VALORACION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Enfermedades respiratorias
Morbimortalidad alta:
Primeras causas de mortalidad Frecuentacin A.P., urgencias e ingresos hospitalarios altos.

Principales: Asma y EPOC

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Conceptos
Funciones Aparato respiratorio:
Aportar O2 a sangre arterial Retirar CO2 sangre venosa

Depende de:
Ventilacin alveolar (VA): arbol traqueobronquial y mecanica ventilatoria Difusin alveolo-capilar: difusin pasiva (presiones) Perfusin capilar (Q): baja presin 15mmhg Relacin adecuada VA/Q

Control ventilacin + sistema transporte

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Febrero 08

 Tos y Expectoracin

Sntomas

Hemoptisis: expulsion sangre

Matutina (EPOC), nocturna (asma, insf.cardiaca,reflujo gastro-esofagico), si desaparece por la noche (nervioso tic-tos). Larga evolucin (+3-4sem):faringitis cronica,EPOC,asma Tos seca: irritativa (faringea,laringe o traquea:virus,IECA Bronquitis y bronquiectasias principalmente. Neoplasias Origen respiratorio: fibrosis pulmonar, epoc,asma Origen cardiovascular: EAP, ortopnea Generalmente osteomuscular/ansiedad. Neumotorax, embolismo, dolor pleuritico aneurisma

Disnea: falta de aire (subjetiva) Dolor toracico:

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IAM,
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Signos
Alteraciones ventilatorias Uso musculatura accesoria Incoordinacin toraco-abdominal Cianosis Acropaquia Insuficiencia cardiaca dcha. Adenopatias/visceromegalias
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Exploracin aparato respiratorio

Pruebas funcionales:
Espirometra forzada Flujo expiratorio maximo Pruebas de provocacin:
Prueba broncodilatadora Prueba de la carrera

Pulsioximetria Gasometria arterial Capacidad difusin CO

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Examenes complementarios
Hematologia y bioquimica:
Hematocrito: 50-55% Electrolitos: hipoK, hipoNa Alfa1-antitripsina Teofilinemia

Radiologa:

Broncoscopia Toracocentesis
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Rx simple TC, RMN

Volumenes y capacidades

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ESPIROMETRA

Espirometra: indicaciones
Para el diagnstico:
Valorar pronostico, riesgo preoperatorio, cribado pacientes con riesgo, evaluacion deportista

Para el seguimiento:
efectividad terapia, seguimiento Controlar pacientes expuestos a sust.nocivas, reacciones adversas farmacos

Para la evaluacin de discapacidades:

Programas rehabilitacin, valoraciones legales

Para estudios epidemiolgicos:

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 Absolutas:

Espirometria: contraindicaciones

Relativas:

Neumotrax Angor inestable Desprendimiento de retina Traqueotoma Problemas bucales Hemipleja facial Nuseas por la boquilla No comprender la maniobra (ancianos, nios) Estado fsico o mental deteriorado
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Espirometria: instrucciones
Recomendaciones previas: NO tomar medicacion broncodilatadora:
6 horas antes agonistas beta2 corta duracin (salbutamol, terbutalina) 12 horas antes agonistas beta2 larga duracin (salmeterol, formoterol) y teofilinas retardadas (Theo-dur, etc.) 24 horas antes broncodilatadores accin prolongada (bambuterol, formas retardadas de salbutamol).

NO fumar horas previas NO tomar cafeina (caf, te, colas) Explicar el procedimiento
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Espirometria: resultados
Parametros principales:
CVF (FVC): aire mobilizable al realizar espiracin forzada a partir inspiracin mxima. VEMS (FEV1): porcentaje de movilizada en el primer segundo.
Normal >70%

CVF

FEV1/FVC (indice Tiffeneau*)

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Espirometria. curvas

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Espirometria: resultados
Patron ventilatorio obstructivo
Disminucin FEV1 y FEV/FVC

P. vent. Restrictivo
Disminucin FEV1 y FVC. I. Tiffeneau Normal

P. vent. Mixto
Disminucin FEV1, FVC y FEV/FVC

P. vent. de afectacin pequeas vias

FEV y FVC normales. Disminucin indice FEV/FVC 25-75
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Espirometria: patrones ventilatorios

OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO

FVC

NORMAL

FEV1

FEV1/FVC
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NORMAL
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FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO

FEM
Flujo expiratorio maximo en espiracin forzada (Pico de flujo). Se usa el peek-flow meter. Utilidades:
Valorar evolucin enfermedad Respuesta terapeutica crisis Diagnosticar hiperreactividad bronquial Medir variabilidad obstruccin en el tiempo
Variabilidad diaria: obstruccin mayor por la maana que por la tarde. Normal <20% FEM vesp-FEMmat Var. Diaria = X 100 (FEMvesr+FEMmat)/2
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PULSIOXIMETRIA

Pulsioximetria:Qu es?Cmo?
Medicin no invasiva del O2 transportado por hemoglobina Emite luz con dos longitudes de onda

Emisor y fotodetector (pinza): efecto Beer-Lambert

Comparando la luz que absorbe durante la onda pulstil con respecto a la absorcin basal, se calcula el porcentaje de oxihemoglobina
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INDICACIONES
Monitorizacion sanguineos: continua de gases

UCI, anestesia, urgencias...

Indicaciones en Atencin Primaria:

Evaluacin inicial rpida de pacientes con patologa respiratoria, y control de su evolucin Monitorizacin continua durante traslado al hospital de pacientes inestables por su situacin. En atencin domiciliaria pacientes neumolgicos.

NO sustituye a gasometra: No pCO2,ph

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Relacin entre Saturacin O2 y PaO2 Sat.O2 100 % 98,4 % 95 % 90 % 80 % 73 % 60 % 50 % 40 % PaO2 (mmHg) 677 100 80 59 48 40 30 26 23

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ARTEFACTOS
AFECTANDO A LA SEAL
mala posicin movimiento hipotermia ausencia de pulso vasoconstriccin hipotensin

uas pintadas piel oscura luz ambiental lpidos sricos elevados pigmentos (bilirrubina) azul de metileno carmn indigo indocianina
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SATURACION FALSAMENTE BAJA

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GASOMETRIA ARTERIAL

 Insuficiencia respiratoria aguda reagudizaciones procesos cronicos En EPOC:

Gasometria arterial: indicaciones

Si FEV1<50% SaO2<92% Hematocrito>55% en fumadores EPOC sin hipoxemia con deterioro clinico que no responde al tto.
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Test ALLEN

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ngulo de puncin 45-60 (arteria radial) Extraer 3-5 ml de sangre

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Presin sobre el sitio de puncin durante 5 minutos

Eliminar burbujas de aire

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EQUILIBRIO AC-BASE

BICARBONATO = CO2

RION PULMONES

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C02 + H20 <----> H2C03 <----> H+ + HC03-

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GASES SANGUINEOS
LIMITES NORMALES
pH pCO2 pO2 BS
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7.35 - 7.45 35 - 45 mmHg 90 - 110 mmHg 24 - 28 mmol/L

Alcalosis = pH > 7.45
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Acidosis = pH < 7.35

ALTERACION EQUILIBRIO
ALTERACIN ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS METABLICA ALCALOSIS METABLICA pH pCO2 Bicarbonato

= trastorno primario = 08 Febrero respuesta compensadora

Note el diferente tamao de las flechas: nunca la respuesta compensadora es total. 35

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Insuficiencia respiratoria
Situacin en los que los valores en sangre arterial son de:
pO2 < 60 mmHg (HIPOXEMICA) y/o pCO2 > 50 mmHg (HIPERCAPNICA)
* La disminucin de PO2 de 10-15mmHg respecto al estado basal se considera insuficiencia respiratoria aguda.
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Insuf.Resp.: definiciones
Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria crnica Insuficiencia respiratoria crnica reagudizada

-Instauracin en corto periodo de tiempo -pulmn previamente sano -recuperacin al estado inicial
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-mantenida en el tiempo -neumopata previa -dao estructural irreversible

-variacin de la p02 y pC02 +/- 5-10mm Hg sobre los valores previos

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I.Respiratoria: clinica
Inespecifica:
flapping, inquietud, Taquicardia, irritabilidad, alteraciones conciencia, cefalea, convulsiones Cianosis periferica: 5gr/dl hemoglobina reducida Clnica digestiva: ulcera peptica Cl. Cardiovascular: Cor pulmonale por hipertensin pulmonar
maleolares, ingurgitacin Edemas hipertrofica ventriculo dcho
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yugular,
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TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES OXIGENOTERAPIA TRATAMIENTO ETIOLOGICO VENTILACIN MECANICA

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EPOC

EPOC: definicin
Limitacin permanente del flujo areo que cursa de forma progresiva, que mejora con tto broncodilatador pero que no revierte.
Caracteristicas: habito tabaquico, tos y expectoracin matutina, infecciones recurrentes y disnea progresiva.

Engloba:
Bronquitis cronica: mucosidad (ind.Reid) Enfisema: distensin+destruccion alveolo
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EPOC: factores de riesgo

TABACO Exposicin laboral Contaminacin atmosfrica Factores geneticos Neumopatas pediatricas

Hiperreactividad bronquial y atopia

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EPOC: clnica
Tos y expectoracin:
y matutina. Si aumento, Crnica generalmente es por infeccin (si fiebre gravedad) Si FEV1>65% minima. Si FEV1<40% disnea reposo.
Anorexia y perdida peso Dolor toracico: descartar TEP, neumotorax Hemoptisis: descartar cancer broncopulmonar.
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Disnea:

Otros sntomas:

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EPOC: exploracin fsica

Inspeccin:
Taquipnea en reposo, hiperinsuflacin toracica, uso musculatura accesoria, respiracin paradica Murumullo vesicular disminuido, roncus sibilancias, atenuacin ruidos cardiacos y

Auscultacin:

Exploracin funcional respiratoria:

Espirometria forzada:
FEV1 disminuido (indice ms fiable de gravedad) Disminucin indice de Tiffeneau (<0,8) En estadios iniciales solo alteracin FEV25-75
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EPOC: Gravedad
Porcentaje del FEV1:
ATS LEVE >50 ERS >70 BTS 60-80 GOLD >80 SEPAR 2001 60-80

MODERADA

35-49

59-69

40-59

30-80 Sin IRC <30 O <50+IRC

40-59

GRAVE

<34

<50

<40

<40

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EPOC: tratamiento
Abandono tabaco Broncodilatadores:
Simpaticomimeticos: orciprenalina, terbutalina, fenoterol, salbutamol, Anticolinergicos: bromuro ipatropio Metilxantinas: aminofilina

Corticoides Oxigenoterapia: 16h/da, si PaO2<55mmhg Otras: vacunacin antigripal, fisioterapiarehabilitacin, mucoliticos y expectorantes, antibioticos, diureticos, flebotomias.
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EPOC:
Envejecimiento y disminucin FEV1/ao: Sano: 35ml Fumador no susceptible: 50ml Fumador susceptible: 100ml
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EPOC: cuidados Enfermera

Cuidados al paciente:
Fisioterapia respiratoria: dreneje postural, percusin, vibracin Ejercicios: respiracin diafragmtica, Fluidificar secreciones Dieta hipercalorica: aumentar n ingesta evitar disnea Evitar frio, humedad, contaminacin Administracin tratamientos

Educacin a la familia:
Aceptacin limitaciones, estimular para correcto cumplimiento dieta, medicacin, si oxigenoterapia ensear manejo y cuidados, ejercicios respiratorios.
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ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL
Enfermedad inflamatoria cronica vias aereas. Hiperreactividad frente estimulos diversos:
Alergenos: polvo, polenes, hongos, epitelio animal Frmacos: AAS, B-adrenergicos, antibioticos Contaminantes ambientales: industriales y domesticos Humo tabaco: sobre todo en <2aos Sensiblizantes ocasionales: sales metalicas, polvos madera.. Infecciones respiratorias: gralte viricas(VSR, parainfluenza, rinovirus, gripe). Bronquiolitis desarrollo asma Ejercicio: constriccin musculo liso Aditivos y alimentos: pescados, frutos secos, huevos, leche Tensin emocional: actividad vagal.
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Asma
Prevalencia: 5-6% Incidencia: 100.000 nuevos/ao

Clnica:
Disnea Tos Sibilancias
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 En periodos intercrisis puede tener exploracin fsica totalmente normal. En crisis:

Roncus y sibilancias Taquicardia y taquipnea

Asma: exploracin fsica

En crisis graves:
Uso musculatura accesoria Pulso paradojico

Tos con esputo: espirales Curschmann (moldes de moco y cristales de Charcot-leyden (eosinofilos fragmentados)
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Asma: clasificacin
Etiologia:
Asma extrnseco: Asma intrnseco:

Gravedad:

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Asma intermitente A. persistente leve A. persistente moderado A. persistente grave

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Asma: clasificacin gravedad

Frecuencia Intermitente Persistente leve Persist. Moderado < 1/ sem. >1/semana No diarios Exacerbaciones Breves Sintomas nocturnos <2/mes PEF >80%teorico variab.<20% >80% vari.20-30% 60-80% Variab>30%

Pueden afectar actividad o >2 /mes sueo Afectan actividad sueo diario B2) o >2/sem (uso

Diarios

Pers. grave
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Continua

Frecuentes <60% Actividad fisica Frecuente variab.>30% limitada

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Asma: tratamiento
Educacin sanitaria:
Sobre el tratamiento Sobre inicio y tto. crisis

Medidas generales:
No fumar, evitar humo Evitar polvos domesticos y otros irritantes Evitar animales domesticos en domicilio Evitar cambios bruscos de temperatura ejercicio en ambientes fros
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Asma: tto farmacologico

Disminucin liberacin mediadores:
Inhalados: Cromoglicato, nedocromil y ketotifeno

Antinflamatorios vias aereas:

Corticoides:
Inhalados: budesonida, beclometasona y fluticasona Oral: prednisona y metil-prednisolona Parenterales: hidrocortisona y metil-prednisolona

Antileucotrienos: montelukast y zafirlukast

Tratamiento broncoconstriccin:

B2adrenergicos: Vida media corta: terbutalina y salbutamol V. media larga: salmeterol y formoterol Anticolinergicos: bromuro ipatropio Metilxantinas: aminofilina
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Asma: tratamiento
Tratamiento
Asma intermitente B2adrenergicos Corta duracin inhalados a demanda B2 adrenergics o cromonas antes esfuerzo/alergeno

Corticoides inhalados: budesonida/beclometasona A persistente B2 adrenergicos Corta duracin/Br.ipatropio en crisis leve En nios: nedocromil/cromoglicato inhaladocorticoide Corticoides inhalados: budesonida/beclometasona A. persist. Broncodilatador larga duracin: B2 o teofilinas Moderada B2 adrenergicos Corta dur/Br. Ipatropio a demanda A. persist. Aadir corticoides orales a largo plazo a lo anterior grave
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Asma: gravedad crisis

Manifestaciones FRECUENCIA RESPIRATORIA DISNEA MUSCULATURA ACCESORIA SIBILANTES FRECUENCIA CARDIACA FEM
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LEVE Normal o aumentada Caminando No Moderados < 100 l/min >80%

MODERADA Aumentada Hablando Habitual Importantes 100-120 l/min 60-80%

GRAVE >30/minuto En reposo Habitual Importantes o ausentes >120 l/min o bradicardia < 60% o < 150l/min
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TEP
Alojamiento subito de un coagulo en arteria pulmonar provocando obstruccin del flujo sanguineo. Etiologia:
Trombos de miembros inferiores(TVP)
Embolos grasos de fracturas de huesos largos.
Reposo prolongado, varices MMII, cirugia abdominal o cadera, toma anticonceptivos orales, obesidad Estados de hipercoagulabilidad: sindrome antifosfolipido, mutacion factor V de Leiden
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 Disnea aparicion subita e inexplicable Otros:

Taquipnea Ansiedad Dolor subexternal Tos, hemoptisis Ingurgitacin yugular Sincope, shock

TEP: clnica

*Sospechar en paciente de (encamado, post-operado) presenta disnea brusca.

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riesgo que
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TEP: pruebas complementarias

Pruebas de imagen:
Ganmagrafia TAC Rx torax
Otras: Arteriografia pulmonar, angioresonancia

Eco-doppler

Gasometria ECG: patron S1Q3T3

Tambien desviacion eje derecha, bloqueo rama dcha, arritmias supraventriculares
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EPOC: tratamiento
Tratamiento de soporte ventilatorio
Oxigeno, CPAP o VM

Soporte hemodinamico
Dopa, dobutamina

Anticoagulacin:
Heparina (IV): bolo 5000-10000 (80UI/kg)+perfusion Heparina bajo PM: enoxiparina (1mg/kg/12h (o nadroparina)

Trombolisis:
Solo embolismo masivo e inestabilidad hemodinamica

Filtro vena cava

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TUMORES

Tumores: epidemiologia
Prevalencia: 4-8:1000 20% del total de canceres
Principal causa muerte tumoral

Incidencia mxima:55-65 aos Ms frecuente en varones

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 Carcinoma clulas pequeas

Tumores

Carcinoma clulas no pequeas:

Adenocarcinoma:

Muy maligno. Localizacin central. MTTS en el 95%. Sindromes paraneoplasicos + frecuentes

Epidermoide (escamoso o espinocelular)

El mas frecuente en varones, localizacin central y cavita con frecuencia. El de mejor pronostico Ms frecuente, Localizacin periferica, tiende a invadir pleuraderrame pleural. Relacionado con cicatrices pulmonares. Es el ms frecuente en <45a y no fumadores Metastasis extratoracicas 80%. Central o periferica. El 20% se cavitan. Subtipos: T. cels. Gigantes y T.cels.claras.
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Carcinoma clulas grandes:

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Tumores: clnica
Tos: sintoma ms frecuente 75% Hemoptisis: 50%

Causa ms frecuente de hemoptisis en adulto fumador

Sibilancias, disnea, estridor Dolor pared costal

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 Tumor dePancoast/Sdrome de Horner

Tumor de la cisura superior, epidermoides en vertice pulmonar

Tumores: sintomas por extensin regional

generalmente

Sndrome de la Vena Cava superior:

Interrupcin del drenaje cava a auricula

Afectan 8 nervio cervical y 1-2 toracicos Sdrome Horner: invasin del simpatico:Ptosis, miosis y enoftalmos Disfonia por compresion del N.recurrente

Carcinoma broncogenico lobulo superior, linfomas y tumores mediastinicos Cianosis, edema en esclavina y extremidades superiores, circulacin colateral, hipertensin intracraneal (cefalea, vertigos, acufenos, somnolencia. Obnubilacin)
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Tumores: metastasis
Ganglios linfaticos 96% Oseas 48% Hepaticas 41 % Suprarrenales 40% Cerebrales:
Las mtts cerebrales ms frecuentes son de pulmon.

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 Endocrino:

Tumores: Sdromes paraneoplasicos

Sdromes del tejido conectivo S. neuromusculares Alter. Coagulacin

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Produccin de PTH Secrecin inadecuada ADH Secrecin ectopica ACTH

Acropaquia, osteoartropatia hipertrofica Neuropatia periferica, degeneracin cortical, polimiositis, ceguera retiniana, S. miasteniforme CID, tromboflebitis migrans, anemia hemolitica autoinmune, aosinofilia, endocarditis trombotica
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Tumores: estadiaje
Carcinoma cels. Pequeas
Estadio limitado: un hemitorax+ganglios regionales Est. Avanzado: >limites anteriores+ derrame pleural maligno, taponamiento cardiaco y afectacin pulmonar contralateral

Carcinoma distinto cels. Pequeas

Clasificacin
T: localizacin tumor N: ganglios linfaticos regionales M: mtastasis a distancia

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Tumores: estadiaje

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Tumores: tratamiento
C. mirocitico:
Sin tto muerte en 3 meses Poliquioterapia: supervivencia hasta 2 aos

C. no microcitico:
Cirugia (estadios I,II y IIIa)
Supervivencia 30% a 5 aos En 50% no es viable por enfermedad diseminada

radioterapia

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OXIGENOTERAPIA

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Oxigenoterapia
Administracin de oxgeno a una presin parcial mayor de la ambiental, cuya finalidad es aumentar el aporte de oxigeno a la sangre y a los tejidos. OBJETIVO: Corregir la hipoxemia:
Pa02> 60 mmHg Sata 02>90%
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Oxigenoterapia: indicacin
Hipoxia Aumento del trabajo miocrdico Aumento del trabajo respiratorio Aumento de las demandas de oxgeno Disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno SIEMPRE: Si pO2<55 o sat<88%
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Clnica
Cambios en la respiracin Cambios del estado mental Disnea Cambios en la tensin arterial Cambios de la frecuencia cardiaca Arritmias Cianosis Frialdad de las extremidades
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Papel del CO2

Quimioreceptores bulbares:
Ph pCO2 pO2

Hipercapnia crnica: no administrar 02 a altas concentraciones

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Oxigenoterapia: administracin
Clasificacin:
Por flujo:
Alto flujo: mascarilla venturi Bajo flujo: gafas nasales

Sistema circuito
Circuito abierto: gafas, mascarillas, sonda nasal... Circuito cerrado: campana, tienda

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Oxigenoterapia: toxicidad
Toxicidad pulmonar y SNC Depresin ventilatoria Toxicidad ocular Disminucin de la hemoglobina
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Medidas de seguridad
Fuente a ms de 3 m de una llama Aparatos elctricos a mas de 1.5 m Evitar el calor y la luz solar directa Cerrar si no se usa
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conexiones

Nivel de llenado

Bombona Febrero 08 porttil de 02

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Oxigenoterpia

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AEROSOLTERAPIA

Aerosolterapia
Ventajas:
Accin directa sobre organo diana Mayor efecto terapeutico con menos dosis Disminucin efectos adversos

Inconvenientes:
La accin depende del deposito mediacamento en la va aerea:
Tamao particulas, flujo inspiratorio, postinspiratoria, tecnica inhalatoria

del
apnea

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Aerosolterapia

MOVIMIENTO Y DEPOSITO DE PARTICULAS EN AEROSOLTERAPIA

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Aerosolterapia
Tamao de las partculas Mayor de 8 micras Depsito de las partculas Orofaringe Grandes vas areas: traquea y bronquios principales pequeas vas areas y regin alveolar Movimiento Browniano: se expulsan con la espiracin.
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De 5 a 8 micras De 0,5-1 a 5 micras Menor de 0,5-1 micra

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Aerosoles: tamao particulas

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Nebulizadores
TIPO JET (Bala de Oxgeno)
Precisa flujo alto > 6 l/min Ventajas:
-No precisa colaboracin del paciente -Rapidez de accin

Inconvenientes:
-No portabilidad -Precisa una fuente de gas -Mucho deposito de partculas en orofaringe
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Nebulizadores: ultrasonicos
Ventajas:
No precisa colaboracin del paciente Rapidez de accin Partculas ms homogneas que en tipo Jet

Inconvenientes:
Portabilidad Coste
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Inhaladores
Preparar el dispositivo Espiracin completa Administracin del frmaco:

Apnea de 5 a 10 segundos Espiracin lenta (mejor el aire por la nariz) Hacer enjuagues al finalizar
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Inspiracin lenta, profunda, con fuerza adecuada y completa