Amenorreas

Amenorrea significa ausencia de flujo menstrual, que puede corresponder a un estado fisiolgico o patolgico. Las principales causas de amenorrea en la mujer son el embarazo y la lactancia, la menopausia y las pre-menrquicas. El segundo punto que es importante, es tener claro que la amenorrea no es una enfermedad, es la consecuencia de algn proceso que est ocurriendo, pero en s no es una enfermedad. sta es una clase bastante compleja, pero esta aterrizada a conceptos para entender proceso del eje hipotlamo, hipfisis, gnadas. Clasificacin: I. De acuerdo al tiempo de aparicin: Las amenorreas las vamos a clasificar de acuerdo al tiempo de aparicin, puede ser una amenorrea primaria o una amenorrea secundaria. Ia. Amenorrea primaria: Se habla de una amenorrea primaria cuando no hay regla antes de los 18 aos. Ib. Amenorrea secundaria: Una amenorrea secundaria es cuando habiendo tenido alguna vez regla, se cae en un periodo sin regla, para hablar de amenorrea es necesario ms de 3 meses sin flujo menstrual, y si es menos de eso es una oligomenorrea. II. De acuerdo a la cantidad de estrgenos circulantes:

Otra forma de clasificacin es en relacin a la cantidad de estrgeno circulante que van a tener estas mujeres. Podemos tener una amenorrea normo-estrognica, que significa que la mujer estuvo sometida a la accin del estradiol pero no hubo probablemente accin progestativa para madurar el endometrio y la mujer sigui en amenorrea. En una mujer que ha tenido estimulacin estrognica previa se hace una prueba diagnostica de amenorrea que es la prueba de progesterona oral o intramuscular dependiendo de los recursos, despus de esto se espera obtener menstruacin. Esto ocurre porque va a actuar la progesterona exgena, va a madurar ese endometrio y va a hacer que se descame. Entonces la prueba de progesterona va a ser positiva. IIa. Amenorrea normo-estrognica: Cuando tienen amenorrea y sta es normo-estrognica se va a tener una mujer con un desarrollo de los genitales externos normales. Buen desarrollo mamario, vellosidad pubiana, formacin de labio mayor y menor indemne, no va a

haber atrofia urogenital, no hay bochornos, ni sofocos ni cefalea. Si tenemos una mujer que es normo-estrognica y una prueba de progesterona que es negativa, el principal diagnostico a descartar es el embarazo. En relacin al estradiol, se quiere hacer concentracin en sangre perifrica se deben tener ms de 35 picogramos/ ml lo que se considera normo-estrognico, con lo que va a haber un efecto adecuado del estrgeno en todo el cuerpo. IIb. Amenorrea hipo-estrognica Si no hay estrgenos lo evidenciamos con los receptores perifricos de estrgenos, mamas con escaso desarrollo, genitales externos con aspecto infantil, escaso desarrollo del vello pubiano, hay evidentes signos de atrofia urogenital, el color de la vagina va a estar opaco, no va a haber moco cervical; son todos los elementos que nos hacen sospechar que no hay estrgenos y si ms esta historia existen niveles menores a 30 picogramos, es hipo-estrognica. La prueba de progesterona en una mujer que no ha tenido su endometrio sometido a los estrgenos, va a estar negativa. Entonces la diferencia en una que es normo-estrognica con todo el desarrollo de la mujer normal y la hipo-estrognica con pocos signos de feminizacin. Podemos ver una amenorrea hipo-estrognica en la menopausia, donde hay genitales poco desarrollados con cambios de coloracin, cambios en las mamas, y si le dan progesterona no va a haber resultados. Para que una mujer hipoestrognica tenga flujo rojo es necesario hacer una prueba mixta, de estrgenos ms progesterona. III. Clasificacin segn las Gonadotrofinas:

IIIa. Amenorrea hiper-gonadotrfica. Es necesario recordar el eje, hipotlamo hipfisis. En este caso las gonadotrofinas van a estar altas, Porque no tienen el feedback negativo, hay que recordar que todas las hormonas se regulan con feedback negativo excepto la prolactina que se regula por el factor regulador de la prolactina, entonces, se produce la gonadotrofina, FSH en este caso, acta sobre el ovario, el ovario en respuesta a la gonadotrofina va a producir desarrollo folicular y liberacin de estradiol, el estradiol acta como feedback negativo y deja de producirse FSH, ese es el mecanismo de todas las gnadas, entonces, esta amenorrea es hipergonadotrfica, sigue creciendo la FSH porque no hay efector ovrico. Un ejemplo de esto es la menopausia, sta a los 50 aos es normal, pero antes, es una menopausia prematura, esto se puede producir de manera intrnseca o en el caso de una mujer que no tiene ovarios, porque no va a haber un mecanismo de inhibicin si no tiene ovarios. Entonces si es hiper-gonadotrfica, la falla est ocurriendo en la gnada. IIIb. Amenorrea hipo-gonadotrfica. Puede ser una amenorrea hipo-gonadotrfica, en este caso la falla est en la hipfisis o en el hipotlamo, la falla es alta, en esta mujer los estrgenos van a estar disminuidos, ya que el ovario no tiene a qu responder al no haber gonadotrofinas. En otro caso relacionado con la endometriosis en que se vea una amenorrea hipo-gonadotrfica, es el hipogonadismo hipo-gonadotrfico, con el uso de los anlogos de GnRH, a diferencia de lo que ocurre en la menopausia donde hay un hipogonadismo hiper-gonadotrfico. 2

IIIc. amenorrea normo-gonadotrfica. Es el caso del sndrome de ovario poliqustico en el que hay una inversin del ndice de FSH y LH a causa de un aumento mayor de la cantidad de LH, no hay un crecimiento folicular dominante con lo que mltiples folculos no logran la concentracin de estradiol y no logran seguir con la ovulacin. Esta sera una amenorrea normo-gonadotrfica. IIId. amenorrea disgonadotrfica. Por disgenesias gonadales, por ejemplo mosaicos de Turner. IV. Clasificacin segn su origen: Supra-hipotalmica, hipotalmica, del tallo, de la hipfisis, ovrica, uterina, endocrino-metablica. Dentro de las endocrino-metablicas est el ovario poli qustico que se asocia a insulino-resistencia. Uterinas, todos los defectos de la fusin Mleriana que se expresen como malformaciones uterinas. Entonces de acuerdo al lugar de ubicacin es la patologa que se va a pensar. Dentro de las antes mencionadas son importantes las de origen uterino, en este caso cuando es el tero el que se encuentra afectado, va a haber una amenorrea normo-gonadotrfica ya que todo el eje est conservado debido a que el tero no tiene un rol regulador. Por ejemplo el sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster- Hauser (Sd. de Rokitansky o agenesia vaginal) que es una causa de amenorrea primaria, normoestrognica, donde hay ausencia total o parcial de la vagina. Entonces en este caso va a haber una respuesta a la FSH, el ovario va a actuar produciendo vulos, lo que va a frenar el eje, o sea, va a ser normo-gonadotrfica. El problema va a ser que no va a haber sangramiento porque no hay contacto entre el tero y la vagina. O sea, hay una agenesia, va a ser una mujer joven, que va a tener una premenarquia normal pero no va a venir la menarqua. Esto va a generar una consulta por dolor cclico mensual y por aumento de volumen y tumoracin abdominal, la causa en general es porque, por ejemplo, tienen un himen imperforado, o sea, el dao primario es el que impide que el sangrado se exteriorice. Una amenorrea secundaria seria el sndrome de Asherman. Causado por las sinequias, por raspados o por ciruga ginecolgica, miomenctoma, nefroplasta, la metroplasta, que es cuando hay teros bicrneos en que se seccionaba y luego se una el tero, estos poda evolucionar con amenorrea. Y esta amenorrea ser normogonadotrfica. O sea cuando hay una amenorrea normo-gonadotrfica hay que pensar en que el eje est bien, pero el tero est mal. V. Causas ovricas de amenorrea. Las disgenesias gonadales. 45X0, 46XY, testculo feminizante, y muchos sndromes genticos. Estas son mujeres con un desarrollo externo, que en el caso de ser mosaico para Turner, pueden pasar desapercibidas y que van a consultar por

amenorrea primaria e infertilidad. Estas pacientes son estriles, no hay posibilidades de embarazo. Una mujer con Turner podra embarazarse, al provocar un embarazo con un procedimiento invitro, con una ovodonacin, en que se fecunda con espermios de la pareja el huevo donado y se transfiere este huevo fecundado al tero. De lo que hay que preocuparse en estas mujeres es de someterlas a terapia hormonal de reemplazo para que se desarrollen con caracteres secundarios completos, teniendo precaucin que no vaya a ser un testculo feminizante 46XY, para lo que se requiere un cariograma, porque en este caso hay que ir a hacer ciruga de la gnada y sacarla, ya que en este caso existe un testculo intraabdominal y de esta manera permitir el desarrollo femenino con terapia hormonal de reemplazo. Otra causa es la mujer con menopausia precoz; se llama menopausia precoz cuando aparece una insuficiencia ovrica antes de los 40 aos. Habitualmente cuando tienen menopausia precoz generalmente tienen sobreagregada una mesenquimopata o alguna enfermedad inmunolgica que est afectando la funcin ovrica. Cesa la funcin ovrica y la nica opcin para una mujer con una menopausia precoz para poder ser madre son los mecanismos de ovodonacin. Otra causa que no es poco frecuente de insuficiencia ovrica es cuando es secundaria a cirugas ginecolgicas con resecciones amplias de ovario, donde se deja menos parnquima de lo que se debiera dejar. En definitiva cuando se saca un endometrioma lo que hay que sacar es slo el endometrioma con la cpsula y preservar la mxima cantidad de parnquima ovrico. Para prevenir la insuficiencia gonadal posterior, o cuando las mujeres se someten a tratamientos antineoplsicos. Por ejemplo, si una mujer tiene entre 30 y 40 aos con 600 rads drmicos desarrolla insuficiencia ovrica y entre 20 y 30 aos con alrededor de 4000 rads desarrolla insuficiencia ovrica. En estos casos hay bancos de vulos, si una mujer tiene la mala suerte de tener un cncer y tiene que ser sometida a radiacin abdomino-plvica, uno puede estimular la ovulacin antes del tratamiento y criopreservar los ovocitos, hacer el tratamiento con radiacin con lo que inevitablemente se va a entrar en insuficiencia ovrica y luego se implantan sus huevos ya fecundados. Lo mismo con los varones cuando van a ser sometidos a tratamiento antineoplsico por seminoma testicular, se obtiene una muestra espermtica, se criopreserva, se hace el tratamiento quirrgico con la radioterapia que habitualmente evoluciona con azoospermia, pero tiene una reserva en un banco de espermios para cuando quiera ser pap en el da de maana. En cuanto a los ovarios poliqusticos, en el caso de ser muy profundos se manifiestan con amenorrea, por lo general se presentan con oligomenorrea. En el caso de tumores feminizantes? del ovario, que producen altas cantidades de testosterona, que generan amenorrea e insuficiencia ovrica. Al igual cuando hay hiperplasia suprarrenal lo ms frecuente es la hiperplasia suprarrenal congnita que es por un dficit de 21-hidroxilasa en que la mujer tiene signos de virilizacin desde que nace. 4

Las causas supra-hipotalmicas, por mencionar las ms frecuentes, hay mujeres que o por anorexia nerviosa o por estrs, por trabajar por ejemplo en altura, en el caso de las azafatas o las deportistas de muy alto rendimiento desarrollan amenorrea que son de origen supra-hipotalmico. Por ejemplo cuando las mujeres se van de vacaciones a Machu-Picchu y estn mucho tiempo, caen en amenorrea, o las mujeres que trabajan como azafatas tienen muchas alteraciones del ciclo menstrual, esto se regula por ejemplo con anticonceptivos orales. Me interesa que manejen: La amenorrea no es una enfermedad, slo es la expresin de algo. Existen formas primarias y secundarias. De acuerdo a la ubicacin en el eje donde estn, vamos a ver las manifestaciones en el examen fsico de las cantidades de estrgeno que tienen circulante, no es necesario medir la cantidad de estrgeno circulante ya que si tenemos una mujer con desarrollo mamario normal, uno tiene que asumir que tiene sobre 35 picogramos de estradiol. La mujer que tiene bajo esto va a presentar sntomas como bochornos, dolores seos, sofocos, un conjunto de sntomas similares a la mujer menopusica, en base a esto se establecen las pruebas diagnsticas y dentro de las pruebas diagnsticas por excelencia se encuentra la prueba de progesterona. Las principales causas de amenorrea son el embarazo y la lactancia y existen otras causas fisiolgicas como las pre-menrquicas y post-menopusicas. El manejo diagnstico es lo fundamental.