BAB I PENDAHULUAN

Penyebab utama kematian ibu adalah perdarahan, sepsis, eklampsia dan partus lama. Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian ibu terbesar dan diperkirakan mencapai 4050%. Perdarahan yang terjadi saat persalinan merupakan akibat banyaknya darah yang keluar dari tempat perlekatan plasenta, trauma traktus genitalia dan struktur yang berdekatan atau keduanya. Meskipun demikian, perdarahan post partum merupakan gambaran suatu kejadian, dan bukan suatu diagnosis. Ketika perdarahan yang banyak terjadi, penyebab yang spesifik harus ditemukan. Frekuensi kejadian pasti dari perdarahan post partum sulit ditentukan. Perdarahan post partum memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Berdasarkan data CDC, 17% kematian maternal karena perdarahan, sepertiga hingga setengahnya merupakan perdarahan post partum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa insiden perdarahan post partum tinggi pada wanita ras Asia dan Hispanik. Menurut Departemen Kesehatan R.I. pada tahun 2007 angka kematian ibu di Indonesia diperkirakan adalah 248 per 100.000 kelahiran hidup, dan 40-50% di antaranya disebabkan oleh perdarahan post partum. Jumlah kehilangan darah sulit untuk diperkirakan karena darah bercampur dengan urin, cairan ketuban ataupun merembes pada kain atau handuk. Terkadang perdarahan yang terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus, yang dapat diketahui dari adanya kenaikan tinggi fundus uteri setelah uri keluar. Oleh karena itu perdarahan post partum harus mendapat perhatian yang lebih serius terutama penatalaksanaannya. Tujuannya adalah agar ibu selamat melewati proses persalinan sehingga mencegah terjadinya kematian maternal dan melahirkan bayi yang sehat.

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat : Ny. J : 34 tahun : Perempuan : Dusun Kamurangjati RT 001/003 Desa Panyingkiran, Kecamatan Rawamerta, Kabupaten Karawang. Agama Suku Status perkawinan : Islam : Sunda : Menikah

Pendidikan terakhir : SLTP Pekerjaan Masuk RS tanggal : Ibu Rumah Tangga : 18 September 2011

II.

ANAMNESIS Dilakukan auto dan alloanamnesa pukul 08.15 WIB.

Keluhan Utama P4+2A0 datang ke RSUD Karawang atas rujukan bidan, dengan P3A1 dengan retensio plasenta.

Keluhan Tambahan Keluar darah dari jalan lahir Lemas dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang P4+2A0 datang ke RSUD Karawang atas rujukan bidan, dengan P4+2A0 dengan retensio plasenta. Os mengaku melahirkan bayi perempuan dengan berat badan 2900 gr, 2 jam yang lalu dibantu oleh paraji dan mengatakan ari-ari masih belum keluar sejak melahirkan. Os juga mengatakan keluar darah dari jalan lahir berwarna merah segar, sebanyak 3 kain sejak setelah melahirkan. lalu os di bawa ke bidan oleh keluarganya, tapi belum dilakukan tindakan, lalu os segera dibawa ke RSUD Karawang., Os juga mengeluh badannya lemas dan pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi, kencing manis, asma, alergi dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi, kencing manis, asma, alergi dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Menstruasi menarche pada usia 12 tahun

Riwayat Pernikahan menikah usia 17 tahun

Riwayat Obstetri 1. laki-laki, meninggal usia 9 bulan, lahir di bidan, BB: 3100 gr 2. laki-laki, 18 tahun, lahir di bidan, BB: 3500 gr 3. laki-laki, meninggal usia 2 bulan, lahir di bidan, BB 3000 gr 4. perempuan, usia 2 jam, lahir di paraji, BB: 2900 gr

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : tampak sakit sedang : compos mentis :

Tekanan darah : 100/70 mmHg Suhu Nadi Pernapasan : 36C : 104 x/m : 24 x/m

Kepala Mata Leher

: normocephali : CA +/+, SI -/: KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Thoraks Jantung Paru

: : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: : datar, simetris : bising usus (+) normal : supel, NT (-), TFU setinggi pusat : timpani

Genitalia vulva/vagina

: : tidak ada kelainan, darah (+), lendir (+), terlihat tali pusat menggantung,

Pemeriksaan dalam

: pembukaan 2-3 cm

Ekstremitas atas

: akral hangat +/+, oedem -/-

Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, oedem -/-

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 18 september 2011 laboratorium: Hb Leukosit Trombosit Ht BT/CT HBsAg Gol. darah : 5,9 : 27.800 : 260.000 : 19 : 2/13 : (-) : A+

V.

DIAGNOSIS KERJA P4+2A0 post partum 2 jam + Kala III retensio plasenta + anemia

VI.

PROGNOSIS ad vitam ad sanasionam ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

VII.

PENATALAKSANAAN Manual plasenta infus 2 jalur Traansfusi PRC 4 kolf ceftriaxone 1 gr rencana USG

Laporan kuretase: (23-09-2011) Jenis anastesi : umum

Diagnosis preoperasi : P4+2A0 partus maturus spontan + retensio plasenta + post manual plasenta + NH5 Diagnosis postoperasi : post kuretase atas indikasi sisa plasenta Tindakan operasi : kuretase

1. Pasien dalam posisi litotomi dengn anastesi umum 2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya 3. Dipasang spekulum bawah vagina 4. Portio ditampakkan, dijepit dengan klem ovum pada jm 12 5. Dilakkan sondase sedalam 10 cm 6. Dilakukan kuretase secara sistematis searah jarum jam, sisa plasenta dikeluarkan, perdarahan 100 cc 7. Dipasang kassa di dalam vagina sebanyak 3 buah 8. Operasi selesai

Instruksi post op: Observasi tanda vital sampai stabil Cek Hb post kuretase, bila kurang dari 8 gr/dl lakukan transfusi medikamentosa: cefadroxil 3x500mg Asam Mefenamat 3x500 mg pospargin 3x0,125 mg

FOLLOW UP

19 September 2011 S O Kelur darah dari jalan lahir sedikit TSS/CM Kepala: CA+/+, SI -/T: 100/70 N: 100x/m S: 36,5C P: 20x/m Thoraks: C: BJ1,2 reguler, murmur (-), gallop (-) P: SN Vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/M: ASI -/-, Retraksi -/Abdomen: I: datar P: supel, NT (-), TFU 2 jari di bawah pusat USG: sisa plasenta P: timpani A: BU (+) normal Genitalia: v/v: t.a.k, lochia (+) Ekkstremitas: atas: akral hangat -/-, oedem -/Bawah : akral hangat -/-, oedem -/A P4+2A0 partus maturus spontan dengan retensio plasenta + post manual plasenta + N hari 1 + anemia + post transfusi PRC 1 kolf. P RL 20 tpm Ceftriaxone 2x1 gr Rencana kuret besok Perbaiki keadaan umum rencana transfusi lanjutkan

20 September 2011 S O Kelur darah dari jalan lahir sedikit TSS/CM Kepala: CA+/+, SI -/T: 140/90 N: 100x/m S: 36,5C Thoraks: C: BJ1,2 reguler, murmur (-), gallop (-) P: SN Vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/M: ASI -/-, Retraksi -/7

P: 20x/m

Abdomen: I: datar P: supel, NT (-), TFU 2 jari di bawah pusat P: timpani A: BU (+) normal Genitalia: v/v: t.a.k, lochia (+) Ekkstremitas: atas: akral hangat -/-, oedem -/Bawah : akral hangat -/-, oedem -/-

P4+2A0 partus maturus spontan dengan retensio plasenta + post manual plasenta + N hari 2 + anemia + post transfusi PRC 1 kolf.

RL 20 tpm Ceftriaxone 2x1 gr Rencana kuret ditunda Perbaiki keadaan umum Rencana transfusi lanjutkan

21 September 2011 S O Kelur darah dari jalan lahir sedikit TSS/CM Kepala: CA+/+, SI -/T: 150/80 N: 80x/m S: 36,8C P: 20x/m Thoraks: C: BJ1,2 reguler, murmur (-), gallop (-) P: SN Vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/M: ASI -/-, Retraksi -/Abdomen: I: datar P: supel, NT (-), TFU 3 jari bawah pusat Lab: Hb: 6,7 Ht: 22 P: timpani A: BU (+) normal Genitalia: v/v: t.a.k, lochia (+) Ekkstremitas: atas: akral hangat -/-, oedem -/Bawah : akral hangat -/-, oedem -/A P4+2A0 partus maturus spontan dengan retensio plasenta + post manual plasenta + N hari 3 + anemia + post transfusi PRC 2 kolf.
8

RL 20 tpm Ceftriaxone 2x1 gr Rencana kuret ditunda Perbaiki keadaan umum Rencana transfusi lanjutkan

22 September 2011 S O Keluar darah dari jalan lahir sedikit TSS/CM Kepala: CA+/+, SI -/T: 160/90 N: 96x/m S: 36 C P: 22x/m Thoraks: C: BJ1,2 reguler, murmur (-), gallop (-) P: SN Vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/M: ASI +/+, Retraksi -/Abdomen: I: datar P: supel, NT (-), TFU 4 jari di bawah pusat P: timpani A: BU (+) normal Genitalia: v/v: t.a.k, lochia (+) Ekkstremitas: atas: akral hangat -/-, oedem -/Bawah : akral hangat -/-, oedem -/A P4+2A0 partus maturus spontan dengan retensio plasenta + post manual plasenta + N hari 4 + anemia + post transfusi PRC 3 kolf. P RL 20 tpm Ceftriaxone 2x1 gr rencana kuret besok cek Hb ulang

23 September 2011 S O Keluar darah dari jalan lahir sedikit TSS/CM Kepala: CA+/+, SI -/T: 140/90 N: 80x/m S: 36C P: 20x/m Thoraks: C: BJ1,2 reguler, murmur (-), gallop (-) P: SN Vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/M: ASI +/+, Retraksi -/Abdomen: I: datar P: supel, NT (-), TFU 4 jari di bawah pusat Lab: Hb: 7,9 Ht: 27 P: timpani A: BU (+) normal Genitalia: v/v: t.a.k, lochia (+) Ekkstremitas: atas: akral hangat -/-, oedem -/Bawah : akral hangat -/-, oedem -/A P4+2A0 partus maturus spontan dengan retensio plasenta + post manual plasenta + N hari 5 + anemia + post transfusi PRC 3 kolf. P RL 20 tpm Ceftriaxone 2x1 gr rencana kuret hari ini

24 September 2011 S O TSS/CM Kepala: CA+/+, SI -/T: 140/90 N: 84x/m S: 36,4C P: 20x/m Thoraks: C: BJ1,2 reguler, murmur (-), gallop (-) P: SN Vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/M: ASI +/+, Retraksi -/Abdomen: I: datar P: supel, NT (-), TFU 4 jari di bawah pusat P: timpani A: BU (+) normal
10

Genitalia: v/v: t.a.k, lochia (+) Ekkstremitas: atas: akral hangat -/-, oedem -/Bawah : akral hangat -/-, oedem -/A P4+2A0 partus maturus spontan dengan retensio plasenta + post manual plasenta + N hari 5 + anemia + post transfusi PRC 3 kolf + post kuretase hari 1 a/i sisa plasenta. P BLPL cefadroxil 3x500mg Asam Mefenamat 3x500 mg Zegavit 2x1 pospargin 3x1

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

RETENSIO PLASENTA Retensio plasenta adalah suatu keadaan di mana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.1,2 Penyebab retensio plasenta:1,2 1. Plasenta belum terlepas dari dinding uterus karena kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta dan dapat juga karena plasenta tumbuh melekat lebih dalam, yang menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi: Plasenta adhesiva, yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam Plasenta akreta: jonjot menembus desidua sampai berhubungan dengan miometrium Plasenta inkreta: jonjot sampai ke dalam lapisan miometrium Plasenta perkreta: jonjot menembus miometrium hingga mencapai perimetrium

12

2. Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Atau karena adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas sebagian terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh, karena itu keduanya harus dikosongkan.1,2 Penanganan:1,2 Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi perdarahan post partum lanjut. Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba dulu perasat Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut di atas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak di permukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan ke arah atas belakang, maka badan rahim akan terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik ke atas. Kemudian tekanan di atas simfisis diarahkan ke bawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu mengeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual.

Tehnik Plasenta Manual Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat. Operator berdiri atau duduk dihadapan
13

vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusuri tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim.Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar. Banyak kesulitan dialami dalam pelepasan plasenta pada plasenta akreta. Plasenta hanya dapat dikeluarkan sepotong demi sepotong dan bahaya perdarahan serta perforasi mengancam. Apabila berhubungan dengan kesulitan-kesulitan tersebut di atas akhirnya diagnosis plasenta inkreta dibuat, sebaiknya usaha mengeluarkan plasenta secara bimanual dihentikan, lalu dilakukan histerektomi.1 Penatalaksanaan alternatif untuk pasien yang tidak mengalami perdarahan masif adalah meninggalkan seluruh plasenta tetap melekat pada tempatnya. Walaupun cara ini belum dipelajari secara mendalam, Kayem and colleagues (2002) menjelaskan sebuah kasus di mana plasenta tetap dibiarkan melekat pada tempatnya dan juga melakukan embolisasi arteri uterina sebagai profilaksis delayed hemorrhage. Plasenta tersebut diabsorbsi secara spontan dalam jangka waktu 6 bulan, dan 3 tahun kemudian pasien tersebut dapat hamil lagi tanpa komplikasi. Henrich and co-workers (2002) menjelaskan sebuah kasus yang mirip di mana plasenta ditinggalkan in situ, dan post partum diberikan terapi methotrexate setiap minggu. Plasenta tersebut lahir pervaginam secara spontan 4 minggu kemudian. Pada plasenta yang sudah lepas, akan tetapi terhalang untuk dilahirkan karena lingkaran konstriksi (inkarserasio plasenta), tangan kiri penolong masuk ke dalam vagina dan ke bagian bawah uterus dengan dibantu oleh anestesia umum untuk melonggarkan konstriksi. Dengan tangan tersebut sebagai petunjuk dimasukkan cunam ovum melalui lingkaran konstriksi untuk memegang plasenta, dan perlahan-lahan plasenta sedikit demi sedikit ditarik ke bawah melalui tempat sempit itu.1

14

BAB IV ANALISA KASUS

Retensio plasenta ditegakkan dari plasenta yang belum lahir lebih dari 30 menit, dari anamnesis oss mengaku melahirkan bayi perempuan dengan berat badan 2900 gr, 2 jam yang lalu dibantu oleh paraji dan mengatakan ari-ari masih belum keluar sejak melahirkan. Os juga mengatakan keluar darah dari jalan lahir berwarna merah segar, sebanyak 3 kain sejak setelah melahirkan. Pada pemeriksaan abdomen teraba TFU setinggi pusat. Pada pemeriksaan genitalia, pada inspeksi vulva/vagina tampak tali pusat menggantung serta perdarahan (+), dan pada pemeriksaan dalam terdapat pembukaan 2-3 cm. Anemia ditegakkan dari anamnesis os mengatakan keluar darah dari jalan lahir berwarna merah segar, sebanyak 3 kain sejak setelah melahirkan, dan pemeriksaan konjungtiva yang anemis serta pemeriksaan laboratorium yang menunjukan hasil Hb 5,9. Pada penatalaksanaan dipasang infus 2 jalur untuk mencegah terjadinya syok akibat kehilangan darah yang banyak atau syok hipovolemik. Keputusan untuk melakukan manual plasenta diambil segera setelah pasien dating, hal ini dilakukan untuk segera melepaskan dan mengeluarkan plasenta agar perdarahan tidak terus berlanjut. Lalu direncanakan USG untuk melihat apakah masih ada sisa plasenta yang tertinggal. Penatalaksanaan post manual plasenta pada pasien ini mengunakan antibiotik berupa ceftriaxon 2 x 1 gr i.v. karena pada manual plasenta memiliki resiko infeksi sehingga pemberian antibiotik sudah tepat. Selain itu rencana transfusi PRC 4 kolf dilakukan untuk mengganti kehilangn darah dan mencapai Hb > 8 gr/dl. Hasil USG menunjukan terdapat sisa plasenta, sehingga dilakukan tindakan kuretase. Tindakan kuretase ini dilakukan setelah keadaan umum pasien bagus. Penatalaksaanaan post kuretase pada pasien ini menggunakan antibiotik cefadroxil 3x500 mg, analgetik asam mefenamat 3x500 mg serta pospargin 3x0,125 mg untuk merangsang kontraksi uterus dan mencegah perdarahan.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, 2002. p 653-9. 2. Mochtar R. Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998. p 298-306

16