DENGUE GRAVE- HEMORRAGICO Y EMBARAZO: A PROPOSITO DE UN CASO INTRODUCCIN

El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro serotipos 1, 2, 3 y 4. La inmunidad es serotipo-especfica por lo que la infeccin con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homloga), y slo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heterloga. Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. El dengue se transmite por la picadura de un mosquito Aedes aegypti (vector de la enfermedad) infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a otra persona infectada en perodo de viremia (un da antes y hasta cinco o seis das posteriores a la fiebre). Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infeccin viral en el mosquito periodo de incubacin extrnseco, ste permanecer infectante el resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duracin de este periodo es variable y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental. La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de objetos, ni por va oral, espiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, tambin estn descriptas la transmisin durante el embarazo y la va transfusional .

Los criterios de dengue grave (95% de sensibilidad y 97% de especificidad ), deben vigilarse, ya que se presentan en mayor magnitud en la madre gestante, estos son: Extravasacin grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolmico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de lquidos acumulados en el pulmn, Hemorragias severas y La afectacin de rganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o miocarditis.

Segn las recomendaciones de la OPS, el tratamiento es vigilar y brindar un adecuado soporte volmico, se inicia con una carga de cristaloides: solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger Lactato (no Dextrosa), a 20 ml/kg en 15-30 minutos por tres ocasiones, si al revaluar al paciente, este no mejora se necesita seguir con los siguientes pasos: Coloides a 10-20 ml/kg en 30-60 minutos hasta por dos ocasiones Si no hay mejora y el hematocrito continua alto, considerar el uso de drogas vasoactivas. Si el Hematocrito baja, se debe pensar en la presencia de sangrado (casi siempre el sangrado es digestivo) y se debe indicar la transfusin de glbulos rojos, en forma urgente. Las consecuencias del dengue en la evolucin del embarazo y el feto han sido poco estudiadas y sus resultados son contradictorios. En algunos trabajos se reportan: partos pretrmino, incremento en la posibilidad de hemorragias, sndrome de dificultad respiratoria y sndrome febril en los recin nacidos, aun cuando las madres cursen con una enfermedad asintomtica durante el embarazo. El cuadro clnico del dengue en la mujer gestante es muy similar al que se presenta en la poblacin general; presentando fiebre, mal estado general, mialgias, artralgias y dolor retroocular; o leucopenia y trombocitopenia. Por lo que se refiere a la trasmisin vertical del dengue en todo el mundo existen pocos reportes, algunos de Cuba, Brasil, Malasia y Tailandia, los cuales se han registrado durante epidemias. Los recin nacidos pueden tener fiebre que suele diagnosticarse como sepsis neonatal

PRESENTACION DE CASO CLINICO

Se trata de una paciente de 17 aos, casada, estudiante, raza mestiza, religin catlica, nacida en Guayaquil y residente en Libertad, que cursa Embarazo de 37SG, sin antecedentes patolgicos personales ni familiares de importancia. Sus antecedentes gineco-obsttricos: menarqua a los 13 aos, ciclos menstruales regulares cada 28 por 5 das, inicio su vida sexual a los 16 aos sin usar mtodos anticonceptivos, refiere 1 pareja sexual. Primigesta: FUM (17/08/09) para una edad gestacional de 37 semanas , controles prenatales: 06 en consulta particular, Ecografas: 03 reportes normales La paciente ingresa al Hospital Obsttrico E. Sotomayor (03/05/10), por presentar alza trmica no cuantificada, mialgias, artralgias, cefalea holocraneal opresiva, dolor retro ocular de +/- 5 das de evolucin, adems de epistaxis posterior a la administracin de AINEs prescrita por mdico particular. Al examen fsico se encuentra una Tensin arterial 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 72 lpm, frecuencia respiratoria de 22 rpm, y temperatura axilar de 37.7C. Paciente consciente, orientada, petequias diseminadas en toda la piel, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos. Abdomen con utero gestante, AFU 33cm que concuerda con semanas de amenorrea, feto nico, ceflico, longitudinal, FCF de 146 lpm. Tacto vaginal: crvix con dilatacin de 2cm y borramiento del 40%, membranas planas y se observa salida de liquido que aparenta ser amnitico (al re-interrogar a paciente esta informa perdida de liquido transvaginal de +/- 1 semana de evolucin), pelvis til. Paciente acude con exmenes de laboratorio particulares (03/05/10) que indican leucocitos 8100/ul, neutrofilos 70%, linfocitos 30%, hematocrito 38%, plaquetas 217.000. IgM dengue positivo, IgG dengue positivo, plasmodium negativo, widal negativo. Se realiza rastreo ecogrfico obsttrico: embarazo nico de 36SG, ILA 1.2cc, placenta madurez G 3/3. Se establece como Diagnstico de ingreso: Embarazo de 37 SG + trabajo de parto (fase latente) + RPM 1 semana + oligoamnios + Dengue, se instala indicaciones: hidratacin parenteral con Solucin salina al 0,9% + 10cc soletrol K + 10cc gluconato de

calcio + 5cc complejo B + 1gr vitamina C a 84 ml /hora, antibiticoterapia y manejo expectante en la

evolucin del trabajo de parto para favorecer el parto va vaginal.

El da 04/05/10 se agrava el cuadro con hematocrito 45% y control de plaquetas 14.000, por lo que se establece Diagnstico de dengue grave-hemorrgico, se decide interrupcin del embarazo por va abdominal: Cesrea segmentaria, se obtiene RN nico masculino, peso 3140gr, apgar 7-9,con circular doble de cordn y Liquido teido +++, Pase a UCI, no administrar AINEs. EVOLUCION Y TRATAMIENTO MAYO Leucocitos /ml Hemoglobina g/dl Hematocrito % 3 Plaquetas 10 /ml TGO UI TGP UI GGT UI Metrorragia Hematuria Disnea Alza trmica Ceftriaxona + Clindamicina
Dextropropoxifeno

EXAMENES LABORATORIO

04 8134 13.7 45 14

EVOLUCION

++ + + + X X 20 U

05 23404 4.9 14.7 132 299 85 105 ++ +

06 22924 6.1 18.3 139 1121 976 104 + ++ +

07 21834 9.8 28.9 104 1846 532 86 + + +

08 15354 8.2 23.8 102

09

10 9854 10.3 30.5 111

11

--

--

--

+ X X 3 U X X 4 U 6 U X X 2 U 6 U X X X X X X X 1U 3U X X X X X X X X X X X X X X X

ANTIBIOTICO TERAPIA ANALGESIA

Plaquetas HEMODE RIVADOS GRC Plasma Humano

6 U

3 U

Crioprecipitados 7 U 7 U Vitamina K: 1 ampv IV c/8h X DICINONE: 1amp IV c/8h X COADYUTRANEXANE: 1 amp en 250cc de Sol X VANTES salina IV a 10ml/h Ursofalk: 1capI PO c/8h EMPAQUETAMIENTO CERVICO-VAGINAL CON GASA APOSITO EMPAPADA EN AGUA OXIGENADA + TORNIQUETE ABDOMIAL

DISCUSIN El caso que revisamos, se trata de un embarazo a termino complicado con dengue hemorrgico grave, determinado por el descenso de hematocrito y plaquetas, asociado al aumento de las transaminasas en relacin a dao en rgano blanco. El manejo clnico utilizado, es el recomendado por la OPS, hidratacin parenteral controlada y reposicin de hemoderivados de acuerdo al cuadro clnico. Aunque en la primera etapa de la enfermedad, al no cesar la metrorragia, se adverta una evolucin desfavorable, gracias al estricto control y oportuna intervencin mdica que incluso tuvo que valerse de mtodos mcanicos como la utilizacin de empaquetamiento cervico vaginal para coadyuvar en la recuperacin de hemostasia, conllev afortunadamente a la recuperacin de la paciente, conservacin de su fertilidad y a un recin nacido sano. IDENT: REJ / HC: 30652448