Mejia, K.

Cruz, M

NEUMONIA DEFINICION Es una infeccin del parnquima pulmonar. Tiene una mortalidad y morbilidad alta. Anteriormente se clasificaba en forma tpica, dentro de tres variantes: como una infeccin adquirida en la comunidad, en un hospital o vinculada con el uso de un respirador. En la actualidad hay resistencia a farmacos debido al uso indiscriminado de antibiticos, la transferencia mas temprana de individuos desde hospitales de cuidados intensivos a su hogar o diversas instalaciones con atencin menos intensiva; empleo cada vez mas amplio de antibioticoterapia IV extrahospitalaria; envejecimiento general de la poblacin y terapias inmunomoduladoras mas extensas. Por eso hay una nueva categorizacin de la neumona: 1. La extrahospitalaria (adquirida en la comunidad) 2. Vinculada con tcnicas asistenciales a. Nosocomial b. Vinculada con el uso de respiradores
SITUACION CLINICAS QUE SUELEN OCASIONAR NEUMONIA DE ORIGEN ASISTENCIAL Y PATOGENOS POSIBLES SITUACION PATOGENO ANORMAL

MRSA X X X

Hospitalizacion por 48h o mas Hospitalizacin durante 2 o mas das o mas de los 3 meses Vivir en un asilo de ancianos o en una instalacin de extencion hospitalaria Antibioticoterapia en los 90 dias anteriores Dilisis por largo tiempo. Venoclisis en el hogar (terapia de infusion) Cuidado de heridas en el hogar. Miembro de la familia con infeccin por germenes MDR

PSEUDOMONA AERUGINOSA X X X

ESPECIES DE ENTEROBACTERIACEAE ACINETOBACTER MDR X X X X X X

X X

X X X

La nueva clasificacin tiene la desventaja que no todos los factores de riesgo estn vinculados con los factores de riesgo antes mencionados y hay que considerar a cada paciente idividualmente.

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FISIOPATOLOGIA La neumona es el resultado de la proliferacin de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta del husped contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos entran al husped de varias formas: 1. la mas frecuente es la aspiracin.

2. inhalacin de gotitas contaminadas 3. propagacin hematogena e la endocarditis tricuspidea 4. extensin continua desde los espacios pleural o mediastinico infectados. Mecanismos de defensa del husped: 1. vibrisas y los cornetes de las vas nasales (captura) 2. ramificaciones del rbol traqueobronquial (atrapan las partculas en el epitelio de revestimiento donde eliminacin y limpieza por accin mucociliar 3. factores antibacterianos locales (destruye) 4. reflejo nauseoso y tos (proteccin contra broncoaspiracion) 5. la flora normal que se adhiere a las mucosas de la orofaringe cuyos componenetes son contanstes (impide que bacterias se adhieran a la superficie) 6. cuando microorganismo es muy pequeo y sobrepasa las barreras anteriores entran los macrfagos (eliminan y destruyen) estos actan junto con las protena A y D de la sustancia tensoactiva que opsonisan, son antimicrobianas y antivricas, luego son eliminados de forma ascendente por la mucociliar o linftico. Cuando la capacidad de los macrfagos es superada se manifiesta la neumona clnica. Desencadenan una reaccin inflamatoria para reforzar las defensas de las zonas bajas del pulmon y es la inflamacin la que causa enfermedad. SINTOMAS Y FISIOPATOLOGIA 1. FIEBRE: causada interleucina 1 y TNF. 2. SECRESION PURULENTA: las quimiocinas (IL-1 y factor estimulante de granulocitos) estimulan la liberacin de neutrofilos que son atrados al pulmon y asi surge la leucocitosis perifrica y causan secresion. 3. HEMOPTISIS: cuando los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar

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4. HIPOXEMIA: Algunas bacterias patgenas interfieren en la vasoconstriccin de origen hipoxico que normalmente surgira cuando los alveolos estn llenos de liquidos, interferencia que puede causar hipoxemia profunda. 5. ESTERTORES 6. ALCALOSIS RESPIRATORIA: el mayor impulso respiratorio en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) 7. DISNEA: disminucin del volumen y distensibilidad pulmonar por fuga capilar, hipoxema, SIRS, mayor volumen de secresiones y a veces broncoespasmos. 8. MUERTE: si es grave, los cambios en la mecnica pulmonar que son consecuencia de disminucin en uno y otro parmetros (volumen y distensibilidad) y la desviacin intrapulmonar de sangre. PATOLOGIA Edemahepatizacion rojahepatizacion gris resolucin Estas fases son validas en la neumona neumococica.

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Neumonia de origen comunitario

Neumonia por microorganismos del entorno asistencial Comprende agentes resitentes a multiples drogas (MDR) y los no resistentes a multiples drogas. Los no MDR casi los mismos del cuadro 1 (pensar si aparece en los primeros 7 dias intrahospital). Con menor frecuencia los hongos y virus; que afecta mayoritariamente a inmunosupresos Es complicada en especial en px intubados. Tres factores son decisivos en su aparicin: 1. Colonizacin de la orofaringe con microorganismos patogenos 2. Aparicin de los mismos desde la orofaringe a la porcin baja de las vas 3. Deterioro de los

Neumona nosocomial

Causas

Bacterias, hongos, virus, protozoos. Entre los identificados: Virus Hanta, metaneumovirus, coronavirus (SARS). Cepas comunitarias: Staphyloccus aureus. Mas comn Streptococcus pneumoniae. Ver cuadro 1 Por lo general causan miniepidemias.

En personas no intubadas, atendidas dentro y fuera de ICU con frecuencia similar a neumona entorno asistencial. Surge de microorganismos no MDR. Microorganismos mas comunes son los anerobios.

epidemiologia

Afecta los extremos de la vida con mas frecuencia. Factores de riesgo: alcoholismo, asma, inmunosupresin, hospitalizacin. De que aparezca neumona neumococica: demencia senil, convulsiones, ICC, alcoholismo, tabaquismo. Otros factores: antibioticoterapia anterior, Insuf, renal

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mecanismos de defensa. El factor de riego mas sobresaliente es la intubacin endotraqueal que anula los mecanismos de defensa. Manifestaciones clinicas Inicialmente es indolente a fulminante y de leve a fatal. Fiebre, taquicardia, escalofros, hiperhidrosis y tos (productiva o no). Segn gravedad disnea, si hay afeccion de pleura dolor pleurtico. Algunos nauseas, vomitos, diarrea. Signos: consolidacin con ausencia o presencia de derrame. Taquipnea, empleo de musculos respiratorios. Fremito, matidez, estertores crepitantes, ruidos bronquiales quiz frote pleural. En el ancianos los sntomas no son muy evidentes los individuos graves entran en shock sptico. diagnostico 1. Sintomatologa 2. Radiologa Ver cuadro 2. Criterios El diagnostico etiolgico es mas diagnosticos de clinical pulmonary difcil ya que el paciente. infection score Por lo general iguales a NAC. Fiebre, leucocitosis, mayor secresion, consolidacin. Otros signos presentes en individuos intubados son diarreas pos antibitico, sinusitis, infecciones urinarias, pancreatitis, fiebre medicamentosa

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3. Dx etiolgico: tincin gram, cultivo de esputo, hemocultivos, pruebas con antgenos, PCR, mtodos serlogicos Diagnostico diferencial Bronquitis aguda a crnica, ICC, embolia pulmonar, neumonitis por radiacin, carcinoma primario Depende de la edad del paciente, trastornos coexistentes y si es ambulatorio u hospitalizado. Jvenes: satisfactorio. Mayores: ocupan semanas. Mortalidad de ambulatorios menor a 1% en hospitalizados es 10%. Vacunacin, alentar a los fumadores y alcoholicos a dejar el habito. mismo

Pronostico

Las complicaciones salvo por el fallecimiento; la prolongacin de la respiracin mecnica

Prevencin

Acortar en lo posible el tiempo de uso de canulas. Uso de mascarilla nasal.

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CUADRO 1 Causas microbianas de neumona de origen comunitario segn el sitio de atencin clnica Pacientes ambulatorios Pacientes hospitalizados Fuera de ICU Streptococcus pneumoniae (T) Mycoplasma pneumoniae (A) Haemophilus influenzae (T) C. pneumoniae Virus respiratorios S. pneumoniae M. pneumoniae Chlamydia Pneumoniae (A) H. influenzae Especies de Legionella (A) Virus respiratorios (A)=Microorganismos atpicos (otros influenza, adenovirus, sincitial) (B)=microorganismos tpicos (otros pseudomona aeruginosa, klebsiella pneumoniae) ICU S. pneumoniae Staphylococcus aureus (T) Especies de Legionella Bacilos gramnegativos H. influenzae

La neumona causada por S. aureus complica la infeccin por influenza. Es muy difcil saber que agente patgeno es el que interviene en el desarrollo de la infeccin

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Cuadro 2 Puntuacin de infecciones pulmonares clnicas Criterio Fiebre Mayor a 38.5 pero menor a 38.9 Mayor de 39 o menor de 36 Leucocitosis Menor de 4000 celulas o mayor de 11000 celulas por pico litro Bandas mayores de 50% Oxigenacin (mmHg) Pa O2 / FO2 menor a 250 y sin ARDS Radiografia de torax Infiltrado localizado Inflrado irregular o difuso Progresin del infiltrado (no hay ARDS ni CHF) Material obtenido de aspiracin traqueal Proliferacin moderada o abundante Igual morfologa en la extensin con tincin gram Puntuacin Maxima 1 1 (adicional) 12 2 1 2 2 1 1 (adicional) 1 2 Puntuacin

ARDS= Sd. Dificultad respiratoria aguda; CHF= insuficiencia cardiaca congestiva