HISTORIA CLINICA PATOLOGICA

I. DATOS DE FILIACIN Nombre Edad Estado civil Sexo Grado de instruccin Ocupacin Lugar y fecha de nacimiento Religin Domicilio II. INFORMANTES Si es confiable MOTIVO DE LA CONSULTA Ansiedad ENFERMEDAD ACTUAL La evaluada refiere que siente ansiedad al momento de exponer en su aula, cuando hay presencia de varones y en un lugar desconocido. a. Tiempo de enfermedad: un ao b. Forma de inicio del cuadro: Insidiosa c. Curso: Episdica La paciente expresa que todo empez hace un ao desde el momento que empez a estudiar la secundaria. La evaluada refiere que cuando empez a acumularse de tareas del colegio y con las tareas de la casa, esto le provoco mucha ansiedad; manifiesta que el nico momento para hacer sus tareas del colegio era por las noches. La paciente indica que cuando sala a exponer senta que le transpiraban las manos y se olvidaba lo que tena que decir. Hasta el momento no tiene tratamiento. La paciente manifiesta que tiene mucho apetito y poca sed. HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL 5.1. Historia familiar La paciente manifiesta que su papa falleci cuando ella tena dos aos, ella recuerda que salan a pasear, le compraba dulces, manifiesta que su padre tena un carcter pasivo. Actualmente vive con su madre y su hermanito, la paciente manifiesta que su mama tiene un carcter fuerte, se molesta cuando ella no hace sus tareas y no le ayuda en la casa, siente que le ordena mas a ella que a su hermano, por ser la hija mayor, siente que no la comprende y piensa que esta contra ella. 5.2. Historia personal 5.2.1. Historia personal biogrfica La paciente manifiesta que su desarrollo prenatal fue planificado, deseado; refera adems que su madre tuvo un parto por cesaria sin ninguna complicacin; su embarazo duro nueve meses y fueron normales. La paciente manifiesta que su padre se hizo ms responsable, la familia se uni ms por la llegada de la primera hija y nieta materna. La paciente manifest que su peso fue de 4,0 kilos, tuvo los mejores cuidados por parte de los mdicos; la alimentacin durante su su alimentacin materna. La paciente manifiesta que la alimentacin de su mama hasta los siete meses coma de todo, pero por recomendaciones del mdico tena que hacer dieta porque estaba con sobre peso. La paciente refiere que su alimentacin principal fue la leche materna, hasta los nueve meses, despus complementada con leche Man. El destete de la paciente fue al ao y coma de todo. Fue una nia robusta. La paciente manifiesta que sus padres siempre la llevaban a todos sus controles, y cuando ella se enfermaba, se preocupaban mucho y la llevaban al medico La paciente manifiesta que empez a caminar a los 10 meses de edad y a decir sus primeras palabras (mama, papa, teta). La paciente manifest que su madre le llevaba a la guardera y se quedaba con ella, La paciente recuerda que su padre era muy carioso y jugaba con ella cada vez que se iba a trabajar y regresaba del trabajo. La paciente manifiesta que es ordenada y le gusta la limpieza. La paciente manifiesta que cuando era una nia le haca pataletas a su papa para que le compre un chocolate y su Pap la calmada comprndole el chocolate. La paciente manifest que empez a estudiar a los seis : Whitney Nicolee Rodrguez Flores : 13 aos : Soltera : Femenino : 2do ao de secundaria : Estudiante : Laredo 12/01/99 : Cristiana : Blas Pascal N 197 Urb La Noria - Trujillo

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aos y termino a los once aos la primaria, no repiti ningn ao. La paciente manifiesta que su actitud en el colegio, con sus maestros y compaeros fue respetuosa y disciplinada. La paciente manifiesta que en su casa es alegre, le gusta escuchar msica y cantar. Historia psicosexual La paciente manifiesta que su madre siempre la aconseja, en cuanto a la educacin sexual, la oriento en cuanto a su menstruacin y le aconsejo se asuste y que era natural. La paciente manifiesta que la llegada de su primera menstruacin, no la tomo por sorpresa. Historia de la recreacin y de la vida social: La paciente manifiesta que participa en el equipo de vley de su colegio y en sus ratos libre escucha msica y canta. Historia patolgica:

EXAMEN FSICO: EXAMEN MENTAL 1. Porte, comportamiento y actitud: 2. Conciencia 3. Atencin 4. Orientacin 5. Sensacin 6. Percepcin 7. Memoria 8. Pensamiento 9. Inteligencia: 10. Afectividad 11. Voluntad 12. Conciencia del yo 13. Tendencias instintivas EXMENES AUXILIARES Laboratorio Pruebas psicolgica Otros DIAGNOSTICO EJE I: EJE II: EJE III: EJE IV: EJE V: TRATAMIENTO: a. Psicofrmacos b. Psicoterapia

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