Cirurgia Parcial Vertical da Laringe

Miguel Magalhes, MD

A laringe, rgo de mltiplas funes, tem colocado desde sempre, quando afectada por doena neoplsica maligna, grandes desafios aos otorrinolaringologistas. J nos finais do sculo XIX se questionava se seria possvel a cura do cancro conservando as funes laringeas, em contraponto amputao do rgo com as inerentes sequelas funcionais. Foi a evoluo dos conhecimentos mdicos, a melhoria das condies peri e ps operatrias bem como o precioso auxilio dos antibiticos que permitiram aos laringologistas o avano para tcnicas de tratamento cirrgico, que ao conservarem as funes da laringe, permitiam ter as mesmas taxas de sobrevida que a cirurgia de amputao do rgo, tal como a Laringectomia Total. Essas tcnicas, baseadas, em conhecimentos embriolgicos e anatmicos da laringe, e condicionadas pela localizao e dimenso dos tumores, permitem a exrese de partes da laringe com preservao das funes.

Na verdade, para o desempenho normal das funes da laringe so necessrias trs estruturas valvulares fundamentais. 1. 2. 3. A epiglote e as pregas ariteno-epiglticas (Fig.1) As bandas ventriculares (Fig.2) As cordas vocais (Fig.3)

Fig.1 - Estrututas Valvulares da Laringe I

Fig.1 - Estrututas Valvulares da Laringe II

Fig.3 - Estruturas Valvulares da Laringe III

Na ausncia de uma ou mais destas estruturas, tal como sucede depois de uma cirurgia parcial, os mecanismos fisiolgicos sofrem sempre algumas alteraes, o que tem de ser compensado, da melhor forma possvel, por tcnicas de reconstruo. Como regra, o tratamento cirrgico de tumores das cordas vocais unilaterais e com extenso limitada comissura anterior podem ser abordados por tcnicas denominadas parciais verticais, enquanto que as tcnicas de abordagem horizontal esto indicadas para tumores com extenso bilateral franca. As tcnicas de laringectomia parcial vertical tm em comum a abordagem do lmen larngeo atravs de tirotomia vertical. Dentre estas propomo-nos rever as que so por ns mais utilizadas.

Cordectomia
Indicao
A cordectomia corresponde exrese das pores mucosa e muscular da corda vocal aps tirotomia vertical mediana por via externa (Fig.4a).

Fig.4a - Cordectomia: rea de Exrese

Indicao para cordectomia: tumor limitado poro membranosa da corda vocal sem atingir a comissura anterior nem apfise vocal e com mobilidade da corda vocal mantida (Fig.4b).

Fig.4b - Cordectomia: Indicao

O termo laringofissura corresponde a uma tirotomia mediana vertical, com o objectivo de expor o lmen larngeo. Os autores anglosaxnicos usam frequentemente o termo laringofissura de um modo mais abrangente, incluindo o tempo de exrese, ou seja, a cordectomia.

Tcnica
A cirurgia feita sob anestesia geral, com entubao oro-traqueal e traqueotomia no final, ou inversamente, com traqueotomia prvia sob anestesia local seguida de anestesia geral com ventilao assegurada por cnula ou tubo traqueal. Utiliza-se uma nica inciso cutnea, dois centmetros acima da frcula esternal dado no utilizarmos incises separadas para a traqueotomia e para a abordagem larngea. A inciso arciforme, prolongando-se ao longo dos bordos anteriores dos msculos esternocleiodomastoideus (Fig. 5).

Fig.5 - Cordectomia: Inciso Cutnea Arciforme, 2 cm a cima da Frcula Esternal

Aps o levantamento do retalho cervical cutneoplatismal expomos a camada superficial e mdia da fscia profunda que cobre os msculos infra-hioideus e que comporta as veias jugulares anteriores, estabilizando-se a exposio com afastadores auto-estticos. (Fig. 6).

Fig.6 - Cordectomia: Exposio dos Msculos Infra-Hioideus

Por inciso vertical da camada superficial da fscia profunda, na linha mdia, procede-se ao afastamento lateral dos msculos esterno-hioideus de modo a expor de cima para baixo a membrana tiro-hioideia e a chanfradura da tiride, o ngulo anterior da cartilagem tiride, a membrana cricotiroideia e o arco da cartilagem cricide. Feita a exciso do gnglio pr-laringeo (ou dlfico) e a laqueao do pedculo arterial larngeo antero-inferior, secciona-se e laqueia-se o istmo da glndula tiroideia. Fazem-se duas pequenas incises, uma no quadrante superior ao nvel da chanfradura da cartilagem tiride e outra inferior ao nvel da membrana cricotiroideia que se unem por uma inciso vertical do pericndrio externo ao longo do ngulo anterior da cartilagem tiride com deslocamento mnimo lateral. (Fig. 7).

Fig.7 - Cordectomia: Incises Larngeas

Exposta a cartilagem procede-se tirotomia mediana que poder ser feita com tesoura de Moure ou serra oscilante. (Fig 8).

Fig.8 - Cordectomia: Tirotomia Mediana

A laringotomia mediana permite-nos afastar as lminas da cartilagem tiride lateralmente, recorrendo-se a afastadores de ganchos traqueais ou afastadores auto-estticos de Wullstein. (Fig. 9).

Fig.9 - Cordectomia: Laringotomia Mediana

Com o descolador de Freer ou rugina de Howarth procede-se ao descolamento da corda vocal no plano sub-pericondral interno at cartilagem aritnide. (Fig. 10).

Fig.10 - Cordectomia: Descolamento da Corda Vocal

Sob viso directa e controlando as margens de segurana, que a nvel das cordas vocais tero de ser no mnimo de

dois milmetros, secciona-se face inferior da corda vocal. De seguida, procede-se do mesmo modo ao longo do pavimento do ventrculo at apfise vocal da aritenide, terminando com a seco mais posterior (com tesoura curva) que rasa apfise vocal aritenoideia. (Fig. 11).

Fig.11 - Cordectomia: Seco Posterior da Corda Vocal

Faz-se em seguida uma hemostase cuidadosa do leito da exrese, com recurso a electrocautrio mono e bipolar. O petolo da epiglote reposto na sua posio com um ponto de sutura transfixivo membrana tiro-hioideia e partes moles pr-larngeas, suando fio reabsorvvel. A corda vocal contralateral poder ser fixa ao pericndrio externo ou eventualmente prpria lmina da cartilagem tiride. Utilizando micromotor com perfurador ou agulhas intramusculares fortes, perfuram-se os bordos mediais das lminas da cartilagem tiride, em pontos justapostos, de modo a uni-las na linha mdia por dois pontos de sutura transfixivos superior e inferior. (Fig 12).

Fig.12 - Cordectomia: Sutura das Cartilagens

A interveno termina com a proximao do plano dos msculos pr-larngeos (Fig. 13), a confeco da traqueotomia, caso ainda no tenha sido efectuada, colocao de dreno de silastic para evitar a formao de hematoma ou de enfisema subcutneo.

Fig.13 - Cordectomia: Aproximao dos Msculos Pr-Laringeos

O encerramento feito com sutura do plano subcutneo com fio reabsorvvel e sutura da pele.

Laringectomia Fronto-Lateral
Indicao
Tm indicao para laringectomia fronto-lateral (Fig. 14a) os tumores dos dois teros anteriores da corda vocal com extenso ao tero anterior da corda vocal contralateral sem alterao da mobilidade das cordas vocais (Fig.14b).

Fig.14a - Laringectomia Fronto-Lateral: rea de Exrese

Fig.14b - Laringectomia Fronto-Lateral: Indicaes

Tcnica
A inciso cutnea em tudo idntica da cordectomia realizando-se de incio traqueotomia a fim de se obter uma melhor exposio do lmen larngeo (Fig. 15).

Fig.15 - Laringectomia Fronto-Lateral: Inciso Arciforme

Aps levantamento de retalho cutneo cervical, incluindo o platisma, expe-se os msculos pr-larngeos que so afastados lateralmente aps resseco do tecido celulo-adiposo da linha mdia, ficando assim expostos a chanfradura e o ngulo da cartilagem tiride, a membrana cricotiroideia e a cricide. Em seguida laqueia-se a arcada arterial larngea ntero-inferior, resseca-se o gnglio dlfico e procede-se seco do istmo da glndula tiroideia e laqueao com sutura continua. Fazemos esta laqueao por penetraes transfixivas, inicialmente do bordo inferior do istmo no sentido postero-anterior, de seguida na zona mdia do istmo e no sentido ntero-posterior, voltando no mesmo local em sentido postero-anterior, para terminar no bordo superior do istmo passando no sentido ntero-posterior, fixando a sutura com mltiplos ns. Exposta a cartilagem tiride define-se a orientao das tirotomias paramedianas, oblquas e convergentes no sentido cranial (Fig. 16).

Fig. 16 - Laringectomia Fronto-Lateral: Incises Laringeas

Para tal, e aps inciso mediana por pericndrio externo da tiride, desloca-se este das faces anteriores das lminas da cartilagem tiride de forma a expormos um tringulo de cartilagem de base inferior (Fig. 17).

Fig.17 - Laringectomia Fronto-Lateral: Descolamento do Pericndrio Externo

So feitas duas incises no bordo inferior da cartilagem tiride, de cada lado do ligamento conide e procede-se ao descolamento de dois tneis subpericondrais internos, oblquos de baixo para cima, que se encontram a nvel da abertura feita acima na chanfradura da cartilagem tiride. Aps tirotomias feitas com serra oscilante desenha-se um retalho de cartilagem tiride de forma triangular e base inferior (Fig. 18).

Fig.18 - Laringectomia Fronto-Lateral: Tirotomias

Recorrendo a ganchos traqueais afasta-se o triangulo de cartilagem e a lmina restante do lado so da laringe, de modo a procedermos laringotomia no sentido vertical (Fig.19).

Fig.19 - Laringectomia Fronto-Lateral:Laringotomia Vertical

De salientar que esta seco dever ser feita num plano perpendicular corda vocal a fim de preservar-mos o mximo possvel da corda vocal s. Controlando visualmente a entrada na laringe completa-se a laringotomia (Fig. 20), seguindo-se o descolamento da corda vocal do lado do tumor em plano subpericondral interno, at aritenide (Fig. 21).

Fig.20 - Laringectomia Fronto-Lateral: Laringotomia com Controlo Visual

Fig.21 - Laringectomia Fronto-Lateral: Descolamento Subpericondral

A seco feita sob viso directa, a tesoura pelo fundo do ventrculo at aritenide (Fig. 22), e por uma linha paralela corda vocal na subglote. A, e com tesoura curva unem-se as incises superior e inferior por seco posterior que inclui a apfise vocal (Fig. 23).

Fig.22 - Laringectomia Fronto-Lateral: Seco da Mucosa

Fig.23 - Laringectomia Fronto-Lateral: Seco Posterior

Aps hemostase cuidadosa com electrocautrio mono ou bipolar, procede-se fixao da extremidade anterior da corda vocal restante lmina da cartilagem tiride.

Fixado o petolo da epiglote por sutura transfixiva membrana tiro-hioideia, aproximam-se e fixam-se as duas lminas da tiride na linha mdia com suturas transfixivas, tal como para a cordectomia. O encerramento feito por planos (muscular, subcutneo e cutneo), com colocao de drenos Silastic que se retiram ao segundo ou terceiro dia. O leito de exrese pode permanecer cruento, sem cobertura fazendo-se a cicatrizao por segunda inteno. A descanulao poder ser efectuada a partir do quinto ao sexto dia, assim que o controlo endoscpico demonstre a existncia de lmen suficiente. A alimentao entrica, assegurada por sonda nasogstrica para reduo dos riscos de aspirao, que mantemos habitualmente durante uma semana.

Hemiglotectomia
Indicao
A hemiglotectomia est indicada para tumores da corda vocal com extenso aritenoideia e pavimento do ventrculo, com hipomobilidade da corda vocal (Fig. 24a), e extenso subgltica limitada de cinco milmetros na poro anterior e trs na extremidade posterior (Fig. 24b).

Fig.24a - Hemiglotectomia: Indicaes

Fig.24b - Hemiglotectomia: Indicaes

Tcnica
A hemiglotectomia tem uma abordagem em tudo idntica das outras tcnicas parciais verticais de laringectomia, com entrada na laringe ao nvel da chanfradura da tiride, membrana cricotiroideia e tirotomias verticais mediana e lateral (Fig. 25).

Fig.25 - Hemiglotectomia: Incises Laringeas

A exciso comporta os dois teros anteriores da lmina da tiride, a corda vocal e apfise vocal da aritenide, se bem que na maioria das vezes se inclua esta cartilagem na sua totalidade (Fig. 26).

Fig.26 - Hemiglotectomia: rea de Exrese

Aps disseco romba dos planos fasciomusulares pr-larngeos, obtm-se a exposio da laringe. Feita uma inciso pericondral externa vertical e mediana no ngulo da cartilagem tiride, procede-se ao seu descolamento lateral expondo os dois teros mediais da lmina da cartilagem tiride (Fig. 27).

Fig.27 - Hemiglotectomia: Descolamento do Pericndrio Externo

De seguida, com serra oscilante ou tesoura de Liston executam-se as condrotomias verticais, uma na linha mdia e outra ao nvel da linha obliqua (Fig. 28). Pode-se fazer uma condrotomia paramediana contralateral ao tumor, de modo a incluir a comissura anterior na pea da exrese. A laringectomia vertical feita com bisturi (lmina quinze) at ao nvel da cricide e da chanfradura da tiride. ento realizada uma inciso na membrana cricotiroideia ao longo do bordo da cricide, e do mesmo modo ao longo do bordo superior da cartilagem tiride expondo-se o lmen larngeo com gancho traqueal (Fig. 29).

Fig.28 -Hemiglotectomia: Condrotomias Verticais

Fig.29 - Hemiglotectomia: Exposio do Lmen Larngeo

O trao da seco inferior situa-se ao longo da membrana cricotiroideia e o superior imediatamente acima da banda ventricular. Posteriormente, uma inciso vertical na comissura posterior permite a unio das incises superior e inferior e a exciso da aritenide em bloco com a hemiglote (Fig. 30). O leito de exrese revisto prestando especial ateno hemostase que feita com recurso a electrocautrio ou eventualmente feita com sutura transfixiva das partes moles na regio correspondente aritenide, zona mais frequente de complicao hemorrgica (Fig.31).

Fig.30 - Hemiglotectomia: Exciso da Hemiglote

Fig.31 - Hemiglotectomia: Reviso do Leito da Exrese

A superfcie cruenta de exrese em seguida coberta por um retalho obtido por deslizamento da mucosa do seio piriforme, vindo fixar-se por pontos de sutura separados mucosa subgltica que cobre a cartilagem cricide (Fig.32).

Fig.32 - Hemiglotectomia: Aplicao do Retalho de Mucosa

Hemilaringectomia
Indicao
A hemilaringectomia que descrevemos uma extenso da tcnica de Hemiglotectomia, sendo que os autores anglosaxnicos denomina a primeira como hemilaringectomia alargada e a segunda por hemilaringectomia. Deste modo, ao alagar a exrese possivel o tratamento de tumores com extenso subgltica a cinco milimetros, havendo para isso necessidade de ressecar parte da cartilagem cricide. Assim, a hemilaringectomia indicada em tumores da corda vocal com extenso subgltica at oito milimetros na poro mais anterior (Fig. 33).

Fig.33 - Hemilaringectomia: Indicao

Tcnica
A abordagem igual das outras cirurgias parciais verticias da laringe (Fig. 34), com as condrotomias verticais e separao do plano da aritenide do seio piriforme (Fig. 35).

Fig.34 - Hemilaringectomia: Incises Larngeas

Fig.35 - Hemilaringectomia: rea de Exrese

H que executar uma seco mediana do arco cricoideu (Fig. 36) de modo a permitir a inciso da membrana cricotraqueal e assim incluir metade de arco ou parte da lmina cricide (Fig. 37).

Fig.36 - Hemilaringectomia: Seco do Arco Cricoideu

Fig.37 - Hemilaringectomia: A Resseco Inclui Parte da Cricide

Posteriormente uma inciso inter aritenoideia une a inciso horizontal inferior com a inciso ao longo do bordo superior da cartilagem tiride (Fig. 38).

Fig.38 - Hemilaringectomia: Inciso Posterior Inter-Aritenoideia

A pea de exrese inclui os dois teros mediais da lmina da cartilagem tiride, o tero anterior do arco da cricide e eventualmente parte da lmina desta cartilagem, a aritenide e, por consequncia, a corda vocal, o espao paragltico e parte da subglote. Dada a significativa reseco a nvel da cricide e desaparecimento da unidade crico-aritenideia, os problemas com a degluito so previsiveis, de onde a necessidade de se proceder reconstruo do suporte cartilaginoso com retalho msculo cartilaginoso da tiride e musculo constritor da faringe coberto por mucosa que se obtm por deslizamento a partir do seio piriforme e que permite uma reabilitao capaz da deglutio.

Bibliografia
Olias, Joo [et al.] - Cirurgia da Laringe: Atlas de tcnicas cirrgicas. Guia de Disseco. 1 Edio. Massam. Circulo Mdico. Maio de 2004. 204p. ISBN 972-9071-97-7.