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Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., V, 1, 29-43

O diagnstico em psiquiatria e psicanlise

Ana Cristina Figueiredo e Fernando Tenrio

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Este artigo discute os critrios diagnsticos em psiquiatria e psicanlise a partir de um estudo de caso assistido pela equipe multiprofissional do IPUB/UFRJ e acompanhado pela equipe da Pesquisa Clnica em Psicanlise do Programa de Ps-graduao do IPUB. Fazemos um estudo comparado entre o material da anamnese da paciente e o material da entrevista psicanaltica feita na pesquisa para demonstrar o modus operandi da psicanlise cujo cerne fazer emergir o sujeito a partir de sua fala. Essa diferena traz srias conseqncias na conduo do tratamento. Palavras-chave: Psicopatologia, diagnstico, psiquiatria, psicanlise, estudo de caso

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Em maro de 1997 teve incio, no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ), a Pesquisa Diagnstico, prognstico e cura em psicanlise, posteriormente incorporada Pesquisa clnica em psicanlise. Essa pesquisa viria a reunir, para o trabalho na Universidade, psicanalistas filiados a diferentes instituies analticas, bem como analistas com diferentes nveis de formao, desde aqueles com vasta experincia clnica e titulao acadmica queles que, mais jovens, iniciam seu percurso estando no Instituto na condio de alunos de Ps-graduao. Junto com a Pesquisa, e como uma de suas atividades, inaugurava-se tambm no Instituto a prtica regular da apresentao psicanaltica de pacientes. Quinzenalmente, por indicao da equipe de cuidados ou do mdico assistente (em geral um residente de psiquiatria), um paciente trazido entrevista. Aps a entrevista, a equipe e o conjunto de colaboradores da pesquisa discutem o caso, interessados no apenas na discusso diagnstica, mas tambm nas possveis indicaes quanto direo do tratamento. Em alguns casos (como o que discutiremos aqui), o trabalho se desdobra em um acompanhamento do caso, pela discusso peridica com os profissionais envolvidos na assistncia. O IPUB , alm de uma instituio de ensino, um hospital universitrio, com ambulatrio, enfermarias de internao, planto de emergncia e servios-dia, entre outros dispositivos. Vale dizer, uma instituio psiquitrica. A manuteno de uma pesquisa clnica em psicanlise, a prtica regular de apresentao de pacientes e, sobretudo, o engajamento da quase totalidade dos pesquisadores na assistncia levada a cabo na instituio (prestando atendimento direto

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ou na forma de superviso) denotam uma posio: a de afirmar a pertinncia da psicanlise no campo de prticas destinadas ao tratamento da loucura. Entendemos a psiquiatria como um campo de saber e de prticas diversas, inaugurado pelo gesto de Pinel, campo em relao ao qual a psicanlise no est em oposio, ainda que nele introduza cortes significativos. Sabemos como se situa a inveno freudiana em relao ao saber psiquitrico, sobretudo quanto ao fato de que Freud desloca a loucura do registro do erro e prope que ela uma forma particular do sujeito dizer a verdade. Freud cria, assim, as condies para que se venha a reconhecer no louco o estatuto de um sujeito cuja fala tem positividade. Cria, em ltima anlise, novas referncias para o campo teraputico da psiquiatria, referncias a tal ponto relevantes que, em maior ou menor escala, tm sido convocadas a cada vez que se quer fundamentar uma mudana consistente da assistncia. Atualmente, o triunfalismo da psiquiatria biolgica ameaa reduzir a clnica psiquitrica mera aplicao apriorstica de condutas: feita a equivalncia entre os sintomas observados pelo mdico e o diagnstico determinado nos sistemas de classificao, est dada a conduta, prescindindo-se do sujeito e de suas circunstncias. Ao mesmo tempo, porm, o campo da psiquiatria observa o surgimento e o amadurecimento de inmeras iniciativas de uma clnica psiquitrica renovada. Nesta, a doena mental interessa na sua dimenso subjetiva. Trata-se de psiquiatria, no de psicanlise, mas de uma psiquiatria atravessada pela questo do sujeito. Neste contexto, a psicanlise volta a ter lugar, ajudando a constituir o campo teraputico e as referncias ticas desta psiquiatria com sujeito. Neste artigo, a partir de um caso clnico, discutimos a lgica diagnstica da psiquiatria e da psicanlise procurando ir alm da repetio das conhecidas formulaes sobre diagnstico estrutural versus diagnstico fenomenolgico. Uma paciente idosa, que chamaremos aqui de Maria, trazida ao hospital pelo marido porque, segundo ele, h quatro dias deixara de se alimentar, de falar, de manter hbitos de higiene, de evacuar e de urinar. Recolhera-se cama. Aceitou a internao sem nada falar, e no formulou, ela mesma, nenhuma queixa. Aps quatro semanas de internao, recebeu alta para acompanhamento ambulatorial. O caso foi apresentado pela equipe de cuidados na sesso clnica psiquitrica (sem a presena da paciente) e, pouco depois, a equipe solicitou paciente que participasse de entrevista psicanaltica (apresentao de pacientes), conduzida pelo Dr. Antonio Quinet, no mbito da pesquisa acima referida. Esta circunstncia permite cotejar, no especfico de um caso, duas lgicas diagnsticas diferentes, com efeitos obviamente diferentes. De uma para outra, passou-se das variaes psiquitricas em torno de transtorno depressivo, sndrome estuporosa e esquizofrenia catatnica (uma verdadeira disperso diagnstica, reveladora da confuso induzida pelo reducionismo descritivo dos DSM) para um diagnstico estrutural de histeria.

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O diagnstico psiquitrico A anamnese psiquitrica apresenta como motivo da internao o quadro descrito acima (parou de falar, se alimentar, evacuar e urinar, etc.). Relata que a paciente no formula queixa e resume a histria de sua doena, iniciada h pouco mais de vinte anos, com internao por quadro de apatia, mutismo, recusa de ingesto alimentar e insnia. Desde ento, passou por cerca de vinte internaes, sempre com o mesmo quadro. Essas internaes duravam de trinta a quarenta dias e, nelas, a paciente era, invariavelmente, submetida a uma mdia de cinco sesses de eletroconvulsoterapia (ECT), aparentemente a nica teraputica que a fazia sair do quadro estuporoso. Nessa ltima internao a paciente atendida pelo psiquiatra que apresenta o caso pela primeira vez, tendo a paciente sado do quadro e recebido alta sem haver sido submetida a ECT. A remisso se deu com o uso de benzodiazepnicos e acompanhamento pela equipe. A anamnese registra ainda que no h relatos da paciente, em qualquer momento de sua evoluo, escutar vozes, ver vultos, ter episdios de humor exaltado ou mania de grandeza. Desde a internao at o momento do exame, a paciente no defecara nem urinara, e se recusara a ingerir alimentos. Ao exame, resiste ativamente s mobilizaes dos membros, tranca os lbios, cerra os dentes, e mostra resistncia ao exame fsico e s tentativas de ergu-la do leito. O mdico descreve atitude negativista, mutismo, hipovigilncia e hipotenacidade, humor triste, afeto esmaecido, hipocinesia, hipopragmatismo e negativismo ativo. Finalmente, o diagnstico. O diagnstico sindrmico indicado pelo mdico o de sndrome catatnica na sesso clnica, apontou-se que este diagnstico estaria mais exato se definisse a sndrome como estuporosa. O diagnstico nosolgico foi estabelecido segundo os dois sistemas internacionais de classificao a Classificao Internacional de Doenas (CID), da Organizao Mundial de Sade, 10a reviso (CID 10); e o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a edio (DSM-IV). Nos termos da CID 10, o diagnstico nosolgico foi de transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave com sintomas psicticos. Nos termos da DSM-IV, transtorno depressivo maior recorrente, severo, sem sintomas psicticos, crnico, com caractersticas catatnicas. Como diagnstico diferencial, isto , como segunda hiptese diagnstica, menos provvel, mas da qual o quadro ainda no fora completamente diferenciado, foi indicada esquizofrenia catatnica. Temos, portanto, sndrome catatnica; sndrome estuporosa; transtorno depressivo recorrente com sintomas psicticos; transtorno depressivo maior recorrente sem sintomas psicticos; e, finalmente, como diagnstico diferencial, esquizofrenia catatnica. Convm entender o que isso quer dizer. A comear pela distino entre diagnstico sindrmico e diagnstico nosolgico. Como se sabe, uma sndrome um conjunto de sinais e sintomas. No , por assim

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dizer, a doena de fundo. Por exemplo, nos termos da psiquiatria, uma sndrome delirante-alucinatria (isto , a ocorrncia de delrios e alucinaes) pode se dar em uma esquizofrenia, uma psicose reativa breve, uma psicose manaco-depressiva (nos termos atuais, transtorno afetivo bipolar), etc. A sndrome seria o conjunto de delrios e alucinaes, e a doena de fundo, se podemos cham-la assim, seria a esquizofrenia, ou a PMD, etc. O diagnstico sindrmico, portanto, descreveria esse conjunto de sinais e sintomas, sem definir a doena de fundo. J a nosologia , como est no dicionrio, o estudo das molstias. O diagnstico nosolgico, portanto, indicaria qual a molstia, qual a doena de fundo, nos termos da nosografia psiquitrica (nosografia, por sua vez, a descrio metdica das doenas). O primeiro objetivo dessa distino estaria em orientar a clnica mais imediata, no sentido de sistematizar, pelo diagnstico sindrmico, os sintomas que devem ser atacados, sobretudo porque as teraputicas em psiquiatria so sintomticas. Por exemplo, o ltio no cura o transtorno bipolar de humor, mas estabiliza seus sintomas; os frmacos antipsicticos no curam a esquizofrenia, mas controlam seus sintomas positivos, do tipo alucinao e delrio. O diagnstico sindrmico teria ainda a funo de orientar o prprio diagnstico nosolgico, uma vez que certas sndromes no ocorrem em certas patologias, ou so patognomnicas de uma patologia, etc. O diagnstico nosolgico, identificando a doena propriamente dita, orienta uma interveno de mais longo prazo e de alcance supostamente mais profundo. Inserir o quadro clnico nos termos da nosografia, isto , decrev-lo nos termos de categorias psicopatolgicas generalizveis, permite uma avaliao prognstica, permite que se escolha a teraputica segundo uma relao de custo e benefcio mais ou menos conhecida, etc. Deve-se notar que essa distino entre sndrome e nosologia, entre sintomas e doena, no equivale distino psicanaltica entre fenmenos e estrutura, porque mesmo o diagnstico nosolgico fenomenolgico (e, seguindo uma tendncia atual, cada vez mais sindrmico, como desenvolveremos adiante). Voltemos ao caso. O diagnstico sindrmico de estupor levou aos seguintes diagnsticos de fundo: transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave com sintomas psicticos (CID 10); e transtorno depressivo maior recorrente, severo, sem sintomas psicticos, crnico, com caractersticas catatnicas ( DSM-IV). Sendo diagnsticos bastante descritivos, explicam-se praticamente por si mesmos, no havendo muito o que acrescentar do ponto de vista psiquitrico. Salvo, claro, a contradio na qual o primeiro diagnstico afirma que h sintomas psicticos, e o segundo o desmente, afirmando que no h sintomas psicticos. A possvel explicao est no fato de que a CID inclui o estupor depressivo como um dos sintomas que caracterizam o episdio como episdio depressivo grave com sintomas psicticos, ao passo que a DSM condiciona essa classificao presena de alucinaes e delrios. Assim, o que primeira vista parece um erro grosseiro do

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mdico revela-se um erro mais sutil atribuvel no ao mdico, mas aos prprios sistemas de classificao e que consiste em que as mincias classificatrias obscuream a questo clnica essencial: de que natureza o estupor? O afeto depressivo acompanha a uma neurose ou uma psicose? Ou, ainda, o estupor catatnico, diferindo do estupor dissociativo, suporia uma diferena marcante entre psicose e neurose no campo nosolgico? Na rubrica episdio depressivo grave com sintomas psicticos, a CID 10 adverte o clnico de que o estupor depressivo deve ser diferenciado da esquizofrenia catatnica e do estupor dissociativo. Provavelmente levado por sua impresso inicial, um tanto equivocada de sndrome catatnica, e no estuporosa, o psiquiatra indica como diagnstico diferencial apenas a esquizofrenia catatnica. Se tivesse procurado por estupor dissociativo, teria encontrado uma descrio semelhante ao quadro observado: O estupor diagnosticado com base em uma diminuio extrema ou ausncia de movimentos voluntrios. O indivduo deita-se ou senta-se amplamente imvel por longos perodos de tempo. Fala e movimentos espontneos e propositais esto completa ou quase completamente ausentes. Ainda que algum grau de perturbao de conscincia possa estar presente, o tnus muscular, a postura, a respirao e, algumas vezes, a abertura e os movimentos coordenados dos olhos so tais que fica claro que o paciente no est adormecido nem inconsciente. Para que esse estupor seja considerado como dissociativo, preciso ainda que no haja evidncia de causa fsica. No caso de que tratamos, a paciente chega ao hospital recusando-se a falar, comer, defecar e urinar. A um estmulo do mdico responde com um ligeiro entreabrir de olhos, com uma momentnea fixao do olhar. Durante o exame, a paciente resiste ativamente s mobilizaes dos membros e tranca os lbios, cerra os dentes, e mostra resistncia ao exame fsico e s tentativas de ergula do leito. O que temos, ento? Uma paciente que chega ao hospital em estupor, recusando-se a falar. Em funo de seu mutismo inicial, o mdico no consegue avaliar uma srie de itens da smula psicopatolgica, mas, de todo modo, no v evidncias de sintomatologia psictica positiva (alucinaes e delrios), nem no quadro atual, nem na histria pregressa. S h, a rigor, um nico aspecto sobre o qual o mdico capaz de uma afirmao peremptria: a paciente resiste ativamente sua interveno, mostra um negativismo ativo. Temos, ainda, que a paciente vem trazida por um marido que diz ao mdico que ela s sai com ECT. Dessa vez, porm, sai do estupor com benzodiazepnicos, sem a eletroconvulsoterapia, e segundo o relato da equipe que a acompanhou, no contexto de um atendimento intensivo realizado ao p do leito. Deixando para trs a profuso descritiva dos manuais, e reduzindo a clnica sua expresso mais simples, o que temos finalmente? Em psiquiatria, a sndrome de estupor aponta para esquizofrenia catatnica; depresso (psictica ou neurtica); ou

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transtorno dissociativo (histeria). O estupor seria o sintoma; e esquizofrenia, depresso ou transtorno dissociativo as doenas. Nos termos da psicanlise, depresso no doena, mas um estado, um afeto, que se encontra nas duas estruturas, neurose e psicose; e transtorno dissociativo denota histeria. No caso apresentado, no h qualquer indcio de esquizofrenia; tampouco h sintomatologia psictica evidente. Logo, a distino entre depresso neurtica ou psictica, bem como a hiptese de histeria, dependem de algo que est ausente da apresentao psiquitrica: a fala da paciente. Poder-se-ia dizer que sua fala est ausente porque a paciente esteve em mutismo. Sim, mas ainda durante a internao ela saiu de seu mutismo, chamou o mdico pelo nome, pediu licena para passar o carnaval em casa, etc. E saiu do mutismo, segundo relato, porque conversaram com ela intensivamente, ao p do leito. Por sinal, teve alta e foi indicada para acompanhamento ambulatorial. Logo, essa conversa est ausente da anamnese psiquitrica porque ela importa cada vez menos para a fundamentao de um diagnstico em psiquiatria. Se como objeto que a paciente se apresenta no hospital, chama a ateno que ela esteja, na anamnese psiquitrica, impedida de comparecer como sujeito, uma vez que nada aparece de sua fala. De fato, o diagnstico em psiquiatria uma agregao de sintomas (SARACENO, ASIOLI e TOGNIONI, 1994, p. 13), e essa uma clnica do olhar, mais do que da escuta. Fazer falar o ofcio do psicanalista. Vejamos, ento, como comparecem, na fala da paciente, a distino entre psicose e neurose, e a hiptese de histeria. Um raciocnio diagnstico pela psicanlise Dissemos que a resposta a nossas indagaes, temos que busc-la na fala da paciente. Ausente da apresentao psiquitrica, protagonista na apresentao psicanaltica de pacientes. Aqui, no apenas o paciente chamado a comparecer de viva voz como a entrevista conduzida de modo a fazer comparecer o sujeito. Podemos dizer, portanto, que a apresentao tem tripla funo: de transmisso, permitindo aos mais jovens acompanhar o trabalho de um analista ao vivo (nico contexto em que isso possvel, ainda que o analista esteja numa situao atpica); de diagnstico, mais-alm dos fenmenos; e de encontro clnico, cujos efeitos so imprevisveis. No que diz respeito ao diagnstico da paciente aqui em questo, orientando-nos pelo recorte que a psicopatologia psicanaltica faz na nosologia psiquitrica, nossa indagao deve ser: psicose? neurose? Nesse caso, neurose obsessiva? histeria? Uma primeira observao indica, j, o seguinte: no h na entrevista, como veremos, maior evidncia de psicose; no h nada da ordem de uma neurose obsessiva; por eliminao, temos uma indicao diagnstica de histeria. No entanto,

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essa indicao, dando-se por eliminao, ainda no est justificada terica e clinicamente. Nossas tarefas, ento, so duas: interrogar se, efetivamente, podemos descartar o diagnstico de psicose; e positivar o diagnstico estrutural de histeria. Quanto hiptese de psicose, a apresentao deprimida da paciente, estuporosa, entregando-se como objeto ao leito, ao marido e ao eletrochoque, indica a necessidade de interrogar se no se trata de uma melancolia. Em que medida o estupor da paciente no uma resposta a um Outro absoluto, caindo como objeto para descompletlo, como aponta Alberti (1997, p. 223)? Na depresso profunda, o melanclico est todo submetido ao Outro, at o ponto do estupor (Ibid.). certo que as aparncias enganam, mas preciso tom-las em considerao, ainda que para perceber esse engano, e fenomenologicamente as duas descries se assemelham. Na vertente da psicose, o que temos que buscar? Temos que buscar, nessa fala, os fenmenos elementares (que so as alucinaes verbais, o automatismo mental e, sobretudo, os distrbios de linguagem). Em se tratando de melancolia, temos que observar o que seu trao mais caracterstico, a auto-acusao, que possui o estatuto de um delrio. Finalmente, temos que discernir a posio do sujeito face ao lugar do Outro se uma posio reduzida a objeto de gozo do Outro, que adquire consistncia (psicose), ou se numa posio de responder pela fantasia ao enigma do desejo opaco do Outro, que perde consistncia de gozo (neurose). Na vertente da neurose, temos que indagar se h uma dialetizao possvel da posio frente ao Outro; indagar sobre a diviso do sujeito. Resumidamente: no h na fala da paciente entrevista algo que fundamental na melancolia, a auto-acusao. A dor, to enfatizada por Freud em Luto e melancolia, tambm no aparece intensamente. Ao contrrio, ela diz que sua vida boa quando no est doente e que se no fosse a doena ela seria feliz. A doena, por sua vez, no mostra a centralidade do eu que se observa na melancolia. Ela vem de fora, de repente. Tambm no se observam, na fala da paciente, os distrbios de linguagem que caracterizam a psicose (neologismos, frases interrompidas, vazios de significao...), bem como alucinaes ou delrios que traduzam a morte do sujeito. Do ponto de vista da psicose, resta interrogar a posio frente ao Outro, o que podemos fazer no desenvolvimento da hiptese de uma neurose histrica. Interroguemos, portanto, o diagnstico de histeria. Temos como ponto de partida a definio que Maria d de sua doena: sua doena no falar. Reiteradamente, ao longo da apresentao, a paciente questionada sobre sua doena e responde da mesma maneira. O incio da entrevista emblemtico: o psicanalista pergunta qual o seu problema e Maria responde: H 18 anos que eu venho assim doente, n? No como, no bebo, no tomo banho, s fico em cima da cama, no falo com ningum. O analista pede que explique melhor e ela diz: H 18 anos que eu venho doente, no como, no bebo, no tomo banho, no falo com ningum, s

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em cima da cama. Ele insiste, ela responde: A doena vem de repente. Ele pede um exemplo: Ah, ela vem eu comeo a ficar deitada, n? Comeo ficar deitada, a... a eu fico... sem comer, sem beber, j no falo mais com ningum. Nesse pequeno fragmento, nessas primeiras linhas, j temos muita coisa: 1) sua doena no falar; 2) sua doena vem de fora, de repente, isto , no h uma implicao subjetiva; 3) o no falar no apenas sua doena, mas tambm a posio que Maria ocupa na entrevista. Avanando na entrevista, encontramos outros elementos desse no falar. Na trilha de no se implicar, a paciente diz que sua doena de famlia e aponta vrios parentes que sofreram da mesma enfermidade. Entre eles um irmo que tambm morreu dessa doena (...) tambm era calado. Diz ela: A doena dele era assim quase igual minha, calada. Logo adiante, em resposta a uma pergunta, afirma que vem nervosa j desde pequena porque assistia a doena desse irmo. E descreve uma cena: Ele ficava nervoso, ficava sem falar, a minha me ficava falando com ele, ele no respondia, ficava assim nervoso, a eu tambm, eu ficava nervosa. Tinha, ento, cinco anos. Instada a falar sobre isso, acrescenta: Eu ficava assim tambm... querendo falar tambm, e no falava. Esses fragmentos j acrescentam algumas coisas mais: 4) sua doena igual do irmo, o que permite pensar num sintoma formado por identificao; 5) essa doena (e essa possvel identificao) est associada a uma cena, que envolve o irmo e a me; 6) essa doena no apenas no falar, mas querer falar e no falar, o que mostra a diviso do sujeito em seu sintoma, ou na posio qual est identificada. Esse ltimo ponto fica evidente tambm em outra fala da paciente sobre sua doena, quando diz que o que tem no loucura: ... eu sou normal, n? Eu sei o que t se passando (...) Eu s fico mesmo sem comer, sem beber, sem falar, mas eu sei de tudo. S no falo. Finalmente: Maria comete um nico lapso durante a apresentao. Um s, mas suficiente. No incio da entrevista, dissera mais de uma vez que vem doente h 18 anos. Adiante, perguntada sobre quando sua doena comeou: aos dezoito anos. Dezoito anos? . Eu tava com 46 anos. Dezoito anos, ela j o contara antes, foi a idade em que Maria se casou. Na ocasio, seus pais no aprovavam que ela se casasse. Instada pelo noivo a fazer uma escolha, fugiu de casa com ele. Em torno disso, aparece na fala de Maria uma segunda cena: sua me no queria perdo-la, ento seu pai ajoelhou nos ps dela e pediu pra ela me perdoar. A ela me perdoou. A ela disse assim t vendo, ele gosta de voc... Esse novo fragmento nos d mais alguns elementos: 7) mostra a presena do recalque, corroborando a idia de uma estrutura neurtica; 8) uma indicao do inconsciente de que seus sintomas tm relao com a forma pela qual se casou; 9. h mais uma cena associada a sua doena, a do pai de joelhos diante da me, pedindo por ela, Maria.

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inevitvel apontar a natureza edipiana dessa ltima cena: o pai mostra seu amor pela filha intercedendo em favor dela junto me. Mas a cena no mostra s o dipo: mostra, nele, um pai fraco, um pai cuja interveno sobre a me a de se ajoelhar, um pai que cumpre sua funo simblica com certa precariedade. A me, por sua vez, no apenas forte, mas tirnica: Ela gostava muito de bater, batia muito na gente; (...) eu apanhava muito; meu pai no dava muita opinio no, porque a minha me que gostava mais de mandar. Se a clnica a manifestao ordenada e articulada de elementos co-variantes, isto , se uma estrutura dada pela relao de alguns traos pertinentes entre si, que dispensam uma profuso fenomenolgica, j temos o suficiente para uma primeira afirmao positiva do diagnstico de histeria: h conflito, logo, h recalque, h sujeito dividido; o sintoma formado por uma identificao com um irmo, um homem; h duas cenas que indicam uma construo fantasstica na base do sintoma, e numa delas o pai um pai fraco, objeto de disputa entre ela e a me; no h implicao subjetiva, mas, ao contrrio, indiferena. No entanto, falta algo essencial, ainda que s possamos aceder a isso pela via de uma construo. Trata-se da posio desse sujeito na fantasia. Temos uma primeira cena: o irmo deixa de falar e isso faz com que a me, normalmente severa, fale com ele, pea a ele que fale. Nessa cena, o mutismo do irmo coloca a me como desejante e faz dele objeto do desejo da me, no cedendo nesse momento demanda que ela lhe faz para que fale. Aos 18 anos, Maria foge de casa para consumar um casamento que os pais no aprovam. Temos, ento, a segunda cena: o pai de Maria se ajoelha diante da mulher, intercedendo em favor da filha face a uma me tirnica. H ainda um terceiro tempo, o do desencadeamento do sintoma, quase vinte anos depois. Interrogada, a paciente no informa nada sobre esse desencadeamento, mas o lapso diz o mais importante: quaisquer que tenham sido as circunstncias desencadeadoras, seu sintoma tem origem na forma como se casou. Ela no est doente h 18 anos, mas aos 18 anos. Se a fantasia a resposta que o sujeito d ao enigma do desejo do Outro, e est na base do sintoma, podemos construir o seguinte: a posio de no falar qual a paciente est identificada uma posio na fantasia cujo sentido barrar o Outro e faz-lo desejante, faltoso, descompleto. Se o pai aparece como fraco na tentativa de barrar o gozo da me (barrar o Outro), a paciente se identifica ao irmo que, com seu sintoma, barra a me em sua demanda imperiosa. Se a paciente ocupa, na fantasia, a posio do irmo, algum estar no lugar da me, que cuida, mas que fala por ela e tirnica no caso, o marido. Vemos, portanto, que o quadro sintomtico vem fazer o Outro desejante e colocar a paciente na cena de recusa demanda do Outro: fale, funcione, cumpra suas tarefas de dona de casa, etc.

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necessrio, nesse ponto, voltar questo da melancolia. Se h um insucesso do pai, enquanto pai simblico, em barrar o gozo da me; se a paciente, para barrar o Outro, deve identificar-se como objeto e cair em posio de mortificao; no temos a melancolia? A interrogao inevitvel. No entanto, como j dissemos, a fala da paciente no traz o delrio de auto-acusao fundamental na melancolia. Alm disso, parece suficientemente fundamentada a idia de que o estupor, o mutismo, a mortificao, entre aspas, tm mais o estatuto de sintoma (ou de acting-out) do que de uma resposta que vem do real. Noutras palavras, est mais na ordem do paradoxo do sintoma, de a um tempo elidir e representar o sujeito, do que de uma desapario do sujeito. Ou nos termos mais conhecidos: tem o estatuto de retorno do recalcado, e no de algo que, foracludo no simblico, retorna no real. Em outras palavras, dissemos que esse sujeito no objeto de gozo do Outro. O Nome-do-pai fez funo simblica. Aos 18 anos, Maria fez uma escolha que contrariou uma me tirnica. Vinte anos depois, alguma coisa desarrumou-se na posio que sustentava face a seu desejo e a esse Outro. Sua resposta foi a dissociao, o estupor. No entanto, o preo do sintoma , nesse caso, altssimo. o preo de entregar-se ao imobilismo, ao silncio, tristeza, ao estupor, s internaes, ao eletrochoque, para atuar uma fantasia. A direo do tratamento na psicanlise, obviamente, vai no sentido inverso. De todo modo, um desarranjo j parece ter sido a introduzido pela escolha da equipe (plena de implicaes clnicas) de no responder demanda de eletrochoque e oferecer a ela no a psicanlise, mas uma teraputica da palavra. Como resultado dessa oferta, uma nova demanda: dessa vez, ao sair de seu mutismo, ela pede ao doutor que no lhe d eletrochoque. Pouco antes da apresentao aqui relatada, Maria iniciou atendimento com uma aluna do Curso de Especializao em Atendimento Psicanaltico do Instituto. Nas duas entrevistas realizadas, o marido fez questo de estar junto a ela. A apresentao de pacientes foi a primeira ocasio em que o marido se viu impedido de participar. Como resultado mais imediato, primeiro efeito da apresentao, o marido alegou problemas de sade e uma viagem para no mais trazer a paciente ao atendimento. Semanas depois, Maria foi novamente trazida ao hospital pelo marido, novamente em estado deplorvel. Dessa vez, porm, novos acontecimentos indicaram que essa entrevista pode ter tido outros efeitos. Na entrevista, fora assinalada a semelhana de seu nome com o do irmo, e tambm o fato de que os nomes de todos os oito irmos e irms eram compostos pela palavra amar. Nessa nova internao, Maria voltou a sair do estupor e do mutismo sem eletrochoque. A primeira frase que disse foi: O meu mal amar demais.

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Um comentrio final Acompanhamos duas lgicas diagnsticas. A psiquitrica, fenomenolgica; e a psicanaltica, chamada estrutural, que se prope a ir alm dos fenmenos. Para encerrar, um ltimo comentrio. Se o diagnstico psiquitrico sempre foi fenomenolgico, importante notar que, atualmente, assistimos a uma tendncia na psiquiatria. Trata-se da tendncia de substituir as grandes categorias (neurose, psicose manaco-depressiva, esquizofrenia, toxicomania...) por descries especificadas de fenmenos objetivos. Um exemplo da CID 10: transtorno mental e de comportamento decorrente do uso de solventes volteis, sndrome de dependncia, atualmente abstinente, porm em ambiente protegido. Acredite se quiser, isso um diagnstico e tem um nmero: CID 10, F18.2.21. importante reter, acerca disso, o seguinte. Essa uma tendncia mais ou menos recente e reflete a influncia exercida pelo sistema norte-americano de classificao. A Classificao Internacional de Doenas, da Organizao Mundial de Sade (a CID) transformou-se significativamente na verso atual (a dcima), aproximandose da lgica descritiva do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Em relao verso anterior, as categorias nosogrficas da CID so cada vez mais descritivas, detalhistas, casusticas, em detrimento das grandes categorias que j caracterizaram a psicopatologia psiquitrica. Basta dizer que o captulo sobre Transtornos Mentais e de Comportamento, da CID 10, tem mais de 360 subcategorias diagnsticas, algumas das quais ainda podem ser mais especificadas, segundo cursem com ou sem sintomas adicionais, em curso contnuo ou episdico, etc., o que eleva o nmero final de diagnsticos possveis a cerca de 800. Na introduo ao captulo, os editores enfatizam essa ampliao como uma vantagem e tratam ainda de outras mudanas em relao verso anterior. Uma delas a abolio do uso da diviso entre psicose e neurose: ... os transtornos so agora arranjados em grupos de acordo com os principais temas comuns ou semelhanas descritivas, e o termo neurose reduzido a um uso ocasional (CID 10, 1993: 3). Em termos da prpria psiquiatria, isso significa uma tendncia da classificao da OMS de se aproximar da fragmentao que j caracterizava o norte-americano DSM. Sem nem mesmo chegarmos a evocar as categorias de sujeito e estrutura, o que se v a um empobrecimento interno prpria lgica psiquitrica. Empobrecimento que consiste em privilegiar a descrio dos sintomas, privilegiar a sndrome em detrimento da doena, em detrimento da categoria de doena. No que diz respeito interessante distino entre diagnstico sindrmico e diagnstico, isso resulta em elimin-la na prtica, uma vez que o diagnstico nosolgico , cada vez mais, um diagnstico sindrmico. Essa mincia descritiva parece formalizao, mas na verdade vem no lugar da formalizao das grandes categorias. No por acaso, os editores

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reivindicam que as descries e diretrizes diagnsticas da CID no contm implicaes tericas (1993: 2). Internamente discusso psiquitrica, isso no irrelevante. Denota uma vitria hegemnica da dita psiquiatria biolgica e uma derrota, talvez momentnea, daqueles que pensam a clnica em outra perspectiva. E significa um empobrecimento da clnica, o que inclusive afirmado por muitos psiquiatras. Felizmente, no caso aqui estudado, a obedincia s mincias classificatrias no impediu que o psiquiatra e a equipe conduzissem o caso com notvel sensibilidade clnica e discernimento. No por acaso, a paciente saiu do estupor sem ECT, mas pela conversa intensiva ao p do leito exemplo da boa clnica psiquitrica, resgatando a clnica como prtica que se faz junto ao paciente, ao leito, e como mediao entre o universal da nosografia e o singular de cada caso. Uma maneira interessante (porque no habitual) de marcarmos as limitaes do diagnstico em psiquiatria recorrer a um manual interno ao seio da prpria psiquiatria, mas a dissonante. O Manual de Sade Mental aqui citado (SARACENO et. al., 1994) foi traduzido, em 1991, pelo Ministrio da Sade do Brasil como um guia bsico para ateno primria. Esse manual critica o DSM por suas categorias diagnsticas muito articuladas e requintadas que no tm aplicao prtica na realidade clnica e elogia a CID (ento na nona edio) por ser um sistema de classificao simples e til e prope um diagnstico em grandes categorias. Significativamente, esse manual psiquitrico divide as patologias entre aquelas caracterizadas por um conflito entre o sujeito e suas defesas para com suas prprias pulses (so as neuroses, transtornos de personalidade, distrbios psicossomticos, alcoolismo e abuso de frmacos e de drogas); e aquelas que se desenvolvem segundo uma vertente de desintegrao (so a esquizofrenia e psicoses afetivas). Finalmente, o manual define o diagnstico psiquitrico como uma agregao de sintomas. Adiante, afirma que, como dado isolado, o diagnstico psiquitrico serve principalmente para estabelecer a estratgia de interveno psicofarmacolgica (SARACENO et. al., 1994, p. 13-6). Assim estabelecidas, na prpria psiquiatria, as limitaes do diagnstico psiquitrico, mencionemos o mais-alm dos fenmenos que prprio do diagnstico psicanaltico. Franois Leguil (1986, p. 61 e segs.) define esse maisalm como sendo a exigncia de que o diagnstico diga as maneiras como se repartem na estrutura os efeitos de uma confrontao com o enigma do desejo do Outro. Leguil recorre ao grafo do desejo, de Lacan, para dar ainda outra formulao a esse mais-alm. O grafo indica que o sujeito responde ao enigma do Outro em quatro nveis: no nvel das identificaes ideais, o diagnstico confina com a etiqueta; no nvel do eu e dos semelhantes, o diagnstico interessa ao socilogo; no nvel exclusivo do sintoma, o diagnstico indica o significado do Outro, enquanto que clnica interessa o que resulta disso para o sujeito; logo, o diagnstico deve ser situado no nvel em que a fantasia se implica no sintoma.

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Foi o que se tentou desenvolver no diagnstico psicanaltico do caso de que tratamos aqui. No entanto, em psicanlise, o diagnstico de estrutura, mas tambm sob transferncia. O que exige mais uma palavra sobre a apresentao de pacientes. Nela, discutvel dizer que se est sob transferncia. Todavia, o analista no abre mo de ocupar um lugar, e de fazer um trabalho que venha produzir uma certa fala, que possa, idealmente, mostrar algo da posio do sujeito na fantasia (assim foi na apresentao aqui relatada, como pudemos ver). Portanto, no se trata apenas de dizer que a fala do paciente est presente na apresentao psicanaltica e ausente na psiquitrica (na psiquiatria mais fiel tradio clnica, a fala do paciente tambm est presente). Trata-se de que na apresentao (entrevista) psicanaltica, essa fala produzida, num certo registro da transferncia, no registro de um certo endereamento. A reside a tentativa do mais-alm dos fenmenos. O mais-alm dos fenmenos a relao, a posio diante do outro. Assim como um diagnstico decorre de uma definio prvia (explcita ou implcita) sobre a funo de uma teraputica, tambm influencia, ele mesmo, os alcances de um tratamento. No caso aqui apresentado, o diagnstico de transtorno depressivo recorrente s alcanar iluminar e intervir sobre cada recorrncia depressiva. A psiquiatria resolve esse problema intervindo sobre as situaes mais agudas e encaminhando esses pacientes para a psicoterapia. Certo, mas a comea o trabalho. Ao propor que o diagnstico incida no exclusivamente sobre o sintoma, mas sobre a implicao do sujeito no sintoma, a psicanlise cria as condies para que a prpria interveno clnica v mais-alm. Referncias
ALBERTI, S. Os quadros nosolgicos: depresso, melancolia e neurose obsessiva. In: A dor de existir e suas formas clnicas. Rio de Janeiro: Kalimeros, 1997. CID 10 / ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificao Internacional de Doenas. 10a ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. DSM-IV / AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th ed. DSM-IV American Psychiatric Association, Washington, 1994. FIGUEIREDO, A.C. A relao entre psiquiatria e psicanlise: uma relao suplementar. Informao psiquitrica, v. 18, n. 3, p. 87-9, 1999. FREUD, S. Luto e melancolia. In: Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1974. v. XIV. KAPLAN, H. e SADOCK, B. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1990. LEGUIL, F. Mais-alm dos fenmenos. In: A querela dos diagnsticos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1989.

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QUINET, A. Teoria e clnica da psicose. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1997. SARACENO, ASIOLI e TOGNONI. Manual de Sade Mental. So Paulo: Hucitec, 1994.

Resumos
El trabajo discute los criterios diagnsticos en psiquiatra y psicoanlisis basndose en el estudio de un caso conducido por el equipo multiprofesional del Instituto de Psiquiatra de la Universidad Federal de Ro de Janeiro (IPUB/UFRJ) y acompaado por el equipo de Investigacin Clnica en Psicoanlisis del Programa de Postgrado del IPUB. Se hace un estudio comparado entre el material de la anamnesis psiquitrica de la paciente y el material de la entrevista psicoanaltica para demostrar el modus operandi del psicoanlisis, cuya esencia es hacer emerger el sujeto a partir de su palabra. Esa diferencia acarrea serias consecuencias en la conduccin del tratamiento. Palabras clave: Psicopatologa, diagnstico, psiquiatra, psicoanlisis, estudio de caso. Cet article discute les critres diagnostiques en psychiatrie et en psychanalyse partir de ltude dun cas clinique assist par une quipe multiprofessionnelle lIPUB/ UFRJ et suivi par des chercheurs de la Recherche Clinique en Psychanalyse du Programme de Post-graduation de lIPUB. Nous dveloppons une tude compare entre le matriel de lanamnse psychiatrique et lentretien psychanalytique pour dmontrer le modus operandi de la psychanalyse dont le principe fondamental est de faire apparatre le sujet par sa parole. Cette diffrence apporte des consquences importantes pour la direction du traitement. Mots cls: Psychopathologie, diagnostic, psychiatrie, psychanalyse, tude de cas This article discusses diagnostic criteria in psychiatry and psychoanalysis based on a case study of a patient assisted by a multi-professional team at IPUB/UFRJ and followed up by professionals in Clinical Research in Psychoanalysis of the Post-graduate Program at IPUB. A comparative study is presented between the material from the psychiatric anamnesis of the patient and from psychoanalytic interviews in order to demonstrate the modus operandi of psychoanalysis, the main objective of which is to help the subject emerge through speech. This fact brings up important consequences in the handling of treatment.
Key words: Psychopathology, diagnosis, psychiatry, psychoanalysis, case study

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Verso inicial recebida em abril de 2001 Aprovado para publicao em dezembro de 2001