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N 3187 ASSEMBLE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958


DOUZIME LGISLATURE

N 422 SNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2005-2006

Enregistr la Prsidence de lAssemble nationale le 22 juin 2006

Annexe au procs-verbal de la sance du 21 juin 2006

__________ OFFICE PARLEMENTAIRE D'VALUATION DES POLITIQUES DE SANT __________

RAPPORT
sur

le bon usage des mdicaments psychotropes,


par Mme Maryvonne BRIOT, Dpute

Dpos sur le Bureau de l'Assemble nationale par M. Jean-Michel DUBERNARD Premier Vice-Prsident de l'Office

Dpos sur le Bureau du Snat par M. Nicolas ABOUT Prsident de l'Office

Cet Office est compos de : MM. Jean-Michel Dubernard, premier vice-prsident, Mme Jacqueline Fraysse, M. Jean-Marie Le Guen, Jean Bardet, Grard Bapt, Marc Bernier, Mme Maryvonne Briot, MM. Paul-Henri Cugnenc, Claude Evin, Mme Ccile Gallez, M. Jean-Luc Prel, Jean-Marie Rolland, dputs MM. Nicolas About, prsident, Gilbert Barbier, Jean-Franois Picheral, Jean-Pierre Godefroy, Alain Vasselle, Paul Blanc, Bernard Cazeau, Grard Driot, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Dominique Leclerc, Alain Milon, snateurs.

SOMMAIRE
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Pages

INTRODUCTION..............................................................................................................
I.- LE NIVEAU LEV DE LA CONSOMMATION FRANAISE DES PSYCHOTROPES EST UN SUJET DINQUITUDE. ......................................................... A. LE RECOURS AUX MEDICAMENTS PSYCHOTROPES SEST BANALIS .............

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1. La population franaise recourt plus facilement aux psychotropes que celles des autres pays europens, et la consommation crot avec lge ..... 2. Lanalyse des ventes de mdicaments montre une volution de la consommation dans le temps, lie lapparition de nouvelles molcules............................................................................................................ 3. Lincidence de la demande sociale de traitement psychiatrique explique galement laugmentation de la consommation de psychotropes. .....................................................................................................
B. LANALYSE DES PRESCRIPTIONS MONTRE QUIL NEST ACTUELLEMENT PAS FAIT UN BON USAGE DES MDICAMENTS PSYCHOTROPES EN FRANCE ...................................................................................................................

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20 21 22 23

1. Les prescriptions tmoignent du rle majeur de la mdecine gnrale dans la prise en charge des troubles psychiques. .......................................... 2. Les phnomnes de surconsommation sont largement lis la chronicit du recours ces mdicaments ....................................................... 3. Les risques lis au sevrage ne doivent pas tre confondus avec les risques lis la dpendance ............................................................................ 4. Labsence de traitement en cas de troubles psychiatriques avrs tmoigne tout autant dun mauvais usage des mdicaments psychotropes ......................................................................................................
II.- LES CONSQUENCES DE LA CONSOMMATION MASSIVE DE PSYCHOTROPES SONT ENCORE INSUFFISAMMENT VALUES ............................... A. DES RISQUES ENCORE INSUFFISAMMENT DOCUMENTS ................................

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1. Les effets secondaires des psychotropes base de benzodiazpines. ....... 2. Le risque de suicide chez les personnes traites avec des antidpresseurs, notamment chez les jeunes. ................................................

3. Les effets secondaires indirects de lemploi de psychotropes .......................


B. UNE APPRCIATION INSUFFISANTE DU RAPPORT BNFICES / RISQUES DANS LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES .................................................. C. UN MANQUE MANIFESTE DE DONNES PHARMACO-PIDMIOLOGIQUES ..... III.- AMLIORER LUSAGE DES MDICAMENTS PSYCHOTROPES .............................. A. FAVORISER UN MEILLEUR USAGE DES MDICAMENTS .....................................

28 28 29 31 31 31 31 32 32 32 33 34 35 35 35 36 36 37 38 38 38 39 41 43

1. Promouvoir le respect des recommandations de bonnes pratiques concernant la prescription des mdicaments .................................................. a) Amliorer la formation initiale et continue des mdecins gnralistes en matire de prescription ................................................................................... b) Amliorer la diffusion des recommandations de bonnes pratiques .................... 2. Amliorer la rgulation du mdicament............................................................ a) Gnraliser les tudes dvaluation bnfices/risques....................................... b) Prciser les comptences des autorits sanitaires et des agences existantes en matire dvaluation aprs autorisation de mise sur le march.................... c) Evaluer systmatiquement limpact des mesures de matrise mdicamenteuse ...............................................................................................
B. AMLIORER LA PRISE EN CHARGE DES SOINS EN SANT MENTALE ...............

1. Amliorer la formation des mdecins gnralistes pour un diagnostic plus fiable............................................................................................................ 2. Dcloisonner la prise en charge des troubles psychiatriques ........................
C. LES MESURES SPCIFIQUES AUX MDICAMENTS PSYCHOTROPES ...............

1. Se donner les moyens de mettre en place un systme de suivi pharmaco-pidmiologique rgulier ................................................................. 2. Mieux associer la dlivrance de psychotropes et la prise en charge psychologique .................................................................................................... 3. Informer les prescripteurs sur les syndromes de sevrage et les former aux protocoles existants.................................................................................... 4. Assurer lducation du public sur les rgles demploi des mdicaments psychotropes ...................................................................................................... a) Promouvoir les rgles dhygine de vie ............................................................ b) Ne pas stigmatiser les consommateurs de mdicaments psychotropes ............... RECOMMANDATIONS DE LOPEPS........................................................................... TRAVAUX DE LOFFICE................................................................................................

TUDE ..............................................................................................................................
I.- OBJECTIF DE LTUDE ................................................................................................ II.- QUESTION 1 : QUELLES SONT LES CARACTRISTIQUES ET LES SPCIFICITS AU NIVEAU EUROPEN DE LA CONSOMMATION DE MDICAMENTS PSYCHOTROPES EN FRANCE ? ....................................................... A. MDICAMENTS PSYCHOTROPES : DFINITION ET DIFFRENTES CLASSES .................................................................................................................

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51 51 51 52 52 52 53 53 54 54 55

1. Dfinition ............................................................................................................. 2. Diffrentes classes de psychotropes ................................................................ a) Classification ................................................................................................... b) Anxiolytiques .................................................................................................... c) Hypnotiques ..................................................................................................... d) Neuroleptiques/antipsychotiques ...................................................................... e) Normothymiques/thymorgulateurs/rgulateurs de lhumeur ............................ f) Antidpresseurs ................................................................................................. g) Psychostimulants ..............................................................................................
B. DONNES SUR LUSAGE DES PSYCHOTROPES ISSUES DTUDES PHARMACO-PIDMIOLOGIQUES PUBLIES DANS DES REVUES SCIENTIFIQUES .......................................................................................................

55 55 56 56 57 59 60 60 60 62 62 62 63 64

1. Critres de slection des tudes ...................................................................... 2. tude ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental disorders) ............................................................................................................ a) Prsentation de la mthode de ltude .............................................................. b) Principaux rsultats concernant lusage des psychotropes ................................ c) Commentaires .................................................................................................. 3. tude comparative de lusage des mdicaments psychotropes dans 4 pays europens. ............................................................................................. a) Prsentation de la mthode de ltude .............................................................. b) Principaux rsultats concernant lusage des psychotropes ................................ c) Commentaires .................................................................................................. 4. Enqute sant mentale en population gnrale : images et ralit ........ a) Prsentation de la mthode de ltude .............................................................. b) Principaux rsultats concernant lusage des psychotropes ................................ c) Commentaires ..................................................................................................

5. tudes portant sur lutilisation dune classe de psychotropes........................ a) Antidpresseurs ................................................................................................ b) Anxiolytiques et hypnotiques............................................................................. c) Neuroleptiques/antipsychotiques....................................................................... 6. tudes portant sur des populations spcifiques .............................................. b) Enfants et adolescents ...................................................................................... c) Mdecins ..........................................................................................................
C. DONNES FOURNIES PAR LES CAISSES DASSURANCE MALADIE ...................

66 66 67 68 70 74 80 81 81

1. CNAM-TS (Caisse Nationale de lAssurance Maladie des Travailleurs Salaris) .............................................................................................................. a) Enqute nationale sur le comportement des mdecins et des pharmaciens face la limitation rglementaire de la dure de prescription des anxiolytiques et des hypnotiques ...................................................................... b) tude sur la consommation et les pratiques de prescription en France mtropolitaine ................................................................................................. c) Disparits gographiques dans les prescriptions mdicamenteuses dantibiotiques, de psychotropes et de statines ................................................. d) tude de la consommation des antidpresseurs dans la rgion MidiPyrnes .......................................................................................................... e) tude sur la prescription de psychotropes chez les enfants et adolescents ......... 2. CANAM (Caisse Nationale dAssurance Maladie des professions indpendantes) .................................................................................................. a) Enqute nationale sur la prescription de psychotropes ..................................... b) Consommation de psychotropes chez lenfant et ladolescent g de 0 19 ans ................................................................................................................... 3. MGEN (Mutuelle gnrale de lducation nationale) ...................................... 4. Mutualit Sociale Agricole (MSA) .....................................................................
D. AGENCE FRANAISE DE SCURIT SANITAIRE DES PRODUITS DE SANT (AFSSAPS) ..................................................................................................

81 82 86 86 88 89 90 94 97 98 99

E. AUTRES SOURCES DE DONNES ISSUES DES ORGANISMES PUBLICS ........... 100

1. IRDES (Institut de Recherche et Documentation en conomie de la Sant) ................................................................................................................. 100 2. OFDT (Observatoire Franais des Drogues et Toxicomanie) ........................ 101 a) Rapports........................................................................................................... 101 b) Usage de mdicaments psychotropes chez les adolescents : enqutes ESPAD et ESCAPAD ....................................................................................... 101 3. INPES (Institut National de Prvention et dducation pour la Sant) .......... 105

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F. DONNES DE VENTE ET COT DES MDICAMENTS PSYCHOTROPES ............. 108

1. Comparaison des systmes de soins europens ........................................... 108 a) Organisation des soins et dpenses pharmaceutiques ....................................... 108 b) Mode de rgulation et mdicaments pris en charge en France, Allemagne et Royaume-Uni ............................................................................................... 112 2. Donnes issues de Rapports ............................................................................ 114 a) Mission gnrale concernant la prescription et l'utilisation des mdicaments psychotropes en France (Zarifian, 1996).................................. 114 b) Rapport europen : the State of Mental Health in the European Union ............. 116 3. Caisses dassurance maladie ........................................................................... 118 a) CNAM-TS (Caisse Nationale de lAssurance Maladie des Travailleurs Salaris) .......................................................................................................... 118 b) CANAM (Caisse Nationale dAssurance Maladie des professions indpendantes)................................................................................................. 123 4. Afssaps (Agence franaise de scurite sanitaire des produits de sante) ..... 123 a) Analyse des ventes de mdicaments aux officines et aux hpitaux en France, 1988-1999 .......................................................................................... 123 b) Analyse des ventes de mdicaments aux officines et aux hpitaux en France, 1993-2003 .......................................................................................... 124 c) tude de la prescription et de la consommation des psychotropes en ambulatoire ..................................................................................................... 127 5. DREES (Direction de la recherche, des tudes de lvaluation et des Statistiques, ministre de la sant et des solidarits) .................................... 129 a) Les dpenses de mdicaments remboursables ................................................... 129 b) Les ventes dantidpresseurs ............................................................................ 130 c) Des comptes de la sant par pathologie ............................................................ 132 6. IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Sant) ................................................................................................................. 134 7. Socits dinformation mdicale ....................................................................... 134 8. Industrie pharmaceutique .................................................................................. 137
G. SYNTHSE ............................................................................................................... 137 H. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 142 III.- QUESTION 2 QUELS SONT LES PRINCIPAUX FACTEURS EXPLICATIFS DE CETTE VOLUTION ? .................................................................................................... 147 A. LE REGARD DES SCIENCES SOCIALES ................................................................ 147

1. Introduction ......................................................................................................... 147 2. La prescription : une distribution contraste .................................................... 150 a) Un indicateur de la prescription pharmaceutique ............................................. 150

b) Les populations prescrites : distinguer la diffusion de la consommation de sa dure ........................................................................................................... 153 3. De la norme thrapeutique la pratique mdicale ......................................... 158 a) Ladquation clinique de la prescription .......................................................... 158 b) La rationalit thrapeutique des gnralistes : la convergence des pratiques.......................................................................................................... 160 c) Lisolement du mdecin gnraliste .................................................................. 163 4. Du ct des patients : les logiques de lusage ................................................ 164 a) La consommation, des discours aux pratiques .................................................. 164 b) Consommation et dure de recours ................................................................... 169
B. ACTIONS DE PROMOTION DE LA PRESCRIPTION DE PSYCHOTROPES PAR LINDUSTRIE PHARMACEUTIQUE .................................................................. 173

1. Les actions qui prcdent lAMM ...................................................................... 174 a) La participation des leaders dopinion aux essais cliniques de phase III ..... 174 b) La sensibilisation des prescripteurs et du public la pathologie cible du nouveau mdicament........................................................................................ 174 c) Le rle de lindustrie pharmaceutique dans llaboration des catgories diagnostiques ................................................................................................... 175 d) largissement des indications dun mdicament dj commercialis ................ 175 e) Introduction dune nouvelle forme galnique dun mdicament dj commercialis .................................................................................................. 175 f) Autorisation Temporaire dUtilisation ............................................................... 175 2. Les actions mises en uvre aprs lAMM ....................................................... 176 a) La visite mdicale ............................................................................................. 176 b) Les mdecins rgionaux.................................................................................... 177 c) Les congrs ...................................................................................................... 177 d) Les leaders dopinion ....................................................................................... 177 e) La presse .......................................................................................................... 178 f) Les usagers et les usagers potentiels.................................................................. 178
C. APPROCHE JURIDIQUE : LE CORPUS NORMATIF ................................................ 179

1. Le mdicament psychotrope : une appellation au carrefour de lapproche mdicale et juridique du mdicament............................................ 179 a) Dualit de lappellation mdicament psychotrope ....................................... 179 b) Contribution de la liste des substances psychotropes la qualification dun mdicament en tant que psychotrope ................................................................ 180 2. Cadre juridique de la prescription et de la dispensation des mdicaments psychotropes .............................................................................. 181 a) Dispositions gnrales...................................................................................... 181 b) Dispositions spcifiques susceptibles dtre appliques aux psychotropes......... 186

c) La prescription et la dispensation restreintes .................................................... 188 3. Adaptation du cadre juridique lvolution de ltat des connaissances concernant un mdicament ( droit constant) ................................................. 189 a) Le circuit dcisionnel ....................................................................................... 189 b) Larticulation avec lvaluation des mdicaments en conditions relles dutilisation ..................................................................................................... 191 c) Porte des processus dvaluation .................................................................... 193 4. Encadrement de lactivit promotionnelle des laboratoires pharmaceutiques ............................................................................................... 195 a) tat du march : demande croissante, offre mondialise................................... 195 b) Le dispositif dencadrement des activits promotionnelles ................................ 197 c) La taxation des budgets promotionnels ............................................................. 203
D. SYNTHSE ............................................................................................................... 205

1. Le regard des sciences sociales ....................................................................... 205 2. Actions de promotion de la prescription de psychotropes par lindustrie pharmaceutique ................................................................................................. 206 3. Approche juridique : le corpus normatif............................................................ 207
E. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 209 IV.- QUESTION 3 : DE QUELLE FAON CES MDICAMENTS SONT-ILS UTILISS AU REGARD DES RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE ? ........... 213 A. DONNES PIDMIOLOGIQUE SUR LA PRVALENCE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES................................................................................................... 213

1. Critres de slection des tudes ...................................................................... 213 2. Etude ESEMeD (European study of the Epidemiology of Mental disorders) ............................................................................................................ 214 3. Enqute sant mentale en population gnrale .............................................. 216 4. tude de prvalence des troubles psychiatriques dans une population de personnes ges .......................................................................................... 217 5. Donnes pidmiologique sur la prvalence des troubles psychiatriques chez lenfant .............................................................................. 218 6. Commentaires .................................................................................................... 219
B. ADQUATION ENTRE USAGE DE PSYCHOTROPES ET DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE ..................................................................................................... 220

1. Dfinitions et critres de slection des tudes ................................................ 220 2. Etude ESEMeD (European study of the Epidemiology of Mental disorders) ............................................................................................................ 220 3. Enqute sant mentale en population gnrale .............................................. 222

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4. Enqute sant et protection sociale du Centre de Recherche, dEtude et de Documentation en Economie de la Sant ............................................. 230 5. Adquation entre usage de benzodiazpines et diagnostic ........................... 231 6. Troubles du sommeil et usage des psychotropes chez les sujets gs ....... 232 7. Adquation lautorisation de mise sur le march des instaurations de traitement par des inhibiteurs spcifiques du recaptage de srotonine ....... 232
C. IMPACT POPULATIONNEL DE LUTILISATION INAPPROPRIE DE PSYCHOTROPES (VALUATION DU RAPPORT RISQUE/BNFICE) .................. 234

1. Antidpresseurs et risque suicidaire................................................................. 235 a) Antidpresseurs et conduites suicidaires dans la population adulte.................. 235 b) Antidpresseurs et conduites suicidaires chez lenfant et ladolescent ............... 241 c) Hypothses concernant le lien entre antidpresseurs et conduites suicidaires ....................................................................................................... 244 d) Commentaires sur les donnes de la littrature................................................. 245 e) Estimation par analyse de dcision du nombre de suicides vits/induites par les traitements antidpresseurs dans la population franaise ..................... 246 2. Mdicaments psychotropes et accidents de la voie publique ........................ 253 a) Donnes exprimentales et pidmiologiques ................................................... 253 b) Aspects rglementaires ..................................................................................... 257 3. Benzodiazpines et risque de chutes chez la personne ge ....................... 260 4. Benzodiazpines et risque de dclin cognitif ou de dmence ....................... 264
D. RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE ....................................................... 269

1. Anxiolytiques et hypnotiques............................................................................. 269 2. Antidpresseurs.................................................................................................. 270 3. Neuroleptiques ................................................................................................... 271


E. SYNTHSE ............................................................................................................... 272

1. Epidmiologie des troubles psychiatriques et adquation diagnostictraitement ............................................................................................................ 272 2. Impact populationnel de lutilisation inapproprie de psychotropes (Evaluation du rapport bnfice / risque)......................................................... 276 3. Recommandations de bonne pratique ............................................................. 278
F. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 280

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V.- QUESTION 4 : QUELLE EST LEFFICACIT DES ACTIONS ENGAGES PAR LES POUVOIRS PUBLICS ET LASSURANCE MALADIE AFIN DE LUTTER CONTRE LES PRESCRIPTIONS INADAPTES ? ......................................................... 289 A. RECENSEMENT DE LENSEMBLE DES ACTIONS ENTREPRISES EN MATIRE DE MAITRISE MDICALISE DE LA CONSOMMATION DE PSYCHOTROPES .................................................................................................... 289

1. Caisses dassurance maladie ........................................................................... 290 a) RMO (Rfrences Mdicales Opposables) ........................................................ 290 b) Rapport de la Cour des Comptes La Scurit Sociale 2005 ......................... 290 c) Convention mdicale 2005 ................................................................................ 291 d) Moyens mis en uvre pour atteindre les objectifs fixs et valuation de limpact des actions ......................................................................................... 291 2. Direction gnrale de la sant .......................................................................... 293 3. Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant ................... 294 4. Haute Autorit de sant ..................................................................................... 296 5. Mission Interministrielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie ........ 297 6. Institut National de Prvention et dducation pour la Sant ......................... 298 7. Unions Rgionales de Mdecins Libraux....................................................... 298 8. Formation mdicale continue ............................................................................ 299
B. PLAN POUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANT MENTALE 2005-2008 ................ 299 C. SYNTHSE ............................................................................................................... 300 D. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 303 VI.- QUESTION 5: QUELLES SONT LES ALTERNATIVES THRAPEUTIQUES ?..................................................................................................... 305 A. ALTERNATIVES THRAPEUTIQUES....................................................................... 305

1. Traitements biologiques non mdicamenteux ................................................. 305 a) Electroconvulsivothrapie ................................................................................ 305 b) Stimulation magntique transcrnienne ............................................................ 306 c) Photothrapie ................................................................................................... 307 2. Mthodes thrapeutiques non allopathiques ................................................... 308 a) Homopathie .................................................................................................... 308 b) Autres mthodes ............................................................................................... 310 3. Psychothrapies ................................................................................................. 311 a) Estimation du nombre de psychothrapeutes en France .................................... 311 b) Estimation du nombre de sujets ayant une prise en charge psychothrapique en France ............................................................................ 312

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c) Les diffrentes approches et leur efficacit........................................................ 314 4. Mesures hygino-dittiques ............................................................................ 320
B. MESURES DE PRVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE.................................... 321

1. Prvention des troubles psychiatriques ........................................................... 321 2. Prvention de lusage inappropri de mdicaments psychotropes ............... 323
C. SYNTHSE ............................................................................................................... 324 D. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 327 VII.- QUESTION 6 : COMMENT SORTIR DE LA DPENDANCE ? ............................. 329 A. DFINITIONS ............................................................................................................ 329

1. Dpendance une substance psychoactive ................................................... 329 2. Syndrome de sevrage ........................................................................................ 330 3. Implications concernant les psychotropes ....................................................... 331
B. SEVRAGE AUX ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES ............................................ 332

1. Caractristiques du syndrome de sevrage ...................................................... 332 2. Recommandations pour linterruption du traitement ....................................... 333 a) Dure daction de la molcule .......................................................................... 333 b) Diminution progressive des doses ..................................................................... 333 c) Autres stratgies pharmacologiques et non-pharmacologiques ........................ 334 d) Synthse des recommandations ........................................................................ 335
C. SEVRAGE AUX ANTIDPRESSEURS ..................................................................... 335

1. Caractristiques du syndrome de sevrage ...................................................... 335 2. Recommandations pour la conduite des sevrages ......................................... 337
D. DONNES EPIDMIOLOGIQUES CONCERNANT LA DPENDANCE ET LUSAGE DETOURN DE MDICAMENTS PSYCHOTROPES ............................... 337

1. Rapports dactivit des centres spcialiss de soins aux toxicomanes ........ 337 2. Enqute OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Dtourns de leur Utilisation Mdicamenteuse) ........................................ 339 a) Prsentation de la mthode de ltude .............................................................. 339 b) Principaux rsultats ......................................................................................... 340 c) Commentaires .................................................................................................. 345 3. Enqute tendances rcentes et nouvelles drogues (Trend) .......................... 346 a) Prsentation de la mthode de ltude .............................................................. 346 b) Principaux rsultats ......................................................................................... 346 4. Enqute OSIAP (Ordonnances Suspectes Indicateurs dAbus et de Pharmacodpendance) ..................................................................................... 347

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a) Prsentation de la mthode de ltude .............................................................. 347 b) Principaux rsultats ......................................................................................... 348 c) Commentaires .................................................................................................. 350 5. Usage de mdicaments psychoactifs chez lenfant et ladolescent (CEIP de Marseille)............................................................................................ 351
E. SYNTHSE ............................................................................................................... 351 F. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 354 VIII.- QUESTION 7. SYNTHSE ET PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS POUR LACTION PUBLIQUE ............................................................................................ 357 A. SYNTHSE GNRALE ........................................................................................... 357 B. RECOMMANDATIONS.............................................................................................. 362 C. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 366

ANNEXES ........................................................................................................................ 367


ANNEXE 1 : PRINCIPAUX ACRONYMES ET ABRVIATIONS UTILISS DANS CE RAPPORT ............................................................................................................................... 369 ANNEXE 2. LISTE DES TABLEAUX ...................................................................................... 375 ANNEXE 3. LISTE DES FIGURES ......................................................................................... 383 ANNEXE 4 : COURRIER AU DIRECTEUR GNRAL DE LA CNAM-TS ET RPONSE CONCERNANT LA RALISATION DTUDES SUR LUSAGE ET LIMPACT DES PSYCHOTROPES ........................................................................................ 385 ANNEXE 5 : ANAES. PRISE EN CHARGE DUN PISODE DPRESSIF DE LADULTE EN AMBULATOIRE (EXTRAITS) ......................................................................... 387 ANNEXE 6 : AFSSAPS. MISE AU POINT. LE BON USAGE DES ANTIDPRESSEURS AU COURS DE LA DPRESSION CHEZ LENFANT ET LADOLESCENT ..................................................................................................................... 389 ANNEXE 7 : COURRIER ADRESS AUX DIRECTEURS DE LA CNAM-TS ET DES INSTITUTIONS PUBLIQUES (AFSSAPS, HAS, DGS, MILDT, INPES). ............................... 399 ANNEXE 8 : REPONSE DE LA DGS...................................................................................... 401 ANNEXE 9 : REPONSE DE LAFSSAPS ............................................................................... 441 ANNEXE 10 : LES PRINCIPALES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES, DITION MILDT-DGS-INPES, PARAITRE. ........................................................................................ 485 ANNEXE 11 : PSYCHIATRIE ET SANT MENTALE 2005-2008 SECTION FAVORISER LE BON USAGE DES MDICAMENTS ......................................................... 487 ANNEXE 12 : CAMPAGNE NATIONALE EN FAVEUR DE LA SANT MENTALE : ACCEPTER LES DIFFRENCES, A VAUT AUSSI POUR LES TROUBLES PSYCHIQUES ................................................................................................................. 491 ANNEXE 13 : PSYCHOTHRAPIES ET POLITIQUE DE SANT MENTALE : DE QUELQUES PROBLMES ET RECOMMANDATIONS, ROUILLON ET LEGUAY.............. 495

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INTRODUCTION

La dpense pharmaceutique des Franais plus de 30 milliards deuros en 2004 place la France au deuxime rang, aprs les Etats-Unis, parmi les pays de lOrganisation de coopration et dveloppement conomique (OCDE). Sagissant plus particulirement des mdicaments psychotropes, la consommation franaise est la plus importante de celles des autres pays de lUnion europenne. Les mdicaments psychotropes, qui regroupent un ensemble htrogne de molcules, ont comme point commun dtre des substances psychoactives daction exclusivement symptomatique, c'est--dire quils nagissent pas sur la cause des troubles. Ils font partie de la prise en charge thrapeutique psychiatrique sans pour autant la rsumer. Sinterrogeant sur les raisons du niveau lev de la consommation franaise et sur ses consquences en matire de sant publique, les membres de lOffice parlementaire dvaluation des politiques de sant (OPEPS) ont souhait disposer dun tat des lieux de la situation en France, afin de dboucher sur des recommandations argumentes. Le cahier des charges de ltude a t structur autour de six questions portant sur : les caractristiques et les spcificits de la consommation de mdicaments psychotropes en France par comparaison avec les autres pays europens ; les principaux facteurs explicatifs de lvolution de la consommation dans notre pays ; lutilisation des mdicaments psychotropes au regard des bonnes pratiques ; lefficacit des actions engages par les pouvoirs publics et lassurance maladie afin de lutter contre les prescriptions inadaptes ; les alternatives thrapeutiques ; la dpendance aux psychotropes. La ralisation de cette tude a t confie aprs appel doffres lunit INSERM 657 et IFR99 de lUniversit Victor Segalen de Bordeaux 2, sous la responsabilit des professeurs Hlne Verdoux, mdecin psychiatre, docteur en pidmiologie, et Bernard Bgaud, mdecin pharmacologue, docteur en biologie

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humaine, professeur des universits-praticien hospitalier, directeur de lunit INSERM U 657 et prsident de lUniversit Bordeaux 2. Elle a permis de runir des contributions scientifiques de premier ordre et rassemble des lments importants sur un sujet qui na pas fait lobjet de synthse rcente. Les Professeurs Verdoux et Bgaud ont anim une quipe pluridisciplinaire de scientifiques (dix experts), qui a effectu un important travail de synthse, prenant en compte de manire approfondie un grand nombre de travaux scientifiques et intgrant les contributions directes de plus de vingt personnes associes lquipe proprement dite. Par leur intermdiaire, des organismes trs divers ont t associs la ralisation de ltude, parmi lesquels plusieurs units de recherche de lINSERM et services de Centres hospitaliers universitaires (CHU), la Caisse nationale dassurance maladie des professions indpendantes (CANAM), lAgence franaise de scurit sanitaire (Afssaps), lObservatoire franais des drogues et des toxicomanies (OFDT), ainsi que la direction gnrale de la sant (DGS). Cette tude a donn lieu un rapport scientifique, annex au prsent rapport, sur lequel sappuient lanalyse de lOffice et ses recommandations.

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I.- LE NIVEAU LEV DE LA CONSOMMATION FRANAISE DES PSYCHOTROPES EST UN SUJET DINQUITUDE.
A. LE RECOURS AUX MEDICAMENTS PSYCHOTROPES SEST BANALIS

1. La population franaise recourt plus facilement aux psychotropes que celles des autres pays europens, et la consommation crot avec lge

La synthse des rsultats des enqutes pidmiologiques sur la consommation de mdicaments psychotropes fait apparatre quun franais sur quatre a consomm au moins un mdicament psychotrope au cours des douze derniers mois et quun Franais sur trois en a dj consomm au cours de sa vie. Le premier constat tir des tudes pharmaco-pidmiologiques relatives aux psychotropes est donc celui dune banalisation du recours ces mdicaments au sein de la population franaise. Les comparaisons europennes permettent de mieux saisir les particularits de la consommation franaise et montrent que la part de la population ayant pris un psychotrope au cours des douze derniers mois est deux fois suprieure la moyenne des pays europens limitrophes la France. Toutefois, si lon associe frquence (rgularit) de consommation et dure de prise, le constat est plus nuanc et fait apparatre une dure moyenne de consommation plus rduite en France que dans ces autres pays. Le recours aux mdicaments psychotropes se traduit de manire diffrencie au sein de la population. Les tudes pidmiologiques font apparatre de faon assez constante un rapport entre les hommes et les femmes, de un deux, que lon observe tous les ges de la vie, ds ladolescence. On note galement un recours massif aux mdicaments psychotropes parmi les tranches dge les plus leves. Aprs 60 ans, la moiti des femmes et un tiers des hommes ont pris au moins un psychotrope dans l'anne. Enfin, encore plus inquitant est le phnomne, certes marginal et pour le moment assez mal caractris, que ltude dune caisse rgionale dassurance maladie a relev, de ladministration de ces mdicaments aux ges les plus prcoces de la vie, parfois mme ds la premire anne.

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2. Lanalyse des ventes de mdicaments montre une volution de la consommation dans le temps, lie lapparition de nouvelles molcules

Les comptes de sant par pathologie indiquent que les troubles mentaux reprsentent en France le quatrime poste de dpenses lies aux mdicaments (5,5 % du total) et que les mdicaments psychotropes se situent au deuxime rang derrire les antalgiques pour le nombre dunits prescrites. Sur la priode 1990-2005, on constate une croissance soutenue des ventes de mdicaments psychotropes. Le montant des remboursements assurs par la scurit sociale en 2003 et 2004 pour les mdicaments psychotropes est estim un milliard deuros, alors quen 1980, ce montant quivalait 317 millions deuros. Cette croissance est spectaculaire en valeur, en raison de laugmentation du cot unitaire des mdicaments qui se sont imposs sur le march, mais elle est aussi observe en volume. Lanalyse par catgories de psychotropes montre que la croissance globale est surtout lie la monte en puissance de la catgorie des antidpresseurs, lie lapparition sur le march de nouvelles spcialits pharmacologiques. Il faut rappeler cet gard que la consommation pharmacologique, du point de vue statistique, sappuie sur un classement des substances psychotropes en quatre catgories principales, selon leurs proprits thrapeutiques : Catgorie Hypnotiques Anxiolytiques Neuroleptiques Antidpresseurs Cible thrapeutique Induction ou maintien du sommeil Rduction des tats anxieux par linduction dune sdation Rduction des symptmes psychotiques Traitement des pisodes dpressifs (mais les indications cliniques sont aujourdhui beaucoup plus larges.)

Lessentiel de la croissance du march de lensemble des psychotropes sexplique donc par la monte en puissance, partir de 1990, de la catgorie des antidpresseurs de nouvelles gnrations. Alors que le march global des psychotropes a cru de 700 millions deuros entre 1980 et 2001, le seul segment des antidpresseurs est pass de 84 millions d'euros 543 millions d'euros sur la mme priode.

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Cette progression est confirme par une enqute ralise dans des conditions identiques en 1994, 1996 et 2003 montrant que le nombre de sujets traits par antidpresseurs, est pass de 2,8 % de lchantillon en 1994, 3,5 % en 1996 et 5 % en 2003. Elle correspond larrive sur le march des ISRS (inhibiteurs slectifs du recapturage de la srotonine), dont latout par rapport aux antidpresseurs tricycliques plus anciens rside dans la rduction des effets secondaires, ce qui a facilit leur utilisation en mdecine gnrale et llargissement de la gamme dindications thrapeutiques associes, avec un effet probable de substitution aux anxiolytiques et hypnotiques. Paralllement, les donnes disponibles suggrent que la consommation danxiolytiques-hypnotiques, qui avait dj atteint un niveau lev au dbut des annes 1990, est reste stable, ou a faiblement progress. Ainsi, les antidpresseurs reprsentent aujourdhui plus de 50 % des ventes de psychotropes, alors quils en reprsentaient 25 % et les anxiolytiques et les hypnotiques 60 % en 1980. Ceci na pas t sans incidence sur les comptes sociaux, compte tenu du cot unitaire lev des nouveaux mdicaments mis sur le march
3. Lincidence de la demande sociale de traitement psychiatrique explique galement laugmentation de la consommation de psychotropes.

Les tudes sociologiques montrent que depuis lapparition des mdicaments psychotropes, dans les annes 1960, le champ de la sant mentale a largement dbord de son domaine primitif celui de la maladie mentale, objet thrapeutique de la psychiatrie et que la vulgarisation des donnes de la psychologie moderne a modifi la perception des souffrances psychiques et les reprsentations associes leurs manifestations. Ainsi la demande psychiatrique, telle quelle sexprime aujourdhui dans les rponses aux enqutes sanitaires, indique clairement que les frontires entre les souffrances psychiques et les psychopathologies sont confuses pour nombre de nos concitoyens. De mme, les enqutes pidmiologiques cites dans le rapport dtude montrent quune large proportion de la population franaise plus dune personne rsidant en France sur trois dclare avoir t affecte par des symptmes psychiques rpondant aux critres diagnostiques dun trouble psychiatrique. Les tudes conduites sur les populations de personnes ges mettent en relief une frquence de troubles psychiques encore plus leve dans cette tranche de la population.

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Lexistence de ces troubles psychiques ne suffit probablement pas caractriser la morbidit psychiatrique au sein de la population franaise, mais elle a une incidence directe sur le niveau de consommation en mdicaments psychotropes. Le champ dintervention des mdicaments psychotropes recouvre en effet le champ de la sant mentale et a connu le mme largissement. Leur diffusion en mdecine gnrale a, en outre, t facilite par leur action exclusivement symptomatique, qui ne ncessite pas de diagnostic spcialis. Lindication de ces traitements stend dailleurs aujourdhui aux manifestations de troubles pisodiques ou attachs un vnement de la vie. Certains dnoncent ce quils peroivent comme une mdicalisation de confort de la vie psychique, voire un traitement pharmaceutique de problmes sociaux, mais les rsultats de ltude ont totalement infirm lide que le recours aux psychotropes pourrait correspondre en partie une mdicalisation de la crise sociale. Certains sociologues soutiennent galement que les troubles psychiques ont eux-mmes volu, indpendamment de leurs reprsentations sociales. Les phnomnes dhystrie svre, plus frquents dans les socits o les interdits sont forts, cderaient la place aux cas de dpression, affectant des individus de plus en plus isols, crass par les exigences de lidal dautonomie contemporain. La prescription de psychotropes reprsente aussi pour l'usager une marque de reconnaissance de sa souffrance vis--vis dun entourage familial ou professionnel ventuellement dubitatif. La propension de la consommation en produits psychotropes augmenter rgulirement depuis 1990 sexplique donc autant par lvolution des besoins que par celle de loffre pharmaceutique. Reste que la problmatique majeure, du point de vue mdical, est devenue celle de la qualit de la prise en charge de la souffrance psychique des individus, les mdicaments psychotropes nayant pas dautre action thrapeutique dans ce domaine que la rduction momentane des manifestations symptomatiques.
B. LANALYSE DES PRESCRIPTIONS MONTRE QUIL NEST ACTUELLEMENT PAS FAIT UN BON USAGE DES MDICAMENTS PSYCHOTROPES EN FRANCE

Les mdicaments psychotropes ne peuvent tre obtenus que sur prescription mdicale et le rapport dtude ne fait dailleurs pas apparatre de phnomnes dautomdication spcifique cette catgorie de mdicaments. Lanalyse des comportements dusage des mdicaments psychotropes sinscrit donc clairement dans un cadre mdical, o la prescription occupe un rle central.

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Le rapport scientifique rappelle sur ce point que lanalyse de la consommation en psychotropes ne peut pas tre dissocie du contexte de forte consommation mdicamenteuse en France.
1. Les prescriptions tmoignent du rle majeur de la mdecine gnrale dans la prise en charge des troubles psychiques.

Une des donnes importantes mises en vidence par le rapport scientifique est la prpondrance de la mdecine gnrale dans la prescription de mdicaments psychotropes : plus de 80 % des prescriptions sont le fait de mdecins gnralistes. Ce chiffre prouve limportance de la participation de la mdecine gnrale la prise en charge de la morbidit psychiatrique. En effet, hors usages spcifiques (telle que lutilisation dantidpresseurs dans certains traitements contre la douleur), les psychotropes ont pour seule indication le traitement symptomatique des troubles mentaux. Les enqutes relatives aux pratiques de prescriptions montrent par ailleurs que les mdecins gnralistes sont amens tablir cette prise en charge dans le cadre du traitement de maladies organiques : dans 80 % des ordonnances, la prescription de psychotropes est en effet associe la prescription de mdicaments appartenant dautres spcialits mdicales relevant souvent du traitement de maladies chroniques. Cette situation tmoigne dune ouverture manifeste des mdecins gnralistes aux questions de sant mentale, mais comporte un certain nombre de risques : risques lis au dfaut de diagnostic spcialis, face des pathologies dont lidentification est parfois difficile faire. Pour les sujets rpondant aux critres de troubles dpressifs, seul un quart a bnfici du traitement de rfrence (antidpresseur) ; risques lis aux modalits demploi de mdicaments. Le rapport dtude souligne que linitiation dun traitement antipsychotique parat stre banalis en mdecine gnrale, alors que les conditions dutilisation dfinies par les autorisations de mise sur march sont relativement restreintes. Par ailleurs, 43 % des assurs sociaux ayant bnfici dun remboursement pour un mdicament psychotrope en 2000, ont reu une ordonnance prescrivant plusieurs types de psychotropes. Cette proportion est manifestement trop leve au regard des recommandations actuelles qui visent viter la superposition des effets de diffrentes molcules ;

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risques dinstallation dun traitement chronique, faute de pouvoir traiter les causes des troubles. Les mdicaments psychotropes nont en effet pas de pouvoir curatif spcifique : ils ne font que rduire limportance des symptmes pendant la dure du traitement, sans action sur les causes des troubles psychiques. On peut donc craindre que la chronicit de certains traitements ne rsulte en fait dune inadquation de la prescription ltat de sant mentale rel des personnes, tel que lapprcierait un spcialiste. Dans la pratique, les critiques portent surtout sur le non-respect par les mdecins des indications thrapeutiques prsentes dans les autorisations de mise sur le march (AMM) ou des recommandations professionnelles : inadquation du traitement aux troubles psychiques constats, mais surtout dpassement frquent des limites de dure de traitement prconises, par le jeu du renouvellement des prescriptions.
2. Les phnomnes de surconsommation sont largement lis la chronicit du recours ces mdicaments

Selon la dure de consommation (3 mois, 6 mois, 1 an et plus conscutifs) et la rgularit de prise considre (consommations journalire, hebdomadaire), 10 20 % des usagers de psychotropes font un usage rgulier de ces mdicaments. Du point de vue statistique, les consommateurs rguliers de psychotropes bnficiant dau moins quatre remboursements sur une anne pour une mme classe thrapeutique reprsentent 11,2 % des ayants droits du rgime gnral de scurit sociale. Le rapport scientifique mentionne les rsultats dune enqute indiquant que 30 % des consommateurs de psychotropes sont engags dans une consommation dau moins deux ans, que 30 40 % auront un usage prolong mais infrieur deux ans, tandis que la mme proportion de patients arrtera sa consommation dans lanne. Mais on constate galement que la dure de consommation crot de manire linaire avec lge des consommateurs, ce qui tend montrer que plus le consommateur est g, plus la probabilit quil consomme des produits de faon durable est leve. Lanalyse plus approfondie du profil des consommateurs a fait lobjet dun certain nombre dtudes que le rapport scientifique passe en revue. Certaines se sont efforces dtablir le lien entre lusage de psychotropes et la morbidit psychiatrique des consommateurs, dautres ont explor les dimensions sociales du recours aux psychotropes, ce qui laisse supposer que la logique de consommation ne rpond pas toujours aux besoins sanitaires. Leurs rsultats peuvent tre

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consults directement dans le corps de ltude scientifique annexe au prsent rapport.


3. Les risques lis au sevrage ne doivent pas tre confondus avec les risques lis la dpendance

Les usages abusifs, addictifs, dtourns ou toxicomaniaques, qui font lobjet dun suivi par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) et par lObservatoire franais des drogues et des toxicomanies (OFDT), sont abords du point de vue mdical en termes de dpendance. Celle-ci, au sens strict du terme, est dfinie comme un msusage des mdicaments caractris par une perte de contrle de la consommation, malgr des consquences sur ltat de sant ou le comportement social. Elle doit tre distingue du syndrome de sevrage. Un syndrome de sevrage est un ensemble de symptmes apparaissant lors de linterruption brutale de la prise dune substance consomme de manire rgulire et prolonge. En termes de sant publique, le problme majeur gnr par lusage de mdicaments psychotropes nest pas celui de la dpendance, laquelle ne concerne quune trs faible minorit dusagers, mais celui de la prvention et du traitement du syndrome de sevrage. Le risque concerne essentiellement les anxiolytiques et hypnotiques de la famille des benzodiazpines. La frquence dapparition dun syndrome de sevrage chez les consommateurs chroniques de benzodiazpines se situe entre 15 et 26 %, mais les frquences augmentent avec lanciennet du traitement (autour de 80 % pour des traitements suprieurs 3 ans). Si les causes ayant motiv linstauration du traitement nont pas significativement rgress et quune stratgie de sevrage na pas t mise en place, les tentatives de sevrage ont alors toutes les chances dtre compromises. La survenue de symptmes souvent trs prouvants lors de larrt dun traitement explique en grande partie la rticence des usagers et des prescripteurs interrompre ce traitement. Face de tels symptmes, parmi lesquels il est difficile de distinguer rsurgence des troubles psychiques et manifestation dun syndrome de sevrage, le manque global dinformation dune partie des mdecins non spcialistes risque de conduire linstallation de traitements chroniques. Par ailleurs, la dpendance qui en rsulte sera dautant plus admise et tolre, au nom du principe de ralisme thrapeutique, que les effets secondaires dune prise au long cours sont gnralement sous-estims.

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4. Labsence de traitement en cas de troubles psychiatriques avrs tmoigne tout autant dun mauvais usage des mdicaments psychotropes

Le rapport scientifique relve que la moiti des sujets franais prsentant un trouble psychiatrique na reu aucun traitement psychotrope au cours de lanne coule. Ce phnomne nest pas propre la France. Il a galement t observ dans dautres pays europens et lon peut penser quil est li la nature de certaines pathologies psychiatriques o le dsir de soins est absent et la capacit dauto-diagnostic faible. Mme si les rsultats des tudes cites ne convergent pas, elles permettent de penser que le dfaut de prise en charge pourrait tre massif pour certaines populations : une trs grande proportion des dpressifs majeurs ne ferait l'objet d'aucune prise en charge dans la tranche des 15-34 ans ; parmi les 15-54 ans, les dsordres de l'humeur ne susciteraient une consultation que dans 50 % des cas et ne donneraient lieu qu'une fois sur deux un traitement. Par ailleurs, quand une prescription a t faite, il arrive frquemment quelle ne soit pas respecte. Les tudes cites dans le rapport scientifique font ainsi apparatre quun taux important de sujets interrompt prcocement le traitement antidpresseur, de leur propre initiative. Conscients des effets secondaires et craignant une forme de dpendance, les usagers privilgient les traitements court terme, interrompant la prise ds la survenue dune amlioration, au risque de devoir les reprendre ultrieurement. * Pour rsumer, il apparat que beaucoup de patients en France consomment des anxiolytiques sur de longues dures, alors que les dures de traitement recommandes sont courtes, tandis que dautres consomment peu de temps des antidpresseurs, alors que ce traitement doit tre poursuivi au moins six mois aprs la rmission de lpisode dpressif. Les indications des traitements sont galement peu respectes : la moiti des personnes consommant des antidpresseurs et plus des deux tiers de celles consommant des anxiolytiques et hypnotiques ne prsentent pas de trouble psychiatrique relevant dune indication reconnue. Inversement, moins dune personne sur trois souffrant de dpression en France bnficie dun traitement appropri.

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Le niveau lev de la consommation franaise nimplique donc pas une meilleure couverture des besoins sanitaires, et saccompagne dans les faits dun mauvais usage des mdicaments.

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II.- LES CONSQUENCES DE LA CONSOMMATION MASSIVE DE PSYCHOTROPES SONT ENCORE INSUFFISAMMENT VALUES Lutilisation massive des psychotropes nest pas sans risque pour la sant publique. La frquence des effets secondaires nest pas ncessairement importante mais cela ne prjuge pas de leur impact sur la sant publique, qui peut tre considrable si une proportion importante de la population est expose au mdicament en question, comme cest le cas pour les psychotropes. En tout tat de cause, leur prvalence ne peut tre mise en vidence que sur des chantillons de grande taille, lchelle dune population. Or, comme le souligne le rapport scientifique, on ne dispose pas actuellement de donnes sur limpact des psychotropes pour lensemble de la population franaise.
A. DES RISQUES ENCORE INSUFFISAMMENT DOCUMENTS

Le rapport scientifique a slectionn trois types de risques, en se fondant sur leur impact en termes de sant publique et de population expose. Dautres risques associs certains psychotropes exposant des complications aussi svres auraient pu tre analyss, mais taient moins reprsentatifs.
1. Les effets secondaires benzodiazpines. des psychotropes base de

Limpact dltre des benzodiazpines sur les performances cognitives, et en particulier sur la mmoire court terme, a t mis en vidence par plusieurs tudes, mme sil nest actuellement pas possible de conclure l'existence d'un lien causal entre exposition aux benzodiazpines et dtrioration cognitive. Les rsultats de ces tudes conduites en population gnrale peuvent en tout cas tre considrs comme un signal pidmiologique indiquant que des tudes complmentaires sont ncessaires. Du fait de la proportion importante de sujets exposs ces mdicaments, une augmentation, mme minime, du risque de dtrioration cognitive pourrait gnrer un nombre significatif de cas de dmence, avec de larges rpercussions sur la sant des populations ges.
2. Le risque de suicide chez les personnes traites avec des antidpresseurs, notamment chez les jeunes.

Les donnes issues de quelques essais thrapeutiques ont suggr que ces mdicaments pourraient augmenter la frquence des ides suicidaires (mais pas des dcs effectifs par suicide), en particulier chez les enfants et adolescents.

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partir des lments documentaires disponibles, le rapport scientifique a estim que les synthses des essais thrapeutiques sont difficilement gnralisables l'ensemble des personnes traites par antidpresseurs. Par ailleurs, lquipe scientifique a entrepris une analyse de sensibilit au travers de la littrature scientifique, qui a montr que le rapport bnfices/risques reste trs favorable au traitement par antidpresseurs, mme en se plaant dans les hypothses les plus dfavorables sur leffet de ces produits. Les antidpresseurs ont en effet pour proprit intrinsque de dsinhiber les sujets, y compris dans leurs tendances ventuellement suicidaires, mais comme ils soignent les dpressions qui sont un facteur bien plus important de suicide, il convient de traiter dans tous les cas.
3. Les effets secondaires indirects de lemploi de psychotropes

Les tudes pidmiologiques valuant la responsabilit des mdicaments psychotropes dans les accidents de la voie publique fournissent des rsultats difficiles interprter. Elles indiquent que lusage de psychotropes augmente le risque daccident, mais aucune donne nest disponible sur le nombre de dcs attribuables en France aux mdicaments psychotropes. Il en est de mme pour la question du risque de chute chez les personnes ges. Diffrentes tudes ont montr un lien entre la prise de psychotropes et une augmentation du risque de chute notamment dans les 15 premiers jours qui suivent le dbut de la prise , mais les mcanismes nont pas pu en tre prciss. En tout tat de cause, le rapport scientifique recommande quune valuation du rapport bnfices/risques soit faite au cas par cas, lorsquune prescription de psychotropes est envisage, compte tenu des consquences parfois dramatiques des chutes pour les personnes ges.
B. UNE APPRCIATION INSUFFISANTE DU RAPPORT BNFICES / RISQUES DANS LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES

Lefficacit des mdicaments psychotropes, et leur apport thrapeutique dans la prise en charge mdicale des troubles psychiatriques svres, tels que la schizophrnie, les troubles bipolaires ou la dpression svre, sont incontests. Les bnfices des traitements psychotropes excdent en effet le plus souvent, dans ces cas svres, les risques lis un traitement, mme prolong. La ncessit dune valuation du rapport bnfices/risques concerne essentiellement les troubles lgers. Dans ce cas, il faut aussi considrer les risques dincidence faible, non documents par les tudes traditionnelles.

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Du fait du vieillissement de la population, les personnes ges concentrent aujourdhui une grande partie des risques, puisque sur une population de 10 millions de personnes ges, 20 % consomment des anxiolytiques de faon chronique. On observe galement une prescription frquente de mdicaments vise hypnotique, excdant largement la prvalence des troubles pour lesquels ils sont indiqus. Le rapport scientifique considre que le bnfice thrapeutique de telles consommations est minime par rapport aux risques. Le niveau de consommation est galement considr comme proccupant par l'assurancemaladie, notamment cause des effets secondaires potentiels de ces produits : risque accru de chute, troubles confusionnels ou dlirants et troubles du rythme cardiaque.
C. UN MANQUE MANIFESTE PIDMIOLOGIQUES DE DONNES PHARMACO-

En matire sanitaire, il convient de distinguer la dtection des risques objet de la pharmacovigilance de lvaluation de la prvalence de ces risques, qui est du ressort de la pharmaco-pidmiologie. La pharmaco-pidmiologie est lapplication des mthodes pidmiologiques ltude des mdicaments et de leurs effets au sein d'une large population dindividus. Le dispositif franais de pharmacovigilance est organis autour de lAfssaps, qui centralise les informations recueillies par 31 centres rgionaux de pharmacovigilance (CRPV) repartis sur le territoire franais, afin de pouvoir dtecter des cas isols au sein de la population. Depuis 1999, lAgence a mis en place un comit de liatrognie mdicamenteuse consacr lvaluation des risques mdicamenteux. Les termes d effets iatrognes sont employs pour dsigner les effets indsirables des produits ou des pratiques mdicales. Le rapport scientifique estime que le manque de donnes pharmacopidmiologiques constitue aujourdhui un obstacle la mise en place dune veille efficace pour certaines populations particulirement exposes (les personnes ges) ou protger (les enfants et les adolescents). Il est en effet regrettable que lvaluation du rapport bnfices/risques lis lusage des psychotropes au niveau de la population franaise repose essentiellement, lheure actuelle, sur les donnes issues dtudes pharmacopidmiologiques conduites dans dautres pays o lexposition aux psychotropes est plus faible. Lextrapolation de ces rsultats la population franaise nest pas fiable.

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Par ailleurs, pour la mesure des risques de faible incidence, les rsultats des enqutes sur chantillons apportent des lments de moins bonne qualit que lexploitation statistique des donnes de remboursement des frais mdicaux. Ces donnes statistiques permettent en effet de dfinir des profils de consommation et de cerner des populations cibles, afin de mieux orienter les investigations. Or les auteurs du rapport scientifique ont rappel, lors de la prsentation de leur travail devant lOPEPS, le 15 juin 2006, que 83 % des remboursements taient pour le moment inaccessibles aux investigations statistiques. l'exception des donnes gres par de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs indpendants, il nest actuellement pas possible pour les chercheurs de disposer de statistiques de remboursement concernant chaque spcialit pharmaceutique, linverse de ce qui se pratique dans les autres pays dvelopps. Le rapport scientifique souligne ainsi que la partie de ltude portant sur ladquation entre les traitements mdicamenteux et ltat psychique des patients na pu tre ralise que de faon globale, faute de donnes disponibles sur les prescriptions. Les conclusions ont t prsentes partir des rsultats denqutes de population dans lesquelles les informations relatives aux diagnostics et aux traitements mdicamenteux taient fournies par les personnes elles-mmes. Il est regrettable de ne pas disposer des instruments adquats pour valuer avec prcision les pratiques de prescription, ou la frquence des prescriptions inappropries, ou leur cot. Sans doute ces obstacles mthodologiques ne sont-ils pas non plus trangers au fait que les mesures prises par les pouvoirs publics pour matriser la consommation mdicamenteuse nont jamais t values aprs leur mise en place, comme le regrette galement le rapport scientifique. Limportance des enjeux sanitaires, conomiques et sociaux justifierait pourtant que les pouvoirs publics accordent une attention prioritaire ces questions.

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III.- AMLIORER LUSAGE DES MDICAMENTS PSYCHOTROPES Lobjectif essentiel des recommandations du prsent rapport est de promouvoir un meilleur usage des mdicaments psychotropes. Elles peuvent tre classes en trois catgories : les mesures de matrise, susceptibles de concerner lensemble des mdicaments, toutes spcialits confondues ; les mesures concernant la prise en charge psychiatrique ; les mesures spcifiques aux mdicaments psychotropes.
A. FAVORISER UN MEILLEUR USAGE DES MDICAMENTS

1. Promouvoir le respect des recommandations de pratiques concernant la prescription des mdicaments

bonnes

Ltude a montr combien les indications attaches aux autorisations de mise sur le march des produits pharmaceutiques et les recommandations de bonne pratique sont insuffisamment respectes en France par les prescripteurs, notamment pour les dures de traitement. Cette situation sexplique en partie par linsuffisance de la formation initiale et continue des professions de sant en matire de prescription. Il est donc ncessaire damliorer la formation des mdecins, en particulier celle des mdecins gnralistes qui formulent 80 % des prescriptions de psychotropes. a) Amliorer la formation initiale et continue des mdecins gnralistes en matire de prescription Comme la indiqu le professeur Bgaud lors de la prsentation du rapport scientifique devant lOPEPS, plusieurs rapports europens ont tabli que le nombre dheures de formation initiale consacres la prescription de mdicaments en France est cinq six fois infrieur ce quil est dans les pays de lEurope du Nord. A propos de la formation mdicale continue, le rapport scientifique rappelle juste titre les critiques exprimes par la Cour des comptes, dans son rapport de 2005 sur les comptes de la Scurit sociale. Bien que la formation mdicale continue soit obligatoire depuis la loi du 4 mars 2002, elle ne concerne que 9 % des professionnels libraux et reste massivement finance par lindustrie pharmaceutique. La connaissance des praticiens sur les conditions demploi des

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produits pharmaceutiques est encore beaucoup trop influence par les informations fournies par les laboratoires pharmaceutiques, lesquels nont videmment pas pour objectif prioritaire de rduire les prescriptions de psychotropes. Il faut donc insister encore une fois sur limportance de la formation continue des mdecins et sur son indpendance. Dans cet esprit, votre rapporteure approuve la proposition de ltude scientifique de confier la coordination et la validation de cet enseignement un organisme public dont la comptence scientifique est reconnue, telle lUniversit. b) Amliorer la diffusion des recommandations de bonnes pratiques Diffrentes sources de normes de bonnes pratiques ont t identifies. La Haute autorit de sant (HAS), mise en place en 2005, en est la plus importante. Il sagit dailleurs dune de ses principales missions, pour laquelle elle a succd lAgence nationale pour laccrditation et lvaluation en sant (ANAES), mais dautres sources de rfrence existent, parmi lesquelles figurent lAfssaps et les confrences de consensus organises par les associations professionnelles. On peut regretter que la multiplicit des sources de rfrence affaiblisse la crdibilit des recommandations dorigine publique, face aux informations diffuses par les laboratoires. La Cour des comptes, dans son rapport 2005 sur la scurit sociale, a galement estim que la diffusion des recommandations de bonnes pratiques nadopte pas les mthodes les plus efficaces, notamment pour les supports informatiques. Un effort doit donc tre fait pour amliorer laccessibilit des recommandations de bonnes pratiques aux prescripteurs qui elles sont destines. Cest pourquoi, comme le rapport scientifique le suggre, votre rapporteure recommande quelles soient places sous la responsabilit dun organisme unique, qui pourrait tre la Haute autorit de sant (HAS).
2. Amliorer la rgulation du mdicament

a) Gnraliser les tudes dvaluation bnfices/risques Un rapport dinformation snatorial (1) trs rcent sur la politique du
(1) Rapport dinformation (n 382/2005-2006) fait au nom de la Commission des affaires sociales du Snat, sur les conditions de mise sur le march et de suivi des mdicaments, par Mmes Marie-Thrse HERMANGE et Anne-Marie PAYET, snatrices, annex au procs de la sance du 8 juin 2006.

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mdicament en France considre le dveloppement dtudes post-AMM comme un des aspects les plus innovants de la surveillance des mdicaments. Les tudes post-AMM sont des tudes pharmaco-pidmiologiques menes une fois lautorisation de la commercialisation dun mdicament dlivre, en vue de mettre jour, en situation relle, les effets secondaires non dtects lors des essais cliniques. Le rapport relve que le recours de telles tudes se justifie par le fait que la dcision de mise en march ne porte en aucun cas sur limpact du mdicament sur la sant publique mais uniquement sur la qualit du produit . En dautres termes, lanalyse bnfices/risques, ralise au niveau de la dcision de remboursement, doit tre actualise en tenant compte des effets secondaires dcouverts en situation relle, ainsi que des pratiques de prescription. Les rsultats de ces tudes peuvent alors conduire ldiction de recommandations complmentaires de bonnes pratiques, par exemple. Les tudes post-AMM cherchent galement valuer lefficacit des mdicaments en conditions relles, ce qui peut amener rvaluer lanalyse du service mdical rendu (ASMR) des produits commercialiss, sur laquelle sest fonde la dcision de remboursement ainsi que la dtermination du prix de commercialisation. Pour les mdicaments psychotropes, cette dmarche prsente un intrt renforc, en raison des risques lis llargissement des indications. Il semble en effet que sur ce segment du march pharmaceutique, les laboratoires soient plus tents quailleurs, dinitier des demandes dextension dAMM pour leurs produits dj commercialiss et dobtenir la reconnaissance de nouvelles indications, pour un service mdical rendu en ralit assez faible. Ainsi les problmes de timidit paraissent depuis quelque temps attirer davantage l'attention des laboratoires pharmaceutiques et un mdicament a reu l'anne passe une autorisation de mise sur le march en Grande-Bretagne et aux EtatsUnis pour l'indication d' anxit sociale . Votre rapporteure considre que lvaluation prcise du rapport bnfices/risques reprsente un enjeu important pour une utilisation rationnelle de la consommation des produits psychotropes et recommande dy recourir systmatiquement. b) Prciser les comptences des autorits sanitaires et des agences existantes en matire dvaluation aprs autorisation de mise sur le march Un rcent rapport command par la Direction gnrale de la sant et lAfssaps dnonce la fragmentation des responsabilits entre les diffrents

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organismes intervenant dans lvaluation des mdicaments en situation relle. Lensemble des organismes qui interviennent dans le processus dautorisation de commercialisation dun mdicament lAfssaps, la Commission de la transparence rattache la Haute autorit de sant, le Comit conomique des produits de sant (CEPS), lassurance maladie et la direction gnrale de la sant du ministre de la sant sont susceptibles dengager des tudes post-AMM. Pour les mdicaments psychotropes, il faut, en outre, tenir compte de laction de la Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), dont le champ de comptence recouvre les usages non thrapeutiques de ces mdicaments. La comptence de tous ces organismes pour la conduite dactions dvaluation favorise la dispersion des actions et la faible concentration des moyens consacrs. Deux structures de coordination ont ainsi t cres : un groupement dintrt scientifique (GIS) valuation pidmiologique des produits de sant et un comit de liaison informel regroupant la DGS, lAfssaps, la HAS et le CEPS. Votre rapporteure estime toutefois que ces actions de coordination ne suffisent pas renforcer la cohrence du systme lorsquil sagit dvaluer un risque deffets secondaires susceptibles davoir un impact sur la sant publique, comme cest le cas pour les mdicaments psychotropes. Aussi recommande-t-elle que la comptence et la responsabilit de lAfssaps pour la ralisation des tudes post-AMM, portant sur la prvalence deffets secondaires et lvaluation du rapport bnfices /risques pour certaines parties de la population, soit clairement prcise. c) Evaluer systmatiquement limpact des mesures de matrise mdicamenteuse Le rapport scientifique regrette juste titre labsence dtudes dvaluation de limpact des dernires mesures destines matriser la consommation de mdicaments psychotropes : mesures de dremboursement de mdicaments base de plantes, restrictions la prescription des benzodiazpines et hypnotiques dans une convention signe en 2005 entre lassurance maladie et les partenaires mdicaux. Ces valuations sont dautant plus importantes quelles sont ncessaires pour vrifier si les objectifs poursuivis ont t atteints, mais aussi pour valuer les effets de report sur dautres mdicaments.

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B. AMLIORER LA PRISE EN CHARGE DES SOINS EN SANT MENTALE

Loptimisation des soins en sant mentale passe par lapplication effective du Plan pour la psychiatrie et la sant mentale 2005-2008 , tabli par le ministre des solidarits, de la sant et de la famille. Certaines des mesures prconises dans le cadre de ce plan sont en effet susceptibles de contribuer un meilleur usage des mdicaments psychotropes. Un premier bilan de la mise en uvre des mesures inscrites dans le plan est en cours de prparation par le ministre de la sant et devrait tre prochainement prsent. On rappellera les mesures prsentant le plus dintrt au regard de lobjet du prsent rapport.
1. Amliorer la formation des mdecins gnralistes pour un diagnostic plus fiable

Huit prescriptions sur dix de mdicaments psychotropes manent de mdecins gnralistes. Il est donc essentiel quils soient davantage forms la prise en charge des troubles psychiatriques, afin de mieux discerner parmi les troubles dont font tat leurs patients, ce qui constitue lexpression de pathologies avres et ce qui relve de souffrances psychiques sans troubles caractriss. Ceci est dautant plus ncessaire que linstallation dun traitement chronique traduit souvent linadquation des prescriptions. Il convient de rflchir aux moyens de familiariser, pendant leur cursus, lensemble des tudiants en mdecine avec la ralit de la psychiatrie, mme sil parat actuellement difficile de rendre obligatoire un stage en psychiatrie, pour des raisons pratiques lies au nombre de places disponibles. Daprs les informations obtenues par votre rapporteure auprs du ministre de la sant, le nombre de postes proposs en service de psychiatrie dans le cadre des stages optionnels du cursus mdical a t relev et fait dsormais lobjet dun suivi par les services ministriels. Pour la formation mdicale continue, le plan gouvernemental sur la sant mentale avait propos aux conseils nationaux et notamment au conseil national de formation continue des mdecins hospitaliers, dinscrire la formation en psychiatrie parmi les orientations nationales. Linscription du bon usage des antidpresseurs dans la formation continue des mdecins gnralistes a galement t demande en octobre 2005.
2. Dcloisonner la prise en charge des troubles psychiatriques

Le plan gouvernemental soulignait que les mdecins gnralistes franais adressent moins frquemment que dans les autres pays leurs patients aux

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psychiatres et aux psychologues, quelle que soit la pathologie. De fait, les passerelles entre la mdecine gnrale et les mdecins psychiatres fonctionnent mal. Dans un chapitre Rompre lisolement des mdecins gnralistes , le plan gouvernemental envisageait un certain nombre de mesures propres dvelopper la coordination et les partenariats avec les professionnels spcialiss, ainsi que linsertion dans les rseaux de prise en charge en sant mentale. Sur ce point, il semble que peu de progrs aient, jusqu prsent, t enregistrs sur le terrain, En tout tat de cause, il est indispensable que les autorits sanitaires gardent lesprit ces priorits.
C. LES MESURES SPCIFIQUES AUX MDICAMENTS PSYCHOTROPES

1. Se donner les moyens de mettre en place un systme de suivi pharmaco-pidmiologique rgulier

Bien que les besoins en pidmiologie pour la psychiatrie et la sant mentale aient t souligns et numrs par le plan gouvernemental, les mesures envisages pour y rpondre et qui visent mieux mobiliser les moyens existants (notamment par la cration dun groupe dintrt scientifique) ne semblent pas mme de rpondre aux lacunes constates. Afin de mieux comprendre lvolution de la consommation et les effets secondaires des mdicaments, le rapport scientifique insiste sur la ncessit de constituer des tudes de cohortes fondes sur un suivi de plusieurs annes de personnes reprsentatives de la population. Pour tre prennes, de telles tudes doivent bnficier de financements spcifiques rcurrents intgrs dans des programmes de recherche mdicale, tels que le programme hospitalier de recherche clinique et le programme de lAgence nationale pour la recherche. Les axes dtudes dvelopper sont les suivants : lanalyse des pratiques de prescription et de limpact des mesures prises pour matriser la consommation mdicamenteuse ; la surveillance de la consommation des populations particulirement exposes (personnes ges) ou protger (enfants et adolescents).

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la connaissance des effets secondaires dune consommation chronique, notamment chez les personnes ges. Une attention spcifique doit galement tre porte au problme particulier de la situation des personnes ges dans les tablissements mdico-sociaux. Sur ce point, il convient dvaluer les pratiques de prescription en vigueur dans ces tablissements, compte tenu de ltat de sant volutif des personnes ges. Le rapport prsent lanne dernire par Mme Ccile Gallez devant lOPEPS, sur la maladie dAlzheimer, rappelle cet gard limportante prvalence de cette maladie et lintrt thrapeutique dun diagnostic prcoce. La consommation en psychotropes des personnes ges doit donc tre systmatiquement surveille, y compris dans les institutions mdico-sociales, afin de ne pas masquer la manifestation des premiers symptmes de la maladie.
2. Mieux associer la dlivrance de psychotropes et la prise en charge psychologique

La consommation de mdicaments psychotropes peut tre considre comme un indicateur de souffrance psychique, mme quand elle est inapproprie au regard des recommandations de bonnes pratiques. Des alternatives thrapeutiques sont disponibles pour rduire cette souffrance, mais elles ne sont pas suffisamment utilises. Ainsi, le recours une psychothrapie permettrait certains patients dviter la prescription dantidpresseurs. Cest pourquoi, certains experts prconisent que les psychothrapies puissent tre prescrites par les mdecins gnralistes, car ils en connaissent les indications et les limites. Votre rapporteure estime que, lors du renouvellement dune prescription de psychotropes, la question devrait tre systmatiquement pose de la pertinence dune consultation concomitante chez un psychothrapeute, afin dviter le risque dinstaller un traitement chronique. Toutefois, les psychiatres tant les spcialistes de la sant mentale et ceux qui pratiquent les psychothrapies dans les meilleures conditions de remboursement, on ne peut recommander une extension des prises en charge par psychothrapie sans aborder la question des moyens, et notamment celle de loffre psychothrapeutique, tant donn la saturation du rseau des psychiatres en France.

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3. Informer les prescripteurs sur les syndromes de sevrage et les former aux protocoles existants.

Comme on la vu, en termes de sant publique, les besoins de la population concernent essentiellement la prvention et la prise en charge des syndromes de sevrage, en particulier pour les benzodiazpines. Il est donc essentiel que les prescripteurs et les usagers soient mieux informs de lexistence des phnomnes lis larrt dun traitement, afin dviter des erreurs de diagnostic et la prolongation injustifie des prescriptions. Dans les situations o lusage est prolong, larrt du traitement doit absolument faire lobjet dun accompagnement mdical, la ncessit duquel les prescripteurs doivent tre sensibiliss.
4. Assurer lducation du public sur les rgles demploi des mdicaments psychotropes

Lusage rationnel des mdicaments psychotropes en France impose galement que le public soit inform de manire approprie sur les traitements ainsi que sur les rgles dhygine de vie qui permettraient dviter la consommation de psychotropes. a) Promouvoir les rgles dhygine de vie Il est souhaitable que les campagnes dinformation rappellent des rgles dhygine de vie qui ne sont plus assez connues parmi le grand public. Par exemple, certaines personnes en viennent prendre des psychotropes pour trouver le sommeil sans avoir pens abandonner leur habitude de boire du caf aprs dix-sept heures, alors que le mtabolisme de la cafine varie avec lge. Aucune campagne dinformation nationale navait t mene jusqu prsent sur le thme de la sant mentale ou celui des psychotropes. LInstitut national de prvention et dducation pour la sant (INPES) et la Direction gnrale de la sant (DGS) prparent, dans le cadre du plan sant mentale, une campagne centre sur les diffrents troubles dpressifs (pisode dpressif majeur et trouble bipolaire) et leurs possibilits de traitement. Ce choix parat particulirement judicieux au regard des rsultats de ltude faisant apparatre le dfaut de traitement chez un grand nombre de personnes souffrant de dpression. Votre rapporteure ne peut que se fliciter de cette initiative et recommande que cet effort dinformation sur la sant mentale soit poursuivi.

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b) Ne pas stigmatiser psychotropes

les

consommateurs

de

mdicaments

Les pouvoirs publics doivent favoriser une information nuance sur les psychotropes pour viter que les personnes dont ltat psychiatrique le justifie dcident de ne pas faire appel un traitement. En effet, la confusion entre les usages thrapeutiques et toxicomaniaques des mdicaments psychotropes subsiste toujours parmi le grand public, sous la forme dune crainte de la dpendance, qui conduit les consommateurs dantidpresseurs interrompre trop tt leur traitement. Votre rapporteure souligne que linformation sur les mdicaments psychotropes doit donc toujours veiller viter lcueil de la stigmatisation des consommateurs quentrane souvent la confusion entre les deux types dusages des psychotropes.

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RECOMMANDATIONS DE LOPEPS

FAVORISER PSYCHOTROPES

LE

BON

USAGE

DES

MDICAMENTS

1. Adapter le contenu de la formation initiale et continue des mdecins afin dassurer un meilleur respect des recommandations de bonnes pratiques en matire de prescription des mdicaments ; 2. Confier la coordination et la validation des enseignements de formation mdicale continue un organisme public dont la comptence scientifique est reconnue ; 3. Amliorer la diffusion des recommandations de bonnes pratiques, en la plaant sous la responsabilit de la Haute autorit de sant (HAS) ; 4. Affirmer la comptence et la responsabilit de lAfssaps pour les tudes finalit sanitaire ralises aprs autorisation de mise sur le march, en complment des tudes finalit conomique entreprises par les autres autorits sanitaires ; 5. Evaluer systmatiquement limpact des mesures destines matriser la consommation de mdicaments psychotropes ; AMLIORER LA PRISE EN CHARGE DES SOINS EN SANT MENTALE 6. Publier un bilan de la mise en uvre du Plan gouvernemental pour la psychiatrie et la sant mentale 2005-2008 ; 7. Dvelopper les connaissances en psychiatrie des tudiants en mdecine et des autres professions de sant ; 8. Favoriser la coordination des mdecins gnralistes et des mdecins psychiatres dans la prise en charge des troubles psychiatriques ; MESURES SPCIFIQUES AUX MDICAMENTS PSYCHOTROPES 9. Dvelopper un suivi pharmaco-pidmiologique des populations les plus exposes aux risques, ainsi quune meilleure analyse des pratiques de prescription. Le champ de surveillance doit inclure notamment les personnes

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ges, avec un suivi diffrenci des personnes ges en institutions, les jeunes enfants et les adolescents ; 10. Systmatiser les tudes dvaluation bnfices/risques en situation relle pour les mdicaments psychotropes, afin dtablir des recommandations pour des prescriptions plus adaptes ; 11. Mieux associer la dlivrance de psychotropes et la prise en charge psychologique des patients souffrant de troubles psychiques ; 12. Informer les prescripteurs sur les syndromes de sevrage et les former aux protocoles existants ; 13. Mettre en uvre des campagnes dinformation sur le bon usage des mdicaments psychotropes, rappelant en particulier la distinction entre les usages thrapeutiques dont il faut viter la stigmatisation et les usages toxicomaniaques de ces mdicaments ; 14. Mettre en uvre des campagnes de promotion des rgles dhygine de vie, en particulier en ce qui concerne la qualit du sommeil.

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TRAVAUX DE LOFFICE Loffice sest runi, le mercredi 21 juin 2006, au Snat, sous la prsidence de M. Nicolas About, snateur, prsident, pour examiner le rapport de Mme Maryvonne Briot, dpute, sur le bon usage des mdicaments psychotropes. Un dbat a suivi lexpos de Mme Maryvonne Briot, rapporteure. M. Nicolas About, snateur, prsident, a remerci la rapporteure et regrett que les prescriptions ne respectent pas davantage les recommandations de bonnes pratiques, en particulier sur les dures de traitement. Mme Maryvonne Briot, dpute, rapporteure, ayant indiqu que, selon ltude scientifique, le nombre de prescriptions effectues par les mdecins gnralistes augmente mesure quils avancent en ge, M. Nicolas About, snateur, prsident, a estim que ce phnomne est peut-tre li la croissance de la clientle qui rduit leur disponibilit et leur temps dcoute. M. Jean-Michel Dubernard, dput, premier vice-prsident, a flicit Mme Maryvonne Briot, dpute, rapporteure, pour son rapport, qui souligne bien les enjeux de sant publique attachs au bon usage des mdicaments psychotropes. Il a indiqu quil fallait vrifier si lUniversit navait pas dj un rle dans la validation des enseignements de formation mdicale continue et a confirm que le besoin dapprofondir les connaissances en psychiatrie au stade de la formation initiale ne se limite pas aux tudiants en mdecine et concerne dautres professions de sant, telles que les infirmires et les sages-femmes. M. Jean-Franois Picheral, snateur, a demand si les pratiques de prescription des mdecins psychiatres sont diffrentes de celles des mdecins gnralistes pour ce qui est des dures de traitement. Mme Maryvonne Briot, dpute, rapporteure, a indiqu que pour les psychiatres, la conduite de psychothrapies impliquant de nombreuses sances sur une longue priode, elle permet de se constituer une clientle rgulire et quen ce qui concerne les prescriptions, on peut penser que la meilleure capacit diagnostique des mdecins psychiatres favorise un traitement appropri. M. Jean-Franois Picheral, snateur, a relev que les mdecins gnralistes se heurtent souvent la rticence des patients qui ils ont conseill de consulter un mdecin psychiatre, ceux-ci prfrant se voir prescrire des mdicaments psychotropes par leur mdecin gnraliste, plutt que de laisser croire quils sont atteints par une maladie mentale en allant consulter un psychiatre.

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Mme Maryvonne Briot, dpute, rapporteure, a soulign combien la peur dune stigmatisation est un obstacle la poursuite de traitements adapts. M. Nicolas About, snateur, prsident, a estim quil faut renforcer le rle dexpertise des mdecins psychiatres, auxquels les mdecins gnralistes peuvent adresser leurs patients pour un bilan. Mme Ccile Gallez, dpute, a remarqu que la dure de la consultation chez un mdecin gnraliste ne donne pas toujours ce dernier le temps ncessaire une coute approfondie de son patient. * A lunanimit, loffice a autoris le dpt du rapport dinformation en vue de sa publication.

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TUDE Cette tude a t ralise dans le cadre de lunit INSERM U 657 Pharmaco-pidemiologie et valuation de limpact des produits de sant sur les populations , Institut Fdratif de Recherche (IFR) en Sant Publique 99, Universit Victor Segalen Bordeaux 2 Coordonnateurs Hlne VERDOUX, mdecin psychiatre, docteur en pidmiologie, professeur des universits-praticien hospitalier, INSERM U 657, Universit Victor Segalen Bordeaux 2 Bernard BEGAUD, mdecin pharmacologue, docteur en biologie humaine, professeur des universits-praticien hospitalier, directeur de lunit INSERM U 657, Prsident de lUniversit Victor Segalen Bordeaux 2 Membres du Comit Scientifique Guy-Robert AULELEY, mdecin rhumatologue, docteur en pidmiologie, Service Mdical National de la Caisse Nationale dAssurance Maladie des professions indpendantes (CANAM) Marie BAUMEVIEILLE, docteur en pharmacie, docteur es sciences pharmaceutiques, matre de confrence en droit et conomie de la sant, INSERM U 657, Universit Victor Segalen Bordeaux 2 Bruno FALISSARD, mdecin psychiatre, docteur en statistique et sant, professeur des universits-praticien hospitalier, directeur de lunit INSERM U 669 Sant mentale de ladolescent , Universit Paris 11 Isabelle GASQUET, mdecin psychiatre Assistance Publique Hpitaux de Paris , docteur en pidmiologie, INSERM U 669, Universit Paris 11 Philippe LE MOIGNE, chercheur sociologue, charg de recherche, directeur de lquipe Pathologies, Pratiques et Systme de Prise en Charge du Centre de Recherche Psychotropes, Sant Mentale, Socit (CESAMES), CNRS UMR 8136/ INSERM U 611, Universit Paris 5 France LERT, chercheur en sant publique, directeur de recherche, INSERM U687-IFR69, Universit Paris 11-UVSQ Catherine MAURAIN, docteur s sciences pharmaceutiques, matrise de droit public, professeur de droit et conomie de la sant INSERM U 657, Universit Victor Segalen Bordeaux 2 Frdric ROUILLON, mdecin psychiatre, professeur des universits-praticien hospitalier, INSERM U669, Universit Paris 5

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Ont contribu la ralisation et la rdaction de ltude Adeline GROLLEAU, master de neuropsychopharmacologie et addictologie, INSERM U 657, Universit Victor Segalen Bordeaux 2 Livia VELPRY, docteur en sociologie, CESAMES, CNRS UMR 8136/ INSERM U 611, Universit Paris 5 Marie TOURNIER, mdecin psychiatre, docteur en pidmiologie, INSERM U 657, Universit Victor Segalen Bordeaux 2 Audrey COUGNARD, docteur en pidmiologie, INSERM U 657, Universit Victor Segalen Bordeaux 2 Quitterie THOMPSON, interne DES de psychiatrie, service des Professeurs JD GUELFI et F. ROUILLON, Clinique des Maladies Mentales et de lEncphale, Hpital Sainte Anne, Paris Sont remercis pour leur contribution la ralisation de ltude Lucien Abenhaim, professeur de sant publique, INSERM U 657 et Universit Paris 11, ancien Directeur Gnral de la Sant Marc Auriacombe, professeur de psychiatrie, universit Victor Segalen Bordeaux 2, chef du dpartement daddictologie, CH Charles Perrens, Bordeaux Bernard Basset, Directeur 6eme Sous Direction Sant et Socit, Direction Gnrale de la Sant Agns Cadet-Tairou, responsable de l'unit Tendances Rcentes et Nouvelles drogues (TREND), Observatoire Franais des Drogues et des Toxicomanies Franois Caroli, mdecin psychiatre, chef de service, prsident de la Commission Mdicale dEtablissement, Hpital Sainte Anne, Paris Anne Castot, mdecin, chef du dpartement CORGRIS (comit de coordination des vigilances des produits de sant), Afssaps William Dab, mdecin pidmiologiste, professeur de la chaire hyginescurit du Conservatoire National des Arts et Mtiers, ancien Directeur Gnral de la Sant Jean Deligne, Mdecin Conseil Rgional, Caisse Maladie Rgionale du Nord, CANAM Mlina Fatsas, chef de clinique assistante, Universit Victor Segalen Bordeaux 2, dpartement daddictologie, CH Charles Perrens, Bordeaux Julien-Daniel Guelfi, mdecin psychiatre, chef de service, Clinique des Maladies Mentales et de lEncphale, Hpital Sainte Anne, Paris

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Franoise Haramburu, praticien hospitalier, CHU Bordeaux, INSERM U 657, responsable des centres de pharmacovigilance (CRPV) et dvaluation et dinformation sur la pharmacodpendance (CEIP) de Bordeaux Viviane Kovess-Masfety, mdecin psychiatre, professeur Universit Paris 5, directrice de la Fondation pour la Sant Publique de la Mutuelle Gnrale de lEducation Nationale Joelle Micallef Roll, matre de confrence-praticien hospitalier, responsable du CEIP centre associ de Marseille, Fdration de Pharmacologie et Toxicologie, CHU Timone, Institut des Neurosciences Cognitives de la Mditerrane, Facult de Mdecine, UMR 6193 Universit de la Mditerrane-CNRS, ainsi que ses collaboratrices Elisabeth Frauger et Delphine Laurenceau Maryse Lapeyre-Mestre, Maitre de Confrence-Praticien Hospitalier, Universit Toulouse et CHU Purpan, directrice du centre dvaluation et dinformation sur la pharmacodpendance (CEIP) de Midi-Pyrnes et Limousin Nadine Richard, Chef de Bureau Sant Mentale, 6eme Sous Direction Sant et Socit, Direction Gnrale de la Sant Hlne Sainte-Marie, Directrice 3eme Sous Direction Politique des Produits de Sant, Direction Gnrale de la Sant

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I.- OBJECTIF DE LTUDE

Lobjectif de ltude est de rpondre aux sept questions suivantes, spcifies dans lappel doffre de lOffice Parlementaire dEvaluation des Politiques de Sant sur Le bon usage des mdicaments psychotropes : - Question 1 : Quelles sont les caractristiques et les spcificits au niveau europen de la consommation de mdicaments psychotropes en France ? - Question 2 : Quels sont les principaux facteurs explicatifs de cette volution ? - Question 3 : De quelle faon ces mdicaments sont-ils utiliss au regard des recommandations de bonne pratique ? - Question 4 : Quelle est lefficacit des actions engages par les pouvoirs publics et lassurance maladie afin de lutter contre les prescriptions inadapte ? - Question 5 : Quelles sont les alternatives thrapeutiques ? - Question 6: Comment sortir de la dpendance ? - Question 7 : Synthse et propositions de recommandations pour laction publique La mthode utilise pour rpondre aux questions a repos sur les tapes suivantes : Premirement, la mise en place dun comit scientifique pluridisciplinaire regroupant un panel dexperts franais, charg de valider les choix mthodologiques, de prioriser les thmes denqutes, de faire une lecture critique de ltude et le cas chant, de rdiger les sections de ltude correspondant leur champs de comptence, et de participer llaboration des recommandations. Deuximement, raliser un tat des lieux aussi exhaustif que possible sur lusage des psychotropes en France, en identifiant les donnes existantes, partir des bases de donnes bibliographiques scientifiques et biomdicales, des rapports prcdents, des informations accessibles sur les sites des organismes publics, et de toute autre source dinformation disponible. Une analyse critique des donnes identifies a ensuite t ralise, afin de dterminer leur pertinence et leur validit vis vis des questions poses. Pour chaque source, nous avons choisi de prsenter toutes les informations

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identifies, afin que les donnes sur lesquelles reposent les recommandations soient directement accessibles au lecteur de ce rapport. Ce choix implique que le volume dinformation prsent soit parfois considrable, notamment concernant les donnes portant sur la consommation de psychotropes (question 1). Plusieurs niveaux de lecture sont donc proposs :

les informations dtailles sur la mthode et les rsultats de chaque tude ont pour objectif de fournir la communaut scientifique les critres de jugement permettant dvaluer le bien-fond de nos analyses; une section commentaires permet de connatre les principaux apports et limites de chaque tude; la fin de chaque question, une section synthse rsume les principales informations dtailles dans la rponse la question ; la synthse gnrale reprend les points essentiels des rponses chaque question.

Cette prsentation a lavantage de rassembler deux types de rapports en un seul volume : un rapport exhaustif pour une lecture dtaille et un rapport condens constitu de synthses des questions 1 6, de la synthse gnrale et des recommandations. Troisimement, des enqutes circonscrites ralisables dans le cadre du dlai imparti pour mener bien ltude, avec pour objectif de fournir des rponses aux questions pour lesquelles aucune donne exploitable ntait disponible. Quatrimement, une synthse des donnes analyses et llaboration de recommandations.

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II.- QUESTION 1 : QUELLES SONT LES CARACTRISTIQUES ET LES SPCIFICITS AU NIVEAU EUROPEN DE LA CONSOMMATION DE MDICAMENTS PSYCHOTROPES EN FRANCE ? Aprs une brve introduction consacre la dfinition de la catgorie des mdicaments psychotropes et la distinction entre les diffrentes classes thrapeutiques (anxiolytiques, antidpresseurs, hypnotiques, neuroleptiques), faire le point sur le niveau et lvolution de la consommation des mdicaments psychotropes en France. Cette analyse devra notamment comporter : une analyse globale du nombre et de la proportion de consommateurs de psychotropes depuis 1990 ainsi quune description du profil des gros consommateurs ou de longue dure, sagissant notamment de leurs caractristiques socioprofessionnelles (ge, sexe, tat de sant, revenu moyen des mnages, profession, niveau dducation, etc.) ; une description des variations spatiales de la consommation de psychotropes en France, selon les classes thrapeutiques, en prsentant les ventuels facteurs explicatifs ; une analyse compare de la consommation des psychotropes dans les principaux pays europens, sagissant notamment des antidpresseurs et des anxiolytiques. Donner galement une valuation du montant total annuel et par individu de ces dpenses de mdicaments, en prcisant sa rpartition entre lassurance maladie et lassur.
A. MDICAMENTS CLASSES PSYCHOTROPES : DFINITION ET DIFFRENTES

1. Dfinition

Selon la dfinition propose par Jean Delay en 1957, un psychotrope est une substance chimique d'origine naturelle ou artificielle, qui a un tropisme psychologique, cest--dire qui est susceptible de modifier l'activit mentale, sans prjuger du type de cette modification . Le terme psychotrope est officiellement utilis par l'ONU (Organisation des Nations Unies) pour dsigner les substances classes aux tableaux I, II, III ou IV de la convention sur les substances psychotropes ratifie le 21 fvrier 1971 Vienne, dont lobjectif, en tablissant une liste de ces substances, tait de limiter la production et le commerce de substances psychotropes synthtiques.

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2. Diffrentes classes de psychotropes

a) Classification Selon la classification ATC (Anatomical Therapeutical Chemical), qui sinspire de la classification propose par Jean Delay et adopte par le 3me congrs mondial de psychiatrie en 1961, on diffrencie: 1. les psycholeptiques : anxiolytiques, hypnotiques et sdatifs, antipsychotiques. Les termes tranquillisants et anxiolytiques sont quivalents en franais, mais lusage du terme anxiolytique doit tre prfr pour viter toute ambigut, notamment pour la traduction de tranquilizer qui, en anglais, recouvre les neuroleptiques (major tranquilizers) et les anxiolytiques (minor tranquilizers). les psychoanaleptiques : antidpresseurs et psychostimulants. Les psychodysleptiques : substances hallucinognes qui nont pas dindication thrapeutique. Le lithium, inclus dans la catgorie ATC des antipsychotiques, sera considr dans la suite du texte dans la catgorie des rgulateurs de lhumeur (ou thymorgulateurs ou normothymiques). Les autres rgulateurs de lhumeur sont inclus dans la catgorie ATC des antipileptiques. Nous dcrirons brivement ces diffrentes classes, afin den prciser les indications thrapeutiques et les principaux produits disponibles sur le march en France. Ces produits seront dsigns par leur dnomination commerciale, qui reste en France la plus utilise, mme si plusieurs dentre eux existent sous forme de gnriques. b) Anxiolytiques La cible thrapeutique de ces substances est la rduction des tats anxieux par linduction dune sdation. Les indications thrapeutiques sont symptomatiques et non nosographiques, cest dire quelles visent rduire la prsence de symptmes indpendamment du trouble (diagnostic) sous-jacent. Cet effet thrapeutique est obtenu rapidement aprs ladministration du traitement, et ne persiste pas aprs llimination de la molcule et de ses ventuels mtabolites actifs par lorganisme. Cette classe est essentiellement reprsente par les benzodiazpines, avec une quinzaine de molcules commercialises en France, parmi lesquelles on peut citer le Tmesta, Sresta, Lexomil, Xanax, Tranxne, etc..

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Les anxiolytiques nappartenant pas la famille des benzodiazpines sont en nombre restreint, et issus de familles chimiques diffrentes : anti-histaminiques sdatifs (Atarax), carbamates (Equanil), autres (Buspar, Stresam). c) Hypnotiques Les hypnotiques ont pour cible thrapeutique linduction et/ou le maintien du sommeil. Les indications thrapeutiques sont l aussi symptomatiques et non nosographiques, visant rduire un problme concernant le sommeil indpendamment du trouble (diagnostic) sous-jacent. Cette classe est reprsente essentiellement par les benzodiazpines (Noctran, Havlane, Noctamide) et apparents (Stilnox, Imovane). Les quelques autres hypnotiques actuellement commercialiss sont des antihistaminiques seuls (par ex. Noctran) ou en association (par ex. Mpronizine). d) Neuroleptiques/antipsychotiques Les neuroleptiques ont pour cible thrapeutique la rduction des symptmes psychotiques, avec comme indication principale la schizophrnie et les autres troubles psychotiques aigus ou chroniques. Le terme antipsychotique est de plus en plus utilis comme synonyme de neuroleptique. Des produits neuroleptiques ayant un effet essentiellement sdatif ont galement une AMM (Autorisation de Mise sur le March) dans des traitements de courte dure pour traiter les symptmes anxieux associs des troubles non psychotiques, tels que les tats dpressifs svres. De manire rcente, certains neuroleptiques ont galement obtenu une AMM pour le traitement des tats maniaques et/ou la prvention des rcidives dans le trouble bipolaire. Des demandes dAMM dans dautres indications devraient tre dposes court terme. Les neuroleptiques appartiennent diffrentes familles chimiques. La sous-classification actuellement la plus utilise en clinique est celle diffrenciant : les neuroleptiques conventionnels (ou antipsychotique de 1re gnration), dcouverts dans les annes cinquante, reprsents par des produits tels que Largactil, Haldol, Piportil, Fluanxol, etc. les neuroleptiques atypiques (ou antipsychotiques de 2me gnration), de commercialisation plus rcente, qui ont schmatiquement pour caractristiques un profil deffets secondaires diffrent (moins deffets secondaires neurologiques mais plus deffets secondaires mtaboliques) pour une efficacit comparable celle des produits plus anciens. Les produits actuellement commercialiss en France sont le Solian, le Risperdal, le Zyprexa, lAbilify, ainsi que le Leponex avec pour ce dernier produit des indications restrictives (schizophrnie rsistante) du fait de sa toxicit hmatologique.

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e) Normothymiques/thymorgulateurs/rgulateurs de lhumeur Les thymorgulateurs ont pour cible thrapeutique le traitement curatif des pisodes maniaques et la prvention des pisodes maniaques et dpressifs dans le trouble bipolaire (maladie maniaco-dpressive). Le chef de file de cette classe est le lithium (Tralithe). Des molcules antipileptiques ont galement lAMM dans ces indications (Dpamide, Dpakote, Tgretol) ainsi que, comme mentionn prcdemment, des antipsychotiques de 2me gnration (Zyprexa et Risperdal). Dautres antipileptiques sont galement utiliss dans ces indications sur la base dtudes ayant montr leur efficacit clinique, mais sans avoir obtenu ce jour dAMM en France (Lamictal et Trileptal, en particulier). f) Antidpresseurs La cible thrapeutique initiale des antidpresseurs est le traitement des pisodes dpressifs. Actuellement, le terme antidpresseur nest plus en adquation avec les indications cliniques, qui dpassent largement ce cadre nosographique. Un grand nombre de molcules rcentes appartenant cette classe ont ainsi obtenu des AMM pour le traitement des troubles anxieux et des troubles des conduites alimentaires (Tableau 1).
Tableau 1. AMM des principaux antidpresseurs commercialiss
Episode Prvention TAG1 Trouble TOC2 Phobie ESPT3 Boulimie dpressif rcidives panique sociale majeur dpressives Floxyfral X X Prozac X X X X Deroxat X X X X X X Zoloft X X X X X Seropram Seroplex X X X Effexor X X X X X Norset 1. Trouble anxit gnralise ; 2. Trouble obsessionnel compulsif ; 3. Etat de stress post-traumatique

Les antidpresseurs sont subdiviss en plusieurs sous-classes : a. Antidpresseurs imipraminiques ou tricycliques, dcouverts dans les annes cinquante, reprsents par des produits tels que lAnafranil, le Tofranil et le Laroxyl. b. ISRS (Inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine), commercialiss en France depuis la fin des annes quatre-vingt, ayant un profil defficacit comparable celui des produits les plus anciens, et un profil de tolrance caractris par la moindre survenue deffets secondaires. Les produits actuellement commercialiss sont le Floxyfral, Prozac, Deroxat, Zoloft, Seropram et Seroplex.

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c. ISRSNA (Inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine et de la noradrnaline), avec un nombre plus restreint de produits : Ixel et Effexor. d. IMAO (Inhibiteurs de la Mono-Amine Oxydase), famille actuellement restreinte deux produits : Humoryl et Moclamine. e. Autres antidpresseurs : Norset, Athymil, Vivalan, Stablon. g) Psychostimulants La seule indication psychiatrique de cette classe pharmacologique est le traitement des troubles dficitaires de lattention avec hyperactivit de lenfant de plus de 6 ans. Seuls deux produits ont actuellement obtenu lAMM en France dans cette indication, la Ritaline et le Concerta LP. Ces deux produits sont classs comme stupfiants (prescription limite 28 jours sur ordonnance scurise).
B. DONNES SUR LUSAGE DES PSYCHOTROPES ISSUES DTUDES PHARMACO-PIDMIOLOGIQUES PUBLIES DANS DES REVUES SCIENTIFIQUES

1. Critres de slection des tudes

La pharmaco-pidmiologie a pour objectif dtudier lusage (prescription, dlivrance, consommation) et les effets (impact thrapeutique, effets indsirables) des mdicaments commercialiss1 2. Nous analyserons ici les tudes ayant valu lusage des psychotropes en France et/ou dans les autres pays europens, et ayant fait lobjet de publications dans des revues scientifiques. En effet, la publication dans une revue scientifique avec comit de lecture offre la garantie que larticle a t valu avant publication par des experts (reviewers) qui ont estim la mthode de ltude suffisamment rigoureuse pour que les rsultats soient considrs comme valides. Cette garantie est bien sr pondrer en fonction du niveau de notorit de la revue (impact factor), en labsence de conflit dintrt au niveau ditorial, le niveau dexigence mthodologique est en rgle gnrale dautant plus lev que la notorit est importante. Les bases de donnes bibliographiques scientifiques et biomdicales (type Medline) ont t consultes pour identifier les tudes pharmaco-pidmiologiques dutilisation des psychotropes dans la population franaise.
Afin de permettre une recherche large, les mots-cls suivants ont t utiliss : [psychotropic /antidepressant /anxiolytic /benzodiazepine /tranquilizer /antipsychotic /neuroleptic /mood stabiliser /psychostimulant] AND [France /French]. Les abstracts identifis ont t lus et slectionns en fonction de leur pertinence par rapport au sujet tudi, les articles identifis ont t collects. Les rfrences, cites dans les articles slectionns en relation avec le thme dtude et non identifis dans les bases de donnes, ont t recherches.

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Les tudes pharmaco-pidmiologiques ont t slectionnes sur les critres suivants : (i) tude conduite entre 1990 et 2005; (ii) mthode dchantillonnage permettant, a priori, de slectionner une population reprsentative de la population gnrale franaise. Ce critre exclut les tudes conduites sur des populations slectionnes sur un critre daccs aux soins : sujets recruts dans des services hospitaliers psychiatriques ou autres, ou en consultation de mdecine gnrale ou de psychiatrie. Les rares exceptions cette rgle seront explicites; (iii) incluant ou non une comparaison avec dautres pays europens.
2. tude ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental disorders)

a) Prsentation de la mthode de ltude Ltude ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental disorders) est une tude pidmiologique europenne3 4 qui sintgre dans une tude mondiale sur la sant mentale (World Mental Health Surveys) conduite dans 14 pays sous lgide de lOMS5. Il sagit dune tude transversale conduite entre 2001-2003 en population gnrale, chez 21 425 sujets de 18 ans et plus, non institutionnaliss, et ayant un domicile fixe. Six pays europens ont particip cette enqute : Allemagne (n = 3 555 sujets inclus), Belgique (n = 2 419), Espagne (n = 5 473), France mtropolitaine (n = 2 894), Pays-Bas (n = 2 372) et Italie (n= 4 712). Un chantillon reprsentatif de la population de chaque pays a t slectionn par tirage au sort en utilisant la base de sondage disponible la plus reprsentative pour chaque pays (liste lectorale en Italie, registre postal aux PaysBas, registres municipaux en Allemagne, Belgique et Espagne). En France, les sujets ont t slectionns partir dune liste de numros de tlphones gnrs alatoirement6. A laide dun annuaire inverse, les numros correspondant des personnes recenses dans lannuaire France Tlcom ont t identifis. Celles ci ont t contactes par tlphone, afin de slectionner un membre du foyer et dobtenir son consentement pour participer lenqute. Les taux de participation (dacceptation) a t en moyenne de 61,2 % dans les 6 pays participants, avec les plus forts taux en Espagne (78,6 %) et Italie (71,2 %) et les plus faibles en Belgique (50,6 %), en France (45,9 %) qui est, comparativement sa population, le pays le plus sous-reprsent. On ne dispose pas dinformation sur les caractristiques des sujets ayant refus de participer. Dans lensemble des pays europens, les sujets inclus taient dans 48,0 % des cas des hommes, en moyenne gs de 47 ans, la tranche dge entre 35 et 49 ans tant la plus reprsente (28,2 %). Plus dun tiers (38,9 %) vivaient en

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milieu urbain de taille moyenne, et plus de la moiti (54,1 %) avaient un emploi rmunr. Lchantillon franais tait comparable celui des 6 pays ESEMeD, avec des caractristiques socio-dmographiques proches de la population nationale dcrite dans le dernier recensement de lINSEE. Les donnes ont t recueillies lors dun entretien au domicile des sujets en utilisant une technique dinterview assist par ordinateur. En France, les sujets ont t valus par des enquteurs professionnels de linstitut IPSOS. Les informations recueillies concernaient : (i) Les diagnostics de troubles psychiatriques selon les critres du DSM-IV (Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux, quatrime dition7), poss partir de lentretien diagnostique structur WMH-CIDI (World Mental Health Composite International Diagnostic Interview), une version rvise du CIDI spcifiquement labore pour cette enqute8 9. Les donnes sur la consommation de psychotropes au cours des 12 derniers mois4 6 . Pour faciliter la remmoration et lidentification des mdicaments, un livret de photos en couleurs a t utilis, prsentant les botes, les blisters et les produits pour les spcialits les plus utilises dans chaque pays. Les enquteurs posaient les questions suivantes : Avez-vous pris un mdicament prsent sur ces images un moment donn dans ces 12 derniers mois ? Citez les mdicaments mme si vous ne les avez pris quune fois , compltes par trois questions explorant la prise dautres mdicaments non identifis sur les photos, pris au moins une fois au cours des 12 derniers mois, et destins tre en forme psychiquement , aider se dtendre ou garder son calme un moment donn , ou aider se concentrer ou pour donner de lnergie . Les psychotropes identifis ont ensuite t regroups en 5 classes pharmacologiques partir de la classification ATC (antidpresseurs, anxiolytiques/hypnotiques, antipsychotiques, thymorgulateurs). b) Principaux rsultats concernant lusage des psychotropes Seuls sont rapports dans ce chapitre les rsultats concernant les frquences dusage des psychotropes, les donnes concernant la prvalence des troubles psychiatriques et ladquation diagnostic-traitement seront prsentes dans la question 3. Le Tableau 2 indiquant le pourcentage de sujets par pays ayant fait usage dau moins un mdicament psychotrope dans lanne montre que la France arrive en tte des 6 pays, avec plus dun sujet rsidant en France sur 5 rapportant avoir consomm ces mdicaments. LEspagne, lItalie et la Belgique ont des niveaux de consommation infrieurs mais restant dans des fourchettes suprieures 10 %, tandis que les Pays-Bas et surtout lAllemagne se dmarquent par des niveaux de consommation nettement plus bas.

(ii)

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Tableau 2. Prvalence annuelle dusage des mdicaments psychotropes1 dans 6 pays europens (tude ESEMeD 2001-2003).
Prvalence OR (95 % IC)2 annuelle (%) Allemagne 5,9 0,8 (0,6-1,0) Belgique 13,2 1,9 (1,4-2,6) Espagne 15,5 2,3 (1,9-2,9) France 21,4 3,0 (2,4-3,8) Italie 13,7 2,0 (1,6-2,5) Pays-Bas 7,4 1,0 (ref) 1. Antidpresseurs, anxiolytiques (catgorie incluant galement les hypnotiques benzodiazpiniques ou apparents), antipsychotiques et stabilisateurs de lhumeur. 2. Odds Ratio ajust sur le sexe, valuant la probabilit relative dusage de psychotrope par rapport au pays de rfrence, qui est ici les Pays-Bas.

La frquence dutilisation des psychotropes dans les 12 derniers mois est, quelle que soit la classe, quasiment deux fois suprieure en France par rapport la moyenne des 6 pays europens (Tableau 3). Les psychotropes les plus utiliss sont les anxiolytiques et les hypnotiques, la quasi-totalit des usagers de psychotropes (87 %) dclarent avoir pris lun de ces mdicaments au moins une fois dans lanne. Dans lensemble des pays europens, lassociation de psychotropes la plus frquente (bien que non ncessairement simultane) est celle associant anxiolytiques et antidpresseurs. Les dures de traitement sont en moyenne plus courtes en France que dans les autres pays pour toutes les classes, sauf pour les antipsychotiques. En particulier, 20,8 % des antidpresseurs sont prescrits moins de 15 jours en France vs. 16 % pour les 6 pays. La diffrence est moindre pour les anxiolytiqueshypnotiques.
Tableau 3. Prvalence de la consommation de psychotropes en France et dans lensemble des six pays participant ESEMeD4 6.
France n = 2 894 Nombre de jours de traitement Moyenne Mdiane (cart-type) Six pays n = 21 425 Nombre de jours de traitement (%)1 Moyenne Mdiane (cart-type) 30 180 90 365 42 100 362 280 365 120

(%)1

Au moins une prise dans les 12 derniers mois Anxiolytique ou Hypnotique 511 (18,6) 105 (175) 30 2 329 (10,2) 127 (187) Antidpresseur 180 (6,0) 182 (167) 126 856 (3,5) 202 (168) Antipsychotique 36 (0,8) 198 (150) 180 269 (1,0) 171 (171) Thymorgulateur 9 (0,4) 239 (200) 365 30 (0,2) 281 (169) Tous psychotropes 590 (21,4) 111 (174) 30 2 853 (12,4) 134 (191) Au moins une prise dans les 30 derniers jours Anxiolytique ou Hypnotique 320 (11,3) 158 (196) 60 1 697 (7,0) 175 (191) Antidpresseur 138 (4,9) 211 (176) 210 661 (2,7) 241 (162) Antipsychotique 28 (0,8) 215 (163) 365 186 (0,7) 213 (170) Thymorgulateur 8 (0,4) 238 (213) 365 28 (0,2) 281 (172) Tous psychotropes 399 (14,1) 155 (190) 70 2 120 (8,7) 178 (194) 1. Pondr pour prendre en compte lcart entre les caractristiques socio-dmographiques de lchantillon national et de la population nationale.

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Les caractristiques associes lusage de psychotrope sont similaires pour les 6 pays considrs globalement et la France. Dans lchantillon franais, la probabilit dutilisation de psychotrope au cours des 12 derniers mois est 2 fois plus leve pour les femmes que pour les hommes [OR (Odds Ratio) = 2,1, IC 95 % (Intervalle de Confiance 95 %) : 1,9-2,4]. Cette frquence plus leve chez les femmes est mise en vidence pour les antidpresseurs et des anxiolytiqueshypnotiques, mais pas pour les antipsychotiques et thymorgulateurs. Lusage de psychotropes augmente galement avec lge, la probabilit dutilisation de psychotrope au cours des 12 derniers mois est 2 fois plus leve dans la tranche dge 50-64 ans que dans la tranche 18-24 ans (OR = 2,0, IC 95 % : 1,4-2,8). Aprs prise en compte de leffet de lge et du sexe dans les analyses, lusage de psychotropes est plus frquent chez les personnes vivant seules, chez celles ayant une dure dtudes suprieure 12 ans, chez les personnes en activit professionnelle. La consommation augmente de manire linaire avec la taille de lagglomration de rsidence. c) Commentaires Les rsultats de ltude ESEMeD doivent tre interprts en prenant en compte ses limites mthodologiques6. La limite la plus importante est lie au taux de participation relativement bas dans lchantillon franais. Ce taux reste nanmoins trs honorable si on considre le thme de lenqute et la lourdeur de la procdure dvaluation pour les sujets participants, mme si lon ne peut pas exclure que les sujets ayant accept de participer diffrent de manire systmatique des non-participants, en particulier concernant la frquence des troubles psychiatriques et la frquence dusage des psychotropes. Les donnes de la littrature montrent que cette frquence est plus leve chez les sujets refusant de participer des enqutes sur la sant mentale. Si un tel biais de slection a exist dans ltude, il a donc plus probablement entran une sous-valuation plutt quune sur-valuation de la frquence dusage des psychotropes. Ce type denqute se heurte galement aux biais de mmorisation quand une personne doit se remmorer tous les traitements pris au cours de la dernire anne, mais ce biais est ici minimis par la rigueur et la standardisation du recueil des donnes. Malgr ces limites inhrentes toute tude pidmiologique de cette envergure, les qualits mthodologiques de cette tude en font lune des plus informatives sur lusage actuel des psychotropes dans la population franaise. Les rsultats obtenus peuvent donc tre considrs comme particulirement informatifs. Les donnes sur les frquences dusage montrent que les Franais consomment plus frquemment des psychotropes, mais sur des dures plus brves, que les sujets des autres pays europens. Cet usage plus important nest pas associ un profil particulier des usagers franais, puisque les caractristiques associes lusage sont les mmes en France et dans les autres pays europens. La frquence plus leve est donc probablement lie une augmentation globale des prescriptions en France, quelles que soient les caractristiques de lusager.

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3. tude comparative de lusage des mdicaments psychotropes dans 4 pays europens.

a) Prsentation de la mthode de ltude Cette tude transversale conduite par Ohayon et collaborateurs10 a t ralise auprs de 18 679 sujets reprsentant la population gnrale des sujets noninstitutionnaliss gs de plus de 15 ans dans 4 pays : France (5 622 sujets interviews en 1993) ; Royaume Uni (4 972 sujets interviews en 1994) ; Allemagne (4 115 sujets interviews en 1996) ; Italie (3 970 sujets interviews en 1997). Dans chaque pays, un chantillon reprsentatif a t slectionn en 2 tapes, tout dabord, en prenant en compte la rpartition gographique donne par le dernier recensement national disponible de chaque pays, puis au sein de chaque foyer identifi, en slectionnant de manire alatoire un membre de la famille afin dobtenir un chantillon reprsentatif en terme dge et de sexe. Les critres dexclusion taient limpossibilit de mener bien un entretien du fait de problmes de langue, daudition, dlocution, ou de sant. Le taux global de participation sur les 4 pays tait de 78,8 % (France : 80,8 % ; Royaume Uni : 79,6 % ; Allemagne : 68,1 % ; Italie : 89,4 %). Lenqute tait ralise par un entretien tlphonique structur reposant sur un questionnaire informatis ( Sleep-Eval Expert System ). Les donnes recueillies concernaient : (i) (ii) les diagnostics actuels psychiatriques selon le DSM-IV ; les traitements psychotropes actuels (noms, dures, dosage, prescripteur), les sujets tant en particulier interrogs sur la prise de mdicaments pour les aider dormir , pour rduire lanxit , ou pour rduire les penses dpressives , ou sur le fait quils consultent un mdecin qui leur prescrit un traitement pour des problmes de sant mentale. Lusage actuel de mdicaments tait dfini comme la prise dun mdicament au moment de lentretien quelle que soit la frquence de prise. Les psychotropes identifis ont ensuite t regroups en 5 classes pharmacologiques partir de la classification National Compendium of Pharmaceutical Spcialities : hypnotiques, anxiolytiques, antidpresseurs, neuroleptiques, et autres psychotropes.

b) Principaux rsultats concernant lusage des psychotropes Seules les donnes concernant la frquence dusage des diffrentes classes pharmacologiques sont fournies par pays, confirmant que la France occupe la premire position pour lusage des hypnotiques et anxiolytiques, avec un cart particulirement marqu avec lAllemagne et le Royaume-Uni (Tableau 4).

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Tableau 4. Prvalence dusage des hypnotiques, anxiolytiques, antidpresseurs, et neuroleptiques dans quatre pays europens entre 1993 et 1997
Quatre pays Hypnotiques Anxiolytiques Antidpresseurs Neuroleptiques % 1,5 4,3 1,0 0,3 France (1993) % 2,5 9,0 Allemagne Italie Royaume-Uni (1996) (1997) (1994) % % % 0,7 0,7 1,6 0,7 5,8 0,6 Pas de variation significative entre les pays Pas de variation significative entre les pays

Les autres rsultats sont rapports globalement pour les 4 pays tudis. Les prescriptions sont essentiellement le fait de gnralistes (82 % pour les hypnotiques, 79 % pour les anxiolytiques, 56 % pour les antidpresseurs, mais seulement 32 % pour les neuroleptiques). Les frquences dusage de chaque type de molcule (Tableau 5) concernent les molcules disponibles au moment de lenqute dans chaque pays.
Tableau 5. Psychotropes utiliss dans les quatre pays europens entre 1993 et 1997
Hypnotique (N=277) Nom % Temazpam 16,3 Zopiclone2 15,9 Nitrazpam2 13,9 Zolpidem 12,7 Flunitrazepam2 11,1 Loprazolam2,3 8,4 Triazolam 7,4 Lormetazpam2 7,4 Anxiolytique (N=797) Antidpresseur (N=188) Neuroleptique (N=53) Nom % Nom % Nom % Lorazepam 32,7 Amitriptyline 20,1 Lvosulpride1 9,4 Bromazpam2 23,0 Fluoxtine 17,3 Promethiazine2,4 9,4 Diazpam 6,7 Clomipramine 9,1 Sulpiride2 9,4 Oxazpam 6,5 Fluvoxamine 8,9 Alimmazine2,4 7,5 2 Clorazpate 6,3 Dothiepine 8,3 Flupentixol1,2 7,5 Prazepam1 5,0 Doxepine3 6,1 Cyamemazine2,5 7,5 2 Alprazolam 4,6 Mianserine 4,6 Prazine2,6 7,5 Mprobamate 2,2 Paroxetine 4,3 Chlordiazepoxide 1,8 Maprotiline 3,5 Nordazpam1,2 1,6 Amineptine1,2,6 3,3 Febarmamate5 1,3 Clobazam2 1,3 1. non commercialis au Royaume-Uni; 2. non commercialis aux Etats-Unis; 3. non commercialis en Italie ; 4. commercialis seulement en France ; 5 commercialis seulement en Allemagne ; 6. non commercialis en Allemagne.

Les dures dutilisation (Tableau 6) montrent que la plupart des usagers sont des utilisateurs chroniques, avec une dure dusage suprieure 5 ans dans plus dun tiers de cas pour les anxiolytiques et hypnotiques. Mme si on ne dispose que des donnes calcules sur lensemble des 4 pays, il est peu vraisemblable que ce phnomne soit li un seul pays ; il est donc probable quil sagit dun phnomne plus gnral.
Tableau 6. Dure dutilisation des hypnotiques, anxiolytiques et antidpresseurs, dans quatre pays europens entre 1993 et 1997
< 1 mois Hypnotiques Anxiolytiques Antidpresseurs 8,8 8,4 1 mois-1 an % 19,7 22,2 42,4 1-5 ans % 35,4 31,1 25 > 5 ans % 36,1 38,4 21,2

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c) Commentaires Cette tude confirme la prvalence leve dusage des anxiolytiques et hypnotiques en France par rapport aux autres pays europens, sans apporter dinformations supplmentaires, car la plupart des rsultats sont prsents de manire globale pour les 4 pays. De plus, cette tude souffre de limites mthodologiques notables ; en particulier aucune information nest fournie sur les bases de sondage partir desquelles les individus ont t identifis dans chaque pays, la reprsentativit allgue est donc difficile vrifier ; la mthode de recueil dinformations par tlphone, sans contrle sur des ordonnances ou dans les armoires pharmacie, limite la validit des informations recueillies ; enfin, seul lusage au moment de lentretien tlphonique a t relev, ce qui limite la comparabilit avec les tudes valuant lutilisation sur des dures plus longues.
4. Enqute sant mentale en population gnrale : images et ralit

a) Prsentation de la mthode de ltude Cette enqute multicentrique a t ralise sous lgide de lOMS par le Centre Collaborateur de OMS pour la recherche et la formation en sant mentale (Lille-Hellemmes, France) et la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques)11. Elle avait pour objectifs principaux dvaluer la prvalence des troubles psychiatriques et les reprsentations lies ces troubles. Lenqute a port sur 39 617 personnes de 18 ans et plus en France mtropolitaine (37 063 individus) et dans les DOM (2554 individus), recruts dans 47 sites entre 1999 et 2003. Pour chaque site, la mthode des quotas a t utilise pour slectionner un chantillon reprsentatif de la population gnrale du site pour lge, le sexe, la catgorie socioprofessionnelle, selon les donnes issues du recensement 1999 de la population. Les donnes ont t recueillies lors dentretiens dune quarantaine de minutes par 1700 tudiants infirmiers forms la mthode de recueil. Les participants ont t recruts dans les lieux publics. Environ 900 participants ont t recruts par site. Du fait de la mthode utilise (en cas de refus dune personne sollicite, slection de la personne suivante remplissant les critres dinclusion selon les quotas), on ne dispose pas dinformation exploitable sur les personnes ayant refus de participer. Le questionnaire incluait: (i) (ii) des questions sur les caractristiques socio-dmographiques ; des questions sur les reprsentations de la folie , la maladie mentale , la dpression ;

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(iii)

des questions sur les modes daides et de soins, incluant en particulier la question Avez-vous dj pris des mdicaments pour les nerfs, pour la tte ? ; un entretien diagnostique structur avec le MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) pour estimer la prvalence des troubles psychiatriques, catgoriss selon les critres de la Classification Internationale des Maladies de lOMS, dixime version (CIM-10)12 ; pour les sujets ayant un trouble identifi, des informations complmentaires sur le recours aux soins et le retentissement du trouble.

(iv)

(v)

Un fichier national a t constitu par agrgation de toutes les personnes ayant t interroges, quels que soient le site et la date. Les donnes de ce fichier ont t redresses (pondres) afin que lchantillon soit reprsentatif de la population gnrale franaise (donnes issues du recensement de la population ralis par lINSEE en 1999) selon les variables : sexe, ge, niveau de formation, catgorie socioprofessionnelle, et statut professionnel. b) Principaux rsultats concernant lusage des psychotropes Les donnes concernant lusage de psychotropes ont pu tre analyses dans le cadre de lUnit INSERM U657 grce la mise disposition du fichier national. Ces rsultats nont pas encore fait lobjet dune publication scientifique, mais du fait de leur intrt, ils sont prsents ici de manire prliminaire avec lautorisation du Comit de Coordination de lenqute SMPG. Les donnes concernant la prvalence des troubles psychiatriques et ladquation diagnostictraitement sont prsentes dans la question 3. Parmi les 39 260 personnes (dont 36 785 personnes en France mtropolitaine) participant lenqute avec une rponse documente la question Avez-vous dj pris des mdicaments pour les nerfs, pour la tte ? , plus dun tiers rapportaient avoir dj fait usage au cours de leur vie dun tel traitement, quelle que soit sa dure (Tableau 7). Les anxiolytiques, hypnotiques et antidpresseurs sont les plus frquemment cits. Ces rsultats montrent de plus que le recours des traitements traditionnels ou lhomopathie concernent un nombre trs restreint de sujets. Quand plusieurs psychotropes sont rapports (Tableau 8), les rsultats concernant lusage au cours de la vie entire, il nest donc pas possible de dterminer si lusage est concomitant ou squentiel. Les anxiolytiques sont les mdicaments les plus souvent cits chez les sujets mentionnant un autre traitement, ils sont mentionns par la moiti des sujets ayant pris un antidpresseur, neuroleptique et normothymique, mais aussi par prs dun quart des sujets ayant pris un traitement homopathique pour les nerfs, pour la tte .

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Tableau 7. Traitements psychotropes consomms au cours de la vie rapports par les sujets inclus dans lenqute SMPG
Au moins un mdicament psychotrope (N=39 785) Anxiolytiques Hypnotiques Antidpresseurs Thymorgulateur Neuroleptiques Anti-pileptiques Remdes traditionnels Homopathie Autres N 13 133 7 041 3 246 4 200 161 474 316 141 512 1 437 (% pondr) (36,3) (19,4) (9,2) (11,6) (0,4) (1,3) (0,9) (0,4) (1,3) (3,9)

c) Commentaires Contrairement aux tudes prcdentes qui documentent lusage de psychotropes actuel ou au cours de lanne coule, cette tude explore cet usage sur la vie entire, expliquant que la prvalence dusage dau moins un psychotrope soit plus leve. Les tendances restent toutefois comparables, avec les anxiolytiques arrivant en premier rang, y compris chez les sujets ayant fait usage dun autre traitement. Lintrt de cette tude est dexplorer les traitements autres quallopathiques, montrant que ceux ci sont largement minoritaires face aux mdicaments psychotropes. Ce point sera repris dans la question 5. La principale limite mthodologique de cette tude est lie au fait que ni le moment ni la dure de la prise ne sont documents, et que les biais de mmorisation sont nettement plus importants lorsque lon explore lusage au cours de la vie que lusage rcent. Le caractre relativement vague et ambigu de la question pose pour explorer la prise de psychotropes peut avoir entran une mauvaise comprhension de la part de certains participants. Enfin, mme si lchantillon est reprsentatif de la population franaise en termes de caractristiques socio-dmographiques, le taux de participation et les caractristiques des sujets exclus ne sont pas documents. Du fait du mode de recrutement (dans les lieux publics), il est probable que lventuel biais de slection a contribu exclure les sujets prsentant des troubles psychiatriques svres, et donc minorer plutt qu majorer les frquences dusage.

Tableau 8. Frquence dassociation de plusieurs psychotropes rapports par les sujets inclus dans lenqute SMPG
Thymorgulateurs % pondr Thymorgulateurs Neuroleptiques Antidpresseurs Anxiolytiques Hypnotiques Anti-pileptiques Remdes traditionnels Homopathie Autres 17,0 42,5 45,2 14,9 4,3 0,0 2,2 4,8 Neuroleptique % pondr 5,7 38,3 52,1 21,4 9,1 0,0 0,0 3,2 Antidpresseur % pondr 1,6 4,4 46,7 16,0 1,7 0,2 0,8 1,6 Anxiolytique % pondr 1,0 3,6 27,9 14,4 1,5 0,3 1,4 2,6 Hypnotique % pondr 0,7 3,1 20,3 30,5 1,0 0,4 1,1 2,2 Antipileptique % pondr 2,2 13,8 23,2 33,9 10,7 0,2 0,5 3,8 Remdes traditionnels % pondr 0,0 0,0 6,8 15,7 10,7 0,5 14,3 3,0 Homopathie % pondr 0,7 0,0 6,7 20,8 7,7 0,3 4,0 5,4 Autres % pondr 0,5 1,1 4,9 12,7 5,0 0,8 0,3 1,8

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5. tudes portant sur lutilisation dune classe de psychotropes

a) Antidpresseurs Deux tudes portant sur lusage des antidpresseurs ont t ralises en 1994-199513 14 et 199615 sur un chantillon constitu partir du panel SOFRES qui inclut 20 000 foyers franais, reprsentatifs de la population franaise pour 5 variables socio-dmographiques ou quotas (ge, catgorie socio-professionnelle de la personne de rfrence du foyer, rgion, taille de lagglomration, et nombre de personnes prsentes au foyer). La premire tude, finance par les laboratoires Lilly13 14, a t ralise par questionnaire postal, avec un taux de participation de 79 % des foyers. Comparativement aux non-rpondeurs, les rpondeurs taient en moyenne plus gs, plus frquemment inactifs , avec un plus faible nombre de personnes par foyer. Les sujets ont t interrogs sur la consommation des huit antidpresseurs qui reprsentaient lpoque 90 % des ventes en France. Parmi les sujets (n= 896) qui dclaraient prendre un traitement antidpresseur, 754 personnes ont t slectionnes par tirage au sort, en privilgiant les consommateurs dantidpresseurs depuis moins dun an pour limiter les biais de mmorisation, dont 500 ont pu participer un entretien tlphonique ralis par un psychiatre. La prvalence dusage ponctuel (au moment de lenqute) des antidpresseurs tait de 2,75 %. Les usagers dantidpresseurs taient plus souvent des femmes, des sujets gs de plus de 35 ans, vivant dans le Sud plutt que dans le Nord ou lEst de la France. Les tricycliques taient les produits les plus prescrits (36,7 %), suivis de prs (31,9 %) par le seul ISRS investigu dans ltude, qui tait le Prozac commercialis par les Laboratoires Lilly (lautre ISRS alors commercialis -Floxyfral- tant classifi dans la catgorie autres ). Pour deux tiers des sujets (65 %) les antidpresseurs taient co-prescrits avec un autre psychotrope, le plus souvent (57 %) un anxiolytique ou un hypnotique, et exceptionnellement (5 %) un second antidpresseur. Le prescripteur tait le plus souvent (60 %) un mdecin gnraliste, dans 30 % des cas un psychiatre, et dans 10 % des cas un spcialiste dune autre discipline. La dure dutilisation tait suprieure un an pour plus de moiti (54 %) des sujets, plus longue si lantidpresseur tait un tricyclique (refltant probablement le fait que ceux ci taient plus anciennement commercialiss), et si le prescripteur est un psychiatre (74 % suprieure un an contre 44 % pour les gnralistes). La mthode de la deuxime tude ralise en 199615 est globalement comparable concernant le recrutement des sujets, avec un taux de participation galement trs lev (82 %). La principale diffrence est quil ne sagit plus dune tude transversale, mais prospective, avec suivi des sujets usagers dantidpresseurs sur 8 mois. La prvalence ponctuelle dusage des antidpresseurs tait de 3,5 %. Les ISRS (45 %) passaient en tte devant les antidpresseurs tricycliques (39 %). Les caractristiques associes (usagers et

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prescripteurs) taient similaires celles mises en vidence dans la premire tude. Au cours du suivi, 25 % des usagers dantidpresseurs avaient arrt ce traitement un mois aprs la premire interview. Dans deux tiers des cas larrt survenait aprs une prise de traitement de moins de 8 mois. Les arrts ont t dcids dans 45 % des cas par le mdecin et dans 45 % par le consommateur, le motif invoqu tant dans la moiti des cas une amlioration de ltat ayant motiv la prescription. Pendant cette priode, des interruptions transitoires de traitement avec reprise ultrieure du mme antidpresseur ont concern un quart des sujets. Parmi les sujets (2,6 %) ayant dbut un traitement antidpresseur au cours du suivi de 8 mois (soit par changement de molcule, soit par reprise aprs arrt), 61 % lont interrompu avant 4 mois, 91 % avant 8 mois, et seuls 5 % lont suivi plus de 8 mois. Ces tudes sont relativement anciennes, les donnes concernant les types dantidpresseurs prescrits ne refltent pas les pratiques actuelles du fait de la mise sur le march de plusieurs spcialits au cours de la dernire dcennie. Elles ont pour intrt de documenter la prvalence dusage dans les annes suivant lintroduction des premiers ISRS, et avant la gnralisation de lusage des nouveaux antidpresseurs ayant un meilleur profil de tolrance que les antidpresseurs tricycliques. Si lon se rfre aux rsultats de ltude ESEMeD, qui trouve en 2001-2003 une prvalence dusage des antidpresseurs de 5 % sur 12 mois, les prvalences ponctuelles trouves en 1994 (2,8 %) et 1996 (3,5 %), on peut suggrer que la frquence dusage na pas augment de manire spectaculaire au cours de cette priode. Un intrt de ltude prospective ralise par Oli et collaborateurs, est de mettre en exergue le taux important de sujets interrompant prcocement le traitement antidpresseur de leur propre initiative. b) Anxiolytiques et hypnotiques Une tude finance par les laboratoires Merck a explor en 2001 lusage des benzodiazpines dans un chantillon de sujets gs de plus de 18 ans reprsentatif de la population franaise16. Les participants ont t slectionns par linstitut IPSOS par tirage au sort de numros de tlphone stratifis par zone gographique et par taille de ville, avec application dans chaque strate dune procdure de slection par quota, pour que lchantillon soit reprsentatif en termes dge et de sexe de la population franaise du recensement INSEE de 1999. Sur les 7 973 personnes contactes et ligibles pour ltude, 50,3 % ont accept de participer. Les caractristiques des non-participants ne sont pas connues. Les donnes taient recueillies par tlphone. Lusage danxiolytiques et hypnotiques tait explor par la question prenez-vous actuellement des mdicaments pour vous aider dormir ou pour rduire lanxit ? . En cas de rponse positive, des questions taient poses sur le nom du mdicament utilis, son dosage, la dure de prise, et le prescripteur. Lexistence de troubles psychiatriques tait value par un entretien diagnostic structur (MINI).

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Les 4007 sujets interviews taient gs en moyenne de 45 ans, et incluaient 52 % de femmes. La moiti des sujets (49,3 %) dclaraient prendre actuellement au moins un mdicament, 11,5 % taient des usagers actuels de mdicaments contre lanxit, le stress, pour dormir ou se relaxer , et 7,5 % taient des usagers actuels de benzodiazpines. La plupart des utilisateurs (86,4 %) prenaient une seule benzodiazpine, 12,9 % en prenaient 2, et 0,7 % 3 simultanment. La dure dutilisation des benzodiazpines tait de plus de 6 mois pour 76,5 % des usagers, de 3 6 mois pour 6,9 % , dune semaine 3 mois pour 9,6 %, et de moins dune semaine pour 2,6 %. Dans la plupart des cas (88,7 %), les benzodiazpines utilises taient demi-vie courte (donc a priori avec une dure daction brve), pour lesquelles le risque de survenue dun syndrome de sevrage est le plus lev (cf. question 6). Les limites de ltude sont lies la mthode de recueil des informations par tlphone, et au fait quaucune information nest disponible sur les caractristiques des non-participants. Son intrt est de montrer que la coprescription de benzodiazpines nest pas exceptionnelle (prs de 15 % des usagers), et que plus des trois quarts des usagers prennent ces produits depuis plus de 6 mois. c) Neuroleptiques/antipsychotiques La quasi-totalit des tudes sur lusage des neuroleptiques et antipsychotiques ont t conduites sur des populations de sujets slectionns sur la base dune consultation ou dune hospitalisation psychiatrique17-22. Ces tudes montrent que les neuroleptiques atypiques (ou antipsychotiques de 2me gnration) sont actuellement plus prescrits que les neuroleptiques conventionnels, et ce ds le premier pisode psychotique. notre connaissance, une seule tude publie valuant lusage des antipsychotiques a t conduite sur un chantillon reprsentatif de la population gnrale23. Un chantillon de 500 ordonnances incluant la rispridone, conscutivement rembourses partir du 1er janvier 2001, a t slectionn partir de la base de donnes de la CNAM-TS (Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salaris) en Aquitaine. Il sagissait dune tude transversale, sans recueil de donnes sur le dbut de la prescription de rispridone, donc lchantillon inclut la fois les prescriptions prvalentes (renouvellement) et incidentes (initiation de traitement). Les donnes enregistres par lassurance maladie ne permettent pas de connatre la posologie (qui peut uniquement tre approxime par le nombre de boites dlivres par unit de temps) et le diagnostic. Cette tude montre que lantipsychotique est trs souvent prescrit en association avec un antidpresseur (42,8 %), en particulier de type ISRS, alors quaucune tude na valu lintrt ou les risques de ce type dassociation. La coprescription avec un mdicament anticholinergique visant rduire les effets secondaires neurologiques (extra-pyramidaux) est galement frquente (22 %), y compris chez des patients traits avec des doses faibles ou modres, alors quun des arguments pour justifier la prescription de ces nouvelles molcules est la raret

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des effets secondaires extra-pyramidaux. Le rsultat le plus notable de cette tude est de montrer que la majorit des prescriptions (64 %) sont faites par les gnralistes, alors que les indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques, qui sont peu pris en charge en mdecine gnrale24. Les gnralistes prescrivent des doses de rispridone plus leves en moyenne que les psychiatres (gnraliste : 142,3 mg par ordonnance contre 135,4 mg pour les psychiatres, correspondant des doses moyennes journalires de 4,6 vs. 4,4 mg). On peut citer dans ce cadre lenqute postale conduite auprs de lensemble des mdecins gnralistes dAquitaine25. Prs d'un quart des 3829 mdecins contacts (23 %) ont renvoy un questionnaire complt, documentant, entre autre, les pratiques de prescription de mdicaments antipsychotiques commercialiss au moment de lenqute (amisulpride, risperidone, olanzapine). Les rsultats montrent que les mdecins gnralistes prescrivent frquemment ce type de produit, puisqu'au cours du dernier mois, 82 % ont renouvel un tel traitement, quel que soit le motif de prescription. Un mdecin gnraliste sur trois (33 %) a initi un traitement antipsychotique au cours de cette priode. Ce rsultat suggre donc que l'initiation d'un traitement antipsychotique est relativement banalise en mdecine gnrale. Si l'on rappelle que les AMM de ces mdicaments sont relativement restreintes, car actuellement limites aux pathologies psychotiques et aux accs maniaques de l'adulte, il est donc trs probable que bon nombre des nouvelles prescriptions d'antipsychotiques sont faites hors AMM, et correspondent des extensions d'indication. En labsence dtudes antrieures comparables, il nest toutefois pas possible dtablir si les pratiques de prescription des neuroleptiques/antipsychotiques par les mdecins gnralistes ont t modifies par lintroduction de ces nouvelles molcules, dont un argument promotionnel central est qu'ils sont mieux tolrs que les neuroleptiques classiques. Des tudes valuant lvolution des prescriptions des antipsychotiques en mdecine gnrale conduites au Royaume-Uni suggrent toutefois lexistence dune telle tendance. Une premire tude26 a port sur les prescriptions des antipsychotiques de 2me gnration en mdecine gnrale dans 13 Health Authorities de la rgion des West Midlands sur la priode 1996-2001. Cette tude montre que les prescriptions (values par la dose quotidienne standardise ou Defined Daily Dose) ont augment de 500 % pendant cette priode, alors que celle des neuroleptiques conventionnels diminuait de 24 %. Cette tude ne permet toutefois pas dvaluer la proportion de sujets exposs ces produits. Une autre tude plus dtaille a t conduite au Royaume-Uni, partir des donnes collectes dans la General Practice Research Database, portant sur les prescriptions de 270 cabinets mdicaux de mdecine gnrale27. Tous les patients gs de 10 99 ans avec au moins une prescription de neuroleptiques/antipsychotiques pendant la priode 1991-2000 ont t identifis. La proportion annuelle de sujets usagers de neuroleptique/antipsychotique a augment de 10,5 12,2 pour mille au cours de cette priode (soit 16 % daugmentation), essentiellement du fait de laugmentation de la dure de prescription, le nombre de nouveaux usagers restant

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relativement stable. Les prescriptions dolanzapine et de rispridone, les deux antipsychotiques de 2me gnration alors commercialiss, ont augment de manire continue au cours de la priode. De manire notable, moins de 10 % des sujets chez qui un traitement neuroleptique/antipsychotique tait initi souffraient de troubles psychotiques, les indications les plus frquentes (50 %) tant les troubles dpressifs et anxieux, suivis des dmences.
6. tudes portant sur des populations spcifiques

a) Personnes ges Etude EVA (Etude sur le Vieillissement Arteriel / Epidemiology of Vascular Aging) Ltude EVA est une tude prospective dont lobjectif principal tait dtudier les consquences cognitives et vasculaires du vieillissement et leurs facteurs de risque28. Cette tude a t finance dans le cadre dune convention INSERM/Merck Sharp et Dhome-Chibret, ainsi que par le laboratoire ESAI. Elle a t ralise partir de 1991 chez 1 389 sujets non-institutionaliss, gs entre 60 et 70 ans, tirs au sort partir des listes lectorales de la ville de Nantes. On ne dispose pas dinformation sur le taux de participation parmi les sujets sollicits, ni sur les caractristiques des sujets ayant refus de participer ltude. Les caractristiques socio-dmographiques des sujets inclus suggrent toutefois lexistence dun biais de slection favorisant les sujets ayant un plus haut niveau dtudes et de revenus que lensemble de la population de Nantes ge de 60 70 ans. Les sujets participants taient valus dans un centre dexamen mis en place pour les besoins de ltude dans les locaux de la mairie de Nantes. Les donnes recueillies lors de lvaluation initiale incluaient des informations sur lhistoire mdicale et ltat somatique actuel, plus particulirement sur les pathologies vasculaires et leurs facteurs de risque. Lintensit des symptmes dpressifs et anxieux tait value par autoquestionnaires (Center for Epidemiologic Studies-Depression scale et Spielberger Inventory Trait, respectivement). Les donnes concernant les mdicaments utiliss taient recueillies en demandant aux sujets dapporter lors de la visite dvaluation les ordonnances et les botes correspondant aux mdicaments consomms au cours du mois prcdent. Les psychotropes ont t catgoriss partir du Guide National des Prescriptions de 1991 (VIDAL) en hypnotiques, sdatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidpresseurs et normothymiques. Les donnes ont t analyses sparment chez les femmes (n=815) et les hommes (n=574). La plupart des sujets avaient consomm rgulirement au moins un mdicament au cours du dernier mois (81 % des femmes et 71 % des hommes). Parmi ces sujets, un tiers des femmes (33,2 %) et prs dun homme sur cinq (19,2 %) avaient pris rgulirement au moins un psychotrope au cours du mois prcdent. Il sagissait le plus souvent dhypnotiques et anxiolytiques, les

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antidpresseurs reprsentaient 5,6 % des psychotropes consomms et les neuroleptiques moins de 2 %. Seuls 23 sujets (1,7 %) consommaient uniquement des psychotropes. Les caractristiques associes lusage de psychotropes au cours du dernier mois diffraient en partie chez les hommes et les femmes. Les psychotropes taient plus frquemment utiliss par des hommes vivant seuls, ayant des revenus mensuels infrieurs 10 000 francs, souffrant dune maladie chronique, et par les sujets non-buveurs ou buveurs excessifs (plus de 40ml/j dalcool par jour) par rapport aux buveurs modrs. Chez les femmes, on retrouvait lassociation avec un bas niveau de revenus et la non consommation dalcool, ainsi quavec lge (plus lev chez les consommatrices) et un bas niveau dducation. Dans les deux sexes, lintensit des symptmes anxieux et dpressifs tait associe lusage de psychotrope. Les analyses valuant limpact indpendant de chacune de ces caractristiques montrent que lintensit des symptmes anxieux est le seul facteur qui reste associ lusage de psychotropes. En dautres termes, les associations mises en vidence avec les autres caractristiques sont en partie lies au fait que le niveau danxit est plus lev chez les sujets prsentant ces caractristiques (par exemple le fait de vivre seul, dtre dans une situation sociale dfavorise, etc..). Cette tude ralise partir des donnes collectes linclusion a pour intrt principal de souligner que les sujets gs recruts en population gnrale, et particulirement les femmes, sont trs fortement exposs aux psychotropes. La frquence dusage est mme ici probablement sous-estime du fait du biais de slection favorisant linclusion de sujets moins susceptibles de prendre ces traitements (niveau dtudes et de revenus levs). On ne dispose toutefois dans cette tude daucune information concernant lanciennet de la prescription, ni dinformation trs dtaille sur les types de psychotropes utiliss. Mme si une association est mise en vidence entre usage de psychotrope et prsence de symptmes anxieux et dpressifs, les donnes sur ltat psychiatrique des sujets sont succinctes, et se limitent des scores obtenus par des chelles dautovaluation de symptmes, qui ne permettent pas de dterminer si les sujets prsentaient des troubles psychiatriques avrs. Une tude ralise partir des donnes collectes lors du suivi permet de complter et prciser ces rsultats29. Les sujets inclus en 1991 ont t revus pour une deuxime valuation deux ans (1993). Sur 1389 participants, 117 nont pu t revus dont 7 pour causes de dcs. Les sujets non revus avaient un niveau dtudes plus bas que les sujets revus, et taient comparables aux autres sujets pour les autres caractristiques socio-dmographiques et les antcdents mdicaux. Un auto-questionnaire renvoyer par la poste concernant lutilisation de mdicaments psychotropes a t remis au 1272 sujets revus deux ans, et rempli de manire exploitable par 1265 dentre eux. Dans cet autoquestionnaire, les sujets devaient prciser sils consommaient ou avaient consomm au cours des 6 mois prcdents des mdicaments pour se dtendre, pour se calmer ou pour dormir (tranquillisants, somnifres, antidpresseurs ou autres ). Si la rponse

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tait positive, taient alors recueillis les motifs dutilisation, le nom de la spcialit, la posologie quotidienne, la frquence des prises, lanciennet de consommation, lorigine des prescriptions et lobservance des recommandations de la prescription pour chaque mdicament dclar. Un tiers des sujets (33 %) dclaraient consommer ou avoir consomm au cours des 6 derniers mois au moins un psychotrope, la plupart (29 %) faisant toujours usage de ce produit au moment de lvaluation. Les types de psychotropes utiliss sont dcrits dans le Tableau 9. On retrouvait l encore une surprsentation fminine (71,3 % des consommateurs actuels et 77,8 % des consommateurs passs). Le motif dusage le plus souvent mentionn tait laide lendormissement pour 64,7 % des consommateurs actuels et 50 % des consommateurs passs.
Tableau 9. Psychotropes consomms au cours des 6 derniers mois dans la cohorte EVA
Hommes (N= 524) % 22,1 16,4 11,8 5,3 2,9 2,9 0,6 0,6 0,4 1,5 1,5 1,9 Femmes (N=741) % 40,6 33,1 27,1 9,0 4,7 6,5 2,6 2,2 0,1 1,8 1,2 3,1

Au moins un psychotrope Benzodiazpines Anxiolytiques Hypnotiques Hypnotiques/anxiolytiques autres que benzodiazpines Antidpresseurs Imipraminiques ISRS1 IMAO2 Autres Neuroleptiques Autres psychotropes 1. Inhibiteurs Slectifs de la Recaptage de la Srotonine 2. Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase

Des analyses plus dtailles ont t effectues concernant les modalits dusage des benzodiazpines, qui taient les produits les plus consomms dans cette population. Dans la quasi-totalit des cas (99 % chez les femmes et 95 % chez les hommes), ces mdicaments ont fait lobjet dune prescription mdicale, le plus souvent par un gnraliste (86,8 % des femmes et 80,9 % des hommes). Les posologies taient modres, par exemple plus de 70 % de femmes et dhommes prenaient du Lexomil une posologie infrieure ou gale celle recommande chez le sujet g (3 mg/j). Plus des deux tiers des femmes et trois quarts des hommes consommaient quotidiennement ces produits, le plus souvent depuis au moins deux ans (80,4 % des femmes et 67,5 % des hommes). La plupart des sujets dclaraient avoir respect la prescription mdicale (66,5 % des femmes et 69,6 % des hommes), et si ce ntait pas le cas, le non-respect allait essentiellement dans le sens dune diminution des doses et de la dure du traitement, et exceptionnellement (moins de 5 % des cas de non-respect) dans lautre direction. Cette deuxime tude ralise partir des donnes de la cohorte EVA permet de prciser deux points importants : le fait que les sujets gs usagers danxiolytiques ont un usage chronique de ces produits, mais surtout que cet usage rgulier ne sassocie que trs exceptionnellement une surconsommation par

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rapport au traitement prescrit par le mdecin. Cette tude illustre donc une notion importante, qui sera reprise dans la question 6 concernant la dpendance, savoir que la quasi-totalit des usagers chroniques danxiolytiques respectent les prescriptions mdicales et ne dveloppent pas de conduites addictives vis vis de ces substances. Etude PAQUID (Personnes Ages QUID ?) Une tude sur lusage des psychotropes a t ralise partir des donnes collectes dans la cohorte PAQUID30. Cette cohorte a t mise en place en 19881989 avec pour objectif principal dtudier le vieillissement fonctionnel et crbral. Les sujets gs de 65 ans et plus rsidant dans 75 districts de Gironde et Dordogne, non-institutionaliss, ont t tirs au sort sur les listes lectorales aprs stratification par ge et par sexe en fonction des caractristiques de la population du district de rsidence. Sur les 4 050 sujets contacts, 2 792 (68,9 %) ont accept de participer cette tude de cohorte. Les sujets non-participants et participants ne diffraient pas pour lge, le sexe et le niveau dducation. Les donnes ont t recueillies linclusion (1998-1989), un an (19891990), 3 ans (1991-1992) et 5 ans (1993-1994) au moyen dun entretien dune heure au domicile des sujets par des psychologues entrans. Le questionnaire incluait entre autres des questions sur ltat de sant actuel et pass, et sur la prise de traitements dans les 2 semaines prcdant lentretien. Les mdicaments investigus incluaient ceux prescrits et ceux pris sans ordonnance. Les noms des mdicaments taient nots et confirms par une inspection des botes contenues dans la pharmacie de la maison. Aucune information ntait recueillie sur la dure de traitement et la posologie. La classification des mdicaments en fonction de leur indication tait celle du dictionnaire VIDAL. Plus dun tiers (37,6 %) des sujets interrogs linclusion rapportaient lusage dau moins un psychotrope au cours des deux dernires semaines, qui tait dans la majorit des cas (31 % des sujets) une benzodiazpine. La frquence dusage des autres psychotropes nexcdait pas 10 %. La plupart des sujets (86 %) avait fait usage dune seule benzodiazpine, les autres en consommait deux (13 %) voire trois (1 %). Lusage concomitant dantidpresseurs tait retrouv chez 10,5 % des usagers de benzodiazpine, et celui de neuroleptiques chez 6,1 % dentre eux. Au cours du suivi, parmi les usagers de benzodiazpine linclusion, plus de la moiti des sujets (55,9 %) rapportaient faire toujours usage de ces mdicaments pendant au moins 2 visites conscutives. Plusieurs caractristiques taient associes lusage de benzodiazpine linclusion. Celui ci tait plus frquent chez les femmes, les sujets ayant un bas niveau dducation, les veufs, les sujets ayant des antcdents psychiatriques. Une association tait galement mise en vidence avec lexistence de pathologies chroniques, 57,6 % des usagers rapportaient plus de 3 maladies chroniques (vs. 37,8 % des non-usagers), et en corollaire, 60 % dentre eux (vs. 38 % des nonusagers) consommaient plus de 3 mdicaments non-psychotropes. Les usagers

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rapportaient une moindre consommation journalire de vin, moins dactivits extrieures et domicile. Ils taient moins satisfaits de leur vie et considraient plus souvent leur statut de sant comme mauvais. Les analyses valuant limpact de chacune de ces caractristiques montrent que prsenter plusieurs maladies chroniques ou avoir une mauvaise perception de son tat de sant sont associs la prise de benzodiazpines, indpendamment du sexe et des antcdents psychiatriques. Parmi les non-usagers de benzodiazpines linclusion, 5 % des sujets dbutaient lusage de ces mdicaments par anne de suivi. Les caractristiques linclusion significativement associes lusage ultrieur de benzodiazpines taient l encore les antcdents psychiatriques, une mauvaise perception de sa vie, et la prsence dau moins 3 maladies chroniques. Les consommateurs modrs de vin taient en revanche moins susceptibles de dbuter un tel traitement. La principale limite de cette tude est lie au fait que les informations sur lusage des psychotropes concernent exclusivement la priode prcdant chaque valuation, et que lon ne dispose pas de donnes sur lexposition antrieure et lusage entre ces valuations. La slection des sujets partir des listes lectorales peut aussi entraner une sous-reprsentation des sujets les plus dsinsrs socialement, ou sous mesure de protection des biens. Cette tude confirme la frquence leve dexposition des personnes ges aux psychotropes en gnral, et aux benzodiazpines en particulier. Lassociation dau moins deux benzodiazpines est trouve chez plus dun usage sur deux, et lusage de ces produits est le plus souvent prolong. Son apport principal est de montrer que cet usage est plus frquent chez les sujets qui prsentent un tat somatique prcaire avec plusieurs pathologies chroniques, et une mauvaise perception de leur qualit de vie. b) Enfants et adolescents Etudes franaises notre connaissance, seules deux tudes franaises sur lusage des psychotropes conduites sur un chantillon reprsentatif de la population gnrale ont fait lobjet dune publication dans une revue scientifique. La premire est une tude prospective conduite auprs des enfants gs de 6 ans pendant lanne scolaire 1989-1990, dans les 609 tablissements scolaires du Bas-Rhin rpartis dans 440 communes31. Le choix de lge de 6 ans a t motiv par le fait quune consultation en mdecine scolaire est obligatoire lentre en cours prparatoire, en prsence des parents. Le recueil des donnes a t effectu par les mdecins scolaires pendant cette consultation auprs de 11 274 enfants, sur un total de 11 595 enfants ligibles pour ltude (les motifs de non participation taient labsence des parents lors de la visite pour 340 enfants, le fait que les parents ne comprenaient pas les questions pour 80 enfants, et 1 refus). La moiti des enfants rsidaient dans une agglomration de plus de 5 000 habitants. Un mdicament

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psychotrope tait dfini comme un mdicament agissant sur le systme nerveux central, et un consommateur comme un enfant prenant un mdicament de ce type, prescrit ou non, sans considrer de priodicit. Plus dun enfant sur 10 (12,1 %) tait consommateur de psychotropes largement dfinis. Les mdicaments consomms sont prsents dans le Tableau 10.
Tableau 10. Consommation de mdicaments psychotropes chez les enfants de six ans du Bas-Rhin, 1990
Spcialit consomme NOPRON THERALENE ALGOTROPYL PHENERGAN CALCIBRONAT MAGNESIUM UPSA VALIUM TEMESTA LEXOMIL LYSANXIA TRANXENE HALCION ROHYPNOL MOGADON SERESTA EQUANIL Nombre denfants 508 126 709 49 26 56 26 45 2 1 1 1 Proportion denfants consommateurs (%) 4,5 1,1 6,3 0,4 0,2 0,5 0,2 0,4 Nombre de parents 6 8 8 31 195 188 54 218 282 60 132 54 32 22 31 15

noter que la dfinition large de psychotropes incluait les antalgiques et antipyrtiques, de ce fait le contexte de consommation le plus frquent (45 %) est lpisode fbrile. La prise quotidienne de mdicaments concerne 14,8 % des enfants consommateurs (soit 2 % de la population tudie). Indpendamment de la frquence de prise, plus de la moiti des enfants consommateurs utilisaient un mdicament psychotrope depuis plus dun an. Environ 35 % des enfants avaient dbut leur prise lge dun an. Cette prise mdicamenteuse est souvent interrompue pour reprendre une autre priode de lenfance. Dans 95 % des cas, le mdicament tait obtenu par une prescription mdicale, les autres situations tant sur conseil du pharmacien (1,4 %), sur linitiative des parents (2,4 %), du fait dune publicit (0,1 %) ou par des relations (1,3 %). Le statut professionnel de la mre est associ lusage de psychotropes, avec une discrte augmentation du nombre denfants consommateurs (13,2 %) chez les enfants de mres qui travaillent par rapport aux enfants de mres au foyer (8,4 %). Les limites de cette tude sont lies la mthode de recueil des informations sur lusage de psychotropes, faisant exclusivement appel la mmoire des parents, le caractre rtrospectif et labsence de validation par une autre source pouvant exposer des biais de mmorisation. Bien quelle soit relativement ancienne, cette tude a pour intrt de mettre en exergue la frquence non ngligeable dexposition aux psychotropes chez les enfants trs jeunes, et de montrer que cette exposition dbute trs prcocement. Une tude rcente a t conduite sur lusage de psychotropes chez les enfants partir des donnes de la CNAM-TS dAquitaine32. Tous les enfants gs

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de 0 5 ans ayant eu au moins un remboursement de psychotropes pendant lanne 2002 ont t identifis. Une enqute postale, avec envoi dun questionnaire postal aux parents et aux prescripteurs, a t ralise sur un chantillon alatoire de 1000 enfants usagers gs de 2 5 ans, et sur un nombre gal de sujets tmoins (sans remboursement de psychotropes en 2002) de mme ge que les non-usagers. La prvalence dusage des psychotropes chez les enfants de 0 5 ans tait de 3,2 %, plus leve chez les garons (3,5 %) que chez les filles (2,7 %). Cette prvalence varie avec lge (2,3 % chez les enfants gs dun an ou moins ; 4,6 % chez les enfants de 2 ans : 4,0 % chez les enfants de 3 ans ; 3,6 % chez les enfants de 4 ans ; 1,2 % chez les enfants de 5 ans). Les psychotropes les plus souvent dlivrs sont lAtarax (1,5 %), le Valium (0,8 %) et le Nopron (0,7 %). Si ces 3 psychotropes sont exclus, la prvalence dusage diminue de 3,2 % 0,5 %. Pour 75 % des usagers, une seule dlivrance a t identifie dans la base de donnes en 2002. Les psychotropes taient prescrits dans trois quarts des cas par des gnralistes (76,7 %), par des pdiatres dans 20 % des cas, moins de 1 % des prescriptions tant faites par des psychiatres, les neurologues ou les neuropsychiatres. Les enfants usagers de psychotropes avaient plus de consultations mdicales, et plus de remboursements de mdicaments nonpsychotropes que les non-usagers. Les indications rapportes par les prescripteurs (taux de participation : 41,2 %) sont indiques dans le Tableau 11 ; les troubles du sommeil reprsentaient lindication la plus frquente, dans 84,8 % des cas aucun diagnostic psychiatrique spcifique ntait rapport. Les prescriptions correspondaient une dcision du mdecin dans 63,7 % des cas et une demande insistante des parents dans 35,3 % des cas. Les principales informations fournies par les parents (taux de participation 21,8 %) sont que 91,1 % dentre eux rapportent lutilisation depuis la naissance dau moins un mdicament pour calmer ou aider dormir lenfant, et que 60 % des enfants usagers utilisent lhomopathie quotidiennement pour les aider dormir.
Tableau 11. Indications des prescriptions de psychotropes partir des questionnaires envoys aux mdecins prescripteurs daprs Levy et al32
n Motivations psychologiques ou psychiatriques1 Troubles du sommeil 158 Troubles du comportement 87 Anxit 57 Enursie 6 Dpression 3 Autres 7 Autres motivations Allergies, prurit 132 Convulsion hyperthermique 65 Toux 4 Epilepsie 3 Autres 3 1. Plusieurs motivations pouvaient tre indiques % 38,4 21,1 13,8 1,5 0,7 1,7 32 15,8 1,0 0,7 0,7

Nous rapportons les rsultats dune tude qui ne rpond pas strictement aux critres dinclusion que nous avons prcdemment dfinis, car elle porte sur des enfants et des adolescents hospitaliss ou consultants dans un service de

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pdopsychiatrie dun hpital pdiatrique gnral33. Mme si ces enfants et adolescents ne sont absolument pas reprsentatifs de la population gnrale du fait de ce mode de recrutement, cette tude a pour intrt dexplorer la relation entre consommation de psychotropes chez lenfant et chez les parents. Les enfants gs de 6 16 ans ont t valus si au moins un des parents acceptait de rpondre un questionnaire sur la consommation danxiolytiques et dantidpresseurs par lenfant et les parents. Une liste complte des mdicaments disponibles en France a t montre chaque sujet pendant linterview. Les enfants de plus de 13 ans ont t interrogs en labsence de leurs parents au moyen du mme questionnaire. Aucune information nest fournie sur le taux de participation lenqute. Les 221 jeunes patients (158 garons et 63 filles) taient gs de 10 ans en moyenne. Leur consommation sur la vie entire danxiolytiques et dantidpresseurs tait de 21,7 %, sans diffrence significative entre garons (22,2 %) et filles (20,6 %). La consommation vie entire danxiolytiques et dantidpresseurs par les parents taient de 36,2 % avec 91 mres (45,1 %) et 35 pres (23,6 %) rapportant avoir fait usage au moins une fois dun de ces psychotropes. La consommation vie entire danxiolytiques et dantidpresseurs tait 5 fois plus frquente chez les enfants dont au moins un des parents tait usager de psychotropes. Les analyses valuant leffet indpendant de plusieurs caractristiques associes lusage de psychotropes montrent que seule la consommation de psychotropes par les mres reste significativement associe la consommation des enfants, celle des pres, le sexe et lge des enfants ntant pas des variables explicatives de cette consommation. Les rsultats de cette tude doivent tre interprts avec beaucoup de prudence car ils portent sur une population denfants et dadolescents prsentant des symptmes psychiatriques suffisamment svres pour justifier le recours un service hospitalier de pdo-psychiatrie. Ce biais de slection implique aussi que les parents ne sont pas reprsentatifs de la population gnrale, du fait de lagrgation familiale des troubles psychiatriques, lassociation entre consommation par les parents et les enfants pouvant tre le reflet de lexistence de troubles psychiatriques avrs dans les deux gnrations. Mme si ces rsultats ne sont pas extrapolables la population gnrale, ils attirent lattention sur le possible impact des comportements de consommation de psychotropes par les parents sur la consommation par les enfants, et justifient que des tudes soient conduites sur des chantillons plus reprsentatifs. Etudes Europennes Une tude a t conduite de 1995 1999 chez tous les enfants gs de 0 19 ans du nord des Pays-Bas partir des donnes dutilisation des mdicaments fournies par les registres des pharmacies34. Aux Pays-Bas, les mdicaments ne sont dlivrables que par la pharmacie laquelle la personne est affilie. Lhistoire complte des traitements est ainsi enregistre dans une base de donnes (InterAction) gre dans le cadre dune collaboration entre les pharmaciens du nord des Pays-Bas et luniversit de Groningen. La base de donnes InterAction comprend toutes les prescriptions partir de 1994 pour environ 120 000 personnes, sa reprsentativit de la population gnrale est excellente

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puisque les personnes sont enregistres dans cette base indpendamment du fait quils aient ou non une assurance de sant. Par dfinition, les mdicaments utiliss pendant le sjour lhpital et les mdicaments sans ordonnance ne sont pas inclus dans cette base. La base de donnes incluait en 1995 31 140 prescriptions pour des enfants, et 37 670 en 1999. Les psychotropes taient dfinis selon la classification ATC, et excluaient les anticonvulsivants, ainsi que les formes intraveineuses ou rectales des benzodiazpines. Les usagers incidents taient dfinis comme nayant pas eu de prescription du psychotrope en question depuis au moins un an. Les rsultats sont prsents dans le Tableau 12. La donne la plus spectaculaire concerne laugmentation de la prvalence et de lincidence dusage des psychostimulants pendant cette priode. Une discrte augmentation du taux de prvalence des antipsychotiques et des anxiolytiques/hypnotiques est galement note. Dans la majorit des cas, les traitements sont donns en monothrapie (89,6 % des stimulants, 93,4 % des hypnotiques/anxiolytiques).
Tableau 12. Usage de psychotropes par les enfants de 0 19 ans du nord des Pays-Bas daprs Schirm et al34
1995 Taux1 (n) 1996 Taux1 (n) 1997 Taux1 (n) 2,9 1,5 4,6 3,1 2,4 1,3 0,2 0,1 3,5 1,4 7,2 6,0 (105) (53) (166) (111) (86) (46) (7) (3) (126) (51) 1998 Taux1 (n) 5,0 3,0 4,7 3,2 3,1 1,8 0,2 0,1 3,6 1,4 (185) (109) (172) (118) (112) (67) (6) (2) (132) (52) 1999 Taux1 (n) 7,4 3,4 4,4 2,8 3,4 1,7 0,2 0,1 3,1 1,1 (278) (129) (166) (105) (128) (63) (6) (3) (116) (42)

Stimulants Prvalence2 1,5 (47) 2,2 (76) Incidence2 1,0 (31) 1,4 (47) Antidpresseurs Prvalence 3,8 (117) 4,3 (148) Incidence 2,8 (88) 2,8 (95) Antipsychotiques Prvalence2 1,6 (51) 2,8 (95) Incidence 1,1 (35) 1,9 (66) Lithium Prvalence 0,1 (3) 0,2 (6) Incidence 0,1 (2) 0,1 (3) Clonidine Prvalence 2,2 (69) 3,5 (121) Incidence2 1,7 (54) 2,1 (71) Hypnotiques/anxiolytiques Prvalence2 5,4 (167) 6,1 (209) Incidence 4,6 (142) 5,3 (182) Population totale de ltude 31 140 34 367 1. Taux de prvalence et dincidence exprims en population 2. Augmentation significative au cours du temps

(261) 6,8 (251) 6,9 (259) (217) 5,3 (194) 5,1 (193) 36 379 36 719 37 670 nombre denfants pour 1000 enfants de la

Une analyse plus dtaille, conduite sur les prescriptions de psychostimulants, montre que la plus forte prvalence est trouve pour le groupe des 5-9 ans, avec plus dun enfant sur 100 en 1999 (Tableau 13). Sur la totalit de la priode dtude, plus de garons que de filles ont reu des psychostimulants mais cette diffrence diminue au fil du temps : en 1995, le sex ratio (M / F) pour les 0-19 ans recevant un psychostimulant tait de 8,4 /1 et en 1999 de 5,5 /1.

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Tableau 13. Usage de stimulants par groupe dge et de sexe, nord des Pays-Bas, 19951999 daprs Schirm et al34.
1995 1996 1997 1998 1999 Taux1 (n) Taux1 (n) Taux1 (n) Taux1 (n) Taux1 (n) 0-4 ans 1,0 (7) 0,9 (7) 0,7 (6) 0,8 (7) 2,3 (19) Garons 1,9 (7) 1,7 (7) 1,5 (6) 1,4 (6) 4,0 (16) Filles 0,0 (0) 0,0 (0) 0,0 (0) 0,2 (1) 0,7 (3) 5-9 ans 3,2 (27) 5,6 (49) 6,4 (60) 9,5 (92) 13,9 (136) Garons 5,7 (24) 9,7 (43) 10,7 (50) 15,7 (77) 23,0 (116) Filles 0,7 (3) 1,4 (6) 2,1 (10) 3,1 (15) 4,2 (20) 10-14 ans 1,3 (10) 1,9 (17) 3,0 (29) 7,4 (70) 10,0 (98) Garons 2,0 (8) 3,1 (8) 5,1 (25) 12,8 (62) 16,4 (81) Filles 0,5 (2) 0,7 (2) 0,9 (4) 1,8 (8) 3,5 (17) 15-19 ans 0,4 (3) 0,4 (3) 1,1 (10) 1,7 (16) 2,5 (25) Garons 0,8 (3) 0,5 (1) 1,7 (8) 3,3 (15) 4,3 (22) Filles 0,0 (0) 0,2 (0) 0,4 (2) 0,2 (1) 0,6 (3) Population totale estime 31 140 34 367 36 379 36 719 37 670 1. Taux de prvalence exprim en nombre denfants avec une prescription de stimulants pour 1000 enfants de la population

Cette tude illustre le fait que la frquence dutilisation des psychotropes est importante chez les enfants aux Pays-Bas, avec 7 enfants sur 1 000 gs de 0 19 ans usagers de psychostimulants ou danxiolytiques/hypnotiques. Laugmentation de lusage de psychostimulants est notable, ainsi que la prcocit de ces traitements, avec une proportion non ngligeable denfants traits ds la tranche dge de 0-4 ans. Une tude plus rcente confirme cette croissance importante des prescriptions de psychostimulants chez les enfants des Pays-Bas35. Des tudes conduites au Royaume-Uni en 199936, et en Allemagne en 200037, trouvent des frquences dusage comparables, avec respectivement 0,5 % des enfants de 5 14 ans et 0,6 % des enfants de 5 15 ans traits par ce mdicament. Peu dinformations sont disponibles sur le nombre denfants traits par mthylphnidate en France, o la prescription de ces produits nest autorise qu partir de l6 ans. Trenque et collaborateurs38 estiment que le nombre dusagers de ce produit tait denviron 4 500 en 2001 (1800 en 1997), et quapproximativement 0,047 % des enfants de 6 18 ans taient traits par ce mdicament (0,019 % en 1997). La frquence dusage serait donc nettement moindre quaux Pays-Bas. A titre comparatif, Trenque et collaborateurs rapportent quaux USA, 2,8 % des enfants gs de 5 18 ans taient traits pour hyperactivit par ce mdicament en 1995, et que cette frquence dusage va croissant, particulirement chez les enfants dge pr-scolaire. Une tude conduite en Irlande entre janvier 2001 et aot 2004 a plus spcifiquement explor lusage des antidpresseurs chez les enfants de moins de 15 ans39. Les donnes sont issues des bases des General Medical Services qui offrent des soins gratuits environ 30 % de la population irlandaise, dont 28 % des enfants. La population explore dans cette tude est donc caractrise par une surprsentation des personnes en situation sociale prcaire. Les prescriptions taient codes selon la classification ATC. En 2003, les antidpresseurs ont t prescrits 1 079 enfants soit 0,43 % de la population ligible (par rapport

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16,9 % dans la population adulte, dont 9 % dans la tranche dge 16-24). Les filles ont t traites 1,6 fois plus souvent par antidpresseurs que les garons. Les types dantidpresseurs prescrits taient similaires chez les enfants et les adultes, les ISRS tant le groupe le plus prescrit. Plus de la moiti (58 %) des enfants avaient une seule prescription dantidpresseur, et seuls 19,4 % dentre eux avaient des prescriptions de 3 mois ou plus (comparativement, 23,5 % des adultes avaient une seule prescription et 66,5 % avaient des prescriptions de 3 mois ou plus). Lvolution globale des prescriptions au cours du temps montre une baisse significative entre janvier 2001 et aot 2004, qui nest toutefois mise en vidence que pour les antidpresseurs tricycliques, et non pour les ISRS (pendant la mme priode, la frquence dusage augmente chez les adultes). La prvalence dusage des antidpresseurs chez les enfants dans cette tude (1 sur 2000) est comparable celle de ltude conduite aux Pays-Bas. Dans les autres pays europens, la frquence dusage des antidpresseurs est estime 0,6 % au Royaume-Uni en 2004 chez les moins de 18 ans40 et 0,4 % en Allemagne en 2003 chez les moins de 20 ans41. L encore, on ne dispose pas dtudes similaires en France. Quel que soit le pays, il est vraisemblable que ces estimations doivent tre actuellement revues la baisse suite aux restrictions dusage des antidpresseurs dans ces tranches dge (cf. question 3). c) Mdecins Nous rapportons pour mmoire une tude conduite sur un chantillon trs spcifique constitu de mdecins gnralistes libraux42. Une enqute transversale tlphonique a t ralise en mars 2002 auprs dun panel de gnralistes exerant dans la rgion PACA (Provence Alpes Cte dAzur). Ce panel excluait les mdecins avec une pratique exclusive de lhomopathie ou de lacupuncture, et tait constitu par la mthode des quotas aprs stratification de lchantillon par sexe, ge et taille de leur zone de pratique. Parmi les mdecins ligibles, 600 (55,8 %) ont accept de participer. Le questionnaire explorant les pratiques incluait une question sur lusage de psychotropes par le mdecin ( pendant les 12 derniers mois, avez-vous consomm un hypnotique ou un anxiolytique ? ), ainsi que sur le nombre de prescriptions danxiolytiques ou dantidpresseurs faites au cours des quatre dernires semaines. Les prvalences dusage ont t compares celle de la population gnrale de PACA, partir de donnes collectes sur un chantillon de 8 609 personnes dge similaire (30-68 ans). Prs dun gnraliste sur 4 (23 %) a rapport avoir fait usage au moins une fois dhypnotiques ou danxiolytiques dans lanne prcdente, les femmes tant plus nombreuses (28,5 %) que les hommes (21 %) rapporter un tel usage. Cette prvalence dusage est plus leve que dans lchantillon de sujets de la population gnrale (17,5 %). Plus dun mdecin sur 10 (12 %) rapportait un usage rgulier (plus dune fois par mois). Les caractristiques professionnelles associes de manire indpendante lusage de ces psychotropes taient le fait davoir une insatisfaction par rapport la pratique, une clientle comportant beaucoup de pathologies lourdes, le fait dexercer en secteur 1, davoir un nombre lev dheures de travail hebdomadaires (55h). Lusage dhypnotiques ou

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danxiolytiques par le mdecin tait associ avec un plus grand nombre de prescriptions danxiolytiques, mais pas dantidpresseurs. En analyse stratifie sur lge, ces associations ne sont identifies que chez les mdecins les plus gs (plus de 48 ans). Du fait de la mthode de recueil, une sous-dclaration de lusage des psychotropes par les mdecins gnralistes ne peut pas tre exclue, cette tude pourrait donc sous-estimer plutt que surestimer cette consommation. Le rsultat le plus intressant est celui montrant que lusage personnel de ces psychotropes par les mdecins influe sur leurs pratiques de prescription, au moins chez les gnralistes les plus gs.
C. DONNES FOURNIES PAR LES CAISSES DASSURANCE MALADIE

1. CNAM-TS (Caisse Nationale Travailleurs Salaris)

de

lAssurance

Maladie

des

Le Directeur Gnral de la CNAM-TS a t sollicit par courrier concernant la ralisation dtudes sur lusage et limpact des psychotropes qui pourraient tre ralises, dans le cadre du prsent rapport, partir des bases de donnes de la CNAM-TS. Une rponse positive a t faite cette demande (Annexe 4). Du fait des dlais impartis pour la remise du prsent rapport, il na pas t possible dlaborer en collaboration avec la Direction de la Stratgie, des Etudes et des Statistiques de la CNAM-TS une tude dont les rsultats seraient disponibles la date de remise du rapport. Cette rponse positive ouvre des perspectives trs intressantes pour amliorer le niveau de connaissance sur lusage et limpact des psychotropes en France, du fait du potentiel dinformations pouvant tre issues des bases de donnes de la CNAM-TS, qui reprsentent quantitativement lune des plus grosses sources de donnes au Monde sur lutilisation du mdicament2. a) Enqute nationale sur le comportement des mdecins et des pharmaciens face la limitation rglementaire de la dure de prescription des anxiolytiques et des hypnotiques rapport Zarifian43, qui a port sur toutes les demandes de remboursement de mdicaments prsentes dans toutes les CPAM mtropolitaines au cours dune semaine de prescription en mai 1993. Prs de 15 % des ordonnances analyses comportaient au moins la prescription dun anxiolytique ou hypnotique. Les associations de plus de 2 anxiolytiques et/ou hypnotiques reprsentaient au moins 3,5 % des ordonnances (6,4 % dassociation de 2 anxiolytiques et 0,62 % dassociation de 2 hypnotiques). Plus dune ordonnance sur 5 (21,5 %) ne respectait pas les dures de prescription fixes par larrt du 7 octobre 1991 12 semaines pour les anxiolytiques et 4 semaines pour les hypnotiques.
Nous citons pour mmoire cette tude ancienne dj rapporte dans le

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b) tude sur la consommation et les pratiques de prescription en France mtropolitaine Cette tude transversale a t conduite en 2000 sur la population des 41,5 millions de bnficiaires du rgime gnral dassurance maladie partir des bases de donnes de remboursement de lassurance maladie issues des 128 CPAM (Caisses Primaires dAssurance Maladie) de France mtropolitaine44. Les assurs et bnficiaires du rgime gnral des travailleurs salaris stricto-sensu auxquels a t rembours au cours de lanne 2000 au moins un mdicament psychotrope ont t identifis. Comme le codage des mdicaments ntait pas exhaustif (86 %) en 2000, avec des carts entre CPAM, un coefficient de redressement a t appliqu. Un chantillon de sujets a t tir au sort (fraction de sondage 9,3 %) au sein de lensemble des sujets avec remboursement de psychotropes, ceci en utilisant les 2 derniers chiffres du numro de scurit sociale (qui sont attribus de faon alatoire). La population prise en compte pour le calcul des taux tait celle des bnficiaires du rgime gnral au 31 dcembre 1999. Six classes de psychotropes ont t prises en compte selon la classification EphMRA (European Pharmaceutical Marketing Research Association). Au cours de lanne 2000, prs dun assur sur quatre a eu au moins un remboursement de mdicament psychotrope. La frquence de remboursement en fonction de la classe thrapeutique est donne dans le Tableau 14. Lanalyse des prescriptions rptes (au moins 4 remboursements) montre que celles ci concernent la moiti des sujets. Ltude ne fournit des indications que sur les remboursements, et non sur la dure du traitement. Si lon considre que les prescriptions sont gnralement faites pour un mois, ce pourcentage de renouvellement est trop lev au regard des dures recommandes pour les hypnotiques (un mois) et les anxiolytiques (trois mois), et trop bas au regard des recommandations concernant les antidpresseurs (6 8 mois de traitement aprs la rmission des symptmes).
Tableau 14. Frquence annuelle de remboursement des psychotropes en 2000, tude CNAM-TS
Echantillon total Au moins un psychotrope Anxiolytiques Antidpresseurs Hypnotiques Neuroleptiques Mdicaments sevrage alcool Lithium 24,5 % 17,4 % 9,7 % 8,8 % 2,7 % 0,5 % 0,1 % Au moins 4 remboursements de la mme classe thrapeutique 11,2 % 7% 4,9 % 3,7 % 1,4 % 0,2 % 0,1 %

Ltude des remboursements uniques (un seul remboursement en 12 mois) fournit des indicateurs allant dans la mme direction (Tableau 15). Pour prs dun tiers des assurs ayant une prescription dantidpresseur, celle ci est unique. Toujours selon lhypothse que le traitement a t prescrit pour un mois, le traitement est probablement interrompu avant mme que leffet thrapeutique ait

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pu apparatre, ou ds son apparition, puisque la latence daction de ces mdicaments est denviron 3 semaines, quelle que soit la classe pharmacologique.
Tableau 15. Nombre de remboursements par assur de mdicaments psychotropes en 2000, tude CNAM-TS
Nombre de Antidpresseurs Anxiolytiques Hypnotiques Neuroleptiques remboursements (n=334 063) (n=602 791) (n=304 708) (n=94 603) 1 29,1 39,4 37,4 2 12,5 13,1 12,6 3 8,1 7,5 7,4 4 6,2 5,3 5,9 56 10,0 8,4 9,6 79 12,5 10,5 10,5 10 12 14,0 10,8 10,7 13 et + 7,6 5,0 5,9 Total 100,0 100,0 100,0 1. Mdicaments utiliss dans le sevrage alcoolique 29,5 11,1 7,2 5,7 9,6 12,8 16,2 7,9 100,0 Sevrage alcool1 (n=17 836) 41,4 16,6 10,0 6,9 8,9 8,5 6,2 1,5 100,0 Lithium (n=4 393) 11,1 5,5 5,1 5,6 12,9 28,6 26,0 5,2 100,0

Ltude des prescriptions en fonction de lge et du sexe montre que les femmes ont plus souvent bnfici dun remboursement que les hommes, et que le pourcentage dutilisateurs augmente avec lge (Tableau 16). Une femme sur deux dans les classes dge 50-79 a eu au moins un remboursement de psychotrope au cours de lanne 2000. Le pourcentage denfants ayant eu des prescriptions de psychotropes est bas, sans tre ngligeable, en particulier pour les prescriptions danxiolytiques.
Tableau 16. Taux annuel de consommateurs de psychotropes selon la classe thrapeutique, lge et le sexe en 2000, tude CNAM-TS
Antidpresseurs Anxiolytiques Hypnotiques Neuroleptiques H2 F2 H2 F2 H2 F2 H2 F2 0-9 ans 0,4 0,2 2,9 2,5 0,8 0,7 0,3 0,2 10-19 ans 0,9 1,6 2,1 3,9 0,5 0,8 0,6 0,4 20-29 ans 3,5 8,1 6,7 14,4 2,9 49, 2,0 1,5 30-39 ans 6,9 15,7 12,6 24,2 6,1 9,6 3,3 2,9 40-49 ans 8,5 19,9 15,5 29,8 8,3 13,7 3,5 3,7 50-59 ans 10,2 22,4 19,0 35,2 11,0 18,0 3,6 4,4 60-69 ans 8,0 18,9 19,4 35,7 12,1 19,0 3,3 4,6 70-79 ans 9,0 20,0 21,2 39,5 14,4 22,3 3,4 5,4 >80 ans 10,4 20,5 20,3 35,2 15,6 22,6 5,0 8,3 Total 5,7 13,4 11,6 22,9 6,4 11,1 2,5 3,0 1. Mdicaments utiliss dans le sevrage alcoolique ; 2. H : hommes, F : femmes Sevrage alcool1 H2 F2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,1 1,1 0,4 1,7 0,8 1,4 0,7 0,8 0,4 0,4 0,3 0,3 0,3 0,7 0,3 Lithium H2 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,2 0,2 0,1 0,0 0,1 F2 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,3 0,2 0,1 0,2 Ensemble psychotropes H2 F2 4,2 3,5 3,3 5,4 9,9 19,3 18,0 32,4 22,2 39,6 27,9 47,2 29,3 48,5 32,9 54,8 34,5 35,7 17,3 31,3

Dans 90 % des cas les prescriptions taient faites par un mdecin gnraliste. La frquence des prescriptions faites par un psychiatre variait selon la classe thrapeutique (de 9,5 % pour les anxiolytiques 48,7 % pour les sels de lithium). Lanalyse des disparits rgionales a t faite aprs une standardisation sur les critres ge et sexe avec comme population de rfrence le recensement INSEE de 199945. Pour l'ensemble des psychotropes les taux rgionaux varient de 22,6 % (Alsace) 28,2 % (Limousin).

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Les dpartements les plus consommateurs danxiolytiques sont situs sur un axe transversal passant par le centre de la France (Figure 1). Le Nord de la France regroupe 7 des 21 dpartements les plus consommateurs dhypnotiques (Figure 2). Le profil rgional des prescriptions dantidpresseurs apparat proche de celui des anxiolytiques (Figure 3). Les disparits rgionales restent toutefois relativement modres, le profil global restant identique dune rgion lautre. Les limites de cette tude sont inhrentes au fait que lexistence dun remboursement ne prjuge pas dune consommation effective, et que comme cela a dj t soulign, la dure du traitement prescrit nest pas connue, ne permettant que des approximations par rapport aux dures de traitement. Hormis les rsultats confirmant ceux dtudes prcdentes (prvalence leve de lusage des psychotropes, en particulier anxiolytiques/hypnotiques chez les sujets gs), son intrt principal est de mettre en vidence une inadquation marque des prescriptions dantidpresseurs, avec un nombre trs lev de prescriptions ponctuelles.

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Figure 1. Taux standardiss de consommation danxiolytiques par dpartement en 2000, tude CNAM-TS

Figure 2. Taux standardiss de consommation dhypnotiques par dpartement en 2000, tude CNAM-TS

Figure 3. Taux standardiss de consommation dantidpresseurs par dpartement en 2000, tude CNAM-TS

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c) Disparits gographiques dans les prescriptions mdicamenteuses dantibiotiques, de psychotropes et de statines Cette tude explore les disparits rgionales de prescriptions pour trois classes mdicamenteuses, antibiotiques, hypnotiques/anxiolytiques et statines46. Les prescriptions tudies sont celles des mdecins gnralistes libraux conventionns et exerant en France mtropolitaine en 2004, pour lesquels ont t recueillis, partir des donnes de la base nationale CNAM-TS, le nombre de conditionnements prescrits ainsi que le nombre de consultations et visites effectues. Cette tude montre que les disparits rgionales existent pour dautres classes que les psychotropes (Figures 4, 5 et 6). Sans tre totalement superposables pour les trois classes, ces disparits permettent nanmoins didentifier des rgions o les prescriptions sont plus importantes quel que soit le mdicament considr (Nord et Centre en particulier). d) tude de la consommation des antidpresseurs dans la rgion Midi-Pyrnes Cette tude a t ralise sur une population constitue des affilis du rgime gnral dassurance maladie de la rgion Midi-Pyrnes (hors section mutualiste) soit une population de 1 560 000 assurs (62,4 % de la population de la rgion Midi-Pyrnes), parmi lesquels ont t identifis les assurs ayant eu une prescription dantidpresseur par un mdecin libral de janvier 2002 dcembre 200347. En dcembre 2003, la prvalence ponctuelle de traitement par antidpresseurs imipraminiques, ISRS ou ISRSNA tait de 4,8 %. La distribution des produits les plus prescrits apparat dans le Tableau 17. Lvolution sur deux ans montre une croissance de 17 % pour les ISRS, de 26 % pour les ISRSNA, et une diminution de 10 % pour les imipraminiques.
Tableau 17. Proportions de patients traits au mois de dcembre 2003 par les cinq antidpresseurs les plus prescrits en Midi-Pyrnes
Nombre de patients traits 37 % 22 % 19 % 12 % 10 % Evolution entre janvier 2002 et dcembre 2003 + 37 % - 4,3 % + 19,8 % + 23,3% - 3,5 %

Paroxtine (Deroxat, Divarius) Fluoxtine (Prozac et gnriques) Citalopram (Sropram) Venlafaxine (Effexor) Amitriptyline (Laroxyl, Elavil)

Parmi ces principes actifs seule la fluoxtine a t concurrence par larrive des spcialits gnriques (1re AMM pour un gnrique en 2001). noter que 1,8 % de la population traite par ISRS est ge de moins de 20 ans, et que sur la priode de 2 ans tudie, 68 prescriptions dantidpresseurs pour des enfants gs de moins de 6 ans ont t releves.

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Figure 4. Nombre moyen de boites dantibiotiques prescrites par patient par les gnralistes entre janvier et aot 2004, tude CNAM-TS

Figure 5. Nombre moyen de boites danxiolytiques prescrites par patient par les gnralistes entre janvier et aot 2004, tude CNAM-TS

Figure 6. Nombre moyen de boites de statines prescrites par patient par les gnralistes entre janvier et aot 2004, tude CNAM-TS

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e) tude sur la prescription de psychotropes chez les enfants et adolescents Lobjectif de cette tude ralise par les cinq CPAM dAlsace tait dexplorer partir des mdicaments rembourss par lassurance maladie, lusage des psychotropes chez les enfants (< 15 ans) et les adolescents (15-19 ans)48. Les sujets gs de moins de 20 ans bnficiaires du rgime gnral et auxquels a t rembours au moins un mdicament psychotrope, ont t identifis. Deux priodes ont t prises en compte : juin 2002, pour dterminer la rpartition des diffrentes classes de psychotropes et celle de la discipline des prescripteurs ; entre le 1er juillet 2001 et le 30 juin 2002, pour dterminer le nombre de patients et la dure des traitements. Les mdicaments psychotropes ont t catgoriss en utilisant les classes thrapeutiques EphMRA. La dure de traitement a t estime partir du nombre de dlivrances rembourses chaque patient sur un an. En juin 2002, en Alsace, le rgime gnral dassurance maladie a rembours 779 prescriptions de psychotropes destines des enfants et 863 prescriptions de psychotropes destines des adolescents, le dtail des mdicaments est donn dans le Tableau 18. On ne dispose pas des pourcentages denfants et dadolescents utilisant des psychotropes dans chaque tranche dge, car les effectifs ne sont pas rapports un dnominateur (nombre de sujets bnficiaires dans chaque classe dge). Il est donc impossible de comparer les frquences de prescription en fonction de lge.
Tableau 18. Psychotropes prescrits selon lge des patients (Alsace, rgime gnral dassurance maladie, juin 2002)
Classes pharmaco-thrapeutiques Antipsychotiques Hypnotiques Tranquillisants Antidpresseurs3 Psychostimulants Nootropiques Total non barbituriques Enfants1 94 160 330 107 82 6 779 <1an 0 3 5 0 0 0 8 1-4 ans 4 63 125 3 2 1 198 5-9 ans 30 49 105 34 54 3 275 10-14 ans 60 45 95 70 26 2 298 Adolescents2 180 113 315 241 4 10 863 Total 274 273 645 348 86 16 1 642 1. Moins de 15 ans ; 2. 15-19 ans ; 3. Inclut les thymorgulateurs

Sur une anne, le rgime gnral dassurance maladie a rembours en Alsace des traitements psychotropes 2,0 % des enfants et 4,0 % des adolescents. A noter que 30 % des prescriptions destines aux enfants concernaient des produits pouvant tre prescrits dans dautres situations que des affections psychiatriques (diazpam, hydroxyzine) ; en excluant ces mdicaments, le taux de consommateurs est de 1,4 % pour les enfants. Plus dune prescription sur 10 (12,6 %) chez les enfants correspondait des mdicaments sans indication reconnue par lAMM pour une utilisation avant lge de 15 ans, avec un pourcentage variable selon la classe thrapeutique :

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29,0 % pour les antidpresseurs, 27,7 % pour les antipsychotiques, 19,4 % pour les hypnotiques et 3,0 % pour les tranquillisants. Concernant la dure des traitements, sur lanne, une seule dlivrance de psychotropes est identifie pour les trois-quarts (76 %) des enfants et 61 % des adolescents ; seuls 5 % des enfants et 10 % des adolescents ont en plus de 5 dlivrances. Les prescripteurs sont le plus souvent des mdecins gnralistes et des mdecins hospitaliers ; pour ces derniers la spcialit nest pas identifie, il nest donc pas possible de dterminer le taux de psychiatres et pdiatres (Tableau 19).
Tableau 19. Discipline dexercice des mdecins prescripteurs de psychotropes selon lge des patients (Alsace, rgime gnral dassurance maladie, juin 2002)
Psychiatre ou Autres neuropsychiatre spcialistes % % % % Enfants1 57,4 9,0 4,3 4,9 <1an 62,5 25,0 0,0 0,0 1-4 ans 61,6 15,6 0,5 7,1 5-9 ans 55,6 6,9 1,8 5,1 10-14 ans 56,0 6,0 9,4 3,4 Adolescents2 62,1 1,2 10,3 2,1 Total 59,8 4,9 7,5 3,4 1. Moins de 15 ans ; 2. 15-19 ans ; 3. Consultations externes Gnraliste Pdiatre Hospitalier3 % 24,4 12,5 15,2 30,6 25,2 24,3 24,4

Cette tude prsente les limites inhrentes aux bases de donnes de lassurance maladie : motifs de prescription non connus, prescriptions hospitalires non prises en compte. On peut rappeler que lune des rares tudes franaises sur lusage des psychotropes chez les enfants a galement t conduite en Alsace (Cf. chapitre B de cette mme question, section Etudes portant sur des populations spcifiques )31, alors que paradoxalement cette rgion se caractrise par le plus faible taux dusage de psychotropes chez les adolescents et jeunes adultes (Cf. chapitre E de cette mme question section INPES ). Mme si ces prescriptions ne concernent quun pourcentage trs rduit denfants, un lment notable est l encore que la prescription dhypnotiques et de tranquillisants dbute trs prcocement, avant lge dun an ; les antidpresseurs (incluant les thymorgulateurs) et psychostimulants tant prescrits partir de 5 ans, et les antipsychotiques partir de ladolescence.
2. CANAM (Caisse Nationale dAssurance Maladie des professions indpendantes)

La CANAM est la caisse nationale qui gre le rgime obligatoire dassurance maladie maternit des artisans, commerants, industriels et professions librales, en activit ou retraits. Cette caisse compte 3 millions de bnficiaires dont 1,3 millions dactifs et prs de 600 000 retraits. Cest le 3me rgime franais dassurance maladie.

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a) Enqute nationale sur la prescription de psychotropes Les donnes prsentes ici sont issues dune enqute de grande envergure ralise en 1996 sur la prescription de psychotropes par la CANAM49-51. Les rapports prsentant les rsultats de cette tude nous ont t communiqus par G.R. Auleley du Service Mdical National de la CANAM. Premire phase : tude des prescriptions de psychotropes un jour donn Dans une premire phase, les praticiens conseils ont analys 25 378 prescriptions pharmaceutiques liquides au cours d'une journe choisie au hasard (8 fvrier 1996) dans 6 rgions (Ile de France, Midi-Pyrnes, Centre, Poitou-Charentes, Lorraine, Pas de Calais) reprsentant une population de 838 695 bnficiaires de ce systme. Lensemble des prescriptions (n=2 952) comportant un ou plusieurs psychotropes ont t retenues. Les 101 psychotropes explors incluaient les principales classes pharmacologiques, lexception des "sdatifs divers", base de plantes ou d'oligolments. Ces prescriptions reprsentaient 11,6 % de lensemble des prescriptions avec des extrmes allant de 9,8 % dans la rgion Centre 14,7 % dans la rgion Midi-Pyrnes. Plus de la moiti (50,5 %) des prescriptions de psychotropes concernaient des personnes de plus de 70 ans, et 82 % des sujets plus de 50 ans. Les femmes taient surprsentes parmi les usagers de psychotropes (62 % pour 48 % des bnficiaires du rgime dassurance maladie des professions indpendantes). Plus dun tiers (38,2 %) des ordonnances de psychotropes taient faites des bnficiaires d'une ETM (exonration du ticket modrateur), alors que ce pourcentage tait de 11,6 % dans la population dtude ; le motif de lETM tait majoritairement une affection cardiovasculaire (23,2 % des prescriptions), lETM pour affection psychiatrique (incluant les dmences sniles ou prsniles) ne reprsentant que 6,3 % des prescriptions. Ce rsultat tant probablement li au fait que ce motif dETM est plus frquent dans la classe dge o les psychotropes sont les plus prescrits, et ne prjuge pas dun lien entre maladie cardiovasculaire et prescription de psychotropes. Le prescripteur tait majoritairement un mdecin gnraliste (89,8 %), les psychiatres (4,0 %) et autres spcialistes (6,1 %) nassurant quun pourcentage trs faible des prescriptions, avec toutefois des variations rgionales (psychiatres 6,1 % en Ile de France et 0 % dans le Pas de Calais par exemple, ce rsultat tant trs probablement explicable par la forte pnurie de psychiatres dans cette rgion). Les types de psychotropes prescrits sont prsents dans le Tableau 20, les plus utiliss sont les benzodiazpines anxiolytiques, prsentes dans 54,2 % des prescriptions de psychotropes, seules ou en association, suivis par les hypnotiques (34,4 %) et les antidpresseurs (29 %). Le Temesta et le Lexomil reprsentent eux deux 60 % des anxiolytiques benzodiazpiniques, le Stilnox et lImovane63 % des hypnotiques et le Prozac 33 % des antidpresseurs.

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Tableau 20. Classes thrapeutiques utilises dans lenqute CANAM 1996


1. Anxiolytique benzodiazpinique 2. Antidpresseur 3. Neuroleptique 4. Anxiolytique non benzodiazpinique 5. Hypnotique benzodiazpinique 6. Hypnotique non benzodiazpinique 7. 1 + 2 8. 1 + 6 9. 2 + 3 10. Autres associations n 1 006 311 93 120 469 137 251 34 21 510 % 34,1 10,5 3,1 4,1 15,9 4,6 8,5 1,1 0,7 17,3

Le Tableau 21 indiquant la rpartition des prescriptions en fonction des classes dge montre que, quel que soit le psychotrope, celles ci concernent surtout les personnes de plus de 50 ans, et sont trs rares avant 20 ans. La tranche dge 21-50 ans est relativement plus reprsente pour les prescriptions dantidpresseurs que pour les autres classes thrapeutiques.
Tableau 21. Rpartition des prescriptions de chaque classe thrapeutique par classe dge dans lenqute CANAM 1996
AX bzdz1 (%) AX non bzdz (%) HY bzdz2 (%) HY non bzdz (%) Antidpres. (%) Neuroleptique(%) isoles ensemble isoles ensemble isoles ensemble isoles ensemble isoles ensemble isoles ensemble n=1 006 n=1 599 n=120 n=255 n=469 n=824 n=137 n=191 n=311 n=851 n=93 n=230 0,3 0,0 0,2 1,0 0,9 0,9 17,4 19,4 16,7 15,7 7,9 12,6 8,8 10,5 21,5 24,9 12,9 19,1 33,7 34,5 28,3 29,0 27,7 30,5 35,0 29,3 30,9 34,2 24,7 25,7 48,5 45,8 55,0 55,3 64 56,7 54,7 59,2 45,7 40,0 59,1 54,3 1. Anxiolytique benzodiazpinique ; 2. Hypnotique benzodiazpinique

20 ans 21-50 ans 51-70 ans > 70 ans

Lanalyse des co-prescriptions (Tableau 22) montre que la monothrapie reprsente le cas de figure le plus frquent, sauf chez les sujets ayant une ALD (Affection Longue Dure) pour motif psychiatrique, pour lesquels les associations de 3 mdicaments et plus reprsentent plus dun tiers des prescriptions. La monothrapie est dautant moins frquente que le sujet est jeune (21-50 ans 61,6 % ; 51-70 ans : 69,3 % ; plus de 70 ans : 73,1 %). Les prescriptions des gnralistes sont dans 71,4 % des cas des monothrapies, alors que ce nest le cas que pour 24,4 % de celles issues de psychiatres. Mme sil na pas t procd une analyse des caractristiques associes la polythrapie, on peut nanmoins supposer quelles refltent les diffrences de gravit entre les pathologies suivies en mdecine gnrale et en psychiatrie, et le fait que les pathologies psychiatriques les plus svres dbutent le plus souvent avant 30 40 ans.
Tableau 22. Nombre de mdicaments prescrits dans lenqute CANAM 1996
Sur lensemble des prescriptions N % Monothrapie 2 068 70,0 Bithrapie 666 22,6 Trithrapie 169 5,7 Quadrithrapie 38 1,3 Pentathrapie 11 0,4 1. Affection Longue Dure Si existence du ticket modrateur1 N % 68,8 22,2 6,4 1,9 0,7 Si ALD psychiatrique1 (n=187) n % 61 32,6 62 33,2 42 22,5 15 8,0 7 3,7

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Les dures moyennes de prescription (Tableau 23) les plus longues sont retrouves pour les anxiolytiques benzodiazpiniques (45 jours) et pour les antidpresseurs (42 jours) en prescriptions isoles. A noter que la dure nest pas indique dans 35 % des cas. Sur les cas renseigns, les gnralistes prescrivent sur une dure significativement plus longue que les psychiatres (39,4 j vs. 32,8 j) mais plus courte que les "autres spcialistes" (56,4 j).
Tableau 23. Dure de prescription dans lenqute CANAM 1996
1.Anxiolytiques bzdz (n=578) 2. Antidpresseurs (n=216) 3. Neuroleptiques (n=66) 4. Anxiolytiques non bzdz (n=77) 5. Hypnotiques bzd(n=317) 6. Hypnotiques non bzdz (n=68) 7. 1 + 2 (n=1901) 8. 1 + 6 (n=211) 9. 2 + 3 (n=151) 10. Autres associations (n=3671) Pour l'chantillon total (n=19141 ) 1. Benzodiazpinique Moyenne (j) 44,83 42,26 32,08 35,90 39,23 35,88 38,07 44,19 32 36,36 40,10 Ecart-type 29,13 28,65 16,59 25,39 23,35 22,81 23,52 37,11 16,32 21,02 25,73 Minimum (j) 2 5 5 3 7 5 10 28 15 3 2 Maximum (j) 240 180 120 180 180 180 180 180 90 180 240

Une tude subsidiaire a t conduite sur les prescriptions comportant un antidpresseur (28,8 % des prescriptions). Les rsultats principaux montrent que ces prescriptions sont plus frquentes chez les sujets les plus jeunes : 4 prescriptions sur 10 concernent un patient de moins de 50 ans contenant un antidpresseur. Mme si dans 83,7 % des cas ces prescriptions sont faites par les gnralistes, le recours au psychiatre est plus important en cas de prescription dun antidpresseur (9,5 % des ordonnances avec antidpresseurs vs. 1,8 % des ordonnances sans). Les ordonnances avec antidpresseurs incluent plus souvent plusieurs psychotropes que celles sans (64 % vs. 16 %). En 1996, 4 spcialits reprsentaient 66,5 % des prescriptions dantidpresseurs (Prozac : 33 % ; Athymil : 12,9 % ; Anafranil : 11,5% ; Deroxat : 9,0 %) et les ISRS reprsentaient 46 % du march des antidpresseurs. Seconde phase : contexte clinique lorigine des prescriptions Cette phase de lenqute CANAM a port sur le contexte clinique l'origine de la prescription partir d'un chantillon de prescripteurs, slectionns par tri alatoire, correspondant 738 prescriptions. Un questionnaire leur a t adress. Le taux de rponse tait de 61 %. Les rpondeurs diffraient des nonrpondeurs par une clientle plus ge, avec plus de patients ayant une affection de longue dure psychiatrique, et une dure plus longue de prescription des psychotropes. En dautres termes, il existait un biais de rponse favorisant la participation de prescripteurs avec une sur-reprsentation dusagers (au long cours) de psychotropes dans leur clientle. Seuls seront dtailles ici les rsultats apportant des informations complmentaires par rapport ceux de la phase 1. Dans plus de la moiti des cas (52,5 %), la prescription correspondait un renouvellement (avec une posologie

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non modifie pour 80 % des prescriptions) et dans 24,2 % des cas, une premire prescription ; dans 23,3 % des cas, cette information tait non renseigne. Lorsquil sagissait dun renouvellement, les traitements psychotropes taient prescrits depuis plusieurs annes dans 47 % des cas pour l'ensemble des classes thrapeutiques, pour 52 % des prescriptions danxiolytiques, pour 59 % des prescriptions dhypnotiques et pour 26 % des prescriptions dantidpresseurs. Si le premier prescripteur tait document, il sagissait dun mdecin gnraliste dans 61 % des cas, dun psychiatre dans 26,5 % des cas, et dun autre spcialiste pour les cas restants. Ces proportions varient en fonction de la classe thrapeutique, les traitements neuroleptiques tant par exemple le plus souvent initis par des psychiatres. Le prescripteur prvoyait un arrt de la prescription des psychotropes uniquement dans un tiers de cas, larrt ntait pas prvu pour 45 % des prescriptions dantidpresseurs, 52 % des prescriptions d'anxiolytiques, 57 % des prescriptions d'hypnotiques, et 64% des prescriptions de neuroleptiques. Cet arrt tait envisag pour plus de la moiti des patients de moins de 51 ans, 39 % des patients gs de 51 70 ans, et seulement 23 % des personnes ges de plus de 70 ans. Le motif de poursuite du traitement psychotrope lorsque larrt ntait pas envisag tait ltat clinique actuel du patient dans 79 % des cas, et un chec dune tentative de sevrage dans 16 % des cas (motif invoqu dans 32 % des cas pour la poursuite des hypnotiques). Commentaires La principale limite de cette enqute est dtre base sur les prescriptions un jour donn et non sur les patients. Elle ne permet donc pas dvaluer de manire exhaustive la consommation relle des bnficiaires, puisque ceux ci peuvent avoir dautres psychotropes nayant pas fait lobjet dun renouvellement ce jour l. Cette enqute a nanmoins plusieurs intrts. Elle montre quun jour donn, plus dune prescription sur 10 aux adhrents du rgime dassurance maladie des professions indpendantes incluait un psychotrope. Un rsultat intressant est le fait que mme si les prescriptions de psychotropes sont dautant plus frquentes que le bnficiaire est g, la polythrapie est plus frquente chez les sujets jeunes. Lenqute postale auprs des prescripteurs met en exergue le fait quil sagit le plus souvent de prescriptions de longue dure que le prescripteur envisage rarement dinterrompre, dautant plus que le patient est g. Lchec dune tentative de sevrage nexplique quun nombre restreint des poursuites de prescription (sauf pour les hypnotiques). Limprcision du motif tat clinique actuel du patient inclut probablement nombre de situations disparates, telles que la persistance effective des troubles ayant motiv la prescription, mais aussi des prescriptions routinires pour lesquelles toute tentative de modification serait estime par le mdecin comme trop coteuse en temps, ou considre a priori comme voue lchec, ou refuse par le patient.

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b) Consommation de psychotropes chez lenfant et ladolescent g de 0 19 ans Cette tude a t ralise pour le prsent rapport grce une collaboration entre le service mdical de la CANAM (GR Auleley et J Deligne) et lunit INSERM U 669 (B. Falissard, I. Gasquet, E Acquaviva). Elle repose sur lanalyse des donnes dont dispose la CANAM sur la consommation de psychotropes chez lenfant et ladolescent. Pour lanne 2004, ont t recueillies lensemble des ordonnances des enfants dassurs gs de 0 19 ans comportant la prescription dau moins un mdicament psychotrope. Le terme psychotrope est ici dfini par le code ATC N05 (psycholeptiques) ou N06 (psychoanaleptiques). Il correspond aussi aux prescriptions de phytothrapie (Antinerveux Lesourd, Cardiocalm, Cimipax, Euphytose, Passiflorine, Spasmine, Spasmosdine, Sympaneurol, Sympathyl, Sympavagol, Vagostabyl). Sont rapports ici les pourcentages de sujets ayant bnfici au moins une fois dans lanne dune prescription de ces produits, calculs par rapport lensemble des enfants assurs la CANAM et gs de 0 19 ans (n = 536 606, 265 548 filles et 271 058 garons).
Figure 7. Prescriptions de mthylphnidate en 2004

Taux de prescription (en %) 0.4 Garons Filles 0.3

0.2

0.1

0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Age

La prescription de mthylphnidate (Figure 7), dont lindication est lhyperactivit de lenfant et de ladolescent, est nettement plus importante chez les garons que chez les filles, en accord avec le sex ratio de ce trouble. Un maximum est atteint vers lge de 8-12 ans (0,4 % de prescription chez les garons).

95

Figure 8. Prescriptions dantidpresseurs (ISRS) en 2004

Taux de prescription (en %) 2.0 Garons 1.5 Filles

1.0

0.5

0.0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Age

La consommation des antidpresseurs augmente avec lge (Figure 8), avec une acclration observe ladolescence, plus prcoce et plus marque chez les filles que chez les garons. 18 ans, 2 % des filles ont eu une ordonnance dantidpresseur dans lanne 2004.
Figure 9. Prescriptions de benzodiazpines en 2004

Taux de prescription (en %) 3.0 Garons Filles 2.0

1.0

0.0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Age

La consommation des benzodiazpines est bimodale (Figure 9). Le pic observ aux bas ges correspond vraisemblablement des prescriptions pour convulsions. Le pic observ ladolescence, l encore plus marqu chez les filles, est rapprocher de celui observ avec les antidpresseurs. 18 ans, 3 % des filles ont eu une prescription de benzodiazpines durant lanne 2004.

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Figure 10. Prescriptions dantipsychotiques en 2004


Taux de prescription (en %) 0.8 Garons 0.6 Filles

0.4

0.2

0.0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Age

Les prescriptions de neuroleptiques sont plus frquentes chez les garons que chez les filles quel que soit lge (Figure 10), le pourcentage augmentant progressivement avec lge. Ces prescriptions sont vraisemblablement en rapport avec des troubles des conduites ou des pathologies psychotiques (troubles envahissants du dveloppement, schizophrnie).
Figure 11. Prescriptions dEuphytose, Spasmine, etc. en 2004
Taux de prescription (en %) 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Garons Filles

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Age

Le profil de consommation de phytothrapie est superposable au profil de consommation dantidpresseurs ou de benzodiazpines (Figure 11). 18 ans, 6 % des filles ont eu une ordonnance dun de ces produits en 2004.

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Figure 12. Prescriptions dau moins un psychotrope en 2004

Taux de prescription (en %) 10.0 Garons 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 Filles

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Age

Au total, 18 ans, environ 5 % des garons et 10 % des filles ont eu une prescription dau moins un mdicament psychotrope en 2004 (Figure 12). Cette tude confirme que lusage de mdicaments psychotropes dbute prcocement, mme si cette prescription reste exceptionnelle chez lenfant. Le taux de prescription reste relativement stable jusqu lge de 13 ans (autour de 4 %) pour augmenter par la suite et atteindre un maximum autour de lge de 18 ans. Le profil de consommation des adolescents est superposable celui des adultes en termes de sex ratio, avec une sur-reprsentation fminine, particulirement marque pour les antidpresseurs, benzodiazpines et produits phytothrapiques. Comparativement aux autres pays europens, lcart est surtout marqu concernant les prescriptions de mthylphnidate. En France, comme dans les autres pays tudis, la grande majorit des prescriptions de ce mdicament concerne les enfants gs de 5 15 ans, et essentiellement les garons. Le pourcentage de prescriptions est infrieur en France par rapport au Royaume-Uni, lAllemagne et aux Pays-Bas : il se situe dans ces pays entre 0,5 et 1 % entre lge de 5 ans et la fin de ladolescence, alors que chez les enfants dadhrents de la CANAM, le pourcentage maximum de prescriptions, atteint chez les garons entre 8 et 10 ans, est voisin de 0,4 %.
3. MGEN (Mutuelle gnrale de lducation nationale)

Les donnes concernant la consommation et les pratiques de prescription issues des premires analyses sur les donnes de la banque de liquidation 2004 de la MGEN nous ont t communiques par V. Kovess, Fondation MGEN pour la sant Publique, Universit Paris 5. Deux chantillons ont t tirs au sort parmi les assurs : le premier (n = 20 099) incluait les personnes ges de 18 ans et plus, le second (n = 7550) celles des 17 ans et moins. Ltude a port sur les

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remboursements de la MGEN pour les adultes et les enfants du 1/1/2004 au 31/12/2004. Les mdicaments du systme nerveux (code ATC N , incluant les psychotropes et les traitements neurologiques) se situent au 2me rang des dpenses MGEN en 2004 (3me en 2001) et reprsentent 17,5 % de la dpense pharmaceutique totale. Plus dun assur sur 4 (26,4 % ; 17,1 % des hommes et 32,8 % des femmes) ont eu au moins une prescription de psychotrope en 2004, avec en tte les anxiolytiques (15,4 %), les hypnotiques (13,9 %) et les antidpresseurs (10,7 %). Les co-prescriptions les plus frquentes concernent lassociation anxiolytique-hypnotique (43,5 % des usagers dhypnotiques ont galement une prescription danxiolytique, et 39,2 % des usagers danxiolytiques ont une prescription dhypnotique) et anxiolytiques-antidpresseurs (41,6 % des usagers danxiolytiques ont une prescription dantidpresseur, et 60,1 % des usagers dantidpresseurs ont une prescription danxiolytique). Les donnes dusage par ge (Tableau 24) montrent une croissance de la consommation des psychotropes avec lge avec plus de la moiti (57,0 %) des sujets gs de plus de 80 ans ayant au moins une prescription de psychotropes en 2004.
Tableau 24. Taux annuel (%) de consommateurs de psychotropes selon la classe thrapeutique et lge en 2004, enqute MGEN
AntiHypnotipsychotique que 0,1 1,4 0,4 4,3 0,5 9,4 1,0 12,2 1,8 16,5 2,5 19,9 2,0 18,9 2,7 22,9 5,4 30,3 Anxiolytique 2,0 2,2 7,1 13,9 17,6 23,0 22,1 26,9 34,2 Antidpresseur 0,7 1,1 5,3 10,3 14,3 16,8 13,4 16,4 22,9 Normothymique 0,0 0,0 0,2 0,4 0,8 1,0 0,7 0,8 0,5 Psycho- Sevrage Sevrage Ensemble stimulant alcool drogue 0,0 0,0 0,0 3,9 0,2 0,0 0,0 6,7 0,0 0,0 0,0 15,0 0,0 0,2 0,1 24,0 0,0 0,7 0,0 30,6 0,0 0,5 0,0 38,3 0,0 0,2 0,0 36,4 0,0 0,0 0,0 44,2 0,0 0,1 0,0 57,0

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80

4. Mutualit Sociale Agricole (MSA)

Des donnes succinctes sur lusage des psychotropes chez les assurs de la MSA sont fournies par une analyse des donnes recueillies lors de 35 000 examens de sant pratiqus en 200052. Ici encore, on retrouve une forte prvalence dusage de mdicaments psychotropes, avec 43,9 % des assurs gs de 38 65 ans dclarant consommer des mdicaments contre lanxit, la dpression ou les troubles du sommeil . On dispose toutefois de peu dinformations sur la mthode utilise, et les sujets acceptant un examen de sant ne sont pas forcment reprsentatifs de lensemble des assurs de la MSA.

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D. AGENCE FRANAISE DE SCURIT SANITAIRE DES PRODUITS DE SANT (AFSSAPS)

Un rapport sur ltude de la prescription et de la consommation des antidpresseurs en ambulatoire a t publi en 1998 par lObservatoire National des Prescriptions et Consommations des Mdicaments, sous lgide de lAfssaps53. Ce rapport synthtise les tudes passes en revue dans ce chapitre et prsente les rsultats dune tude comparative du traitement de la dpression en mdecine gnrale en France, au Royaume-Uni et en Allemagne. Cette tude a t ralise entre 1995 et 1997 par la Direction des Etudes et de lInformation Pharmaco-Economiques de lAfssaps partir des donnes commandes la socit IMS. Cette socit ralise des tudes, gnralement pour lindustrie pharmaceutique, partir de panels de mdecins slectionns sur la base du volontariat. La taille des panels tait variable selon les pays (400, 500 et 900 mdecins gnralistes par trimestre respectivement pour la France, le Royaume-Uni et lAllemagne). Le panel tait permanent au Royaume-Uni, et tournant ou partiellement tournant en Allemagne et en France (frquence de renouvellement non prcise). Les diagnostics psychiatriques taient choisis sur une liste pr-tablie au Royaume-Uni, alors quen France et en Allemagne le mdecin inscrivait le diagnostic selon sa propre terminologie. Les diagnostics de dpression ont t recods selon la classification internationale CIM-9 par la socit IMS. La classe des antidpresseurs retenue par IMS comporte des molcules qui ne bnficiaient pas de lindication dpression en France (lithium, Dpamide par exemple). Inversement, le Dogmatil considr comme antidpresseur uniquement en Allemagne nest pas inclus dans cette classe. Les rsultats concernent lensemble des panels (tous ges confondus). En 1997, le nombre de consultations pour dpression ayant donn lieu un traitement tait plus lev en France (163/1 000 habitants) quau Royaume-Uni (155/1 000) et quen Allemagne (68/1 000). Laugmentation du nombre de consultations entre 1995 et 1997 tait plus importante au Royaume-Uni quen France (33,6 % vs 18,4 %), et tait stable en Allemagne. Un patient pouvant consulter plusieurs fois par an, ce nombre ne permet donc pas destimer la prvalence de la maladie. Le nombre de prescriptions dantidpresseurs pour cent diagnostics de dpression concernait, en 1997 en France, la quasi-totalit des sujets pour lesquels ce diagnostic tait pos par un gnraliste (93,7 % des cas), discrtement plus lev quau Royaume-Uni (86,3 % des cas) et surtout quen Allemagne (62,1 %).

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Tableau 25. Nombre de prescriptions dantidpresseurs dans la dpression et part relative des principales classes dantidpresseurs en 1997.
Nombre de prescriptions dantidpresseurs dans la dpression (en milliers) Part relative des 10 premiers antidpresseurs prescrits dans la dpression dont : - Inhibiteurs non slectifs du recaptage des monoamines (dont les imipraminiques) - Inhibiteurs slectifs du recaptage de srotonine (ISRS) - Inhibiteurs de la monoamine oxydase -Autres antidpresseurs (miansrine, tianeptine, viloxazine..) -Phytothrapie France 8 964 87,2 % 15,5 % 54,1 % 17,6 % Royaume-Uni 7 868 81,8 % 35,6 % 46,3 % Allemagne 3 461 51,9 % 35,0 % 0,18 % 15 %

La part relative des dix premiers antidpresseurs tait plus faible en Allemagne quen France et au Royaume-Uni. Les mdecins gnralistes allemands se distinguaient des mdecins des deux autres pays par la prescription de phytothrapie (incluant le millepertuis) et par labsence de prescription dISRS. Linterprtation de ces rsultats doit prendre en compte plusieurs limites, les plus importantes tant lies labsence de reprsentativit des mdecins participants aux panels de la socit IMS, et au fait que les diagnostics de dpression taient, dans deux des pays, ceux poss par les mdecins et ne reposaient pas sur des critres diagnostiques standardiss. Seule la prescription dantidpresseurs dans lindication dpression a t tudie, cette tude ne permet donc de connatre lutilisation des antidpresseurs en dehors de cette pathologie. Lcart entre la France et le Royaume-Uni est ainsi relativement modr, avec un profil de prescription globalement similaire pour tous les paramtres tudis, qui diffre nettement de celui de lAllemagne.
E. AUTRES SOURCES DE DONNES ISSUES DES ORGANISMES PUBLICS

1. IRDES (Institut de Recherche et Documentation en conomie de la Sant)

Une enqute, maintenant assez ancienne, a t ralise en 1991 par le CREDES (Centre de Recherche, dEtude et de Documentation en Economie de la Sant) devenu IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Sant), en collaboration avec lINSEE54. Sur les 21 600 personnes de 20 ans et plus participant lenqute, 11,3 % consommaient des psychotropes au moins une fois par semaine depuis au moins 6 mois, cette frquence tant de 7,3 % pour les anxiolytiques, 3,6 % pour les hypnotiques, 2,0 % pour les antidpresseurs, 0,7 % pour les neuroleptiques et 0,2 % pour les psychostimulants. Plus de la moiti (57 %) des consommateurs rguliers prenaient leur traitement depuis au moins 5 ans (soit 6,4 % de lchantillon), et un tiers depuis 10 ans. La part des psychotropes dans lensemble de la consommation pharmaceutique reprsentait 7,6 % des acquisitions de produits pharmaceutiques des adultes.

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2. OFDT (Observatoire Franais des Drogues et Toxicomanie)

a) Rapports LOFDT publie rgulirement des rapports proposant un tat des lieux sur les drogues et dpendances55 56. Les donnes utilises sont issues denqutes en population gnrales, de donnes de vente, de registres (statistiques nationales issues de dclaration obligatoire tels que registre de dcs), de statistiques administratives, dtudes qualitatives et de la surveillance des phnomnes mergents (dispositif TREND (Tendances Rcentes et Nouvelles Drogues) mise en place par lOFDT depuis 1999, cf. Question 6). Les mdicaments psychotropes y sont considrs comme des drogues (ou produits psychoactifs ) au mme titre que les substances illicites, lalcool et le tabac, ce qui est un choix trs contestable, car aucune diffrenciation nest faite entre usage de mdicaments psychotropes vise thrapeutique, sur prescription mdicale, et consommation de mdicaments dtourns de leur usage ou consommation abusive (cf. Question 6). Un rapport sur lpidmiologie de la consommation des psychotropes ralis par un groupe dtude coordonn par le Dr Cadet-Tarou sous lgide de lOFDT va tre prochainement publi. Ce rapport nous a t communiqu par la coordonnatrice du groupe dtude, et les informations issues de ce rapport ont t utilises dans plusieurs sections de la prsente tude, en citant chaque fois la source57. b) Usage de mdicaments psychotropes chez les adolescents : enqutes ESPAD et ESCAPAD Les donnes des rapports et tudes de lOFDT concernant les adolescents sont issues des enqutes ESCAPAD (Enqute Sant et Consommation au cours de l'Appel de Prparation la Dfense) et ESPAD (European School Survey on Alcohol and Other Drugs). Lusage de mdicaments psychotropes est dnomm exprimentation dans le rapport de lOFDT55, mais nous viterons ici lemploi de ce terme qui porte confusion en assimilant la consommation de psychotropes un usage toxicomaniaque, alors que les informations disponibles dans le rapport ne permettent pas, le plus souvent, de diffrencier les mdicaments utiliss vise thrapeutique de ceux dtourns de leur usage ou consomms de manire abusive. Le critre mdicament, prescrit ou non prescrit, nest pas suffisant pour distinguer ces situations, car des mdicaments issus de la pharmacie familiale peuvent tre utiliss de manire non abusive chez les adolescents. ESCAPAD est une enqute transversale interrogeant tous les adolescents passant leur journe dappel de prparation la dfense (JAPD) le mercredi et le samedi dune semaine donne et permettant de donner des rsultats prcis sur une tranche dge restreinte situe la fin de ladolescence et den suivre les

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volutions. Le recueil des informations est fait par auto-questionnaire totalement anonyme portant sur les consommations de produits psychoactifs. Les mdicaments psychotropes sont explors par des questions sur les mdicaments pour les nerfs, pour dormir . La 1ere enqute ESPAD a t mene en 2000 sur 14 553 adolescents mtropolitains, les enqutes suivantes ont port sur des effectifs comparables (2001 n= 15 582 adolescents ; 2002, n= 16 552 ; 2003, n=15 664)58-62. 17 ans, lusage au cours de la vie de mdicaments pour les nerfs, pour dormir est prs de trois fois plus important chez les filles que chez les garons (Tableau 26). La premire prise de psychotropes se situe en moyenne 15 ans pour les filles et 14,6 ans pour les garons. La proportion de consommateurs de mdicaments psychotropes augmente avec lge chez les filles, entre 14 et 18 ans alors quelle est stable chez les garons. Parmi les jeunes ayant consomm ces produits au cours de lanne, 40 % dclarent 1 ou 2 prises et 30 % plus de 10 prises. Si lge, le sexe et lexistence dun redoublement sont pris en compte dans les analyses, le fait de ne plus tre scolaris na pas dinfluence sur la consommation de mdicaments, ni au cours de la vie, ni au cours de lanne.
Tableau 26. Frquence de lexprimentation et de lusage rcent de mdicaments psychotropes chez les jeunes la fin de ladolescence (Source : ESCAPAD 2000)
Usage/vie Usage/anne Usage/mois Filles de 17 ans Garons de 17 ans 29,0 % 10,6 % 23,6 % 7,5 % 12,6 % 3,9 % Garons de 18 ans 12,7 % 8,6 % 4,6 % Garons de 19 ans 13,6 % 9,1 % 5,6 %

Lenqute ESCAPAD 2003 confirme ces tendances (Tableau 27), et montre une progression de la frquence dusage chez les adolescents de 17 ans (19,8 % en 2000 vs. 24,7 % en 2003). Cette enqute apporte des prcisions sur la prise rgulire de psychotropes : une consommation depuis au moins six mois de mdicaments pour un problme de sant psychologique est rapporte par 3,2 % des adolescents (5,3 % des filles et 1,3 % des garons). Le type de mdicament est rarement prcis ; ceux cits incluent de plus des spcialits phytothrapiques (exemple, Euphytose) ou des anticonvulsivants (exemple, Dpakine). Les motifs les plus frquemment cits sont le stress, les difficults dendormissement et la volont de se soigner. Un mdecin est lorigine de la dernire prise de ces psychotropes dans 49,7 % des cas, un parent dans 28,4 %, le mdicament tant pris en autoprescription dans 17,5 % des cas.

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Tableau 27. Usage de mdicaments psychotropes au cours de la vie, des 12 derniers mois et des 30 derniers jours 17-18 ans (% en ligne) (Source : ESCAPAD 2003)
Vie entire 17 ans Filles Garons Total 18 ans Filles Garons Total 17-18 ans Filles Garons Total 40,1 16,6 28,1 37,9 15,5 26,5 32,8 12,2 22,3 31,1 11,2 20,9 18,9 6,2 12,4 18,0 5,8 11,8 4,9 1,3 3,1 4,7 1,3 2,9 3,1 0,9 1,9 2,9 0,7 1,8 35,5 14,3 24,7 29,2 10,1 19,5 17,0 5,4 11,1 4,5 1,2 2,8 2,8 0,5 1,6 12 derniers mois 30 derniers Usage rgulier jours (10 fois et plus) Usage quotidien

Les donnes rgionales de lenqute ESCAPAD 2000 montrent que lusage des psychotropes 17 ans est uniforme sur tout le territoire pour les filles. La seule diffrence significative est mise en vidence pour les garons, avec une plus faible consommation dans la rgion Nord-Est (7,1 % vs. 10,0 % dans lensemble des autres rgions). A noter que cette rgion est galement celle o la consommation est la plus faible pour les filles (25,2 % vs. 28,1 % dans lensemble des rgions, non significatif). Les rgions de forte consommation sont le CentreEst avec 12,3 % chez les garons et 33,0 % chez les filles et la rgion parisienne (uniquement pour les garons). Les enqutes ESCAPAD 2002-2003 comparant les adolescents de la rgion Ile de France ceux des autres rgions montrent que les niveaux dusage de psychotropes en Ile de France sont proches de ceux du reste de la France, mme si le taux dusage, au moins une fois dans la vie, est lgrement plus lev pour les garons en Ile de France par rapport au reste du pays (Tableau 28).
Tableau 28. Usages de mdicaments psychotropes et ge moyen dexprimentation, 17 ans en Ile de France et dans les autres rgions franaises (ESCAPAD 2002-2003)
Ile de France Autres rgions Garons Filles Ensemble Sex ratio Garons Filles Ensemble Sex ratio Exprimentation 17,0 36,9 26,7 0,53 14,13 35,1 24,43 0,4 3 3 Usage au cours de lanne 12,8 30,0 21,2 0,4 10,0 28,9 19,32 0,3 Usage au cours du mois 5,7 15,2 10,3 0,43 5,1 16,2 10,6 0,3 Usages rguliers4 0,8 4,2 2,4 0,23 1,2 4,2 2,7 0,3 Usage quotidien5 0,3 2,8 1,5 0,13 0,61 2,6 1,6 0,2 1 Exprimentation (ge en annes) 15,2 15,5 15,4 1,0 14,9 15,31 15,22 1,0 1. Test du chi2, diffrences significatives entre lIle de France et les autres rgions au seuil de 0,05 2. Test du chi2, diffrences significatives entre lIle de France et les autres rgions au seuil de 0,01 3. Test du chi2, diffrences significatives entre lIle de France et les autres rgions au seuil de 0,001 4. Au moins 10 usages au cours des 30 derniers jours 5. Au moins 30 usages ou usage quotidien au cours des 30 derniers jours

Lenqute ESPAD ralise en France depuis 1999, documente la consommation de substances psychoactives chez les collgiens et lycens de 12 18 ans55 63. La tendance la hausse des dclarations de consommation de psychotropes est confirme par lenqute ESPAD. Depuis le dbut des annes

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1990, on observe une hausse des dclarations, chez les garons quil y ait ou non prescription et chez les filles pour les usages hors prescription (enqute sant des adolescents 1993 de lINSERM et ESPAD 1999) (Tableau 29) ; cette augmentation est relativiser car la question pose en 1993 portait sur les 12 derniers mois, et celle pose en 1999 sur la vie entire.
Tableau 29. Frquence de lusage de mdicaments psychotropes chez les jeunes scolariss en 1993 et 1999 (ESPAD 1999)
1993 1999 Filles Garons Filles Garons Prescrits 27,1 % 11,5 % 23,7 % 15,8 % Hors prescriptions 7,7 % 2,6 % 17,4 % 11,0 % Total 29,0 % 12,1 % 28,9 % 20,0 % Ces chiffres concernent lensemble des lycens quel que soit leur ge. Les totaux ne correspondent pas la somme des 2 pratiques, celles-ci pouvant tre le fait des mmes individus

Les comparaisons avec les trente autres pays interrogs dans lenqute ESPAD 2001 montrent que lusage, au cours de la vie, de tranquillisants ou de somnifres des lves franais de 16 ans, place la France parmi les pays de tte, quil y ait prescription ou non, pour les garons comme pour les filles. La moyenne des pays de lUnion Europenne se situe autour de 10 % pour les consommations avec prescription, la France (18 %) est en deuxime position derrire la Rpublique Tchque (26 %) et au mme niveau que la Croatie. Pour les consommations hors prescription, la France, avec 12 %, est en troisime position derrire la Rpublique tchque et la Pologne (18 %), au mme niveau que la Lituanie. Les donnes de ltude ESPAD 200363 sur lusage des mdicaments psychotropes au moins une fois au cours de la vie sont indiques dans le Tableau 30. En 2003, plus dune fille sur 4 et prs dun garon sur 5 a fait usage de mdicaments psychotropes avant lge de 18 ans. Lusage sans ordonnance augmente avec lge. En 10 ans (1993-2003), la frquence dusage a augment chez les garons, et est reste relativement stable chez les filles.
Tableau 30. Usage de tranquillisants ou de somnifres (ESPAD 2003)
12-13 ans 14-15 ans 16-17 ans Sur ordonnance Garons 12,3 14,1 15,1 Filles 11,4 17,2 21,2 Sans ordonnance Garons 6,4 9,0 10,3 Filles 5,2 12,1 15,2 Total Garons 14,5 17,6 18,8 Filles 13,2 20,7 26,3 Le total nest pas laddition des deux car certains lves ont pu rpondre positivement aux deux questions

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3. INPES (Institut National de Prvention et dducation pour la Sant)

Lenqute Baromtre Sant ralise par lINPES est une enqute quantitative nationale dont lobjectif est de dcrire les comportements, attitudes, opinions et connaissances des Franais en matire de sant64-66. Sa rptition dans le temps permet de suivre des volutions de ces dterminants de sant et de mieux dfinir les objectifs des programmes nationaux de prvention, dorienter des tudes spcifiques et de mieux cibler les actions de prvention et dducation pour la sant sur des types de population ou dans certaines rgions. Les enqutes rgionales ont pour objectif de fournir une photographie de ltat de sant des jeunes de 12 25 ans, de leurs habitudes de vie et de leur insertion dans leur environnement proche. Lenqute nationale Baromtre Sant 2000 qui a t mene en 1999 portait sur 13 685 personnes ges de 12 75 ans, et tait associe une tude rgionale (Alsace, Nord-Pas-de-Calais, Pays de la Loire, Picardie) portant sur 2 765 jeunes gs de 12-25 ans. Les personnes taient slectionnes par sondage en deux tapes, avec tout dabord tirage au sort des mnages partir de numros de tlphones gnrs alatoirement, suivi dune identification des personnes partir de la liste des abonns de France Tlcom. Les mnages taient ensuite slectionns sils comportaient au moins une personne ge de 12 75 ans, parlant le franais et ayant son domicile principal au numro compos. Dans un deuxime temps, la personne ligible lintrieur du mnage tait slectionne par la mthode anniversaire (individu dont l'anniversaire tait le prochain venir). Pour les 12-14 ans, avant de procder au questionnement, l'enquteur validait l'accord de participation du jeune slectionn auprs d'au moins un des parents. Lenqute tlphonique a t ralise par linstitut BVA entre octobre et dcembre 1999 (en excluant la priode du 24 dcembre au 15 janvier), avec une dure moyenne dinterview de 34 mn (25 mn pour les tudes rgionales). Le taux de refus par mnage tait de 25,1 %, les refus individuels de 6,7 %, et le taux dabandon aprs acceptation initiale 2 %. Le refus tait plus lev chez les femmes que chez les hommes, ainsi que chez les personnes sur liste rouge. Les taux de refus des chantillons rgionaux variait de 18,3 % en Alsace 32,7 % en Poitou-Charentes. Les rsultats obtenus ont t pondrs par le nombre de personnes ligibles par mnage et aprs redressement sur la base des donnes du recensement de la population 1999. Parmi les 300 questions du questionnaire, la section douleurs, consommation de soins et de mdicaments incluait les questions suivantes : Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous consult pour vous-mme un psychiatre, un psychanalyste ou un psychologue ? ; Au cours des 12 derniers mois avez-vous pris des antidpresseurs ? ; Au cours des 12 derniers mois avez-vous pris des tranquillisants ou des somnifres ? ; Au cours des 30 derniers jours combien de fois avez-vous pris des tranquillisants ou des somnifres ? ; La dernire fois o vous avez pris des tranquillisants ou des somnifres, o vous les tes vous procurs ? .

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Parmi les 18-75 ans, 4,6 % des personnes interroges ont dclar avoir consult un psychiatre/psychanalyste/psychologue au cours des 12 derniers mois, cette proportion tant plus leve chez les chmeurs (7,7 % vs. 4,4 %), et chez les personnes ayant vcu une rupture (divorce, veuvage) que chez les personnes vivant en couple (7,1 % vs. 4,1 %). Prs dune personne sur 5 de 18-75 ans (16,1 %) dclarait avoir fait usage de tranquillisants/somnifres au cours des 12 derniers mois, et 9,3 % dclaraient avoir fait usage dantidpresseurs. Lusage rcent (au moins une fois au cours de la semaine passe) est rapport par 11,7 % des hommes et 20,3 % des femmes pour les tranquillisants/somnifres, et par 6 % des hommes et 12,4 % des femmes pour les antidpresseurs. Lusage des mdicaments dans le but dclar de se droguer ne concerne que 0,7 % des adultes au cours de leur vie. Les prvalences dusage de psychotropes par classes dge sont donnes dans le Tableau 31, celles par sexe et par priode dvaluation dans le Tableau 32.
Tableau 31. Frquence dclare de lusage de tranquillisants/somnifres et dantidpresseurs par classes dge (Baromtre Sant 2000)
12-14 ans Anxiolytiques hypnotiques Antidpresseurs 5,1 % 1,3 % 15-19 ans 8,6 % 3,9 % 20-25 ans 8,4 % 6,3 % 26-34 ans 10,0 % 6,4 % 35-44 ans 15,8 % 9,6 % 45-54 ans 18,1 % 10,8 % 55-64 ans 20,5 % 12,4 % 65-75 ans 24,5 % 10,3 %

Tableau 32. Frquence de lusage dclar de mdicaments psychotropes parmi les 18-75 ans en 2000, par sexe et par ge (Source : Baromtre sant 2000, exploitation OFDT 58)
18-25 ans Usage de psychotropes au cours des 12 derniers mois Hommes Femmes Usage de tranquillisants somnifres au cours de la semaine passe Hommes Femmes 8,3 18,2 1,5 3,0 26-34 ans 35-44 ans 8,8 16,7 2,9 5,0 14,5 23,7 5,1 9,4 45-54 ans 15,4 28,7 6,5 14,5 55-75 ans 19,5 33,6 11,3 21,6

Des analyses complmentaires ont t ralises pour le rapport OFDT sur les psychotropes57, afin didentifier les variables socio-dmographiques associes de manire indpendante lusage de psychotropes. La consommation de tranquillisants/somnifres est plus leve chez les 35-75 ans (particulirement dans la tranche 60-75 ans) que chez les 15-34 ans. La consommation des antidpresseurs est plus leve entre 50 et 60 ans, puis stagne ou diminue lgrement pour les classes dge suprieures. Les 35-75 ans ont une prvalence de consommation dans lanne (ajuste sur les autres facteurs) suprieure de 50 % celle des 15-34 ans. La consommation de tranquillisants/somnifres est deux fois plus frquente en cas de maladie chronique ou de handicap physique que si lon en est exempt (aprs prise en compte des autres facteurs, surconsommation de 60 % pour les maladies chroniques et de 40 % pour un handicap physique). Concernant les antidpresseurs, linfluence des maladies chroniques est plus importante avec une surconsommation de 90 % (20 % pour le handicap physique). Le chmage

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accrot galement la frquence de consommation des antidpresseurs, mais pas des tranquillisants/somnifres. Linfluence du revenu nest pas univoque : les personnes ayant les plus bas revenus consomment plus dantidpresseurs, celles ayant les plus haut revenus plus de tranquillisants/somnifres. Les tudes rgionales portent sur les comportements des 12-25 ans des rgions Alsace, Pas-de-Calais, Pays de la Loire et Picardie. La rgion avec la plus forte frquence de consultations de professionnels de sant mentale est la Picardie, cette frquence est pratiquement 2 fois (1,7) plus leve quen Alsace, o est la plus faible. Les frquences dusage des psychotropes par rgion sont donnes dans le Tableau 33. LAlsace se distingue galement par une consommation significativement infrieure par rapport au niveau national, aussi bien pour les filles que pour les garons ; la Picardie a le plus haut niveau de consommation.
Tableau 33. Pourcentages de sujets gs de 12-25 ans1 ayant pris des antidpresseurs au cours des douze derniers mois
Tranquillisants/somnifres Antidpresseurs Garons Filles Garons Filles Alsace 2,8 7,2 0,9 4,6 Nord-Pas-de-Calais 6,2 7,6 1,0 6,8 Pays de la Loire 5,2 8,8 2,9 4,2 Picardie 4,8 10,2 2,7 8,3 France 5,2 10,4 2,3 6,5 1. Standardis sur lge et le sexe (population de rfrence : France mtropolitaine, deux sexes, INSEE RP 99)

Les donnes disponibles sur les psychotropes issues des prcdentes enqutes Baromtre Sant sont plus succintes67. Le Baromtre Sant 1995 a port sur 1 993 sujets gs de 18 75 ans, interviews du 20 novembre au 22 dcembre 1995. Le taux de refus total tait comparable celui de lenqute prcdente (24,5 %). La consommation de sdatifs/tranquillisants pendant les 7 derniers jours tait rapporte par 9,2 % des sujets, dont 67,6 % avec un usage quotidien. Les associations avec les caractristiques socio-dmographiques et mdicales sont comparables celles mises en vidence dans lenqute 2000. Le Baromtre Sant Jeune 199/1998 a port sur 4 115 adolescents gs de 12 19 ans, interviews du 6 novembre au 23 dcembre 1997 (taux de refus total 21,6 %), parmi lesquels 3,5 % dclarent avoir pris un mdicament pour les aider dormir au cours du dernier mois. Les 2 autres enqutes (Baromtre Sant nutrition de 2002 et Baromtre Sant gnralistes 1998/99) nincluaient pas de questions sur les psychotropes. Les rsultats du Baromtre Sant 2005 ne sont pas encore disponibles. Lintrt de ces enqutes, particulirement la plus rcente, est de porter sur un trs large chantillon reprsentatif de la population gnrale, avec un recueil portant sur de nombreuses caractristiques. La contrepartie du caractre gnraliste de lenqute est que les donnes concernant lusage des psychotropes sont peu prcises, et doivent tre considres plus comme des tendances que comme des estimations prcises ; celles-ci sont, de plus, difficilement comparables dune enqute lautre, les priodes investigues ntant pas superposables.

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F. DONNES DE VENTE ET COT DES MDICAMENTS PSYCHOTROPES

1. Comparaison des systmes de soins europens

a) Organisation des soins et dpenses pharmaceutiques Nous voquerons brivement les grandes lignes des systmes de soins des pays europens pour lesquels on dispose de donnes comparatives avec la France concernant la consommation de psychotropes ; ceci pour prendre en compte les ventuelles diffrences dorganisation dans linterprtation des donnes de vente et de prescription. Les informations sont essentiellement issues dun rapport de la commission europenne sur les statistiques de sant publi en 2002, cest dire avant llargissement de lUnion Europenne 25 membres68, ainsi que dtudes ralises par la DREES69 70. Lorganisation des soins dans les pays de lUE pour lesquels on dispose des donnes comparatives concernant la consommation de psychotropes est prsente dans le Tableau 34. Dans tous les pays, la majeure partie des cots gnrs par les dpenses de sant est assure par des institutions publiques. LEspagne, lIrlande, lItalie, et le Royaume-Uni couvrent la totalit de leur population grce un service national de sant ; les soins de sant sont essentiellement financs par limpt sauf en Espagne et Italie, o le financement est mixte bas sur limpt et sur les cotisations dassurance maladie. Dans les autres tats membres (Belgique, Allemagne, France, Pays-Bas), la couverture mdicale est assure par lassurance sociale.

Tableau 34. Organisations des systmes de sant dans les pays de lUnion Europenne68

Principal type de couverture Belgique2

Participation (%) au financement du systme de sant (1999)

Mode de fourniture des services dans Principal type de prestataires le cadre du service public (2002) Sous traits

Type de paiement vers aux mdecins de premier recours

Allemagne2 Espagne France Italie Pays-Bas2 RoyaumeUni

Scurit Tous les services Ambulatoires privs et hpitaux Rmunration lacte sociale + partiellement publics subventions de ltat Scurit 69,5 11,0 11,0 8,5 Tous les services Ambulatoires privs et hpitaux Rmunration lacte, forfait sociale partiellement publics et budget bas sur la capitation 6,4 63,8 26,4 3,4 Spcialistes, Pharmaciens, dentistes Principalement publics Salaire et capitation Service national de hpitaux et et hpitaux privs la sant gnralistes Scurit 72,9 6,0 9,8 10,4 Tous les services Ambulatoires privs et hpitaux Rmunration lacte sociale partiellement publics Service 1,6 66,0 27,2 4,1 Hpitaux Hpitaux privs, Principalement publics Salaire et capitation3 national de publics et gnralistes et la sant spcialistes spcialistes privs Scurit 74,5 5,1 6,8 14,9 Tous les services Principalement privs Rmunration lacte et sociale capitation3 Service 7,1 74,2 12,7 6,0 Pratiquement tous les Gnralistes et dentistes Capitation3,4 national de services principalement privs et hpitaux la sant principalement publics 1. Y compris les employeurs 2. Scurit sociale assortie de la libert de choix des caisses 3. Pour accder un spcialiste, il faut normalement passer par un gnraliste 4. Il existe galement des composantes de salaire, de rmunration lacte et de primes accordes pour la ralisation de certains objectifs prventifs. Source: Beratungsgesellchaft fr angewandte Systemforschung (BASYS), Augsburg, 2002.

Cotisations Etat Personnes Assurance Intgrs sociales1 prive 50,8 31,0 12,5 4,7 -

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Les donnes concernant le nombre de mdecins et la densit mdicale sont reprises dans le Tableau 35. La densit de mdecins gnralistes apparat relativement faible en France, alors que celle des psychiatres est la plus leve dEurope71.
Tableau 35. Nombre de mdecins gnralistes et psychiatres, anne disponible la plus rcente68
Belgique 2001 Allemagne 2001 Espagne 1996 France 2001 Pays-Bas 1999 Sude 1998 Angleterre 2001

Mdecins gnralistes 19 493 10 9937 96 246 7 217 5 230 30 685 Psychiatres/neuropsychiatres 1 924 9 356 2 603 13 291 2 246 1 444 74 37 Pour Irlande et Angleterre : donnes disponibles exclusivement pour les employs du service national de sant Source : Eurostat, base de donnes New Cronos

Les donnes les plus rcentes de OCDE (Organisation pour la Coopration et le Dveloppement Economique) concernant la part des dpenses nationales de sant dans le PIB (Produit Intrieur Brut) dans les pays europens explors dans la prsente tude sont indiques dans le Tableau 36. Ces pourcentages sont relativement proches pour la France, lAllemagne, la Belgique et les Pays-Bas.
Tableau 36. Part de la dpense nationale de sant dans le PIB dans les pays europens de l'OCDE en % (Source : OCDE, Eco-sant 2005)
Allemagne Belgique Espagne France1 Italie Pays-bas Royaume-Uni 1990 1995 2000 2001 2002 2003 8,5 10,6 10,6 10,8 10,9 11,1 7,4 8,4 8,7 8,8 9,1 9,6 6,7 7,6 7,4 7,5 7,6 7,7 8,6 9,5 9,3 9,4 e 9,7 e 10,1 7,9 7,3 8,1 8,2 8,4 8,4 8,0 8,4 8,3 8,7 9,3 9,8 6,0 7,0 7,3 7,5 7,7 7,7 1. France mtropolitaine + DOM ; e : estimation

Si lon tient compte des diffrences de structure dge de la population, la France est devenue en 1996 le deuxime pays europen en termes de dpenses globales de sant par habitant, derrire lAllemagne et devant les Pays-Bas70. Lvolution des dpenses de sant concernant les produits pharmaceutiques (prparations mdicales, mdicaments de marque et gnriques, mdicaments brevets, srums et vaccins, vitamines et minraux, et contraceptifs) entre 1990 et 2000 est indique dans le Tableau 37. Ces dpenses reprsentent environ 15 % des dpenses totales de sant dans les pays de lOCDE. Les dpenses pharmaceutiques par habitant sont les plus leves en France, en Italie et en Allemagne, et les plus faibles en Espagne.

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Tableau 37. Dpenses totales en produits pharmaceutiques dlivrs des patients en consultation externe (source Eco-sant OCDE 2002)
Belgique En millions deuros 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 En euros/habitant 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 En pourcentage du PIB 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1 887 2 859 2 866 3 009 189 281 282 296 1,4 1,4 1,4 Allemagne 15 434 22 620 24 181 24 027 25 320 244 277 295 293 309 1,3 1,3 1,3 1,3 Espagne 3 771 6 009 6 561 7 151 96 153 167 182 1,4 1,4 1,4 France 14 560 19 809 20 246 21 108 22 588 24 369 26 735 257 342 349 363 387 416 454 1,7 1,7 1,7 1,7 1,8 1,9 Pays-Bas 1 870 2 791 2 890 2 981 3 279 3 559 3 826 125 181 186 191 209 225 240 0,9 0,9 0,9 0,9 1,0 1,0 Sude 1 010 1 836 2 005 2 011 118 208 227 227 1,0 1,1 1,0 Italie 11 596 14 254 15 554 16 926 18 078 19 294 21 194 204 249 271 294 314 335 367 1,5 1,6 1,6 1,7 1,7 1,8 RoyaumeUni 6 373 10 728 11 725 12 323 111 183 199 209 1,1 1,1 1,1 -

Lanalyse des dpenses par classe montre des diffrences nationales importantes69. Quel que soit le pays, arrivent en tte les mdicaments cardiovasculaires, du systme nerveux central, et les anti-inflammatoires. Ces trois classes sont suivies pour la France et lAllemagne, par les anti-infectieux et les mdicaments du systme digestif, classs en avant-dernire position en Italie et au Royaume-Uni. La France est caractrise par une consommation importante danti-hypertenseurs, de vasodilatateurs, dantibiotiques, de psycholeptiques et psychoanaleptiques. En Allemagne, les consommations sont les plus faibles pour tous ces produits, sauf pour les anti-hypertenseurs o ce pays se situe devant lItalie et le Royaume-Uni. LItalie se diffrencie par des consommations leves danti-inflammatoires, le Royaume-Uni par des consommations leves dantiinflammatoires et de psycholeptiques. Le rapport ralis par le Pr E. Zarifian en 199643 rapportait les rsultats dune tude ralise par le CREDES, indiquant les variations de la consommation de grandes classes mdicamenteuses dans les diffrents pays europens. Quelle que soit la classe de mdicaments considre, la consommation franaise est globalement plus importante que celle des autres pays, lexception des antiinflammatoires, o le niveau est comparable celui du Royaume-Uni et de lItalie.

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Tableau 38. Consommation de mdicaments en DDD1/1000 habitants/jour, donnes CREDES43


France Allemagne Royaume-Uni Italie Hypotenseurs 166 139 119 104 Vasodilatateurs Si F=1002 50 5 50 Hypolipidmiants 32 13 2 8 Antibiotiques Si F=1002 45 50 50 Analgsiques 55 50 24 15 Anti-migraineux 15 1,5 1,5 2 Psychotropes Si F=1002 33 33 45 Anti-inflammatoires non 32 10 30 30 strodiens 1. Defined Daily Dose (dose quotidienne recommande) 2. La comparaison entre pays a t ralise en attribuant la valeur 100 la consommation franaise.

Au total, la France se situe en tte des pays europens concernant les dpenses de sant en gnral, et les dpenses en produits pharmaceutiques en particulier. Ceci doit tre gard lesprit pour interprter les donnes concernant les volumes de ventes des mdicaments psychotropes, les comportements de prescription et dusage des mdicaments psychotropes sintgrant dans des phnomnes plus gnraux concernant la prescription et le recours au mdicament. b) Mode de rgulation et mdicaments pris en charge en France, Allemagne et Royaume-Uni Une tude comparative a t ralise par lIRDES concernant les modes de rgulation et le contenu du panier de mdicaments pris en charge en France, Allemagne et au Royaume-Uni (RU) partir de diffrentes classes de mdicaments, dont les benzodiazpines72. La comparaison repose, pour la France, sur la liste des spcialits remboursables par lAssurance Maladie (liste positive) et sur des listes de mdicaments non pris en charge par la collectivit (listes ngatives) pour lAllemagne et le RU. Ici, encore la France avec 18,4 %, occupe le premier rang pour la part des dpenses pharmaceutiques dans les dpenses publiques de sant, contre 13,9 % pour lAllemagne et 12,3 % pour le RU. Le cot des dpenses publiques pour les mdicaments en $ PPA par habitant (Parits de Pouvoir dAchat, permettant de convertir les prix dans une monnaie commune en liminant des diffrences de pouvoir dachat entre monnaies) est galement le plus lev en France (326 $ PPA vs. 238 en Allemagne et 208 au RU). La mme tendance est mise en vidence pour les dpenses mdicamenteuse prises en charge par lusager : 198 $ PPA en France vs. 110 en Allemagne et 50 au RU. Pour mmoire, en France aprs lobtention dune AMM dlivre par lAfssaps, un mdicament, pour tre remboursable, doit tre inscrit sur la liste des spcialits pharmaceutiques remboursables aux assurs sociaux (liste positive). Le co-paiement (ticket modrateur) est la charge des assurs, et est assur par une couverture complmentaire pour plus de 90 % de la population. Le prix des

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mdicaments remboursables est directement contrl et fait lobjet dune ngociation entre le laboratoire producteur et le CEPS (Comit Economique des Produits de Sant). Il intgre, en principe, lAmlioration du Service Mdical Rendu (ASMR) quapporte le mdicament, du prix des produits comparables inscrits sur la liste et des volumes de ventes prvus. Le prix des mdicaments a t pendant longtemps moins lev en France que sur les autres grands marchs europens, en particulier allemand et britannique ; le prix des nouveaux produits tend cependant actuellement se rapprocher de la moyenne europenne. En Allemagne, lAMM, valable 5 ans renouvelable, prcise les conditions de dlivrance (prescription obligatoire ou non) et les lieux de dlivrance (pharmacie ou non). Le prix est librement fix par le laboratoire producteur, les consommateurs devant payer la diffrence entre le prix fix par lindustriel et le prix de rfrence, avec un plafond de prise en charge pour les groupes de mdicaments comparables. Tout produit pharmaceutique admis sur le march est pris en charge par lassurance maladie, en sachant que de nombreux mdicaments sont exclus de ces listes depuis la rforme de 2004 (liste ngative). Un copaiement est entirement la charge du patient (10 % du prix de vente, avec un minimum de 5 et un maximum de 10 ), mais de nombreux dispositifs dexemption existent (en 2001, prs de la moiti des prescriptions en taient exemptes). Pour les mdicaments soumis prix de rfrence, lcart entre le prix de vente et le prix de rfrence sajoute au co-paiement. Au Royaume-Uni, la mise sur le march dun mdicament est soumise une autorisation de la Medicine and Healthcare Product Regulatory Agency (MHRA). Les mdicaments sont classs comme accessibles seulement avec une prescription (Prescription only Medicine), disponibles uniquement en pharmacie (Pharmacy only) ou disponibles dans le circuit ordinaire de distribution (General Sale List). Le prix des mdicaments est libre mais les profits raliss par les laboratoires sont encadrs par le Pharmaceutical Pricing Regulation Scheme fixant un seuil de gains (21 % actuellement) qui, en cas de dpassement, donne lieu un retour de lexcdent dans les caisses du NHS (National Health Service) ou des baisses de prix pour lanne suivante. Deux listes sont tablies : une liste ngative (liste noire) recensant les mdicaments que les mdecins nont pas le droit de prescrire dans le cadre du NHS (National Health Service) ; une liste restrictive (liste grise) recensant les molcules dont la prescription est prise en charge pour des indications et des catgories dindividus prcises. Parmi les produits exclus, certains le sont pour des motifs conomiques, seuls les mdicaments les moins chers de la classe sont alors rembourss, comme cest le cas pour les benzodiazpines. Un copaiement forfaitaire par mdicament prescrit est la charge des patients (environ 10 en 2004), 85 % des prescriptions passant par le NHS tant exemptes de ce co-paiement. Concernant les benzodiazpines, 20 molcules sont rembourses en France, 18 en Allemagne, et 10 au RU. Le panier allemand est presque identique celui de la France, et la quasi-totalit des produits est soumis prix de rfrence. Les dpenses pour 1 000 habitants taient en 2002 de 2 615 en France, 1 185

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en Allemagne, et 1 108 au RU. Avec un panier comparable, la France dpense donc 2,2 fois plus que lAllemagne pour les benzodiazpines. A noter que lcart entre la France et lAllemagne tait comparable pour les benzodiazpines et les vasodilateurs (qui taient alors rembourss en France) avec 3 829 /1 000 habitants en France, 1 440 en Allemagne, et seulement 181 (21 fois moins) au RU. Inversement, seul le RU prend en charge les mdicaments contre lobsit et pour le sevrage tabagique, illustrant le fait que le remboursement des mdicaments est, dans ce pays, dpendant des priorits de sant publique dfinies.
2. Donnes issues de Rapports

a) Mission gnrale concernant la prescription et l'utilisation des mdicaments psychotropes en France (Zarifian, 1996) Nous reprenons ici les informations issues du rapport ralis par le Pr E. Zarifian en 199643 concernant la priode 1990-1994, car elles permettent de disposer dune rfrence pour lvolution des prescriptions pendant la priode 1990-2005 considre dans le prsent rapport. Ces donnes ont essentiellement pour source des panels utiliss par lindustrie pharmaceutique vocation internationale comme IMS (Informations Mdicales Statistiques). Au cours de la priode 1990-1994, on note une stabilit des consommations dhypnotique, une discrte baisse des consommations danxiolytique, et une augmentation des consommations dantidpresseurs. Les donnes de vente, en nombre de boites, sont indiques dans le Tableau 39.
Tableau 39. Evolution des ventes de psychotropes de 1990 1994, en milliers de boites vendues (source IMS)43
En boites 1990 Milliers March gnral Anxiolytiques Antidpresseurs Neuroleptiques Benzamides Hypnotiques N05B1 N05B2 N05B3 N05B4 N05B1+ N05B2 1991 Milliers 91/90 % 1992 Milliers 92/91 % 1993 Milliers 93/92 % 1994 Milliers 94/93 % Evolution moyenne 94/90 % 1,10 -1,74 +5,63 -0,33 -2,45 -0,52 -0,79 +2,64 -3,94 -6,44 +0,16

2 765 000 2 809 000 +1,59 2 817 000 +0,28 2 883 000 +2,34 2 889 000 +0,21 85 404 84 423 -1,15 83 337 -1,29 81 369 -2,36 79 606 -2,17 34 316 36 026 +4,99 38 053 +5,62 39 943 +4,97 42 725 +6,96 22 528 22 364 -0,73 22 271 -0,41 21 853 -1,87 22 229 +1,72 8 068 7 685 -4,75 7 410 -3,58 7 331 -1,07 7 305 -0,35 68 462 68 430 -0,05 67 529 -1,32 65 487 -3,02 67 046 +2,38 43 487 43 846 +0,83 43 031 -1,86 41 979 -2,44 42 123 +0,34 16 001 16 529 +3,30 17 093 +3,41 16 466 -3,67 17 757 +7,84 33 387 3 103 -8,38 3 094 -0,31 3 935 -5,13 2 885 -1,72 5 585 4 951 -11,37 4 310 -12,93 4 279 -4,76 4 279 +4,24 59 488 60 375 +1,49 60 124 -0,42 59 881 -2,79 59 881 +2,46 N5B1 : non barbituriques seuls (benzodiazpine essentiellement) ; N5B2 : non barbituriques en association N5B3 : hypnotiques barbituriques seuls ; N5B4 : hypnotiques barbituriques en association

En chiffres daffaires (Tableau 40), les profils sont comparables, avec une augmentation marque (prs de 10 %) des ventes dantidpresseurs, qui correspond larrive sur le march des ISRS (seul le Floxyfral et le Prozac taient alors commercialiss). En 1994, les march des antidpresseurs reprsentait 2,8 % du march gnral remboursable. Le cot des hypnotiques

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augmente malgr la stabilit des ventes, probablement du fait du lancement de nouvelles molcules apparentes aux benzodiazpines.
Tableau 40. Evolution des ventes de psychotropes de 1990 1994 converties en euros (source LMP :IMS)43
En euros 1990 Milliers 1991 Milliers 91/90 % 1992 Milliers 92/91 % 1993 Milliers 93/92 % 1994 Milliers 94/93 % Evolution moyenne 94/90 % +6,13 -0,69 +9,63 +,244 +2,60 +3,61 +3,39 +6,65 -7,71 -3,59 +4,34

March gnral 84 179 356 9 183 376 +7,81 9 786 007 +6,56 10 421 262 +6,49 10 807 568 +3,71 Anxiolytiques 169 854 172 269 +1,42 181 006 +5,07 181 339 +,018 65 209 -8,89 Antidpresseurs 181 951 193 878 +6,56 211 795 +9,24 233 483 +10,24 262 833 +12,57 Neuroleptiques 64 850 64 373 -0,74 64 093 -0,44 66 833 +4,28 71 411 +6,85 Benzamides 32 526 31 169 -4,17 29 918 -4,01 32 908 +9,99 36 045 +9,53 Hypnotiques 953 247 99 809 +4,68 102 619 +2,82 103 054 +0,42 109 893 +6,64 N5B1 62 140 64 999 +4,60 66 866 +2,87 68 093 +1,84 71 003 +4,27 N5B2 24 569 26 737 +8,82 28 375 +6,13 28 102 -0,96 31 782 +13,09 N5B3 2 569 2 210 -13,99 2 009 -9,06 1 905 -5,19 1 864 -2,16 N5B4 6 068 5 862 -3,38 5 368 -,843 4 953 -7,74 5 243 +5,86 N5B1+ N5B2 86 709,60 91 736,24 +5,80 95 241,27 +3,82 96 195,30 +1,00 102 785,40 +6,85 N5B1 : non barbituriques seuls (benzodiazpine essentiellement) ; N5B2 : non barbituriques en association N5B3 : hypnotiques barbituriques seuls ; N5B4 : hypnotiques barbituriques en association

En comparaison avec les autres pays europens, les ventes danxiolytiques, au cours de la priode considre, apparaissent trs leves en France. Le Royaume-Uni en consomme 8 fois moins que la France, avec une baisse rgulire depuis 1990 (Tableau 41).
Tableau 41. Ventes danxiolytiques en units fractionnes1 par habitant de plus de 15 ans entre 1990 et 199443
France Allemagne de lOuest Espagne Italie Royaume-Uni 1990 68,10 12,41 27,56 25,62 9,18 1991 67,42 15,19 28,49 25,31 8,88 1992 66,88 14,76 29,78 25,23 8,41 1993 64,71 13,35 30,82 25,85 8,36 1994 62,31 12,98 32,31 25,97 7,96

Belgique 47,38 46,89 47,06 46,81 45,40 1. Units fractionnes ou units de prise = unit galnique (comprim, glule)

La France arrive galement en tte pour les ventes dhypnotiques. La comparaison entre pays est difficile car tous les produits ne sont pas rembourss de la mme manire, par exemple les plantes sont davantage rembourses en Allemagne quen France. Concernant les antidpresseurs, la France arrive galement en tte (Tableau 42).

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Tableau 42. Ventes dantidpresseurs en units fractionnes1 par habitant de plus de 15 ans entre 1990 et 199443
1990 1991 1992 1993 1994 France 24,156 24,341 24,999 25,500 25,432 Allemagne de lOuest 10,579 11,895 13,384 13,425 15,487 Espagne 6,863 7,317 7,911 8,655 9,675 Italie 8,206 7,950 8,070 8,187 8,176 Royaume-Uni 13,719 14,537 15,549 16,361 17,308 Belgique 15,245 15,566 16,030 16,842 17,891 1. Units fractionnes ou units de prise = unit galnique (comprim, glule)

La part des ISRS sur le march des antidpresseurs en 1994 montre des diffrences notables entre les pays, les ISRS taient trs peu prescrits en Allemagne, et dj trs bien implants en Espagne et en Belgique, et mme en Italie (o ils ne sont pourtant pas rembourss) (Tableau 43). La part des ISRS, en nombre de prescriptions, est passe de 13 % 29 % pendant la priode 1990-1994 en France.
Tableau 43. Poids des diffrentes classes dantidpresseurs en 1994 (en prescriptions)43
France Allemagne de lOuest Espagne Italie Royaume-Uni Belgique ISRS Tricycliques Autres 28,9 % 41,7 % 29,3 % 4,0 % 48,6 % 47,4 % 44,3 % 21,1 % 34,6 % 23,2 % 32,7 % 44,1 % 15,9 % 48,7 % 35,4 % 43,1 % 26,5 % 30,5 %

b) Rapport europen : the State of Mental Health in the European Union Ce rapport ralis par Kovess, Brugha, Carta et Lehtinen73 a pour objectif de dcrire et comparer ltat de sant mentale et ses dterminants dans lUnion Europenne et la Norvge. Les donnes sont issues de statistiques nationales portant sur diffrents indicateurs de sant mentale, de rsultats denqutes et tudes en population gnrale (dont ltude ESEMeD), et de donnes issues dEurobaromtre (enqute finance par la commission europenne sur la population ge de 15 ans et plus et portant sur des thmes varis dont la sant mentale). Les donnes sur la consommation de mdicaments psychotropes ont t fournies essentiellement par la socit IMS. La comparaison des prescriptions et ventes dantidpresseurs et danxiolytiques a t faite selon trois critres : 1) la somme annuelle () dpense par habitant ; 2) le nombre annuel de prescriptions par habitant ; 3) la DDD (Defined Daily Dose) pour 100 000 habitants, correspondant la posologie quotidienne ncessaire pour traiter un adulte de 75 kg. Les pays o les dpenses en antidpresseurs sont les plus leves sont la Sude, la Belgique, et Royaume-Uni, les plus faibles sont lAllemagne, lItalie, et les Pays-Bas (Tableau 44). En nombre dunits consommes (DDD/1000 habitants), la France est le pays le plus consommateur, alors quelle

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est dans une position intermdiaire pour les autres indicateurs. La consommation dantidpresseurs augmente dans tous les pays entre 2000 et 2002.
Tableau 44. Consommation dantidpresseurs dans 14 pays europens en 2002
Pays /habitant/ an, 20021 Nb. de prescriptions / hab 20022 Tendance 2000/2002 DDD3 / 1000 hab / an, 20002 6,2 (11) 30,3 (6) 35,5 (5) 49,3 (1) 12,6 (7) 10,4 (8) 9,7 (9) 41,4 (3) 7,45 (10) 48,8 (2) 22,0 (5)

Autriche Belgique 7,90 (2) 0,50 (1) + 4,72 % Danemark Finlande France 6,02 (5) 0,35 (5) + 8,6 % Allemagne 3,32 (9) 0,24 (7) + 1,8 % Irlande Italie 3,55 (8) 0,24 (8) + 8,8 % Pays-Bas 5,33 (7) 0,30 (6) + 2,1 % Norvge Portugal 5,48 (6) 0,42 (3) + 10,6 % Espagne 6,33 (4) 0,41 (4) + 4,2 % Sude 10,70 (1) Royaume-Uni 6,77 (3) 0,50 (2) + 9,2 % Sources : 1. Finland Data Bank, 2. IMS Health ; 3. DDD : defined daily dose. ( ) : classement des pays

Concernant les anxiolytiques/hypnotiques (Tableau 45), les pays o les dpenses sont les plus leves sont lItalie, le Portugal, et ceux o elles sont moins leves : le Royaume-Uni, lAllemagne et les Pays-Bas. L encore, la France se situe en premier rang pour lindicateur DDD. La consommation diminue ou reste stable dans presque tous les pays, lexception de la France et, dans un moindre degr, du Royaume-Uni et du Portugal, o elle augmente.
Tableau 45. Consommation danxiolytiques et dhypnotiques dans 14 pays europens
Pays /habitant/ an, 20021 Nb. de prescriptions / hab 20022 Tendance 2000/2002 DDD3 / 1000 hab / an, 20002 4,80 (10)

Autriche Belgique 2,24 (3) 0,53 (2) -5,5 % Danemark 53,10 (4) Finlande 81,70 (2) France 1,70 (4) 0,38 (4) +3,4 % 124 (1) Allemagne 0,41 (8) 0,16 (6) -3,7 % 5,50 (9) Irlande 13,50 (8) Italie 2,87 (1) 0,20 (7) -6,2 % 0,30 (11) Pays-Bas 0,56 (7) 0,27 (5) -0,12 % Norvge 50,80 (5) Portugal 2,84 (2) 0,61 (1) +1,0 % Espagne 1,26 (5) 0,51 (3) +0,6 % 20,99 (7) Sude 62,60 (3) Royaume-Uni 0,30 (9) 0,10 (8) +2,1 % 31,80 (6) Sources : 1. Finland Data Bank, 2. IMS Health ; 3. DDD : defined daily dose (voir texte). ( ) : classement des pays.

Ces donnes doivent tre considres comme des tendances gnrales, du fait des diffrences importantes entre pays dans lorganisation du systme de soins, incluant en particulier la fixation des prix et le remboursement des mdicaments. Les limites de la principale source dinformation ont dj t signales, concernant en particulier la reprsentativit des mdecins et pharmaciens fournissant les donnes sur lesquelles sont bases ces estimations.

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Surtout, lexpression en DDD/1000 habitants quivaut une prvalence dusage un instant donn mais ne renseigne nullement sur les dures de traitement, ce qui ne permet pas de juger de leur adquation aux recommandations en vigueur. Le premier rang de la France selon lindicateur DDD est de ce fait dinterprtation difficile, car il peut correspondre un niveau plus lev dusage, mais aussi des diffrences dans les conditionnements de mdicaments vendus (vente par boite quel que soit le nombre dunits de prise effectivement prescrites et consommes en France).
3. Caisses dassurance maladie

a) CNAM-TS (Caisse Nationale de lAssurance Maladie des Travailleurs Salaris) Depuis septembre 2000, la CNAM-TS publie les rsultats de lexploitation nationale des donnes issues du codage des mdicaments. Les tablissements hospitaliers ne codant pas encore les mdicaments quils dlivrent, les analyses sont menes sur les mdicaments dlivrs en officine de ville, qui reprsentent environ 95 % des mdicaments rembourss par lAssurance Maladie. Les donnes sont redresses afin de tenir compte du fait que certains mdicaments dlivrs en ville restent encore non cods. Les donnes tudies dans ce document sont celles du rgime gnral, lexclusion des sections locales mutualistes, et correspondent pour les priodes tudies environ 70 % des remboursements de mdicaments de lensemble des rgimes dassurance maladie obligatoire. Ltude concernant les annes 2001 et 200274 prsente des informations sur les montants prsents au remboursement (nombre dunits prescrites multipli par le prix public unitaire en vigueur au moment de la dlivrance du mdicament), les remboursements en montant (valeur) et en units (volume), sur les taux moyens de remboursement, sur la part des prises en charge 100 %, ainsi que sur la spcialit du prescripteur. Concernant les psychotropes, deux antidpresseurs figuraient en 2002 parmi les 20 premiers produits prsents au remboursement en valeur. Le premier tait le Deroxat au 7me rang des montants prsents au remboursement, et au 8me rang des montants rembourss (103,1 millions ). Le second tait le Prozac au 14me rang des montants prsents au remboursement et au 13me rang des montants rembourss (79,4 millions ). A noter que le Prozac tait class respectivement 6 et 7me en 2001, soit une diminution de 19,4 % des montants rembourss entre 2002 et 2001 (lie lintroduction de gnriques). Concernant le nombre dunits prescrites, les psychotropes arrivaient au 2 rang aprs les antalgiques. En 2002, trois produits psychotropes (contre six en 2001) figuraient parmi les 25 mdicaments les plus prescrits. Le premier tait un hypnotique -Stilnox- (rang 5 vs. 6 en 2001), le second un antidpresseur Deroxat- (rang 11 vs. 16 en 2001) et le dernier un anxiolytique -Tmesta- (rang 25 vs. 36 en 2001). Pour ces 3 spcialits les prescriptions en units ont augment de 2001 2002 de +6,8 % pour le Stilnox (14 millions de botes), de +11,3 %
me

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pour le Deroxat (11 millions), et de + 10,2 % pour le Temesta (8 millions de botes). Le recul du Prozac (rang 19 en 2001 vs. 42 en 2002), de lImovane (20 vs. 30), du Lexomil (24 vs. 28), et du Xanax (25 vs. 31) sexplique essentiellement par lapparition de leurs gnriques, la prescription de ces molcules ntant toutefois pas en rgression (Tableau 46).
Tableau 46. Evolution 2001-2002 des produits rfrents et de leur principe actif (Source CNAM-TS).
Principe actif Fluoxtine Zopiclone Bromazepam Alprazolam Units prescrites et rembourses (en millions) 8,8 11,1 10,1 10,6 Evolution 2002/2001 -3,3 % 3,4 % 2,3 % 5,4 % Produit rfrent du groupe gnrique Prozac Imovane Lexomil Xanax Evolution 2002/2001 -23,4 % -19,3 % -5,7 % -7,6 %

Concernant le cot, cinq classes thrapeutiques concentraient plus de 75 % des dpenses, la premire tant celle du systme cardio-vasculaire (25 % des montants rembourss de mdicaments par le rgime gnral en 2002, classe en progression de +4,1 % de 2001 2002). Les mdicaments du systme nerveux reprsentaient 18,1 % des remboursements de mdicaments, avec une progression de +7,5 % de 2002 2001. Sur les 486 produits remboursables de cette classe, les 5 premiers (Deroxat, Prozac, Doliprane, Efferalgan, Subutex) contribuaient 19,7 % des dpenses engendres par la classe (405 M sur 2 059M). Le premier poste des mdicaments du systme nerveux central tait le groupe des analgsiques (35,8 % de la classe). Les antidpresseurs arrivaient en seconde position avec un peu plus de 24 % des dpenses et une progression de + 6,1 % en montants rembourss. Le sous groupe des antipsychotiques atypiques (Risperdal, Solian, Zyprexa et Leponex) se caractrisait en 2002 par une forte croissance (+13 %), celle de la classe des antipsychotiques tant imputable ces seuls produits. Les donnes concernant les mdicaments rembourss en 2003 et 2004 par le rgime gnral d'Assurance Maladie (hors sections locales mutualistes, France mtropolitaine) ont pu tre analyses dans le cadre de ce rapport grce au fichier en ligne sur le site de la CNAM-TS75. Ce fichier prsente pour chaque code CIP les montants prsents au remboursement en 2003 et en 2004, les montants rembourss en 2003 et en 2004, les bases de remboursement concernant les prescripteurs de ville et le nombre dunits rembourses en 2003 et 2004. Les donnes analyses correspondent pour les priodes tudies environ 72 % des remboursements de mdicaments de lensemble des rgimes dassurance maladie obligatoire. Le Tableau 47 prsente les donnes concernant les grandes classes thrapeutiques de psychotropes dfinies partir de la classification ATC (et pas lensemble des mdicaments du systme nerveux central comme pour la priode prcdente). Entre 2003 et 2004, la part du montant des psychotropes prsents au remboursement a progress de 2,7 % (2,8 % en considrant la phytothrapie et les autres produits), celle des montants rembourss de 3,1 % et celle des quantits

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prescrites de 2,5 % (2,7 % avec autres ). Plus de 80 % des mdicaments prsents au remboursement ont t prescrits par des mdecins de ville. En valeur, les psychostimulants ont enregistr une progression de plus de 150 % en montants prsents au remboursement et rembourss ; cette volution est galement constate en terme de quantits prescrites (+21,3 %). Les neuroleptiques enregistrent une augmentation de 12,3 % des montants rembourss due comme en 2001/2002 aux antipsychotiques atypiques (+20,1 %). Les thymorgulateurs et anti-pileptiques enregistrent une progression de 11,0 et 10,0 %, respectivement. La progression des antidpresseurs nest plus que de 1,6 % alors quelle tait de 6,1 % entre 2001 et 2002. Nanmoins, cette dernire classe se situe en deuxime position en terme de quantits prescrites avec une volution de +5,4 % entre 2003 et 2004. Les anxiolytiques et les hypnotiques sont quant eux en rgression en terme de montants rembourss (-6,8 % et -4,1 % respectivement) alors que les quantits prescrites sont relativement stables.

Tableau 47 . Mdicaments psychotropes rembourss par le rgime gnral au cours des annes 2003 et 2004 (Mtropole)
Classe thrapeutique Montants Montants Evolution Montants Montants Evolution Prescripteurs de Part prescrite Prescripteurs de Part prescrite Qtits Qtits Evolution prs remb. prs remb. 2004/2003 remb 2004 remb 2003 2004/2003 ville : base de par mdecins de ville : base remb par mdecins de prescrites prescrites 2004/2003 2004 2003 remb. 2004 villes 20041 2003 ville 20031 2003 2004 M M (en %) M M (en %) M (en %) M M (millions) (millions) (en %) 297,4 265,8 11,9 273,3 243,4 12,3 172,1 57,9 156,1 58,7 15,1 15,2 -0,4 225,5 187,9 20,0 208,4 173,5 20,1 123,9 54,9 102,3 54,4 3,1 2,7 13,6 71,9 77,8 -7,6 64,9 69,9 -7,2 48,2 67,0 53,8 69,1 12,1 12,5 -3,4 28,2 25,4 10,9 25,2 22,7 11,0 18,4 65,4 16,7 65,9 2,9 2,8 3,7 4,2 4,3 -2,2 3,8 3,8 -2,1 3,2 75,9 3,2 76,0 0,5 0,5 -2,1 24,0 21,2 13,6 21,4 18,9 13,7 15,3 63,6 13,5 63,9 2,4 2,3 4,9 56,2 51,2 9,7 48,1 43,7 10,0 42,4 75,4 38,7 75,5 3,8 3,7 1,7 608,6 600,9 1,3 467,4 460,2 1,6 548,1 90,1 542,9 90,4 46,8 44,4 5,4 422,7 427,4 -1,1 322,1 324,5 -0,7 383,5 90,7 388,9 91,0 29,1 27,8 4,7 18,1 17,9 0,9 14,6 14,4 1,3 16,4 90,9 16,3 91,3 3,8 3,8 -0,5 167,8 155,6 7,8 130,7 121,2 7,8 148,2 88,3 137,7 88,5 13,9 12,8 8,8 177,2 187,6 -5,5 134,6 144,4 -6,8 160,4 90,5 170,0 90,6 59,4 58,3 1,9 139,6 149,9 -6,8 109,6 117,4 -6,7 126,0 90,3 135,5 90,4 49,9 49,3 1,2 37,6 37,8 -0,4 25,0 27,0 -7,4 34,4 91,4 34,5 91,4 9,5 9,0 5,3 115,6 119,3 -3,1 86,7 90,4 -4,1 106,5 92,2 110,1 92,3 35,8 35,4 1,2 105,4 109,5 -3,7 80,8 83,9 -3,7 97,3 92,3 101,3 92,5 32,2 31,9 0,9 10,2 9,8 4,1 5,9 6,6 -10,2 9,2 90,3 8,9 90,4 3,6 3,5 4,1 6,6 6,6 0,8 6,3 6,2 1,0 3,8 57,0 3,8 57,7 2,2 2,2 -3,2 2,1 0,9 150,5 1,5 0,6 148,7 1,3 60,5 0,6 65,9 0,2 0,1 21,3 23,8 23,2 2,5 17,9 17,3 2,9 18,7 78,5 18,3 78,8 1,3 1,2 2,6 54,9 52,6 4,3 22,4 21,4 4,8 53,8 98,0 51,6 98,0 23,3 22,4 4,1 41,5 39,4 5,5 17,3 16,2 6,7 40,6 97,8 38,5 97,8 15,6 14,9 5,1 0,0 0,2 -99,8 0,0 0,1 -99,9 0,0 97,6 0,2 98,5 0,0 0,0 -99,8 0,5 0,5 7,3 0,2 0,3 -32,1 0,5 99,0 0,5 98,9 0,3 0,2 7,5 12,9 12,6 2,2 4,9 4,8 2,5 12,7 98,6 12,5 98,7 7,4 7,2 2,7 1 370,7 1 315,8 1 333,5 1 280,9 2,8 2,7 1 083,3 1 060,9 1 050,4 1 029,1 3,1 3,1 1 125,6 1 071,8 82,1 81,5 1 108,8 1 057,2 83,1 82,5 190,7 167,4 185,8 163,4 2,7 2,5

Neuroleptique Atypique2 Conventionnel3 Thymorgulateur Lithium4 Thymorgulateur autre5 Anti-pileptique6 Antidpresseur ISRS7 Tricycliques8 Antidpresseur autres9 Anxiolytique Benzodizpines10 Anxiolytiques autres11 Hypnotique Benzodiazpines12 Hypnotiques autres13 Antipark. Antichol.14 Psychostimulants 15 Dpendance alcoolique16 Autres Phytothrapie Sdatifs avec brome Homopathie Elments minraux Total psychotropes avec autres Total psychotropes sans autres

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Tableau 47 (suite) . Mdicaments psychotropes rembourss par le rgime gnral au cours des annes 2003 et 2004 (Mtropole)
1. Part des montants prescrits par un praticien libral au cours de lanne (calcul ralis partir des montants prsents au remboursement). 2. Neuroleptiques atypiques : Leponex, Risperdal, Solian, Zyprexa, et gnriques 3. Neuroleptiques conventionnels : Clopixol, Dipiperon, Dogmatil, Droleptan, Fluanxol, Haldol, Largactil, Loxapac, Majeptil, Melleril, Modecate, Moditen, Neuleptil, Nozinan, Orap, Piportil, Semap, Synedil, Tercian, Thralene, Tiapridal, et gnriques 4. Thymorgulateurs base de lithium : Neurolithium et Tralithe 5. Autres thymorgulateurs : Dpakote et Dpamide 6. Anti-pileptiques : Lamictal, Tgrtol et Trileptal 7. Antidpresseurs ISRS : Deroxat, Floxyfral, Prozac, Seropram, Zoloft et gnriques 8. Antidpresseurs tricycliques : Anafranil, Defanyl, Laroxyl, Prothiaden, Surmontil, Survector, Trofanil et gnriques 9. Autres antidpresseurs : Athymil, Effexor, Ixel, Moclamine, Norset, Stablon, Vivalan et gnriques 10. Anxiolytiques benzodiazpines et drivs : Lexomil, Lysanxia, Nordaz, Rivotril, Seresta, Temesta, Tranxene, Urbanyl, Valium, Veratran, Victan, Xanax et gnriques 11. Autres anxiolytiques : Atarax, Buspar, Equanil, Stresam et gnriques 12. Hypnotiques benzodiazpines et drivs : Halcion, Havlane, Imovane, Ivadal, Mogadon, Noctamide, Normison, Rohypnol, Stilnoxet gnriques 13. Autres hypnotiques : Mepronizine, Noctran, Natisedine, Spasmidenal 14. Antiparkinsoniens anticholinergiques : Artane, Lepticur et Parkinane 15. Psychostimulants : Concerta et Ritaline 16. Mdicaments de la dpendance alcoolique : Aotal, Esperal, Nalorex, Revia, TTD B3 B4

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b) CANAM (Caisse Nationale dAssurance Maladie des professions indpendantes) Lenqute, dcrite prcdemment, ralise par la CANAM en 1996 (cf. chapitre C de cette mme question)49-51 montre que sur 2913 cas renseigns, le montant total dune ordonnance est en moyenne de 59,0 (min-max=1,43 486,4 ). Le cot moyen des psychotropes par prescription est de 12,2 (min-max= 0,85-146,9 ), soit 20,6 % du montant total. Il nexiste pas dassociation entre le montant des psychotropes et la prsence ou non d'une exonration du ticket modrateur, le nombre d'affections exonrantes, et le sexe du patient. En cas d'existence d'une pathologie psychiatrique exonrante, le cot des psychotropes passe 23,6 vs. 11,4 . Le montant moyen des psychotropes est plus lev pour les psychiatres (27,4 ) que pour les gnralistes (11,7 ). L encore, ces rsultats sont probablement le reflet de la gravit des pathologies. Le cot moyen des psychotropes est plus que tripl en cas de prescription dantidpresseur (25,1 ) par rapport une prescription sans antidpresseur (6,9 ), cette diffrence sexpliquant par le cot des ISRS et la polythrapie psychotrope dans les prescriptions incluant un antidpresseur. En cas de prescription dantidpresseur, la part des psychotropes reprsente une moyenne de 38,5 % du cot total de lordonnance alors quelle nest que de 12 % pour les prescriptions sans antidpresseur. Par exemple, la part des psychotropes dans le montant total de l'ordonnance est respectivement de 45,9 % en cas de prescription de Prozac et 49,8 % en cas de prescription de Deroxat.
4. Afssaps (Agence franaise de scurite sanitaire des produits de sante)

a) Analyse des ventes de mdicaments aux officines et aux hpitaux en France, 1988-1999 Les donnes Afssaps concernant les ventes de mdicaments sont issues de la dclaration annuelle obligatoire des laboratoires pharmaceutiques. Les ventes des industriels vers les grossistes de mtropole sont exprimes en units de ventes (ou nombre de boites vendues) et en chiffres daffaires. Seules les donnes AFSSPaS renseignent sur les chiffres de vente en milieu hospitalier, contrairement aux donnes type IMS qui ne portent que sur les officines. En 1999, le chiffre daffaire des 4 principales classes de psychotropes (hypnotiques, anxiolytiques, antidpresseurs, neuroleptiques) atteignait plus de 6 milliards de francs pour les ventes effectues en ville et prs de 500 millions de francs pour celles ralises en hpital. Les antidpresseurs gnraient le chiffre daffaire le plus important (plus de 3 milliards de francs en 1999), prs de 3 fois suprieur celui des neuroleptiques ou des anxiolytiques (Tableau 48).

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Tableau 48. Ventes de mdicaments psychotropes en 1999 (Source : Afssaps)


Units de vente Chiffres daffaires (en milliers dunits) (en milliers de francs) En ville En hpital En ville En hpital Antidpresseurs 53 832 1 595 3 044 194 73 097 Neuroleptiques 29 234 3 648 1 095 952 254 666 Anxiolytiques 74 683 2 792 1 096 150 61 512 Hypnotiques 73 094 2 766 877 321 105 502 En raison des diffrences dans les tailles de conditionnement, il nest pas pertinent dadditionner les units vendues en ville celles vendues en hpital

Le Prozac tait class parmi les 5 premiers produits prsents au remboursement ds 1993. Parmi les 10 produits les plus frquemment cits en 1999 apparaissent deux antidpresseurs, le Prozac et le Deroxat (au mme niveau que le Vastarel, le Tahor ou le Di-Antalvic). Lvolution des ventes depuis 1990 montre quen 10 ans, la plus forte progression du volume des ventes concerne les antidpresseurs (+ 67 %). En 1990 les ISRS reprsentaient 15 % en units de ventes dantidpresseurs et 30 % en chiffres daffaires. En 1999, ces pourcentages taient de 57 % et 69 %. Pour les neuroleptiques et les hypnotiques, aprs une lgre hausse au cours de la premire moiti de la dcennie, les ventes sont en baisse et rejoignent quasiment en 1999 le niveau de 1990. Les ventes danxiolytiques diminuent jusquen 1998, puis augmentent denviron 3 % en 1999, tout en restant en de du niveau de 1990. Linterprtation de ces donnes doit prendre en compte le fait que de nombreux facteurs peuvent influencer le volume de vente, tels que des modifications de conditionnements, des changements de prix, la mise sur le march de nouvelles molcules, le retrait dun produit, etc. Ainsi, la hausse des ventes des hypnotiques au dbut des annes 90 est lie au moins en partie la mise sur le march de nouveaux conditionnements comprenant moins de comprims (bote de sept au lieu de vingt). Laugmentation du montant de remboursement des antidpresseurs est lie la mise sur le march des ISRS, plus chers que les antidpresseurs tricycliques. De mme, la revalorisation des prix des neuroleptiques et larrive de nouvelles spcialits ont favoris la croissance des cots de cette classe. b) Analyse des ventes de mdicaments aux officines et aux hpitaux en France, 1993-2003 Les donnes76 concernent, comme prcdemment, les ventes de mdicaments issues de la dclaration annuelle obligatoire des laboratoires pharmaceutiques. Contrairement aux options retenues pour les ditions prcdentes, lorsque la substance active ntait pas recense dans la classification tablie par lOMS, aucun code ATC ntait attribu. Les spcialits de phytothrapie initialement classes en fonction de leur usage traditionnel (par exemple, troubles mineurs du sommeil), ont t raffectes la classe qui regroupe, par dfaut, les mdicaments nayant pas fait lobjet dune classification spcifique (V03AX).

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Les chiffres daffaire sont exprims en prix fabricant hors taxes , et non en prix public, et tiennent compte des remises ventuellement consenties. Pour le march hospitalier, les chiffres daffaires sont calculs sur la base des prix de cession effectifs et intgrent galement les ventes aux diverses collectivits (cliniques prives, dispensaires, centres de vaccination, etc.). Les parts de march en valeur (chiffres daffaires) et en quantits (units ou nombre de boites vendues) ont t calcules par rapport au montant total des ventes de spcialits pharmaceutiques (hors spcialits homopathiques nom commun). Le taux de variation calcul pour chaque classe correspond au taux de croissance moyen annuel au cours de la priode 1993-2003. En 2003, la classe ATC la plus vendue en valeur en officine (mdicaments remboursables et non remboursables) tait celle des mdicaments appartenant au systme cardio-vasculaire (23,4 % de part du march officinal en 2003 vs. 27,0 % en 1993) suivie par la classe des mdicaments appartenant au systme nerveux (16,3 % en 2003 vs. 12,6 % en 1993) (Tableau 49). Cette dernire tait la classe la plus vendue en quantit (25,4 % en 2003 vs 19,9 % en 1993) (Tableau 50). Parmi les mdicaments du systme nerveux, la classe ATC N05 des psycholeptiques ( savoir antipsychotiques, anxiolytiques, hypnotiques et sdatifs) reprsentait en valeur 3,1 % du march officinal en 2003 (10me rang) vs 3,3 % en 1993 (9me rang). En quantit, la classe N05 reprsentait 4,9 % du march officinal en 2003 vs 5,4 % en 1993 (2me rang pour les deux dates). Les ventes des psycholeptiques ont donc augment modrment en valeur (4,6 %) et sont restes stables en quantits (- 0,2 %). Concernant la classe ATC N06 des psychoanaleptiques (antidpresseurs, psychostimulants et nootropiques, psycholeptiques et psychoanaleptiques en association et mdicaments contre la dmence), leur part du march officinal en 2003 tait de 4,9 % en valeur et 2,6 % en quantit, soit une augmentation par rapport 1993 de 8,2 % en chiffre daffaire et de 1,0 % en units vendues. Plus spcifiquement les ventes en valeur concernant les antidpresseurs ont progress en moyenne de 9,0 % entre 1993 et 2003. Cependant, laugmentation des ventes de psychoanaleptiques est principalement due celles des mdicaments de la maladie dAlzheimer qui, avec une progression de 25 % des ventes en 2003, reprsentaient 18 % des ventes de psychoanaleptiques.

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Tableau 49. Chiffre daffaires de ventes aux officines (en millions deuros)
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 TCMA1 1993-2003 4,6 % 8,6 % 16,7 % 5,5 % 4,6 % 8,2 % 9,0 % 12,1 % 8,1 %

N01 Anesthsiques 12 12 13 15 14 15 14 14 16 18 19 N02 Analgsiques 429 433 492 563 617 666 775 812 886 937 979 N03 Antipileptiques 48 53 72 90 100 112 126 141 164 188 224 N04 Antiparkinsoniens 45 47 46 45 48 53 62 62 66 72 77 N05 Psycholeptiques 342 333 358 381 386 380 438 452 497 514 538 N06 Psychoanaleptiques 393 417 450 480 519 571 656 699 755 810 865 Dont N06A 245 273 300 329 370 407 463 495 538 558 583 antidpresseurs N07 autres mdicaments 54 64 62 64 72 81 92 126 141 135 171 Total 1 322 1 358 1 494 1 639 1 754 1 879 2 162 2 306 2 526 2 674 2 872 % du march officinal 12,6% 12,7% 13,1% 14,1% 14,6% 14,8% 15,7% 15,8% 16,0% 16,3% 16,3% 1. Taux de croissance annuel moyen

Tableau 50. Units vendues aux officines (en millions )


1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 TCMA1 19932003 5,7 % 4,6 % 5,0 % 1,6 % -0,2 % 1,0 % 4,9 % 9,6 % 3,2 %

N01 Anesthsiques 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 N02 Analgsiques 322 326 350 378 392 394 433 433 474 492 505 N03 Antipileptiques 14 15 16 17 18 18 19 20 21 22 23 N04 Antiparkinsoniens 8 9 9 8 9 9 9 10 11 10 10 N05 Psycholeptiques 159 158 155 154 153 149 156 154 155 158 157 N06 Psychoanaleptiques 75 76 77 72 71 71 75 74 76 79 83 Dont N06A 40 43 45 46 48 50 54 56 58 61 65 antidpresseurs N07 autres mdicaments 9 10 10 11 12 12 14 17 19 20 23 Total 590 597 618 643 658 656 710 712 759 785 805 % du march officinal 19,9% 20,6% 20,6% 21,7% 22,2% 22,2% 23,4% 23,4% 24,5% 25,1% 25,4% 1. Taux de croissance annuel moyen

Concernant les mdicaments psychotropes vendus en officine, seul le Deroxat tait class parmi les 50 produits les plus vendus en 2003 la fois en termes de valeur et de quantits vendues (Tableau 51). Le classement des produits les plus vendus aux tablissements hospitaliers en valeur ne montrait quun seul produit en commun avec celui du march officinal, le Zyprexa, seul psychotrope class parmi les 50 premiers mdicaments vendus en secteur hospitalier (41me position en 2003). Concernant le march des gnriques, la fluoxtine-Prozac(spcialit de rfrence et gnriques) se situait en huitime position parmi les 30 produits pharmaceutiques ayant les chiffres daffaire les plus importants avec 27,9 millions d en 2003. La zopiclone-Imovane- se plaait au 25me rang de ce classement (11,3 millions d) et le bromazpam-Lexomil- au 29me rang (9,9 millions d). Les diffrences entre ventes en valeur et en quantits sexpliquent par les carts de prix entre les spcialits vendues dans les officines. Les mdicaments les plus couramment achets (sur prescription ou non) restent les antalgiques dont les prix sont gnralement faibles, tandis que les mdicaments qui reprsentent les chiffres daffaires les plus importants appartiennent des classes dont les prix sont, en rgle gnrale, beaucoup plus levs (anti-ulcreux, hypolipidmiants, antidpresseurs).

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Tableau 51. Psychotropes parmi les 50 produits les plus vendus en officine en 2003
Rang 2003 (rang 2002) 8 (8) 20 (23) 24 (21) 28 (70) 36 (15) 38 (38) 41 (55) 45 (56) En valeur Produit Deroxat Aricept Seropram Zyprexa Prozac Risperdal Effexor Zoloft Classe Rang 2003 (rang 2002) 4 (6) 13 (15) 23 (22) 36 (127) 46 (26) En quantits Produit Stilnox Deroxat Temesta Lysanxia Lexomil Classe Hypnotique Antidpresseur Anxiolytique Anxiolytique Anxiolytique

Antidpresseur Antidpresseur Antidpresseur Neuroleptique Antidpresseur Neuroleptique Antidpresseur Antidpresseur

lhpital, les antinoplasiques et les immunomodulateurs reprsentaient le poste de dpenses le plus important (25,7 %), les mdicaments du systme nerveux reprsentant 7,5 % du march hospitalier en 2003 (10,9 % en 1993). Plus particulirement, les psycholeptiques reprsentaient en valeur 2,0 % du march hospitalier en 2003 (13me rang) et 2,9 % en 1993 (12me rang). Cette classe occupait la deuxime place en valeur devant les analgsiques, ce rsultat devant prendre en compte le fait que les analgsiques bnficient souvent de remises trs importantes pour les marchs hospitaliers, aussi lvolution du chiffre daffaire ne permet pas destimer lvolution des quantits vendues. La classe des psychoanaleptiques ne figurait pas parmi les 20 classes les plus vendues en secteur hospitalier. Linterprtation de ces donnes doit prendre en compte certaines limites mthodologiques. Tout dabord, le rgime de remboursement ne constitue pas une donne stable car un mdicament peut tre radi de la liste des spcialits remboursables aux assurs sociaux et tre ensuite commercialis en non remboursable. La deuxime limite est que tout changement dans la classification ATC se rpercute immdiatement sur les montants des ventes des classes concernes, comme cela a t le cas, en 2000, avec le changement de classification des mdicaments de la maladie dAlzheimer. c) tude de la prescription et de la consommation des psychotropes en ambulatoire La mthodologie de cette tude a t dcrite prcdemment (Cf. chapitre D de cette mme question, section Afssaps )53. Les donnes de ventes sont galement issues de la dclaration relative aux ventes de spcialits pharmaceutiques adresse lAgence du Mdicament par les laboratoires pharmaceutiques. En 1997, les psychotropes reprsentaient 6 % du march total des mdicaments (remboursables ou non) en ville contre 2,6 % du march des mdicaments en secteur hospitalier. Les anxiolytiques taient les psychotropes les plus vendus en quantit (68,9 millions dunits vendues) devant les hypnotiques et sdatifs (63,5 millions), les antidpresseurs (47,6 millions) et les neuroleptiques (20,9 millions). Nanmoins, le nombre dunits vendues danxiolytiques a chut de prs de 10 % entre 1991 et 1997 (Tableau 52). La progression des neuroleptiques est due une revalorisation du prix des anciennes spcialits et la

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mise sur le march de nouvelles spcialits de prix lev. Celle des hypnotiques sexplique en essentiellement par la mise sur le march de petits conditionnements (botes de 7 au lieu de 20) des benzodiazpines et apparents afin de favoriser le bon usage, mesure encourage financirement par une hausse relative du prix de ces spcialits (Tableau 53).
Tableau 52. Evolution des units vendues des quatre principales classes de psychotropes entre 1991 et 1997
Units vendues (en millions de botes) 1991 1997 33,4 47,6 76,5 68,9 57,3 63,5 20,5 20,9 187,8 201 Evolution (en %) +42,5 -9,9 +10,8 +2,0 +7,0

Antidpresseurs Anxiolytiques Hypnotiques et sdatifs Neuroleptiques Total

Tableau 53. Evolution du chiffre daffaire des quatre principales classes de psychotropes entre 1991 et 1997 (converti en euros)
Chiffre daffaires Evolution Hors Taxe (en %) (en millions deuros) 1991 1997 187,5 369,7 +97,1 148,1 150,2 +1,4 81,1 109,2 +34,6 61,1 101,4 +65,9 477,8 730,5 +52,9

Antidpresseurs Anxiolytiques Hypnotiques et sdatifs Neuroleptiques Total

En terme de chiffre daffaire, les antidpresseurs ont reprsent la classe la plus importante avec 369,7 millions d et une croissance trs nette depuis 1991 (+97,1 %) ; ils reprsentaient 50,6 % du chiffre daffaire total ralis par les psychotropes en 1997 (vs. 39,2 % en 1991). Comme cela a dj t soulign, cette augmentation est lie la part de march acquise par les nouveaux antidpresseurs plus chers que les autres antidpresseurs (effet de structure). En effet, les ventes dISRS ont augment de 50,9 % entre 1991 et 1997, au dtriment des autres classes dantidpresseurs moins chers (Tableau 54). La mme progression est observe concernant le chiffre daffaires avec 248 millions d pour les ISRS en 1997 (Tableau 55). Si lon exclut les antidpresseurs, le taux de croissance des ventes des autres psychotropes (neuroleptiques, hypnotiques, sdatifs et anxiolytiques) est ngatif en terme de quantits vendues (-0,6 %), et le taux de croissance du chiffre daffaire nest plus que de 24,3 %.
Tableau 54. Rpartition des ventes en quantits des antidpresseurs
Rpartition des ventes en quantits des antidpresseurs (en %) 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 22,7 28,5 31,7 36,7 41,4 46,6 50,9 39,7 35,8 34,0 30,9 28,2 26,0 24,6 4,0 3,6 2,9 3,0 4,4 3,5 2,5 33,6 32,1 31,4 29,4 26,0 23,9 22,0

ISRS Imipraminiques IMAO Autres

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Tableau 55. Rpartition des ventes en valeurs des antidpresseurs


Rpartition des ventes en valeurs des antidpresseurs (en %) 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 38,3 44,6 47,6 52,8 56,9 62,7 67,2 34,3 31,4 30,3 27,7 23,0 19,6 17,4 3,3 2,8 2,2 2,3 3,6 2,7 1,8 24,2 21,2 20,0 17,2 16,5 15,1 13,7

ISRS Imipraminiques IMAO Autres

5. DREES (Direction de la recherche, des tudes de lvaluation et des Statistiques, ministre de la sant et des solidarits)

a) Les dpenses de mdicaments remboursables La DREES publie rgulirement des analyses concernant les dpenses de mdicaments remboursables issues de la base de donnes du GERS (Groupement pour llaboration et la Ralisation de Statistiques ). Cette base, largement utilise par lindustrie pharmaceutique, recense les volumes des ventes des laboratoires aux pharmaciens et les chiffres bruts hors taxe de chaque prsentation. La principale mesure utilise est la contribution la croissance dfinie comme le produit du taux de croissance et de la part de march. Pour la priode daot 1999 juillet 2000, le chiffre daffaires du mdicament remboursable slevait 19 milliards d77. Pendant cette priode, les neuf premires classes contribuant le plus la croissance ont expliqu prs de 4 points de croissance du chiffre daffaires annuel. Ces classes correspondaient aux pathologies suivantes : prvention et traitement des maladies cardiovasculaires, traitement des ulcres, traitement des troubles mentaux et lutte contre la douleur. Concernant les psychotropes (Tableau 56), la contribution des antidpresseurs la croissance tait de 0,39 point ; il sagissait de la quatrime classe sur le march pharmaceutique franais, reprsentant elle seule environ 3,5 % du chiffre daffaire et faisant ainsi partie des quatre classes ayant le poids le plus fort dans le total des ventes de mdicaments. La contribution la croissance des antipsychotiques atypiques tait galement de 0,39 point, mais cette classe reprsentait une part de march limite (0,25 %) cette forte contribution est lie la mise sur le march des nouveaux produits cette priode.
Tableau 56. Contribution la croissance de certains mdicaments psychotropes (Source : base GERS juillet 2000, traitement DREES)
Rang Antipsychotiques atypiques Antidpresseurs 46 4 Poids dans le chiffre daffaires 1999 0,2 % 3,5 % Taux de croissance annuel global 195,0 % 11,1 % Contribution Contributions des totale la produits de plus croissance dun an 0,39 0,12 0,39 0,32 Contributions des produits de moins dun an 0,27 0,7

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En 2001, le chiffre daffaire en prix producteur hors taxes des mdicaments remboursables slevait 14,3 milliards d, soit un taux de croissance de 7,1 % par rapport lanne prcdente78. Les antidpresseurs occupaient toujours la quatrime place avec une part de march en constante augmentation (3,8 % vs. 3,6 % en 2000 et 3,5 % en 1999). De plus, la croissance des ventes sacclrait, passant de 8,9 % en 1999 12,2 % en 2001 avec pour consquence une contribution la croissance atteignant 0,44 point. Les antipsychotiques atypiques avaient un poids plus modeste dans la dpense globale (moins de 1 %) avec un ralentissement de la croissance de leurs ventes (26 % en 2001 vs. 40 % en 2000). Entre 2001 et 2002, le taux de croissance du chiffre daffaire tait de 4,6 % . La diminution de la contribution la croissance des antidpresseurs (0,18 point en 2002) est explique par lapparition de gnriques dans cette classe. Le poids des antipsychotiques atypiques dans le chiffre daffaires total restait modeste (0,87 %) mme si le taux de croissance des ventes tait toujours lev (21 %).
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Ltude la plus rcente portant sur lanne 2003 indiquait un taux de croissance de 6 % par rapport l'anne prcdente80. Contrairement aux autres annes, les antidpresseurs ne figuraient plus parmi les mdicaments contribuant le plus la croissance, du fait de la part croissante des gnriques, mais cette classe demeurait nanmoins la cinquime en terme de part de march global. b) Les ventes dantidpresseurs Cette tude ralise par la DREES caractrise lvolution des ventes dantidpresseurs entre 1980 et 2001, en distinguant lvolution des prix et celle des volumes81. Les donnes prsentes ici sont essentiellement issues de la base de donnes du GERS (voir chapitre prcdent). Le chiffre d'affaire correspondant aux ventes d'antidpresseurs a augment entre 1980 et 2001 de 84 millions d' 543 millions d' (en euros constants 2001) soit un facteur multiplicatif de 6,7, alors que pendant la mme priode les ventes globales de mdicaments ont t multiplies par 2,7. Cette croissance explique en partie la croissance du march de lensemble des psychotropes, de 317 millions d en 1980 plus dun milliard d en 2001 (euros constants 2001). En effet, en 1980, les anxiolytiques et les hypnotiques reprsentaient prs de 60 % du chiffre daffaire hors taxe des psychotropes contre 25 % pour les antidpresseurs. En 2001 la situation sest inverse puisque 50 % des ventes de psychotropes sont reprsentes par les antidpresseurs. En 1980, le march des antidpresseurs tait domin par les imipraminiques (60 % des ventes), en 1992, ce pourcentage tombait 21 %, les ISRS reprsentant 44 % du march des antidpresseurs. Les ISRSNA (Ixel et Effexor), apparus en 1997, atteignaient presque 10 % des ventes dantidpresseurs ds 2001, date laquelle, les ISRS et ISRSNA

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reprsentaient 76 % du march alors que les imipraminiques ntaient plus qu 7 %. Entre 1980 et 2001, le prix moyen d'une journe de traitement par psychotrope a augment d'environ 50 % passant de 0,43 en 1980 0,60 en 2001. Des carts de prix importants existent entre les diffrents traitements, en lien avec leur anciennet : en 2001, une journe de traitement par ISRS (0,64 ) cote deux fois plus cher que par imipraminique (0,32 ) (Tableau 57). Le prix moyen est sensible la fois aux volutions des prix et celles de la structure de la consommation : il augmente lorsque la consommation se dplace vers des mdicaments plus chers, par exemple vers les ISRS partir de la fin des annes 80, mme si les prix unitaires sont stables.

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Tableau 57. Prix moyen par prsentation en 2001, pondr par le chiffre daffaires (Source : GERS, traitement DREES)
Prix pondrs en 2001 (hors taxe) en euros 5,1 6,3 4,2 7,4 1,1 2,3 5,5 1,7 6,3 4,3 2,4 7,3 2,5 12,2 8,8 6,6 6,7 10,4 18,7 17,1 11,1 9,6 19,5 5,4 4,0 3,0 6,1 8,5 6,7 34,7 4,7 13,2 7,6 8,6 6,3 27,8 4,3 1,8 6,1 10,9

Imipraminiques Anafranil Clomipramine Defanyl Elavil Laroxyl Ludiomil Pertofran Prazinil Prothiaden Quitaxon Surmontil Tofranil ISRS Deroxat Floxyfral Fluoxtine Prozac Seropram Zoloft ISRSNA Effexor Ixel IMAO Humoryl Marsilid Moclamine Divers Athymil Lvotonine Mianserine Norset Stablon Vivalan Normothymiques Dpakote Dpamide Neurolithium Tralithe Ensemble

c) Des comptes de la sant par pathologie Nous citons pour mmoire les donnes de ltude de la DREES ralise avec le concours du CREDES sur les dpenses de sant par grandes catgories diagnostiques. Cette tude porte sur les dpenses relatives la CBSM (Consommation de Soins et Biens Mdicaux), qui sont donc nettement plus larges que les dpenses lies au seul mdicament. Elle a nanmoins lintrt de situer le cot des troubles psychiatriques par rapport aux autres pathologies. Pour le secteur hospitalier, le PMSI (Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation) a t principalement utilis, diverses sources ayant t croises pour le secteur

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ambulatoire. La catgorie diagnostique la plus importante en termes de dpenses de sant tait celle des maladies de lappareil circulatoire avec 11,83 milliards d soit 10,7 % de la CSBM de lanne 1998. Elle est suivie de la catgorie troubles mentaux avec 9,4 % de la CSBM, reprsentant la premire catgorie pour le secteur hospitalier avec, en 1998, une part de la dpense hospitalire de 15,5 %. En ambulatoire, les dpenses de soins sont largement domines par les affections de la bouche (22,3 %), les troubles mentaux arrivant loin derrire (3,3 %). Concernant les dpenses de mdicaments, les maladies de lappareil circulatoire (17,8 % des dpenses de mdicament de lanne 1998) et les maladies de lappareil respiratoire (11,3 %) psent le plus lourd, les troubles mentaux reprsentant 5,5 % des dpenses (Tableau 58).
Tableau 58. Dpenses par grande catgorie diagnostique (en %) (Source : CREDES)
Compte de la sant par pathologie (Catgorie ad hoc) Maladies infectieuses parasit. Tumeurs Maladies endocriniennes/ nutrition/mtabolisme/troubles immunitaires Maladies du sang/organes hmatoptiques Troubles mentaux Maladies systme nerveux/ organes des sens Systme nerveux Oeil et ses annexes Oreille Maladies de lapp. Circulatoire Maladies de lapp. Respiratoire Maladies de lapp. Digestif Bouche et dents Autres maladies Maladies gnito-urinaires Appareil urinaire Appareil gnital Complications de la grossesse/ de laccouchement/des suites de couches Grossesse normale Maladies de peau Maladies du syst. Ostoarticulaire/ muscles/tissu conj. Anomalies congnitales Affections prinatales Symptmes,/signes/tats morbides mal dfinis Traumatismes/empoisonnements Motifs non attribuables/autres Total des dpenses rparties Total des dpenses non rparties Total des dpenes des comptes de la sant Soins hosp. Soins Transport Mdicament et sections ambulatoires malades mdicalises 1,4 2,1 1,7 3,8 9,4 1,3 22,3 1,2 2,2 1,9 0,7 6,6 0,6 15,5 5,1 3,1 1,6 0,4 11,9 4,8 6,7 0,5 6,2 6,5 4,5 1,9 3,7 1,5 1,0 5,6 0,8 1,2 4,0 8,1 1,5 92 8 100 0,2 3,3 4,7 1,7 2,3 0,8 5,5 5,8 23,6 22,3 1,3 3,7 1,2 2,3 0,4 0,7 1,7 8,5 0,1 0,0 3,1 4,7 4,5 76 24 100 0,1 6,3 6,7 5,9 0,7 0,0 5,7 0,9 0,9 0,0 0,0 21,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 11,4 0,2 0,0 0,0 16,7 4,0 99 1 100 0,1 5,5 5,2 2,5 1,7 1,1 17,8 11,3 5,2 0,6 4,6 3,8 0,5 3,3 0,2 0,1 2,2 5,5 0,0 0,0 3,6 1,2 4,3 78 22 100 Autres biens mdicaux 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 53,4 0,0 52,4 1,0 0,0 2,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 13,2 56 44 100 Total En % En millions deuros 2,0 5,3 2,8 0,4 9,4 7,3 2,5 4,2 0,7 10,7 6,2 10,5 6,3 4,2 5,2 2,6 2,2 1,9 0,9 1,4 6,2 0,4 0,6 3,5 5,6 2,8 83 17 100 2 219 5 906 3 137 429 10 406 8 082 2 749 4 589 743 11 827 6 818 11 625 6 970 4 638 5 706 2 844 2 387 2 113 1 028 1 502 6 832 456 626 3 818 6 152 3 118 91 813 18 617 110 429

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6. IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Sant)

Une tude de lIRDES a test diffrents modes de fixation des tarifs de responsabilit pour les antidpresseurs en sinspirant des expriences trangres de remboursement forfaitaires par classe thrapeutique (Pays-Bas et Allemagne)82. Le tarif de responsabilit correspond au tarif sur lequel se base la prise en charge de lAssurance Maladie (par exemple, 65 % pour le Rgime gnral). La premire hypothse teste postule que les assurances complmentaires ne rembourseraient pas au del du tarif de responsabilit fix par lAssurance Maladie. Ceci inciterait alors les industriels baisser les prix des mdicaments au niveau de ce tarif afin dviter un report de prescription vers des produits moins chers. Ce scnario a t mis en place dans diffrents pays (Allemagne, Pays-Bas...). Si le tarif est fix au niveau du prix le moins lev de la classe thrapeutique, la diminution du cot de la prescription serait de 39 % pour les antidpresseurs, soit de lordre de 152 millions deuros. Les conomies ralises se reporteraient sur lensemble des financeurs (Assurance Maladie, assurances complmentaires et patients). Le cot la charge de la Scurit Sociale passerait alors de 1,4 millards 884 millions deuros, le cot charge des patients de 49 31 millions deuros. Dans cette hypothse, les conomies ralises par les diffrents financeurs seraient entirement supportes par lindustrie pharmaceutique. La deuxime hypothse teste considre que les assurances complmentaires dcident de prendre en charge lintgralit du diffrentiel entre prix et tarif de responsabilit. Les industriels ne sont alors pas incits diminuer les prix. En consquence, le cot global de la prescription ne diminue pas et seule lAssurance Maladie ralise des conomies, pour un montant identique celui obtenu dans le scnario prcdent, au dtriment des assurances complmentaires et des patients. Si le tarif le plus bas est appliqu, la prise en charge des antidpresseurs par lAssurance Maladie passerait de 71 % 43 %. Lconomie ralise par lAssurance maladie varierait de 6 % 39 % selon la mthode choisie. En revanche, la prise en charge de ces mdicaments par les assurances complmentaires passerait de 26 % 50 % (de 518 945 millions d), et le montant la charge des patients serait de 2 % 6 % (de 49 128 millions d). Pour les patients, bnficiant dune couverture complmentaire, la participation serait nulle (en ne considrant pas le cot dadhsion ces assurances complmentaires). loppos, la contribution financire des personnes sans assurance complmentaire (hors bnficiaires de la CMU) serait denviron 14 par prescription dantidpresseur.
7. Socits dinformation mdicale

Les donnes de la socit IMS-Health sur les disparits rgionales dusage des psychotropes ont t analyses dans le cadre dune tude ralise par lOFDT, qui nous a t communique par A. Cadet. Cette tude repose sur lvaluation du nombre de boites vendues en officine par dpartement pour lanne 2001. Les pharmacies participant au recueil des donnes sont recrutes sur la base du

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volontariat (cest dire non tires au sort), avec, en moyenne, 4 pharmacies retenues par zone gographique de 10 pharmacies. Les donnes sont ensuite extrapoles au niveau dpartemental en tenant compte du nombre de pharmacies du dpartement et du nombre de pharmacies du dpartement participantes. Des indices de vente par dpartement par rapport lensemble de la France sont ensuite calculs en prenant en compte la structure dge et sexe de la population de chaque dpartement, ce qui permet ensuite destimer le nombre de consommateurs rguliers (au moins 1 fois par semaine depuis 6 mois) de 30 90 ans attendus par dpartement. Un indice suprieur 100 indique des ventes suprieures la moyenne nationale, et inversement si lindice est infrieur 100. Concernant les hypnotiques (Figure 13), les dpartements enregistrant un nombre de boites vendues suprieur la moyenne de la France sont les Bouches du Rhne (indice 135), la Somme et le Nord (129 et 125). Pour les anxiolytiques (Figure 14), trois zones de forte consommation sont identifies : la rgion du Limousin avec la Creuse (160) et la Haute Vienne (135), une zone bretonne comprenant essentiellement le Finistre (133) et les Ctes du Nord (131) et, de manire un peu moins marque, les Bouches du Rhne (122), lOise et la Somme (119 et 121). Les ventes dantidpresseurs (Figure 15) sont plus leves dans le centre de la France (Creuse et Haute Vienne, 155), Paris (131), en Savoie (129), et en Charente Maritime (127). Ces donnes qui sont globalement superposables celles fournies par ltude de la CNAM-TS (cf. chapitre F de cette mme question, section caisses dassurance maladie ) doivent nanmoins tre considres en prenant en compte les nombreuses limites mthodologiques, inhrentes au mode de calcul des estimations, qui reposent sur une srie dapproximations et dhypothses. De plus, la reprsentativit de la source initiale de donnes (pharmacie) est incertaine, du fait dune slection sur la base du volontariat. Les indices par dpartement doivent donc tre considrs comme des tendances, et le classement qui en dcoule comme indicatif.

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Figure 13. Indices de vente de boites dhypnotiques par consommateur rgulier de 30 90 ans, standardiss sur la structure de la consommation franaise par sexe et par ge

France : indice 100


[60 , 85[ (19) [85 , 115] (66) [115, 140] (11)

Sources : Donnes IMS Health et INSEE, traitement OFDT

Figure 14. Indices de ventes de boites danxiolytiques par consommateur rgulier de 30 90 ans, standardiss sur la structure de consommation franaise par sexe et par ge

France : indice 100


[70 , 85[ (11) [85 , 115] (68) ]115 , 140] (16) ]140 , 160] (1)

Sources : Donnes IMS Health et INSEE, traitement OFDT

Figure 15. Indices de ventes de boites dantidpresseurs par consommateur rgulier de 30 90 ans, standardiss sur la structure de consommation franaise par sexe et par ge

France : indice 100


[60 , 85[ (14) [85 , 115] (64) ]115 , 140] (16) ]140 , 160] (2)

Sources : Donnes IMS Health et INSEE, traitement OFDT

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8. Industrie pharmaceutique

Un courrier a t adress aux directeurs mdicaux des principaux laboratoires pharmaceutiques commercialisant des psychotropes en France avec copie au LEEM (Les entreprises du mdicament), afin de leur demander si des tudes pharmaco-pidmiologiques dutilisation des psychotropes avaient t ralises leur initiative, et le cas chant, sils acceptaient den transmettre les rsultats pour les intgrer dans le prsent rapport. A la date de remise du rapport, cinq laboratoires pharmaceutiques nous ont adress une rponse. Deux laboratoires (Novartis et Organon) nous ont inform quil ne disposait pas dtudes de ce type. Les trois autres laboratoires (SanofiAventis, Janssen-Cilag, Pfizer) nous ont transmis des informations sur des tudes dutilisation des antipsychotiques et des antidpresseurs). Aucune de ces tudes ne rpondait aux critres dinclusion retenus pour le prsent rapport, car elles avaient toutes t menes en population clinique, essentiellement sur des populations de patients suivis par des psychiatres libraux ou hospitaliers. De ce fait, leurs rsultats ne seront pas prsents ici.
G. SYNTHSE

Des rsultats relativement convergents sont obtenus sur lusage des mdicaments psychotropes en France, quelle que soit la source de donnes. A partir des donnes disponibles, on peut ainsi estimer quune personne sur 4 rsidant en France fait usage au moins une fois par an des mdicaments psychotropes, quenviron une personne sur 10 en a un usage rgulier (> 3 mois), et que plus dune personne sur 3 fait usage de mdicaments psychotropes au moins une fois au cours de sa vie. Une tude ralise par la CANAM montre quun jour donn, plus dune prescription sur 10 aux adhrents du rgime dassurance maladie des professions indpendantes inclut un psychotrope. Les anxiolytiques et hypnotiques sont parmi les mdicaments les plus consomms en France, avec environ 15 % 20 % de ses habitants ayant un usage au moins ponctuel de ces traitements, et 10 % un usage rgulier. Les antidpresseurs arrivent en seconde position des psychotropes, environ une personne sur 10 en faisant usage par an, et 5 % en ayant un usage rgulier. Les coprescriptions sont frquentes, notamment celles associant anxiolytiqueshypnotiques et anxiolytiques-antidpresseurs. Lusage dantipsychotiques concerne actuellement un pourcentage nettement plus rduit de personnes (autour de 1 %) mais cette frquence dusage doit tre surveille avec attention du fait de la tendance actuelle llargissement, voire au drapage, des indications de ces molcules. Les dures de prescription indiquent quen France celles ci sont souvent prolonges pour les anxiolytiques-hypnotiques, la dure dusage pouvant tre estime plus de 6 mois pour les trois quarts des usagers de benzodiazpines, soit

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trs au-del des recommandations actuelles. En revanche, un nombre important de sujets utilisent les antidpresseurs sur des courtes priodes, infrieures celles recommandes pour obtenir et maintenir un effet thrapeutique. Selon la synthse ralise par lOFDT57, lusage pendant au moins un an concernerait 2,7 % de la population tous ges confondus pour les anxiolytiques, 1,5 % de la population pour les hypnotiques, et 3 % de la population pour les antidpresseurs. En simplifiant, on peut conclure que les prescriptions danxiolytiques, hypnotiques et antidpresseurs sont particulirement nombreuses dans notre pays mais peu conformes aux recommandations, au moins en ce qui concerne la dure : ce qui devrait tre court (anxiolytiques/hypnotiques) est long et ce qui devrait tre long (antidpresseurs) est court. Une donne importante de ltude EVA conduite chez les personnes ges est de montrer que les usagers respectent le plus souvent la prescription danxiolytiques-hypnotiques faite par le mdecin, et sils ne le font pas, la modification est quasi-systmatiquement dans le sens dune diminution, des doses et de la dure du traitement. Les donnes des tudes sur les antidpresseurs vont dans la mme direction, savoir que larrt prmatur des traitements linitiative de lusager est frquent. Lvaluation de limpact des dures inadaptes de traitement doit donc prendre en compte la prolongation excessive des prescriptions, mais aussi les problmes dobservance et darrt prmatur des traitements. Les profils des usagers sont globalement similaires dune tude lautre. Notamment pour les anxiolytiques-hypnotiques et les antidpresseurs, lusage est plus frquent chez les femmes, les personnes ges, les personnes vivant seules et celles prsentant une ou plusieurs pathologies somatiques chroniques. Les donnes concernant leffet du niveau dducation, des revenus et du statut professionnel sont moins univoques : un mauvais contexte socio-conomique favorise lusage des antidpresseurs et des anxiolytiques, mais ces derniers sont galement plus consomms par les sujets les plus favoriss socialement. A noter que trs peu dtudes ont valu leffet indpendant de chacune de ces caractristiques sociodmographiques, qui sont trs fortement associes lune avec lautre. Lexistence dune pathologie psychiatrique, dont la frquence diffre largement en fonction de ces caractristiques socio-dmographiques, a rarement t prise en compte de manire indpendante. Lge est le facteur socio-dmographique qui parat le plus fortement associ lusage anxiolytiques-hypnotiques, et lusage prolong en particulier : plus dune personne sur trois de plus de 60 ans fait usage de ces mdicaments, voire une personne sur deux pour les tranches dge plus leves. Les donnes disponibles ne permettent pas de rpondre la question pose concernant les caractristiques des gros consommateurs . Il serait ncessaire de disposer dinformations quantitatives dtailles sur les doses et co-prescriptions dans un chantillon de consommateurs, pour raliser des analyses visant identifier de tels sous-groupes de sujets, et de dterminer leurs caractristiques.

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Les rares tudes ayant valu lusage chez les enfants montrent que le pourcentage denfants de moins de 10 ans traits par psychotropes peut tre estim moins de 5 %, et que lusage de ces mdicaments est le plus souvent ponctuel dans ces tranches dge. Toutefois, les prescriptions peuvent dbuter trs prcocement, avant lge de un an, le plus frquemment pour des troubles du sommeil. Les tudes ralises chez les adolescents montrent que plus dune fille sur 4 et prs dun garon sur 5 a fait usage de mdicaments psychotropes avant lge de 18 ans, et que cette frquence tend augmenter au cours des dernires annes dans ces classes dge. Des variations rgionales peuvent tre mises en vidence, avec des rgions o la frquence dusage des mdicaments psychotropes parat plus leve (Centre et Nord), ou inversement plus faible (Alsace pour les adolescents et jeunes adultes). Toutefois, ces variations restent relativement modres, et ne paraissent pas tre spcifiques de cette classe de mdicaments, puisque des variations existent pour dautres classes telles que les antibiotiques ou les statines. Les facteurs explicatifs de ces variations ne sont pas connus, et seules des hypothses (demandant tre vrifies) peuvent tre mises concernant limpact de loffre de soins rgionale (densit de gnralistes et de spcialistes), des caractristiques socio-dmographiques de la population (par exemple nombre de personnes vivant seules, taux de chmage), et des diffrences rgionales de morbidit psychiatrique. Au cours de la priode 1990-2005, lvolution des consommations a t caractrise par une progression de la consommation des antidpresseurs. Cette progression, dj souligne dans le rapport Zarifian43, est essentiellement lie larrive sur le march des ISRS, qui du fait dun profil deffets secondaires plus favorable que celui des antidpresseurs tricycliques, a favoris leur utilisation en mdecine gnrale. Depuis le milieu des annes 90, le nombre de sujets traits par antidpresseur un moment donn parat relativement stable (prs de 4 % de la population dans des enqutes ralises entre 1994 et 1996, et 5 % dans ltude ESEMeD ralis en 2002). La modification la plus notable est que la part de march des ISRS et autres nouvelles molcules a continu augmenter au cours de cette priode au dtriment des antidpresseurs tricycliques. Les donnes disponibles suggrent que la consommation danxiolytiqueshypnotiques, qui tait dj un niveau lev au dbut des annes 9043, est reste stable, voire a discrtement progress. Larrive des nouveaux antidpresseurs peut avoir favoris lusage danxiolytiques-hypnotiques chez des personnes qui ntaient pas jusqualors consommatrices. Ceci contraste avec la tendance observe dans plusieurs pays europens allant plutt vers la baisse des consommations danxiolytiques-hypnotiques au cours de cette priode, avec une probable substitution anxiolytique-antidpresseur. Cette substitution a pu tre favorise par les campagnes dducation sur le traitement adquat de la dpression tel que le programme Defeat Depression mis en place au Royaume-Uni dans les annes 9083, mais aussi par le fait que plusieurs antidpresseurs ont obtenu une AMM pour le traitement des troubles anxieux. En France, les modifications

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induites par larrive des ISRS pourraient avoir pris la forme dune addition (antidpresseur + anxiolytiques-hypnotiques) plus que dune substitution. Les comptes de sant par pathologie indiquent que les troubles mentaux reprsentent en France le 2me poste de dpense avec 9,4 % des consommations de soins et bien mdicaux (en particulier du fait du poids de lhospitalisation), et le 4me poste pour les dpenses lies aux mdicaments (5,5 %). Les mdicaments psychotropes se situent au 2eme rang derrire les antalgiques concernant le nombre dunits prescrites. Le montant rembours par la scurit sociale en 2003 et 2004 pour les mdicaments psychotropes peut tre estim un milliard deuros (en 1980, ce montant quivalait 317 millions deuros). En 1980, les anxiolytiques et les hypnotiques reprsentaient prs de 60 % du chiffre daffaire des psychotropes, contre 25 % pour les antidpresseurs. En 2001, la situation sest inverse puisque 50 % des ventes enregistres de psychotropes sont reprsentes par les antidpresseurs. Cette augmentation a port sur les volumes, mais surtout sur les cots. Les ventes en valeur concernant les antidpresseurs ont progress annuellement de 9 % en moyenne entre 1993 et 2003. Les antidpresseurs reprsentaient en 2000 la quatrime classe sur le march pharmaceutique franais, avec 3,5 % du chiffre daffaire, faisant ainsi partie des quatre classes ayant le plus fort poids dans les ventes de mdicaments. Un quart des dpenses des mdicaments du systme nerveux central tait imputable aux antidpresseurs en 2002, deux antidpresseurs ISRS faisant partie des 20 premiers produits prsents au remboursement. Une enqute de la CANAM montre que la prsence dun mdicament de la classe des antidpresseurs multiplie par trois le cot dune ordonnance. On observe nanmoins depuis 2001 un ralentissement de la croissance des montants rembourss des antidpresseurs, li lintroduction des gnriques. Les dpenses concernant les autres classes de psychotropes, en particulier des anxiolytiques et hypnotiques, sont restes relativement stables au cours de la priode. Concernant les antipsychotiques, lvolution a t marque par une augmentation des cots lis lintroduction de nouvelles molcules plus onreuses. Comparativement aux autres pays europens, la consommation de psychotropes est plus leve en France. Toutefois, les tudes bases sur la mme mthode de recueil de donnes pour tous les pays, qui seules autoriseraient une comparaison directe, sont trs rares. Les carts sont variables selon le pays considr, le niveau dusage en France est proche de celui de la Belgique et de lEspagne, et nettement plus lev que celui de lAllemagne. Lcart entre la France et les autres pays est surtout marqu pour les anxiolytiques-hypnotiques, et moindre pour les antidpresseurs. La comparaison avec les autres pays europens doit prendre en compte le fait que la France se situe en tte des pays europens pour les dpenses concernant les produits pharmaceutiques en gnral. La France est en particulier caractrise par une consommation importante dantihypertenseurs, de vasodilatateurs, dantibiotiques, de psycholeptiques et psychoanaleptiques. Les comportements de prescription et dusage des mdicaments psychotropes sintgrent, en partie, dans des phnomnes plus

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gnraux concernant la prescription et le recours au mdicament. Ces carts ne peuvent pas tre expliqus par des modes diffrents de rgulation (AMM, fixation des prix, montant du remboursement) : ainsi, la France dpense deux fois plus que lAllemagne pour les benzodiazpines alors que le panier de produits disponibles et rembourss est similaire dans les deux pays. Mme si les donnes disponibles fournissent des estimations et permettent de dgager des tendances, les limites des tudes dont elles sont issues doivent tre prises en compte. Tout dabord, les tudes pidmiologiques en population gnrale, dont sont extraites ces donnes, nont, de rares exceptions prs, pas t mises en place pour explorer de manire spcifique lusage des mdicaments psychotropes. Les questions relatives ces mdicaments sont le plus souvent inclues dans un questionnaire recueillant des informations sur des domaines trs nombreux, ne permettant donc pas dexplorer de manire dtaille les caractristiques de consommation. Les indicateurs recueillis sont ainsi le plus souvent sommaires, avec de plus des critres dfinissant lusage variable dune tude lautre (notamment la dure de la priode explore), et des mthodes de recueil (tlphone) pouvant limiter la validit des informations recueillies (pas de contrle possible via les ordonnances ou la pharmacie familiale). Les populations explores sont approximativement reprsentatives de la population franaise pour les principaux critres socio-dmographiques, mais les informations sur les caractristiques des non-participants sont rarement documentes. Comme nous lavons dj soulign, ce biais de slection favorise toutefois linclusion de personnes moins susceptibles de faire usage de psychotropes, et sous-estimerait plutt la frquence dusage. Les donnes issues des caisses dassurance maladie ont les limites inhrentes au fait que ces bases de donnes nont pas pour vocation premire dtre exploites des fins de recherche, et que linformation sur lusage est issue de donnes sur le remboursement de prescriptions. Lvolution des usages de mdicaments psychotropes au cours du temps ne peut actuellement tre estime quen comparant les donnes dtudes transversales reposant sur des mthodes diffrentes. On ne dispose pas ce jour de donnes issues dune tude pharmacopidmiologique dont lobjectif principal serait dvaluer de manire dtaille lusage de psychotropes dans la population franaise et les caractristiques des consommateurs. Labsence dune telle tude de cohorte portant sur un chantillon reprsentatif avec un suivi prospectif de plusieurs annes est particulirement regrettable, car seul ce type dtude permettrait dvaluer, pour un cot relativement modeste, lvolution des consommations, et donc ventuellement limpact de mesures visant modifier lusage des psychotropes en France.

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III.- QUESTION 2 QUELS SONT LES PRINCIPAUX FACTEURS EXPLICATIFS DE CETTE VOLUTION ?
Prsenter les principales raisons du niveau lev de la consommation de mdicaments psychotropes en France. Analyser notamment : les comportements de prescription (mdicaux, relationnels et financiers) des mdecins, en prcisant notamment le taux de mdicaments prescrits par les mdecins gnralistes ainsi que la proportion dentre eux qui sadressent pour avis un spcialiste, en valuant la qualit de leur formation, initiale et continue, et en prsentant les conditions dvaluation de leurs pratiques professionnelles ; les perceptions des assurs quant leur attitude de consommation, et, au niveau national, les lments dordre socioculturel contribuant expliquer ce niveau de consommation lev en France ; les actions mises en oeuvre par les industries pharmaceutiques afin dencourager la consommation de ces mdicaments. Intgrer la rponse des lments de comparaison europenne.

Pour rpondre cette question, nous avons eu recours une approche pluridisciplinaire faisant appel lexpertise de sociologues et de spcialistes du droit de la sant. Des entretiens ont galement t conduits auprs de responsables des organismes sanitaires, de personnes travaillant dans lindustrie pharmaceutique et dans des revues mdicales. Les rponses concernant la formation des mdecins et lvaluation des pratiques professionnelles seront traites dans les rponses aux Questions 4 et 5.
A. LE REGARD DES SCIENCES SOCIALES

Ce chapitre a t rdig par Livia Velpry et Philippe Le Moigne, Centre de Recherche Psychotropes, Sant Mentale, Socit (CESAMES), CNRS UMR 8136/ INSERM U 611, Universit Paris V.
1. Introduction

Le regard des sciences sociales sur la consommation des mdicaments psychotropes apporte une contribution spcifique. Il se distingue du regard clinique ou pidmiologique en ce quil ne sappuie pas sur une dfinition pralable de la sant : il cherche plutt comprendre comment les tats, physiques ou psychiques, placs sous ce registre par lensemble des acteurs du soin affectent le contenu et la dynamique de dernier. Il devient ainsi possible de comprendre pourquoi la distribution des consommateurs, comme lusage des mdicaments psychotropes lui-mme, ne recouvre pas, loin sen faut, les normes administratives et cliniques de leurs indications. Au-del des explications biochimiques et

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psychopathologiques, le regard des sciences sociales consiste rendre compte de la distribution des prescriptions partir des logiques sociales, savoir, essentiellement, partir des caractristiques de la pratique de travail de la mdecine gnrale, dune part, du profil et des attentes de ses publics, dautre part. La consommation des mdicaments psychotropes est parfois associe une pratique des classes suprieures, auquel cas, elle est assimile une pharmacologie cosmtique , cest--dire non pas une logique de soin, mais plutt une lvation chimique des capacits personnelles, ou une gestion optimise de la vie quotidienne. A linverse, cette consommation a pu tre galement associe une mdication des plus pauvres, et saisie sous ce thme comme un nouvel assommoir moderne , suscitant lintoxication des plus dmunis ou une gestion pharmaceutique des problmes sociaux, lgard en particulier de la jeunesse en difficult . Hors des populations traites, les missions associes aux mdicaments psychotropes ont fait lobjet de perceptions tout aussi tranches. Elles sont assimiles une prescription de la folie et continuent ce titre dveiller la crainte et parfois la stigmatisation des patients traits par ce moyen. Ou bien, le mdicament psychotrope est cens induire des formes de dpendance et nuire au libre arbitre des consommateurs, et incarne un dvoiement des politiques de sant publique. A linverse, les psychotropes ont pu tre considrs comme des mdicaments de confort dont lutilit est discute, sinon nie, au motif quil comblerait dabord un dfaut de la volont1. La pousse rcente des antidpresseurs est souvent interprte dans ces derniers termes, leur diffusion semblant confirmer en outre lopinion selon laquelle les mdecins prescrivent trop facilement, et le plus souvent, mauvais escient. Au regard des donnes disponibles, la plupart de ces opinions doivent tre considres comme autant dides reues. La littrature inviterait plutt mettre laccent sur deux lments cardinaux. Dune part, la consommation des mdicaments psychotropes est loin dtre monolithique ; elle est traverse par des tendances multiples et contrastes. Dautre part, il y a loin entre cette prescription et une pure mdecine du psychisme : lusage des mdicaments psychotropes cristallise dans les faits une multitude dindications qui vont de la gestion de la douleur la prise en charge de la souffrance devant les accidents de lexistence. Pour donner voir cette diversit et cette complexit, nous proposons ici une dmarche en trois temps : 1) Nous aborderons en premier lieu la question du degr lev de la consommation partir du niveau de prescription de chacune des classes de psychotropes et de leur association avec les autres prescriptions pharmaceutiques. Ltude de lensemble des mdicaments prescrits un patient permettra dobserver que ce type de prescription est dabord le signe dune ordonnance fournie en produits pharmaceutiques en gnral. Cette prescription est, en ce sens, limage de lengouement que le mdicament connat en France.

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2) Sont ensuite abordes les caractristiques dmographiques des personnes traites, afin de montrer que lge et le genre sont des facteurs discriminants. Pour comprendre la distribution de la consommation, il faut absolument distinguer la prvalence de lusage dans la population de la dure des prescriptions. Cette distinction tant tablie, la consommation parat se diffracter en deux groupes : une majorit de consommateurs pour laquelle lusage est ponctuel ; une minorit pour lesquels la chronicit du recours est indiscutable. En ce sens, la question de la dure est capitale : elle permet de dgager des profils de patients et des motifs de soin extrmement diffrencis. 3) La distribution gnrale de la consommation tant dcrite, seront discuts les facteurs sociaux susceptibles de lexpliquer. A ce titre, sont dabord analyses les logiques de prescription des mdecins gnralistes, de loin les principaux prescripteurs. On comprendra cette occasion pourquoi et comment les mdecins gnralistes sont appels prescrire en dehors des recommandations thrapeutiques , et on montrera lutilit de considrer les modes de prescription dans un cadre de rflexion intgrant dautres normes dindication. On se penchera ensuite sur les ressorts de la consommation, tels quils peuvent tre identifis auprs des usagers eux-mmes, en vue de dgager, notamment, les diffrents facteurs intervenant dans larrt ou la continuation de la prise de mdicaments psychotropes. Dun point de vue mthodologique, nous nous appuyons sur une synthse de rsultats des travaux disponibles avec, comme difficult, labsence de comparabilit des donnes : comme cela a dj t soulign dans la rponse la Question 1, les tudes disponibles sappliquent rarement aux mmes chantillons de populations et ne sappuient pas sur les mmes critres de dfinition de lusage ou de la chronicit. Toutefois, on doit souligner ltonnante convergence des rsultats de ces tudes, quelles soient franaises ou non. Ce constat oblige considrer que des facteurs et rationalits homognes entourent la consommation des mdicaments psychotropes dans les pays occidentaux. Il invite relativiser lide dune spcificit franaise dans ce domaine. Pour illustrer notre propos, nous aurons recours de nombreuses reprises ltude ralise par Le Moigne et collaborateurs2 partir des donnes de la CPAM de Rouen. Cette enqute est lune des seules en France avoir tent dinspecter lensemble des variables dintrt (donnes pharmaceutiques, dmographiques, profil socio-conomique des publics consommateurs, incidence de lactivit mdicale, etc.), et avoir doubl cette analyse dune campagne dinterviews auprs de prescripteurs et dusagers des produits. Les conclusions de cette enqute permettront daffiner la comprhension des constantes mises au jour par la recherche, tant nationale quinternationale.

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2. La prescription : une distribution contraste

a) Un indicateur de la prescription pharmaceutique La perce des antidpresseurs quelle hauteur les diffrentes classes de psychotropes sont-elles prescrites et quelle volution dnote-t-on dans ce domaine depuis ces dix dernires annes ? Jusquau dbut des annes 1990, les anxiolytiques et les hypnotiques reprsentaient lessentiel des prescriptions de psychotropes, soit 80 % des ordonnances, mme si les antidpresseurs renforaient leur position ds cette date3-8. Lapparition des nouveaux antidpresseurs, notamment des ISRS, a modifi la rpartition entre les classes de psychotropes, les antidpresseurs prenant un poids de plus en plus important parmi les psychotropes prescrits. Actuellement, on tend un quilibre entre prescription danxiolytiques, dhypnotiques et dantidpresseurs. Selon lenqute de Le Moigne et collaborateurs2 applique aux remboursements par la CPAM de Rouen, les anxiolytiques continuaient en 2001 de dominer les prescriptions de psychotropes (33,7 %), suivis de prs par les hypnotiques (32,6 %) mais la prescription dantidpresseurs avait pratiquement doubl en dix ans pour atteindre 27,6 % des prescriptions de psychotropes. Des mdicaments associs une mdication somatique Comme cela a dj t soulign dans la rponse la Question 1, la prescription des psychotropes sinscrit dans celle, plus large, des prescriptions de produits pharmaceutiques en gnral9. Comprendre ce phnomne impose de considrer en dtail les co-prescriptions. Les tudes montrent que la prescription de psychotropes est souvent associe celle de mdicaments relevant dautres spcialits : 80 % des ordonnances contenant des psychotropes comportent dautres gammes de produits2 (Tableau 59). Les trois principales classes concernes sont les thrapeutiques cardio-vasculaires (49 % des ordonnances incluant un mdicament psychotrope), des voies digestives et du mtabolisme (41 %) et du systme nerveux central, psychotropes excepts (40 %). La prescription des mdicaments psychotropes sintgre donc pour une large part une polythrapie pharmaceutique, pouvant expliquer, la chronicit de certains traitements. En effet, on observe dans la dure une corrlation entre le nombre de psychotropes prescrits et le nombre total dordonnances dlivres en pharmacie aux patients2 (Figure 16). Ceci suggre que la prescription de psychotropes accompagne la morbidit organique, en particulier la prvention du risque cardio-vasculaire, les problmes digestifs, et un degr moindre, les douleurs rhumatismales. Dans la mesure o ces pathologies prsentent ellesmmes un caractre de chronicit, les prescriptions de mdicaments psychotropes tendent elles-mmes devenir chroniques.

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Tableau 59. Association des mdicaments psychotropes aux autres spcialits pharmaceutiques (unit : ordonnance)2
Nombre Distribution des % des ordonnances d'ordonnances associations de de psychotropes concernes spcialits concernes 41,3 18,1 41 823 Voies digestives et mtabolisme A 12,2 5,3 12 381 Sang et organes hematopoitiques B 49,7 21,7 50 317 Systme cardio-vasculaire C 10,8 4,7 10 937 Mdicaments dermatologiques D 11,1 4,9 11 222 Systme gnito-urinaire et hormones sexuelles G 5,7 2,5 5 772 Prparations hormonales systmiques H 8,2 3,6 8 274 Anti-infectieux gnraux systmiques J 1,6 0,7 1 663 Antinoplastiques et immunomodulateurs L 21,4 9,4 21 713 Systme musculaire et squelette M 40,5 17,7 41 001 Systme nerveux central N 0,1 0,1 129 Parasitologie P 20,9 9,1 21 143 Systme respiratoire R 3,9 1,7 3 933 Organes des sens S 1,1 0,5 1 114 Divers V TOTAL 231 432 100,0 Ces donnes sappliquent lensemble des prescriptions dun chantillon alatoire de 10 295 patients de la CPAM de Rouen ayant adress au moins une demande de remboursement la Caisse pour des mdicaments psychotropes entre 2000 et 2002. Spcialits co-prescrites avec un mdicament psychotrope

Figure 16. Prescriptions de mdicaments psychotropes et nombre dordonnances reues en pharmacie (Unit : patient)2

160 140 au moins un Psychotrope 120 100 80 60 40 20 0 0

PSYCHOTROPES/ORDONNANCES

y = 0,5703x + 0,188

Co efficient de co rrelatio n : 0,79

50 100 Ordonnances

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Ces donnes de co-prescription ne permettent toutefois pas dvaluer la part des troubles psychiques somatoformes (dont lexpression est organique) ou psychosomatiques , dans ces co-prescriptions. Une certitude nanmoins : lorganisation des ordonnances permet dobserver combien la dlivrance des mdicaments psychotropes par les gnralistes, principaux prescripteurs des produits, demeure associe une mdecine sinon une clause organique. Par contraste, seules 18 % des ordonnances comprenant des mdicaments nincluent que ce type de produit. En ce sens, la consultation de mdecine gnrale ne se solde que de manire exceptionnelle par une prescription o seule la question psychique serait traite, linstar des traitements ordonns dans le cadre des consultations psychiatriques. La co-prescription des mdicaments psychotropes : une clinique du psychisme ? La prescription des mdicaments psychotropes sassocie une prescription leve de produits pharmaceutiques. En revanche, les ordonnances traduisent rarement une surcharge de prescriptions en psychotropes. De faon gnrale, ces mdicaments sont rarement prescrits en association. Ainsi, lorsque lordonnance comprend des mdicaments psychotropes, dans plus de 60 % des cas, un seul produit de la classe est prescrit2 (Tableau 60). Ceci est particulirement vrai pour les hypnotiques. Les neuroleptiques constituent une exception dans la mesure o ils sont plus souvent prescrits avec un autre psychotrope (75 % des cas), ils ne reprsentent cependant quune part marginale des prescriptions. Dans les cas dune association entre plusieurs molcules, ce sont les antidpresseurs qui sont les plus souvent prsents. A cet gard, lassociation dun antidpresseur et dun anxiolytique dpasse, et a remplac, celle plus classique des benzodiazpines entre elles, quil sagisse danxiolytiques ou dhypnotiques. Lapparition des ISRS a ainsi pour partie modifi les modes de prescription en crant un phnomne de polythrapie interpsychotropes , contribuant ainsi la croissance densemble de la prescription.
Tableau 60. La co-prescription des mdicaments psychotropes (unit : ordonnance)2
Contenu des ordonnances Psychotropes Hypnotique seul Anxiolytique seul Antidpresseur seul Anxiolytique et antidpresseur Hypnotique et anxiolytique Hypnotique/anxiolytique/antidpresseur Hypnotique et antidpresseur Neuroleptique seul Neuroleptique/anxiolytique/antidpresseur Hypnotique/anxiolytique/antidpresseur/neuroleptique Neuroleptique et antidpresseur Neuroleptique et anxiolytique Neuroleptique et hypnotique Neuroleptique/hypnotique/anxiolytique Neuroleptique/hypnotique/antidpresseur Total Effectif 26 195 21 765 13 741 10 947 7 042 6 636 5 894 2 288 1 408 1 147 1 119 1 042 808 698 576 101 306 Pourcentage 25,9 % 21,5 % 13,6 % 10,8 % 7,0 % 6,6 % 5,8 % 2,3 % 1,4 % 1,1 % 1,1 % 1,0 % 0,8 % 0,7 % 0,6 % 100,0 %

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Conclusion En mdecine gnrale, lusage des mdicaments psychotropes est toujours resituer dans le cadre dune prise en charge globale du patient. Cette particularit permet de comprendre pourquoi ces produits sont prescrits avec dautres classes de mdicaments, et pourquoi le traitement de la plainte psychique sentremle une plainte ou une morbidit somatique. Face la progression des prescriptions dISRS un rythme plus rapide que celle de la prescription gnrale de psychotropes, la question qui se pose est de savoir si laugmentation des prescriptions dantidpresseurs sest faite en remplacement de celle des benzodiazpines (hypothse dune pure substitution) ou par surcrot (hypothse dune extension des troubles traits). Lhypothse de la substitution laisserait penser que le produit dlivr change alors que les problmes traits demeurent. De fait, il est probable que les mdecins gnralistes ont partiellement substitu les benzodiazpines par des antidpresseurs, notamment pour le traitement de linsomnie. Pour autant, la large diffusion des antidpresseurs semble galement indiquer une prise en charge plus spcifique de nouveaux troubles psychiques en mdecine gnrale2. On a donc probablement affaire la conjugaison dun phnomne de substitution et dextension. Ainsi, si la pratique des mdecins gnralistes demeure bien ancre dans le cadre dune mdecine somatique, elle tmoigne aujourdhui dune ouverture plus manifeste aux questions de sant mentale. Cette ouverture ne signifie pas que le mdecin gnraliste prend en charge davantage de troubles psychiques qualifis : comme on va le voir, il y serait plutt question de traiter du mal-tre ou de la souffrance psychique, indpendamment des questions relatives la douleur ou aux consquences mentales dun problme organique. Pour mieux comprendre cette volution, son tendue et sa complexit, ltude des populations auxquelles ces mdicaments sont prescrits simpose. b) Les populations prescrites : distinguer la diffusion de la consommation de sa dure La plupart des tudes dessinent le portrait dun consommateur moyen dantidpresseurs qui ressemble au consommateur danxiolytiques et dhypnotiques du pass : comme voqu dans la rponse la Question 1, il sagit dune femme denviron 50 ans, ayant reu une ducation primaire ; elle est inactive ou au chmage, et possde des revenus moyens, voire faibles. Ce portrait sassocie une srie de traits permettant de mieux typer le contexte social de la prescription : morbidit organique importante, milieu social intermdiaire, isolement social important et cumul des vnements de vie9 ; globalement, le genre et les dfinitions sociales des rles sexuels sur laccs au soin ; lge ; un niveau dducation et un statut socioprofessionnel de rang moyen ; la prcarit de la vie professionnelle et les difficults conomiques, constituent les variables les plus souvent retrouves dans la littrature5 9. Ainsi, en plus du fait dtre domine par les femmes et les personnes ges, la population consommatrice serait issue dans sa grande majorit des milieux populaires (ouvriers, employs) et des classes

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moyennes (les professions intermdiaires) ; les classes suprieures (cadres en particulier) et les plus pauvres seraient moins concernes par lusage. Avant daborder la question du milieu social, on privilgiera ltude des facteurs dmographiques de la consommation, de loin, les plus discriminants. En effet, lge et le genre offrent une lecture immdiate de la prvalence et de la dure des consommations dans la population. Ils permettent de distinguer des publics davantage prescrits mais de manire conjoncturelle, de groupes de consommateurs, plus minoritaires, mais dont le recours est chronique. La prvalence de la prescription : la surreprsentation des femmes et des personnes ges La surreprsentation des femmes est un phnomne constant et trs bien document5, qui se vrifie tous les ges, sauf pour les moins de 15 ans (Figure 17). Soulignons que cette surreprsentation fminine nest pas spcifique aux psychotropes, et concerne les mdicaments dans leur ensemble. Parmi les explications donnes, il est souvent fait mention dune plus grande proximit lgard de lappareil de soin, et dune dfinition du mal-tre plus souvent exprim sous la forme dune plainte psychique. Cette formulation serait dailleurs largement anticipe sinon propose par les prescripteurs eux-mmes2 10-12. Autrement dit, la consommation fminine nest pas ncessairement imputer une plus grande vulnrabilit, mais un effet de recrutement : laccs au soin des hommes, jeunes en particulier, demeure en effet sans commune mesure avec celui des femmes. En outre, la communication de son mal-tre auprs du mdecin semble plus accessible aux femmes, de la mme manire quelle semble davantage attendue par les mdecins10.
Figure 17. Distribution par ge et par sexe des assurs prescrits en mdicaments psychotropes (CPAM Rouen 2000-2002)2 Effectif 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Hommes Femmes

0-15 16-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76 et + Groupe d'ge

Le taux fort de prescription de psychotropes chez les personnes ges a dj t voqu dans la Question 1. Depuis 2000, la part de personnes ges,

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notamment des plus de 75 ans, a encore augment. Cette croissance peut tre explique par le vieillissement gnral de la population, cest--dire par laugmentation de lesprance de vie. Cette augmentation, pass 75 ans, sapplique en majorit aux femmes ; ce vieillissement est porteur de morbidits spcifiques que la prescription des mdicaments psychotropes traite en propre, do notamment la pousse des prescriptions de neuroleptiques lintrieur de ces groupes dges (Figures 18, 19, 20, 21). Quels sont les facteurs qui permettent dexpliquer la plus grande reprsentation des personnes ges ? Mishara13 a tent de dresser la liste des lments explicatifs de la relation observe entre ge et consommation de psychotropes. Cette liste est longue. Ainsi, la pratique de prescription des mdecins, le rle des institutions de soin ; les croyances des personnes ges lgard de la sant et des mdicaments psychotropes en particulier ; linfluence du genre, du dclin des relations sociales, de la multiplication des vnements de vie ; lincidence des pisodes dhospitalisation, de ltat de sant physique, ou bien encore de laltration de la sant mentale, offrent au regard de la littrature mobilise par lauteur autant de pistes plausibles dinterprtation. Peut-on nanmoins mettre au jour des facteurs prpondrants pour expliquer le rle exerc par lge sur la consommation de mdicaments psychotropes ? La surreprsentation des personnes ges a fait lobjet dhypothses multiples, souvent tudies sparment5, de sorte quil est rarement possible de proposer un modle explicatif qui permettrait de pondrer le poids des diffrents facteurs. Parmi les hypothses les plus plausibles, on doit considrer le niveau et le nombre de morbidits dclares par cette population. A cet gard, la prescription de psychotropes peut tre compare ici une mdication de confort ou une forme de soins palliatifs. Le second facteur le plus souvent voqu a trait lisolement social de cette population : le dpart des enfants, laccs la retraite ou lapparition dune maladie invalidante ayant pour effet de rompre les liens dattaches des personnes avec leurs proches ou leurs amis2 4 7 13 14. En somme, cest lensemble des consquences, tant physiques que sociales, induites par le vieillissement que la prescription des mdicaments psychotropes semble sadresser. Le maintien de la surreprsentation des personnes ges avec larrive des antidpresseurs tend de son ct accrditer lhypothse de la substitution, cest-dire du remplacement progressif des benzodiazpines par les ISRS. Toutefois, lvolution de la rpartition par ge des prescriptions depuis 10 ans nuance cette conclusion : la diffusion des antidpresseurs va de pair avec llargissement des groupes dges concerns. Elle souvre vers des publics plus jeunes mais galement des personnes de plus en plus ges, cest--dire des populations dont la souffrance psychique ou les troubles mentaux (lis notamment la snilit) sont de plus en plus traits pour eux-mmes.

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Figures 18, 19, 20, 21. Prescription des classes de mdicaments psychotropes selon l'ge (unit : patient CPAM de Rouen)2

Au moins un neuroleptique Effectif 300 250 200 150 100 50 0 0-15 16- 26- 36- 46- 56- 66- 76 et 25 35 45 55 65 75 + Groupe d'ge

Effectif 1500 1000 500 0

Au moins un hypnotique

0-15 1625 Groupe d'ge

2635

3645

4655

5665

66- 76 et 75 +

Effectif 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Au moins un antidpresseur

Effectif 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Au moins un anxiolytique

0-15 1625 Groupe d'ge

2635

3645

4655

5665

66- 76 75 et +

0-15 16Groupe d'ge 25

2635

3645

4655

5665

66- 76 et 75 +

La chronicit de lusage : une affaire dge Pour caractriser les modes de consommation, il faut imprativement intgrer la question de la dure du recours. Daprs une tude de Baumann et collaborateurs 9 auprs de consommateurs de psychotropes gs de 45 60 ans, 30 % sengageront dans une consommation dau moins deux ans, 30 40 % auront un usage prolong mais infrieur deux ans, tandis que la mme proportion de patients arrtera sa consommation dans lanne. A noter que cette tude porte sur des personnes volontaires participant un essai contrl de supplmentation en sels minraux et vitamines, la part des consommateurs de psychotropes dans la cohorte tant plus faible que celle dcrite pour la population franaise. La dure des usages crot de manire linaire avec lge, indpendamment du sexe. Autrement dit, plus le consommateur est g, plus sa probabilit de consommer les produits de manire durable est leve, quil sagisse dune femme ou dun homme (Figure 22).

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Figure 22. Nombre moyen de prescriptions en mdicaments psychotropes par classe d'ges (CPAM Rouen, 2000-2002)2
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-15 16-25 Groupe d'ge
14

26-35

36-45

46-55

56-65

66-75

76 et +

59

10 14

15 19

Plus de 20

Autrement dit, la population ge est prescrite de faon particulirement rpte : entre 2000 et 2002, 20 25% des sujets de plus de 65 ans ont t ordonns plus de 20 fois2. Une part croissante des personnes ges de plus de 75 ans tend donc aujourdhui recevoir des prescriptions de mdicaments psychotropes, lesquelles sont sans conteste les plus durables. La part croissante des antidpresseurs dans les prescriptions na pas modifi cette structure de consommation, mais en a peut-tre inflchi la tendance, en permettant lallongement des dures de prescription aux ges levs et un renforcement de la prescription des quinquagnaires. On pourrait penser quil y a l un effet de gnration. En ralit, il est plutt question dun effet du cycle de vie, celui des changements occasionns par le passage dun cycle de vie un autre (entre dans la vie professionnelle, dpart des enfants, rupture conjugale, retraite, apparition dune maladie invalidante, etc.).

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3. De la norme thrapeutique la pratique mdicale

Les mdecins gnralistes sont, comme on la dit, prescripteurs de plus de 80% des ordonnances15. Dans le dbat public, les mdecins gnralistes se voient souvent imputer un mode de prescription qui ne respecte pas les AMM, qui dborde du cadre diagnostique, et qui est gnralement de trop longue dure. Quen sait-on exactement et comment peut-on expliquer les caractristiques de leur prescription ? Cette question a fait lobjet de nombreuses tudes internationales qui ont abord deux problmes en particulier : ladquation de la prescription au diagnostic, dune part, et plus marginalement, le rle de la mdecine gnrale dans la division du travail thrapeutique en sant mentale, dautre part. On verra que pour comprendre les pratiques de prescription, on ne peut sarrter au seul critre des indications cliniques ; il faut tenir compte du fait que toute pratique mdicale est une pratique sociale. a) Ladquation clinique de la prescription La question de ladquation entre diagnostic et traitement sera dveloppe dans la rponse la Question 3, o seront prsents les rsultats des tudes pharmaco-pidmiologiques documentant ce point. Les donnes prsentes ici concernent plus spcifiquement la comprhension des logiques de prescription des mdecins, et complte ainsi lapproche dveloppe dans le chapitre suivant. Lcart lgard des recommandations Les pratiques de prescription des mdecins gnralistes scartent souvent des recommandations thrapeutiques en ce sens quelle est marque par le sousdosage des produits et une indication de traitement souvent trop courte16. La littrature indique galement que les mdecins gnralistes consacrent en moyenne moins de temps que les psychiatres leurs patients17, mais cest comparer deux pratiques qui ne sont pas du tout concernes par le mme type de contraintes. Le manque de formation des mdecins gnralistes a pu tre galement avanc en vue dexpliquer lapproximation de leur prescription18. En ralit, parler dapproximation revient dfendre une norme dindication, hrite des tudes cliniques. Une telle perspective ne prte aucun gard aux conditions de lexercice mdical, pas plus quelle ne rend justice aux dfinitions concurrentes du mal-tre et de la sant mentale qui traversent le corps social. Or, cest bien galement avec ces dfinitions que le mdecin gnraliste doit composer. En outre, la critique dapproximation de la pratique gnraliste ne rend pas compte de lvolution du mode de prescription de la mdecine gnraliste. Au cours des annes 1990, le remplacement de la prescription dantidpresseurs tricycliques par celle des ISRS semble avoir combl une partie des diffrences des pratiques quon pouvait observer jusque-l entre psychiatres et gnralistes. La tendance vaut pour la France comme pour les Etats-Unis ou lAngleterre19 20.

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Le dfaut de cible : prescrire hors diagnostic La plupart des tudes consacres au diagnostic des populations prescrites en antidpresseurs rapportent un tableau dpressif incomplet. Des constats plus radicaux voquent un dcalage total entre l'indication de la thrapeutique et le profil pathologique des patients traits. Ainsi, pour la population ge, les antidpresseurs seraient d'abord prescrits en vue d'accompagner, comme les benzodiazpines avant eux, les maladies somatiques chroniques21. En mdecine gnrale, la prescription encadrerait surtout des personnes prsentant des signes d'anxit22 23 ou d'insomnie24. En outre, l'ordonnance incluant des antidpresseurs comprend davantage de mdicaments que la moyenne des ordonnances, quil sagisse de mdicaments psychotropes ou non. Cette co-prescription est d'autant plus forte et durable (5 ans et plus) lorsque l'antidpresseur a t le premier mdicament prescrit25 26. Autrement dit, on retrouverait ici les traits caractristiques de la carrire thrapeutique des usagers rguliers de benzodiazpines : a) initiation du traitement pour dprime , nervosit ou insomnie ; b) renforcement et chronicit de la thrapeutique sous l'effet des difficults quotidiennes et de l'apparition d'une maladie organique invalidante2. Le dfaut de prise en charge : la sous-prescription des personnes souffrant de dpression Si la prescription hors diagnostic parat sappliquer dabord aux personnes ges, ou crotre avec lge du patient, en revanche, le dfaut de prise en charge des personnes pour lesquelles un trouble dpressif peut tre diagnostiqu concerne dabord les publics les plus jeunes, savoir les moins de 30 ans. Lune des raisons susceptibles dexpliquer ce phnomne a trait lingalit de laccs aux soins. Le recours au systme sanitaire est en effet moins important chez les jeunes, en particulier chez les hommes jeunes, do la difficult mener une politique de prvention et de prise en charge lattention de cette population. Conclusion Les pratiques de prescription des mdecins gnralistes scartent souvent des recommandations thrapeutiques. Cet cart ne doit pas tre considr de faon monolithique car il recouvre des ralits fort diverses : un dfaut de cible, un dfaut de prescription. Laffirmation selon laquelle les mdecins gnralistes prescrivent avec excs doit donc tre complte par le fait quils sous-prescrivent galement. Paralllement, il semble en effet que la prescription des ISRS se soit tendue un public plus large. Ce dernier point amne considrer lventuelle ouverture de la pratique des mdecins gnralistes aux questions de sant mentale ; question qui na pas encore fait en France lobjet dtudes approfondies.

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b) La rationalit thrapeutique des gnralistes : la convergence des pratiques Quels sont les facteurs qui organisent la pratique de prescription des mdecins gnralistes ? Peut-on parler ici dune htrognit de pratiques ou bien faut-il considrer que les mdecins gnralistes partagent une mme rationalit thrapeutique ? On peut montrer dans ce domaine que, sous lapparente htrognit des taux de prescription par mdecin, la pratique de mdecine de ville peut tre ramene deux facteurs qui transcendent la diversit des modes dexercice : 1) des normes de prescription partages par la majorit du corps mdical ; 2) le poids exerc par la gestion des clientles qui nest pas sans accrotre la propension prescrire des omnipraticiens. Structure de clientle et pratique de mdication Tamblyn et son quipe ont tudi au Qubec les prescriptions de plus de 45 000 patients gs de 65 ans et plus, durant une priode de 12 mois. Ltude des feuilles de soins, attribuables 1300 gnralistes, a permis danalyser les produits psychotropes au regard dindicateurs gnraux de prescription, dune part (nombre global de mdicaments prescrits, prescription dexamens, orientation vers les services mdicaux) et, selon les caractristiques du patient et du praticien, dautre part27. La part des patients ayant reu une ordonnance de psychotropes, tous sexes confondus, variait de 0,2 % 67,4 % selon le mdecin! Autrement dit, les diffrences de rpartition hommes/femmes des clientles ne suffisent pas, loin sen faut, expliquer la propension des diffrents mdecins prescrire un psychotrope. Si la prescription des mdecins est pour partie indpendante des caractristiques des publics quils reoivent, alors il faut imaginer que certains profils professionnels appuient en particulier la mdication psychotrope. Tamblyn et son quipe ont mis au jour trois lments en particulier : lge du praticien, sa spcialit et son affiliation universitaire, le sexe du mdecin nintervenant qu la marge selon les auteurs. La frquence de la prescription est dabord sensible lge du praticien, et connat un pic chez les mdecins de plus de 60 ans. Enfin, les praticiens font part dhabitudes de prescription selon luniversit qui les a diplms. Hormis leffet de lge, on observe que lattitude de prescription est elle-mme marque par lapprentissage des indications, de la panoplie pharmaceutique et des normes de prescription, que chaque facult enseigne28 29. Toutefois, les attitudes professionnelles ne peuvent tre quen partie dissocies des caractristiques de la clientle. Ainsi, deux traits gnraux fdrent la prescription, quel que soit le profil des mdecins : les patientes sont toujours davantage prescrites ; le nombre dordonnances flchit chez les patients dj hospitaliss plusieurs reprises. Ceci est mettre au compte dune sorte de consensus professionnel qui, dun ct, tablit un lien entre vulnrabilit fminine et mdication psychotrope, et de lautre, vise prvenir leffet iatrogne chez les patients dont la morbidit est dcuple12.

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La gestion de la clientle : le produit et le temps Laugmentation significative du recours la mdication chez les praticiens de plus de 60 ans pourrait suggrer, derrire leffet ge, un effet de lanciennet professionnelle, la pratique professionnelle des anciens tant sous linfluence dapprentissages diffrents et dune adhsion plus marque la chimiothrapie. On a effectivement pu observer que la prescription pharmaceutique, toutes substances confondues, tend crotre chez les mdecins aprs 10 ans dexercice30, y compris pour les mdicaments psychotropes, de sorte que Hadsall et son quipe ont pu considrer que la propension gnrale prescrire constituait le facteur principal dexplication de la prescription des mdicaments psychotropes par les mdecins31. Dans le mme ordre dides, il parat possible dtablir un lien direct entre la dure dexercice, la prescription de services mdicaux (examens biologiques, radiographies, indication un spcialiste), et la multiplication des actes ou des visites32. Autrement dit, la prescription, quelle quen soit la nature, crot logiquement mesure que crot la clientle du mdecin. Ce phnomne requiert une antriorit professionnelle minimale, le temps que la clientle se constitue ; cest pourquoi les mdecins gs prescrivent plus souvent. Dans la mesure o laugmentation de la prescription inclut logiquement les mdicaments psychotropes, il devient possible dtablir un lien entre cette mdication et lanciennet professionnelle. Ainsi, il sagit moins dune particularit dexercice que dune acclration de la prescription, conscutive la croissance de la clientle27 30.
Tableau 61. Activit des gnralistes selon l'ge : valeurs brutes (Donnes annuelles 2001)2
Age Non rponse 35 ans et moins 36-41 ans 42-46 ans 47-51 ans 52 ans et plus Total Gnralistes 1 31 51 89 104 130 406 Clients 0 46 106 73 385 146 089 179 885 200 703 646 168 Actes 0 127 938 235 938 482 634 602 862 729 147 2 178 519 Activit totale Indemnits Ordonnances 0 27 199 56 099 90 395 115 362 178 508 258 684 360 231 338 499 450 856 407 167 546 290 1 175 811 1 653 479 Patients psy 1 223 5 215 9 838 20 362 26 950 31 847 95 435

Tableau 62. Activit des gnralistes selon l'ge : valeurs pondres en fonction du nombre de patients (Donnes annuelles 2001)2
Age 35 ans et moins 36-41 ans 42-46 ans 47-51 ans 52 ans et plus Total Nombre de patients par mdecin 1 487 1 439 1 641 1 730 1 544 1 592 Actes 2,77 3,22 3,30 3,35 3,63 5 366 Activit moyenne par patient Indemnits Ordonnances 1,22 1,57 1,77 1,88 2,03 2 896 1,96 2,43 2,47 2,51 2,72 4 073 Patients psy 168 193 229 259 245 235

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Les Tableaux 61 et 62 permettent dillustrer la relation tablie entre lanciennet professionnelle et la propension prescrire. Le premier tableau dcrit en valeur brute lactivit de lensemble des omnipraticiens du Grand Rouen pour lanne 2001 (N = 406). On observe que le volume de clientle, le nombre dactes mdicaux, dindemnits journalires (arrts de travail) et dordonnances pharmaceutiques dlivres, ainsi que le nombre de patients prescrits en mdicaments psychotropes augmentent avec lge du praticien. Autrement dit, lactivit crot avec lanciennet professionnelle, si bien que le volume brut de prescription crot lui-mme. Lorsque lon cherche valuer le nombre de prescriptions dlivres chaque patient, la relation demeure constante (Tableau 62). Autrement dit, avec lanciennet, les praticiens tendent prescrire plus frquemment : ils dlivrent davantage dactes mdicaux et dordonnances pharmaceutiques. De la mme manire, la part de la clientle prescrite en mdicaments psychotropes crot dans des proportions qui sont sans commune mesure avec laugmentation de la frquentation. Ainsi, les grands prescripteurs de mdicaments psychotropes, cest--dire les mdecins gnralistes les plus gs, sont dabord de forts prescripteurs en gnral, quil sagisse darrts de travail ou dordonnances pharmaceutiques. Pour autant, la prescription des mdicaments psychotropes dcrit bien un trait spcifique de lexercice professionnel. Cormack et Howells ont fait remarquer, la suite dune enqute mene par entretiens auprs de 25 mdecins, que les grands prescripteurs de benzodiazpines tablissent souvent une relation directe entre cette mdication et leur charge de travail en considrant que ce type de prescription leur fait gagner du temps de consultation ; en un mot, ils estiment plus profitable de donner un second rendez-vous, aprs avoir ordonn un mdicament psychotrope, plutt que de prolonger le premier33. Les avantages de ces mdicaments seraient ainsi de deux ordres : lamlioration de la productivit quantitative de lexercice et la fidlisation de la clientle. Ce type dordonnance offrirait un gain de temps dans la mesure o il permettrait au praticien dafficher une position dite objective, ou scientifique, qui le ddouanerait davoir souvrir la situation vcue par le patient. Quant la fidlisation, lordonnance permet de temporiser et de reporter plus tard, lors dune seconde entrevue, lidentification du problme. De ce point de vue, la prescription de mdicaments psychotropes dcrit bel et bien une particularit de lexercice mdical : elle naccompagne pas seulement la croissance de lactivit professionnelle, elle contribue la produire. Conclusion : les normes de lexercice mdical En rsum, trois facteurs paraissent aiguiller lorientation de la pratique de prescription des mdecins : une mdecine somatique : comme on la vu plus haut, la corrlation entre la prescription de psychotropes et le taux dordonnances pharmaceutiques est nette. Une part importante de cette prescription semble ainsi destine laccompagnement de plaintes somatiques, notamment dans le cas des anxiolytiques et des hypnotiques2. En effet, lune des caractristiques de la

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pratique en mdecine gnrale est de mler indistinctement le traitement des plaintes somatiques et psychiques. Cest pourquoi le traitement des troubles psychiques reste encore largement suspendu ici une clause somatique. Comme le soulignent Baumann et collaborateurs9, cette liaison peut tre due soit une prescription globale de la part du mdecin qui, en plus dun traitement habituel pour telle ou telle pathologie, prescrit un sdatif sur la demande du patient, soit une relation directe avec la pathologie traite (par exemple, un sdatif prescrit dans le cadre dune pathologie douloureuse) . des publics cibles : les mdecins gnralistes prescrivent galement, et heureusement, en vertu du profil du patient. Ici, la prescription intgre la rfrence des normes didentit2. Autrement dit, le choix de prescrire se fonde non seulement sur des critres diagnostiques ou pronostiques (rapport bnfice/risque de la mdication) mais, galement, sur les caractristiques sociodmographiques du patient (ge, statut matrimonial, niveau dtude, statut demploi, etc.)34 35. Cette quation permet dexpliquer la surreprsentation des femmes parmi les publics prescrits9 ou, linverse, la prvention des omnipraticiens contre certaines formes de prescription : on pense en particulier la rticence longtemps exprime par le corps mdical devant la perspective dune mdication des problmes sociaux, du chmage notamment1. une gestion de lexercice : lge du mdecin accrot sa propension prescrire, y compris des antidpresseurs36 37 ; de mme, le taux de prescription augmente avec le volume de la clientle38. Plus les mdecins reoivent de patients quotidiennement, plus ils prescrivent de mdicaments en gnral et de psychotropes en particulier2. Des tudes comparant le taux de prescription des mdecins, structure de clientle comparable (sur le plan sociodmographique), ont montr que leffet de lge demeurait constant30. Ceci permet dapercevoir combien la prescription est lie la gestion de la clientle, dans un contexte dexercice domin en France par le paiement lacte. Ici, la dlivrance du mdicament reprsente un moyen de faire face la cadence des visites, et de gagner du temps de consultation. Autrement dit, prescrire des mdicaments, et des mdicaments psychotropes en particulier, exprime une manire de composer avec les contraintes, mais galement avec les atouts, de lexercice. c) Lisolement du mdecin gnraliste Des filires de soin segmentes La prescription des mdecins gnralistes apparat lie au cadre de la mdecine de ville, mais elle ne se comprend tout fait que si lon situe cette mdecine dans le cadre plus large de lorganisation des soins en France. Quelle est la place des mdecins gnralistes dans la division du travail en sant mentale ? Cette question est double : elle porte sur les spcificits psychopathologiques de leur clientle, dune part, et sur le chanage de leur action avec lensemble des dispositifs de prise en charge (hospitaliers, libraux, associatifs, etc.), dautre part.

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On considre gnralement que la morbidit psychique prsente par la clientle des mdecins gnralistes est moins svre que celle observe par les psychiatres. Pour autant, cela ne veut pas dire quun patient qui prsente un trouble psychiatrique caractris est systmatiquement trait ou renvoy au spcialiste par le mdecin gnraliste. Les circuits de prise en charge demeurent mal connus en France. Le constat dun dcouplage massif entre la pratique gnraliste et les filires de prise en charge des troubles psychiatriques est souvent voqu, mais mriterait dtre confirm par des tudes plus systmatiques. Nanmoins, ce dcouplage est patent dans le domaine de la prvention et du dpistage des pathologies svres. Ainsi, il nest pas rare que des personnes souffrant de pathologies mentales soient traites de faon ponctuelle par les gnralistes ; il faut souvent attendre une aggravation manifeste des symptmes pour quune orientation vers lhpital psychiatrique soit dcide. Un tel constat permet dentrevoir les limites dune action thrapeutique fonde sur la prescription pharmaceutique. En labsence dune formation sur les troubles psychiatriques et de la mise en place dune filire de soin, la prescription de mdicaments psychotropes ne peut offrir dappui une vritable politique de prvention et de dpistage des pathologies psychiatriques les plus svres. La formation professionnelle, lvaluation des pratiques : une carence manifeste Lanalyse des modes de prescription des mdecins gnralistes souligne limportance de la formation, initiale et continue. Dans ce domaine, linitiation la psychopathologie, la connaissance des dispositifs de soin psychiatrique paraissent constituer un pralable vident. Or, comme cela sera soulign dans la rponse la Question 4, la part de la formation mdicale initiale dvolue cet enseignement est notoirement faible39 40. De la mme manire, lvaluation des pratiques professionnelles des mdecins gnralistes est, pour ainsi dire, reste au point mort en France. Or, il sagit l dun levier indispensable, tant la comprhension qu la matrise des logiques de prescription du corps mdical.
4. Du ct des patients : les logiques de lusage

a) La consommation, des discours aux pratiques Compte tenu de la diffusion du recours aux mdicaments psychotropes dans la population, on ne peut parler dune attitude de consommation unique. Il faut plutt considrer la diversit des modes de consommation comme un fait. En ce sens, il nexiste pas ici une population cible mais une srie de publics dont les caractristiques doivent tre tudies. Lanalyse de la consommation de mdicaments psychotropes requiert dabandonner lide : 1) que les proprits des produits expliquent cette consommation et les caractristiques de la population traite, 2) que leur usage correspond des normes dindication et de comportement stabilises. En clair, il

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nexiste pas dadquation entre trouble, prescription et usage mdicamenteux, les logiques dusage et les logiques sanitaires ne se recouvrant quimparfaitement. Comprendre ce phnomne exige de dcrire les facteurs qui, au-del de largument pharmacologique, organisent dans les faits la profusion et la diversit dusage des produits. Ces facteurs sont de nature sanitaire (morbidit, normes de prescription), mais dpassent de loin le cadre troit des codifications mdicales. Le propre de lanalyse sociologique est de tenter de comprendre comment, au-del des catgories de la biologie, de la chimie et de la mdecine, patients et mdecins ont fini par imposer au recours leurs propres logiques daction5. Les reprsentations du mdicament : un facteur peu explicatif En dehors des caractristiques socio-dmographiques, les facteurs socioculturels ont souvent t invoqus pour expliquer les diffrences de prvalence de consommation entre pays occidentaux et, lintrieur de ceux-ci, entre diffrents milieux. Les reprsentations sociales des mdicaments, de leurs effets secondaires, le spectre de la dpendance ou de la maladie mentale ont constitu les principaux facteurs tudis 9. Ltude des perceptions et des opinions de la population franaise sur les drogues et les toxicomanies tudies partir dune enqute tlphonique en population gnrale montre que les personnes ont plutt une perception favorable des mdicaments psychotropes au regard de lensemble des produits psychoactifs. Lorsquil est demand aux 15-75 ans de hirarchiser selon leur dangerosit sept produits, une forte majorit place au premier plan lhrone (41 %), devant la cocane (20 %) et lecstasy (17 %), puis lalcool (6 %), le cannabis (3 %), le tabac et les mdicaments (2 %). Si la consommation de mdicaments psychotropes suscite la crainte chez 55 % des personnes interroges, elles sont 80 % exprimer le mme sentiment pour les opiacs, 68 % pour le cannabis, et 33 % pour le tabac et alcool 41. En revanche, si lon interroge les personnes sur leur perception des mdicaments psychotropes, sans faire rfrence dautres produits, leur reprsentation est plus ngative9. Une telle prvention est parfois voque comme un facteur explicatif. Elle nuirait lobservance, en suscitant larrt prmatur du traitement. A linverse, cet a priori ngatif, notamment la peur de la dpendance, permettrait de limiter la prvalence des recours chroniques. Toutefois, le rle prt aux reprsentations est loin dtre discriminant. En outre, la prvention contre les effets secondaires ou iatrognes des produits ne suffit pas dissuader les personnes de recourir aux produits. De fait, la peur de la dpendance, en particulier, revient comme un leitmotiv chez la plupart des consommateurs, y compris lorsque leur usage est chronique42. Les reprsentations jouent nanmoins un rle : elles contribuent, en France, doter les mdicaments dun crdit sans doute plus immdiat quailleurs. Pour autant, ce crdit ne suffit pas expliquer lusage qui peut tre fait des produits.

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Les effets secondaires, ressentis au cours du traitement, semblent jouer un rle plus dterminant dans la poursuite et lobservance de la consommation9. Plus largement, les facteurs qui dcident de la probabilit de consommer, a fortiori durablement, doivent plutt tre recherchs dans deux domaines en particulier : les conditions sociales de laccs au soin (qui dcident de la slection des candidats la prescription dans la population), dune part, le degr de svrit symptomatologique, notamment, en matire de morbidit organique, dautre part. Consommation et pauvret : un lien faible Les antidpresseurs ISRS ont t dlivrs des populations nouvelles , dont la symptomatologie serait proche dun tableau dpressif constitu. Aux EtatsUnis, certains auteurs estiment ainsi que la prescription des ISRS a, la fois, remplac la prescription de antidpresseurs tricycliques, accru la prise en charge de la dpression, et attir vers la mdecine gnrale des publics jusque-l exclus de laccs au soin (en particulier, les minorits ethniques et les personnes faibles revenus)43-46. En France, le phnomne semble plus attnu au regard des donnes existantes, dont il faut cependant souligner le caractre souvent incomplet. Les dimensions sociales du recours aux mdicaments psychotropes dcrivent des particularits qui sopposent, du moins premire vue, aux caractristiques ordinaires de la consommation pharmaceutique. En effet, gnralement, le recours mdicinal crot avec le niveau des diplmes, le revenu et la position occupe dans la hirarchie sociale. Comme cela a dj t voqu dans la rponse la Question 1, pour les mdicaments psychotropes, chacune de ces relations est inverse, en France comme ltranger : labsence de diplme implique une consommation de 10 points plus leve que la moyenne ; la probabilit dusage des employs et des ouvriers est de 7 13 % suprieure celle des autres actifs ; les bas revenus concentrent galement les plus forts indices de recours4 7 8 47 48. Ces particularits paraissent plus appuyes encore lorsquon considre la prcarit demploi. Alors que le chmage entrane gnralement une baisse de la frquentation mdicale, il induit, chez les hommes en particulier, une probabilit de consommation de 57 % suprieure celle observe chez les actifs employs4 8. Ces rsultats paraissent aller dans le sens dune mdicalisation de la prcarit, dune part, des ingalits sociales, dautre part49. Quelle valeur accorder cette interprtation? Weyerer et Dilling, tudiant lusage des mdicaments psychotropes au sein dun chantillon de la population bavaroise, nont observ aucune relation entre le revenu et le taux de recours50. La mthodologie utilise pourrait, en partie, expliquer cette divergence. Dans une autre enqute, Johnson et Vollmer, comparant la qualit des sources employes, ont fait remarquer que lutilisation des bases de donnes du systme de soins amricain conduit sousestimer certaines populations de consommateurs. En effet, ces donnes prennent en compte les prescriptions ordonnes dans la population sur une priode de 90 jours, ce qui contribue sous-valuer les traitements chroniques51, cette dure savrant trop courte pour tudier les profils des usagers chroniques et les facteurs

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explicatifs ventuellement associs. A linverse, les recherches pointant une forte relation entre prcarit demploi, revenu et taux de recours, sont galement dpendantes de dures de rfrence souvent trop courtes puisquelles sappliquent des priodes de 12 semaines ou de 6 mois de traitement4 7 8. Cest pourquoi le portrait de la consommation et des usagers, sapplique surtout aux recours ponctuels. Si on tend la dure de rfrence 6 ans au moins dusage continu, on obtient une image assez diffrente de la consommation. Les femmes au foyer et les inactifs retraits, les anciens ouvriers en particulier, se dgagent alors trs nettement52. On retrouve ici le poids prdominant de lisolement social, conscutif la cessation dactivit, dune part, de linvalidit et du risque vital, dautre part. En revanche, aucun lien tangible ne permet dassocier les consommations chroniques la prcarit demploi ou la pauvret. Le chmage et la rupture conjugale dterminent des recours moins durables. Par ailleurs, la frquence des consommations pisodiques crot avec la position occupe dans la hirarchie sociale. Autrement dit, du moins en France, les difficults lies aux sparations ou la perte de lemploi paraissent motiver des usages plus ponctuels, le plus souvent le fait des membres de la classe moyenne. Si des nuances dordre social existent selon les pays, la consommation chronique nest en revanche jamais associe lextrme pauvret53-55. Il y a cela une raison simple : le recours mdicinal implique une insertion dans lappareil de soins, laquelle tend dcrotre lorsque les personnes sont prives de ressources56. La consommation de mdicaments psychotropes, rapporte aux caractristiques gnrales de la consommation pharmaceutique, nest donc quen partie atypique57. En fait, dans sa partie chronique, elle se rapproche des mdications utilises dans le traitement dautres pathologies chroniques. Cette prescription sinscrit dans une convergence thrapeutique : les personnes prescrites sont celles dj ordonnes pour dautres pathologies. Seul le statut matrimonial semble constituer une exception. En effet, la sparation et le divorce, surtout dans la population fminine, occasionnent des prescriptions plus spcifiques, le mdicament psychotrope constituant souvent dans ce cas lessentiel de lordonnance30. A limage des mdications chroniques, les recours les plus durables aux mdicaments psychotropes sont dtermins par la vulnrabilit des groupes sociaux face la maladie, moins par la perte de lemploi ou la pnurie de ressources. Les conditions de travail, labstention mdicale et lusage de substances psychoactives (tabac, alcool) conditionnent au premier chef les carts de morbidit entre catgories sociales. Si lingalit face la pathologie se dveloppe au cours de la priode dactivit, elle napparat rellement quau moment du passage la retraite. Ceci explique la sur-reprsentation des anciens ouvriers, donc des personnes dotes de revenus modestes et dpourvues de diplmes. Pour autant, elles ne permettent pas de conclure la mdicalisation de la pauvret ou un effet de la crise de lemploi.

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On peut faire, ce sujet, mention dune des seules tudes franaises ayant tent de cerner ce phnomne partir des prescriptions des bnficiaires de la CMU2. Comme lindique le Tableau 63, les chiffres ne mettent pas en vidence des taux de prescription diffrencis entre les assurs les plus pauvres et la population du rgime gnral.
Tableau 63. Distribution des patients selon le psychotrope prescrit et le type de couverture maladie
Patients couverts par la CMU Effectifs % 209 9,3 687 30,5 801 35,5 557 24,7 Patients couverts par le rgime gnral Effectifs % 1 058 6,1 5 428 31,1 6 262 35,9 4 715 27,0

Neuroleptiques Hypnotiques Anxiolytiques Antidpresseurs

Toutefois, ces assurs reprsentent une part essentielle du public prescrit g de moins de 35 ans. Ils incarnent, pour ces tranches dge, les prescriptions les plus durables et les plus spcifiques. Ceci est particulirement marqu pour les hypnotiques, anxiolytiques et, plus marginalement, pour les neuroleptiques, laugmentation des prescriptions dantidpresseurs restant, sinon marginale, proche de la moyenne2. Conclusion : la diffrenciation sociale des recours La relation entre volume de lordonnance et mdication psychotrope peut expliquer, linverse, la sous-prescription des classes suprieures : ltat de sant des personnes, la prcocit de leur suivi mdical, leur niveau dintgration sociale, rendent moins ncessaire lintervention mdicale, en particulier pharmaceutique. Aprs avoir largement initi lusage du fait dune plus grande proximit aux soins58, la consommation des cadres parat ne plus constituer quune part rsiduelle du phnomne, hormis pour les motifs de recours lis la dcomposition familiale ou la rupture conjugale : les membres de la classe moyenne en particulier contribuent en effet construire une part essentielle des consommations lies la sparation et au divorce59. Le recours tend dans ce contexte demeurer pisodique, mme sil peut tre appel se renouveler assez frquemment. Lincidence de la morbidit, de lisolement et de la division des rles sexuels conduit plutt voir les usages rguliers, voire chroniques, comme une caractristique de consommation des milieux populaires. Mme lorsque des recours durables peuvent tre imputs aux difficults de la relation de travail, ils concernent surtout les fractions les plus modestes des classes moyennes, les employes en particulier60 ; les chefs dentreprise, professeurs et cadres suprieurs napparaissant qu la marge. En rsum, les consommations sont plus rpandues dans les classes moyennes, mais selon des dures gnralement plus courtes (infrieures 6 mois)6 61 . Les consommations chroniques, tales sur plusieurs annes, sont davantage prsentes chez les employs et les ouvriers inactifs (retraits ou femmes au foyer)2 5 54 55 .

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Ces donnes sociales permettent dobserver le poids que les conditions de laccs aux soins, hors des ingalits face la maladie organique, exercent sur le recours aux mdicaments psychotropes. Au cours de ces dernires annes nanmoins, on a pu observer une diffrenciation accrue de la consommation sanitaire, laissant deviner trois formes cardinales daccs aux soins : le recours aux urgences : le cadre hospitalier a t tmoin dune croissance sans gale de la frquentation. Ce type daccs aux soins est de loin privilgi par les populations les plus dmunies. En effet, certaines tudes tendent montrer que la consommation mdicale de ces populations nest pas ngligeable, surtout, quelle est oriente dabord vers le recours aux urgences, bien avant la mdecine gnrale62. Or, on a peu dlments sur la prescription hospitalire, et encore moins les thrapeutiques dlivres dans le cadre des services durgence. Si des tudes relatives lurgence psychiatrique, ses modes de prises en charge et ses liens avec les filires sanitaires ont t entames63, les investigations produites dans ce domaine demeurent encore trop rares. les psychothrapies : notre mconnaissance de la clientle des psychothrapeutes (quils soient psychiatres, psychologues ou psychanalystes) est peu prs gale celle du recours aux urgences, mme si quelques recherches visent combler cette carence64. Pendant longtemps, ce recours a t lapanage des classes suprieures. Cette tendance semble se dmentir aujourdhui ce qui mriterait dtre confirm par des donnes fiables. Ce point sera repris dans la rponse la Question 5. la mdecine gnrale : compte tenu de ce qui vient dtre dit, il ressort que le traitement des plaintes psychiques par la mdecine gnrale tend sadresser dabord aux milieux populaires et aux classes moyennes. Il reste que lon sait peu de choses des liens que cette mdecine de ville entretient avec les autres dispositifs de soins dans le traitement des troubles mentaux. Ces remarques soulignent toute la difficult promouvoir une politique unitaire de soin dans un contexte o la diversification et la segmentation de loffre sanitaire semblent croissantes. Elles invitent promouvoir un vritable programme dvaluation afin que la dcision publique sappuie sur une meilleure connaissance des acteurs du soin, de leurs publics, des modes de prise en charge et des connexions instaures entre les diffrents dispositifs ou qui mriteraient de ltre. b) Consommation et dure de recours Les motifs de consommation : entre maladie et mal-tre Pour comprendre la consommation de mdicaments psychotropes, indpendamment de la probabilit daccs aux soins, une premire approche peut consister se pencher sur les raisons, selon les personnes, de cette consommation, et le cas chant, sa chronicit. Nanmoins, cette perspective demeure

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insuffisante tant que lusage nest pas rapport une tude dtaille des itinraires de vie et de la carrire sanitaire des personnes. En effet, les recherches, centres sur les motifs lorigine de la prescription, font apparatre une difficult de taille : avec le temps, les motifs initiaux de consommation perdent en prcision. En outre, le statut du mal et la nature de lindication revtent souvent un caractre incertain et polymorphe chez les consommateurs. Pour Baumann et son quipe, la consommation sapparente une carrire dusage dont on peut dcrire la trajectoire comme suit: on prend dabord des psychotropes pour une tiopathologie avance par le mdecin, puis cest lindividu qui fournit au mdecin des raisons potentiellement acceptables pour que celui-ci lgitime la poursuite de la prescription 9. Pour comprendre la consommation, il faut donc intgrer une rationalit sanitaire qui nest pas celle de lindication et qui, par ailleurs, est appele varier selon le profil des consommateurs et la dure des recours. Ces dfinitions alternatives de la sant puisent ple-mle leur lgitimit dans la ncessit du maintien de lautonomie face la maladie ou la douleur, de la prservation de lintgration sociale devant les conflits du travail, le chmage ou la rupture familiale. Il y est donc plutt question dune gestion du mal-tre et de la souffrance psychique que dune psychopathologie dclare. En somme, le maintien dun bien-tre minimal est plac ici au centre des proccupations, ou parat tout le moins doter dune lgitimit gale celle attribue la vise rparatrice du geste mdical. Celle-ci appelle une dfinition de la sant conue en termes dabsence de maladie, ou dune correction dun dysfonctionnement et demeure, de ce point de vue, minimaliste au regard des exigences dfendues par la population traite en mdecine gnrale. La distribution des motifs de recours aux mdicaments psychotropes, la dure des consommations, donnent voir comment lquation entre ces diffrentes exigences de sant est rsolue dans le cadre du colloque mdical. Lentretien direct des gnralistes et des consommateurs savre ici riche denseignements. Mais, avant daborder cette question plus en dtail, prcisons que si les exigences de sant des patients peuvent les conduire des usages chroniques, voire extrmement problmatiques, on ne saurait comparer leur consommation avec une pratique toxicomaniaque, domine par labus ou le dtournement dusage des produits. La trs grande majorit des usagers de ces produits font preuve dune grande matrise dans leur gestion des mdicaments : en aucune faon, ils ne sont dbords ou pris par les substances, comme en tmoigne leur respect scrupuleux des posologies 55 65 66. Une raison simple cela : la plupart des motifs du recours sont guids par le maintien de soi, la prservation dune intgration minimale et, en aucune faon, par une logique de performance (de type dopage) ou de rupture (de type toxicomaniaque). Ce point, dj voqu dans la rponse la Question 1, sera abord de manire plus dtaille dans la rponse la Question 6.

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Les usages ponctuels : le fait des circonstances L'essor des antidpresseurs a renforc la prescription des populations ges de 35 55 ans. Pour ces patients, la co-prescription de la thrapeutique antidpressive avec un anxiolytique est trs frquente, et la dure du recours parat assez conforme aux normes sanitaires. Les prescriptions rpondent ici des crises passagres dues des vnements de vie ou des accidents biographiques (divorce, sparation, conflit au travail, tensions familiales ou conjugales, chmage, etc.). Ces motifs de recours, trs diffus aujourd'hui parmi les quadragnaires, de la classe moyenne en particulier, pourraient tre verss, au regard de la classification psychiatrique, au compte des traitements des troubles de ladaptation avec humeur dpressive. Il sagit de troubles caractriss par la survenue transitoire de symptmes dpressifs en raction un vnement de vie, pour lesquels les recommandations actuelles ne prconisent pas la mise en place dun traitement antidpresseur. Ces recours circonstanciels sont pisodiques, mais peuvent devenir chroniques lorsque la situation qui motive la souffrance du patient tend elle-mme sinstaller dans le temps. Dans la mesure o la mdecine na pas prise sur ces circonstances, et o celles-ci peuvent tre structurelles, la dure de la consommation slve souvent plusieurs annes. Mais, dans la mesure o le traitement peut tre rapport un facteur pour tout ou partie extrieur au patient, le recours bnficie dune certaine lgitimit tant auprs du consommateur que du prescripteur. Cela est dautant plus vrai que lamlioration des conditions de vie de lusager semble probable terme. Les usages chroniques : linvalidit, linsomnie, lisolement Les usages tendent devenir plus rguliers lorsqu'ils accompagnent le traitement d'affections organiques invalidantes, comme linsomnie et le vieillissement. Cette relation permet dexpliquer pourquoi la part des ordonnances de benzodiazpines reste prpondrante, en particulier chez les personnes ges des milieux populaires. On a affaire ici, comme par le pass, aux recours les plus chroniques. Dans la mesure o les praticiens ont tendu substituer ou associer au cours de ces dernires annes les antidpresseurs aux benzodiazpines, il n'est pas rare que les ISRS intgrent ces usages au long cours. Ce phnomne est d'autant plus marqu que la population prescrite a galement vieillie, avec une augmentation du nombre de patients de plus de 75 ans. La chronicit, qui peut impliquer plus de vingt ans d'usage, est admise et tolre, y compris par les prescripteurs, dans la mesure o aucune perspective d'amlioration ne peut tre escompte. Le cas chant, la chronicit a pu dmarrer avant la survenue de la maladie organique ou de la perte du conjoint. C'est particulirement vrai du traitement de l'insomnie chronique. Ici, la lgitimit du recours est souvent btie sur deux arguments : la ncessit imprieuse de dormir, et la nature du patient. A cet gard, les discours des usagers et des prescripteurs rejoignent, par certains aspects, les modles psychiatriques de traits de personnalit. Ces usagers au long cours se disent en effet porteurs d'une disposition personnelle l'insomnie, le cas chant, anxieuse. Dans la mesure o

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ce trait est dit structurel, la prescription s'engage devenir chronique. Ce dbouch est d'autant plus probable que la gestion des produits ajoute au mal-tre de ces personnes. En particulier, l'oubli du produit ou les tentatives d'abstinence les empchent de dormir, et la perspective que cette exprience se renouvelle les rend anxieux. En un mot, la thrapeutique devient d'autant plus ncessaire qu'elle conforte aussi bien le symptme dont les usagers se plaignent que les explications qu'ils cherchent lui donner. Nanmoins, si la proximit aux produits est grande, et l'attachement aux comprims prescrits indfectible, on ne peut voquer l'ide d'un surinvestissement thrapeutique, dans la mesure o, le plus souvent, lusager nespre pas que le mdicament va amliorer sa disposition linsomnie. La gestion du sevrage des hypnotiques de type benzodiazpiniques sera abord plus prcisment dans la rponse la Question 6. Le paradoxe du dprim : les chronicits problmatiques La prescription des mdecins gnralistes est, en proportion, peu fonde sur les diagnostics d'anxit gnralise et dpisode dpressif majeur, sur lesquels se fondent les essais cliniques et la dmonstration d'efficacit des mdicaments les plus prescrits par eux. Mais, cest ici sans doute que lon peut observer les usages chroniques les plus problmatiques, mme si leur chiffrage demeure difficile. Ces patients sont gnralement plus jeunes, gs de 40 50 ans en moyenne. Ils se recrutent gnralement parmi les classes moyennes, savoir les enseignants et les travailleurs sociaux en particulier. La prescription est organise par les antidpresseurs, parfois prescrits seuls, mais plus gnralement associs des anxiolytiques et des hypnotiques. Le symptme est dfini dans les termes de la dpression, ou de la dpressivit. Pour autant, l'origine du trouble, voire sa qualification en tant que pathologie, ne se laissent pas aisment deviner, c'est du moins ce que les usagers comme les prescripteurs tendent rapporter. La lgitimit du mal-tre ne peut se prvaloir d'une cause vnementielle ou organique. Elle laisse les patients penser qu'elle se situe l'intrieur d'eux-mmes, en profondeur . La thrapeutique parat maintenir ici les usagers hors d'un retour massif l'pisode initial de dtresse, mais ne produit pas de rmission franche. C'est pourquoi, aprs quelques mois de traitement, certains prescripteurs finissent par douter de la ralit de la plainte et par l'attribuer l'insuffisance du patient 67. Celui-ci est pris dans un jeu assez complexe : il ne sait pas si la stabilisation de son tat est due aux produits, ou bien si c'est lui qui va mieux. Cette incertitude se double d'un rapport ambivalent l'gard de la thrapeutique : le patient se dit soulag par elle, mais reconnat en mme temps que la solution son problme dpend d'abord de lui. Les usagers de ce type font part d'un rapport soi domin par l'attente d'autonomie mais galement par le principe de la responsabilit personnelle. Leur vision de lindividu est dynamique et, plus quailleurs, autocentre. En cho cette reprsentation, leur symptme s'exprime d'abord dans les termes d'une dvalorisation de soi ou d'une incapacit personnelle. La trajectoire de consommation de ces usagers ajoute de fait ce sentiment. L'attitude du mdecin gnraliste n'est pas en effet sans comporter une part de dprciation : l'absence de

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rmission, la faible lisibilit du trouble, finissent tt ou tard par mettre en cause le patient. En outre, l'usage n'acquiert jamais tout fait ici la valeur d'une ncessit thrapeutique : le recours la chimie apporte un effet stabilisateur, mais c'est l'abandon de toute thrapeutique qui incarne l'idal de ces usagers68. La chronicit, qui se mesure souvent plus de 10 ans d'usage, rsonne donc pour eux comme un dsaveu personnel. Face l'absence de rmission, ces patients ont tendance mettre en cause le produit : ils s'informent, essaient de nouvelles molcules, et connaissent ventuellement une priode de rmission plus ou moins durable. Les signes de rechute, voire de rcidive, sont nanmoins frquents. De la mme manire, l'adoption d'un nouveau mdicament ou d'une nouvelle combinaison de produits n'est pas toujours la hauteur des espoirs que l'usager peut placer en elle. L encore, ce constat tend renvoyer le patient lui-mme : ces consommateurs considrent en effet que l'efficacit de la thrapeutique est variable, et que cette variabilit dpend d'abord d'un facteur personnel. C'est pourquoi l'investissement dans le produit atteint chez ces patients un point culminant, proche dune dpendance : ils sont l'afft de toute nouveaut thrapeutique, et vont parfois jusqu' construire des schmas d'usage complexes o les variations des dosages, les circonstances de la prise sont penses dans leurs moindres dtails, donnant lieu des exprimentations et des ajustements incessants. La relation aux produits est rarement plus marque qu'ici. Le recours parat la fois stabiliser ces patients et induire un nouveau mal-tre, relation que nous avons dsigne sous le terme de maintien paradoxal 2. Et c'est bien d'un paradoxe dont il s'agit puisque ces patients, par leur caractre au moins pour partie dpressif, incarnent au plus prs la cible vise par la thrapeutique. Ces trajectoires de prise en charge sont rares. Pour autant, elles mritent une considration particulire : elles montrent toute la difficult que rencontrent les mdecins gnralistes lorsquil est question pour eux de traiter le trouble psychique pour lui-mme. Le mdecin gnraliste parat ici confront aux limites de sa comptence : do lvidente ncessit dune collaboration plus troite entre la mdecine gnrale et la psychiatrie.
B. ACTIONS DE PROMOTION DE LA PRESCRIPTION DE PSYCHOTROPES PAR LINDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

Ce chapitre a t rdig partir dune enqute ralise par Quitterie THOMPSON et Frdric ROUILLON, Clinique des Maladies Mentales et de lEncphale, Hpital Sainte Anne, Paris. Cette enqute a repos sur des entretiens semi-directifs auprs de trois personnes travaillant dans lindustrie pharmaceutique, de deux personnes travaillant dans une revue mdicale, et de plusieurs personnes exerant ou ayant exerc des fonctions de responsabilit au sein des autorits sanitaires (DGS, AFFSaPS). La plupart des personnes interroges ont demand rester anonymes, en particulier celles travaillant dans lindustrie pharmaceutique, les autres sont mentionnes dans la section remerciements.

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Lindustrie pharmaceutique est soumise aux principes gnraux de lconomie de march qui rgissent le monde industriel, et doit ce titre prendre en compte les contraintes de la concurrence. La spcificit du march du mdicament tient son caractre trs rglement, et au fait que le prescripteur nest pas le consommateur, et que lacheteur nest pas le payeur (ou ne lest que partiellement). Les actions de promotion pour les mdicaments psychotropes nont pas de spcificit par rapport celles des autres classes de mdicaments. On peut distinguer les actions qui prcdent lAMM et celles qui suivent la commercialisation du produit.
1. Les actions qui prcdent lAMM

Ces actions ont pour objectif de prparer le terrain avant la mise sur le march du mdicament. Elles concernent avant tout les prescripteurs, mais ciblent galement le public. a) La participation des leaders dopinion aux essais cliniques de phase III La participation des experts ou leaders dopinion aux essais cliniques de phase III (mise en vidence de lefficacit du produit) est primordiale, afin de prparer la promotion du produit, et doptimiser les chances dobtenir un avis favorable de la commission dAMM, puis de la Commission de Transparence. Le mdecin rgional du laboratoire concern a pour mission de chercher le(s) leader(s) dopinion qui aura(ont) dune part le meilleur type de recrutement pour ces tudes de phase III, et qui pourra(ont) dautre part intervenir dans le processus de dcision des autorits sanitaires pour la mise sur le march du produit. b) La sensibilisation des prescripteurs et du public la pathologie cible du nouveau mdicament Les leaders dopinion qui participent aux essais cliniques jouent un rle majeur pour la sensibilisation du milieu professionnel la pathologie cible du nouveau mdicament mis sur le march. La communication sur cette pathologie, prsente comme des actions de formation des prescripteurs, permet une promotion indirecte efficace du produit qui sera ultrieurement commercialis. Cette sensibilisation se fait par lintermdiaire darticles dans la presse mdicale, de symposia satellites au cours de congrs, ou de prsentations dans les services hospitaliers. Toutes ces actions se font thoriquement sans jamais nommer le produit en question, cela tant interdit avant lobtention de lAMM. La sensibilisation au nouveau produit via linformation sur la pathologie cible concerne galement le public. La majorit des missions de tlvision consacres des questions de sant sont conues par lindustrie pharmaceutique via des agences de communication. La communication sur le Prozac aurole de sa rputation de pilule du bonheur avait ainsi commenc bien avant lobtention de son AMM.

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c) Le rle de lindustrie pharmaceutique dans llaboration des catgories diagnostiques Quelle est linfluence de lindustrie pharmaceutique concernant lidentification (la cration ?) de nouvelles maladies ? On a ainsi accus le systme de classification diagnostique DSM de lAmerican Psychiatric Association dont les ditions successives listent un nombre toujours croissant de troubles psychiatriques, davoir t cr pour doper les prescriptions de mdicaments. Selon une chercheuse amricaine, la moiti des experts psychiatres qui ont particip la rdaction du DSM IV ont reu des financements de lindustrie pharmaceutique, titre personnel ou pour leur activit de recherche. Un des exemples le plus manifeste est le concept dattaque de panique : les travaux du psychiatre amricain qui a invent ce concept ont t largement subventionns par le laboratoire Upjohn, au moment de lintroduction du Xanax qui tait suppos avoir une action spcifique sur le trouble panique par rapport aux autres benzodiazpines. Nous reviendrons sur la question de la cration ou de lextension des troubles ncessitant un traitement dans la synthse de la Question 3. d) largissement des indications dun mdicament dj commercialis Les exemples sont nombreux en psychiatrie : les antidpresseurs, indiqus initialement dans la dpression, ont vu leur indications stendre la plupart des troubles anxieux ; les antipsychotiques, indiqus initialement dans le traitement de la schizophrnie, ont vu, pour certains dentre eux, leur indication stendre laccs maniaque, puis la prvention des rcidives du trouble bipolaire, et sont dans lattente dautres indications faisant actuellement lobjet dtudes pr-AMM. e) Introduction dune nouvelle forme galnique dun mdicament dj commercialis La demande dAMM pour une nouvelle forme galnique dun produit dj commercialis correspond parfois une innovation rpondant un rel besoin (par exemple, une forme injectable ou action prolonge). Concernant les mdicaments psychotropes, ces demandes sont le plus souvent faites en prvision de la sortie du gnrique de ce mme mdicament. En effet, cette nouvelle forme galnique venant dobtenir lAMM ne peut tre copie sous forme dun gnrique pendant plusieurs annes ; lindustriel semploie alors convaincre les prescripteurs que cette nouvelle prsentation reprsente un apport thrapeutique majeur pour le patient. Cest le cas, par exemple, du Prozac dispersible ou de lnanthiomre du citalopram (escitalopram, Seroplex) commercialiss au moment o des gnriques du Prozac et le Sropram pouvaient tre mis sur le march. f) Autorisation Temporaire dUtilisation LATU (Autorisation Temporaire dUtilisation) est un autre moyen de faire connatre un mdicament avant quil nobtienne lAMM. Il sagit dune originalit franaise, thoriquement rserve aux produits pour lesquels on ne

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dispose pas dalternatives thrapeutiques mais parfois dtourne de son principe initial. Elle a, par exemple, t obtenue pour un antipsychotique (Abilify) avant sa mise sur le march.
2. Les actions mises en uvre aprs lAMM

a) La visite mdicale La visite mdicale, dont lobjectif est dinformer les prescripteurs sur les produits commercialiss par le laboratoire, reprsente la part la plus importante du budget promotionnel dun mdicament. Elle est assure par des dlgus mdicaux, sous la supervision de directeurs de rgion. Le cadre juridique de la visite mdicale sera abord dans le chapitre suivant. Les VM (visiteurs mdicaux) reoivent aprs leur embauche une formation mdicale et marketing assure par des organismes extrieurs au laboratoire pharmaceutique, puis une formation interne base sur environ deux sminaires annuels. Cette formation porte sur les produits de leur laboratoire et ceux de la concurrence. Les sminaires consistent en cours thoriques et en jeux de rle avec, ventuellement, un reprsentant du service rglementaire charg de surveiller la concordance entre les informations crites et celles donnes verbalement. Une carte professionnelle obligatoire, et devant tre valide tous les ans, est dlivre aprs 3 mois de travail lors dune premire embauche. Les dlgus mdicaux peroivent un salaire, des frais de dplacement et reoivent des primes sur les chiffres de vente du secteur o ils exercent, qui est le principal critre dvaluation de leur activit. Ces chiffres de ventes sont connus grce des bases de donnes portant sur les officines et les pharmacies des hpitaux. Sur le terrain, lvaluation des VM est galement faite lors de tournes en double avec un directeur de rgion, et partir des appels (relativement frquents) des mdecins visits signalant les dysfonctionnements de tel ou tel dlgu mdical. Le cadre juridique visant les documents promotionnels remis aux prescripteurs lors de la visite mdicale sera dtaill dans le chapitre suivant. Le dtournement le plus frquent de la lgislation consiste prsenter des documents non officiels, comportant par exemple des rsultats dtudes ne figurant pas dans lAMM. Le plus souvent, il sagit de photocopies darticles avec quelques lments surligns. La loi DMOS (Diverses Mesures d'Ordre Social) de 1993, rvise en 2002, dite loi anti-cadeaux , a limit lusage des prsents remis aux mdecins visits, avec des sanctions prvues pour les mdecins qui acceptent certains avantages et les entreprises qui les proposent. Les cadeaux se limitent dsormais (en thorie) des objets de faible valeur (post-it, agendas, stylos, documents scientifiques ou monographies mdicales) et des participations des runions scientifiques, de destinations parfois lointaines et de valeur ingale.

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b) Les mdecins rgionaux Beaucoup moins nombreux que les visiteurs mdicaux (environ 4 % de leffectif total), ils ont des rapports privilgis avec les leaders dopinion . Ils ont la possibilit de coordonner des tudes conduites par les prescripteurs, ce qui nest plus autoris aux visiteurs mdicaux depuis la rdaction de la charte de la visite mdicale. Parmi elles, les enqutes pidmiologiques explorent une pathologie ou une prise en charge thrapeutique, et ne portent pas sur lvaluation dun mdicament ; elles permettent de nombreuses visites du VM (par exemple, pour un monitorage ) et donc une personnalisation de la relation avec le mdecin investigateur. Les enqutes de phase IV sur le mdicament promouvoir aprs sa mise sur le march permettent de le faire connatre au mdecin, qui pourra ainsi parler du produit expriment ses confrres sil en est satisfait. Ces tudes sont de moins en moins frquentes, car du fait des exigences mthodologiques plus strictes, elles ncessitent le plus souvent lintervention dattachs de recherche clinique, leur cot sen trouvant accru. c) Les congrs La quasi-totalit des runions mdicales (congrs, symposia, enseignements post-universitaires) sont ralises avec le soutien financier des entreprises pharmaceutiques. La prise en charge des frais de participation un congrs est soumise lapprobation pralable du Conseil de lOrdre des mdecins. En thorie, on peut distinguer, concernant les activits promotionnelles, les symposia ou runions organises directement par lindustrie pharmaceutique et les congrs parrains par des associations scientifiques ; toutefois, cette dmarcation est de moins en moins nette, notamment pour les congrs portant sur les thmes neurobiologiques ou pharmacologiques, largement subventionns par lindustrie, qui contrle directement ou indirectement la majorit des communications scientifiques. d) Les leaders dopinion Ce terme dsigne des personnes (qui seraient plusieurs milliers en psychiatrie en France) ayant diverses caractristiques : gros prescripteurs, ayant une influence rgionale, nationale ou internationale. Il peut aussi sagir dexperts dans le domaine de la psycho-phamacologie. Ces leaders peuvent faire partie de la commission dAMM ou dautres commissions (Transparence, CEPS, ), et sont dans ce cas tenus de signaler tous leurs liens dintrts (financiers ou intellectuels) avec les industries pharmaceutiques. Ce point fait lobjet de critiques rcurrentes. Bien quil soit cohrent que les mmes personnes, reconnues pour leurs comptences, soient sollicites aussi bien par lindustrie pharmaceutique que par les autorits sanitaires, la question de leur indpendance et de leur objectivit reste pose et mal rsolue.

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e) La presse La presse mdicale est, en moyenne, finance aux deux tiers par les entreprises pharmaceutiques, la part restante tant gnre par les abonnements et les petites annonces. Si ces proportions sont similaires dans la presse non mdicale, la diffrence rside dans le caractre mono-sectoriel des annonceurs dans la presse mdicale. Certaines revues dites par des associations scientifiques sont largement finances par lindustrie pharmaceutique. Enfin, les entreprises pharmaceutiques ditent elles mmes des revues maisons avec un total contrle ditorial. Lindustrie pharmaceutique peut faire de la publicit dans la presse par les annonces publicitaires, les numraux spciaux consacrs un produit promouvoir, ou par les publi-rdactionnels consacrs la pathologie traite par leur produit. Le recours aux publi-rdactionnels est de plus en plus limit par lobligation de ne fournir que des informations valides par lAMM ou provenant de revues comits de lecture. La question de la dpendance de la presse vis--vis de lindustrie pharmaceutique est rgulirement pose. Certaines des personnes interroges affirment que les entreprises pharmaceutiques peuvent solliciter un article scientifique, dautre le nient formellement (note des coordonnateurs du prsent rapport : alors que dinnombrables exemples dmontrant linverse peuvent tre fournis ), en prcisant que, tout au plus, lindustrie pharmaceutique peut inviter des journalistes dune revue un symposium et demander ce quun article en rende compte. Nanmoins, si un produit commercialis par lannonceur est dcri dans un article de la revue ou que lavantage est donn un concurrent, lindustriel peut dcider de suspendre ses annonces publicitaires dans la revue en cause. Les mises en cause itratives de lindustrie pharmaceutique propos de son emprise sur la presse ont abouti une diminution relative de son investissement publicitaire au cours de ces dernires annes. f) Les usagers et les usagers potentiels Lindustrie pharmaceutique peut financer une association dusagers en tant quuvre sociale, ce financement sinscrivant le plus souvent dans le cadre dun partenariat. Elle peut galement financer des programmes psycho-ducatifs destins aux usagers, visant notamment amliorer lobservance thrapeutique, avec comme retombe une augmentation des ventes du mdicament. Une autre retombe des financements accords aux associations dusagers est lacclration de la mise sur le march et lobtention dun meilleur taux de remboursement grce linfluence des associations auprs des autorits sanitaires. Selon la loi, les associations doivent bnficier dau moins une source de financement autre que celle provenant de lindustrie pharmaceutique. Cette loi peut tre dtourne, quand lautre source est finance, indirectement, par une entreprise pharmaceutique.

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Les programmes daide lobservance ou de psycho-ducation (disease management) ne peuvent tre distribus aux mdecins quaprs autorisation de lAFFSaPS, sous peine de sanctions. Citons, titre dexemple : le programme damlioration de lobservance dans la dpression (Pfizer) ou le programme Bipolact (Sanofi Aventis) pour les patients bipolaires. Les mdecins gnralistes sont la principale cible de ces programmes. On peut lgitimement se demander si cest lindustrie pharmaceutique de raliser ces programmes (quel que soit leur intrt, souvent rel) et si elle peut le faire sans orienter les prescriptions vers le produit quelle commercialise. Enfin, le grand public peut tre sensibilis une pathologie par les mdias en gnral (presse, tlvision, radio, internet) au travers dmissions promues par lindustrie pharmaceutique.
C. APPROCHE JURIDIQUE : LE CORPUS NORMATIF

Ce chapitre a t rdig par Catherine Maurain et Marie Baumevieille, INSERM U657, Universit Victor Segalen Bordeaux2
1. Le mdicament psychotrope : une appellation au carrefour de lapproche mdicale et juridique du mdicament

a) Dualit de lappellation mdicament psychotrope Elle est traditionnellement utilise pour dsigner les indications thrapeutiques des mdicaments agissant en tant quanxiolytiques, hypnotiques, antidpresseurs, thymorgulateurs, etc. ; le mdicament ayant dmontr, outre sa qualit pharmaceutique, un rapport bnfice/risque favorable dans cette indication lissue du processus de dveloppement clinique valid par lautorisation de mise sur le march sans laquelle aucun mdicament ne peut tre commercialis (art. L. 5121-8 CSP). Cependant, le qualificatif psychotrope est aussi dot dune porte juridique spcifique puisquil dsigne lune des catgories de substances vnneuses prvues larticle L. 5132-1 CSP (Chapitre II substances et prparations vnneuses , Titre III autres produits et substances pharmaceutiques rglements , du livre 1er Produits pharmaceutiques de la cinquime partie du Code de la Sant Publique relative aux produits de sant ). En effet, sont comprises comme substances vnneuses : les substances dangereuses classes selon les catgories dfinies l'article L. 5132-2 ; les substances stupfiantes ; les substances psychotropes ;

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les substances inscrites sur la liste I et la liste II dfinies l'article L. 5132-6. On entend par substances les lments chimiques et leurs composs comme ils se prsentent l'tat naturel ou tels qu'ils sont produits par l'industrie, contenant ventuellement tout additif ncessaire leur mise sur le march. On entend par prparations les mlanges ou solutions composs de deux substances ou plus . En revanche, les textes dfinissant les listes sur lesquelles les mdicaments peuvent tre inscrits ne prvoient pas de liste des mdicaments psychotropes (Cf. chapitre de cette mme section Cadre juridique de la prescription et de la dispensation des mdicaments psychotropes ). b) Contribution de la liste des substances psychotropes la qualification dun mdicament en tant que psychotrope Conformment larticle L. 5132-7 du Code de la Sant Publique qui pose le principe dun classement des plantes, substances ou prparations sur les listes des psychotropes, des stupfiants, les listes I et II par arrt ministriel, une substance est qualifie de psychotrope ds lors quelle est inscrite sur la liste du mme nom. La liste de ces substances dite liste des psychotropes (Tableau 64) est dfinie par larrt du 22 fvrier 1990 (JO n 130 du 7 juin 1990), lequel a fait lobjet de modifications par arrts successifs : arrt du 21 aot 1991 (JO du 12 septembre 1991), arrt du 11 octobre 1995 (JO du 28 octobre 1995), arrt du 25 fvrier 1999 (JO du 3 mars 1999), arrt du 22 janvier 2001 (JO du 26 janvier 2001), arrt du 15 juillet 2002 (JO du 23 juillet 2002). Cette liste, qui comporte des substances trs diverses, prsente des limites : elle nenglobe pas toutes les substances ou prparations psycho-actives : certaines sont, en effet, librement commercialises (alcool thylique, tabac, cafine), dautres sont classes dans la liste des stupfiants dont lusage est interdit (hrone, LSD, etc.) ou autoris dans le domaine mdical (morphine, zipprol, mthylphnidade etc.) ; elle nest pas non plus strictement superposable au champ des mdicaments qualifis de psychotropes qui est plus large.

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Tableau 64. Liste des psychotropes (arrt du 22 fvrier 1990 modifi)


PREMIRE PARTIE : substances ci-aprs numres ainsi que leurs sels et les prparations renfermant lesdites substances ou leurs sels qui figurent sur les tableaux III et IV de la convention de Vienne relative au contrle international des psychotropes et des stupfiants : Tableau III de la convention de Vienne : amobarbital, buprnorphine, butalbital, cathine, cyclobarbital, flunitrazpam,glutthimide, pentobarbital. Tableau IV de la convention de Vienne : allobarbital, alprazolam, amfpramone, aminorex, barbital, bromazpam, brotizolam, butobarbital, camazpam, chlordiazpoxide, clobazam, clonazpam, clorazpate, clotiazpam, cloxazolam, dlorazpam, diazpam, estazolam, ethchlorvynol, ethinamate, fencamfamine, fenproporex, fludiazpam, flurazpam, halazpam, haloxazolam, ktazolam, lftamine, loflazpate d'thyle, loprazolam, lorazpam, lormtazpam, mazindol, mdazpam, mprobamate, mthylphnobarbital, mthyprylone, mesocarbe, midazolam, nimtazpam, nitrazpam, nordazpam, oxazpam, oxazolam, pmoline, phnobarbital, pinazpam, pipradiol, prazpam, propylhexdrine, secbutabarbital, tmazpam, ttrazpam, triazolam, vinylbital, zolpidem prparations autres qu'injectables renfermant de la benzphtamine ou ses sels ; prparations autres qu'injectables renferment du mfnorex ou ses sels ; prparations autres qu'injectables renfermant de la phentermine ou ses sels ; prparations injectables renfermant de l'acide gamma-hydroxybutyrique ou ses sels.

DEUXIME PARTIE : prparations ci-aprs mentionnes : -

TROISIME PARTIE : substances ci-aprs numres ainsi que leurs sels et les prparations renfermant lesdites substances ou leurs sels : zalplone, zopiclone

La dissociation prcite entre lappellation thrapeutique dun mdicament en tant que psychotrope et le fait quil ne contienne pas de substances classes comme psychotropes, au sens juridique du terme, est illustre par de nombreux exemples. La zopiclone et le zolpidem, principes actifs de mdicaments autoriss en France en tant quhypnotiques en 1984 et 1987, nont t inscrits dans la troisime partie de la liste des psychotropes quen 1991. Larrt du 15 juillet 2002 (JO du 23 juillet 2003) dplaant le zolpidem vers le tableau IV de la premire partie de cette liste atteste de son classement international. De mme, alors que figurent sur la liste des psychotropes la plupart des benzodiazpines indiques en tant quanxiolytiques et/ou hypnotiques, nombre dautres principes actifs inclus dans le champ de ce rapport ny sont pas intgrs (antidpresseurs, thymorgulateurs, neuroleptiques).
2. Cadre juridique de la prescription et de la dispensation des mdicaments psychotropes

a) Dispositions gnrales Le droit communautaire La fabrication, limportation lexportation et, plus gnralement, le commerce de substances ou mdicaments psychotropes sont particulirement encadrs au sein de lUnion Europenne dans le but dempcher leur dtournement des fins illicites (Rglement (CEE) n3677/90 du 13 dcembre

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1990 modifi : JOCE L. 357 du 30 dcembre 1990 ; Rglement (CEE) n3769/92 du 21 dcembre 1992 modifi : JOCE L. 383 du 29 dcembre 1992 ; Rglement (CEE) n302/93 du 8 fvrier 1993 portant cration dun observatoire europen des drogues et des toxicomanies : JOCE L. 36 du 12 fvrier 1993). Ces textes communautaires simposent aux tats membres par une applicabilit intgrale et immdiate. En revanche, en matire de prescription et de dispensation, lUnion Europenne applique le principe de subsidiarit en dfinissant les principes dune classification des mdicaments, laissant aux tats membres la comptence den dterminer les modalits dapplication. Ainsi, bien que le 29me considrant de lintroduction du Code communautaire relatif aux mdicaments usage humain (CCMH) prcise quil importe dharmoniser les conditions de dlivrance au public , force est de constater quil nexiste pas encore de liste positive commune des substances et mdicaments soumis prescription au sein de lespace communautaire. Les autorits sanitaires de chaque tat membre tablissent la liste des mdicaments dont la dlivrance est soumise sur leur territoire lobligation de prescription mdicale, lactualisent et, le cas chant, la modifient annuellement et la communiquent la Commission et aux autres tats membres (art. 73 75 CCMH). Aux termes de larticle 70 du code prcit, la typologie communautaire est la suivante : mdicaments non soumis prescription, mdicaments soumis prescription mdicale eux-mmes subdiviss, si ltat membre le juge opportun, en : mdicaments sur prescription mdicale dlivrance renouvelable ou non renouvelable, mdicaments soumis prescription mdicale spciale, mdicaments sur prescription mdicale dite restreinte rservs certains milieux spcialiss. La formulation des motifs fondant la classification dun mdicament dans lune de ces catgories est de nature diffrencie. Ainsi, selon larticle 71-1 du CCMH, sont soumis prescription mdicale les mdicaments : susceptibles de prsenter un danger, directement ou indirectement, mme dans des conditions normales demploi, sils sont utiliss sans surveillance mdicale, ou

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utiliss, dans une trs large mesure, dans des conditions anormales demploi avec le risque de mettre en danger, directement ou indirectement, la sant, ou contenant des substances ou des prparations base de ces substances, dont il est indispensable de mieux valuer lactivit et/ou les effets indsirables, ou sauf exception, prescrits par un mdecin pour tre administrs par voie parentrale. Elle est, en revanche, laisse lapprciation des tats membres pour linclusion dans lune des sous-catgories de prescription vues supra (art 71-2 et 71-3 CCMH). Ainsi, pour soumettre un mdicament prescription mdicale spciale, les tats membres tiennent compte du fait que le mdicament : contient, une dose non exonre, une substance classe comme stupfiant ou psychotrope au sens des conventions internationales des Nations Unies de 1961 et 1971, ou est susceptible, en cas dusage anormal, de faire lobjet de risques importants dabus mdicamenteux, dentraner une pharmacodpendance ou dtre dtourn de son usage des fins illgales, ou contient une substance qui, du fait de sa nouveaut ou de ses proprits, pourrait, par mesure de prcaution, tre considre comme appartenant au groupe prcdent. De mme, pour la classification dans la sous-catgorie prescription restreinte , les tats membres tiennent compte des lments suivants : le mdicament, du fait de ses caractristiques pharmacologiques ou de sa nouveaut, ou pour des raisons de sant publique, est rserv des traitements qui ne peuvent tre suivis quen milieu hospitalier, ou le mdicament est utilis dans le traitement de maladies qui doivent tre diagnostiques en milieu hospitalier ou dans des tablissements disposant de moyens de diagnostic adquats, ladministration et le suivi pouvant se faire hors de lhpital, ou le mdicament est destin des patients ambulatoires, mais son emploi peut tre lorigine deffets indsirables graves, ce qui peut justifier une prescription par un spcialiste et une surveillance particulire pendant le traitement. La souverainet des tats membres est galement prserve par la possibilit de droger aux principes noncs ci-dessus (art. 71-4) ou de ne pas

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crer les sous-catgories de prescription. Toutefois, ils doivent tenir compte des critres de classement dans ces sous-catgories pour dterminer si un mdicament doit tre soumis prescription (art. 71-5). Lapplication de ces principes gnraux implique que les tats membres de lUnion Europenne soumettent a minima les mdicaments psychotropes une obligation de prescription, ventuellement assortie dune obligation de prescription spciale . Il ny a donc pas de possibilit de variation notable du cadre normatif de nature expliquer juridiquement les disparits de consommation constates au sein de lespace communautaire. Le droit interne En France, le dispositif encadrant la prescription et la dispensation des mdicaments psychotropes ne fait pas lobjet dun corpus normatif spcifique. Il sinscrit dans le cadre plus large des mdicaments contenant des substances vnneuses, dont la rigueur modulable permet dappliquer, le cas chant, un rgime juridique plus strict. La typologie de ces mdicaments dcoule logiquement de la classification communautaire (art. L. 5132-1 et L. 5132-6 du Code de la Sant Publique, CSP) : les mdicaments sur prescription mdicale dlivrance renouvelable ou non renouvelable, inscrits sur les listes I ou II, susceptibles de prsenter, directement ou indirectement, un danger pour la sant et/ou contenant des substances dont lactivit ou les effets indsirables ncessitent une surveillance mdicale. La liste I comprend les substances ou prparations et les mdicaments ou produits prsentant les risques les plus levs pour la sant ; les mdicaments soumis prescription mdicale spciale, inscrits sur la liste des stupfiants, contenant des substances susceptibles de provoquer pharmacodpendance, accoutumance et toxicomanie. Les mdicaments psychotropes sont actuellement soumis au rgime gnral de la liste I (anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques, antidpresseurs, thymorgulateurs, ). Les psychostimulants (Ritaline et Concerta) sont toutefois classs comme stupfiants. On notera quun mdicament : peut faire lobjet dun classement autre que celui de la (ou des) substance(s) ou prparation(s) quil comporte (art. R. 5132-1 CSP) ; sil contient plusieurs substances ou prparations relevant dun classement diffrent, est soumis au rgime le plus strict, soit, dans lordre dcroissant : stupfiant, liste I, liste II (art. R. 5132-1 CSP) ;

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peut tre exonr des dispositions restrictives inhrentes ces listes sil renferme des substances classes des doses ou concentrations trs faibles ou sont utilises pendant une dure de traitement trs brve. Une liste prcise les conditions de cette exonration (art. R .5132-2 CSP). Sil est inscrit sur lune de ces listes, le mdicament ne peut tre obtenu que sur prescription dun praticien habilit, en loccurrence un mdecin, les autres professionnels de sant habilits prescrire en France ne ltant pas pour les psychotropes objets de ce rapport. Lordonnance, rdige aprs examen du malade, doit indiquer lisiblement les informations indiques dans le Tableau 65 (art. R. 5132-3 CSP) :
Tableau 65. Mentions obligatoires devant figurer sur lordonnance
PRESCRIPTEUR Nom, qualit, le cas chant qualification, titre ou spcialit. Identifiant, adresse, signature, date de rdaction. Mdicaments prescription hospitalire ou prescription initiale hospitalire : nom de ltablissement ou du service de sant. Nom, prnoms, sexe, ge. Si ncessaire, taille et poids.

PATIENT

MDICAMENTS PRESCRITS Dnomination du mdicament ou principe actif (prescription en DC) Posologie, mode demploi Formule dtaille si prparation. Dure de traitement ou nombre dunits de conditionnement ; le cas chant, nombre de renouvellements de la prescription ; le cas chant, mention non substituable (art. R. 5125-54 CSP). Lorsque lAMM ou lATU du mdicament le prvoit : - si mdicament class dans la catgorie des mdicaments prescription initiale hospitalire : date laquelle un nouveau diagnostic est effectu ; - si mdicament class dans la catgorie des mdicaments ncessitant une surveillance particulire pendant le traitement : mention des examens effectus et du dlai au terme duquel lordonnance, en labsence de ralisation des examens requis, est caduque (art. R. 5121-95 CSP) ; - mention de linformation donne au patient sur les risques dutilisation du mdicament (art. R. 5121-77 CSP). STUPFIANTS (art. R. 5132-5 et 29 CSP)
OUTRE LES OBLIGATIONS PRCDENTES :

Prescription sur ordonnance scurise. En toutes lettres : - nombre dunits thrapeutiques par prise, - nombre de prises, - dosage.

La dispensation doit respecter le dlai de validit de lordonnance : premire dlivrance de mdicaments inscrits sur les listes I et II : ordonnance datant de moins de trois mois (art. R. 5132-21 CSP) ; premire dlivrance de mdicaments classs comme stupfiants ou soumis la rglementation des stupfiants : ordonnance datant de moins de 24 heures (art. R. 5132-33 CSP). Prsente au-del de ce dlai, elle ne peut tre excute que pour la dure de prescription restant courir, le

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pharmacien tant autoris dconditionner la spcialit pour dispenser les quantits ncessaires. Par ailleurs, les dures maximales de prescription, les quantits dlivres et les conditions de renouvellement de la dispensation sans recours une nouvelle ordonnance figurent dans le Tableau 66.
Tableau 66. Modalits de prescription et de dispensation
DURE MAXIMALE DE PRESCRIPTION LISTE I - cas gnral - contraceptifs - trait. chroniques1 LISTE II - tous mdicaments STUPFIANTS 12 mois 12 mois 12 mois QUANTIT DLIVRE POUR 4 semaines ou 30 jours 12 semaines 3 mois MODALITS DE RENOUVELLEMENT
NON RENOUVELABLE SAUF MENTION EXPRESSE DU PRESCRIPTEUR

12 mois 7, 14 ou 28 jours

4 semaines ou 30 jours Dlivrance en une seule fois ou fractionne

RENOUVELABLE SAUF MENTION EXPRESSE DU PRESCRIPTEUR

NON RENOUVELABLE

1. Certains mdicaments, pour des traitements chroniques, sont prsents en conditionnement de 3 mois. Cette mesure ne concerne videmment pas les psychotropes (art. R. 5132-12 CSP).

Un dispositif de traabilit des mdicaments contenant des substances vnneuses et, notamment, des stupfiants, est mis en uvre par les laboratoires pharmaceutiques et les pharmacies dofficine : registres et archivage des commandes et prescriptions. b) Dispositions spcifiques psychotropes susceptibles dtre appliques aux

Les textes confrent aux autorits sanitaires le pouvoir de modifier les conditions de prescription et de dispensation dans un sens plus restrictif. Rduction de la dure de prescription Pour des motifs de sant publique, pour certains mdicaments, substances psychotropes ou susceptibles dtre utiliss pour leur effet psychoactif, la dure de prescription peut tre rduite (art. R. 5132-21 CSP). Cette mesure est actuellement applique aux hypnotiques et aux anxiolytiques (Tableau 67). Lorsquun mdicament contient un ou plusieurs hypnotiques et anxiolytiques et quil comporte lindication insomnie valide par lAMM, il est soumis la rglementation la plus stricte. La rduction de la dure de prescription nimplique pas automatiquement une limitation de la dure de traitement, aucun texte ninterdisant au prescripteur de renouveler la prescription.

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Tableau 67. Limitation de la dure de prescription des hypnotiques et des anxiolytiques


DNOMINATIONS COMMUNES Halcion (Triazolam), Zalplone Amobarbital, Brotizolam, Butalbital, Butobarbital1, Clorazpate dipotassique1 Cyclobarbital, Diazpam, Estazolam1, Ethyl loflazpate, Flurazpam, Hexapropymate Ktazolam, Loprazolam1 Lorazpam, Lormtazpam1 Mdazpam, Mprobamate1 Nitrazpam1, Oxyfnamate Pentobarbital, Tmazpam1 Vinbarbital, Vinylbital Zopiclone1, Zolpidem1 Alpidem, Alprazolam1 Bromazpam1, Buspirone1 Chlordiazpam1, Chlordiazpoxide Clobazam1 Clorazpate dipotassique1 Clotiazpam1, Dlorazpam Diazpam1, Difbarbamate Ethyl loflazpate1 Etifoxine1, Fbarbamate Hydroxyzine1, Ktazolam Lorazpam1, Mdazpam Nordazpam1, Oxazpam1 Prazpam1, Tofisopam1 DURE DE PRESCRIPTION Maximum 2 semaines

HYPNOTIQUES (indication insomnie )

HYPNOTIQUES (indication insomnie )

Maximum 4 semaines

ANXIOLYTIQUES

Maximum 12 semaines

1. Dnominations communes correspondant des spcialits commercialises en France Source : Ordre national des pharmaciens : http://www.meddispar.fr

Extension de la rglementation des stupfiants Les conditions de prescription et de dispensation des mdicaments relevant des listes I et II peuvent, pour des motifs de sant publique, tre soumises en totalit ou en partie au rgime des stupfiants (art. R. 5132-23 CSP). Les autorits sanitaires ont appliqu cette mesure notamment deux spcialits psychotropes inscrites en liste I : le Rohypnol (flunitrazpam 1mg) et le Tranxne (clorazpate dipotassique 20mg) pour lesquels les dures maximales de prescription sont, respectivement, de 14 et 28 jours. Dispensation fractionne Les mdicaments stupfiants ou soumis la rglementation des stupfiants peuvent faire lobjet dune mesure de dlivrance fractionne par le pharmacien, par arrt mentionnant la dure de traitement correspondant chaque fraction. Toutefois, le prescripteur peut, pour des raisons particulires tenant la situation

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du patient, exclure le fractionnement par une mention expresse sur lordonnance (art. R. 5132-30 CSP). Parmi les psychotropes entrant dans le cadre de ce rapport, seul le Rohypnol est susceptible de faire lobjet dune dlivrance fractionne par priodes de 7 jours. c) La prescription et la dispensation restreintes Dans lintrt de la sant publique, les autorits sanitaires ont comptence pour restreindre le champ de prescription et de dispensation de certains mdicaments dans le cadre de lAMM ou de lATU (autorisation temporaire dutilisation) (art. L. 5121-20, 10 CSP). Conformment aux principes communautaires, cinq catgories de mdicaments sont ainsi dfinies : 1. 2. 3. 4. 5. Mdicaments rservs lusage hospitalier (RH), Mdicaments prescription hospitalire (PH), Mdicaments prescription initiale hospitalire (PIH), Mdicaments prescription rserve certains mdecins spcialistes (RS), Mdicaments ncessitant une surveillance particulire pendant le traitement qui peuvent galement tre classs cumulativement dans lune des catgories prcdentes (SP).

Les modalits restrictives de prescription et de dispensation sont indiques dans le Tableau 68.
Tableau 68. Prescription et dispensation restreinte
TYPE RH PH PIH RS SP PRESCRIPTION Mdecin hospitalier Mdecin hospitalier 1. Mdecin hospitalier 2. Tout mdecin Ou absolue ou initiale Tout mdecin DISPENSATION Pharmacie hospitalire Pharmacie hospitalire ou officine de ville Pharmacie hospitalire ou officine de ville Pharmacie hospitalire ou officine de ville Officine de ville

Hormis les mdicaments rservs lhpital, certains psychotropes sont soumis ces rgimes : Prescription initiale hospitalire (PIH) et par un spcialiste (RS) : Concerta, Ritaline, Leponex ; Surveillance particulire au cours du traitement (SP) : Leponex.

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3. Adaptation du cadre juridique lvolution de ltat des connaissances concernant un mdicament ( droit constant)

a) Le circuit dcisionnel Toutes les dcisions dapplication de la rglementation des substances vnneuses (classement des substances, des mdicaments, dtermination de doses dexonration, application de rgimes de prescription ou de dlivrance particuliers, except le rgime de prescription restreinte) sont du ressort du pouvoir ministriel, via des arrts du ministre charg de la sant. La participation de lAfssaps ce processus dcisionnel est importante puisque les arrts de classement sur les listes I, II, ou sur celle des stupfiants sont pris sur proposition de son directeur gnral (art L. 5132-7 et R. 5132-1 CSP). Les textes font galement intervenir expressment la Commission nationale des stupfiants et des psychotropes : sa consultation est obligatoire pralablement tout arrt ministriel dexonration (art. R. 5132-2, R. 5132-21 et 22) ; elle a aussi pour mission de donner au ministre charg de la sant et au directeur gnral de l'Afssaps des avis sur les mesures prendre pour prserver la sant publique dans le domaine de la lutte contre la pharmacodpendance ou l'abus, ainsi que sur toute question que lui soumet le ministre ou le directeur gnral concernant l'application des dispositions prvues par la rglementation des substances vnneuses (art R. 5132-103 CSP). La pharmacodpendance et labus ont t dfinis de la manire suivante (art. R. 5132-98 CSP) : labus est une utilisation excessive et volontaire, permanente ou intermittente, d'une ou plusieurs substances psychoactives, ayant des consquences prjudiciables la sant physique ou psychique ; la pharmacodpendance est un ensemble de phnomnes comportementaux, cognitifs et physiologiques d'intensit variable, dans lesquels l'utilisation d'une ou plusieurs substances psychoactives devient hautement prioritaire, et dont les caractristiques essentielles sont le dsir obsessionnel de se procurer et de prendre la ou les substances en cause et leur recherche permanente ; ltat de dpendance peut aboutir lauto-administration de ces substances des doses produisant des modifications physiques ou comportementales qui constituent des problmes de sant publique .

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La diversit des membres de droit de cette commission est cohrente avec la porte des dcisions vis--vis desquelles elle exerce son pouvoir consultatif. Elle comporte (art R. 5132-104 CSP) : 1 Quinze membres de droit : le DGS (directeur gnral de la sant) ou son reprsentant ; le DHOS (directeur de l'hospitalisation ou de l'organisation des soins) ou son reprsentant ; le directeur gnral de l'action sociale ou son reprsentant ; le directeur gnral des douanes et droits indirects ou son reprsentant ; le directeur gnral de l'industrie, des technologies de l'information et des postes ou son reprsentant ; le directeur des sports ou son reprsentant ; le directeur gnral de lAfssaps ou son reprsentant ; le chef de l'Office central pour la rpression du trafic illicite des stupfiants ou son reprsentant ; le prsident de la MILDT (mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie) ou son reprsentant ; le directeur de lOFDT (Observatoire franais des drogues et toxicomanies) ou son reprsentant ; le directeur gnral de lAFSSA (Agence franaise de scurit sanitaire des aliments), ayant comme supplant le directeur de l'Agence nationale du mdicament vtrinaire ou son reprsentant ; le prsident du Conseil national de l'ordre des mdecins ou son reprsentant ; le prsident du Conseil national de l'ordre des pharmaciens ou son reprsentant ; le prsident de la Commission nationale de pharmacovigilance ou le viceprsident ; le prsident de la Commission nationale de toxicovigilance ou son reprsentant.

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2 Dix-huit membres nomms par le ministre charg de la sant : un mdecin choisi sur une liste de deux noms proposs par l'Acadmie nationale de mdecine ; un pharmacien choisi sur une liste de deux noms proposs par l'Acadmie nationale de pharmacie ; un reprsentant des organismes reprsentatifs des fabricants de produits pharmaceutiques ; quinze personnalits choisies en raison de leur comptence. Dix-huit supplants sont dsigns dans les mmes conditions que les membres titulaires. 3 Deux membres titre consultatif nomms par le ministre charg de la sant et choisis parmi les producteurs de matires premires stupfiantes ou psychotropes. b) Larticulation avec lvaluation des mdicaments en conditions relles dutilisation La force de proposition de lAfssaps et la fonction consultative de la Commission prcite articulent le pouvoir dcisionnel du ministre charg de la sant lvolution des connaissances relatives au risque de pharmacodpendance, dabus et deffets indsirables des mdicaments. Une articulation prvue dans les missions de lAfssaps Au titre de ces missions (art. L. 5311-2 CSP), lAfssaps : recueille les donnes scientifiques et techniques ncessaires l'exercice de ses missions ; elle est destinataire des rapports de contrle et de rflexion et des expertises raliss dans son domaine de comptence par les services de l'Etat ou par les tablissements publics qui lui sont rattachs ; recueille et value les informations sur les effets inattendus, indsirables ou nfastes des produits mentionns l'article L. 5311-1 CSP, ainsi que sur l'abus et sur la pharmacodpendance susceptibles d'tre entrans par des substances psychoactives, et prend, en la matire, dans son champ de comptence, toute mesure utile pour prserver la sant publique ; fournit au ministre charg de la sant l'expertise qui lui est ncessaire en ce qui concerne les produits susviss, notamment pour en permettre le bon usage ;

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participe la prparation des textes lgislatifs et rglementaires ; propose aux ministres chargs de la sant et de la scurit sociale toute mesure de leur comptence. Pour excuter cette mission dvaluation, lAfssaps bnficie de deux rseaux dont elle assure la mise en uvre, lanimation et la coordination : le systme national de pharmacovigilance (art. R. 5121-150 et suivants CSP) le systme national dvaluation de la pharmacodpendance (art. R. 5132-97 et suivants CSP)

Le second comporte la commission nationale des stupfiants et des psychotropes. Sa structure et son fonctionnement sont directement inspirs du premier. En revanche, son champ dactivit est distinct. Il ne porte pas sur les effets indsirables, ractions nocives du mdicament se produisant aux posologies normalement utilises chez lhomme (art R. 5121-153 CSP), mais sur labus et la pharmacodpendance mettant en cause des substances, plantes ou mdicaments ayant un effet psycho-actif lexception de lalcool thylique et du tabac (art R. 5132-98 CSP). Il prsente avec celui de la pharmacovigilance le point commun didentifier la gravit de la pharmacodpendance ou de labus. Cette gravit est fonde sur un caractre ltal ou susceptible de mettre la vie en danger, ou d'entraner une invalidit ou une incapacit, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation (art. R. 5132-97 et art R. 5121-153 CSP). La participation de la Commission des stupfiants et des psychotropes lvaluation Outre sa fonction consultative dans le circuit dcisionnel prcit, cette commission dont le secrtariat est assur par lAfssaps participe au systme dvaluation de la pharmacodpendance. Elle est ainsi charge : dvaluer le risque de pharmacodpendance et d'abus des substances, plantes, mdicaments ou autres produits en contenant et leurs consquences pour la sant publique, de proposer au ministre charg de la sant et au directeur gnral de lAfssaps les enqutes et travaux qu'elle estime utiles l'accomplissement de ses missions.

Elle sappuie sur un comit technique charg de prparer, sauf urgence, ses travaux, coordonner la collecte des informations relatives la pharmacodpendance et aux abus des substances, plantes, mdicaments et autres produits prcits, valuer les informations collectes par CEIP (centres dvaluation des informations sur la pharmacodpendance), coordonner et valuer les enqutes et travaux demands ces centres.

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Les CEIPs sont situs au sein dtablissements publics de sant, dans un service de pharmacologie, ou de toxicologie, un centre anti-poison avec lequel une convention de fonctionnement a t signe (Bordeaux, Caen, Grenoble, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Toulouse et Paris avec des centres collaborateurs Paris, Nancy et Marseille). Leurs missions de recherche et dvaluation sont : le recueil et l'valuation de donnes cliniques concernant des cas de pharmacodpendance et d'abus ; le recueil des lments ncessaires l'valuation du risque de pharmacodpendance auprs des professionnels de sant et tout autre professionnel concern, des centres spcialiss de soins aux toxicomanes et des tablissements de sant, notamment auprs des CRPV (centres antipoison, des centres rgionaux de pharmacovigilance) et des services d'urgence; la conduite des travaux et enqutes demands par le directeur gnral de lAfssaps ; la recherche sur le risque de pharmacodpendance et d'abus. Au niveau dcentralis, dautres acteurs sont associs au systme par le biais dune obligation de dclaration des cas graves dabus ou de pharmacodpendance quils auraient observs ou dont ils auraient eu connaissance. Il sagit, dune part, des entreprises ou organismes exploitant des mdicaments et, dautre part, des mdecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et pharmaciens. Les autres professionnels de sant et associs au systme sont galement invits dclarer. c) Porte des processus dvaluation Intrt des dfinitions de la pharmacodpendance et de labus La dfinition de labus privilgie son identification selon des critres quantitatifs mettant en vidence le caractre excessif de la consommation par rapport au rsum des caractristiques du produit valid lors de lAMM qui constitue la norme de rfrence en termes de posologie ne pas dpasser. Par la suite, ce point peut savrer dune apprciation complexe dans le cas de pathologies chroniques (douleur, anxit, insomnie), dans lesquelles il peut devenir difficile de diffrencier ce qui relve de la dpendance au produit par rapport la persistance des symptmes dune pathologie non gurie. En revanche, en raison de son caractre volontaire, labus exclut de sa dfinition lutilisation criminelle ou la soumission thrapeutique. La dfinition franaise de la pharmacodpendance sinscrit dans le prolongement de la dfinition de lOMS en sattachant un comportement. Mais, contrairement cette dernire, elle fait abstraction de lexistence ou non dune

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tolrance, pour insister sur la rpercussion de la pharmacodpendance sur le comportement puisquelle met lindividu dans une situation de qute obsessionnelle du produit. Elle met en exergue la capacit du pharmacodpendant saffranchir de la rglementation qui contrle laccs ces produits (falsifications dordonnances, vols). Il est question dauto-administration, qui peut sentendre comme un dtournement des conditions appliques la dlivrance des mdicaments, non seulement du fait de la rglementation des substances vnneuses, mais aussi par lautorisation de mise sur le march qui dtermine la forme galnique et la voie dadministration (injection de comprims, inhalations). Une autre spcificit du champ de lvaluation de la pharmacodpendance et de labus est son autonomie vis--vis du statut juridique des produits concerns (art. R. 5132-98 CSP). Ainsi, tous les mdicaments sont concerns, quils soient classs ou non, connus comme psycho-actifs ou non ; les consommations concomitantes pouvant, le cas chant, tre prises en compte. Une expertise interface dans le domaine des mdicaments Lexpertise en matire de risque de pharmacodpendance, dabus ou deffet indsirable concernant les mdicaments psychotropes bnficie des interfaces organises entre les systmes de pharmacovigilance et dvaluation de la pharmacodpendance. Ds leur origine, les CEIPs bnficiant souvent dune communaut dimplantation avec les Centres Rgionaux de Pharmacovigilance (CRPVs) dans les tablissements publics de sant ont eu pour mission de recueillir les cas de pharmacodpendance ou dabus susceptibles davoir t dclars aux CRPVs. Deux mesures prises par un dcret transposant en droit interne la modification des textes communautaires (dcret du 29 janvier 2004 JO 31 janvier 2004) ont renforc cette interface : lexercice de la pharmacovigilance tient compte de toute information disponible sur les cas dabus de mdicaments ou produits pouvant avoir une incidence sur lvaluation de leurs risques et bnfices, sans prjudice des comptences du systme national dvaluation de la pharmacodpendance. Jusqualors labus tait la seule forme de msusage (utilisation non conforme au rsum des caractristiques du produit) ne pas tre pris en compte par le systme (art. R 5121-151 CSP) ; le prsident de Commission nationale des stupfiants et des psychotropes participe la commission nationale de pharmacovigilance (art. R5121160 CSP). Dans un contexte o la rationalisation de lusage des mdicaments psychotropes ne passe pas seulement par la mise en uvre de restrictions la prescription et la dispensation, mais repose aussi sur linformation les concernant, notamment contenue dans le rsum des caractristiques du produit associ lautorisation de mise sur le march, il est important de souligner la

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reprsentation des commissions nationales prcites dautorisation de mise sur le march (art R. 5121-54 CSP).

la

commission

De plus, les deux systmes participent au niveau dcentralis linformation des professionnels de sant en termes deffets indsirables, de pharmacodpendance ou dabus. Cette information encourage les professionnels de sant la dclaration des cas.
4. Encadrement de pharmaceutiques lactivit promotionnelle des laboratoires

a) tat du march : demande croissante, offre mondialise En 2004, les parts de march France des diffrentes classes thrapeutiques sont restes stables. En termes de quantits vendues, les antalgiques (315 millions de botes) et les psycholeptiques (hypnotiques, anxiolytiques et antipsychotiques globalisant plus de 122 millions de botes) demeurent les deux classes leaders, avant les antibiotiques avec 87 millions dunits. En revanche, en termes de cots, les hypocholestrolmiants, les mdicaments vise cardiovasculaire, les antiulcreux et les antalgiques devancent largement les psychotropes. Nous avons dj rapport dans la rponse la question 1 les donnes concernant les montants rembourss par le rgime gnral de lassurance maladie en 2003-200469. Pour mmoire, le premier psychotrope (Zyprexa) est class 11me avec un montant proche de 90 millions deuros. Suivent Deroxat (77 millions deuros, 18me) et Risperdal (73 millions deuros, 20me). En volume, Stilnox, premier psychotrope class, est la 10me place avec 11 315 000 units prescrites. Cette spcialit subit un recul de - 23,7 % par rapport 2003, en raison de la concurrence de ses gnriques, mais la substance zolpidem enregistre, dans son ensemble, une hausse de 3,1 %. Tmesta suit en 19me position (- 2,6 %) et Deroxat en 24me (- 31,8 %) alors que la substance paroxtine progresse globalement de 6,75 %. Ces donnes quantitatives tmoignent de lefficacit des incitations la pntration du march par les gnriques mais aussi dune croissance constante de la consommation de molcules psychotropes Une enqute conduite auprs de 4 000 patients et 1 000 mdecins dans quatre pays (Allemagne, Espagne, Pays-Bas, France) montre que lquation consultation = ordonnance = mdicaments est lune des caractristiques du rapport au systme de soins des franais, la prescription de mdicaments intervenant 9 fois sur 10 contre un peu plus dune fois sur deux aux Pays-Bas. Lobservation des comportements non consommant est galement significative : les populations nayant jamais consult au cours de lanne schelonnent de 10 % en France, 12 % en Allemagne, 18 % en Espagne et 23 % aux Pays-Bas. Et si 38 % des franais nont pris aucun mdicament au cours de la semaine prcdant lenqute, la proportion slve 42 % en Allemagne, 45 % en Espagne pour atteindre 52 % aux Pays-Bas70.

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Outre les variables explicatives de cette propension consommer des soins, et notamment des mdicaments, analyses supra, il convient de sinterroger sur limpact de loffre des laboratoires pharmaceutiques. Sur 10 000 molcules cribles, 10 font lobjet dun brevet et une seule atteindra le stade de la commercialisation. Ce processus est long (10 12 ans en moyenne) et implique des investissements en Recherche & Dveloppement considrables (800 millions deuros pour une molcule rellement originale). Le modle conomique de linnovation pharmaceutique repose donc de facto sur un impratif de retour sur investissements qui ne peut tre ralis qu lchelle mondiale. Outre la concentration des firmes, lespace concurrentiel des laboratoires pharmaceutiques sest profondment largi lchelle transcontinentale, voire globale. Or, sur huit mdicaments commercialiss cette chelle, un seul pourra tre considr comme un block-buster gnrant un rel retour sur investissements. Limpact des systmes de sant nest pas sans incidence sur les stratgies de commercialisation. La disparit de laccessibilit aux mdicaments lchelle plantaire est flagrante : du non droit la sant des pays en dveloppement aux systmes de financement trs protecteurs mais dficitaires de lEurope de lOuest et aux dispositifs assurantiels nord-amricains, les marchs se diffrencient, tant par la capacit de financement des dpenses de soins, que par les rgles plus ou moins librales qui les rgissent. Ainsi, au sein mme dun march qui pourrait sembler homogne, lUnion Europenne, lharmonisation est trs avance sur les procdures dvaluation et de suivi des mdicaments, mais la cohrence des systmes de soins est encore une vue de lesprit, des spcificits politiques et culturelles freinant le processus. Le prix dun mdicament, libre sur certains marchs et administr sur dautres, prsente ainsi une grande variabilit dans lespace. En France, depuis les annes 60, ltat et les organismes de protection sociale disposent dun pouvoir dacheteur public et dterminent les niveaux de prix et de prise en charge des mdicaments remboursables. Ainsi, un rapport de 1 2,5 existait pour un mme panier de mdicaments entre les pays de lEurope du Sud (Espagne, Portugal, France) et les Pays-Bas et lAllemagne dans les annes 90. Ce diffrentiel est en cours de lissage en raison de la commercialisation de mdicaments innovants des prix homognes dans lespace europen, non par harmonisation communautaire mais par la pression conjointe des laboratoires pharmaceutiques et du corps social pesant sur les pouvoirs publics en vue de rendre accessible linnovation thrapeutique, quel quen soit le cot pour la collectivit. Dans ce contexte, les laboratoires pharmaceutiques ont pu sembler compenser la faiblesse des prix unitaires sur le march franais par des pratiques promotionnelles tendant gnrer des volumes de ventes plus importants, dans un contexte concurrentiel trs pre, notamment au sein de certaines classes thrapeutiques (cardio-vasculaire, gastro-entrologie, asthme etc.). Mais il serait

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inexact de lier le diffrentiel de consommation franais la seule efficacit dune pression promotionnelle induite par la recherche dun effet volume : les stratgies marketing des laboratoires pharmaceutiques sont mondiales et sont peu segmentes en fonction du prix des produits. Paralllement, les lgislateurs communautaire et franais et les administrations de tutelle construisaient un dispositif juridique tendant encadrer ces pratiques, tant pour des motifs sanitaires ( bon usage du mdicament ) quconomiques (rgulation de loffre). b) Le dispositif dencadrement des activits promotionnelles LUnion Europenne a dfini, ds 1992, la publicit en faveur des mdicaments comme toute forme de dmarchage d'information, de prospection ou d'incitation qui vise promouvoir la prescription, la dlivrance, la vente ou la consommation de mdicaments (directive 92/28/CEE). Ce texte a t intgr dans le Code communautaire relatif aux mdicaments usage humain, aux articles 86 100. Il prvoit un rgime de contrle (art. 97 et 99) mais laisse aux tats membres une large autonomie dans le choix des moyens mettre en uvre, ds lors qu'ils sont adquats et efficaces pour contrler la publicit . Il faut souligner le rle essentiel du responsable de la mise sur le march dans l'application des dispositions en vigueur au sein de l'entreprise pharmaceutique, ainsi quen tant qu'interlocuteur des autorits de contrle (art. 98). Les tats membres de lUnion ont, avec quelques spcificits nationales, transpos ces principes dans leur droit interne. La France a ainsi actualis un dispositif dj contraignant en 1994 et 1996 et qui fait lobjet dadaptations priodiques aux pratiques du marketing des firmes pharmaceutiques. Il est fond sur une distinction entre la publicit grand public et la publicit destine aux professionnels de sant pour tenir compte de lasymtrie dinformation existant entre ces deux types de cibles. Ne sera analys ici que le cadre juridique de la promotion des mdicaments cible sur les prescripteurs. Contrle a posteriori des messages promotionnels Modalits : Le principe dun contrle a posteriori de la publicit destine aux professionnels de sant est en vigueur depuis 1987. Larticle L. 5122-9 CSP confre un fondement lgislatif cette procdure en affirmant lobligation dun dpt de tout message publicitaire, dans les huit jours qui suivent sa diffusion, auprs de l'Afssaps. Alors qutait parfois discute la porte de cette obligation pour certains types de messages, notamment ceux prsents aux professionnels de sant sans leur tre remis (supports de visite mdicale dits aides de visite ou ADV),

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larticle R. 5122-12 CSP la gnralise toute forme dinformation communique aux professionnels de sant. Des situations numres : spcifiques de communication sont, notamment,

la prsentation du mdicament ces professionnels par les dlgus mdicaux ; les tudes ou enqutes auprs de ces professionnels ; les runions ou congrs scientifiques auxquels assistent ces professionnels, en particulier lorsque ces runions ou congrs font lobjet dun parrainage (note : constitue un parrainage toute contribution au financement desdits runions ou congrs) ; les missions de tlvision destines ces professionnels, en particulier lorsque ces missions font lobjet dun parrainage dans les conditions et limites fixes par la rglementation relative la communication audiovisuelle. Le dpt simpose donc pour tous les messages diffuss, quel quen soit le support : aide de visite mdicale (ADV), annonce presse, tir part darticle scientifique et porte tir part, numro spcial de priodique, brochure, revue maison (house organ), lment lger dinformation mdicale (ELIM), fiche signaltique si elle comporte des lments hors RCP, diaporama, support audiovisuel (cassette, CD Rom, DVD, cl USB), sites Internet, cran de veille, poster, agenda, bloc dordonnances, cahier ou fiche dobservation, carte T mentionnant le nom dune spcialit pour demande de documentation, message tlphonique enregistr accessible par numro vert, etc. galement soumis au dpt, les supports objets ne sont tolrs qu la condition quils soient de valeur ngligeable et aient trait lexercice de la mdecine ou de la pharmacie (art. R. 5124-65 CSP). Des rapporteurs spcialiss par classe thrapeutique, appartenant lUnit Contrle de la publicit professionnelle ou extrieurs lAgence et nomms par son Directeur Gnral, examinent les messages et relvent les infractions ventuelles au corpus normatif. Ils sont alors transmis la Commission charge du contrle de la publicit et de la diffusion de recommandations sur le bon usage des mdicaments qui formule un avis. Sanctions administratives et pnales : Le contrle a posteriori des messages peut donner lieu au prononc de sanctions administratives. L'article L. 5122-9 CSP donne pouvoir lAgence de sanctionner la mconnaissance des dispositions des articles L. 5122-2 et 3 CSP par

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dcision motive. Les motifs sur lesquels peut se fonder la dcision sont expressment dfinis par ces textes : publicit trompeuse ou portant atteinte la sant publique ; prsentation non objective du mdicament ou du produit ; prsentation non favorable son bon usage ; non-conformit aux dispositions de lAMM ; publicit pour des mdicaments non enregistrs. Depuis 1999, dans l'intrt de la sant publique, le champ des sanctions prvues l'encontre des messages publicitaires destins aux professionnels a t tendu aux cas de msusage, de pharmacodpendance ou d'abus (art. R. 5122-16 CSP). l'issue du processus de contrle a posteriori, le Directeur Gnral de l'Afssaps dispose dun pouvoir coercitif gradu, aux termes des articles R. 5122-13 R. 5122-15 CSP : il peut mettre en demeure lentreprise exploitant le mdicament de modifier le contenu de la publicit dans un dlai dtermin. En cas de non respect de la mise en demeure, et aprs avis de la commission de contrle de la publicit, il peut interdire la poursuite et la diffusion ultrieure de cette publicit ; aprs avis de la commission de contrle, et prsentation des observations de lintress entendu par ladite commission sil le dsire, il peut interdire la publicit ou la poursuite de la campagne publicitaire, et, ventuellement, exiger la diffusion dun rectificatif, approuv par la commission, par les mmes moyens ou lenvoi de lettres rectificatives, et ce, au frais de lentreprise. Les dcisions dinterdiction sont publies au JO ; en cas durgence, le directeur de lAgence peut suspendre la diffusion dune publicit manifestement contraire aux dispositions applicables pour une dure maximale de trois mois, lissue de laquelle la saisine de la commission est requise. Le dispositif de contrle a posteriori nexclut nullement la mise en uvre de poursuites pnales et/ou disciplinaires lencontre des pharmaciens responsables des laboratoires annonceurs et/ou des agents de diffusion des messages.

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Pnalits financires : Le nombre dinterdictions publies au JO est minime en regard du nombre de messages promotionnels dposs chaque anne lAfssaps : 0,5 % en moyenne sur la priode 1995-2005 (Base de donnes des dcisions dinterdiction publies au JORF depuis 1990 : Laboratoire de droit et conomie de la sant, Universit Victor Segalen Bordeaux 2). Cependant, lAdministration a estim que le dispositif de sanction tait insuffisamment dissuasif compte tenu des pratiques marketing des laboratoires pharmaceutiques. Ceux-ci planifient, en effet, des campagnes promotionnelles qui se renouvellent trois quatre fois par an ; la dure de vie du matriel publicitaire est donc de lordre de trois quatre mois. Quel que soit le dlai de raction des instances de contrle, la procdure consultative pralable allonge la priode dcisionnelle et les interdictions sappliquent assez frquemment des messages dj largement diffuss et/ou en fin de cycle. Les sanctions administratives ont donc t lourdement renforces par leur intgration dans le dispositif conventionnel de dtermination du prix des spcialits pharmaceutiques en 1999 (art. L. 162-17-4 du code de la Scurit Sociale). En cas dinterdiction de message publicitaire, cest le Comit Economique des Produits de Sant qui prononce la pnalit financire lencontre de lentreprise fautive, qui est mise en mesure de prsenter ses observations avant le prononc de la sanction. Ladite pnalit peut atteindre 10 % du chiffre daffaires hors taxes ralis en France par lentreprise au titre de la spcialit pharmaceutique ayant bnfici dune publicit interdite durant les six mois prcdant et les six mois suivant la date dinterdiction. Les critres dvaluation de son montant sont galement dfinis par larticle L. 162-17-4 CSS : gravit de linfraction sanctionne par la mesure dinterdiction ; volution des ventes de la spcialit concerne durant la priode dfinie prcdemment. Lvaluation de la gravit de linfraction ayant motiv linterdiction confre implicitement Afssaps un rle consultatif. Visite mdicale Conditions dexercice : Depuis 1994, les connaissances scientifiques des dlgus mdicaux doivent tre attestes par un diplme, titre ou certificat figurant sur une liste tablie par l'autorit administrative, en l'occurrence, l'arrt du 17 septembre 1997 modifi (JO 25 sept. 1997). Leurs employeurs , quels qu'ils soient (laboratoires

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pharmaceutiques ou prestataires de services), doivent en outre veiller l'actualisation de leurs connaissances. L'article R. 5122-11 CSP rserve aux dlgus mdicaux, attestant de la formation requise, toute prsentation verbale dun mdicament. Obligations rglementaires : Les dlgus mdicaux sont expressment investis d'une mission de pharmacovigilance, puisqu'ils sont tenus de rapporter l'entreprise toutes les informations relatives l'utilisation des mdicaments dont ils assurent la promotion, en particulier en ce qui concerne les effets indsirables ports leur connaissance par les professionnels de sant visits. La rglementation implique une information exacte et complte des professionnels de sant, notamment en matire de cot et dapport thrapeutique du produit. Aux termes de larticle R. 5122-11 prcit, un ensemble de documents, parfaitement lisibles et comportant la date de leur tablissement ou de leur rvision, doit tre remis en mains propres au professionnel de sant par le dlgu mdical au cours de cette prsentation (Rsum des caractristiques du produit ou RCP complt par diverses informations socio-conomiques, et avis le plus rcent de la commission de la transparence). La finalit de cette obligation est de permettre aux prescripteurs de confronter les informations diffuses par le dlgu mdical, promotionnelles par nature, des documents objectifs valids par ladministration (RCP) ou labors par elle (avis de transparence). Charte de la visite mdicale : La charte de la visite mdicale a t signe par le Comit conomique des produits de sant (CEPS) et Les Entreprises du Mdicament (LEEM) le 22 dcembre 2004 et modifie par un avenant n1 du 21 juillet 2005. Ce document a pour finalit de mieux encadrer les pratiques commerciales et promotionnelles qui pourraient nuire la qualit des soins. Elle a valeur contraignante, notamment pour les entreprises qui concluent des conventions avec le Comit conomique des produits de sant. Ainsi, aux termes de larticle L.16217-4 du Code de la Scurit Sociale, les entreprises signataires de ces conventions doivent sengager respecter la charte et, selon une procdure tablie par la Haute Autorit de Sant, faire valuer et certifier par des organismes accrdits la qualit et la conformit ladite charte de la visite mdicale quelles organisent ou quelles commanditent. Parmi les mesures novatrices on doit souligner : linterdiction faite aux dlgus mdicaux de remettre des chantillons ;

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lexclusion de ces mmes dlgus de la mise en place (recrutement et relations financires avec les mdecins) danalyses pharmacoconomiques ainsi que dtudes cliniques, y compris de phase IV, et dtudes observationnelles . Le dlgu mdical ne peut quen assurer le suivi ; En outre, un dispositif exprimental de limitation du nombre des visites est mis en uvre. Ainsi, le CEPS arrte chaque anne la liste des classes pharmaco-thrapeutiques pour lesquelles il estime quune rduction de la visite mdicale est ncessaire. Cette dcision intervient aprs consultation de la HAS (Haute autorit de sant), de lUNCAM (Union Nationale des Caisses dAssurance Maladie), des reprsentants des mdecins dans le cadre du groupe de suivi de la charte, qui font valoir cette occasion leurs besoins dinformation sur ces mdicaments, et du LEEM. Ces classes sont dsignes au vu de critres rendus publics intgrant le contenu de ces consultations, notamment au regard du bon usage du mdicament et des objectifs de sant publique ou de dpenses de lassurance maladie. Les pouvoirs confrs au CEPS dans lapplication de ces mesures sont larges : en cas de non respect pour une classe du taux fix : baisse temporaire ou dfinitive du prix des spcialits y figurant, dont limportance est fonction notamment de lcart entre lvolution constate et la dcroissance prvue ; modulation de ces baisses en fonction de la situation concurrentielle des produits, notamment pour des produits en lancement, et du comportement individuel des entreprises ; transformation temporaire de la baisse de prix en ristourne en faveur des mdicaments innovants, pdiatriques ou orphelins ; prise en compte conventionnellement des efforts spcifiques dune entreprise en matire de prsentation des mdicaments. chantillons gratuits de mdicaments Aux termes de l'article L. 5122-10 du code de la sant publique, est interdite la remise d'chantillons de mdicaments contenant des substances classes comme psychotropes ou stupfiants, ou auxquels la rglementation des stupfiants est applique en tout ou partie. Ainsi, rien ne soppose la distribution dchantillons de mdicaments dont les principes actifs, mdicalement considrs comme psychotropes, ne sont toutefois pas classs en tant que tels.

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Par ailleurs, tous les autres mdicaments sont soumis une limitation du nombre dchantillons remis aux mdecins : au maximum 10 par an et par spcialit pharmaceutique pour chaque prescripteur. Dons destins encourager la recherche ou la formation des professionnels de sant Ces dons, exclusivement rservs aux personnes morales, sont autoriss par larticle R. 5124-66 sous rserve de leur dclaration pralable au prfet du dpartement o est situ le sige de lorganisme bnficiaire condition quils naient pas pour objet rel de procurer un avantage individuel un ou des membres des professions mdicales. Avantages en nature ou en espces Larticle L. 4113-6 CSP nonce une interdiction gnrale de recevoir des avantages en nature ou en espces des entreprises produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les rgimes obligatoires de scurit sociale, sous peine de deux ans d'emprisonnement et de 75000 euros d'amende, aggravs, en cas de condamnation, d'une ventuelle interdiction temporaire d'exercer la profession pour une priode de dix ans prononce par les cours et tribunaux accessoirement la peine principale (art. L. 4163-2 CSP). Des sanctions sont galement prvues lencontre des entreprises qui proposent de tels avantages. Toutefois des drogations sont prvues : les avantages prvus par conventions passes entre des professionnels de sant et des entreprises, ds lors qu'elles ont pour objet explicite et but rel des activits de recherche ou d'valuation scientifique et qu'elles satisfont deux conditions : la soumission des conventions au conseil de l'ordre comptent pour avis avec notification au responsable de l'tablissement de sant si les recherches et valuations y sont effectues mme partiellement, et la non-proportionnalit des rmunrations au nombre de prestations ou produits prescrits, commercialiss ou assurs ; l'hospitalit offerte de manire directe ou indirecte lors de manifestations caractre exclusivement professionnel et scientifique, sous rserve qu'elle soit prvue par convention passe entre le professionnel de sant et l'entreprise, soumise pour avis au conseil de l'ordre comptent avant sa mise en application, et qu'elle soit de niveau raisonnable, reste accessoire par rapport l'objectif principal de la runion et ne soit pas tendue des personnes autres que les professionnels directement concerns. c) La taxation des budgets promotionnels Cest la Loi n83-25 du 19 janvier 1983 qui a institu, au profit de la Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salaris, une contribution

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des entreprises de prparation des mdicaments donnant lieu remboursement par les caisses dassurance maladie. Le champ dapplication de ce texte, devenu larticle L. 245-1 du Code de la Scurit Sociale, a t tendu par la Loi n91-73 du 18 janvier 1991 aux spcialits inscrites sur la liste des mdicaments agrs lusage des collectivits. Lassiette de cette taxe intgre les charges suivantes ds lors quelles sont affrentes la promotion en France (y compris les DOM) des spcialits pharmaceutiques remboursables ou agres lusage des collectivits : les frais de visite mdicale auprs des professions mdicales (mdecins, chirurgiens dentistes sages-femmes) et des tablissements de sant, que les professionnels qui lassurent soient on non salaris de lentreprise (entreprises prestataires de service). Ils incluent les rmunrations de toutes natures y compris lpargne salariale, les charges sociales et fiscales affrentes, les remboursements de frais de transport, lexclusion des charges affrentes des vhicules mis disposition, les frais de repas et dhbergement ; les frais de publication et les achats despace publicitaire, sauf dans la presse mdicale bnficiant dun numro de commission paritaire ou dun agrment dfini par voie rglementaire. Le taux de taxation varie en fonction du ratio R = assiette (charges de prospection et d'information aprs dduction des abattements) / chiffre d'affaires HT. Le barme de taxation, priodiquement alourdi, comporte actuellement quatre tranches (Tableau 69).
Tableau 69 Barme de taxation des frais promotionnels
Part de l'assiette correspondant au ratio R < 6,5 % 6,5 % < R < 12 % 12 % < R < 14 % R gal ou > 14 % Taux de contribution en % 19 % 29 % 36 % 39 %

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D. SYNTHSE

1. Le regard des sciences sociales

Depuis 1990, la diffusion massive des antidpresseurs et la stabilisation relative des anxiolytiques et hypnotiques na pas transform sur le fond la structure dmographique de la population consommatrice : dans 2 cas sur 3, lusager est une femme et est g(e) de plus de 50 ans. Cette dynamique peut tre mise sur le compte du vieillissement gnral de la population franaise. Les consommations sont dautant plus durables que lusager est g. En ce sens, la chronicit du recours est troitement lie la prise en charge du vieillissement, cest--dire la prvention et laccompagnement des maladies organiques et de linvalidit, dune part, de lisolement, dautre part. La prescription sapparente ici une gestion de la douleur, le cas chant, un soin palliatif. Cest la raison pour laquelle, dans 80 % des cas, lordonnance des mdicaments psychotropes est associe un mdicament dune autre classe pharmaceutique, cardio-vasculaire en particulier. La consommation des personnes quinquagnaires est caractrise par des recours gnralement ponctuels (infrieurs lanne) et rpondant des vnements de vie, souvent eux-mmes conjoncturels (rupture conjugale, priode chme, etc.). Le public prescrit appartient en grande majorit aux milieux populaires (ouvriers, employs) et aux classes moyennes (professions intermdiaires), les classes suprieures tant peu reprsentes. En ce sens, la prescription ne sadresse pas spcifiquement aux populations les plus dmunies : la thse dune intoxication des plus pauvres ou dune gestion mdicinale de la crise de lemploi ou de la pauvret, na pas lieu dtre. La croissance des prescriptions dantidpresseurs na pas non plus modifi sur le fond lindication des mdicaments psychotropes, ces mdicaments stant, en partie, substitus aux benzodiazpines. Sils ont contribu ouvrir la mdecine gnrale la prise en charge des troubles psychiques, les traitements consacrs uniquement aux problmes psychiques y demeurent marginaux, et sappliquent essentiellement la classe dge des 45-55 ans. De plus, lessentiel des prescriptions concernent des formes attnues de troubles psychiatriques ou ce quil est convenu dappeler la souffrance psychique (mal-tre, douleur, dprime, nervosit, etc.). Si lusage de mdicaments psychotropes est particulirement rpandu en France, lordonnance et la consommation de ces produits sont limage de lengouement suscit dans notre pays par le mdicament en gnral. Cette lgitimit mdicinale est telle quelle parvient lemporter sur les reprsentations souvent ngatives qui entourent lusage des mdicaments psychotropes (dpendance, folie, etc.) : ces strotypes ne freinent pas la consommation, pas plus quils ne dissuadent les consommateurs dont lusage est chronique. Dans la mesure o le remboursement des mdicaments continue dtre lev en France, cette tendance est logiquement maintenue.

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Lorganisation de loffre de soin, en particulier de lexercice en mdecine de ville, ajoute la diffusion des mdicaments psychotropes. On observe en effet que la prescription des mdecins gnralistes, clientle gale, crot avec lge. Autrement dit, la propension prescrire est pour bonne partie lie lanciennet professionnelle, cest--dire la croissance dactivit des cabinets mdicaux aprs 10 ans dexercice. Les mdicaments psychotropes, comme lordonnance en pharmacie de manire plus gnrale, sont dans ce cadre dautant plus facilement dlivrs et renouvels quils permettent aux praticiens de bnficier dun gain de temps, cest--dire de faire face la cadence des visites. La particularit franaise du paiement lacte nest pas sans renforcer cette tendance. Deux visions de la sant cohabitent concernant les problmes traits par les gnralistes au moyen des mdicaments psychotropes. Lune correspond labsence de maladie et semploie, sur ce motif, corriger les dysfonctionnements physiques ou mentaux lorigine de la pathologie. Les attentes des patients partagent cette vise, mais relvent galement dune vision de la sant plus positive ou extensive : il y est question dun maintien du bien-tre, de la poursuite de lintgration sociale face aux vnements, de la conjuration du mal-tre occasionn par la relation professionnelle ou conjugale, bref, dune volont dchapper la souffrance et au mal-tre. Ce type dattente a sa lgitimit, et les prescriptions qui cherchent rpondre cette demande ne doivent pas tre considres comme un dvoiement de lintervention mdicale et de la thrapeutique. La question porte plutt sur laccompagnement de la prescription, autrement dit, sur les moyens permettant de rompre lisolement du mdecin gnraliste. Pour les traitements lis la prise en charge des vnements de vie, la prcarit (et aux conflits) professionnelle et familiale, et certaines formes dinsomnie chronique, la prescription gagnerait tre prolonge, sinon substitue dans le temps, par une mesure daction sociale et de soutien psychologique. De la mme manire, le traitement des troubles psychiatriques, de la dpression en particulier, mriterait dtre entour plus systmatiquement dune valuation par un spcialiste, afin dviter linstallation de la pathologie, et par suite, une consommation de mdicaments souvent chronique. Cette perspective implique de runir autour du mdecin gnraliste des comptences idoines, tant dans le domaine du soin psychiatrique, psychothrapeutique, griatrique que du travail social.
2. Actions de promotion de la prescription de psychotropes par lindustrie pharmaceutique

Mme si les actions de promotion des mdicaments peuvent avoir pour objectif louable de former les mdecins leur utilisation optimale ou mieux connatre la pathologie cible, elles ont incontestablement une finalit commerciale, directe ou indirecte. Lorsque la marge bnficiaire dun mdicament devient faible, par exemple lors de larrive dun gnrique, linvestissement promotionnel dont il faisait lobjet est considrablement rduit. La promotion des mdicaments psychotropes na gure de spcificit, et est fonde sur les stratgies

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marketing commune tous les produits pharmaceutiques. Ces stratgies ont largement fait la preuve de leur capacit augmenter le nombre de prescriptions, qui est in fine le seul indicateur intressant les laboratoires pharmaceutiques et leurs actionnaires. On peut citer titre dillustration le rsultat dune tude ralise en 2004 par enqute postale auprs de lensemble des mdecins gnralistes d'Aquitaine71. Dans le cadre de cette enqute explorant la prise en charge des schizophrnies dbutantes, une question portait sur la visite mdicale prsentant lun des antipsychotiques alors commercialiss (Risperdal, Solian, Zyprexa). Les mdecins ayant reu une telle visite au cours du mois prcdant (40 % des participants lenqute) avaient 3 fois plus de chances d'avoir initi un traitement antipsychotique au cours de cette priode, indpendamment de toutes les autres caractristiques (ge, sexe, lieu dexercice, participation rcente une formation mdicale continue sur la schizophrnie, stage en psychiatrie). Ce rsultat dmontre, sil en tait besoin, l'influence des visites mdicales sur les pratiques de prescription72 73. Le fait que les mdecins gnralistes soient actuellement les cibles de stratgies promotionnelles concernant les antipsychotiques est tonnant puisque la population cible de ces mdicaments est a priori restreinte, et le plus souvent prise en charge par des spcialistes. Ce point illustre le fait que les mdicaments psychotropes sont devenu un crneau pour les industriels, qui mettent en uvre des moyens marketing importants, y compris pour des produits dont les indications sont, encore, restreintes. Ce phnomne est relativement rcent, les antidpresseurs ISRS ayant t les premiers mdicaments psychotropes atteindre le statut de blockbusters avec de campagnes promotionnelles mettant en uvre des moyens considrables. Toutefois, la publicit pour les produits nest pas seule expliquer leur succs. Ainsi, les benzodiazpines, qui nont jamais fait lobjet de telles dbauches de moyens marketing et ne sont plus promues depuis de nombreuses annes, restent largement prescrites en France.
3. Approche juridique : le corpus normatif

Mme si les tats membres de lUnion Europenne ne sont pas encore parvenus laborer une liste commune des substances et mdicaments soumis prescription, les textes impliquent que les psychotropes le soient, et, si ncessaire, avec un dispositif plus contraignant de prescription spciale . La variable juridique nest donc pas explicative des disparits de consommation au sein de lUnion . Au regard du droit communautaire, les autorits sanitaires franaises disposent dun large pouvoir dapprciation des critres de classement des mdicaments psychotropes et du rgime juridique qui en dcoule. Ce cadre volutif autorise une adaptation constante des normes de prescription et de dispensation lvolution de ltat des connaissances relatives ces produits. Les diffrents dispositifs juridiques applicables la prescription et la dispensation des psychotropes en France permettent, actuellement et droit constant, dtendre les mesures restrictives de manire gradue : limitation de la dure de prescription, extension de la rglementation des stupfiants, dispensation fractionne, prescription restreinte. Toutefois, ils ont pour limite ltendue du champ de la libert de prescription qui sexerce, notamment, sur lopportunit et la dure de

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traitement. Sans une pdagogie des bonnes pratiques de prescription des psychotropes, la porte coercitive de la norme peut savrer partiellement inoprante. Concernant la prise en compte de la pharmacodpendance ou de labus indpendamment du statut du produit consomm, ou de toute infraction la rglementation des substances vnneuses, la rationalisation du processus dcisionnel sappuie sur des systmes de vigilance prouvs. La mise en uvre du principe de prcaution est confronte aux enjeux du march des mdicaments psychotropes, ainsi qu la place que la socit souhaite accorder un moment donn des substances dont il incombe au ministre damnager les conditions daccessibilit. Toutefois, ce pouvoir ne rsout pas la question fondamentale de lactualisation de la formation et de linformation des mdecins et des pharmaciens dans le contexte volutif du march des mdicaments psychotropes. Concernant lencadrement de lactivit promotionnelle des laboratoires pharmaceutiques, il serait erron de lier le diffrentiel de consommation franais la seule efficacit dune pression promotionnelle induite par la recherche dun effet volume : les stratgies marketing des laboratoires pharmaceutiques sont mondiales et sont peu segmentes en fonction du prix des produits. Lencadrement des activits promotionnelles des laboratoires peut tre considr comme comparable au sein des tats membres lUnion Europenne ; la variable juridique nest donc pas explicative des diffrentiels de consommation observs. Au regard du droit communautaire, les autorits sanitaires franaises disposent dun large pouvoir de modulation de cet encadrement. Ce cadre volutif autorise une adaptation constante aux pratiques marketing des laboratoires pharmaceutiques. Le dispositif franais de contrle a connu une volution notable tendant articuler les infractions commises par les laboratoires pharmaceutiques en matire de promotion avec le dispositif conventionnel plac sous le contrle du CEPS. Les pratiques marketing conduisant des interdictions de publicit et le non-respect de la charte de la visite mdicale peuvent donner lieu des pnalits financires et des avenants aux conventions (baisses de prix). En outre, les laboratoires ainsi sanctionns nabordent pas les ngociations tarifaires ultrieures avec le CEPS dans les meilleures conditions. Les psychotropes et les stupfiants font lobjet de deux mesures spcifiques : lintgration du msusage, de la pharmacodpendance ou de labus du mdicament faisant l'objet de la publicit dans les motifs dinterdiction des messages publicitaires ce qui permet de sanctionner le discours promotionnel au-del de la conformit lAMM stricto sensu ; linterdiction de distribution dchantillons de ces produits. La visite mdicale peut constituer, en raison du colloque singulier prescripteur/visiteur mdical, un lieu de drapage promotionnel ventuel. Toutefois, le dispositif mis en uvre par la charte de la visite mdicale et, notamment, laffirmation de la pleine responsabilit du pharmacien responsable sur le contenu des messages dlivrs par le dlgu mdical revt une porte coercitive pouvant tre applique, si ncessaire, avec plus de rigueur en matire de psychotropes.

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IV.- QUESTION 3 : DE QUELLE FAON CES MDICAMENTS SONTILS UTILISS AU REGARD DES RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE ? Fournir des donnes pidmiologiques concernant la prvalence des troubles psychiatriques, en particulier les troubles anxieux et dpressifs, en les comparant la consommation des mdicaments psychoactifs destins traiter ces troubles. Evaluer la proportion de personnes souffrant de troubles psychiatriques mais non diagnostiques ou non traites par voie mdicamenteuse. Prsenter le ratio bnfice-risque de la consommation de mdicaments psychotropes, sagissant notamment des effets secondaires, des contre-indications et de liatrognie, en valuant galement la prise en compte de ces risques lors de la prescription ainsi que le niveau dinformation des patients sur leur existence. Rappeler les recommandations de bonne pratique pour les principaux mdicaments psychotropes. Evaluer leur diffusion ainsi que leur application par les professionnels de sant (respect des dures de prescription, des indications, des posologies). Estimer le nombre et le montant total par an des prescriptions inappropries de psychotropes. Intgrer la rponse des lments de comparaison europenne.
A. DONNES PIDMIOLOGIQUE SUR LA PRVALENCE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES

1. Critres de slection des tudes

Les tudes pidmiologiques ayant valu la prvalence des troubles psychiatrique dans la population franaise ont t slectionnes sur les critres suivants : (i) tude conduite entre 1990 et 2005 ; (ii) mthode dchantillonnage permettant de slectionner une population reprsentative de la population gnrale franaise (excluant donc les tudes menes sur des populations slectionnes par le biais dune consultation, y compris en mdecine gnrale, telles que par exemple lInternational Study of Psychological Problems in General Health Care) ; (iii) valuation des troubles par une mthode standardise de type entretien diagnostique structur, permettant de poser les diagnostics selon les critres des classifications internationales de type CIM-10 ou DSM-IV. Un critre commun aux troubles identifis dans ces classifications est que les manifestations symptomatiques gnrent soit une souffrance subjective, soit un retentissement sur le fonctionnement socio-professionnel ;

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(iv) valuation diagnostique concomitante de plusieurs troubles (excluant donc les tudes cibles sur un seul type de trouble tel que la dpression).
2. Etude ESEMeD (European study of the Epidemiology of Mental disorders)

La mthode gnrale de ltude ESEMeD, mene entre 2001 et 2003 dans 6 pays europens, a t prsente dans la question 11. Pour mmoire, les sujets ont t slectionns dans ltude franaise partir dune base de sondage constitue de numros de tlphones gnrs alatoirement, avec stratification en fonction de la rgion et de la taille de la ville dhabitation. Les diagnostics de troubles psychiatriques ont t poss selon les critres du DSM-IV partir de lentretien diagnostique structur WMH-CIDI (World Mental Health Composite International Diagnostic Interview), une version rvise du CIDI spcifiquement labore pour cette enqute2 3. Les rsultats de cette tude sont synthtiss dans le Tableau 70. Les prvalences sur 12 mois ou sur la vie entire sont suprieures en France celles mises en vidence dans les autres pays europens considrs conjointement, en particulier pour les troubles dpressifs et anxieux. Plus dun franais sur trois (38 %, dont 31 % des hommes et 45 % des femmes) ont prsent au cours de leur vie un trouble psychiatrique rpondant aux critres diagnostiques DSM-IV. Il faut toutefois prendre en compte le fait que ces frquences incluent les phobies spcifiques (animaux, vnements naturels, etc..), qui ont une trs forte prvalence, et pour lesquelles lapprciation du retentissement (qui permet de les catgoriser en troubles) est difficile dans ce contexte dvaluation, et a peut-tre t survalue.
Tableau 70. Prvalence des troubles psychiatriques selon les critres DSM-IV dans les 6 pays europens de ltude ESEMeD et en France daprs Lepine et al, Alonso et al 2 3
Prvalence (%) sur 12 mois Total 6 pays Total France (n=21 425) (n=2894) 9,61 14,5 4,2 6,7 1,1 1,6 3,9 6,0 6,4 9,8 0,4 0,6 1,0 2,1 0,8 1,2 0,9 2,2 1,2 1,7 3,5 4,7 1,0 0,8 0,7 0,5 0,3 0,3 Prvalence (%) au cours de la vie Total 6 pays Total France (n=21 425) (n=2894) 25,02 38,4 14,0 24,1 4,1 7,9 12,8 21,4 13,6 22,4 0,9 1,8 2,8 6,0 2,1 3,0 1,9 3,9 2,4 4,7 7,7 11,6 5,2 5,7 4,1 4,1 1,1 1,6

Au moins un trouble mental Au moins un trouble dpressif Dysthymie Episode Dpressif Majeur Au moins un trouble anxieux Agoraphobie Trouble Anxieux Gnralis Trouble panique Etat de Stress Post-Traumatique Phobie sociale Phobie spcifique Troubles li lalcool Abus dalcool Dpendance lalcool 1. 7,6 % en excluant la France 2. 19,8 % en excluant la France

La comparaison des prvalences des troubles psychiatriques entre les pays est donne dans le Tableau 714. Par rapport lItalie (pays de rfrence pour le

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calcul), la probabilit de prsenter un trouble quel quil soit au cours des douze derniers mois est deux fois plus leve en France, aprs prise en compte des diffrences de structure socio-dmographique (sexe, ge, zone dhabitation rural/urbain et statut rsidentiel). La probabilit est galement deux fois plus leve pour les troubles de lhumeur et les troubles anxieux. Les prvalences sont galement leve aux Pays-Bas et en Belgique par rapport lItalie, lcart est moindre avec lAllemagne et lEspagne.
Tableau 71. Troubles mentaux dans les 12 derniers mois dans six pays europens, tude ESEMeD.
France Pays-Bas Belgique Allemagne Espagne Italie Tous troubles 2,23 1,72 1,60 1,32 1,20 1,00 Trouble de lhumeur Troubles anxieux 2,11 1,94 1,48 1,55 1,41 1,37 1,25 1,28 0,94 1,04 1,00 1,00

Les limites de ltude ESEMeD ont dj t soulignes dans la question 1 (enquteurs non professionnels, taux de rponse infrieur 50 % dans lchantillon franais). Ces limites ne permettent toutefois pas dexpliquer la prvalence plus leve des troubles dpressifs et anxieux dans la population franaise que dans les autres pays. En effet, la mthode denqute et de recueil de donnes sont comparables dans les diffrents pays et, comme cela a dj t soulign, un faible taux de participation favorise la sous-reprsentation, et non la sur-reprsentation, des sujets les plus risque de prsenter un trouble psychiatrique. Ltude ESEMeD sintgre dans une tude internationale dnomme World Mental Health Surveys, conduite sous lgide de lOMS dans 14 pays avec une mthode similaire5. Les rsultats synthtiques de cette tude avec des donnes comparatives sur 7 pays europens, incluant les 6 pays de ltude ESEMeD plus lUkraine, sont prsents dans le Tableau 72. Les donnes concernant les USA, qui est le seul autre pays dvelopp inclut dans ltude, sont galement prsentes ici titre documentaire. Les troubles inclus diffrent en partie de ceux prsents dans le Tableau 71 prcdent, expliquant les diffrences de prvalence. Linclusion dautre pays que ceux de ltude ESEMeD permet de relativiser la prvalence leve des troubles psychiatriques dans la population franaise, si on considre celle mise en vidence aux USA. Cette tude permet de plus de prciser la frquence des troubles svres, dfinis par la prsence dau moins un des critres suivants : trouble bipolaire type I ; dpendance aux substances avec un syndrome de dpendance physiologique; tentative de suicide; retentissement svre sur le fonctionnement psychosocial. La mthode de recueil des information sur le retentissement a t moins exhaustive dans les pays inclus dans ltude ESEMeD, et les donnes sur labus de substances psychoactives ntaient pas recueillies dans cette tude, ce qui ne permet pas une comparaison avec les autres pays tels que les USA. En revanche, la comparaison entre les 6 pays ESEMeD reste pertinente, et montre que si le degr de svrit est

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pris en compte, lcart entre la France et les autres pays europens est moins marqu.
Tableau 72. Prvalence sur 12 mois (%) des troubles psychiatriques selon ltude World Mental Health Surveys5
Pays Au moins un Au moins Trouble Trouble de Trouble du Trouble li trouble un trouble anxieux1 lhumeur2 contrle des lusage de svre impulsions3 substances4 Belgique 12,0 2,4 6,9 6,2 1,0 1,2 France 18,4 2,7 12,0 8,5 1,4 0,7 Allemagne 9,1 1,2 6,2 3,6 0,3 1,1 Italie 8,2 1,0 5,8 3,8 0,3 0,1 Pays-Bas 14,9 2,3 8,8 6,9 1,3 3,0 Espagne 9,2 1,0 5,9 4,9 0,5 0,3 Ukraine 20,5 4,8 7,1 9,1 3,2 6,4 USA 26,4 7,7 18,2 9,6 6,8 3,8 1. Agoraphobie, anxit gnralise, trouble obsessionnel-compulsif, trouble panique, tat de stress posttraumatique, phobie sociale, phobie spcifique. 2. Trouble bipolaire, dysthymie, dpression majeure. 3. Boulimie (non explor en Ukraine), trouble explosif intermittent (explor uniquement aux USA et en Ukraine), troubles de lenfance et de ladolescence persistants lge adulte (trouble hyperactivit dficit attention (non explor en Ukraine), trouble des conduites, trouble oppositionnel). 4. Abus ou dpendance alcool ou substances psychoactives (explor uniquement aux USA).

3. Enqute sant mentale en population gnrale

La mthode de cette enqute conduite exclusivement en France entre 1999 et 2003 par le Centre Collaborateur de lOMS et la DREES a t prsente dans la question 16. Les diffrences mthodologiques majeures avec ltude ESEMeD prcdemment dcrite sont : (i) La mthode dchantillonnage, base ici sur une agrgation de donnes collectes dans 47 sites franais, avec slection des sujets par la mthode des quotas dans chaque centre. Le taux de participation na pas t document dans cette tude, notamment la proportion et les caractristiques des personnes ayant refus de participer.

(ii) Lutilisation pour lentretien diagnostique structur du MINI pour lequel les critres de dure pour lvaluation varient dun trouble lautre, contrairement au WMH-CIDI. Les prvalences ne peuvent donc tre directement compares entre les deux tudes, puisque la priode dvaluation est diffrente. (iii) Les diagnostics gnrs par le MINI selon les critres CIM-10, peuvent tre plus inclusifs que ceux poss selon les critres DSMIV, en particulier pour le diagnostic dpisode dpressif majeur.

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Tableau 73. Prvalence des troubles psychiatriques selon la CIM-10 dans la population franaise selon lenqute Sant Mentale en population gnrale6
Population totale (n = 36 105) Troubles de lhumeur Dysthymie (2 dernires annes) Episode Dpressif Majeur (2 dernires semaines) Dont trouble dpressif rcurrent (vie entire) Episode maniaque Trouble anxieux Trouble Anxieux Gnralis (6 derniers mois) Trouble panique (actuel) Agoraphobie (actuelle) Etat de Stress Post-Traumatique Phobie sociale Syndromes dallure psychotique (vie entire) 2,4 11,0 5,6 1,6 12,8 4,2 2,1 0,7 4,3 2,8

Ici encore, cette tude montre la prvalence leve des troubles psychiatriques tablis selon les critriologies internationales. Ainsi, plus dune personne sur 10 prsente au moment de lenqute un syndrome dpressif dintensit suffisamment importante pour rpondre aux critres dpisode dpressif majeur.
4. tude de prvalence des troubles psychiatriques dans une population de personnes ges

Les rsultats de cette tude conduite sur un chantillon slectionn, non pas lchelon national, mais dans une ville franaise (Montpellier)7 sont rapports ici car ils concernent une tranche dge o lusage de psychotropes est particulirement lev en France. Les 1863 sujets inclus dans ltude ont t tirs au sort parmi les personnes de plus de 65 ans inscrites sur les listes lectorales de Montpellier, et ne vivant pas en institution. Le taux de non-participation a t faible (27,3 %), et ce bien que les conditions dvaluation demandaient une implication active du sujet (une demi-journe dexamen dans un hpital neurologique). Lvaluation des troubles psychiatriques a t conduite avec le MINI par des enquteurs (infirmiers ou psychologues) forms, ce qui permettait de poser des diagnostics selon les critres DSM-IV. Les patients prsentant un syndrome dmentiel modr svre ont t exclus de ltude. Lge moyen des sujets valus tait de 73 ans, et lchantillon incluait 58,5 % de femmes. Les prvalences des troubles psychiatriques sont prsentes dans le Tableau 74. Cette tude montre que la prvalence cumule des troubles psychiatriques est trs leve dans une population de personnes ges, avec prs dune personne sur deux rpondant sur la vie entire aux critres diagnostiques DSM-IV dun trouble psychiatrique. La frquence leve des troubles psychotiques est vraisemblablement lie aux limites du MINI qui value la prsence de symptmes psychotiques, mais ni leur frquence ni leur retentissement. Les prvalences instantanes des troubles anxieux et dpressifs sont globalement comparables celles mises en vidence dans ltude ESEMeD. Cette tude permet ainsi de confirmer quune proportion leve de personnes ges souffre de troubles

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dpressifs, et surtout de souligner que la frquence des troubles anxieux reste trs leve dans cette tranche dge, ce qui est une donne moins classique.
Tableau 74. Prvalence des troubles psychiatriques DSM-IV dans une population de personnes ges daprs Ritchie et al7
Prvalence (%) actuelle Au moins un trouble Trouble de lhumeur Episode Dpressif Majeur Manie ou hypomanie Au moins un trouble anxieux Trouble Anxieux Gnralis Trouble panique Trouble obsessionnel compulsif Phobie sociale Agoraphobie et phobie spcifique Syndrome psychotique 17,0 3,1 0,4 14,2 4,6 0,3 0,5 1,2 10,1 1,7 Prvalence (%) vie entire 45,7 26,5 1,2 29,4 10,8 2,0 1,0 6,0 17,6 4,7

Lextrapolation de donnes locales au niveau national doit tre faite avec prudence, car comme le soulignent les auteurs, plus dun quart des sujets valus ont t exposs la guerre dAlgrie, ce qui peut avoir constitu un facteur de risque pour la survenue de troubles anxieux ou dpressifs. Les autres limites de cette tude sont lies au fait lchantillon slectionn nest pas reprsentatif de la tranche dge value, du fait de lexclusion de personnes vivant en institution, et de la slection de sujets inscrits sur les listes lectorales. Toutefois, ces biais auraient entran une sous-estimation plutt quune surestimation de la frquence des troubles psychiatriques.
5. Donnes pidmiologique sur la prvalence des troubles psychiatriques chez lenfant

Les tudes conduites avec une mthode rigoureuse sur des populations denfants reprsentatives de la population franaise sont relativement rares. Une synthse des donnes issues dtudes franaises et internationales a t ralise dans le cadre de lexpertise collective INSERM Troubles mentaux : dpistage et prvention chez lenfant 8. Cette synthse a permis destimer le nombre denfants et adolescents de 0 19 ans souffrant dun trouble psychiatrique (Tableau 75). Ces estimations suggrent que la prvalence des troubles psychiatriques est relativement importante chez les sujets de moins de 20 ans, en particulier ladolescence, avec plus dun sujet sur 10 g de 15 19 ans souffrant dun trouble psychiatrique, dont 5 % dun trouble anxieux et 3 % dun trouble dpressif. Cependant, la raret des tudes pidmiologiques franaises, et labsence dtudes internationales comparatives incluant la France, ne permettent pas destimer si ces prvalences diffrent de celles des autres pays.

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Tableau 75. Estimation du nombre denfants et dadolescents souffrant dun trouble psychiatrique en France 8
15-19 Total Population au 3 967 703 15 144 139 1 janvier 2000 Autisme/TED1 2 969 5 882 10 201 8 491 10 832 38 374 (0,25 %) TDHA2 14 296 74 732 62 202 39 677 190 907 (1,26 %) Tr. anxieux 35 740 186 830 155 505 198 385 576 459 (3,81 %) TOC3 3 432 17 939 39 677 61 048 (0,40 %) Dpression 15 143 34 995 127 218 177 841 (1,17 %) Anorexie 3 571 3 571 (0,02 %) Boulimie 12 218 12 218 (0,08 %) Schizophrnie/ 120 1 624 19 839 21 583 (0,14 %) Tr. bipolaire Total 2 969 55 918 290 458 280 756 451 417 1 082 001 (7 %) 1. Trouble envahissant dveloppement ; 2. Troubles dficitaires de lattention avec hyperactivit ; 3. Trouble obsessionnel compulsif 0-2 2 175 326 3-5 2 154 419 Tranche dge (ans) 6-10 11-14 3 736 596 3 110 095

6. Commentaires

Les tudes pidmiologiques conduites sur des chantillons reprsentatifs de la population franaise montrent quune large proportion de sujets prsentent ou ont prsent un moment de leur vie des symptmes psychiatriques dont le nombre, lintensit et/ou la dure permettent de poser un diagnostic de trouble psychiatrique selon les critres internationaux. Une tude conduite dans une population de personnes ges met en exergue la frquence trs leve de troubles dans cette population. La prvalence des troubles psychiatriques apparat plus leve en France que dans les autres pays europens, tout en tant bien moindre que celle identifie aux USA par exemple. Les instruments dvaluation diagnostiques utiliss tant supposs contrler les variations culturelles de rponse des questions explorant les symptmes psychiatriques, il nest donc pas possible dinvoquer ce mcanisme comme seule explication de ces diffrences de prvalence. A noter cependant que les estimations fournies par les tudes comparatives entre pays ne prennent pas en compte des facteurs explicatifs potentiels tels que des facteurs socio-conomiques comme le taux de chmage. Quels que soient les mcanismes impliqus, la frquence plus leve de troubles psychiatriques en France par rapport aux autres pays europens devrait tre prise en compte dans linterprtation des tudes montrant une surconsommation de psychotropes en France par rapport ces autres pays. Les donnes de ltude ESEMeD montrent toutefois que ce critre est loin de suffire pour expliquer le niveau de consommation. Ainsi, la prvalence des troubles psychiatriques aux Pays-Bas est trs proche de celle de la France, alors que sa consommation de psychotropes est une des plus faibles dEurope.

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B. ADQUATION ENTRE USAGE DE PSYCHOTROPES ET DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE

1. Dfinitions et critres de slection des tudes

Il nexiste pas de dfinition univoque dune prescription adquate ou inadquate de psychotropes. La dfinition lgale repose sur le critre pas dAMM (Autorisation de Mise sur le March) dans cette indication . Cette dfinition est trs restrictive. Des molcules commercialises depuis plusieurs annes, voire dcennies, peuvent ne pas avoir dAMM dans une indication car cette demande ne prsente aucun intrt commercial pour le laboratoire, alors quelles ont les mmes proprits que des molcules de la mme classe possdant une AMM. Pour des mdicaments plus rcents, des prescriptions hors AMM peuvent tre justifies sur un plan mdical, en particulier si elles sont tayes par les donnes dtudes rigoureuses montrant lintrt de ce traitement dans cette indication. Ainsi, lchelle dite de la juste prescription hospitalire dcrit 4 niveaux dadquation 1 : prescription dans le cadre de lAMM, 2 : prescriptions hors AMM correspondant aux donnes publies, 3 : prescription discutable, 4 : erreur mdicale. De plus, les donnes disponibles dans les tudes analyses dans ce chapitre portant exclusivement sur les classes de psychotropes, et non sur les molcules, lapplication du critre AMM, par dfinition li une molcule, tait impossible. Le critre dadquation utilis pour les psychotropes a donc t lexistence dune AMM pour un trouble donn pour la majorit des molcules de la classe considre. Un trouble psychiatrique avr a t dfini comme remplissant les critres diagnostiques des classifications internationales. Nous reviendrons dans la synthse sur les limites de ce critre. Les tudes ayant valu ladquation entre traitement psychotrope et trouble psychiatrique ont t slectionnes sur les critres suivants : (i) tude conduite entre 1990 et 2005 ; (ii) mthode dchantillonnage permettant de slectionner une population reprsentative de la population gnrale franaise ; (iii) valuation des diagnostics psychiatriques rpondant aux critres internationaux par une mthode standardise de type entretien diagnostique structur.
2. Etude ESEMeD (European study of the Epidemiology of Mental disorders)

Le Tableau 76 montre les proportions de sujets prsentant diffrents diagnostics de troubles psychiatriques au cours de lanne coule ayant pris au

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moins une fois durant cette priode un psychotrope quelle que soit sa classe thrapeutique. La moiti des sujets franais prsentant un trouble psychiatrique nont pris aucun traitement psychotrope au cours de lanne coule, et cette proportion est encore plus importante dans lensemble des 6 pays ESEMeD. Si lon considre les sujets rpondant aux critres de troubles dpressifs, seul un quart des sujets ont t traits par le traitement de rfrence (antidpresseur) en France ou dans les 6 pays. En France, prs de la moiti de ces sujets ont t traits par anxiolytiques, qui nont pas defficacit thrapeutique sur ces troubles sils ne sont pas associs un antidpresseur. En revanche prs dune personne sur 5 (16,7 %) ne prsentant aucun trouble psychiatrique a fait usage de psychotropes en France (essentiellement des anxiolytiques). Cette proportion est infrieure (10,1 %) dans les 6 pays considrs globalement et deux fois plus faible (7,8 %) si lon considre la moyenne hors France.
Tableau 76. Prvalence dusage de psychotropes dans les 12 derniers mois en fonction des diagnostics psychiatriques DSM, tude ESEMeD9
France Six pays n=2 894 n=21 425 Anti Anti Au moins un Anxiolytique AntiAu moins un Anxiolytique /Hypnotique dpresseur psychotrope1 / Hypnotique dpresseur psychotique psychotrope1 % % % % % % % 43,4 28,5 51,9 35,3 24,0 4,8 45,6 32,5 21,2 2,8 42,7

Trouble dpressif 2 Episode dpressif majeur isol Trouble de lhumeur 32,7 19,8 3,9 41,9 isol Trouble anxieux3 42,5 16,4 49,0 25,3 14,5 3,2 32,4 Trouble anxieux isol 20,1 8,6 2,1 25,5 Abus /dpendance 63,0 9,3 63,0 5,7 3,3 1,4 25,5 lalcool Au moins un trouble4 41,9 18,2 49,0 25,5 14,9 3,2 32,6 Aucun trouble 14,7 3,9 16,7 8,1 2,5 1,0 10,1 1. Anxiolytique, hypnotique, antidpresseur, antipsychotique ou thymorgulateur. 2. Episode dpressif majeur ou dysthymie. 3. Agoraphobie, trouble anxieux gnralis, trouble panique, tat de stress post-traumatique, phobie sociale ou phobie spcifique. 4. Trouble de lhumeur, anxieux ou abus/dpendance lalcool. Cellules grises : donnes non disponibles pour la France.

La concordance entre prescription de psychotrope et diagnostic psychiatrique a t value sur lchantillon franais en estimant la proportion de personnes souffrant ou non dun trouble psychiatrique chez les usagers de psychotropes10 (Tableau 77). Ces estimations montrent que plus des deux tiers des sujets usagers danxiolytiques/hypnotiques au cours des 12 derniers mois ne prsentaient pendant cette priode aucun trouble psychiatrique identifiable par la procdure dvaluation utilise. Cette proportion tait de plus de la moiti chez les usagers dantidpresseurs. Les proportions sont globalement comparables pour les diagnostics vie entire.

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Tableau 77. Prvalence des troubles psychiatriques chez les usagers danxiolytiques/ hypnotiques et dantidpresseurs au cours des 12 derniers mois dans lchantillon franais ESEMeD10
Usage dans les 12 derniers mois Usage dans les 12 derniers mois danxiolytique /hypnotique dantidpresseur Diagnostic dans Diagnostic Diagnostic Diagnostic vie les 12 derniers vie entire dans les 12 entire mois derniers mois % % % % Trouble dpressif 1 15,7 64,1 30,8 38,6 Trouble anxieux2 22,2 50,1 27,2 36,7 Abus ou dpendance lalcool 2,5 7,8 1,1 6,6 Au moins un trouble3 32,4 20,3 44,0 45,6 Aucun trouble 67,6 79,7 56,0 54,4 1. Episode dpressif majeur ou dysthymie 2. Agoraphobie, trouble anxieux gnralis, trouble panique, tat de stress post-traumatique, phobie sociale ou phobie spcifique 3. Trouble de lhumeur, anxieux ou abus/dpendance lalcool

Les rsultats de cette tude doivent tre interprts en prenant en compte de ses limites mthodologiques. Les dures de traitement ne sont pas prcises, la prise dun seul comprim dhypnotique sur 12 mois (par exemple pour un voyage avec dcalage horaire, ou tout autre vnement ponctuel) peut donc faire passer une personne dans la catgorie usage de psychotrope en labsence de trouble identifi . Inversement, la prise dun antidpresseur pendant une semaine (alors que la dure recommande est de plusieurs mois) peut faire passer une personne souffrant de trouble dpressif dans la catgorie traitement psychotrope adquat . Les donnes concernent lusage, et non la prescription, ainsi que les facteurs explicatifs ne peuvent tre dtermins. En effet, le non usage dun psychotrope en prsence dun trouble avr peut tre li plusieurs processus (absence de demande de soins, refus dun traitement mdicamenteux par le patient, prise en charge non mdicamenteuse, non identification du trouble par le mdecin, etc..). De mme, lusage en labsence de trouble avr peut tre li plusieurs processus (automdication partir de la pharmacie familiale, prescription indpendante du cadre nosographique, etc.).
3. Enqute sant mentale en population gnrale

La mthode de cette tude a t prsente dans la question 1. Les rsultats rapports ici sont issus danalyses effectues au sein de lUnit INSERM U657 grce la mise disposition du fichier national, qui nont pas encore fait lobjet de publications scientifiques. Les donnes collectes dans le cadre de cette enqute permettent de mettre en relation les diagnostics de troubles psychiatriques valus par le MINI et lusage de psychotrope au cours de la vie entire, sans toutefois permettre dtablir si lusage est ou non concomitant la priode de survenue du trouble. Les rsultats concernant les traitements psychotropes rapports chez les sujets prsentant un diagnostic MINI sont rsums dans le Tableau 78. Prs de la moiti des sujets avec un diagnostic MINI, quel quil soit, dclarent navoir jamais

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pris de traitement psychotrope au cours de leur vie. Ce pourcentage est plus rduit chez les sujets prsentant un trouble de lhumeur, puisque les deux tiers ont fait usage de traitement vise psychotrope; cependant, seuls 31 % dentre eux ont fait usage dantidpresseurs. De mme, les sujets prsentant un trouble anxieux rapportent plus frquemment avoir fait usage danxiolytiques que dantidpresseurs, alors que les antidpresseurs reprsentent actuellement le traitement de rfrence dans ces troubles. De manire cohrente, la frquence dusage des neuroleptiques est la plus leve chez les sujets prsentant un syndrome psychotique, tout en demeurant relativement faible. Ce dernier rsultat est li aux limites prcdemment soulignes du diagnostic MINI de syndrome psychotique, qui est trs surinclusif par rapport un diagnostic clinique de trouble psychotique ncessitant des soins.
Tableau 78. Usage de traitements vise psychotrope sur la vie entire en fonction du diagnostic MINI chez les sujets participant lenqute SMPG
Trouble de lhumeur Thymorgulateur Neuroleptique Antidpresseur Anxiolytique Hypnotique Anti-pileptique Remdes traditionnels Homopathie Autres Au moins un de ces mdicaments Aucun mdicament (1,5) (4,5) (31,4) (37,9) (14,9) (1,9) (0,3) (2,1) (6,6) (66,3) (33,7) Trouble anxieux (1,0) (3,0) (23,7) (34,3) (13,7) (1,3) (0,6) (2,4) (5,8) (58,8) (41,2) Diagnostics psychiatriques (MINI) Problme Problme Syndrome lalcool avec la psychotique drogue % pondr (0,9) (1,1) (3,2) (3,0) (4,5) (14,9) (14,6) (14,9) (25,8) (25,3) (24,8) (32,8) (12,4) (11,4) (15,0) (2,0) (2,1) (4,8) (0,4) (0,7) (0,8) (1,0) (1,6) (1,4) (5,9) (5,0) (5,5) (44,8) (43,6) (63,1) (55,2) (56,4) (36,9) Au moins un trouble (0,9) (3,0) (21,6) (31,2) (12,9) (1,4) (0,6) (2,1) (5,8) (55,3) (44,7)

Les rsultats concernant les diagnostics MINI identifis chez les sujets rapportant lusage dun traitement vise psychotrope sont prsents dans le Tableau 79. Pour interprter les donnes prsentes dans ce tableau, il faut tenir compte du fait que les co-morbidits ne sont pas prises en compte, cest dire que les frquences dusage des diffrents psychotropes sont rapportes par trouble, quels que soient les troubles associs. Ceci explique que les diagnostics de trouble anxieux soient les plus frquemment identifis chez les usagers quelle que soit la classe de psychotropes, du fait de la trs frquente co-morbidit anxieuse avec dautres troubles. La proportion de sujets prsentant au moins un trouble est la plus leve chez les sujets usagers de neuroleptiques et de thymorgulateurs; il est toutefois notable que, mme pour ces classes thrapeutiques dont les indications sont restrictives, une proportion non ngligeable de sujets (un tiers pour les thymorgulateurs ; un quart pour les neuroleptiques) ne prsentent aucun trouble identifi au MINI. Ceci nest pas explicable par le fait que le MINI value essentiellement les troubles actuels (et que donc le trouble ayant motiv la prescription pourrait tre en rmission), puisquen loccurrence le syndrome psychotique (indication principale des neuroleptiques) et la survenue dun pisode

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maniaque ou hypomaniaque (indication principale des thymorgulateurs) sont explors sur la vie entire. Concernant les autres classes, un peu moins de la moiti des sujets usagers dantidpresseurs nont aucun trouble identifi au MINI, et cette proportion est encore plus faible chez les usagers danxiolytiques et dhypnotiques. Un rsultat intressant est que le profil de troubles prsents par les usagers danxiolytiques est globalement comparable celui des usagers de traitements homopathiques vise psychotrope. Ces rsultats vont dans la mme direction que ceux de ltude ESEMeD, savoir que linadquation entre diagnostic psychiatrique et traitement psychotrope existe aussi bien dans le sens absence dusage en prsence dun trouble avr que dans celui usage en labsence de trouble avr .

Tableau 79. Diagnostics psychiatriques identifis par le MINI chez les participants lenqute SMPG ayant fait usage au cours de leur vie dun traitement vise psychotrope
Diagnostics psychiatriques (MINI) Thymorgulateur Trouble de lhumeur Episode dpressif dont tr. dpressif rcurrent Dysthymie Episode maniaque Troubles anxieux Agoraphobie Trouble panique Agoraphobie avec trouble panique Phobie sociale Anxit gnralise Etat de stress post-traumatique Problme avec lalcool Utilisation nocive Dpendance Problme avec la drogue Utilisation nocive Dpendance Syndrome psychotique Isol, actuel Isol, pass Rcurrent, actuel Rcurrent, pass Au moins une de ces pathologies (45,1) (33,9) (20,2) (5,8) (17,4) (47,0) (8,8) (15,1) (2,2) (15,6) (18,9) (4,0) (8,5) (1,7) (6,8) (6,2) (0,7) (5,5) (19,1) (0,8) (4,0) (11,3) (2,9) (62,4) Neuroleptique (46,4) (33,1) (21,2) (8,1) (16,2) (48,9) (9,8) (19,0) (2,8) (10,5) (20,5) (2,9) (9,7) (2,8) (6,8) (8,5) (2,4) (6,1) (29,8) (1,8) (5,8) (10,6) (11,6) (72,2) Antidpresseur (36,7) (28,7) (15,8) (8,7) (4,5) (44,0) (5,8) (12,8) (1,8) (7,7) (24,1) (1,3) (5,4) (1,8) (3,6) (3,2) (0,9) (2,3) (5,9) (0,3) (0,9) (2,6) (2,1) (59,2) Type de traitement Anxiolytique Hypnotique (26,5) (21,0) (11,9) (5,4) (3,6) (38,2) (4,6) (10,5) (1,4) (7,4) (20,7) (1,1) (5,5) (2,1) (3,5) (3,2) (0,9) (2,3) (4,5) (0,3) (0,6) (2,1) (1,5) (51,3) % pondr (22,2) (17,7) (9,4) (5,0) (3,0) (32,2) (3,1) (7,5) (0,7) (6,2) (18,4) (1,6) (5,8) (2,3) (3,4) (3,1) (0,7) (2,4) (4,3) (0,2) (0,7) (2,2) (1,2) (44,9) Antipileptique (29,9) (23,5) (12,8) (6,2) (7,0) (32,5) (3,0) (8,1) (1,3) (5,9) (19,0) (0,9) (9,6) (3,4) (6,2) (5,9) (1,5) (4,4) (14,5) (1,4) (2,9) (4,6) (5,6) (50,2) Remdes traditionnels (12,7) (12,2) (4,0) (1,7) (0,0) (34,6) (0,4) (4,0) (0,0) (9,2) (22,2) (0,0) (4,5) (2,6) (1,9) (4,5) (1,5) (3,0) (5,9) (0,0) (0,0) (5,9) (0,0) (49,9) Homopathie (21,3) (19,8) (11,8) (1,6) (2,1) (38,4) (4,1) (7,7) (0,4) (10,8) (20,5) (0,6) (3,1) (1,7) (1,4) (3,0) (1,4) (1,6) (2,7) (0,2) (0,3) (1,1) (1,1) (49,5) Autres (22,8) (18,4) (8,9) (3,7) (2,8) (31,5) (3,0) (6,9) (0,7) (6,2) (17,8) (0,9) (6,3) (2,6) (3,7) (3,2) (0,5) (2,7) (3,7) (0,2) (0,8) (1,7) (1,2) (46,7)

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Des analyses complmentaires prenant en compte les co-prescriptions ont t effectues pour valuer ladquation diagnostic-traitement sur le sous-groupe de sujets prsentant un trouble de lhumeur. Trois catgories de traitement et une catgorie absence de traitement ont t dfinies, ces catgories tant exclusives lune de lautre (impossibilit dtre dans plusieurs catgories la fois) (Tableau 80). La catgorie autre traitement regroupe tous les traitements vise psychotrope autres que les antidpresseurs, anxiolytiques et hypnotiques.
Tableau 80. Usage de psychotropes chez les sujets participants lenqute SMPG prsentant un trouble de lhumeur
Catgorie de traitement Diagnostic psychiatrique (MINI) : Trouble de lhumeur Episode dpressif Trouble dpressif Au moins un trouble (rcurrent ou non) rcurrent de lhumeur
N= 4 059 (% pond.) N=2 111 (% pond.) N=5 031 (% pond.)

Au moins un antidpresseur ou un thymorgulateur Seul En association avec un anxiolytique/hypnotique En association avec un autre traitement Association des 3 catgories Au moins un anxiolytique ou un hypnotique Seul En association avec un autre traitement Au moins un autre traitement Seul Aucune de ces trois catgories

1 227 476 613 45 93 1 070 946 124 317 317 1 445

(31,2) (11,7) (16,1) (1,1) (2,2) (26,4) (23,2) (3,3) (7,8) (7,8) (34,6)

692 261 352 25 54 601 522 79 156 156 662

(33,4) (12,4) (17,1) (1,3) (2,6) (28,7) (24,6) (4,1) (7,3) (7,3) (30,6)

1 585 604 796 60 125 1 311 1,147 164 390 390 1 745

(32,3) (11,8) (16,8) (1,2) (2,5) (26,4) (23,0) (3,4) (7,6) (7,6) (33,7)

La catgorie traitement adquat a t ici dfinie comme incluant au moins un antidpresseur ou un thymorgulateur. Moins dun tiers des sujets bnficient ou ont bnfici dun tel traitement. Les autres catgories ont t dfinies, par dfaut, comme traitement non adquat . Nous avons explor quelles taient les caractristiques associes lusage dun traitement inadquat chez les sujets ayant un diagnostic MINI dpisode dpressif actuel et de trouble dpressif rcurrent. La probabilit de recevoir un traitement inadquat en fonction de telle ou telle caractristique a t exprime sous forme dodds ratio (rapport de cotes). Un rapport suprieur 1 signifie quun traitement inadquat est plus frquemment retrouv chez les sujets prsentant la caractristique considre. Un rapport infrieur 1 signifie, au contraire, que les sujets prsentant cette caractristique sont moins frquemment traits de manire inadquate. Les rsultats statistiques, relativement complexes, prsents dans les Tableaux 81 et 82 peuvent se rsumer ainsi : (i) Les hommes prsentant un pisode dpressif majeur sont plus frquemment traits de manire inadquate que les femmes : ils sont ainsi traits 1,6 fois plus souvent que les femmes par anxiolytiques ou hypnotiques que par antidpresseur ou thymorgulateurs; 1,7 fois plus souvent par un traitement autre que par antidpresseur ou thymorgulateur; et sont 2,2 fois plus susceptibles de ne recevoir aucun traitement.

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(ii) La probabilit de ne recevoir aucun traitement, ou un traitement autre , par rapport un traitement adquat , diminue de manire linaire avec lge. Toutefois, la probabilit dtre trait par anxiolytique/hypnotique plutt que par antidpresseur /thymorgulateur ne diffre pas en fonction de lge. Les sujets gs sont donc globalement plus frquemment traits de manire adquate. Lge ninflue cependant pas sur la probabilit de recevoir un traitement anxiolytique/hypnotique sans traitement antidpresseur/thymorgulateur associ. (iii) Le statut marital ninflue pas sur le type de traitement. (iv) Plus le niveau dtude est lev, moins les sujets sont susceptibles de recevoir un traitement adquat . (v) Plus le niveau de revenu est lev, moins les sujets sont susceptibles de recevoir un traitement adquat . Comme certaines de ces caractristiques peuvent tre trs fortement associes, des analyses complmentaires (non dtailles ici) ont t effectues pour explorer quelles caractristiques taient indpendamment associes linadquation du traitement. Toutes les associations restent globalement inchanges, hormis la relation avec le niveau dtude qui disparat quand les autres caractristiques sont prises en compte. Ceci sexplique par le fait que niveau dtude et niveau de revenu sont trs corrls, et que leffet du niveau de revenu sur linadquation est plus fort que celui du niveau dtude. Les rsultats sont globalement similaires quand les analyses sont restreintes aux sujets prsentant un trouble dpressif rcurrent, en dautres termes, la rptition des pisodes nentrane pas une meilleure adquation du traitement chez les sujets prsentant les caractristiques mentionnes ci-dessus. Ces rsultats doivent tre interprts avec prudence du fait des limites mthodologiques prcdemment soulignes. La dfinition de traitement adquat repose sur la notion de prise, au cours de la vie entire, dun traitement antidpresseur ou thymorgulateur, sans que lon connaisse la dure de celui-ci, les doses, et surtout la concomitance par rapport la survenue du ou des pisodes dpressifs, informations qui, seules, permettent dvaluer rellement ladquation. Il nest pas possible de dterminer si labsence de prise de traitement est lie aux caractristiques des sujets (par exemple, les hommes souffrant de dpression ont un recours aux soins de moins bonne qualit que les femmes; les sujets ayant de plus haut revenus sont plus rticents faire usage de psychotropes ou ont plus souvent recours des traitements non mdicamenteux), celles du prescripteur (comportement de prescription diffrent en fonction des caractristiques du sujet) ou aux deux associes. Malgr ces limites, ces rsultats ont pour intrt de montrer que le fait de ne pas bnficier dun traitement adquat pour un pisode dpressif est troitement li aux caractristiques socio-dmographiques du sujet.

Tableau 81. Facteurs associs au type de traitement psychotrope chez les sujets prsentant un pisode dpressif majeur isol ou rcurrent chez les sujets participant lenqute SMPG
Diagnostic psychiatrique (MINI) : Episode dpressif N=4059 Au moins un Au moins un anxiolytique Au moins un autre Aucune de ces trois antidpresseur ou un ou un hypnotique traitement catgories thymorgulateur N (% pond.) N (% pond.) N (% pond.) N (% pond.) 883 (36,2) 663 (26,2) 191 (7,5) 785 (30,0) 344 (23,2) 407 (26,7) 126 (8,2) 660 (41,9) 1 Rfrence 1,6 (1,3-1,9) p=0,0001 1,7 (1,3-2,3) p=0,0001 2,2 (1,8-2,6) p=0,0001 218 388 432 189 1 531 687 1 358 659 210 1 618 415 168 1 (19,8) (34,5) (39,0) (28,8) Rfrence (31,8) (30,8) Rfrence (32,5) (31,5) (28,0) Rfrence (32,0) (31,5) (30,2) Rfrence 263 263 338 206 1,0 (0,9-1,1) 474 586 1,0 (0,8-1,2) 343 548 179 0,9 (0,8-1,0) 580 328 132 0,9 (0,8-1,0) (23,7) (22,1) (29,3) (31,9) p=0,92 (27,2) (25,7) p=0,79 (31,3) (25,1) (22,3) p=0,12 (28,3) (25,2) (22,8) p=0,20 111 86 60 60 0,8 (0,7-1,0) 126 191 1,1 (0,9-1,5) 89 171 57 1,0 (0,8-1,3) 180 85 33 0,8 (0,7-1,0) (9,7) (7,2) (5,3) (9,9) p=0,04 (7,4) (8,2) p=0,37 (7,4) (8,3) (6,5) p=0,37 (8,6) (6,4) (5,7) p=0,045 557 422 291 175 0,7 (0,6-0,8) 578 856 1,1 (0,9-1,3) 308 774 363 1,3 (1,1-1,5) 675 504 214 1,2 (1,0-1,3) (46,8) (36,1) (26,3) (29,4) p=0,0001

Femme (N=2522) Homme (N=1537) OR (IC 95%), p Age (en annes) 18-29 (N=1149) 30-44 (N=1159) 45-64 (N=1121) 65 et plus (N=630) OR pour tendance linaire (IC 95%), p Situation matrimoniale Mari (N=1709) Clibataire, Spar ou Veuf (N=2320) OR (IC 95%), p Niveau de formation Pas de scolarit-cycle primaire termin (N=1098) Cycle secondaire termin ou non (N=2152) Niveau universitaire ou quivalent (N=809) OR pour tendance linaire (IC 95%) ,p Revenus familiaux mensuels Infrieur 8500 francs (1296 euros) (N=2053) 8500 16500 francs (1296 2515 euros) (N=1332) Suprieur 16500 francs (2515 euros) (N=547) OR pour tendance linaire (IC 95%), p OR (IC 95%) = Odds Ratio (intervalle de confiance 95%)

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(33,6) (35,3) p=0,35 (28,8) (35,0) (43,1) p=0,001 (31,0) (36,9) (41,2) p=0,004

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Tableau 82. Facteurs associs au type de traitement psychotrope chez les sujets prsentant un trouble dpressif rcurrent, chez les sujets participant lenqute SMPG
Diagnostic psychiatrique (MINI) : Trouble dpressif rcurrent N=2111 Au moins un Au moins un anxiolytique Au moins un autre Aucune de ces trois antidpresseur ou un ou un hypnotique traitement catgories thymorgulateur N (%) N (%) N (%) N (%) 510 (39,4) 369 (27,9) 94 (6,8) 351 (25,9) 182 (23,6) 232 (29,9) 62 (8,1) 311 (38,4) 1 Rfrence 1,8 (1,4-2,3) p=0,0001 2,0 (1,3-2,9) p=0,0001 2,5 (1,9-3,2) p=0,0001 131 229 246 86 1 302 384 1 186 383 123 1 342 228 109 1 (22,7) (37,6) (41,5) (27,3) Rfrence (34,5) (32,5) Rfrence (32,6) (34,8) (29,7) Rfrence (33,1) (34,1) (35,6) Rfrence 148 154 205 94 1,0 (0,9-1,1) 270 324 1,0 (0,8-1,2) 179 322 100 0,9 (0,7-1,0) 329 187 65 0,8 (0,7-0,9) (25,6) (24,4) (33,5) (32,0) p=0,733 (30,0) (27,4) p=0,794 (33,4) (27,4) (25,2) p=0,172 (31,4) (27,6) (20,9) p=0,011 58 43 23 32 0,8 (0,7-1,0) 67 89 1,0 (0,7-1,5) 36 92 28 1,0 (0,8-1,3) 88 40 17 0,8 (0,6-1,0) (9,7) (7,1) (3,8) (10,3) p=0,076 (7,4) (7,3) p=0,794 (6,5) (8,0) (6,0) p=0,828 (8,1) (6,0) (5,7) p=0,083 269 199 121 75 0,8 (0,7-0,9) 257 402 1,2 (1,0-1,6) 141 346 175 1,2 (1,0-1,5) 314 229 104 1,1 (1,0-1,3) (42,0) (30,9) (21,2) (30,4) p=0,0001

Femme (N=1324) Homme (N=787) OR (IC 95%), p Age (annes) 18-29 (N=604) 30-44 (N=625) 45-64 (N=595) 65 et plus (N=287) OR pour tendance linaire (IC 95%), p Situation matrimoniale Mari (N=896) Clibataire, Spar ou Veuf (N=1199) OR (IC 95%), p Niveau de formation Pas de scolarit-cycle primaire termin (N=542) Cycle secondaire termin ou non (N=1143) Niveau universitaire ou quivalent (N=426) OR pour tendance linaire (IC 95%), p Revenus familiaux mensuels Infrieur 8500 francs (1296 euros) (N=1063) 8500 16500 francs (1296 2515 euros) (N=684) Suprieur 16500 francs (2515 euros) (N=295) OR pour tendance linaire (IC 95%), p

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(28,1) (32,8) p=0,086 (27,4) (29,8) (39,0) p=0,038 (27,4) (32,2) (37,9) p=0,130

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4. Enqute sant et protection sociale du Centre de Recherche, dEtude et de Documentation en Economie de la Sant

Nous avons dj rapport dans la question 1 les rsultats dune enqute sur lusage des psychotropes ralise par le CREDES en 1991 (Centre de Recherche, dEtude et de Documentation en Economie de la Sant ; devenu IRDES, Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Sant). Une autre tude ralise par cet institut en 1996 et 1997 a port sur la prvalence et la prise en charge de la dpression11. Les donnes sont issues de lenqute Sant et Protection Sociale mene chaque anne par le CREDES en France auprs denviron 10 000 personnes, reprsentatives denviron 95 % des mnages ordinaires . Les personnes souffrant de dpression au moment de lenqute ont t identifies dune part partir de la dclaration spontane par lenqut partir dune liste de maladies, et dautre part partir dune liste de question issues du MINI. La prvalence ponctuelle de la dpression varie pratiquement du simple au double selon la mthode utilise : 7 % en dclaration spontane (9 % de femmes et 3,5 % dhommes) et 12 % avec le MINI (16 % de femmes et 7 % dhommes). Le MINI identifie une dpression non dclare chez 8 % des enquts, quand 3,8 % dclarent une dpression repre par le MINI, et 2,8 % dclarent une dpression non repre par le MINI. La dpression repre par le MINI et non dclare est plus frquente chez les jeunes et les femmes. La consommation de mdicaments et le recours aux soins des personnes souffrant de dpression sont indiques dans le Tableau 83.
Tableau 83. Prise en charge mdicale des personnes souffrant de dpression de 16 ans et plus, enqute CREDES 1996-1997
Dclar seul Consommation de mdicaments la veille de lenqute Antidpresseurs associs ou non des hypnotiques ou des tranquillisants Hypnotiques ou tranquillisants sans antidpresseur Ensemble des psychotropes Recours au soin en un mois pour dpression Gnraliste Psychiatre Pharmacie Ensemble des recours 37,7% 14,8 % 52,5 % 9,0 % 5,6 % 38,5 % 40,9 % MINI seul 2,7 % 10,0 % 12,7 % 1,4 % 0,3 % 7,2 % 8,1 % Dclar et MINI 30,1 % 22,8 % 52,9 % 9,1 % 9,5 % 40,1 % 43,9 % Ensemble 17,9 % 14,0 % 31,9 % 4,7 % 3,5 % 22,0 % 23,9 %

Les personnes dont la dpression est identifie exclusivement par le MINI ont un recours aux soins nettement infrieur celui des personnes dclarant souffrir de dpression. La moiti des personnes avec dpression dclare ont consomm un psychotrope la veille de lenqute, contre un peu plus dune personne sur dix dont la dpression est identifie par le MINI. A noter que la proportion de dpression dclare ou identifie par le MINI et traite par antidpresseur est encore plus faible. Ces proportions sont galement plus faibles

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si on considre les traitements pris au cours du dernier mois. Un nombre trs faible de sujets (0,5 %) consomment des antidpresseurs sans se dclarer dpressifs ou tre reprs comme tels par le MINI. Lintrt de cette tude est de montrer que lapprciation de ladquation diagnostic-traitement est trs dpendante de la mthode dvaluation de la dpression. La proportion de sujets avec une dpression identifie par le MINI et non traite est nettement plus leve que dans les autres tudes en population gnrale. Inversement, le pourcentage de sujets traits par antidpresseur et ne prsentant ni dpression dclare ni dpression identifie par le MINI est trs faible. Ces estimations doivent tre considres avec prcaution, la mthode de passation du MINI (ou la slection de questions ?) ayant peut tre conduit une inflation de diagnostics de dpression, les prvalences ponctuelles de dpression tant nettement suprieures celles habituellement identifies en population gnrale par les techniques dentretien diagnostique structur.
5. Adquation entre usage de benzodiazpines et diagnostic

La mthode de cette tude conduite sur un chantillon de 4000 sujets reprsentatifs de la population franaise slectionns par lInstitut IPSOS et interviews par tlphone a dj t prsente (Question 1)12. La frquence des troubles anxieux et de troubles de lhumeur valus par le MINI dans lchantillon total et chez les usagers actuels de benzodiazpine est indique dans le Tableau 84. Seuls 5 % des utilisateurs de benzodiazpines ne prsentent aucun de ces troubles, contre plus de 80 % des sujets de lchantillon total. Indpendamment de lge et du sexe, la prsence dun trouble anxieux isol (sans trouble de lhumeur) double le taux dusage des benzodiazpines, celui dun trouble de lhumeur isol le multiplie par 4, et le fait de prsenter ces deux types de troubles associs le multiplie par 8. Lusage de benzodiazpines est particulirement lev chez les sujets prsentant une phobie sociale (28 %), un trouble panique (26,8 %) ou un pisode dpressif majeur actuel (25,8 %).
Tableau 84. Usage actuel de benzodiazpines (BZD) selon la prsence de troubles de lhumeur ou de troubles anxieux12
Echantillon total n % 3 296 82,2 711 17,7 586 14,6 320 8,0 391 9,8 125 3,1 195 4,9 Usagers actuels de BZD n % 180 5,5 122 17,2 95 16,2 82 25,6 40 10,2 27 21,6 55 28,2

Sans trouble de lhumeur ou trouble anxieux Au moins un trouble de lhumeur ou anxieux Au moins un trouble anxieux Au moins un trouble de lhumeur Trouble anxieux isol Trouble de lhumeur isol Tr de lhumeur et tr anxieux associs

La limite de cette tude cible sur lusage des benzodiazpines est que lon ne dispose pas de donnes sur les traitements psychotropes associs. La proportion de sujets usagers de benzodiazpines qui ne prsentent aucun trouble psychiatrique est plus faible que dans les tudes prcdentes, ce qui pourrait suggrer que linadquation, au sens large du terme, (traitement psychotrope en

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labsence de trouble) concerne un nombre relativement limit de sujets. Toutefois, linadquation est caractrise quand on examine les prescriptions trouble par trouble. En particulier, lusage de benzodiazpines nest pas recommand dans la phobie sociale ou le trouble panique, mme en association avec les antidpresseurs, car ces traitements peuvent entraner une prennisation des symptmes, le risque de survenue dune dpendance tant particulirement lev dans ces troubles.
6. Troubles du sommeil et usage des psychotropes chez les sujets gs

La mthode de cette tude conduite dans 4 pays europens par Ohayon et collaborateurs13 a dj t prsente (Question 1). Les donnes recueillies dans lchantillon franais ont t utilises pour explorer les relations entre habitudes de sommeil et usage de psychotropes chez les personnes ges14. Les sujets gs inclus dans cette tude ntaient pas institutionnaliss, et taient aptes participer un entretien tlphonique. Les plaintes concernant la qualit du sommeil augmentent avec lge, avec un temps de sommeil plus court, un dlai dendormissement plus long, et plus dveils nocturnes, avec toutefois galement une augmentation du temps pass au lit ou la pratique de la sieste. Inversement, parmi les sujets se plaignant de leur sommeil, la frquence des diagnostics dinsomnie primaire ou de troubles du sommeil lis un trouble psychiatrique (critres DSM IV) dcrot avec lge (30,6 % des sujets entre 45 et 64 ans ; 23,3 % entre 65 et 74 ans ; 14 % 75 ans et plus). En dautres termes, les personnes ges ont une plainte par rapport la qualit de leur sommeil, mais celle ci ne sintgre le plus souvent pas dans le cadre dun diagnostic de trouble. Un quart (22 %) des sujets gs de 65 74 ans, et un tiers (32 %) de ceux gs de 75 ans et plus, rpondaient positivement la question prenez vous actuellement un mdicament pour vous aider dormir ? . Lusage de ce traitement en labsence de plaintes concernant le sommeil augmente avec lge (9,2 % des sujets entre 45 et 64 ans ; 19,5 % entre 65 et 74 ans ; 25,6% 75 ans et plus). Les limites de cette tude ont dj t voques, notamment pour la question explore ici, la mthode de recueil dinformations par tlphone sur lusage de psychotropes, avec absence de possibilit de contrle sur des ordonnances ou dans les armoires pharmacie. Son intrt est de montrer la frquente absence de concordance chez les personnes ges entre plainte lie au sommeil et diagnostic de troubles du sommeil dune part, et entre traitement hypnotique et diagnostic de trouble du sommeil de lautre.
7. Adquation lautorisation de mise sur le march des instaurations de traitement par des inhibiteurs spcifiques du recaptage de srotonine

Cette tude ralise en Basse-Normandie avait pour objectif dvaluer ladquation des instaurations de traitement ambulatoire par ISRS aux indications de lAMM15. La population source correspondait aux bnficiaires du rgime

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gnral de lassurance maladie de Basse Normandie, gs de 18 70 ans, pour lesquels un ISRS (fluoxtine, paroxtine, citalopram, sertraline, fluvoxamine) avait t rembours sur la priode du 1er dcembre 2003 au 31 mars 2004 et sans antcdent de traitement antidpresseur, toutes classes confondues, dans les deux ans prcdents. Lchantillon a t slectionn par tirage au sort sur les dix derniers jours de chaque mois. Dans un dlai de quatre six semaines aprs la dlivrance initiale dISRS, les patients ont t convoqus au service mdical pour permettre le recueil dinformation par un mdecin-conseil, incluant la passation MINI pour tablir les diagnostics. Ladquation lAMM a examine en fonction du diagnostic retenu par le mdecin enquteur taient la dpression caractrise (tous les ISRS), les troubles obsessionnels compulsifs (fluoxtine, paroxtine, fluvoxamine et sertraline), lanxit gnralise (paroxtine), les troubles pnaiques avec ou sans agoraphobie (paroxtine, citalopram), les phobies sociales (paroxtine) et le traitement dappoint de la boulimie (fluoxtine). Au total, 292 patients ont t inclus dont 25 non rpondants (comparables aux rpondants pour le sexe, lge, et la rpartition moyenne des molcules dISRS). Parmi les 267 rpondants, 170 taient des femmes (sexe ratio = 0,57) et la moyenne dge tait de 43,3 ans. Le prescripteur tait un mdecin gnraliste dans 88,8 % des cas, un psychiatre dans 6,4 % des cas et un praticien hospitalier de spcialit indtermine dans 4,9 % des cas. La paroxtine tait prescrite dans 36,3 % des cas, le citalopram dans 22,5 %, la fluoxtine dans 21 %, la sertraline dans 19,5 % et la fluvoxamine dans 0,7 %. Dans 62,5 % des cas, la prescription incluait un ou plusieurs autres psychotropes. Un tiers des patients (32 %, 83 sur 259 renseigns) avaient interrompu leur traitement au moment de lexamen par le mdecin enquteur. Le diagnostic le plus frquemment retenu par le mdecinconseil tait celui de dpression caractrise, identifi dans plus de la moiti des cas (Tableau 85). Dans 22,1 % des cas, aucune pathologie psychiatrique ntait mise en vidence par le MINI ; ces patients ayant consult pour une contrarit, une tristesse aigu passagre, un deuil, un surmenage ou tat de stress aigu. Selon les indications de lAMM cites ci-dessus, le pourcentage des prescriptions hors AMM tait de 33,7 % (n=90). Ladquation lAMM tait significativement associe un suivi psychothrapeutique spcialis quel que soit le prescripteur initial (OR = 6,1, IC 95 % : 2,1-17,6). De mme, il existait une association significative entre inadquation lAMM et arrt prmatur du traitement (OR = 3,55, IC 95 % : 2-6,4).

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Tableau 85. Diagnostic MINI1 pour les bnficiaires de 18 70 ans du rgime gnral de lassurance maladie de Basse-Normandie traits par un ISRS2
Effectif % (IC3) Syndrome dpressif caractris 146 54,7 (48,5-60,8) Absence de pathologie 59 22,1 (17,3-27,6) Anxit gnralise 19 7,2 (4,5-11) Trouble de ladaptation 15 5,6 (3,2-9,1) Sevrage tabagique 7 2,6 (1,1-5,3) Trouble panique 6 2,2 (0,8-4,8) Trouble obsessionnel compulsif 4 1,5 (0,4-3,8) Autre pathologie psychiatrique 4 1,5 (0,4-3,8) Dysthymie 3 1,2 (0,2-3,2) Stress post traumatique 2 0,7 (0,1-2,7) Boulimie 2 0,7 (0,1-2,7) Total 267 100 1. Mini International Neuropsychiatric Interview 2. Inhibiteurs Spcifiques du Recaptage de Srotonine 3. Intervalle de Confiance 95 %

Cette tude confirme que les antidpresseurs ISRS sont frquemment prescrits hors AMM, et que les extensions dindication concerne essentiellement une rponse mdicamenteuse la survenue dvnements de vie aigus. Les symptmes motivant ces prescriptions correspondent probablement des troubles de ladaptation selon les classifications internationales, pour lesquels la prescription dun antidpresseur nest pas requise selon les recommandations. Une information intressante est le fait que les traitements de dure inadquate sont plus frquents chez ces sujets, ce qui relativise limpact dltre des interruptions prmaturs de traitement puisque la prescription de dpart tait inadquate (tout au ne respectait pas les recommandations).
C. IMPACT POPULATIONNEL DE LUTILISATION INAPPROPRIE PSYCHOTROPES (VALUATION DU RAPPORT RISQUE/BNFICE) DE

Lefficacit des mdicaments psychotropes, et leur apport inestimable dans la prise en charge mdicale des troubles psychiatriques svres (par exemple, schizophrnie, trouble bipolaire, dpression svre), sont incontestables. Dans ce cas, les bnfices des traitements psychotropes excdent le plus souvent, et de faon nette, dans ces cas les risques lis la prise dun traitement, mme prolong. Lvaluation du rapport bnfice/risque se pose essentiellement dans les autres conditions, en sachant que, comme nous venons de le voir, les frontires entre les troubles psychiatriques svres ou non, voire entre prsence et absence de troubles psychiatriques, reposent, sur des critres relativement arbitraires. Il serait ici hors de propos de passer en revue tous les effets secondaires et complications lis lusage de psychotropes. Les risques dtaills ici ont t slectionns titre illustratif, sur des critres dimpact en sant publique, savoir lexistence dun risque vital et/ou de handicap, et une proportion importante de sujets exposs dans la population gnrale. Dautres complications des psychotropes exposant des complications avec un niveau de svrit comparable ne seront pas dtaills ici (par exemple, syndrome malin des neuroleptiques,

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diabte induit par certains antipsychotiques atypiques), car la population expose est ( ce jour) nettement plus restreinte. Le problme du rapport bnfice/risque se poserait cependant si la population traite slargissait notablement du fait dune extension (exemple, des neuroleptiques atypiques) ou dun non respect des indications.
1. Antidpresseurs et risque suicidaire

a) Antidpresseurs et conduites suicidaires dans la population adulte Historique des dcisions rglementaires des agences de rgulation et de contrle La premire alerte concernant un rle des antidpresseurs dans le risque suicidaire date du dbut des annes 1990 avec la publication de quelques rapports de cas16 17. Une premire mta-analyse des donnes issues dessais cliniques ne montrait pas daugmentation de risque suicidaire associ lusage dantidpresseurs18. Ce nest qu compter de 2003 que lattention des agences de rgulation sanitaire a t attire par des donnes sur les conduites suicidaires issues dessais cliniques. En juin 2003, le Committee on Safety of Medicines du Royaume-Uni met en garde contre lusage de la paroxtine (Deroxat) chez les moins de 18 ans et lAfssaps contre-indique son usage chez les moins de 15 ans (ge dfinissant arbitrairement lenfant), dans lattente de rsultats complmentaires. En septembre 2003, lAfssaps interdit la prescription de venlafaxine (Effexor) chez les moins de 18 ans. En octobre 2003 aux Etats-Unis, un communiqu de la Food and Drug Administration (FDA) alerte sur une augmentation possible de la prvalence des ides et des tentatives de suicide chez les enfants, traits par antidpresseurs, ceci partir de donnes prliminaires tires dune revue de 20 essais cliniques comparant antidpresseurs et placebo. En dcembre 2003, le Committee on Safety of Medicines interdit la prescription de tous les ISRS chez les moins de 18 ans, lexception de la fluoxtine (Prozac) dont le rapport bnfice/risque est jug favorable. Dbut 2004, lAmerican College of Neuropsychopharmacology affirme que seule la fluoxtine a montr son efficacit chez les enfants et les adolescents19, mais que les donnes sur antidpresseurs et suicide sont insuffisamment tayes pour justifier que ces produits ne soient pas utiliss chez les jeunes, le suicide paraissant davantage imputable la dpression. En mars 2004, la FDA alerte sur la ncessit dune surveillance lors de lusage dantidpresseurs aussi bien chez les adultes que chez les enfants, par rapport au risque daggravation de la dpression ou dmergence dune suicidalit , quelle quen soit la cause. En septembre 2004, la FDA insre dans les conditionnements de tous les antidpresseurs un avertissement ( warning box ) concernant un risque dides ou de tentative de suicide susceptibles de survenir chez 4 % des enfants/adolescents traits (contre 2 % sous placebo). En dcembre 2004, lAgence Europenne du Mdicament (EMEA) dconseille la prescription dISRS chez les moins de 18 ans en raison dun risque accru didations suicidaires et de tentatives de suicide ; de son ct, lAfssaps rappelle

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que leur emploi est contre-indiqu chez lenfant et ladolescent sauf en ce qui concerne la sertraline (Zoloft) et la fluvoxamine (Floxyfral) dans le trouble obsessionnel compulsif. En fvrier 2005, la FDA dite un guide de traitement qui doit tre remis par les pharmaciens tous les patients ayant une dlivrance dantidpresseurs aux Etats-Unis, ainsi quun guide de bonne pratique recommandant une surveillance rapproche dans les premires semaines de traitement20. La FDA recommande une surveillance rgulire chez les adultes mais diffre ses conclusions quant une ventuelle association entre antidpresseurs et suicidalit chez les adultes. Essais thrapeutiques Les conduites suicidaires sont un phnomne rare, aussi les essais thrapeutiques portant sur un nombre relativement limit de sujets pourraient manquer de puissance pour valuer la frquence de survenue de cet vnement. Pour pallier cette limite, plusieurs mta-analyses regroupant les donnes de plusieurs essais thrapeutiques randomiss et contrls ont t conduites, avec des rsultats contradictoires. Plusieurs de ces mta-analyses nont pas mis en vidence de diffrence significative entre antidpresseurs et placebo en ce qui concerne le risque de conduites suicidaires. Lune sintressait la survenue de suicide et de tentatives de suicide partir des donnes de 45 essais cliniques rassemblant 20 000 sujets dprims adultes21. Une autre concernant les tentatives de suicide rassemblait les essais soumis entre 1983 et 1997 au Medicines Evaluation Board des Pays-Bas, ainsi que des essais publis lpoque (77 tudes court terme avec 12 246 sujets et 15 tudes long terme avec 1949 sujets)22. La plus rcente, a t mene par la FDA partir de 234 essais cliniques tudiant 20 antidpresseurs diffrents dans le traitement de la dpression, ne montrait aucune augmentation du suicide associe au placebo, ni aucun antidpresseur23 24. Une mta-analyse montre mme une diminution significative des ides suicidaires sous fluoxtine par rapport au placebo, partir de 25 essais thrapeutiques rassemblant 4 016 cas de dpression25. Une autre mta-analyse a tudi, partir de 17 essais cliniques, limpact de la fluoxtine, utilise dans le traitement de la dpression majeure (n= 1 765), par comparaison aux antidpresseurs tricycliques (n=731) et un placebo (n=569)18. Cette tude ne retrouve pas daugmentation significative de lincidence des actes suicidaires sous antidpresseurs (prvalence de 0,2 % sous placebo, 0,3 % sous fluoxtine et 0,4 % sous tricyclique). Lincidence des idations suicidaires est significativement plus basse sous fluoxtine (1,2 %) que sous placebo (2 %) ou tricycliques (3,6 %) ; lamlioration dides suicidaires prexistantes est suprieure avec les antidpresseurs que sous placebo. Enfin, selon une autre mta-analyse dessais publis, le risque de suicide et de tentative de suicide est similaire pour les ISRS et les tricycliques mais il est suprieur sous placebo par rapport ces deux classes dantidpresseurs26. Lanalyse secondaire dessais thrapeutiques mens chez des sujets gs retrouve galement une diminution des ides suicidaires sous antidpresseurs27. Le groupe class comme haut risque suicidaire (tentative de suicide rcente ou ides suicidaires actuelles) ncessitait une dure plus longue de traitement pour montrer une amlioration

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significative par rapport aux sujets considrs comme risque modr (ides de mort rcurrente) ou faible. Dautres mta-analyses suggrent nanmoins que lusage dantidpresseurs soit associ un risque accru de conduites suicidaires. Ainsi, une mta-analyse base sur neuf tudes rapportes par la FDA si elle ne montre pas de diffrence entre les ISRS, les autres antidpresseurs et le placebo en termes dincidence du suicide par anne dexposition, retrouve une augmentation des idations, impulsions et tentatives de suicide sous antidpresseurs28. Selon une autre mta-analyse comparant ISRS et placebo partir de 477 tudes et plus de 40 000 sujets [donnes soumises la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA)], les ISRS lvent le risque dactes autoagressifs (OR de 1,6 ; IC95 % 1-2,6), mais pas de suicide (OR de 0,9 ; IC95 % 0,2-3,4), ni didations suicidaires (OR de 0,8 ; IC95 % 0,4-1,6)29. Mme si les mta-analyses permettent en synthtisant les donnes dessais thrapeutiques datteindre une puissance statistique suffisante pour mettre en vidence des vnements de survenue rare, leurs rsultats sont difficilement gnralisables l'ensemble des sujets traits par antidpresseurs. En effet, ces mta-analyses portent exclusivement sur les sujets inclus dans des essais thrapeutiques, qui se droulent sur une courte dure (4 12 semaines), chez des patients souffrant dpisodes dpressifs dintensit lgre modre, et excluent le plus souvent les patients ayant des ides suicidaires ou une comorbidit (par exemple conduites addictives). Ainsi, les chantillons de patients valus dans les essais thrapeutiques diffrent considrablement de la population expose aux antidpresseurs en conditions relles de prescription30 31. De plus, la courte dure dvaluation ne permet pas de mettre en vidence une rduction des conduites suicidaires moyen ou long termes, qui pourrait contrebalancer un ventuel accroissement en dbut de traitement32. Enfin, selon diffrents auteurs, les donnes issues des essais cliniques ne permettraient pas de conclure sur lexistence dun lien entre antidpresseurs et conduites suicidaires en raison de lhtrognit de la dfinition des conduites suicidaires33. Donald Klein critique ainsi les dcisions de la FDA, rappelant quaucun suicide nest survenu au cours des tudes, et quil est difficile dinfrer un risque de suicide (sous-entendu par le terme suicidalit ) partir de donnes portant sur des ides suicidaires. Il souligne labsence de dfinition prcise et valide du terme suicidalit utilis dans ces tudes et par la FDA, ainsi que le caractre rtrospectif des analyses de donnes, qui ont t collectes dans un autre objectif34. Etudes sur des populations cliniques Les tudes menes dans des conditions naturelles de prescription en population clinique souffrent de limites dextrapolation moins importantes que les essais thrapeutiques, mme si les sujets inclus dans les tudes analyses ici sont recruts partir dun service de sant (hospitalisation ou consultation), et ne sont donc pas totalement reprsentatifs de la population gnrale.

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La NIMH Collaborative Depression Study a suivi 643 sujets, pendant plus de quatre ans, souffrant de dpression, traits ou non par antidpresseur35. Lusage dantidpresseur est associ une diminution non significative des conduites suicidaires, celles-ci tant lies la svrit de la psychopathologie et aux antcdents de tentatives de suicide. Une tude rtrospective de 521 patients traits par un mme psychiatre pour dpression entre 1978 et 2000 a compar les taux des conduites suicidaires pendant et aprs larrt des traitements antidpresseurs36. Elle montre que ce risque est multipli par un facteur cinq aprs larrt des antidpresseurs, quil sagisse dune rechute, dun effet rebond, dun sevrage, ou dune inefficacit du traitement lorigine de larrt. Il nexistait pas, sur ce plan, de diffrence significative entre ISRS et tricycliques. Trois tudes ont utilis les donnes de la General Practice Research Database au Royaume-Uni, qui collige les informations collectes par plusieurs centaines de mdecins gnralistes37-39. La premire sest intresse aux sujets ayant eu une premire prescription dantidpresseur entre 1993 et 199937. Elle montre une augmentation du risque de tentative de suicide dans le premier mois de traitement et, particulirement dans les neuf premiers jours, avec un risque multipli par quatre par rapport aux sujets traits depuis au moins 90 jours ; le risque ntant pas augment larrt du traitement. Une tude cas-tmoin intra-cohorte a compar la survenue dactes autoagressifs et de suicide chez 145 095 sujets souffrant de dpression ayant eu une premire prescription dantidpresseurs (ISRS et tricycliques) entre 1995 et 200138. Par comparaison aux tricycliques, les ISRS sont associs un risque accru dactes auto-agressifs chez les sujets de moins de 18 ans (OR de 1,6 ; IC95 % 12,5), mais pas dans lchantillon total (OR de 0,99 ; IC95 % : 0,9-1,1). Le risque de suicide est moindre sous ISRS que sous tricycliques dans lensemble de lchantillon (OR de 0,6 ; IC95 % 0,3-1,3). La dernire tude avait pour objectif dvaluer si le choix de lantidpresseur tait influenc par un profil de risque suicidaire, en comparant les facteurs de risque suicidaires chez des sujets recevant de lEffexor (n=27 096), du Prozac (n=134 996) et du Seropram (n=52 035)39. Les patients traits par Effexor avaient davantage dantcdents de tentatives de suicide et dhospitalisations en psychiatrie pour dpression que ceux traits par les autres produits. Ainsi, au Royaume Uni, lEffexor semble prfrentiellement prescrit par les mdecins gnralistes des patients haut risque suicidaire. En Nouvelle-Zlande, 57 361 patients traits par antidpresseurs ont t identifis dans la base de donnes du College of General Practitioners Research Unit et suivis pendant 120 jours40. Les sujets ayant des conduites suicidaires taient compars ceux nen ayant pas. Aprs la prise en compte dans les analyses

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statistiques de lge, du sexe, du diagnostic de dpression et des idations suicidaires, lassociation qui existait antrieurement entre ISRS et conduites suicidaires disparaissait. Les auteurs attribuent donc lassociation entre ISRS et conduites suicidaires au biais de confusion par indication, cest dire que lindication de la prescription dantidpresseur est elle-mme associe un risque accru de conduites suicidaires. Une tude a rassembl des donnes de remboursement de soins (HMO) concernant 65 103 patients gs de 5 105 ans totalisant 82 285 pisodes de traitement antidpresseur entre 1992 et 2003 aux Etats-Unis41. Les patients taient valus durant les six mois suivant lintroduction du traitement. Lincidence du suicide tait de 40 pour 100 000 pisodes de traitement (47,6 pour 100 000 patients) et celle des tentatives de suicide graves (ncessitant une hospitalisation) de 93 pour 100 000 pisodes de traitement (78 chez les sujets dau moins 18 ans, IC95 % : 58-98). Le risque de tentative de suicide grave tait maximal dans le mois qui prcdait linitiation du traitement puis dclinait progressivement. Le risque de suicide tait stable sur la dure du traitement ; en particulier, il ntait pas significativement augment au cours du premier mois. Les auteurs ont compar les nouveaux antidpresseurs figurant dans lavertissement de la FDA en mars 2004 (bupropion, citalopram, fluoxtine, fluvoxamine, mirtazapine, nfazodone, paroxtine, sertraline, escitalopram, venlafaxine) avec les autres (essentiellement tricycliques et trazodone). Ils retrouvent une diminution de risque non significative avec les premiers (34/100 000 contre 51/100 000 pour le suicide et 76/100 000 contre 129/100 000 pour les tentatives de suicide). Avec les anciens produits, le risque de conduite suicidaire est significativement augment au cours du premier mois de traitement par rapport aux mois suivants. Les deux dernires tudes se sont intresses aux conduites suicidaires chez les sujets gs. La premire a valu les antcdents de tentative de suicide de 101 personnes ges dans le mois prcdant leur hospitalisation pour pisode dpressif majeur42. Les patients nayant pas fait de tentative de suicide taient plus frquemment traits par antidpresseurs avant leur admission (OR 1,9 ; IC95 % : 1,1-3,4). Les auteurs concluent un rle protecteur des antidpresseurs dans cette classe dge. La seconde tude a crois les donnes de lassurance maladie et le registre de dcs de la province de lOntario43. Elle a retrouv 1138 cas de suicide survenus entre 1992 et 2000 chez les sujets gs de plus de 65 ans. Deux tiers des victimes de suicide (68 %) avaient t traits par antidpresseur au cours des six mois prcdant leur dcs. En ce qui concerne le premier mois de traitement, les ISRS taient associs un risque de suicide cinq fois plus lev que les autres antidpresseurs (OR 4,8 ; IC95 % : 1,9-12,2). Pour les mois suivants, le risque tait similaire pour tous les antidpresseurs. Le risque de suicide violent tait plus lev pour les ISRS que pour les autres antidpresseurs. Cependant, les auteurs soulignent que le risque de suicide demeure dans labsolu faible au cours du premier mois de traitement par ISRS (2,98/10 000 patients contre 0,62/10 000 pour les autres antidpresseurs), ce qui pourrait suggrer un effet spcifique des

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ISRS chez des sujets vulnrables. Les auteurs considrent par ailleurs que, si les ISRS diminuaient le risque suicidaire de 2 % chez les sujets souffrant de dpression majeure, le nombre de suicides vits surpasserait le nombre de suicides attribuables aux ISRS. Autopsies psychologiques Les autopsies psychologiques reposent lvaluation rtrospective de la symptomatologie psychiatrique et du traitement chez les sujets suicids, partir du tmoignage de proches et de professionnels de sant. Elles retrouvent jusqu 95 % de troubles de lhumeur chez les victimes de suicide, mais seulement 8 20 % dentre elles taient traites par antidpresseur au moment de leur suicide4450 . Dans le cadre dune tude mene en Sude entre 1992 et 2000, les auteurs ont recherch par prlvement sanguin la prsence dantidpresseurs chez prs de 15 000 victimes de suicide et plus de 26 000 tmoins morts de cause accidentelle ou naturelle50. Les dosages taient positifs chez 3 411 cas et 1 538 tmoins, soit un rapport de pratiquement 4. Chez les adultes, les adolescents et les enfants, les ISRS taient moins souvent associs au suicide que les autres antidpresseurs. Le risque suicidaire tait mme diminu chez les sujets dprims traits par antidpresseur dose efficace et observants , par rapport aux sujets non traits ou traits avec une posologie insuffisante51 52. De plus, une tude toxicologique stant intresse aux morts intentionnelles ou accidentelles directement imputables leffet toxique des antidpresseurs a montr que 93 % des sujets sous ISRS utilisaient galement dautres substances telles que les tricycliques (25 %), lalcool (26 %) ou les opiacs (28 %)53. Etudes pidmiologiques Ces tudes reposent sur des corrlations cologiques, cest dire que des vnements sont valus lchelle globale dune population (par exemple ici, volution du taux de suicide en fonction du taux de consommation dantidpresseurs), sans que ces vnements soient documents lchelon individuel (par exemple ici, on ignore si les sujets suicids taient ou non traits par antidpresseurs). Des tudes de ce type menes en Sude45, en Australie54, en Hongrie55, en Finlande56, en Irlande49 et aux Etats-Unis57 58, ont montr que laugmentation de la consommation dantidpresseurs, concomitante de lintroduction des ISRS dans les annes 1990, sest accompagne dune diminution des taux de suicide, particulirement chez les sujets de plus de 30 ans. Ces tudes naturalistes comportent de nombreuses limites mthodologiques, lies labsence dinformation lchelon individuel. Elles suggrent nanmoins que la forte augmentation de la consommation dantidpresseurs des annes 1990 na pas t suivie dune lvation des taux dincidence du suicide. Toutefois, une ventuelle augmentation du risque de suicide pourrait difficilement tre mise en vidence si elle est minime ou nexiste que dans une petite fraction vulnrable de

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la population ou encore si cet excs de risque est masqu par un bnfice plus important. b) Antidpresseurs ladolescent et conduites suicidaires chez lenfant et

Ce chapitre a t rdig par Marie TOURNIER, INSERM U657, Universit Bordeaux 2 Chez les enfants et les adolescents, le dbat sur limpact des antidpresseurs sur les conduites suicidaires se complique dun dbat concernant leur efficacit dans cette population59-62 et limportante prvalence des ides suicidaires (27 %) dans cette tranche dge63. Cependant, des augmentations dincidence didations suicidaires ont t rapportes ds les annes 199064 et le nombre croissant dessais thrapeutiques ciblant cette population a gnr des questions concernant linnocuit des antidpresseurs, en particulier des ISRS et des IRSNA65. Essais thrapeutiques Selon la FDA, les enfants et les adolescents sous ISRS prsenteraient un risque de conduites suicidaires accru par rapport ceux qui nen prenaient pas32 66. Une mta-analyse rcente a rassembl les donnes de 24 essais cliniques randomiss et contrls, publis ou non, conduits chez des patients de moins de 18 ans (n=4582) sur une dure de 4 16 semaines et impliquant des ISRS et des IRSNA24. Seize de ces tudes concernaient la dpression. Les bases de donnes des tudes ont t fournies par lindustrie pharmaceutique la FDA qui a conduit des analyses complmentaires sur les conduites suicidaires. Aucun suicide na t observ au cours de ces essais. Un seul dentre-eux, une tude multicentrique valuant la fluoxtine, montrait une augmentation significative des conduites suicidaires avec cet antidpresseur par rapport au placebo (OR 4,62 ; IC95 % : 1,02-20,9). La mta-analyse retrouvait une augmentation du risque didations et de tentative de suicide chez les sujets souffrant de dpression traits par antidpresseurs par rapport ceux qui recevaient du placebo (OR 1,66 ; IC95 %: 1,02-1,68). Sur 87 cas, 54 (62 %) impliquaient des idations suicidaires et 33 (38 %) une tentative de suicide. Le risque de tentative de suicide tait multipli par 1,9 sous antidpresseurs (IC95 % : 1-3,63). Les auteurs de cette mta-analyse soulignent dimportantes variations entre les diffrentes tudes analyses et les difficults dinterprtation lies au caractre rtrospectif de lanalyse, la brve dure des essais, la taille limite des chantillons et limpossibilit de comparer les produits entre eux. De plus, de nombreuses informations taient indisponibles dans la majorit des essais, comme les antcdents dhospitalisation en psychiatrie, la dure du trouble, les conduites addictives et les comportements agressifs. Une mta-analyse rcente a rassembl huit essais publis et neuf non publis chez des sujets de moins de 19 ans67. A lexception de la venlafaxine, les

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antidpresseurs ntaient pas associs une augmentation de la survenue de conduites suicidaires par rapport au placebo. Laccroissement du risque li la venlafaxine sexpliquait principalement par la survenue plus frquente didations et non dactes suicidaires. A noter que dans les essais, lenregistrement des effets indsirables reposait le plus souvent sur la dclaration spontane des patients ou de leurs familles et les conduites suicidaires ntaient parfois pas enregistres comme effets secondaires. Les auteurs soulignent que lutilisation des donnes dessais thrapeutiques chez lenfant reste difficile en raison de lhtrognit des mthodologies et des variations importantes des taux de rponse aux traitements actifs et au placebo dans les diffrentes tudes. Deux tudes ont valu des traitements psychothrapiques. La premire est intressante parce quelle retrouvait, chez 88 adolescents ne prenant aucun traitement mdicamenteux, un taux dincidence de conduites suicidaires proche de ceux rapports dans les essais des mdicaments antidpresseurs (12,5 %)68. Ces sujets ne rapportaient aucun projet suicidaire ni antcdent de tentative de suicide linclusion. La seconde a compar quatre groupes dadolescents traits pour dpression par fluoxtine, thrapie cognitive et comportementale (TCC), les deux ou un placebo61. Les idations suicidaires taient amliores de manire similaire dans les groupes recevant un traitement actif. Cependant, les sujets des deux groupes recevant de la fluoxtine (avec ou sans TCC) rapportaient plus frquemment des automutilations ou des penses concernant des actes dautomutilation (OR 2,19 ; IC95 % 1,03-4,62). Etudes en population clinique Une tude rcente a t mene dans la population danoise ge de 10 17 ans ayant reu des antidpresseurs entre 1995 et 1999 (n=2 569) et une population tmoin (n=50 000), partir de quatre registres : le registre civil, le registre des mdicaments, le registre des dcs et le registre hospitalier (comprenant galement les soins ambulatoires dispenss par les services hospitaliers)69. La premire partie de cette tude est constitue dune analyse cologique qui montre une incidence de suicide stable malgr un accroissement important des traitements antidpresseurs sur la dure de ltude dans cette tranche dge. La deuxime partie sest intresse aux caractristiques des suicides observs : aucun des enfants morts par suicide nutilisait dantidpresseur dans les deux semaines prcdant leur dcs (deux prenaient des antidpresseurs au moment de leur suicide mais, du fait de la dure du suivi, ces sujets avaient alors plus de 18 ans). Parmi les 19 suicides, 14 taient des garons, aucun navait reu de soin psychiatrique. Les cinq filles avaient pris des antidpresseurs sur la dure de ltude, quatre avaient t longuement hospitalises en psychiatrie et aucune navait comme diagnostic, principal ou secondaire, la dpression (deux troubles psychotiques , un trouble des conduites alimentaires et un trouble grave de la personnalit ). La dernire partie de ltude valuait le risque de suicide li aux antidpresseurs aprs prise en compte statistique des antcdents dhospitalisation en psychiatrie,

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afin de rduire le biais de confusion par indication, une augmentation assez marque du risque de suicide mais non significative (du fait de la faible puissance statistique) tait mise en vidence (OR 4,47 ; IC95 % : 0,95-20,96). Au cours des tudes cas-tmoins utilisant la base de donnes de la GPRD dcrites prcdemment ciblant les nouveaux utilisateurs dantidpresseurs, aucun suicide nest mentionn chez les sujets gs de 10 19 ans. Dans la population de la GPRD, 15 suicides sont survenus dans cette tranche dge entre 1993 et 1999 ; aucun dentre eux navait reu dantidpresseurs38. Une tude dj voque, conduite aux Etats-Unis partir des donnes de remboursement de soins 41 a inclus 5 107 pisodes de traitement antidpresseur de sujets de moins de 18 ans entre 1992 et 2003. Dans les six mois de suivi, on dnombre 3 suicides et 17 tentatives de suicide graves (314 pour 100 000 pisodes de traitement, IC95 % : 160-468). Le risque de survenue des tentatives de suicide suit, dans le temps, une courbe similaire celle des adultes, avec un risque suprieur dans le mois prcdant le traitement, une rduction brutale de ce risque dans le premier mois de traitement puis un dclin progressif. Une autre tude rtrospective mene, galement aux USA partir des donnes de remboursement de soins (Medicaid et Health Medical Organization), chez 24 119 sujets gs de 12 18 ans avec un diagnostic de dpression majeure entre 1997 et 200370 montrait aucune augmentation du risque de tentative de suicide sous antidpresseurs. Les traitements dune dure dau moins 180 jours rduisaient, au contraire, le risque de tentative de suicide de manire significative par rapport aux traitements courts (moins de 55 jours). Autopsies psychologiques Dans une autopsie psychologique mene aux USA, 12 de 49 adolescents morts par suicide (24 %) avaient reu une prescription dantidpresseurs, mais les analyses toxicologiques se sont rvles ngatives pour les antidpresseurs chez lensemble dentre eux65. Une seconde tude amricaine a tudi les 58 dcs par suicide ou accident survenus entre 1993 et 1998 dans la ville de New York chez des sujets de moins de 18 ans71. Des antidpresseurs ont t dtects par analyse toxicologique chez quatre dentre eux (6,9 %) ; deux analyses taient positives pour limipramine et deux pour la fluoxetine. Une tude sudoise a compar 14 857 suicides et 22 422 morts dune autre cause entre 1992 et 200050. Chez les 52 sujets de moins de 15 ans morts par suicide, sept (13,5 %) avaient une toxicologie positive pour des antidpresseurs, dont aucun ISRS. Chez les 326 sujets gs de 15 19 ans victimes de suicide, 13 (4 %) avaient une toxicologie positive pour des antidpresseurs, le risque associ aux ISRS tant infrieur celui des autres antidpresseurs.

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Etudes pidmiologiques La Task Force of the American College of Neuropsychopharmacology a utilis des donnes pidmiologiques rassembles par lOMS qui suggraient une diminution moyenne denviron un tiers des taux de suicide chez les sujets gs de 15 24 ans dans 15 pays au cours des 14 dernires annes72. Ce dclin concide avec llargissement de la prescription des antidpresseurs, principalement des ISRS. Les taux de suicide diminuent chez les adolescents aux Etats-Unis depuis le dbut des annes 1990, date dintroduction des ISRS73 74. Chez les sujets gs de 10 19 ans, il existe une relation ngative significative entre les variations rgionales de prescription dantidpresseurs et les variations rgionales du taux de suicide, une croissance de 1 % de la prescription dantidpresseurs tant associe une diminution de lincidence du suicide de 0,23 /100 000 / an73. En Grande Bretagne, les taux de suicide et tentative de suicide nont pas augment chez les adolescents depuis le dbut des annes 199075 76. De mme, en Australie, le taux de suicide est rest stable entre 1991 et 2000 chez les adolescents de plus de 14 ans, malgr laugmentation de la prescription des antidpresseurs54. Les groupes de sujets chez lesquels on notait la plus forte augmentation dantidpresseurs bnficieraient dune diminution du risque de suicide. c) Hypothses concernant le lien entre antidpresseurs et conduites suicidaires Plusieurs mcanismes sous-jacents une ventuelle augmentation des conduites suicidaires par les mdicaments antidpresseurs ont t voqus. Depuis la dcouverte des premiers antidpresseurs, les premiers jours de traitement sont considrs haut risque suicidaire en raison de la leve dinhibition 24 33. Au cours de cette phase, les penses pessimistes et les motions ngatives restent inchanges, tandis que le ralentissement psychomoteur samliore. Ainsi, le patient rcuprerait suffisamment dnergie pour passer lacte et ventuellement se suicider. Une tude observationnelle a effectivement retrouv un risque accru de suicide dans le mois qui suit lintroduction du traitement antidpresseur, et plus particulirement dans les premiers jours37. Les auteurs relient cependant ce rsultat labsence damlioration de ltat dpressif du fait du dlai daction de ces mdicaments et non une leve dinhibition ; autrement dit, le risque existant avant lintroduction du traitement persiste mais nest pas accru par celui ci. Cette hypothse est corrobore par les rsultats dune autre tude observationnelle qui montre un risque accru de tentative de suicide dans le mois qui prcde lintroduction du traitement suivi dune diminution progressive de ce risque au cours du traitement, ainsi quun risque de suicide non major au cours du premier mois de traitement par comparaison aux mois ultrieurs41. Une hypothse alternative pourrait tre laugmentation du risque suicidaire du fait de la survenue deffets indsirables des antidpresseurs, tels que linsomnie, lagitation, lirritabilit et lanxit, ou linduction de virages de

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lhumeur maniaques ou mixtes, chez des patients prsentant un trouble bipolaire de lhumeur non encore identifi77-79. En effet, les tats mixtes (association de symptmes dpressifs et maniaques) comportent un risque accru de suicide, en particulier lorsquils associent ides et humeur ngatives avec une agitation psychomotrice. De plus, les troubles bipolaires dbutant sont trs rarement identifis chez les enfants et les adolescents80 81. Les conduites suicidaires pourraient galement tre lies des symptmes de sevrage induits par une mauvaise observance des traitements antidpresseurs78. Bien que les guides de bonne pratique recommandent une dure minimale de six mois pour les traitements antidpresseurs dans le but dviter rechutes et rcidives, les traitements de courte dure sont trs frquents82-85. Ces mcanismes ne sont pas spcifiques aux enfants ou aux adolescents. Sil savre que le risque de conduites suicidaires sous traitement antidpresseur est propre ces classes dge, elles pourraient tre lies une modulation pharmacologique diffrente de rseaux neurochimiques en voie de maturation ou une diffrence dveloppementale de la nature de la maladie dpressive entre les enfants et les adultes86. d) Commentaires sur les donnes de la littrature Une des difficults majeures pour linterprtation de ces tudes est lie au biais de confusion par indication : lindication de la prescription dantidpresseur tant elle-mme associe un risque accru de conduites suicidaires. Idations suicidaires et tentative de suicide sont en effet des symptmes de la dpression selon les critres diagnostiques internationaux utiliss dans les tudes87. Or, ce biais a t rarement pris en compte dans les analyses. La comparaison du risque associ aux diffrents produits est galement dinterprtation difficile. En effet, certains antidpresseurs pour lesquels un excs de conduites suicidaires a t mis en vidence, pourraient, en raison dune mise sur le march rcente ou dun mcanisme daction particulier, tre utiliss de manire prfrentielle dans des troubles svres ou rsistants, tandis que des antidpresseurs plus anciens seraient prescrits des sujets les ayant bien tolrs antrieurement (effet de dpltion des sujets risque)39 88. Lexistence dun risque accru de conduites suicidaires chez les sujets traits par antidpresseurs a t mise en vidence quasi-exclusivement sur des populations de sujets inclus dans des essais thrapeutiques, dont la faible reprsentativit vis vis de la ralit du terrain a dj t souligne. Mme dans ce cadre, la plupart des mta-analyses ne mettent pas en vidence daugmentation de risque de conduites suicidaire. Il faut souligner quaucune mta-analyse portant sur ces essais thrapeutiques ne montre un risque accru de suicide chez les sujets traits par antidpresseur, les effets adverses portant exclusivement sur laugmentation des idations suicidaires ou des gestes auto-agressifs. Les tudes observationnelles portant sur des populations cliniques ou les tudes pidmiologiques ne montrent pas non plus daugmentation de risque, que ce soit

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chez ladulte, lenfant ou ladolescent. Il faut galement rappeler quun des bnfices de lextension de lusage des ISRS est le remplacement des traitements tricycliques, plus toxiques en cas dintoxication volontaire. Comme 20 % des suicides mdicamenteux impliquent des antidpresseurs, 300 450 morts seraient vites en Angleterre chaque anne du fait de lintroduction de molcules trs faiblement toxiques en cas de surdosage32. Ainsi, de nombreux auteurs continuent recommander lusage des antidpresseurs en premire ligne thrapeutique dans la dpression89 90. A noter quaucune tude valuant les relations entre antidpresseurs et risque suicidaire na t notre connaissance mene sur la population franaise, probablement du fait de labsence de base de donnes permettant de documenter de manire concomitante ces deux types dvnements. e) Estimation par analyse de dcision du nombre de suicides vits/induites par les traitements antidpresseurs dans la population franaise Ltude suivante a t ralise pour le prsent rapport par Audrey Cougnard, Adeline Grolleau, Marie Tournier et Hlne Verdoux, INSERM U657, Universit Bordeaux 2 Du fait de labsence de donnes sur le sujet, nous avons ralis, une modlisation dont lobjectif tait destimer le nombre de suicides vits/induits par les traitements antidpresseurs chez les sujets prsentant une dpression caractrise, en conditions relles de prescription. La modlisation est une approche mthodologique particulirement utile dans les situations o les donnes disponibles sont insuffisantes pour rpondre une question, et/ou des tudes de terrain ne sont pas ralisables du fait de contraintes mthodologiques, de temps ou de moyens. Partant de donnes dj collectes (rsultats d'tudes cliniques et pidmiologiques; donnes franaises de mortalit, dincidence, d'utilisation de mdicaments, etc.) et prenant en compte l'pidmiologie de la maladie en France et les caractristiques de l'exposition au mdicament, la modlisation permet de produire une estimation du nombre de cas vits ou induits d'un vnement donn. La modlisation base sur une analyse de dcision permet de comparer diffrentes stratgies thrapeutiques afin didentifier celle qui offrira le bnfice attendu le plus lev. Ces mthodes ont t largement utilises par les dcideurs de sant publique dans des analyses bnfices/risques pour valuer lapport de stratgies de dpistage (cancer de la prostate par exemple) ou des programmes de vaccination (hpatite B par exemple). La ralisation dune analyse de dcision ncessite une simplification des stratgies thrapeutiques explores, en particulier concernant le nombre de caractristiques individuelles pouvant influer sur la rponse au traitement, et le nombre dvnements pouvant survenir lors de la prise dun traitement en conditions relles de prescription.

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Prsentation de la mthode Limpact des antidpresseurs sur le risque suicidaire a t explor sur une population thorique incluant exclusivement des sujets souffrant dune dpression diagnostique, pour lesquels se pose, en conditions relles de prescription, le choix de traiter ou ne pas traiter par antidpresseur. Une dpression a t dfinie comme un pisode dpressif majeur (pisode isol ou rcurrent) selon les critres diagnostiques internationaux. Deux stratgies dintervention ont t compares : 1) traitement antidpresseur , dfini comme la prescription dun antidpresseur posologie efficace, quelle que soit la classe pharmacologique, et quel(s) que soi(en)t le(s) traitement(s) associ(s) (psychothrapiques ou mdicamenteux), le prescripteur, et le contexte de prescription (ambulatoire ou hospitalisation) ; 2) pas de traitement antidpresseur , quel(s) que soi(en)t le(s) traitement(s) associ(s) (psychothrapiques ou mdicamenteux). Une dure inadquate de prise du traitement antidpresseur a t dfinie comme une prise de traitement dune dure infrieure ou gale un mois (cest dire infrieure ou gale au dlai daction des antidpresseurs, et trs infrieure la dure minimale recommande de traitement de 6 8 mois aprs la rmission des symptmes). La frquence de survenue des dcs par suicide a t estime sur une priode de un an, correspondant approximativement la dure de lpisode dpressif et dun traitement adapt. Limpact du choix de la stratgie thrapeutique sur le suicide a t tudi dans trois tranches dge: chez les adolescents et les adultes jeunes (10-19 ans), chez les adultes (20-64 ans) et chez les personnes ges (65 ans et plus). Un arbre de dcision a t labor pour chaque tranche dge laide du logiciel TreeAge91. Pour illustration, larbre des 65 ans et plus est reprsent sur la Figure 23. La lecture de larbre se fait de gauche droite, les vnements se succdant dans cet ordre. Par exemple, la branche suprieure traitement antidpresseur , reprsente les sujets gs de 65 ans et plus, issus de la population gnrale, souffrant dun pisode dpressif majeur diagnostiqu, traits par antidpresseur, sur une dure adquate, ayant effectu une (ou des) tentative(s) de suicide et dcds par suicide.

Figure 23 : Arbre de dcision pour les sujets gs de 65 ans et plus souffrant de dpression caractrise

Suicide Tentative de suicide Pas de suicide Traitement AD dure adquate Suicide Pas de Tentative de Suicide Pas de suicide Traitement antidpresseur (AD) Suicide Tentative de Suicide Pas de suicide

248

Traitement AD dure inadquate Episode Dpressif Majeur Diagnostiqu Population gnrale franaise ge de 65 ans et plus Tentatives de Suicide Pas de traitement AD Suicide Pas de tentative de Suicide Pas de suicide Suicide Pas de suicide Suicide Pas de Tentative de Suicide Pas de suicide

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Chaque fois que des estimations issues dtudes franaises taient disponibles (par exemple, incidence du suicide), ces donnes quantitatives ont t utilises pour lanalyse de dcision (Tableaux 86, 87, 88). Concernant les paramtres ncessaires la ralisation de larbre pour lesquels aucune donne quantitative ntait disponible, les hypothses suivantes ont t faites : (i) Le fait que lpisode dpressif majeur soit diagnostiqu diminue le risque de suicide, quelle que soit la prise en charge propose: sur la base de lestimation que le risque de suicide est multipli par 40 chez les sujets souffrant de dpression diagnostique ou non par rapport aux sujets de la population gnrale92, nous avons considr que le risque de suicide tait multipli par 20 fois lorsque la dpression tait diagnostique, tous types de prise en charge confondus. Labsence de traitement antidpresseur chez les sujets prsentant une dpression diagnostique augmente le risque de suicide, conduisant un risque de suicide 30 fois plus lev chez ces sujets par rapport la population gnrale.

(ii)

(iii) Un traitement antidpresseur de dure adquate diminue par six le risque de suicide chez les sujets diagnostiqus par rapport labsence de traitement. Nous faisons donc ici lhypothse, plutt pessimiste, que mme en cas de traitement adquat par antidpresseur, le risque de suicide ne revient pas au niveau de base de la population gnrale, et est cinq fois plus lev. (iv) La prise de traitement antidpresseur sur une dure inadquate augmente de 50 % le risque de suicide par rapport labsence de traitement antidpresseur. Les sujets ayant arrt le traitement avant le dlai daction de ce dernier nont, en effet, pas bnfici des effets bnfiques du traitement (donc prsentent au moins la mme probabilit que les sujets ne recevant pas de traitement antidpresseur) tout en subissant les effets indsirables pouvant survenir lors de linstauration du traitement (insomnie, tension interne) qui peuvent favoriser un passage lacte. Nous faisons donc lhypothse, l encore plutt pessimiste, quun traitement de dure inadquate augmente considrablement le risque de suicide, qui devient 45 fois plus lev que celui de la population gnrale. (v) Des tentatives de suicide effectues aprs le diagnostic dpisode dpressif majeur multiplie par 5 le risque de suicide, par rapport aux sujets sans antcdent de tentative de suicide. La probabilit de survenue dune tentative de suicide a t estime partir du rapport entre le nombre de tentatives de suicide et le nombre de suicides : 22 tentatives pour 1 suicide chez les adolescents ;

250

14 tentatives pour 1 suicide chez les 18-64 ans et plus 3 tentatives pour 1 suicide chez les 65 ans et plus93 94.
Tableau 86. Probabilits appliques dans lanalyse de dcision portant sur les sujets gs de 10 19 ans souffrant de dpression dans la population franaise
Variable Population gnrale franaise Prvalence annuelle des pisodes dpressifs majeurs diagnostiqus Nombre de sujets gs de 10 19 ans Incidence annuelle de suicide Population avec un pisode dpressif majeur diagnostiqu Risque de suicide par rapport la population gnrale Nombre annuel de tentatives de suicide pour un suicide Population avec un pisode dpressif majeur diagnostiqu trait Prvalence annuelle de traitement antidpresseur avec une dure de prise adquate Valeur dans le modle initial 2,1 % 7 765 221 2,5/100 000/an 20 22 10-50 10-100 Intervalle de variation pour lanalyse de sensibilit 1-10 % Rfrence

Expertise Collective INSERM 8 INSEE95 INSERM96 Hypothse Ministre de la Sant et des Solidarits93 Hypothse

70 %

10-100%

Tableau 87. Probabilits appliques dans lanalyse de dcision portant sur les sujets gs de 20 64 ans souffrant de dpression dans la population franaise
Variable Population gnrale franaise Prvalence annuelle des pisodes dpressifs majeurs diagnostiqus Nombre de sujets gs de 20 64 ans Incidence annuelle de suicide Population avec un pisode dpressif majeur diagnostiqu Risque de suicide par rapport la population gnrale Nombre annuel de tentatives de suicide pour un suicide Population avec un pisode dpressif majeur diagnostiqu trait Prvalence annuelle de traitement antidpresseur avec une dure de prise adquate Valeur dans le modle initial 5% 34 380 324 20/100 000/an 20 14 10-50 2-20 Intervalle de variation pour lanalyse de sensibilit 1-10 % Rfrence

Hypothse INSEE95 INSERM96 Hypothse OMS94

71 %

10-100 %

Lecadet et al97

251

Tableau 88. Probabilits appliques dans lanalyse de dcision portant sur les sujets gs de 65 ans et plus souffrant de dpression dans la population franaise
Variable Population gnrale franaise Prvalence annuelle des pisodes dpressifs majeurs diagnostiqus Nombre de sujets gs de 65 ans et plus Incidence annuelle de suicide Population avec un pisode dpressif majeur diagnostiqu Risque de suicide par rapport la population gnrale Nombre annuel de tentatives de suicide pour un suicide Population avec un pisode dpressif majeur diagnostiqu trait Prvalence annuelle de traitement antidpresseur avec une dure de prise adquate Valeur dans le modle initial 3,1 % 9 751 902 31/100 000/an 20 3 10-50 1-10 Intervalle de variation pour lanalyse de sensibilit 1-10 % Rfrence

Ritchie et al7 INSEE95 INSERM96 Hypothse OMS94

70 %

10-100 %

Hypothse

Comme de nombreux paramtres ncessaires la ralisation de lanalyse de dcision reposent sur des hypothses, il est donc ncessaire de sassurer que les rsultats obtenus restent stables si les probabilits changent. Pour les deux stratgies dintervention, traitement antidpresseur et pas de traitement antidpresseur , des analyses dites de sensibilit ont t ralises afin dvaluer si les rsultats sont sensiblement modifis lorsque lon fait varier les diffrentes probabilits. Par exemple, pour le risque de suicide initialement fix 20 chez les sujets gs de 65 ans et plus, nous avons explor des variations du risque allant de 10 50 (Tableau 88). Lanalyse de dcision permet de calculer le nombre de suicide pour les deux stratgies dintervention traitement antidpresseur et pas de traitement antidpresseur . La diffrence entre les deux nombres donne celui des suicides vits pour la population concerne, si la stratgie traitement antidpresseur diminue le risque de suicide par rapport la stratgie pas de traitement antidpresseur , ou le nombre de suicide induits , si cette stratgie augmente le risque de suicide. Ces estimations permettent de calculer le nombre de sujets quil convient de traiter (Number Needed to Treat, NNT) pour viter un suicide. Rsultats Pour les trois tranches dge considres, la stratgie traitement antidpresseur permet dviter plus de 50 % des suicides par rapport la stratgie pas de traitement antidpresseur . Chez les sujets gs de 10 19 ans, le nombre de suicides serait de 45 par an pour la stratgie pas dantidpresseur (Tableau 89), la stratgie traitement par antidpresseur permettant dviter 19 suicides par an. Pour prvenir un suicide par an, le nombre de sujets traiter serait de 8 584. Chez les sujets gs de 20 64 ans, le nombre de suicides serait de 5 363 par an pour la stratgie pas dantidpresseur (Tableau 89), la stratgie

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traitement par antidpresseur permettant dviter 2 198 suicides par an. Le nombre de sujets traiter pour prvenir un suicide par an serait de 782. Chez les sujets gs de 65 ans et plus, le nombre de suicides serait de 1 111 par an pour la stratgie pas dantidpresseur (Tableau 89), la stratgie traitement par antidpresseur permettant dviter 461 suicides par an. Le nombre de sujets traiter pour prvenir un dcs par suicide par an serait de 656.
Tableau 89. Nombre de suicides induits par les stratgies traitement antidpresseur et pas de traitement antidpresseur chez les sujets souffrant de dpression diagnostique
Nombre de suicides induits par les stratgies Traitement Pas de traitement antidpresseur antidpresseur 26 45 3 165 5 363 650 1 111

Sujets gs de 10 19 ans Sujets gs de 20 64 ans Sujets gs de 65 ans et plus

Pour toutes les tranches dge, les analyses de sensibilit (Tableau 90) montrent que lefficacit de la stratgie traitement par antidpresseur dpend de la frquence de traitement antidpresseur avec une dure de prise adquate. Par exemple, pour les 10-19 ans, la valeur seuil de cette frquence doit tre au minimum de 42 % pour conclure que la stratgie traitement par antidpresseur induit moins de suicides que la stratgie pas dantidpresseur . Pour les trois tranches dge, les rsultats ne sont pas sensibles aux variations des autres probabilits.
Tableau 90. Analyses de sensibilit
Variable Nombre de sujets ncessaires traiter pour prvenir sur un an un dcs par suicide chez les sujets souffrant de dpression diagnostique Sujets gs de 10 19 ans Sujets gs de 20 64 ans Sujets gs de 65 ans et plus Min1 Max2 Seuil3 (%) Min1 Max2 Seuil3 (%) Min1 Max2 Seuil3 (%)

Population gnrale franaise Prvalence annuelle des pisodes 7 770 8 8328 Aucun 781 782 Aucun 654 655 Aucun dpressifs majeurs diagnostiqus Population avec un pisode dpressif majeur diagnostiqu Risque de suicide par rapport la 16 313 3 077 Aucun 1 845 215 Aucun 1 393 221 Aucun population gnrale Nombre annuel de tentatives de 9 066 6 798 Aucun 1 057 692 Aucun 713 510 Aucun suicide pour un suicide Population avec un pisode dpressif majeur diagnostiqu trait Prvalence annuelle de traitement NA4 4 292 42 NA4 363 48 NA4 318 42 antidpresseur avec une dure de prise adquate 1. Nombre de sujets ncessaires traiter pour lhypothse minimale des intervalles 2. Nombre de sujets ncessaires traiter pour lhypothse maximale des intervalles 3. Seuils partir duquel le nombre de suicides induits par la stratgie traitement antidpresseur est suprieur au nombre de suicides induit par la stratgie pas de traitement antidpresseur . 4. Non applicable. Variable pour laquelle la stratgie pas de traitement antidpresseur est plus efficace que la stratgie traitement antidpresseur

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Commentaires Ces rsultats doivent tre interprts en tenant compte de plusieurs limites inhrentes cette approche mthodologique. Tout dabord, du fait de labsence de donnes issues dtudes franaises, nombre dhypothses ont t faites pour les probabilits ; pour pallier cette limite des analyses de sensibilit ont t ralises, montrant que les rsultats sont comparables mme lorsque lon fait varier ces valeurs dans une fourchette assez large. Nous navons pas diffrenci dans la stratgie pas de traitement antidpresseur les sujets nayant aucun traitement, de ceux ayant un traitement mdicamenteux autre quun antidpresseur (par exemple, anxiolytique, phytothrapie) ou un traitement psychothrapique ; nous avons fait lhypothse que la proportion de sujets bnficiant de ces autres traitements tait identique dans les deux stratgies, ce qui nest pas tabli. Enfin, nous navons considr que leffet de deux vnements survenant aprs le diagnostic sur le risque de suicide : la dure adquate de prise de traitement antidpresseur et les tentatives de suicide effectues aprs le diagnostic ; nous navons donc pas pris en compte dautres vnements (par exemple, survenue dun effet indsirable, dosage adquat ou non) ou caractristiques individuelles (par exemple, trouble li lusage dalcool ou de substances psychoactives) qui peuvent modifier le risque suicidaire. Cette tude montre cependant que linstauration dun traitement antidpresseur permet dviter un nombre important de suicides dans toutes les tranches dge considres, condition que prs de la moiti des sujets traits prennent ce traitement pendant une dure adquate. Il convient de plus de souligner que ces rsultats ont t obtenus avec des hypothses peu favorables aux traitements antidpresseurs : persistance dun risque important de suicide mme en cas de traitement de dure adquate ; augmentation majeure du risque en cas de traitement de dure inadquate, suprieur celui existant en labsence de traitement. Ces rsultats sont importants prendre en considration dans le dbat sur limpact des antidpresseurs sur le risque suicidaire, car des campagnes mdiatiques disqualifiant ces mdicaments, ou des mesures visant restreindre leur usage dans les dpressions caractrises pourraient contribuer augmenter la mortalit par suicide en France.
2. Mdicaments psychotropes et accidents de la voie publique

Une revue exhaustive de cette question ayant t faite dans le rapport dA. Cadet pour lOFDT (Cf. question 1), nous reprendrons ici les donnes issues de ce rapport concernant les psychotropes et les accidents98. a) Donnes exprimentales et pidmiologiques Dans ce rapport, sont tout dabord prsentes des donnes exprimentales issues de tests de laboratoire explorant le maintien ou laltration des fonctions de base ncessaires la conduite dun vhicule parmi dautres vhicules en

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circulation, en cas de prise ponctuelle ou chronique de mdicaments. Ces tudes, effectues sur simulateurs de conduite ou en conduite relle, ont notamment contribu ltablissement dun classement par des experts belges et nerlandais des diffrents psychotropes en fonction de leur dangerosit probable99. Ce classement est chelonn de la classe I, concernant les mdicaments pour lesquels les tudes scientifiques nont pas dmontr deffet ngatif sur la conduite, la classe III concernant les mdicaments ayant des effets marqus sur la conduite automobile (Tableau 91). Les mdicaments considrs comme les plus dangereux pour la conduite, qui incluent principalement des benzodiazpines, sont lists dans le Tableau 92. Les molcules considres commme trs faible risque par cette classification (Classe II.1) sont le clobazam (Urbanyl) et la buspirone (Buspar) pour les anxiolytiques, le tmazpam (Normison) pour les hypnotiques, et enfin les ISRS (Prozac, Deroxat, Floxifral, Zoloft) pour les antidpresseurs. Les limites de cette classification sont lies au fait que les donnes obtenues dans ces conditions exprimentales pourraient ne pas tre valides dans des situations de conduite relle mettant en jeu des fonctions plus complexes100. De plus, les tests de laboratoire sont en gnral raliss sur des sujets sains et jeunes, alors que les consommateurs de psychotropes sont en moyenne plus gs et porteurs de pathologies sous-jacentes.
Tableau 91. Classement des psychotropes selon leur dangerosit pour la conduite
Classe I Classe II.1 Classe II.2 Classe II* Classe III Classe III* Mdicament dont leffet ngatif sur les performances de conduite, dmontr par des tudes scientifiques, est improbable. Mdicaments susceptibles dinduire des effets ngatifs mineurs sur les performances de conduite sur la base des donnes exprimentales. Mdicaments susceptibles dinduire des effets ngatifs modrs sur les performances de conduite sur la base des donnes exprimentales. Mdicaments pour lesquels un effet ngatif srieux est improbable. En labsence de donnes exprimentales, il na pas t possible dtablir lintensit dun effet ventuel, ni mme sa prsence. A considrer comme une classe II. Mdicaments dont les effets ngatifs svres sur les performances de conduite sont trs probables et dmontres par des tudes scientifiques. Mdicament prsum potentiellement dangereux pour la conduite sur la base de son profil pharmacologique. Labsence de donnes exprimentales suffisantes ne permet pas de confirmer cette prsomption. Devrait tre considr comme une classe III.

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Tableau 92. Mdicaments psychotropes considrs comme les plus dangereux pour la conduite automobile (classe III)98
Molcule Diazpam Bromazpam Lorazpam Clotiazpam Flunitrazpam Mprobamate Hydroxyzine Promthazine Phnobarbital Amitriptilyne Miansrine Nom de commercialisation Valium Lexomil Temesta Vratran Rohypnol Equanil Atarax Phnergan Gardnal Laroxyl Athymil Classe thrapeutique BZD Anxio BZD Anxio BZD Anxio BZD Anxio BDZ hypno Anxio Carbamates Anxio Hydroxyzine Phnothiazine (sdatif) Anticonvulsivant (Hypnotique) ATD tricyclique Divers ATD Demi-vie dlimination longue longue inter inter longue 20 50 h 8 20 h 10 20h 4 18 h 13,5 35 h 6 16h 7 20h 5 14h 37 100h 8 51 h 6 40h Classe III III III III* III III III III III III III Effet rsiduel oui oui oui ? oui ? ? ? ?

BZD : benzodiazpine ; anxio : anxiolytique ; ATD : antidpresseur La demi-vie dlimination indique ne tient pas compte de celle dventuels mtabolites actifs.

Les tudes pidmiologiques valuant la responsabilit des mdicaments psychotropes dans les accidents de la voie publique fournissent des rsultats contradictoires. Certaines ne mettent pas en vidence dexcs de risque li lusage de benzodiazpines. Ltude de Merlin et collaborateurs101, ralise en 1988 au CHU dAngers auprs de 363 accidents de la route (pitons inclus), a identifi des benzodiazpines et des barbituriques dans le sang de 7,7 % et 2,4 % des accidents, respectivement. Les conducteurs ayant absorb des psychotropes, savoir benzodiazpines et barbituriques, taient significativement plus responsables daccident que ceux nen ayant pas consomm (avec ou sans consommation dalcool associe). Cet excs tait toutefois significatif exclusivement pour la prsence de barbituriques, aucune association avec la responsabilit dun accident ntait mise en vidence pour les benzodiazpines. Une tude franaise ralise sur 3 147 conducteurs accidents responsables ou non de laccident a galement montr que la prvalence des benzodiazpines chez les responsables daccidents ne diffrait pas de celle trouve chez les non responsables, alors que cette mme tude confirmait que lalcool multipliait par deux le risque daccident pour 0,2 et 0,8g/l dalcool, et par 6 au-del de 0,8g/l102. Une autre tude franaise103 ralise sur 168 prlvements sanguins de conducteurs accidents a mis en vidence un surcrot de risque li la prsence de benzodiazpines dans le sang, 20,8 % des conducteurs prsums responsables avaient des benzodiazpines dans le sang contre 9,1 % des non-responsables (RR = 2).

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Dautres tudes suggrent que lusage de benzodiazpines augmente le risque daccident. Une tude anglaise104 a mis en vidence un risque daccidents de la route multipli par 2 chez les consommateurs de benzodiazpines et apparents consommes dans la journe, surtout marqu pour les hypnotiques a demi-vie courte et les anxiolytiques demi-vie longue. Une tude multicentrique franaise (Grenoble, le Havre, Limoges, Lyon, Poitiers et Strasbourg) a compar la prvalence des dosages sanguins positifs pour toutes les substances psychoactives licites et illicites dans un groupe de conducteurs accidents et un groupe tmoin de sexe et dge comparables105. Les chantillons de sang ont t collects de juin 2000 septembre 2001 chez 900 conducteurs de voiture impliqus dans des accidents de la route non mortels et admis aux urgences. Le groupe tmoin tait constitu par 900 patients ayant leur permis de conduire, admis dans les mmes services durgence que les cas pour un motif autre que traumatique. Les cas et les tmoins ayant reu de la morphine, des benzodiazpines ou des barbituriques pendant le transport aux urgences ont t exclus. Les mdicaments psychotropes isols (sans dosage positif pour les autres psychotropes) ont t identifis plus frquemment dans le sang des conducteurs (15,8 %) que dans celui des tmoins (11,9 %). La prvalence augmentait avec lge. Les mdicaments psychotropes les plus frquemment identifis dans les deux groupes (cas et tmoins) taient les benzodiazpines (14,0 % des conducteurs vs. 12,6 % des tmoins) (Tableau 93). Ce nest que pour les benzodiazpines que les dosages sanguins taient plus frquemment positifs chez les conducteurs (9,4 %) que chez les tmoins (5,8 %). Les diffrences de prvalence entre cas et tmoins concernant chaque molcule sont minimes : le nordiazpam est le plus frquemment identifi (4,6 % des conducteurs et 4,0 % des tmoins) suivi par le bromazpam (3,0 et 2,6 %).
Tableau 93. Prvalence des mdicaments psychoactifs (seuls ou associs) dans le sang des conducteurs accidents et des contrles105
Positifs (%) Conducteurs Tmoins (n=900) (n=900) Benzodiazpines1 14,0 12,6 Antidpresseurs 1,8 1,1 NSAIDs 1,4 2,2 Antipileptiques2 1,1 0,7 Hypnotiques 0,9 0,3 Antitussifs 0,7 0,9 Autres 2,8 2,4 1. Hypnotiques benzodiazpines exclues 2. Benzodiazpines exclues

Bien que la prvalence de benzodiazpines soit plus leve chez les accidents que chez les tmoins, ces rsultats ne permettent pas dtablir un lien de causalit entre la consommation de psychotrope et accidents98. En effet, la pathologie ayant motiv la prescription mdicamenteuse nest pas prise en compte, alors quelle peut favoriser la survenue dun accident (par exemple, troubles attentionnels lis un tat dpressif) ; les capacits de lusager conduire en labsence de son traitement ne sont donc pas values. De plus, ces tudes prennent rarement en compte les facteurs de susceptibilit individuelle leffet de

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mdicaments, laccoutumance de lusager son traitement et la prsence de traitements associs. Au total, certaines tudes suggrent que la prise de benzodiazpines est associe un surcrot de risque daccidents de la circulation, mais que ce risque demeure cependant trs infrieur celui li lusage dalcool. b) Aspects rglementaires Des recommandations en termes de prescription, de dlivrance et dinformation dispenser par le mdecin et le pharmacien, ont t publies par lICADTS (International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety)106. Selon ces recommandations, les patients doivent tre informs que lusage des mdicaments psychoactifs est associ un risque accru daccidents corporels, et conseills sur la manire dont ils peuvent minimiser ce risque (par exemple, viter lalcool pendant la priode de traitement, savoir reconnatre les signes dune diminution de la capacit conduire, telle que vision brouille, difficults de concentration ou difficult rester veill). Il est galement recommand de dbuter le traitement avec la plus faible dose possible, dviter de multiplier les prises au cours de la journe, dviter dassocier diffrents mdicaments psychotropes, et ne pas sen remettre aux notices des laboratoires pour informer les patients sur les effets du mdicament sur la conduite. Des recommandations ont ainsi t publies par le Conseil de la Communaut Europenne concernant le renouvellement du permis de conduire, qui ne doit tre ni dlivr, ni renouvel un candidat en tat de dpendance vis vis de substances action psychotrope ou qui, sans tre dpendant, en abuse rgulirement100. En France, la consommation de psychotropes chez les conducteurs nest pas illgale, et seule existe linterdiction de conduire un vhicule sous linfluence dune substance ou dune pathologie susceptible de diminuer les performances et de constituer ainsi un danger pour les autres 99. Certaines mesures prventives ont t cependant prconises savoir linformation des prescripteurs et des consommateurs par des avertissements mentionns dans les caractristiques des produits, dans les notices dutilisation ou par un pictogramme sur la bote elle-mme (Dcret n99 338 du 3 mai 1999). En effet depuis 1999, un pictogramme rouge dans lequel se trouve une voiture noire doit tre prsent sur le conditionnement des mdicaments susceptibles daltrer les capacits conduire (Figure 24)107. Cependant, ce pictogramme tait insatisfaisant car il ne rendait pas compte du niveau de risque potentiel des mdicaments ni nindiquait une attitude pratique adopter. Etant prsent sur le conditionnement d'un mdicament sur trois, soit plus de 4 000 spcialits, cette mise en garde devenait de fait banalise ; une enqute ralise dans une centaine de pharmacies en 2004 a confirm que ce pictogramme actuel tait informatif. L'Afssaps a donc dcid de dcliner le pictogramme en fonction de trois niveaux de risque pour la conduite automobile. Le niveau 1 correspond un risque faible dpendant largement de la susceptibilit individuelle et ne remet gnralement pas en cause la conduite de vhicules ; les patients doivent nanmoins en tre informs avant de prendre le volant. Les

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mdicaments classs dans le niveau 2 prsentent des effets dltres pour la conduite automobile quelle que soit la susceptibilit individuelle. La plupart du temps, le mdicament n'est disponible que sur ordonnance, le prescripteur devra donc apprcier l'tat du patient et sa rponse au traitement. La prise du mdicament peut, dans certains cas, remettre en cause l'aptitude la conduite de vhicules et ncessiter l'avis d'un professionnel de sant (mdecin, pharmacien). Enfin, lutilisation des mdicaments regroups dans le niveau 3 est formellement dconseille en raison de leurs effets rendant la conduite automobile dangereuse. L'incapacit est gnralement temporaire, mais elle est absolue pendant la dure daction du mdicament. Compte tenu d'un ventuel effet rsiduel (par exemple, aprs une priode de sommeil induite par un hypnotique), il est conseill au patient de se faire aider du mdecin prescripteur pour savoir quand il peut nouveau conduire, aprs une prise de mdicament. Ce classement a induit une dclinaison du premier pictogramme en trois nouveaux permettant dapporter des informations complmentaires par la couleur (jaune, orange et rouge), lindication en toutes lettres du niveau de risque qui lui est attribu (1,2,3), et une mise en garde crite suivie d'un message informatif sur la conduite tenir lors de lutilisation du mdicament de la classe concerne (Figure 25). Afin de procder cette nouvelle classification, les effets pharmacodynamiques susceptibles d'altrer les capacits de conduite ont t identifis partir des donnes du dossier d'AMM et de la littrature pour chaque principe actif ou association de principes actifs (selon la classification ATC). Ces effets ont t catgoriss en 1) troubles de la vigilance et de l'attention ; 2) troubles de la vision ; 3) troubles du comportement ; 4) autres troubles (perturbations de l'quilibre, du systme cardio-vasculaire). Dautre part, les centres rgionaux de pharmacovigilance ont analys les donnes issues de la base nationale de pharmacovigilance recensant les effets indsirables des mdicaments. Une tude des donnes d'accidentologie de la littrature internationale a galement t ralise. Dans un dlai dun an compter du 2 aot 2005, les nouveaux pictogrammes devront apparatre sur les mdicaments (Arrt du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de larticle R.5121-139 du Code de la sant publique et relatif lapposition dun pictogramme sur le conditionnement extrieur de certains mdicaments).
Figure 24. Pictogramme prsent sur les botes de mdicaments potentiellement dangereux pour la conduite depuis 1999

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Figure 25. Nouveaux pictogrammes reprsentant les trois niveaux de risque des mdicaments pour la conduite.

Actuellement, 60 % des mdicaments comportant le pictogramme unique prcdemment utilis ont t classs selon cette nouvelle gradation, avec 15 % des mdicaments classs en niveau 3. Concernant les psychotropes, 21 neuroleptiques ont t classs en niveau 2 (formes orales) et 10 en niveau 3 (formes injectables). Il est soulign que les effets secondaires des neuroleptiques (sdation, troubles de la vision, du comportement), mais aussi les effets lis larrt ou la rduction des doses, peuvent entraner une altration des performances. Les effets des anxiolytiques sur la conduite (diminution des capacits rpondre des situations d'urgence, augmentation des temps de raction aux stimuli visuels et auditifs, une altration de la coordination et du contrle des mouvements, ou une rduction de la capacit suivre une cible mobile) ont conduit au classement de la plupart de ces anxiolytiques en niveau 2 (n=13), trois tant classs en niveau 1 et six autres en niveau 3 (Tableau 94). Il est soulign que les benzodiazpines pouvant induire des comportements risque en raison de la survenue deffets paradoxaux tels que la dsinhibition, et que l'utilisation des formes injectables ou de doses leves est incompatible avec la conduite. Concernant les hypnotiques, la conduite de vhicule est formellement dconseille aprs la prise, ces molcules ont donc t essentiellement regroupes dans le niveau 3 (n=17) lexception de deux molcules dans le niveau 1 et dune dans le niveau 2. Tous les antidpresseurs ont t placs dans le niveau 2 (n=25) en raison de la somnolence, des troubles visuels, et troubles du comportement (anxit, agitation, hallucinations, confusion, accs maniaques, risque suicidaire) quils peuvent provoquer surtout en dbut de traitement. Enfin, les antipileptiques sont classs en niveau 2 (sauf le clonazpam en forme injectable) en raison de la sdation, des sensations brieuses et des vertiges quils peuvent induire. Ces recommandations sappliquent la conduite au sens large (de la voiture aux rollers) ainsi quaux activits ncessitant de lattention et de la prcision. De plus, il est recommand aux mdecins de noter que le patient a t inform des risques (Loi du 4 mars 2002 prcisant lobligation dinformer sur les traitements et leurs risques)108. Cette information est galement disponible grce la mise disposition dun dpliant dans les pharmacies.

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Tableau 94. Liste des spcialits psychotropes prsentant un niveau de risque plus faible ou plus lev que la majorit des spcialits de leur classe respective1
Classe Anxiolytique Principe actif Buspirone Captodiame Etifoxine Diazpam Oxazpam Clorazpate Lorazpam Prazpam Mprobamate Bromolactobionate Bromure en association Promthazine en association Anti-pileptique Clonazpam Hypnotique Noms commerciaux Buspar, gnriques Covatine Stresam Valium, gnriques Seresta Tranxne Tmesta Lysanxia, gnriques Equanil Calcibronat Sdatif Tiber Phnergan Rivotril Niveau du pictogramme (forme concerne) Niveau 1 Niveau 1 Niveau 1 Niveau 3 (forme injectable et forme orale 10 mg ) Niveau 3 (forme orale 50 mg) Niveau 3 (forme injectable et forme orale 20 mg et plus) Niveau 3 (forme orale 2,5 mg) Niveau 3 (forme orale 40 mg) Niveau 3 (forme injectable) Niveau 1 Niveau 1 Niveau 2

Niveau 3 (forme injectable) 1. Information fournie par F. Haramburu, directrice du CEIP de Bordeaux

3. Benzodiazpines et risque de chutes chez la personne ge

Les tudes concernant lassociation entre la prescription de benzodiazpines et le risque de chutes prsentent, elles aussi, des rsultats contradictoires. Une tude franaise ralise par Pierfitte et collaborateurs a cherch dterminer lexistence dune association entre la prise de benzodiazpines et le risque de fracture de la hanche chez les personnes ges109. Pour cela, ont t incluses dans cette tude toutes les personnes ges de 65 ans et plus (n=245), admises aux services durgence des hpitaux universitaires de Bordeaux de janvier 1996 juillet 1997, prsentant une fracture aigu de la hanche rsultant dune chute et non associe un cancer, un accident de la circulation, ou une agression. Les sujets tmoins taient des personnes ges de plus de 65 ans admises dans les mmes hpitaux pour une pathologie somatique aigu, apparis aux cas pour lge, le sexe et la semaine dadmission. Lexposition des sujets aux benzodiazpines tait dtermine laide dun questionnaire structur mentionnant les noms usuels de toutes les benzodiazpines vendues en France, en consultant les dossiers mdicaux, et par dosage des chantillons sanguins recueillis ladmission. Lexposition aux benzodiazpines a t dfinie dans cette tude comme un usage de benzodiazpines au moment de la fracture de la hanche ou ladmission lhpital ou par la prsence de benzodiazpines dans le sang ladmission. Lusage des autres mdicaments tait dtermin par questionnaire et

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dossiers mdicaux uniquement. Les benzodiazpines taient utilises par 34 % des cas et 36 % des tmoins selon le questionnaire, mentionnes dans 33 % des dossiers des cas et 29 % de ceux des tmoins, et enfin retrouves dans les chantillons sanguins de 36 % des cas et 32 % des tmoins. Leur usage ntait pas associ une augmentation du risque de fracture, quel que soit le mode de dtermination de cet usage. De mme, la dure de la demi-vie des benzodiazpines ntait pas associe une augmentation du risque de fracture de la hanche. Lusage de deux benzodiazpines ou plus tait plus frquent chez les cas que chez les tmoins (7,4 % vs 3,7 % dtermins partir des questionnaires, 7,4 % vs 4,3 % dtermins partir des dosages). Lusage dantidpresseurs tricycliques tait associ un risque accru (OR = 2,07, IC 95 % : 1,12-3,82) et lusage danti-acides (OR = 2,24, IC 95 % : 1,16-4,33). Lusage de diurtiques tait associ un plus faible risque de fracture (OR = 0,71, IC 95 % : 0,52-0,96) et aucune association ntait retrouve pour les ISRS. Une autre tude franaise a valu le risque de chute associ aux mdicaments psychotropes en analysant, selon la mthode dite du cas-non cas, les donnes de la base de franaise de Pharmacovigilance110. Tous les dossiers comportant un code indiquant une chute chez les personnes ges de 18 ans et plus, soit 328 rapports sur les 77 125 inclus dans la base entre 1995 et 1999, ont t compars des non-cas (ensemble des notifications concernant dautres types dvnements). Pour ces cas, 70 % des patients taient des femmes, la moyenne dge tait de 76 ans, et 77 % des effets indsirables taient considrs comme srieux (principalement cause dune hospitalisation ou dune prolongation dhospitalisation). Prs de la moiti des cas (43,6 %) taient traits par anxiolytiques ou par hypnotiques et prs dun tiers (30,2 %) par antidpresseurs. Aprs ajustement sur lge et le sexe, lexposition aux benzodiazpines et aux antidpresseurs (imipraminiques ou ISRS) tait associe la survenue dune chute. Concernant les benzodiazpines, le risque tait plus lev pour les molcules demi-vie courte ; il tait plus lev pour les patients de moins de 65 ans [OR=6,6, IC 95 % : 3,1-14,0] que pour les patients gs de 65 80 ans [OR=4,4, IC 95 % : 2,2-8,6] ou que ceux de plus de 80 ans [OR=2,4, IC 95 % : 1,3-4,3]. Cette analyse souffre des limites inhrentes toute tude ralise partir de bases de donnes de pharmacovigilance, savoir, de plus, que seuls les cas dclars sont pris en compte, le taux de notification pouvant dpendre du type dvnement ou de mdicament considr ce qui peut induire des biais importants. Leipzig et collaborateurs ont ralis une mta-analyse (synthse des donnes quantitatives issues de plusieurs tudes) afin dexplorer lassociation entre usage de psychotropes et chute111. Les tudes ont t slectionnes si elles valuaient lassociation entre usage de sdatifs/hypnotiques, dantidpresseurs, de neuroleptiques et les chutes chez les personnes ges de plus de 60 ans. Au total, sur les 1 043 articles slectionns, 40 tudes remplissaient les critres dinclusion. Dans 70 % des tudes, la dfinition de chute tait conforme la dfinition de Kellogg savoir des vnements non lis une syncope, non attribuable un coup violent, une perte de conscience, une attaque crbrale ou une crise dpilepsie. Cette mta-analyse met en vidence un risque accru de chute li

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lusage des psychotropes en gnral : neuroleptiques, sdatifs/hypnotiques, et antidpresseurs (Tableau 95). Lusage de benzodiazpines augmente le risque de chute de 1,5 fois. Ce risque est mis en vidence aussi bien pour les benzodiazpines demi-vie courte (OR =1,44, IC 95 % : 1,09-1,90) qu demi-vie longue (OR =1,32, IC 95 % : 0,98-1,77). Ces rsultats ne sont pas modifis si on prend en compte le lieu de rsidence, la frquence des sujets faisant des chutes dans la population tudie, la moyenne dge des sujets, ou le type dtude, excepts pour les neuroleptiques pour lesquels il existe un effet protecteur chez les patients hospitaliss en psychiatrie (Tableau 95).
Tableau 95. Mta-analyse explorant les associations entre usage de psychotropes et chute (extrait du tableau ralis par Leipzig et al)
N Nombre de sujets 7 109 Nbre mdicaments 1 707 Risque dans lensemble des tudes 19 1,73(1,52-1,97) 1 Moyenne dge sujets 11 7 1,56 (1,29-1,88) 1 75 ans 11 >75 ans 12 1,90 (1,59-2,26) 1 Vrification mdication/chute Bonne 7 1,90 (1,47-2,45) 1 9 Mauvaise 12 1,66 (1,43-1,92) 13 Type dtude Cas-tmoin 6 2,57 (1,90-3,49) 9 Cohorte 11 1,66 (1,40-1,97) 1 9 Transversale 2 1,40 (1,08-1,81) 4 1. Htrognit statistiquement significative des odds ratio Psychotropes OR (IC 95 %) Sdatifs/Hypnotiques n OR (IC 95 %) 9 765 2 559 22 1,54 (1,40-1,70) 1,58 (1,41-1,77 1,46 (1,20-1,76 1,69 (1,37-2-46 1,50 (1,35-1,68 1,63 (1,31-2,02 1,25 (0,98-1,60 1,60 (1,41-1,82) Benzodiazpines2 n OR (IC 95 %) 5 653 683 13 1,48 (1,23-1,77) 5 8 5 8 3 8 2 1,32 (1,00-1,74) 1,60 (1,26-2,02) 1,67 (1,21-2,04) 1,40 (1,13-1,73) 2,57 (1,46-4,51) 1,40 (1,11-1,76) 1,34 (0,95-1,88)

Une analyse de la littrature a t ralise par Blain et al112 partir dtudes pidmiologiques portant sur le risque de chute li la consommation de mdicaments. Les tudes portant sur les psychotropes chez des sujets autonomes domicile sont prsentes dans le Tableau 96. Les tudes portant sur les benzodiazpines montrent que celles-ci majorent le risque de chute avec fracture113. Certaines tudes ont montr un risque accru de chute ou de fracture plus marqu pour les benzodiazpines demi-vie longue mais ces rsultats ne sont pas confirms par dautres tudes114-118. Ces rsultats discordants pourraient tre lis aux diffrences interindividuelles du mtabolisme des benzodiazpines, aux diffrences de posologies117 119 et lanciennet du traitement (le risque de chute concerne surtout les 15 premiers jours)120. Les interactions avec dautres mdicaments ou toxiques (alcool par exemple), prises en compte par aucune de ces tudes, pourraient jouer un rle plus important dans le risque de chute que le type de molcule utilise121.

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Tableau 96. Risque de chute1 et usage de psychotropes dans les tudes pidmiologiques chez des sujets non institutionnaliss
Tous AntiHypnotiques et Neuroleptiques psychotropes dpresseurs benzodiazpines confondus OR ou RR OR ou RR OR ou RR OR ou RR Prudham D. et al, 1981122 2 793 1,1 1,2 1,53 123 Blake A.J. et al, 1988 1 042 1,7 1,3 1,3 Svensson M.L. et al, 1992124 731 3,03 1,3 Sheahan S.L. et al, 1995121 1 028 1,23 125 Lord S.R. et al, 1994 1 762 1,63 126 Cummind R.G. et al, 1991 1 358 2,0 1,5 2,33 127 3 Wickham C. et al, 1989 1,9 [1-3,6] Maki B.E. et al, 1994128 100 8,33 1,1 Tinetti M.E. et al, 1988129 336 3,13 Nevitt M.C. et al, 1989130 325 1,53 131 3 Campbell A. et al, 1989 761 2,2 [1,4-3,5] 1,93 [1,1-2,0] 132 OLoughlin J.L. et al, 1993 409 1,1 Weiner D.K. et al, 1998133 305 1,543 [1-2,2] Luukinen H. et al, 1995114 788 2,13 3,23 134 Mustard C.A. et al, 1997 1 560 1,353 [1,1-1,7] 1,313 [1-1,6] 135 Shorr R.I. et al, 1992 414 1,9 1,7 2,6 Perry B.C. et al, 1982136 64 1,9 Hale W.A. et al, 1992137 102 1,5 Studenski S. et al, 1994138 159 1,6 1 et 0,6 Maxwell C.J. et al, 1997139 388 3,53 140 Koski K. et al, 1998 979 2,43 1. Le critre de dfinition des chuteurs a comport 1 voire 2 chutes ou plus. 2. n=nombre de sujets 3. p<0,05 par rapport aux non consommateurs du mdicament ou de la classe mdicamenteuse Rfrence de ltude N sujets2

Au total, les donnes de la littrature suggrent que lusage de psychotropes soit associ un risque accru de chute, particulirement chez les personnes ges, et ce quelle que soit la classe pharmacologique ( lexception peut tre des ISRS). Laugmentation du risque de chute li peut tre lie aux troubles de la vigilance, de lquilibre ou une hypotension orthostatique induits par ces mdicaments. Evans141 souligne toutefois que les chutes peuvent tre lies la pathologie pour laquelle le mdicament est prescrit plutt quau traitement luimme ; par exemple, une dmence, motif frquent de prescription de psychotropes chez les personnes ges, est, en elle-mme, un facteur de risque de chutes. Indpendamment des mcanismes impliqus, ces rsultats indiquent que ce risque de chute doit tre pris en compte dans lvaluation, avant prescription, du rapport bnfice/risque dun traitement psychotrope chez les personnes ges. En effet, une chute cet ge peut avoir des consquences dramatiques mme si les lsions entranes par la chute sont peu svres, une hospitalisation mme de courte dure pouvant entraner une perte dfinitive dautonomie et des complications iatrognes. Du fait de la frquence particulirement leve dexposition aux psychotropes chez les personnes ges en France, une valuation mdicoconomique du cot li aux chutes induites par les psychotropes en France parat indispensable.

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4. Benzodiazpines et risque de dclin cognitif ou de dmence

Limpact dltre des benzodiazpines sur les performances cognitives, et en particulier sur la mmoire court terme, a t mis en vidence par de nombreuses tudes142. Les perturbations mnsiques induites par les benzodiazpines peuvent avoir un retentissement psycho-social important, particulirement chez les personnes ges. Sur un plan mdico-lgal, lutilisation criminelle de ces substances pour induire une soumission chimique repose principalement sur cet effet perturbateur de la mmoire court terme. Toutefois, les tudes ont essentiellement document les effets mnsiques contemporains de la prise de ces mdicaments, et trs peu ont explor limpact long terme des benzodiazpines sur les fonctions cognitives. Dun point de vue de sant publique, il est essentiel de dterminer si les troubles cognitifs persistent ou non aprs le sevrage, du fait de la prvalence trs leve dexposition ces mdicaments chez les personnes ges. Cette question a t explore rcemment par une mta-analyse143 de 9 tudes publies entre 1980 et 2000, menes sur des sujets ayant au moins un an dexposition aux benzodiazpines (dure moyenne gale 9 ans). Toutes ces tudes ont t conduites sur des populations cliniques, cest dire chez des sujets recruts en milieu hospitalier, dans le cadre de consultations spcialises dans le sevrage aux benzodiazpines ou dans lvaluation des troubles lis lusage de substances psychoactives. Une valuation des performances cognitives a t ralise linclusion dans ltude (avant le sevrage) et rpte aprs un dlai mdian de trois mois aprs le sevrage. En comparaison avec des tmoins nayant jamais fait usage de benzodiazpines, les anciens usagers avaient des performances cognitives infrieures dans quasiment tous les domaines explors, les dficits les plus importants concernant la mmoire verbale. Une tude plus rcente144, non inclue dans cette mta-analyse, a compar les performances cognitives de 20 usagers chroniques de benzodiazpines (dure moyenne dexposition 108 mois), et ayant russi se sevrer de ces mdicaments depuis plus de 6 mois (moyenne 42 mois), celles de sujets tmoins souffrant ou non de troubles anxieux, et nayant jamais fait usage de benzodiazpines. Les anciens usagers sevrs avaient des performances infrieures celles des tmoins aux tests explorant la mmoire verbale et non-verbale, et le contrle de la motricit. En revanche, les performances visuo-spatiales et attentionnelles ne diffraient pas entre les deux groupes. Ces rsultats sont toutefois difficiles interprter, car les sujets consultant dans des centres spcialiss pour un trouble lis l'usage de benzodiazpines ne sont vraisemblablement pas reprsentatifs des utilisateurs de benzodiazpines : dune part parce quils sont susceptibles dtre exposs des doses suprieures ou de prendre le traitement depuis plus longtemps que des usagers non slectionns,

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dautre part parce que seules les personnes ayant russi se sevrer sont prises en considration.

De plus, ces tudes ne donnent pas d'information sur la chronologie d'apparition des dficits cognitifs par rapport l'exposition aux benzodiazpines (dficit prexistant ou apparu au cours du traitement par benzodiazpines ?). Seules des tudes pharmaco-pidmiologiques prospectives bases sur des chantillons reprsentatifs de la population gnrale sont mme de dterminer si l'exposition aux benzodiazpines est susceptible dinduire un dficit cognitif qui nexistait pas, mme a minima, avant le traitement (dficits incidents ). Une telle tude a t conduite partir de la cohorte de personnes ges PAQUID dj dcrite (Cf. question 1), incluant des sujets gs de plus de 65 ans non institutionnaliss, identifis partir des listes lectorales82. Ces sujets ont t valus l'inclusion, puis 4 fois au cours d'un suivi de 8 ans, avec documentation de la consommation de benzodiazpines chaque valuation. Une tude castmoins intra-cohorte a t mene, les cas (n=150) tant dfinis comme les sujets pour lesquels un diagnostic de dmence incidente selon les critres DSM-III-R a t pos par un neurologue, et les tmoins (n=3 159) comme les sujets ne prsentant pas de dmence au moment o le diagnostic tait pos chez le cas. Une consommation de benzodiazpines dans le pass tait deux fois plus frquente chez les sujets prsentant une dmence incidente, alors que les cas ne diffraient pas des tmoins en ce qui concerne la consommation actuelle. Cette tude suggre donc que l'exposition aux benzodiazpines pourrait augmenter le risque de dmence. Une recherche bibliographique nous a permis d'identifier 5 autres tudes conduites en population gnrale, ayant explor de manire prospective l'association entre exposition aux benzodiazpines et dtrioration des performances cognitives145. Leurs mthodes et principaux rsultats sont prsents dans le Tableau 97. Il est notable que 3 des 6 tudes sur ce sujet ont t conduites en France. Les rsultats de ces tudes sont relativement contradictoires, deux d'entre elles ne mettant pas en vidence d'association entre usage de benzodiazpines et dficit cognitif incident146 147, une tude mettant en vidence un effet "protecteur" des benzodiazpines148, et les deux autres montrant que les nouveaux usagers149 ou les usagers chroniques150 prsentaient plus de dficits cognitifs incidents. Ces discordances peuvent tre lies aux limites mthodologiques des tudes, qui diffrent notablement en particulier quant la dfinition de l'exposition aux benzodiazpines. Par exemple, l'tude mettant en vidence un effet protecteur des benzodiazpines ne diffrencie pas les sujets exposs uniquement l'inclusion de ceux exposs lors de deux valuations conscutives. Cet effet "protecteur" est donc probablement li au fait que le traitement par benzodiazpines a t interrompu chez les sujets dbutant une dmence, seuls les sujets indemnes ayant poursuivi ce traitement au cours du suivi82. Ces rsultats relativement divergents peuvent aussi tre expliqus par des diffrences mthodologiques telles que la dure du suivi, la mesure et la dfinition du dclin cognitif (dmence rpondant aux critres DSM, ou diffrences dans les

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performances des tests neuropsychologiques entre lvaluation au dbut et au cours ou la fin du suivi). Toutes les tudes nont pas pris en compte limpact de lusage dalcool, dautres mdicaments psychotropes, ou lexistence dun trouble psychiatrique. Des informations essentielles manquent dans la plupart des tudes, notamment concernant l'observance, l'influence de la dure d'exposition cumule et de la dose, la chronologie exacte entre l'exposition aux benzodiazpines et l'apparition des dficits cognitifs, et les symptmes motivant la prescription. De ce fait, il n'est pas actuellement possible de conclure l'existence d'un lien, a fortiori, causal entre exposition aux benzodiazpines et dtrioration cognitive. Nanmoins, les rsultats de ces tudes conduites en population gnrale, avec trois d'entre elles montrant une augmentation du risque de dficit cognitif chez les usagers, peuvent tre considrs comme un signal pidmiologique indiquant que des tudes complmentaires et indpendantes sont indispensables. Du fait de la proportion importante de sujets exposs ces mdicaments, une augmentation, mme minime, du risque de dtrioration cognitive pourrait gnrer, par an, un nombre important (plusieurs milliers) de cas de dmence, et donc avoir de larges rpercussions sur la sant des populations. Comme l'exposition aux benzodiazpines est un facteur de risque modifiable, les enjeux sont dautant plus importants en termes de sant publique et de responsabilit politique.

Tableau 97. Etudes de cohortes prospectives explorant lassociation entre usage de benzodiazepines et dclin cognitif daprs Verdoux et al145
Population Etude EPESE, USA, site New Haven149 1200 sujets 65 ans, noninstitutionaliss, tirs au sort sur listes municipales stratifies. Suivi 6 ans avec 2 valuations linclusion (T1, 1982) et la fin du suivi (T2, 1988). Exposition aux benzodiazpines Par rapport aux non-usagers : Risque moindre de dclin cognitif chez les usagers temporaires . Risque multipli par 2 (mais non significatif) de dclin cognitif chez les nouveaux usagers. Pas dassociation entre usage pass et actuel et dclin cognitif. Traitements prescrits pris au cours des deux dernires semaines Types dusage : 1. non usagers (90.4 %) 2. continu = T1 & T2 (2.2 %) 3. temporaire = T1 uniquement (3.9 %) 4. nouveau = T2 uniquement (3.5 %). 2 ans avec 2 Traitements prescrits pris au cours des deux valuations dernires semaines linclusion (T1, 1986- Types dusage: 1987) ) et la fin du 1. non usagers (85.8 %) suivi (T2, 1989-1990). 2. usagers actuels = T2 uniquement (9.5 %) 3. ex-usagers = T1 uniquement (4.7 %). 3 ans avec 2 Rgulier et la demande au cours de deux valuations dernires semaines. linclusion (T1, 1987) Usagers = T1 ou T2 (30%). et la fin du suivi (T2, 1990). 8 ans avec 4 Traitements prescrits et non prescrits au cours valuations des deux dernires semaines. linclusion (1989), 3, 5 Types dusage: et 8 ans (1997). 1. non usagers (35.3 % cas; 51.3 % tmoins) 2. usagers actuels (34.3 % cas; 33.2 % tmoins) 3. ex-usagers : fin de lusage 2-3 ans avant la date index (12.9 % cas; 6.3 % tmoins).

Etude EPESE, USA, site Duke, North Carolina147

2765 sujets 65 ans, noninstitutionaliss, tirs au sort sur listes municipales stratifies.

Etude Kungshomen, 242 sujets avec MMSE 23 & Sude148 ge 75 ans linclusion enregistrs dans un quartier de Stockholm. Etude PAQUID, France82 Sujets 65 ans, noninstitutionaliss, tirs au sort sur listes lectorales. Etude cas-tmoin in tra-cohorte : 150 cas de dmence incidente au cours du suivi et 3159 tmoins sans dmence au moment du diagnostic chez les cas (date index).

Incidence dune dmence (critres DSMIII-R) plus faible chez les usagers (9%) que chez les non usagers (23%). Survenue dune dmence deux fois plus frquente chez les ex-usagers. Pas dassociation entre usage actuel et dmence.

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Tableau 97 (suite). Etudes de cohortes prospectives explorant lassociation entre usage de benzodiazepines et dclin cognitif daprs Verdoux et al 145
Etude EVA, France150 1176 volontaires gs 60-70 ans, recruts sur listes lectorales, non-institutionaliss. 4 ans avec 3 valuations linclusion (19911993), 2 et 4 ans (1995-1997) Mdicaments prescrits utiliss rgulirement au cours du dernier mois Types dusage: 1. non usagers (77.6 %) 2. usage chronique (T1, T2, T3) (7 %) 3. usage pisodique (une des trois valuations) (10 %) 4. recurrent (2 valuations) (6 %). Inspection des mdicaments et prescriptions, priode de temps explore non indique Types dusage: 1. Non usagers (65.9 %) 2. usage chronique (T1 & T3, 7.5 %). Dclin cognitif deux fois plus frquent chez les usagers chroniques. Pas dassociation entre usage pisodique et rcurrent et dclin cognitif.

Etude Eugeria, France146

372 sujets (ge moyen 76 ans), incluant des sujets institutionnaliss (proportion non indique).

2 ans avec trois valuations linclusion (T1), un et deux ans (T3).

Pas dassociation entre usage chronique et dclin cognitif (rsultat statistique non indiqu, direction de lassociation inconnue).

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D. RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

Seules seront ici cites les recommandations issues de rapports, confrences de consensus ou mises au point, ralises par des organismes ou des associations franaises, en sachant que celles ci reposent systmatiquement sur lanalyse de recommandations internationales.
1. Anxiolytiques et hypnotiques

Selon les fiches de transparence de lASSaPS (1999) concernant les indications des anxiolytiques les symptmes psychiques, physiques et comportementaux de lanxit deviennent pathologiques lorsquils atteignent un caractre invalidant quil appartient au mdecin de reconnatre. Ils justifient alors un traitement spcifique . Il est prcis que les anxiolytiques ne doivent pas tre utiliss en monothrapie dans le traitement de la dpression, car ils peuvent masquer les signes sans prvenir les risques volutifs. Les indications des hypnotiques doivent prendre en compte la diffrence entre insomnie transitoire et insomnie chronique (> 3 semaines). En cas dinsomnie chronique, une pathologie (psychiatrique ou somatique) qui pourrait en tre lorigine doit tre recherche et traite. Si linsomnie est idiopathique ou persiste, il faut valuer le retentissement sur le fonctionnement diurne : sil est moyen modr un traitement comportemental est prconis, sil est svre, un traitement comportemental peut tre associ un traitement hypnotique (quelques jours quelques semaines). Les recommandations de lANAES (Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant)151 prcisent quen cas dinsomnie chronique (> 3 semaines), il est recommand de prescrire des cures courtes plutt quun traitement continu si la poursuite du traitement mdicamenteux savre justifi. Pour mmoire, la RMO (Rfrence Mdicale Opposable) dont la premire version date de 1994 concernant les anxiolytiques et hypnotiques est cite dans le Tableau 98.
Tableau 98. RMO Prescription des anxiolytiques et hypnotiques
La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant sparer ce qui relve des difficults transitoires et des ractions une pathologie somatique, de la pathologie psychiatrique confirme. Elle doit tre rgulirement rvalue et tenir compte des indications de l'AMM, de la fiche de transparence et de l'arrt du 7 Octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas tre arrt brutalement. Dans le cadre de cette prescription : 1. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'anxit, d'associer deux anxiolytiques (benzodiazpines ou autres). 2. Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques. 3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des dures de prescription maximales rglementaires (incluant la priode de sevrage) et de les reconduire sans rvaluation rgulire. Les dures de prescription doivent tre courtes et ne pas excder 4 12 semaines pour les anxiolytiques et 2 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le triazolam). 4. Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans dbuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient, ni de dpasser les posologies maximales recommandes.

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Toutes les tudes prsentes dans la question 1 montrent que ces recommandations sont peu appliques. Notamment, la limitation de la dure des prescriptions dans le temps qui excde, pour plus de la moiti des usagers, celle recommande. Les associations danxiolytiques sont galement frquentes, plus dun sujet sur 10 prenant de manire concomitante deux benzodiazpines et plus. Cette situation illustre nouveau le paradoxe franais, qui consiste dicter des rgles et recommandations quand les prcdentes sont, faute de volont politique, discrdites par la ralit du terrain.
2. Antidpresseurs

LANAES (Agence Nationale dEvaluation et dAccrditation en Sant) a publi plusieurs rapports concernant les recommandations de prescription des antidpresseurs, le premier, gnral, en 1996152, le deuxime en 2002 concernant le traitement ambulatoire dun pisode dpressif153 (Annexe 5), suivi en 2004 par la publication de rfrentiels pour les patients suivis en mdecine gnrale154 et en psychiatrie155. Les grandes lignes des recommandations les plus rcentes153 stipulent que dans le traitement ambulatoire de la dpression, un traitement psychothrapique doit tre propos en premire intention dans les dpressions dintensit lgre modre, que les antidpresseurs les mieux tolrs (ISRS, ISRSNA, et autres antidpresseurs non imipraminiques non IMAO) doivent tre prescrits en premire intention si un traitement est indiqu, et que le traitement antidpresseur doit tre poursuivi 6 mois 1 an aprs obtention de la rmission clinique. LAfssaps a rcemment publi une mise au point sur le bon usage des antidpresseurs au cours de la dpression chez lenfant et ladolescent156 (Annexe 6). Schmatiquement, les recommandations sont que le traitement de premire intention chez lenfant doit tre psychothrapique, que le traitement antidpresseur peut tre envisag en labsence damlioration. Chez ladolescent, le traitement de premire intention est psychothrapique dans la plupart des cas. La prescription doit sassocier dans tous les cas une surveillance du risque suicidaire. Le traitement doit tre poursuivi 6 mois un an. Pour mmoire, la RMO concernant les antidpresseurs est cite dans le Tableau 99. Les tudes prsentes dans la question 1 montrent l encore que ces recommandations sont peu appliques. Notamment, la dure de prescription des antidpresseurs est infrieure celle recommande pour une proportion trs importante de patients. La co-prescription antidpresseur-anxiolytique reste trs largement rpandue. On ne dispose pas de donnes permettant dvaluer la recommandation prconisant linstauration dune psychothrapie en premire intention chez ladulte prsentant une dpression modre, ou chez lenfant. En

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revanche, les recommandations concernant la non-association de plusieurs antidpresseurs, ou la prescription en premire intention des molcules les plus rcentes, sont globalement respectes.
Tableau 99. RMO Prescription des antidpresseurs
Le traitement mdicamenteux d'un patient dprim, n'est qu'un aspect de sa prise en charge, qui comporte d'autres mesures thrapeutiques (psychothrapies interpersonnelles, psychothrapies comportementales, ...) et la prise en compte de facteurs sociaux. Sont exclus de ce thme : les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, les troubles obsessionnels compulsifs, l'nursie de l'enfant, les algies rebelles. 1. Il n'y a pas lieu d'associer systmatiquement en dbut de traitement, un antidpresseur : - un anxiolytique; - ou un hypnotique; - ou un thymo-rgulateur; - ou un neuroleptique. Si l'importance de l'anxit, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de leve d'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit tre brve et rapidement rvalue. 2. Il n'y a pas lieu de prescrire en premire intention plus d'un antidpresseur, lors de la mise en route du traitement d'un tat dpressif. 3. Il n'y a pas lieu de poursuivre, sans le rvaluer, un traitement antidpresseur plus de 6 mois aprs l'obtention de la rmission complte (*) de l'pisode dpressif, sauf en cas d'antcdents d'pisodes dpressifs majeurs caractriss rcurrents et rapprochs. (*) Rmission complte = priode durant laquelle est observe une amlioration d'une qualit suffisante pour que le patient soit considr comme asymptomatique

3. Neuroleptiques

Deux confrences de consensus ont port sur le traitement des schizophrnies (indication principale de ces traitements, tout au moins jusqu llargissement rcent des AMM et lextension des indications dautres troubles dont les troubles bipolaires). La premire, ralise en 1994 par lANAES sous lgide de la FFP (Fdration Franaise de Psychiatrie) et lUnion Nationale des Amis et Familles de Malades Mentaux (UNAFAM), a concern les stratgies thrapeutiques long terme dans les psychoses schizophrniques. Brivement, les principales recommandations taient que le traitement neuroleptique devait tre le plus prcoce possible, continu et maintenu au long cours sans interruption (au moins deux ans pour un premier pisode, au moins cinq ans aprs une phase de stabilisation), que les associations de neuroleptiques devaient tre vites, ainsi que la co-prescription systmatique de correcteurs anticholinergiques. L'valuation de limpact de cette confrence de consensus sur les pratiques de prescription157 158 a mis en vidence une discrte augmentation de la prescription de neuroleptiques en monothrapie, passant de 51,1 % des traitements avant la confrence (1993) 56,4 % trois ans aprs celle-ci (1996). En revanche, contrairement la recommandation mise, la co-prescription des correcteurs anticholinergiques a augment, passant de 48,2 % des prescriptions en 1993 54,3 % en 1996. La deuxime confrence de consensus, galement ralise sous lgide de la FFP, a port sur les schizophrnies dbutantes159. Les recommandations concernant les traitements pharmacologiques sont l encore la prcocit du traitement, le choix en premire intention dantipsychotiques de seconde

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gnration, recherche de la dose minimale efficace, si possible en monothrapie et par voie orale. Lutilisation de thymorgulateurs comme appoint ou alternative doit tre envisage en prsence dun pisode psychotique aigu tonalit thymique . Dans une tude ralise sur une cohorte bordelaise de sujets hospitaliss pour la premire fois pour un pisode psychotique, nous avons montr que si la recommandation prconisant lusage en premire intention des nouvelles molcules antipsychotiques tait globalement respecte, les co-prescriptions de neuroleptiques et danticholinergiques restaient frquentes160. Pour mmoire, la RMO concernant les neuroleptiques est cite dans le Tableau 100.
Tableau 100. RMO Prescription des neuroleptiques
1. Il n'y a pas lieu d'administrer d'emble, titre prventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades risques (personnes ges, antcdents de syndrome parkinsonien...) 2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques. 3. Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, mme s'ils sont polarit distincte, sauf si leur prescription est argumente et priodiquement rvalue

E. SYNTHSE

1. Epidmiologie des troubles diagnostic-traitement

psychiatriques

et

adquation

En accord avec les donnes de toutes les tudes internationales valuant la prvalence des troubles psychiatriques en population gnrale, les tudes pidmiologiques conduites en France montrent que cette prvalence est trs leve : plus dune personne rsidant en France sur 3 rpond aux critres diagnostiques dun trouble psychiatrique avr au cours de sa vie. Les troubles les plus frquents sont les troubles de lhumeur et les troubles anxieux, avec 5 10 % de la population prsentant un trouble de lhumeur au cours dune anne, et plus dune personne sur 10 prsentant un trouble anxieux au cours de la mme priode. Les donnes dune tude internationale suggrent que cette prvalence soit plus leve en France que dans les autres pays europens, tout en tant infrieure celle mise en vidence aux USA. Une tude conduite sur une population de personnes ges montre que la prvalence des troubles est particulirement leve dans cette population, avec prs dune personne sur 5 prsentant un trouble anxieux et/ou dpressif au moment de lvaluation. Chez les enfants et adolescents, la prvalence des troubles psychiatriques est estime 7 % (soit, pour la France, un million denfants de 0 19 ans prsenteraient au moins un trouble). Les donnes de ltude ESEMeD montrent toutefois que la frquence des troubles psychiatriques dans la population est un critre peu pertinent pour expliquer le niveau de consommation de psychotropes. Ainsi, la prvalence des troubles psychiatriques aux Pays-Bas est proche de celle de la France, alors que la consommation de psychotropes dans ce pays est lune des plus faibles dEurope.

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Les tudes ayant valu ladquation entre diagnostic psychiatrique et traitement psychotrope suggrent que linadquation existe aussi bien dans le sens absence dusage en prsence dun trouble avr que dans celui usage en labsence de trouble avr . Linadquation dans le sens absence dusage en prsence dun trouble avr est particulirement marque pour les traitements antidpresseurs, avec une influence des caractristiques socio-dmographiques sur la probabilit de recevoir un traitement adquat . Le rsultat selon lequel les hommes sont, niveau de pathologie gale, moins susceptibles de bnficier dun traitement adquat , est concordant avec les donnes sur le moindre recours aux soins et le moindre usage de psychotropes chez les hommes. La relation entre niveau socio-professionnel lev et absence de traitement adquat de la dpression est plus paradoxale, car laccs aux soins est gnralement de meilleure qualit chez les sujets les plus favoriss socialement. Une hypothse est que ces personnes ont plus frquemment recours des alternatives thrapeutiques non mdicamenteuses (psychothrapie en particulier) quand elles prsentent un trouble dpressif. Cette hypothse ne peut tre taye par les donnes disponibles, et devrait donc tre explore par des tudes complmentaires. Linadquation entre usage de benzodiazpines et diagnostic psychiatrique parat plus marque dans la direction usage en labsence de trouble avr que dans celui absence dusage en prsence dun trouble avr , avec les rserves prcdemment faites inhrentes aux limites mthodologiques des tudes (par ex. usage ponctuel dhypnotique pour un vnement particulier qui fait basculer le sujet dans la catgorie usage en labsence de trouble ). Cette inadquation concerne surtout la catgorie des personnes ges. Mme si les tudes pidmiologiques montrent que la prvalence des troubles psychiatriques avrs est importante dans cette population, la frquence des prescriptions de mdicaments vise hypnotique excde largement celle des troubles relevant dune telle prescription. Une mta-analyse rcente de 24 tudes valuant lefficacit des prescriptions dhypnotiques chez les sujets gs de 60 ans et plus et prsentant une insomnie isole (en labsence dautres troubles psychiatriques) a montr que le bnfice thrapeutique dune telle prescription tait minime par rapport aux risques associs lusage dhypnotiques chez les personnes ges161. Ces donnes sur linadquation diagnostic-traitement psychotrope doivent tre interprtes avec la plus grande prudence. Comme nous lavons dj soulign dans le chapitre prcdent, les donnes disponibles ce jour sur ce sujet sont issues dtudes pidmiologiques dont lobjectif principal ntait pas dexplorer cette question. Les informations recueillies sont donc le plus souvent trop succinctes pour permettre dvaluer avec prcision la frquence des prescriptions inadquates . Il convient galement dtre vigilant par rapport des interprtations exclusivement bases sur des estimations numriques. Le nombre de sujets recevant un traitement psychotrope en labsence de trouble avr est en valeur absolue suprieur celui des sujets prsentant un trouble relevant a priori dun traitement mdicamenteux et ne recevant pas le traitement adquat. Cette supriorit numrique ne permet toutefois pas de prjuger des consquences individuelles et socitales respectives de ces deux cas de figure. La prescription

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dun anxiolytique, voire dun antidpresseur, en dehors de tout cadre nosographique, mme si elle est frquente, peut en effet avoir moins de rpercussions dltres lchelon individuel et collectif que labsence de prescription chez des sujets souffrant de troubles psychiatriques avrs (rupture du cursus scolaire, perte demploi, altration du rseau familial et social, dveloppement dune comorbidit addictive, suicide). Un autre point prendre en compte est que le critre principal qui a t utilis ici pour valuer linadquation est lexistence ou non dun trouble psychiatrique avr selon les critres diagnostiques internationaux. L'laboration de critres diagnostiques tels que ceux dfinis dans les classifications internationales des troubles psychiatriques comme le DSM-IV ou la CIM-10 a notablement contribu homogniser les pratiques diagnostiques en psychiatrie. Si cette standardisation est ncessaire pour la ralisation dtudes pidmiologiques, elle a des limites lchelon individuel, o la prescription dun psychotrope peut tre mdicalement justifie (ou injustifie) sur des critres autres que le strict cadre nosographique. Une autre limite, trop souvent nglige, est que la validit des catgories diagnostiques ainsi dfinies reste incertaine, puisque ces regroupements syndromiques ont t tablis exclusivement partir du niveau d'observation clinique. Contrairement dautres pathologies, l'tiologie et la physiopathologie des troubles psychiatriques restent inconnues, on ne dispose donc pas d'examens complmentaires permettant de confirmer les diagnostics tablis cliniquement partir de lidentification des symptmes prsents par la personne. De plus, la spcificit des symptmes sur lesquels reposent les regroupements syndromiques est faible, les mmes symptmes pouvant tre prsents dans plusieurs troubles. Du fait de ces incertitudes, les frontires entre les diffrentes catgories diagnostiques, ou entre normal et pathologique, reposent sur des critres relativement arbitraires et sont donc susceptibles dtre modifies en fonction des dcisions de consensus dexperts ; llargissement des critres diagnostiques d'une catgorie entranant le fait que le diagnostic sera pos chez un nombre plus important de personnes. Comme dans la plupart des spcialits mdicales, les diagnostics catgoriels ont pour utilit principale de permettre la prise de dcision, notamment au niveau de la conduite tenir thrapeutique ; toute modification des frontires diagnostiques entrane donc une modification du nombre de sujets requrant tel ou tel traitement. Pour les raisons explicites plus haut, la psychiatrie est une des spcialits mdicales o le risque d'extension des indications est particulirement lev, et o linfluence dexperts, dont les liens avec lindustrie pharmaceutique ne sont pas toujours limpides, sur llaboration ou la modification des critres diagnostiques est rgulirement mise en cause162-165. Il est en effet relativement ais dans ce champ de la mdecine o les frontires diagnostiques sont incertaines de dfinir que telle ou telle condition correspond un tat pathologique requrant un traitement, favorisant ainsi la cration de nouvelles entits diagnostiques, ou la mdicalisation de comportements considrs comme socialement dviants. Les exemples pourraient tre multiplis pour les traitements psychotropes prescrits aussi bien aux enfants qu'aux adultes. Lextension du cadre diagnostique de la phobie sociale au cours de la dernire

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dcennie, entranant une augmentation spectaculaire de la prvalence des ces troubles, et donc du nombre de sujets requrant un traitement (par antidpresseurs de type ISRS) est un des exemples rgulirement cits les plus caricaturaux162 164. Des interrogations rcurrentes concernent galement les extensions dindications des psychostimulants chez lenfant164 166. Un autre exemple concerne la tendance actuelle l'extension des indications des traitements antipsychotiques chez les sujets prsentant des troubles psychotiques prodromiques", ce qui revient en fait dfinir une nouvelle catgorie diagnostique "dtats mentaux risque" ou "prpsychotiques" ncessitant un traitement. Les critres diagnostiques de cette catgorie, labors a priori, ont comme limite majeure leur faible spcificit et donc de gnrer un nombre important de sujets identifis tort comme risque de transition vers un trouble psychotique, et, ce titre, susceptibles dtre traits de manire injustifie167. Lextension des indications concerne galement dautres troubles pour lesquels ces molcules navaient pas jusqualors dAMM, tels que les troubles bipolaires. Il est notable que lextension des indications des antipsychotiques ait concid avec lintroduction des nouvelles molcules antipsychotiques entranant moins deffets secondaires neurologiques court terme (mais exposant les sujets la survenue dautres complications tel quun diabte). En dautres termes, il serait simplificateur dans le champ des troubles psychiatriques de considrer que lapplication de critres diagnostiques permet de garantir le caractre appropri dune prescription. Ces critres permettent uniquement une approximation de ce paramtre. A lchelon individuel, une prescription dantidpresseur chez un sujet prsentant des symptmes dpressifs ne rpondant pas aux critres diagnostiques DSM-IV ou CIM-10 dpisode dpressif majeur ou de dysthymie peut tre moins inapproprie que la prescription dun antipsychotique au long cours chez un patient souffrant dun trouble bipolaire qui pourrait tre stabilis par thymorgulateurs. Les tudes sur lusage des psychotropes dans la population franaise ne permettent pas destimer avec prcision la frquence des prescriptions inappropries. Cette frquence ne peut tre value que par des tudes ayant pour objectif principal la mesure de ce paramtre, bases sur des critres stricts dfinis a priori, et sur les instruments dvaluation adquats. On ne peut donc actuellement pas connatre avec une prcision suffisante le cot des prescriptions inappropries dans la population franaise, et seules des estimations sont possibles. Le montant rembours par la CNAM-TS pour les mdicaments psychotropes est denviron un milliard deuros par an, dont 470 millions deuros pour les antidpresseurs et 220 millions deuros pour les anxiolytiques et hypnotiques, pour lesquels linadquation diagnostique-traitement est la mieux documente. Si lon se base sur lestimation selon laquelle la moiti des personnes consommant des antidpresseurs et plus des deux tiers des personnes consommant des anxiolytiques et hypnotiques ne prsentent pas de trouble psychiatrique identifiable, une estimation maximale serait que la moiti des prescriptions dantidpresseurs et les deux tiers des prescriptions danxiolytiques et hypnotiques correspondent des prescriptions inappropries, ce qui correspond un montant

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rembours annuel de 380 millions deuros. Cette estimation plafond nest pas base sur le nombre de sujets traits, et ne tient par exemple pas compte du fait que les prescriptions courtes dantidpresseurs sont plus frquentes chez les sujets nayant pas de diagnostic identifiable. Une estimation plus vraisemblable pour ces deux classes est quune prescription sur 3 dantidpresseurs et une prescription sur 2 danxiolytiques et hypnotiques ne respectent pas les recommandations de bonne pratique, ce qui amne un montant rembours annuel de 250 millions deuros. Il sagit dune estimation minimale, car ne prenant pas en compte les prescriptions inappropries dantipsychotiques. En dautres termes, le montant des prescriptions inappropries peut tre estim comme compris dans une fourchette allant dun quart un tiers du montant rembours par lassurance maladie pour les mdicaments psychotropes. Il faut souligner que cette estimation, purement comptable, ne prend pas en compte labsence inapproprie de prescription de mdicaments psychotropes en prsence dun trouble avr, dont nous avons dj soulign la frquence leve, et dont les cots directs et indirects peuvent tre considrables.
2. Impact populationnel de lutilisation inapproprie psychotropes (Evaluation du rapport bnfice / risque) de

La question les mdicaments psychotropes sont-ils utiliss de manire inapproprie en France? est indissociable de la question quelles sont les consquences de cette utilisation inapproprie sur la sant de la population franaise ? . Ainsi, faire le constat quune large proportion de personnes rsidant en France consomment rgulirement et sur des dures prolonges des anxiolytiques ou hypnotiques ne suffit pas pour tablir que cet usage est problmatique, et que des moyens doivent tre mis en uvre pour le rduire. Les benzodiazpines sont des mdicaments rapidement efficaces sur leur cible symptomatique, globalement bien tolrs court terme, et la stratgie consistant poursuivre la prescription est effectivement le moyen le plus efficace d'viter les complications lies au sevrage. Sur le seul argument que l'arrt de leur consommation peut poser problme, faut-il diaboliser ces mdicaments, et stigmatiser leurs usagers, si ceux-ci ont une meilleure qualit de vie grce ces molcules ? Prtendre limiter laccs des substances sous le seul prtexte quelles modifient le fonctionnement psychique relve dune prise de position morale, voire moralisatrice, qui condamne laccs au bien tre, ou tout au moins un mieux tre, via des molcules chimiques non secrtes par lorganisme. Il est ici essentiel de diffrencier ce qui relve dopinions et des fantasmes sur les psychotropes (et leurs usagers), de ce qui relve dun point de vue de sant publique. Celui ci doit exclusivement se fonder sur l'valuation de limpact populationnel des psychotropes, cest dire de leur rapport bnfice/risque lchelon de la population. En effet, des risques dont la frquence de survenue est faible ne peuvent tre documents correctement qu lchelon populationnel ou, du moins, sur des chantillons de grande taille. Ceci ne prjuge pas de leur impact en sant publique, qui peut tre considrable, mme pour un effet rare, si une proportion importante de la population est expose au mdicament en question.

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Or, comme le souligne le rapport du GTNDO (Groupe Technique National de Dfinition des Objectifs de sant publique)168, on ne dispose pas actuellement de donnes sur limpact populationnel des psychotropes en France. Ainsi, des alertes peuvent tre lances, largement relayes par les mdias, et des dcisions rglementaires peuvent tre prises, alors quon ne dispose pas de donnes pharmaco-pidmiologiques dimpact tayant leur bien fond. Le meilleur exemple est probablement celui de la restriction dusage des antidpresseurs visant limiter le nombre de cas de suicide. A ce jour, aucune tude clinique ou pharmaco-pidmiologique na mis en vidence dexcs de suicide imputable la prise dantidpresseurs, mme si les donnes issues de quelques essais thrapeutiques suggrent que ces mdicaments pourraient augmenter la frquence des conduites suicidaires (mais pas des dcs par suicide), en particulier chez les enfants et adolescents. En revanche, le risque suicidaire li une dpression non traite est trs bien document par des tudes pidmiologiques. Une modlisation de limpact des antidpresseurs sur le risque de suicide dans la population franaise montre que linstauration dun traitement antidpresseur permet de rduire de moiti le nombre de suicide dans toutes les tranches dge considres si les sujets prennent ce traitement pendant une dure adquate, et ce mme si on se base sur des hypothses peu favorables aux traitements antidpresseurs. Ces rsultats sont importants prendre en considration dans le dbat sur limpact des antidpresseurs sur le risque suicidaire, car des campagnes mdiatiques disqualifiant ces mdicaments, ou des mesures visant restreindre leur usage dans les dpressions caractrises pourraient contribuer augmenter la mortalit par suicide en France. Mme si des tudes suggrent que lusage de psychotropes augmente le risque daccident, aucune donne nest disponible sur le nombre de dcs attribuables en France aux mdicaments psychotropes, tels que ceux lis aux accidents de la circulation ou aux chutes, en particulier chez la personne ge. On dispose galement de peu de donnes sur la morbidit attribuable aux mdicaments psychotropes (par exemple, accidents de la circulation et chutes non mortels, survenue de troubles cognitifs de type dmentiel induits par les benzodiazpines). Dautres risques potentiels doivent galement faire lobjet dune surveillance, tel que le risque de survenue de troubles mtaboliques (diabte, dyslipidmie) lis lextension croissante des indications des antipsychotiques atypiques. Ce dernier exemple illustre parfaitement le fait que lvaluation du rapport bnfice/risque dun mdicament psychotrope est largement dpendant de la condition clinique pour laquelle il est prescrit. Chez une personne souffrant de schizophrnie, le seul traitement disponible ce jour repose sur les antipsychotiques, le choix thrapeutique se rsume donc prescrire une molcule ancienne, efficace, peu coteuse, mais induisant des effets secondaires altrant la motricit et le fonctionnement cognitif ; ou une molcule plus rcente, plus coteuse, altrant peu la qualit de vie, mais exposant des risques dobsit et de diabte. Si la personne souffre dun trouble bipolaire (maladie maniaco-dpressive), lvaluation du bnfice/risque li la prescription de ce mme antipsychotique atypique va tre diffrente, puisquon dispose ici

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dune alternative thrapeutique reprsente par les sels de lithium, traitement trs peu coteux, avec une efficacit largement dmontre, exposant peu de risque condition de respecter les rgles de surveillance, et dont la prescription en premire intention est recommande par tous les experts et consensus internationaux. Lvaluation du rapport bnfice/risque li lusage des psychotropes au niveau de la population franaise repose essentiellement lheure actuelle sur des donnes issues dtudes pharmaco-pidmiologiques conduites dans dautres pays. Lextrapolation de ces rsultats la population franaise pose problme, car le niveau dexposition et les modalits de consommation des psychotropes diffrent dun pays lautre, la plupart des tudes pharmaco-pidmiologiques europennes de qualit tant conduites dans les pays anglo-saxons et scandinaves, o le niveau dexposition aux psychotropes est faible. Lincidence et la prvalence des pathologies (en labsence dexposition aux psychotropes) diffrent galement dun pays lautre du fait de facteurs gntiques et/ou environnementaux ; il en va de mme en ce qui concerne le risque de base des complications potentielles de ces traitements comme le suicide, ou le diabte. Lvaluation du rapport bnfice/risque ne pourra donc tre faite de manire rigoureuse que par des tudes pharmaco-pidmiologiques dimpact conduites dans la population franaise, ou par des modlisations bases sur des estimations obtenues dans cette population. A ce titre, aborder le problme des prescriptions inappropries, par excs et par dfaut, dun seul point de vue conomique est extrmement rducteur. Que le traitement de personnes qui ne devraient pas ltre pse directement 250 ou 380 millions deuros sur les dpenses de lassurance maladie ne doit pas faire oublier non plus le cot social, probablement considrable, des effets indsirables injustement induits. Le problme des chutes et des syndromes dmentiels potentiellement associs lusage des benzodiazpines chez les sujets gs ne peut quinterpeller les responsables sanitaires quand elle concerne plus de 2 millions de personnes. La mise en place dune tude denvergure, centre sur ce problme, nous parat prioritaire.
3. Recommandations de bonne pratique

Au cours de la priode considre dans ce rapport, des recommandations de bonne pratique concernant la prescription des mdicaments psychotropes ont t labores par lAfssaps, lANAES (actuellement HAS) et des confrences de consensus organises par des associations professionnelles. Ces recommandations sont en adquation avec celles diffuses lchelon international, et sont gnralement claires et aisment applicables dans la pratique clinique. Elles permettraient, si elles taient appliques, doptimiser les prescriptions de psychotropes, en rduisant le nombre de prescriptions inappropries, en particulier au niveau des dures de traitement. Le problme majeur rside en effet dans le fait que ces recommandations sont insuffisamment respectes par les prescripteurs. Tout au moins, ce constat est suggr par les rsultats de lensemble des tudes pharmaco-pidmiologiques conduites en France, puisque comme nous le

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reverrons dans la rponse la question 4, on ne dispose pas, de rares exceptions prs, dtudes ayant valu limpact de ces recommandations sur les pratiques.

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V.- QUESTION 4 : QUELLE EST LEFFICACIT DES ACTIONS ENGAGES PAR LES POUVOIRS PUBLICS ET LASSURANCE MALADIE AFIN DE LUTTER CONTRE LES PRESCRIPTIONS INADAPTES ? Analyser la rpartition des responsabilits entre les caisses nationales et locales dassurance maladie, le ministre de la sant, la Haute autorit de sant (HAS), les unions rgionales de mdecins exerant titre libral (URML), la Mission interministrielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies (MILDT), etc. Evaluer lefficacit des actions entreprises au cours de ces dernires annes en matire de matrise mdicalise de la consommation de mdicaments psychotropes, et en particulier limpact de la rforme de lassurance maladie par la loi n 2004-810 du 13 aot 2004, des dispositions prvues par la convention mdicale signe le 12 janvier 2005 et des moyens mis en oeuvre par lassurance maladie afin datteindre les objectifs fixs par la convention en matire de rduction des prescriptions danxiolytiques et dhypnotiques en 2005. Evaluer galement laction de la HAS en matire dlaboration et de diffusion des recommandations de bonne pratique. Prsenter et valuer les principales mesures du plan pour la psychiatrie et la sant mentale 2005-2008 , annonc par le ministre des solidarits, de la sant et de la famille en fvrier 2005, et dresser un premier bilan de sa mise en oeuvre, sagissant notamment de ses modalits de financement. Intgrer des propositions damlioration ainsi que des lments de comparaison europenne.
A. RECENSEMENT DE LENSEMBLE DES ACTIONS ENTREPRISES EN MATIRE DE MAITRISE MDICALISE DE LA CONSOMMATION DE PSYCHOTROPES

Un courrier sur papier en-tte de lAssemble Nationale et co-sign par Madame la Dpute Maryvonne Briot a t adress en janvier 2006 aux directeurs de la CNAM-TS et des institutions publiques (Afssaps, HAS, DGS, MILDT, INPES), afin de leur demander de fournir aux membres du comit scientifique des informations sur les actions entreprises, et sur lvaluation de limpact de ces actions (Annexe 7). Une demande similaire a t faite la CANAM par lintermdiaire de GR Auleley. A la date de remise du rapport, la DGS, lAfssaps et la CANAM ont rpondu cette demande. Nous avons dj mentionn la rponse de la CNAM-TS (Annexe 4), qui portait sur laccs aux donnes sur lusage des psychotropes, mais ne rpondait pas la question pose dans le courrier adress en janvier sur les actions entreprises et leur valuation.

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1. Caisses dassurance maladie

a) RMO (Rfrences Mdicales Opposables) Les RMO sont apparues dans la convention nationale des mdecins de 1993, et sont entres en vigueur partir de mars 2004. Celles portant sur les psychotropes ont t dtailles dans la question 3. Pour mmoire, les dispositifs de sanction des RMO contenus dans la convention des mdecins gnralistes de 1998 ont t annuls en 1999 par dcision du Conseil dEtat. Avant mme cette annulation, il stait avr que le contrle du respect des RMO sest heurt de nombreux obstacles (Rapport annuel au parlement sur la scurit sociale, septembre 1997). Toutes RMO confondues, la proportion des mdecins examins ayant fait lobjet de sanctions financires sans sursis sest avre trs faible (0,59 % doctobre 1994 dcembre 1996). Une tude ralise par le CREDES a valu, partir des donnes de vente collectes par la socit IMS, limpact de dix RMO, dont deux portant sur les psychotropes (anxiolytiques et hypnotiques; neuroleptiques)1. Lintroduction des RMO a entran dans lanne qui a suivi une baisse de lordre de 264 311 millions de francs, en grande majorit due lapplication de la RMO sur les antibiotiques (232 millions de francs). La rfrence sur la double prescription des benzodiazpines a t peu applique (baisse de 13 % des double prescriptions), avec une conomie de 19 millions de francs. Les auteurs de cette tude citent la mauvaise application de cette RMO en exemple de comportements difficiles modifier . b) Rapport de la Cour des Comptes La Scurit Sociale 2005 Le rapport de la Cour des comptes2 ne concerne pas spcifiquement les mdicaments psychotropes, mais rpond plus gnralement la question pose concernant lvaluation de limpact des actions entreprises par la CNAM-TS pour permettre une matrise mdicalise des prescriptions. Ce rapport souligne le fait que la connaissance des comportements est insuffisante, que si les disparits rgionales (entre autre en matire de prescription des psychotropes) sont bien dcrites, leurs explications sont moins satisfaisantes en raison notamment des limites mthodologiques qui affectent les tudes disponibles. En effet, les disparits de densit gographique mdicale ou les diffrences de densit et de structures hospitalires qui peuvent expliquer certaines diffrences de comportement ne sont pas prises en compte. Il en est de mme pour la dure de travail des mdecins. Des investigations complmentaires sont donc indispensables. Ces conclusions sur linsuffisance de donnes pharmacopidmiologiques issues dtudes reposant sur une mthodologie rigoureuse rejoignent ainsi ce que nous avions mentionn en synthse de la rponse la question 1. Concernant le contrle des professionnels de sant, la Cour des Comptes souligne que la mise en oeuvre des sanctions reste vellitaire, incluant celles destines lutter contre les prescriptions dun mdicament ne respectant pas les rfrentiels de bonne pratique.

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La Cour des Comptes souligne galement lintrt de dvelopper lducation thrapeutique concernant les maladies chroniques (en citant lexemple des campagnes nationales mises en place par les caisses dassurance maladie concernant le diabte et lhypertension artrielle) et les campagnes grand public (telle que celle Les antibiotiques, cest pas automatique). Aucune campagne de ce type na t mene par les caisses dassurance maladie sur les pathologies psychiatriques ou les mdicaments psychotropes. c) Convention mdicale 2005 Une convention mdicale a t signe le 12 janvier 2005 entre, dune part, lUnion Nationale des Caisses dAssurance Maladie (UNCAM) et, dautre part, le syndicat des mdecins libraux, la confdration des syndicats mdicaux franais et lalliance intersyndicale des mdecins indpendants de France3. Cette convention prvoit le dveloppement dune matrise mdicalise de lvolution des dpenses avec les objectifs suivants : Etendre le champ des recommandations de bonne pratique lensemble des soins faisant lobjet dune prise en charge collective. A cet effet, les parties conviennent dtablir chaque anne une liste dactivits mdicales soumettre la Haute Autorit de Sant en vue de ltablissement de rfrences mdicales oprationnelles. Dvelopper linformation des praticiens et des patients sur les rgles de prise en charge collective, ds lors quelles touchent au taux de remboursement de certaines prestations ou la frquence de ralisation de certains actes. Parvenir une inflexion significative des dpenses de remboursement de certains produits de sant ds lors que, en comparaison avec des pays comparables au plan sanitaire, les volutions constates apparaissent manifestement sans rapport avec des besoins de sant . Pour lanne 2005, un des 5 thmes retenus sous forme dengagements de matrise mdicalise est un inflchissement de 10 % des montants tendanciels 2005 de la prescription des anxiolytiques et des hypnotiques (33 millions deuros dconomies) . Pour mmoire les autres thmes sont : un inflchissement de 10 % des montants tendanciels 2005 de la prescription des antibiotiques (91 millions deuros dconomies); une baisse de 1,6 % des montants tendanciels 2005 de la prescription darrts de travail (150 millions deuros dconomies); un inflchissement de 12,5 % des montants tendanciels 2005 des remboursements (prise en charge collective) de statines (161 millions deuros dconomies); un meilleur respect de la rglementation de lordonnancier bi-zone et des feuilles de soins permettant une juste attribution des dpenses sans rapport avec une affection de longue dure hauteur de 5 points (455 millions deuros dconomies). d) Moyens mis en uvre pour atteindre les objectifs fixs et valuation de limpact des actions La CANAM nous a transmis une rponse dtaille notre demande dinformations concernant les actions entreprises afin de lutter contre les prescriptions inappropries et lvaluation de ces actions. Cette rponse

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communique par GR Auleley le 17 mai 2006 par messagerie lectronique est intgre ici in extenso, mme si elle inclut quelques informations redondantes par rapport celles mentionnes dans les chapitres prcdents. LUNCAM (Union Nationale des Caisses dAssurance Maladie), cre par la loi n 2004-810 du 13 aot 2004 pour reprsenter les caisses dassurance maladie dans les instances conventionnelles a, ce titre, sign, pour lensemble des rgimes dassurance maladie, une convention nationale avec les mdecins gnralistes et les mdecins spcialistes le 12 janvier 2005. Cette convention prvoit entre autres mesures la matrise mdicalise de lvolution des dpenses de soins avec un engagement sur des objectifs quantifis et rgionaliss. Pour lanne 2005 et, la suite de la signature dun avenant le 23 mars 2006, pour les annes 2006 et 2007, ces engagements concernent la prescription de prestations et de classes de mdicaments, dont les anxiolytiques et les hypnotiques. Pour 2005, le but atteindre pour la prescription des anxiolytiques et des hypnotiques tait un inflchissement de 10 % des montants tendanciels, soit 33 millions deuros dconomies. Pour 2006 et 2007, le but atteindre est une diminution de 5 % des montants de prescription des anxiolytiques et des hypnotiques. Pour atteindre ces objectifs, les moyens prvus par la convention sont la mise en place de commissions paritaires conventionnelles, organises en sections de reprsentants des syndicaux mdicaux signataires de la convention dune part et de reprsentants des trois principaux rgimes dassurance maladie, aux niveaux national, rgional et local. Concernant la matrise mdicalise, ces commissions paritaires ont en particulier pour mission le pilotage et le suivi des ralisations au niveau des rgions et des dpartements (Commission Paritaire Nationale), la coordination de la politique conventionnelle au niveau des rgions (Commission Paritaire Rgionale), la mise en uvre et la mise en place oprationnelle de la matrise mdicalise au niveau dpartemental et la dfinition du contrat local dobjectifs (Commission Paritaire Locale). Ainsi, la Commission Paritaire Locale dcide de la communication collective envers les praticiens et les assurs, analyse rgulirement des tableaux de bord de suivi des engagements et dcide de toute mesure permettant datteindre les objectifs fixs au dpartement, sappuie sur la formation mdecins pour toute mesure de caractre mdical, dcide des modalits dinformation des mdecins libraux pour lesquels des carts sont constats par rapport aux engagements collectifs. La CANAM (Caisse Nationale dAssurance Maladie des Professions Indpendantes du Rgime Social des Indpendants), comme les caisses nationales des deux autres principaux rgimes dassurance maladie suit lvolution mensuelle globale des prescriptions danxiolytiques et dhypnotiques travers sa base de donnes. Elle transmet ces donnes lUNCAM.

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Concernant les performances individuelles de prescription, lassurance maladie propose un outil personnalis permettant chaque prescripteur de situer son activit et son niveau de prescription par rapport ses confrres du dpartement sur les principaux thmes de la convention collective, notamment les prescriptions danxiolytiques et dhypnotiques ( audit feedback ). Lanalyse des donnes de prescriptions de chaque prescripteur ne pouvant tre ralise partir des seules bases de donnes du Rgime Sociale des Indpendants en raison de la faible reprsentativit de chaque prescripteur dans cette base de donnes (les bnficiaires du Rgime Sociale des Indpendants reprsentent une faible proportion des patients de chaque prescripteur), celle-ci est ralise partir des bases de donnes de la CNAM-TS. Enfin, la convention nationale prvoit la possibilit de procdures contentieuses conduites par le service du contrle mdical de lassurance maladie pour les mdecins dont les pratiques ne respectent pas les dispositions de la convention. Les rsultats des actions ralises dans le cadre de cette convention et mesurant son effet sur les prescriptions des anxiolytiques et des hypnotiques sont rapports par lUNCAM. Cest donc lensemble des donnes de remboursement des trois principaux rgimes dassurance maladie, consolides par lUNCAM ou, au minimum, les donnes de remboursement des bnficiaires de la CNAM-TS (environ 85 % des bnficiaires de lassurance maladie en France), qui permettent dvaluer vritablement leffet des moyens mis en uvre par lassurance maladie dans le cadre de la convention sur lvolution des pratiques professionnelles individuelles et collectives concernant les prescriptions de psychotropes.
2. Direction gnrale de la sant

Une rponse dtaille nous a t adresse par la DGS (Direction Gnrale de la Sant), sous-direction de la Sant et de la Socit, Bureau de la Sant Mentale, au courrier sollicitant des informations concernant les actions entreprises afin de lutter contre les prescriptions inappropries (Annexe 8). Les dix actions listes dans le cadre du plan Sant Mentale 2005-2008 sont les suivantes : Etude subventionne par la DGS sur lusage au long cours des antidpresseurs, ralise par P. Le Moigne (CESAMES-UMR 8136) (Cf. question 2). Etudes demandes par les autorits de sant dans le cadre de linscription au remboursement des mdicaments, avec valuation de limpact des produits sur les populations traites pour trois antipsychotiques (Abilify, Risperdal, Risperdal Consta) et deux antidpresseurs (Deroxat et Effexor). Cration dun Groupement dIntrt Scientifique (GIS) en recherche clinique, pidmiologique et sociale, dirig par le Prof F. Rouillon.

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Recommandations de bonnes pratiques et mises au point sur le bon usage des psychotropes, ralis par lAfssaps en lien avec la DGS (Bon usage des antidpresseurs au cours des troubles dpressifs chez ladulte ; Point sur les antidpresseurs ; Vous et votre traitement antidpresseur au cours dun pisode dpressif de ladulte ; Antidpresseurs chez lenfant et ladolescent). Dans le cadre du plan national canicule 2004, laboration de documents lusage des prescripteurs concernant les prescriptions de psychotropes en priode de canicule, ralisation dune tude en lien avec la CNAM-TS et lINSERM sur la consommation de psychotropes chez les personnes en fin de vie lors de la canicule 2003, et mise au point de lAfssaps sur le bon usage des mdicaments en cas de vague de chaleur. Campagne dinformation et de communication sur la dpression en 2006 (Cf. question 5). Mise en place dun partenariat public-priv avec le LEEM (Les Entreprises du Mdicament) sur la mise en place de campagne de sant publique, un des deux thmes retenus tant la dpression. Une saisine de la HAS en 2005 et 2006 pour llaboration et la validation de rfrentiels de bonnes pratiques sous la forme de fiches pratiques . Linscription du bon usage des psychotropes la formation initiale des mdecins gnralistes et parmi les thmes prioritaires de la formation mdicale continue (cette dernire inscription dpendant de la sortie des dcrets dapplication de la loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique). La sollicitation de lUNCAM (Union Nationale des Caisses dAssurance Maladie) pour la prparation dun AcBUS (Accord de Bon Usage des Soins) national sur les antidpresseurs.
3. Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant

Une rponse du Directeur Gnral de lAFFSaPS au courrier sollicitant des informations concernant les actions entreprises afin de lutter contre les prescriptions inappropries a t adresse Mrs les Prsident et Vice-Prsident de lOPEPS (Annexe 9). Cette rponse documente spcifie que trois axes ont t privilgis par lAFFSaPs : 1) le bon usage des benzodiazpines ; 2) la lutte contre la soumission chimique des personnes par usage de psychotropes ; 3) le bon usage des antidpresseurs. Parmi les documents transmis, certains ont dj t mentionns dans le chapitre prcdent (question 3) et dans la section de ce chapitre sur les actions entreprises par la DGS : fiches de transparence, laboration des recommandations

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de bonne pratiques et mises au point sur le bon usage des psychotropes, notamment des antidpresseurs. Seuls sont inclus en annexe 9 les documents non redondants. Laction de lAFFSaPS concernant le bon usage des benzodiazpines nous parat pouvoir tre cite en exemple dune action efficace. La prise en compte des informations sur les msusages recueillies via les CRP (Centres Rgionaux de Pharmacovigilance) et les CEIP (Centres dEvaluation et dInformation sur la Pharmacodpendance) a t suivie de dcisions telles des retraits, des modifications et des retraits dAMM pour les mdicaments les plus risque, et de modifications des RCP (Rsum des Caractristiques du Produit) pour lensemble de la classe. On dispose dindicateurs permettant dvaluer lefficacit de cette action, notamment concernant la diminution de la consommation thrapeutique et addictive de Rohypnol. Nous renvoyons au texte trs dtaill Actions menes par lAFSSaPs concernant les mdicaments psychotropes (Annexe 9) pour plus de prcisions sur cette action portant sur les benzodiazpines. Limpact de ces mesures sera aussi voqu dans la rponse la question 6 concernant la dpendance ; tout en confirmant lintrt de laction de lAFFSaPs, les donnes dcrites dans cette section en montrent aussi les limites, inhrentes la dynamique des comportements addictifs, savoir que linstauration de restrictions daccs pour une molcule entrane un report de consommation sur une autre molcule plus accessible. Il faut galement souligner lintrt des actions menes concernant la soumission chimique, cest dire ladministration de substances psychoactives, linsu de la victime, des fins criminelles ou dlictuelles . Ce dtournement dusage, fort heureusement peu frquent (bien que cette frquence soit probablement sous-estime), a nanmoins des consquences potentiellement dramatiques pour la personne qui en est la victime, et toute action visant amliorer linformation des prescripteurs et des usagers ne peut qutre encourage. On peut galement noter quau cours de la priode tudie dans le prsent rapport, lAfssaps a assur sa mission de vigilance, avec des rponses rapides lors dalertes (par exemple concernant le risque suicidaire li aux antidpresseurs), et des financements dtudes portant sur des signaux pidmiologiques (par exemple concernant la relation entre exposition in utero aux oestrognes de synthse et troubles psychiatriques ladolescence et lge adulte). Nous avons dj soulign (question 3) la tendance actuelle au niveau international llargissement de la population cible des psychotropes par llargissement des indications, et le fait que celui ci ne repose pas toujours sur des arguments scientifiques solides. En contrlant loctroi des AMM, lAfssaps peut potentiellement jouer un rle majeur dans la limitation des extensions des indications des psychotropes. Les dcisions conservatoires ne devraient donc pas se limiter aux molcules anciennes pouvant entraner des usages abusifs et dtourns mais se fonder galement sur des considrations de sant publique.

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4. Haute Autorit de sant

Les missions de la HAS (Haute Autorit de Sant) telles que dfinies sur le site de cet organisme d'expertise scientifique, consultatif, public et indpendant (www.has-sante.fr) sont d'valuer l'utilit mdicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de sant pris en charge par l'assurance maladie; de mettre en uvre la certification des tablissements de sant; de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprs des professionnels de sant et du grand public. La HAS formule des recommandations et rend des avis indpendants, impartiaux et faisant autorit. Ils permettent d'clairer les pouvoirs publics quant aux dcisions de remboursement des produits et services mdicaux et de contribuer amliorer la qualit des pratiques professionnelles et des soins prodigus au patient. La Commission de la Transparence est sous la tutelle de la HAS. Telle que dfinie sur le site de la HAS cette commission est une instance scientifique compose de mdecins, pharmaciens, spcialistes en mthodologie et pidmiologie. Elle value les mdicaments ayant obtenu leur AMM, lorsque le laboratoire qui les commercialise souhaite obtenir leur inscription sur la liste des mdicaments remboursables. Elle a notamment pour mission : - de donner un avis aux ministres chargs de la sant et de la scurit sociale sur la prise en charge des mdicaments (par la scurit sociale et /ou pour leur utilisation l'hpital), notamment au vu de leur SMR (service mdical rendu) qui prend en compte la gravit de la pathologie, l'efficacit et les effets indsirables du mdicament, et sa place dans la stratgie thrapeutique, ainsi que de lASMR (amlioration du service mdical rendu) qu'ils sont susceptibles d'apporter par rapport aux traitements dj disponibles. de contribuer au bon usage du mdicament en publiant une information scientifique pertinente et indpendante sur les mdicaments. Le groupe Intrt de Sant Publique du Mdicament issu de la Commission de Transparence est galement sous la tutelle de lHAS. Plusieurs rapports, dont certains issus de confrences de consensus, ont t publis par la HAS (ou avant sa cration, par lANAES, elle-mme ex-ANDEM) sur des thmes portant directement ou indirectement sur les modalits de prescription des psychotropes. Ces rapports ont t cits dans le chapitre prcdent sur les recommandations de bonne pratique. Des programmes et outils participant aux actions d'EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) sont labors par la HAS. Parmi les rfrentiels dvaluation labors ce jour, hormis ceux dj cits dans le chapitre prcdent (Prise en charge par le mdecin gnraliste en ambulatoire d'un pisode dpressif isol de l'adulte; Prise en charge par le psychiatre d'un pisode dpressif isol de l'adulte en ambulatoire), on peut citer celui portant sur la Scurit de la prescription mdicamenteuse chez la personne ge de plus de 70 ans .

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Le rapport de la Cour des Comptes La scurit sociale 2005 2 souligne que les mthodes de diffusion des recommandations de bonne pratique tablies par la HAS ne reposent pas sur les mthodes les plus efficaces telles que des rappels informatiques sur les pathologies les plus courantes intgres aux logiciels utiliss par les professionnels de sant . Concernant limpact des recommandations, notre connaissance, la seule valuation standardise dans le domaine des psychotropes a concern limpact de la confrence de consensus de 1994 sur les stratgies thrapeutiques long terme dans les psychoses schizophrniques4 5. Nous avons dj mentionn limpact modeste des recommandations issues de cette confrence sur les pratiques de prescription (question 3).
5. Mission Interministrielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie

Les missions de la MILDT (Mission Interministrielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie) concernant lusage des psychotropes sont prcises dans le Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et lalcool, 2004-2008 : Les politiques en matire de mise sur le march, de prescription, dindications et dvaluation des mdicaments psychotropes relvent du champ de la DGS et de lAfssaps. Le recours croissant ces mdicaments psychoactifs est concomitant avec une insuffisance de traitement de certains troubles mentaux avrs. Cette situation relve de lanalyse pidmiologique et de lvaluation des pratiques mdicales compte tenu des recommandations thrapeutiques pour les troubles psychologiques. Lassimilation indistincte de ces mdicaments des drogues risquerait en effet de dvaloriser une ressource thrapeutique prcieuse et efficace. En revanche, lobservation, la prvention et la prise en charge des consommations de mdicaments hors dun usage thrapeutique relvent du champ de la MILDT en lien avec les administrations concernes, dans le champ sanitaire et rpressif notamment, pour ce qui a trait la circulation illgale de ces mdicaments sur les marchs de rue. Les risques des usagers abusifs de ces mdicaments sont dailleurs pris en compte lors de dcisions dautorisation de mise sur le march, lorsquil existe un potentiel dabus ou de dpendance connu du principe actif ou que la surveillance aprs commercialisation par les CEIP identifie des msusages. La commission des stupfiants et psychotropes de lAfssaps peut alors tre saisie en vue de mesures prendre pour prserver la sant publique. Ces consommations entrent galement dans le champ dobservation du phnomne de consommation dans les enqutes en population. Seules ces consommations associes doivent donc tre prises en compte dans les dimensions de la prvention et du soin dveloppes dans ce plan.

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Ce plan diffrencie donc trs clairement consommation de mdicaments psychotropes vise thrapeutique et usage abusif de ces mdicaments, distinction fondamentale sur laquelle nous reviendrons dans la question 6. Une information sur les mdicaments psychotropes est inclue dans le livret sur les substances psychoactives destin au grand public ( paratre aux Editions MILDT-DGS-INPES, annexe 10). On peut regretter que dans ces informations, la distinction entre dpendance physique et psychique soit toujours utilise, et quinversement, les concepts de dpendance et de sevrage ne soient pas clairement diffrencis. Comme nous le verrons dans la question 6, lutilisation de ces terminologies et la non-distinction entre dpendance et sevrage contribue entretenir la confusion entre usage thrapeutique et usage abusif de psychotropes, et est donc en opposition avec lobjectif affich dans le plan gouvernemental de la MILDT. A noter quen accord avec la position de la MILDT sur les mdicaments psychotropes, aucun des objectifs quantifis et indicateurs permettant dvaluer laction gouvernementale ne porte spcifiquement sur lusage (abusif) de mdicaments psychotropes dans le plan 2004-2008. Un tel objectif ntait pas non plus spcifi dans le plan triennal de lutte contre la drogue et de prvention des dpendances 1999-2000-2001. Lvaluation de laction de la MILDT dans ce domaine napparat donc pas pertinente.
6. Institut National de Prvention et dducation pour la Sant

LINPES est en charge de programmes dinformation et dducation la sant. Les actions communes avec la MILDT concernant linformation sur les psychotropes ont dj t mentionnes, ainsi que la campagne dinformation et de communication sur la dpression actuellement en cours dlaboration par la DGS et lINPES (dtaille dans la question 5).
7. Unions Rgionales de Mdecins Libraux

Les Unions Rgionales de Mdecins Libraux ont bnfici de subventions trs importantes via les Fonds dAmlioration de la Qualit des Soins (FAQS) visant optimiser la qualit et la coordination des soins dispenss en ville (55 millions deuros engags en 2003, dont 45 millions pour les projets rgionaux2). Il nexiste pas notre connaissance de donnes centralises au niveau national concernant les actions des URML. A moins dinterroger chaque URML, ce qui ntait pas ralisable dans les dlais impartis pour la prsente tude, il est impossible de dterminer si des actions ont t entreprises dans des rgions pour optimiser les prescriptions de psychotropes, de connatre les budgets qui y ont t consacrs, et dvaluer leur impact. Cette absence de centralisation et de disponibilit de linformation pose problme pour un rseau qui dispose (anne 2003) dun budget quivalent 63 % de celui de lAfssaps (55 et 87,26 millions deuros, respectivement).

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8. Formation mdicale continue

On peut ici encore citer le rapport de la Cour des Comptes Scurit sociale 20052, qui rappelle que la FMC (Formation Mdicale Continue) ne concerne que 9 % des professionnels libraux bien quelle soit lgalement obligatoire depuis la loi du 4 mars 2002, et reste massivement finance par lindustrie pharmaceutique. La FMC portant sur le bon usage des psychotropes nchappe pas ce constat. Mme sil nexiste aucune donne sur la proportion de formations sur les psychotropes indpendantes de lindustrie pharmaceutique, celles-ci sont trs probablement largement minoritaires. Il est sans doute inutile de prciser que les formations finances par lindustrie nont pas pour objectif premier de rduire les prescriptions de psychotropes, hormis celles des laboratoires concurrents.
B. PLAN POUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANT MENTALE 2005-2008

Plusieurs objectifs du Plan pour la psychiatrie et la sant mentale 2005-20086 font rfrence la ncessit doptimiser le bon usage des mdicaments psychotropes. Un des points de lAxe 3 Dvelopper la qualit et la recherche porte sur le thme Favoriser le bon usage des mdicaments (Annexe 11), en sollicitant llaboration, la validation et la diffusion de rfrentiels et guides de bonnes pratiques, sous lgide de la HAS, auprs des professionnels et du grand public. Ce plan prconise que les objectifs de matrise mdicalise des prescriptions de psychotropes mis en place par lassurance maladie soient largis aux antidpresseurs et antipsychotiques. Le budget prvisionnel (sur crdit dtat) pour mettre en place ces actions est de 200 000 en 2006. Lamlioration du bon usage du mdicament est galement mentionne dans lobjectif Rompre lisolement des gnralistes , le plan rappelant que Les mdecins gnralistes sont, en gnral, isols par rapport aux professionnels spcialiss alors quils sont des acteurs de premier recours et quils prescrivent 85 % des psychotropes consomms en France. () Dans le cadre des conventions avec les mdecins libraux, il est prvu damliorer laccs et la coordination des soins en sappuyant sur le mdecin gnraliste. Ce protocole daccord prvoit aussi, dune part, une formation professionnelle conventionnelle (FPC) qui sintgre dans lobligation de formation mdicale continue (FMC) et dvaluation individuelle des pratiques professionnelles (EPP) et dautre part, des outils conventionnels et notamment des accords de bon usage des soins (AcBUS) concernant les psychotropes pour lanne 2005 . Un autre objectif est dimpliquer les associations dusagers en sant mentale concernant linformation sur les psychotropes par le dveloppement une action dinformation, alternative celle diffuse par les laboratoires pharmaceutiques, sur les mdicaments pour les usagers et leurs proches.

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Les informations concernant le bilan de la mise en uvre du Plan pour la Psychiatrie et la Sant Mentale 2005-2008 ont t sollicites par le Pr F. Rouillon auprs du Dr Alain Lopez, Prsident du Comit de Suivi du Plan, et auprs de Madame Nadine Richard, Chef du Bureau Sant Mentale, 6eme Sous Direction Sant et Socit de la DGS. Les rponses transmises les 15 et 16 mai 2006 indiquent que deux actions sont actuellement menes dans ce cadre. La premire concerne un accord de bon usage du mdicament dans le traitement de la dpression, accept par la CNAM-TS dbut 2006. La deuxime action est relative la cration d'une fiche d'information destination des usagers sur le bon usage des psychotropes, en collaboration avec une association dusagers (Fdration Nationale des Associations d(ex) Patients en Psychiatrie, FNAP-PSY).
C. SYNTHSE

La complexit des structures et les responsabilits souvent mal coordonnes qui caractrisent le systme de rgulation du mdicament en France ont t soulignes dans le rcent rapport ralis la demande de la DGS et de lAfssaps sur La pharmaco-pidmiologie en France. Evaluation des mdicaments aprs leur mise sur le march7 : En simplifiant quelque peu, on pourrait dire que lAgence octroie les AMM et assure la fonction de vigilance, la Commission de la Transparence (aujourdhui incluse dans la Haute Autorit de Sant) juge de lintrt, le CEPS fixe le remboursement, lANAES (elle aussi rapproche de la Haute Autorit) dicte des recommandations, lAssurance Maladie rembourse et contrle, ventuellement, le respect de ces recommandations mais, au final, personne ntudie, partir de la ralit du terrain, limpact global de lutilisation des mdicaments sur la sant des populations et la ralit du bnfice et des risques en conditions relles. La rgulation des prescriptions des mdicaments psychotropes ne fait pas exception ce constat gnral. Loptimisation des prescriptions se heurte l aussi la complexit des systmes de rgulation et la fragmentation des responsabilits entre de nombreuses institutions. Un point positif est que lon peut identifier, lchelon de chaque institution, des mesures attestant de la prise en considration du fait que lusage des psychotropes pose un problme de sant publique. Cependant, ces mesures napparaissent pas sinscrire dans un plan national densemble visant optimiser lusage et les prescriptions des mdicaments psychotropes en France. Cette absence (ou cette faible) coordination ne peut que favoriser un gaspillage de ressources tant financires quhumaines (par exemple, multiplication des groupes dexperts et des rapports), et ne permet pas de prioriser les actions et programmes. Quelle que soit linstitution, la carence la plus flagrante concerne la quasiabsence dvaluation de limpact des mesures et recommandations, cest dire la concordance entre les objectifs fixs et ceux rellement atteints. A lexception des actions de lAfssaps concernant le bon usage des benzodiazpines, nous navons pas identifi de mesures pour lesquelles on dispose dindicateurs fiables sur

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lvaluation de limpact. Cette carence est particulirement spectaculaire concernant les RMO, qui avant dtre annules en 1999, ont t largement diffuses et ont fait lobjet de multiples runions professionnelles. A notre connaissance, une seule tude ralise par le CREDES a valu limpact de deux des RMO portant sur les mdicaments psychotropes. Dans le cadre de la convention mdicale 2005, un des thmes de matrise mdicalise est un inflchissement de 10 % des montants tendanciels 2005 de la prescription des anxiolytiques et des hypnotiques (33 millions deuros dconomies) . De manire prvisible du fait des dlais, nous ne disposons pas lheure de la rdaction de ce rapport de donnes concernant limpact de cette mesure. On ne peut donc que sinterroger sur les critres et justifications qui ont tay llaboration de cette recommandation. Pourquoi les anxiolytiques et hypnotiques ont-ils t choisis pour cible prioritaire parmi toutes les classes de psychotropes, alors que les donnes dusage suggrent que leur consommation est stable, tandis que celle des antidpresseurs et antipsychotiques (plus coteux) continue de crotre ? Pourquoi durant le mme temps drembourser des spcialits phytothrapiques (Euphytose) pouvant reprsenter une alternative a priori sans danger ces prescriptions (voir question 5)? Cette mesure a-t-elle t assortie dinformation sur la gestion des sevrages ces molcules (voir question 6) ? Le risque de substitution par dautres molcules plus coteuses (puisque lobjectif est comptable) tels que les antidpresseurs a-t-il t rellement pris en compte, et sera-t-il quantifi ? Labsence dvaluation pose problme par rapport lutilisation des financements publics. Par exemple, nous navons pas russi obtenir dinformation sur les actions finances par les 55 millions deuros engags en 2003 les Fonds dAmlioration de la Qualit des Soins (FAQS) visant optimiser la qualit et la coordination des soins dispenss en ville (combien dentre elles ont concern les psychotropes ?), ni sur une quelconque valuation de leur impact. Le fait que la FMC soit, de rares exceptions prs, assure par lindustrie pharmaceutique, et labsence dapplications des mesures permettant de limiter ce phnomne, a t rgulirement dnonc sans volont politique apparente de modifier cette carence. Nous ne pouvons que nous associer ce constat. Labsence de coordination entre institutions entrane aussi des discordances et incohrences dans linformation diffuse aux professionnels, voire au grand public. On peut ainsi regretter la confusion entretenue par la MILDT entre usage thrapeutique et usage abusif de mdicaments psychotropes, et entre syndrome de sevrage et dpendance. Il est indispensable que les institutions publiques aient des discours cohrents et non stigmatisants vis vis des usagers de ces mdicaments, et que linformation diffuse repose sur des donnes scientifiques actualises. Le bilan du Plan Psychiatrie et Sant Mentale 2005-2008 concernant les mdicaments psychotropes se rsume, la date de remise de cette tude, lacceptation par la CNAM-TS dbut 2006 dun accord de bon usage du

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mdicament dans le traitement de la dpression, et la ralisation en cours d'une fiche d'information destination des usagers sur le bon usage des psychotropes. Nous ne disposons pas dinformation sur lutilisation du budget prvisionnel de 200 000 allou en 2006 pour mettre en place des actions sur les psychotropes. Parmi les rares points positifs, la cration dun Groupement dIntrt Scientifique (GIS) en recherche clinique, pidmiologique et sociale dans le champ de la psychiatrie, pourrait favoriser la mise en place dtudes permettant lvaluation et le suivi des actions visant optimiser la prescription de psychotropes.

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D. BIBLIOGRAPHIE
1. Le Pape A, Sermet C. Les rfrences mdicales opposables sur le mdicament : bilan de trois annes dapplication. Questions dconomie de la sant, CREDES 1998;n14:1-6. 2. Cour des Comptes. La Scurit Sociale 2005. 3. Ministre des Solidarits de la Sant de la Famille. Convention mdicale organisant les rapports entre les mdecins libraux et l'assurance maladie. Journal Officiel 3 fvrier 2005. 4. Glikman J, Pazart L, Casadebaig F, Philippe A, Lachaux B, Kovess V, et al. Assessing the impact of a consensus conference on long-term therapy for schizophrenia. Int J Technol Assess Health Care 2000;16:2519. 5. Lachaux B, Casadebaig F, Philippe A, Ardiet G. [Pharmaco-epidemiology of antipsychotic prescription practices for schizophrenic patients (1995 and 1998 cross sectional surveys)]. Encephale 2004;30:46-51. 6. Plan Psychiatrie et Sant Mentale 2005-2008. Ministre de la Sant et des Solidarits, 2005. 7. Begaud B, Costagliola D. La pharmaco-pidmiologie en France. Evaluation des mdicaments aprs leur mise sur le march. Etat des lieux et propositions. Rapport ralis la demande de la DGS et de l'Afssaps, 2006.

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VI.- QUESTION 5 : QUELLES SONT LES ALTERNATIVES THRAPEUTIQUES ? Exposer les stratgies non pharmacologiques de prise en charge thrapeutique des affections psychiatriques, en indiquant le nombre et la proportion de patients traits ainsi que leur mode de traitement, sagissant notamment des psychothrapies. Prsenter et valuer lefficacit des mesures de prvention primaire et secondaire de ces troubles. Intgrer la rponse des lments de comparaison europenne ainsi que des propositions damlioration.
A. ALTERNATIVES THRAPEUTIQUES

Les alternatives thrapeutiques aux mdicaments psychotropes sont reprsentes par : (i) les autres techniques biologiques non mdicamenteuses (lectroconvulsivothrapie, stimulation magntique transcrnienne, luxthrapie ou photothrapie), qui concernent une faible proportion dusagers, et seront passes brivement en revue ; (ii) les mthodes thrapeutiques non allopathiques (phytothrapie, homopathie, oligothrapie, acupuncture), qui sont utilises par une proportion plus importante de la population, mais pour lesquelles on dispose dun nombre extrmement limit dtudes scientifiques valides valuant leur efficacit ; (iii) les mthodes psychothrapiques, dont les diffrents types, indications, et valuation de lefficacit seront passs en revue ; (iv) les rgles hygino-dittiques.
1. Traitements biologiques non mdicamenteux

Cette catgorie inclut toutes les thrapeutiques reposant sur une mthode physique visant induire des modifications du fonctionnement crbral. a) Electroconvulsivothrapie La sismothrapie ou ECT (lectroconvulsivothrapie) consiste provoquer une crise dpilepsie gnralise au moyen d'un courant lectrique administr par des lectrodes places sur le cuir chevelu. Ces sances se droulent actuellement sous anesthsie gnrale, avec une curarisation qui permet dviter les contractions musculaires, lobjectif tant que la crise dpilepsie soit exclusivement crbrale1.

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Leffet thrapeutique peut tre obtenu trs rapidement, parfois ds la premire sance. Les sances doivent tre rptes raison de deux trois par semaine. Le nombre total de sances est le plus souvent compris entre 8 et 10, mais varie selon les indications. Dans certains cas, le traitement doit tre maintenu plusieurs mois voire plusieurs annes, avec un espacement de plusieurs semaines entre chaque sance (ECT dentretien). Les principales indications psychiatriques de lECT sont les troubles de lhumeur svres et/ou rsistants aux traitements pharmacologiques, aussi bien pour les pisodes dpressifs que maniaques. LECT peut tre indiqu en premire intention dans des pisodes dpressifs mettant en jeu le pronostic vital (risque suicidaire majeur, dshydratation/dnutrition) ou dans les cas o ce traitement expose moins de risques quun traitement pharmacologique (personne ge avec tat somatique prcaire, femme enceinte). Les autres indications psychiatriques sont essentiellement les troubles psychotiques (schizophrnie et troubles schizoaffectifs), avec les mmes critres que pour les troubles de lhumeur (svrit de lpisode et/ou rsistance aux traitements pharmacologiques). Les modalits actuelles dapplication dun traitement par ECT doivent respecter un protocole trs strict visant garantir la scurit des personnes traites1. Les incidents et complications sont rares, et sont essentiellement lis aux complications de lanesthsie gnrale. Les estimations du taux de mortalit varient entre 0,2 et 1 pour 10 000 patients traits, le taux de morbidit (survenue dun accident ou dune complication non ltale) est estim environ 7,5 pour 10 000 traitements. Leffet secondaire le plus frquent est la survenue de troubles mnsiques, le plus souvent transitoires (pendant la phase de traitement), mais pouvant persister quelques mois aprs larrt du traitement. LECT reprsente ainsi une alternative thrapeutique aux traitements pharmacologiques pour un nombre trs limit de sujets. A lexception des rares cas o le traitement curatif et prventif du trouble psychiatrique repose exclusivement sur des ECT dentretien, il sagit dans la majorit des cas dune alternative temporaire, le temps de la cure dECT. En effet, du fait de la gravit des troubles pour lesquels ce traitement est indiqu, le relais par des traitements psychotropes est le plus souvent indispensable au dcours de la cure. Malgr la consultation de plusieurs spcialistes, aucune information quantitative nest disponible sur le nombre dECT pratiqus en France, ni sur le nombre de patients bnficiant de cet traitement. En effet, cet acte nayant pas de nomenclature spcifique, les seuls actes faisant lobjet dun remboursement par lassurance maladie tant lanesthsie et la surveillance post-anesthsique. b) Stimulation magntique transcrnienne La stimulation magntique transcrnienne rpte (repetitive Transcranial Magnetic Stimulation ou rTMS en anglais) repose sur lapplication dune impulsion lectromagntique brve produite par une bobine place sur le cuir

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chevelu. Lobjectif est dobtenir une activation neuronale localise certaines zones crbrales (alors que lECT entrane une activation gnrale). Dans la plupart des protocoles, les sances sont rptes quotidiennement 5 jours par semaine, pendant plusieurs semaines. Contrairement lECT, le traitement par rTMS ne ncessite pas danesthsie, nentrane a priori pas de troubles cognitifs, et les complications sont trs rares (exceptionnellement, des crises dpilepsie). La plupart des tudes ayant explor lintrt thrapeutique de la rTMS dans les troubles psychiatriques ont port sur la dpression. Mme si certaines tudes mettent en vidence un effet thrapeutique, celui ci est le plus souvent modeste, et la synthse des rsultats de ces tudes ne permet pas ce jour de conclure de manire formelle que cette technique prsente un rel intrt thrapeutique2-4. En dehors de la dpression, les essais thrapeutiques ont surtout port sur la schizophrnie, en particulier sur le traitement des hallucinations auditives rsistantes aux traitements psychotropes. Dautres indications ont t proposes, comme les troubles obsessionnels compulsifs, mais les donnes sont actuellement trs succinctes. La rTMS doit donc tre actuellement considre comme une alternative thrapeutique potentielle, dont lefficacit et les indications doivent tre prcises par des tudes complmentaires. A lheure actuelle, ce traitement est essentiellement utilis en France dans le cadre dessais thrapeutiques conduits par des quipes spcialises. c) Photothrapie La photothrapie ou luxthrapie repose sur lexposition quotidienne une lumire blanche de forte intensit (2500 LUX et plus). Leffet du traitement passant par une stimulation directe de la rtine, la source lumineuse doit tre fixe par le sujet, en moyenne deux heures par jour, pendant plusieurs semaines. Ce traitement a t initialement dvelopp dans le traitement des troubles de lhumeur saisonnier, et en particulier de la dpression hivernale. Le caractre saisonnier est dfini selon les critres DSM-IV (ce sous-type nexiste pas dans la classification CIM-10) sur lexistence dune relation temporelle rgulire entre la survenue dun pisode de trouble de lhumeur et une priode particulire de lanne , avec survenue dau moins deux pisodes pendant cette priode au cours des deux dernires annes. La dpression hivernale est caractrise par la survenue lautomne dune symptomatologie dpressive dite atypique , avec ralentissement psychomoteur, hypersomnie, hyperphagie avec prise de poids. Dans cette indication, la photothrapie a une efficacit comparable celle des antidpresseurs (70 80 % damlioration), avec un dlai daction souvent plus rapide. Il sagit dans ce cas dune relle alternative au traitement psychotrope, puisque lassociation dun antidpresseur nest pas requise pour obtenir un effet thrapeutique5-7. La photothrapie a t propose dans dautres indications que les troubles de lhumeur saisonniers et pourrait avoir un intrt comme traitement adjuvant (et

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non comme alternative au sens strict du terme) dans les dpressions non saisonnires. Leffet recherch est une action potentialisatrice des traitements psychotropes, en particulier dans les premiers jours de traitement, du fait de sa rapidit daction suprieure celle des antidpresseurs5 8. Ce traitement a galement t propos pour les troubles du sommeil chez les personnes ges, en alternative aux traitements hypnotiques, mais les donnes sont actuellement insuffisantes pour tayer lintrt de cette stratgie9 10. Les complications et effets secondaires somatiques sont rares (cphales, nauses, fatigue oculaire). Il existe comme pour tout traitement antidpresseur un risque de virage hypomaniaque ou maniaque. Il nexiste pas de donnes sur le nombre de patients bnficiant de ce traitement en France. Lestimation serait trs complexe, car lachat ou la location dun appareil photothrapie par un particulier ne sont pas pris en charge par lassurance maladie, lachat pouvant de plus se faire dans les grands magasins dlectromnager ou via internet.
2. Mthodes thrapeutiques non allopathiques

a) Homopathie On peut rappeler les chiffres dj cits dans les sections prcdentes (Questions 1 et 3), concernant la frquence de recours lhomopathie pour des troubles ou symptmes psychiques. Dans ltude Sant Mentale en Population Gnrale, 1,3 % des personnes interroges rapportent avoir fait usage au cours de leur vie de mdicaments homopathiques pour les nerfs, pour la tte . Ces mmes personnes ont frquemment utilis des mdicaments allopathiques (antidpresseurs : 7 %; anxiolytiques : 21,9 % ; hypnotiques : 6,8 %), suggrant que le recours des traitements homopathiques nest pas exclusif mais plutt complmentaire de lusage des mdicaments psychotropes. Le profil des troubles psychiatriques prsents par les usagers de traitements homopathiques vise psychotrope est globalement comparable celui des usagers danxiolytiques. Chez les enfants, lenqute conduite par Levy et collaborateurs11 montre galement que la co-prescription de mdicaments allopathiques et homopathiques est frquente, 60 % des enfants usagers de psychotropes allopathiques utilisant quotidiennement des mdicaments homopathiques pour des troubles du sommeil. Les donnes de vente des mdicaments homopathiques utiliss dans le traitement de symptmes psychiques nous ont t communiques par les laboratoires Boiron (Tableau 101). Plus de 22 millions dunits de produits remboursables, et 2 millions dunits de produits non remboursables, ont ainsi t vendues en France en 2005. Il nexiste pas, notre connaissance, dtude validant lefficacit de lhomopathie dans des symptmes psychiques encore moins la comparant des traitements psychotropes classiques. Une tude dans les troubles anxieux et du

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sommeil, finance par les Laboratoires Boiron, devrait cependant tre mene au cours de la priode 2006-2008.

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Tableau 101. Mdicaments homopathiques vendus en France en 2005


Mdicaments homopathiques remboursables IGNATIA AMARA (IAMARA) GELSEMIUM SEMPERVIRENS CHAMOMILLA VULGARIS PULSATILLA COFFEA CRUDA PASSIFLORA COMPOSE STRAMONIUM ZINCUM METALLICUM PASSIFLORA INCARNATA HYOSCYAMUS NIGER VALERIANA OFFICINALIS ESCHSCHOLTZIA CALIFORNICA TILIA TOMENTOSA BOURGEONS TOTAL Mdicaments homopathiques OTC (non remboursables) SEDATIF PC QUIETUDE/NERVITA SIROP ZENALIA HOMEOGENE 46 DOLIRELAX DOLISEDAL LENICALM TOTAL Quantits vendues 7 008 382 5 494 996 3 214 682 2 895 526 706 057 663 219 548 774 430 572 275 045 274 810 274 129 158 262 99 995 22 044 449 Quantits vendues 1 753 101 239 210 184 192 83 823 34 338 31 973 7 728 2 334 365

b) Autres mthodes On ne dispose notre connaissance daucune donne sur la frquence dusage en France des autres mthodes (acupuncture, phytothrapie, etc.), et les donnes sur lefficacit de ces mthodes sont l encore trs succinctes. La phytothrapie regroupe un grand nombre de plantes et substances le plus souvent connues depuis lantiquit, et daccs varis : cultures domestiques (tisanes), commerces de mdecine naturelle, pharmacies dofficine. Indpendamment des antiasthniques (ginseng, gingembre, kola, etc.) hors sujet ici, elles sont essentiellement positionnes dans les formes lgres danxit et de troubles du sommeil (passiflore, aubpine, valriane, etc.). Ces alternatives constituent indiscutablement dans ces indications une premire intention de choix pouvant viter le recours des mdicaments aux risques plus affirms (ex. : benzodiazpines). Il est de ce point de vue regrettable que plusieurs mdicaments positionns dans ce crneau (ex. : Euphytose) aient rcemment fait lobjet dune mesure de dremboursement. Cette spcialit a fait lobjet dtudes cliniques prsentes dans lavis rendu le 13 avril 2005 par la Commission de la Transparence, qui en a rexamin le service mdical rendu la demande du Ministre de la Sant (site

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http://www.has-sante.fr/has/transparence/htm/avis/html/act000_e.htm, consult le 25 mai 2006). Les indications remboursables de Euphytose taient alors le traitement symptomatique des tats neurotoniques de ladulte et de lenfant, notamment en cas de troubles mineurs du sommeil . Une seule tude montre que lEuphytose entrane une rduction des scores danxit plus importante que celle observe sous placebo. Comme cela est indiqu dans le rapport, les tudes portent le plus souvent sur de faibles effectifs et manquent donc de puissance pour mettre en vidence un effet de taille modeste. A noter, cependant, que deux tudes portant sur des effectifs relativement importants (une centaine de patients dans chaque bras) ne mettent pas en vidence de diffrence defficacit entre lEuphytose et le Tmesta ou le Sresta, respectivement sur la symptomatologie anxieuse et la qualit du sommeil. Des enqutes auprs de mdecins gnralistes, fournies dans le cadre de lvaluation de lEuphytose par la Commission de la Transparence, indiquent quen cas de dremboursement des spcialits phytothrapiques, le report de prescription sur des psychotropes rembourss pourrait concerner 20 50 % des prescriptions. Le rapport de la Commission de la Transparence concluant que le service mdical rendu par lEuphytose tait insuffisant, tait assorti des commentaires suivants concernant les consquences dun dremboursement : Malgr la faiblesse mthodologique de ces tudes de report de prescriptions, la Commission ne peut exclure que les spcialits de phytothrapie vise sdative qui permettent de limiter le recours aux psychotropes tels que les benzodiazpines et les hypnotiques dans les formes mineures des troubles concerns. Cependant, ce risque de report et la capacit de ces spcialits le limiter sont difficiles quantifier . Une exception notable vis vis des tudes defficacit concerne le millepertuis (St Johns Wort), trs prescrit en Allemagne dans les syndromes dpressifs, qui a fait lobjet de nombreux essais thrapeutiques, avec des rsultats divergents12. Une autre alternative en plein essor est reprsente par les complments alimentaires (acides gras, acides amins, magnsium, etc.), dont lexemple le plus rcent et le plus mdiatis concerne les acides gras poly-insaturs de type omega 3. Une rcente revue de 6 articles leur accorde une efficacit potentielle dans les syndromes dpressifs mais il est difficile den situer le niveau et de le comparer celui de traitements plus classiques et mieux valus.
3. Psychothrapies

a) Estimation du nombre de psychothrapeutes en France Selon la Fdration Franaise de Psychothrapie et Psychanalyse (http://www.ff2p.fr/), on dnombrerait entre 8 000 et 12 000 psychothrapeutes en France. Dautres estimations donnent des chiffres plus levs, avec 59 000 professionnels pratiquant les psychothrapies, incluant 40 000 psychologues (dont 70 % de psychologues cliniciens), 8000 psychiatres, 6000 psychanalystes, et 5000 professionnels non mdecins et non psychologues de formations diverses. Ces

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estimations sont considrer avec prudence, mme si on se limite aux psychologues et psychiatres. En effet, si les tudes universitaires de psychologie ou de psychiatrie comportent gnralement une formation thorique aux mthodes psychothrapiques, elles nincluent pas le plus souvent de formation pratique, celle-ci devant donc tre ralise sur la base du volontariat en parallle la formation propose luniversit. Ainsi, doit-on considrer comme psychothrapeutes les 13 000 psychiatres franais ou, uniquement, ceux majoritaires en pratique librale13, qui ont une pratique essentiellement psychothrapique ? La mme question peut tre pose concernant les psychologues. Mme si depuis 2002, chaque psychologue est tenu de faire enregistrer ses diplmes auprs de la Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS), il nexiste pas notre connaissance de donnes nationales sur le nombre de psychologues ayant une activit psychothrapique en secteur libral ou salari, et il est trs probable que le chiffre de 40 000 psychologues surestime fortement ce nombre. Les donnes concernant les autres professionnels sont encore plus imprcises. Cette imprcision est lie au fait que la plupart des professionnels pratiquant la psychothrapie ne sont pas affilis des structures syndicales ou fdrales, et que le statut de psychothrapeute na pas encore dexistence lgale rcente en France, tout au moins tant que les dcrets dapplication de la loi 2004806 du 9 aot 2004 sur la rglementation du titre de psychothrapeute ne sont pas parus. Brivement, cette loi prvoit que lusage du titre de psychothrapeute est rserv des personnes inscrites dans un registre national, cette inscription tant de droit pour les mdecins, psychologues cliniciens, et psychanalystes enregistrs dans les annuaires de leur association. Les autres professionnels souhaitant user du titre de psychothrapeute devront avoir valid une formation thorique et pratique en psychopathologie clinique. A ce jour, seules les psychothrapies pratiques par des mdecins peuvent faire lobjet dune prise en charge par lassurance maladie. b) Estimation du nombre de sujets ayant une prise en charge psychothrapique en France Les donnes permettant destimer le nombre de personnes bnficiaires dune prise en charge psychothrapique en France sont trs succinctes. Une enqute nationale a t ralise en 2001 par linstitut BVA pour Psychologies Magazine et la Fdration Franaise de Psychothrapie, loccasion des Etats Gnraux de la Psychothrapie (http://www.bva.fr/new/archives.asp; mot cl psychothrapie). Cette enqute a t mene par tlphone sur un chantillon de 8 061 personnes ges dau moins 15 ans, reprsentatives de la population franaise, et slectionnes par la mthode des quotas (sur les critres sexe, ge, profession du chef de famille, rgion et catgorie dagglomration). Le principal rsultat est de montrer que 5 % des personnes dclarent avoir suivi une psychothrapie au cours de leur vie, dont moins de la moiti (1,7 %) en suivent toujours une. Lapproche la plus frquemment cite est la psychanalyse (30 %), suivie par lapproche TCC

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(Thrapie Cognitivo-Comportementale) (20 %) et la thrapie familiale (10 %), les autres mthodes reprsentant moins de 5 % des rponses. La moiti des suivis psychothrapiques durent moins dun an, et un sur 5 (20 %) dure plus de 3 ans. Le psychothrapeute est un psychiatre dans prs de la moiti des cas (47 %), les autres professionnels rapports tant les psychologues (21 %), les psychanalystes (8 %) et autres psychothrapeutes (14 %). Une question de lenqute investiguait la consommation de psychotropes avant, pendant et aprs la psychothrapie de manire gnrale, sans parler du dtail de votre traitement, avez-vous pris des psychotropes (antidpresseurs, anxiolytiques) ? La frquence dusage augmente de 38 % 49 % pendant la psychothrapie, pour diminuer 27 % aprs la psychothrapie. Les rsultats de cette enqute doivent tre considrs avec prudence, car les questions taient relativement vagues, et la dfinition de psychothrapie peut donc avoir t trs variable dune personne lautre. Aucune interprtation ne peut tre faite concernant les rsultats sur lusage des psychotropes, la diminution de frquence dusage aprs la psychothrapie pouvant aussi bien reflter limpact de celle-ci que celui des psychotropes euxmmes, qui peuvent tre interrompus du fait de la rmission symptomatique (par ex, arrt dun antidpresseur aprs rsolution de lpisode dpressif). Une autre tude a t ralise partir lenqute sant conduite en 19992000 auprs des adhrents de la MGEN (Mutuelle Gnrale de lEducation Nationale)14. Un questionnaire postal a t adress 10 000 sujets gs de 20 60 ans tirs au sort, avec taux de rponse global de 66,5 %. En accord avec les caractristiques de la population de dpart, ces personnes sont plus souvent de sexe fminin, maries, et avec un niveau dducation plus lev que celui de la population gnrale franaise. La question explorant le traitement psychothrapique proposait 6 types de rponses, avec plusieurs rponses possibles : psychothrapie individuelle, psychothrapie de soutien, psychanalyse ; psychothrapie de groupe ; psychothrapie de couple ou familiale ; autre prise en charge individuelle (psychothrapie comportementale, nutritionniste) ; prise en charge de groupe (anciens buveurs, Weight Watchers ) ; autre traitement. Plus dun mutualiste sur 10 (11,5 %, dont 14,4 % des femmes et 7,4 %, des hommes) dclaraient avoir suivi une psychothrapie au cours de leur vie. Plus de la moiti des psychothrapies (54,4 %) durent plus dun an, 14,8 % de 6 mois un an, et 29,3 % moins de 6 mois. Les psychothrapies catgorises comme intenses , cest dire durant au moins 6 mois une frquence minimale de 2 3 fois par mois, reprsentent la moiti des cas (51,4 %). Dans plus de 80% des cas, la psychothrapie a t ralise dans le secteur priv. Les personnes ayant suivi une psychothrapie ont dans la plupart des cas (71 %) fait usage de psychotropes au cours de leur vie (somnifres, anxiolytiques, sdatifs : 62,1 % ; antidpresseurs : 52,3 %), la formulation des questions ne permettant toutefois pas de prciser la concomitance ou non de lusage de psychotropes et dune prise en charge psychothrapique. La frquence plus leve de personnes ayant suivi une psychothrapie dans lenqute MGEN par rapport lenqute BVA pourrait tre lie la surprsentation de sujets ayant un haut niveau dtude la MGEN, ainsi quau fait

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que la tranche dge investigue est plus rduite que dans lenqute BVA. Toutefois, dans le cadre de lenqute Sant Mentale en Population Gnrale, dont la mthode a t dj prsente (Questions 1 et 3), portant sur un chantillon reprsentatif de la population franaise, le taux de rponse positive la question Avez vous dj suivi une psychothrapie ? (10,3 %) est proche de celui de lchantillon MGEN. La proportion de sujets rapportant avoir suivi une psychothrapie est plus leve chez les sujets prsentant un trouble psychiatrique identifi au MINI : 31 % des sujets ayant un diagnostic de syndrome psychotique, 25 % des sujets ayant un diagnostic de trouble de lhumeur, et 20 % des sujets ayant un diagnostic de trouble anxieux. Parmi les personnes qui ont suivi une psychothrapie, les trois-quarts rapportent galement avoir dj pris un traitement psychotrope. La mthode de recueil de donnes ne permet pas davoir plus de prcisions sur le type de psychothrapie suivie, et la concomitance ou non de traitements psychothrapiques et psychotropes. c) Les diffrentes approches et leur efficacit Les principales approches psychothrapiques utilises dans la prise en charge des troubles psychiatriques ont rcemment fait lobjet dune valuation dans le cadre dune expertise collective INSERM15. Ce travail dexpertise a port sur une analyse exhaustive de la littrature scientifique, base sur des critres de slection des tudes comparables ceux appliqus aux tudes pidmiologiques et pharmaco-pidmiologiques analyses dans le prsent rapport. Nous reprendrons donc ici pour mmoire les prsentations des mthodes psychothrapiques (Tableau 102) et les principales conclusions (Tableau 103) issues de la synthse de cette expertise. Cette expertise collective montre que, quelle que soit la technique, lapproche psychothrapique est une mthode thrapeutique dont lefficacit peut tre dmontre par des tudes conduites selon des rgles mthodologiques strictes. Dans le dtail, le niveau de preuve defficacit est particulirement lev pour les TCC, dont lefficacit a t mise en vidence dans le plus grand nombre de troubles. Ce rsultat fait lobjet de suffisamment de dbats passionns pour que nous nous abstenions ici de tout commentaire supplmentaire. Par rapport la question pose dans le prsent rapport, lintrt des conclusions de cette expertise est de montrer que lapproche psychothrapique peut tre une vritable alternative aux traitements psychotropes dans certains troubles psychiatriques avrs (cest dire rpondant aux critres diagnostiques des classifications internationales), et notamment dans les troubles anxieux et les troubles de la personnalit. Pour la plupart des autres troubles, ces approches ont un intrt en association avec un traitement psychotrope. Dautres mthodes psychothrapiques existent en dehors des trois approches values dans le cadre de lexpertise collective INSERM. On recense ainsi sur le site de la Fdration Franaise de Psychothrapie et Psychanalyse (http://www.ff2p.fr/) 38 techniques diffrentes, que nous citons pour mmoire, car de rares exceptions prs (hypnose par ex.), lefficacit thrapeutique de ces

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autres approches na pas fait lobjet dvaluation standardise: 1 Analyse bionergtique ; 2 Analyse des rves ; 3 Analyse psycho-organique ; 4 Analyse transactionnelle ; 5 Artthrapie ; 6 Danse-thrapie ; 7 Intgration neuro-motionnelle par les mouvements oculaires (EMDR) ; 8 Gestalt-thrapie ; 9 Haptonomie ; 10 Hypnose classique ; 11 Hypnose ricksonienne ; 12 Intgration posturale thrapeutique ; 13 Massage psychothrapeutique ; 14 Musicothrapie ; 15 Programmation Neuro-Linguistique thrapeutique ; 16 Psychodrame ; 17 Psychognalogie ; 18 Psychologie de la motivation ; 19 Psychosomatanalyse ; 20 Psychosomatothrapie ; 21 Psychosynthse ; 22 Psychothrapie analytique ; 23 Psychothrapie brve ; 24 Psychothrapie centre sur la personne ; 25 Psychothrapie intgrative ; 26 Psychothrapie transpersonnelle ; 27 Psychothrapie psychocorporelle ; 28 Relaxation ; 29 Rve veill ; 30 Sexothrapie ; 31 Sophiaanalyse ; 32 Sophrothrapie ; 33 Technique de respiration ; 34 Thrapie cognitivocomportementale ; 35 Thrapie familiale analytique ; 36 Thrapie familiale et systmique ; 37 Thrapie primale ; 38 Vgtothrapie.

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Tableau 102. Diffrentes techniques psychothrapiques daprs lexpertise collective INSERM15


Approche psychodynamique (analytique) Psychanalyse Dfinition Mthode dinvestigation consistant en la mise en vidence de la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rves, fantasmes, dlires) dun sujet, mthode fonde sur les libres associations du sujet qui sont le garant de la validit de linterprtation. Mthode psychothrapique fonde sur linvestigation consistant mettre en vidence la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires dun sujet. Cette mthode est spcifie par linterprtation contrle des mcanismes de dfense, de la rsistance, du transfert et du dsir ainsi que par une dynamique des processus identificatoires. Interventions thrapeutiques spcifiques concernant un tat ou un problme spcifique pour obtenir la modification de cet tat ou la rsolution du problme. Laccent est mis sur les expriences psychosociales et interpersonnelles du patient.

Thrapie psychanalytique

Thrapie brve psychodynamique (en moyenne, 12 sances au rythme dune sance par semaine) Thrapie interpersonnelle psychodynamique (10 12 sances) Thrapies cognitives et comportementales Thrapie cognitive Thrapie comportementale Thrapie cognitivo-comportementale Thrapie EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) Thrapie cognitivo-comportementale de groupe ou de couple Thrapie familiale cognitivo-comportementale

Thrapie fonde sur la modification des schmas cognitifs et du traitement de l'information. Thrapie fonde sur les principes du conditionnement et de l'apprentissage social. Thrapie fonde la fois sur les thories de l'apprentissage et la modification des schmas cognitifs. Thrapie de dsensibilisation par les mouvements oculaires et le retraitement de l'information. La plupart des TCC peuvent tre pratiques en individuel, en groupe ou en couple selon les indications et les cas particuliers. Surtout utilise dans l'approche familiale psychoducationnelle des psychotiques dans une perspective de rhabilitation psychosociale et dans le traitement de certains troubles de l'enfant et de l'adolescent, notamment l'autisme et les troubles externaliss (hyperactivit, troubles des conduites).

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Tableau 102 (suite). Diffrentes techniques psychothrapiques daprs lexpertise collective INSERM 15
Approche familiale Thrapies de couple et de la famille psychodynamiques Dfinition Centres sur l'insight et/ou les expriences affectives, l'analyse de rsistances, les mouvements intertransfrentiels, les processus inter-fantasmatiques, l'accs aux processus inconscients. Elles dbouchent frquemment sur des perspectives intergnrationnelles ou multignrationnelles. Centres sur l'amlioration des communications dans l'ici et maintenant, sur des prescriptions paradoxales, des rsistances, des symptmes et des tches, tous ncessaires pour la prise en considration de l'cosystme. Elles peuvent prendre des formes structurales, stratgiques, narratives, centres sur la solution. Centres sur l'amlioration des conduites et des cognitions, l'valuation et la suppression des symptmes, l'attnuation de l'expression des motions critiques et hostiles, la gestion du stress, l'apprentissage des habilets aux relations sociales. Centre sur l'information propos des troubles, des maladies, des traitements et des attitudes adaptatives adopter face aux perturbations lies la maladie. Centres sur les attentes et la personnalit des patients, leurs aptitudes l'autonomisation et leur capacit choisir de maintenir les symptmes ou de s'en dgager. Centres sur l'ajustement des mthodes, des techniques et des thories en fonction des exigences des familles et des projets thrapeutiques. Centres sur l'apprentissage des contextes sociaux au sein desquels merge la demande de soins ou l'injonction thrapeutique : la famille comme mta-thrapeute qui aide les thrapeutes. Centres sur l'change d'informations, sur l'entraide, le partage des problmes et des moyens d'y faire face, le dveloppement de la solidarit interfamiliale. Centres sur le psychodrame d'inspiration psychanalytique, les jeux de rles, leur interprtation transfrentielle. Centres sur l'apprentissage des habilets sociales, de la rhabilitation socioprofessionnelle, de la gestion du stress.

Thrapies de couple et de famille cosystmiques

Thrapies de couple et de famille cognitivo-comportementales

Psycho-ducation familiale

Thrapies familiales humanistes

Thrapies familiales clectiques et intgratives

Thrapies familiales pour familles non volontaires

Thrapies multifamiliales comportementales et cognitives Thrapies psychosociales psychodynamiques

Thrapies psychosociales comportementales et cognitives

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Tableau 103. Effets des psychothrapies15


Pathologies Schizophrnie Phase aigu Stabilise Troubles de l'humeur Dpression d'intensit moyenne chez l'adulte Interventions psychodynamiques (psychanalytiques) tudes retenues Principaux rsultats 1 tude 2 mta-analyses 1 mta-analyse Rsultats non significatifs. Peu ou pas d'effets. TPB et TI (non psychodynamique) confondues donnent des rsultats positifs mais pas d'tude avec la thrapie psychodynamique seule. Pas de rsultat significatif. Effet positif significatif de la thrapie psychodynamique aprs hospitalisation sur le fonctionnement global la rduction des rechutes. Effet positif de la thrapie interpersonnelle psychodynamique sur l'idation suicidaire et le taux de rcidives 6 mois. Efficacit de la TPB pour la rduction des rechutes aprs 9 mois d'arrt du traitement antidpresseur. Efficacit de la TPB sur les symptmes.

Dpression d'intensit moyenne chez le sujet g Dpression majeure sous antidpresseurs

1 mta-analyse 1 tude contrle

Dpression associe TS

1 tude contrle

Troubles anxieux Trouble panique sous antidpresseurs Stress post-traumatique Troubles de la personnalit Troubles confondus Personnalit borderline

1 tude contrle

1 tude contrle

1 mta-analyse (2 tudes contrles) 3 tudes contrles (une non randomise)

Effets significatifs sur l'amlioration globale. Efficacit des psychothrapies d'orientation psychanalytique sur toutes les mesures 6 et 18 mois ; efficacit de la TI sur les critres diagnostiques maintenue de 1 5 ans ; efficacit des thrapies individuelle et de groupe. Bnfice de la thrapie psychodynamique brve pour les patients prsentant une dpression.

Personnalit antisociale

1 tude contrle

1 tude contrle Personnalit vitante ou Efficacit des TPB maintenue un an et demi autre type C aprs la fin du traitement. TPB : thrapie psychodynamique brve; TI : thrapie interpersonnelle; TS : tentative de suicide

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Tableau 103 (suite). Effets des psychothrapies15


Interventions cognitivo-comportementales Pathologies Troubles anxieux Agoraphobie Trouble panique Trouble de l'anxit gnralise Phobie sociale Stress post-traumatique tudes retenues 2 mta-analyses 1 mta-analyse 1 mta-analyse 3 mta-analyses 2 mta-analyses Principaux rsultats Efficacit prouve de la TCC. Efficacit prouve de la TCC ; diminution significative des attaques de paniques. Efficacit prouve de la TCC ; maintien de l'effet aprs la fin du traitement. Efficacit prouve de la TCC; maintien de l'effet au cours du suivi. Efficacit prouve de la TCC; maintien au suivi ; efficacit prouve de l' EMDR (simple variante de la TCC). Efficacit prouve de la TCC. Prsomption d'efficacit de la TCC. Efficacit prouve de la TCC. Efficacit prouve de la TCC. Efficacit prouve de la TCC. prsomption d'efficacit de la TCC.

Trouble obsessionnel compulsif Phobie spcifique Troubles de l'humeur Dpression d'intensit moyenne ou lgre en ambulatoire Dpression hospitalise Dpression du sujet g Trouble bipolaire sous mdicaments psychotropes

3 mta-analyses 6 tudes contrles 3 mta-analyses 1 mta-analyse 1 mta-analyse 1 mta-analyse

Schizophrnie 3 mta-analyses Schizophrnie chronique sous neuroleptiques Schizophrnie en priode aigu sous 1 mta-analyse neuroleptiques Troubles de la personnalit Personnalit borderline Personnalit vitante Alcoolodpendance Troubles du comportement alimentaire Boulimie Hyperphagie boulimique Anorexie Troubles anxieux et dpressifs de l'enfant et l'adolescent Troubles dpressifs d'intensit modre Troubles anxieux 2 mta-analyses 5 tudes contrles 1 tude contrle 2 mta-analyses, 1 revue 4 mta-analyses 6 tudes contrles 1 tude contrle posthospitalisation

Efficacit prouve de la TCC. Prsomption d'efficacit de la TCC.

Efficacit prouve de la TCC. Prsomption d'efficacit de la TCC. Efficacit prouve de la TCC.

Efficacit prouve de la TCC. Prsomption d'efficacit de la TCC. Prsomption d'efficacit pour la prvention des rechutes aprs reprise de poids. Prsomption d'efficacit de la TCC. Prsomption d'efficacit de la TCC mais pas d'tudes spcifiques par type de trouble.

2 mta-analyses 6 tudes contrles

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Tableau 103 (suite). Effets des psychothrapies15


Thrapies familiale Pathologies Schizophrnie tudes retenues 4 mta-analyses, 6 tudes contrles Principaux rsultats Intrt significatif des thrapies familiales comportementales et cognitives et de la psycho-ducation familiale pour la diminution des rechutes et des rhospitalisations. Intrt significatif des thrapies familiales comportementales et cognitives, de la psycho-ducation familiale, et des thrapies cosystmiques pour les patientes prsentant une anorexie mentale dont l'apparition est infrieure 3 ans. Intrt significatif des thrapies de couple et familiales d'orientation comportementale et cognitive et cosystmique pour le trouble bipolaire et la dpression majeure. Intrt significatif de l'inclusion des membres de la famille dans le traitement du sujet alcoolodpendant; intrt significatif des thrapies comportementales de couple. Intrt significatif des programmes comportementaux et de psycho-ducation avec entranement parental quant l'amlioration du QI, des performances scolaires et des conduites sociales des enfants prsentant un autisme prcoce. Intrt significatif de la formation comportementale des parents et d'un traitement combin incluant mdicaments et prise en charge intensive de l'enfant avec les parents et l'cole. Intrt significatif de l'apprentissage parental et de l'entranement aux habilets de rsolution de problmes. Intrt significatif du management familial associ la thrapie cognitive et comportementale dans la disparition des symptmes.

Anorexie

5 tudes contrles, 1 revue systmatique

Troubles de le l'humeur

5 tudes contrles

Alcoolodpendance

2 mta-analyses, 2 revues systmatiques

Autisme infantile

7 tudes contrles

Hyperactivit

3 tudes contrles, 2 tudes prospectives contrles

Troubles des conduites

8 tudes contrles

Troubles anxieux chez l'enfant

1 tude contrle

4. Mesures hygino-dittiques

Des conseils prodigus par des professionnels de sant concernant des rgles lmentaires dhygine de vie peuvent tre considrs comme de vritables alternatives thrapeutiques la prescription de psychotropes. Le meilleur exemple est probablement dans le champ des plaintes concernant le sommeil, en labsence de trouble psychiatrique avr. Un interrogatoire sur le mode de vie, et des conseils sur des rgles dhygine simple (rduction de la consommation

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dexcitants et dalcool ; rgularit des rythmes veille-sommeil ; etc.), sont des alternatives qui devraient tre systmatiquement considres avant de prescrire un hypnotique, chez ladulte aussi bien que chez lenfant. On pourrait faire le parallle entre cette situation et la prescription dun hypocholestrolmiant qui ne serait pas associe une enqute et des conseils sur le mode de vie et les habitudes hygino-dittiques. Dans cette perspective, une information du grand public sur ces rgles lmentaires dhygine de vie pourrait avoir un intrt, sur le modle, par exemple, du Programme National Nutrition Sant pour lalimentation. Des programmes structurs dducation, voire de rducation du sommeil, sont dvelopps dans des centres spcialiss tels que les cliniques du sommeil qui existent dans la plupart des grandes agglomrations. On peut galement citer lexistence de stages de sommeil , tels que ceux proposs par le centre rgional de prvention sant de Lyon (http://sommeil.univlyon1.fr/articles/cfes/sante/stages.html). Brivement, ces stages permettent aux participants de sinformer sur la physiologie du sommeil et, grce la tenue dun agenda du sommeil sur plusieurs semaines, dobjectiver la qualit de leur sommeil et de leur veil, et de dvelopper des stratgies permettant dobtenir un sommeil de meilleure qualit.
B. MESURES DE PRVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE

1. Prvention des troubles psychiatriques

Il serait hors de propos de passer ici en revue les mesures de prvention primaire et secondaire, de lensemble des troubles psychiatriques. Brivement, la prvention primaire vise rduire lincidence (nombre de nouveaux cas) dun problme de sant en agissant sur les facteurs tiologiques lorigine de sa survenue. Elle reste actuellement du domaine de la recherche dans le champ des troubles psychiatriques, car aucun facteur tiologique modifiable (cest dire pour lequel une intervention prventive serait possible) na t identifi ce jour de manire formelle. La prvention secondaire a pour objectif de dpister et traiter le plus prcocement possible un problme de sant afin de rduire sa prvalence (nombre de cas existants). Des programmes sont actuellement dvelopps dans plusieurs pays, cibls sur une tranche dge ou une population risque (enfants, prisonniers) ou sur une pathologie donne (suicide, dpression, troubles psychotiques). Un des programmes pionniers dans ce domaine est celui ralis en Sude sur lle de Gotland en 1938-198416-18. Une formation de tous les gnralistes de lle sur les symptmes, ltiologie, le diagnostic et le traitement de la dpression a permis de rduire les hospitalisations et arrts de maladie pour dpression, ainsi que le taux de suicide. Les prescriptions dantidpresseurs ont augment alors que celles des anxiolytiques, hypnotiques et neuroleptiques diminuaient. Lvolution de ces indicateurs montre toutefois que limpact est limit dans le temps, avec retour au niveau pr-programme dans les 3 ans suivant son arrt, suggrant ses promoteurs que ce type de campagne doit tre rpt trs rgulirement pour avoir un impact long terme.

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Le plan Psychiatrie et Sant Mentale 2005-200819 prconise la mise en place de tels programmes en France, notamment chez les enfants, ainsi que de campagnes dinformation du grand public. Dans ce cadre, la DGS et lINPES laborent actuellement une campagne dinformation et de communication sur la dpression. Les informations qui nous ont transmises par la DGS (sous direction de la sant et de la socit, bureau de la sant mentale) ce sujet (Annexe 8) apportent les prcisions suivantes : Une campagne centre sur les diffrents troubles dpressifs (pisode dpressif majeur et trouble bipolaire) et leurs possibilits de traitement a fait lobjet depuis 18 mois dune prparation soutenue par la DGS et lINPES. En effet, la dpression, pathologie trs frquemment rencontre en population gnrale, a t choisie pour 2006. Elle se situe au 4 rang du classement des pathologies juges les plus proccupantes et pourrait occuper la seconde place en 2020, juste derrire les maladies cardio-vasculaires (Rapport OMS 2001). Cette campagne a pour objectif de faire connatre au grand public les troubles dpressifs, leurs causes, leurs symptmes et leurs traitements, de manire modifier les perceptions et amliorer, terme, le suivi mdico-psychique des personnes souffrant de ces troubles. Aucune campagne dinformation nationale na encore t mene en France dans le champ de la sant mentale et cest la premire abordant le thme des psychotropes au niveau national. Le chapitre antidpresseur y est trs largement dvelopp, la fois dans les documents destins aux mdecins gnralistes dans la premire phase de la campagne, mais aussi dans un second temps au sein du livret dinformation grand public et travers le volet mdias. . Les informations transmises le 18 mai au Pr F. Rouillon par le bureau de la sant mentale indiquent que deux actions ont t engages : lune concerne la rdaction du livret dinformation grand public sur la dpression, qui accompagnera la campagne mdiatique prvue au printemps 2007 ; lautre vise crer une mallette doutils destination des mdecins gnralistes afin quils reprent au mieux la dpression des personnes ges, qui devrait tre disponible la fin de lanne 2006. Notons, quen marge des programmes de prvention portant sur des troubles spcifiques, une campagne nationale en faveur de la sant mentale a t ralise en 2005 par le Centre collaborateur de lOrganisation Mondiale de la Sant pour la recherche et la formation en sant mentale (CCOMS, Lille France) sous lgide de la FNAP-Psy (Fdration Nationale des Associations de (ex) Patients en psychiatrie, de lUNAFAM (Union Nationale des Amis et Familles de Malades Psychiques), et de lAssociation des Maires de France (AMF) sur le thme Accepter les diffrences, a vaut aussi pour les troubles psychiques (Annexe 12). Les objectifs taient de sensibiliser lopinion publique la

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question de la discrimination dont sont victimes les personnes souffrant de troubles psychiques et leurs proches ; souligner les exigences dune alliance de tous les acteurs de la sant mentale : patients, familles, professionnels de sant et lus locaux ; appeler au dveloppement dun partenariat innovant, pour favoriser laccompagnement et linsertion des personnes ayant de troubles psychiques, et lutter contre lexclusion, la discrimination et la stigmatisation.
2. Prvention de lusage inappropri de mdicaments psychotropes

Concernant les mesures pouvant avoir un impact sur lusage de mdicaments psychotropes, la prvention primaire aurait pour objectif de limiter le nombre de sujets dbutant un usage de psychotrope (cas incidents), la prvention secondaire de rduire la dure dexposition aux psychotropes chez les sujets dj usagers (cas prvalents). Deux cas de figure doivent tre distingus. Dans le premier cas, correspondant aux situations o les psychotropes sont utiliss pour traiter un trouble psychiatrique avr, les mesures gnrales prcdemment voques de prvention des troubles psychiatriques sappliquent. Il faut nanmoins souligner que lobjectif de rduire la prvalence des troubles psychiatriques et celui de rduire la prvalence dexposition aux psychotropes peuvent tre antagonistes. Le meilleur exemple est celui de la prvention des rcidives du trouble bipolaire : la rduction de la dure des phases symptomatiques est obtenue grce un traitement prventif par un rgulateur de lhumeur sur une dure forcment prolonge. Dans un domaine qui reste encore celui de la recherche, des tudes suggrent que la mise en place prventive dun traitement antipsychotique chez des adolescents et adultes jeunes prsentant des symptmes psychotiques attnus ou transitoires pourrait permettre dempcher lapparition dun trouble psychotique tels quune schizophrnie (prvention primaire) ou tout au moins de diffrer son dbut (prvention secondaire)20. Si lintrt de cette stratgie tait confirm, ce qui nest pas actuellement le cas, la rduction du nombre de cas de troubles psychotiques ou de la dure des phases symptomatiques passerait par une augmentation du nombre de sujets exposs des antipsychotiques. Dans le deuxime cas, correspondant aux situations o les psychotropes sont utiliss en dehors dun cadre nosographique strict, la prvention primaire passe par le dveloppement dalternatives thrapeutiques autres que la prescription de psychotropes chez les sujets prsentant une souffrance psychique ou une dtresse psycho-sociale (psychothrapie notamment). La rduction de la dure dexposition aux psychotropes peut galement tre obtenue par le dveloppement de ces alternatives thrapeutiques et par une meilleure diffusion des mthodes de sevrage (Cf. question 6). notre connaissance, et si lon excepte les mesures rglementaires limitant les dures de prescription de telle ou telle classe de psychotrope, aucun programme de prvention primaire ou secondaire visant rduire lexposition ou

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la dure dexposition aux mdicaments psychotropes na t dvelopp, que ce soit en France, dans un pays europen, ou dans un autre pays.
C. SYNTHSE

Les alternatives thrapeutiques aux mdicaments psychotropes se rsument essentiellement aux psychothrapies, et la promotion des mesures hygino-dittiques. Les autres techniques thrapeutiques biologiques (ECT, photothrapie, stimulation magntique transcrnienne) ne concernent quune fraction trs restreinte de la population. A notre connaissance, aucun essai thrapeutique na ce jour permis dvaluer lefficacit des traitements homopathiques sur les symptmes et troubles psychiatriques. Indpendamment du critre pharmacologique defficacit, il faut nanmoins souligner quen conditions relles de prescription, ces traitements homopathiques reprsentent une relle alternative thrapeutique la prescription de mdicaments psychotropes allopathiques chez des usagers attendant une rponse mdicamenteuse des plaintes dans la sphre psychique et comportementale, plaintes qui en labsence de trouble psychiatrique avr, ne relvent pas dun traitement psychotrope. Il nest actuellement pas possible destimer le nombre de sujets vitant le recours aux mdicaments psychotropes par la prescription de mdicaments homopathiques. Cette information serait fort utile pour valuer limpact de mesures ventuelles de dremboursement de ces spcialits, qui risqueraient dentraner les usagers et les prescripteurs se tourner vers la prescription de mdicaments psychotropes rembourss. Le mme raisonnement peut tre appliqu pour les autres mthodes thrapeutiques non allopathiques, telles que la phytothrapie. On peut ainsi se demander si limpact du dremboursement rcent de spcialits telles que lEuphytose, dont le cot tait modr, a t rellement valu, aussi bien en termes conomiques, quau niveau du risque de substitution de cette prescription par celles de mdicaments hypnotiques et anxiolytiques. Il faut rappeler que lAllemagne, qui est le pays europen avec le plus faible niveau dusage de psychotropes, est aussi celui o la phytothrapie est la mieux rembourse. Il y a de ce point de vue une incohrence politique prtendre vouloir diminuer lexposition aux anxiolytiques et hypnotiques en France quand, dans le mme temps, on prend la dcision de drembourser des alternatives acceptables dans certaines de leurs indications. Les enqutes sur le recours aux psychothrapies indiquent que 5 10 % des personnes rsidant en France ont suivi au cours de leur vie une psychothrapie. Ces estimations reposent exclusivement sur du dclaratif et ne permettent pas dexplorer avec prcision lapproche effectivement utilise. Lenqute BVA montre que dans la moiti des cas, le psychothrapeute est un psychiatre, mais sans fournir de prcisions sur le remboursement ou non des actes de psychothrapie, ni sur le fait quil sagit ou non dune prise en charge psychothrapique exclusive (sans prescription conjointe de mdicaments). Lenqute MGEN permet de prciser que les psychothrapies rpondant des

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critres minima de dure et de frquence reprsentent la moiti des situations (le critre de dure minimum de 6 mois peut toutefois tre discut, dans certaines situations, la dure de prise en charge par une approche TCC pouvant tre plus brve). Malgr leur imprcision, ces estimations suggrent que le nombre de personnes ayant effectivement recours ces approches thrapeutiques soit nettement infrieur celui des personnes susceptibles den bnficier, ne serait ce quen considrant les prvalences des troubles psychiatriques avrs pour lesquels les bnfices dun traitement psychothrapique structur sont clairement documents. Favoriser laccs ces approches thrapeutiques parat donc lgitime. Or, de mme que le strict cadre nosographique ne permet pas dapprhender les modalits dusage et de prescription des mdicaments psychotropes, la prsence dun diagnostic psychiatrique nest pas un critre suffisant pour estimer quune personne peut bnficier dune approche psychothrapique. Le champ potentiel dapplication des psychothrapies dborde en effet largement ce cadre, avec pour consquence que les risques de confusion entre les diffrents indications et niveaux dintervention sont particulirement importants concernant ces approches thrapeutiques. Rouillon et Leguay21 (Annexe 13) rappellent quil convient de distinguer dune part ce qui relve du traitement des troubles psychiatriques (ncessitant une rponse mdicopsychologique), des difficults psychologiques (justifiant une approche psychologique ou psychanalytique plus que psychiatrique) et des dtresses psycho-sociales (ncessitant une rponse multidisciplinaire). Dautre part, les niveaux dintervention devraient diffrencier (i) laide et lcoute pouvant tre prodigues par des aidants qui ne sont pas soignants, (ii) le soutien et le conseil prodigus par des professionnels de sant, et (iii) le travail psychothrapique structur. Le dveloppement des approches psychothrapiques en tant qualternative un traitement psychotrope peut donc potentiellement relever de ces diffrents niveaux : traiter un trouble anxieux tel quun trouble panique par une psychothrapie structure type TCC plutt que par antidpresseur ; privilgier la prise en charge de difficults psychologiques ou psychosociales par du soutien ou une psychothrapie structure, plutt que par une prescription danxiolytique ou dhypnotique. Le dveloppement des prises en charge psychothrapiques ncessite de mieux connatre loffre de soin actuelle, et les perspectives de dveloppement de cette offre. Il faut de nouveau souligner labsence dindicateurs prcis sur le nombre de professionnels qualifis. Les questions relatives la formation, la reconnaissance, et lvaluation des psychothrapies dpassent le cadre de cette tude, et nous renvoyons larticle de Rouillon et Leguay (Annexe 13) concernant ces points. Un lment en prendre en considration est toutefois celui de la dmographie psychiatrique, avec une rduction de 40 % du nombre de psychiatres en exercice dans les prochaines annes, avec des estimations indiquant que ce nombre passera de 13 000 au dbut des annes 2000 8000 en 2020. Laugmentation rcente du numerus clausus avec ouverture du nombre de postes

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dans la filire psychiatrique ne permettra pas de compenser cette diminution. Cela revient dire que loffre de soins concernant les psychothrapies structures prises en charge par les caisses dassurance maladie va tre drastiquement rduite dans les annes qui viennent. La promotion des approches psychothrapeutiques comme alternative aux mdicaments psychotropes exige donc quune rflexion sengage rapidement sur les missions des diffrents professionnels de sant, et sur les moyens mettre en oeuvre pour favoriser leur dveloppement. La meilleure application de rgles lmentaires dhygine de vie devrait tre considre comme une vritable alternative thrapeutique la prescription de psychotropes, notamment pour les plaintes concernant le sommeil en labsence de troubles psychiatrique avr. Dans cette perspective, une information structure du grand public sur la physiologie du sommeil et sur ces rgles dhygine de vie sur le modle, par exemple, du Programme National Nutrition Sant pour lalimentation, nous semble prioritaire. A ce jour, aucun programme de prvention ni aucune campagne dinformation abordant le thme des psychotropes na t mene en France au niveau national. Une telle campagne devrait prochainement tre lance sur le thme de la dpression. Linformation du grand public joue un rle important vis vis de ladquation des traitements prescrits, mais il ne faut pas ngliger le rle majeur de la formation initiale des prescripteurs. Actuellement, le nombre dheures consacres la prescription des psychotropes est plus que restreint au cours des tudes de mdecine. Lenseignement thorique portant sur les pathologies psychiatriques et leurs traitements se rsume une trentaine dheures dans le cursus mdical, ce qui revient dire que dans le meilleur des cas, moins dune dizaine dheures sont consacres au rgles de prescription des psychotropes. Il faut galement rappeler quun stage en psychiatrie nest pas obligatoire au cours du cursus mdical, et que les futurs gnralistes peuvent donc valider leur cursus sans avoir jamais eu de formation pratique en psychiatrie, alors quun tiers de leur clientle prsentera des symptmes et plaintes dans le champ psychique et comportemental. Mme si des mesures favorisant la formation thorique et pratique initiale en psychiatrie et psychopharmacologie des futurs mdecins ne peuvent que favoriser loptimisation des prescriptions de psychotropes, il faut souligner quun facteur limitant actuel en termes de formation est lie aux effectifs restreints des hospitalo-universitaires en psychiatrie (moins de 100 professeurs de psychiatrie adulte et enfant pour 13 000 psychiatres, titre comparatif le nombre de professeurs de neurologie est similaire pour un peu moins de 2000 neurologues).

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VII.- QUESTION 6 : COMMENT SORTIR DE LA DPENDANCE ? Prsenter les diffrentes formes et les symptmes de dpendance aux mdicaments psychotropes, en dressant le profil des personnes risque. Indiquer sil existe des recommandations de bonne pratique pour la conduite des sevrages. Prciser la nature des critres dterminants pour leur mise en oeuvre ainsi que lensemble des conditions ncessaires leur succs. Ce point intgre lvaluation du dispositif actuel, des lments de comparaison europenne et des propositions damlioration.
A. DFINITIONS

1. Dpendance une substance psychoactive

Les critres diagnostiques du syndrome de dpendance une substance psychoactive selon la CIM-101 sont lists dans le Tableau 104. Ces critres permettent de diagnostiquer un trouble dont une caractristique essentielle est la perte de contrle par rapport lusage de la substance, et ce malgr les consquences dltres sur un plan somatique, psychologique ou social lies cet usage. Le diagnostic de syndrome de dpendance est ainsi actuellement utilis dans la terminologie mdicale la place de termes tels quaddiction ou toxicomanie. La distinction entre dpendance physique et dpendance psychique nest plus prise en compte dans ces critres, cette dichotomisation tant actuellement considre comme peu pertinente. Trs schmatiquement, la survenue dun syndrome de dpendance est de dterminisme multifactoriel, li aux proprits pharmacologiques de la substance (capacit induire des modifications agrables), en interaction avec une vulnrabilit individuelle et des facteurs denvironnement. Un point essentiel est que lexistence dun syndrome de sevrage, tout en tant un des critres permettant de poser un diagnostic de syndrome de dpendance, nest ni ncessaire ni suffisante pour poser ce diagnostic.

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Tableau 104. Critres diagnostiques du syndrome de dpendance une substance psychoactive selon la CIM-10.
Au moins trois des manifestations suivantes ont persist conjointement pendant au moins un mois, ou, quand elles ont persist pendant moins d'un mois, sont survenues ensemble de faon rpte au co