MED 503. Caso clnico. Seminario Tr.

De Personalidad
Alicia, de 21 aos, requiere ser hospitalizada a raz de una intoxicacin con medicamentos y alcohol. La psiquiatra tratante reporta en la Epicrisis: Desde hace un ao y medio presenta nimo depresivo en relacin a un pololeo tortuoso, dificultades para adaptarse a la ciudad de Santiago (es de provincia) y dudas vocacionales. Estas razones motivaron a los padres a consultar a psiquiatra, frente a lo cual la paciente refiere que la terapia no me sirvi de nada, lo haca por mis padres. En la anamnesis aparecen conductas impulsivas que la ponen en situaciones de riesgo (no regresa a su casa en las noches, ingesta excesiva de alcohol, promiscuidad sin proteccin). Lo anterior se asocia a crisis de angustia que son reactivas a situaciones problemticas y nimo bajo por algunos das, seguido de conductas como salir hasta tarde, muy pintada y arreglada y con abuso de benzodiazepinas y alcohol. Los padres niegan este tipo de conductas, incluso sugiriendo que podran ser inventadas por la paciente. Sin embargo, tanto sus hermanos (que viven con ella en Santiago) como sus amigos que la conocen desde su ciudad de origen, confirman la informacin entregada por la paciente. Ella se muestra preocupada por estas situaciones, no obstante, se aprecia muy negadora y minimizadora de las dificultades que puede presentar en la regulacin de las emociones, diciendo que ya tengo todo controlado, no necesito ningn tipo de terapia, al menos que descubran que tengo algn desbalance qumico. No refiere disminucin de la necesidad del sueo, euforia, ni taquipsiquia o verborrea. Niega aumento del deseo sexual, reconociendo slo conductas promiscuas para despejarse, de las cuales se arrepiente al da siguiente. Se produce un aumento de estas conductas en relacin a crisis familiar (separacin de los padres y conflictos con el padre). Una semana antes del ingreso se haba ido de la casa por conflictos con el padre, a vivir con un amigo, iniciando una relacin sentimental con l. La paciente decide terminar esta relacin y regresar a la casa paterna, sintiendo esto como un fracaso en sus planes (pens que me iba a resultar y no me estaban resultando las cosas) y experimentando una angustia desbordante. En un momento, sin avisar, se va a la casa de un hombre mayor, conocido del padre, donde realiza una importante ingesta alcohlica asociada a 15 comprimidos de ravotril, llamando la atencin la gran tolerancia de la paciente a estas sustancias, dado que no refiere molestias ni gran somnolencia despus de la ingesta. Niega ideacin suicida, si bien reconoce que la intoxicacin pudo haber tenido consecuencias graves, incluso la muerte. La paciente relata este episodio a su mdico tratante, por lo cual es hospitalizada, despus de 48 horas se observa sin complicaciones mdicas y es trasladada al servicio de psiquiatra. En el examen mental de ingreso se observa una presentacin adecuada y una actitud colaboradora en la entrevista. Sin alteraciones en la psicomotricidad. Con nimo reactivo a situaciones conflictivas. Eutmica. Sin alteraciones formales del pensamiento, ni en la sensopercepcin. Con ideacin suicida crnica, sin intentos ni planificacin actual. Juicio conservado y escasa conciencia de enfermedad e insight.

Durante la hospitalizacin se muestra pasiva y a la vez devaluadora de los profesionales de salud mental. No presenta insomnio ni conductas autodestructivas. En relacin a los antecedentes biogrficos los padres describen que desde nia mostr una tendencia a alejarse de las normas habituales para su edad. Presentaba conductas provocadoras o transgresoras, manejndose hbilmente con lo que lograba tratos especiales. En palabras de los padres: siempre nos da la sorpresa... siempre cambiaba las reglas a ltima hora... es impredecible. La mam reporta dificultades en el plano interpersonal: Le costaba ser feliz... se manejaba mal en las relaciones interpersonales... en las reuniones familiares ella siempre callada... desde que era chica elige amistades y pololos que son marginales, nada que ver con el modelo familiar en que el abuelo es exitoso, poderoso, con carcter fuerte, catlico, con una familia salvaje... el pap es fuerte, exitoso en todas las reas y la Alicia es rebelde. De la evaluacin psicolgica se extrae lo siguiente: La propia paciente entiende sus conductas autodestructivas y su exposicin a riesgos como una manera de escape. Reconoce el abuso de benzodiacepinas y explica: me quita el hambre, siempre que tomo estoy ms flaca. Al explorar su manera de comprender lo que le pasa, dice: A mi me gusta tener mis cosas bien claras, mis proyectos, pero de repente pierdo el horizonte, pierdo las riendas. Rechaza que esto implique que a veces pierde el control, ya que son cosas que ella buscara. Al respecto agrega soy par en la hilacha, me gusta que las cosa sean como yo quiero... tambin soy loquilla, aventurera, soy media arriesgada... me gusta ir ms all.... Acepta que le gusta ser transgresora, que eso le resulta atractivo, entretenido y que le causa placer. Por otro lado, se da cuenta que estas conductas la afectan y piensa que la ayudara ser capaz de identificar los factores, personas y situaciones que me hacen bien y las que me hacen dao. Se observa un funcionamiento bien racional, faltando el correlato emocional que de cuenta de que ella capta las implicancias de lo que est relatando, tanto para s misma como para los otros. Tambin muestra una dificultad para experimentar necesidad de los otros y la necesidad de ayuda, mostrando cierta omnipotencia. En las relaciones interpersonales puede llegar a ser demandante y controladora, y en situaciones en que experimenta mucha rabia, puede ser muy descalificadora y agresiva.

Analice el caso en funcin de las siguientes preguntas. . 1. Qu criterios podran indicar que la paciente presenta un trastorno de personalidad? 2. Qu tipo de Trastorno de la Personalidad especfico presentara la paciente? Fundamente. 3. Mencione un diagnstico diferencial y justifique segn el caso clnico 4. Sugiera una indicacin de tratamiento y analice el pronstico en este caso.

MED 503. Caso Clnico: Seminrio TR. De Personalidad

Mara, de 58 aos, casada, 3 hijos y duea de casa. La paciente se encontraba en tratamiento psiquitrico desde hace dos meses, y su tratante decide derivarla a hospitalizacin, debido a un episodio de descontrol, tras discusin con su marido, donde comienza a romper sus ropas y sale corriendo a la calle. La paciente es la menor de dos hermanos, nica mujer. Se describe como una persona muy sumisa, en especial con su madre, a quien necesita para tomar cualquier decisin, y quien le dice desde chica que ella es como una mujer de paja, ya que no tiene sentimientos y todo le da lo mismo. No recuerda haber tenido actividades que le gustaran haca lo que tena que hacer o lo que me pedan. Se casa a los 25 aos con Jos, su marido hasta hoy. Los primeros aos de matrimonio viven con la madre de Mara, lo que dificulta la relacin de pareja, ya que ella hace caso en todo a su madre. Ambos son de origen muy humilde, y con su esfuerzo logran armar una empresa de laboratorios fotogrficos, mejorando considerablemente su situacin econmica. Mara siempre ha trabajado con su marido, y l valora que nunca le ha puesto problemas para nada y le ha permitido hacer todo lo que quiera. Por otra parte le reprocha que es muy fra, no expresa lo que siente y que no es capaz de tomar decisiones sola, se deja convencer por todo el mundo. La paciente se describe a si misma como muy pasiva no se quien soy, nunca he elegido nada en mi vida, he vivido la vida por inercia. Nunca he sabido lo que quiero. Tomo mis decisiones por lo que otros me dicen. Tanto las hijas como el marido de la paciente, reconocen una disfuncin de pareja de larga data, con discusiones frecuentes, en especial relacionadas con infidelidades de l, las que Mara prefiere no ver y perdona constantemente, pero las hijas se encargan de mostrrselas, causando conflictos en la pareja. Esta dinmica, que a ambos miembros de la pareja les acomoda, se habra alterado hace aproximadamente un ao, cuando Jos se va por primera vez de la casa. Esto provoca una clara disminucin del nimo en la paciente, con gran anhedonia, labilidad emocional, insomnio y anorexia. Ella le pide que regrese, pero l se mantiene fuera por 8 meses. En ese entonces Mara consulta por sntomas depresivos, indicndosele tratamiento con Lexapro, el que ella suspende al poco tiempo. El cuadro depresivo empeora, agregndose gran angustia, inhibicin psicomotora y anhedonia, por lo que vuelve a consultar hace dos meses a su tratante, iniciando tratamiento con Venlafaxina 75 mg., lo que produce una mejora parcial de sntomas, dado regular adherencia. La persistencia del conflicto de pareja y la insistencia de las hijas en demostrarle la infidelidad de Jos, producen una escalada de tensin y agresin en la familia, que llevan finalmente al episodio de descontrol de la paciente que motiva el ingreso. La discusin se inicia por la molestia de Jos al enterarse de que sus hijas le sacaron el celular y llamaron a la mujer de la que sospechan. El las agrede verbalmente, lo que descompensa a Mara y motiva el aumento de su angustia, llevndola a romper sus ropas y salir corriendo a la calle.

Evolucin: La paciente durante la hospitalizacin se observa los primeros das muy retrada, inhibida. Marcha lenta, lenguaje monocorde, pobre y escaso. Mira al suelo. Afecto aplanado. Animo depresivo. Con dificultades para conciliar el sueo. Reiterativa en su discurso respecto al dao que ha sufrido por maltrato de su marido y la desesperanza que siente, al no ver salida a su problema, dado que an lo quiere y no cree que pueda vivir sin l. Se hace evidente la poca capacidad funcional de la paciente en su ambiente, con casi nula actividad, aparte de acompaar a su marido al trabajo y hacer las labores de la casa. La contencin ambiental del hospital, as como los ajustes farmacolgicos e intervenciones teraputicas realizadas, disminuyen considerablemente sntomas ansiosos de la paciente y mejoran su nimo, desapareciendo por completo las ideas de muerte y mostrando una conducta ajustada a la situacin. Se realiza psicoeducacin a la familia (marido e hijas por separado) respecto a patologa de la paciente y manejo ambiental para evitar descompensaciones.

Analice el caso en funcin de las siguientes preguntas. . 1. Qu criterios podran indicar que la paciente presenta un trastorno de personalidad? 2. Qu tipo de Trastorno de la Personalidad especfico presentara la paciente? Fundamente. 3. Mencione un diagnstico diferencial y justifique segn el caso clnico 4. Sugiera una indicacin de tratamiento y analice el pronstico en este caso.

Casos Clnicos Adicciones.

Caso 1: Paciente masculino de 52 aos, casado, 3 hijos que es llevado al servicio de urgencia a raz de haber sido encontrado en la va pblica con una herida contusa de cuero cabelludo y en estado de ebriedad. La evaluacin de urgencia muestra hlito alcohlico compromiso de conciencia, lenguaje incoherente y agitacin psicomotora. Al examen fsico se constata un paciente desaseado, afebril, taquicrdico, presin arterial, abdomen globuloso y disminucin de masa muscular en extremidades superiores e inferiores. La esposa del paciente refiere consumo con desde la adolescencia con episodios previos de accidentes con cadas en la va pblica y en una ocasin cada de altura de un andamio en su trabajo, todos eventos bajo la influencia de alcohol. El hbito de consumo del paciente en los ltimos dos aos se ha transformado en prcticamente diario comenzando a beber en los ltimos meses alrededor del medioda an cuando esto poda interferir en su labor de obrero. Hace un mes estuvo varios das muy irritable, incoherente, desorientado levantndose en la madrugada de un fin de semana para ir a trabajar. Su esposa lo escuch hablar slo y muy asustadizo.

Luego de recibir el manejo mdico de urgencia el presidente es hospitalizado el mes interna y se decide su derivacin para manejo especializado.
Caso 2: Padres de un adolescente de 18 aos consultan en servicio de atencin primaria a raz del consumo de drogas de su hijo. Plantean preocupacin respecto de constantes robos de bienes familiares, una permanente irritabilidad, impaciente y una negativa a recibir ayuda. Ellos conocen el consumo de alcohol, tabaco y marihuana desde los 15 aos por parte de su hijo le dijimos que le haca mal pero no hace caso. El 2006 debi ser retirado del colegio en segundo ao de enseanza media luego de haber sido acusado de vender marihuana al interior del establecimiento.

El primer contacto con el mdico el paciente manifiesta que es trado a la fuerza, que no tiene problema alguno y que slo acudi en esta ocasin para que sus padres dejaran de molestarle. No tiene intencin de recibir ayuda. Relata consumo de alcohol y marihuana y cocana en cantidades poco claras. Describe una disminucin de su nimo e irritabilidad luego de consumir drogas como tambin disminucin de su capacidad de concentracin y memoria reciente.

Caso 3: Mujer de 41 aos casada, empleada bancaria que consulta a raz de su deseo de dejar de fumar "el cigarro me est ganando, ya no puedo sola". Describe un inicio del consumo de tabaco desde los 15 aos con un consumo diario desde los 17 y consumiendo en los ltimos cinco aos aproximadamente 15 a 20 cigarrillos por da. En el ltimo ao ha intentado en dos ocasiones para la fumar, la primera de ellas mediante chicles de nicotina autoadministrados, y la segunda por indicacin de un cardilogo luego de un diagnstico de taquicardia; en ambas ocasiones logr estar menos de una semana en abstinencia. Dentro de sus motivaciones refiere el temor a llegar a adulto mayor siendo fumadora, la presin que ejerce su familia y las restricciones laborales que le impiden mantener su hbito tabquico durante el da.

El da D la paciente se muestra nerviosa pero motivada e implement las indicaciones entregadas en el primer control. Los exmenes generales y radiografa de trax fueron normales, sin embargo una espirometra revel una limitacin obstructiva leve.

Al segundo mes de tratamiento la paciente refiere haber consumido en una ocasin tres cigarrillos en un evento social situacin que ocult a su familia y a su mdico tratante en el control anterior. Luego de tres meses de tratamiento se suspenden los medicamentos y se inicia seguimiento con controles mensuales. Al cabo un ao de abstinencia es dada de alta de tratamiento.

Urgencias
CASO I Pablo es un estudiante de derecho de cuarto ao. Ha estado muy encerrado preparando sus exmenes de fin de ao con mucha angustia porque en aos anteriores le fue mal y lo pas muy mal en las interrogaciones orales formales. La familia decidi traerlo porque desde hace unos das lo ven dormir muy poco, lo ven angustiado y preocupado, pero ha empezado a decir que los profesores quieren perjudicarlo y que al parecer estaran planeando reprobarlo dejndolo en ridculo ante los compaeros y profesores. Le coment a la madre que prefiere que no contesten el telfono porque son los que lo vigilan y le dejan mensajes de todo tipo. Le cont a la madre que escuch el la radio que hablaban de l y decan que aunque estudiara le ira mal. Senta que se ren de l en la TV y que las personas que pasaban por la vereda sealaban a su casa y murmuraban burlas. Lleva varios das comiendo muy poco. Ha dejado de salir de su habitacin y su hermana chica est asustada por el modo en que la est tratando. No ha querido hablar con los amigos que lo han estado llamando y ni siquiera ha salido los fines de semana. la madre cree que ni siquiera est estudiando como dice estar hacindolo. En la entrevista conforma la informacin que dio la mam, pero el mdico de turno nota que est tremendamente desconfiado, inquieto y parece asustado en la situacin de entrevista. Mira la sala de urgencia , est hiperalerta y de reojo observa todo lo que ocurre fuera del box. No permite que la auxiliar le tome los signos vitales y de pronto deja de contestar a las preguntas.

CASO II

Pablo es llevado por los padres porque mientras estudiaba para exmenes finales de la carrera de derecho

lo empezaron a notar raro. Lo primero que le llam la atencin a la madre es que dej de hablar con la polola y no sala de su pieza. Pareca nervioso por los exmenes pero nunca antes lo haban visto tan raro. A ratos sala de la pieza y deca incoherencias. Hablaba cosas que no se le entendan. La noche anterior a la consulta apareci en el comedor mientras coman y habl incoherentemente sobre el clima. Dijo que era invierno, que estaba por cumplir 30 aos esa semana y pareca muy desconcertado con la casa pues crea estar en la casa de la playa de la familia. Todos esto era errneo pero el miraba perplejamente a los que le contradecan. Incluso en un momento confundi a su padre con un primo de su edad y lo trat por aquel nombre. Al rato volvi a aparecer en el dormitorio de los padres y les dijo que no saba dnde estaba. En la entrevista se constata que habla incoherencias, que est asustado en la urgencia y responde muy dubitativo a todo lo que se le pregunta. En un momento se para y mueve la cortina del box, se saca la ropa que trae puesta y camina desnudo por el servicio con movimientos torpes y no intencionados.

Caso III Jos, de 28 aos, se encuentra en la sala de esperas de la consulta mdica acompaado de su esposa Lilian de 26 aos. Tienen 2 hijos, viven juntos, l trabaja vendiendo seguros hace 1 ao y sus trabajos han durado muy poco a pesar de que cuenta con antecedentes acadmicos suficientes para poder desempearse en trabajos ms estables y con mayor progresin en su carrera. Lilian no trabaja, en particular desde que Jos golpe al ltimo jefe de esta, luego de que ella fuera citada a una celebracin de fin de ao en el trabajo, aceptando ir sin acompaante, como era la costumbre en la empresa. Jos nunca ha acudido a control psiquitrico o psicolgico, y entre sus antecedentes, slo destaca un tratamiento por adiccin a alcohol y cocana hace 4 aos, luego de lo cual slo mantendra abuso intenso pero espordico de alcohol, corroborado por exmenes peridicos de drogas en sangre que su esposa y la familia de esta le exigieron para poder mantener el matrimonio. Adems presenta antecedentes por estafa y no pago de numerosos crditos y de detenciones por exceso de velocidad y consumo bajo la influencia del alcohol, desde la adolescencia. Se agrega a sus antecedentes mdicos algunas cirugas

traumatolgicas y plsticas por diversas fracturas y cortes en el contexto de peleas en las que habitualmente se enfrasca, cada vez con menos frecuencia, con micreros, conocidos de su esposa, carabineros etc... Usted hace pasar a Jos, quien dice consultar por problemas con su mujer, quien le oblig a venir porque segn ella l estara loco. Jos hace una larga lista de los errores que su mujer ha cometido a lo largo de los aos en el cuidado del hogar, de los nios, de sus trabajos etc... Cuando usted le pregunta ms dirijidamente a qu se refiere con que su mujer lo trata de loco, l le expresa claramente que ella se queja de que l la haya golpeado en unas pocas ocasiones y slo con las manos (segn Jos ella enojada en una ocasin trat de golpearlo con una lmpara de velador, pero que l se encarg de ensearle que eso no es correcto y que arriesga su vida si vuelve a intentarlo). Actualmente ella lo habra denunciado a carabineros y tras la ltima golpiza, le habra puesto un ultimatum, de modo que si no se trataba, ella lo dejara. El paciente insiste en que el problema lo tiene ella y que si los mdicos actuaran sensatamente, la trataran a ella. Hacia el final de la sesin, al pasar la mujer, relata una historia de gran violencia de parte de su esposo, muestra diversas lesiones en distintas zonas de su cuerpo y llora desconsoladamente. Mientras esto ocurre el esposo comienza a tratarla con gran violencia verbal, ante lo cual ustedes lo invitan a calmarse y utilizar un lenguaje ms adecuado. El paciente sintindose ofendido y acorralado, amenaza con un arma de fuego que porta en su bolso, con matar al doctor y a su mujer si el doctor acepta la versin de esta.

Adolescente en crisis
CASO CLINICO Isabel tiene 17 aos y acaba de ingresar a Bachillerato en una prestigiosa universidad. No era precisamente su deseo, pues esperaba dar una buena PSU y quedar inmediatamente en Odontologa en la misma universidad. Sin embargo, durante su 4 Medio, su excelente rendimiento previo disminuy bastante, a pesar de los esfuerzos por estudiar que Isabel haca. Simplemente estudiaba lo mismo o ms que antes, pero su eficiencia haba disminuido, no se concentraba de igual forma, dorma mal en las noches, le costaba conciliar el sueo y comenzaba a pensar incesantemente en que deba tener un buen 4 medio y tena que irle bien en la PSU, esto aumentaba su angustia y menos lograba dormir. Sin embargo, nunca se preocupo como para consultar porque sus compaeros de cursos comentaban lo mismo, aunque no todos haban experimentado la baja de rendimiento que ella tuvo, que la llev a tener promedio 6.0 cuando de 1 a 3 medio siempre tuvo un 6.7. Isabel pertenece a un estrato socioeconmico alto, familia nuclear, es la menor de tres hermanos. Su padre es un inmigrante suizo que, sin tener estudios superiores, logro levantar una exitosa empresa. Su madre es pintora, estudio arte en la universidad pero no ejerci para dedicarse a su familia. Ambos padres son muy preocupados de proveer las condiciones para que sus hijos estudien en la Universidad. Los dos mayores ya lo hicieron: el mayor estudi medicina y aun vive en la casa, ha hecho una prominente carrera; la segunda estudia psicologa, lo que la llevo a tener importante conflictos con sus padres, principalmente con la madre, quien consideraba que deba haber estudiado una carrera que le garantizara mayor bienestar econmico. Esto signific un alejamiento en la relacin madre hija, que se ha ido reparando lentamente, en la medida que la madre ve que esa hija tiene un excelente rendimiento acadmico y estudia en una buena universidad. Isabel siempre present habilidad en las actividades artsticas y presentaba una excelente disposicin para ellas, pens en estudiar arquitectura para juntar lo buena alumna que soy con lo artstico, no me imaginaba estudiando diseo, por ejemplo, no ganara nada y no tendra donde trabajar, sin embargo en su familia se consideraba que arquitectura era una carrera de difcil mbito laboral, insegura en el futuro que le podra brindar a Isabel. Estas opiniones estaban muy reforzadas por la opinin del hermano mayor, quien es una voz muy escuchada por los padres. Este hermano es quien ms se opuso a este deseo de Isabel. Eso influyo para que en 3 medio se decidiera por odontologa, ella refiere como no soy tan buena en biologa, no podra estudiar medicina, pero s me da para odontologa, y dicen que a uno le va muy bien despus. El periodo post PSU fue muy difcil para Isabel, pues cree que desilusion a sus padres y hermanos con su puntaje, que no le alcanz para odontologa en las universidades que en su familia se consideraban ideales. Entr a bachillerato con la sensacin de estar en una carrera de segunda, pero con el deseo de ganar un cupo para lo que quera. Comenz con excelente rendimiento, a costa de un gran esfuerzo de tiempo y dedicacin, pero los malestares que tuvo durante 4 medio se repeta. Isabel se preguntaba si iba a ser capaz de mantener ese ritmo. En mayo estaba entre los 3 primeros de su curso. En junio, el jefe de carrera les indica que solo los 5 primeros puestos de bachillerato tendrn cupo para medicina y odontologa. Isabel siente en ese minuto que mantener su puesto requerir un esfuerzo que no sabe si podr mantener, adems, lo ramos no la motivan en absoluto.

El lunes siguiente, al entrar en el edificio de su universidad, Isabel no lora entrar a clases, pues experimenta opresin torcica, sensacin de ahogo, deseos de llorar, taquicardia y adormecimiento de los dedos de las manos, sudoracin y visin borrosa. Pens que iba a tener un infarto cardiaco. Desde ese da ha intentado volver 3 veces al edifico, pero experimenta intensa ansiedad antes de ir, por temor a tener otro ataque, pues al acercarse al lugar aparecen de nuevo los malestares ya descritos. No se atreve a hablar con sus padres respecto a esto, que ella considera como un posible aviso de que no est en lo que a ella le gustara estar, pero no est segura de que cambiarse sea una buena decisin, dado que mis padres quieren lo mejor para mi, y no van a aceptar que piense en otra carrera como arquitectura.

1. en que etapa del desarrollo se encuentra la paciente? 2. Discuta los elementos clnicos presentes en el caso e intente plantear una hiptesis diagnstica. 3. Que etapas del desarrollo adolescente se ven afectadas por las vivencias de Isabel? 4. Como abordara el caso? CASO CLINICO 2: Camilo tiene 13 aos y es el segundo de dos hermanos. Sus padres son auxiliares paramdicos en un hospital de la zona sur de Santiago. Su hermana mayor estudia secretariado en un instituto en la comuna donde viven, y es muy apegada a la casa. Son una familia que tiene escasos lazos fuera del mbito nuclear. Sus familiares viven fuera de Santiago, y no se contactan mucho con vecinos o amigos. Camilo describe a sus padres como muy trabajadores, se han dedicado solo a nosotros y se han sacrificado para que tengamos lo que necesitamos y que ellos no tuvieron. Camilo consulta a instancia de sus padres, que refieren estar muy preocupado porque Camilo no es el mismo de antes. La madre, muy angustiada, refiere que Camilo siempre fue el hijo ideal, obediente, respetuoso, buen alumno y muy querido por profesores y adultos. Un tanto tmido, de pocos amigos, los fines de semana era muy de su casa, acompaaba a padres a la feria, supermercado, los adultos lo consideraban muy educado y felicitaban a sus paps. Desde hace un ao, los padres refieren que est hurao, antes nos contaba todo, ahora cuenta solo algunas cosas, adems se viste distinto a antes, usa mucho negro y los pantalones a la cadera, como si fuera de la calle. Adems est agresivo, porque nos discute todo y, cuando no lo dejamos ir a fiestas hasta la misma hora con sus amigos, se enoja y nos dice que no confiamos en l, pero en realidad no confiamos en los otros jvenes que podran incentivarlo a tomar o algo as. No lo dejan alojar fuera de casa. La madre indica que me quedo despierta hasta que llega de sus fiestas, no me puedo dormir. Cuando llega le tomo el olor y tambin se enoja conmigo por esto. Camilo indica que l nunca ha dado problemas a sus padres, pero que ellos aun as no confan en el. Que le cuestionan su vestimenta o que no quiera cortarse el pelo como a ellos les parece. Indica que sus padres son muy sobreprotectores y mis amigos me hacen burlas por esto. Tambin propone que padres le vayan dejando hacer cosas nuevas y si me mando un condoro, que me castiguen, pero que me den ms libertad. Refiere que en ocasiones se entristece o se pone melanclico sin una causa clara, pero que esto dura una tarde y no se repite hasta un par de semanas despus. No presenta trastornos del sueo o del apetito. Sus funciones cognitivas como memoria o concentracin son normales. Refiere una mayor necesidad de dormir en las tardes, cosa que no ocurria en su etapa escolar. Indica que ahora se cuestiona todo, y que

hay cosas que los adultos dicen que a l no le parecen. No se considera rabiosos o irritable pero peleo con mis papas mas que antes, me siento mejor con mis amigos, ah soy alegre y me olvido de todo, ahora tengo mas amigos que antes y me dan ganas de salir todo el tiempo con ellos. Niega consumo de alcohol o drogas. Su rendimiento escolar se ha mantenido. Sus padres desean saber si esta con algn trastorno psiquitrico. Camilo desea saber cmo convencer a sus padres de que le den mas libertad.

1. En qu etapa del desarrollo se encuentra este paciente? 2. Discuta los elementos clnicos presentes en el caso e intente plantear una hiptesis diagnstica. 3. Qu etapas del desarrollo adolescente se ven afectadas por las vivencias de Camilo? 4. Cmo abordara el caso?