Manual POE Malaria Honduras 2006

SECRETARIA DE SALUD DIRECCION GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE LABORATORIO NACIONAL DE VIGILANCIA PROGRAMA NACIONAL DE MALARIA LABORATORIO NACIONAL
DE MALARIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA
TEGUCIGALPA, M.D.C.
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SECRETARIA DE SALUD DIRECCION GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE LABORATORIO NACIONAL DE VIGILANCIA PROGRAMA NACIONAL DE MALARIA LABORATORIO NACIONAL DE MALARIA
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Titulo: Manual de Procedimientos Operativos Estandar Para el Diagnstico Microscpico de la Malaria Autores: Jackeline Alger, MD, PhD Dra. Maria Luisa Matute, MQC, Msc Dra. Rosa Elena Mejia de Rivera, MQC Diagramacin: Josu D. Rodrguez Impreso en: Publigraficas S. de R. L. Tel.: (504) 234-8225 Edicin: Septiembre, 2006 Tiraje: 1,000 Ejemplares
AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD
DR. ORISON VELSQUEZ SECRETARIO DE ESTADO EN EL DESPACHO DE SALUD
DRA.YENNY MERCEDES MEZA SUB-SECRETARIA DE SALUD
DR. JOSE ANGEL VASQUEZ DIRECTOR GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD
DRA. LAURA JULIA SALGADO JEFE DEL PROGRAMA NACIONAL DE MALARIA
DRA. MARIA LUISA MATUTE JEFE DEL DEPARTAMENTO DE LABORATORIO DE VIGILANCIA NACIONAL DE LA SALUD
ELABORADO POR: JACKELINE ALGER, MD, PhD SERVICIO DE PARASITOLOGIA, HOSPITAL ESCUELA DRA. MARIA LUISA MATUTE, MQC, Msc JEFE DEL DEPARTAMENTO DE LABORATORIO DE VIGILANCIA DRA. ROSA ELENA MEJIA DE RIVERA, MQC JEFE LABORATORIO NACIONAL DE MALARIA
ASESOR: DR. DELMIN CURY ASESOR ENFERMEDADES INFECCIOSAS OPS/OMS
REVISION TECNICA DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA
El 31 de marzo del 2006 se realiz una reunin para la revisin tcnica del Manual. Se reconoce y agradece la participacin y aportes del personal de salud, del sector pblico como privado y de los niveles central y perifrico, que se listan a continuacin.
Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria, Secretara de Salud Dra. Laura Julia Salgado Dr. Ricardo Kaffie Dra. Sonia Meraz Tcnico Normativo Catalino Rosales Direccin General deVigilancia de la Salud, Secretara de Salud Dr. Orles Escobar Lic. Catalina Sherman Departamento de Laboratorio Nacional deVigilancia de la Salud, Secretara de Salud Dr. Engels Ilich Banegas Dra. Hilda Carolina Membreo Dra. Leyla Thumann Dr. Carlos Ponce Lic. Elisa de Ponce Mic. Amrica Gonzlez Mic. Blanca Edith Ordez Mic. Jenny Rodrguez Mic. Lidy Gladis Caballero Mic. Edith Moncada Regiones Departamentales de Salud Dra. Marta Flores, Laboratorio Clnico, Hospital Santa Teresa, Comayagua Dra. Daisy Guardiola, Epidemiologa, Regin Departamental de Atlntida Dra. Olga Lidia Garca, Laboratorio Regional Departamental de Olancho Lic. Orbelina Rivera, Epidemiologa, Hospital de Tocoa TSA. Pablo Osorio, rea Municipal de Tocoa, Regin Departamental de Coln Mic. ngela Andrade, Regin Metropolitana San Pedro Sula, Cortes Mic. Anarda Euceda, Regin departamental de Comayagua Dra. Mitzi Castro, Laboratorio Clnico Centro de Salud Alonso Suaso Dra. Mirian Aguilera, Regin Departamental Metropolitana Dra. Carol Rodrguez, Laboratorio Clnico Hospital Atlantida Departamento de Laboratorios Clnicos, Hospital Escuela Tec. Wendy Lpez Tec. Susana Martnez Departamento de Microbiologa, Universidad Nacional Autnoma de Honduras Dra. Doris Quan Dra. Irma Gloria Gallo
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Unidad Tcnica del Fondo Global Honduras, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Isidra Sabio, Msc.
Sociedad Hondurea de Enfermedades Infecciosas e Instituto de Enfermedades Infecciosas y Parasitologa AntonioVidal Dr. Tito Alvarado
RECONOCIMIENTOS
La preparacin de este Manual se fundament en la consultora realizada a travs del Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria, Proyecto Fondo Global Honduras, y ejecutada por el Dr. Lorrin Pang, Servicios de Salud, Maui, Hawai, USA y la Dra. Fabiana Alves, Consultora OMS, Sao Paulo, Brasil.
Se agradece los comentarios aportados por el Dr. Jean Marc Gabastou, Coordinador Latinoamericano de Laboratorios, OPS/OMS,Washington DC, USA.
Este Manual fue preparado, revisado e impreso a travs de financiamiento del Proyecto Fortalecimiento de la Respuesta Nacional para la Proteccin y Promocin de la Salud en Sida,Tuberculosis y Malaria, Fondo Global Honduras; Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria, Secretara de Salud. Se reconoce y agradece las gestiones realizadas por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, especialmente a la Dra. Mary Clix y al equipo de la Unidad Tcnica de Fondo Global y la Fundacin Hondurea para la Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. El 20 de Junio del 2006 se hizo el lanzamiento oficial del Manual de Procedimientos Operativos Estndar para el Diagnstico Microscpico de la Malaria, por el Secretario de Salud Dr. Orison Velzquez, al personal que labora en las diferentes Regiones Departamentales de Salud. Seguidamente se dio el Taller de Capacitacin los das 21 y 22 de Junio del 2006, sobre la implementacin de los procedimientos operativos Estndar para el Diagnstico Microscpico de la Malaria.
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PROLOGO
na de las herramientas utilizadas y de comprobada eficacia en los Programas de Prevencin y Control de la Malaria es el diagnstico y tratamiento de los casos; especialmente, cuando se trata de malaria por Plasmodium falciparum, que merece un cuidado especial por la gravedad que suele presentar. La edicin del Manual de Procedimientos Operativos Estndar para el Diagnstico Microscpico de la Malaria, iniciativa de la Secretara de Salud de Honduras, es un instrumento clave de apoyo a los trabajadores de salud, con indicaciones de los principios bsicos de toma de muestra, bioseguridad, preparacin y lectura de las lminas, evaluacin de la respuesta teraputica y control de calidad. Un aspecto importante en el control de la malaria es que el tiempo de la toma de muestra, el diagnstico final y el inicio de tratamiento, debe ser menor que el perodo que necesita el parsito para ser infectante al vector; usualmente alrededor de una semana en individuos no-inmunes y menor en individuos semi-inmunes. Esa condicin nos permite asegurar que al recibir el paciente el tratamiento se corta la cadena de transmisin. Adicionalmente, el tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos, como es sealado en la Iniciativa Hacer Retroceder la Malaria, es esencial para reducir el riesgo de cuadros graves y prevenir la muerte. Por lo tanto, es necesario que los servicios de salud, especialmente los que se localizan en reas endmicas de malaria, estn capacitados para ejecutar el diagnstico de forma correcta. Finalmente, es necesario que los principales contenidos del Manual sean de conocimiento no solo del personal de laboratorio, pero de todos los funcionarios involucrados en el Programa de Prevencin y Control de la Malaria, para que estn conscientes de la importancia que tiene el diagnstico y tratamiento en el control de esta enfermedad.
Dr. Jos Fiusa Lima Representante OPS/OMS Honduras
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Pagina: 1 de 88 Fecha: Julio, 2006
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AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD REVISION TECNICA RECONOCIMIENTOS PROLOGO
CAPITULO 1.
Aspectos generales de la malaria y principios del diagnstico microscpico 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Introduccin Malaria: la enfermedad Situacin epidemiolgica de la malaria en Honduras Generalidades sobre el diagnstico microscpico de la malaria Otros mtodos diagnsticos Malaria y tamizaje en Bancos de Sangre 5 5 6 6 7 8 11
CAPITULO 2
Preparacin de las muestras y coloracin 2.1 2.2 2.3 Obtencin y manejo de las muestras Normas de bioseguridad Listado de insumos, material de vidrio, reactivo, soluciones y equipo 2.3.1 Insumos 2.3.2 Material de vidrio 2.3.3. Reactivos y soluciones 2.3.4 Equipo Preparacin de colorantes y soluciones Preparacin y coloracin de la gota gruesa y el extendido fino Errores comunes en la preparacin de las muestras Transporte y envo de muestras desde el Puesto de Notificacin Voluntaria 12 12 12 14 14 14 14 15 15 16 20 21
2.4 2.5 2.6 2.7
CAPITULO 3
Caractersticas Diagnsticas de los Parsitos Plasmodium 3.1 Elementos formes de la sangre 3.1.1 Elementos formes de la sangre en la gota gruesa 3.1.2 Elementos formes de la sangre en el extendido fino Caractersticas morfolgicas de Plasmodium spp. 3.2.1 Estados del parsito 3.2.2 Especies de Plasmodium Artefactos 22 22 22 22 23 24 24 24
3.2
3.3
CONTENIDO
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CAPITULO 4
Observacin Microscpica de las muestras de sangre 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Exploracin de la gota gruesa Exploracin del extendido fino Estimacin de la parasitemia Informe de resultados e interpretacin Evaluacin de la respuesta teraputica 37 37 38 38 40 42
CAPITULO 5
Red de Laboratorios y Sistema de Informacion 5.1 5.2 Estructuracin de la Red de Laboratorios Funciones especficas de los laboratorios de diferentes niveles 5.2.1 Laboratorio Nacional de Vigilancia 5.2.2 Laboratorios Regionales Departamentales 5.2.3 Laboratorios Locales 5.2.4 Unidad de Notificacin Sub-sistema de informacin 5.3.1 Formulario para la notificacin de pacientes sospechosos de malaria 5.3.2 Formulario para el Informe diario del Laboratorio 5.3.3 Formulario de Notificacin Semanal 5.3.4 Formulario para el Informe Semanal del diagnstico de Malaria 5.3.5 Formulario para el Informe de evaluacin de la Calidad de Toma y coloracin de las Muestras del Control de Calidad 5.3.6 Formulario para el Informe de Evaluacin de Control de Calidad 43 43 43 43 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46
5.3
CAPITULO 6
Supervision y Control de Calidad 6.1 Supervisin 6.1.1 Supervisin Directa 6.1.2 Supervisin Indirecta Control de Calidad 6.2.1 Control de calidad mediante revisin de lminas diagnosticadas 6.2.2 Control de calidad semanal 6.2.3 Control de calidad anual 6.2.4 Procedimiento para las lminas diagnosticadas o revisadas Evaluacin externa del desempeo 6.3.1 Preparacin y envo de los paneles de lminas 6.3.2 Revisin de informe del panel de lminas Anlisis de resultados del control de calidad y medidas correctivas 48 48 48 49 49 49 50 50 50 53 53 53 54
6.2
6.3
6.4
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CAPITULO 7
Lineamientos para diagnstico rapido y tratamiento oportuno de la Malaria 7.1 7.2 7.3 Capacitacin de la Red Departamental de Microscopistas y Tcnicos de Laboratorio que ejecutan el diagnstico de la malaria Supervisin de la Red de Unidades de Diagnstico de Laboratorio y control de calidad Participacin comunitaria 57
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CAPITULO 8
Limpieza y almacenamiento de las lminas portaobjetos 60
CAPITULO 9
El microscopio 9.1 9.2 Partes de un microscopio Uso del microscopio 9.2.1 Enfoque interpupilar 9.2.2 Enfoque ocular 9.2.3 Iluminacin 9.2.4 Estimacin de tamao Cuidado del microscopio 61 61 62 62 62 62 63 64
58 58 59
9.3
CAPITULO 10
Referencias 66
CAPITULO 11
ANEXOS 11.1 11.2 11.3 11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.3.5 11.3.6 Ciclo de vida de Plasmodium spp. Informacin Estadstica. Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria, Secretara de Salud. Formularios para el registro de la informacin. Formulario M-1 Formulario ML-1 Formulario ML-2 Formulario ML-3 Formulario ML-4 Formulario ML-5 69 71 72 74 74 77 79 81 83 85
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Lista de Cuadros
Cuadro N. 1 Proporcin de reactivos para la preparacin de colorante Cuadro N. 2 Proporcin de reactivos para la preparacin de soluciones amortiguadoras Cuadro N. 3 Comparacin de las caractersticas morfolgicas de los parsitos Cuadro N. 4 Densidad parasitaria estimada por cruces, gota gruesa Cuadro N. 5 Densidad parasitaria por leucocitos y por microlitro de sangre 15 16 26 39 39
Lista de Figuras
Figura N. 1 Electroforesis en gel de agarosa de productos de PCR Figura N. 2 Prueba de Diagnstico Rpido Figura N. 3 Esquema de patrn para la preparacin de las muestras de sangre Figura N. 4 Preparacin de la gota gruesa y extendido fino Figura N. 5 Parsito Plasmodium intracelular en el glbulo rojo Figura N. 6 Caractersticas diferentes especies de Plasmodium en la gota gruesa Figura N. 7 Caractersticas diferentes especies de Plasmodium en el extendido fino Figura N. 8 Artefactos en las muestras de sangre Figura N. 9 Microorganismos en las muestras de sangre Figura N. 10 Flujograma de captacin de pacientes y diagnstico microscpico de sospechosos de malaria Figura N. 11 Flujograma de canalizacin de informacin Figura N. 12 Flujograma de canalizacin del control de calidad Figura N. 13 Factores que influyen en la oportunidad del tratamiento Figura N. 14 El microscopio ptico compuesto y sus partes Figura N. 15 Calibracin del micromtrico ocular 9 10 18 19 24 28 30 35 36 41 47 56 57 61 64
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CAPITULO 1. Aspectos generales de la malaria y principios del diagnstico microscpico

1.1 Introduccin
La malaria o paludismo, enfermedad parasitaria endmica en las zonas tropicales y algunas subtropicales del mundo, es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Se estima que anualmente se producen entre 300 y 500 millones de episodios de malaria clnica y hasta tres millones de muertes, principalmente en nios. En la ltima dcada la situacin epidemiolgica mundial se ha deteriorado y la malaria est re-emergiendo en estrecha asociacin a las crisis ambientales y sociales, y tambin a factores agravantes tales como la diseminacin de la resistencia del parsito a las drogas antimalricas y del vector a los insecticidas. La malaria es producida por parsitos del gnero Plasmodium y transmitida a travs de la picadura del mosquito hembra del gnero Anopheles. Tambin puede ser transmitida por transfusin sangunea, va placentaria o durante el parto. En la sub-regin de Centro Amrica prevalece la malaria producida por P. vivax, seguida por P. falciparum y P. malariae. Los pases de Guatemala, Honduras y Nicaragua, han informado aproximadamente 80% de los casos de malaria en los ltimos aos. Exceptuando Guatemala y la frontera entre Panam y Colombia, los parsitos de la subregin permanecen susceptibles al tratamiento con cloroquina. En Honduras, en el ao 2005 se registraron 153,140 casos sospechosos febriles de los cuales se confirmaron microscpicamente 16,007 casos, 974 por P. falciparum y 25 por infeccin mixta (Fuente: Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria, Secretara de Salud). Para la identificacin de la especie y estados de los parsitos Plasmodium, la microscopa es un mtodo sensible y especfico. La toma de la muestra y su procesamiento pueden ser relativamente sencillos, as como la lectura de lminas coloreadas por un microscopista capacitado. Sin embargo, el factor humano hace que la calidad de la tcnica sea variable y se puede observar personal con la misma capacitacin desempeando sus funciones con diferentes niveles de responsabilidad. La calidad y reproducibilidad del colorante son factores crticos para un diagnstico microscpico de una calidad aceptable. Con todo, aun un microscopista responsable y capacitado tiene un lmite de lminas por da que puede examinar con precisin, para lo cual requiere de un microscopio con objetivo de inmersin, en buen estado y con buen mantenimiento. Este Manual est dirigido al personal que realiza diagnstico microscpico de la malaria en la Red de Servicios de Salud. Se cre con el propsito de fortalecer el diagnstico a travs de la unificacin de criterios. Su contenido incluye textos, diagramas, figuras y fotografas, en secciones que explican de manera prctica aspectos clnicos y epidemiolgicos de la enfermedad, el proceso de preparacin y coloracin de las muestras de sangre, la observacin microscpica de la gota gruesa y extendido fino, la evaluacin de la respuesta teraputica a la cloroquina, el registro de la informacin producida por las unidades de diagnstico y el control de calidad. El manual tambin puede utilizarse como instrumento de capacitacin.
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1.2 Malaria: la enfermedad

La reproduccin asexual de los parsitos Plasmodium en la fase sangunea es la responsable de las manifestaciones clnicas de la malaria (ver ciclo de vida en Anexo 11.1). La enfermedad se puede manifestar con sintomatologa aguda, sintomatologa crnica o infecciones subclnicas, y los casos pueden ser no complicados o complicados y graves. La malaria no complicada se caracteriza por el paroxismo malrico: escalofro, fiebre y sudoracin. Hay postracin durante el pico febril y mejora en ausencia de la fiebre. El paroxismo se presenta cada tercer da en infecciones con parsitos sincronizados que cumplen la esquizogonia simultneamente. En infecciones con parsitos en diferentes estados, el paroxismo puede ser diario. Los pacientes pueden presentar visceromegalia dolorosa y anemia. Cualquier paciente incapaz de deglutir tabletas, con evidencia de disfuncin de rganos y sistemas, con una densidad parasitaria superior a 250,000 parsitos/l de sangre o 5% de eritrocitos parasitados, est en riesgo de complicarse y fallecer. La intensidad del riesgo depender del grado de las anormalidades, la edad, la inmunidad y acceso a tratamiento oportuno y apropiado. Entre las complicaciones ms frecuentes estn las hematolgicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, hemorragia, hemlisis), digestivas (diarrea, vmitos incoercibles), metablicas (deshidratacin, hipoglicemia, acidosis), renales (oliguria, insuficiencia renal aguda), respiratorias (edema pulmonar, insuficiencia respiratoria), y neurolgicas (convulsiones, alteraciones de conciencia). Las complicaciones se pueden presentar con cualquiera de las especies de Plasmodium pero P. falciparum se ha asociado a los casos graves y complicados con mayor frecuencia por sus caractersticas biolgicas: 1) produce hiperparasitemia; 2) se citoadhiere o secuestra en la microvasculatura; y 3) est asociado a resistencia a la cloroquina, fenmeno extenso en Asia, frica y Amrica del Sur. La malaria crnica se caracteriza por febrcula, anemia, debilidad y visceromegalia no dolorosa. Se denomina malaria subclnica a las infecciones en pacientes sin historia de fiebre, aunque pueden informar otros sntomas como cefalea y debilidad. Usualmente es un hallazgo incidental microscpico, donde se identifican estados asexuales sanguneos con o sin gametocitos, o bien los casos son detectados a travs de encuestas parasitolgicas en bsqueda activa de casos.
1.3 Situacin epidemiolgica de la malaria en Honduras

En los ltimos cinco aos, 2001 a 2005, la incidencia parasitaria anual de la malaria se ha reducido de 4.56 a 2.22 x 1000 habitantes (ver Anexo 11.2). Por otro lado, los casos de malaria por P. falciparum se han mantenido con algunas variaciones. Durante el ao 2005, fueron cinco los departamentos que concentraron el 80.4% de los casos totales de malaria y el 99.1% de los casos de malaria por P. falciparum (Coln, Olancho, Atlntida, Gracias a Dios e Islas de la Baha). En el Anexo 11.2 se presenta la distribucin de los casos por departamento e ndices malariomtricos de los ltimos dos aos (2004-2005). La malaria no es causa importante de mortalidad en Honduras, pero se encuentra entre las primeras diez causas de morbilidad. A nivel nacional, la mayora de las atenciones del paciente sospechoso de malaria es brindada por Colaboradores Voluntarios Comunitarios (llamados Col-Vol), constituidos en una red de Puestos de Notificacin Voluntaria. Por ejemplo, en el Municipio de Jutiapa, Atlntida, el 61% de los casos de malaria del ao 2005 fueron diagnosticados por personal comunitario. Se han documentado casos complicados y graves, tanto en malaria por P. vivax como por P. falciparum, especialmente entre mujeres embarazadas e infantes. Aunque no se cuenta con una vigilancia sistemtica, hasta la actualidad no hay
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evidencia de resistencia de Plasmodium a la cloroquina en el pas. Adicionalmente, se ha documentado la existencia de casos subclnicos los que podran estar contribuyendo a la persistencia de la transmisin. En cuanto al vector, las principales especies responsables de la transmisin son Anopheles albimanus y An. darlingi, que se encuentran en la costa atlntica y se relevan la transmisin durante las pocas lluviosa y seca, respectivamente. Ambas especies y otras presentes en el pas, son susceptibles a los insecticidas. Entre los factores de riesgo que se han reconocido para la transmisin de la malaria en Honduras, se han descrito los siguientes: clma tropical hmedo, cultivos extensos (arroz, palma africana, banano, ctricos), situacin socio-econmica desfavorable (hogares en condiciones de pobreza, viviendas inadecuadas y desprotegidas), movimiento migratorio interno y factores operativos (difcil acceso a los servicios de salud, deficiente asistencia tcnica a la red de col - vol). Las principales acciones que se ejecutan para la prevencin y el control de la malaria se fundamentan en el Plan Estratgico Nacional 2004-2008, el cual est en concordancia con la Iniciativa de Hacer Retroceder la Malaria, e incluye las reas estratgicas de: 1) vigilancia epidemiolgica, 2) vigilancia entomolgica, 3) investigacin operativa y 4) promocin de la salud. A partir de abril del ao 2003, por un perodo de 5 aos (2003-2008), se cuenta con el Proyecto Fortalecimiento de la Respuesta Nacional para la Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, con financiamiento del Fondo Global. El proyecto consta de tres objetivos: 1) Implementacin de un modelo ecosistmico de abordaje de la malaria; 2) Fortalecimiento de la respuesta local para la vigilancia de la malaria; y 3) Fortalecimiento de los procesos de rectora, normalizacin y evaluacin del Programa Nacional de Malaria. Este Manual es producto de la actividad de fortalecimiento de la capacidad del Laboratorio Central de Referencia de Malaria, en el marco del objetivo nmero dos, y se constituye en una herramienta para alcanzar los objetivos del proyecto.
1.4 Generalidades sobre el diagnstico microscpico de la malaria

El diagnstico microscpico de la malaria puede realizarse a partir de dos tipos de muestras de sangre: 1) la gota gruesa que consiste de varias capas de clulas, y 2) el extendido fino que consiste de una sola capa de clulas. El examen microscpico de la gota gruesa es considerado el estndar de oro para el diagnstico de la malaria porque es ms sensible para la deteccin de parsitos. Ambos tipos de muestras, gota gruesa y extendido fino, se pueden preparar en una misma lmina portaobjetos o en lminas individuales. Se recomienda prepararlas en una misma lmina portaobjetos y colorearlas simultneamente utilizando la coloracin de Giemsa. Si se preparan en lminas individuales, el extendido fino puede ser coloreado utilizando la coloracin de Wright. Idealmente toda la Red de Laboratorios debera utilizar la preparacin de gota gruesa y extendido fino en una sola lmina. Sin embargo, debido a dificultades tcnicas y la necesidad de mayor tiempo de capacitacin, la red de Col-Vol continuar tomando solamente gota gruesa. Con la implementacin de este Manual, se introducir inicialmente este procedimiento en los Laboratorios de Hospitales y Laboratorios Regionales Departamentales donde se realiza diagnstico primario. La identificacin de los parsitos se basa en: 1) su apariencia, ya sea libres (gota gruesa) o intracelulares en el glbulo rojo (extendido fino) y ms importante, 2) la coloracin de sus componentes (citoplasma, cromatina, pigmento). El extendido fino facilita la determinacin de la especie de Plasmodium, ya que proporciona un componente adicional a lo que aporta la gota gruesa: las caractersticas del glbulo rojo parasitado y el parsito en su interior que mantiene intactos los componentes de cada fase y caractersticas especficas. Adems de la identificacin de los parsitos, la microscopa puede proporcionar informacin sobre su viabilidad y esto, sumado a la estimacin de la densidad parasitaria, es til para evaluar la respuesta al tratamiento. Debido a la relativa sencillez de la microscopa, es posible capacitar personal comunitario para
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la toma de muestras, su almacenamiento y transporte posterior, para su procesamiento y lectura por personal competente. La gota gruesa es de 20 a 30 veces ms densa que el extendido fino y por lo tanto ms sensible. El umbral terico de deteccin de la gota gruesa es cuatro parsitos/l de sangre (100 campos/objetivo de inmersin es equivalente aproximadamente a 0.25 l de sangre).
1.5 Otros mtodos diagnsticos

Adicionalmente al diagnstico microscpico utilizando gota gruesa y extendido fino, se han desarrollado otras pruebas que apoyan el diagnstico de la malaria ya sea aumentando la sensibilidad o aumentado la rapidez de la deteccin de los parsitos o de sus componentes. Entre estas pruebas podemos sealar la microscopa fluorescente que utiliza colorantes como bromuro de etidio y naranja de acridina, o anticuerpos fluorescentes, y que puede ser combinada con centrifugacin. Otro mtodo es el inmunodiagnstico que incluye una variedad de pruebas serolgicas entre cuyos principales usos podemos sealar el tamizaje de donadores de sangre, evaluacin de tendencias epidemiolgicas en reas endmicas, y evaluacin del impacto de los mtodos de control del vector en la incidencia de la malaria. Las pruebas de diagnstico rpido (PDR) basadas en la deteccin de antgenos especficos de Plasmodium, han demostrado su utilidad y aplicabilidad en el trabajo de campo. Otras pruebas como las basadas en la deteccin de cido desoxirribonucleico (ADN) como la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o sondas de hibridizacin de ADN marcadas con radionucletidos o enzimas, solamente pueden ser utilizadas en laboratorios de referencia y laboratorios de investigacin debido a sus requerimientos tcnicos. A continuacin se describen las pruebas PCR y PDR utilizadas para el estudio de la malaria en Honduras.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

Esta tcnica consiste en la deteccin de ADN de Plasmodium amplificado a niveles detectables a partir de cantidades pequeas presentes en muestras de sangre de pacientes sospechosos de malaria o con malaria confirmada microscpicamente. La tcnica se puede realizar a partir de sangre total anticoagulada, muestra de sangre en papel filtro o lminas coloreadas. El ADN amplificado o producto de PCR puede observarse en la electroforesis de un gel de agarosa donde los productos se colorean con bromuro de etidio y pueden compararse con el tamao de los fragmentos de un marcador de peso molecular estndar (Fig. No. 1). El costo de una prueba utilizando esta tcnica se estima entre US $2.00 - 3.00. En el estudio molecular de la malaria en Honduras, esta prueba se puede utilizar en las situaciones que se describen a continuacin: 1. Deteccin de infecciones subclnicas: En vista de la mayor sensibilidad de PCR en comparacin con la gota gruesa, esta prueba es ideal para la deteccin de casos subclnicos con parasitemia baja no detectable por microscopa. En esta situacin se utilizan marcadores moleculares que amplifiquen genes conservados, por ejemplo la sub-unidad ribosomal 18 (18S rRNA) tanto para P. vivax como P. falciparum. 2. Caracterizacin de la diversidad gentica (polimorfismos) de Plasmodium: Utilizando PCR para amplificar genes polimrficos (variables) de Plasmodium spp., es posible tipificar los parsitos y distinguirlos utilizando los productos amplificados como marcadores de la diversidad gentica. Para P. vivax se cuentan, entre otros, con marcadores de los genes de la Protena 1 de la Superficie del Merozoito (MSP1), de la Protena del Circumsporozoito (CSP) y la Protena del Gametocito (GAM1). Para P. falciparum se cuenta, entre otros, con marcadores del Bloque 2 de MSP1 que presenta tres variantes conocidas como MAD20, K1 y RO33 . Se ha reconocido que los parsitos de P. Falciparum de Honduras demuestran limitada diversidad gentica y pocas infecciones policlonales.
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Identificacin de genes asociados a la resistencia de P. falciparum a la cloroquina: El marcador molecular PfCRT se ha asociado a parsitos P. falciparum resistentes a la cloroquina.
M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 M M 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 13 M
653 bp 234 bp
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Figura No. 1. Electroforesis de gel de agarosa de productos de PCR de Plasmodium falciparum de pacientes residentes en el Municipio de Saba, Departamento de Colon. Variantes K1 (A) y MAD20 (B) del Bloque 2 de la Protena 1 de la Superficie del Merozoito (MSP1). M= marcador de peso molecular (BM molecular weight marker VI), 1= NCH 2, 2= NCH 8, 3= NCH14, 4= NCH 57, 5= NCH 69, 6= NCH 89, 7= NCH 114, 8= NCH 116, 9= NCH 130, 10= NCH 132, 11= muestra control positiva P. falciparum Hait, 12= control de reaccin de PCR sin ADN, 13= muestra control positiva P. falciparum Indochina. Servicio de Parasitologa, Departamento de Laboratorios Clnicos, Hospital Escuela.
Pruebas de diagnstico rpido (PDR).

Las PDR detectan antgenos especficos (protenas) producidos por Plasmodium, los cuales estn presentes en la sangre de la persona infectada (infeccin actual o reciente). La muestra puede ser obtenida por pinchazo de dedo con lanceta o puede ser sangre venosa anticoagulada. Las PDR consisten en una deteccin inmunocromatogrfica (reaccin inmunolgica detectada por cambio de color) de flujo lateral del antgeno, a travs de la captura de anticuerpos marcados para producir una banda visible en una cinta de nitrocelulosa. El anticuerpo marcado primero se une al antgeno y luego el complejo antgeno-anticuerpo es capturado en la cinta por anticuerpos monoclonales adsorbidos en la misma, lo cual forma la banda visible. La cinta contiene un control que permite determinar la integridad del anticuerpo marcado. Algunas PDR pueden detectar solamente P. falciparum; otras pueden detectar una o ms de las otras especies que infectan al humano (P. vivax, P. malariae, P. ovale). El costo de una prueba se estima entre US $1.50 - 3.00, lo cual puede ser hasta 30 veces mayor que el diagnstico microscpico. Las PDR pueden alcanzar sensibilidad superior al 95% en pacientes con densidades moderadas y altas; apoyan el diagnstico de la malaria proporcionando evidencia de la presencia de parsitos en la sangre en situaciones donde el diagnstico microscpico de buena calidad no est disponible o cuando un diagnstico rpido permite iniciar un tratamiento diferenciado del paciente. Ese tratamiento o manejo diferenciado puede ser epidemiolgico, por ejemplo la instalacin de cerco epidemiolgico en caso de identificacin de casos de malaria por P. falciparum, o farmacolgico, por ejemplo la deteccin de casos de malaria por P. falciparum en una zona donde los parsitos son
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resistentes a la cloroquina. Tienen su mayor utilidad en Honduras cuando se utilizan para fortalecer la vigilancia de la malaria en las situaciones que se describen a continuacin: 1. Brote de febriles: Cuando existe un brote de individuos con fiebre en una zona con riesgo de malaria, se debe investigar malaria como la causa de la fiebre. Las PDR se convierten en un instrumento ideal para la identificacin rpida de la etiologa malrica de la fiebre y contencin del brote con medidas dirigidas a los individuos y al ambiente. Se recomienda utilizar una PDR que detecte tanto P. falciparum como P. vivax. En esta situacin las PDR se utilizan en una bsqueda activa de casos febriles casa a casa con toma de muestra (PDR y gota gruesa / extendido fino) a todos los individuos febriles. En los casos PDR positiva, se debe obtener muestra de todos los convivientes con y sin fiebre. 2. Evaluacin de las intervenciones de prevencin y control: Las PDR pueden ser un instrumento til cuando se desea evaluar el impacto de las intervenciones de prevencin y control en localidades priorizadas en base a la intensidad de la transmisin (porcentaje acumulado de casos, IPA promedio ponderado de los ltimos tres aos, casos de malaria por P. falciparum) e intervenidas. En esta situacin las PDR apoyan la deteccin de malaria en individuos febriles y en una muestra de individuos no febriles. Se recomienda utilizar una PDR que detecte tanto P. falciparum como P. vivax. Se realiza una bsqueda activa casa a casa con toma de muestra (PDR y gota gruesa / extendido fino) a todos los individuos febriles y cada cinco diez casas a todos los individuos residentes, con y sin fiebre. En los casos PDR positiva, se debe obtener muestra de todos los convivientes con y sin fiebre. 3. Vigilancia de la malaria por P. falciparum: En localidades priorizadas por la incidencia de casos de malaria falciparum, se puede utilizar una PDR especfica para fortalecer la vigilancia de la malaria por P. falciparum (Fig. No. 2). Las PDR pueden apoyar la instalacin de un cerco epidemiolgico oportuno a travs de Tcnicos de Salud Ambiental y otro personal de Salud y posterior deteccin pasiva de casos en Puestos de Notificacin Voluntaria a travs de Col-Vol capacitados en su uso. A Negativa B Positiva
Figura No. 2. Prueba de Diagnstico Rpido Malaria Pf especfica para detectar P. falciparum. Una prueba negativa (A) y una prueba positiva (B). En la imagen se observa la ventana donde se coloca la muestra del paciente marcada A, el pozo de la solucin de lavado marcado B, la ventana del resultado de la prueba marcada T (test) y la ventana del resultado del control marcada C. Servicio de Parasitologa, Departamento de Laboratorios Clnicos, Hospital Escuela.
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1.6 Malaria y tamizaje en Bancos de Sangre

Aunque se ha informado de una variedad de agentes infecciosos que pueden ser transmitidos por transfusin sangunea, a nivel global la malaria es una de las infecciones ms frecuentemente transmitidas por esta va. La malaria transfusional puede conllevar el desarrollo de complicaciones serias ya que el paciente que recibe la transfusin se encuentra debilitado. Adems, la infeccin por P. falciparum puede ser rpidamente fatal. En pases endmicos, como Honduras, el riesgo de malaria transfusional se constituye en un problema porque una proporcin importante de los donadores pueden estar infectados, incluyendo aquellos con presentaciones subclnicas. Por otro lado, el simple rechazo de donadores puede significar un derroche de unidades de sangre altamente necesitadas y tambin puede erosionar la base de donadores. Por lo tanto, es necesario implementar una serie de acciones que permitan identificar la poblacin de donadores con mayor riesgo de estar infectados. En Honduras, adems del interrogatorio, no se realiza ningn tamizaje para investigar malaria en donadores. Algunas de las acciones que se han recomendado incluyen: un interrogatorio ms especfico, considerando la poca estacional (alta y baja transmisin) y distribucin geogrfica (zonas con mayor o menor riesgo). Las pruebas y tcnicas que se han utilizado incluyen gota gruesa (observacin de 300 campos microscpicos), deteccin de anticuerpos (inmunofluorescencia indirecta, ELISA), deteccin de antgenos (ELISA, pruebas rpidas) y deteccin de ADN (PCR). Adems, se ha ensayado la administracin de antimalricos a los receptores de la transfusin, as como el tratamiento in vitro de las unidades recolectadas con antimalricos. No importa cual sea la estrategia adoptada, siempre pueden ocurrir los casos de malaria transfusional, por lo que se debe considerar malaria en cualquier paciente que presente fiebre despus de una transfusin.
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CAPITULO 2 Preparacin de las muestras y coloracin

2.1 Obtencin y manejo de las muestras
La mejor muestra para la preparacin de la gota gruesa y extendido fino es sangre perifrica obtenida por pinchazo con lanceta o sangre venosa recin tomada. Se recomienda tomar la muestra por pinchazo del dedo anular y en nios en menores de 3 aos por pinchazo del lbulo de la oreja o taln del pie. Tambin es posible utilizar sangre anticoagulada. En este caso, la muestra se debe dejar secar por ms tiempo (10 minutos o adicionales) intensificar el proceso de secado con calor moderado, aproximadamente 60 C, para evitar el lavado de la muestra durante el proceso de coloracin.
2.2 Normas de bioseguridad

El personal involucrado en la toma de las muestras, debe seguir lineamientos de bioseguridad ya que todas las muestras de sangre son potencialmente infecciosas. Los Virus de la Hepatitis y el VIH se encuentran entre los agentes infecciosos ms peligrosos que pueden ser transmitidos por la manipulacin de la sangre. El principal riesgo al manipular las muestras es la contaminacin de las manos y de las mucosas de los ojos, la nariz y la boca. La contaminacin puede ser producida por lesiones penetrantes causadas por objetos cortantes o punzantes y por derrames o salpicaduras de la muestra. Para reducir el riesgo de contaminacin se recomienda: 1. Todo el personal debe estar suficientemente capacitado en relacin con las tareas que desempean en la Unidad de Diagnstico y debe guiarse por procedimientos operativos estndar consignados por escrito. 2. El trabajo en las Unidades de Diagnstico se debe realizar utilizando ropa de proteccin (batas o gabachas manga larga) que debe quitarse antes de salir de la Unidad. 3. Se debe utilizar guantes descartables al manipular las muestras de sangre. No se debe salir ni caminar por la Unidad con los guantes puestos. 4. No se debe tocar los ojos, la nariz u otras mucosas expuestas, ni la piel con las manos enguantadas. Cuando se considere que los guantes se han contaminado, deben descartarse. Se debe lavar las manos y utilizar guantes nuevos. 5. Se debe lavar las manos con agua y jabn inmediatamente despus de cualquier contaminacin y una vez finalizado el trabajo, haya o no utilizado guantes. 6. Las heridas punzantes, los cortes y la piel contaminados por derrames o salpicaduras de sangre, deben lavarse a fondo con agua y jabn. Conviene hacer sangrar la herida. 7. Debe comunicarse de inmediato al supervisor de la Unidad de Diagnstico todo derrame, accidente y contacto manifiesto o probable con muestras infecciosas, y se adoptarn las medidas apropiadas para evitar su repeticin en el futuro. 8. No se debe comer, beber ni fumar en las Unidades de Diagnstico.
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9. Solo el personal autorizado debe tener acceso a las Unidades de Diagnstico. 10. Cada Unidad de Diagnostico debe contar con un botiqun con insumos bsicos para primeros auxilios 11. Las lancetas o jeringas usadas se deben colocar en un recipiente, resistente a perforaciones y con cierre hermtico, conteniendo una solucin de cloro activo al 0.5%. 12. Se deben desinfectar las superficies de trabajo al concluir las operaciones y al final del da. Se recomienda una solucin de cloro activo al 0.5%, la cual debe estar protegida de la luz y el calor. La solucin de cloro se puede preparar utilizando un blanqueador lquido domstico (hipoclorito de sodio), o compuestos de cloro disponibles en polvo (hipoclorito de calcio, cloromina, o cloruro de cal) o en tabletas (dicloroisocianurato de sodio). A continuacin se describe la preparacin de una solucin de cloro diluida al 0.5%.
Blanqueador lquido.
El cloro lquido domstico tiene diferentes concentraciones y cualquiera de ellas se puede utilizar haciendo el clculo con la siguiente frmula: % de cloro en el blanqueador lquido - 1 = % de cloro deseado partes totales de agua para cada parte de blanqueador
Ejemplo:
Para preparar una solucin al 0.5% con 3.5% de blanqueador: 3.5% - 1 = 7 - 1 = 6 partes totales de agua para cada parte de blanqueador 0.5% Por lo tanto, se debe agregar 1 parte de blanqueador a 6 partes de agua para preparar una Sol. cloro al 0.5%. Parte se puede usar para cualquier unidad de medida (onza, litro, galn o cualquier recipiente). Algunos productos presentan el cloro activo como grados cloro. Un grado cloro equivale a 0.3% de cloro activo.
Blanqueador en polvo.
Si se usa cloro en polvo, calcule la relacin cloro-agua haciendo el clculo con la siguiente formula: % de cloro deseado x 1,000 = nmero de gramos de polvo por cada litro de agua % de cloro en el blanqueador en polvo
Ejemplo:
Para preparar una solucin al 0.5% de polvo de hipoclorito de calcio con 35% de cloro activo: 0.5% x 1,000 = 0.0143 x 1,000 =14.3 35% Por lo tanto, se debe disolver 14.3 gramos de polvo de cloro en cada litro del agua usada para preparar una solucin de cloro al 0.5%. Cuando se usa cloro en polvo, es probable que la solucin de cloro resultante sea turbia (lechosa).
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Blanqueador en tabletas.
Siga las instrucciones del fabricante, puesto que el porcentaje de cloro activo en estos productos vara.
2.3 Listado de insumos, material de vidrio, reactivos, soluciones y equipo 2.3.1 Insumos
Algodn Bloque de madera o plstico con hendidura para secar las lminas Caja Portalminas (100 c/u) Contador manual de clulas Cinta medidoras de pH (incluyendo rango 6.0 - 8.0) Formularios de registro de informacin Guantes Lancetas estriles descartables Lpiz carbn Lpiz graso Recipiente o bandeja cncava para colorear Marcadores indelebles Papel filtro (Whatman No.1) Patrn de cartn para gota gruesa/extendido fino Portaobjetos Reloj marcador de tiempo
2.3.2
Material de vidrio
Beaker Embudo (dimetro de 10 cm) Frascos goteros color mbar (50 mL) Frascos boca ancha transparente y color mbar (500 mL) Lminas portaobjetos de vidrio limpias y libres de grasa Mortero (dimetro interno de al menos 10 cm) Perlas de vidrio Probetas graduadas (50 y 100 mL) Termmetro (que mida al menos 100C)
2.3.3 Reactivos y soluciones

Aceite de inmersin Agua destilada Alcohol 70% Alcohol metlico absoluto (libre de acetona) Giemsa en polvo Glicerina Soluciones desinfectantes Soluciones amortiguadoras Wright en polvo
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Equipo
Balanza Bao Mara Microscopio binocular con objetivo de inmersin
2.4 Preparacin de colorantes y soluciones

1) Solucin de Giemsa (1000 mL)
Giemsa en polvo (certificado) Glicerina pura Alcohol metlico absoluto (libre de acetona) 6g 500 mL 500 mL
Mezclar el Giemsa en polvo poco a poco con la glicerina en un mortero. Recoger en un frasco resistente al calor (erlenmeyer o beaker) que contenga unas 50 perlas de vidrio y disolver a bao mara a una temperatura o de 55 a 60 C por dos horas; agitar suavemente a intervalos de 30 minutos. Con una parte del alcohol metlico se lava los restos de reactivo que quedaron en el mortero y se recogen en un frasco mbar que contenga perlas de vidrio y que pueda cerrarse hermticamente. Esperar que la mezcla del bao mara se enfre para agregarle el resto del alcohol. Mezclar bien y agregarlo al frasco mbar, continuar agitando. Almacenar durante al menos dos semanas antes de usarlo. Mantenerse siempre bien cerrado y filtrar la solucin antes de usarla (papel Whatman No. 1). Cuando se prepara una mayor cantidad, se recomienda fraccionar el colorante en varias botellas de 500 mL bien rotuladas y enumeradas. En el Cuadro No. 1 se sealan las proporciones para preparar diferente volumen del colorante. Cuadro No. 1. Proporcin de reactivos para la preparacin de colorante Giemsa Giemsa en polvo (gramos) Metanol (mL) Glicerina (mL) Volumen total (mL) 50 100 500 1000 1000 2000 2000 4000
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Disolver la sal (fosfato sdico monobsico) en una pequea cantidad de agua destilada. Una vez disuelta, agregar agua hasta completar 1000 mL. Mezclar bien e identificar. Esta sal se puede sustituir por fosfato potsico (KH2PO4). Solucin amortiguadora B (Solucin bsica o alcalina) Na2HPO4 9.5 g Agua destilada 1000 mL
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2) Soluciones amortiguadoras
Solucin amortiguadora A (Solucin cida) NaH2PO4 (H2O) Agua destilada 9.2 g 1000 mL
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Disolver la sal (fosfato sdico dibsico) en una pequea cantidad de agua destilada. Una vez disuelta, agregar agua hasta completar 1000 mL. Mezclar bien y guardar en frasco rotulado. La solucin amortiguadora para la coloracin con Giemsa se prepara a partir de estas dos soluciones mezcladas en proporciones que producen un pH en el rango de 7.0 a 7.2; por ejemplo, para preparar 100 mL de solucin amortiguadora pH 7.0, las proporciones son: 6.1 mL de solucin alcalina y 3.9 mL de solucin cida y completar a 100 mL con agua destilada. En el Cuadro No. 2 se sealan las proporciones. Cuadro No. 2. Proporciones de reactivos para la preparacin de solucin amortiguadora. pH Solucin Alcalina Na2 HPO4 (mL) 49.6 61.0 72.0 Solucin Acida NaH2 PO4 (mL) 50.4 39.0 28.0 Agua destilada (mL) 900 900 900 Volumen Final (mL) 1000 1000 1000
6.8 7.0 7.2
3) Solucin de Wright
Wright en polvo (certificado) Alcohol metlico absoluto Glicerina 3g 970 mL 30 mL
En un mortero colocar el Wright y agregar la glicerina poco a poco; macerar hasta obtener una pasta homognea suave. Transferir a un frasco color mbar diluyendo con alcohol metlico hasta eliminar todo el colorante del mortero. Agitar el frasco mbar para lograr una mezcla completa, dejar madurar por una o semana (se logra una mejor maduracin si se incuba a 37 C). Mezclar por lo menos dos veces al da durante la maduracin. Filtrar antes de su uso y almacenar de manera fraccionada en frascos mbar, bien identificados y enumerados. La solucin que est en uso se debe colocar en un frasco gotero. Para colorear utilizar solucin amortiguadora de pH 6.8.
2.5 Preparacin y coloracin de la gota gruesa y el extendido fino

Preparacin de la gota gruesa (ver Figs. No. 3 y No. 4)
1. Tener todos los materiales listos. Es importante que las lminas portaobjetos se encuentren limpias y libres de grasa que pueda interferir con la adhesin de la sangre a la superficie o con el deslizamiento de la misma en el caso del extendido. 2. Frotar enrgicamente la yema del dedo del paciente (se prefiere el dedo anular de la mano izquierda, taln en caso de nios pequeos lbulo de la oreja) con algodn humedecido con alcohol al 70% (Fig. No. 4.1). Secar con algodn seco. El dedo se sostiene enrgicamente (importante en caso de nios) y se pincha en forma rpida (Fig. No. 4.2). La primera gota de sangre se seca con el algodn seco.
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3. Se utilizan dos lminas portaobjetos. En el centro de una de ellas se depositan tres gotas de sangre que se obtienen por presin leve en el dedo (Fig. No. 4.3). Sobre la superficie de trabajo y usando la esquina de la segunda lmina, se extiende la sangre de manera que forme un rectngulo de grosor uniforme, con dimensiones de 1.5 x 1.0 cm (Fig. No. 4.5). 4. Para identificar la muestra se prepara un extendido de identificacin. Depositar una segunda gota de sangre aproximadamente a 1 cm de la gota gruesa y, utilizando la esquina de la segunda lmina, se extiende la sangre como se realiz en el paso 4, con dimensiones de 2.0 x 1.0 cm (Fig. No. 3, Esquema 1). 5. Dejar secar con aire o con calor moderado (hasta 60 C). 6. Con un lpiz grafito identificar la muestra en el extendido de identificacin, escribiendo la clave de la Unidad de Diagnostico o el Puesto de Notificacin Voluntaria y el nmero correlativo de la muestra (Fig. 3, Esquema 1).
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Coloracin de la gota gruesa

Solucin de trabajo: 2 gotas de sol. de Giemsa por cada mililitro de sol. amortiguadora pH 7.0-7.2 1 mL de solucin de Giemsa en 10 mL de sol. amortiguadora pH 7.0-7.2 para obtener una solucin de trabajo de 10% o 1:10, para colorear unas 5 lminas portaobjetos (aprox. 2 mL/lmina). No se debe colorear una gota gruesa con coloracin de Wright porque este colorante fija la muestra. 1. Colocar la lmina portaobjetos en un recipiente de coloracin o con la muestra hacia la concavidad de la bandeja de coloracin. En este caso, deslizar la solucin de trabajo recin preparada por debajo de la lmina hasta que se llene el espacio, eliminando las burbujas. Colorear durante 8-10 minutos. 2. El exceso de colorante se lava sumergiendo con delicadeza la lmina portaobjetos en un recipiente con agua corriente del grifo. 3. La muestra se puede secar con aire o calor moderado. Observar al microscopio con objetivo de 100X y aceite de inmersin.
Preparacin del extendido fino (ver Figs. No. 3 y No. 4)

1. Observar pasos 1 y 2 de la preparacin de la gota gruesa. Se utilizan dos lminas portaobjetos. Despus de colocar una gota de sangre en una de las lminas, el borde de la segunda lmina se coloca en un ngulo de 45 grados y se mueve hacia atrs hasta que toca la gota de sangre y entonces se desliza hacia adelante para que la sangre se extienda (Fig. No. 4.4). La gota de sangre debe ser pequea de tal manera que sea totalmente extendida antes de llegar al final de la lmina donde se est extendiendo. Este extremo del extendido fino debe tener el grosor de una sola capa de glbulos rojos. El extendido fino se puede preparar en una lmina individual o en la misma lmina donde se prepar la gota gruesa. Cuando el extendido fino se seca, se puede utilizar su extremo grueso para identificar la muestra con un lpiz grafito (Fig. 3, Esquema 2) y (Fig. No. 4.6).
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Coloracin del extendido fino (Giemsa)

1. Utilizar la solucin de trabajo descrita en el paso 1 de la coloracin de la gota gruesa. 2. El extendido fino seco se fija cubrindolo con 2-3 gotas de alcohol metlico, dejndolo secar nuevamente. Cuando se prepare la gota gruesa y el extendido fino en una misma lmina portaobjetos, una vez que ambos ya estn secos, proceder a fijar el extendido fino. Para ello, colocar la lmina portaobjetos en posicin vertical en el bloque de secado con la gota gruesa hacia arriba y el extendido fino hacia abajo. Con ayuda de una pipeta Pasteur o frasco gotero, verter las gotas de alcohol metlico sobre el extendido fino. 3. Colorear la lmina en bandeja cncava, como en el paso 2 de la coloracin de la gota gruesa. 4. Lavar el exceso de colorante como en el paso 3 de la coloracin de la gota gruesa. 5. La muestra se puede secar con aire o calor moderado. Observar con objetivo de 100X y aceite de inmersin.
Coloracin del extendido fino (Wright)

1. Cuando el extendido fino se colorea con coloracin de Wright, no es necesario fijarlo con metanol puesto que la solucin de Wright contiene suficiente cantidad de metanol para fijar y colorear la muestra simultneamente. 2. Agregue el nmero de gotas de colorante que sean necesarias para cubrir la muestra. Coloree por 1-3 minutos (el tiempo ptimo de coloracin variar con cada botella de colorante). 3. Agregue un nmero igual de gotas de solucin amortiguadora pH 6.8 sobre la muestra, asegurndose que el colorante y la solucin se mezclan (puede ayudar soplando sobre la superficie). Colorear durante 4-8 minutos 4. Lavar con agua corriente del grifo o con una pizeta. Dejar secar y observar al microscopio con el objetivo de inmersin. 1
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Figura No. 3. Esquema de un patrn para la preparacin de las muestras de sangre. Esquema 1: gota gruesa (A) y extendido de identificacin; Esquema 2: gota gruesa (A) y extendido fino (B).
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Figura No. 4. Preparacin de la gota gruesa y extendido fino en la misma lmina portaobjetos (Fuente: Organizacin Mundial para la Salud. Lmina 3. Figuras 1-6. Medios Auxiliares para el diagnstico de las infecciones paldicas. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 2000. OMS Sitio Web: http://www.who.int).
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2.6 Errores comunes en la preparacin de las muestras

Al preparar la gota gruesa y el extendido fino se pueden cometer errores que pueden afectar la rotulacin, la coloracin o el examen microscpico de las muestras, y en algunos casos a ms de una de estas operaciones. Los errores ms comunes se describen a continuacin.
Muestras mal colocados

Las muestras no deben colocarse cerca de los extremos de la lmina porque ser difcil su examen microscpico. Adems, alguna porcin de la muestra puede rayarse y hasta desaparecer durante el proceso de coloracin.
Exceso de sangre
El exceso de sangre puede producir un fondo demasiado azul y exceso de leucocitos que dificultan la observacin microscpica en la gota gruesa. En el extendido fino, provocar que los glbulos rojos queden traslapados y tambin dificultar la observacin microscpica.
Muy poca sangre Si la gota gruesa se prepara con muy poca sangre no proporcionar un resultado confiable. Si el extendido fino es muy pequeo, no podr utilizarse para rotular la muestra.
Muestras preparadas en una lmina portaobjetos sucia La preparacin de muestras sobre lminas grasientas produce un patrn irregular en el extendido fino y provocar lavado de la gota gruesa en el proceso de coloracin.
Lmina portaobjetos extensora con borde astillado Si el borde de la lmina extensora est astillado, el extendido fino no se extiende de manera uniforme produciendo muchas colas. La gota gruesa tambin puede resultar irregular.
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Otros errores
Muestras preparadas sobre lminas muy opacas, rayadas o superficie iridiscente. Gota gruesa de forma irregular con zonas ms gruesas formadas durante el proceso de secado. La autofijacin de la gota gruesa por exposicin a calor o transcurso de demasiados das entre su preparacin y coloracin, lo que dificulta la observacin. Lminas envueltas en el formulario antes de que la muestra est lo suficientemente seca lo que permite que la muestra se pegue en el papel. Lminas no coloreadas y descubiertas pueden ser daadas por insectos (moscas, hormigas, cucarachas, otros).
2.7
Transporte y envo de muestras desde el Puesto de Notificacin Voluntaria
Se debe esperar que las muestras se sequen completamente antes de rotularlas y proceder a envolverlas en su respectivo formulario M-1. Las muestras se deben guardar en el botiqun o lugar designado en el Puesto de Notificacin Voluntaria hasta que sean transportadas a la unidad de diagnstico correspondiente. Se debe evitar que durante el transporte las muestras sean expuestas a temperaturas extremas o golpes. Ver en el Captulo 7 las recomendaciones para la organizacin comunitaria e institucional para el envo oportuno de muestras.
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CAPITULO 3 Caractersticas diagnsticas de los parsitos Plasmodium

En la gota gruesa el fondo debe aparecer limpio, exento de residuos y los parsitos deben encontrarse en forma libre. Los ncleos de los leucocitos o glbulos blancos deben aparecer teidos de un color prpura oscuro intenso y los parsitos deben verse con la cromatina de color rojo oscuro y el citoplasma azul purpreo plido. En el extendido fino, se observan los leucocitos completos (ncleo y citoplasma) y los parsitos se encuentran intracelulares en los glbulos rojos o eritrocitos (ver Fig. No. 5). El pigmento malrico se observa de color pardo-amarillo.
3.1 Elementos formes de la sangre

Es necesario reconocer las diferentes clulas y componentes encontrados en la sangre. Su apariencia difiere levemente en la gota gruesa y el extendido fino.
3.1.1 Elementos formes de la sangre en la gota gruesa (ver Figs. No. 6A - D)

Cuando la gota gruesa se examina con un objetivo de inmersin, se observa lo siguiente: Restos de glbulos rojos Leucocitos Plaquetas o trombocitos El proceso de deshemoglobinizacin ocurre mientras la gota gruesa se colorea con el colorante Giemsa produciendo que el contenido de los glbulos rojos sea disuelto dejando solamente restos de su estructura. Los leucocitos y las plaquetas tienen una apariencia similar a la que muestran en el extendido fino. En general, los leucocitos se observan ms pequeos, con el citoplasma ms compacto alrededor del ncleo, porque no han sido extendidos en una sola capa sobre la lmina.
3.1.2 Elementos formes de la sangre en el extendido fino

Cuando el extendido fino se examina con un objetivo de inmersin, se observa lo siguiente: Glbulos rojos Leucocitos Plaquetas
Glbulos rojos
Los glbulos rojos tienen una forma de disco bicncavo. Es la clula ms comn que se encuentra en el extendido fino. Hay cerca de 5,000,000 de glbulos rojos por cada microlitro de sangre. Con una buena coloracin de Giemsa, los glbulos rojos, que miden aproximadamente 7.5 m de dimetro y no tienen ncleo, se colorean rosa-grisceo plido. Sin embargo, algunas clulas inmaduras pueden contener material que se colorea diferente y parecen ms grandes que los glbulos rojos normales. Estos se denominan reticulocitos.
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Leucocitos
El nmero total de leucocitos por microlitro de sangre oscila entre 6,000 y 8,000 clulas. Existen diferentes tipos de leucocitos los cuales se colorean de manera diferenciada. En el extendido fino se les puede reconocer el ncleo, el citoplasma y la membrana celular. Cada leucocito contiene un ncleo rodeado por citoplasma, algunos tienen ncleo multilobulado y algunas veces el citoplasma es de apariencia granular. Los leucocitos pueden dividirse en dos grupos. Grupo 1. Leucocitos multilobulados o polimorfonucleares. Neutrfilos: Corresponden hasta el 60-65% del total de los leucocitos de una persona sana. Tienen grnulos bien definidos en el citoplasma y ncleo que se colorea prpura intenso. En algunos casos de malaria se pueden observar neutrfilos conteniendo pigmento malrico, como un producto final de la fagocitosis de los parsitos. Eosinfilos: Corresponden a 1-4% del total de leucocitos de una persona sana. La apariencia granular del citoplasma es bien caracterstica, con grnulos color rosado. Basfilos: Son infrecuentes; usualmente corresponden a menos del 1% del total de leucocitos de una persona sana. Sus grnulos son grandes y de color azul o morado plido. Grupo 2. Leucocitos no-multilobulados o mononucleares. Monocitos: Son los leucocitos de mayor tamao, dimetro de 12-18 m. El ncleo grande tiene forma de rin o frijol y el citoplasma puede contener poca cantidad de grnulos de color rosado o rojo. Corresponden a 2-10% del total de leucocitos de una persona sana. Tambin pueden fagocitar parsitos. Linfocitos: Los dos tipos de linfocitos, grandes y pequeos, corresponden a 20-45% del total de leucocitos de una persona sana. El ncleo del linfocito grande es redondo y de color morado intenso. El citoplasma se colorea azul celeste y puede presentar algunos grnulos morado claro. El linfocito pequeo es escasamente ms grande que un glbulo rojo. Tiene poco citoplasma y su ncleo se colorea azul oscuro.
Plaquetas
Son pequeos cuerpos de forma irregular que se colorean de rojo y que no poseen ncleo. Se estiman unas 100,000 plaquetas por microlitro de sangre. Con frecuencia aparecen en grupos de 5-10 pero puede agruparse un nmero mayor si el extendido fino no est bien hecho. Es importante identificarlas porque microscopistas sin experiencia pueden confundirlas con parsitos.
3.2 Caractersticas morfolgicas de Plasmodium spp.

Los parsitos Plasmodium se colorean con Giemsa (gota gruesa y extendido fino) y con Wright (extendido fino) de una manera caracterstica. En su desarrollo, el parsito pasa por una serie de estados. Es posible distinguir diferentes componentes del parsito en la clula hospedera ya que en todos los estados, las mismas partes del parsito se colorearan de la misma forma (Fig. No. 5): Cromatina (componente del ncleo del parsito): usualmente redonda y se colorea de rojo intenso. Citoplasma: demuestra una serie de formas, desde la forma de anillo hasta una forma totalmente irregular. Siempre se colorea de azul, aunque la intensidad del color azul puede variar entre diferentes especies de parsito.
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Punteado sobre el glbulo rojo (punteado de Schffner en P. vivax)
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Vacuola alimentaria del parasito (clara)
3.2.1 Estados del parsito

Trofozoto: Este es el estado mas frecuentemente encontrado. En la fase de desarrollo ms temprano comnmente se le denomina anillo, aunque a veces puede tener la forma de un anillo incompleto. Como este es un estado que crece, el parsito dentro del glbulo rojo puede variar de tamao de pequeo a grande. El pigmento aparece a medida que el parsito crece. El pigmento malrico es un producto del metabolismo del parsito y no se colorea, pero tiene su propio color, el cual oscila entre amarillo plido hasta caf oscuro o negro. Esquizonte: En este estado, el parsito comienza a reproducirse. A esta reproduccin se le denomina asexual porque el parsito no es hembra ni macho pero se reproduce por simple divisin celular. Hay varias fases en este estado: desde parasitos con dos fragmentos de cromatina hasta aquellos con muchos puntos de cromatina y citoplasma definido. Al proceso de formacin de esquizontes, en la sangre (esquizonte sanguneo) y en el hgado (esquizonte tisular), se le denomina esquizogonia. Gametocito: Es el estado sexual en el cual el parsito se convierte en hembra o macho preparndose para la siguiente fase que ocurre en el estmago del mosquito hembra del gnero Anopheles. Los gametocitos pueden tener forma redonda o forma de banano o luna creciente, dependiendo de la especie. La forma en que el parsito se colorea, permite identificar si es un gametocito hembra (macrogametocito) o macho (microgametocito).
3.2.2 Especies de Plasmodium

Para identificar las cuatro especies de Plasmodium que parasitan a los seres humanos, se deben reconocer sus caractersticas morfolgicas en sus diferentes estados de desarrollo (gota gruesa y extendido fino) y su efecto sobre los glbulos rojos parasitados (extendido fino). Hay cuatro especies de Plasmodium: Plasmodium vivax: la especie ms comn en Honduras y en la sub-regin de Centro Amrica. Es la especie ms comn en las zonas menos calientes del trpico y el parsito ms grande encontrado en el humano. Plasmodium falciparum: la segunda especie en frecuencia en Honduras y en la sub-regin de Centro Amrica. Es la especie ms comn encontrada en las zonas ms calientes del trpico y la ms frecuentemente asociada con casos complicados y fatales.
Citoplasma del parasito (azul)
Membrana celular del glbulo rojo Cromatina del parasito (roja)
Figura No. 5. Parasito Plasmodium intracelular en el glbulo rojo demostrando sus diferentes componentes.
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Plasmodium malariae: Es la especie menos comn pero se encuentra en muchos lugares alrededor del mundo y se ha informado de la sub-regin de Centro Amrica. Plasmodium ovale: Una especie rara pero se ha informado de muchos pases, especialmente de frica. No se encuentra en el continente americano. Se puede confundir con P. vivax. Apariencia de los parsitos en la gota gruesa: As como los leucocitos, los parsitos en la gota gruesa parecen ms pequeos que en el extendido fino. Se necesita mirar detenidamente y enfocar ajustando el tornillo micromtrico para observar a diferentes niveles de profundidad en la muestra. Los anillos finos de citoplasma de los trofozotos ms jvenes parecen incompletos o interrumpidos. La ausencia de glbulos rojos hace que no se pueda apreciar el punteado de Schffner (P.Vivax); aunque en la periferia de la muestra, en las partes ms delgadas, se pueden observar algunos glbulos rojos fantasmas que contienen el punteado. Las fisuras de Maurer (P. falciparum) no pueden ser vistas en la gota gruesa. Ver Fig. No. 6 A-D y Cuadro No. 3 para la descripcin de las caractersticas de los parsitos Plasmodium en la gota gruesa. Apariencia de los parsitos en el extendido fino: El efecto de los parsitos sobre el glbulo rojo es una caracterstica muy til para diferenciar entre las especies de Plasmodium. Estas caractersticas incluyen el tamao de los glbulos rojos (aumentado o no) y el patrn de coloracin que puede revelar punteado de Schffner o fisuras de Maurer. Ver Fig. No. 7 A-D y Cuadro No. 3 para la descripcin de las caractersticas de los Plasmodium y morfologa del glbulo rojo en el extendido fino. En el caso de P. falciparum, generalmente solo se observan los trofozotos ms jvenes (anillos) y los estados sexuales o gametocitos (Cuadro No. 3). Esto se debe a que los otros estados (trofozotos en crecimiento y esquizontes) se encuentran citoadheridos o secuestrados en la microvasculatura. Este secuestro microvascular es mediado por una interaccin receptor - ligando: los receptores en la superficie del eritrocito parasitado por P. falciparum (Plasmodium falciparum erithrocyte membrana protein 1 o PfEMP1) interactan con ligandos en la superficie de las clulas endoteliales de capilares y vnulas (por ejemplo ICAM-1, CD-36, VCAM, CSA). El secuestro o citoadherencia en la microvasculatura ocasiona trastornos mecnicos y funcionales de la perfusin, nutricin y oxigenacin de los tejidos, produciendo las complicaciones asociadas a la malaria falciparum (ver manifestaciones clnicas arriba). En infecciones con hiperparasitemia, los estados maduros comienzan a circular y es un signo de malaria grave.
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Cuadro No. 3. Comparacin de las caractersticas morfolgicas de los parsitos Plasmodium. (Fuente: Comparacin de las especies de Plasmodium spp. que parasitan a los seres humanos. Divisin de Enfermedades Parasitarias, CDC,Atlanta, GA, Estados Unidos de Amrica. Sitio Web: http://www.cdc.gov).
PARASITO P. vivax ESTADIO MORFOLOGIA DEL MORFOLOGIA DEL PARASITO ERITROCITO C i t o p l a s m a g r a n d e c o n Normal 1 veces ms grande; pseudpodos ocasionales; r e d o n d o ; o c a s i o n a l m e n t e punteado de Schffner fino. punto grande de cromatina. Infeccin mltiple del eritrocito no es infrecuente.
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Trofozoto anular o anillo
Trofozoto
Citoplasma ameboideo grande; Agrandado de 1 a 2 veces, puede cromatina grande; pigmento fino estar distorsionado. Punteado de caf amarillo. Schffner fino. Grande, puede llenar todo el Agrandado de 1 a 2 veces, puede eritrocito; esquizonte maduro estar distorsionado. Punteado de c o n 1 2 - 1 4 m e r o z o i t o s ; Schffner fino. pigmento caf-amarillo convergente. Redondo a oval; compacto; Agrandado de 1 a 2 veces, puede puede casi llenar el eritrocito; estar distorsionado. Punteado de c r o m a t i n a d i f u s a Schffner fino. (microgametocito) o compacta y e x c n t r i c a (macrogametocito). Pigmento caf disperso. Citoplasma delicado; 1-2 puntos Normal; infeccin mltiple puede p e q u e o s d e c ro m a t i n a ; encontrarse ms comnmente ocasionalmente se observan que en las otras especies. formas marginales. Muy raramente se observan en Normal; raramente se observan circulacin porque estn fisuras de Maurer (segn las citoadheridos o secuestrados condiciones de la coloracin) e n l a m i c ro v a s c u l a t u r a ; citoplasma compacto; pigmento oscuro. Muy raramente se observan en Normal; raramente se observan circulacin porque estn fisuras de Maurer (segn las citoadheridos o secuestrados condiciones de la coloracin) en la microvasculatura. En el maduro 8 24 merozoitos pequeos, pigmento oscuro agrupado en una masa. Forma de luna creciente o Distorsionado por el parsito salchicha; cromatina difusa (microgametocito) o en una sola masa (macrogametocito). Masa de pigmento oscuro.
Esquizonte
Gametocito
P. falciparum
Trofozoto anular o anillo Trofozoto
Esquizonte
Gametocito
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PARASITO
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ESTADIO
MORFOLOGIA DEL PARASITO
MORFOLOGIA DEL ERITROCITO
P. malariae Trofozoto Citoplasma grueso; cromatina anular o anillo grande. Trofozoto
Normal a de su tamao.
C i t o p l a s m a c o m p a c t o ; Normal a de su tamao, cromatina grande; pigmento ocasionalmente punteado de g r u e s o , c a f o s c u r o . Ziemman (segn coloracin). Ocasionalmente formas en banda. Esquizonte maduro con 6-12 Normal a de su tamao, merozoitos con ncleos grandes ocasionalmente punteado de alrededor de una masa de Ziemman (segn coloracin). pigmento caf oscuro, ocasionalmente formas en margarita. Redondo a oval; compacto; casi Normal a de su tamao, llena el eritrocito, cromatina ocasionalmente punteado de difusa (microgametocito) o Ziemman (segn coloracin). compacta y excntrica (macrogametocito). Pigmento caf disperso.
Esquizonte
Gametocito
P. ovale
Trofozoto Citoplasma grueso; cromatina Normal 1 veces ms grande; anular o anillo grande. redondo a ovalado; ocasionalmente punteado de Schffner ; ocasionalmente fimbriado; infeccin mltiple del eritrocito no es infrecuente. Trofozoto Compacto con cromatina Normal 1 veces ms grande; gruesa; pigmento caf oscuro. redondo a ovalado; algunos fimbriados, punteado de Schffner. Esquizonte maduro con 6-14 Normal 1 veces ms grande; merozoitos con ncleos grandes redondo a ovalado; algunos alrededor de una masa de f i m b r i a d o s , p u n t e a d o d e pigmento caf oscuro. Schffner. Redondo a oval; compacto; puede casi llenar el eritrocito, c ro m a t i n a d i f u s a (microgametocito) o compacta y excntrica (macrogametocito). Pigmento caf disperso. Normal 1 veces ms grande; redondo a ovalado; algunos fimbriados, punteado de Schffner.
Esquizonte
Gametocito
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Figura No. 6. Caractersticas de las diferentes especies de Plasmodium en la gota gruesa (Fuente: Plasmodium spp. Estadios sanguneos, gota gruesa. Divisin de Enfermedades Parasitarias, CDC,Atlanta, GA, Estados Unidos de Amrica. Sitio Web: http://www.cdc.gov).
6A. Plasmodium vivax

1. Trofozoto anular o anillo 2. Esquizontes con dos fragmentos de cromatina 3. Esquizonte maduro
1. 8.
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6B. Plasmodium falciparum

1. 2. 3.
4. 2. 6. 8. 1. 6. 5. 1.
6.
1.
5.
7. 5. 3.
4. Gametocito 5. Plaquetas 6. Neutrfilo

1.
7. Eosinfilo 8. Plaqueta asociada a restos de un glbulo rojo joven
2.
4.
7.
Trofozoto anular o anillo Gametocitos normales Gametocito levemente distorsionado Gametocito enrollado Gametocito desintegrado Leucocito polimorfonuclear Plaquetas Restos de glbulo rojo joven
3.
4. 5. 6. 7. 8.
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6C. Plasmodium malariae

1. Trofozoto anular o anillo 2. Trofozoto inmaduro 3. Trofozoto maduro 4, 5, 6. Esquizontes con diferente nmero de Fragmentos de cromatina 7. Esquizonte maduro
10. 9. 7. 1. 2. 7. 10. 5. 6. 8.
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8. Leucocito polimorfonuclear 9. Plaquetas 10. Restos de glbulo rojo joven

8. 3.
6D. Plasmodium ovale

1. Trofozoto anular o anillo
3. 7. 6. 4. 5. 4.
4.
2. Trofozotos inmaduros 3. Trofozotos maduros 4. Esquizontes
2.
5. Gametocitos
1. 5. 7.
6. Leucocitos polimorfonucleares 7. Plaquetas
6.
4.
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Figura No. 7. Caractersticas de las diferentes especies de Plasmodium en el extendido fino. (Fuente: Plasmodium spp. Estados sanguneos, extendido fino. Divisin de Enfermedades Parasitarias, CDC, Atlanta, GA, Estados Unidos de Amrica. Sitio Web: http://www.cdc.gov).
1. Glbulo rojo normal 2-6. Trofozotos em forma anular 7-18. Trofozotos
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19-27. Esquizontes 28-29. Macrogametocitos (hembra) 30. Microgametocito (macho)
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7B. Plasmodium falciparum
1. 2-10. 11-18. 19-26.
Glbulo rojo normal Trofozotos em forma anular o anillos Trofozotos immaduros Esquizontes
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27-28. Gametocitos maduros (macrogametocito o hembra) 29-30. Gametocito maduro (microgametocito o macho)
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7C. Plasmodium malariae
1. 2-5. 6-13. 4-22.
Glbulo rojo normal Trofozotos en forma anular o anillos Trofozotos Esquizontes
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23. 24. 25.
Gametocito en desarrollo Gametocito maduro (macrogametocito o hembra) Gametocito maduro (Microgametocito o macho)
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7D. Plasmodium ovale
1. 2-5. 6-15. 16-23.
Glbulo rojo normal Trofozotos en forma anular o anillos Trofozotos Esquizontes
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24. 25.
Macrogametocito (hembra) Microgametocito (macho)
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3.3 Artefactos
Las muestras de sangre, gota gruesa y extendido fino, pueden demostrar algunas caractersticas que producen confusin y dificultan el diagnstico. Estas caractersticas se conocen como artefactos. Algunos artefactos son ms comunes que otros y algunos se pueden prevenir (ver Figs. No. 8 y 9). Los hongos estn entre los artefactos comunes y la mejor manera de prevenirlos es utilizar reactivos no contaminados (lminas, agua, soluciones) y colorear las muestras dentro de 48 horas de haber sido tomadas. Esto no siempre es posible. Otros contaminantes estn en el ambiente y se depositan en las muestras: partculas de polvo, sucio, clulas vegetales y bacterias. En las muestras tambin se pueden detectar otros parsitos o microorganismos, los cuales deben ser informados. A continuacin se describen brevemente algunos microorganismos que se pueden detectar en la gota gruesa o extendido fino. 1. Leishmania spp. (Fig. No. 9.1): los amastigotes de Leishmania spp. se pueden observar libres o intracelulares en monocitos. Tienen una forma esfrica a ovoide, tamao de 1-5 m de largo y 1-2 m de ancho, y contienen un ncleo grande y un kinetoplasto (ADN extranuclear de forma ovoide o de barra). 2. Histoplasma capsulatum (Fig. 9.2): las esporas de H. capsulatum no deben confundirse con amastigotes. Se pueden observar libres o intracelulares en leucocitos polimorfonucleares o mononucleares; tienen una forma esfrica a ovoide, tamao de 2-4 m de largo, y contienen un ncleo grande. 3. Trypanosoma cruzi (Fig. 9.3): los tripomastigotes de T. cruzi tienen una longitud de 12-30 m, poseen un ncleo central y un kinetoplasto subterminal en el extremo posterior del parsito. El flagelo, adherido al cuerpo a travs de una membrana ondulante, abandona el cuerpo en el extremo anterior. La porcin libre del flagelo mide de 2-11 m de largo. 4. Microfilarias (Fig. 9.4): Existen ocho especies de filarias (nemtodos) que infectan varios tejidos del ser humano. Los parsitos pueden vivir varios aos y las hembras producen microfilarias que circulan por la sangre y otros tejidos. La microfilaria que se observa en la figura es Mansonella ozzardi. Esta microfilaria no tiene vaina, mide 163-203 m por 3-4 m y posee una cola delgada cuyos ncleos no se extienden hasta el final. 5. Babesia spp (Fig. 9.5): este parsito, al igual que Plasmodium, infecta eritrocitos. Tiene formas mltiples: anillo, pera, huso, redonda, ameboide. Puede observarse individual, en parejas o mltiples de dos (ttradas), dependiendo de la especie. El tamao puede variar de 1-5 m.
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Elementos de la Sangre
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Figura No. 8. Artefactos que se pueden encontrar en la observacin microscpica de muestras de sangre (Fuente: World Health Organization. Basic Malaria Microscopy. Part I. Learner's Guide. Geneva 1991. Sitio Web: http://www.who.int).
Bacterias
Esporas
Miscelaneas
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Figura No. 9. Microorganismos que se pueden encontrar en la observacin microscpica de muestras de sangre: amastigotes de Leishmania (1), levaduras de Histoplasma (2), tripomastigotes de T. cruzi (3), microfilarias (4) y Babesia (5).
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CAPITULO 4 Observacin microscpica de las muestras de sangre

El diagnstico microscpico de la malaria se basa en la observacin inicial de la gota gruesa seguido de la observacin del extendido fino en los casos que sea necesario. Se inicia observando la gota gruesa porque sta es 20-30 veces ms sensible que el extendido fino ya que est formada por una mayor cantidad de sangre en un rea pequea. Para observar el equivalente de 100 campos de gota gruesa (objetivo de inmersin), tendramos que observar de 2000 a 3000 campos en el extendido fino. Por lo tanto, no se recomienda la observacin microscpica del extendido fino como una prctica rutinaria en el diagnstico microscpico de la malaria. Se recomienda la observacin del extendido fino en las siguientes situaciones: 1) cuando la gota gruesa es inadecuada o no se cuenta con una gota gruesa, 2) es necesario confirmar la especie de Plasmodium, 3) es necesario determinar la viabilidad de los parsitos. El caso ms frecuente de necesidad de confirmar la especie de Plasmodium es cuando solo se encuentran trofozotos jvenes o anillos. La observacin microscpica del extendido fino provee informacin sobre el glbulo rojo parasitado que nos permite identificar al parsito como P. vivax (glbulos rojos agrandados, deformados y con punteado de Schffner) o como P. falciparum (glbulos rojos no agrandados ni deformados y sin punteado). Se recomienda revisar primero la muestra con objetivo de 40X para poder identificar las zonas con una distribucin homognea de leucocitos (gota gruesa) y eritrocitos (extendido fino).
4.1 Exploracin de la gota gruesa

En general, siempre que la gota gruesa est bien preparada y coloreada, no debe haber dificultad en la identificacin de las especies de Plasmodium presentes. Se debe colocar la lmina sobre la platina del microscopio y se dispone del objetivo de inmersin (100X) en direccin a la X marcada en el diagrama abajo. Se coloca una gota de aceite de inmersin y se hace descender el objetivo hasta que hace contacto con el aceite. Se deben observar 100 campos siguiendo la pauta de movimiento indicada. Si se encuentran parsitos, se debe observar un total de 100 campos para confirmar la especie encontrada antes de proceder a estimar la densidad parasitaria. La observacin de 100 campos posibilita la identificacin de infecciones mixtas. Para el conteo de 100 campos y el conteo de la parasitemia se puede utilizar un contador manual. En la deteccin pasiva de casos (DPC), el diagnstico microscpico de la malaria se realiza con la observacin de 100 campos de inmersin. En la deteccin activa de casos (DAC), se deben observar ms campos (300) para detectar infecciones subclnicas e infecciones agudas con parasitemia baja.
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4.2 Exploracin del extendido fino

El extendido fino se observa en el borde distal (cola) debido a que es ah donde las clulas 1) estn distribuidas de manera ms uniforme, 2) se encuentran en una sola capa, y 3) presentan una distorsin mnima. Se debe colocar la lmina sobre la platina del microscopio y se dispone del objetivo de inmersin (100X) en direccin a la X marcada en el diagrama abajo. Se coloca una gota de aceite de inmersin y se hace descender el objetivo hasta que hace contacto con el aceite. Se debe observar siguiendo la pauta de movimiento indicada.
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4.3 Estimacin de la densidad parasitaria

La magnitud de la parasitemia o densidad parasitaria permite estimar la intensidad de la infeccin, la que a su vez se puede relacionar con la severidad de las manifestaciones clnicas. En situaciones de transmisin acentuada y estable de la malaria, la adquisicin de inmunidad (premunicin) produce una proteccin clnica de los individuos, quienes podran no presentar fiebre an con densidades parasitarias moderadas a altas. Sin embargo, la gran mayora de los casos de malaria que se manejan en los hospitales y centros de salud de Honduras, corresponden a casos agudos, algunos complicados, y en menor proporcin, a casos crnicos. En la malaria aguda, la densidad parasitaria permite evaluar la evolucin clnica del paciente y el manejo de complicaciones tales como anemia, acidosis metablica e hipoglicemia. En la malaria crnica, la parasitemia es generalmente baja pero de larga duracin. La parasitemia tambin proporciona al clnico un dato objetivo para evaluar la respuesta teraputica y permite vigilar la susceptibilidad in vivo a las drogas esquizonticidas sanguneas como la cloroquina. La primaquina es una droga esquizonticida tisular que tiene poco efecto sobre los estadios sanguneos, excepto los gametocitos de P. falciparum. Al determinar la parasitemia, se debe informar de manera independiente los estados asexuales y los estados sexuales (gametocitos). Esto es as, debido a que los estados asexuales son los responsables de las manifestaciones clnicas y complicaciones. Existen varios mtodos para determinar la densidad parasitaria. A continuacin se describe: 1) el sistema de cruces utilizado por la Secretara de Salud (gota gruesa), y 2) un mtodo cuantitativo que permite estimar la parasitemia en la gota gruesa y en el extendido fino, y que se informa como nmero de parsitos en 100 leucocitos (gota gruesa) o porcentaje de glbulos rojos parasitados (extendido fino). Tanto en la gota gruesa como en el extendido fino, el clculo inicial se puede traducir a nmero de parsitos por microlitro de sangre si conocemos los parmetros hematolgicos de los pacientes o utilizamos las constantes recomendadas. Sistema de Cruces. Este sistema se fundamenta en la observacin microscpica de 100 campos. En el Cuadro No. 4 se describe la densidad parasitaria correspondiente al sistema de cruces. Sistema Cuantitativo. Gota Gruesa (Cuadro No. 5): Se cuentan leucocitos y parsitos simultneamente. El conteo se detiene cuando se llega a 100 leucocitos y se han identificado 10 o ms parsitos, por ejemplo 40
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parsitos en 100 leucocitos. Cuando hay dos veces ms parsitos que leucocitos por campo, se recomienda hacer el conteo de parsitos en 50 leucocitos. Si se identificaron menos de 10 parsitos, el conteo sigue hasta 500 leucocitos. Si no se identifican ms parsitos, el conteo se detiene en 500 leucocitos y la densidad se informa como, por ejemplo 3 parsitos en 500 leucocitos. Se debe terminar de contar los leucocitos existentes en el campo, por lo que el conteo final puede ser mayor que 100 o 500 leucocitos. Extendido Fino: Se localiza una porcin en la cola del extendido en que los campos sean uniformes y se cuenta el nmero de glbulos rojos en un campo. Luego se cuentan simultneamente glbulos rojos parasitados y campos hasta llegar a un nmero de campos equivalentes a 10,000 glbulos rojos. Los glbulos rojos infectados por ms de un parsito se cuentan como uno. Por ejemplo, si el rea escogida contiene 280 glbulos rojos por campo, se deben contar los parsitos presentes en 36 campos. Si el conteo arroja un resultado de 40 parsitos en 10,000 glbulos rojos, la parasitemia se informa como 0.4%. Una parasitemia de 1% es una densidad parasitaria elevada y de 5% es hiperparasitemia que puede poner en peligro la vida del paciente. Densidad parasitaria estimada por microlitro de sangre (Cuadro No. 5). Se debe disponer del conteo de glbulos rojos y leucocitos del paciente. Si no se dispone de esta informacin, se asumen concentraciones constantes de 5,000,000 eritrocitos/l y 6,000 - 8,000 leucocitos/l. Gota Gruesa: si se contaron 40 parsitos en 100 leucocitos, entonces 40 x 6000/100 = 2,400 parsitos/l de sangre. Extendido fino: Si se estim una parasitemia de 0.4%, entonces 0.4 x 5,000,000/100 = 20,000 parsitos/l de sangre. Cuadro No. 4. Densidad parasitaria estimada por cruces, gota gruesa.
Densidad parasitaria por cruces*

1 39 + + ++ +++ ++++
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Instituto de Enfermedades Infecciosas y Parasitologa Antonio Vidal. 30 Alta > 50 > 4000 > Manual de Manejo 2400 > de Enfermedades Parasitarias Prioritarias en Honduras. Instituto de Enfermedades Infecciosas y Parasitologa Antonio Vidal / Organizacin Panamericana de la Salud,Tegucigalpa, 2005.
Cantidad de parsitos observados

1-39 parsitos en 100 campos 40-60 parsitos en 100 campos 60 100 parsitos en 100 campos (1 parasito/campo) 2-20 parsitos por campo >20 parsitos por campo Incontables por campo
Cuadro No. 5. Densidad parasitaria estimada por leucocitos y por microlitro de sangre, gota gruesa y extendido fino.
Densidad Baja Moderada
P. falciparum /100 leucocitos / microlitro < 10 < 800 10 50 800-4000
P. vivax /100 leucocitos / microlitro < 10 < 800 10-30 800-2400
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4.4 Informe de resultados e interpretacin.

La malaria no se descarta con un resultado de gota gruesa negativo. Cuando se est examinando un paciente individual de quien se posee evidencia clnica y epidemiolgica de malaria, es necesario tomar una o dos muestras adicionales si la primera gota gruesa es negativa. Las muestras adicionales se deben tomar durante o inmediatamente despus de la fiebre. Esta recomendacin es para P. falciparum en cuya infeccin solamente circulan los estados ms jvenes (anillos), despus de la ruptura del esquizonte (asociada a la fiebre), y los gametocitos. Los estados de P. vivax siempre circulan. El resultado de la observacin microscpica se debe informar en el formulario respectivo y no debe ser escrito sobre la lmina para no sesgar el control de calidad. Cuando la observacin de 100 campos microscpicos de gota gruesa no ha permitido identificar parsitos, el informe se escribe as: No se observ Plasmodium spp. en 100 campos. A continuacin se presentan varios ejemplos de resultados positivos, informados en el sistema de cruces en el sistema cuantitativo, utilizando las siguientes abreviaturas: F = estados asexuales sanguneos de P. falciparum, Fg = gametocitos de P. falciparum,V= estados asexuales sanguneos de P. vivax, Vg = gametocitos de P. Vivax. 15V (P. vivax 15 EAS en 100 campos) ++V +Vg (P. vivax 2-20 EAS / campo y 1 gametocito/campo) Plasmodium vivax 20 estados asexuales sanguneos / 102 leucocitos Plasmodium vivax 20 estados asexuales sanguneos + 3 gametocitos / 105 leucocitos Plasmodium vivax 8 estados asexuales sanguneos / 502 leucocitos Plasmodium vivax 8 estados asexuales sanguneos parcialmente lisados / 502 leucocitos 15 F (P. falciparum 15 anillos en 100 campos) ++ F + Fg (P. falciparum 2-20 anillos /campo y 1 gametocito/campo) Plasmodium falciparum 20 estados asexuales sanguneos / 102 leucocitos Plasmodium falciparum 20 estados asexuales sanguneos + 3 gametocitos / 105 leucocitos Plasmodium falciparum 110 estados asexuales (anillos, trofozotos maduros y esquizontes)/50 leucocitos Plasmodium falciparum 8 estados asexuales sanguneos / 502 leucocitos Plasmodium falciparum 6 estados asexuales sanguneos parcialmente lisados / 502 leucocitos
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Figura No. 10. Flujograma de Captacin de Pacientes y Diagnstico Microscpico de casos sospechosos de Malaria (Deteccin Pasiva de Casos)
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Paciente febril
Puesto de Notificacin Voluntaria Toma de muestra hemtica y llenado de formulario M-1 (1) Unidad de Salud Local Toma de muestra hemtica y llenado de formulario M-1 Diagnostico microscpico: coloracin y observacin de 100 campos con objetivo de Inmersin (3,4,5)
Canalizacin de muestras y formularios M-1 (2)
Resultado Negativo: No se observ Plasmodium spp. en 100 campo Informar en formulario M-1
Resultado Positivo: Informar especie y densidad parasitaria en formulario M-1
Responsable: (1) Colaborador Voluntario (ColVol) (2) T.S.A. / A.S.A. (3) Microscopista (4) Tcnico de Laboratorio (5) Microbilogo
Retorno de Informacin
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4.5 Evaluacin de la respuesta teraputica

La cloroquina y la primaquina son los medicamentos antimalricos incluidos en el Cuadro Bsico de Medicamentos de la Secretara de Salud de Honduras (2006). Hasta la actualidad no existe en el pas evidencia de resistencia de Plasmodium spp. a la cloroquina, aunque s existen informes anecdticos locales de falla teraputica y se reconoce el uso inadecuado de la misma. En la costa atlntica del pas existen adems otras condiciones que propiciaran la aparicin de parsitos resistentes: mayor prevalencia de P. falciparum y ser una zona de trnsito para personas procedentes de pases sudamericanos con resistencia reconocida a la cloroquina y a otros medicamentos antimalricos. En la sub-regin de Centro Amrica, Guatemala y Panam han informado la existencia de P. falciparum resistente, por lo que Honduras y el resto de los pases centroamericanos tambin se encuentran en riesgo de su introduccin. La densidad parasitaria es un parmetro objetivo para estimar la intensidad de la infeccin y evaluar la respuesta teraputica, comparando la densidad antes y despus del inicio del tratamiento. Para estudios de la susceptibilidad de Plasmodium spp. a la cloroquina y otras drogas antimalricas, se recomienda el sistema de evaluacin In vivo de la Organizacin Mundial de la Salud. El da del diagnstico e inicio del tratamiento se denomina Da Cero (D0). Se debe evaluar al paciente (evaluacin clnica y parasitolgica) el DO y despus de iniciado el tratamiento, los das dos o tres, siete, catorce, veintiuno y veintiocho (D2-3, 7, 14, 21, 28). La parasitemia del D2 debe ser menor al 25% de la parasitemia del D0. A partir del D3 no se deben encontrar parsitos en la gota gruesa. Para informar una muestra como negativa, se deben observar 300 campos microscpicos. En la prctica clnica, se recomienda evaluar la respuesta teraputica diariamente en los casos complicados y graves hospitalizados, con infecciones debido a P. vivax o P. falciparum. En los casos no complicados ambulatorios, se recomienda tomar una muestra de seguimiento en cualquier da antes de D28 si los pacientes presentan nuevos sntomas, especialmente fiebre. En infecciones por P. falciparum, se debe tomar muestra a todos los pacientes, casos complicados y no complicados, con o sin sntomas, en el D28 (Ver lineamientos del diagnostico temprano y tratamiento oportuno en el Capitulo 7). Las muestras de seguimiento deben ser diferenciadas de la muestra inicial de cada paciente. Las lminas deben contener exactamente el mismo cdigo que la lmina inicial, acompaado de un guin y el nmero correlativo respectivo. A continuacin se presenta un ejemplo: Cdigo del Puesto de Colaboracin 090517, Nmero de muestra 120 Muestra inicial Primera muestra de seguimiento Segunda muestra de seguimiento Tercera muestra de seguimiento 090517, 120 090517, 120 - 1 090517, 120 - 2 090517, 120 - 3
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CAPITULO 5 Red de Laboratorios y Sistema de Informacin

5.1 Estructuracin de la Red de Laboratorios
La Red de Laboratorios provee una estructura en la cual varios laboratorios trabajan en diferentes niveles y estn unidos por objetivos comunes, informacin, suministros, programas, supervisin, evaluacin y sistema de control de calidad. La conformacin de la Red es necesaria para suministrar informacin que permita planificar y evaluar las actividades de prevencin y control de la malaria. Los servicios de laboratorio de malaria estn organizados en cuatro niveles: 1. Nivel Central: representado por el Laboratorio Nacional deVigilancia, que es de referencia nacional. 2. Nivel Intermedio: constituido por los Laboratorios Regionales Departamentales. 3. Nivel local: Comprendido por los Laboratorios de Hospitales y Centros de Salud. Incluye adems los establecimientos que no cuentan con laboratorio de anlisis clnicos, pero si cuentan con microscopistas que ejecutan el diagnstico microscpico de la malaria, principalmente en zonas endmicas. 4. Unidades de Notificacin: Constituidas por los Centros de Salud que no cuentan con Unidad de Diagnstico y por los Puestos de Notificacin Voluntaria donde el Col-Vol cumple funciones de deteccin de casos, toma y canalizacin de muestras, recoleccin y canalizacin de la informacin y suministro de medicamentos a los pacientes.
5.2 Funciones especficas de los laboratorios de diferentes niveles 5.2.1 Laboratorio Nacional de Vigilancia
1. Funcionar como laboratorio nacional de referencia para el diagnstico de la malaria. 2. Establecer las normas referentes a mtodos y tcnicas. 3. Formar al personal nuevo y actualizar al existente en las tcnicas normadas. 4. Coordinar las actividades con los Laboratorios Departamentales, Intermedios y Locales. 5. Recopilar, consolidar y analizar informacin estadstica. 6. Ejercer supervisin directa e indirecta a los laboratorios de la Red Nacional. 7. Realizar el control de calidad de los resultados de los laboratorios de la Red Nacional. 8. Participar en programas de control de calidad a nivel internacional. 9. Realizar o coordinar investigaciones de inters en salud pblica.
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10. Actuar como centro de estudio de resistencia a los antimalricos con fines de vigilancia epidemiolgica. 11. Coordinar con el Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria la identificacin de necesidades para el fortalecimiento de las unidades de diagnstico. 12. Suministrar a los laboratorios los insumos adquiridos a travs del Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria.
5.2.2 Laboratorios Regionales Departamentales

1. Realizar el diagnstico microscpico de malaria de la zona que corresponde. 2. Capacitar al personal en la toma de muestra, coloracin y diagnstico microscpico de acuerdo a los lineamientos del Manual de Procedimientos Operativos Estndar (POE) para el Diagnstico microscpico de la Malaria. 3. Supervisar la realizacin del diagnstico microscpico en su Red Regional Departamental e implementar las medidas correctivas de acuerdo a los resultados. 4. Realizar el control de calidad del diagnstico microscpico de malaria en su Red de Laboratorios e implementar las medidas correctivas de acuerdo a los resultados. 5. 6. Enviar los informes de la supervisin directa y control de calidad realizado a su Red. Remitir lminas una vez al ao al Laboratorio Nacional de Malaria, con sus respectivos formularios segn lineamientos y calendario establecidos para el Control de Calidad.
7. Recopilar, consolidar y enviar al nivel central la informacin estadstica proveniente de los laboratorios locales. 8. Coordinar con el nivel local en lo que respecta a la referencia de muestras y supervisar dicho procedimiento. 9. Coordinar con la administracin departamental el abastecimiento de materiales, insumos y equipo de la Red. 10. Preparar las soluciones amortiguadoras, (solucin acida y solucin bsica), solucin stock de Giemsa y Wright de acuerdo a los lineamientos del Manual POE y distribuirlas oportunamente en su Red. 11. Participar en las investigaciones operativas que se realizan en la Regin Departamental en coordinacin con el Programa Nacional de Malaria, incluyendo encuestas parasitolgicas.
5.2.3 Laboratorios Locales

1. Tomar muestras por demanda en su establecimiento de salud y realizar el diagnstico microscpico de estas muestras y de las muestras tomadas por las Unidades de Notificacin de su rea de influencia, de acuerdo a los lineamientos del Manual POE para el Diagnstico de la Malaria.
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2. Remitir lminas al Laboratorio Regional Departamental, segn lineamientos establecidos para el Control de Calidad. 3. Utilizacin adecuada de los formularios para el sistema de informacin, con nfasis en el llenado correcto y completo de los mismos. 4. Apoyar las investigaciones operativas, incluyendo investigacin de brotes, encuestas parasitolgicas, evaluacin de la susceptibilidad a los antimalricos y otras de inters de salud pblica, en coordinacin con la Regin Departamental y el Programa Nacional de Malaria.
5.2.4 Unidad de Notificacin voluntaria

1. Brindar asistencia a los pacientes febriles en su comunidad, tomar muestra de gota gruesa, recolectar los datos en el formulario M-1 (notificacin de sospechosos para el diagnstico de malaria) y administrar el tratamiento. 2. Transportar las muestras al laboratorio local o Microscopista ms cercano a travs de su Red de Col-Vol, de lderes comunitarios,TSA, otro personal de salud u otro medio que sea accesible a la comunidad. El transporte debe ser con una frecuencia que no exceda una semana. 3. Recoger los resultados del diagnstico de laboratorio a travs de su Red de Col-Vol, de lderes comunitarios,TSA, otro personal de salud u otro medio que sea accesible a la comunidad, en la forma ms rpida posible, dentro de los cuatro das subsiguientes a la fecha de recibo. En el caso de P. falciparum la notificacin deber ser inmediata. 4. Integrar la informacin estadstica de su rea referente a las muestras tomadas por la unidad de recoleccin y los resultados proporcionados por el laboratorio (Uso del formulario ML-1).
5.3 Sub-sistema de informacin 5.3.1 Formulario para la Notificacin de Pacientes Sospechosos de Malaria (Formulario M-1, Anexo No. 13.4.1)
El formulario consta de tres secciones, las cuales deben llenarse de forma completa y correcta: 1) Datos generales, 2) Datos del paciente y 3) Datos del laboratorio. Es utilizado individualmente por paciente atendido, es llenado por el responsable de la notificacin (Col-Vol o personal institucional). Permite establecer ciertos parmetros de vigilancia epidemiolgica y contiene un apartado para colocar el resultado de laboratorio.
5.3.2 Formulario para el Informe Diario del Laboratorio

(Formulario ML-2, Anexo 13.4.2) Este informe es de uso diario para el registro de cada paciente consignando la informacin bsica (nombre, edad, localidad de residencia y resultado del diagnstico, etc). Debe ser llenado por el personal encargado del diagnstico de malaria en cada laboratorio de la red nacional.
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5.3.3 Formulario de Notificacin Semanal (Formulario L-1,Anexo 13.4.3)

Este informe es de uso semanal, en donde se registra a cada uno de los pacientes atendidos en la semana, obteniendo diferente tipo de informacin como ser fecha de toma de muestras, clave del ColVol, procedencia y diagnstico por cada paciente. Este formato est dirigido para los Microbilogos departamentales o de nivel central, ya que en este informe es donde se incluyen los resultados obtenidos en el diagnostico de cada uno de los pacientes.
5.3.4 Formulario para el Informe Semanal del Diagnstico de Malaria (Formulario ML-3, Anexo 13.4.4)
Este informe est dividido en dos secciones: 1) Consolidado de las muestras diagnosticadas por semana, y 2) Registro de lminas de Control de Calidad por semana. El responsable por la consolidacin de la informacin, debe de partir del total de muestras registradas en el Formulario ML-2 por semana, as como la identificacin de las muestras se envan para el control de calidad (100% lminas positivas y el 10% de las lminas negativas cuando es del Nivel Local y el 100% de las lminas revisadas de 4 semanas programadas cuando es del Nivel Departamental) evitando en todo momento en este proceso la inclusin de los resultado de cada lmina en este informe.
5.3.5 Formulario para el Informe de Evaluacin de la Calidad de Toma y coloracin de las Muestras del Control de Calidad
(Formulario ML-4, Anexo No. 13.4.5) Este informe es de uso exclusivo de los laboratorios revisores (Nivel Departamental o Central) en el que se evala la calidad de los procesos de toma de muestra y coloracin de las lminas ingresadas a los laboratorios para la evaluacin del control de calidad.
5.3.6 Formulario para el Informe de Evaluacin de Control de Calidad

(Formulario ML-5, Anexo 13.4.6) Este informe esta diseado para evaluar el diagnostico de las muestras hemticas enviadas para el control de calidad de parte de los laboratorios en Nivel Local o Departamental en comparacin al diagnstico realizado por los laboratorios revisores (Nivel Departamental o Central).
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Figura No. 11. Flujograma de canalizacin y diagnstico de muestras.
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Responsable: (1) Colaborador Voluntario (ColVol) (2) T.S.A./A.S.A. (3) Microscopista (4) Tcnico de Laboratorio (5) Microbilogo (6) Microbilogo Departamental y Microscopistas Revisores (7) Microbilogo y Microscopista Revisor Nivel Central
Puesto de Notificacin Voluntaria (1) Formulario M-1: entrega a T.S.A./ A.S.A.

(2)
Unidad de Salud Local (3,4,5) Diagnstico microscpico Formulario M-1: entrega a T.S.A. / A.S.A Formulario ML-2: consolidado diario Formularios ML-1 y ML-3: consolidado semanal y entrega al Nivel Departamental
Nivel Departamental (6) Formulario ML-4: consolidado semanal de la calidad de las muestras diagnosticadas Formulario ML-5: consolidado semanal de resultado del control de calidad Formularios ML-1 y ML-3: consolidado mensual del total de muestras recibidas para el control de calidad
Nivel Central (7) Formularios ML-3 y ML-4: consolidado mensual de resultados del Control de calidad a nivel nacional
Direccin General de Vigilancia de salud
Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria
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CAPITULO 6 Supervisin y Control de Calidad

6.1 Supervisin
Es un proceso educativo y motivador recproco, permanente, regulador y planificado, que permite desarrollar los conocimientos y la capacidad del personal, crear aptitudes respecto al trabajo y contribuir a mantener la eficacia y eficiencia de una Red de Laboratorios organizados, para el diagnostico microscpico de la malaria. El Manual de Procedimientos Operativos Estndar para el Diagnstico Microscpico de la Malaria constituir la base para ejercer la supervisin de los laboratorios de la Red Nacional. La supervisin se aplicar en dos modalidades, directa e indirecta.
6.1.1 Supervisin Directa

Es una evaluacin formalizada efectuada por el nivel superior (Laboratorio Nacional a Laboratorios Regionales Departamentales y estos a los Laboratorios Locales). Este tipo de evaluacin permite medir la adecuacin del sistema de calidad con respecto a la poltica de calidad de la Secretaria de Salud y a sus objetivos en la Red de Laboratorios. Es una forma de observacin directa del desempeo por medio de visitas programadas y peridicas al personal de los laboratorios de la Red para observar directamente las condiciones de trabajo, as como los procedimientos tcnicos y administrativos. Por el contacto personal, es efectiva y rpida, ya que nos permite tomar decisiones oportunas. Durante la supervisin directa se realizan entrevistas al personal encargado de procesar muestras de pacientes sospechosos de Malaria (Microbilogos, Tcnicos de Laboratorio, Microscopistas, Col-Vol.) para conocer directamente las condiciones de trabajo, procedimientos tcnicos administrativos, control de calidad, as como los problemas que se presentan en los laboratorios, para recomendar soluciones apropiadas de acuerdo a los recursos locales. Se observaran los siguientes aspectos:
Local:
Condiciones del rea de trabajo (iluminacin y ventilacin). Orden y aseo Existencia de un sitio para colgar las gabachas Lavamanos con agua, jabn, toalla o papel toalla.
Personal:
Nmero de personas que trabajan en el laboratorio (Microbilogos, Tcnicos de Laboratorio clnico, Auxiliares, Conserjes, Secretarias y otros) Encargado del diagnstico de malaria, Microscopistas o Tcnicos Disponibilidad y capacidad para realizar las tareas de diagnstico de malaria.
Equipo:
Cuidado y utilizacin correcta del microscopio Mantenimiento y estado general del microscopio.
Materiales y reactivos:
Disponibilidad de material y reactivos Conservacin del reactivo de Giemsa.
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Procedimientos tcnicos:
Realiza el anlisis de las muestras en el tiempo oportuno Toma de la muestra Preparacin del colorante de Giemsa Proceso de coloracin Lectura de las lminas. Revisin del control de calidad y formularios
Registros:
Papelera Revisin de los formularios
Control de Calidad:
Recibe control de calidad interno del nivel central Cuantas veces al ao Enva los resultados del control de calidad a la fecha estipulada Recibe un informe de los resultados del control de calidad
Comentarios y Sugerencias
En esta seccin se describen diferentes aspectos no contemplados en las secciones anteriores. Al finalizar la supervisin se debe realizar una reunin informativa para discutir la situacin encontrada, hacer las sugerencias necesarias y las recomendaciones. Posteriormente se debe elaborar un informe escrito, breve y concreto con los compromisos adquiridos tanto del personal local y departamental como del personal nacional. El laboratorio nacional conjuntamente con el local o departamental deber disear un plan de intervencin y cronograma para perodos de 3 a 6 meses.
6.1.2 Supervisin Indirecta

Se ejercer a travs de la revisin y anlisis de los resultados del laboratorio en los respectivos formularios del sistema de informacin (M-1, ML-1, LM-2, LM-3). El nivel nacional analizar la informacin proveniente de los niveles departamentales y estos a su vez sern responsables de analizar la informacin de los niveles locales. Como resultado de la supervisin indirecta, se dictaran recomendaciones y se podr tomar decisiones tendientes a corregir los errores detectados.
6.2 Control de Calidad

El control de calidad del diagnstico microscpico de la malaria ejecutado por la red de laboratorios se efecta bajo las modalidades: 1) Revisin de lminas diagnosticadas y 2) Evaluacin externa del desempeo.
6.2.1 Control de calidad mediante revisin de lminas diagnsticadas

Este control de calidad se realiza a travs de: 1) revisin por parte del nivel departamental de las lminas diagnosticadas y entregadas semanalmente por el nivel local y 2) revisin por parte del nivel nacional de las lminas revisadas por el nivel departamental, correspondientes a un perodo de cuatro semanas de cada una de las unidades de diagnstico locales, y entregadas anualmente.
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6.2.2 Control de calidad semanal

El personal responsable de cada Unidad de Diagnstico local, debe enviar semanalmente al nivel departamental el 100% de las lminas positivas y el 10% de las lminas negativas. Las lminas negativas deben ser escogidas de forma aleatoria. El envo debe realizarse en los primeros dos das de la semana siguiente. Las lminas solamente deben estar identificadas con su cdigo, no deben contener el resultado del diagnstico, y la papelera acompaante (Formulario ML-1, ML-3) debe contener la informacin completa. La documentacin y las lminas deben de dirigirse al funcionario de quien dependa el laboratorio departamental, quien entregar las lminas al Microbilogo o Microscopista Departamental reteniendo el formulario ML-1, despus de realizado el Control de Calidad. El Microbilogo o Microscopista Departamental solicitar el formulario ML-1 para consignar los resultados ms el formulario ML-3.
6.2.3 Control de calidad anual

El personal responsable de cada Unidad de Diagnstico Departamental, debe enviar al Laboratorio Nacional el 100% de las lminas revisadas procedentes de cada Unidad de Diagnstico Local. La cantidad de lminas debe corresponder a un periodo de cuatro semanas al ao, de acuerdo a una programacin establecida. En el Laboratorio Nacional se seleccionar aleatoriamente el 50% de las lminas positivas y 50% de las lminas negativas de cada unidad de diagnstico evaluada, estableciendo como lmite mximo 50 en cada grupo. En caso de una produccin total menor a 50 lminas, se evaluar el 100% de las mismas. La documentacin (ML-1 y ML-3) y las lminas deben dirigirse al Jefe del Laboratorio Nacional, Seccin de Malaria, quien entregar las lminas a los Microscopistas Revisores y retendr los formularios. Despus de realizado el Control de Calidad, el Microscopista y el Microbilogo consignaran los resultados en el formulario ML-4 En el formulario ML-5 se realizara un consolidado mensual (departamental y nacional).
6.2.4 Procedimiento para las lminas diagnsticadas o revisadas

1. La revisin de las lminas es realizar desconociendo el diagnstico inicial. 2. Se debe evaluar la calidad tcnica de la preparacin de la muestra, gota gruesa y extendido fino, de acuerdo a los siguientes criterios: a) Toma de muestra: identificacin, tamao, ubicacin y grosor; b) Coloracin de la muestra: deshemoglobinizacin, tonalidad y precipitados 3. Se realiza diagnstico microscpico enmascarado. 4. En caso que no hubiera concordancia en el diagnstico, se realizar lectura por una tercera persona (encargado del laboratorio revisor) y enviarlo al laboratorio supervisado. 5. Se debe elaborar un informe con los resultados del control de calidad semanal y anual incluyendo la evaluacin de la calidad tcnica de la preparacin. A continuacin se describe cada una de estas evaluaciones. Evaluacin de la calidad tcnica de la preparacin de muestras. Los resultados de la calidad tcnica de las lminas para cada laboratorio o unidad de diagnstico se tabulan para estimar los siguientes valores: porcentaje de error en 1) identificacin, 2) tamao, 3) ubicacin, 4) grosor, 5) deshemoglobinizacin, 6) tonalidad, 7) precipitado, 8) factibilidad de lectura de la lmina. En la parte A del cuadro se evala la calidad de
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la preparacin de la muestra que es responsabilidad del personal de las unidades de diagnostico, Puestos de Notificacin Voluntaria y personal institucional; en la parte B se evala la coloracin realizada por el personal de las unidades de diagnstico. A continuacin se presenta un ejemplo de un microscopista que envi 210 lminas.
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Resultados
Aceptable No aceptable Total
Indicadores y definiciones: % error identificacin: nmero de lminas con identificacin no aceptable / total de lminas por cien = (10 / 210) x 100 = 5% Aceptable: se debe leer la clave del lugar donde se tom la muestra y el nmero correlativo de la misma. No aceptable: identificacin no legible o incompleta. % error tamao: nmero de lminas con muestra de tamao no aceptable / total de lminas por cien (100) = (30 / 210) x 100= 14% Aceptable: gota gruesa con tamao mnimo de 1.3 x 0.8 cm y mximo de 1.7 x 1.2 cm; extendido fino con tamao mnimo de 1.8 x 2.2 cm y mximo de 2.2 x 2.7 cm. No aceptable: gota gruesa y extendido fino con tamao fuera de los rangos descritos. % error ubicacin: nmero de lminas con muestra con ubicacin no aceptable / total de lminas por cien (100) = (5 / 210) x 100= 2% Aceptable: gota gruesa ubicada a 1.5 cm del borde y 1.0 cm del extendido de identificacin o extendido fino. No aceptable: gota gruesa ubicada por fuera de la ubicacin especificada. % error grosor: nmero de lminas con muestra de grosor no aceptable / total de lminas por cien (100) = (20 / 210) x 100= 10% Aceptable: 10 a 20 leucocitos por campo microscpico. No aceptable: menos de 10 o ms de 20 leucocitos por campo microscpico.
A.Toma de muestras
B. Coloracin de muestras
Lminas que se pueden diagnosticar
DeshemoIdentificacin Tamao Ubicacin Grosor Globinizacin Tonalidad Precipitado
200 10 210
180 30 210
205 5 210
190 20 210
150 60 210
145 65 210
170 65 210
195 15 210
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% error en deshemoglobinizacin: nmero de laminas con muestra con deshemoglobinizacin no aceptable / total de lminas por cien (100) = (60 / 210) x 100= 28% Aceptable: el fondo de la gota gruesa se observa con restos de eritrocitos que no interfieren en la lectura. No aceptable: los restos de eritrocitos son abundantes e intensos, as como presencia de eritrocitos completos. % error en la tonalidad: nmero de lminas con muestras con tonalidad no aceptable / total de lminas por cien (100) = (65 / 210) x 100= 31% Aceptable: la cromatina de los parsitos Plamodium se colorea de rojo y el citoplasma de azul. El fondo de la muestra se debe de observar transparente. No aceptable: el fondo y los leucocitos demuestran una tonalidad hacia lo rojo (cido) o hacia lo azul (bsico), interfiriendo con la coloracin de los componentes del parsito. % de muestras con precipitado: nmero de muestras con precipitado / total de lminas por cien (100) = (40 / 210) x 100= 19% Aceptable: no se observa precipitado (resto de colorante de Giemsa) en la muestra. No aceptable: presencia de precipitado en la muestra. Indica la falta de filtrado del reactivo de Giemsa antes de colorear la gota gruesa. % de lminas que se no se pueden diagnosticar: nmero de muestras que no se pueden diagnosticar / total de lminas (100) = (15 / 195) x (100)= 7.6 % Aceptable: toda muestra coloreada que se puede observar sin dificultad mas de 100 campos microscpicos. No aceptable: muestras en las cuales que debido a la cantidad de sangre, la coloracin, etc, no se puede realizar el diagnstico respectivo.
Evaluacin tcnica o concordancia del diagnstico microscpico.

La concordancia se estima preparando cuadros 2 x 2 para cada persona responsable del diagnstico microscpico (Microbilogo, Microscopista, Tcnico de Laboratorio). Se estiman los siguientes valores: porcentaje de falsos positivos (% FP), porcentaje de falsos negativos (% FN), valor predictivo positivo (VPP), y valor predictivo negativo (VPN). A continuacin se presenta un ejemplo de un microscopista que envi 210 lminas (110 lminas positivas y 100 lminas negativas). Estndar de oro (Revisor) Lminas (Microscopista) + + 100(a) 30 (c) 10(b) 70(d)
% FP: b / (a + b) x 100 = 9% (a)Verdadero positivo; (b) Falso positivo; % FN: c / (c + d) x 100 = 30% (c) Falso negativo; (d)Verdadero negativo VPP: a / (a + b) x 100 = 91% VPN: d / (c + d) x 100 = 70% Para interpretar los resultados, se debe tomar en cuenta que las lminas revisadas no representan la
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poblacin de todas las lminas sino solamente 100% de lminas positivas y 10% de lminas negativas. Por lo tanto, el VPP y VPN tendrn sentido solamente para los datos verdaderos del personal que realiza el diagnstico. La verdadera sensibilidad y especificidad son determinadas solo si la proporcin de lminas positivas a negativas representa la poblacin de todas las lminas.
6.3 Evaluacin externa del desempeo

Esta evaluacin se realiza en todos los niveles de la red de laboratorios con una frecuencia mnima de una vez por ao. El Laboratorio Nacional tiene la responsabilidad de preparar paneles de lminas de calidad ptima y resultados conocidos para evaluar la capacidad diagnstica de las unidades departamentales y locales, y asistir en la diferenciacin de las causas de error en el diagnstico microscpico (toma de muestra, coloracin, microscopio, personal). El Laboratorio Nacional ser objeto a su vez de un control de calidad externo realizado por un laboratorio internacional reconocido para tal fin.
6.3.1 Preparacin y envo de los paneles de lminas

Los paneles de lminas se preparan y envan bajo los siguientes lineamientos: 1. Se incluirn lminas con preparaciones de gota gruesa y extendido fino. 2. El nmero de lminas por panel no deber ser menor de veinte. Deben elaborarse grupos de paneles uniformes entre s respecto a las caractersticas de las lminas (especie, parasitemia), de forma que la evaluacin sea comparable cuando se usen paneles del mismo tipo para evaluar distintos laboratorios. 3. Las lminas deben incluir especies presentes en la regin y diagnsticos diferenciales, infecciones mixtas, diferentes densidades parasitarias y muestras negativas. 4. Cada panel enviado llevar un formato donde responder una serie de preguntas que corresponden a la evaluacin del panel. 5. El envo de los paneles cumplir con las normas de bioseguridad. 6. El laboratorio receptor debe responder en un plazo no mayor de 30 das a partir de la fecha de haber recibido el panel.
6.3.2 Revisin de informe del panel de lminas

Los resultados de la observacin microscpica del panel de lminas para cada unidad de diagnstico se tabulan para estimar los siguientes valores: porcentaje de error en la identificacin de: 1) la presencia o no de infeccin por Plasmodium spp., 2) la especie, 3) los estados y 4) la parasitemia. A continuacin se presenta un ejemplo de una unidad de diagnstico que fue evaluada con un panel de 20 lminas (14 lminas positivas y 6 lminas negativas).
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Indicadores % error presencia de infeccin: nmero de respuestas incorrectas / total de lminas por cien (100) = (0 / 20) x 100= 0% % error identificacin de especie: nmero de respuestas incorrectas / total de lminas positivas por cien (100) = (4 / 14) x 100= 28% % error identificacin de estado: nmero de respuestas incorrectas / total de lminas positivas por cien (100)= (2 / 14) x 100= 14% % error estimacin de parasitemia: nmero de respuestas incorrectas / total de lminas positivas por cien (100) = (3 / 14) x 100= 21%
6.4 Anlisis de resultados del control de calidad y medidas correctivas

El anlisis tomar en cuenta los resultados de la revisin de las lminas diagnosticadas, la evaluacin externa del desempeo e informacin sobre la situacin global de los laboratorios obtenida a travs de la supervisin directa. El Laboratorio Nacional de Malaria administrar una base de datos para cada unidad de diagnstico para automatizar el manejo de la informacin y deber elaborar informes peridicos con los resultados de la evaluacin individual y global as como las recomendaciones. La concordancia cualitativa (positividad, identificacin de especie, estados) es ms importante que la concordancia cuantitativa (parasitemia). La diferenciacin de especie es muy importante porque significa diferentes actividades de seguimiento. Se establecen los siguientes estndares de comparacin para aceptacin de error en el diagnstico microscpico: Estndar de la calidad tcnica de las muestras % error identificacin de la muestra: % error tamao de la muestra: < 5% < 5%
Resultado Correcto Incorrecto Total
Presencia o ausencia de Lminas positivas infeccin por Plasmodium Especie Estadios Parasitemia spp. 20 10 12 11 0 20 4 14 2 14 3 14
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% error ubicacin de la muestra: % error grosor de la muestra: % error deshemoglobinizacin de la muestra: % error tonalidad de la coloracin: % de muestras con precipitado: % de muestras que no se pueden diagnsticar
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< 5% < 5% < 5% < 5% < 5% < 5%
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Estndares de concordancia del diagnstico % FP: < 1%
Estndar de concordancia para la evaluacin externa del desempeo % error presencia de infeccin: % error identificacin de especie: % error identificacin de estado: % error estimacin de parasitemia: < 5% < 1% < 1% < 10%
Siempre se debe considerar el valor de los resultados falsos positivos y falsos negativos desde el punto de vista tanto del paciente, como del Programa Nacional de Prevencin y Control. En la actualidad, la mayora de los pacientes diagnosticados por la red de Col-Vol reciben tratamiento basado en diagnstico clnico. En esta situacin, el valor de las muestras (preciso o no preciso) es escaso para los pacientes. Sin embargo, para el Programa y el Laboratorio Nacional de Malaria la lectura precisa de las lminas es una herramienta epidemiolgica til para monitorear la transmisin de los parsitos y modificar las estrategias de lucha contra la malaria. Al final de todo este proceso del anlisis del control de calidad se deben de realizar medidas correctivas diseadas a travs de un plan de intervencin que tomar en cuenta la gravedad del problema y la repeticin de los errores. Se establecer un tiempo para que los criterios sean alcanzados por el personal de las unidades de diagnostico estableciendo incrementos anuales. El plan comprende entre otros, supervisin estricta, readiestramiento y cambio de insumos y equipo.
% FN: < 5% VPP: VPN: > 99% > 95%
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Figura No. 12. Flujograma de Control de Calidad de las muestras diagnsticadas
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Nivel Local Envo semanal de 100% de lminas diagnosticadas positivas y 10% negativas escogidas aleatoriamente (1,2,3)
7 das despus
Nivel Departamental Envo anual de 100% lminas positivas y negativas revisadas correspondientes a 4 semanas segn calendario epidemiolgico y escogidas aleatoriamente (4,5)
15 das despus
Nivel Central Ejecucin del control de calidad Anlisis de resultados de control de calidad (6)
Responsable: (1) Microscopista (2) Tcnico de Laboratorio (3) Microbilogo (4) Microbilogo Departamental (5) Microscopista Revisor (6) Microbilogo y Microscopista Revisor Nivel Central
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CAPITULO 7 Lineamientos para diagnstico rpido y tratamiento oportuno de la malaria

El diagnstico rpido y preciso permite administrar un tratamiento oportuno y adecuado que resulta en un control rpido y efectivo, lo cual conduce a su vez a una reduccin en la transmisin. Como resultado de un diagnstico rpido y reduccin de la transmisin a travs de intervenciones oportunas, se puede alcanzar una mejor deteccin y control de brotes. Adicionalmente, el contar con un diagnstico rpido y preciso permitir que las drogas antimalricas no sean entregadas a los pacientes hasta la confirmacin por laboratorio. Esto restringir el uso de antimalricos, reduciendo el costo por drogas y minimizando el riesgo de desarrollar malaria resistente. Para realizar las actividades que permitan alcanzar un diagnstico rpido y preciso, se debe tomar en cuenta que existen factores que favorecen el tratamiento antes del diagnstico y otros que favorecen el diagnstico antes del tratamiento (ver Figura No. 13). La situacin ideal es proveer un diagnstico antes del tratamiento para que el tratamiento sea oportuno y adecuado. Sin embargo, esto no siempre es posible. Se debe evaluar la situacin de cada comunidad y que estrategia se debe implementar para dirigirse hacia el diagnstico antes del tratamiento. Cuando la transmisin ha disminuido y el diagnstico ha sido mejorado, la tendencia debe ser de izquierda a derecha. Sin embargo, si ocurrieran eventos no esperados (por ejemplo, introduccin de malaria falciparum, desastres naturales), la estrategia puede volver a moverse de derecha a izquierda.
Figura No. 13.
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Para la ejecucin de un diagnstico rpido y tratamiento oportuno de la malaria se deben ejecutar una serie de tareas de tres actividades fundamentales: 1) Capacitacin, 2) Supervisin y 3) Participacin comunitaria. A continuacin se describen las tareas principales en cada actividad.
Factores que influyen en la oportunidad del tratamiento.
TRATAMIENTO ANTES DEL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO ANTES DEL TRATAMIENTO
Diagnstico retardado (> 1 semana) Alto Indice de Lminas Positivas (ILP) Baja probabilidad de resistencia Muchos casos de P. falciparum Drogas seguras, baratas, efectivas
Diagnstico rpido (3-5 das) Bajo ILP (muchos casos de fiebre no debido a malaria) Alta probabilidad de resistencia Pocos casos de P. falciparum Drogas caras y txicas
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7.1 Capacitacin de la Red Departamental de Microscopistas y Tcnicos de Laboratorio que ejecutan el diagnstico de la malaria
1. Utilizar el Manual de Procedimientos Operativos Estndar (POE) para el Diagnstico Microscpico de la Malaria para capacitar a la Red de Microscopistas y Tcnicos de Laboratorio Clnico en la preparacin de muestras, identificacin, coloracin, almacenamiento de las lminas, sistema de informacin y control de calidad. 2. Utilizar el Manual POE para capacitar en diagnstico microscpico de malaria y supervisin de la Red de Microscopistas y Tcnicos de Laboratorio Clnico. 3. Utilizar el Manual POE para capacitar a la Red de Microscopistas y Tcnicos de Laboratorio Clnico en el mantenimiento preventivo de los microscopios. 4. El responsable de estas tareas es el personal de las Unidades de Diagnstico Departamentales y el Laboratorio Nacional.
7.2 Supervisin de la Red de Unidades de Diagnstico y control de calidad

1. Supervisar cada trimestre a todas las Unidades de Diagnstico Departamentales, de acuerdo a los lineamientos de supervisin descritos en el Manual POE, incluyendo la actualizacin de la base de datos de la Red de Laboratorios. El responsable de esta tarea es el personal del Laboratorio Nacional. 2. Supervisar cada trimestre a todas las Unidades de Diagnstico Locales, de acuerdo a los lineamientos de supervisin descritos en el Manual POE, incluyendo la presentacin de un informe al Laboratorio Nacional. El responsable de esta tarea es el personal de las Unidades de Diagnstico Departamentales. 3. El personal de las Unidades de Diagnstico Departamentales es responsable de ejecutar control de calidad enmascarado semanal del 100% de las muestras positivas y 10% de las muestras negativas diagnosticadas por la red de Unidades de Diagnstico Locales. Debe enviar al Laboratorio Nacional el 100% de las muestras revisadas de cada Unidad de Diagnstico local correspondientes a un perodo de cuatro semanas y de acuerdo a una programacin nacional establecida. 4. El personal del Laboratorio Nacional debe realizar al menos una vez al ao el control de calidad mediante el diagnstico de un panel de lminas a todas las unidades de diagnstico. 5. Realizar las acciones necesarias (readiestramiento, supervisin estricta, cambio de microscopio, etc.) de acuerdo a los resultados de la supervisin trimestral y del control de calidad fundamentado en los criterios establecidos de aceptacin de error. Los responsables de esta tarea es el personal de las Unidades de Diagnstico Departamentales y el Laboratorio Nacional.
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7.3 Participacin comunitaria

1. El personal de las unidades de diagnstico que tomen muestras a pacientes, deben utilizar el sistema de identificacin de lminas para distinguir lminas iniciales de aquellas de seguimiento (pag. 40). 2. Los Col-Vol y los TSA de cada comunidad deben coordinar la entrega de muestras a las unidades de diagnstico y retorno de los resultados utilizando un sistema rotatorio cada tres o cuatro das, dependiendo del nmero de Col-Vol. La coordinacin puede ser entre ellos mismos y los Maestros, Guardianes de Salud, motoristas de empresas de transporte, etc. El responsable de esta tarea es el TSA. El Col-Vol debe realizar diagnstico clnico de malaria, administrar tratamiento con cloroquina y primaquina por tres das, tomar una muestra de sangre de buena calidad, y transportar la muestra a la unidad de diagnstico ms cercana, en coordinacin con el TSA y los lderes comunitarios. 3. El personal de las unidades de diagnstico locales deben colorear las lminas, realizar diagnstico microscpico de buena calidad, registrar la informacin, y retornar los resultados al Puesto de Notificacin Voluntaria. Se debe utilizar un sistema de enmascaramiento en el cual los resultados del diagnostico microscpico no se escriben en las lminas sino solamente en el Formulario ML-1. Estas actividades deben realizarse en coordinacin con el TSA y la comunidad. 4. El TSA en coordinacin con el Col-Vol, debe notificar a los lderes comunitarios y a los Auxiliares de Campo, en las localidades que cuentan con este recurso, sobre los casos nuevos de malaria para que se ejecuten actividades de promocin de la salud y control vectorial. 5. El Col-Vol, acompaado por el TSA cuando sea posible, debe realizar visita domiciliar y notificar los resultados del diagnstico microscpico a los pacientes positivos. En la visita domiciliar, el Col-Vol debe supervisar y promover la adherencia al tratamiento, y completar tratamiento a 14 das en los casos de malaria vivax. Adems debe solicitarles a los pacientes que se presenten al Puesto de Notificacin Voluntaria en cualquier momento que presenten de nuevo sntomas, especialmente fiebre, dentro de los primeros 28 das a partir del inicio del tratamiento. Adems, debe citar al paciente para tomarle muestra de seguimiento el da 28, con o sin sntomas. 6. El Col-Vol en coordinacin con el TSA, ASA, los lderes comunitarios, deben rastrear los contactos de los casos positivos entre convivientes y vecinos durante la primera visita de seguimiento. Durante el rastreo se debe preguntar por sntomas, especialmente fiebre (o historia de fiebre en los 28 das pasados), tratar a los casos febriles como casos nuevos, tomar muestra y administrar tratamiento por cinco das.
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CAPITULO 8 Limpieza y almacenamiento de las lminas portaobjetos

Las lminas portaobjetos son suministradas en cajas de 50 o 72 unidades. Aunque en la caja se describan como lavadas o pre-limpiadas, las lminas deben ser lavadas adecuadamente, secadas y envueltas. No es posible hacer gotas gruesas o extendidos finos de buena calidad sobre lminas sucias. Las muestras que se preparan sobre lminas sucias o grasosas, se desprendern fcilmente durante la coloracin. Por lo tanto, no se deben utilizar lminas que tengan una sombra iridiscente o que aparecen opacas, que no estn limpias o que estn viejas, con rayones en su superficie o bordes astillados. Para limpiar las lminas portaobjetos se necesita: 1) un recipiente grande de material plstico, 2) gasa, 3) detergente de buena calidad en polvo o lquido, 4) dos a cuatro retazos de tela de algodn seca, limpia y que no forme pelusa, y 5) agua limpia. Lminas nuevas. Todas las lminas nuevas deben lavarse con detergente y agua limpia. Despus de ser puestas en remojo por un perodo de 30-60 minutos, las lminas deben ser lavadas bajo agua corriente o en varios cambios de agua limpia. Cada lmina debe ser secada y pulida individualmente con un retazo de tela seca, limpia y que no forme pelusa. Las lminas limpias solamente deben manejarse tocndolas de los bordes para evitar que se deposite sucio o grasa en su superficie. Lminas usadas. Para lavarlas se deben sumergir por uno o dos das en agua con detergente. Cuando sea posible se debe utilizar agua caliente. Despus deben limpiarse uno por uno con la gasa. Se deben remover todos los restos de muestra, colorante y aceite de inmersin. No se deben dejar las lminas en detergente por ms del tiempo indicado. Si el agua se evapora, el detergente se deposita en la superficie de las lminas y es casi imposible removerlo. Despus de limpiadas, las lminas deben colocarse en una solucin nueva de agua y detergente y despus de una hora ser lavadas bajo agua corriente o varios cambios de agua limpia. Cada lmina debe ser secada y pulida individualmente como descrito arriba. Las lminas que se clasifiquen inapropiadas (rayadas, opacas, bordes astillados), deben descartarse.
Almacenamiento de las lminas.

Para almacenar correctamente las lminas se necesita: 1. 2. 3. Hojas de papel limpio y delgados de aproximadamente 11 x 15 cm Cajas de papel limpio y delgado de lminas vacas Bandas elsticas o cinta adhesiva
Las lminas limpias deben empacarse en paquetes de 10 lminas envueltas en papel. Cada paquete puede asegurarse con bandas elsticas o cinta adhesiva. Los paquetes pueden colocarse en las cajas de lminas para ser enviados al campo. Las lminas deben almacenarse en lugares secos. Si se almacenan en lugares calientes y hmedos, las lminas se pegaran entre ellas despus de unas semanas y solo ser posible separarlas si se lavan nuevamente y son secadas. No deben secarse al fogn
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CAPITULO 9 El microscopio
9.1 Partes de un microscopio
El microscopio es un instrumento esencial para el diagnstico de la malaria. Es un instrumento de precisin y requiere mantenimiento adecuado para prevenir daos en sus diferentes sistemas y para evitar el crecimiento de hongos que pueden daar sus lentes. El microscopio est formado por componentes que pertenecen a cuatro diferentes sistemas: 1) Sistema de soporte (pie, brazo, portaobjetivo giratorio, platina mecnica) 2) Sistema de magnificacin (objetivo, ocular) 3) Sistema de iluminacin (condensador con diafragma, fuente de luz, filtros) 4) Sistema de ajuste (tornillo macromtrico, tornillo micromtrico, tornillos de ajuste del condensador) Las partes de un microscopio compuesto se ilustran en la Figura No. 14.
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Figura No. 14. El microscopio ptico compuesto y sus partes: ocular (1), tubo principal (2), objetivo (3), platina (4), condensador (5), diafragma de campo (6), lmpara (7), mecanismos de movimiento coordenadas x-y (8), regulador de la intensidad de la luz (9), interruptor de encendido (10). Los tornillos macromtrico y micromtrico no se observan en esta figura.
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9.2 Uso del microscopio

Es importante aprender como se usa apropiadamente el microscopio, comprender sus limitaciones y conocer las medidas que se deben tomar para mantenerlo en buenas condiciones. Se necesita conocer el nombre de las partes del microscopio para poder seguir instrucciones durante las capacitaciones y visitas de supervisin, as como para describir aquellas partes que necesitan revisin o reemplazo. Una combinacin de lentes consistentes en un ocular 10X y un objetivo 100X, para un aumento total de 1000 veces, es la norma a la que se ajustan los microscopios compuestos clsicos. Todos los microscopios tienen incorporada una combinacin de condensador y diafragma con los que se logra la intensidad luminosa ptima. Para una buena microscopa es necesario contar con una iluminacin regulable. Cuando se enciende el microscopio se hace subir al mximo el condensador y se regula el diafragma en dos tercios de su apertura mxima. Luego se quita un ocular y se mira por el tubo. De ser necesario se alinea el condensador para que la luz brillante llegue al centro del condensador. Se vuelve a poner el ocular en su sitio. Se aleja el objetivo de la platina. Se aplica una gota de aceite de inmersin en el extremo de la gota gruesa y se coloca la lmina portaobjetos en la platina. Con el tornillo macromtrico se hace descender el objetivo hasta que toque el aceite. La muestra est lista entonces para ser examinada. Accionando el tornillo micromtrico se enfoca el campo y se regula la luz para tener una intensidad adecuada. Se seguir el mismo procedimiento para observar el extendido fino. Al final de cada sesin se debe limpiar adecuadamente el objetivo de inmersin.
9.2.1 Enfoque interpupilar

El espacio entre los ojos es variable para cada persona. Por lo tanto, es necesario ajustar los oculares a la correspondiente distancia interpupilar para observar, con ambos ojos y a travs de ambos oculares, un solo campo microscpico. Instrucciones: encienda el microscopio a una intensidad de iluminacin confortable. Observe a travs de ambos oculares. Observar un campo luminoso con el ojo izquierdo y otro con el ojo derecho. Para lograr la distancia interpupilar correcta, contine observando el campo a travs de un ocular mientras acerca o separa los oculares, ya sea utilizando la rosca entre ambos o tomando los oculares con ambas manos y presionando para juntarlos o separarlos. Cuando la imagen del ojo izquierdo y la imagen del ojo derecho se juntan en una sola imagen y se observa un solo campo luminoso con ambos ojos, se ha encontrado la distancia interpupilar correcta.
9.2.2 Enfoque ocular

Es necesario ajustar los oculares a cada ojo para poder observar una imagen ntida. Instrucciones: enfoque la muestra con el micromtrico lo ms claro posible, observando con ambos ojos. Coloque una tarjeta enfrente del ojo izquierdo y enfoque nuevamente lo ms claro posible, haciendo girar suavemente la rosca macromtrica o micromtrica. Cuando se logra esto, coloque la tarjeta cubriendo el ojo derecho. Ya no toque el macromtrico ni el micromtrico. Para enfocar la imagen, gire la rosca del ocular izquierdo hasta que observe ntidamente el objeto enfocado. Ahora los oculares ya estn ajustados a cada ojo, asegurando as una observacin clara evitando esfuerzo innecesario y cansancio.
9.2.3. Iluminacin
La mejor iluminacin ofrece el mejor contraste. Instrucciones: encienda el microscopio y abra a su mxima apertura el diafragma de campo y el diafragma del condensador. Ajuste la luz a una intensidad confortable y enfoque la muestra. Observando por los oculares, disminuya la apertura del diafragma de campo hasta una
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pequea luz. Si esta luz no est centrada en el campo microscpico, quiere decir que el condensador no est centrado. Utilizando ambos tornillos del condensador, grelos despacio y alternativamente hasta colocar la luz en el centro del campo. A continuacin, abra despacio el diafragma de campo hasta que la luz apenas desaparezca del campo visual. Ahora se debe ajustar el diafragma del condensador. Para ello, retire con cuidado el ocular izquierdo, vea a travs del orificio y observe la imagen que se forma al cerrar despacio el diafragma del condensador. Debe obtener una imagen clara y con buen contraste, y la luz debe estar centrada en el campo microscpico. Coloque el ocular izquierdo en su lugar. Ya puede trabajar con el microscopio alineado y debidamente iluminado.
9.2.4. Estimacin de tamao

El tamao es una caracterstica importante en la identificacin de los parsitos y su diferenciacin con artefactos. Para un trabajo exacto se debe utilizar un micrmetro calibrado. En su ausencia, se pueden utilizar otros criterios como la comparacin con estructuras de medidas conocidas. Los glbulos rojos humanos miden aproximadamente 7.5 cm de dimetro. Tambin se puede conocer la medida del puntero que poseen algunos oculares. A medida que se trabaja, se debe desarrollar un sentido de tamao. Calibracin del ocular micromtrico El uso de un ocular calibrado permite medir exactamente las estructuras en las muestras. Los oculares micromtricos son discos de vidrio sobre los cuales se ha rayado una escala dividida en unidades, generalmente de 50 a 100 divisiones. Estas divisiones tendrn medidas diferentes dependiendo de los objetivos utilizados por lo que es necesario calcular los valores de las divisiones con cada objetivo. Esto se logra traslapando la escala del ocular a la escala grabada en un portaobjetos, la cual si est grabada con una escala de medidas conocidas, en divisiones de 0.1 y 0.01 mm. Una vez que los objetivos han sido calibrados, ni el ocular con el disco micromtrico ni los objetivos pueden ser reemplazados. Si es necesario reemplazarlos, se debe calibrar de nuevo.
Procedimiento:
Desatornille la lente por arriba o por abajo del ocular, dependiendo de su manufactura, y coloque el disco micrometrado. Reponga la lente e inserte el ocular en su lugar. Debe usar papel lente para limpiar el disco y las lentes del ocular. Inicie la calibracin con el objetivo de menor aumento y contine con los dems. Coloque el portaobjetos calibrado sobre la platina del microscopio y enfoque la escala. Enfoque el micromtrico para ver claramente las lneas grabadas y que pueda distinguir las divisiones de 0.1 y 0.01 mm. La lnea del cero del ocular micrometrado debe coincidir con el cero del portaobjetos milimetrado (ver Figura No. 15). Cuando estas dos lneas estn traslapadas, sin mover la platina mire hacia la derecha de los ceros y determine cuando puede ver de nuevo lneas traslapadas. Procure encontrarlas lo ms alejado posible hacia la derecha. Esta distancia variar de acuerdo al objetivo utilizado. A una mayor magnificacin, el grosor de las lneas grabadas va a resultar tan grande que cuando traslape las lneas podr hacerlo ya sea hacia la izquierda o hacia la derecha de las lneas individuales.
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Cuente el nmero de divisiones en el ocular que existen entre el cero y las nuevas lneas traslapadas. Entonces en el portaobjetos grabado cuente el nmero de divisiones de 0.1 mm que hay entre el cero y las nuevas lneas traslapadas a la derecha. Calcule la porcin de un milmetro que se mide con una unidad ocular, segn lo ilustrado en el siguiente ejemplo: 33 unidades del ocular = 0.22 mm, 1 unidad del ocular = 0.22 mm/33= 0.0066 mm = 0.0066 mm x 1 um/1000 mm = 6.6 um, 1 unidad del ocular = 6.6 um (para este objetivo calibrado). Cuando la calibracin ha sido completada con todos los objetivos, prepare un cuadro sencillo que muestre los valores para cada uno de los objetivos, por ejemplo:
Figura No. 15. Calibracin del micrmetro ocular. Fuente: Kaminsky RG. Manual de Parasitologa. Mtodos para laboratorios de atencin primaria de salud. 2da Edicin, 2000.
9.3 Cuidado del microscopio

Se deben cumplir las siguientes recomendaciones para un cuidado ptimo del microscopio: Se debe dejar el microscopio en un mismo lugar evitando su transporte constante o frecuente de un sitio a otro. Mientras no se utiliza, el microscopio se debe mantener cubierto con una funda de plstico o de tela para protegerlo del polvo, especialmente en zonas de clima clido seco.
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Para proteger el microscopio de la proliferacin de hongos especialmente en zonas de clima clido hmedo, se debe guardar en un cuarto con aire acondicionado o con deshumidificacin permanente colocando en la caja del microscopio una bombilla de 15w que quede constantemente encendida, o conectando varias bombillas de 15 o 25w que queden constantemente encendidas en un armario cuyas puertas cierren bien. Lmpiese el aceite del objetivo de inmersin todos los das. Indquese el nmero de modelo y de ser posible el nmero de instrumento y de pieza cuando se pidan piezas de repuesto. No se debe desmontar el microscopio para limpiar partes de difcil acceso. No se debe utilizar alcohol para limpiar el microscopio. No se deben limpiar los oculares con otra cosa que no sea papel seco especial para lentes. No se deben dejar abiertos los portalentes. Si es necesario retirar los objetivos, se debe utilizar la tapa provista o una cinta selladora para cerrar la abertura. No se deben intercambiar las lentes ni las piezas del microscopio. No se deben guardar los distintos oculares y objetivos sin antes haber colocado cada uno en un saco plstico hermticamente cerrado con una bolsita de gel de slice autoindicador. Este gel es azul cuando est activo y cambia al rosado cuando ha absorbido toda el agua posible. El gel puede reactivarse por calentamiento y volver a tomar el color azul. No se debe guardar el microscopio en su caja durante largos perodos ni transportarlo sin ajustar el tornillo que lo sujeta.
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CAPITULO 10 Referencias
1. Aguilar CJ, E Bu Figueroa y J Alger. Malaria: Infeccin subclnica entre escolares en la comunidad de Palacios, La Mosquitia. Revista Mdica Hondurea 2002; 70: 111-115. 2. Alger J. Pruebas de Diagnstico Rpido: principio y utilizacin en la vigilancia de Plasmodium falciparum en Honduras. Memoria XI Semana Cientfica, XI Jornada de las Ciencia Biolgicas y de la Salud, II Congreso Nacional de Parasitologa, II Jornada Cientfica de Microbiologa. Tegucigalpa, 6-10 de septiembre 2004, pag. 121. 3. Alger J. Densidad parasitaria en malaria: Mtodos de determinacin y su interpretacin. Revista Mdica Hondurea 2001; 69: 118 120. 4. Alger J, H Andrade, L Pang, y DJ Krogstad: Dinmica de baja transmisin de Plasmodium falciparum. Resmenes V Congreso Centroamericano de Parasitologa y Medicina Tropical,VII Curso Internacional de la Sociedad Hondurea de Enfermedades Infecciosas y I Congreso Nacional de Parasitologa 2001, Tegucigalpa, Honduras, pg. 78. 5. Alger J. Nuevas perspectivas en el diagnstico de la malaria: pruebas rpidas a base de cintas reactivas (dipsticks). Revista Mdica Hondurea 2000; 68: 72-73. 6. Alger J. Diagnstico microscpico de la malaria: gota gruesa y extendido fino. Revista Mdica Hondurea 1999; 67: 216 218. 7. Alger J, MC Acosta, NG Saravia and DJ Krogstad. PCR-based markers for genetic variability and for evaluation of recurrent infection in Plasmodium vivax endemic areas [Abstract]. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1995; 53 (Suppl): 212. 8. Alvarado M, J Alger, LJ Salgado, MM Lobo, D Cury. Situacin epidemiolgica de la malaria en Honduras y las iniciativas de control. Resmenes XLVII Congreso Mdico Nacional, Revista Mdica Hondurea 2004; 72 (Suplemento No. 1): s66-s67. 9. Alvarado M, J Alger, LJ Salgado, MM Lobo, D Cury, M Sierra, H Cosenza. Caracterizacin ecosistmica de la malaria en Honduras. Resmenes XLVII Congreso Mdico Nacional, Revista Mdica Hondurea 2004; 72 (Suplemento No. 1): s67-s68. 10. Alves FP, Durlacher RR, Menezes MJ, Krieger H, Pereira da Silva LH, and Camargo EP. High Prevalence of Asymptomatic Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum infections in native Amazonian Populations. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2002; 66(6): 641-648. 11. Ash L and TC Orihel. Atlas of Human Parasitology. 4th Edition,American Society of Clinical Pathologists, United Estates of America, 1997. 12. Ash L and TC Orihel. Parasites: A guide to laboratory procedures and identification. American Society of Clinical Pathologists, United Estates of America, 1991.
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13. AVSC International (EngenderHealth). Descontaminacin y preparacin de soluciones de cloro. Prevencin de infecciones. Mdulo 8, Curso de capacitacin para proveedores de salud y otro personal de hospitales y clnicas. Manual del participante. NewYork, USA, 1999, pp. 8.1-8.9. 14. Djimde A, Doumbo OK, Cortese JF, Kayentao K, Doumbo S, Diourte Y, Dicko A, Su XZ, Nomura T, Fidock DA, Wellems TE, Plowe CV, Coulibaly D. A molecular marker for chloroquine-resistant falciparum malaria. N Engl J Med. 2001 Jan 25;344(4):257-63. 15. Fernndez RD,Y Garca, J Alger. Malaria y embarazo: Observaciones clnico-epidemiolgicas en dos zonas geogrficas de Honduras. Revista Mdica Hondurea 2001; 69: 8 18. 16. Guardiola D. Evaluacin del Programa de Malaria en el Municipio de Jutiapa, Atlntida, ao 2005. Tesis de Maestra en Epidemiologa, Facultad de Ciencias Mdicas, UNAH, 2006. 17. Guardiola D, J Alger, M Alvarado, Laura Salgado, H Cosenza. Utilizacin de Pruebas de Diagntico Rpido en la investigacin de un brote de paludismo por P. falciparum en el Municipio de Balfate, Departamento de Colon. Memoria XI Semana Cientfica, XI Jornada de las Ciencias Biolgicas y de la Salud, II Congreso Nacional de Parasitologa, II Jornada Cientfica de Microbiologa. Tegucigalpa, 6-10 de septiembre 2004, pag. 123. 18. Haddad D, G Snounou, D Mattel, IG Enamorado, J Figueroa, S Stahl and K Berzins. Limited genetic diversity of Plasmodium falciparum in field isolates from Honduras. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1999; 60: 30-34. 19. Honduras. Secretara de Salud. Departamento de Estadstica. Informacin estadstica de atencin ambulatoria en salud, ao 2003. Tegucigalpa, Secretara de Salud de Honduras, 2004. 20. Instituto de Enfermedades Infecciosas y Parasitologa Antonio Vidal. Manual de Manejo de Enfermedades Parasitarias Prioritarias en Honduras. Instituto de Enfermedades Infecciosas y Parasitologa Antonio Vidal / Organizacin Panamericana de la Salud,Tegucigalpa, 2005. 21. Kaminsky RG. Manual de Parasitologa. Mtodos para laboratorios de atencin primaria de salud. 2da Edicin, 2003. 22. Kaminsky RG. El parasitismo en Honduras. Serie de Diagnstico No. 14. Organizacin Panamericana de la Salud, 1996. 23. Lpez Antuano FJ y G Schmunis, Eds. Diagnstico de Malaria. Organizacin Panamericana de la Salud 1988. Publicacin Cientfica No. 512. 24. Meja-Daz JR, J Alger, R Valenzuela-Castillo, RJ Soto. Evaluacin clnica y parasitolgica de la eficacia de la cloroquina en el tratamiento de la malaria en nios. Hospital Escuela 1998 2000,Tegucigalpa, Honduras. Postgrado 2000; 5: 97 104. 25. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Informe de la Situacin de los Programas de Malaria en Las Amricas. Informes CD44/INF/3 2003; CSP26/INF/3 2002.
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26. Organizacin Mundial de la Salud. Comit de Expertos de la OMS en Paludismo. OMS, Serie de Informes Tcnicos No. 892, Ginebra 2000. 27. Organizacin Mundial de la Salud. Medios Auxiliares para el diagnstico de las infecciones paldicas. Segunda Edicin, Ginebra, 2000. 28. Palmer CJ, JF Lindo, WI Klaskala, JA Quesada, R Kaminsky, MK Baum and AL Ager. Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria. Journal of Clinical Microbiology 1998; 36: 203-206. 29. Pang L y F Alves. Informe de la consultora sobre Evaluacin del sistema de laboratorios de malaria y sistema de informacin. Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria, Secretara de Salud, y Proyecto Fondo Global Honduras. Diciembre 2004. 30. Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria. Diagnstico Situacional del Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria de Honduras. Proyecto Fortalecimiento de la Respuesta Nacional para la Proteccin y Promocin de la Salud en Malaria,Tuberculosis y SIDA, Secretara de Salud, Honduras, 2004. 31. Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria. Plan Estratgico Nacional de Malaria 20042008. Secretara de Salud, Honduras, 2004. 32. Roll Back Malaria/World Health Organization/UNICEF. World Malaria Report 2005. WHO/HTM/MAL 2005.1102. 33. Seed CR, Kitchen A, Davis TM. The current status and potential role of laboratory testing to prevent transfusion-transmitted malaria. Transfus Med Rev 2005; 19(3): 229-40. 34. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. World Health Organization, Geneva,WHO/HTM/MAL/2006.1108, 2006. 35. World Health Organization. Malaria rapid diagnosis. Making it work. Meeting report. January 20-23, RS/2003/GE/05 (PHL), 2003. 36. World Health Organization. Manual of Basic Techniques for Health Laboratory. 2 Eition, Geneva 2003. 37. World Health Organization. Rolling back malaria. The World Health Report 1999, Making a difference. 2000 pp. 49-63. 38. World Health Organization. Malaria diagnosis: New perspectives. Report of a join WHO/USAID Informal Consultation, October 25-27, Geneva, 1999. 39. World Health Organization. Basic Malaria Microscopy. Part I. Learner's Guide. Geneva 1991. 40. World Health Organization. Basic Malaria Microscopy. Part II. Tutor's Guide. Geneva 1991.
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ANEXOS
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CAPITULO 11 ANEXOS
11.1 Ciclo de vida de Plasmodium spp.
(Fuente: Divisin de Enfermedades Parasitarias, CDC,Atlanta, GA, Estados Unidos de Amrica. Sitio web: http://www.cdc.gov).
A. Fase heptica o pre-eritroctica B. Fase sangunea o eritroctica C. Fase esporognica D. Estados diagnsticos 1. Mosquito alimentandose e inoculando esporozoitos 2. Clula heptica o hepatocito 3. Hepatocito infectado* 4. Esquizonte tisular 5. Ruptura del esquizonte e invasin de la sangre *
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6. Invasin de los glbulos rojos 7. Ruptura de esquizonte maduro 8. Gametocitos inmaduros y maduros 9. Mosquito alimentndose e ingiriendo gametocitos 10. Formacion de gametos 11. Gameto masculino fertilizando gameto femenino 12. Ooquineto 13. Ooquiste 14. Ruptura del ooquiste y liberacin de esporozoitos
En el caso de P. vivax y P. ovale, algunos de estos estados no comienzan a dividirse sino que permanecen latentes en el hgado (hipnozoitos).
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11.2. Informacin Estadstica. Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria, Secretara de Salud.
Casos sospechosos, casos confirmados e Incidencia Parasitaria Anual de malaria, 2001-2005. Fuente: Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria.
INCIDENCIA PARASITARIA ANUAL (IPA) X 1000 HAB IPA P. falciparum x 1000 HAB
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POBLACION
CASOS SOSPECHOSOS
CASOS CONFIRMADOS
INFECCIONES POR P. falciparum
2001 2002 2003 2004 2005
5,301,034 5,359,481 6,286,786 7,028,389 7,195,300
174,430 178,616 136,939 144,945 153,140
24,149 17,223 14,123 17,293 16,007
938 606 540 868 999
4.56 3.21 2.25 2.46 2.22
0.18 0.11 0.09 0.12 0.14
Departamentos con mayor riesgo de transmisin de la malaria, 2005. Fuente: Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria.
DEPARTAMENTO POBLACION CASOS SOSPECHOSOS CASOS CONFIRMADOS % del total de ILP IPA X 1000 HAB. CASOS P. falciparum % del total de casos P. falciparum
Gracias a Dios Islas de la Bahia Coln Olancho Atlntida TOTAL
76,277 43,019 266,776 458,366 372,531 1,216,969
16,059 3,917 34,801 34,151 11,032 99,960
2,163 1,058 3,808 3,408 1,844 12,281
17.6 8.6 31.0 27.8 15.0 100%
13.5 27.0 10.9 10.0 16.7 12.3
28.36 24.59 14.27 7.44 4.95 10.09
378 34 111 445 19 987
38.3 3.4 11.2 45.1 1.9 100%
ILP (Indice de Lminas Positivas) = No. lminas positivas / total muestras examinadas x 100 IPA (Incidencia Parasitaria Anual) = No. casos / poblacin total x 1000 habitantes
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Distribucin de casos de malaria por Departamento e Indices Malariomtricos, 2004 - 2005. Fuente: Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria (Datos incompletos para el ao 2005).
Muestras Habitantes Examinadas
365,375 372,531 412,796 420,349 261,605 266,776 380,850 390,642 311,667 320,564 1,328,593 1,363,493 375,015 383,565 979,457 1,004,548 1,266,231 1.294,850 73,992 76,277 196,383 202,136 41,779 43019 169,341 173,729 270,748 277,911 115,860 118,561 448,414 458,366 361,631 368,297 158,177 160,347 494,276 503,887 7,032,743 7,195,300 9,582 10,736 5,889 5,644 25,991 34,311 6,845 8615 4761 3,033 4,059 3,019 8,869 5942 261 201 4936 1,398 16,222 16059 666 780 2253 3335 955 560 290 86 170 92 31,147 34,151 1,732 1,272 1610 3,215 10,662 10,117 136,639 142,365
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ILP (Indice de Lminas Positivas) = No. Lminas positivas / No. Muestras examinadas x 100; IPA (Incidencia Parasitaria Anual) = No. casos / poblacin total x 1000 habitantes; IAES (Indice Anual de Exmenes de Sangre) = No. total de muestras / poblacin total x 100; P.v. = casos por Plasmodium vivax; P.f. y mix= casos por P. falciparum e infecciones mixtas.
Casos
P.v. 2,158 1769 64 68 4,199 3,636 1,111 1279 22 21 230 95 491 460 18 30 104 25 1996 1,785 8 0 551 896 101 65 0 0 3 0 2,905 2,963 60 31 100 96 825 790 14,928 13,979 P.f. y mix 19 19 1 0 203 105 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3 0 116 378 0 0 33 33 0 0 0 0 0 0 369 445 21 1 0 0 0 6 768 989
Departamento
Ao
2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005
Total
2,177 1,788 65 68 4,402 3,741 1,112 1279 22 21 230 97 491 460 18 30 107 25 2112 2163 8 0 584 929 101 65 0 0 3 0 3,274 3408 81 32 100 96 827 796 15,696 14,968
ILP (%)
22.72 16.65 110 1.20 16.94 10.90 16.25 14.85 0.46 0.69 5.67 3.21 5.54 7.74 6.90 14.93 2.17 1.79 13.02 13.47 1.20 0.00 25.92 27.86 10.58 11.61 0.00 0.00 1.76 0.00 10.51 9.98 4.68 2.52 6.21 2.99 7.76 7.87 11.49 10.51
IPA (%)
5.96 4.80 0.16 0.16 16.83 14.02 2.92 3.27 0.07 0.07 0.17 0.07 1.31 1.20 0.02 0.03 0.08 0.02 28.54 28.36 0.04 0.00 13.98 21.60 0.60 0.37 0.00 0.00 0.03 0.00 7.30 7.44 0.22 0.09 0.63 0.60 1.67 1.58 2.23 2.08
IAES (%)
2.62 2.88 1.43 1.34 9.94 12.86 1.80 2.21 1.53 0.95 0.31 0.22 2.36 1.55 0.03 0.02 0.39 0.11 21.92 21.05 0.34 0.39 5.39 7.65 0.56 0.32 0.11 0.03 0.15 0.08 6.95 7.45 0.48 0.35 1.02 2.01 2.16 2.08 1.94 1.98
ATLANTIDA CHOLUTECA COLON COMAYAGUA COPAN CORTES EL PARAISO TEGUCIGALPA FRANCISCO MORAZAN GRACIAS A DIOS INTIBUCA ISLAS DE LA BAHIA LA PAZ LEMPIRA OCOTEPEQUE OLANCHO SANTA BARBARA VALLE YORO TOTAL DEL PAIS
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11.3 Formularios para el registro de la informacin. 11.3.1 Formulario M-1

Secretaria de Salud Direccin General de Salud Programa Nacional de Prevencin y control de la Malaria Notificacin de sospechosos para Diagnostico de Malaria
Datos Generales
Reg. Departamental Localidad: Sub-Localidad: Clave Notificador: Tipo Notificador: Clave US: Nivel de Atencin: CESAR CESAMO HOSPITAL CMI Municipio:
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Numero Muestra:
Fecha Toma de Muestra: Da Mes Ao
COLVOL
Nombre Notificador: PERS. ENFERM. PERS. LABORART. Nombre US: LABORATORIO IHSS
OTRO PRIVADO
Datos del Paciente

Identidad Paciente: Nombre Paciente: Educacin: NO SI Primaria Completa Primaria Incompleta Otro Municipio (Residencia Actual) Ocupacin u Oficio Aos Meses Sabe Leer y Escribir? Departamento (Residencia Actual) Edad Mujer Sexo Hombre
Localidad (Residencia Actual)
Ubicacin Barrio/Colonia/Caserio No. de Manzana: No. de Casa: Lugare que visit en los ltimos 15 das:
Direccin Exacta
Nombre Jefe de Familia: Sintomas: Escalofrios Sudoracin Fiebre Dolor de Cabeza Estado Febril: Medicamentos: Actual (0-5 das) Reciente (6-30 das) NO Febril (> 30 das) Nombre del Laboratorio Ubicacin Laboratorio Resultado Examen Positivo: P. P. Vivas Infeccin Mixta P. Malarie P. Ovale Negativos Cloroquina Primaquina Adulto Primaquina Infantil
Fecha Inicio Primer Sintoma: Da Mes Ao
Tipo de Diagnstico: Clnico Laboratorial Caso Especial:
Tratamiento: 5 das 14 Das Especifique:
Numero Pastillas
Datos del Laboratorio

Nivel Laboratorio Fecha Recepcin de Muestra: Da Densidad Parasitaria Mes Ao Fecha Examen de Muestra: Da Mes Ao Calidad Muestra: Buena Mala Condicin Lmina Buena Rota Das entre toma y Diagnostico <1 +7 1-3 8>
Responsable del Diagnostico:

Nombre Firma
Original: Estadisticas Regional Copia 1: TBA (para actualizacin de archivo del puesto de notificacin y ENTREGA de resultado al paciente) Copia 2: Notificador
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Nombre del Formato: Notificacin de sospechosos para diagnsticos de Malaria (M-1) Propsito: Que el personal de la Secretaria de Salud, colaboradores voluntarios de Malaria y personal de instituciones privadas dedicadas a la vigilancia y prevencin de la Malaria cuenten con un formato para el registro de los datos generales del paciente, medicamento utilizado en el tratamiento, servicio que da la prestacin y resultado de laboratorio. Responsable de llenado: Colaboradores Voluntarios, Personal de Enfermera, Personal de Laboratorio y personal de instituciones privadas dedicadas a la asistencia en salud. Flujo: Localidad, US, Laboratorio, Municipio y Departamento. Periodicidad: Permanente DESCRIPCIN Y LLENADO DE FORMATO El formulario consta de tres secciones: 1) Datos generales, 2) Datos del paciente y 3) Datos del laboratorio. En las tres secciones debe llenarse completa y correcta la informacin que se solicita. DATOS GENERALES En esta seccin se anotar el nmero que le corresponde a la muestra, de igual forma la fecha, mes y ao de toma de la muestra. En la casilla que corresponde a Regin Departamental, se anotara el nmero o cdigo de la Regin y el nombre de la ciudad sede. Municipio, se anotara el nombre completo del Municipio de igual forma el nombre de la Localidad. En la casilla de Clave del Notificador, se anotara en nmeros arbigos la clave o cdigo del notificador, ejemplo 02, 04, 08, sucesivamente el nombre completo del notificador. Tipo de Notificador, se marcara en el cuadrito una X el nivel respectivo, Col.Vol. personal de enfermera, personal de laboratorio, otros. Clave de US, Se anotara la clave que le corresponda a la US, de igual forma el nombre de la US, que brind el servicio. Nivel de Atencin, se marcara en el cuadrito una X el nivel donde labora la persona que presto el servicio, Cesar, Cesamo, Hospital, Laboratorio, MCI, IHSS, Privada, etc. DATOS DEL PACIENTE Se anotara el Nmero de la Identidad, o el nmero de la partida de nacimiento que le corresponda al paciente. Nombre del Paciente, se anotara el nombre completo del paciente. La Edad, se anotara en aos y meses. Sexo, se anotara una X en el cuadrito que corresponda hombre o mujer. Nombre del jefe de Familia, se anotar el nombre completo del jefe(a) de familia. Educacin del Paciente, se le preguntar al paciente si sabe leer y escribir y de acuerdo a la respuesta se anotara en el cuadrito, si sabe leer hay que definir si finalizo la educacin primaria o si est incompleta, u otro nivel educativo en este ultimo caso debe anotarse el nombre de la profesin y se marcara con una X en el cuadrito que corresponda. Ocupacin u Oficio, debe de anotarse el oficio o actividad que realiza diariamente el paciente. Departamento (Residencia Actual), debe de anotarse el nombre del Departamento donde vive actualmente el paciente. Municipio (Residencia Actual), debe de anotarse el nombre del Municipio donde vive el paciente. Localidad (Residencia Actual), debe de anotarse el nombre de la Localidad donde vive el paciente. Ubicacin, se anotara el nombre del barrio, colonia o casero, donde vive el paciente, sucesivamente se anotara el nmero de manzana y nmero de casa del paciente. Direccin Exacta, aqu se anotara la direccin que permita ubicar con precisin al paciente ejemplo: contigua a la iglesia catlica o frente a la pulpera los dos hermanos etc. Lugares que visito el paciente en los ltimos quince das, se le preguntar al paciente los lugares que all visitado en el periodo antes indicado. Anotando las fechas y el
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO M-1
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lugar visitado en forma retrospectiva. Signos y Sntomas, se marcar en el cuadrito una X de acuerdo a los signos y sntomas que el paciente exprese, cuando inici su padecimiento. Fecha de inicio primer sntoma, se anotar la fecha el mes y el ao que el paciente exprese iniciaron los sntomas. Estado Febril, se marcar en el cuadrito una X de acuerdo al estado febril del paciente, Febril actual: persona que esta con fiebre en el momento o ha sufrido en los ltimos cinco das. Febril reciente: persona que ha sufrido fiebre hace seis das y hasta treinta das. No febril: persona que no ha padecido fiebre en los ltimos treinta das. Tratamiento Aplicado, se marcar con una X en el cuadrito el tipo de medicamento que se le do de igual forma el nmero de pastillas que se le entrego. Tipo de Diagnstico, marcar con una X en el cuadrito si el diagnstico fue clnico o laboratorial, de igual forma los das de tratamiento aplicados. Casos Especiales, debe de marcarse con una X el cuadrito si es un caso especial y anotar porque es especial, ejemplo, nio menor de seis Meses, mujer embaraza, paciente hipertenso, paciente epilptico etc. DATOS DEL LABORATORIO En la casilla Nombre del Laboratorio, se anotar el nombre del laboratorio donde se examino la muestra. Nivel del Laboratorio, se anotara el nivel de acuerdo a su ubicacin, ejemplo: Departamental, Municipal. Ubicacin del Laboratorio, Hospital, Cesamo, Cesar, Privado, etc. Resultado de Examen, en esta casilla debe de anotarse con una X en el cuadrito el tipo de plasmodium diagnosticado en la muestra. Densidad Parasitaria, se anotar la cantidad de parsitos encontrada en la muestra utilizando para ello las claves estandarizadas en las normas del laboratorio. Fecha de Recepcin de la muestra, se anotar la fecha el mes y el ao que fue ingresada la muestra al laboratorio. Fecha de Examen de muestra, de igual forma se anotar la fecha el mes y el ao en que fue diagnosticada la muestra. Calidad de la Muestra, se marcara con una X en el cuadrito de buena si la muestra tiene la cantidad de sangre y la forma idnea para el examen laboratorial, si la muestra no llena las condiciones idneas indicadas en las normas del programa se marcara en la casilla de mala. Condicin de la Lamina, esto se refiere a, si la lmina porta objeto esta completa, recibe la calificacin de buena, pero si esta rota recibe la calificacin de mala. Das entre toma y Diagnostico, de acuerdo a la fecha de diagnstico se restaran los das de la fecha de toma y se sacar la cantidad de das que ha tardado el diagnstico y se llenar en el cuadrito los das que les correspondan. Responsable del Diagnstico, aqu se anotar el nombre completo y la firma de la persona que realizo el diagnstico.
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11.3.2 Formulario ML-1

Repblica de Honduras Secretara de Salud
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No. Orden
No. de Muestras
INFORME SEMANAL DEL MICROSCOPISTA
ML-1 May-06
REGIN FECHA
REA DE SALUD LMINAS: INGRESO SALDO
LABORATORIO SEMANA No.

Microscopista
Clave P.C.V.
Fecha de Toma
Paciente Nombre Edad
Diagnstico Localidad de Residencia Pv Pf Mx Neg Revisin
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INSTRUCTIVOS DE LLENADO DEL FORMULARIO ML-1
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Regin rea de Salud Laboratorio Fecha Ingreso Saldo Semana No. Microscopista No. Orden No. de Muestras Clave P.C.V. Fecha de Toma Nombre Edad Localidad de residencia Pv Pf Mx Neg Revisin
Responsable del Llenado
Microbilogo, Tcnicos de Laboratorio y Microscopista Formulario Semanal ML-1

Nombre o nmero correspondiente del departamento. Nombre o nmero correspondiente del municipio. Nombre del laboratorio o Unidad de Diagnstico (U.D.) Da/Mes/Ao de cuando se hace el llenado de este formato (Semanal)
Lminas
Total de lminas ingresadas a la U.D. en la semana que se esta reportando. Muestras que quedaron pendientes a diagnosticar en la semana Nmero de la semana epidemiolgica que se esta reportando Nombre del recurso responsable (Microbiologo, Tcnico de Laboratorio y Microscopista). Nmero ascendente empezando siempre del No.1 en adelante dependiendo de las lminas recibidas. Nmero correlativo a los paciente atendidos por cada ColVol o U.D. Clave de identificacin del recurso que realiz la toma de muestras hemtica. Fecha en la cual se realiz la toma muestra.
Paciente
Nombre completo del paciente. Edad del paciente expresada en aos o en meses si es menor de 1 ao. Lugar de procedencia del paciente.
Diagnstico
Paciente con parsitos de P. vivax Paciente con parsitos de P. falciparum Paciente con presencia de una infeccin mixta No se observ Plasmodium spp. en 100 campos Observacin del Microscopista Revisor.
Informe Diario de Laboratorio

ML-2 May-06
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Calidad de Informacin del Paciente Diagnstico Fecha

Das entre Recibo-Dx B
Entrega de Resultados Fecha firma
Fecha la Muestra R M Nombre completo del Paciente Edad Sexo Municipio Localidad Pv Pf Pm Po Mx Neg Dx
No.
Fecha
Fecha
No.
Clave
11.3.3 Formulario ML-2
del Da
Orden Toma
Recibo Mstra. ColVol
Mstra: Muestras, ColVol: Colaborador Voluntario, Pv: Plasmodium vivax, Pf: Plasmodium falciparum, Pm: Plasmodium malariae, Po:Plasmodium ovale, Mx: Infeccin Mixta, Neg: No se observ Plasmodium spp. , Dx: Diagnostico
Das entre Recibo y Diagnostico: 1a 2 das, 3 a 7 das y 8 y mas das. B: Bueno, R: Regular, M: Malo
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Departamento:_____________________ Municipio: __________________ Laboratorio: ___________________S.E.________
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SECRETARIA DE SALUD Departamento de Laboratorio Nacional de Vigilancia/ Laboratorio Nacional de Malaria

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rio ato
Departamento Municipio Laboratorio Semana Epidemiolgica Fecha del da No. Orden Fecha de Toma Fecha de Recibo Datos de la Muestra No. De muestra Clave ColVol Nombre paciente Edad completo
Anotar la edad del paciente en aos o en meses si es menor de 12 meses. Masculino o femenino. Sexo Nombre del municipio de donde proviene el paciente Municipio Nombre de la localidad de donde proviene el paciente Localidad Muestra diagnosticada con parsitos de Plasmodium vivax Pv Muestra diagnosticada con parsitos de Plasmodium falciparum Pf Muestra diagnosticada con parsitos de Plasmodium malariae Pm Muestra diagnosticada con parsitos de Plasmodium ovale Po Muestras diagnosticada con infeccin mixta Mx No se observ Plasmodium spp. en 100 campos Neg Da/Mes/Ao del da que se realiz el diagnstico de las Fecha de Dx (diagnstico) muestras hemticas Das trascurridos entre el recibo y el diagnstico de las muestras hemticas Es necesario determinar en que periodo de tiempo estn los das Das entre recibo y diagnstico trascurridos: (Dx) 1 a 2 das 3 a 7 das 8 y mas das Calidad de las muestras diagnosticadas en el laboratorio Calidad de la muestra Bueno ? Regular ? Malo Da/Mes/Ao del da en que se entrega resultados Entrega de Fecha Resultados Firma Firma de la persona que recibe los resultados del laboratorio.
Diagnostico
Datos del Paciente
INSTRUCTIVO DE LLENADO INFORME DIARIO ML-2

Responsable del Llenado Microbilogo, Tcnicos de Laboratorio y Microscopista Formulario Diario ML-2
Nombre o nmero correspondiente del departamento. Nombre o nmero correspondiente del municipio. Nombre del laboratorio (Unidad de Diagnstico). Nmero de la semana epidemiolgica en que se realiza el Diagnstico. Da/Mes/Ao del da. Orden correlativo de las muestras ingresadas por fecha del da. Da/Mes/Ao en que se realiz la toma de muestras hemtica. Da/Mes/Ao en que se recibe las muestras en el laboratorio. Nmero de muestras correlativo al nmero de pacientes atendidos en el puesto de notificacin, laboratorio o por el personal institucional. Cdigo de identificacin de los puestos de notificacin No. Departamento - No. Municipio - No. ColVol del Anotar el nombre completo del paciente.
Secretaria de Salud Programa Nacional de Malaria Departamento de Laboratorio Nacional de Vigilancia / Laboratorio Nacional de Malaria
Informe Semanal del diagnstico de Malaria

ML-3
May-06
No. R. Departamental
No. Municipio
U.D.
Clave
Nombre de Responsable
S.E.
Das entre Toma y diagnstico Neg <1 1a3 4a7 =8 Mx
Del ________de __________ al __________ de _________ del ________
Muestras examinadas y Resultados
11.3.4 FORMULARIO ML-3

ci a
FECHA
M.E.
Pv
Pf
TOTAL
No.
Cdigo
Resultado Resultado
Cdigo
Resultado
Cdigo
Cdigo
Resultado
Cdigo
Resultado
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Total Positivos Pv Pf Mx
No. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
No. 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
MUESTRAS DE CONTROL DE CALIDAD Resultado No. Cdigo 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
No. 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
No. 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
Neg
Total Mstra. Enviadas CC
Mstra: Muestra, Pv: Plasmodium vivax, Pf: Plasmodium falciparum, Mx: infecciones Mixtas, Neg: No se observ Plasmodium spp.
rio ato
Depar t
ac io
ento de Labo r am
nal de Vigilan
Depar t
ento de Labo r am
ac io
nal de Vigilan
INSTRUCTIVO DE LLENADO INFORME SEMANAL DEL DIAGNOSTICO DE MALARIA ML-3
ci a
rio ato
Responsable del Llenado Nivel encargo No. Regin Departamental Municipio Unidad de Diagnstico (U.D.) Clave Semana Epidemiolgica
Da/Mes /Ao S. Epidemiolgica Nombre del Responsable Fecha M.E. Pv Pf Mx Neg Tiempo entre Toma y Diagnostico < a 1 da 1 a 3 das 4 a 7 das 8 y mas das
Cdigo Resultado
Total de muestras. enviadas CC Total de Positivos Pv Pf Mx Neg
Microbilogo, Tcnico de Laboratorio y Microscopista Nvel Local y Nvel Departamental
Formulario ML-3
Nmero correspondiente a la regin departamental. Nmero correspondiente del municipio. Nombre del laboratorio (Unidad de Diagnostico). Cdigo con el que se identifica el laboratorio. Numero de la semana epidemiolgica que se esta notificando Anotar por Da y Mes desde donde inicia hasta donde termina la S. Epidemiolgica que se esta notificando Nombre completo del recurso que realiz el diagnstico y la notificacin. Da/Mes/Ao de los das de la Semana Epidemiolgica Total de muestras examinadas por da Total de muestras positivas por Plasmodium vivax por da Total de muestra positivas por P.falciparum por da Total de muestras positivas que presentaron infecciones mixtas Total donde No se observ Plasmodium spp. por da Total de muestras ingresadas y diagnosticadas en el mismo da Total de muestras ingresadas y diagnosticadas entre 1 a 3 das Total de muestras ingresadas y diagnosticas entre 4 a 7 das Total de muestras ingresadas y diagnosticadas entre 8 y mas das
Clave de notificacin y nmero de muestras con que viene identificada cada muestras hemtica Casilla para colocar el resultado obtenido en la revisin realizada por el microscopista departamental o central de las muestras hemticas enviadas por el nivel local o departamental para su evaluacin. Total de muestras enviadas para el Control de Calidad Total de muestras positivas enviadas en el C.C. Total de muestras de P. vivax Total de muestras de P. falciparum Total de muestras con infecciones mixtas Total de muestras en donde no se observ Plasmodium spp.
Depar t
ento de Labo r am
ac io
nal de Vigilan
11.3.5 FORMULARIOS ML-4

Secretaria de Salud
Departamento de Laboratorio Nacional de Vigilancia / Laboratorio Nacional de Malaria
ML-4 May-06
ci a
rio ato
R.Departamental:
Muestra Cdigo No. Muestras
Ident Tamao Ubicacin
Observaciones :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ident: Identificacin, Desh: Deshemoglobinizacin, Precip: Precipitado, A: Aceptable, NA: No Aceptable, SPDx: Se puede diagnosticar, NSPDx: No se puede diagnosticar
Control de Calidad- Indicadores de Calidad de Muestras Hemticas

S. Epidemiologica:
Coloracin
Grosor Desh Tonalidad Precip Diagnstico SPDx NSPDx No.
Microscopista revisor:
Muestra Cdigo Muestras
Ident Tamao Ubicacin Grosor Desh
Coloracin
Tonalidad Precip Diagnstico SPDx NSPDx
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
Fecha de entrega
Firma de Responsable
Depar t
ento de Labo r am
ac io
nal de Vigilan
INSTRUCTIVO DE LLENADO FORMATO INDICADORES DE CALIDAD DE MUESTRAS HEMTICAS ML-4

Responsable del llenado Nivel Regin Departamental Semana Epidemiolgica Microscopista Revisor No. Cdigo Muestras Muestra Identificacin (Ident) Microbilogo, Tcnico de Laboratorio y Microscopista Nivel Departamental y Nivel Central
ci a
rio ato
Coloracin Deshemoglobinizacin Tonalidad
NA
SPDx NSPDx
Formulario ML-4
Nombre o nmero correspondiente del departamento. Nmero de la semana epidemiolgica en que se realiza el llenado del formulario. Nombre de la microscopista revisora Nmero correlativo de muestras enviadas al CC Clave de identificacin de cada una de las muestras enviadas al CC Clave de identificacin con todos sus datos No. Departamento - No. Municipio - No. ColVol - No. muestra La Gota Gruesa debe de medir aproximadamente 1Cm x 1.5Cm La Gota Gruesa debe de ubicarse a 1.5Cm del borde la lmina Indicar mediante la presencia de leucocitos por campo microscpico el grosor de la muestra Se debe de observar 10 a 20 leucocitos /Campo microscpico El fondo del a muestras debe de estar libre y lo mas claro posible Se deben de observar las colores de los elementos de la sangre lo que nos dara un indicio de la coloracin de los parsitos: Citoplasma: azul Cromatina: roja Plaquetas: roza intenso al violeta Leucocitos: generalmente azul y los grnulos dependiendo del tipo: Neutrfilos: grnulos rosados Eosinfilos: rojo cobrizo oscuro Citoplasma de los linfocitos: azul Ausencia de restos de precipitados que podran interferir en Diagnstico de Malaria. Termino utilizado para indicar que el indicador evaluado en las muestras de calidad cumple con las normas de muestras de calidad. Termino utilizado para indicar que el indicador evaluado en las muestras de calidad no cumple con las normas de Muestras de calidad. Muestras hemticas en las que se pueden observar 100 campos microscpicos y se puede realizar su respectivo diagnstico. Muestras hemticas que por la concentracin de sangre, coloracin, etc no se puede diagnosticar.
Tamao Ubicacin Grosor
Precipitado Aceptable
No Aceptable
Se puede diagnosticar No se puede diagnosticar
Secretaria de Salud
ML-5 May-06
ento de Labo r am
Regin Departamental:
Responsable:
11.3.6 Formularios ML-5

N
ac io
Depar t
Enero 1 2 3 4 T 8 T
Febrero 5 6 7
Semanas Epidemiolgicas Marzo Abril 9 10 11 12 13 T 14 15 16 17 T Mayo 18 19 20 21 22 T
Junio 23 24 25 26 T
Total
Microscopista:
Mst. Recibidas
Mst. Informadas
Nivel ME Post Pv Pf Mx Neg ME Post Pv Pf Mx Neg ME Post Pv Pf Mx Neg
Mst. Revisadas
Total positivos
Total Negativos
NxP
PxN
Especies
Laboratorio:
No. Errores
Diagnstico
Estadios
Parasitemia
S.E.: Semana Epidemiolgica, ME: Muestras Examinadas, Post: Positivos, Pv: Plasmodium vivax, Pf: Plasmodium falciparum, Mx:Infecciones Mixtas, Neg: No se observ Plasmodium spp.
N x P : Muestras negativas diagnosticadas positivas P x N : Muestras postivas diagnosticadas negativas
rio ato
nal de Vigilan
Evaluacin del Control de Calidad
ci a
Secretaria de Salud
ML-5 May-06
ento de Labo r am
Regin Departamental:
Responsable:
11.3.6 Formularios ML-5

N
ac io
Depar t
Julio 27 28 29 30 T
Agosto 31 32 33 34 35 T
Semanas Epidemiolgicas Septiembre Octubre 36 37 38 39 T 40 41 42 43 T Noviembre 44 45 46 47 48 T Diciembre 49 50 51 52 T
Total
Microscopista:
Mst. Recibidas
Mst. Informadas
Nivel ME Post Pv Pf Mx Neg ME Post Pv Pf Mx Neg ME Post Pv Pf Mx Neg
Mst. Revisadas
Total positivos
Total Negativos
NxP
PxN
Especies
Laboratorio:
No. Errores
Diagnstico
Estadios
Parasitemia
S.E.: Semana Epidemiolgica, ME: Muestras Examinadas, Post: Positivos, Pv: Plasmodium vivax, Pf: Plasmodium falciparum, Mx:Infecciones Mixtas, Neg: No se observ Plasmodium spp.
N x P : Muestras negativas diagnosticadas positivas P x N : Muestras positivas diagnosticadas negativas
rio ato
nal de Vigilan
Evaluacin del Control de Calidad
ci a
Depar t
ento de Labo r am
ac io
nal de Vigilan
INSTRUCTIVO DE LLENADO FORMATO EVALUACION DE CONTROL DE CALIDAD DE MUESTRAS HEMTICAS ML-5
Microbilogo Nivel Departamental y Nivel Central Formulario Diario ML-5 Nombre o nmero correspondiente del departamento. Regin Departamental Nombre del encargado de realizar la evaluacin del Control de Calidad. Responsable Nombre del laboratorio y Microscopista que enva y se le evala el Laboratorio: Microscopista Control de Calidad. Colocar la informacin del laboratorio en la semana epidemiolgica que Semana Epidemiolgica esta reportando. Total de muestras examinadas por semana epidemiolgica. ME Total de casos positivos diagnosticados por semana epidemiolgica. Post Total de casos de P .vivax por semana epidemiolgica. Pv Total de casos de P. falciparum por semana epidemiolgica. Pf Total de casos por infecciones mixtas por semana epidemiolgica. Mx Total de muestras en donde no se observ Plasmodium spp. Neg Total de lminas enviadas por semana epidemiolgica al CC (total de ME lminas positivas y negativas). Total de lminas positivas (100%) envidas para el CC por semana Post epidemiolgica Total de lminas de P. vivax enviadas para el CC. Pv Total de lminas de P .falciparum enviadas para el CC Pf Total de lminas con infecciones mixtas por semana epidemiolgica Mx enviadas al CC Total de muestras en donde no se observ Plasmodium spp. enviadas Neg para el CC por semana epidemiolgica. Muestras Enviadas para revisin del Control de Calidad Total de muestras revisadas del C.C. ME Total de muestras revisadas que salieron positivas del C.C. Post Total de muestras revisadas que salieron positivas por P. vivax Pv Total de muestras revisadas que salieron positivas por P. falciparum Pf Total de muestras revisadas que presentaron infecciones mixtas Mx Total de muestras en donde no se observ Plasmodium spp. Neg Total de muestras diagnosticadas positivas en la revisin del CC Total de Positivos Total de muestras diagnosticadas Negativas en la revisin del CC Total de Negativos Datos obtenidos del diagnstico realizado por la Microscopista revisora de las muestras enviadas al CC Total de muestras del CC que reportaron NSOP y son positivas NxP Total de muestras del CC que reportaron positivas y son Negativas PxN Total de muestras en donde existe error en la identificacin del a especie Especies Total de muestras en donde existe error en la determinacin de los Estadios Estados presente Error en la determinacin del grado de parasitemia en las muestras Parasitemia revisadas No. Errores Muestras Revisadas Muestras Recibidas
Mstr. Informadas
Responsable del llenado Nivel
ci a
rio ato

Manual POE Malaria Honduras 2006

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SECRETARIA DE SALUD DIRECCION GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE LABORATORIO NACIONAL DE VIGILANCIA PROGRAMA NACIONAL DE MALARIA LABORATORIO NACIONAL

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

ria. Fundaci ala

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

ria. Fundaci ala

AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD

DR. ORISON VELSQUEZ SECRETARIO DE ESTADO EN EL DESPACHO DE SALUD

DRA.YENNY MERCEDES MEZA SUB-SECRETARIA DE SALUD

DR. JOSE ANGEL VASQUEZ DIRECTOR GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD

DRA. LAURA JULIA SALGADO JEFE DEL PROGRAMA NACIONAL DE MALARIA

ASESOR: DR. DELMIN CURY ASESOR ENFERMEDADES INFECCIOSAS OPS/OMS

Dr. Jos Fiusa Lima Representante OPS/OMS Honduras

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 1 de 88 Fecha: Julio, 2006

AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD REVISION TECNICA RECONOCIMIENTOS PROLOGO

2.4 2.5 2.6 2.7

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 2 de 88 Fecha: Julio, 2006

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 3 de 88 Fecha: Julio, 2006

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 4 de 88 Fecha: Julio, 2006

CAPITULO 1. Aspectos generales de la malaria y principios del diagnstico microscpico

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 5 de 88 Fecha: Julio, 2006

1.2 Malaria: la enfermedad

1.3 Situacin epidemiolgica de la malaria en Honduras

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 6 de 88 Fecha: Julio, 2006

1.4 Generalidades sobre el diagnstico microscpico de la malaria

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 7 de 88 Fecha: Julio, 2006

1.5 Otros mtodos diagnsticos

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 8 de 88 Fecha: Julio, 2006

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 9 de 88 Fecha: Julio, 2006

Pruebas de diagnstico rpido (PDR).

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 10 de 88 Fecha: Julio, 2006

1.6 Malaria y tamizaje en Bancos de Sangre

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 11 de 88 Fecha: Julio, 2006

CAPITULO 2 Preparacin de las muestras y coloracin

2.2 Normas de bioseguridad

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 12 de 88 Fecha: Julio, 2006

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 13 de 88 Fecha: Julio, 2006

2.3.3 Reactivos y soluciones

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 14 de 88 Fecha: Julio, 2006

2.4 Preparacin de colorantes y soluciones

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 15 de 88 Fecha: Julio, 2006

50 500 1000 2000

6.8 7.0 7.2

2.5 Preparacin y coloracin de la gota gruesa y el extendido fino

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA

Pagina: 16 de 88 Fecha: Julio, 2006

Coloracin de la gota gruesa

Preparacin del extendido fino (ver Figs. No. 3 y No. 4)

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE LA MALARIA