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Anexo 1. Reumatologia y Enfermedades Reumticas

Segn la Comisin Nacional de Especialidades Mdicas, la Reumatologa es la disciplina

de la Medicina Interna que se ocupa de las enfermedades del tejido conectivo y de los transtornos mdicos del aparato locomotor1.
mbito de trabajo de la Reumatologa El desempeo del puesto de trabajo asistencial como especialista en Reumatologa implica conocimientos y habilidades sobre: Diagnstico y tratamiento de las Enfermedades Reumticas Indicacin e interpretacin de pruebas de laboratorio relacionadas con las enfermedades reumticas Educacin sanitaria para los pacientes

Adems de la labor asistencial, el reumatlogo tiene tambin una vertiente docente e investigadora, que describiremos ms adelante. A continuacin se realiza una descripcin de los elementos principales relacionados con las especialidad de reumatologa. Las Enfermedades Reumticas Las enfermedades cuyo estudio, diagnstico y tratamiento competen a la especialidad de Reumatologa, son, sin nimo de exhaustividad: 1. Enfermedades sistmicas del tejido conectivo: Artritis reumatoide, lupus eritematoso (sistmico, discoide, y relacionado con frmacos), esclerodermia (localizada, sistmica, CREST, inducida por sustancias qumicas o frmacos), fascitis eosinoflica, sde. mialgia-eosinofilia, sde. Sjgren, polimiositis y dermatomiositis, sde. solapamiento incluyendo la enfermedad mixta de tejido conectivo, policondritis recidivante, paniculitis recidivante, eritema nudoso, enfermedad de Still del adulto, sndrome antifosfolpido primario, enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo. 2. Espondiloartropatas seronegativas: Espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter, artritis psorisica, artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal, artritis asociada al acn y otras enfermedades cutneas, sndrome SAFO, y espondiloartropatas indiferenciadas. 3. Vasculitis y Vascultides:

Programa de formacin de mdicos especialistas de Reumatologa. Ministerio de Sanidad y Consumo. Consejo Nacional de Especialidades Mdicas. Disponible en :
http://www.msc.es/profesional/formacionSanitariaEspecializada/guiasFormacion/pdf/Reumatologia.pdf
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Arteritis temporal y polimialgia reumtica, arteritis de Takayasu, poliarteritis nudosa y vasculitis necrotizantes sistmicas, granulomatosis alrgica de ChurgStrauss, granulomatosis de Wegener y otras enfermedades asociadas a ANCA, enfermedad de Behet, angeitis por hipersensibilidad y de pequeos vasos, crioglobulinemia, sndrome de Cogan. 4. Enfermedades Reumticas Peditricas artritis idioptica juvenil, enfermedad de Kawasaki y PAN infantil, lupus neonatal, dermatomiositis juvenil, fiebre reumtica aguda (RPA), displasias seas y articulares y enfermedades que se presentan principalmente en adultos pero tambin en la infancia (ej., LES, esclerodermia, etc.) 5. Artritis Infecciosas y reactivas A.

Artritis Infecciosas: bacterianas (gonoccicas y no gonoccicas), micobacterianas, esspiroquetales (sfilis, Lyme), virales (VIH, hepatitis B, parvovirus, otras), fngicas, parasitarias, y enfermedad de Whipple Artritis Reactivas: fiebre reumtica aguda, artritis asociada con
endocarditis bacteriana, artritis postbypass intestinal, artritis postdisentricas, postvacunacin, etc.

B.

6.

Trastornos reumticos asociados con enfermedades metablicas, endocrinas, y hematolgicas. A.

Artritis microcristalinas: gota urtica, enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado, por fosfato bsico de calcio (hidroxiapatita), o por oxalato clcico.
reumatismos asociados con diabetes mellitus, acromegalia, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Cushing

B.

Sndromes

reumticos

asociados

con

enfermedades

endocrinas:

C. 7.

hemofilia, hemoglobinopatas, linfadenopata angioimmunoblstica Enfermedades del hueso y del cartlago: A. B. C. D. E. Artrosis primaria y secundaria, condromalacia de la rtula

Sndromes reumticos asociados con enfermedades hematolgicas:

Enfermedades Metablicas del hueso: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad sea asociada a enfermedad renal Enfermedad de Paget del hueso Necrosis avascular del hueso: idioptica o secundaria, osteocondritis disecante. Otros: osteoporosis transitoria, osteoartropata hipertrfica, hiperstosis idioptica esqueltica difusa (DISH), fracturas por insuficiencia

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8.

Transtornos hereditarios y congnitos, del metabolismo asociados a enfermedades reumticas A. Enfermedades del tejido conectivo: sndrome de Marfan, osteognesis imperfecta, sndromes de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elstico, sndrome por laxitud articular, otros Mucopolisacaridosis Osteocondrodisplasias: espondiloepifisaria displasia epifisaria mltiple, displasia

B. C. D. E. F. G.

Errores congnitos del metabolismo que afectan al tejido conectivo: homocistinuria, ocronosis Trastornos por depsito: enfermedad de Gaucher, enfermedad de Fabry, lipogranulomatosis de Farber Inmunodeficiencias: Dficit de IgA, dficits de componentes del complemento, SCID y deficiencia de ADA, deficiencia de PNP, otras Otras: hemocromatosis, fiebre familiar Mediterrnea, artropata hiperlipidmica, miositis osificante progresiva, enfermedad de Wilson, otras Fibromialgia Reumatismo psicgeno Sndromes Axiales: lumbalgia, estenosis raqudea, lesin del disco intervertebral y radiculopatas, sndromes de dolor cervical, coccigodinia, ostetis condensans ilii, osteitis pubis, espondilolistesis / espondilolisis, discitis Enfermedades musculosquelticas regionales: bursitis, tendinitis, y entesitis yuxtaarticulares, lesiones del manguito de los rotadores, capsulitis adhesiva, gangliones del carpo; dedo en gatillo y contracturas de Dupuytren; plicas sinoviales de la rodilla, lesiones internas y meniscopatas, quistes sinoviales; hallux rigidus, talalgias, fascitis plantar y metatarsalgia; sndromes temporomandibulares; costocondritis esternal Anomalas Biomecnicas asociadas con sdes. dolorosos regionales: escoliosis y cifosis, dismetra de MMII, deformidades del pi. Sndromes reumticos por sobreuso: laborales, deportivos, en artistas Medicina deportiva: lesiones, esguinces, nutricin, mujer atleta. Neuropatas por atrapamiento: sndrome de salida torcica, atrapamientos en nervios de la extremidad superior y de la inferior Otras: Distrofia simptico refleja, eritromelalgia
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9.

Trastornos de partes blandas y de tipo locorregional A. B. C.

D.

E. F. G. H. I.

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10.

Neoplasias y lesiones tumorales A. Benignas (1) Articulares: cuerpos libres, lesiones grasa y vasculares, osteocondromatosis sinovial, sinovitis villonodular pigmentada, gangliones Vainas tendinosas: fibroma, tenosinovitis nodular Huesos: osteoma osteoide, otros Primarias: sarcoma sinovial, otras Secundarias: leucemia, mieloma, tumores metastticos malignos sndromes reumticos paraneoplsicos: poliartritis carcinomatosa, fascitis palmoplantar, sndrome de Sweet tumor de clulas gigantes,

(2) (3) B. (1) (2) (3) 11.

Malignas

Enfermedades Musculares A. B. Inflamatorias: polimiositis, dermatomiositis, miositis de cuerpos de inclusin Metablicas (1) Primarias: enfermedades por depsito de glucgeno, trastornos del metabolismo lipdico, dficit de mioadenilato deaminasa, miopatas mitocondriales Secundarias: nutricionales, txicas, trastornos endocrinos o electrolticos, inducidas por frmacos (ej: estatinas) o por agentes fsicos (rabdomiolisis postesfuerzo o por hipertermia)

(2)

C. D. 12. A. B. C. D. E. F. G.

Distrofias Musculares Miastenia gravis Amiloidosis: primaria, secundaria, hereditaria Enfermedad y sndrome de Raynaud Artritis neuropticas (artritis de Charcot) RS3PE (Remitting seronegative symmetrical sinovitis wit pitting edema) Reticulohistiocitosis Multicntrica Sinovitis por pa vegetal Artrtides Intermitentes: intermitente reumatismo palindrmico, hidrartrosis

Enfermedades reumticas diversas

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H.

Sndromes reumticos relacionados con: sarcoidosis, escorbuto, enf. pancreticas, hepatitis crnica activa, CBP, frmacos y agentes del entorno. Enfermedades Reumticas en la poblacin geritrica Enfermedades Reumticas en la embarazada Sndromes Reumticos en pacientes dializados

I. J. K.

Importancia sociosanitaria de las enfermedades reumticas

El gran impacto de la asistencia reumatolgica en el sistema sanitario viene dado por varios factores: 1. Las enfermedades musculosquelticas (ME), y por ende las enfermedades reumticas, presentan una alta incidencia y prevalencia en la poblacin general, generando una gran demanda asistencial: el 20% de las visitas de atencin primaria tiene un origen musculoesqueltico2, y entre el 9 y el 12% de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias presentan patologa reumatolgica3. 2. Del estudio EPISER antes citado podemos extraer algunas conclusiones de gran importancia: el 22% de los espaoles mayores de 20 aos refiere padecer alguna enfermedad reumtica crnica; el 14,8% de los espaoles mayores de 20 aos tienen dolor lumbar puntual, y, de estas personas, ms de la mitad lleva ms de un ao con dolor; un 2,8% de la poblacin refiere estar en incapacidad laboral, temporal o permanente, la cual est causada en el 49% de los casos por un problema reumtico; hasta el 40% de mujeres mayores de 50 aos sufrir una fractura en sus aos restantes debido a osteoporosis. La mortalidad a un ao de los pacientes con fractura de cadera es del 25-40%. 3. Las enfermedades reumticas poseen un gran potencial incapacitante, y son la segunda causa ms frecuente de discapacidad para el trabajo de corta duracin (incapacidad temporal) tras las infecciones de vas respiratorias altas (con el 20% de los procesos), y la primera causa de discapacidad para el trabajo a largo plazo (invalidez permanente) (ms del 35% del total). El impacto

Jover Jover JA. Asistencia a pacientes con discapacidad para el trabajo de origen musculoesqueltico. Rev Esp Reumatol 2002;1(Supl):46-9.
3

Muoz Fernndez S. El reumatlogo en la guardia. Rev Esp Reumatol 1995;22:344-5.

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socioeconmico de las enfermedades ME a nivel laboral es enorme, con estimaciones superiores al 1% del PIB de los pases desarrollados, a lo que hay que aadir los gastos en atencin sanitaria4. En nuestro pas producen una prdida de productividad con un coste estimado entre 1.803 y 2.404 millones de euros al ao2. 4. La revolucin biotecnolgica en la que estamos inmersos va a transformar radicalmente la teraputica reumatolgica, pero con un coste econmico elevado. La introduccin de nuevos frmacos, las llamadas terapias biolgicas, est cambiando radicalmente la calidad de vida de algunos pacientes con enfermedades reumticas, pero su costo econmico obliga a elaborar guas de actuacin consensuadas sobre el uso racional de estos frmacos. Por todos estos motivos la asistencia reumatolgica est cobrando cada vez mayor protagonismo entre los gestores sanitarios y entre la sociedad en su conjunto. De ah la necesidad de contar con buenos gestores clnicos que comprendan estos conceptos y contribuyan a alcanzar los criterios de calidad y eficiencia deseables en la atencin sanitaria moderna.

Epidemiologa de las enfermedades reumticas

El estudio EPISER realizado por la Sociedad Espaola de Reumatologa en el ao 2000 determin la prevalencia de enfermedades reumticas en una muestra aleatoria estratificada por edad, sexo y lugar de residencia para la poblacin espaola5. En la Tabla 2 se muestran los resultados de prevalencia de las principales enfermedades reumticas que fueron objeto de dicho estudio.
Tabla 2. Prevalencia de las principales enfermedades reumticas en Espaa. Estudio EPISER 2000

PREVALENCIA artritis reumatoide

Global %
0,5

mujeres

hombres

OR (IC95%)

p
0,073

0,8 (0,3 - 1,3)

0,2 (< 0,5)

3,90 (0,84-18,07)

Jover Jover JA, Blanco Hontiyuelo M. Las enfermedades musculoesqulticas como causa de discapacidad. Boletn SER, Julio 2002.

Grupo de Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumticas en la poblacin adulta espaola. EPISER 2000. Madrid: Sociedad Espaola de Reumatologa, 2001.
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PREVALENCIA lumbalgia puntual lumbalgia ltimos 6 meses gonartrosis sintomtica artrosis sintomtica manos fibromialgia dolor generalizado osteoporosis (T=<-2,5 DE) osteopenia (T=<-1 DE) lupus eritematoso

Global %
14,8 44,8 10,2 6,2 2,4 8,0 3,4 20,5

mujeres

hombres

OR (IC95%)

p
<0,001 0,013 <0,001 <0,001

17,8 (14,9-20,8) 11,3 (8,5-14,2)

1,70 (1,33-2,17)

47,3 (40,7-53,9) 42,0 (38,1-45,9) 1,24 (1,05-1,47) 14,0 (12,5-15,5) 9,5 (9,0-10,0) 4,2 (2,9-5,6) 12,5 (9,2-14,9) 4,5 (3,2-5,8) 5,7 (3,9-7,5) 2,3 (1,7-3,0) 0,2 (<0,5) 0,7 (1,9-4,8) 2,1 (1,5-2,6) 2,69 (197-3,67) 4,33 (2,77-6,79)

22,43 (5,44-99,41) <0,001 3,95 (2,69-5,80)

<0,001

22,43 (5,44-92,41) <0,001

ND

ND ND

ND ND

ND ND

0,091 ND ND: No hay datos suficientes para su valoracin diferencial

La Tabla 3 muestra la prevalencia para cada tipo de enfermedad en zonas rurales (poblaciones de menos de 15.000 habitantes) y reas urbanas. Observamos que algunas enfermedades son ms frecuentes en ciudades, como la artritis reumatoide, mientras otras como la Fibromialgia son ms frecuente en poblaciones pequeas. Sorprendentemente, algunos trastornos que se creen asociados con los esfuerzos tales como lumbalgia o artrosis de rodilla no varan su prevalencia en zona rural respecto de las reas urbanas.

Tabla 3. Distribucin de las enfermedades reumticas segn el tipo de municipio

Prevalencia %
ciudades pueblos

OR (IC95%)

artritis reumatoide lumbalgia puntual lumbalgia en ltimos 6 meses

0,6 13,9 45,0

0,2 17,2 44,4

0,26 (0,03-2,03) 1,29 (1,01-1,67) 0,98 (0,81-1,18)

0,309 0,046 0,799

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artrosis sintomtica de rodilla artrosis sintomtica de manos fibromialgia dolor generalizado osteoporosis

10,5 5,4 1,7 7,5 3,5

9,4 8,2 4,1 9,5 3,1

0,88 (0,64-1,21) 1,56 (1,09-2,24) 2,47 (1,42-4,30) 1,31 (0,94-1,82) 0,86 (0,51-1,47)

0,444 0,015 0,001 0,107 0,587

Cabe insistir en que este estudio fue realizado de forma aleatoria entre todo el censo de la poblacin espaola, no encontrndose diferencias significativas entre las distintas comunidades autnomas, por lo que sus resultados son aplicables a la Comunidad Valenciana.

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