Uso y consumo de antibiticos en pacientes ambulatorios en las farmacias del DF: estudio piloto de las causas potenciales de la resistencia

antimicrobiana

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1. MARCO TERICO

1.1. Resistencia Bacteriana a los Antibiticos Los antibiticos son agentes qumicos de origen natural, generalmente producidos por varias especies de microorganismos, sobre todo hongos y actinomicetales, cuya propiedad principal es la destruccin completa de forma irreversible del microorganismo implicado o inhibicin de su crecimiento y multiplicacin que puede ser reversible (Pascuzzo, 2008). Se puede hablar de resistencia a antibiticos cuando una bacteria no es inhibida por concentraciones sistmicas de un frmaco que es administrado a dosis establecidas y/o concentraciones mnimas inhibitorias. Asimismo, resistencia mltiple a antibiticos es definida cuando existe resistencia a dos o ms antibiticos o clases de antibiticos. Cuando un microorganismo adquiere resistencia a un antibitico al que no ha sido expuesto, esto mediante la exposicin a otro antibitico, se habla de resistencia cruzada. (Bisht et al., 2009). Por su parte, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la resistencia a los antibiticos como el fenmeno por el cual un microorganismo deja de verse afectado por un antimicrobiano al que anteriormente era sensible. Dicho de otra manera, los microorganismos resistentes son inmunes a los efectos de los antibiticos de modo que los tratamientos habituales se vuelven ineficaces y las infecciones persisten y pueden transmitirse a otras personas (OMS, 2011a). 1.2. Antecedentes El uso inadecuado de antibiticos representa un riesgo para la salud de los individuos e incrementa los gastos en que incurren las familias y los servicios de salud. Adems, contribuye a la creciente epidemia de resistencia bacteriana, cuyas consecuencias son la necesidad de tratamientos ms caros y una mayor mortalidad por enfermedades infecciosas, motivos por los cuales es considerada un grave problema de salud pblica mundial. En este contexto, los antibiticos son considerados como un bien pblico global (OMS, 2001a). Consecuentemente, la OMS ha instado a cada uno de los pases miembros a emprender una estrategia nacional para mejorar el uso de antibiticos y contener la resistencia bacteriana, sugiriendo diversas acciones educativas, regulatorias y de gestin (OMS, 2001a). A partir de 1980, la OMS ha promovido el uso racional de medicamentos y ha recomendado que este aspecto sea integrado en las polticas farmacuticas nacionales. Ante la creciente epidemia de resistencia bacteriana y sus graves consecuencias para la salud pblica, la Asamblea Mundial de la Salud de 1998 inst a los pases miembros a desarrollar acciones dirigidas a mejorar el uso de los antibiticos (OMS, 1999). En el mismo ao, la Conferencia Panamericana de Resistencia Antimicrobiana en las Amricas auspiciada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) hizo recomendaciones clave para los pases de la regin

sobre mejoramiento del uso de antibiticos y la vigilancia de la resistencia bacteriana. En el ao 2001, la OMS dio a conocer la Estrategia Global para Contener la Resistencia Antimicrobiana, la cual incluye diversas intervenciones educativas, regulatorias y de gestin (OMS, 2001b). De manera paralela debido a la bien documentada vinculacin que existe entre el uso de antibiticos en animales y el desarrollo de resistencia en patgenos que causan enfermedades en humanos han surgido diversas iniciativas de la OMS, la Organizacin Internacional de Salud Animal (OIE) y la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) para promover el uso prudente de antibiticos en la produccin pecuaria y en los animales de compaa. En el ao 2000, la OMS public los Principios Globales para Contener la Resistencia Antimicrobiana en Animales para Consumo Humano (OMS, 2000). En 2005, 2007 y 2009 dichas organizaciones realizaron una serie de reuniones de expertos para categorizar a los antibiticos segn su importancia crtica. La lista se elabor como una estrategia para salvaguardar aquellos antibiticos indispensables en el tratamiento de infecciones humanas graves para las cuales, debido al problema de resistencia que ya existe, quedan pocas alternativas de tratamiento disponibles (OMS, 2009). A partir de la dcada pasada, varios pases de la Unin Europea, Estados Unidos, Chile y Per, han desarrollado diversas intervenciones dirigidas a controlar la resistencia bacteriana y mejorar el uso de antibiticos. Dichas intervenciones incluyen el establecimiento de sistemas de vigilancia, regulacin estricta de la venta de antibiticos con receta mdica y campaas nacionales educativas dirigidas tanto a trabajadores de la salud como a la comunidad (OMS, 2009). La OMS ha enfatizado la necesidad de que cada pas integre un grupo nacional de trabajo para mejorar el uso de los antibiticos y contener la resistencia bacteriana, el cual deber estar constituido por representantes de los ministerios de salud y agricultura, organizaciones de profesionales y consumidores, grupos acadmicos y de la industria. El pasado 4 de noviembre del 2009 el presidente de Estados Unidos y el Primer Ministro de Suecia representando la presidencia de la Unin Europea acordaron establecer un grupo de trabajo trasatlntico (Task Force) para abordar el problema de resistencia bacteriana en forma conjunta, incluyendo la promocin del uso apropiado de antibiticos en los sectores mdico y veterinario y la prevencin de infecciones resistentes en hospitales y en la comunidad. Este acuerdo es muestra fehaciente de que la resistencia bacteriana es un tema prioritario en la agenda mundial y subraya la necesidad de que Mxico avance en la misma direccin (OMS, 2009). 1.3. Situacin a nivel mundial. Estados Unidos es el pas con la mayor industria farmacutica a nivel mundial, seguido de Reino Unido y Espaa; Mxico ocupa el cuarto lugar, sin embargo, es el pas con el mayor consumo de antibiticos (Dreser et al., 2008). Cada ao a nivel mundial se producen unos 440 000 casos nuevos de tuberculosis multirresistente que causan al menos 150 000 muertes, hasta la fecha se han notificado en

64 pases. Un alto porcentaje de infecciones hospitalarias se debe a bacterias muy resistentes, como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (OMS, 2011). La resistencia a los antibiticos ha desatado una crisis en muchos hospitales alrededor del mundo. En 2006 un estudio mostraba que en pases europeos como Espaa, Portugal, Francia, Inglaterra, Italia, etc. la resistencia a oxacilina por Staphylococcus aureus era entre un 25-50% (Gould, 2008). Por su parte S. pneumoniae tena una resistencia de 7.8% en el este de Europa, un 25% en Estados Unidos y 38% en una parte de Asia entre 1998-2000 (Alpuche et al., 2007). En Taiwan, un estudio en 2008 mostr que S. pneumoniae desde 1984 era susceptible a eritromicina y penicilina, sin embargo con el paso de los aos esta misma especie se fue haciendo resistente a dichos antibiticos hasta llegar a cantidades cercanas al 90% de resistencia para el ao 2007 (Huang y Hsueh, 2008). La OMS estima que alrededor de 25 000 personas mueren cada ao en la unin europea debido a casos serios de resistencia por parte de bacterias adquiridas en hospitales. Sin nuevos antibiticos efectivos y si la situacin sigue de esta manera se estima que la sociedad regresar a la era donde no existan los antibiticos (OMS, 2011b). Otro estudio mostr que en Tanzania hubo un 43% de mortalidad en pacientes con infeccin en la sangre, al prescribrseles antibiticos que presentaban resistencia. Aunado a esto se estima que las prdidas econmicas son bastante considerables, ya que en Europa existen costos de alrededor de 1.5 billones de Euros anuales asociados a la resistencia a antibiticos (Cars et al., 2011). Un porcentaje elevado de las infecciones en hospitales son debidas a resistencia a los antibiticos por parte de muchos microorganismos, como Staphyloccocus aureus resistente a meticilina, en Amrica latina estos datos muestran un nivel de resistencia arriba del 50% en pases como Per, Bolivia, Cuba, Guatemala y Nicaragua; sin embargo en pases como Mxico y Brasil no existe informacin al respecto (Figura 1) (OMS, 2011a).

Figura 1. Staphylococcus aureus: proporcin de cepas resistentes a la meticilina en Amrica Latina y el Caribe. (Tomado de OMS, 2011a).

1.4. Situacin en Mxico. El uso inadecuado de antibiticos incluye la prescripcin excesiva (cuando no est justificada) y la seleccin inadecuada de tratamiento (tipo, dosis, curso) por mdicos y personal de las

farmacias, as como la autoprescripcin y falta de adherencia al tratamiento por parte de los consumidores. El uso de los antibiticos, tanto como de otros medicamentos, est determinado por una complejidad de factores, entre los que se encuentran conocimientos y actitudes respecto de los medicamentos, organizacin de los sistemas de salud; as como factores socio-demogrficos, culturales, econmicos, polticos y regulatorios que conforman el contexto donde ocurre la demanda y oferta de medicamentos. As, mejorar el uso de los antibiticos requiere no solamente de cambios simultneos en la conducta de los profesionales de la salud y de los pacientes, sino tambin modificar el contexto en el cual stos interactan; es decir, lograr cambios en los sistemas y las polticas de salud (Dreser et al., 2008). Es escasa la informacin publicada que permita analizar el impacto en el pas del uso inapropiado de antibiticos, en trminos de gasto en salud, resistencia bacteriana y daos a la salud tales como reacciones adversas y fallas teraputicas (Dreser et al., 2008). 1.5. Causas de resistencia bacteriana. Entre los factores que han contribuido al aumento de la resistencia a los antibiticos estn la concentracin de la poblacin en centros urbanos, el inadecuado control de las infecciones en los hospitales, la tendencia a internar en hospitales a los pacientes seriamente enfermos, la migracin masiva a travs de las regiones del globo y el uso inadecuado de los antibiticos, entre otros. En trminos de gastos, se ha informado que es creciente el desperdicio de antibiticos debido a la prescripcin injustificada y el incumplimiento de tratamientos (Benavides-Plascencia et al., 2005). Los antibiticos se encuentran entre los medicamentos que ms se consumen en Mxico, representando el segundo lugar en ventas de farmacias a nivel nacional (Dreser et al., 2008). Algunos de los problemas que se relacionan con este alto consumo son: la prescripcin mdica injustificada con antibiticos en servicios pblicos y privados de salud; su dispensacin inapropiada en farmacias privadas; y la laxitud en la regulacin que permite la venta de antibiticos sin receta mdica (Solrzano-Santos et al., 1998). Estudios conducidos en servicios de salud de Mxico concluyen que alrededor del 70% de los pacientes con infecciones respiratorias y diarreicas agudas reciben recetas de antibiticos, cuando su uso se justifica slo en un 10 a 15%, ya que la mayora de estas infecciones son causadas por virus y no por bacterias. De igual manera, entre 70% y 80% de las recomendaciones que los empleados de farmacias dan a sus clientes, que manifiestan estos padecimientos, incluyen antibiticos de forma inadecuada (Solrzano-Santos et al., 1998). En ello se observa una sobre-utilizacin de antibiticos, en especial en unidades donde no hay un sistema de restriccin y el mdico puede prescribir libremente (Pelez-Ballestas et al., 2003). Esto fue evaluado por Benavides-Placencia et al., en un estudio sobre niveles de uso de antibiticos y resistencia bacteriana, donde se encontr que los hospitales con el menor nmero de antibiticos dispensados en la farmacia, fueron instituciones cuyo Comit de Antibiticos participaba en la seleccin y compra de estos frmacos (Benavides-Plascencia et al., 2005).

En Per, un estudio transversal descriptivo realizado en 2002, mostr que el 95% de las prescripciones se consideraron inadecuadas, de las cuales el 4.7% de las mismos tenan diagnsticos que no justificaban el uso de antibitico (Llanos-Zavalaga et al., 2004). En Mxico el panorama no se muestra diferente, una investigacin sociomdica, transversal y descriptiva en el 2008 en donde se evaluaron 150 pacientes del Hospital Peditrico de Coyoacn, los cuales haban sido previamente diagnosticados y prescritos por mdicos particulares; se encontr que en la mayora de los casos los diagnsticos coincidan con infecciones virales de las vas respiratorias superiores, pero a pesar de ello, un 43.8 % de los pacientes fueron recetados con antimicrobianos, y en el 22 % de los casos se usaron dos antimicrobianos y en un caso se prescribieron tres en la misma receta. Los ms utilizados fueron la amoxicilina, las cefalosporinas de segunda y tercera generacin, los macrlidos, los aminoglucsidos y el trimetroprim con sulfametoxazol (Arellano-Penagos et al., 2009). Respecto a esto, algunos de los factores que se han relacionado con esta problemtica son las deficiencias en la educacin mdica; falta de informacin objetiva sobre medicamentos; influencia de la informacin proporcionada por la industria farmacutica; percepcin de las expectativas de los pacientes a recibir medicamentos; y, la prevalencia de patrones de tratamiento incorrectos, pero institucionalizados (Dreser et al., 2008). Por su parte, el paciente tambin contribuye de manera importante a la resistencia bacteriana, ya que, durante el tratamiento teraputico puede cometer algunos errores como: olvido de administracin de dosis, agregar medicinas no prescritas, finalizar el tratamiento con anterioridad, entre otras (Llanos-Zavalaga et al., 2004). Adems de ello, el paciente incurre en la llamada autoprescripcin, ocasionando un uso irracional de antibiticos, respecto a esto un estudio en Brasil seal que el 74 % de los antibiticos eran adquiridos en las farmacias sin ningn tipo de prescripcin o consulta mdica, y que estos antimicrobianos ocupaban el tercer lugar en la lista de medicamentos autoprescritos (Espndola-Volpato et al., 2005). Otros problemas notificados con respecto a los antibiticos, son la comercializacin de productos de baja calidad, falsificados y en combinaciones irracionales (tales como antibiticos ms antidiarreicos o analgsicos), lo cual afecta la efectividad del tratamiento e incrementa el riesgo de reacciones adversas y el desarrollo de resistencia bacteriana (Dreser et al., 2008). En un estudio donde se compararon tres productos farmacuticos (amoxicilina cpsulas de 500 mg, suspensin de amoxicilina y cido clavulnico y tabletas de furosemida de 40 mg) que se vendan en Mxico y Estados Unidos, las diferencias de calidad entre los productos fue muy notoria, sealando una menor calidad para los productos nacionales (Karlage et al., 2005). Para destacar las consecuencias de este elevado consumo de antibiticos en el pas, es importante mencionar que el mayor nmero de reportes de reacciones adversas a medicamentos (40%) en la poblacin mexicana se atribuye al consumo de antibiticos. Asimismo, la creciente resistencia bacteriana en patgenos causantes de infecciones comunitarias e intra-hospitalarias est ampliamente documentada en la literatura cientfica de Mxico. Por ejemplo, redes regionales de vigilancia epidemiolgica estiman que la tasa nacional de resistencia a penicilina del Streptococcus pneumoniae (bacteria causante de

infecciones comunitarias graves como neumona y meningitis) es de alrededor de 60%, cifra superior a otros pases de Latinoamrica como Argentina y Brasil. Respecto a las infecciones intra-hospitalarias, se ha reportado la creciente resistencia en bacterias que se relacionan con una elevada morbi-mortalidad (Castaeda et al., 2009). Es importante sealar que, a nivel mundial, Mxico presenta una de las tasas ms elevadas de resistencia en bacterias causantes de infecciones intra-hospitalarias e infecciones urinarias adquiridas en la comunidad (Dreser et al., 2008). 1.6. Marco regulatorio en Mxico Hasta antes del 2010, los antibiticos podan ser adquiridos en la farmacia sin necesidad de una prescripcin mdica. Este fcil acceso que la poblacin tena a los antibiticos comenz a representar un problema de salud pblica en Mxico, aunado a una falta de la presencia del farmacutico en la farmacia que pudiera asesorar a la sociedad en este tipo de adquisiciones (Rivera et al., 2009). De acuerdo con IMS-Health, los antimicrobianos se encuentran entre los medicamentos ms vendidos y consumidos en Mxico, representando en el 2005 un mercado anual de 960 millones de dlares y el segundo lugar en ventas anuales (14.3%) en farmacias privadas en el pas. Adems, de los antibiticos vendidos entre el 40 y 60% de los mismos son vendidos sin receta mdica (Dreser et al., 2008). En mayo de 2010, est situacin fue evidente debido a las complicaciones que se presentaron durante la epidemia de influenza A (H1N1) en nuestro pas. La Secretara de Salud se enfrent a complicaciones en la enfermedad debido a auto prescripcin con antibiticos, los cuales son ineficaces ante infecciones virales, y adems, llevaban a un diagnstico mdico tardo al modificar signos y sntomas de la enfermedad y permitir el rpido progreso del padecimiento. Por ello el 27 de mayo de 2010, la Secretara de Salud emiti el Acuerdo por el que se determinan los lineamientos a los que estar sujeta la venta y dispensacin de antibiticos (SSA, 2010), el cual textualmente indica como objetivo del acuerdo: a efecto de implementar las medidas de proteccin y control del brote de influenza A(H1N1) y otras reacciones adversas que genera la auto prescripcin de antibiticos en nuestro pas es necesario se emita un acuerdo que permita implementar lo dispuesto por la ley para que nicamente se administren antibiticos cuando stos sean prescritos mediante receta emitida por los profesiones de la salud autorizados por ley, a fin de controlar su uso y abuso y limitar las consecuencias negativas de una prescripcin inadecuada y contribuir a preservar la salud de los mexicanos En esta cita se observa que la Ley General de Salud s contemplaba el requerimiento de una prescripcin en la fraccin IV del artculo 226, sin embargo, esta accin no estaba regulada ni vigilada por el mismo organismo; es por ello que se toma esta accin para iniciar el control del uso de antibiticos. En este acuerdo se establecen los lineamientos que debe seguir el

personal mdico para la elaboracin de recetas mdicas, los cuales incluyen los siguientes puntos, en concordancia con los artculos 29 y 30 del Reglamento de Insumos para la Salud: Incluir nombre y domicilio completos, nmero de cdula profesional de quien prescribe, fecha y firma autgrafa del emisor. Cuando se trate de medicamentos genricos, anotar la denominacin genrica y si se desea se podr indicar la denominacin distintiva de la preferencia del mdico. En los dems casos se puede expresar la denominacin distintiva o conjuntamente las denominaciones genrica y distintiva. Indicar la dosis, presentacin, va de administracin, frecuencia y tiempo de duracin del tratamiento.

Asimismo, en este acuerdo se establece que es trabajo del dispensador y los responsables de las farmacias llevar un registro que incluya la fecha de ingreso y salida del antibitico, denominacin distintiva, laboratorio de procedencia (en caso de ser genrico), presentacin y cantidad, los datos del prescriptor y el nmero de receta retenida. En este aspecto es importante considerar que se indica la necesidad de sellar la receta indicando la cantidad de medicamento dispensado y la fecha en la que se realiz y retirar la receta cuando se haya surtido el tratamiento completo. Adems el empleado de la farmacia debe verificar que la dispensacin del medicamento coincida con la fecha que abarca el tratamiento y no surtir ninguna receta cuya fecha de tratamiento indicada haya concluido (SSA, 2010). Aunado a este acuerdo, el 9 de junio de 2010 en la Convencin Anual de CANIFARMA, como parte de las medidas para fomentar el uso racional de los antibiticos, el Comisionado Federal, Miguel ngel Toscano Velasco, pide a los laboratorios insertar la leyenda: ANTIBITICO. El uso incorrecto de este producto puede causar resistencia bacteriana (Jung-Cook, 2010). De igual manera, se design el 18 de noviembre como el Da Nacional para el Buen Uso de los Antibiticos (INSP, 2010). Todas estas acciones han buscado la disminucin en la resistencia bacteriana por medio del uso racional de antibiticos, situacin que se ha reflejado en la disminucin en las ventas. De acuerdo con datos de la Comisin Federal para Proteccin contra Riesgos Sanitarios (Cofepris), durante los primeros 8 meses de la entrada en vigor de la regulacin para el expendio de antibiticos slo con prescripcin mdica, las ventas de estos medicamentos se redujeron en un 21%. Adems el anlisis de Cofepris tambin demostr que la Amoxicilina y el Ciprofloxacino representan el 39% y 25% del mercado en Mxico, respectivamente, disminuyendo en un 30% el uso del primer antibitico, y el 20% del segundo despus de haber entrado en vigor el Acuerdo para la venta de antibiticos slo con receta mdica (INSP, 2011).

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL Identificar las causas potenciales de la resistencia antimicrobiana por medio del estudio del uso y consumo de antibiticos en pacientes ambulatorios de las farmacias particulares en el Distrito Federal.

2.2. OBJETIVOS PARTICULARES Conocer causas potenciales de resistencia antimicrobiana durante las etapas de prescripcin, dispensacin y administracin de antibiticos. Comparar causas potenciales de resistencia antimicrobiana entre poblaciones de alto y bajo nivel socioeconmico.

3. HIPTESIS La resistencia antimicrobiana en pacientes ambulatorios en farmacias del Distrito Federal es debida a errores en la prescripcin, fallas en la dispensacin e inadecuada administracin de antibitico, asociado a su nivel socioeconmico.

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El uso inadecuado de los antibiticos, como una prescripcin excesiva o no justificada, autoprescripcin y la falta de adherencia al tratamiento por parte del paciente; han propiciado que diversos microorganismos presenten resistencia a la mayora de los antibiticos recetados a nivel mundial. Esto a su vez, repercute de manera grave en la salud de la poblacin, adems de generar un gasto mayor en el tratamiento de infecciones resistentes a antimicrobianos. En Mxico, hasta antes del 2010 los antibiticos podan ser adquiridos sin prescripcin alguna, por lo que a partir de dicho ao se implement un marco regulatorio para hacer obligatoria la dispensacin de antimicrobianos, nicamente bajo prescripcin mdica con la finalidad de frenar el uso irracional de estos medicamentos y de esta manera disminuir la resistencia a antimicrobianos. Sin embargo, existen diversos factores que pueden influir en el desarrollo de esta resistencia, y que no estn del todo identificados; es por ello que el presente trabajo tiene como objetivo evaluar las posibles causas que pudieran generar

resistencia a los antimicrobianos de acuerdo al uso y consumo de los mismos, en pacientes que acudan a farmacias en el Distrito Federal. 5. MATERIALES Y MTODOS Se realiz un estudio descriptivo transversal, utilizando y aplicando una encuesta tipo explicativa y cerrada (Anexo 1) la cual fue aplicada a poblacin en general que acudi a farmacias de las colonias Carmen Serdn y Villas Coyoacn, con nivel socioeconmico bajo y alto, respectivamente; en la delegacin Coyoacn del Distrito Federal. La encuesta fue conformada por tres secciones de acuerdo a la cadena del medicamento: 1) Prescripcin Mdica: En esta parte principalmente se busc evaluar si el antibitico prescrito era adecuado para el padecimiento presentado por el paciente, en dosis y tiempo adecuados, y las vas de administracin recetadas. 2) Dispensacin del medicamento: Verificar la venta de antibiticos bajo reglamentacin, esto es, que se realice el sellado o retencin de la receta de acuerdo a lo emitido por la COFEPRIS. 3) Administracin/Uso del medicamento: Se evalan las costumbres del paciente en el cumplimiento del tratamiento, se determinan los datos sociodemogrficos del paciente, algunos aspectos acerca de la prescripcin que realiz el mdico, y si el profesional de la salud o el dispensador en farmacia, explicaron la importancia de cumplir con el tratamiento.

5.1. Poblacin: Se encuestaron todos los pacientes que cumplieran con los criterios de inclusin durante el periodo de 20 de febrero a 28 de marzo de 2012 en horarios de disponibilidad de los encuestadores. 5.1.1. Criterios de Inclusin:

Pacientes que hayan adquirido cualquier tipo de antibitico en la farmacia. Pacientes que accedan a responder la encuesta. En caso de ser el cuidador ste debe conocer la informacin del paciente. Sean mayores de 18 aos.

5.1.2. Criterios de Exclusin: Persona diferente al paciente o al cuidador.

5.1.3. Criterios de Eliminacin: Pacientes que no contesten de forma completa la encuesta.

5.2. Tratamiento de datos: El anlisis de datos e identificacin de causas potenciales de la resistencia antimicrobiana se realiz por medio de Estadstica Descriptiva y Pruebas de Hiptesis, utilizando el software SPSS 17.0

5.2.1. Evaluacin de nivel socioeconmico Se proces la informacin sobre variables que considera la AMAI (Asociacin Mexicana de Agencias de Investigacin y Opinin Pblica A.C.) para la clasificacin en 6 niveles socioeconmicos diferentes. Para la clasificacin del nivel socioeconmico en Mxico, la Asociacin Mexicana de Agencias de Investigacin y Opinin Pblica A.C. (AMAI), defini 13 variables establecidas por el Comit de Niveles Socioeconmicos de la AMAI en Agosto de 1998. Las variables son las siguientes: ltimo ao de estudios del jefe de familia. Nmero de focos en el hogar. Nmero de habitaciones sin contar baos. Nmero de baos con regadera dentro del hogar. Nmero de baos. Pago por servicios domsticos.

Posesin de: TV a color. Autos (ya sean de su propiedad o no). Tipo de piso (solamente de cemento o de otro material). DVD. Computadora (PC). Horno de microondas. Estufa.

Con estas 13 variables se asignaron 6 niveles socioeconmicos diferentes. A/B: Clase Alta Es el segmento con el ms alto nivel de vida. El perfil del jefe de familia de estos hogares est formado bsicamente por individuos con un nivel educativo de Licenciatura o mayor. Viven en casas o departamentos de lujo con todas las comodidades. C+: Clase Media Alta Este segmento incluye a aquellos que sus ingresos y/o estilo de vida es ligeramente superior a los de clase media. El perfil del jefe de familia de estos hogares

est formado por individuos con un nivel educativo de Licenciatura. Generalmente viven en casas o departamentos propios algunos de lujo y cuentan con todas las comodidades. C: Clase Media Este segmento contiene a lo que tpicamente se denomina clase media. El perfil del jefe de familia de estos hogares est formado por individuos con un nivel educativo de preparatoria principalmente. Los hogares pertenecientes a este segmento son casas o departamentos propios o rentados con algunas comodidades. D+: Clase Media Baja Este segmento incluye a aquellos hogares que sus ingresos y/o estilos de vida son ligeramente menores a los de la clase media. Esto quiere decir, que son los que llevan un mejor estilo de vida dentro de la clase baja. El perfil del jefe de familia de estos hogares est formado por individuos con un nivel educativo de secundaria o primaria completa. Los hogares pertenecientes a este segmento son, en su mayora, de su propiedad; aunque algunas personas rentan el inmueble y algunas viviendas son de inters social. D: Clase Baja Este es el segmento medio de las clases bajas. El perfil del jefe de familia de estos hogares est formado por individuos con un nivel educativo de primaria en promedio (completa en la mayora de los casos). Los hogares pertenecientes a este segmento son propios o rentados (es fcil encontrar tipo vecindades), los cuales son en su mayora de inters social o de rentas congeladas. E: Clase ms Baja Es el segmento ms bajo de la poblacin. Se le incluye poco en la segmentacin de mercados. El perfil del jefe de familia de estos hogares est formado por individuos con un nivel educativo de primaria sin completarla. Estas personas no poseen un lugar propio teniendo que rentar o utilizar otros recursos para conseguirlo. En un solo hogar suele vivir ms de una generacin y son totalmente austeros. Para su interpretacin se utiliz una tabla publicada por la IMAI (Tabla 1)
Posesin de bienes Focos TV a color Escolaridad del Jefe de Familia Automvil Tipo de piso No tiene 0 (0 5) 0 0 (sin instruccin) 0 0 (Tierra o cemento) 0 0 0 0 0 0 1 14 (6 10) 2.3 11 (primaria/ secundaria) 21 10 (Piso) 17 10 12 16 11 20 2 23 (11 15) 3.6 23 (carrera tcnica/ preparatoria) 40 10 (Piso) 29 10 12 24 11 20 3 30 (16 20) 4.6 37 (licenciatura) 56 10 (Piso) 29 10 29 24 11 20 4 44 (21+) 4.6 53 (posgrado) 56 10 (Piso) 29 10 42 24 11 20

DVD Microondas Baos Computadora Regadera Estufa

Posesin de bienes Servicio domstico Cuartos

No tiene 0 0

1 34 0 (1-2)

2 34 0 (3-4)

3 34 9 (5-6)

4 34 14 (7+)

Tabla 1. Valores numricos de acuerdo al nmero o tipo de posesin de bienes establecidos por la IMAI para la clasificacin de niveles socioeconmicos.

Conforme a las respuestas se realiz un conteo segn la tabla anterior, obtenindose una puntuacin que ayud a la clasificacin del nivel socioeconmico de acuerdo a la siguiente escala:

Sin embargo, para efectos de nuestro estudio ante la necesidad de delimitar en clases alta, y baja, slo se englobaron 2 niveles manteniendo el orden indicado en la clasificacin. As, los niveles socioeconmicos para este estudio, quedaron re-clasificados de la siguiente manera:
Puntos obtenidos en la evaluacin 51 133 puntos 134 223 ms Nivel Bajo Alto

5.2.2. Evaluacin de cumplimiento de tratamiento teraputico Para comprobar el apego al tratamiento teraputico se utiliz el Test de Morisky-Green el cual ha mostrado buena validez y fiabilidad, adems de requerir slo 5 minutos para su administracin. En l se valora si el paciente adopta actitudes correctas en relacin con la administracin de medicamentos (Rodrguez-Chamorro et al., 2008). El test consta de las siguientes preguntas:
1. 2. 3. 4.

Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? Toma los medicamentos a las horas indicadas? Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos? Si alguna vez le sientan mal, deja de tomar la medicacin?

Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las preguntas debe ser adecuada: Pregunta 1: No

Pregunta 2: S Pregunta 3: No Pregunta 4: No

En caso de que alguna respuesta fuera contraria a la esperada, se interpret que no exista adherencia al tratamiento.

6. RESULTADOS Y DISCUSIN Se encuestaron un total de 90 personas en el tiempo establecido, en farmacias de las colonias Villa Coyoacn y Carmen Serdn, Delegacin Coyoacn, Distrito Federal. Debido a la cercana que existe entre colonias de la misma delegacin, no todos los sujetos encuestados pertenecieron a dichas colonias. Sin embargo, con el fin de no excluirlos, fueron clasificados de acuerdo al estudio socioeconmico realizado, puntualizando que el objetivo del estudio era comparar niveles socioeconmicos y no las colonias como tal. Del total de personas encuestadas el 71.1% fueron pacientes, y el 28.9% restante fueron cuidadores (los pacientes eran menores de edad o adultos mayores). Respecto al gnero, 61 fueron mujeres y 29 hombres, con una edad promedio de 38 12 aos de edad. El 63.3% pertenecieron a nivel socioeconmico alto y el 36.7% a nivel bajo. En cuanto a nivel de escolaridad, el 34.4% report haber estudiado hasta nivel superior, el 28.9% nivel medio superior y el 30% nivel bsico (Figura 2).

Figura 2. Grfico de porcentajes de Nivel de Escolaridad (n=90).

6.1. Datos de Prescripcin Mdica

En 83 de las 90 encuestas realizadas se consider que el antibitico prescrito era adecuado para el padecimiento que reportaba el paciente. Pero slo en 75 de ellas el tratamiento fue el adecuado, ya que se prescribi en dosis y tiempo de acuerdo a lo recomendado por el Diccionario de Especialidades Farmacuticas 2010. No fue posible consultar las Guas Teraputicas emitidas por instituciones de salud, ya que no se obtuvo informacin detallada sobre el diagnstico y los datos clnicos de la enfermedad, al no encontrarse esto escrito en las prescripciones. Las vas de administracin prescritas se muestran en la Figura 3. Las reportadas fueron: va oral, parenteral y otras (vaginales, ticas y oftlmicas).

Figura 3. Vas de Administracin prescritas (n=90)

Se identificaron 26 antibiticos diferentes (Tabla 3) para tratar infecciones en vas respiratorias (64.4%), gastrointestinales (14.4%), vas urinarias (6.7%), oculares (4.4%), vaginales (3.3%) y otras en las que se incluyen infecciones de odo y profilaxis (6.7%).
Tabla 2. Antibiticos prescritos Antibitico Amoxicilina Ceftriaxona Cefalexina Ciprofloxacino Trimetoprim/Sulfametoxazol Bencilpenicilina Lincomicina Clindamicina Amikacina Penicilina benzatnica Cefuroxima Amox/Ac. Clavulnico Claritromicina Ampicilina Frecuencia Porcentaje (%) 7 5 4 12 5 3 5 7 3 1 2 7 7 4 7.8 5.6 4.4 13.3 5.6 3.3 5.6 7.8 3.3 1.1 2.2 7.8 7.8 4.4

Cefadroxilo Eritromicina Levofloxacino Cefalotina Cefaclor Otros Total

2 2 1 1 1 11 90

2.2 2.2 1.1 1.1 1.1 12.2 100.0

Del total de encuestas realizadas, slo en 8 se reportaron la realizacin de pruebas de laboratorio previa a la prescripcin; de estas 5 correspondan a enfermedades de vas respiratorias, lo que nos indica que los 53 diagnsticos restantes no fueron fundamentados correctamente con una prueba especfica. Esto es importante porque a pesar de que los diagnsticos pueden estar basados en signos y sntomas, las pruebas ayudan a tener un dictamen certero en cuanto al agente microbiano causante de la enfermedad. Como se haba mencionado antes, esto es de principal relevancia en las infecciones de vas respiratorias, como lo demostr el estudio de Arellano-Penagos y colaboradores (2009) en donde se encontr que la mayora de los diagnsticos estudiados correspondan a infecciones virales, sin embargo, el 43.8% de los pacientes haban recibido tratamiento antibacteriano. Asimismo, las guas de prctica clnica del Instituto Mexicano del Seguro Social, principalmente hacen hincapi en este aspecto, ya que buscan promover el uso racional de antibiticos por medio de un correcto diagnstico. En la Gua de Prctica Clnica para la infeccin aguda de vas areas superiores se indica que este padecimiento tan comn, tiene un origen etiolgico viral en el 99.5% de los casos, y slo el 0.5% son reportados como etiologa esptreptoccica. Por ello, es posible afirmar que la mayora de los pacientes con este diagnstico slo requeriran de tratamiento sintomtico y no con antibiticos (IMSS, 2008). Y ante esto es bien sabido que el abuso de antibiticos por tiempos prolongados y el uso innecesario de los mismos, son contribuidores importantes en el desarrollo de resistencia bacteriana (Chan et al., 2012). El tiempo que pueda llevar la realizacin de pruebas de laboratorio es una desventaja importante y una de las razones importantes por las que no se realizan, adems de incrementar notablemente el costo de la atencin mdica que deba pagar el paciente o las instituciones de salud. No obstante, el significado clnico y la prevencin de complicaciones como recadas y el desarrollo de resistencias bacterianas, son razones suficientes para invertir en ello. Adems, es importante que el personal mdico realice un diagnstico ms cuidadoso despus de una revisin exhaustiva en el paciente, con el fin de aminorar el uso de antibiticos innecesario. Respecto a la diversidad de antibiticos que fue prescrita se identificaron 15 antibiticos que se encuentran incluidos dentro del Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos (2009), por lo que se tienen 11 restantes que los mdicos particulares utilizan en las prescripciones. De alguna manera esto podra apoyar la idea acerca de la necesidad de crear un Cuadro Bsico

de Medicamentos para el sector privado, con ello se podra limitar el uso de antibiticos para no producir nuevas resistencias y el uso de antibiticos de amplio espectro quedara restringido a casos altamente necesarios. Ante esto, es importante presentar algunos casos de resistencia en Mxico a los antimicrobianos reportados en este estudio (Tabla 3).

Tabla 3. Resistencia a antimicrobianos en Mxico (organismos patgenos no nosocomiales)* Organismo Antibitico Resistencia (%) S. pneumoniae Penicilina 70 Salmonella spp. Ampicilina 66 Trimetoprim/Sulfametoxazol 66 Cloranfenicol 20 Ceftriaxona 12 Shigella spp. Ampicilina 81 Trimetoprim/Sulfametoxazol 81 E. coli (uropatognico) Ampicilina 74 Trimetoprim/Sulfametoxazol 60 Ciprofloxacino 33 M. tuberculosis 17 *Modificado de Ambile-Cuevas, 2010.

Es de importancia sealar que todos los antibiticos mencionados en la Tabla 3 fueron prescritos a los pacientes encuestados, incluso para enfermedades que pudieran ser causados por estos organismos resistentes. Sin embargo, no es posible asegurar que se cometi un error durante la prescripcin ya que no se tienen los datos suficientes, como lo son el diagnstico preciso, para considerar que pudiera estarse hablando de estos microorganismos. Esto nos lleva a confirmar la necesidad del desarrollo y aplicacin de pruebas de diagnstico rpidas y precisas que proporcionen informacin rpida y confiable sobre el agente patgeno causante de la enfermedad y el antibitico ante el cual presenta mayor sensibilidad. Adems es notoria la falta de informacin al respecto, y sera una buena herramienta la creacin de una base de datos de consulta pblica con la lista de los organismos resistentes, para el uso de los mdicos y especialistas de la salud. 6.2. Dispensacin del medicamento Conforme a lo dispuesto por COFEPRIS, el 93.3% de las prescripciones cumple con lo estipulado en la reglamentacin; y en el 98.2% de los casos el medicamento dispensado correspondi con el prescrito. 6.3. Administracin/uso del medicamento. De acuerdo con el Test de Morisky-Green, el 73.3% de los pacientes encuestados no cumplen con el tratamiento farmacolgico en general. Para poder determinar la influencia de

las variables categricas (nivel socioeconmico, nivel de escolaridad, gnero, va de administracin, explicacin por parte del mdico y si la administracin del paciente dependa del cuidador o el propio paciente) que afectan el cumplimiento se realiz un anlisis bivariado X2 de Pearson y prueba exacta de Fisher; para las variables numricas (edad y aos de escolaridad) se utiliz una prueba de t de student. El anlisis estadstico demostr que ninguna de las variables analizadas tiene una influencia directa sobre el cumplimiento del tratamiento en general. Si bien, la literatura indica que la falta de cumplimiento de la pauta teraputica es comn en la mayora de los padecimientos, y las razones que conducen a esta conducta son complejas y se basan en el complicado proceso del comportamiento humano (Rodrguez-Chamorro et al., 2008). Esto ayuda a explicar la falta de una relacin directa entre el incumplimiento teraputico y las variables en estudio. Ante la complejidad que representa el estudio del cumplimiento teraputico, el Test de Morisky-Green que comprende una serie de 4 preguntas, nos permiti evaluar la influencia de las variables sobre el cumplimiento de cada uno de estos aspectos, encontrando los siguientes resultados: 6.3.1. Pregunta 1. Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? El 46.7% de los encuestados reportaron olvidar alguna vez tomar sus medicamentos. En este aspecto se encontr una diferencia significativa (p= 0.04) entre la va de administracin (oral vs parenteral), teniendo que se les olvida en menor grado a los pacientes que utilizan la va oral (Figura 4)

Figura 4. Grfico de cumplimiento de pregunta 1 de acuerdo a la va de administracin.

El olvido es un factor ampliamente reportado que causa incumplimiento de las citas de los medicamentos o la clnica (Cummings et al., 1982; Okuno et al., 2001). Un estudio japons en los ancianos de atencin domiciliaria ha demostrado una asociacin interesante entre la frecuencia de comidas y el cumplimiento. Los pacientes que tienen menos de 3 comidas al da fueron menos adherentes que los pacientes con 3 comidas al da. Lo que sugiri que la frecuencia de comidas era un instrumento eficaz para que el paciente recuerde tomar los medicamentos (Okuno et al., 1999). Con antibiticos, vale la pena citar el estudio reciente realizado por Kardas que observaron cmo las pautas antibiticas que se administran una vez al da se asocian a un mejor cumplimiento, que las pautas de dos tomas diarias en las exacerbaciones de la bronquitis crnica, disminuyendo de esta forma que se le olvide tomar el medicamento (2002). Para indagar en el comportamiento de los pacientes al tener que tomar un tratamiento antibitico, Prez-Gorricho, realiz un estudio con pacientes de Europa, para determinar las actitudes de los pacientes, las expectativas y el comportamiento en el manejo antibitico de las infecciones respiratorias leves moderadas. Observ la percepcin de los pacientes sobre la eficacia de los tratamientos segn: a) duracin del tratamiento (consideran menos eficaces los tratamientos largos), b) tiempo de inicio de la mejora de los sntomas y c) el tiempo para completar la resolucin de los sntomas. Se seleccion la azitromicina como la el tratamiento ms corto para las infecciones ms comunes. Los resultados demostraron que por ser de una dosis diaria y de tiempo de tratamiento corto se percibe como ms eficaz que los tratamientos antibiticos ms largos, y adems, el paciente tiene mejores expectativas en la terapia. Esta percepcin de eficacia con los tratamientos cortos tambin se correlaciona con la satisfaccin en el manejo por parte del mdico y con el cumplimiento del tratamiento. Estos hallazgos son importantes para el mdico para el manejo de los pacientes con infecciones respiratorias leves-moderadas (2003). Existen otros factores que pueden afectar la memoria de la toma de los medicamentos como el estado civil pues puede influir el cumplimiento de los pacientes con medicamento de forma positiva. La ayuda y el apoyo de un cnyuge puede ser la razn por la cual los pacientes casados eran ms compatibles con medicamentos que los pacientes individuales (Swett y Noones, 1989). Por otro lado, estudios han mostrado una asociacin entre los pacientes con actitud negativa hacia la terapia (por ejemplo, depresin, ansiedad, miedos o la ira sobre la enfermedad) y su cumplimiento. En un estudio realizado en pacientes mayores de 65 aos con enfermedad arterial coronaria, la depresin afect notablemente el cumplimiento en cuanto al olvido de las dosis del medicamento (Lorenc y Branthwaite 1993). Este comportamiento tambin limita en gran medida la efectividad del tratamiento antibitico en el mbito ambulatorio. Segn un meta-anlisis, el 37.8% de los pacientes no toman alguna dosis del antibitico prescrito, a pesar de que la terapia sea corta y de que la intensidad de los sntomas deba motivar a los pacientes a seguir el consejo de su mdico (Kardas, 2002). Las consecuencias del incumplimiento teraputico en el caso de los antibiticos pueden no slo conducir al fallo del tratamiento sino tambin recadas y complicaciones. Desde las

perspectivas individuales y poblacionales, el cumplimiento inadecuado favorece que surjan resistencias bacterianas. Todas esas consecuencias acarrean un gran coste econmico, por lo tanto no es slo un grave problema mdico, sino tambin un gran problema social (Vrijens, 2005). 6.3.2. Pregunta 2. Toma los medicamentos a las horas indicadas? Con las encuestas realizadas, se obtuvo que el 31.1% no toman el medicamento a la hora indicada, encontrndose una diferencia significativa (p= 0.044) de acuerdo a la va de administracin utilizada, teniendo que los pacientes que utilizan la va oral es ms probable que administren el medicamento a las horas indicadas (Figura 5).

Figura 5. Grfico de cumplimiento de pregunta 2 de acuerdo a la va de administracin.

La diferencia encontrada puede deberse a la problemtica a la cual se ven enfrentados los pacientes a la hora de administrarse un medicamento por alguna va parenteral, ya que para dicha administracin se requiere de personas capacitadas las cuales no siempre estn disponibles a las horas necesarias; en cambio la administracin por va oral suele ser la ms prctica para la mayora de los pacientes. La mayora de los frmacos son metabolizados en el hgado y eliminados fundamentalmente por el rin a travs de la orina, por lo que el estado de estos dos rganos es de consideracin a la hora de prescribir y administrar los medicamentos; adems existen diferencias fisiolgicas en las diferentes etapas del desarrollo humano por ejemplo, en pacientes geritricos la mayora de las funciones metablicas se encuentran ralentizadas,

mientras que en pacientes peditricos los parmetros farmacocinticos suelen modificarse al administrar dosis indicadas para adultos (Nues-Freile et al., 2010). Las concentraciones teraputicas en sangre de muchos medicamentos dependen de la constancia y la regularidad del horario de la administracin, por lo que nunca se debe administrar un medicamento 30 minutos antes ni despus de la hora indicada. Se debe prestar atencin especial en aquellos antibiticos con un margen teraputico estrecho, en el que las concentraciones plasmticas pueden aproximarse a las txicas, como en el caso de la vancomicina y los aminoglucsidos (lvarez-Lerma et al., 2006). Existen algunos medicamentos que deben administrase en ayunas debido a que as se absorben mejor, de lo contrario la cantidad de frmaco absorbida en sangre puede ser insuficiente. Un ejemplo de lo anterior son los medicamentos empleados para el tratamiento de la tuberculosis o con antibiticos como la eritromicina (Sakuma et al., 2007). 6.3.3. Pregunta 3. Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos? De acuerdo a los resultados obtenidos se encontr que el 36.7% de los sujetos suspenden el tratamiento cuando se sienten bien. Sin embargo, se obtuvo que los pacientes con nivel socioeconmico alto no concluyen el tratamiento an cuando se sienten aliviados (p= 0.023), esto se corrobora con el nivel de escolaridad en el que se obtuvo, que a mayor nmero de aos de estudio se tiene una menor suspensin del tratamiento (p= 0.040, IC 95% = -3.630 a -0.089). (Figura 6)

Figura 6. Grfico de cumplimiento de pregunta 3 de acuerdo a nivel socioeconmico (izquierda) y aos de escolaridad (derecha).

Esta diferencia tiene sin duda un trasfondo econmico, ya que es de esperarse que si las personas sienten mejora alguna y ya no cuentan con el dinero para concluir el tratamiento decidan suspenderlo. Y si consideramos que hay una relacin directa entre el nivel

socioecnomico y el grado de estudios, se entendera que aunado a la falta de dinero no se tendra el conocimiento de las graves consecuencias que tiene la interrupcin del tratamiento como la generacin de bacterias resistentes a antibiticos. Para el caso de la va de administracin se encontr que los pacientes que utilizan la va de administracin oral concluyen el tratamiento an cuando se sienten bien (p= 0.016). (Figura 7).

Figura 7. Grfico de cumplimiento de pregunta 3 de acuerdo a va de administracin.

La facilidad de la utilizacin de va oral para la administracin de medicamentos ayuda a un mejor cumplimiento del tratamiento, esto debido a que al ser menos invasiva que las parenterales los pacientes pueden continuar y concluir el tratamiento que al pensar en las complicaciones que conlleva la aplicacin de inyectables. Tan slo pensar en el dolor que puede causar a muchas personas, la dificultad que representa aplicarlas, inclusive, el costo que genera adquirir los dispositivos y acudir a un servicio de salud privado para que personal calificado realice la administracin, son algunas desventajas que presentan las vas de administracin parenterales que pueden contribuir a la suspensin anticipada del tratamiento por antibiticos. La importancia de que se mantenga el tratamiento con antibitico durante un tiempo especificado, radica en la necesidad de que el frmaco alcance niveles por arriba de su concentracin inhibitoria mnima (CIM) en el sitio de la infeccin para que ste produzca su efecto, esto es, la inhibicin del crecimiento bacteriano. Despus de la administracin de cualquier antimicrobiano se produce una curso temporal que relaciona la concentracin alcanzada en funcin del tiempo con la CIM. (Figura 8). En algunos antimicrobianos la muerte bacteriana depende la concentracin alcanzada del frmaco sobre la CIM (aminoglucsidos y fluoroquinolonas) y en otros la muerte de bacterias se produce dependiendo del tiempo que se mantenga el frmaco sobre la CIM (-lactmicos y glicopptidos) (Prez, 2002).

Figura 8. Concentracin srica versus tiempo en relacin a concentracin inhibitoria mnima (CIM). (Modificada de: Prez, 2002).

Es por ello que la suspensin temprana del tratamiento antibitico puede producir recadas por no haber alcanzado los niveles plasmticos para producir la muerte de los agentes infecciosos, o quedar en dosis que generen resistencia en los microorganismos. Por otro lado, el tipo de incumplimiento es importante por el potencial impacto de las resistencias antibiticas en la comunidad. En otros estudios se ha observado que los pacientes que respetaron la pauta horaria pero terminaron la terapia antibitica antes de lo previsto tienen mayor probabilidad de presentar una seleccin de resistencias bacterianas en su organismo; pero se puede decir que las resistencias selectivas por fallos de tratamiento seran peor cuando se olvida una o ms dosis uno ms das del tratamiento. Esto indica que las instrucciones sobre cmo tomar los antibiticos deben ser claras y, si es posible, se provean instrucciones escritas explicando los beneficios y daos para educar al paciente sobre el cumplimiento del tratamiento (Pechre et al., 2000). Lo que significa que los pacientes deben ser capaces de leer, entender y recordar las instrucciones de los medicamentos, y la informacin sobre salud. Con ello se tiene que los pacientes con alfabetizacin sanitaria baja cumplen menos con su terapia (Nichols-English y Poirier, 2000). Por el contrario, los pacientes que puede leer y entender las etiquetas de medicamentos resultaron tener ms probabilidades de tener un buen cumplimiento (Murray et al., 1986). Por lo tanto, seguir las instrucciones escritas y las instrucciones colocadas en los insertos de los medicamentos son un medio que ha demostrado ser eficaz en mejorar el cumplimiento del paciente (Segador et al., 2005). 6.3.4. Pregunta 4. Si alguna vez le sientan mal, deja de tomar la medicacin? El 41.4% de los sujetos encuestados dejan de tomar la medicacin cuando le causa algn dao el medicamento. Para este punto evaluado no se encontraron diferencias significativas para su cumplimiento de acuerdo a las variables antes mencionadas. Principalmente, las personas al sentir algn malestar con el medicamento y an teniendo la enfermedad presente, prefieren acudir al mdico para que modifique el tratamiento. Sin embargo, si ya no sienten malestar alguno, sera difcil que acudieran a una segunda visita mdica, optando por la interrupcin del tratamiento.

7. CONCLUSIONES Dentro de la prescripcin mdica es necesario que el mdico considere los tiempos y dosis adecuados adems del antibitico correcto de acuerdo al microorganismo, apegndose a las recomendaciones del Diccionario de Especialidades Farmacuticas y las Guas Farmacoteraputicas especficas, stas ltimas principalmente proporcionan informacin objetiva y fundamentada con evidencias. Es necesario realizar pruebas de laboratorio especficas para hacer un diagnstico correcto. Es importante evaluar la calidad de la informacin que el mdico brinda al paciente sobre la importancia de cumplir el tratamiento, ya que a pesar de que el encuestado refiera que el mdico se lo explic, la respuesta a la evaluacin de cumplimiento fue contradictoria. La dispensacin se realiz de acuerdo a lo estipulado por COFEPRIS, lo que ayuda a promover la no autoprescripcin, la cual conlleva a un uso irracional de antibiticos. No obstante, nuestros resultados demuestran la necesidad de la presencia de un farmacutico que proporcione informacin al paciente y que contribuya a su educacin sanitaria. Los resultados obtenidos en este estudio demuestran que 7 de cada 10 pacientes no cumplen con los tratamientos farmacolgicos en general, sin importar gnero, edad, nivel socioeconmico, aos de escolaridad, si se tratara del paciente o un cuidador del mismo, va de administracin o haya recibido explicacin de la importancia de cumplir con el tratamiento por parte del mdico. De acuerdo a las preguntas del Test de Morisky-Green y el anlisis estadstico, la va de administracin (va oral) es importante para que el paciente no olvide tomar el medicamento a las horas indicadas y concluya el tratamiento a pesar de presentar mejora. Esto es un aspecto que debe tomar en cuenta el mdico al momento de prescribir puesto que la va administracin oral podra facilitar el cumplimiento del tratamiento, y tambin un aspecto para considerar en la investigacin farmacutica al generar productos de liberacin controlada. Se observ que entre mayor sea el nivel de escolaridad y socioeconmico, hay un mejor cumplimiento de tratamiento, lo que demuestra la imperiosa necesidad de una educacin sanitaria desde un nivel bsico de educacin y a travs de medios de difusin masiva, e inclusive en los insertos o instructivos de los medicamentos. El incumplimiento farmacoteraputico constituye un importante problema de salud pblica que puede afectar a la salud de los pacientes, y es una de las posibles causas del fracaso de los tratamientos. Cada frmaco que se comercializa requiere un gran esfuerzo e inversin, que puede resultar en vano si el enfermo no lo utiliza como debe. Actualmente, el incumplimiento del tratamiento farmacolgico es la causa del fracaso de muchos tratamientos y conlleva serios problemas en la calidad de vida, costos para el sistema de salud y, en el caso de antibiticos, genera complicaciones en el padecimiento y lleva a un problema de salud mayor que es la resistencia bacteriana.

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Alpuche, C., Garau, J., Lim, V. (2007). Global and local variations in antimicrobial susceptibilities and resistance development in the mayor respiratory pathogens. Int J Antimicrob Ag. 30:135-138. lvarez-Lerma, F., Grau, S., Marn-Casino, M., Olaechea, P., Snchez, M., Martn, E., Pujol, M., GEIPC-SEIMC (2006). Monitorizacin de concentraciones plasmticas de antibiticos en hospitales espaoles. Enferm Infecc Microbiol Clin. 24(1):14-19. Ambile-Cuevas, C.F. (2010). Antibiotic resistance in Mexico: a brief overview of the current status and its causes. J Infect Dev Ctries, 4(3): 126-131. Arellano-Penagos, M., Rodrguez-Gutirrez, S. (2009). Elaboracin de recetas mdicas para nios en zona del sur del Distrito Federal. Acta Pediatr Mex. 30(6):293-298. Benavides-Plascencia, L., Aldama-Ojeda, A.L., Vzquez, H.J. (2005) Vigilancia de los niveles de uso de antibiticos y perfiles de resistencia bacteriana en hospitales de tercer nivel de la Ciudad de Mxico. Salud pblica de Mxico. 47(3): 219-226. Bisht, R., Katiyar, A., Singh, R., Mittal, P. (2009) Antibiotic resistance a global issue of concern. Asian J Pharm Clin Res. 2(2):34-39. Cars, O., Hedin, A., Heddini, A. (2011). The global need for effective antibiotics-moving towards concerted action. Drug Resist Updates. 14:69-69. Castaeda, E., Agudelo, C.I., Regueira, M., Corso, A., Cunto-Brandileone, M.C., et al. (2009). Laboratory-Based surveillance of Streptococcus pneumoniae invasive disease in children in 10 Latin American Countries: A SIREVA II Project, 20002005. Pediatry Infections Diseases Journal. 28 (9): e265-e270. Chan, Y-H., Fan, M.M., Fok, C-M., Lok, Z.L., Ni, M., Sin, C-F., Wong, K-K., Wong, S-M., Yeung, R., Yeung, T.T., Chow, W-C., Lam, T-H., Schooling, M. (2012). Antibiotics nonadherence and knowledge in a community with the worlds leading prevalence of antibiotics resistance: Implications of public health intervention. American Journal of Infection Control. 40: 113-117. Cummings, K.M., Kirscht, J.P., Binder, L.R., et al. (1982). Determinants of drug treatment maintenance among hypertensive persons in inner city Detroit. Public Health Rep, 97:99106. Dreser, A., Wirtz, V.J., Corbett, K.K., Echniz, G. (2008). Uso de antibiticos en Mxico: revisin de problemas y polticas. Salud pblica de Mxico. 50(4): S480 S486. Espndola-Volpato, D., Vicente de Souza, B., Dalla-Rosa, L.G., Henrique-Melo, L., StabelDaudt, C.A., Deboni, L. (2005). Use of antibiotics without medical prescription. Braz J Infect Dis. 9(4): 288-291. Gould, I.M. (2008). The epidemiology of antibiotic resistance. Int J Antimicrob Ag. 32:2-9.

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ANEXO 1 ENCUESTA

UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA Uso y consumo de antibiticos en pacientes ambulatorios en farmacias del DF: estudio piloto de las causas potenciales de la resistencia antimicrobiana Parte A: Datos de Prescripcin Mdica I. Registrar los siguientes datos de acuerdo a lo especificado por la receta. En caso de que el paciente no cuente con la receta, preguntar los datos al paciente. Si no se cuenta con la informacin indicar NE (No se especifica) 1.- Diagnstico: 2.- Medicamento: 3.- Dosis: 4.- Forma farmacutica: 5.- Va de Administracin: 6.- Duracin del tratamiento: 7.- La receta es del sector: ( ) pblico ( ) privado

Parte B: Dispensacin del Medicamento 8.- La receta fue: ( ) Sellada ( ) Retenida ( ) Ninguna de las anteriores

9.- La dispensacin se realiz en tiempo de acuerdo a la fecha de la receta: ( ) S ( ) No Fecha en que se emiti la receta: _______________________ Fecha en que se surti la receta: _______________________

10.- El medicamento dispensado corresponde con el prescrito? ( ) S ( ) No

Parte C: Administracin/Uso del medicamento Preguntas al paciente I.- Datos sociodemogrficos del paciente. 1.- Gnero: ( )M ( )F

2.- Edad: _______aos 3.- Grado de escolaridad: ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Licenciatura ( ) Posgrado

4.- Colonia donde vive: ___________________________________ Estudio socioeconmico Posesin de No tiene bienes (0 5) Focos TV a color Escolaridad del Jefe de Familia Automvil Tipo de piso DVD Microondas Baos Computadora Regadera Estufa Servicio domstico Cuartos
(Tierra o cemento) (primaria/ secundaria) (carrera tcnica/ preparatoria) (licenciatura) (posgrado)

1
(6 10)

2
(11 15)

3
(16 20)

4
(21+)

Puntacin

(Piso)

(1-2)

(3-4)

(5-6)

(7+)

Total:

*Ia.- En caso de que la encuesta sea respondida por el cuidador, anotar los datos del mismo: 1.- Gnero: ( )M ( )F

2.- Edad: _______aos 3.- Grado de escolaridad: ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Licenciatura ( ) Posgrado

4.- Colonia donde vive: ___________________________________

II. Datos sobre prescripcin y dispensacin 1.- Se realizaron pruebas de laboratorio antes de que el mdico le recetara? No ( ) S ( ) Cules? _____________________

2.- El mdico le explic la importancia de cumplir con el tratamiento? S ( ) No ( )

3.- La persona encargada de la dispensacin proporcion alguna informacin sobre el medicamento? S ( ) No ( )

4.- Usted pregunt alguna informacin acerca del medicamento? S ( ) No ( )

5.- En caso de que la receta haya sido retenida, recuerda las instrucciones del mdico para la administracin del medicamento? S ( ) No ( ) No aplica ( )

6.- Haba recibido este tratamiento antes? No ( S ( ) ) Le ha funcionado? ___________

III. Evaluacin del cumplimiento del tratamiento 1. Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? S ( ) No ( )

2. Toma los medicamentos a las horas indicadas? S ( ) No ( )

3. Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos? S ( ) No ( )

4. Si alguna vez le sientan mal, deja de tomar la medicacin? S ( ) No ( )