLUS + METFORMINA

PAUTA CLSICA (3 MIX) + METFORMINA

Comienzo de la terapia con mezclas

Dosis de inicio 0.3-0,5 U/kg de peso y da

La dosis total administrada se distribuye en

2/3 antes desayuno y 1/3 antes cena

Mezclas en DM 2
Pacientes sintomticos con muy mal control (HbA1c >10%) con o sin ADOs
Mix50 Mix50 Mix25(1/3 -1/3 -1/3) + Metformina (Retirar otros ADOs)

Pacientes con HbA1c >8,5% en tratamiento con dosis mximas de ADOs (estudio 4-T) 4Mix25 0 Mix25 (2/3 -1/3) + Metformina (Retirar otros ADOs)

Pacientes con HbA1c >7% en tratamiento con insulina basal + ADOs

Mix25 0 Mix25 (2/3 1/3) + Metformina (Retirar otros ADOS) Se sugiere, como alternativa, la pauta basal plus

Resumen: Pautas de Tratamiento combinado ADOInsulina basal insulinoterapia 1 dosis insulina basal ( 2 si detemir) en DM2
ADO (metformina, sulfonilureas o repaglinida, pioglitazona) A la anterior aadir 1-2 dosis de insulina prandial +Metformina

Pauta Basal Plus Basal Bolus

1 dosis basal ( 2 si detemir) + 3-4 dosis de prandial Metformina

Pauta Clsica
2-3 dosis de NPH + 2-3 dosis de rpida = 2-3 dosis de Mix Metformina

Tratamiento combinado ADOS + Pauta plus

1-3 dosis de insulina prandial, sin insulina basal ADO (metformina, sulfonilureas o repaglinida, pioglitazona)

Eleccin insulina de segunda lnea en DM2

HbA1c>7% o hipoglucemia con insulina inicial+/- ADO Cambio a anlogo basal si NPH Optimizar estilo de vida y educacin Asegurar toma de metformina salvo contraindicacin HbA1c>7% o hipoglucemia Considerar necesidad individual y preferencias
Asegurar Optimiza cin de estilos de vida y educacin apropiada en cada una de las etapas antes de cambiar de escaln de tratamient o

Premezcla 2xda A1c >7% o hipoglucemia Premezcla 3xda A1c >7% o hipoglucemia

Basal plus 1-3 pinchazos comidas

A1c >7% o hipoglucemia

Basal bolus (Basal ms 3-5 pinchazos rpida) Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008;62:1647-53

Factores condicionantes en eleccin de insulina 2 lnea

Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008;62:1647-53

Basal-bolus
Preferencia por menor n inyecciones Patrn variable de comidas Rutina diaria variable Capacidad limitada (det. Cognitivo, destreza...) Mejora de control postprandial No deseo de automonitorizacin intensiva Soporte familiar y mdico escaso

Premix

Basal plus

+ + + +

+ +

+ +

Insulina Glargina y seguridad

Extracto del comunicado del dia 29 de junio de 2009 En relacin con los datos publicados en la revista Diabetologia1 sobre la posible asociacin entre el uso de la insulina glargina (Lantus) y el desarrollo de cncer, procedentes de cuatro estudios observacionales, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios considera necesario informar a los profesionales sanitarios sobre la situacin actual de la evaluacin de la informacin relativa a este asunto Los cuatro estudios indicados, publicados en versin electrnica el pasado viernes 26 de junio, son estudios observacionales basados en registros sanitarios informatizados de Alemania, Suecia, Escocia y Reino Unido. Como tales estudios observacionales estn expuestos a sesgos, algunos de difcil ajuste como la confusin por indicacin Mientras tanto, la AEMPS, a la luz de los datos publicados puede avanzar las siguientes conclusiones: 1. En el momento actual, esta asociacin no puede ser confirmada ni descartada y es necesaria una evaluacin detallada no solo de los resultados de los mencionados estudios, sino de toda la evidencia cientfica disponible. 2. La insulina es un tratamiento eficaz y seguro y no existe evidencia de que cause cncer. Los resultados de los estudios, en caso de confirmarse, sugieren que determinados anlogos de la insulina de duracin prolongada podran estimular el desarrollo de un cncer ya iniciado. 3. No hay evidencia de riesgo en pacientes con diabetes tipo 1, dado que los estudios incluyeron fundamentalmente pacientes con diabetes tipo 2 4. Los anlogos de insulina de duracin de accin corta no parecen asociarse a este riesgo potencial.
Nota completa de la AEMPS

Westferry Circus, Canary Wharf, Londres, E14 4HB, Reino Unido Tel. (44-20) 74 18 84 00 Fax (44-20) 74 18 84 09 E-mail: mail@emea.europa.eu http://www.emea.europa.eu Londres, 23 de julio 2009 Doc. Ref. EMEA/470632/2009 COMUNICADO DE PRENSA Agencia Europea de Medicamentos actualizacin de seguridad de la insulina glargina Tras la revisin de toda la informacin disponible sobre una posible relacin entre los

anlogos de insulina, la insulina glargina en particular, y el riesgo de cncer, el Comit de la Agencia Europea de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) concluy que los datos disponibles no ofrecen motivos para preocupacin y que los cambios en el consejo de prescripcin no son necesarias.
La insulina glargina es un anlogo de insulina de accin, autorizado en la Unin Europea (UE) como Lantus y Optisulin, para el tratamiento de adultos, adolescentes y nios de seis aos o ms con diabetes, cuando se precise tratamiento con insulina. Las preocupaciones sobre una posible relacin entre estos medicamentos y el cncer, el cncer de mama en particular, se plantearon cuatro estudios publicados recientemente Registro. La

Comisin llev a cabo una revisin en profundidad de estos estudios y sus resultados. Debido a las limitaciones metodolgicas de los estudios resultaron ser poco concluyentes y no permiten una relacin entre la insulina glargina y de cncer para poder confirmar o descartar. Adems, el Comit seal que los resultados de los
estudios no eran compatibles. Debido a las limitaciones de las pruebas existentes, el Comit ha solicitado a la titular de la autorizacin de comercializacin, Sanofi-Aventis, para desarrollar una estrategia para la generacin de nuevas investigaciones en esta rea. Adems, la Comisin est estudiando las posibilidades de cooperacin con instituciones acadmicas para obtener ms informacin.