Programa de Certificacin de Negocios 10,000 Mujeres Per Formulario de Admisin Ao 2011 Favor Leer el siguiente prrafo ANTES de llenar

ar el formulario.
El Programa de 10,000 women (o 10,000 Mujeres) es un programa mundial promovido por el Banco de Inversin Goldman Sachs y la fundacin del mismo nombre basados en EEUU. Este programa est en 22 pases incluyendo la India, China, Brasil, Afganistn, etc. En Per estamos ofreciendo becas a 720 mujeres empresarias con alto espritu emprendedor para que estudien un diplomado en gestin de la Universidad Pacfico y la Escuela de Negocios de Thunderbird (Arizona - la escuela nmero 1 en negocios internacionales en EEUU) en un programa de estudios de 4 meses y medio diseado por ambas organizaciones. En todos los casos las clases (que en promedio son de dos sesiones de 4 horas por semana durante casi 5 meses) son dictadas por profesores del Centro de Extensin de la Universidad Pacfico. En una segunda fase del programa, las alumnas graduadas son invitadas a eventos de networking y reciben una serie de talleres que complementan sus estudios con temas ms de actualidad (por ejemplo comercio por Internet, Redes Sociales). Asimismo, las mejores alumnas (el top 20%) recibe sesiones de tutora especializada con profesionales de primera as como la oportunidad de conectarse con socios estratgicos (proveedores, potenciales compradores, etc). El programa cuenta con el apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo y el Grupo ACP. Buscamos empresarias COMPROMETIDAS y que cumplan con el siguiente perfil: Empresarias con al menos 1 ao de operacin 5 empleados (no necesariamente formales, incluyendo a la empresaria) o ms; aunque se pueden hacer excepciones para empresarias con alto potencial, pero no menos de 3 empleados Secundaria completa (por lo menos aunque estamos tratando de elevar el perfil a mujeres que tienen algn estudio superior, ya sea tcnico, universidad incompleta, cursos, etc) Menos de S/ 120,000 de ingreso familiar anual Nivel de ventas de la empresa no importa pero s tienen que tener un alto potencial de incremento en ventas y generacin de empleo Disponibilidad de tiempo para asistir a clases 8 10 horas por semana

Para postular, las empresarias deben llenar el siguiente formulario. Las postulantes pre-seleccionadas sern llamadas a una entrevista. Al ser aceptadas por el Programa, las becarias sern requeridas de un depsito de S/ 300 (el cual les ser devuelto al graduarse) y un pago UNICO de S/ 60 (el cual ser utilizado para cubrir gastos de eventos donde podrn participar las empresarias. Por favor marque el siguiente recuadro si LEY y ACEPTA las condiciones estipuladas en los prrafos anteriores:

Por favor, complete TODAS las secciones de este formulario de admisin.

Formularios incompletos no sern considerados en el proceso.

Enviar el formulario de aplicacin completo en formato Word o PDFf a: info@mujeresemprendedoras.org.pe Si tiene alguna pregunta, sirva contactarse al telfono 9750 36612 (RPM *387338) 9959 65742 (RPM #301996)

Referida por (Institucin/Persona): ________________________________ Si seala una persona favor sealar a qu institucin pertenece esta persona o por ejemplo si es alumna o exalumna de 10,000 Mujeres

Seccin 1: Informacin Personal

Apellidos: Direccin: Distrito:_____________ Ciudad:_______________ Cdigo Postal:_________ Provincia:____________ Nombres:

Nmero de telfono (casa):____________________________ Nmero de telfono (negocio): ________________________ Nmero de celular:______________________ Correo Electrnico :_______________________

Estado Civil:_____________________

DNI: _____________________

Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad:__________________ aos Aos de Experiencia Laboral: ________________________ Aos de Experiencia Empresarial: __________________________ La Universidad del Pacfico ofrece servicios de educacin continua, hasta la graduacin, a todas sus estudiantes y, adems, a travs del tiempo les har un seguimiento del impacto de dicha capacitacin. Usted desea aplicar al Programa 10,000 Women Per y, durante los prximos 5 aos, est dispuesta a brindar informacin sobre usted y su negocio? S No

Seccin 2: Familia y Finanzas

Nmero de personas en su hogar (viven con usted y comparten el mismo presupuesto familiar): ___________________________________ ___________________________________ __ Nmero de dependientes (personas que usted mantiene o ayuda a mantener): _______________________________________________

Nmero de personas que aportan ingresos al hogar: _________________________________________________________________ Usted o algn familiar cercano suyo estn ligados a alguna figura importante de la poltica o los negocios? S No (Por Favor Explicar) ______________________________________________________________

Por favor, complete la siguiente lista con la informacin sobre sus hijos y/o personas que viven con Usted.
Apellidos y Nombres Ocupacin y Oficio / Profesin Ingreso Anual (en S/.) Relacin con Usted

1. Usted 2. 3. 4. 5. Incluyndose Usted, cul es el ingreso total anual en su hogar? (Ganancia de sus negocios ms otros ingresos como por ej. Salarios, pensiones, utilidades etc). Puede usar como referencia los ingresos que tuvieron el ao pasado. FAVOR INCLUIR LOS INGRESOS DEL PADRE, MADRE, HIJOS, ESPOSO O PAREJA Y EL SUYO. CONSIDERAR COMO INGRESO ADICIONAL EL APORTE DE OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE VIVEN EN LA CASA. S/. _____________________

Seccin 3: Educacin
Nivel ms alto de educacin que ha culminado (por ejemplo Primaria completa, secundaria completa, estudios tcnicos adicionales a la secundaria, etc) ____________________________________________

: __________________________________ Educacin Primaria y Secundaria

Nombre de la Escuela, Ciudad y Pas

Desde /Hasta (ao / ao)

Certificados, diplomas o grados obtenidos

Educacin Superior: Desde /Hasta (ao / ao) Carrera cursada (Por ejemplo Contabilidad) y Certificados, diplomas o grados obtenidos (Por ejemplo Bachiller)

Nombre de la Institucin Ciudad y Pas

Cursos Principales

Capacitacin en Gestin Empresarial: Horas de Estudio y Desde /Hasta (ao / ao) Certificados o otros diplomas obtenidos, incluyendo el grado en general.

Nombre del programa e Institucin, Ciudad y Pas

Conocimientos Informticos: (Conocimiento sobre cmo usar una computadora, acceso a internet, Excel, Word, etc) Tiene usted conocimiento de Word? AVANZADO NORMAL PRINCIPIANTE NO SE

Tiene usted conocimiento de Excel ? AVANZADO NORMAL PRINCIPIANTE NO SE

Sabe usted navegar por internet? AVANZADO NORMAL PRINCIPIANTE NO SE

Tiene usted acceso a una computadora en su hogar? S No Tiene usted acceso a Internet desde su hogar? S No

Conocimientos de Matemticas : Sabe usted calcular porcentajes ? S No Sabe usted calcular cunto paga de inters por un prstamo ? S No

Section 4: Perfil Emprendedor

Nombre de su negocio actual (Negocio principal si tuviera ms de 1): Qu productos o servicios ofrece su negocio?

Fecha de fundacin: ____/___/____. (fecha en que inici operaciones formal o informalmente) Cuntos aos trabaja usted en la empresa? _____________ aos. La empresa se inici con fondos propios o con prstamo? (marcar lo que corresponde) Fondos propios Prstamo De quin?_______

Direccin de la empresa:

Telfono de la empresa: ____________________ Su Cargo actual: Responsabilidades de su cargo:

Pgina web de la empresa _____________________

(Si

tuviera):

Nmero de empresas que ha posedo o co-posedo hasta ahora (considerar negocios pasados que ya hayan cerrado y a los negocios que actualmente posee): _________ empresas Qu cree Ud. que le hace falta a su empresa o negocio para crecer? Cuntos negocios distintos usted posee o co-posee actualmente? (en este momento). No confundir con nmero de locales. _________ # de negocios Cunto sumaron las Venta totales obtenidas el ao pasado (2010)? y el mes pasado? Nota: considerar TODAS la ventas as hayan sido registradas o no. Antes de poner un monto, verifique su coherencia siguiendo estos 4 pasos: (1) Calcule ms o menos cul es su venta promedio diaria los das de semana y multiplquelo por 260. (2) Calcule ms o menos cul es su venta promedio diaria los fines de semana y multiplquelo por 52 si slo vende sbado o por 104 si abre sbado y domingo. (3) Calcule las ventas ADICIONALES que tiene en meses especiales (navidad, da de la madre, etc). (4) Sume todos estos montos para obtener la venta anual. Total de Ventas del mes pasado S/. ______ Total de Ventas del ao pasado S/. ______

Nmero de trabajadores que laboran en su empresa (incluyendo familiares y a Ud. Mismo. Para considerar a una persona como trabajadora, no tiene que estar en planilla, basta que reciba una remuneracin recurrente por parte de la empresa y se dedique a la empresa de manera constante para considerarlos trabajadores. Se pueden considerar personas que trabajan a destajo y/o por campaas. En estos casos, favor sealar # hombres _______ # mujeres _______

Del total de los trabajadores de su empresa, cuntos trabajan a tiempo completo y cuntos a tiempo parcial? # tiempo completo ____________ # tiempo parcial ___________

El ao pasado, cunto dinero en total pag usted a sus trabajadores? S/. ____________ Nmero de personas que usted supervisa: .. Quin toma las decisiones de la empresa ? USTED PRINCIPALMENTE USTED CON ALGUIEN MAS ALGUIEN MAS Favor sealar quin est involucrado(a) en la toma de decisiones adems de Usted: ________________________ Pgina web de la empresa (si tuviera):

Seccin 5: Experiencia Laboral llenar en caso de tener un empleo

adems de la empresa que lidera; si no se cuenta con un empleo adicional en la actualidad llenar la informacin de su empleo anterior
Cargo que ocupa (nombre del cargo): ____________________________________ Describir brevemente su principal responsabilidad. ______________________________________________________________________________________ A qu se dedica la empresa donde trabaja ?

Fecha en que inici su empleo en este lugar : Nombre de la organizacin y/o empresa: _______________________________ Direccin: _________________________________________

Section 6: Fuentes de Financiamiento

La empresa cuenta con financiamiento bancario o de alguna otra institucin financiera ? S No

Nombre de la institucin que otorga el crdito actual __________________________________ Cul es el monto del crdito otorgado? S/._______________________________ Cul es la tasa de inters del crdito? __________% Si la empresa no cuenta con crdito en este momento, ha tenido crdito antes ? S No

Nombre de la institucin que otorg el crdito__________________________________ Est interesada en recibir un crdito adicional para financiar crecimiento ? S No

PREGUNTAS DE ENSAYO (Usted deber responder las siguientes preguntas de ensayo para poder ser considerado como postulante al programa) Por qu desea Usted participar de este Programa? Cul es su meta al realizar este Programa?

Cmo cree que este Programa la ayudar al crecimiento o mejora de su negocio?

Qu cargo y/o responsabilidades quisiera tener en su empresa luego del programa?

Tiene planes de crecimiento para su empresa en el corto plazo (prximos 12 meses)? NO, PIENSO CONSOLIDARME EN EL TAMAO ACTUAL SI, PIENSO CRECER EN LOS PROXIMOS 12 MESES Qu tan avanzada est en lograr sus metas de cumplimiento ? Muy avanzada Medianamente avanzada Algo avanzada Poco avanzada

Si contest s, cmo piensa crecer? LANZANDO UN NUEVO PRODUCTO ABRIENDO UNA TIENDA O COLOCANDO MI PRODUCTO EN OTROS CANALES DE VENTA EXPORTANDO INICIANDO ACTIVIDADES EN OTRA ETAPA DEL PROCESO (La produccin o comercializacin por ejem.) DE OTRA FORMA ________________________________________________________ (explique)

Su organizacin funciona con o sin fines de lucro? Con fines de lucro: Tiene como objetivo generar ganancias. Si fines de lucro: Tiene personas creeobjetivo a contratar bien social (no busca generar ganancias). Sin contest s, cuntas como UNICO que va generar el directamente? _______________________ CON FINES DE LUCRO SIN FINES DE LUCRO

Por qu deberamos escogerla a Usted para participar en el Programa (en vez de aceptar a otras postulantes)?

Cul es su actual fuente principal de ingresos (su negocio, trabajo adicional, los ingresos de su pareja / padres, etc? SU NEGOCIO SU EMPLEO ADICIONAL LOS INGRESOS DE SU PAREJA O PADRES OTRO (Explique) ________________________________________________________

DECLARACION Yo certifico que toda la informacin brindada en este Formulario de Admisin es verdadera, completa y correcta.. Por lo tanto, entiendo que cualquier error u omisin detectada me descalifica automticamente del proceso de seleccin de este Programa de Certificacin de Negocios 10,000 Mujeres Per. Fecha Firma

_____________

______________________________________________________________ (No es obligatoria si es que se llena el formulario de manera virtual)

NOTA IMPORTANTE: En caso su postulacin sea aprobada y Usted pase a la fase de entrevistas nos comunicaremos con Usted por telfono. Desafortunadamente no tenemos la capacidad de avisar a las personas que NO pasaron a la siguiente fase as que por favor no nos contacte para indagar sobre su postulacin. Nosotros la contactaremos en caso el resultado sea POSITIVO.