Manejo de la Va Area

EDILDA L.CABALLERO ESDRAS RAYLAND JULIA DE GRACIA

DAMARIS TEJADA
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Objetivos de la charla

Describir el abordaje de la va area ACLS (Valoracin del ABCD primario y secundario) en RCP. Describir y demostrar las prioridades de la V.A.: Oxigeno suplementario: Cnula nasal Mascarilla facial Dispositivos No invasivos: Va area nasofarngea Va area oro farngea

Objetivos de la charla

Prioridades de la V.A. (continuacin) Dispositivos Invasivos recomendados: Mascarilla Laringea (LMA, FASTRACH) Tubo esfago-traqueal (Combitubo) Tubo traqueal Confirmacin primaria y secundaria de la colocacin del tubo: Examen fsico Detector de CO2 Dispositivos para la colocacin esofgica Dispositivos para fijar el T.E.
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ANATOMA DE LA VA AEREA

Va area superior Boca Nariz Faringe Laringe

ANATOMA DE LA VA AEREA

INERVACIN

Trigmino:
R. oftlmica (nasal interno) R. maxilar (n. esfeno palatino) R. mandibular (n. lingual)

Facial Glosofarngeo Vago:

Rama larngea superior
N. larngeo externo N. larngeo interno

Larngeo recurrente

DIFERENCIAS ANATMICAS

ABCD primario
Enfoquese: RCP bsico y Desfibrilacin Checar respuesta Activar el S.M.E. Traer el Desfibrilador A = Va area: abrir va area B = Respiracin: checar resp. dar 2 vent. con presin positiva C = Circulacin: checar circulacin, dar compresiones torcicas. D = Desfibrilacin: Valorar para descarga en FV/TV sin pulso.

ABCD secundario
A = Va area: colocar dispositivos avanzados tan pronto como sea posible (3 tipos) B = Respiracin ADEMAS B = Respiracin: confirmar la colocacin con detectores esofgicos o de CO2 (confirmacin secundaria) B = Respiracin: usar un sujetador de tubo para prevenir desplazamientos B = Respiracin: confirmar la oxigenacin/ventilacin efectiva por sat. de O2, niveles de CO2 y/o niveles de pH.
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Obstrucin de la Va area
Causa ms comn: Lengua y/o epiglotis

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Apertura de la V.A.
Flexin de cabeza-elevacin del mentn

Elevacin de mandbula

Alineacin de ejes: Oral, laringeo y faringeo

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Dispositivos Orofaringeos

Maniobra de los dedos cruzados

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Pueden ser utilizadas cnulas orales o nasofarngeas para abrir una va area parcialmente colapsada u obstruida durante la ventilacin con mscara . Existen muchos tipos, debiendo seleccionarse una de tamao apropiado para el paciente. Las cnulas nasofarngeas pueden ser ms cmodas para el paciente despierto, pero pueden producir epistaxis.
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Dispositivos Orofaringeos

3 6 5 4

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Dispositivos Orofaringeos

Maniobra para adultos con giro de 180 grados

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Dispositivos Orofaringeos

Maniobra para nios

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Mala posicin de la Cnula Orofarngea

TooCANULA short

PEQUENA

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Dispositivo Nasofaringeo
Tcnica de insercin
Como se mide?

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Ventilacin Boca-mascarilla

Ventajas: Elimina contacto directo Permite Ventilacin con presin positiva Mejora la oxigenacin si se conecta a O2 Ms fcil de realizar que la bolsa-mascarilla Mejor para rescatadores de manos pequeas

Tcnica de 1 rescatador; de lado

El rescatador pasa al trax para las compresiones Dedos: flexin de cabeza-elevacin de mentn
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Ventilacin Boca-mascarilla

Dedos: traccin de mandbula

Manos: flexin cabeza-elev.mentn

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Ventilacin Bolsa-mascarilla

OJO ---- volumen de ventilacin: lo suficiente para elevar el trax

1-Persona: difcil, menos efectiva

2-Personas: ms fcil, ms efectiva

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Ventilacin Bolsa-mascarilla

Ventajas: Da una ventilacin y oxigenacin inmediata El operador tiene sentido de la resistencia y la distensibilidad de la va area Puede dar un excelente apoyo ventilatorio en poco tiempo Son posibles altas concentraciones de Oxigeno Puede usarse para apoyar la ventilacin espontnea Complicaciones potenciales: Hipoventilacin Distensin gstrica
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Dispositivos para O2
Cnula nasal concentracin de 24%-44% O2 Mascarilla facial con reservorio, concentracin de 60%-100% O2

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PORCENTAJE DE OXIGENO LIBERADO SEGN LOS DISPOSITIVOS

DISPOSITIVO
CANULA NASAL

FLUJO
1 L/MIN 2 L/MIN 3 L/MIN 4 L/MIN 5 L/MIN 6 L/MIN

PORCENTAJE LIBERADO
21%-24% 25%-28% 29%-32% 33%-36% 37%-40% 41%-44% 35%-60% 60% 70% 80%

MASCARILLA FACIAL SIMPLE MASCARILLA FACIAL CON RESERVORIO DE OXIGENO

6 -10 L/MIN 6 L/MIN 7 L/MIN 8 L/MIN

9 L/MIN
10 L/MIN MASCARA TIPO VENTURI 4-8 L/MIN 10-12 L/MIN

90%
95%-100% 24%-40% 40%-50%

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CUANDO DEBEMOS OPTAR POR UN MANEJO DE LA VIA AEREA MAS AVANZADA?

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TRAUMA DE LA VA AREA

Nasofaringe hasta bronquiolos. Trauma de la VA y estructuras cercanas que distorsionan la anatoma de la VA. Traumas que afectan la VA: Trauma maxilofacial Trauma contuso de la VA Trauma penetrante del cuello Injuria trmica e inhalatoria Trauma de columna cervical

TRAUMA MAXILOFACIAL

Frecuente en politraumatizados 22% en victimas de accidentes de trnsito Puede asociarse a prdida en permeabilidad de VA. Objetivos: Reconocimiento de lesiones Ventilacin adecuada Mantener permeable la VA

TRAUMA MAXILOFACIAL

Fractura Mandibular Tercera ms comn. Fx .Snfisis y bilateral anterior: Obstruccin VA. Indicador intubacin difcil: AO insuficiente.

TRAUMA CERRADO VA

Trauma directo: laringe y cricoides

Flexo-extensin: Separacin laringotraqueal.

10- 50% tienen trauma de columna cervical.

Neumotrax: trauma trquea y bronquios. VA intratorcica: afectada trauma trax

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

Zona I: 3- 7 %
Trauma de grandes vasos y pulmonar. Generalmente letal Manejo emergente de la VA

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

Zona II:

Zona III:
15% Trauma de faringe y vascular. Menos frecuente requieren manejo urgente VA

82%

Trauma laringe,

formacin de hematoma y enfisema

subcutneo.

1/3 manejo emergente de la VA. IET generalmente se realiza.

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

Signos que sugieren trauma Trauma Penetrante de VA: Disnea Cianosis Enfisema subcutneo Disfona Burbujas o espuma de sangre por la herida. 40% trauma penetrante de cuello requieren intubacin

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

INJURIA TRMICA E INHALATORIA

Afecta la va area:
1. Edema facial y perioral: Obstruccin Farngea 2.Compromiso de la VA superior: Obstruccin Larngea 3. Injuria qumica pulmonar: alteracin intercambio gaseoso.

INHALACIN DE HUMO

Monxido de Carbono y gases txicos. 15- 35% de los quemados. Menos aparente en el examen fsico. Principal sntoma: Broncoespasmo y sibilancias. Edema intersticial y atelectasias. Ayudas diagnsticas: pruebas de funcin pulmonar, gases arteriales, gammagrafa con Xenn.

TRAUMA DE COLUMNA CERVICAL

Contuso o penetrante. La principal causa son los accidentes automovilsticos. Fracturas inestables ms comn por trauma contuso: 2- 8% trauma contuso 4- 5 % trauma maxilofacial.

TEST PREDICTORES DE INTUBACIN DIFCIL

Clasificacin de Cormack y Lehane Clasificacin de Mallampati Distancia tiromentoniana Distancia esternomentoniana Distancia Interincisivos Protrusin Mandibular

Clasificacin de Mallampati

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CLASIFICACIN DE CORMACK Y LEHANE

Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil). Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad) Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales.

PROTRUSIN MANDIBULAR

Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

DISTANCIA TIROMENTONIANA

VALORACIN RECOMENDADA POR LA A.S.A. HALLAZGOS "POCO TRANQUILIZADORES" DE LA EXPLORACIN FSICA

1- Incisivos superiores largos 2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusin dentaria 3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusin voluntaria de la mandbula 4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm 5- vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sentada (clase Mallampati superior a II)

VALORACIN RECOMENDADA POR LA A.S.A. HALLAZGOS "POCO TRANQUILIZADORES" DE LA EXPLORACIN FSICA

6- Paladar muy arqueado o muy estrecho 7- Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no elstico 8- Distancia tiromentoniana menor de tres dedos 9- Cuello corto 10-Cuello ancho 11-El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello

Equipo para intubacin

Laringoscopio con varias hojas Tubos endotraqueales Gua maleable Jeringa de 10 - mL Frceps de Magill Lubricante hidrosoluble aspirador, catteres, y tubos
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Colocacin de una hoja curva en el mango del laringoscopio

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Hojas del laringoscopio

HOJA DE MACINTOSH

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Hoja curva colocada contra la epiglotis

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Alineacin de los ejes de la V.A superior

Mouth A
A
B

Pharynx

Trachea

Extend-the-head-on-neck (look up): aligns axis A relative to B

Flex-the-neck-on-shoulders (look down): aligns axis B relative to C
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Visualizacin de las cuerdas vocales

Anatomy
Vallecula Vocal cord Tongue Epiglottis

Hoja Miller (Recta)

Glottic opening

Arytenoid cartilage

Hoja Macintosh (Curva)

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Intubacin

Entrada de la traquea

Tubo pasando a travs de las cuerdas vocales

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TCNICA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL

Elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la trquea. Nivel de los dientes entre 19 y 23 cm de tubo.

TCNICA: CONFIRMACIN DE LA POSICIN

Clnicos
Visualizacin directa. Expansin torcica. Auscultacin.
Epigastrio Pulmonar

Vapor de H2O.

Dispositivos
Detectores de CO2 expirado. Buena Sat O2

Radiolgicos
Realizacin de RX de Trax

Intubacin Nasotraqueal

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Intubacin Endotraqueal

Ventajas: Protege la v.a. de aspiracin de material extrao. Facilita la ventilacin y oxigenacin. Facilita la succin de traquea y bronquios. Provee de una ruta alterna para medicamentos. Previene la bronco aspiracin. Permite compresiones torcicas ms rpidas.

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Intubacin Endotraqueal

Indicaciones: Inhabilidad para ventilar a pacientes inconscientes. Despus de una cnula orofarngea. Inhabilidad del paciente de proteger su va area (coma, arreflexia, o paro cardiaco) Necesidad de ventilacin mecnica prologada
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Intubacin Endotraqueal

Recomendaciones: Intubar lo ms pronto posible despus de ventilar y oxigenar al paciente. Deber ser realizada por personal capacitado y con experiencia. No tardar ms de 30 seg. Auscultar el epigastrio y campos pulmonares.
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Intubacin Endotraqueal

Complicaciones Traumaa dientes, labios, lengua, mucosa, cuerdas vocales, traquea. Intubacin a esfago. Vomito y aspiracin. Hipertensin y arritmias.

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Confirmacin: del tubo endotraqueal

Detector de CO2

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Sujetador de tubo endotraqueal

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Tabla 1.- Indicaciones de intubacin en UTI

Insuficiencia respiratoria Fallo en la oxigenacin Regurgitacin y riesgo de aspiracin Sndrome de dificultad respiratoria aguda Parlisis bulbar Neumona Ausencia de tos o deglucin Embolismo pulmonar Status epilptico Asma agudo descompensado Hemorragia digestiva alta masiva Edema pulmonar Injuria de la va area

Proteccin de la va area Hemotrax o neumotrax Obstruccin de la va area Contusin pulmonar Edema Tumores Injuria por inhalacin Otros Fracaso de la ventilacin Traumatismo de trax Sobredosis de drogas Fracturas costales Accidente cerebrovascular Trax flotante Traumatismo de crneo .

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INDICACIONES DE INTUBACIN EN UTI

La intubacin en terapia intensiva puede ser requerida para mltiples situaciones La causa ms frecuente es la insuficiencia respiratoria, que puede deberse a un problema en la oxigenacin, o a un fracaso en la ventilacin asociado con hipercapnia e hipoxemia. En otros casos es necesaria la intubacin para proteger la va area, en particular en pacientes con patologa neurolgica que presentan un deterioro de los reflejos normales de proteccin. Por ltimo, los pacientes con traumatismo torcico pueden requerir una ventilacin controlada para obtener una respiracin satisfactoria.
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La intubacin de secuencia rpida

El principio de la intubacin de secuencia rpida es lograr un estado en el cual la intubacin pueda ser realizada rpidamente, mediante el uso de drogas con rpido comienzo de accin, en conjuncin con la aplicacin de presin sobre el cricoides para prevenir la regurgitacin del contenido gstrico. No se deben utilizar bolsas ni mscaras de ventilacin debido a que ello puede distender el estmago, aumentando el riesgo de regurgitacin y aspiracin. 63

Tabla #2 Pacientes en riesgo de regurgitacin y aspiracin

Estmago lleno Alteraciones del esfnter gastroesofgico Ausencia de ayuno por seis horas para slidos o tres horas para fluidos Enfermedad por reflujo gastroesofgico Hernia hiatal Estenosis pilrica Embarazo Ileo Obesidad mrbida Obstruccin intestinal

Gastroparesias Peritonitis Diabetes Masas Disfuncin autonmica Embarazo Obstruccin esofgica Trauma Carcinoma de esfago Administracin de drogas que afectan el vaciamiento gstrico: opioides Acalasia Ingesta de bario

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Combitubo Esofgico Traqueal

A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B

C = tracheal tube; ventilation through open end if proximal end inserted in trachea D = pharyngeal cuff; inflated through catheter = E F = esophageal cuff; inflated through catheter = G

H = teeth marker; blindly insert Combitube until marker is at level of teeth

H
D B F

G
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Insercin del Combitubo

A
A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B D = pharyngeal cuff (inflated) F = inflated esophageal/tracheal cuff H = teeth markers; insert until marker lines at level of teeth

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Mascarilla Laringea (LMA)

La LMA es un aditamento en el manejo de la va area con un globo en su punta distal.

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LMA se introduce por la boca a travs de la faringe

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Posicin de la LMA
Una vez que la LMA esta en posicin mantenemos una va area segura.

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Visin anatmica de la LMA

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FASTRACH

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FASTRACH

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C TRACH

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ESTILETE LUMINOSO

DISPOSITIVO BVM BOLSA VLVULA-MSCARA

Bolsa para ventilacin manual

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DISPOSITIVO BVM (BOLSA VLVULA-MSCARA)

Ventajas
Provee inmediatamente ventilacin y oxigenacin El operador se acopla a la resistencia y compliance pulmonar Ventilacin excelente en poco tiempo Provee altas concentraciones de oxgeno Puede ser utilizada en los pacientes con respiracin espontnea

Complicaciones potenciales
Hipoventilacin Insuflacin gstrica

Intubacin por fibroscopia

Intubacin con el paciente despierto y asistencia con fibroscopia. Esta tcnica es recomendable cuando existe una va area aparentemente dificultosa. Tambin es til cuando el paciente tiene una columna cervical inestable, ya que el cuello puede ser mantenido fijo durante la intubacin. La tcnica de intubacin con fibroscopia requiere de un paciente cooperativo, un equipo de fibroscopia , y personal entrenado. Se debe administrar un antisialagogo para reducir las secreciones. Esto puede requerir un tiempo, as como la anestesia tpica local.
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Equipo de intubacin por fibroscopia

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VENTILACIN JET TRANSTRAQUEAL

Puncin traqueal:

Catter venoso n14 G, Jeringa de 3cc (sin mbolo) conectada a un Conector universal de tubo orotraqueal n 7 Ventilando con:

Flush de las mquinas de anestesia, Jet ohio Ventilador de alta frecuencia.

Exitosa, transitoria, casos aislados.

CRICOTIRODOTOMIA MINITRACH

Proporciona un va area transitoria de un calibre como un tubo endotraqueal del n 4. Contiene una sonda que se introduce a su travs para aspiracin de secreciones.

CRICOTIROIDOTOMA

Percutnea o quirrgica: En situaciones de urgencia est ms indicada la percutnea. Se emplea menos tiempo y la dificultad es menor. Como ltimo recurso.

Membrana cricotiroidea con incisin horizontal para cricotirotomia

M.C.

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CONCLUSIONES

Si podemos hay que PEDIR AYUDA. Debemos tener siempre presente un algoritmo de actuacin ante la va area difcil y conocer las tcnicas que vayamos a utilizar. No hay que insistir en la utilizacin de la misma tcnica despus de dos fracasos seguidos. Hay que pasar al siguiente punto del algoritmo o dejar a otro operador.

MUCHAS GRACIAS
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