Cmara Hiperbrica Introduccin En los ltimos aos, el desarrollo de lo que se ha denominado Oxigenoterapia Hiperbrica ( OHB ) es un hecho avalado tanto

por el nmero de trabajos publicados ( en el MEDLINE de 1997 se superaron las 300 referencias ), como por la extensa poblacin tratada. Podemos considerar a la OHB como un arma teraputica imprescindible en ciertas afecciones agudas, as como un importante coadyuvante del tratamiento convencional de otros procesos de caractersticas crnicas, contribuyendo a una ms rpida resolucin de los mismos. Metodologa La oxigenoterapia hiperbrica consiste en administrar oxgeno al 100% (por mascarilla, casco o tubo endotraqueal) a un individuo al que se ha sometido a una presin ambiental superior a las 1,3 atmsferas absolutas, lo que se consigue en un recinto cerrado denominado CMARA HIPERBRICA. Mediante este procedimiento teraputico, y en asociacin con otras tcnicas mdico-quirrgicas, pueden tratarse las diversas afecciones agudas y crnicas que a continuacin expondremos. Las sesiones pueden ser colectivas - varios pacientes al mismo tiempo- o individuales, dependiendo de la enfermedad y de las condiciones del paciente. Durante la sesin, algunos pacientes pueden requerir la aplicacin de tcnicas de soporte vital, como ventilacin asistida, bombas de perfusin, monitorizacin hemodinmica, etc., para lo cual se deben adaptar las tcnicas de enfermera al ambiente hiperbrico. El paciente est en todo momento acompaado por personal facultativo entrenado y cualificado para solventar cualquier eventualidad. La Cmara Hiperbrica consta de un cilindro de acero de 2,40 m. de dimetro externo y 12 metros de longitud dividido en tres compartimientos comunicados por amplias puertas rectangulares de 180 x 90 cm. El compartimiento colectivo permite el tratamiento a 25 pacientes sentados. El compartimiento intermedio sirve de paso entre los compartimientos de tratamiento y el exterior. El compartimento individualizado permite la entrada de dos camillas o 6 asientos y est preparado para la asistencia con tcnicas de soporte vital avanzado. En caso de emergencia la Cmara Hiperbrica puede adaptarse en escasos minutos para albergar hasta 10 camillas. Los tres compartimentos disponen de msica ambiental, tres sistemas de intercomunicacin entre ellos y con el cuadro de control, aire acondicionado, sistema contraincendio por springlers que acta en modo automtico o manual con activacin tanto externa como interna, y monitorizacin continua en tiempo real.

En todo momento se dispone de monitorizacin de la concentracin ambiental de oxigeno en los compartimentos de tratamiento y tomas para la extraccin de muestras areas. En el compartimento colectivo y en el individualizado existen dos esclusas de paso de servicio que permiten el intercambio con el exterior tanto de medicinas como de equipamiento en general. Todos los compartimentos cuentan con dos sistemas de iluminacin que permiten dos niveles de intensidad que facilitan la lectura a los pacientes. El control de la presurizacin durante el tratamiento se realiza desde el cuadro de mandos, manipulado por un profesional con el ttulo de Operador de Cmara Hiperbrica, Instalaciones y Sistemas de Buceo. Para un mejor entendimiento de los fundamentos e indicaciones de la OHB, vamos a razonar resumidamente los principios fisiolgicos en que se basa. Principios fisiolgicos 1- Base fisiolgica del empleo del oxigeno hiperbrico. El oxgeno es indispensable para el normal metabolismo celular. Los tejidos corporales utilizan el oxgeno prcticamente para todos los procesos bioqumicos, produciendo como resultado final diferentes productos metablicos. El OXGENO HIPERBRICO u oxgeno administrado en ambiente presurizado, acta como un autntico frmaco, produciendo diferentes respuestas en funcin de las dosis y tiempos de su administracin. Los mecanismos de accin en que se basa se pueden resumir en dos aspectos principales: a.- Relacionados con la variacin de la presin ambiental. Por la Ley de Boyle Mariotte sabemos que, a temperatura constante, al aumentar la presin sobre una masa gaseosa, sta experimenta una reduccin proporcional de su volumen. En este efecto se basa el tratamiento de aquellos accidentes en los que se origine un embolismo gaseoso que pueden aparecer con la prctica del buceo (enfermedad descompresiva, sobrepresin pulmonar) o con el empleo de maniobras diagnsticas y/o teraputicas (manipulacin de vas venosas centrales, laparoscopias diagnsticas o teraputicas, toracoscopias, incluso artroscopias, etc.). En el caso de la enfermedad descompresiva se tratara de burbujas de Nitrgeno; en el Sndrome de Sobrepresin Pulmonar y en los embolismos areos iatrgenos, la naturaleza del mbolo depende del gas problema. Pero en ambos casos al someter al paciente a un aumento controlado de la presin ambiente se consigue que el volumen del gas se reduzca de una manera inversamente proporcional al incremento de presin ( Ley de Boile Matiotte ).

b.- Relacionados con el aumento de la cantidad de oxigeno disuelto en el plasma. Por la Ley de Henry sabemos que, a temperatura constante, cuando un gas entra en contacto con un lquido, el gas tiende a disolverse en el lquido en funcin de: la constante de disolucin del gas en el lquido, la presin a la que se encuentren sometidos el gas y el lquido y el tiempo en que estn en contacto. Cuando se respira oxgeno con una FIO2 de 1 en una ambiente hiperbrico se incrementa hasta en 23 veces la cantidad de oxgeno disuelto en el plasma, con lo que los tejidos hipxicos que reciban irrigacin sangunea, aunque sta sea escasa, pueden beneficiarse de esta fuente de oxgeno necesaria para su metabolismo, con lo que se restituyen los mecanismos de cicatrizacin, la neocolagenizacin, la neovascularizacin etc. Por otro lado sabemos que ciertos antibiticos como los aminoglucsidos precisan de una tensin de oxgeno tisular superior a 40 mm de Hg para poder actuar en el foco de la infeccin, accin que se facilita con la OHB. 2 - Intoxicacin por monxido de carbono El monxido de carbono es un gas que se produce principalmente por la combustin incompleta de materiales hidrocarbonados, lo que sucede en ambientes pobres en oxgeno o en aparatos de combustin defectuosa (hornillos, calentadores, estufas o braseros sin ventilacin, en los gases de escape de los motores de explosin etc.) La hemoglobina tiene una afinidad unas 240 veces superior por el monxido de carbono que por el oxgeno, y una vez formada la carboxihemoglobina la unin es muy estable, creando situaciones de hipxia o de anoxia que pueden llevar al Coma y a la muerte. La vida media de la Carboxihemoglobina cuando se respira aire es de 5 horas 35 minutos y cuando se respira oxgeno al 100% disminuye a 2 horas. Sin embargo, cuando se respira oxgeno al 100 % a 3 ATA en cmara hiperbrica, la vida media de la carboxihemoglobina se reduce a 23 minutos, con lo que disminuye considerablemente el tiempo de hipxia o de anoxia. Esta intoxicacin es una indicacin urgente de tratamiento en cmara hiperbrica. 3 - Enfermedad descompresiva Los buceadores y los trabajadores en ambientes hiperbricos necesitan realizar, dependiendo del tiempo de permanencia en estos ambientes y de la mezcla respiratoria empleada, unas paradas de descompresin para eliminar el exceso de nitrgeno disuelto en sus tejidos. Cuando por alguna razn no se realiza correctamente la descompresin se producen mbolos de nitrgeno (Ley de Henry) que dependiendo de la localizacin darn lugar a los sntomas de la enfermedad descompresiva que pueden ser desde manifestaciones cutneas, osteomusculares, hasta patologa neurolgica medular o central, a veces de muy mal pronstico.

El nico tratamiento mdico capaz de resolver estas enfermedades es la oxigenoterapia hiperbrica aplicando a los pacientes una serie de tablas especficas de tratamiento con el doble fin de aumentar la eliminacin del nitrgeno y la oxigenacin de los tejidos hipxicos. 4 - El sndrome de sobrepresin pulmonar y aeroembolismos. Un ascenso brusco de la profundidad de trabajo del buceador puede producir el llamado Sndrome de Sobrepresin Pulmonar que se caracteriza por la rotura del parnquima pulmonar y/o de la pleura visceral con el consiguiente neumotrax y/o neumomediastino, enfisema subcutneo y embolismo gaseoso, que puede acompaarse de sintomatologa neurolgica, generalmente central. El empleo de maniobras diagnsticas y/o teraputicas en las que podra darse la posibilidad de un embolismo gaseoso ( manipulacin de vas venosas centrales, endoscopias, etc.) son cada vez ms frecuentes con lo que el riesgo de esta patologa es cada vez mayor. La OHB acta en sus dos vertientes: al principio, al aumentar la presin se reduce el volumen del mbolo gaseoso, con lo que este progresa en el vaso sanguneo afecto y la obstruccin de la circulacin se desplaza a territorios ms distales, lo que permite reducir el rea de isquemia. En un segundo momento se facilita la redisolucin del mbolo gaseoso por el mecanismo de retrodifusin de los gases. Y en tercer lugar se incrementa la oxigenacin de los tejidos hipxicos. Volvemos a recordar que en estos dos casos la OHB es el tratamiento urgente de eleccin. 5 - Sordera sbita La vascularizacin del odo interno se lleva a cabo por medio de la arteria auditiva interna, arteria que prcticamente no tiene colaterales. El mecanismo de produccin an no est totalmente aclarado pero independientemente de que la causa sea inmunolgica, vascular, infecciosa, etc., parece que es la hipxia del rgano de corti lo que desencadena la sordera, a veces definitiva. Existen muchos trabajos que demuestran que la OHB junto con la medicacin clsica puede ser de utilidad al aumentar la oxigenacin del rgano de corti por el efecto de multiplicar por 23 el oxgeno disuelto en el plasma. La sordera sbita se considera una urgencia mdica que no debe demorarse ms de 5 das desde su aparicin. 6 - Oclusin de la arteria central de la retina La oclusin de la arteria central de la retina provoca la inmediata ceguera del ojo afecto. En esta situacin el aporte de oxigeno a la retina se realiza a expensas de la escasa difusin

del oxgeno procedente de los vasos coroideos. Es fundamental mantener el mximo aporte de oxgeno mientras dura la oclusin de la arteria central de la retina. Es una urgencia que requiere el tratamiento en OHB antes de las 48 horas. 7 - Gangrena gaseosa e infecciones necrotizantes de partes blandas El Clostridium perfringens, agente productor de la gangrena gaseosa es un bacilo anaerobio que produce varias exotoxinas entre las que se encuentra la alfatoxina con un importante poder hemoltico que puede llevar a una situacin de hemlisis, shock sptico y de muerte, independientemente de la mionecrosis, que es otra de las caractersticas fundamentales de la enfermedad que puede desencadenar la gangrena del miembro. El OHB a 3 ATA se ha demostrado que provoca la esporulacin del Clostridium y bloquea la produccin de alfatoxina, aumentando al mismo tiempo la oxigenacin de los tejidos hipxicos. En estos casos la OHB es una medida que coadyuva a la ciruga y a la accin de los antibiticos. El protocolo de actuacin requiere un tratamiento individualizado en un ambiente hiperbrico que permita la administracin de ventilacin mecnica y las tcnicas de soporte vital avanzado tpicas de una U.C.I. El primer da el paciente recibe 3 sesiones de OHB de 90 minutos a 3 ATA a intervalos de 8 horas, pasando el segundo y tercer da a dos sesiones/diarias, y posteriormente y dependiendo de la evolucin se sigue con una sesin /da. 8 - Osteomieltis y osteoradionecrosis Nos referimos a las osteomielitis refractarias que mantienen a pesar del tratamiento mdico-quirrgico correcto una persistencia de las fstulas de ms de tres o cuatro meses de evolucin. Las osteoradionecrosis son lesiones que asientan en tejidos postirradiados en los que existe un serio compromiso hipxico. Recordemos que los protocolos de radioterapia de los tumores que asientan en el suelo de la boca, lengua y cuello, son cada vez ms agresivos, lo que aumenta la posibilidad de que provoquen la necrosis del hueso y tejidos adyacentes. En ambas afecciones seas, la OHB acta aumentando la oxigenacin de estos tejidos hipxicos, mejorando la biodisponibilidad de los antibiticos a nivel local y acelerando el proceso de cicatrizacin. 9 - Injertos de difcil viabilidad y reimplantacin de miembros

El OHB mejora la neovascularizacin al incidir en el eje hipoxia-hiperoxia que es el mecanismo ms favorecedor de la neovascularizacin, as como en el aporte de oxgeno a estos territorios en principio comprometidos por la hipoxia. 10 - Pie diabtico y retardos de cicatrizacin La diabetes es una enfermedad que produce una macro y microangiopata que desemboca en un compromiso vascular de las extremidades, generalmente, inferiores, que obliga a revascularizaciones frecuentes. Muchas veces, aunque se haya restituido de manera importante el flujo en los troncos arteriales, la persistencia de la microangiopata diabtica impide la cicatrizacin de las lesiones o incluso de las heridas quirrgicas. Estas lesiones tienden a crecer y a infectarse, y a menudo acaban por complicarse, obligando a amputar la extremidad. En ocasiones, las amputaciones siguen la " teora del salchichn" es decir, rodaja a rodaja, hasta llegar a las amputaciones supracondleas, etc. Otro problema importante que afecta al paciente diabtico es la neuropata diabtica, en la que la alteracin de las sensibilidades central y perifrica se acompaa de lesiones como el mal perforante plantar, de difcil cicatrizacin, y que pueden llegar a complicarse con la osteomielitis de los metatarsianos. Pues bien, en estas enfermedades, la OHB permite aumentar la oxigenacin de los tejidos hipxicos, favoreciendo la cicatrizacin de los mismos y, por consiguiente, mejorando el cuadro metablico acompaante. Para prever la eficacia de este tratamiento, nos apoyamos en un mtodo diagnstico objetivo, como es la valoracin de la " Presin Transcutnea de Oxgeno". Se realiza una medicin con un electrodo de Clark colocado en los bordes de la herida; si se obtienen cifras superiores a 30 mm de Hg, se repite la medicin una vez que el paciente respira oxgeno al 100% a una presin entre 2,2 y 2,5 ATA. Si tras esta segunda medicin se obtienen cifras entre 500 - 900 mm de Hg., podremos comprobar que hemos aumentado significativamente la oxigenacin de dicho territorio, lo que nos hace ser optimistas sobre la viabilidad del miembro afecto. La verdad es que siendo una teraputica muy bien tolerada y econmica, las ventajas que aporta son importantes, ya que disminuyen el nmero de ingresos hospitalarios y reducen la morbilidad de estos pacientes.