CUIDADOS EN EL PROCESO AGNICO CDIGO: PT-GEN-112

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CUIDADOS EN EL PROCESO AGNICO

1.- OBJETIVO Proporcionar los conocimientos necesarios para aliviar el sufrimiento, aportar comodidad fsica y dar apoyo emocional al paciente agnico y a su familia.

2.- DEFINICIN
Intervenciones dirigidas a proporcionar los cuidados necesarios en la fase final de la vida, manteniendo la dignidad integral del paciente y facilitando la adaptacin familiar al proceso.

3.- REFERENCIAS
PG-ENF-01. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Ley 3/2005 de 23 de Mayo, por la que se regula el ejercicio del derecho a formular instrucciones previas en el mbito sanitario y se crea el registro correspondiente.

4.- PROTOCOLO 4.1.-Definicin de agona

Estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades en que la vida se extingue gradualmente. En la agona el deterioro fsico se acelera y se acenta.

4.2.-Signos clnicos que pueden presentarse

Alteracin del nivel de conciencia y alteracin neurosensorial. Prdida de tono muscular (aumento de la debilidad, retencin o incontinencia urinaria y/o fecal, disminucin de la ingesta).

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Cambios hemodinmicos: alteracin de signos vitales, alteracin de la circulacin (livideces distales, isquemia), alteraciones respiratorias

(estertores, pausas de apnea).

4.3.-Cuidados necesidades

de

enfermera

al

paciente

agnico

segn

4.3.1.- Respiracin o Cuidados ante la aparicin de disnea Mantener actitud segura y tranquila ante el paciente y la familia. No dejar solo al paciente, si es posible. o o Elevar el cabecero de la cama (30-40 ). Administrar tratamiento medico prescrito: oxigenoterapia (PD-GEN-05 ) y frmacos. o Intentar proporcionar aire fresco en la cara (ventana, abanico, ventilador) que mejora la percepcin de la dificultad respiratoria al estimular los receptores del nervio trigmino. o o Evitar que la familia forme un crculo cerrado sobre el enfermo. Evitar presin torcica o abdominal con la ropa de cama y/o camisn o pijama.

Cuidados ante la aparicin de secreciones

Son molestas sobre todo para la familia, ante la creencia que el enfermo se est ahogando, pero no as para el enfermo, que generalmente presenta bajo nivel de conciencia. o No aspirar las secreciones a menos que sean abundantes y localizadas en la orofaringe. La aspiracin innecesaria aumenta las secreciones, es traumtica y molesta para el paciente. o Si es posible, colocar al paciente en la postura adecuada (decbito lateral con la cabeza ligeramente inclinada) que haga menos audibles las secreciones. o Administrar frmacos que disminuyen las secreciones y broncodilatan (Anticolinrgicos: escopolamina bromhidrato o n-butil bromuro de

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hioscina, ste ltimo prescripcin mdica. o

si no se quiere sedacin del paciente) segn

Comunicar al facultativo la aparicin de secreciones a fin de disminuir la fluidoterapia si procede.

Mantener una higiene bucal adecuada y retirar manualmente las secreciones cuando sea necesario.

4.3.2.- Alimentacin Administrar dieta en funcin de su nivel de conciencia, retirndola si fuera necesaria para evitar la broncoaspiracin de contenido alimenticio. Identificar la aparicin de sed (sequedad de mucosas o que el paciente as lo exprese) y comunicarlo al facultativo correspondiente para hidratacin intravenosa o subcutnea con fluidos si procede.

4.3.3.- Eliminacin Cuidados ante la aparicin de incontinencia. o No suele estar indicado el sondaje vesical (o urocolector en hombres), excepto cuando la frecuencia de cambio de absorbentes para adultos incontinentes ocasione ms molestia que el producido por dicha tcnica. o Si existen fugas fecales proceder al cambio de absorbentes adaptndolo al estado del paciente.

Cuidados ante la aparicin de retencin. o Si el paciente est agitado valorar la presencia de globo vesical y, si procede, realizar sondaje evacuador, valorando su permanencia. Ver PD-GEN-24. o o No est indicado el sondaje vesical en caso de anuria. No incomodar al paciente con medidas como enemas o tacto rectal que puedan molestarle.

Cuidados ante la aparicin de emsis. o Evitar broncoaspiracin de contenido gstrico con medidas posturales adecuadas (decbito lateral derecho si es posible). o Administrar antiemticos segn prescripcin mdica.

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En caso de que el vmito sea de origen central evitar la movilizacin brusca e innecesaria del paciente.

En

caso

de

vmitos

fecaloideos

valorar

colocacin

de

sonda

nasogstrica para vaciado gstrico por aspiracin o gravedad. Favorecer la eliminacin de olores mediante colocacin de ambientadores o similares.

4.3.4.- Movilizacin. Siempre que se pueda, intentar sincronizar la movilizacin del paciente con el resto de cuidados, teniendo en cuenta: comodidad, postura preferida y presencia o no de sintomatologa propia de la enfermedad.

4.3.5.- Reposo-Sueo Proporcionar ambiente tranquilo, evitar ruidos innecesarios y limitar el nmero de visitas respetando las decisiones familiares. En el caso del paciente consciente intentar planificar los cuidados y ajustar el tratamiento prescrito a los ciclos vigilia/sueo, favoreciendo el descanso nocturno. En el paciente semi-comatoso o con agitacin importante, administrar el tratamiento farmacolgico segn prescripcin facultativa, evitando el uso de sujeciones mecnicas ya que aumentan el nivel de agitacin.

4.3.6.- Higiene/Estado de la piel Cuidados bucales en pacientes con bajo nivel de conciencia

En el enfermo agnico se presenta una alteracin multifactorial de la boca, originando numerosos problemas entre los que destaca la sequedad (70% segn la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos), siendo su manejo ms eficaz con cuidados locales que la hidratacin con sueros. El objetivo primordial es prevenir el dolor y fomentar el bienestar. Realizar la higiene con ayuda de cepillo infantil de cerdas suaves, para dientes, lengua y cavidad oral, torunda de gasa o dedo protegido con guante con las siguientes soluciones: Manzanilla con unas gotas de limn (por ser anestsica, antisptica y el limn estimula la secrecin salivar). El limn est contraindicado en

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pacientes agnicos deshidratados al producir hipertrofia de las glndulas salivares. Agua oxigenada al 50% en tumores bucales para disminuir el mal olor y retirar restos de sangrado. Los colutorios especficos deben ser evitados porque resecan la mucosa debido a su excipiente alcohlico. En caso de boca sptica se pueden aplicar cariax o clorhexidina diluida al 01%. Prestar especial atencin a las alergias. Finalizar la higiene limpiando labios y comisuras hidratndolas con vaselina (contraindicado si el paciente esta deshidratado o en tratamiento con oxigenoterapia). Para humidificar la cavidad oral se pueden proporcionar pequeos sorbos de agua si el nivel de conciencia lo permite, gasas humedecidas, agua pulverizada y salivas artificiales a base de metil-celulosa (aunque esta ltima crea una placa viscosa que luego hay que retirar). Para disminuir el dolor oral se puede utilizar Lidocana viscosa al 2% (segn prescripcin). Las prtesis dentales se retiran, guardndose en un recipiente, debidamente etiquetadas. Prestar adecuada atencin a la limpieza de las fosas nasales para mejorar la respiracin y aliviar la sequedad.

Cuidados de los ojos

Es frecuente la aparicin de secreciones y la apertura continuada del ojo, lo que favorece la sequedad de la crnea. Intentar mantener los ojos limpios e hidratados con suero fisiolgico y gasas humedecidas. Si el paciente es portador de lentes de contacto deben retirarse.

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lceras por presin En la agona ocurren cambios en el estado de la piel que pueden desencadenar la aparicin de lceras por presin. El objetivo ser atender al paciente aplicando el tratamiento conservador, adecuado a su estado, evitando provocar su malestar. Mantener la piel seca e hidratada, aplicar placas hidrocoloides y/o protecciones en prominencias seas, si son necesarias y hacer cambios posturales teniendo en cuenta que prima la comodidad y no la prevencin de las lceras. Prestar especial atencin a aquellos dispositivos que pueden aumentar la aparicin de lceras por presin (sonda nasogstrica, sondas vesicales, ropa ajustada, etc.).

4.3.7.- Vestido En la medida de lo posible respetar las preferencias del paciente en este aspecto.

4.3.8.- Temperatura En caso de fiebre evitar el uso de medidas fsicas ya que provocan malestar al paciente. En caso necesario aplicar medicacin antitrmica prescrita. Tener en cuenta que la fiebre de origen tumoral es de difcil control, a pesar de la medicacin.

4.3.9.- Seguridad El estado confusional es frecuente en el enfermo agnico (hasta el 80%). Es de origen multifactorial. Usar tratamiento farmacolgico evitando, en lo posible, las restricciones mecnicas. En la sedacin de estos pacientes se tiene en cuenta la opinin manifestada por el paciente y en su defecto por la familia. Evitar en lo posible la colocacin de barandillas por la sensacin de ahogo que stas producen al paciente y familia. Durante el reposo-sueo se pueden usar, para prevenir cadas accidentales.

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4.3.10.- Comunicacin La disminucin del nivel de conciencia en estos pacientes no implica interrupcin en la comunicacin verbal y no verbal (visual, tctil, auditiva), aunque no exista evidencia cientfica de que estos pacientes reciben estmulos sensitivos. Tratar al paciente con la misma actitud de respeto de siempre. Asegurar la intimidad del paciente y su familia. Mantener la distancia adecuada en la comunicacin. Utilizar frases cortas y sencillas. Entrar de forma peridica en la habitacin para valorar las necesidades del paciente y familia. Evitar sensacin de prisa. Tener en cuenta si el paciente o familia ha expresado la existencia de instrucciones previas. 4.3.11.- Creencias/Religin Facilitar, si existe la demanda, el acceso al apoyo espiritual segn creencias religiosas. Aplicacin PT-GEN-64.

4.3.12.- Intervenciones de enfermera dirigidas a la familia La familia y el paciente son una unidad a tratar en estas situaciones. Informar de cada una de las acciones que se realiza con el paciente, enseando las tcnicas para fomentar la colaboracin en el cuidado, que ayudar en el proceso del duelo posterior. Fomentar la expresin de sus sentimientos (tener en cuenta diferencias culturales). Mantener escucha activa y empata. Identificar grado y necesidades de informacin. Adaptar en lo posible las normas de rgimen interno a la situacin (visitas). Identificar situaciones de stress emocional (hijo de Bilbao). No juzgar posturas de alejamiento al desconocer vivencias previas. Aconsejar a la familia de la prudencia en sus comentarios en presencia del paciente. No deben juzgarse como inters de un final rpido las preguntas insistentes de la familia relativas con la hora de la muerte.

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5.- BIBLIOGRAFA
Mc Closkey.JC, Bulchek, GM. Clasificacin de intervenciones de enfermera. Madrid. Ed. Elsevier. 4 Edicin. 2008. Lopez Imedio E., Nuez-Olarte JM. Manejo de la agona. Cuidados de enfermera. En: Gua rpida de manejo avanzado de sntomas en el paciente terminal. Madrid: Ed. Panamericana, 2007. Pg. 79 - 82. Watson M., Lucas C., Hoy A., Back I. Capitulo 13: La Fase terminal. Manual Oxford de cuidados paliativos. Madrid. Ed. Grupo aula mdica, 2007. Pg. 735748. Porta J., Gomez-Batiste X., Tuca A. Situacin de los ltimos das-agona. Manual control de sntomas en pacientes con cncer avanzado y Terminal. Ed. Aran, Madrid 2004. Pg 247-257. Gmez M., Ojeda M. Cuidados en la agona. Cuidados Paliativos control de sntomas. Madrid. Ed. Laboratorios Viatris. 2003. Pg 136-138. Sanz B. Cuidados en la agona. Avances en cuidados paliativos. Madrid. Ed. Gafos. 2003. Lassauniere JM. Cuidados de la boca. Gua prctica de cuidados paliativos. Barcelona. Ed. J&C ediciones mdicas. 2003. Pg 52-53. Ministerio de Sanidad y Consumo. Proyecto NIPE: Normalizacin de las intervenciones para la prctica de la enfermera. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2002. Hospital de Basurto. Manual de procedimientos de Enfermera. Hospital de Basurto. Bilbao; 2001. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de protocolos y procedimientos generales de Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba; 2001. Potter, P.A. Enfermera Clnica: Tcnicas y procedimientos. 4 Edicin. Ed: Hacourt Brace.S.A. Madrid.1999. Pg 16-23.

6.- REVISIN Y EVALUACIN

La revisin de este protocolo se realizar cada tres aos y cada vez que ocurra algn cambio significativo que as lo aconseje.

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La evaluacin de este protocolo se realizar mediante estudio de incidencia, proponiendo a las Unidades un sistema de autoevaluacin, considerando los siguientes criterios a evaluar:

No se utilizan restricciones mecnicas en pacientes agnicos agitados Indicador: (Nmero de pacientes agnicos agitados en los que no se utilizan restricciones mecnicas/ nmero total de pacientes agnicos agitados) x 100

Los pacientes en estado agnico mantienen la boca limpia e hidratada Indicador: (Nmero de pacientes agnicos que mantienen la boca limpia e hidratada /nmero total de pacientes agnicos) x 100.

Las Fuentes de informacin utilizadas sern los registros de enfermera, registros especficos diseados para la recogida de datos y/o la observacin directa.

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