BASES ANATOMIQUES DES GASTRECTOMIES POUR CANCER

INTRODUCTION
Le cancer de lestomac est le 2e cancer digestif aprs celui du colon-rectum

Dans notre pays il est dcouvert au stade de cancer localement avanc.

Dans 90% des cas il s'agit dun adnocarcinome.

INTRODUCTION
Le traitement curatif de lADK gastrique est dabord chirurgical contrle loco-rgional de la maladie

Le principe oncologique de base

rsection R0

R0= pas de rsidus post-opratoire; R1= rsidu microscopique ; R2=rsidu macroscopique

EMBRYOLOGIE
Lestomac drive de lintestin primitif proximal + mesogastre antrieur +mesogastre postrieur.

Rsection R0 sur le plan embryologique= rsection de lestomac et des tissues qui ont une proximit embryologique

ANATOMIE

Rsection R0 sur le plan anatomique = rsection de lestomac + petit piploon+ grand piploon +/- rate et ACE

Histoire naturelle
Extension dans le tube gastrique: en longueur dans la sous-muqueuse et la sous-sreuse extension circonfrentielle extension transparietale Les stades T de la classification TNM: Tis cancer intra-muqueux T1 atteinte de la sous-muqueuse et chorion T2 atteinte de la musculeuse T3 atteinte de la dereuse T4 atteinte dun organe de voisinage Extension lymphatique: perigastrique, principaux et centraux. La chirurgie agit sur ces 2 composantes contrle loco-rgional.

Histoire naturelle
Extension pritonale : deux voies

sreuse atteinte exfoliation de cellules malignes prise en charge par la circulation intra-pritonale carcinose gnralise extension sous-sreuse linite gastrique et carcinose localise

Extension hmatogne : foie+++, poumon .

Principes dexrse de lestomac

Marge de rsection proximale : 06-08 cm ADK bien diffrenci 10 cm ADK non diffrenci Marge distale: ne pose pas de problme gastrectomie subtotale ou totale

Tumeurs pr-pyloriques naturelle)

Tm antro-pylorique Tm corps , fundus et linite

section au niveau de D1 mobile ( pylore barrire

gastrectomie 2/3 gastrectomie total

Atteinte dorgane de voisinage gastrectomie largie: lobe gauche du foie, queue du pancras, colon et meso-colon transverse, bursectomie ( tumeur de la face post.)

Lymphatiques de lestomac
Conception classique du drainage lymphatique Cuneo 1900 Rouviere 1932
3 teritoires de drainage :

splnique, hpatique coronaire stomachique Lymphatiques sous-muqueux lymph. Sous-sreux 1er relais gg. prigastrique (le long des arcades vasculaires) 2e relais ( lorigine des vaisseaux TC et branches) 3e relais (pdicules hpatique et msentrique) 4e relais (origine du canal thoracique inter-aortico-cave)

Lymphatiques de lestomac

Lymphatiques de lestomac
Conception moderne G. Hidden 1972- A. Pissas 1978 conception dynamique Notion de courant lymphatique prfrentiel Notion de drainage par reflux Anastomose lymphatique des diffrentes rgions :

3 courants lymphatiques: -courant gastrique gauche -courant hpatique -courant splnique

Lymphatiques de lestomac
Grosse tubrosit+fundus: drainage dans le courant splnique et gg inter-aortico-cave sous-rnal gauche sans relais intermdiaire (relais long)

Pdicule gastrique post. (50%) drainage direct vers la chaine splnique sans relais.

Les localisation haute

cancers de mauvais pronostics

Classification japonaise

Principes du curage
Le curage idal : ligature le pdicule vasculaire et emporte toute son atmosphre cellulo-lymphatique ( gg et vx lymph) pdicule gastro-epiploique droit et gauche , gastrique gauche, pylorique, et splnique Artre hpatique, tronc cliaque ne sont pas ligaturs squelettisation du pdicule Conception dynamique du drainage lymphatique permet la modulation du curage en fonction: - localisation - le stade T - degr de diffrenciation - du stade N

Extension pritonal et mtastatique

Le traitement chirurgical est palliatif

Traitement viser curatif

protocoles

Prise en charge onco-chirurgicale +++

Conclusion
LADK de lestomac cancer agressif

Traitement curatif chirurgical

contrle loco-regional +++

La prise en charge de la maladie mtastatique est oncologique

Cancer de mauvais pronostic : - contigit de structure quon ne peut pas sacrifier - carrefour vasculo-lymphatique - gnie volutif agressif ( ADK mal diffrenci)