PSICOSIS.

Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave, cuya aparicin implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biogrfica del paciente. Sin embargo, el concepto de psicosis no responde a una realidad homognea. Con frecuencia se define por oposicin al concepto de neurosis. En tal caso, lo ms coherente sera considerar que el enfermo psictico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efecta una crtica de ella, en tanto que el neurtico reconoce sus sntomas. La ausencia de marcadores biolgicos o procesos psicolgicos distintivos para el diagnstico de las psicosis funcionales ha dado lugar a problemas para la definicin de estas alteraciones clnicas, basndose la decisin diagnstica, en la mayora de los casos, en los signos y sntomas manifiestos. Lo que ha dado como resultado un desacuerdo en aquellos cuya sintomatologa resulta fronteriza y no ajusta a los criterios especificados para cada trastorno. La psicosis es la prdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto, para definir el diagnstico es necesario analizar otros parmetros de examen psicopatolgico (conciencia, psicomotricidad, afecto, atencin, concentracin y memoria, inteligencia curso del pensamiento, sensopercepcin), como as mismo la evolucin y formas del curso del cuadro clnico. Dentro de los sntomas caractersticos se implican una amplia gama de disfunciones cognitivas y emocionales incluidas la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la capacidad hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Estos sntomas pueden clasificarse en positivos y negativos. Los sntomas positivos (exceso o distorsin de las funciones normales) incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepcin (alucinaciones), el lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado) y la organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatnico). Estos sntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensin "psictica" que incluye ideas delirantes y alucinaciones, y la dimensin "de desorganizacin" que incluye el comportamiento y lenguaje desorganizados.(DSMIV, 1994). Dimensin psictica: Ideas delirantes: creencias errneas que implican una mala interpretacin de las percepciones o experiencias. Su contenido ms comn corresponde a ideas de persecucin, tambin son comunes las autorreferenciales, somticas, religiosas o grandiosidad. Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las ms comunes en la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces, extraas o conocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial: las que ocurren mientras se concilia el sueo (hipnaggicas) y las ocurridas al despertar (hipnopmpicas) se consideran normales. Dimensin desorganizacin: Pensamiento desorganizado: es descrito como una de las caractersticas esenciales de la esquizofrenia, como es difcil definir objetivamente un trastorno del pensamiento, se ha optado por el concepto de lenguaje desorganizado, que en sujetos esquizofrenia comnmente se observa tangencialidad y laxitud en el discurso. Puede manifestarse en diversas formas que van desde las ms infantiles hasta la agitacin impredecible. Existen problemas en todas las acciones orientadas hacia un fin, ocasionando dificultades en la realizacin de actividades de la vida cotidiana. El sujeto puede descuidar su higiene y apariencia personal, presentar un comportamiento sexual inapropiado, o una agitacin impredecible y sin motivo alguno. 1

 Los sntomas negativos (disminucin o prdida de las funciones normales) de la esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el trastorno, son difciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad, son inespecficos y pueden ser debido a diferentes factores. Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia. Aplanamiento afectivo: frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresin facial del sujeto (hipomimia), contacto visual pobre y reduccin del lenguaje corporal. Para determinar si ste es lo suficientemente persistente para cumplir el criterio, es til observar al sujeto interactuando con los otros. Alogia (pobreza del habla): se manifiesta por las respuestas breves, lacnicas y vacas. El sujeto parece tener una disminucin de los pensamientos que se refleja en un descenso en la fluidez y la productividad del habla. Abulia: caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar poco inters en participar en el trabajo o las actividades sociales. Para dar una definicion ms clara sobre las psicosis se debe entender que estas se pueden dar dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicticos con y sin compromiso de conciencia: Psicosis con compromiso de conciencia. Delirium: Corresponde a la manifestacin externa de un cuadro (trastorno secundario). Entre sus caractersticas se encuentra la inquietud motora, alucinaciones visuales, alteraciones del ritmo sueovigilia, y presencia de una enfermedad mdica que se relacione con la aparicin de este cuadro. Psicosis sin compromiso de conciencia Esquizofrenia: se caracteriza por mltiples alteraciones entre las que se incluyen alteraciones psicomotoras, del lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y de la sensopercepcin. Generalmente su curso es en brotes y genera un deterioro del funcionamiento premrbido del individuo. Trastornos afectivos (manadepresin): en este tipo de cuadros existe una alteracin fundamental del afecto, que puede presentarse expansivo o depresivo, adems aparece una alteracin de la psicomotricidad que puede variar entre el estupor (depresin) y la agitacin excesiva (mana). Tambin el lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea como sucede en la mana, o lentitud acompaada de latencia entre las respuestas en el caso de la depresin. Adems se produce una alteracin del contacto, pudiendo encontrarse facilitado (mana) o disminuido (depresin). Otra importante alteracin se presenta en el pensamiento, donde en la mana puede presentarse hasta la ideofugalidad, o una lentitud excesiva en la depresin, apareciendo en el pensamiento contenidos delirantes de grandiosidad (mana) o de ruina, muerte y destruccin (depresin). Por ltimo tambin se observan alteraciones en la sensopercepcin, donde se pueden llegar a presentar alucinaciones y pseudoalucinaciones catatmicas. Trastorno delirante: se produce una alteracin fundamental en los contenidos del pensamiento, generalmente no se presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el curso del pensamiento o en la sensopercepcin. Su curso es crnico progresivo. Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal (explicable), los contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este foco causal, y las manifestaciones psicticas son ms atpicas. Su curso es agudo y de buen pronstico. Existe un criterio en el cual se han dado a conocer un tipo de psicosis que se basan en las alteraciones graves que van asociada a un curso clnico ms benigno que las principales psicosis nombradas anteriormente, son las llamadas psicosis atpicas las cuales coinciden en que describen un sndrome psictico benigno, de corta duracin y tendencia a remitir, frecuentemente asociada con problemas en 2

la personalidad premrbida, comienzo brusco a continuacin de un estresante externo y un patrn a largo plazo con recadas Los criterios diagnsticos sugeridos por Menuck, Legault, Schmidt, & Remington en 1989 para estas psicosis son los siguientes: Un episodio patolgico (incluyendo las fases prodrmica, activa y residual) que dura menos de seis meses. Presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas: incoherencia y marcada prdida de las asociaciones. Delirios. Alucinaciones. Conducta catatnica o desorganizada. Afectividad lbil. Fcil respuesta afectiva Confusin, desorientacin o perplejidad. No es posible establecer que un factor orgnico sea la causa del comienzo o mantenimiento del trastorno. (Lemos, 1995). LA EVOLUCIN DEL DIAGNSTICO DE PSICOSIS. A medida que trascurren los aos y desde sus inicios las clasificaciones psiquitricas han ido evolucionado en las definiciones de los cuadros psicticos tanto en los nombres que se le han dado como en los sntomas asociados para dar a conocer su evolucin, una de ellas es la que se dar a conocer a continuacin. Kraepelin y la demencia precoz Al examinar los aspectos del cuadro clnico de la fenomenologa psictica, los investigadores han resuelto sus interrogantes sobre la identificacin y definicin de los trastornos mentales. Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a denominar "demencia precoz" a la presencia de delirios y vaco afectivo en una temprana edad, lo que llevaba a deterioro. Diferenci la esquizofrenia de las "psicosis orgnicas", llamando a la demencia precoz como "psicosis funcional". Dentro de las psicosis funcionales distingui demencia precoz de la psicosis manaco depresiva, la cual presentaba un curso intermitente y sntomas afectivos claros. Hizo una descripcin de los sntomas de la esquizofrenia, donde se inclua: Alteraciones del pensamiento: incoherencia, prdida asociativa, creencias delirantes. Alteraciones de la atencin: distraibilidad por estmulos irrelevantes. Alteraciones emocionales: deterioro de la expresin emocional, embotamiento. Negativismo: reduccin de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad Conductas estereotipadas Presencia de alucinaciones La constatacin de heterogeneidad de los pacientes llev a Kraepelin a distinguir subtipos, dependiendo de los sntomas: Paranoide Catatnica Emocional Hebefrnica 3

Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre haba un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Adems, los subtipos eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnstico se vea como poco fiable y slo descriptivo. Kraepelin evolucion en sus conceptos, reconociendo que un 13% no degeneraba y que su comienzo no era precoz en todos los casos, pero nunca dej de sostener que corresponda a una disfuncin cerebral. (Belloch y cols, 1995) El grupo de las esquizofrenias. Eugen Bleuler (1857 1939) cambi la denominacin de demencia precoz a la de "esquizofrenia". l consider ms importante el estudio transversal de los sntomas, que su curso y desenlace. Recalc que lo unificador de esta anormalidad era la "divisin o fragmentacin del proceso del pensamiento". (Squizo frenia: fragmentacin de la capacidad mental). El resto de los sntomas eran de la misma importancia: aplanamiento afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, ambivalencia. A estos sntomas los denomin "Sntomas fundamentales ", mientras que a los delirios y alucinaciones los consider "accesorios", ya que tambin podan aparecer en trastornos como la psicosis manaca depresiva. Consider que la esquizofrenia era un heterogneo grupo de trastornos a los que se refiri como "el grupo de las esquizofrenias". Luego aparecen trastornos que ampliaron las fronteras de la esquizofrenia, lo que llev a la APA (Asociacin Americana de Psiquiatra) a formular el DSM I (1952), que facilit la comunicacin ente psiquiatras y le dio consistencia a los diagnsticos. (Belloch y cols